REVISIN DE NORMAS DE SALUD INTEGRAL DE LA MUJER 2007

Colocar Sello de CSS

MINISTERIO DE SALUD CAJA DE SEGURO SOCIAL

NORMAS TCNICO ADMINISTRATIVAS Y MANUAL DE PROCEDIMIENTOS

PROGRAMA DE SALUD INTEGRAL DE LA MUJER

ATENCIN DEL EMBARAZO, PARTO, PUERPERIO Y DEL RECIN NACIDO ATENCIN INTEGRAL DE LA MUJER PLANIFICACIN FAMILIAR VIGILANCIA DE LA MORTALIDAD MATERNA Y PERINATAL

Ao 2007

MINISTRO DE SALUD
Dra. Rosario Turner

VICE-MINISTRO DE SALUD
Dra. Dora Jara

DIRECTOR GENERAL DE SALUD

Dr. Cirilo Lawson

SUB-DIRECTOR GENERAL DE SALUD DE LA POBLACIN Dra. Laura Thomas COORDINACIN NACIONAL DE SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA
Dra. Geneva Gonzlez T.

COLABORADORES La primera fase de revisin de las Normas de Salud Integral de la Mujer fue realizada en los niveles Regionales y Locales, con participacin de personal en la atencin de la mujer y en al atencin materno perinatal y sus aportes fueron recopilados y tomados en cuenta para enriquecer y corregir el documento. En una segunda etapa en el nivel central integr todas las recomendaciones sugeridas por las diferentes regiones e instituciones y Departamentos del MINSA y CSS. Luego con participacin de un grupo representativo de las Direcciones Nacionales del MINSA, del Departamento Nacional Materno Infantil de la Caja de Seguro Social, de la Maternidad Mara Cantera de Remn, del Departamento de GinecoObstetricia del Complejo Hospitalario Metropolitano de la Caja de Seguro Social, del Hospital del Nio, de la Sociedad Panamea de Obstetricia y Ginecologa, de la Sociedad Panamea de Medicina Perinatal, se realiz un proceso extenso de revisin de bibliografa con nfasis en la consulta de lineamientos tcnicos de Organismos Internacionales de relevancia en el campo de la salud reproductiva, as como de Normas tcnicas y Manuales de otros pases con la intencin de comparar los contenidos y considerar la integracin en el documento de aquellos elementos que se consideraron tiles y valiosos para actualizar las normas desde el punto de vista cientfico, reafirmarla como manual de procedimientos e incluso para mejorar aspectos gerenciales del programa. La revisin final se realiz a travs de un taller nacional con participacin de representantes del MINSA, CSS y las regiones del pas, la Comisin Nacional de Mortalidad Materna y Perinatal, conformada por representantes de las Direcciones Nacionales del MINSA, del Departamento Nacional Materno Infantil de la Caja de Seguro Social, de la Maternidad Mara Cantera de Remn, del Departamento de Ginecoobstetricia del Complejo Hospitalario Metropolitano de la Caja de Seguro Social, del Hospital del Nio, de la Sociedad Panamea de Obstetricia y Ginecologa, de la Sociedad Panamea de Medicina Perinatal, de la Contralora General de la Repblica, Registro Civil y otras instancias como OPS, UNFPA, APLAFA

RECONOCIMIENTO Cumpliendo con las directrices del Ministerio de Salud de revisar peridicamente las Normas de Atencin Integral, se inici el proceso de actualizacin acorde con la medicina Basada en la Evidencia de la Norma de Atencin Integral de la Mujer. En esta primera fase participaron en este proceso: Dr. Alfredo Junc F. Dr. Darcy Smith Dra. Carmen Troya de Soto Lic. Yanina Rodrguez Dra. Graciela de Aybar Dra. Magalli M. de Zevallos Lic. Julia de Domnguez Lic. Mirta de Madrid Lic. Amarelis Quintero Dr. Ivn Abdiel Daz Dra. Ana Basso Amores Lic. Anayansi Tejada Dr. Osvaldo Reyes Lic. Itzel Hewitt Dr. Domingo Chvez Dra. Elsa Arenas Dra. Aminta Glvez Lic. Sandra Glover Lic. Ofelina Jimnez Lic. Dora Polanco Dr. Efran Barreiro Dra. Eyra Ruz Dr. Rafael de Gracia Dra. Celia Cantn Dr. Sann Martnez Este primer producto preliminar se present para ser discutido, consensuado y validado en le Taller Nacional de revisin Final e implementacin de la norma.

Participantes en el Taller de Revisin Final e Implementacin de las Normas de Atencin Integral de la Mujer. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35 36 Dr. Esteban Ruz Dr. Alfredo Junc F. Dra. Carmen Troya Dr. Nstor Garibaldo Licda. Isabel Paz Licda. Mirta de Madrid Lic. Crescencio Gaona Licda. Ana V. Valencia Licda. Enelida J. Guerra Licda. Delfina Rueda Lic. Ana Cecilia Montenegro Licda. Vielka Campos Dra Liliana Barrios Dr. Jos Rodrigo Gutirrez Dra. Luca Alleyne Licda. Kathia Orozco Licda. Elvia Valds Licda. Julia de Domnguez Licda. Dbora Clarke de Rose Licda. Vielka Ramrez Dr. Abel Ibarra Dra. Roco Arjona Dr. Jos De Gracia Dra. Anne Okwuka Dr. Darcy Smith Licda. Evidelia Saavedra Dr. Ral Bravo Lic. Carmen Marengo Dr. Domingo Chvez Licda. Amarelis Quintero Dra. Odalis Sinisterra Licda. Yanina Rodrguez Dr. Manuel Heredia Lic. Nelson Daz Licda. Anna M. Cardellicchio Dr Constantito Tserotas

PRESENTACIN El proceso de revisin y elaboracin de la nueva versin de las Normas del Programa de Salud Integral de la Mujer ha sido especialmente largo y laborioso, debido a que el documento ha sufrido importantes y fundamentales modificaciones para enriquecerlo y actualizarlo de acuerdo a los ajustes necesarios desde el punto de vista tcnico normativo para mejorar la calidad de la atencin con base en la evidencia cientfica. Las Normas del Programa de Salud Integral de la Mujer contienen los lineamientos tcnico administrativos y de procedimientos de los componentes que desarrolla el Programa a saber: la Atencin del Embarazo, Parto, Puerperio y del Recin Nacido; Atencin Integral a la Mujer; Planificacin Familiar y las Guas para la Vigilancia Epidemiolgica de la Mortalidad Materna y Perinatal. A su primera parte se le han agregado aspectos detallados de los procedimientos en la atencin del parto, nuevas directrices para prevenir las episiotomas innecesarias, lineamientos para garantizar el uso sistemtico del partograma y lineamientos tcnicos para la indicacin y prctica de la cesrea con la implementacin de la estrategia de la segunda opinin, como medida para controlar las tendencias al abuso de la operacin cesrea en las unidades de atencin obsttrica. En esta revisin se ha integrado los elementos necesarios para la promocin y cumplimiento de los derechos de informacin y atencin de calidad, se anexa las matrices para el consentimiento informado, instrumentos proporcionado por la SPOG, revisado por el equipo tcnico del MINSA y CSS. Se han introducido al documento directrices normativas dirigidas a mejorar la calidez y humanizacin en la atencin de la embarazada a fin de que lograr la mayor satisfaccin posible dentro de las posibilidades de nuestras instituciones. El componente de Salud Integral de la Mujer se ha revisado para plasmar de forma ms clara y precisa las acciones generales de promocin y prevencin que deben ser parte de la rutina de la consulta de toda mujer, independientemente de la causa que la motiva a solicitar atencin mdica y refiere al proveedor a otros documentos de normas especficas segn el motivo de la consulta. El componente de Planificacin Familiar se ha desarrollado de forma tal que incluya los elementos tcnicos administrativos que permitan mejorar la gerencia del Programa. De igual modo se ha enriquecido con ms informacin detallada para cada mtodo anticonceptivo de forma tal que facilite al proveedor de servicios la orientacin y seguimiento de los y las usuarias. Por otra parte, este componente hace nfasis en lineamientos que garanticen los deberes y derechos de los usuarios para recibir servicios de calidad en salud reproductiva y que aseguren el respeto a sus derechos sexuales y reproductivos. Se revis la Guas para la Vigilancia Epidemiolgica de la Mortalidad Materna y Perinatal de forma tal que permita la mejor comprensin y utilizacin de los instrumentos, investigacin y anlisis epidemiolgico que conlleve a la prevencin y reduccin de la morbi-mortalidad materno-perinatal Esperamos que la revisin final de este documento permita lograr un consenso para que estas normas puedan ser implementadas prontamente a nivel nacional.

INDICE Colaboradores Reconocimiento Presentacin Introduccin I. Propsito A. Objetivos Generales B. Objetivos Especficos II. Ejecucin del Programa A. Unidades Tcnico Administrativas 1. Nivel Nacional 2. Nivel Regional 3. Nivel local B. Regionalizacin y sectorizacin de los servicios de Salud C. Niveles de atencin D. Trabajo en equipo E. Tecnologa apropiada F. Proyeccin comunitaria G. Programacin, supervisin, evaluacin III Principios Bsicos A. Atencin Integral B. Educacin C. Investigacin D. Administracin E. Concepto de riesgo en Salud Cuadro 1. Caractersticas de la Atencin segn Grado de Riesgo IV. Poblacin Objetivo V. Equipo de Atencin Atencin del Embarazo, Parto y Puerperio 1. Objetivo General 2. Objetivos Especfico 3. Estrategias para reducir las muertes maternas y peri natal Control del Embarazo de Bajo Riesgo A. Consideraciones Generales B. Actividades del primer control prenatal C. Actividades de los controles subsiguientes Control del Embarazo de Alto Riesgo Obsttrico A. Indicaciones generales de Atencin al Alto Riesgo Obsttrico B. Embarazo de Ato Riesgo Obsttrico C. Embarazo de Muy Ato Riesgo Obsttrico (M.A.R.O) Estado Nutricional de la Embarazada Figura N 1. Grfica de Incremento de Peso Materno en funcin de la edad Gestacional Figura N 2. Patrones normales de la Altura Uterina en funcin de la edad Gestacional Tabla N 1. Incremento de Peso Materno y de Altura Uterina segn semana Gestacional Tabla N 2. Peso para la Talla segn Edad Gestacional (P10 y P90) Alimentacin diaria recomendada en le embarazo Atencin Institucional del Parto A. Admisin en el periodo de labor. B. Atencin en la Sala de Labor de Parto C. Uso del Partograma de Friedman Figura N 3.. Partograma de Friedman D. Periodo Expulsivo E. Periodo Placentario o de Alumbramiento F. Revisin por Desgarros y Reparacin de la Episiotoma G. Evaluacin y Atencin Inmediata del Recin Nacido

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5 6 6 6 8 8 8 8 8 8 8 8 9 9 9 10 10 10 10 10 10 11 12 13 13 13 13 13 15 15 17 22 25 25 26 27 28 30 30 31 32 33 33 33 35 39 39 40 42 43 44

1. Evaluacin del Recin Nacido 2. Cuidados inmediatos del Recin Nacido H. Cuidados del Puerperio Inmediato y Mediato I. Diez Pasos para una Lactancia Materna Exitosa Atencin Ambulatoria del Puerperio Normal Interrupcin del Embarazo por Indicacin Mdica A Indicacin y Prctica de la Operacin Cesrea 1. Antecedente 2. Objetivo General 3. Objetivos Especficos B. Estrategias C. Definicin de la Operacin Cesrea D. Tipos de Cesrea E. Tcnica F. Indicaciones de la Cesrea G. Criterios para la Toma de Decisiones 1. Desproporcin Cfalo plvica 2. Cesrea Previa 3. Sufrimiento Fetal 4. Ruptura Prematura de Membranas 5. Presentacin Plvica H. Complicaciones de la Cesrea I. Antibitico Terapia en la Operacin Cesrea J. Requerimientos Operatorios para la Operacin Cesrea Atencin Integral a la Mujer A. Atencin Ginecolgica B. Ginecologa Infanto Juvenil C. Evaluacin del Climaterio D. Deteccin de Cncer cervico uterino E. Deteccin de Cncer de mama F. Infecciones de Transmisin Sexual G. Manejo de la pareja Infrtil H. Planificacin Familiar 1. Objetivo General 2. Objetivos Especficos 3. Estrategias del Programa 4. Componente Administrativo 5. Seleccin, Prescripcin y Aplicacin de Mtodos Anticonceptivos 6. Programas Comunitarios de Planificacin Familiar I. Mtodos Anticonceptivos 1. Hormonales combinados orales que contienen estrgeno y Progestina 2. Hormonales orales que slo contienen progestina 3. Anticoncepcin de Emergencia 4. Hormonales combinados inyectables que contienen estrgeno y Progestina 5. Hormonales inyectables que slo contienen progestina 6. Mtodo hormonal Parche Anticonceptivo Combinado 7. Mtodo hormonal subdrmico 8. Dispositivos Intrauterinos 9. Esterilizacin total o permanente a. Oclusin Tubarica Bilateral b. Vasectoma 10. Condn o Preservativo 11. Condn Femenino 12. Espermicidas 13. Mtodos Naturales o de Abstinencia Peridica 14. Mtodo de Lactancia Amenorrea (MELA)

44 45 47 51 52 53 54 54 54 54 54 55 55 56 57 58 58 59 60 60 60 61 61 62 63 63 65 65 70 71 72 73 74 74 74 74 77 82 83 84 84 87 90 91 94 97 99 102 107 107 109 112 114 115 117 119

Bibliografa Anexos

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Formulario de Programacin Evaluacin del Programa Instructivo del Formulario de Programacin Evaluacin Formulario N 1. Historia Clnica Perinatal Intrahospitalaria y Ambulatoria Formulario N 2. Tarjeta de Control Prenatal Gua para el uso correcto, flujo y monitoreo de la HCPB a nivel ambulatorio y hospitalario. Tarjeta de Seguimiento de Caso Instructivo para el uso de la Tarjeta de Seguimiento de Caso en el Programa de Salud Integral de la Mujer Tarjeta de Registro y Seguimiento de la Partera Hoja de Referencia de la Partera Hoja de Atencin del Parto de la Partera Gua para la Vigilancia Epidemiolgica de la Mortalidad Materna y Perinatal Antecedente A. Objetivos de la Vigilancia Epidemiolgica de la Muerte Materna B. Subsistemas y Procesos en la Vigilancia Epidemiolgica de la C. Muerte Materna y Perinatal. D. Definiciones E. Procesos Bsicos F. Flujo de la Informacin G. Dinmica de Comunicacin del Sistema 1. Investigacin de Muertes Maternas 2. Investigacin de Muertes Peri natales Indicadores del Sistema de Vigilancia 1. Indicadores de Seguimiento 2. Indicadores de Evaluacin H. Miembros y Funciones de las Comisiones segn Niveles. Comisin Nacional de Mortalidad Materna y Perinatal A. Funciones de la Comisin Nacional 1. Comit Regional de Mortalidad Materna y Perinatal B. Funciones del Comit Regional 1. Funciones Especficas de los Miembros del Comit Regional Comit de Mortalidad Materna y Perinatal Hospitalaria A. Funciones del Comit Hospitalario Nivel Hospitalario B. Funciones Especficas nivel Local C. Funciones del Nivel Local Anexo N 1. Formulario de Auditora de Muerte Materna Anexo N 2. Formulario de Autopsia Verbal Anexo N 3. Formulario de Auditora de Muerte Perinatal Consolidado de la Informacin de muerte Materna Instructivo Lista de Productos con Alcanfor Certificado de Nacimientos Parte Clnico Certificado de Defuncin Lista de variables de la informacin requerida en el libro de parto Matrices de Consentimientos Informados Asistencia del Parto Post Cesrea Asistencia del parto Operacin Cesrea Induccin del Parto Legrado Evacuador obsttrico Reparacin Quirrgica del Perin. Insercin de un Dispositivo Intrauterino Intervencin de Vasectoma

Intervencin de Oclusin Tubrica. INTRODUCCIN En mayo del 2004, dentro de la 57 Asamblea Mundial de la Salud, la OMS present la primera Estrategia mundial sobre la salud sexual y reproductiva para acelerar el avance hacia la consecucin de los objetivos y las metas internacionales de desarrollo. Fue consensuada en todas las regiones de la OMS y ONG en donde se reconoce el papel importante que desempea la salud reproductiva y sexual en el mbito social y econmico en todos los pases. Su finalidad fue sencilla Mejorar la salud sexual y reproductiva centrndose en la mejora de la atencin prenatal obsttrica, posparto y neonatal, ofertar servicios de planificacin familiar de calidad incluyendo la atencin en infertilidad, eliminar los abortos de riesgo, combatir las ITS sobre todo en el flagelo que representa el HIV/SIDA, el cncer cervico uterino y otras afecciones ginecolgicas pero sobre todo lo ms importante: promover la salud sexual y salud reproductiva. En esas estrategias se establecieron las medidas necesarias para acelerar el avance de estos objetivos y que son precisamente los compromisos adquiridos dentro del marco conocido como los OBJETIVOS DEL MILENIO. Las normas de Salud Integral de la mujer comprenden una serie de procedimientos e indicaciones dirigidas a todos los niveles que tiene que ver en la oferta de servicios a nivel nacional. Est diseada para que sirva como instrumento til no slo en la consulta diaria de nuestras usuarias sino tambin para las intervenciones de urgencia en reas ms apartadas en donde no se cuente con unidades de segundo o tercer nivel de atencin Se le han anexado flujo gramas y guas de manejo en la vigilancia epidemiolgica de la mortalidad materna, se han efectuado cambios en las hojas de control prenatal ms accesibles y sencillas que en el documento anterior, en el rea de parto hemos retomado el partograma de Friedman, en fin, se han efectuado cambios ampliamente consensuados y actualizados en la medicina basada en la evidencia. Esperamos que este documento sea de gran utilidad, que fortalezca las acciones de salud a nivel de todos los sectores y que realmente sea usado como gua de atencin, recordando que en este mundo globalizado cada da ms el proveedor de salud se expone a mltiples riesgos laborales pero sobre todo a los jurdicos. Los exhortamos a conocerlo, manejarlo, promoverlo y utilizarlo en el da a da de su labor con la seguridad de que el esfuerzo en mejorar la calidad de atencin del binomio madre-feto redunde en una disminucin de muertes maternas y que ste sea el mejor indicador epidemiolgico, a nivel nacional.

I.

PROPSITO

El Programa de Salud Integral de la Mujer tiene como propsito contribuir a elevar el nivel de salud biopsicosocial de la poblacin femenina, mediante acciones de promocin, prevencin, atencin y recuperacin de su salud, que conlleve al desarrollo integral de la mujer, la madre, el recin nacido y se proyecte hacia el bienestar de la familia y de la comunidad en su conjunto. A. OBJETIVOS GENERALES 1. Ofrecer atencin integral de salud a la mujer durante todas las etapas de su vida, dando prioridad a los grupos de mayor riesgo, en especial a las embarazadas y recin nacidos. 2. Extender las coberturas y mejorar la calidad de la atencin a la mujer en la etapa pre-concepcional, concepcional y post-concepcional, as como en la etapa posterior a la edad reproductiva. 3. Fortalecer la capacidad operativa de los servicios de salud a la mujer y las embarazadas a travs de mejorar el sistema de programacin local, la supervisin, monitoreo y evaluacin del Programa. 4. Promover la capacitacin y actualizacin cientfico-tcnica continua del recurso humano responsable de la atencin gineco-obsttrica y perinatal. 5. Realizar e incentivar investigaciones mdico-psicosociales y operativas con relacin a la situacin de salud de la mujer, su familia y la comunidad. 6. Fomentar la concepcin integral de la salud sexual y reproductiva de la poblacin, integrando el aspecto psicosocial, individual y colectivo, adems del ambiente socio-cultural, respetando y rescatando la medicina tradicional. 7. Supervisar, monitorear y evaluar peridicamente las acciones del programa en todos los niveles y el cumplimiento de las normas de atencin. B. OBJETIVOS ESPECFICOS 1. Disminuir las tasa de morbi-mortalidad materna y perinatal. 2. Brindar atencin integral, temprana, peridica, completa y oportuna, con amplia cobertura a las embarazadas. 3. Ofrecer atencin especial a las embarazadas de alto y muy alto riesgo obsttrico y perinatal. 4. Promover el buen estado nutricional de la embarazada. 5. Reducir la incidencia de recin nacidos de bajo peso. 6. Identificar y controlar los factores de riesgo que condicionan la salud bucal. 7. Mejorar la calidad del diagnstico prenatal de las patologas fetales 8. Promover la deteccin precoz y orientacin a individuos con riesgo de transmitir enfermedades hereditarias. 9. Prevenir el Ttanos Neonatal, la Sfilis Congnita, Herpes Neonatal, Oftalmia Neonatorum por Gonorrea, el Sndrome de Rubola Congnita y el SIDA Neonatal. 10. Incrementar la cobertura de atencin profesional y calificada del parto para mejorar la calidad de la atencin del parto y del recin nacido.

11. Reforzar el conocimiento de los criterios precisos para la prctica de la operacin cesrea, supervisar y monitorear el cumplimiento de la norma. 12. Mejorar la evaluacin pre-egreso y de primer control. 13. Asegurar la entrega oportuna de los resultados histopatolgicos en los niveles de atencin de la paciente. 14. Mejorar la calidad de la informacin procedimientos y tratamientos) en la referencia y contrarreferencia (diagnsticos,

15. Mejorar la calidad de la atencin del puerperio inmediato y ampliar las coberturas del puerperio tardo. 16. Asegurar el apego inmediato del recin nacido al pecho materno y promover el alojamiento conjunto. 17. Promover las acciones de capacitacin y educacin dirigidas a mantener e incrementar la lactancia materna exclusiva durante los primeros seis meses. 18. Realizar la vigilancia epidemiolgica de la mortalidad materna y perinatal 19. Mejorar el sistema de informacin perinatal y su divulgacin a todos los niveles. 20. Disminuir la morbi-mortalidad por cncer en la mujer. 21. Extender las coberturas e intensificar la promocin, prevencin y diagnstico de las lesiones preinvasoras del cncer cervico uterino y otras neoplasias. 22. Estimular el auto examen de mamas y el tamizaje para disminuir la morbi-mortalidad por cncer de mamas 23. Promover la planificacin familiar y proporcionar a la poblacin los conocimientos y los medios para regular la fecundidad 24. Promover el estudio y tratamiento de la pareja infrtil 25. Asegurar la vigilancia, tratamiento y control de las infecciones de transmisin sexual incluyendo el VIH/SIDA de acuerdo a las normas especficas. 26. Promover la educacin en sexualidad humana y salud reproductiva a toda la poblacin reforzando el auto cuidado de la salud 27. Mejorar la calidad de la atencin en el periodo del Climaterio y la Menopausia. 28. Mejorar la calidad de atencin en el post aborto ofreciendo a las pacientes adecuada orientacin, consejera, eleccin del procedimiento segn su situacin clnica y planificacin familiar

II. EJECUCIN DEL PROGRAMA A. UNIDADES TCNICO ADMINISTRATIVAS 1. Nivel Nacional El Ministerio de Salud es la instancia normativa responsable del Programa en todo el pas. El Nivel Nacional est representado en las diversas Direcciones del Ministerio de Salud. Desde el punto de vista tcnico normativo, la Direccin General de Salud y la Sub-Direccin General de Salud de la Poblacin, a travs de la Seccin de Salud Reproductiva del Departamento de Salud y Atencin Integral a la Poblacin, es responsable de la elaboracin, actualizacin, implantacin y difusin de las Normas y de supervisar el cumplimiento de las mismas. El Departamento mantiene coordinacin con el Departamento Materno Infantil de la Caja de Seguro Social. La Direccin Nacional de Provisin de Servicios de Salud es responsable de los aspectos organizativos de la atencin en los servicios de salud y de supervisar la calidad de la misma. La Direccin Nacional de Promocin de la Salud es responsable de los aspectos de Informacin, Comunicacin y Educacin sobre la salud sexual y reproductiva y de la participacin social. 2. Nivel Regional El Director Regional de Salud, con el apoyo de su Unidad de Gestin y del Coordinador asignado al Programa de Salud Integral de Salud Sexual y Reproductiva es responsable de la programacin, ejecucin, supervisin y evaluacin de las actividades de todos los componentes del Programa en los establecimientos de salud de la Regin. Estas actividades se realizan con la asesora tcnica del Nivel Central. El Coordinador, en conjunto con las Unidades Docentes Regionales, es responsable del desarrollo del programa de capacitacin y actualizacin del personal que realiza las actividades del Programa. 3. Nivel Local Los Directores de los establecimientos de Salud de nivel local (Hospitales, Centros de Salud, Policentros, Policlnicas, Unidades Locales de Atencin Primaria, Sub-centros y Puestos de Salud), con participacin de todo su equipo, tienen la responsabilidad del desarrollo del Programa en todos sus componentes. El Director Mdico asegurar la adecuada y ptima utilizacin de los mdicos especialistas y mdicos generales, odontlogos, enfermeras, auxiliares de enfermera, nutricionistas y otros miembros del equipo de salud. B. REGIONALIZACIN Y SECTORIZACIN DE LOS SERVICIOS DE SALUD El pas est dividido en catorce Regiones de Salud segn caractersticas geogrficas y poblacionales. A su vez, las Regiones estn divididas en reas de Salud. La red de servicios la forman Hospitales Nacionales, Provinciales y Rurales, Policentros, Policlnicas, Centros de Salud con cama y sin cama, Unidades Locales de Atencin Primaria, Sub-Centros de Salud y Puestos de Salud C. NIVELES DE ATENCIN El Programa de Salud Integral de la Mujer se ejecuta siguiendo los niveles de atencin de complejidad progresiva y de acuerdo a los recursos disponibles, utilizando un Sistema de Referencia y Contrarreferencia. D. TRABAJO EN EQUIPO El equipo de salud est integrado por mdicos internos, generales y especialistas, enfermeras generales y especializadas, tcnicos de enfermera, odontlogos, nutricionistas, trabajadores sociales, educadores para la salud, ayudantes de salud, tcnicos de laboratorio, tcnicos y auxiliares de registros mdicos,

inspectores de saneamiento ambiental, secretarias, personal de aseo y otros funcionarios administrativos y tcnicos de acuerdo a los recursos existentes en cada instalacin de salud. Los diversos integrantes del equipo tienen funciones y actividades definidas que les permite participar de forma coordinada para el logro de los objetivos del Programa. Se promueve una poltica de integracin funcional de los servicios y disciplinas para obtener un rendimiento ptimo tcnico-administrativo. E. TECNOLOGA APROPIADA La tecnologa a utilizarse se basar en la programacin segn el enfoque de riesgo y en modelos de asistencia regionalizada. El tipo de atencin y la tecnologa requerida estar condicionado al grado de riesgo diagnosticado y al recurso humano disponible. F. PROYECCIN COMUNITARIA El equipo de salud tiene funciones educativas y de promocin para el desarrollo de la comunidad, que contribuyen a modificar los factores de riesgo que inciden en la salud de la poblacin y lograr su participacin y compromiso en el mantenimiento de la salud. G. PROGRAMACIN, SUPERVISIN Y EVALUACIN La programacin anual de las actividades se har en cada instancia, con base en la poblacin universo, las metas establecidas y los recursos disponibles. Una copia de la Programacin y Evaluacin Anual de la Regin se remitir al Nivel Central, adjuntando el formulario correspondiente. (Ver anexos ) Para garantizar el desarrollo efectivo de las actividades del Programa, los diferentes niveles (Nacional, Regional y Local) realizarn supervisiones peridicas de sus reas de responsabilidad y evaluaciones semestrales y anuales de los logros del Programa, con base en la programacin establecida.

III. PRINCIPIOS BSICOS A. Atencin Integral

La atencin integral debe incluir actividades de promocin, prevencin, diagnstico, tratamiento, seguimiento y rehabilitacin de la salud de la mujer y del recin nacido tomando en cuenta las esferas biolgicas, psicolgicas, sociales y culturales. Esta atencin considerar los factores de riesgo, el concepto de gnero y su efecto en la calidad de la atencin; adems se ofrecer bajo principios ticos y de respeto de la dignidad de la persona. B. Educacin

La educacin debe estar inmersa en todas las actividades y en todos los niveles de ejecucin del Programa, de forma permanente. Deber desarrollarse actividades de capacitacin continua del equipo de salud, con nfasis en las Normas de Atencin. Las actividades educativas hacia los usuarios y la poblacin en general permitirn desarrollar los siguientes aspectos, entre otros: Programas de promocin y educacin sobre auto cuidado de la salud dirigidos en especial a grupos femeninos de todas las edades. Educacin en salud sexual y reproductiva con nfasis en mujeres en edad frtil Programas de prevencin del embarazo en la adolescencia Programas educativos que promuevan la incorporacin del varn en el cuidado de la salud sexual y reproductiva de la pareja. C. Investigacin

Se fomentar la investigacin clnica, epidemiolgica, etnogrfica, de gnero y operativa que contribuya a enriquecer el diagnstico de la situacin de salud materna y perinatal, de la mujer, la familia y la comunidad en general y permita la aplicacin de acciones preventivas y de atencin con nfasis en los grupos de riesgo. D. Administracin

La organizacin y administracin adecuada de los servicios de salud debern garantizar la utilizacin ptima y eficiente de los recursos para ofrecer una atencin integral. Los sistemas locales de salud promovern la participacin social, en especial de las mujeres, en la gestin. E. Concepto de Riesgo en Salud

Es la probabilidad de que individuos, grupos o comunidades padezcan enfermedades o daos de origen biolgico, psicolgico o social, o que la interaccin de los factores de riesgo aumente la probabilidad de una evolucin desfavorable del embarazo, parto o puerperio, as como de la morbi-mortalidad perinatal y del crecimiento y desarrollo post-natal. Este concepto aplica por igual a la morbi-mortalidad ginecolgica. La aplicacin de este enfoque de riesgo en la atencin favorecer la identificacin oportuna de acciones de prevencin primaria y primordial dirigidas a poblaciones o grupos vulnerables.

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CUADRO 1. CARACTERSTICAS DE LA ATENCIN SEGN GRADO DE RIESGO Nivel de Riesgo Nivel de Atencin Tipo de Institucin Puesto de Salud Sub-Centro de Salud Centro de Salud Policentro ULAP Policlnica Tipo de Personal Ayudante de Salud Auxiliar de enfermera Enfermera General Enfermera Obstetra Mdico General Gineco- Obstetra Odontlogo Nutricionista Trabajador Social Tecnologa

Bajo Riesgo (B.R.)

Primario

Mtodos clnicos y de Laboratorio

Alto Riesgo (A.R.) Muy Alto Riesgo si se cuenta con los recursos Secundario

Centros de Salud Policentro, Policlnica, Clnicas de Alto Riesgo , Hospitales Regionales con especialista Hospitales Nacionales con especialistas y condiciones adecuadas para la atencin. Otros Centros Especializados ej. Instituto Oncolgico Nacional

Enfermera Obstetra Gineco- Obstetra Pediatra Otros Especialistas

Mtodos clnicos y de Laboratorio Mayor complejidad tecnolgica Ultrasonido, Monitor fetal Colposcopio Mamgrafo

Muy Alto Riesgo (M.A.R.) (Aquellos casos no manejables en el nivel anterior)

Terciario

Enfermera Obstetra Enfermera Peditrica Gineco-Obstetra Pediatras, Neonatlogos Onclogos Otros especialistas

Mtodos clnicos, Electro-bioqumicos y otros de mayor complejidad Equipo de alta tecnologa

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IV. POBLACIN OBJETIVO La poblacin femenina del pas, en las distintas etapas de su ciclo vital, haciendo nfasis en: 1. Embarazadas 2. Recin nacidos desde su nacimiento hasta el momento de su egreso. 3. Purperas. La atencin puerperal abarca hasta los 42 das de finalizada la gestacin. 4. Madres que lactan 5. Mujeres de cualquier edad que requieran atencin ginecolgica 6. La pareja con necesidades de atencin para la regulacin de la fecundidad 7. La pareja con problemas de infertilidad

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V. EQUIPO DE ATENCIN La atencin en cada uno de los componentes del Programa (Control Prenatal, Atencin del parto y del recin nacido, Puerperio, Planificacin familiar, Deteccin del cncer crvico-uterino y cncer de mamas y Atencin ginecolgica) deber ser realizada, de acuerdo al nivel ejecutor, por el equipo de salud capacitado en la atencin materno-infantil disponible en el momento que se necesite la misma. ATENCIN DEL EMBARAZO, PARTO Y PUERPERIO 1. OBJETIVO GENERAL Proporcionar al personal de salud los lineamientos bsicos y generales de atencin integral a la mujer durante el proceso reproductivo en lo referente al embarazo, parto, puerperio y el recin nacido, con la finalidad de controlar los factores de riesgo condicionantes de la morbilidad y mortalidad materna y perinatal y contribuir a su reduccin. 2. OBJETIVOS ESPECFICOS a. Unificar los criterios de atencin a la mujer durante el proceso reproductivo b. Definir el desempeo de funciones del recurso humano en salud que brinda la atencin materna perinatal, segn nivel de atencin. c. Contribuir a mejorar la calidad de los servicios de atencin de la embarazada y del recin nacido.

3. ESTRATEGIAS PARA REDUCIR LA MORBI-MORTALIDAD MATERNA Y PERINATAL a. Cumplir y hacer cumplir las Normas establecidas y reforzar la capacitacin del equipo de salud en aspectos de salud materno-perinatal. b. Extender las coberturas y la captacin temprana de la embarazada, as como la calidad de la atencin del embarazo, parto y puerperio. c. Asegurar la identificacin del alto riesgo obsttrico y perinatal y su referencia oportuna a un nivel de mayor complejidad.

d. Establecer consultas o Clnicas de embarazo de alto riesgo obsttrico y perinatal en los Hospitales Regionales y Nacionales, Policlnicas y Centros de Salud seleccionados, que cuenten con el necesario recurso especializado y tecnolgico. e. Reforzar la calidad de la monitorizacin materna y fetal con mtodos clnicos y tecnolgicos. f. Promover y gestionar la disponibilidad de Unidades de Cuidados Intensivos especializadas para el cuidado de las complicaciones del embarazo y del parto.

g. Brindar asesora pre-concepcional h. Reforzar la educacin y orientacin a la embarazada, enfatizando los cuidados del embarazo, alimentacin adecuada, la lactancia materna exclusiva, la conveniencia del espaciamiento de los hijos y la planificacin familiar y procurar la incorporacin de la pareja en la educacin. i. Desarrollar programas de captacin, capacitacin y seguimiento de parteras empricas tradicionales para asegurar, la identificacin y referencia oportuna de los embarazos y partos en reas de difcil acceso, un parto limpio y adecuada atencin del recin nacido si el parto es fortuito.

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j. k.

Promover la investigacin de las condiciones de salud integral de los nios durante los primeros cinco aos con relacin a la va de terminacin del embarazo y el resultado perinatal. Mantener un Sistema de Vigilancia Epidemiolgica de la Mortalidad Materna y Perinatal a travs de los Comits de Muerte Materna y Perinatal Nacional, Regionales/Locales e Institucionales, para el reporte obligatorio, la investigacin y anlisis de la casustica en cumplimiento del Resuelto N 49 de 7 de Mayo de 1998, la Resolucin Ministerial 093 de abril de 2001 y el Decreto Ejecutivo 268 de agosto de 2001. Detectar oportunamente a la embarazada con posible alteracin del crecimiento fetal para su manejo adecuado.

l.

m. Investigar la posibilidad de embarazo en toda mujer en edad frtil, antes de ordenar cualquier procedimiento o tratamiento de riesgo para el embarazo n. Inmunizar a la poblacin femenina en edad frtil no embarazada contra la Rubola, sarampin (MR) as como a toda purpera no inmunizada. Inmunizar a la poblacin femenina en edad frtil y a las embarazadas contra el Ttanos (Td), segn las Normas del PAI. o. Diagnosticar precozmente y tratar la Sfilis y otras Infecciones de Transmisin Sexual en el embarazo de acuerdo a las Normas. p. Evaluar el riesgo beneficio para utilizar medicamentos teratognicos en las gestantes. q. Prevenir algunas malformaciones congnitas mediante la suplementacin con cido flico a mujeres en edad frtil y embarazada durante el primer trimestre. r. s. t. Orientar e indicar el tamizaje bioqumico materno entre las 15 y 18 semanas de gestacin, y referir a la Clnica de Embarazo de Alto Riesgo para asesora gentica de acuerdo al resultado. Educar a la poblacin y en especial a las parejas sobre las enfermedades hereditarias, con nfasis en la Anemia Falciforme. Aplicar medidas que disminuyan la morbi-mortalidad asociada a la prematuridad.

u. Diagnstico precoz y manejo oportuno y adecuado de la Amenaza de Parto Prematuro, embarazo gemelar, antecedentes de cesrea, y otras, segn las Normas de Atencin del Embarazo de Alto Riesgo. v. De contar con el recurso, es recomendable realizar una evaluacin ultrasonogrfica en cada trimestre a toda gestante en control.

w. Enfatizar en la vigilancia de la labor, la atencin del parto y del recin nacido para evitar la hipoxia y traumas perinatales. x. y. z. Aplicar las medidas de asepsia en la atencin del parto. El personal ms calificado disponible ejecutar las instrumentaciones y las maniobras obsttricas. Iniciar el contacto piel a piel entre la madre y el recin nacido inmediatamente despus del nacimiento; la lactancia materna deber iniciarse inmediatamente despus del parto y deber promoverse y mantenerse de forma exclusiva hasta los 6 meses de edad:

aa. Mantener en la sala de partos y las instalaciones que atienden partos, equipo adecuado para la reanimacin del recin nacido deprimido y de la madre.

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bb. Capacitar y mantener actualizado a todo el personal mdico y paramdico involucrado en la atencin del parto, en la tcnica de Reanimacin Cardiopulmonar del recin nacido deprimido. cc. Referir oportunamente a un nivel de atencin de mayor complejidad todo caso de riesgo perinatal que lo requiera. dd. Realizar investigaciones epidemiolgicas de la mortalidad perinatal. ee. Capacitar al personal de salud responsable de la atencin de la mujer en el post aborto en orientacin, consejera, eleccin del procedimiento segn su situacin clnica y planificacin familiar. CONTROL DEL EMBARAZO DE BAJO RIESGO Todas las mujeres embarazadas, por causa de su estado, enfrentan un cierto nivel de riesgo materno. Estudios revelan que aproximadamente el 40% de todas las mujeres presentan alguna complicacin y que el 15% de estas va a requerir de una atencin obsttrica para manejar complicaciones potencialmente mortales para la madre y el nio. En consecuencia es imposible predecir quien desarrollara la complicacin pero es de vital importancia realizar una evaluacin prenatal integral con calidad y calidez, identificando y realizando el anlisis de riesgo de manera oportuna, para ofrecer la intervencin apropiada. Se define el embarazo de bajo riesgo, como aquel en que la madre, el feto y/o el neonato, tienen una menor probabilidad de enfermar y morir o de padecer secuelas durante el embarazo o despus del parto. Se determinar el grado de riesgo a toda embarazada, desde el inicio del control prenatal, utilizando los criterios contenidos en la pgina 16 y 17. A. CONSIDERACIONES GENERALES 1. Se debe procurar captar al 100% de las embarazadas; haciendo nfasis en la captacin durante el primer trimestre del embarazo. 2. El personal mdico, de enfermera, personal de Registros Mdicos y Estadsticas, Educador para la Salud, Nutricionista, Odontologa, Trabajador Social, Inspectores de salud, Promotores de Salud, Parteras Comunitarias, Lderes comunitarios, en toda oportunidad de contacto con la comunidad promocionarn la atencin prenatal, informando sobre sus ventajas y beneficios para un buen resultado del embarazo. 3. Toda embarazada que asista a una instalacin hospitalaria por una urgencia y/ u otro motivo debe ser orientada y referida al personal y/o instalacin responsable de la captacin inmediatamente o lo antes posible. 4. La captacin e ingreso al programa ser realizada por el personal capacitado disponible de acuerdo al tipo de instalacin: mdicos generales, gineco-obstetras, enfermeras, auxiliares de enfermera, ayudantes de salud. 5. Se registrar como primera consulta prenatal aquella en donde se confirme el embarazo por examen clnico, laboratorio o por ultrasonido. 6. El control prenatal ser llevado de preferencia, por el personal ms capacitado disponible en la institucin, tomando en cuenta adems la demanda de consultas y el grado de riesgo de las pacientes. No obstante, todo el personal de salud, mdico o de enfermera, capacitado, puede atender el control del embarazo de bajo riesgo, en cualquier trimestre del embarazo. 7. El mdico Gineco-obstetra atender con prioridad los embarazos de muy alto riesgo y las patologas obsttricas y ginecolgicas.

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8. En reas de difcil acceso, el ayudante de salud y el o la partera capacitada podrn atender el control prenatal de bajo riesgo. 9. El personal de salud deber estar orientado sobre la labor que realizan los ayudantes de salud y los o las parteras de su rea, reconocer la Hoja de Referencia de la Partera (Pgina N ) y la Hoja de Registro de Parto de la Partera (Pagina N ); darle prioridad a estos casos y coordinar el registro de esta informacin. 10. La evaluacin clnica de la gestante a su ingreso y la evolucin de su embarazo determinarn la clasificacin de la embarazada de bajo riesgo, de alto riesgo o de muy alto riesgo materno o perinatal. 11. La Historia Clnica Perinatal Base Ambulatoria, la Tarjeta de Control Prenatal, la Hoja de Registro de la Altura Uterina y de Ganancia de Peso Materno son de uso obligatorio para el seguimiento de la embarazada y todo el personal es responsable de su llenado y flujo correcto durante todas las fases de la atencin materna y perinatal. 12. La embarazada de alto y muy alto riesgo debe ser evaluada por un gineclogo obstetra y de ser necesario, debe ser referida a un nivel de atencin superior si no se cuenta con los recursos para el manejo y tratamiento. 13. Se deber cumplir con el esquema de controles del embarazo segn la edad gestacional en la cual se capta a la paciente. Debe enfatizarse a la paciente la importancia de la asistencia regular a control prenatal. 14. Debe llevarse el tarjetario de seguimiento de casos de todas las embarazadas y se localizar a toda embarazada que no acuda a control prenatal. 15. Las embarazadas deben ser alertadas para acudir de inmediato a una institucin de salud si presentan alguno de los siguientes sntomas o signos: a. Sangrado vaginal en cualquier etapa del embarazo b. Contracciones uterinas no fisiolgicas antes de trmino c. Prdida de lquido amnitico

d. Aumento rpido de peso (2 libras o ms por semana) e. Dolor de cabeza frontal o sobre los ojos f. Trastornos de la visin (visin doble, borrosa, manchas )

g. Edema (particularmente en las manos y la cara) h. Dolor epigstrico, especialmente asociado a vmitos en el tercer trimestre. 16. Toda embarazada que acuda a su primer control despus de las 28 semanas, se le completar su evaluacin clnica y de laboratorio en un periodo no mayor de 8 das y los controles subsiguientes se harn de acuerdo al riesgo definido. 17. A partir de las 41 semanas de gestacin, si no ha ocurrido el parto, la embarazada deber ser referida a la instalacin ms cercana de atencin de parto. Si luego de la evaluacin la paciente es regresada a su lugar de atencin inicial, debe enviarse con la correspondiente contrarreferencia. 18. Los controles de la embarazada se distribuirn entre mdicos y enfermeras de la siguiente manera:

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N de Controles Primer control Segundo control Tercer control Cuarto control Quinto control Sexto control

Edad Gestacional Menos de 12 semanas 16 semanas 22 semanas 28 semanas 32 semanas 35 37 semanas

*Recurso de preferencia Mdico o Enfermera Mdico o enfermera Mdico o Enfermera Mdico o enfermera Mdico Mdico

Sptimo control 38 41 semanas Mdico *Esta distribucin del recurso es flexible, de acuerdo a las posibilidades de la instalacin de salud. El control debe continuar hasta que termine el embarazo. 19. El costo de los exmenes generales solicitados a la embarazada no asegurada no deber constituirse en una barrera para la atencin. La accesibilidad a los mismos deber asegurarse a travs de paquetes a costo mnimo o deber ser gratuita. (Decreto Ejecutivo N 5 de marzo de 2006.) B. ACTIVIDADES DEL PRIMER CONTROL PRENATAL 1. El personal que ofrece la atencin debe saludar cortsmente y abordar por su nombre a la paciente, adems de identificarse ante la paciente. 2. Debe utilizarse un lenguaje que sea fcil de entender y explicar a la paciente cualquier procedimiento que se le vaya a realizar. 3. Se abrir el expediente de la embarazada con: a. Historia Clnica Perinatal Base (HCPB) Ambulatoria. b. Tarjeta de Control Prenatal (HCPB) c. El personal de Registros Mdicos y Estadsticos llenar el encabezado y datos generales cuidando de anotar el cdigo de la Instalacin de Salud y la cdula de la paciente tanto en la hoja para la consulta como en la Tarjeta de Control Prenatal

d. Hoja de Curva de Ganancia de Peso y Altura Uterina e. Hoja Resumen de rdenes de Laboratorios, Exmenes de Gabinete, Medicamentos. f. Una hoja en blanco para pegar los resultados de Laboratorios

4. El Mdico o la Enfermera, o quien provea la atencin, llenar todos los datos de la misma, tanto en la HCPB Ambulatoria como en la Tarjeta de Control Prenatal y entregar la ltima a la paciente, ofrecindole la orientacin sobre su uso y cuidado. 5. Se abrir una Tarjeta de Seguimiento de Caso y se anotarn all los datos ms relevantes, los cuales conducirn a obtener informacin rpida de casos de riesgo o problemas que ameriten mayor seguimiento y/o visita domiciliaria. 6. La embarazada debe ser ingresada al Programa la primera vez que acude a la instalacin de salud a fin de asegurar la captacin temprana.

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7. Todo personal involucrado en la atencin materna debe estar orientado sobre el uso de la Historia Clnica Perinatal Base y el Sistema Informtico Perinatal y deber mantenerse capacitacin continua al respecto. 8. El auxiliar de enfermera o asistente de clnica tomar la presin arterial, pesar y tallar a la paciente. 9. Para tomar la presin arterial la paciente debe estar en un ambiente tranquilo. Disipe el miedo. Asegure que la embarazada no haya participado recientemente en una actividad fsica o mental moderada o severa. 10. Procedimiento para la toma de la presin arterial: Con la paciente sentada descubra el brazo derecho apoyndolo en reposo a nivel del corazn. La escala del manmetro debe estar a nivel de los ojos del examinador. Envuelva suavemente el brazalete alrededor del brazo. El borde inferior debe estar justamente sobre la fosa antecubital y debe haber espacio suficiente para colocar apropiadamente la campana del estetoscopio sobre la arteria humeral. Infle rpidamente el brazalete. Una vez que desaparece el pulso radial, contine inflando hasta 180 mmHg. Abra la vlvula y desinfle lentamente al mismo tiempo que ausculta la arteria humeral. Nunca desinfle rpidamente el brazalete pues ello provoca mediciones incorrectas. Al disminuir gradualmente la presin la pared del vaso colapsado se distiende; sta es la fase uno. Aparece un sonido continuo y de forma regular: es la presin sistlica. Contine disminuyendo la presin. Escuchar el susurro de la turbulencia del flujo a medida que la arteria se dilata bajo el brazalete: sta es la fase dos. Cuando la presin diastlica comienza, la arteria se cierra un momento, luego se abre de nuevo y se escucha un sonido de tono alto: sta es la fase tres. Al continuar desinflando, se produce la fase cuatro: la arteria deja de estar comprimida, el ruido retorna pero su tono es bajo: ste es el valor de la presin diastlica. Luego se pierde el sonido: sta es la fase quinta.

11. Se aplicar Toxoide Diftrico (Td.) de acuerdo a las Normas del Programa Ampliado de Inmunizacin (PAI), al momento de la captacin de la embarazada. Se anotar en la HCPB ambulatoria, la Tarjeta de Control Prenatal y en la Tarjeta de Seguimiento de Caso, el mes de gestacin en que se aplica, en el cuadro correspondiente a la Primera o a la Segundo Dosis o Refuerzo segn el caso. Si la embarazada tiene vacuna previa se marca el cuadro correspondiente. La dosis a administrar ser de 0.5 cc IM, en el msculo Deltoides. Dos dosis con intervalo de 4 a 8 semanas y un refuerzo al ao despus de la 2 dosis. A la mujer embarazada con esquema completo de vacunacin, se le aplicar un Refuerzo, si tiene 10 aos o ms de haber recibido el primero.

12. El funcionario que da la atencin cumplir con:

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a. La anamnesis completa, anotando todos los elementos sealados en la HCPB y la Tarjeta de Control Prenatal, sobre los antecedentes y el embarazo actual. No deber dejar informacin en blanco a menos que no cuente con el dato. b. La anamnesis completa incluye: c. Datos generales Antecedentes familiares y patolgicos Antecedentes personales y patolgicos Antecedentes ginecolgicos y obsttricos (incluye citologa vaginal) Estado de inmunizacin con Td y Vacuna anti-Rubola (MR) Estado general Hbitos alimenticios Sntomas relacionados con el embarazo Fecha de la ltima menstruacin Inicio de movimientos fetales Signos o sntomas de alarma (hemorragias, edemas, cefaleas, etc.)

Todos los datos de inters no contemplados en la HCPB se anotarn en el reverso de la hoja.

d. Cumplir con las actividades sealadas hasta el primer control de la gestante, indicando el riesgo obsttrico. e. Examen clnico general que incluya: Peso y Talla Presin arterial con la embarazada sentada o en decbito lateral Conjuntivas Cavidad oral Palpacin de tiroides Auscultacin cardaca y pulmonar Examen de mamas Tamao del tero Situacin y posicin del feto Movimientos fetales

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Auscultacin de la frecuencia cardaca fetal Examen ginecolgico completo Toma de citologa cervicovaginal, si corresponde, independientemente de la edad gestacional. Examen de extremidades

f.

Los hallazgos patolgicos se anotan en el reverso de la HCPB ambulatoria y los diagnsticos patolgicos se anotan en la seccin de patologas maternas de la HCPB.

g. En el examen de mamas, adems de descartar patologa debe evaluarse el tipo de pezones (corto, plano, umbilical). Anotar datos relevantes en el reverso de la hoja. h. Educacin continua a la madre durante todos los controles, resaltando la superioridad de la leche materna sobre cualquier otro alimento, desde el punto de vista nutricional, anti-infeccioso, psicoafectivo y econmico. i. Orientar sobre la importancia de iniciar la lactancia materna inmediatamente despus del parto y mantenerla exclusiva hasta los 6 meses de edad y prolongarla hasta los 24 meses ofreciendo alimentacin complementaria al lactante. Destacar los beneficios de la lactancia materna exclusiva para la salud de la madre. Orientar sobre las ventajas del Alojamiento Conjunto. Durante el examen ginecolgico deber evaluarse la pelvis materna.

j. k. l.

m. Se anotar el resultado del Papanicolaou al momento de recibirlo en fecha posterior. n. En la columna del primer control se anotar la fecha de la consulta, las semanas de amenorrea, el peso en kilogramos, la presin arterial, la altura uterina en cm, la presentacin del producto, la frecuencia cardiaca fetal y la presencia de movimientos fetales si corresponde. o. Se graficar la ganancia de peso materno en cada consulta y se referir a la Nutricionista o a la auxiliar de nutricin o en su defecto a la enfermera, las embarazadas que presenten dficit nutricional o sobrepeso. p. Se graficar el aumento de la altura uterina segn la semana de gestacin en cada consulta. q. Se ordenarn los siguientes exmenes de Laboratorio: Hemograma completo Tipaje y Rh Glicemia en ayunas Serologa Lutica ( VDRL RPR) Urinlisis completo

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Electroforesis de hemoglobina o solubilidad de Hemoglobina en aquellos centros donde no se puede efectuar la primera. Prueba de VIH. Dar orientacin a toda embarazada sobre la importancia de la misma para la prevencin de la transmisin vertical y firmar el consentimiento informado.

Otros exmenes de laboratorio de acuerdo a anamnesis e impresin clnica, previa orientacin sobre los propsitos y resultados de las pruebas. Por ejemplo: . Esputo por BAAR a toda embarazada por TBC que presente factores de riesgo respiratorio

-. Prueba de Rubola, Prueba de Toxoplasmosis, Prueba de Hepatitis B, Citomegalo virus y Clamidias. -. Urocultivo ms antibiograma En aquellas reas donde exista prevalencia de enfermedades trasmisibles tales como Dengue, malaria. Chagas u otras, tomar muestra de sangre para el diagnstico correspondiente. En caso de confirmar diagnstico referirse a norma correspondiente r. A toda embarazada en control prenatal captada antes de las 20 semanas de gestacin se le prescribir un suplemento vitamnico diario que contenga 60 mg de hierro elemental y 500 mcg de cido flico, hasta el final del embarazo y continuar hasta los tres meses post parto A toda embarazada en control prenatal captada despus de las 20 semanas de gestacin se le prescribir un suplemento vitamnico diario que contenga 120 mg de hierro elemental y 800 mcg de cido flico, hasta el final del embarazo. Toda embarazada con niveles de hemoglobina< de 11gramos se le administrar 120 mg de hierro elemental y 800 mcg de cido flico diarios por tres meses y revaluar.

s.

t.

u. Es conveniente educar a la gestante que ingiera los suplementos de hierro una hora antes de la ingesta de cualquier comida, preferiblemente con jugo o agua. v. Toda embarazada que clasifique como de Muy Alto Riesgo Obsttrico deber ser referida para la atencin por un especialista o a una Clnica de Embarazo de Alto Riesgo.

w. Se invitar a la embarazada a acudir con su pareja al menos a una consulta prenatal, de acuerdo a las posibilidades. x. Realizar educacin a la embarazada tendiente a la eliminacin del hbito de fumar, ingestin de bebidas alcohlicas y consumo de drogas; hbitos alimentarios; reposo adecuado durante el embarazo.

13. Explicar a la paciente cmo tomar los medicamentos recetados y los posibles efectos de los mismos. 14. Orientar a la paciente sobre los riesgos del uso de alcanfor (en todas sus formas, incluyendo el alcohol alcanforado) durante el embarazo (deficiencia de glucosa 6 fosfato deshidrogenada). 15. Exhorte a la paciente a exponer sus dudas o preocupaciones. 16. Toda embarazada debe ser referida a consulta de Odontologa a) En su primera consulta se realizarn actividades de prevencin y educacin Examen clnico odontolgico y llenado del expediente

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Tincin de placa bacteriana Enseanza de tcnica de cepillado y uso del hilo dental Profilaxis dental Aplicacin de fluor Charla sobre cuidados de salud bucal

b) El Odontlogo anotar en la HCPB el resultado del examen realizado sealando si es normal o anormal. En caso de ser anormal anotar en la HCPB en la seccin de observaciones las patologas encontradas. c) Las actividades curativas deben ser programadas segn prioridad y factor de riesgo, eliminando todos los focos de infeccin, procurando que coincidan con las citas subsiguientes de control prenatal. d) En caso de urgencia odontolgica la atencin ser inmediata. C. ACTIVIDADES DE LOS CONTROLES SUBSIGUIENTES: 1. Verificacin y seguimiento del llenado completo de la HCPB ambulatorio, la Tarjeta de Control Prenatal y la Tarjeta de Seguimiento de Caso en cada consulta. 2. Se le interrogar sobre: Estado general Alimentacin e ingesta de suplementos vitamnicos. Posibles hemorragias, leucorrea Presencia o no de sntomas vasoespsticos (cefaleas, tinnitus, fosfenos, acfenos) Presencia o no de sntomas de anemia (palidez, lipotimia, pica, otros) Movimientos fetales

3. Presin arterial con la embarazada sentada o en decbito lateral. 4. Examinar lechos ungueales y conjuntivas por signos de anemia. 5. Medicin del peso y evaluacin de la ganancia de peso y estado nutricional. Evaluacin del estado fetal: a) Crecimiento fetal: Medir la altura uterina y graficarla en la curva segn la edad gestacional. La diferencia mayor de 4 cm entre ambas requiere de reinterrogar sobre la FUM y estudio eco grfico fetal. b) Evaluacin de los movimientos fetales y frecuencia cardaca fetal c) Presentacin y posicin del feto 6. Evaluacin de los resultados de los exmenes de laboratorio.

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7. Evaluacin de la orina en cada control para detectar proteinuria y glucosuria. 8. Urinlisis completo, como mnimo cada trimestre, para determinar bacteriuria asintomtico, previa orientacin sobre la toma de la muestra. 9. Entre las 24 - 28 semanas ordenar: Prueba de OSullivan (50 g de glucosa anhidra oral) Independientemente de la ingesta de alimentos, administrar 50 g de glucosa v.o; una hora despus, con la embarazada sentada y sin fumar durante ese periodo, se le extrae la muestra de sangre. Es positiva si el valor de Glicemia es =/> 130 mg/dl y =/> 120 mg/dl si la paciente estaba en ayuna previa a la prueba.

10. Al menos tres meses luego de los primeros laboratorios ordenar: Hemoglobina / Hematocrito Serologa Lutica ( VDRL RPR) HIV

11. Evaluacin del estado fsico materno y anotar en la HCPB 12. En cada consulta se evaluar el riesgo materno y fetal y de ser necesario se referir a los Servicios Especializados o Clnica de Embarazo de Alto Riesgo. 13. En caso de sospecha de exposicin al virus de la Rubola en la embarazada durante el primer trimestre, el diagnstico puede confirmarse a travs de una de las siguientes maneras: Ordenar el da de la consulta la prueba de Inhibicin de la Hemoaglutinacin IgG y una prueba de control a los 15 das. Ordenar la IgM en el intervalo de una a seis semanas despus del cuadro exantemtico. Si se confirma el diagnstico deber referirse a Consulta de Alto Riesgo Interpretacin de Resultados: Se considera seropositiva por IgG, si despus de una prueba negativa, se encuentra una positiva, o si con una prueba positiva previa, se encuentra un aumento de los ttulos de 4 veces mayor que el inicial. Toda prueba de IgM positiva es comprobatoria de una Rubola reciente. En caso de comprobacin serolgica de Rubola en el primer trimestre de gestacin, se orientar a la embarazada y a su pareja las implicaciones para el producto y si la embarazada solicita la interrupcin del embarazo, sta se tramitar por conducto de las Autoridades Institucionales o Regionales a la Comisin Nacional Multidisciplinaria de Aborto Teraputico con sede en el Departamento de Salud y Atencin Integral a la Poblacin del Ministerio de Salud. Recordar: a) No se aplicar gammaglobulina a la embarazada. b) No se aplicar vacuna anti-Rubola a la embarazada bajo ninguna circunstancia.

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c) Segn la informacin cientfica actual, la aplicacin accidental de la vacuna anti-Rubola a la embarazada durante el primer trimestre del embarazo, no es indicacin de interrupcin del embarazo. 14. En todo caso de sospecha de rubola durante el embarazo notificar inmediatamente al departamento de Epidemiologa. 15. Se dar educacin sobre los siguientes temas: a. Cuidados durante el embarazo b. Preparacin para el parto c. Importancia del Tamizaje Neonatal

d. Importancia y ventajas de la lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses de edad e. Cuidados del puerperio f. Importancia y ventajas del parto institucional

g. Cuidados del recin nacido h. Riesgo del uso del alcanfor en el recin nacido (deficiencia de glucosa 6 fosfato deshidrogenada).Ver la lista de producto con alcanfor en el anexo i. j. k. l. Importancia del control de crecimiento y desarrollo del recin nacido Importancia del espaciamiento de los hijos y la planificacin familiar. Se har nfasis en la responsabilidad materna y paterna Importancia de la eliminacin del hbito de fumar, la ingestin de bebidas alcohlicas, consumo de drogas, peligros de la automedicacin.

m. Alimentacin adecuada durante el embarazo n. Importancia del hierro y la prevencin de la anemia o. Ganancia de peso adecuado durante el embarazo p. Cumplimiento de citas q. Importancia del control odontolgico en el embarazo 16. Se recomendar a la embarazada que aumente los periodos de reposo durante el da y que evite realizar trabajos o ejercicios agotadores. 17. Se orientar a toda asegurada activa para que tramite la licencia por maternidad, tal como lo establece el Cdigo del Trabajo. 18. Se promover la preparacin psicoprofilctica del parto y la participacin de la gestante con su pareja. 19. El personal mdico y de enfermera ser capacitado en la tcnica del parto psicoprofilctico.

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20. Se fomentar el acompaamiento por el cnyuge a las citas de control prenatal. 21. En cada control se le indicar a la paciente la fecha de su prximas citas y solicitar a registros mdicos la adjudicacin del cupo en el periodo indicado por el proveedor de la atencin.(fecha) CONTROL DEL EMBARAZO DE ALTO RIESGO OBSTTRICO (A.R.O) Se define el embarazo de alto riesgo, como aquel en que la madre, el feto y/o el neonato, tienen una mayor probabilidad de enfermar y morir o de padecer secuelas durante el embarazo o despus del parto. A. INDICACIONES GENERALES DE ATENCIN AL ALTO RIESGO OBSTTRICO 1. La embarazada de alto riesgo (A.R.O.) que se controla en una instalacin de salud, deber ser atendida por el personal ms capacitado disponible. De contar con el recurso, al menos una vez, iniciado su control prenatal, debe ser evaluada por un Gineco-obstetra, quien determinar si debe continuar su control con especialista. 2. La embarazada de muy alto riesgo (M.A.R.O.) deber llevar su control con Mdico Especialista o en una Clnica de Embarazo de Alto Riesgo. 3. De acuerdo al caso, el Gineco-obstetra establecer nter consultas con otras especialidades. 4. El esquema de atencin de la paciente de muy alto riesgo ser ms estricto y su frecuencia depender de la condicin de la paciente y el criterio mdico. 5. Adicional a la H.C.P.B. se llenar la Historia Clnica del Adolescente a embarazadas hasta los 19 aos. 6. Se referir a las adolescentes embarazadas a Salud Mental y/o Trabajo Social para evaluacin y seguimiento de los riesgos psico-sociales. 7. Se referir a la consulta de nutricin las embarazadas con alto riesgo nutricional. 8. Se ofrecer un espacio grupal a la adolescente embarazada donde pueda recuperar la relacin con sus pares (grupos iguales), recibir apoyo, incentivar el auto cuidado en el embarazo y fomentar el vnculo con su hijo o hija. 9. El funcionario que controla a una embarazada con cesrea previa deber orientarla sobre la va de terminacin del embarazo. 10. Toda embarazada con antecedente de cesrea ser referida a consulta especializada o a una clnica de alto riesgo entre las 30 y 36 semanas, para evaluar y considerar con ella la posibilidad de un parto vaginal o programar cesrea. (Ver Normas de Embarazo de Alto Riesgo) 11. Se dar seguimiento de control prenatal en la Clnica de Embarazo de Alto Riesgo a las embarazadas que hayan requerido una hospitalizacin, por el tiempo que, segn criterio mdico, sea necesario o hasta la terminacin del embarazo. 12. Se referir a consulta especializada a las parejas con riesgo reproductivo, as como a las purperas cuyos embarazos y/o partos fueron de alto riesgo.

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Se determinar el grado de riesgo a toda embarazada, desde el inicio del control prenatal, utilizando los siguientes criterios: B. EMBARAZO DE ALTO RIESGO OBSTTRICO (A.R.O.) 1. Desnutricin materna, sobrepeso, obesidad 2. Embarazadas menores de15 y mayores de 35 3. Gran paridad (4 o ms partos previos) 4. Intervalo nter gensico menor de 2 aos 5. Antecedente de parto prematuro y/o producto de bajo peso 6. Anemia nutricional ( Hb 8 10.9 g ) 7. Cesrea anterior, independientemente de la indicacin. 8. Miomectoma previa 9. Peso inferior a 45 Kg. en cualquier momento del embarazo y talla inferior a 1.50mt 10. Sin control prenatal; inicio de control prenatal en el tercer trimestre (> 28 semanas) 11. Amenaza de aborto 12. Sfilis no tratada 13. Asma 14. Infecciones de vas urinarias 15. Enfermedades convulsivas 16. Pobreza extrema 17. Embarazadas en situaciones de riesgo de violencia fsica o psicolgica 18. Embarazo no deseado 19. Madre Rh negativo no sensibilizada 20. Trastorno mental 21. Retraso mental 22. Embarazo de 41 semanas o ms 23. Embarazo Gemelar

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C. EMBARAZO DE MUY ALTO RIESGO OBSTTRICO (M.A.R.O.) 1. Anemia menor de 7 g 2. Desnutricin (menos del percentil 10 de la grfica peso para la talla segn la edad gestacional) 3. Obesidad ( superior al percentil 90 de la grfica peso para la talla) 4. Trastornos hipertensivos del embarazo 5. Aborto habitual 6. Antecedente de defuncin fetal 7. Antecedentes de enfermedades genticas o malformaciones congnitas 8. Hidramnios / Oligoamnios 9. Restriccin del Crecimiento Intrauterino (R.C.I.U.) 10. Sangrado durante el segundo o tercer trimestre del embarazo 11. Ruptura prematura de membranas pretrmino 12. Infeccin vaginal por Estreptococo del Grupo B. 13. Embarazada con HIV-SIDA 14. Madre Rh negativa sensibilizada 15. Cardiopatas 16. Nefropatias 17. Diabetes Mellitus 18. Otras patologas endocrinas 19. Hemoglobinopatas (SS, SC, Talasemia) 20. Cncer del cuello uterino invasor 21. Cncer de mama u otro. 22. Tabaquismo, alcoholismo, drogadiccin, frmaco dependencia durante el embarazo 23. Tuberculosis pulmonar activa 24. Herpes genital activo en el tercer trimestre 25. Enfermedades auto inmunes 26. Malaria Dengue o Chagas durante el embarazo 27. Embarazos mltiple ( 3 o mas fetos)

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28. Enfermedades cardio vasculares descompensadas 29. Cualquier otra condicin materno fetal y/o ambiental que pueda incidir conel resultado final del embarazo

ESTADO NUTRICIONAL DE LA EMBARAZADA 1. El personal que brinda la atencin vigilar el estado nutricional de la embarazada en cada control prenatal. La ganancia mnima de peso, despus del Ier trimestre debe ser de 1.1 Kg. por mes. 2. En el primer control prenatal se deber definir cul es la ganancia de peso recomendada durante todo el embarazo. Los rangos de ganancia de peso recomendables son los siguientes: Estado Nutricional Inicial Bajo peso Normal Sobrepeso Obesidad Incremento de peso Total Kg. 12 18 Kg. 10 13 Kg. 7 10 Kg. 6 7 Kg Incremento de peso semanal gramos/semana 400 600 g 330 430 g 230 330 g 200 230 g

Mujeres < 150 155 cm: preferir el rango inferior del incremento de peso Adolescentes embarazadas: preferir el rango superior de incremento de peso Embarazadas de bajo peso captadas en el II o III trimestre: usar rango superior del incremento de peso semanal.

3. Para pesar a la embarazada debe estar descalza, con un mnimo de ropa. Si por razones de fuerza mayor es necesario mantener parte de la ropa es necesario restar el peso de esas prendas del peso obtenido, para lo cual se debe elaborar una pequea tabla con el peso promedio de las prendas ms frecuentes. 4. Antes de cada jornada de trabajo la balanza debe ser calibrada observando que el fiel de la balanza est en equilibrio en cero. La persona debe situar sus pies en el centro de la plataforma. El peso se debe registrar en kilogramos. 5. La talla se debe determinar en el primer control prenatal con la paciente descalza sobre un piso plano y horizontal, los talones, las nalgas, los hombros y la cabeza deben estar en contacto con el plano posterior. La cabeza erguida cmodamente. El tope superior se determina haciendo contacto con el vrtice de la cabeza. La talla se registra en centmetros. 6. La Tabla N 1 presenta los valores del peso para la talla segn la edad gestacional. Sirve para determinar si el peso alcanzado por una gestante es adecuado o no para una edad gestacional. Cuando el peso materno es inferior al percentil 10 debe explorarse y descartar bajo peso fetal. Si el peso es mayor al percentil 90 debe darse consejo nutricional. 7. Muchas gestantes desconocen su peso habitual previo al embarazo. En este caso debe utilizarse el P10 de la tabla de peso materno para la talla segn la edad gestacional. En estos casos tambin se puede controlar el aumento de peso por los incrementos semanales, aceptando como normal un aumento promedio de 400g semanales en el segundo trimestre y de 300g semanales en el tercer trimestre.

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8. Si la gestante conoce su peso habitual pregravdico se controlar su incremento de peso con la grfica de la figura N 1. Una vez fijada la semana de gestacin, se resta el peso actual del pregravdico, obtenindose el incremento de peso para esa edad gestacional. Dicho valor es trasladado a la grfica antes citada. 9. La tabla N 2 presenta desde la semana 13 los valores correspondientes a los percentiles 10 y 90 de la Altura Uterina y los percentiles 25 y 90 del incremento de peso materno. Debe sospecharse restriccin en el crecimiento intrauterino (RCI) cuando los valores del incremento de peso materno son inferiores a los que corresponden al P25 o los de la AU inferiores al P10 de sus correspondientes curvas. Si ambos mtodos se utilizan combinados definiendo como sospechosos de RCI, tanto los valores anormales de la ganancia de peso materno o de la AU, la sensibilidad diagnstica alcanza el 75%. 10. Los casos con sospecha clnica de RCI, excluidos el oligoamnios, el error de amenorrea, etc., debern ser confirmados por ecografa para descartar falsos positivos. 11. Clnicamente se sospechar macrosoma fetal si los valores de la AU superan el P90 del patrn normal: La sensibilidad de este mtodo es de alrededor del 90%. Excluido el polihidramnios, el error de amenorrea, el gemelar, etc., la ecografa confirmar el diagnstico. 12. Debe sospecharse desnutricin materna cuando el incremento de peso es menor que el P25 o el peso para la talla es menor que el P10 de sus respectivos patrones. Si algn valor es mayor que el P90 de su patrn respectivo debe sospecharse exceso de ingesta o retencin hdrica. 13. Se considerar de alto riesgo obsttrico a toda embarazada que al inicio de la gestacin tenga un peso para la talla segn la edad gestacional por debajo del P10 o superior al P90. 14. La embarazada que en su primer control presente un peso para la talla, segn la edad gestacional, por debajo del P10 debe registrarse en la hoja de registro diario como Bajo Peso y la que este por encima del P90 como Obesa. 15. Se referir al Programa de Alimentacin Complementaria (PAC) a toda gestante que a su ingreso tenga un peso para la talla inferior al P10 o que en los controles subsecuentes tenga un incremento de peso inferior al P25. Para su seguimiento refirase a las Normas del Programa de Alimentacin Complementaria (PAC). 16. Se indicar aporte gratuito de hierro, cido flico y vitaminas a toda embarazada desde la captacin. 17. La embarazada obesa no ser sometida a dieta de reduccin durante la gestacin. Se ofrecer educacin nutricional dirigida a modificar los hbitos alimentarios. Se referir durante el puerperio a la nutricionista para manejo, control y mantenimiento de un peso adecuado.

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Figura N 1 Grfica de Incremento de peso materno en funcin de la edad gestacional.

Figura N 2. Patrones normales de la altura uterina en funcin de la edad gestacional.

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Tabla N 1. Incremento de Peso Materno y de Altura Uterina segn semana gestacional. Incremento del Peso Materno (Kg) Percentilos Semanas 25 90 0.4 3.5 13 1.2 4.0 14 1.3 4.5 15 1.8 5.4 16 2.4 6.1 17 2.6 7.0 18 2.9 7.7 19 3.2 8.3 20 4.1 8.6 21 4.5 9.4 22 4.8 10.2 23 5.1 10.8 24 5.6 11.3 25 5.9 11.6 26 6.1 11.7 27 6.4 11.9 28 6.6 12.1 29 7.0 13.5 30 7.1 13.9 31 7.6 14.5 32 7.7 14.7 33 7.9 15.0 34 7.9 15.4 35 8.0 15.6 36 8.0 15.8 37 8.0 16.0 38 8.0 16.0 39 8.0 16.0 40 **Las medidas de la AU fueron obtenidas desde el borde superior desplazando la cinta mtrica entre los dedos ndice y mayor. Altura Uterina ** (cm) Percentilos 10 90 8.0 12.0 8.5 14.5 9.5 15.0 11.5 18.0 12.5 18.0 13.5 19.0 14.0 19.5 15.0 21.0 15.5 21.5 16.5 22.5 17.5 23.0 18.5 24.0 19.5 25.5 20.0 25.5 20.5 26.5 21.0 27.0 22.5 28.0 23.5 29.0 24.0 29.5 25.0 30.0 25.5 31.0 26.0 32.0 26.5 33.0 28.0 33.0 28.5 34.0 29.5 34.0 30.5 34.0 31.0 34.5 del pubis hasta el fondo uterino

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Tabla N 2. Peso para la talla segn edad gestacional (P10 y P90). Centro Latinoamericano de Perinatologa y Desarrollo Humano. CLAP OPS/OMS
Sem. Perc. 10 90 10 90 10 90 10 90 10 90 10 90 10 90 10 90 10 90 10 90 10 90 10 90 10 90 10 90 10 90 10 90 10 90 10 90 10 90 10 90 10 90 10 90 10 90 10 90 10 90 10 90 10 90 140 142 38.6 51.3 39.5 52.7 40.4 53.1 41.3 53.6 42.4 54.0 42.7 54.0 43.6 54.0 44.5 51.5 45.4 54.5 45.9 54.9 46.3 54.9 46.8 55.4 47.2 55.8 47.2 56.3 47.7 56.3 47.7 56.8 47.7 56.8 48.1 57.2 48.1 57.2 48.6 57.2 48.6 57.2 48.6 59.9 49.0 58.1 49.0 58.1 49.0 58.6 49.0 59.0 49.0 59.5 143 145 40.0 53.1 40.9 54.5 41.8 55.0 42.8 55.5 43.7 55.9 44.2 55.9 45.1 55.9 46.1 56.4 47.0 56.4 47.5 56.9 47.9 56.9 43.4 57.3 48.9 55.8 48.9 58.3 49.3 58.3 49.3 58.8 49.3 58.8 49.8 59.2 49.8 59.2 50.3 59.2 50.3 59.2 50.3 59.7 50.8 60.2 50.8 60.2 50.8 60.6 50.8 61.1 50.8 61.6 146 148 41.3 54.9 42.3 56.4 43.3 56.9 44.2 57.3 45.2 57.8 45.7 57.8 46.1 57.8 47.6 58.3 48.6 58.3 49.1 58.8 49.6 58.8 50.1 59.3 50.5 59.8 50.5 60.3 51.0 60.3 51.0 60.8 51.0 60.8 51.5 61.2 51.5 61.2 52.0 61.2 52.0 61.2 52.0 61.7 52.5 62.2 52.5 62.2 52.5 62.7 52.5 63.2 52.5 63.7 149 151 42.8 57.0 43.8 58.5 44.9 59.0 45.9 59.5 46.9 60.0 47.4 60.0 48.4 60.0 49.4 60.5 50.4 60.5 50.9 61.0 51.4 61.0 51.9 61.5 52.4 62.0 52.4 62.5 52.9 62.5 52.9 63.0 52.9 63.0 53.4 63.5 53.4 63.5 53.9 63.5 53.9 63.5 53.9 64.0 54.4 64.5 54.4 64.5 54.4 65.0 54.4 65.5 54.4 66.0 Talla en cm 152 155 154 157 42.8 42.2 58.8 60.7 45.2 46.7 60.3 62.3 46.3 47.8 60.8 62.8 47.3 48.9 61.4 63.4 48.4 49.9 61.9 63.9 48.9 50.5 61.9 63.9 49.9 51.6 61.6 63.9 51.0 52.6 62.4 64.4 52.0 53.7 62.4 64.4 52.5 54.2 62.9 65.0 53.0 54.8 62.9 65.0 53.6 55.3 63.4 65.5 54.1 55.8 64.0 66.1 54.1 55.8 64.5 66.6 54.6 56.4 64.5 66.6 54.6 56.4 65.0 67.1 54.6 56.4 65.0 67.1 55.1 56.9 65.5 67.7 55.1 56.9 65.5 67.7 55.6 57.5 65.5 67.7 55.6 57.5 65.5 67.7 55.6 57.5 66.0 68.2 56.2 58.0 66.6 68.7 56.2 58.0 66.6 68.7 56.2 58.0 67.1 69.3 56.2 58.0 67.6 69.8 56.2 58.0 68.1 70.3 158 160 45.6 62.7 48.3 64.4 48.4 64.9 50.5 65.5 51.6 66.0 52.2 66.0 53.3 66.0 54.4 66.6 55.5 66.6 56.1 67.2 56.6 67.2 57.2 67.7 57.7 68.5 57.7 68.8 57.7 68.8 58.3 69.4 58.3 69.4 58.8 69.9 58.8 69.9 59.4 69.9 59.4 69.9 59.4 70.5 59.9 71.0 59.9 71.0 59.9 71.6 59.9 72.1 59.9 72.7 161 163 47.2 65.1 50.1 66.8 51.3 67.4 52.4 68.0 53.6 68.5 54.1 68.5 55.3 68.5 56.4 69.1 57.6 69.1 58.2 69.7 59.3 70.3 59.9 70.8 59.9 71.4 59.9 71.4 59.9 71.4 60.5 72.0 60.5 72.0 61.6 72.6 61.1 72.6 61.6 72.6 61.6 72.6 61.6 73.2 62.2 73.7 62.2 73.7 62.2 74.3 62.2 74.9 62.2 75.5 164 166 49.0 67.2 51.8 69.0 53.0 69.6 54.1 70.2 55.3 70.8 55.9 70.8 57.1 70.8 58.3 71.4 59.5 71.4 60.1 72.0 60.7 72.0 61.3 72.6 61.9 73.2 61.9 73.8 61.9 73.8 65.5 74.4 62.5 74.4 63.1 75.0 63.1 75.0 63.7 75.0 63.7 75.0 63.7 75.6 64.3 76.2 64.3 76.2 64.3 76.8 64.3 77.3 64.3 77.9 167 169 52.2 69.4 53.4 71.2 54.6 71.8 55.9 72.5 52.1 73.1 57.7 73.1 58.9 73.1 60.2 73.7 61.4 73.7 62.0 74.3 62.6 74.3 63.2 74.9 63.9 75.5 63.9 76.1 63.9 76.1 64.5 76.8 64.5 76.8 65.1 77.4 65.1 77.4 65.7 77.4 65.7 77.4 65.7 78.0 66.3 78.6 66.3 78.6 66.3 79.2 67.1 80.7 67.1 81.4

13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39

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18. Se referir al Programa de Alimentacin Complementaria a toda embarazada de bajo peso y/o anmica que acuda a control prenatal en donde est disponible el programa. 19. El servicio de Nutricin valorar la dieta y su composicin nutricional en las embarazadas hospitalizadas. 20. En caso de muerte materna se registrar el estado nutricional en el Certificado de Defuncin, independientemente de la causa de la muerte. 21. Las Nutricionistas se incorporarn a las tareas educativas sobre Nutricin y Dieto-terapia, tanto en la capacitacin al equipo de salud como a la poblacin. 22. Se promovern las investigaciones relacionadas con la alimentacin y nutricin de las embarazadas. 23. Se promover el establecimiento de Servicios de Nutricin en todos los Hospitales y otras instalaciones de Salud. ALIMENTACIN DIARIA RECOMENDADA EN EL EMBARAZO Esta alimentacin llena los requerimientos nutricionales diarios. ALIMENTOS EMBARAZADA Leche lquida ntegra 2 vasos de 8 oz. Carne( ver dieta recomendada 4 oz. para embarazadas) 1 unidad 1 y taza. Huevos Arroz 1 taza. Frijoles 1 taza. Verduras y pltano 1 taza. 6 porciones Vegetales Fruta 2 rebanadas Pan MADRE QUE LACTA 3 vasos de 8 oz. 5 oz 1 unidad 1 y taza. 1 taza. taza. 1 taza. 6 porcines 3 rebanadas

La dosis diaria de calcio requerida durante el embarazo es de 1200 mg/ da y durante la lactancia aumentar a 1400 mg/ da.

ATENCIN INSTITUCIONAL DEL PARTO A. ADMISIN EN EL PERIODO DE LABOR

1. Se brindar atencin a toda gestante que acuda al hospital, dando prioridad a aquellas de alto riesgo y/o con patologa evidente. 2. Las embarazadas de bajo riesgo podrn ser atendidas en anexos materno-infantiles. De ser necesario, se atendern tambin en Centros, Sub-centros y Puestos de Salud. 3. El parto de bajo riesgo puede ser atendido por Mdico General, Enfermeras, Auxiliares de Enfermera, u otro personal capacitado como Ayudantes de Salud. 4. Las parteras tradicionales capacitadas y ayudantes de salud debern procurar referir oportunamente a los hospitales al mayor nmero de embarazadas en labor que puedan ser trasladadas, especialmente aquellas que presentan factores de riesgo. 5. Se solicitar la Tarjeta de Control Prenatal, para evaluar los datos anotados en ella y clasificar el grado de riesgo de la paciente. 6. Hospitalizar sin demora a las gestantes en labor.

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La embarazada se encuentra en franca labor de parto cuando presenta: Tres o ms contracciones uterinas de aproximadamente 35 45 segundos de duracin en 10 minutos y en forma persistente. Dilatacin cervical de 3 cm o ms en caso de multparas y de 4 cm o ms en caso de primigestas. Modificaciones cervicales con 75% o ms de borramiento.

7. Admitir en observacin a embarazadas a trmino con labor incipiente que proceden de lugares distantes o de reas de difcil acceso, si la paciente no tiene donde quedarse o si no se cuenta con un albergue materno accesible. 8. El que admite a la paciente, debe transcribir a la HCPB intra-hospitalaria los datos generales, la informacin del primero y ltimo control que tuvo la paciente y se iniciar el llenado de los datos referentes al examen fsico y obsttrico, as como al parto o aborto. 9. Si la paciente no posee una Tarjeta de Control Prenatal se llenar una HCPB ambulatoria y se le entregar despus del parto como referencia. 10. Se evaluar y registrarn los siguientes datos: Fecha y hora de la primera evaluacin Presin arterial, Frecuencia cardaca materna, Frecuencia respiratoria, Temperatura Frecuencia cardaca fetal Altura uterina Contractilidad uterina Presentacin fetal, variedad y altura de la presentacin (Planos de De Lee) Borramiento y dilatacin del crvix Estado de las membranas. En caso de membranas rotas anotar la hora aproximada de la ruptura. Evaluacin de la pelvis y del canal de parto.

11. Se ofrecer un trato amable y todo el apoyo y la orientacin que la paciente requiere para disminuir la ansiedad y lograr el mximo de cooperacin de la embarazada durante el trabajo de parto. 12. La presencia de la pareja u otro familiar inmediato durante la labor de parto o el parto se permitir siempre y cuando la instalacin cuente con las facilidades que garanticen la privacidad de otras pacientes y que el acompaante cumpla con requisitos que garanticen el cumplimiento de normas de bioseguridad y de prevencin de infecciones nosocomiales. 13. Si la embarazada no posee una Tarjeta de control Prenatal o no se control el embarazo, se solicitar los siguientes exmenes: Hemoglobina y Hematocrito

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Tipaje y Rh VDRL Urinlisis VIH

14. Se ordenar Hemoglobina y Hematocrito a toda embarazada en labor cuyo ltimo control de Hemoglobina sea menor de 10 gramos o Hematocrito menor de 30%. 15. Si la paciente presenta ruptura de membranas mayor de 6 horas y/o fiebre, se ordenar administrar antibiticos: (Ver Normas de Atencin del Embarazo de Alto Riesgo). B. ATENCIN EN LA SALA DE LABOR DE PARTO 1. Se registrar en la HCPB intrahospitalaria todas las actividades, evaluaciones o exmenes que se realicen durante la labor de parto. 2. Se procurar ropa adecuada de fcil manejo y se le colocar un brazalete que la identifique con su nombre completo. 3. Siempre que el tiempo de evolucin de la labor lo permita, deber utilizarse el Partograma para la deteccin oportuna de anormalidades en el trabajo de parto. 4. Al llegar a la sala de labor, la embarazada ser evaluada por personal mdico y de enfermera. En instalaciones de menor complejidad, la evaluacin es responsabilidad del personal capacitado de mayor jerarqua. 5. Brindar un trato amable y respetuoso, ofrecer apoyo emocional para disminuir el estado de ansiedad de la parturienta. 6. Se procurar el aseo general de la paciente, a travs de un bao en regadera, si la condicin de la paciente lo permite. 7. Se utilizarn guantes estriles para cada examen vaginal, el cual se realizar previo lavado de genitales. Se separaran los labios ampliamente con el ndice y el pulgar de una mano y se introducen los dedos ndice y medio de la otra mano sin tocar la superficie externa de los labios para el examen interno. No retirar los dedos de la vagina hasta completar la evaluacin y evitar el contacto con el rea anal. 8. El lavado del rea genital se realizar con solucin antisptica no irritante, en direccin anteroposterior y hacia fuera del introito, limpiando cuidadosamente los pliegues vulvares. Se descartan las esponjas al pasarlas sobre la regin anal. 9. Si los vellos de la parte posterior de la vulva y el perin parecen interferir al momento del parto, pueden ser cortados con tijeras o realizarse un pequeo rasurado del rea especfica. 10. El enema evacuante al inicio de la labor no se realizar de rutina, sino por indicacin mdica. No debe aplicarse enema una vez que la presentacin alcance la Estacin 0 de De Lee (Plano II de Hodge) o cuando la dilatacin sea mayor de 6 cm. No se recomienda colocar enema en pacientes con productos de menos de 34 semanas. 11. La embarazada en labor, con la presentacin encajada, podr deambular libremente, sentarse o adoptar la posicin que le resulte ms cmoda, siempre y cuando su condicin y/o la del producto as lo permitan.

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12. La embarazada en labor activa y membranas rotas, con producto cuya presentacin no est encajada, permanecer preferiblemente en cama en posicin de decbito lateral izquierdo. 13. Se procurar que la paciente mantenga la vejiga vaca, estimulando la diuresis espontnea por medios fsicos. 14. De ser necesaria la cateterizacin de la vejiga, sta ser realizada por el personal mdico o de enfermera, siguiendo la tcnica asptica. 15. Permita a la embarazada ingerir lquidos claros isotnicos azucarados (te, jugo de manzana) en pequeas cantidades, hasta que alcance los 5 cm de dilatacin cervical. 16. La evaluacin de la contractilidad se har a intervalos no mayores de 60 minutos, por medio de palpacin en la zona depresible del tero, en el lado opuesto del dorso fetal. Se evaluar: a) Frecuencia: Nmero de contracciones que se producen en 10 minutos. b) Duracin: Se mide en segundos, desde el momento en que el tero comienza a contraerse hasta que se relaja. c) Regularidad: Se refiere a la igualdad o no de los intervalos entre cada contraccin, o sea el tiempo que transcurre entre dos contracciones consecutivas. d) Intensidad: Aumento de presin intrauterina causada por la contraccin, la cual puede ser: Dbil: El tero puede deprimirse en la mayor parte de la contraccin. Moderada: El tero puede deprimirse en aproximadamente la mitad de la duracin de la contraccin. Intensa: El tero se palpa firme y no puede deprimirse durante la mayor parte de la duracin de la contraccin.

e) Tono: Entre contraccin y contraccin el tero debe ser depresible y debe poder palparse las partes fetales. 17. La frecuencia cardaca fetal se controlar durante la primera fase de la labor a intervalos de 30 minutos, antes y despus de la contraccin uterina en tres contracciones consecutivas. Durante el periodo expulsivo se controlar a intervalos de 10 15 minutos. Debe tenerse presente los siguientes aspectos: a) La FCF es normal entre 120 y 160 latidos/minuto en el periodo de dilatacin y no menos de 100 durante el periodo expulsivo. b) Para detectar alteraciones de la FCF, se comienza a contar la misma desde el acm de la contraccin (punto ms intenso), hasta 30 segundos terminada la misma. c) De contar la instalacin con el recurso, puede utilizarse el monitor fetal externo para la vigilancia de la contractilidad y la FCF. d) Se denomina Desaceleracin a la cada transitoria de la FCF causada por una contraccin uterina.

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Desaceleracin temprana (Dip I): la desaceleracin coincide con la contraccin uterina y hay una recuperacin rpida de la FCF basal. Desaceleracin tarda (Dip II): la desaceleracin se presenta posterior a la contraccin uterina, con una amplitud mayor de 15 latidos y una recuperacin lenta de la FCF basal. Desaceleraciones variables: Se presentan antes, durante o despus de la contraccin y se asocian con frecuencia a distocias de cordn.

e) Toda cada transitoria de la FCF cuya amplitud sea mayor de 15 latidos por minuto ser considerada como un descenso anormal y deber ser evaluada por el personal ms capacitado, preferiblemente con ayuda de un doppler o un monitor fetal segn disponibilidad. Ante la presencia de Desaceleraciones tardas o variables, consulte las Normas de Alto Riesgo, Captulo 6. Sufrimiento fetal agudo. 18. Conjuntamente con la evaluacin peridica de la contractilidad y la FCF, evale los signos vitales de la embarazada cada dos horas. 19. Se respetar la integridad de las membranas ovulares hasta el momento del parto con producto encajado, a menos que haya detencin de la labor o sospecha de sufrimiento fetal. 20. Inmediatamente despus de la ruptura de membranas, sea sta espontnea o artificial, se auscultar la FCF, independientemente del tiempo transcurrido desde la ltima evaluacin y se realizar examen vaginal para descartar un posible prolapso de cordn. 21. Para realizar la amniorrexis o amniotoma: a) Limpieza estricta de los genitales b) Utilizacin de guantes y pinzas estriles. Ruptura de las membranas en el intervalo entre dos contracciones. c) Procedimiento: Se realiza tacto vaginal hasta contactar las membranas y sin retirar la mano, se introducen las ramas cerradas de la pinza de Kocher o pinza de Allis u otro amnitomo, entre los dedos examinadores, hasta que la punta de la pinza est en contacto con las bolsas. Se abre la pinza y se prensan las membranas para rasgarlas. Una vez rotas se retira la pinza, ms no as los dedos, evitando la salida brusca del lquido amnitico. d) Evaluar las caractersticas del lquido amnitico: Cantidad: abundante o escaso Olor: normal o ftido Color: claro, meconial, sanguinolento Presencia de vernix caseoso

e) Importante recordar el control de la FCF inmediatamente realizada la amniotoma. 22. Contraindicaciones para la amniotoma: a. Presentaciones distcicas: plvica, de cara y situacin transversa b. Parto prematuro

37

c.

Pro cbito de cordn (palpacin del cordn a travs de las membranas).

d. Cabeza fetal no encajada. 23. La evaluacin del progreso de la labor de parto se determinar por: a) Examen vaginal realizado con guantes estriles cada dos horas (no mayor a 4 horas), previo lavado de genitales. De acuerdo al progreso de una labor de parto normal, se estiman necesarias un promedio de 4 exmenes vaginales. b) Evaluacin de la contractilidad uterina cada dos horas. 24. En cada tacto vaginal se evaluar: a) Grado de borramiento del cuello uterino. b) Dilatacin cervical. c) Estado de las membranas. d) Caractersticas del lquido amnitico, si estn rotas las membranas. e) Presentacin y variedad de posicin. f) Descenso de la presentacin, sinclitismo y cabalgamiento de las suturas.

g) Relacin feto-plvica 25. Para evaluar el descenso de la presentacin se utilizarn las Estaciones de De Lee, descritas en el siguiente cuadro: ESTACIN -3 -2 -1 0 +1 +2 DESCRIPCIN DE LA PRESENTACIN 3 cm por arriba de las espinas isquiticas 2 cm por arriba de las espinas isquiticas 1 cm por arriba de las espinas isquiticas A nivel de las espinas isquiticas 1 cm por debajo de las espinas isquiticas 2 cm por debajo de las espinas isquiticas

26. Las pacientes nulpara o multparas sern trasladadas a la camilla de parto con dilatacin completa y producto en plano + 2 de De Lee. En silla de ruedas o camilla 27. Se le explicar a la parturienta la forma de aprovechas los movimientos respiratorios y se vigilar que respire adecuadamente durante la relajacin y durante la contraccin uterina. 28. Se administrarn analgsicos u oxitcicos segn criterio mdico. 29. Cualquier gestante en labor que durante el trabajo de parto se aleje de los criterios de progreso normal, se manejar segn las Normas de Atencin del Embarazo de Alto Riesgo.

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C. USO DEL PARTOGRAMA Se utilizar el partograma de Friedman. Registre los siguientes datos en el partograma: a. b. c. Informacin sobre la paciente: Nombre completo, grava, para, nmero de historia clnica, fecha y hora de ingreso y el tiempo transcurrido desde la ruptura de las membranas. Frecuencia cardaca fetal: Registre cada media hora. Dilatacin del cuello uterino: Evale en cada examen vaginal. A los 4 cm de dilatacin comience el registro en el partograma utilizando una cruz (X) a partir de la cual se marca la lnea de alerta. Lnea de alerta: Se inicia la lnea a partir de los 4 cm de dilatacin hasta el punto de dilatacin total esperada, a razn de 1 cm por hora. Lnea de accin: Es paralela a la lnea de alerta y se traza 4 horas a la derecha de la lnea de alerta. Evaluacin del Descenso: Para controlar el descenso utilizar los Planos de De Lee, los cuales se anotan como un crculo (O) en cada examen vaginal. Horas: Se refiere al tiempo en horas transcurrido desde que se inici la fase activa del trabajo de parto (observado o extrapolado). Tiempo: Registre el tiempo real.

d. e. f. g.

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D.

PERIODO EXPULSIVO

La atencin del periodo expulsivo se realizar en la Sala de Partos. Este periodo se inicia con la dilatacin completa y termina con la expulsin del producto. 1. Se procurar la presencia fsica del mdico o personal ms calificado en el 100% de los partos y participacin del pediatra si existe el recurso, desde el inicio del periodo expulsivo. 2. La temperatura de la Sala de Partos debe mantenerse entre 26 y 28 centgrados para evitar el enfriamiento del recin nacido. 3. La camilla de parto estar con un respaldo no menor de 45 4. A nivel institucional la posicin generalmente adoptada para la atencin del parto es la ginecolgica. Algunas instalaciones disponen de sillas de parto que facilitan una posicin vertical. En todo caso, se respetar la decisin de la paciente de adoptar la posicin vertical u otra si as lo desea. 5. Oriente a la parturienta para que puje en cada contraccin durante el expulsivo. a) Iniciar los pujos cuando tenga dilatacin completa. b) Se le recordar la forma de respirar y de relajarse cuando pase cada contraccin. 6. Se preparar la mesa con el instrumental para la asistencia del parto y atencin inmediata del recin nacido. El instrumental para la atencin del parto ser preparado igual para las nulparas o multparas. Se preparan aparte paquetes con el instrumental para una eventual episiotoma, de ser sta necesaria. 7. El paquete de parto debe contener 2 Pinzas Kocher, 2 tijeras romas, 2 ataduras para el ombligo y 2 pares de guantes. 8. El equipo de episiotoma consiste en 1 Frceps de esponja, 1 porta agujas, 1 tijera de sutura, 1 pinza de diseccin con dientes, 1 especulo vaginal tipo Sims grande, 1 especulo vaginal tipo Hamilton Bailey. 9. El personal que va a asistir el parto cumplir previamente con el lavado quirrgico de antebrazos y manos; utilizar bata, guantes de Ltex estriles, gorro, mascarilla con visera o lentes plsticos y botas. 10. Se realizar la higiene del pubis, cara interna de ambos muslos y perin con antisptico quirrgico. 11. Slo ante una vejiga muy distendida o globo vesical, con dificultad para la eliminacin espontnea, se realizar el cateterismo. 12. Se vestir a la parturienta con campos estriles. 13. El asistente vigilar los signos vitales de la paciente, la actividad uterina y la FCF cada 10 minutos. 14. El personal que atiende el parto y el personal asistente brindarn apoyo emocional a la parturienta y la incentivarn con respeto a colaborar en la fase de expulsivo. 15. Ante la presencia de alteraciones de la FCF o materna se llamar al personal ms calificado para evaluar la situacin materno-fetal. 16. Se evitar la manipulacin excesiva del perin.

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17. En el momento en que la cabeza fetal distiende la vulva y el perin durante la contraccin, lo suficiente para abrir el introito en un dimetro de 5 cm o ms, puede utilizarse la maniobra de Ritgen, con la mano enguantada y protegida por un pao estril, ejerciendo suave presin hacia delante sobre el mentn fetal a travs del perin justo en frente del cccix, a la vez que con la mano contraria se ejerce presin sobre el occipucio. 18. La decisin sobre la realizacin de una episiotoma debe ser individualizada de acuerdo al caso y no practicada de rutina. Su frecuencia no debe sobrepasar el 30% de los partos. 19. Deber practicarse: a) Cuando la elasticidad del perin o del orificio de la vulva constituyan un obstculo para la expulsin del producto. b) Cuando en un parto espontneo el producto es muy grande o el perin es muy corto. c) Cuando se va a realizar una aplicacin de frceps, para facilitar el parto de un producto prematuro. d) La vaginotoma est indicada en primigestas o multparas, cuando se aprecien poco elsticas las paredes vaginales. 20. La episiotoma debe realizarse en el momento en que la presentacin corona en el piso perineal, durante una contraccin. 21. Como anestsico local se utiliza Xilocana al 2%, aproximadamente 5cc. 22. La tcnica de la episiotoma debe ser medio-lateral. Se incide a partir de la horquilla hacia abajo y afuera, en direccin al isquin y puede ser derecha o izquierda, con una longitud suficiente. La vaginotoma, de estar indicada, se realiza con tijera, interesando en la lnea media la mucosa de la pared vaginal posterior, a partir de la episiotoma y en una extensin suficiente. Al momento del parto debe hacerse en todos los casos la proteccin cuidadosa del perin.

23. No se realizarn maniobras que ocasionan la salida abrupta del producto. 24. La paciente nulpara con 2 horas y la multpara con 1 hora en periodo expulsivo requerir de la evaluacin del personal ms capacitado. 25. Durante la expulsin de la cabeza pdale a la mujer que jadee o que de slo pequeos pujos acompaando las contracciones a medida que expulsa la cabeza del beb. Para controlar la expulsin de la cabeza coloque los dedos de una mano contra la cabeza del beb mantenindola flexionada. 26. Sostenga con delicadeza el perineo a medida que la cabeza del beb es expulsada. Una vez que se ha expulsado pida a la madre que deje de pujar. 27. Aspire la boca y la nariz del beb. 28. Palpe con los dedos alrededor del cuello del beb para verificar presencia de circular del cordn umbilical. Si es as y el cordn se encuentra flojo, deslcelo por encima de la cabeza del beb. Si est ajustado alrededor del cuello pncelo dos veces y corte en medio de las dos pinzas antes de desenrollarlo del cuello. En caso de dos o ms circulares pinzar y cortar una sola asa del cordn.

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29. Permita que la cabeza gire espontneamente. Una vez que haya girado coloque una mano a cada lado de la cabeza del beb. Dgale a la madre que puje suavemente con la prxima contraccin. 30. Reduzca la posibilidad de desgarros extrayendo un hombro a la vez. Presione la cabeza del beb hacia atrs para extraer el hombro anterior. Luego eleve la cabeza para extraer el hombro posterior. 31. Sostenga el cuerpo del beb mientras se desliza hacia afuera. Pince y corte el cordn umbilical luego de un minuto, manteniendo el bebe al mismo nivel de la madre. 32. Evale el APGAR al minuto 33. Coloque al beb sobre la madre squelo, lmpiele los ojos. 34. Asegrese que el beb se mantenga tibio y en contacto piel a piel con su madre. Envuelva al beb en un pao suave y seco, asegrese que la cabeza est cubierta para prevenir la prdida de calor. Propicie la succin del calostro materno. 35. Evale el APGAR nuevamente a los 5 minutos. 36. La atencin del recin nacido deber ser brindada por un pediatra, si est disponible el recurso. E. PERIODO PLACENTARIO O DE ALUMBRAMIENTO 1. El alumbramiento tiene lugar despus del nacimiento del nio y consiste en el desprendimiento, descenso y expulsin completa de la placenta. 2. Palpe el abdomen materno para descartar la presencia de uno o ms bebs antes de proceder a realizar el manejo activo del tercer perodo para prevenir la hemorragia post parto. 3. Dentro del minuto despus del nacimiento del beb, una vez descartada la posibilidad de otro beb, administre Oxitocina 10 Unidades I.V. o I.M. 4. Si no se dispone de Oxitocina administre Ergonovina 0.2 mg I.M. o Prostaglandinas E2, 600mcg oral, sublingual o rectal. No administre Ergonovina a pacientes con presin alta o Pre-eclampsia. 5. Pince el cordn umbilical cerca del perineo usando una pinza con esponja. Sostenga el cordn pinzado y el extremo de la pinza con una mano. Coloque la otra mano apenas por encima del pubis de la madre, estabilice el tero aplicando contra traccin mientras ejerce traccin controlada del cordn umbilical. Esto ayuda a prevenir la inversin uterina. 6. Mantenga tensin leve en el cordn umbilical y espere una contraccin fuerte del tero. Cuando el tero se redondee o se alargue el cordn, hale del cordn hacia abajo con mucha delicadeza para extraer la placenta. Con la otra mano contine aplicando contra traccin sobre el tero. 7. La traccin controlada del cordn se realizara solo cuando un proveedor calificado este presente en el nacimiento. 8. Al no contar con un proveedor calificado el manejo es expectante: 1. esperar que aparezca seales de separacin de la placenta (alargamiento del cordn, pequea perdida de sangre, tero firme y globular) 2. animar a la paciente para que puje, y si es necesario, promover posicin vertical de la paciente. 9. La placenta ser recibida con las manos para evitar que caiga por su propio peso y se produzcan desgarramientos y retencin de membranas. Al ser expulsada la placenta sostngala con las dos

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manos y hgala girar con delicadeza hasta que las membranas queden retorcidas. Hale lentamente para completar la extraccin. 10. Examine cuidadosamente la placenta para estar seguro de que est ntegra. La placenta se revisar cuidadosamente para confirmar que estn completos los cotiledones y membranas, revisando primero su cara fetal y luego la materna. 11. Examen de membranas por su cara fetal: Se observar el orificio de rotura tratando de reconstruir la bolsa amnitica y de apreciar la integridad de las membranas en extensin. (corion y amnios). Si las membranas se desgarran examine con delicadeza la parte superior de la vagina y el cuello uterino provisto de guantes esterilizados y utilice una pinza de aro para retirar cualquier trozo de membrana retenido. 12. Examen de la cara materna: Revisar si sta se observa desgarrada lo cual es un ndice de retencin parcial de cotiledones. Debe revisarse por la posible existencia de cotiledones aberrantes en placenta succenturiata. 13. La sospecha de retencin de restos placentarios dar lugar a la revisin y extraccin inmediata de estos restos, por parte del personal capacitado. 14. Terminada la expulsin de la placenta, se asegurar que est presente el globo de seguridad de Pinard, que consiste en verificar que el tero se sienta globoso y de consistencia leosa. 15. Masaje el fondo del tero a travs del abdomen de la madre hasta conseguir que se contraiga. Repita el masaje uterino cada 15 minutos durante las 2 primeras horas. Asegrese de que el tero no se relaje despus de detener el masaje uterino. F. REVISIN POR DESGARROS Y REPARACIN DE LA EPISIOTOMA

1. Examine a la madre cuidadosamente y repare cualquier desgarro del cuello uterino, la vagina y perin o repare la episiotoma. Es importante que se utilicen suturas absorbibles preferentemente de poliglicol. El catgut cromado es una alternativa aceptable pero no ideal. 2. Se practicar nueva asepsia del perin antes de iniciar la sutura de la episiotoma. 3. La reparacin de la episiotoma debe hacerse con aguja atraumtica, por planos, previa hemostasia satisfactoria, sin dejar planos de clivaje o espacios muertos. Pueden usarse puntos separados para afrontar msculo y fascias perineales y sutura continua para la mucosa vaginal. Es aconsejable hacer suturas subdrmicas para afrontar la piel. 4. La reparacin de la vaginotoma puede practicarse con sutura continua o puntos separados, asegurando iniciar la sutura por detrs del ngulo del corte. 5. Se utilizar sutura de poliglicol 2-0 o Catgut crmico 00 como material de sutura. 6. Los desgarros de primer grado se cierran espontneamente sin suturas. 7. Pida a un asistente que masaje el fondo uterino. Coloque un dedo enguantado en el ano, levante suavemente e identifique el esfnter. Cmbiese los guantes por otros estriles. 8. Si el esfnter no est lesionado siga adelante con la reparacin. Aplique solucin antisptica a la zona alrededor del desgarro. 9. Asegrese que no haya alergia conocida a la anestesia local. Infiltre por debajo de la mucosa vaginal, por debajo de la piel del perineo y profundamente en el msculo perineal utilizando alrededor de 10 ml de solucin de Lidocaina al 0.5%. Aspire para asegurarse que no ha penetrado algn vaso. Si sale sangre con la aspiracin retire la aguja, vuelva a verificar la posicin con cuidado

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e intente nuevamente. Nunca inyecte si aspira sangre (la mujer puede sufrir convulsiones y hasta morir si se produce inyeccin masiva IV de lidocana) Preparacin de la solucin de lidocaina al 0.5% Combine: 1 parte de lidocana al 2% 3 partes de solucin salina normal o agua destilada,(no use la solucin de glucosa ya que aumenta el riesgo de infeccin) O bien: 1 parte de lidocana al 1% 1 parte de solucin salina normal o agua destilada estril. 10. Al concluir de infiltrar espere 2 minutos y verifique el efecto. 11. Repare la mucosa vaginal usando una sutura 2-0 continua. Comience la reparacin cerca de 1 cm por encima del pice del desgarro vaginal. Siga la sutura hasta el borde de la abertura vaginal. Aqu aproxime los bordes cortados de la abertura vaginal. Lleve la aguja por debajo de la abertura vaginal y a travs del desgarro perineal y andelos. 12. Repare los msculos perineales usando puntos separados con hilo 2-0. Si el desgarro es profundo coloque una segunda capa de la misma sutura para cerrar el espacio. 13. Repare la piel usando puntos separados o subcutneos con hilo 2-0 comenzando con la abertura vaginal. 14. En todas las instalaciones que atienden parto se debe contar con el libro de parto, donde se registrara todos los partos ocurridos ya se por va cesrea o vaginal y los acontecimientos ms relevantes. (Ver anexo) 15. Se llenar el certificado de nacimiento vivo, si el producto naci vivo o el certificado de defuncin fetal si naci muerto. El mdico llenar el parte clnico. G. EVALUACIN Y ATENCIN INMEDIATA DEL RECIN NACIDO 1. EVALUACIN DEL RECIN NACIDO a. En los hospitales deber establecerse la coordinacin necesaria para que el Servicio de Neonatologa o en su defecto de Pediatra, designe un Pediatra a la Sala de Partos, para brindar atencin inmediata al recin nacido. b. Se evitar succionar al recin nacido con aparato de succin mecnica; se usar perilla de goma para ese procedimiento y se har tantas veces como sea necesario. c. Se evaluar el APGAR al minuto y a los 5 minutos despus de nacido. El tiempo comenzar a contar cuando termine la salida completa del recin nacido.

d. Esquema de valorizacin del APGAR

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Puntuacin segn parmetro Frecuencia cardaca Esfuerzo respiratorio Tono muscular Reaccin a estmulo Color Ausente Ausente Flcido

1 Menor de 100 Irregular, llanto dbil Ligera flexin de las extremidades Gesticulacin Extremidades cianticas

2 Mayor de 100 Regular, llanto fuerte Extremidades flexionadas Buena respuesta, tos, estornudos Rosado

Sin respuesta Azul o plido

e. Calificacin segn ndice de APGAR: f. Bueno: 7 - 10 Regular: 4 - 6 Malo: 0 - 3 CUIDADOS INMEDIATOS AL RECIN NACIDO a. Se colocar en leve Trendelenburg en un plano igual a la pelvis materna. No debe ser colgado por los pies ni estimulado fsicamente de forma violenta bajo ninguna condicin. Slo se le dar friccin o masajes con los dedos de la mano en las plantas de los pies o en la espalda. b. El cordn umbilical se pinzar y seccionar en un tiempo aproximado mnimo de 1 minuto. No se debe exprimir u ordear. c. A todo recin nacido cuya madre sea VDRL positivo o RH negativo se le tomar una muestra de sangre del cordn umbilical para su examen.

3.

d. A todo recin nacido que requiera tomarse sangre del cordn, la muestra debe ser extrada del lado placentario del cordn e. Se ligar a una distancia de 2.5 cm a 3 centmetros de la insercin umbilical con 1 2 cintas de hiladillo seco o un clip estril. f. El procedimiento se realizar bajo una tcnica rigurosamente asptica.

g. Se verificar la presencia de los 3 vasos umbilicales al ligar el cordn. h. Se garantizar que no sangre el mun umbilical. i. j. Se limpiar el mun con alcohol al 70% no desnaturalizado. Se colocar al recin nacido en contacto piel a piel con la madre y se iniciar la lactancia materna inmediatamente al nacimiento en la primera hora pos-parto, previa verificacin del resultado de la prueba de HIV No se utilizar oxgeno de rutina. Se pesar en gramos y se medir en centmetros. Se informar el resultado a la madre. Anotar estos datos y el sexo del recin nacido en la HCPB.

k. l.

45

m. Mientras se termina de atender a la madre, se colocar al recin nacido sobre el cuerpo de su madre en contacto piel a piel para iniciar el apego y la lactancia. Debe protegerse al recin nacido del enfriamiento, mantenindolo cubierto con una sabanita seca. n. Se evaluar la edad gestacional en semanas de acuerdo al mtodo de Capurro en el recin nacido a trmino y de acuerdo al mtodo de Dubowitz en el recin nacido pretrmino. o. Se har examen fsico inicial para descartar la presencia de malformaciones congnitas. p. Se le har tratamiento profilctico a los ojos con solucin de Nitrato de Plata al 1%, una gota en cada ojo y se limpiar el exceso. q. La solucin que se utiliza en los recin nacidos debe ser cambiada cada 7 das. Se puede utilizar perlas parafinadas de Nitrato de Plata al 1%. r. s. Alternativa: Ungento oftlmico con antibitico (Sulfato de gentamicina, cloranfenicol) El recin nacido ser identificado con 2 marquillas: Una se colocar en uno de los miembros superiores y la otra en uno de los miembros inferiores. Las marquillas llevarn la siguiente informacin: Nombre y apellido completo de la madre

t.

u. Fecha y hora de nacimiento v. Sexo del recin nacido

w. N de la Historia Clnica de la madre. (Cdula) x. y. z. Se le limpiarn las plantas de los pies antes de tomar las huellas plantares (Podograma) del recin nacido y las huellas pulgares de las manos de la madre. El aseo del recin nacido no debe implicar la separacin del nio de su madre por ms de unos cuantos minutos. Aplicar las vacunas y la Vitamina K al recin nacido:

aa. a. BCG 0.1 cc i.d. al recin nacido a trmino bb. b. BCG 0.05 cc i.d. al recin nacido menor de 2500 g (2.5 Kg) cc. c. Polio oral 2 gotas V.O.. dd. Hepatitis B (en las primeras 12 horas) ee. Vitamina K 1 mg i.m. al recin nacido a trmino ff. Vitamina K 0.5 mg i.m. al recin nacido prematuro y al de bajo peso. gg. Anotar en la HCPB intrahospitalaria los datos del recin nacido y transcribir los mismos a la tarjeta de control prenatal.

46

hh. El recin nacido por cesrea ser colocado en contacto piel a piel con su madre al nacer si su condicin y la de la madre lo permiten. Al finalizar la ciruga, el recin nacido ir a la sala de observacin neonatal. La relacin madre hijo se reanudar en un periodo menor de 6 horas. ii. De quedar hospitalizado el recin nacido al egreso materno, se le entregar a sta su tarjeta de control prenatal correctamente llenada con los datos del parto y del recin nacido. La HCPB intrahospitalaria se cerrar al egreso del recin nacido y se integrar al expediente de la madre, para asegurar que se capten todos los datos maternos y neonatales en el sistema informtico perinatal. El equipo para reanimacin neonatal mnimo requerido en instalaciones de nivel primario es 1 perilla de aspiracin de secreciones y 2 mascarillas infantiles de dos tamaos diferentes.

jj.

kk. En los hospitales se deber contar con 1 bolsa de ventilacin, 2 catter de succin # 12, 2 catter de succin # 10, 1 Laringoscopio infantil con batera y bombilla de repuesto, 1 tubo endotraqueal # 3.5, Aparato de succin de pedal, Aparato de succin elctrico. H. CUIDADOS DEL PUERPERIO INMEDIATO Y MEDIATO 1. La madre y el recin nacido se enviarn juntos a la Sala de Puerperio Inmediato, cuando se confirme que el estado general de ambos es satisfactorio. 2. Para la madre se darn las siguientes rdenes: a. Trasladar a la Sala de Puerperio Inmediato por 2 4 horas. b. Nada por va oral durante las 2 primeras horas. Despus se le ofrecer dieta corriente. c. Mantener en reposo relativo.

d. Vigilar los signos vitales (T , Pulso, Respiracin y P.A.) cada 30 minutos y avisar por alteraciones. e. Vigilar el sangrado vaginal, consistencia con la altura uterina cada 30 minutos. Conocer y aplicar medidas para estimular la retraccin uterina. f. Vigilar que orine espontneamente. Debe orinar al menos 180 cc durante las primeras 6 horas.

g. Administrar analgsicos a demanda. Evitar salicilatos y AINES (neonatos con deficiencia de glucosa 6 fosfato deshidrogenada). h. Alojamiento conjunto del neonato y lactancia materna exclusiva (si no hay contraindicacin). 3. El personal que atiende el parto es responsable del llenado correcto y completo de la HCPB hasta la seccin recin nacido y puerperio; Certificado del nacimiento y el Parte Clnico. 4. Transcurridas las primeras 2 horas del puerperio sin complicaciones, la paciente y su recin nacido sern trasladados a la Sala de Puerperio con las siguientes rdenes: a. Dieta corriente b. Reposo relativo

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c.

Vigilar el estado general y emocional

d. Vigilar signos vitales cada 2 horas e. Vigilar por sangrado vaginal cada 2 horas. f. Analgsicos a demanda (evitar salicilatos )

g. Revisin del perin h. Curacin del perin dos veces al da (a las pacientes a quienes se les realiz episiotoma o hayan presentado desgarros. Vigilar por hematomas, dehiscencias, edema.) i. Vigilar diuresis.

5. La purpera cuyo parto ocurri fuera de la sala de partos, luego de su revisin, ser enviada junto con el recin nacido directamente a la Sala de Puerperio. Si el parto fue atendido por un ayudante de salud o una partera emprica la purpera debe ser evaluada de inmediato y se debe asegurar el llenado de HCPB para su introduccin al sistema informtico. 6. Se verificarn las rdenes mdicas y el cumplimiento de las mismas. 7. No se dar de forma rutinaria derivados de la Ergonovina. 8. No administrar medicamentos que inhiben la produccin de leche materna. 9. Evaluacin de los pezones y vigilar por ingurgitacin mamaria y mastitis. 10. Se vigilarn los miembros inferiores para detectar precozmente problemas relacionados con tromboflebitis. 11. Se estimular la deambulacin precoz de la purpera. 12. La educacin de la purpera es responsabilidad de todo el equipo de salud independientemente de su disciplina. Los temas educativos sern desarrollados en forma corta y sencilla, individualmente o en grupos y debe procurarse incluir a la pareja. 13. El recin nacido se colocar junto a su madre y se le har saber a ella, que al igual que todo el personal de la sala, es responsable del bienestar y seguridad del nio. 14. Se verificar conjuntamente con la madre los datos de identificacin del recin nacido. 15. Se practicar y recomendar la lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses de edad. El personal de salud eliminar el uso de biberones, mamones o consuelos y slo administrar y recomendar leche materna, sin ningn otro alimento o bebida a no ser que estn mdicamente indicados. De ser necesario se administrar leche materna en tasitas, vasitos o con cucharitas. 16. Se apoyar a la madre en sus esfuerzos por amamantar a su hijo. El personal de salud reforzar la confianza de la madre sobre su capacidad de lactar, se le instruir sobre la postura correcta y modo de dar de mamar y cmo mantener la lactancia, incluso si ha de separarse de su hijo, por razn mdica que la justifique. 17. Toda madre que no pueda amamantar ser orientada sobre la extraccin manual de la leche materna o sobre el uso del extractor mecnico. 18. Se le har nfasis a la madre y su pareja o su familia en que

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a. Slo la succin frecuente del nio al pecho asegurar una buena cantidad de leche y evitar la congestin mamaria, mastitis y falta de leche. b. Para favorecer la produccin de leche, la madre debe ingerir lquidos abundantes y una dieta balanceada y tener un ambiente tranquilo. c. La madre debe dar el pecho al nio cada vez que ste lo pida, sin horarios fijos, tanto de da como de noche.

d. No requiere lavarse los pezones cada vez que amamanta; el bao diario es suficiente. 19. Advertir sobre la observacin de signos y sntomas de alarma en el puerperio tardo que requieran de la bsqueda de atencin inmediata. Esto incluye: a. Sangrado persistente abundante o ftido b. Fiebre c. Mamas congestionadas, dolorosas, enrojecidas

20. Reforzar aspectos generales sobre higiene de la purpera; reinicio de las relaciones sexuales; alimentacin. 21. Es responsabilidad del personal ms calificado realizar la evaluacin clnica y ginecolgica de la purpera al momento del egreso. 22. Al dar de alta a la madre y al recin nacido se completar el llenado de la HCPB intrahospitalaria incluyendo el estado al egreso de ambos. El personal que determina el alta, es responsable de transcribir a la HCPB Ambulatoria lo correspondiente a la atencin recibida por la madre y el recin nacido y se devolver a la madre, reforzndole que este documento es la referencia de ambos. 23. Orientar a la madre sobre la asistencia al control de puerperio en la instalacin del nivel local correspondiente entre los 3 y 7 das post-parto; insistir en que debe llevar y presentar su tarjeta de control prenatal a su mdico y al mdico que atienda al nio. 24. A toda purpera no vacunada previamente se le administrar la primera dosis de Toxoide Tetnico Diftrico (Td) tipo adulto antes de su egreso y se completar posteriormente el esquema en el nivel local. 25. A toda purpera no vacunada previamente contra la Rubola se le aplicar la misma antes de su egreso. Se orientar sobre la precaucin de evitar otro embarazo durante los tres primeros meses de aplicada la vacuna, no obstante la aplicacin accidental de la vacuna contra la Rubola durante el embarazo no constituye indicacin de interrupcin del mismo. 26. La vacuna contra la Rubola est contraindicada en: a. Procesos febriles agudos b. Sensibilidad a la Neomicina c. Deficiencias inmunitarias congnitas

d. Enfermedad maligna del sistema linftico e. Terapia inmunosupresora

49

27. Debe anotarse en la HCPB si se le aplic a la purpera la Td o la vacuna contra la Rubola. 28. Los datos sobre las inmunizaciones en embarazadas y purperas se consolidan en el informe para el Programa Ampliado de Inmunizacin (PAI). 29. De ser necesaria alguna de estas vacunas, debe ser aplicada an los fines de semana o das feriados. 30. De estar indicada, la vacunacin de la purpera se realizar independientemente del resultado del embarazo (post aborto, bito fetal o nacimiento vivo). 31. Debe asegurarse la revisin de los resultados de laboratorios ordenados durante la hospitalizacin antes del egreso de la paciente, 32. Toda purpera sin control prenatal y/o sin VDRL previo se le realizar serologa lutica y deber conocerse el resultado antes de ser dada de alta. 33. Si la madre tiene serologa positiva debe administrarse tratamiento contra la Sfilis a la madre y profilctico al recin nacido. 34. Toda purpera que sea RH negativo post aborto y post parto con producto RH positivo recibir tratamiento profilctico contra la isoinmunizacin, con Globulina anti D. (Ver Normas de embarazo de alto riesgo. Cap. de Isoinmunizacin Materno Fetal.) 35. Toda purpera debe recibir orientacin sobre la importancia del espaciamiento de los hijos y las alternativas para la regulacin de la fecundidad. Especial inters debe aplicarse a la orientacin de adolescentes, multparas y en purperas post aborto. 36. Se instruir a la purpera que desea planificar su familia a que no utilice mtodos hormonales que contengan estrgenos durante la lactancia. 37. Purperas post-aborto deben ser orientadas sobre la recuperacin a corto plazo de su fecundidad y la necesidad de iniciar un mtodo anticonceptivo antes del alta. La instalacin de salud debe ofrecer la gama de anticonceptivos disponible para que la usuaria, luego de la consejera elija libremente el mtodo. 38. Toda paciente con historia de aborto habitual debe ser referida a la consulta especializada. 39. Toda purpera post-aborto debe ser referida a la consulta de Ginecologa con cita en un plazo no mayor de dos semanas. 40. Se llenar la HCPB intrahospitalaria a toda purpera post-aborto. 41. La enfermera, tcnica de enfermera u otro personal capacitado, aplicar la primera dosis de Vacuna antipolio, de BCG y Hepatitis B al recin nacido, confeccionar de inmediato la tarjeta correspondiente y orientar a la madre para que cumpla con las prximas citas de vacunacin en el nivel local. 42. Se invitar a la madre o a ambos padres, para que participen en el aseo del nio, el cual ser guiado por enfermera o tcnica de enfermera, u otro personal capacitado. Se har nfasis en la vigilancia por sangrado del mun umbilical y la limpieza del mismo con alcohol al 70%. 43. El personal de enfermera har las anotaciones de todas las acciones y observaciones realizadas en este periodo en el formulario de enfermera.

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44. Durante la primera visita el Pediatra realizar el examen fsico al neonato, en la sala de alojamiento conjunto en presencia de la madre. Anotar los resultados del examen fsico en la HCPB intrahospitalaria y transcribir los mismos resultados en la Tarjeta de Control Prenatal (Referencia materna y neonatal). 45. A las 24 horas de nacido se realizar la segunda evaluacin fsica del neonato junto a su madre y de igual modo se llenarn los datos en la HCPB intrahospitalaria y en la Tarjeta de Control Prenatal, incluyendo la condicin de egreso del nio si se le da de alta. 46. El Pediatra y en su defecto otro personal capacitado ensear a la madre o a los padres a observar y reconocer la conducta y caractersticas de un recin nacido normal, enfatizando en los siguientes aspectos: a. Actividad, movimiento respiratorio, llanto y sueo. b. Caractersticas de las heces, orina y flujo vaginal en las nias. 47. Si el nio tiene que ser hospitalizado por enfermedad, se establecern los mecanismos para que la madre pueda mantener la produccin de leche y darle sta a su hijo. 48. Se procurar brindar apoyo psicosocial en situaciones especiales. 49. Las pruebas de tamizaje neonatal (deteccin de hipotiroidismo congnito, galactosemia, fenilcetonuria, deficiencia de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa, hiperplasia adrenal congnita y to hemoglobinopatas) se realizarn entre el da 3-7 post natal, de preferencia el 3- 4 da. 50. A toda madre se le brindar orientacin sobre la importancia de acudir con su hijo a la cita de Tamizaje Neonatal para la extraccin de la muestra, donde corresponda (Instalaciones u otros centros de referencia para el tamizaje neonatal) 51. En las reas que no cuenten con el equipo necesario la muestra ser tomada al 4to da y enviada a las instalaciones u otros centros de referencia para el tamizaje neonatal, segn corresponda. 52. La tcnica para tomar la muestra se realizar de acuerdo a las Normas del Programa Nacional de Tamizaje Neonatal. I. DIEZ PASOS PARA LA LACTANCIA MATERNA EXITOSA

Todo servicio de maternidad debe cumplir con los 10 pasos para promover una lactancia materna exitosa: 1. Disponer de una poltica por escrito relativa a la lactancia natural, que sistemticamente se ponga en conocimiento de todo el personal de salud. 2. Capacitar a todo el personal de salud, de forma que est en condiciones de poner en prctica esa poltica. 3. Informar a todas las embarazadas de los beneficios que ofrece la lactancia natural y la forma de ponerla en prctica. 4. Ayudar a las madres a iniciar la lactancia inmediatamente despus del parto 5. Mostrar a las madres cmo se debe dar de mamar al nio y cmo mantener la lactacin, incluso si han de separarse de sus hijos.

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6. No dar a los recin nacidos ms que la leche materna, sin ningn otro alimento o bebida de no ser que estn mdicamente indicados. 7. Facilitar la cohabitacin de las madres y los nios durante las 24 horas del da. 8. Fomentar la lactancia natural cada vez que el nio lo solicite. 9. No dar a los nios alimentados al pecho chupetes o mamones artificiales. 10. Fomentar el establecimiento de grupos de apoyo a la lactancia natural y procurar que las madres se pongan en contacto con ellos a su salida del hospital o clnica. ATENCIN AMBULATORIA DEL PUERPERIO NORMAL 1. La purpera normal recibir slo un control en la consulta de puerperio el cual ser programada dentro de los 7 a los 42 das siguientes al parto. Sin embargo se recomienda en aquellos centros donde se pueda aplicar sobre todo de reas vulnerables este control en los primeros 3 das post parto y a los 10 das en como control, coincidiendo con el control del recin nacido. La asistencia con la pareja es recomendable. 2. La purpera presentar como referencia la tarjeta de control prenatal con todos los datos transcritos de su atencin intrahospitalaria, as como los datos del recin nacido sano. 3. La revisin de la tarjeta de seguimiento de caso de aquellas purperas que se controlaron el embarazo, permitir identificar por la F.P.P. a toda purpera que no haya asistido a la consulta para la fecha aproximada en que se le esperaba. En este caso deber procurarse en el nivel local localizar a la paciente por cualquier medio de comunicacin y de ser necesario realizar una visita domiciliaria. 4. Durante la consulta de puerperio deben realizarse las siguientes acciones: a. Revisar y transcribir los resultados del parto y del recin nacido de la tarjeta de control prenatal (Referencia) a la HCPB ambulatoria del expediente de la embarazada. b. Evaluacin clnica completa c. Solicitud de exmenes de laboratorio de acuerdo a la evaluacin.

d. Reforzamiento sobre: Higiene personal en especial los genitales y mamas; la alimentacin y nutricin, lactancia materna y sobre el momento adecuado para reiniciar relaciones sexuales. e. Se la dar orientacin y se le ofrecern los servicios de planificacin familiar. f. Indicar hematnicos y vitaminas segn requerimientos. Purpera con Hb < 11g : 120 mg de hierro elemental y 400 mcg de cido flico hasta que mantenga hemoglobina de 11 gm o ms

g. Toda purpera con patologas previas o asociadas al embarazo, o aquella que presente algn tipo de complicacin del puerperio debe ser referida para atencin especializada. h. Se llevar registro estadstico de las patologas del puerperio.

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INTERRUPCIN DEL EMBARAZO POR INDICACIN MDICA 1. Los casos de solicitud de interrupcin del embarazo por indicacin legal referidos por los juzgados, sern admitidos para su intervencin en los hospitales estatales respectivos. 2. En los casos de indicacin mdica, se facilitarn los trmites para la solicitud de interrupcin del embarazo a travs de la Comisin Nacional Multidisciplinaria de Aborto Teraputico cuya coordinacin se ubica en la Seccin de Salud Sexual y Reproductiva de la Sub-Direccin General de Salud. 3. Para acoger la solicitud de aborto se requieren: a. Solicitud y consentimiento por escrito de la mujer. b. En caso de mujeres menores de edad o inhabilitadas por razones legales, deber presentarse el consentimiento del representante legal. c. Informe mdico que especifique y sustente el o los diagnsticos motivo de la solicitud. Si la causa no es obsttrica, deber incluirse la evaluacin del mdico consultor.

d. Exmenes de laboratorio y/o complementarios que confirmen el diagnstico. 4. La Comisin tendr la facultad de requerir otros exmenes confirmatorios. 5. En aquellos casos que sea necesario, se solicitar la opinin de otros profesionales de la salud, quienes debern colaborar con los miembros de la Comisin. 6. En cada rea o Regin el Jefe de Ginecologa y Obstetricia de cada Hospital analizar las solicitudes correspondientes y verificar el cumplimiento de todos los requisitos mencionados. Estos documentos sern remitidos oportunamente a la Comisin Nacional para su estudio y decisin final, de modo que se atiendan estas solicitudes en etapas tempranas de la gestacin. 7. Las solicitudes procedentes de Hospitales y Clnicas privadas sern referidas a la Comisin por el Gineco-obstetra tratante para su estudio y decisin final. 8. La Comisin se reunir una vez convocados sus miembros en un lapso de aproximadamente 48 horas y dar respuesta por escrito del resultado de su deliberacin al mdico referente. 9. En caso de que se considere justificada la interrupcin del embarazo la Comisin expedir la autorizacin para la ejecucin de la misma. 10. Una vez autorizada la realizacin del aborto por la Comisin, ste se realizar bajo la responsabilidad de mdicos gineco-obstetras idneos. 11. Se utilizarn procedimientos que reduzcan los daos debido a la dilatacin del cuello uterino, por ejemplo :Aspiracin Manual Endouterina (AMEU) ( ver normas de alto riesgo obsttrico) 12. Despus del aborto se realizarn acciones de educacin y se orientar y ofrecer a la paciente y su pareja sobre los servicios de planificacin familiar. 13. La HCPB intrahospitalaria debe llenarse a toda paciente atendida por un aborto teraputico. 14. Las solicitudes de aborto presentadas posterior a las 20 semanas de gestacin no sern autorizadas con las siguientes excepciones: a. Casos de malformaciones genticas comprobadas: hasta las 24 semanas de gestacin.

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b. Cuando la vida de la paciente est en grave riesgo: en cualquier etapa de la gestacin. 15 Indicar causa o indicaciones para solicitud del aborto teraputico (ver normas de alto riesgo obsttrico) A. INDICACIN Y PRCTICA DE LA OPERACIN CESREA. 1. ANTECEDENTE En nuestro pas en los ltimos aos, el nmero de operaciones cesrea ha tenido una tendencia creciente dentro de las instituciones del sector pblico por lo que se ha considerado necesario establecer estrategias puntuales que contribuyan a disminuir la frecuencia de la operacin cuando no est debidamente indicada e implementar un sistema de vigilancia y seguimiento de la operacin cesrea con cobertura nacional. 2. OBJETIVO GENERAL Establecer criterios precisos de las indicaciones mdicas de la operacin cesrea en la resolucin del embarazo. 3. OBJETIVOS ESPECFICOS a. Concientizar al personal mdico y paramdico sobre los beneficios y riesgos de la prctica de la operacin cesrea. b. Fortalecer la vigilancia de la prctica de la operacin cesrea a nivel institucional a travs de diversas acciones antes de decidir su realizacin, la aplicacin de protocolos de atencin obsttrica y la educacin continua del equipo de salud. c. Contribuir a disminuir la prctica de la operacin cesrea, manteniendo el nmero de cesreas por debajo del 20% del total de nacimientos atendidos en unidades mdicas, segn la complejidad de la unidad ejecutora.

B.

ESTRATEGIAS 1. Vigilancia del indicador hospitalario del nmero de cesreas en relacin al nmero de nacimientos. 2. Revisin y anlisis permanente del indicador hospitalario de cesreas y sus tendencias. en relacin a las metas establecidas. 3. Incorporar a los Comits de Mortalidad Materna y Perinatal en el anlisis peridico, retrospectivo, de la toma de decisin para la indicacin de cesrea con la participacin del personal mdico involucrado. 4. Establecer procedimientos hospitalarios que contribuyan a disminuir el nmero de cesreas innecesarias. 5. Seguimiento de las acciones y compromisos establecidos y retroalimentacin al personal de la unidad. 6. Capacitacin permanente del equipo de salud sobre las indicaciones de la cesrea a. Integrar el lineamiento tcnico para la indicacin y prctica de la cesrea en el programa de capacitacin de cada unidad hospitalaria.

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b. Reforzar la enseanza del personal mdico, incluyendo a los internos y residentes de gineco-obstetricia. c. Asegurar la disponibilidad y accesibilidad al personal operativo, las Normas y lineamientos tcnicos. d. Capacitar al personal en el uso de la tecnologa perinatal moderna. 7. Establecimiento de estrategias en las unidades de salud. a. Incorporar la estrategia de la segunda opinin en la toma de decisiones para la realizacin de la cesrea. b. Utilizar correcta y sistemticamente el partograma. c. Promover el uso adecuado de la Historia Clnica Perinatal Base.

d. Identificar a travs de una marca o sello los expedientes clnicos y tarjetas de control prenatal de las embarazadas de alto riesgo. 8. Investigacin a. Realizar investigaciones clnicas, sociales y operativas que identifiquen los factores asociados al incremento de la cesrea en las diferentes instituciones y las estrategias implementadas para su disminucin. b. Difundir los resultados de estudios de investigacin para incrementar la calidad de la prctica obsttrica. 9. Informacin, Educacin, Comunicacin en salud perinatal a. Realizar sesiones educativas dirigidas a embarazadas y al pblico en general sobre las ventajas y desventajas de ambas vas de terminacin del embarazo. b. Establecer en la unidad hospitalaria un rea de comunicacin educativa y social en salud reproductiva. 10. Estrategia del Sistema Nacional de Salud Las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud debern implementar estrategias de vigilancia del indicador del nmero de operaciones cesreas con relacin al nmero de nacimientos y mantener esquemas de capacitacin permanente al personal operativo con nfasis en la prevencin de cesreas sin justificacin o indicacin mdica. En el Nivel Regional las autoridades regionales y de las instituciones de salud revisarn y vigilarn la evolucin del indicador de cesreas y apoyarn las acciones del nivel operativo a travs de asistencia tcnica, capacitacin y comunicacin.

C.

DEFINICIN DE LA OPERACIN CESREA La cesrea es la intervencin quirrgica que tiene por objeto extraer al feto, a travs de la pared abdominal. Cuando se extrae un producto no viable se llamar al procedimiento histerotoma.

D. TIPOS DE CESREA

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1. Segn antecedentes obsttricos de la paciente: Primera Iterativa. Se practica en paciente con antecedente de una o ms cesreas previas.

2. Segn indicaciones: 3. Urgente: Se practica para resolver o prevenir una complicacin materna o fetal en etapa crtica. Electiva: Se programa para ser realizada en un fecha determinada por alguna indicacin mdica y se lleva a cabo antes de que inicie el trabajo de parto.

4. Segn tcnica quirrgica: Transperitoneal: E. TCNICA 1. Corporal o clsica: La incisin se realiza en el cuerpo uterino. Sus indicaciones ms frecuentes son: Cncer cervico-uterino invasor, embarazo pretrmino, histerorrafia corporal previa, procesos adherenciales o varicosos, miomatosis uterina importantes en el segmento inferior, placenta previa en cara anterior, cesrea postmortem y cuando despus de la cesrea se realizar una histerectoma. Sus desventajas son: apertura y cierre ms difcil, mayor hemorragia, adherencias ms frecuentes, histerorrafia menos resistente que puede hacerse dehiscente durante un nuevo embarazo y labor de parto Corporal o clsica Segmento corprea (Tipo Beck) Segmento-arciforme (Tipo Kerr)

Extraperitoneal.

2. Segmento corporal: La incisin se realiza sobre el segmento y parte del cuerpo uterino. Sus principales indicaciones son: embarazo pretrmino, embarazo gemelar, situacin fetal transversa con dorso inferior, presentacin plvica, placenta previa en la cara anterior del tero, anillo de retraccin e histerorrafas corporales previas. Las desventajas de esta tcnica son similares a las observadas con la tcnica corporal.

3. Segmento arciforme o transversal: Es la tcnica quirrgica ms utilizada por sus mltiples ventajas. Se realiza una seccin transversal del segmento inferior. Tiene la ventaja de producir menos hemorragia, permitir una fcil apertura y cierre de la pared uterina, formacin de cicatriz uterina muy resistente con poca probabilidad de dehiscencia y ruptura en embarazos subsecuentes, as como pocas adherencias postoperatorias.

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4. Extraperitoneal: Existen variantes prevesicales, supravesicales y parasupravesicales. Es de poco uso. Est indicado en los casos de riesgo o presencia de infeccin ovular, pues evita la contaminacin de la cavidad abdominal y del peritoneo. La principal complicacin de la tcnica es la lesin traumtica de la vejiga durante la intervencin.

F.

INDICACIONES DE LA CESREA 1. Causas Fetales: Incluye todas aquellas causas donde la interrupcin por va abdominal puede reducir el riesgo de morbimortalidad fetal. a. Distocias de presentacin / situacin (embarazos nicos o en alguno de los productos de un embarazo mltiple) b. Anomalas congnitas fetales c. Defectos del tubo neural (mejor funcin motora post natal) Hidrocefalia (decisin individualizada segn el caso) Displasias esquelticas (decisin individualizada segn el caso) Defectos de pared abdominal (controversial. Sin consenso)

Monitoreo Fetal Alterado: Evidencia de bienestar fetal incierto (sufrimiento fetal agudo o crnico) sin posibilidad de parto inminente Trazo no reactivo que no mejora con las medidas de reanimacin intratero y sin evidencia de parto inminente

d. Herpes Genital Activo e. Infeccin materna por el virus de la inmunodeficiencia humana (decisin individualizada, segn el caso. Referirse a las Normas de Alto Riesgo) f. Patologas cardiovasculares maternas especficas: Menos de dos semanas del cambio de warfarina a heparina (anticoagulacin materna), debido al riesgo de hemorragia intracerebral fetal durante el parto.

g. Embarazo Mltiple (ms de tres productos, independiente de la presentacin/situacin de los mismos). h. Cesrea peri mortem con feto vivo. i. Sospecha de bienestar fetal incierto (sufrimiento fetal).

2. Causas Maternas: Incluye aquellas que reducen el riesgo de morbimortalidad en la madre. a. Cerclaje abdominal in situ ( va laparoscpica)

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b. Lesiones obstructivas del tracto genital c. Antecedente de colporrafia anterior previa o ciruga reconstructiva vulvovaginal.

d. Compromiso anal importante por una patologa inflamatoria intestinal e. Patologas cardiovasculares especficas: f. Diseccin de aorta Sndrome de Marfan con dilatacin de la raz de la aorta Aneurismas de vasos cerebrales no corregidos quirrgicamente

Patologas osteomusculares especficas: Ciruga de columna que involucran el uso de elementos de soporte externo (placas / tornillos. Decisin individualizada). Patologas articulares que dificulten la atencin del parto vaginal (decisin individualizada) Patologas de la estructura sea plvica (distocias plvicas)

3. Causas Materno Fetales: Incluye aquellas que beneficien tanto a la madre como al feto. a. Placentacin anormal (placenta previa, vasa previa, hemorragias) b. Desproporcin cfalo plvica c. Materna (Alteracin de la pelvis sea o del canal del parto) Fetal (macrosoma fetal)

Ciruga uterina previa

d. Distocias de la labor G. CRITERIOS PARA LA TOMA DE DECISIONES 1. Desproporcin cefaloplvica a. Ocurre en las siguientes circunstancias: Pelvis estrecha, deformada u obstruida y feto normal, con buena actitud. Pelvis normal y feto grande o con anmala que impide el parto o producto normal con actitud anmala Pelvis y feto normales con relaciones feto plvicas ajustadas, despus de una prueba de parto infructuosa.

b. El diagnstico de la desproporcin cfalo plvica se establece mediante una valoracin clnica adecuada. Ante la duda diagnstica se debe utilizar la prueba de trabajo de parto.

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c.

Parmetros de una Prueba de trabajo de parto: Embarazo a trmino o pretrmino con indicacin de interrupcin del embarazo Presentacin ceflica abocada Dilatacin de 4 cm o ms. Actividad uterina regular espontnea o inducida con oxitcicos. Membranas rotas Buen estado materno y fetal Al iniciar la prueba debe hacerse una estimacin del progreso del trabajo de parto que se espera obtener en un periodo determinado y vigilar cuidadosamente la evolucin mediante un partograma. La presencia de meconio fluido no contraindica la prueba La analgesia/anestesia puede estar indicada a criterio del mdico tratante

d. Cuidados durante la prueba de trabajo de parto Mantenimiento de una adecuada actividad uterina (3 5 contracciones en 10 min.) Se emplearn oxitcicos si es necesario. Auscultacin cardaca fetal cada 15 a 30 minutos antes, durante y despus de la contraccin. Monitorizacin electrnica siempre que sea posible. Empleo de un apsito vulvar estril para vigilar cambios en las caractersticas del lquido amnitico Tacto vaginal cada 2 horas para precisar dilatacin, grado de descenso de la presentacin, rotacin, flexin y modelaje de la cabeza fetal. La prueba se suspender en caso de que exista falta de progreso del trabajo de parto en un periodo no mayor de 4 horas, signos de sufrimiento fetal o alguna otra indicacin de cesrea que se presente durante la prueba.

2. Cesrea previa Nota: Ver Normas de Atencin del Embarazo de Alto Riesgo. Programa de Parto Vaginal en Embarazadas con Cesrea Anterior. Cumplidos los requisitos establecidos en las normas, se decidir realizar la prueba de trabajo de parto en mujeres con cesrea previa, nicamente en hospitales de segundo o tercer nivel de atencin, con personal capacitado para resolver cualquier complicacin que pudiera presentarse. a. Contraindicaciones para la prueba de trabajo de parto en pacientes con cesrea previa: Antecedentes de dos o ms cesreas previas segmento arciformes

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Antecedentes de cesrea previa segmento corporal o de otras cirugas uterinas Antecedente de cesrea previa reciente, menor a doce meses Antecedente de ruptura uterina, infeccin o dehiscencia de la histerorrafia Desproporcin cefalopvica. Gemelares o producto macrosmico Nota: Se valorar cuidadosamente el caso en embarazos pretrmino o postrmino.

b. Precauciones durante la prueba de trabajo de parto en pacientes con cesrea previa: Estar debidamente preparados para realizar una cesrea de urgencia en un lapso menor de 30 minutos. Vigilancia estrecha del trabajo de parto y monitoreo de la frecuencia cardiaca fetal por medios clnicos: Estetoscopio de Pinard o equipo Doppler, o preferentemente con medios electrnicos si se cuenta con el recurso. Analgesia/anestesia a criterio del mdico tratante Se suspender la prueba del trabajo de parto y se llevar a cesrea, bajo las siguientes circunstancias: Sospecha de dehiscencia de la histerorrafia Sufrimiento fetal agudo Falta de progresin del trabajo de parto

Durante el periodo expulsivo se recomienda la aplicacin de frceps bajo o extractor de vaco bajo, en caso de contar con personal entrenado. Vigilancia estrecha del alumbramiento Revisin manual sistemtica y cuidadosa de la cavidad uterina haciendo nfasis en la verificacin de la integridad del segmento uterino

3. Sufrimiento fetal Nota: Para la definicin, diagnstico y manejo ver Captulo de Pruebas de Bienestar Fetal y Captulo de Sufrimiento Fetal Agudo en las Guas de Atencin del Embarazo de Alto Riesgo. Tomadas las medidas de reanimacin fetal intra tero descrito en las normas, antes de decidir realizar una operacin cesrea por sufrimiento fetal agudo, se asegurar que la reanimacin fetal ha sido efectiva, descartando la posibilidad de muerte fetal. 4. Ruptura prematura de membranas Nota: Para la definicin, diagnstico y manejo ver el Captulo de Ruptura Prematura de Membranas en las Guas de Atencin del Embarazo de Alto Riesgo.

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5. Presentacin plvica La presentacin plvica ocurre en el 3 4% de los embarazos. En la mayora de las unidades obsttricas esta modalidad de presentacin constituye una indicacin de cesrea, excepto cuando la paciente acude en periodo expulsivo. En caso de no contar con las mejores condiciones para atender a la embarazada y/o al feto se procurar referir a la paciente a una unidad con mejor capacidad resolutiva. H. COMPLICACIONES DE LA CESREA 1. Transoperatorias Complicaciones maternas: hemorragia, lesiones de intestino delgado o grueso, vejiga, urter, trombo embolismo de lquido amnitico, prolongacin de la histerorrafia, complicaciones de la anestesia tales como hipo ventilacin, depresin respiratoria, edema laringeo, bronco aspiracin, bronco constriccin, paro respiratorio, absorcin masiva de anestesia, complicaciones cardiovasculares como hipertensin, taquicardia, bradicardia, arritmia, insuficiencia cardiaca, paro cardaco. Complicaciones fetales: traumatismos, bronco aspiracin, depresin respiratoria. 2. Postoperatorias: Inmediatas: hemorragias, hematoma, lesiones en vejiga, urter, intestino, leo paraltico. Mediatas: infeccin puerperal, urinaria, respiratoria, anemia, retencin de restos placentarios o membranas, dehiscencia de la histerorrafia, entre otras. Tardas: ruptura uterina en embarazos subsecuentes, procesos adherenciales.

I.

ANTIBIOTICO TERAPIA EN LA OPERACIN CESREA

En pacientes que tienen un riesgo mnimo de infeccin la profilaxis con antibiticos no se recomienda previa a una operacin cesrea. Entre estas se incluye pacientes programadas para cesrea, en las que no se realicen exmenes vaginales posteriores a su admisin (p.e. cesrea iterativa, distocias de posicin o situacin fetal, distocia funicular o placentaria no complicadas). Factores de riesgo en que se recomienda profilaxis con antibitico: Pacientes con alto riesgo para desarrollar una infeccin (p.e. endometritis postparto, la herida quirrgica): Ruptura prematura de membrana Paciente en labor con exmenes vaginales Condiciones que alteren las normas de asepsia Procedimiento quirrgico prolongado (ms de 1 hora) Prdidas sanguneas excesivas (ms de 1000cc) Inadecuadas condiciones maternas (malnutricin, obesidad mrbida, anemia) Enfermedades maternas mal controladas (diabetes, anemia falciforme)

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Profilaxis contra la endocarditis bacteriana: - Pacientes con vlvulas protsicas Antecedentes de endocarditis bacteriana Malformaciones cardacas congnitas ciangenas complejas (tetraloga de Fallot, transposicin de grandes vasos) Circuitos sistmicos pulmonares reparados/construidos quirrgicamente

La dosis inicial de antibiticos profilcticos debe administrarse 30 minutos antes de iniciar la cesrea (OMS) o bien inmediatamente despus de pinzado el cordn umbilical (ACOG). La dosis nica de antibiticos profilcticos es suficiente y no menos eficaz en prevenir infecciones que un mayor nmero de dosis. En general se recomienda que los antibiticos utilizados en estas profilaxis para embarazadas de bajo riesgo sean de espectro limitado, 1g de cefazolina (IV) u otras celafosporinas de 1 generacin. En casos de alergia a los betalactmicos puede utilizarse 900mg de clindamicina + 1.5mg/kg/dosis de gentamicina. Mientras que para los casos de endocarditis se recomienda especficamente el uso de 2g de ampicilina (IV IM) + 1.5 mg/kg/dosis de gentamicina (IV IM, nunca ms de 120mg por dosis) 30 minutos antes del procedimiento, seguido de 1g de amoxicilina (VO) o 1g de ampicilina (IV IM), estas ltimas luego de 6 horas despus de la cesrea y en dosis nica. En caso de alergia a betalactmicos puede utilizarse vancomicina. Se debe recordar que a pesar del uso de antibiticos profilcticos el riesgo de desarrollo de endometritis puerperal es del 15%. Para otras consideraciones de casos ms complicados remitirse a las Normas de Embarazo de Alto Riesgo. J. REQUERIMIENTOS OPERATORIOS PARA LA OPERACIN CESAREA Antes de la operacin cesrea debern cubrirse los siguientes requisitos: a. Historia clnica perinatal completa, incluyendo exmenes de laboratorio y gabinete b. Consentimiento informado de la mujer o familiar responsable y firma de autorizacin para la operacin cesrea. c. En caso de que la paciente opte por un mtodo anticonceptivo trans o post cesrea se recomendarn aquellos que no interfieran con la lactancia materna y se deber contar con el consentimiento informado de la mujer.

d. Nota preoperatoria en el expediente clnico en la que se fundamente la indicacin de la operacin cesrea; se dejar constancia de haber solicitado una segunda opinin, firmada por los gineco obstetras responsables. e. La segunda opinin se deber aplicar en todas las mujeres embarazadas o en trabajo de parto, en quienes se haya decidido realizar una cesrea, excepto en aquellos casos de urgencias obsttricas que no permitan solicitarla por razones de tiempo. Se considerarn como urgencias obsttricas: Hemorragia severa

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Procidencia del cordn umbilical Ruptura uterina

f.

La estrategia de la segunda opinin se aplicar en cualquiera de las siguientes modalidades: De un mdico interno o mdico general a un mdico especialista de ginecologa obstetricia De un mdico residente a otro mdico residente del mismo rango o de rango mayor De un mdico residente a un mdico especialista en gineco-obstetricia Entre dos mdicos gineco-obstetras En aquellas circunstancias en que el hospital cuente con una plantilla reducida de personal mdico, se deber establecer modalidades propias, procurando cumplir con los requisitos de la segunda opinin. lineamientos

g. La decisin final sobre la realizacin de la cesrea ser tomada en apego a los tcnicos y normatividad oficial vigentes

h. En todas las unidades de atencin obsttrica debern estar disponibles y accesibles las Normas y lineamientos tcnicos para consulta del personal operativo. i. Los Comits Regionales y Hospitalarios de Mortalidad Materna y Perinatal debern revisar peridicamente: La evaluacin del indicador hospitalario del nmero de operaciones cesreas por nmero de nacimientos. Las indicaciones que dieron lugar a operaciones cesreas.

Cada institucin de salud, ya sea del sector pblico o privado, implantar sistemas de registro para la vigilancia de este indicador tan importante en el contexto de la salud perinatal y la salud reproductiva. ATENCIN INTEGRAL DE LA MUJER A. ATENCIN GINECOLGICA Los protocolos de manejo de las principales patologas ginecolgicas se encuentran descritos en el documento de Normas de Atencin Ginecolgica; en el campo de la patologa ginecolgica infantil y del adolescente estn contenidas en el documento de Normas de Salud Reproductiva Infanto Juvenil; la prevencin y control del cncer cervicouterino se encuentra en el documento de Normas de Prevencin, Deteccin y Manejo de las Lesiones Preinvasoras del Cuello Uterino y debern ser consultadas en casos especficos. Las Normas establecidas en el presente documento definen acciones esenciales propias de la atencin integral de la mujer que deben darse de forma rutinaria en toda consulta, sea sta por mdico general o especialista y que incluye acciones de promocin, prevencin, atencin y recuperacin de la salud, tendientes a favorecer la adopcin de una cultura de autocuidado de la salud que conlleve a una mejor salud sexual y reproductiva.

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1. Independientemente del motivo de la consulta, toda vez que se atiende a una mujer, se debern realizar acciones preventivas integrales incluyendo la toma de Papanicolaou, examen de mamas, verificacin de necesidades de planificacin familiar, cobertura de vacunas, as como necesidades de atencin en aspectos del rea psico-social. 2. Todo caso de patologa ginecolgica tales como diagnstico y tratamiento de la infertilidad, infecciones ginecolgicas, tumores benignos o malignos, ginecologa infanto-juvenil, ginecologa geritrica, deber ser referido al Gineco-obstetra y tendr prioridad sobre los controles de salud. 3. El manejo de las infecciones de transmisin sexual debe ser conocido y aplicado tanto por el especialista como por el mdico general. 4. En toda consulta a mujeres en edad frtil, sin importar el motivo de la consulta, debe evaluarse sus necesidades en materia de regulacin de la fecundidad y ofrecer servicios de planificacin familiar con la debida orientacin. 5. Se debe recomendar la suplementacin con 60 mg de hierro elemental y 500 mcg de cido flico diario a toda mujer post menarca. Si tiene antecedentes de malformaciones congnitas en embarazos previos, la dosis de cido flico debe aumentarse a 800-1000 mcg diarios. 6. Se debe revisar el estado vacunal de toda mujer en edad frtil (MEF), embarazada o no, que por cualquier motivo entre encontactocon los servicios de salud, considerando lo siguiente: Toda MEF con esquema completo para Toxoide y Difteria (Td) se le aplicar un segundo refuerzo 10 aos despus del primer refuerzo. La mujer slo recibir una dosis de Td, se le aplicarn las dosis subsiguientes de Td de adulto de acuerdo al esquema. Toda MEF con esquema completo para Rubola (1 dosis a los 12 meses y 1 refuerzo entre los 4-5 aos), se le considerar como previamente vacunada. Si nunca ha sido vacunada se le aplicar MR de acuerdo al esquema. Aplicar MEF estudiantes de Ciencias de la Salud y funcionaria de salud la vacuna contra Hepatitis B de acuerdo al esquema. Debe entregarse una tarjeta de vacunacin del adulto a toda MEF vacunada. Ofrecer orientacin a las MEF previa administracin de la vacuna contra la rubola sobre su contraindicacin en el embarazo y postergacin del mismo mnimo 3 meses posterior su aplicacin

7. Se crearn consultas especializadas de Ginecologa en los hospitales provinciales que incluyan Unidades de Patologa Cervical y Colposcopa. 8. Se llevar registro estadstico de las patologas ginecolgicas y se promover investigaciones epidemiolgicas sobre las mismas. 9. Se efectuarn reuniones clnico patolgicas para discutir la morbimortalidad ginecolgica. 10. Se promovern las investigaciones sobre aspectos de salud ginecolgica de todos los grupos de edad. 11. Se promover la capacitacin del personal (mdicos generales, enfermeras y tcnicos en enfermera) en la atencin en aspectos generales y especficos de la atencin ginecolgica.

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B. GINECOLOGA INFANTO-JUVENIL 1. Los casos de ginecologa infantil o juvenil que lo ameriten sern referidos a una interconsulta con el Gineco-obstetra. 2. Se capacitar al personal en la atencin primaria para la oportuna deteccin y referencia de casos de ginecologa infanto-juvenil, incluyendo casos de maltrato y abuso sexual. 3. Se registrar y notificar todo caso de maltrato o sospecha de maltrato y abuso sexual que se detecte, de acuerdo con las Normas para la Atencin Integral de la Violencia Intrafamiliar y Promocin de Formas de Convivencia Solidaria. 4. En la atencin de adolescentes, independientemente del motivo de la consulta, se dar una atencin integral que contemple sus necesidades en el plano de la salud reproductiva de acuerdo a su edad y condicin, segn las Normas de Salud Integral del Adolescente y las Normas Infanto Juvenil) C. EVALUACIN DEL CLIMATERIO 1. La patologa ginecolgica de las pacientes climatricas sern atendidas preferentemente por el Gineco-obstetra.( Ver Normas de Ginecologa) 2. Las mujeres en el climaterio deben ser evaluadas con respecto a factores de riesgo o predisponentes de osteoporosis, enfermedad cardiovascular, Diabetes Mellitas, cncer, problemas urogenitales, problemas cutneos, deterioro de la vista y del odo, depresin y enfermedad de Alzheimer y considerar referencia al especialista para el tratamiento. 3. Se promover la educacin en salud sobre estilos de vida saludables, alimentacin, vida sexual, salud mental y auto cuidado de la salud y medidas de prevencin a toda mujer climatrica con el objetivo de que lleven una vida prolongada vital y sana. 4. Evaluacin de las mujeres entre los 40 a 64 aos: a. Historia clnica que incluya historia familiar una vez al ao: b. Estado de salud Evaluacin diettica y nutricional Actividad fsica Uso de tabaco, alcohol y otras drogas. Uso de medicinas alternativas y complementarias. Actividad sexual Sntomas de incontinencia urinaria y fecal Abuso o negligencia.

Examen fsico: Peso y talla ndice de masa corporal

65

 c.

Presin arterial Inspeccin y examen de la cavidad oral y cuello (linfadenopata y tiroides) Piel Mamas y axilas Examen abdominal Examen plvico.

Laboratorios y exmenes de gabinete: Citologa cervical (Papanicolaou) cada ao Densitometra sea cada 1-2 aos a partir de los 60 aos antes si hay factores de riesgo. (la primera despus de los 50 aos como basal o a la edad que se capte, especialmente si tiene factores de riesgo. Si amerita tratamiento repetir a los 2 aos y evaluar mejora del paciente vs referir) Mamografa. Cada 2 aos comenzando a los 40 aos. Anualmente comenzando a los 50 aos. Perfil lipdico: colesterol, HDL, LDL y triglicridos cada 3 aos comenzando a los 45 aos. (si tiene factores de riesgo o es dislipidmica, hacerlo anual). Prueba de glucosa en ayunas: cada 3 aos comenzando los 45 aos. (si tiene factores de riesgo-obesidad, dislipidemia, sndrome metablico efectuarlo anual) TSH: cada 5 aos comenzando a los 50 aos. Prueba de VIH. Evaluacin colorectal: comenzar a los 50 aos, antes si hay factores de riesgo. Se recomienda una de las siguientes alternativas. Heces por sangre oculta en tres muestras seriadas, anual. Sigmoidoscopia flexible cada 5 aos Heces por sangre oculta anual con sigmoidoscopia flexible cada 5 aos Enema de bario de doble contraste cada 5 aos Colonoscopa cada 10 aos.

d.

Inmunizaciones: Vacuna de la Influenza. Se recomienda comenzar su uso anual desde los 50 aos. Vacuna de Difteria y ttanos (Td) cada 10 aos

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Vacunas de Hepatitis A y B, MR, Meningitis, Neumococo, Varicela, Influenza en menores de 50 aos, estn indicadas en grupos de riesgo.

5. Mujeres de 65 aos y ms. a. Historia clnica que incluya historia familiar una vez al ao: Estado de salud Evaluacin diettica y nutricional Actividad fsica Uso de tabaco, alcohol y otras drogas. Uso de medicinas alternativas y complementarias. Actividad sexual Sntomas de incontinencia urinaria y fecal. Abuso o negligencia.

b. Examen fsico: Peso y talla ndice de masa corporal Presin arterial Inspeccin y examen de la cavidad oral y cuello (linfadenopata y tiroides) Piel Mamas y axilas Examen abdominal Examen plvico.

c.

Evaluacin funcional Visin Audicin Brazos (tocar cabeza, agarrar objetos del suelo) Piernas (sentarse, levantarse) Continencia urinaria y fecal

67

 d.

Nutricin y ejercicios Salud bucal Salud mental y depresin Uso de instrumentos para actividades rutinarias Ambiente del hogar Soporte social y econmico Sexualidad

Laboratorios y gabinete Cncer de piel: biopsias en pacientes de riesgo Densitometra sea: cada dos aos. Mamografa: anualmente TSH: cada 5 aos Urinlisis cuando sea necesario Glicemia en ayuno cada 3 aos (anual si es de riesgo) Perfil lipdico cada 3 aos (anual si es de riesgo) Citologa cervical. Cada 23 aos, despus de tres resultados negativos consecutivos, si no hay historia de lesiones de alto grado, inmunosupresin, VIH o exposicin al DES en tero. Evaluacin colorectal: se recomienda una de las siguientes alternativas: Heces por sangre oculta en tres muestras seriadas, anual. Sigmoidoscopia flexible cada 5 aos Heces por sangre oculta anual con sigmoidoscopia flexible cada 5 aos Enema de bario de doble contraste cada 5 aos Colonoscopa cada 10 aos.

e.

Inmunizaciones: Vacuna de la influenza. anual. Vacuna de difteria y ttanos (Td) cada 10 aos Vacuna del neumococo una vez

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Vacunas de hepatitis A y B, meningitis, varicela, estn indicadas en grupos de alto riesgo.

6. Terapia Hormonal La terapia hormonal no debe ser recomendada sin una indicacin clara para su uso y debe ser individualizada y seleccionada para cada mujer. Antes de considerar cualquier rgimen toda mujer debe tener una evaluacin de salud integral que incluya historia clnica completa, examen fsico y examen ginecolgico, mamografa segn norma de preferencia en el ltimo ao antes de iniciar la terapia. De preferencia, iniciar en el perodo de la transicin (peri menopausia) o dentro de los 5 primeros aos para garantizar el adecuado proceso de transicin. A. Indicaciones de la terapia hormonal: a. Tratamiento de sntomas vasomotores moderados o severos (oleadas de calor, sudoracin nocturna) b. Tratamiento de atrofia vaginal (vagina seca, dispareunia y vaginitis atrfica) c. 7. Prevencin y tratamiento de la osteoporosis (Cuando no hay otro medicamento que pueda utilizarse)

Tipos de terapia hormonal (Para el tratamiento de las indicaciones previas)

TE: Terapia estrognica (estrgenos solos) TEP: Terapia combinada estrgeno/ progestgeno -TEP-CC: TEP continua (administracin diaria combinada continua) -TEP- CS. TEP continua secuencial (estrgeno diario y progestgeno aadido en una secuencia) Advertencias: Para el tratamiento de los sntomas vaginales se recomienda la terapia estrognica local vaginal (no sistmica) La indicacin primaria del progestgeno es la proteccin endometrial para una terapia estrognica ya que, de no ser as se incrementa el riesgo de cncer de endometrio. Para todas las mujeres con tero se debe aadir el progestgeno sea continuo o secuencial por un periodo mnimo de 12 14 das. Las mujeres sin tero no deben recibir progestgeno En caso de terapia estrognica local no se requiere administrar progestgeno Se recomienda el uso de las dosis ms bajas que produzca alivio de los sntomas vasomotores, la resequedad vaginal y la preservacin sea.

8. Contraindicaciones de la terapia de reemplazo hormonal

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Presencia o sospecha de cncer de mama Presencia o sospecha de neoplasia estrgeno-dependiente Embarazo Sangrado genital anormal sin diagnstico Trombosis activa o desrdenes tromboemblicos Historia pasada de trombosis, tromboflebitis o tromboembolias asociadas al uso de estrgenos D. DETECCIN DE CNCER CERVICOUTERINO 1. Es deber de la persona que provee a atencin a la mujer verificar si requiere un examen de Papanicolaou y tomarlo independientemente del tipo de consulta y la edad 2. La deteccin debe realizarse a toda mujer con vida sexual activa o a partir de los 21 aos si no ha iniciado relaciones sexuales. Se debe priorizar a la poblacin de mujeres de 25 a 59 aos de edad, con nfasis en aquellas que no son usuarias de los programas de salud reproductiva. 3. El mdico y la enfermera u otro personal capacitado revisar el carnet de Papanicolaou de la paciente si lo tiene, de no ser as, le expedir un carnet con la toma de la citologa. 4. Se revisar en el expediente de la paciente el Formulario de Solicitud de Evaluacin Citolgica y en el mismo se anotarn los datos actualizados para solicitar la nueva citologa. 5. En el carnet debe anotarse la fecha de la toma, el resultado cuando se obtiene y la fecha de la prxima cita. 6. Se tomar la muestra citolgica a toda mujer que asista a la consulta y tenga ms de un ao desde su ltimo Papanicolaou. 7. Podr considerarse el espaciamiento de la toma de Papanicolaou a cada tres aos en casos de pacientes sin factores de riesgo, con cuello clnicamente sano, que presenten resultados negativos consecutivos en los ltimos tres aos 8. Se establecer un tarjetario de seguimiento de casos para citar por cualquier medio (telfono, visita domiciliaria u otro) a toda mujer que no acuda a su cita de control o para localizar a pacientes con resultado anormal del Papanicolaou. 9. El funcionario que toma la citologa cervicovaginal anotar la actividad en el Registro Diario de Consulta. 10. La lectura de las citologas es responsabilidad de los laboratorios provinciales de citodiagnstico de cncer, quienes son responsables de llevar las estadsticas segn resultado y edad de la paciente. 11. Los citotecnlogos llenarn diariamente un registro diario de lectura. 12. Registros Mdicos y Estadsticos del Ministerio de Salud y de la Caja de Seguro Social llevarn el registro de las actividades de deteccin a travs de la recopilacin de las estadsticas de lectura y resultados de Papanicolaou de todos de todas las Unidades de Atencin de Salud y los Laboratorios de Citologa Nacionales y Regionales de ambas

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instituciones. Registros Mdicos y Estadsticos del Ministerio de Salud solicitar esta informacin de los laboratorios de citologa privados. 13. Las Unidades de Patologa Cervical y Colposcopa llevarn el Registro de sus actividades de confirmacin diagnstica, tratamiento y seguimiento y enviarn informes semestrales y anuales a la Comisin Regional de Patologa Cervical y Colposcopa y a la Comisin Nacional Asesora de Patologa Cervical y Colposcopa cuya coordinacin tiene su sede en la Seccin de Salud Reproductiva de la Sub-Direccin General de Salud. 14. Toda paciente cuyo resultado de PAP reporte infeccin por el Virus del Papiloma Humano (IVPH),), lesin intraepitelial de bajo grado o de alto grado (LIE-BG, LIE-AG) y Cncer cervicouterino ser referida a una Unidad de Patologa Cervical y Colposcopa.(Ver Normas de Deteccin y manejo de Lesiones Preinvasoras del Cuello Uterino) 15. Toda paciente con una lesin clnica sospechosa o franca de cncer cervicouterino ser referida a una Unidad de Patologa Cervical y Colposcopa, independientemente del resultado de papanicolaou. 16. El Registro Nacional del Cncer mantendr actualizada la informacin estadstica de morbimortalidad por cncer cervicouterino. Deber coordinar el registro y depuracin de los casos de cncer cervicouterino procedentes del Instituto Oncolgico Nacional, la Caja de Seguro Social, el Hospital Santo Toms, Hospitales Regionales, Hospitales y Clnicas Privadas y de la ANCEC. 17. La Auditora de caso de cncer cervicouterino invasor es obligatoria y es responsabilidad de la Comisin Regional de Patologa Cervical y Colposcopa que la misma se realice. Se utilizar el formulario de Auditora de caso de cncer cervicouterino invasor y se enviar copia del mismo a la Comisin Nacional Asesora de Patologa Cervical y Colposcopa. 18. Se promover la formacin especializada de personal mdico y tcnico dedicado a las actividades del programa: citologa, cito-patologa, colposcopa y biopsia, tcnicas quirrgicas ambulatorias y hospitalarias. 19. Se programar la capacitacin continua de personal de atencin primaria en la evaluacin clnica del cuello de la matriz, la tcnica correcta de la toma y fijacin de la citologa cervicovaginal y la interpretacin de los resultados de la misma. E. DETECCIN DEL CNCER DE MAMAS 1. En todo examen fsico realizado a una mujer se realizar el examen clnico de las mamas y la orientacin a la paciente sobre el auto examen, as como la orientacin a la paciente sobre la conveniencia de realizarse el tamizaje mamogrfico y/o por ultrasonografa segn su edad y factores de riesgo. 2. Se referir a toda paciente a quien se le sospeche o detecte una patologa mamaria a consulta especializada. 3. Toda mujer ser educada sobre como realizar el auto examen de las mamas, todos los meses despus de terminado el periodo menstrual. 4. Se promover el tamizaje mamogrfico de acuerdo a la edad y los factores de riesgo. a. Mamografa a cualquier edad: si existen signos clnicos sospechosos de cncer. b. Mamografa de base a partir de los 35 aos.

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c.

Mamografa cada 1-2 aos: Mujeres entre los 40 y 50 aos.

d. Mamografa cada ao: A partir de los 50 aos de edad. 5. Registros Mdicos y Estadsticos mantendr actualizados los datos estadsticos sobre el tamizaje por cncer de mamas en las instituciones pblicas. 6. El Registro Nacional del Cncer mantendr actualizada la informacin estadstica de morbimortalidad por cncer de mamas. Deber coordinar el registro y depuracin de los casos de cncer de mamas procedentes del Instituto Oncolgico Nacional, la Caja de Seguro Social, el Hospital Santo Toms, Hospitales Regionales, Hospitales y Clnicas Privadas; de la ANCEC y APLAFA. 7. Se cumplir con las indicaciones sobre el manejo del cncer mamario contenidas en las Normas de tratamiento del Instituto Oncolgico Nacional. 8. El Examen clnico de las mamas es una actividad independiente y debe consignarse en la hoja de registro diario de consulta con el cdigo Z12.3 F. INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL 1. Se aplicarn las Normas Tcnicas para la Atencin de las Infecciones Transmitidas Sexualmente y el VIH/SIDA. 2. Estos casos se notificarn de acuerdo a la metodologa establecida por Epidemiologa. 3. Se realizarn pruebas de serologa lutica a la mujer embarazada: a. En el primer y tercer trimestre del embarazo b. Al ingresar para el parto si no tiene control prenatal y/o no presenta la tarjeta de control prenatal. c. Post-aborto

4. Se dar tratamiento al 100% de las mujeres y sus parejas con serologa lutica reactiva que se detecte. 5. El tratamiento de la sfilis durante el embarazo se har inmediatamente conocido el resultado del tamizaje, aunque est pendiente el examen confirmatorio. 6. El gineco obstetra coordinar con el responsable de epidemiologa del nivel correspondiente para el seguimiento del caso. 7. Se apoyarn las actividades realizadas por el personal para la bsqueda y tratamiento de contactos. 8. Los laboratorios clnicos y de microbiologa debern disponer de los medios que permitan hacer los diagnsticos de infecciones de transmisin sexual. 9. Se realizar examen directo por Tincin de Gram. del exudado endocervical y/o cultivo a todo caso sugestivo de blenorragia. 10. A toda paciente que consulte por una ITS se le dar orientacin y se le solicitar la prueba rpida del VIH .Posterior al resultado se le dar orientacin y /o consejera.

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11. Los Comits de Infecciones Nosocomiales de los hospitales reportarn a Epidemiologa del nivel Regional los casos de morbilidad asociadas a ITS en mujeres hospitalizadas. 12. Se llevar registro estadstico para el control de la morbi-mortalidad ginecolgica por ITS en todos los niveles. G. ATENCIN DE LA PAREJA INFERTIL 1. Los mdicos y las enfermeras en atencin primaria recibirn capacitacin de manera general sobre problemas de infertilidad, centros de referencia para el manejo de estos problemas y apoyo emocional para las parejas afectadas. 2. Se crearn Consultas de Infertilidad en todos los Servicios de Gineco-obstetricia de los hospitales Nacionales y Regionales. Estos sern dotados con los equipos e insumos necesarios para el estudio de la pareja infrtil 3. El personal mdico y de enfermera asignados a la clnica de Infertilidad debe conocer a fondo la endocrinologa de la reproduccin y estar capacitado en las tcnicas y procedimientos en el diagnstico y tratamiento de la infertilidad. 4. Habr coordinacin entre laboratorios, institutos y hospitales docentes para que se realicen las pruebas diagnsticas especializadas. 5. Se coordinar con otras especialidades mdicas la investigacin y tratamiento de los factores masculinos de la infertilidad. 6. Se estudiar por posible infertilidad todos los casos de parejas que teniendo relaciones sexuales sin proteccin por un ao no hayan logrado un embarazo. 7. En la primera consulta se realizarn las siguientes acciones: a. Evaluacin clnica de la pareja b. Solicitud de exmenes de laboratorio y gabinete: Hemograma completo, urinlisis, tipaje y RH, glicemia, serologa lutica, VIH. c. Pruebas hormonales Prolactina, FSH, LH, TSH del 3 al 5 da del ciclo Espermograma Ultrasonido Plvico vaginal

d. Evaluacin clnica de la pareja e. Se solicitarn de acuerdo a criterio mdico los siguientes exmenes: Curva de temperatura basal Biopsia de endometrio pre-menstrual Insuflacin tubrica Histero-salpingografa o histerosonografa entre el octavo y dcimo da del ciclo

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Histeroscopa Laparoscopa

8. En la consulta subsiguiente: a. Evaluacin de los laboratorios b. Referencia a la clnica especializada del hospital respectivo con el diagnstico presuntivo acompaado de la copia de los resultados de los exmenes realizados. H. PLANIFICACIN FAMILIAR 1. OBJETIVO GENERAL

Proporcionar a la poblacin la ms amplia informacin y consejera en servicios de calidad para que puedan alcanzar sus ideales reproductivos. 2. OBJETIVOS ESPECFICOS a. Garantizar la libre eleccin de las personas en su opcin reproductiva. b. Fomentar demanda informada en salud reproductiva y planificacin familiar. c. Garantizar el acceso sin discriminacin a atencin de calidad en salud reproductiva y planificacin familiar.

d. Establecer los procedimientos tcnicos administrativos para la atencin en los servicios de planificacin familiar. e. Contribuir a disminuir la inequidad de gnero en la educacin, informacin y servicios de planificacin familiar. f. Fomentar la difusin de los derechos reproductivos y derechos de los y las usuarias.

g. Eliminar las barreras mdicas innecesarias a la prctica de la planificacin familiar. 3. ESTRATEGIAS DEL PROGRAMA Respeto a los derechos de los usuarios@ de los servicios de planificacin familiar tomando en cuenta que: a. Toda persona usuaria tiene derecho a ser atendida con discrecin, confidencialidad y con respeto a su privacidad. b. Tiene derecho a obtener del proveedor de forma clara y comprensible, la informacin sobre su diagnstico, tratamiento y procedimientos; informacin sobre la sexualidad y funcin de los rganos sexuales y reproductivos y sobre las caractersticas, beneficios, efectos y posibles complicaciones, posibilidades de falla y contraindicaciones de los mtodos anticonceptivos. c. Conocer la identidad de los proveedores de los servicios y de las personas responsables de autorizar y llevar a cabo los procedimientos de atencin o tratamiento.

d. Tener seguridad en la atencin mediante prcticas adecuadas y el cumplimiento de estndares sanitarios correspondientes a cada nivel de los establecimientos.

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e. Poder comunicarse de manera verbal o escrita con personas de su eleccin durante su hospitalizacin, tener derecho a un intrprete cuando no habla el idioma espaol. f. Tomar decisiones relacionadas con su tratamiento o atencin; recibir explicaciones acerca de su condicin, procedimientos tcnicos implcitos, riesgo de muerte, reacciones serias o problemas relacionados con su recuperacin.

g. No ser sometido a procedimiento alguno sin su consentimiento informado y voluntario; no ser sometido a presin alguna para elegir un mtodo anticonceptivo. h. Consultar una segunda opinin; participar voluntariamente o rehusar participar en proyectos de investigacin. i. j. k. l. Rehusar procedimientos y/o atencin luego de haber recibido informacin sobre los mismos. Respeto a sus creencias, valores y actitudes propias de su cultura. Derecho a reclamo o resarcimiento por daos y perjuicios por el ejercicio imprudente, negligente o imperito del personal de salud. El personal de salud dar informacin y proveer el mtodo anticonceptivo previa eleccin informada, independientemente de su propia idiosincrasia y religin.

Para l a Promocin de los derechos sexuales y reproductivos a. Disfrutar del ms alto nivel posible de salud fsica y mental. b. Tener acceso en condiciones de igualdad entre hombres y mujeres a servicios de atencin que incluyan planificacin familiar y salud reproductiva. c. Ser atendidos en salud reproductiva sin ningn tipo de coaccin.

d. Decidir libre y responsablemente el nmero y espaciamiento de sus hijos y disponer de la informacin y los medios necesarios para poder hacerlo. e. A que las instituciones de salud velen por que se cumplan estos principios en todas las fases de la atencin. El Mejoramiento de la calidad de los servicios de planificacin familiar debe incluir que la usuaria se atendida por el siguiente lineamiento: a. Brindar informacin veraz, completa y oportuna sobre la variedad de los mtodos anticonceptivos, disponibilidad de los mismos para garantizar la decisin libre e informada y garantizar la disponibilidad y acceso de los mismos. b. Garantizar la competencia tcnica de los proveedores de servicios de planificacin familiar. c. Fomentar relaciones interpersonales proveedor-usuario que favorezcan una oferta de servicios con calidad y respeto a los derechos humanos.

d. Organizar los servicios de manera que favorezcan la atencin integral y de todos los aspectos asociados a la salud reproductiva.

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e. Implementar mecanismos de seguimiento y evaluacin de la calidad de la atencin, satisfaccin de la persona usuaria, observancia de los derechos ciudadanos, perspectivas y participacin de los usuarios en la evaluacin de los servicios de planificacin familiar. Aplicacin del Enfoque de gnero a. Promover la equidad y la igualdad de los sexos y los derechos de las personas, as como eliminar la violencia intrafamiliar. b. Poner en prctica el enfoque de gnero por los proveedores de salud para orientar la toma de decisiones sobre salud reproductiva, la prevencin de las prcticas sexuales de riesgo, la prevencin de la violencia intrafamiliar y el abuso sexual. c. Contribuir a disminuir la morbimortalidad producto de la inequidad y a mejorar la calidad de vida y la armona entre hombres y mujeres dentro de las familias.

d. Fomentar la participacin y responsabilidad de los varones en salud reproductiva. e. Promover el desarrollo de informacin y servicios para varones. Disposiciones generales a. Los servicios generales que se imparten por personal mdico y para mdico de las instituciones de salud, agentes comunitarios y mdicos privados debe comprender las siguientes actividades: Promocin y difusin Informacin y educacin Consejera Seleccin, prescripcin y aplicacin de mtodos anticonceptivos Identificacin y manejo o referencia de casos de infertilidad y esterilidad.

b. Se brindar atencin y orientacin a toda persona que solicite un mtodo de planificacin familiar en el momento que lo solicita. c. La prestacin de servicios de planificacin familiar debe ofrecerse sistemticamente a toda persona en edad reproductiva que acuda a los servicios de salud, independientemente de la causa que motive la consulta y demanda de servicios, en especial a las mujeres portadoras de mayor riesgo reproductivo.

d. Adems de informacin, el usuario interesado debe ser orientado y en caso de aceptarlo, se debe prescribir o aplicar algn mtodo anticonceptivo lo cual puede ocurrir desde la primera atencin. e. Todo usuario puede asistir libremente al servicio de planificacin familiar para recibir atencin adecuada cuando tenga alguna duda o se presente algn efecto colateral importante imputable al mtodo anticonceptivo, aun cuando no tuviera cita.

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f.

Los proveedores de servicios de planificacin familiar estarn capacitados sobre las indicaciones, contraindicaciones especficas y efectos secundarios de cada mtodo anticonceptivo incluyendo aspectos anatmicos, fisiolgicos y psicosociales.

g. El instrumental y los materiales que se empleen para la prestacin de servicios de planificacin familiar deben cumplir las condiciones de higiene y esterilizacin, de acuerdo a los procedimientos propios de cada mtodo. h. Los locales en donde se presten los servicios de planificacin familiar, deben cumplir las condiciones higinicas y de limpieza que garanticen la atencin a los usuarios sin riesgos para su salud. i. Las unidades de atencin mdica que presten servicios de planificacin familiar deben llevar un control de existencias de material anticonceptivo, para garantizar en forma permanente la prestacin de los servicios a que se refiere esta norma. Cada nivel es responsable de hacer la programacin anual de planificacin familiar y determinar la cantidad de anticonceptivos requeridos para el desarrollo del programa. Los responsables de las unidades de atencin mdica deben verificar que el personal efecte la prestacin de los servicios de planificacin familiar atendiendo criterios de calidad, de conformidad con lo sealado por esta norma. Los servicios de planificacin familiar deben ser gratuitos o de costo mnimo cuando sean prestados por instituciones del sector pblico.

j. k.

l.

m. A todo adolescente se le educar sobre las ventajas de la posposicin del inicio de vida sexual, los riesgos del embarazo precoz, sobre sexualidad y reproduccin humana y sobre los mtodos anticonceptivos, haciendo nfasis en los adolescentes con vida sexual activa. De requerirlos, se les facilitar sin costo, el mtodo anticonceptivo que seleccionen con base a la orientacin recibida. n. Se promovern investigaciones sobre la aceptabilidad, eficacia, efectos secundarios y complicaciones de los mtodos anticonceptivos utilizados en nuestro medio. 4. COMPONENTE ADMINISTRATIVO 1. Funciones de los niveles administrativos a. Nivel Central: El Departamento de Salud y Atencin Integral a la Poblacin, dependencia de la Sub-Direccin General Salud, a travs del Programa de Salud Integral de la Mujer es responsable de planificar, organizar, dirigir, supervisar, monitorear y evaluar las actividades del Programa de Planificacin Familiar. La Direccin Nacional de Provisin de Servicios tiene la responsabilidad de planificar, distribuir y proveer a los usuarios el servicio de Planificacin Familiar de acuerdo a la norma establecida, supervisar y evaluar la calidad de la entrega de los servicios. La Direccin de Promocin de la Salud. La Direccin Nacional de Promocin de la Salud es responsable de los aspectos de Informacin, Comunicacin y Educacin sobre la salud sexual y reproductiva y de la participacin social. b. Nivel Regional: La Direccin Regional de Salud es responsable final de la gerencia, conduccin, supervisin y evaluacin de las actividades de planificacin familiar en el mbito de su jurisdiccin, teniendo en cuenta las normas tcnicas que deben ser adecuadas a la realidad local. Las actividades del programa en este nivel son coordinadas por el encargado del Programa de Salud Integral de la Mujer quien tiene la responsabilidad de la organizacin, supervisin, monitoreo y la

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adaptacin local del programa, as como la vigilancia del cumplimiento de las actividades en el nivel regional y en los establecimientos de salud. c. Nivel local: La Direccin del establecimiento es responsable de desarrollar y monitorear las acciones del Programa de Planificacin Familiar de acuerdo a las normas establecidas y su nivel de complejidad. Hospitales: La Direccin del establecimiento es responsable de desarrollar y monitorear las acciones del programa de planificacin familiar de acuerdo a las normas. La Jefatura del Departamento de Gineco-obstetricia designar al coordinador del programa, conduciendo ambos estas actividades. Los Hospitales que desarrollen actividades docentes debern optimizar el uso del campo clnico para la formacin de profesionales de salud de acuerdo a la competencia de atencin de calidad en salud reproductiva y planificacin familiar. Centros de Salud, Policentros, Policlnicas, ULAPS: La Jefatura de la instalacin es responsable de monitorear que las actividades del programa de planificacin familiar se realicen de acuerdo a las normas. Estas sern ejecutadas por los profesionales de acuerdo a su perfil. Sub Centros, Puestos de Salud, CAP: La Jefatura del Centro de Salud de referencia es responsable de que las actividades del programa de planificacin familiar se realicen de acuerdo a las normas y el nivel de complejidad. Los proveedores de servicios de este nivel tienen la responsabilidad de actuar de acuerdo a su competencia tcnica, a las normas del programa y el respeto a los derechos de las personas.

2.

Competencia de los proveedores en la atencin en planificacin familiar y salud reproductiva Tipo de atencin en salud reproductiva Inmunizacin MEF X X X X X X X Implantes Progestgen o Consejera y orientacin Mtodos Naturales Deteccin y DX. CACU Espermicida Vasectoma A. Inyect. A. Orales

Gineclogo obstetra Urlogo Mdico general Enfermera obstetra Enfermera General capacitada en P.F. Auxiliar de enfermera Ayudante de salud Promotor comunitario

X X X X X X X X

X X X X X X X X

X X X X X X X X

X X X X X X X X

X X X X X X X X

X X X X X (2) X (2) X (2) X (2)

X X X X X (2) X (2) X (2)

X (1) X (1) X (1)

X (1) X

X X (4) X (3) X (4) X (4) X (4) X (4)

Violencia

Condn

Salping

Personal de Salud

X X X X X X X X

X (4)

X (1) X X (1)

(1) Si ha recibido entrenamiento en el procedimiento.

78

Infertilidad X

MELA

D.I.U.

(2) Descarta factores de riesgo. Provee el insumo y realiza los controles. (3) Slo deteccin. Brindar tratamiento si est capacitado y certificado para hacerlo. (4) Slo deteccin. 3. Lneas de accin del Programa de Planificacin Familiar Programacin: Debe tener en cuenta todas las actividades que debe desarrollar el programa estructurndolas en un plan de trabajo anual. Se programarn actividades en las siguientes reas: Difusin e Informacin Promocin de la participacin comunitaria en la organizacin y uso de los servicios Capacitacin al personal Orientacin y Consejera Coberturas de los servicios Provisin de insumos anticonceptivos Supervisin y monitoreo de las actividades Evaluacin

Informacin, Educacin y Comunicacin Estas actividades estn dirigidas a proveer informacin en los temas de salud reproductiva y planificacin familiar para favorecer la eleccin informada. Se brindarn a las personas y parejas en forma individual, grupal o a travs de los medios masivos, participacin social y comunitaria, tcnicas grupales, entrevistas personales y visitas domiciliarias para dar a conocer la importancia de la prctica de planificacin familiar para la salud as como los servicios disponibles. Contenidos de los mensajes: Sexualidad y salud reproductiva en el aspecto fsico, psicolgico y sociocultural. Factores de riesgo relacionados a la salud reproductiva en las diferentes etapas de la vida. Responsabilidad en el autocuidado de la salud sexual y reproductiva. Mtodos anticonceptivos disponibles para hombres y mujeres. Informacin y orientacin sobre esterilidad e infertilidad. Prevencin del cncer cervicouterino y de mama. Ubicacin de establecimientos y personal de salud para orientacin y servicios. Conducta que deben esperar de los proveedores de servicios.

79

Derechos reproductivos. Responsabilidad compartida de la pareja en relacin a la fecundidad. Promocin de conocimientos y uso de mtodos anticonceptivos de mxima eficacia a los adolescentes para evitar embarazos no deseados y prevenir ITSVIH/SIDA.

4.

Capacitacin

El objetivo general es fortalecer en los proveedores de los servicios de planificacin familiar la capacidad gerencial, el nivel asistencial, la calidad de la atencin, los aspectos ticos y legales de la salud reproductiva, los derechos reproductivos con perspectiva de gnero. Se deben planificar actividades de capacitacin formal, en servicio o a distancia, adaptando los objetivos y contenidos a la realidad local, al diagnstico de las necesidades educativas del personal segn la funcin que desempean y a los objetivos y metas del programa. El coordinador har la programacin de las necesidades de capacitacin en el plan operativo anual de la Regin. Se programarn capacitaciones extraordinarias como resultado de las supervisiones y el monitoreo de las actividades en los servicios de atencin. Consejera a. La consejera debe ser impartida por cualquiera de los integrantes del personal de salud o promotores de salud comunitarios, que hayan recibido capacitacin especial adecuada a su nivel de resolucin. b. El consejero debe preservar el carcter privado y confidencial de la consejera, imprimir respeto en el trato con el usuario, mostrar inters, tomar en consideracin los mitos, tabes y creencias sobre anticonceptivos y hacer aclaraciones pertinentes con tacto y sensibilidad. c. La consejera debe proporcionar informacin, orientacin y apoyo educativo a individuos y parejas, para esclarecer dudas que pudieran tener sobre los mtodos anticonceptivos en cuanto a: Sus caractersticas Efectividad anticonceptiva Indicaciones, contraindicaciones y precauciones Forma de administracin Lineamientos generales para la prescripcin Duracin de la proteccin anticonceptiva Seguridad, efectos colaterales y conducta a seguir Necesidad de seguimiento, evaluacin y reforzamiento de la proteccin anticonceptiva

5.

80

Cuando proceda, informacin sobre el costo.

d. La consejera tambin debe proporcionar informacin, orientacin y apoyo adecuado a las parejas infrtiles acompaado de referencia oportuna a unidades mdicas en caso necesario. e. La consejera debe tomar en cuenta que la decisin y consentimiento responsable e informado de los usuarios deben ser respetados. f. El consejero debe constatar que los aceptantes han comprendido la informacin completa sobre las caractersticas, uso y riesgos de los diferentes mtodos, as como su responsabilidad por el buen uso de los mismos. En virtud de que no existe un mtodo 100% efectivo, el aceptante asume el riesgo de la falla de cada mtodo.

g. La consejera debe dar particular atencin a los adolescentes; los usuarios que solicitan mtodos permanentes; individuos que presentan limitaciones fsicas o psquicas que puedan afectar su capacidad de decisin; en el puerperio post aborto, post parto y post cesrea; cuando la situacin de salud de la mujer pueda ser afectada por la presencia de un embarazo. h. La aceptacin de mtodos anticonceptivos permanentes debe ir precedido por consejera, debe describir el conocimiento del aceptante sobre la irreversibilidad del procedimiento y se debe ratificar por escrito por el usuario e incluir este documento en el expediente. 6. Sistema de Informacin a. Se recolectar informacin mediante el uso de la Hoja de Registro Diario. b. Se registrara en el Registro Diario de Atencin, la atencin en planificacin familiar y el registro del mtodo. c. La informacin consolidada del mes vencido ser enviada desde los establecimientos que brindan servicios de planificacin familiar a Registros Mdicos y Estadsticos Regionales durante los primeros 7 das del mes. Esta a su vez enviar la informacin consolidada de la Regin al encargado de la coordinacin del Programa de Planificacin Familiar y a Registros Mdicos y Estadsticos del Nivel Central.

7.

Sistema Logstico a. Tiene como objetivo garantizar la disponibilidad de insumos en las cantidades y condiciones adecuadas para la prestacin de los servicios. Este sistema est conformado por una serie de actividades. Seleccin de los anticonceptivos Proyeccin y estimacin de cantidades a ser adquiridas. Adquisicin Recepcin, almacenamiento, manejo de inventarios y niveles de existencia, reempaque, procesamiento de pedidos. Distribucin y envo a niveles inferiores

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Mantener en reserva mnima de insumos de anticonceptivos en los servicios.

b. La disponibilidad de insumos anticonceptivos temporales se garantiza a travs de: c. Inventario fsico de existencias una vez al ao o cada seis meses. Anlisis de datos de inventarios y de consumo Control de inventarios mximos y mnimos Sistema de informacin logstica que consta de registros e informes de existencia, de consumo y de movimiento.

Directrices tcnico administrativas de logstica: La Direccin Regional es responsable de mantener la informacin y el sistema de reportes actualizado del programa de planificacin familiar. El Departamento de Farmacias y Drogas de la Direccin Nacional de Provisin de Servicios de Salud es responsable del envo oportuno para mantener las existencias necesarias en el nivel central y en los almacenes intermedios de acuerdo a lo siguiente: La distribucin de insumos desde el Almacn Central hacia los Almacenes Regionales se realizar trimestralmente, teniendo como condicin bsica que el nivel central reciba la solicitud de anticonceptivos los primeros 10 das de iniciado cada trimestre. Los almacenes regionales debern llevar una hoja de anlisis de insumos anticonceptivos. Los insumos sern remitidos por el almacn central a los regionales utilizando los documentos oficiales. Los almacenes regionales enviarn mensualmente los insumos a los establecimientos del nivel local utilizando los formatos correspondientes.

5. SELECCIN, PRESCRIPCIN Y APLICACIN DE MTODOS ANTICONCEPTIVOS. 1. Los mtodos anticonceptivos se clasifican en temporales y permanentes y son los siguientes: a. Temporales Hormonales orales Hormonales inyectables Hormonales subdrmicos Parches hormonales Dispositivo intrauterino De barrera y espermicidas Naturales o de abstinencia peridica

b. Permanentes

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Oclusin tubrica bilateral Vasectoma

2. Para la adecuada seleccin, prescripcin y aplicacin de mtodos anticonceptivos se debe efectuar en la primera consulta: a. Interrogatorio. Identificacin de factores de riesgo y valoracin del riesgo reproductivo. b. Examen fsico en funcin de la capacitacin y recursos de los prestadores de servicios, as como los requerimientos de los mtodos anticonceptivos. c. Consejera que garantice la seleccin informada de un mtodo especfico por el usuario.

d. Sealamiento de la efectividad, duracin de la proteccin anticonceptiva, efectos colaterales e indicaciones sobre el uso correcto. e. De ser factible se iniciar el mtodo en la primera consulta. f. Solicitud de exmenes de laboratorio que se consideren necesarios segn la evaluacin y el criterio mdico. No ordenar exmenes de laboratorio de forma rutinaria.

g. Verificar si la paciente tiene pendiente toma de Papanicolaou u otra accin preventiva como la vacuna antitetnica o antirubeola. Estas actividades deben ofrecerse pero no deben representar una precondicin al ingreso al programa de planificacin familiar. h. Referir a otra unidad de salud cuando no exista la posibilidad de proporcionar el mtodo seleccionado. i. Otorgar cita subsiguiente.

3. Cuando la mujer se encuentre en periodo de lactancia, se deben preferir mtodos anticonceptivos no hormonales, o bien, utilizar nicamente los que contienen slo progestina. 4. Cuando adems de la prevencin del embarazo, se desee disminuir el riesgo de contagio de infecciones de transmisin sexual, incluyendo el SIDA, deber usarse el condn o preservativo, slo o en asociacin con otro mtodo, ya que es el nico mtodo que contribuye a evitar dichas enfermedades. 5. Durante las consultas subsiguientes se realizarn las siguientes actividades: a. Evaluacin de probables complicaciones por el uso del mtodo y revisin de exmenes ordenados. b. Determinacin de cambio de mtodo de ser necesario. c. Cita subsiguiente.

6. PROGRAMAS COMUNITARIOS DE PLANIFICACIN FAMILIAR 1. Se promovern programas comunitarios de planificacin familiar con apoyo de los ayudantes de salud y la colaboracin de proveedores comunitarios sobre todo en las reas postergadas.

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2. Se capacitar a los ayudantes de salud y proveedores comunitarios para dar orientacin sobre mtodos de planificacin, discriminar factores de riesgo, aplicar algunos mtodos accesibles y referir a niveles de mayor complejidad segn lo requiera el mtodo seleccionado. 3. El proveedor comunitario promover la lactancia materna exclusiva (Mtodo MELA) en las purperas como el mtodo ms natural y resaltar su efectividad siempre que se practique estrictamente durante los primeros 4 a 6 meses post parto. 4. Podr distribuir preservativos y sabr orientar sobre su uso y utilidad para la prevencin de embarazos y de ITS-VIH/SIDA. 5. Podr distribuir anticonceptivos orales y deber saber identificar factores de riesgo que los contraindiquen a travs del siguiente cuestionario: FUM; signos y sntomas sugestivos de embarazo Problemas presentes o pasados relacionados a trombosis, embolismo, cardiopatas. Edad mayor de 40 aos. Hbito de fumar. Antecedente de cncer de mama Enfermedades activas del hgado; tumores hepticos, antecedente de ictericia durante el embarazo. Lactancia materna actual Diabetes Mellitus Hipertensin arterial Sangrado vaginal anormal durante los ltimos 3 meses o post-coito Ingesta de Rifampicina o anticonvulsivantes. 6. Ante la presencia de cualquiera de los factores de riesgo antes mencionados el proveedor comunitario deber referir a la usuaria a la consulta de Planificacin Familiar en el Centro de Salud. 7. Descartados los factores de riesgo dar la orientacin e iniciar el mtodo. 8. En caso de presentarse molestias o sntomas que la usuaria o el proveedor consideren preocupantes, la paciente ser referida a la consulta de Planificacin Familiar del Centro de Salud sin descontinuar el mtodo.

I.

Mtodos Anticonceptivos
1. Hormonales combinados orales que contienen estrgeno y progestina. a. Formulacin Combinados orales / Dosis recomendada diaria Estrgeno natural o sinttico Etinil estradiol Mestranol Ms cualquier tipo de progestina Dosis 15 50 mcg Progestinas sinttica A. Derivadas de la 19 Nortestosterona 1. Noretindrona, Noretinodrel, Di acetato de etinodiol, Noretisterona. 2. Levonorgestrel, Norgestrel 50mcg 100 3. Gestodeno 4. Norgestimato 5. Desogestrel 6. Linestrenol. B. Derivados de la 17 hidroxiprogesterona 1. Acetato de clormadinona, Acetato de ciproterona C. Derivados de la espironolactona: 1. Drospirenona. Dosis 400 mcg 1 mg 300 500 mcg 75 mcg 250 mcg 150 mcg

2 mg

3 mg

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b. Presentacin Contienen dosis constantes de estrgeno y de progestina en cada tableta o gragea. Se presentan en cajas de 21 tabletas o grageas. Algunas presentaciones incluyen 7 tabletas o grageas adicionales que contienen hormonas sino slo hierro o lactosa, resultando ciclos de 28 tabletas o grageas para administracin ininterrumpida.

c.

Efectividad anticonceptiva Bajo condiciones habituales de uso, este mtodo brinda proteccin anticonceptiva del 92 99%.

d. Indicaciones Estn indicados para mujeres en edad frtil con vida sexual activa, nuligestas, nulparas o multparas, incluyendo adolescentes, que deseen un mtodo temporal de alta efectividad y seguridad y que acepten la responsabilidad de la ingesta diaria de las tabletas o grageas en las siguientes circunstancias: Antes del primer embarazo En el intervalo nter gensico En el post aborto inmediato En el post parto o post cesrea, despus de la tercera semana, si la mujer no est lactando.

e. Contraindicaciones Lactancia en los primeros seis meses postparto (contraindicacin relativa) Embarazo o sospecha de embarazo Tener o haber tenido enfermedad trombo embolica, incluyendo trombosis de venas profundas, embolia pulmonar, accidente cerebro vascular, insuficiencia cardaca, cardiopata isqumica y cardiopata reumtica. Tener o haber tenido cncer mamario. Tener o haber tenido tumores hepticos benignos o malignos. Enfermedad heptica aguda o crnica activa, disfuncin vesicular Administracin crnica de rifampicina o anticonvulsivantes. Fumadoras mayores de 35 aos de edad Insuficiencia renal Migraa con sntomas neurolgicos focales Insuficiencia adrenal y patologas retenedoras de potasio (anticonceptivos con drospirenona)

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f.

Precauciones Hemorragia uterina anormal de etiologa no determinada Hipertensin arterial Diabetes Mellitus Migraa focal Leiomiomatosis (Fibromatosis) uterina Alteraciones de la coagulacin

g. Forma de administracin Los anticonceptivos hormonales orales combinados, en el primer ciclo de tratamiento, deben iniciarse preferentemente dentro de los primeros 5 das del ciclo menstrual. En los primeros 14 das del primer ciclo de planificacin con anticonceptivos orales, se recomienda el uso simultneamente de un mtodo de barrera. En la presentacin de 21 tabletas o grageas se ingiere una tableta o gragea diaria durante 21 das consecutivos, seguidos de siete das de descanso sin medicacin, Los ciclos subsecuentes deben iniciarse al concluir los siete das de descanso del ciclo previo, independientemente de la persistencia del sangrado En las presentaciones de 28 tabletas o grageas se ingiere una de stas que contienen hormonas diariamente por 21 das consecutivos, seguidos de siete das durante los cuales se ingiere diariamente una tableta o gragea que contiene hierro o lactosa. Los ciclos subsecuentes se inician al concluir el previo, independientemente de cuando se presente el sangrado menstrual. Este mtodo debe suspenderse dos semanas antes de una ciruga mayor electiva o durante la inmovilizacin prolongada de alguna extremidad y reiniciarse dos semanas despus. Debe recomendarse un mtodo alterno de barrera hasta que se reanude la movilizacin de la paciente. No es necesario ni recomendable hacer una pausa o descanso durante la planificacin con anticonceptivos orales. h. Duracin de la proteccin anticonceptiva La proteccin anticonceptiva est limitada a cada uno de los ciclos durante los cuales se ingieren las tabletas o grageas en forma correcta. i. Efectos colaterales Algunas mujeres pueden presentar cefalea, nausea, vmitos, mareo, mastalgia, cloasma, manchado intermenstrual, estados depresivos, incremento del peso corporal. En caso de sintomatologa leve, reforzar la consejera y recomendar a la usuaria que contine el uso del mtodo, ya que esta sintomatologa es transitoria y comnmente se presenta slo en los primeros ciclos de uso. Suspender el uso del mtodo, reforzar consejera y ofrecer cambio de mtodo si se presentara alguna de las siguientes situaciones:

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 j.

Sospecha de embarazo Cefalea intensa Alteraciones visuales Dolor torcico intenso Disnea Dolor de miembros inferiores Ictericia Persistencia o intolerancia de efectos colaterales ms all de 6 meses.

Conducta a seguir en caso de uso irregular del mtodo anticonceptivo En caso de olvido de una tableta o gragea: Cuando recuerde, debe tomar inmediatamente la tableta la tableta olvidada y adems la que le corresponde en el horario habitual En caso de olvido de dos tabletas o grageas consecutivas: Ingerir dos tabletas o grageas durante los dos das siguientes y adicionar un mtodo de barrera por siete das. En caso de olvido de tres tabletas o grageas consecutivas: El mtodo ya no es efectivo. Se debe suspender la ingestin de tabletas o grageas restantes, utilizar un mtodo de barrera durante el resto del ciclo y reiniciar la ingestin de tabletas o grageas en el siguiente ciclo menstrual. La diarrea y los vmitos intensos puede interferir con la efectividad del mtodo. En estos casos se recomienda el uso adicional de un mtodo de barrera por siete das y continuar tomando las tabletas o grageas.

k.

Seguimiento de la usuaria Se efectuar mediante una visita inicial a las 6 semanas y posteriormente cada ao o antes si es necesario. En cada visita se reforzar la consejera, se vigilar el uso correcto del mtodo, la satisfaccin con el mismo, la posible aparicin de efectos colaterales y cuando proceda, se dotar a la usuaria de las tabletas o grageas. En la primera visita y en cada una de las subsecuentes se pueden prescribir y/o entregar hasta cuatro ciclos de tabletas o grageas. El nmero de ciclos que se proporcione estar determinado por razones programticas, logsticas o financieras. Siempre que sea posible, en la visita anual se debe efectuar toma de muestra para citologa crvico-vaginal.

2. Hormonales orales que slo contienen progestina a. Formulacin Existen dos formulaciones que contienen dosis bajas de una progestina sinttica, linestrol 0.5 mg y levonorgestrel 35 ug

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b. Presentacin Se presenta en cajas que contienen 35 tabletas o grageas. c. Efectividad anticonceptiva Bajo condiciones habituales de uso, este mtodo brinda proteccin anticonceptiva del 90 97%. d. Indicaciones Estn indicados en mujeres en edad frtil con vida sexual activa, nuligestas o multparas, incluyendo a adolescentes, que deseen un mtodo temporal de alta efectividad y seguridad y que acepten la responsabilidad de la ingesta diaria de las tabletas o grageas, en las siguientes circunstancias: Antes del primer embarazo, inclusive cuando el uso de estrgenos est contraindicado. En el intervalo nter gensico, inclusive cuando el uso de estrgenos est contraindicado. En el post parto o post cesrea, con o sin lactancia materna y cuando se deseen anticonceptivos orales. En el post aborto inmediato.

e. Contraindicaciones f. Embarazo o sospecha de embarazo. Tener o haber tenido cncer mamario. Tener o haber tenido tumores hepticos benignos o malignos. Enfermedad heptica aguda o crnica activa. Durante la administracin crnica de rifampicina o anticonvulsivantes.

Precauciones Hemorragia uterina anormal de etiologa no determinada. Insuficiencia renal. Cardiopata isqumica. Depresin. Migraa focal.

g. Forma de administracin Los anticonceptivos hormonales orales que slo contienen progestina en su primer ciclo de tratamiento deben iniciarse preferentemente el primer da de la menstruacin. Si el

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inicio se efecta despus del primer y antes del sexto da de la menstruacin, se deber usar un mtodo de barrera como apoyo, durante siete das. Se ingiere una tableta diaria ininterrumpidamente, incluso durante la menstruacin. Debido a la menor duracin de su efectividad anticonceptiva, es necesario tomar la tableta o gragea siempre a la misma hora. En el post parto o post cesrea cuando la mujer est lactando, se debe iniciar despus de la sexta semana. Si no est lactando puede iniciarse despus de la tercera semana. Al suspender totalmente la lactancia se puede recomendar el cambio a otro mtodo anticonceptivo.

h. Duracin de la proteccin anticonceptiva La proteccin anticonceptiva est limitada al da en que se ingiere la tableta. Si se omiten una o ms tabletas o grageas el mtodo es inefectivo. i. Efectos colaterales Algunas mujeres pueden presentar: Irregularidades menstruales (hemorragia, manchado prolongado, amenorrea) Cefalea Mastalgia

Cuando hay amenorrea y antecedentes de ingestin irregular de la tableta se debe descartar un embarazo. En caso de sintomatologa leve se debe reforzar la consejera y recomendar a la usuaria continuar el uso del mtodo anticonceptivo. El uso del mtodo se debe suspender si se presenta: j. Embarazo confirmado Intolerancia a las alteraciones del ciclo menstrual.

Conducta a seguir en caso de uso irregular del mtodo anticonceptivo. En caso de olvido de una o ms tabletas o grageas se debe adicionar un mtodo de barrera, y luego reiniciar el uso de las tabletas o grageas o cambiar de mtodo. En caso de amenorrea, descartar un embarazo. La diarrea y los vmitos intensos pueden interferir con la efectividad de las tabletas o grageas. En estos casos se debe recomendar el uso adicional de un mtodo de barrera.

k.

Seguimiento de la usuaria. Visita inicial a las 6 semanas y posteriormente una vez al ao o cuando se estime necesario por el prestador de servicios o la usuaria. En cada visita se reforzar la consejera, se vigilar el uso correcto del mtodo, la satisfaccin con el mismo, la posible aparicin de efectos colaterales y cuando proceda se dotar de tabletas o grageas.

89

En la primera visita y en cada una de las subsecuentes se pueden prescribir y/o entregar hasta cuatro ciclos de tabletas o grageas. El nmero de ciclos que se proporcione estar determinado por razones programticas, logsticas o financiares. Siempre que sea posible, en la visita anual se debe efectuar toma de muestra para citologa cervico-vaginal.

3. Anticoncepcin de emergencia a. Formulacin Mtodo de Yuzpe: Pldoras combinadas que contengan en cada tableta o gragea 50 ug de etinilestradiol y 500 ug de norgestrel o 250 ug de levonorgestrel. Anticonceptivos slo de Progestina: Cada tableta o gragea contiene 0.03 - 0.0375 mg de levonorgestrel.

b. Dosis a administrar Mtodo de Yuzpe: Mtodo de Yuzpe: La primera dosis se administra dentro de las primeras 72 horas del coito no protegido. - 4 tabletas de dosis baja (p. ej. Microgynon, Primafen, Nordette,) - 2 tabletas de dosis alta (p.ej. Ovral) - Repetir la dosis a las 12 horas con igual cantidad de tabletas. Anticonceptivos slo de Progestina: La primera dosis se administra dentro de las primeras 72 horas del coito no protegido. - 20 tabletas de 0.0375 mg de levonorgestrel - 25 Tabletas de 0.03 mg de levonorgestrel - Repetir la dosis a las 12 horas con igual cantidad de tabletas. De estar disponible utilizar Postinor 2 c. Efectividad anticonceptiva Bajo condiciones habituales de uso, las pldoras slo de Progestina brindan proteccin anticonceptiva en un 85% y las pldoras combinadas son aproximadamente en un 75% eficaz. La anticoncepcin de emergencia no debe usarse como anticoncepcin corriente porque es menos eficaz que otros mtodos de planificacin familiar y tienen ms efectos secundarios, no es considerado abortivo. Indicaciones Mujeres en edad frtil, nuligestas, nulparas o multparas incluyendo adolescentes en las siguientes circunstancias: Violacin Uso incorrecto u olvido del mtodo anticonceptivo

90

Ruptura del condn Luego de una relacin sexual no esperada sin proteccin.

d. Contraindicaciones Dado que se toman durante un tiempo breve las contraindicaciones relativas al uso de anticonceptivos orales corrientes no son aplicables. e. Precauciones Los proveedores deben considerar antecedentes de complicaciones cardiovasculares graves, angina de pecho, migraas focales agudas y enfermedad grave del hgado. Las directrices de elegibilidad mdica de la OMS respecto a estas enfermedades, dicen que las ventajas de usar las pldoras contrarrestan los riesgos tericos o comprobados g. Duracin de la proteccin anticonceptiva Slo protegen de las relaciones sexuales que se tuvieron en las ltimas 72 horas. h. Efectos colaterales. Nauseas, vmitos, dolores de cabeza, mareos, fatiga, sensibilidad mamaria, sangrado irregular, alteracin del ciclo menstrual. Si el vmito se produce antes de una hora de haberse tomado la dosis repetir la misma, acompaada de un antiemtico. i. Seguimiento de la usuaria La menstruacin en la mayora de los casos se presenta en la fecha prevista, pudiendo presentarse unos das antes o despus de la fecha esperada. En caso de retraso menstrual de una o dos semanas es necesario hacer una prueba de embarazo. Debe tener abstinencia de relaciones sexuales o uso de mtodo de barrera (condn) hasta que se presente el sangrado menstrual. Debe reforzarse la consejera para que la usuaria adopte un mtodo anticonceptivo adecuado de rutina. 4. Hormonales combinados inyectables que contienen estrgenos y progestinas. a. Formulacin Contienen un ster de estradiol: cipionato de estradiol (5mg), valerato de estradiol (5 mg) o enantato de estradiol (5 y 10 mg). Las dosis recomendables del ster de estradiol no deben exceder de 5 mg al mes. Adems de estrgeno contienen una de las siguientes progestinas sintticas esterificadas derivadas de la 19-nortestosterona: enantato de noretisterona (50 mg) o derivadas de la 17-hidroxiprogesterona: acetato de medroxiprogesterona (25 mg) y acetofnido de dihidroxiprogesterona (75 y 150 mg).

b. Presentacin Existen cuatro tipos de anticonceptivos hormonales combinados inyectables: Cipionato de estradiol 5 mg + acetato de medroxiprogesterona 25 mg en 0.5 ml de suspensin acuosa microcristalina.

91

Valerianato de estradiol 5 mg + enantato de noretisterona 50 mg en 1 ml de solucin oleosa. Enantato de estradiol 5 mg + acetofnido de dihidroxiprogesteron 75 mg en 1 ml de solucin oleosa. Enantato de estradiol 10 mg + acetofnido de dihidroxiprogesterona 150 mg en 1 ml de solucin oleosa.

c.

Efectividad anticonceptiva Bajo condiciones habituales de uso, este mtodo brinda proteccin anticonceptiva mayor al 99%.

d. Indicaciones Mujeres en edad frtil con vida sexual activa, nuligestas, nulparas o multparas, incluyendo adolescentes que deseen un mtodo anticonceptivo hormonal de larga accin e inyectable, en las siguientes circunstancias: Antes del primer embarazo. En el intervalo intergensico. En el post aborto. En el post parto o post cesrea despus de la tercera semana, si la mujer no est lactando.

e. Contraindicaciones Lactancia materna en los primeros seis meses postparto. Embarazo o sospecha de embarazo. Tener o haber tenido cncer mamario Tener o haber tenido enfermedad trombo embolica, incluyendo trombosis de venas profundas, embolia pulmonar, accidente cerebro vascular, insuficiencia cardaca, cardiopata isqumica y cardiopata reumtica. Tener o haber tenido tumores hepticos benignos o malignos. Tener enfermedad heptica aguda o crnica activa. Durante la administracin crnica de rifampicina o anticonvulsivantes, pacientes con dg de epilepsia o trastorno bipolar. Fumadoras mayores de 40 aos de edad. Insuficiencia renal.

f.

Precauciones Hemorragia uterina anormal de etiologa no determinada.

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Hipertensin arterial Diabetes Mellitus Migraa focal. Leiomiomatosis uterina Alteraciones de la coagulacin.

g. Forma de administracin Se aplican por va intramuscular profunda en la regin gltea utilizando jeringas y agujas estriles desechables. No debe darse masaje en el sitio de la inyeccin. La primera aplicacin debe hacerse en los primeros cinco das del ciclo despus de iniciada la menstruacin. Tambin puede iniciarse en cualquier momento si se est razonablemente seguro de que la usuaria no est embarazada. Si el mtodo se inicia despus del quinto da del ciclo debe usarse simultneamente un mtodo de barrera durante los primeros siete das despus de la inyeccin. Las inyecciones subsecuentes deben aplicarse cada 30 +/- 3 das, independientemente de cuando se presente el sangrado menstrual. En el postparto o post cesrea cuando la mujer no est lactando, la administracin del hormonal combinado inyectable se puede iniciar despus de la tercera semana. Despus del aborto se puede iniciar la administracin del hormonal combinado inyectable o considerar inicio inmediato Estos anticonceptivos deben suspenderse 45 antes de una ciruga mayor electiva o durante la inmovilizacin prolongada de alguna extremidad y reiniciarse dos semanas despus. Debe suministrarse un mtodo alterno en el nterin.

h. Duracin de la proteccin anticonceptiva. Se extiende por 33 das despus de la aplicacin de la inyeccin. La aplicacin de inyecciones subsecuentes despus de 33 das de la anterior, no garantiza proteccin anticonceptiva. i. Efectos colaterales. Algunas mujeres pueden presentar: Irregularidades menstruales Cefaleas Mareo, nauseas Vmitos Mastalgia Incremento de peso corporal.

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En caso de sintomatologa leve, se debe reforzar la consejera y recomendar a la usuaria que contine el uso del mtodo, ya que esta sintomatologa es transitoria y comnmente slo se presenta en los primeros meses de uso. Suspender el mtodo si se presentara alguna de las siguientes situaciones: j. Sospecha de embarazo. Cefalea intensa Alteraciones visuales. Dolor torcico intenso. Disnea. Dolor de miembros inferiores. Ictericia. Intolerancia a las irregularidades del ciclo menstrual. Persistencia de efectos colaterales ms all de seis meses.

Conducta a seguir en caso de uso irregular del mtodo. Para asegurar la efectividad del mtodo las inyecciones subsecuentes deben aplicarse con un intervalo mximo de 33 das. No es recomendable aplicarlas antes de 27 das. Si se omite la aplicacin de la inyeccin en el perodo adecuado deben prescribirse mtodos de barrera y diferir la inyeccin al siguiente ciclo menstrual. Si la aplicacin de la inyeccin se efectu tardamente, deben adicionarse mtodos de barrera durante el resto de ese ciclo menstrual.

k.

Seguimiento de la usuaria. Visita inicial a las 6 semanas y posteriormente cada ao o cuando se estime necesario por el prestador de servicios o la usuaria. En cada visita se reforzar la consejera, se valorar la satisfaccin con el mtodo, la posible aparicin de efectos colaterales y cuando proceda se aplicar la siguiente inyeccin. En la primera visita y en cada una de las subsecuentes se pueden entregar tres o cuatro ampolletas. El nmero que se proporcione estar determinado por razones programticas, logsticas o financieras. Siempre que sea posible, en la vista anual se debe efectuar toma de muestra para citologa cervico-vaginal. Recomendar la densitometra sea

5. Hormonales inyectables que slo contienen progestina. a. Formulacin

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Contienen una progestina sinttica esterificada derivada de la 19-nortestosterona, enantato de noretisterona (200 mg); o derivada de la 17-hidroxiprogesterona, acetato de medroxiprogesterona (150 mg). b. Presentacin Existen dos tipos de anticonceptivos hormonales inyectables que slo contienen progestina: c. NET-EN: Enantato de noretisterona 200 mg en ampolleta con 1 ml de solucin oleosa. DMPA: Acetato de medroxiprogesterona 150 mg en ampolleta con 3 ml de suspensin acuosa microcristalina.

Efectividad anticonceptiva. Bajo condiciones habituales de uso, este mtodo brinda proteccin anticonceptiva mayor al 99%.

d. Indicaciones Mujeres en edad frtil con vida sexual activa, nuligestas o multparas, incluyendo adolescentes, que deseen un mtodo temporal de larga accin e inyectable, en las siguientes circunstancias: Antes del primer embarazo, inclusive cuando el uso de estrgeno est contraindicado. En el intervalo intergensico, inclusive cuando el uso de estrgeno est contraindicado. En el post parto o post cesrea, con o sin lactancia y deseen un mtodo inyectable. En el post aborto.

e. Contraindicaciones. f. Embarazo o sospecha de embarazo. Tener o haber tenido cncer mamario Tener o haber tenido tumores hepticos benignos o malignos. Tener enfermedad heptica aguda o crnica activa. Durante la administracin crnica de rifampicina o anticonvulsivantes.

Precauciones Hemorragia uterina anormal de etiologa no determinada. Insuficiencia renal. Cardiopata isqumica. Depresin. Migraa focal.

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Mujeres que deseen embarazarse en un periodo menor de 9 meses despus de suspender el anticonceptivo. Alteraciones de la coagulacin.

g. Forma de Administracin Se aplican por va intramuscular profunda en la regin gltea utilizando jeringas y agujas estriles desechables. No debe darse masaje en el sitio de la inyeccin. La primera aplicacin debe efectuarse en los primeros cinco das del ciclo menstrual. Las inyecciones subsecuentes de DMPA deben aplicarse cada tres meses y las de NETEN cada dos meses independientemente de cuando se presente el sangrado. En el post parto cuando la mujer est lactando, la aplicacin debe iniciarse despus de la sexta semana. En el post parto, cuando la mujer no va a lactar, puede aplicarse la primera inyeccin durante los primeros 28 das. En el post aborto la primera aplicacin puede efectuarse inmediatamente.

h. Duracin de la proteccin anticonceptiva. i. NET-EN se extiende por lo menos a los 60 das que siguen a la inyeccin. DMPA se extiende por lo menos a los 90 das que siguen a la inyeccin.

Efectos colaterales. Algunas mujeres pueden presentar: Irregularidades menstruales. Amenorrea Cefalea Mastalgia Aumento de peso

En caso de sintomatologa leve, reforzar la consejera y recomendar a la usuaria que contine con el uso del mtodo. Suspender el mtodo si se presentara alguna de las siguientes situaciones: j. Sospecha de embarazo Intolerancia a las irregularidades del ciclo menstrual.

Conducta a seguir en caso de uso irregular del mtodo.

96

La aplicacin de NET-EN puede efectuarse hasta dos semanas despus de la fecha programada, sin necesidad de adicionar otro mtodo. Aunque no es recomendable, tambin puede aplicarse hasta dos semanas antes de la fecha programada para inyecciones subsecuentes. La aplicacin de DMPA puede efectuarse hasta cuatro semanas despus de la fecha programada, sin necesidad de adicionar otro mtodo. Aunque no es aconsejable, tambin puede aplicarse hasta cuatro semanas antes de la fecha programada para inyecciones subsecuentes. Si la usuaria acude a ponerse la inyeccin ms all del periodo de gracia, debe descartarse un embarazo previo a la aplicacin de la nueva inyeccin.

k.

Seguimiento de la usuaria. Visita inicial a los 3 meses y posteriormente cada ao, o cuando se estime necesario por el prestador de servicios o la usuaria. En cada visita se reforzar la consejera, se vigilar el correcto uso del mtodo, la satisfaccin con el mismo, la posible aparicin de efectos colaterales y cuando proceda se aplicar la siguiente inyeccin. En la primera visita y en cada una de las subsecuentes se pueden entregar tres a cuatro ampolletas. El nmero de ampolletas que se proporciones depende de razones programticas, logsticas o financieras. Siempre que sea posible, en la visita anual se debe efectuar toma de muestra para citologa crvico-vaginal y el examen de mamas. Recomendar densimetra sea

6. Mtodo hormonal Parche Anticonceptivo Combinado. Es un mtodo anticonceptivo temporal que se adhiere a la piel, de accin prolongada, que libera en forma continua y gradual etinil estradiol y una progestina sinttica. a. Formulacin Cada parche contiene Etinil estradiol 0.75 mg y 17 norelgestromina 6 mg (Evra) c. Presentacin:

Parche de aplicacin semanal transdermico. d. Efectividad anticonceptiva. Bajo condiciones habituales de uso, este mtodo brinda proteccin anticonceptiva mayor al 99%. e. Indicaciones Mujeres en edad frtil con vida sexual activa, nuligestas o multparas, incluyendo adolescentes, que deseen un mtodo temporal de larga accin e inyectable, en las siguientes circunstancias: Antes del primer embarazo, inclusive cuando el uso de estrgeno est contraindicado. En el intervalo intergensico, inclusive cuando el uso de estrgeno est contraindicado.

97

 f.

En el post parto o post cesrea, con o sin lactancia y deseen un mtodo inyectable en el post aborto

Contraindicaciones Lactancia materna en los primeros seis meses postparto. Embarazo o sospecha de embarazo. Tener o haber tenido cncer mamario. Tener o haber tenido enfermedad trombo emblica, incluyendo trombosis de venas profundas, embolia pulmonar, accidente cerebro vascular, insuficiencia cardaca, cardiopata isqumica y cardiopata reumtica. Tener o haber tenido tumores hepticos benignos o malignos. Tener enfermedad heptica aguda o crnica activa. Durante la administracin crnica de rifampicina o anticonvulsivantes. Fumadoras mayores de 35 aos de edad. Insuficiencia renal. Hipertensin Arterial

g. Precauciones Hemorragia uterina anormal de etiologa no determinada. Diabetes Mellitus Migraa con sntomas neurolgicos focales. Leiomiomatosis uterina Alteraciones de la coagulacin. Enfermedad vesicular sintomtica Pacientes con peso mayor de 90 kilos (disminuye la efectividad)

h. Formas de Administracin: El parche se aplica el primer da del ciclo menstrual en el primer ciclo. Y se cambia cada siete das por tres semanas consecutivas seguida por una semana de pausa durante la cual debe ocurrir el sangrado por deprivacin. Los parches consecutivos se aplican en diferentes sitios de los glteos, abdomen, torso superior y/ o antebrazo. No aplicar sobre el seno o sobre piel rota irritada o eritematosa. i. Duracin de la proteccin anticonceptiva:

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La proteccin se extiende al periodo de uso del parche. j. Efectos Colaterales. Sntomas mamarios Cefalea de aplicacin Nauseas Infecciones del tracto respiratorio superior Dismenorrea

En caso de sintomatologa leve, reforzar la consejera y recomendar a la usuaria que contine con el uso del mtodo. Suspender el mtodo si se presentara alguna de las siguientes situaciones: k. Sospecha de embarazo Intolerancia a las irregularidades del ciclo menstrual.

Seguimiento a la usuaria Visita inicial a los 3 meses y posteriormente cada ao, o cuando se estime necesario por el prestador de servicios o la usuaria. En cada visita se reforzar la consejera, se vigilar el correcto uso del mtodo, la satisfaccin con el mismo, la posible aparicin de efectos colaterales y cuando proceda se aplicar la siguiente. En la primera visita y en cada una de las subsecuentes se pueden entregar tres a cuatro parches. El nmero de parches que se proporciones depende de razones programticas, logsticas o financieras. Siempre que sea posible, en la visita anual se debe efectuar toma de muestra para citologa crvico-vaginal y el examen de mamas.

7. Mtodo hormonal subdrmico. Es un mtodo anticonceptivo temporal, de accin prolongada, que se inserta subdrmicamente y consiste en un sistema de liberacin continua y gradual de una progestina sinttica. a. Formulacin Seis cpsulas de dimetilpolisiloxano que contiene cada una, 36 mg de levonorgestrel. b. Presentacin Seis cpsulas con dimensiones individuales de 34 mm de longitud por 2.4 mm de dimetro transversal, que liberan en promedio 30 mg diarios de levonorgestrel. c. Efectividad anticonceptiva.

99

Bajo condiciones habituales de uso brinda proteccin anticonceptiva superior al 99% durante el primer ao; luego disminuye gradualmente y es de 96.5% al quinto ao de uso. d. Indicaciones Mujeres en edad frtil con vida sexual activa nuligestas, nulparas o multparas, incluyendo adolescentes con patrn menstrual regular, que deseen un mtodo anticonceptivo hormonal de larga accin que no requiere de la toma o aplicacin peridica, en las siguientes circunstancias: Antes del primer embarazo, inclusive cuando el uso de estrgenos est contraindicado. En el intervalo intergensico, inclusive cuando el uso de estrgenos est contraindicado. En el post parto o post cesrea, con o sin lactancia materna. En el post aborto inmediato.

e. Contraindicaciones f. Embarazo o sospecha de embarazo Tener o haber tenido cncer mamario. Tener o haber tenido tumores hepticos benignos o malignos. Enfermedad heptica aguda o crnica activa. Durante la administracin crnica de rifampicina o anticonvulsivantes.

Precauciones Hemorragia uterina anormal de etiologa no determinada. Insuficiencia renal. Cardiopata isqumica. Depresin. Migraa focal. Debe considerarse la posibilidad de disminucin de la efectividad del mtodo despus de dos aos en mujeres con peso mayor de 70 kg.

g. Forma de administracin. Los dispositivos deben insertarse subdrmicamente en la cara interna del brazo, siguiendo las normas y tcnicas quirrgicas recomendadas para el mtodo. La insercin debe efectuarse preferentemente durante los primeros siete das del ciclo menstrual, o cualquier otro da, siempre que se tenga la seguridad razonable de que no hay embarazo. En el postparto y post cesrea con lactancia, la insercin debe efectuarse despus de la sexta semana de puerperio.

100

La remocin debe efectuarse al cumplir cinco aos de uso. Tambin puede realizarse a solicitud y por decisin de la usuaria en cualquier momento antes de la terminacin de la duracin total de la proteccin anticonceptiva.

h. Tcnica de insercin. Se debe utilizar jeringas y agujas estriles que sean desechables para aplicar anestesia. La usuaria debe estar acostada boca arriba durante la insercin. Seleccionar el brazo izquierdo si es diestra, el derecho si es zurda. La piel se lava con agua y jabn, luego se pincela con antisptico. Se aplica anestesia local y se hace una incisin de 2 mm en una zona de piel sana en la cara interna del brazo. Las cpsulas se introducen por la incisin, en forma de abanico abierto bajo la piel, a travs de un trocar estril calibre 10, en direccin opuesta al codo. Los implantes primero y sexto deben quedar formando un ngulo de 75 grados entre ellos. No se requiere sutura. Se aplica una pequea venda.

i.

Tcnica de remocin. Conviene localizar las cpsulas manualmente, sin guantes y marcarlas con pluma o bolgrafo. La piel se lava con agua y jabn, luego se pincela con antisptico. Se aplica anestesia bajo los implantes en su extremo ms inferior. Se hace una pequea incisin por la cual se extraen las cpsulas una a una empezando por las ms accesibles. En caso necesario usar radiologa o ultrasonido para su localizacin y si no es posible la extraccin total de implantes, referir a la usuaria a una unidad hospitalaria para la solucin del problema.

j.

Duracin de la proteccin anticonceptiva. Hasta cinco aos despus de la insercin.

k.

Efectos colaterales. Algunas mujeres pueden presentar: Hematoma en el rea de insercin. Infeccin local. Dermatosis Irregularidades menstruales ( hemorragia, manchado, amenorrea)

101

Cefalea Mastalgia Queloides

Reforzar la consejera con relacin a la inocuidad de las irregularidades menstruales y mantener los implantes. En caso de intolerancia a las irregularidades menstruales, remover implantes. En caso de embarazo, remover los implantes. l. Conducta a seguir en caso de problemas con los implantes. En caso de expulsin de uno o ms implantes, deben remplazarse por cpsulas nuevas, sin necesidad de remover o cambiar las no expulsadas. En caso de ruptura de una o ms cpsulas, stas deben removerse y remplazarse por cpsulas nuevas sin necesidad de cambiar el resto.

m. Seguimiento de la usuaria. Primera visita dentro del primer mes y luego cada ao hasta completar cinco aos. Debe instruirse a la usuaria que en caso de dudas o problemas relacionados al mtodo, acuda a consulta en cualquier momento. Siempre que sea posible, en la visita anual se debe efectuar toma de muestra para citologa crvico-vaginal.

8. Dispositivos intrauterinos Los dispositivos intrauterinos disponibles consisten en un cuerpo semejante a una T de polietileno flexible y contienen un principio activo o coadyuvante de cobre o de cobre y plata y tienen adems hilos gua para su localizacin y extraccin. a. Presentacin Los dispositivos intrauterinos se obtienen esterilizados, en presentacin individual, acompaados de un insertor. b. Efectividad anticonceptiva. Bajo condiciones habituales de uso, este mtodo brinda proteccin anticonceptiva del 95 al 99%. c. Indicaciones. Mujeres en edad frtil con vida sexual activa, nuligestas, nulparas o multparas, incluyendo adolescentes, que deseen un mtodo anticonceptivo de alta efectividad y seguridad, que no deseen la toma o aplicacin peridica de anticonceptivos hormonales en las siguientes circunstancias: Antes del primer embarazo. (si no puede ser otro mtodo para este grupo)

102

En el intervalo intergensico En el post parto, trans y post cesrea, con o sin lactancia. En el post aborto. d. Contraindicaciones Embarazo o sospecha de embarazo. tero con histerometra menor de 6 cm Patologa que deforme la cavidad uterina. Enfermedad plvica inflamatoria Presencia de corioamnionitis. Alergia al cobre

e. Precauciones f. Hemorragia uterina anormal de etiologa no determinada. Infecciones del tracto genital. Hiperplasia de endometrio. Anemia y padecimientos hemorragparos. Dismenorrea severa. Antecedente de Enfermedad inflamatoria plvica. Antecedente de embarazo ectpico. Ruptura prematura de membranas (Post parto inmediato) Trabajo de parto prolongado. (Post parto inmediato)

Tiempo de colocacin El DIU puede ser insertado en los siguientes momentos: Periodo intergensico: Insertar preferiblemente durante la menstruacin, o en cualquier da del ciclo menstrual cuando se est razonablemente seguro de que no hay embarazo. Post alumbramiento: Realizar la insercin dentro de los 10 minutos posteriores a la salida de la placenta despus de un parto o cesrea. Pre alta: al egreso hospitalario despus de la resolucin de cualquier evento obsttrico. Post aborto no infectado: inmediatamente despus del legrado o aspiracin endouterina por aborto. Puerperio tardo: entre 4 y 6 semanas post aborto, post parto y post cesrea.

103

g. Tcnica de insercin en el intervalo intergensico. Informar a la usuaria de cmo ser el procedimiento de insercin y de la importancia de su colaboracin durante el mismo. Exploracin plvica bimanual para precisar la forma, tamao y posicin del tero, as como para descartar alguna patologa plvica. Con la ayuda de un especulo vaginal se visualiza el crvix y se limpia el cuello uterino empleando una gasa con solucin antisptica. Empleando un tenculo o pinza de Pozzi, se toma el labio anterior del cuello uterino, y se tracciona suavemente para rectificar el ngulo entre el canal cervical y la cavidad uterina. Con un histermetro, maleable, se determina la longitud de la cavidad uterina. Se registra la distancia entre el orificio cervical externo y el fondo de la cavidad. Si la longitud es menor de 6 cm no debe insertarse el DIU. Si la longitud es mayor de 6 cm se inserta el DIU siguiendo los lineamientos sealados en el instructivo de uso, que es proporcionado por el fabricante. Una vez terminada la insercin, se retira la pinza de Pozzi, se verifica que no exista hemorragia de los sitios de presin, se recortan los hilos gua a 2 cm del crvix y se retira el especulo vaginal.

h. Tcnica de insercin post alumbramiento con ayuda de la pinza de anillos (Foerster). Esta tcnica se realiza con dos pinzas de anillos (Foerster), una recta y una curva, as como dos valvas vaginales. Se recomienda esta tcnica en mujeres a quienes no se les proporcion anestesia general o bloqueo peridural para la atencin del parto. Se toma el DIU con la pinza de Foerster curva, procurando que el tallo vertical de la T forme un ngulo de 45 grados con el tallo de la pinza, con el fin de alejar los hilos gua; la pinza se deja a la mano en la mesa de instrumentos. Se expone el crvix con las valvas vaginales y con la pinza Foerster recta (no debe usarse pinza de Pozzi), se toma el labio anterior que se tracciona ligeramente para corregir la posicin del tero. Con la otra mano se introduce la pinza que sostiene el DIU, hasta el fondo de la cavidad uterina. Se suelta la pinza que sostiene el labio anterior del crvix y con la mano libre se palpa la parte ms alta del tero. Empujando ligeramente la pinza con el DIU, se confirma que el dispositivo est en el fondo de la cavidad uterina; se abre la pinza liberando el DIU y se la retira cuidando de no halar los hilos y se cortan stos a 2 cm por fuera del orificio externo del crvix, cuando el DIU tiene hilos de 30 cm de longitud. Cuando el DIU tiene hilos de 12 a 15 cm de longitud, stos no deben ser visibles a travs del crvix, si la aplicacin es correcta; luego se retira la pinza del crvix y las valvas vaginales.

i.

Tcnica manual de insercin post alumbramiento. El DIU se coloca entre los dedos ndice y medio con los hilos gua en el dorso de la mano.

104

 j.

La otra mano se coloca en el abdomen sobre la parte superior del tero. Se introduce la mano que porta el DIU a travs del crvix hasta el fondo de la cavidad uterina y se suelta ste. Se retira la mano de la cavidad uterina cuidando de no halar los hilos gua. Se cortan stos como se indic en la tcnica con pinza.

Tcnica de insercin intracesrea con pinza de anillos (Foerster). Despus del alumbramiento se limpia la cavidad uterina y se coloca una pinza de Foerster en el borde superior de la histerotoma. El DIU se toma con la pinza de anillos curva, procurando que el tallo vertical de la T forme un ngulo de 45 grados con el tallo de la pinza, con el fin de alejar los hilos gua. Con una mano se levanta la pinza que sostiene el borde superior de la histerotoma. Con la otra mano se introduce la pinza que lleva el DIU hasta el fondo de la cavidad uterina. Se suelta la pinza que sostiene el borde superior de la histerotoma y con esa mano, mediante la palpacin en la parte superior del tero, se verifica que la pinza con el DIU se encuentre en el fondo de la cavidad. Se libera el DIU y se retira la pinza con cuidado, para no halar los hilos gua, dejando el extremo distal de stos en el segmento uterino. No hay necesidad de sacar los hilos a la vagina a travs del crvix, ya que esto ocurre espontneamente. Se debe tener cuidado de no incluir los hilos gua del DIU al efectuar la histerorrafia.

k.

Tcnica de insercin manual transcesrea. Se toma el DIU entre los dedos ndice y medio con los hilos gua en el dorso de la mano. La otra mano se coloca en la parte ms alta del tero para verificar que el DIU llegue hasta el fondo de la cavidad. Se introduce la mano que lleva el DIU a travs de la histerotoma, hasta el fondo de la cavidad uterina y se suelta ste. Se retira la mano de la cavidad cuidando de no halar los hilos gua. El extremo distal de stos se deja dentro del tero a nivel del segmento, ya que los hilos gua pasan espontneamente a la vagina. Se debe tener cuidado de no incluir los hilos gua del DIU al efectuar la histerorrafia.

l.

Tcnica de insercin post aborto no infectado La insercin del DIU en post aborto de 12 semanas o menos, resuelto mediante legrado instrumental o aspiracin endouterina, debe efectuarse con el insertor, usando la tcnica de aplicacin descrita en el intervalo intergensico. Para los abortos de ms de 12 semanas, resueltos mediante legrado instrumental, se usar la tcnica con pinza o manual de insercin.

105

m. Tcnica de insercin en el periodo pre alta. El DIU puede aplicarse previamente al alta hospitalaria de la mujer, siguiendo la tcnica de aplicacin con pinza, descrita para la aplicacin post alumbramiento y post aborto del segundo trimestre. La insercin del DIU antes del egreso, constituye un recurso para aquellas mujeres que no haban aceptado el DIU antes del parto y que despus de recibir consejera optan por este mtodo, as como para aquellas que hubieran superado la causa de contraindicacin o precaucin. n. Duracin de la proteccin anticonceptiva. La duracin de la efectividad anticonceptiva de los dispositivos tipo T Cu 380A y T Cu es 220 C, Multiload 375 y 250 es de diez aos y para DIU liberador de levonorgestrel (Mirena) es de cinco aos. Al trmino del periodo de efectividad, si la usuaria requiere an este tipo de mtodo, debe reemplazarse por otro en forma inmediata a la remocin. En el caso de colocacin del DIU en el post evento obsttrico o en el puerperio inmediato, la tasa de expulsin espontnea de 6 a 36 meses varan de 6.2 a 44.1% o. Efectos colaterales. Los efectos colaterales son poco frecuente, generalmente limitados a los primeros meses posteriores a la insercin y pueden manifestarse como: Dolor plvico durante el periodo menstrual. Aumento en la cantidad y duracin del sangrado menstrual.

Las usuarias deben recibir consejera adicional, enfatizando las caractersticas y consecuencias del uso del mtodo. Los efectos colaterales deben ser tratados si las molestias persisten ms all de 90 das. Debe considerarse la posibilidad de reemplazar el DIU y si an persistieran, se debe retirar y seleccionar otro mtodo anticonceptivo. Nota: Una complicacin inmediata que se puede presentar como accidente durante la insercin del DIU es la perforacin uterina; en este caso la usuaria debe ser referida de inmediato a una unidad hospitalaria para su atencin. p. Seguimiento de la usuaria. Primera revisin entre la 4 y la 6 semana posterior a la insercin. Si la aplicacin se realiz despus de un evento obsttrico, se recortarn los hilos del DIU a una distancia de dos cm por fuera del orificio externo del crvix, de ser necesario. La segunda revisin ser a los 6 meses a partir de la insercin y posteriormente cada ao o cuando la usuaria lo considere necesario. En cada visita debe verificarse la posicin correcta del DIU mediante la visualizacin de los hilos gua, investigar la presencia de efectos colaterales, descartar la presencia de embarazo y descartar infecciones crvico-vaginales. En caso de embarazo, si los hilos son visibles se retirar el DIU. Si los hilos no son visibles, no se debe intentar el retiro del dispositivo.

106

Sino se observan los hilos del DIU en cualquiera de las visitas de seguimiento se debe solicitar un ultrasonido para verificar si ubicacin. Siempre que sea posible, en la visita anual se debe efectuar toma de muestra para citologa crvico-vaginal.

9. Esterilizacin total o permanente A. Oclusin Tubrica Bilateral (anticoncepcin voluntaria permanente) a. Descripcin Es un mtodo anticonceptivo permanente para la mujer, que consiste en la oclusin bilateral de las trompas uterinas con el fin de evitar la fertilizacin. b. Efectividad anticonceptiva. Bajo condiciones habituales de uso, este mtodo brinda proteccin anticonceptiva mayor al 99%. c. Indicaciones. Mujeres que deseen o requieran un mtodo permanente de anticoncepcin en las siguientes condiciones: Pacientes preferiblemente mayores de 28 aos y que tengan una paridad satisfecha (en mujeres jvenes el riesgo de arrepentimiento despus de una salpingectoma es de aproximadamente el 20%). Pacientes de menos de 28 aos evaluar individualmente Razones mdicas o legales que contraindiquen el embarazo. Solicitud aprobada por una comisin mdica hospitalaria o de otro nivel de salud la cual estar encargada de evaluar, autorizar y firmar las solicitudes de esterilizacin que se efecten. Esta comisin estar conformada por lo menos por dos mdicos (uno de los cuales debe ser gineclogo). La solicitud debe estar acompaada de las evaluaciones que cada caso requiera. En el caso de pacientes que tengan afectada la capacidad jurdica de decisin sus tutores o representantes legales podrn tomar la decisin luego de las evaluaciones correspondientes. Es requisito indispensable que la solicitante o sus representantes legales estn debidamente orientados sobre todos los aspectos del procedimiento y firmen el consentimiento informado.

d. Contraindicaciones. Enfermedad plvica inflamatoria activa. Embarazo o sospecha de embarazo

107

e. Precauciones Discrasias sanguneas Anemia severa. En el post parto, cuando el neonato presente problemas de salud que comprometan su supervivencia. Falta de movilidad uterina por sndrome adherencial.

f.

Tiempo de realizacin. Este procedimiento puede realizarse en el intervalo intergensico transcesrea y post aborto. en el postparto,

g. Tcnica. Segn el caso se utilizar anestesia local ms sedacin, bloqueo epidural o anestesia general. La seleccin depender del criterio clnico, de la experiencia del mdico y de la disponibilidad de instrumental, equipo y material necesarios. La va de acceso a la cavidad abdominal puede ser por mini laparotoma, laparoscopa, histeroscopa o colpotoma. El procedimiento de oclusin tubrica puede ser por salpingectoma y ligadura; salpingotoma (fimbriectoma); tcnica de Pomeroy, Uchida e Irving; Mecnica (anillos de Yoon o electro fulguracin). Como procedimiento de eleccin se recomienda la mini laparotoma con la tcnica de Pomeroy modificada.

h. Lineamientos generales para la prescripcin. Consejera amplia previa a su realizacin. Autorizacin escrita del consentimiento informado de la usuaria o de su representante legal. Valoracin del riesgo quirrgico y cuando proceda anestsico. Debe ser efectuada por personal mdico debidamente capacitado. Puede efectuarse en cualquier da del ciclo menstrual cuando se est razonablemente seguro de que no hay embarazo. El procedimiento se debe realizar bajo las normas quirrgicas y de esterilizacin establecidas. Toda mujer debe estar informada sobre la disponibilidad de los otros mtodos

i.

Duracin de la proteccin anticonceptiva. Este mtodo es permanente.

108

j.

Efectos colaterales. Ocasionalmente pueden presentarse problemas asociados al procedimiento anestsico o quirrgico. Despus del procedimiento la usuaria debe mantenerse en observacin por un periodo mnimo de dos a seis horas. Administrar analgsico en caso de ser necesario. Puede reiniciar actividad laboral a los 15 das post ciruga, siempre y cuando no implique esfuerzo fsico pesado durante los primeros siete das. Si despus del egreso hospitalario se detecta algn problema de salud, asociado con el procedimiento, la paciente debe ser referida en forma inmediata a una unidad hospitalaria para su atencin.

k.

Seguimiento de la usuaria. Las revisiones subsecuentes deben programarse para la primera semana post ciruga para revisin de la herida quirrgica. Se debe instruir a la paciente para que acuda a la consulta si se presenta cualquiera de las siguientes situaciones: Sintomatologa urinaria Dolor plvico, abdominal o torcico severo. Hemorragia en la herida quirrgica. Fiebre y dolor local en la herida quirrgica.

En caso de no existir complicaciones, las siguientes revisiones sern anuales. Siempre que sea posible, en la revisin anual se efectuar toma de muestra para citologa crvico-vaginal. B. Vasectoma

a. Descripcin
Es un mtodo anticonceptivo sencillo, seguro y generalmente sin efectos secundarios. Consiste en la seccin y ligadura bilateral de los conductos deferentes o seminales. Como consecuencia en poco tiempo el semen eyaculado no contendr espermatozoides. Es un mtodo anticonceptivo que, aunque reversible en algunos casos, es considerado como permanente. c. Efectividad anticonceptiva

La vasectoma es un procedimiento muy efectivo para evitar la concepcin. La tasa de fallas no supera el 0.5%. d. Duracin de la proteccin anticonceptiva

109

La vasectoma no es efectiva de forma inmediata. Pueden presentarse espermatozoides en el semen eyaculado hasta en las siguientes 25 eyaculaciones o hasta tres meses despus del procedimiento, por lo que se debe recomendar el uso de preservativos u otro mtodo anticonceptivo seguro, para evitar embarazos no deseados, hasta que el recuento de espermatozoides en los espermogramas de control sea negativo (azoospermia).

e.

Indicaciones

Este procedimiento esta indicado para hombres que deseen o requieran un mtodo permanente de anticoncepcin, en las siguientes condiciones: Pacientes preferiblemente mayores de 28 aos y que tengan una paternidad satisfecha. Razones mdicas o legales que contraindiquen la reproduccin. En pacientes menores de 28 aos evaluar individualmente Solicitud aprobada por una comisin mdica hospitalaria o de otro nivel de salud la cual estar encargada de evaluar, autorizar y firmar las solicitudes de vasectoma que se efecten. Esta comisin estar conformada por lo menos por dos mdicos (uno de los cuales debe ser urlogo). La solicitud debe estar acompaada de las evaluaciones que cada caso requiera. En el caso de pacientes que tengan afectada la capacidad jurdica de decisin sus tutores o representantes legales podrn tomar la decisin luego de las evaluaciones correspondientes. Es requisito indispensable que el solicitante o sus representantes legales estn debidamente orientados sobre todos los aspectos del procedimiento y firmen el consentimiento informado.

f.

Contraindicaciones Infeccin genitourinaria activa Masas escrotales no estudiadas Disfuncin erctil Criptorquidia Antecedentes de cirugas escrotales o testiculares

g. Precauciones Hidrocele. Varicocele. Filariasis escrotal. Hernia inguino escrotal Enfermedades hemorragparas.

110

h. Tcnica quirrgica Para estos procedimientos suele usarse anestesia local, no obstante pueden presentarse pacientes con situaciones particulares que ameriten anestesia loco-regional o general. 1) Tcnica de Vasectoma Convencional con bistur Tcnica quirrgica donde se ligan y seccionan los conductos deferentes a travs de una pequea incisin en el escroto. a) Tcnica con dos incisiones, una a cada lado de la raz del escroto y cerca de la base del pene. Tcnica tipo Schmidt. b) Tcnica con incisin nica sobre el rafe. Tcnica tipo Tilak. 2) Tcnicas de oclusin deferencial. a) Vasectoma sin bistur o tipo Lee Es un procedimiento quirrgico, por el cual se ligan y seccionan los conductos deferentes a travs de una pequea puncin en el rafe escrotal. i. Lineamientos generales para su prescripcin Consejera amplia previa a su realizacin. El procedimiento debe ser realizado por personal mdico debidamente capacitado. El procedimiento puede manejarse como ciruga ambulatoria en unidades de primer nivel de atencin debidamente acondicionadas. El procedimiento se debe realizar bajo las normas quirrgicas y de asepsia establecida.

j.

Duracin de la proteccin anticonceptiva Este mtodo anticonceptivo es permanente. La vasectoma no es efectiva de forma inmediata. Para evitar embarazos no deseados, hasta que el conteo de espermatozoides sea negativo, se recomienda el uso de preservativos u otro mtodo de planificacin. Es necesario que se verifique la azoospermia mediante un espermograma. Puede encontrarse espermatozoides hasta en las siguientes 25 eyaculaciones aproximadamente o hasta tres meses despus del procedimiento.

k.

Efectos colaterales

No se ha podido demostrar complicaciones o efectos colaterales asociados directamente al mtodo. Ocasionalmente pueden presentarse problemas asociados al procedimiento anestsico y/o quirrgico: Infeccin del sitio quirrgico Granuloma Epididimitis, orquiepididimitis

111

 l.

Hemorragia, equimosis, hematoma Orquialgias crnicas Fstulas deferente- cutneas Hidrocele, espermatocele Reacciones vagales (lipotimia, paro cardiorrespiratorio) Alteraciones psico-sexuales

Conducta a seguir Reposo relativo domiciliario por 48 horas con aplicacin local de hielo. Puede reiniciar actividad laboral a los dos das post ciruga, siempre y cuando no implique esfuerzo fsico pesado durante los primeros siete das. Se debe suspender las relaciones sexuales u otro tipo de esfuerzos fsicos por siete das. Utilizar suspensorio, traje de bao o calzoncillo ajustado por siete das mientras est sentado o de pie. Cumplir con rdenes mdicas en lo referente a utilizacin de antibiticos, analgsicos, antiinflamatorios. Acudir de inmediato a la atencin medica si se detectan complicaciones.

m. Seguimiento del usuario La visita inicial se programar durante la primera semana post ciruga. Se debe efectuar conteo de espermatozoides despus de las primeras 25 eyaculaciones o tres meses despus del procedimiento quirrgico. En caso de ser positivo el conteo repetir al mes. Si persiste positivo revalorar el caso. Durante este lapso se debe recomendar a la pareja el uso de preservativos u otro mtodo anticonceptivo efectivo. Las siguientes visitas sern anualmente durante los dos primeros aos o antes si el usuario lo considera necesario.

10. Condn o preservativo a. Descripcin. Es un mtodo de barrera es decir aquellos que impiden el paso de los espermatozoides por la accin de un obstculo fsico, algunos se acompaan tambin de la accin de sustancias qumicas. El condn o preservativo es una bolsa de plstico (ltex), que se aplica al pene en ereccin para evitar el paso de los espermatozoides. El condn o preservativo es el nico mtodo que contribuye a la prevencin de infecciones de transmisin sexual, incluyendo el VIH/ SIDA.

112

Algunos contienen adems un espermicida (Nonoxinol-9). El uso repetido y en altas dosis estuvo asociado con un incremento de riesgo de lesiones genitales las cuales pueden aumentar el riesgo de adquirir infeccin por VIH. b. Efectividad anticonceptiva Este mtodo brinda proteccin anticonceptiva del 85 97%, cuando su uso es correcto y consistente. c. Indicaciones Hombres con vida sexual activa, en las siguientes situaciones: Como apoyo a otros mtodos anticonceptivos. En personas con actividad sexual espordica. Como apoyo durante las primeras 25 eyaculaciones posteriores a la realizacin de vasectoma. Cuando adems hay riesgo de exposicin a infecciones de transmisin sexual, incluyendo el SIDA.

d. Contraindicaciones Alergia o hipersensibilidad al ltex o al espermaticida. Disfunciones sexuales asociadas a la capacidad erctil.

e. Duracin de la proteccin anticonceptiva Limitada al tiempo de utilizacin correcta del mtodo. f. Forma de uso Debe usarse un condn o preservativo nuevo en cada relacin sexual y desde el inicio del coito. Cada condn puede utilizarse una sola vez. Debe verificarse la fecha de manufactura, la cual no deber ser mayor de cinco aos. Se coloca en la punta del pene cuando est en ereccin, desenrollndolo hasta llegar a la base del pene. Debe evitarse la formacin de burbujas de aire. Cuando el hombre no est circuncidado debe retraer el prepucio hacia la base del pene antes de colocar el condn. Posterior a la eyaculacin se debe retirar el pene de la vagina cuando an est erecto, sostener el condn por la base del pene para evitar que se derrame el semen o permanezca el condn en la cavidad vaginal. Se anudar el preservativo antes de su depsito final en un basurero, evitando derramar el semen.

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En caso necesario, se emplearn nicamente lubricantes solubles en agua, nunca en aceite, para evitar la prdida de efectividad del preservativo.

g. Lineamientos generales para su prescripcin. Se pueden obtener en las unidades de atencin mdica, en programas de distribucin comunitaria y de mercadeo social o mediante adquisicin libre en farmacias y otros establecimientos comerciales. h. Efectos colaterales Intolerancia al ltex o al espermicida. En estos casos, reforzar consejera y cambiar a otro mtodo. i. Seguimiento del usuario De acuerdo a las necesidades del usuario. Si procede para proveer condones, para reforzar instrucciones de su uso y para consejera. 11. Condn Femenino a. Descripcin. Es un mtodo de barrera femenino que impide el paso de los espermatozoides por la accin de un obstculo fsico. El condn o preservativo contribuye a la prevencin de infecciones de transmisin sexual, incluyendo el VIH/ SIDA. c. Efectividad anticonceptiva Este mtodo brinda proteccin anticonceptiva del 95%, cuando su uso es correcto y consistente. d. Indicaciones Mujeres con vida sexual activa, en las siguientes situaciones: Como apoyo a otros mtodos anticonceptivos. En personas con actividad sexual espordica. Como apoyo durante las primeras 25 eyaculaciones posteriores a la realizacin de vasectoma de su pareja. Cuando adems hay riesgo de exposicin a infecciones de transmisin sexual, incluyendo el VIH/ SIDA.

l.

Contraindicaciones Alergia o hipersensibilidad al ltex.

m. Duracin de la proteccin anticonceptiva Limitada al tiempo de utilizacin correcta del mtodo.

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n. Forma de uso Debe usarse un condn o preservativo nuevo en cada relacin sexual y desde el inicio del coito. Cada condn puede utilizarse una sola vez. Debe verificarse la fecha de manufactura, la cual no deber ser mayor de cinco aos. El condn femenino viene lubricado con gel de silicona, no requiere espermicida Se coloca un anillo en el fondo de saco protegiendo el crvix y funciona como mecanismo de insercin y anclaje interno. El anillo externo permanece fuera de la vagina brindando proteccin a los labios y a al base del pene durante el coito. Dirigir la entrada correcta del pene a travs del condn El condn puede ser colocado hasta 8 horas antes del coito. Debe retirarse despus de 6 horas. En caso necesario, se emplearn nicamente lubricantes solubles en agua, nunca en aceite, para evitar la prdida de efectividad del preservativo.

o. Lineamientos generales para su prescripcin. La adquisicin libre en farmacias y otros establecimientos comerciales. p. Efectos colaterales Intolerancia al ltex o al espermicida. En estos casos, reforzar consejera y cambiar a otro mtodo. q. Seguimiento del usuario De acuerdo a las necesidades del usuario, para reforzar instrucciones de su uso y para consejera. 12. Espermicidas. a. Descripcin Son sustancias qumicas que impiden el paso de los espermatozoides, inactivndolos antes de que penetren al tero. Por lo general son surfactantes que pueden administrarse a travs de diversos vehculos: cremas, vulos, espumas. b. Efectividad Bajo condiciones habituales de uso, este mtodo brinda proteccin anticonceptiva del 70 90% y puede incrementarse en asociacin con otros mtodos de barrera. c. Formulaciones

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Cremas: el vehculo es cidos estericos y derivados o glicerina. El espermicida es Nonoxinol-9, o cloruro de bencetonio. vulos: el vehculo es manteca de cacao, glicerina, estearina o jabn. El espermicida es Cloruro de bencetonio, Nonoxinol-9, polietilenglicol de monoisoetilfenol, ter o ster polisacrido del cido poli sulfrico. Espumas de aerosol: el vehculo es el polietilenglicol, glicerina o hidrocarburos y fren. El espermicida es Nonoxinol-9 o cloruro de bencetonio.

d. Indicaciones Mujeres en edad frtil con vida sexual activa, nuligestas, nulparas o multparas, incluyendo adolescentes que deseen un mtodo temporal de efectividad media, en las siguientes condiciones: Contraindicacin para el uso de anticonceptivos hormonales. Durante la lactancia. Para aumentar la eficacia anticonceptiva de otros mtodos de barrera. En el periodo inmediato post vasectoma.

e. Contraindicaciones Hipersensibilidad a alguno de los componentes de la formulacin. f. Forma de administracin. Aplicarse dentro de la vagina de 5 a 20 minutos antes de cada coito, segn la recomendacin del fabricante. g. Lineamientos generales para su prescripcin. Explicar a las usuarias sobre la necesidad de respetar el tiempo de espera antes del coito a partir de la aplicacin vaginal, as como evitar el aseo post coito en forma inmediata, con el fin de lograr el efecto anticonceptivo de los espermicidas. h. Duracin de la proteccin anticonceptiva. Dependiendo del tipo de producto empleado, ser limitada a una hora a partir de la aplicacin del espermicida en la vagina. i. Efectos colaterales. Su uso puede producir fenmenos de inflamacin local en personas sensibles. Reacciones alrgicas.

En estos casos reforzar la consejera y cambiar de mtodo. j. Seguimiento de la usuaria.

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De acuerdo a las necesidades de la usuaria, para reforzar las instrucciones de uso, as como para consejera de mtodos ms efectivos. 13. Mtodos naturales o de abstinencia peridica. a. Descripcin Son mtodos mediante los cuales se evita el embarazo, planificando el acto sexual de acuerdo con los periodos frtiles e infrtiles de la mujer. Estos mtodos requieren de una alta motivacin y participacin activa de la pareja, as como de la capacidad de la mujer para identificar los patrones de secrecin de moco cervical, temperatura basal y otros sntomas asociados al periodo frtil. Los mtodos naturales ms utilizados son: Mtodo del calendario, del ritmo o de Ogino-Knaus. Mtodo de la temperatura. Mtodo del moco cervical o de Billings. Mtodo sintotrmico.

b. Efectividad Bajo condiciones habituales de uso, estos mtodos brindan una proteccin anticonceptiva del 70 80%. c. Indicaciones Parejas en edad frtil con vida sexual activa que requieran regular su fecundidad de manera temporal y que no deseen un mtodo de mayor efectividad por cualquier causa. d. Contraindicaciones. Riesgo reproductivo elevado. Ciclos menstruales irregulares. Inhabilidad de la mujer para reconocer las caractersticas del ciclo menstrual, cambios en el moco cervical, en la temperatura basal. Personas que no estn en condiciones de practicar la abstinencia sexual cuando el mtodo lo requiera.

e. Lineamientos generales para su prescripcin. Mantener una estrecha relacin entre el prestador de servicios y la pareja usuaria. Proporcionar una adecuada informacin para la cabal informacin del mtodo. La pareja debe aceptar el compromiso absoluto de abstinencia sexual durante los periodos frtiles, determinados de acuerdo a los procedimientos descritos para cada mtodo.

117

f.

Duracin de la proteccin anticonceptiva. Se extiende dependiendo de su prctica constante y correcta.

g. Efectos colaterales. No se describen efectos colaterales, sin embargo cuando existe falta de colaboracin entre la pareja, puede ser motivo de desavenencias y tensin emocional. Reforzar consejera y de ser necesario, recomendar cambio de mtodo. h. Seguimiento de la pareja. De acuerdo a las necesidades de la pareja, para evaluar el conocimiento y adhesin al mtodo, as como para el reforzamiento de la consejera de mtodos ms efectivos. i. Tcnica del Mtodo del Calendario, del ritmo o de Ogino-Knaus. Como resultado de la observacin continua durante un ao, la pareja puede estimar el principio de su periodo frtil restando 19 das del ciclo ms corto y calcula el fin del periodo frtil restando 12 das del ciclo ms largo. Durante este tiempo se deben evitar las relaciones sexuales. Debido a que pocas mujeres tienen ciclos menstruales de duracin uniforme, a menudo los clculos del periodo frtil son demasiado amplios y requieren de abstinencia prolongada. j. Tcnica del Mtodo de la temperatura. Este mtodo depende de la elevacin de la temperatura corporal basal. La mujer al despertar, antes de levantarse, debe efectuar la medicin de su temperatura todas las maanas, en la misma situacin y por la misma va despus de al menos cinco horas de sueo continuo. La medicin puede ser oral, rectal o vaginal, pero la ms exacta es la rectal. Se debe efectuar el registro grfico del resultado de la medicin para poder observar los cambios trmicos que indiquen si se produjo o no la ovulacin. Este cambio es generalmente discreto, con una variacin de 0.2 a 0.4 grados centgrados. Se registra la temperatura basal diariamente. La pareja debe abstenerse de tener relaciones sexuales entre el primer da de la menstruacin y el tercer da consecutivo de temperatura elevada. La espera de tres das post elevacin de la temperatura, contribuir a evitar que el vulo sea fecundado.

k.

Tcnica del Mtodo del moco cervical o de Billings. La mujer debe tener la capacidad para establecer diferencia entre sequedad, humedad y mayor humedad a nivel vaginal y vulvar, utilizando un papel higinico antes de orinar o mediante la toma de moco cervical con el dedo, para verificar su aspecto y elasticidad. Durante el ciclo menstrual ocurren cambios que van de secreciones escasas de moco pegajoso, seguido de otra fase de aumento inicial de niveles de estrgenos, que dan una sensacin de humedad y un moco cervical ms abundante y lubricante, que se observa cercano a la ovulacin, caracterizada por una mayor humedad. El sntoma mximo o cspide es un moco elstico, que si se toma entre dos dedos se observa filante, es decir que se estira como la clara del huevo. La abstinencia sexual debe comenzar el primer da del ciclo menstrual, en que se observa el moco

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abundante y lubricante y se contina hasta el cuarto da despus del da cspide en que se presenta el sntoma mximo o filantez del moco cervical. Deben registrarse las fechas de inicio y trmino de la menstruacin, los das de sequedad, de moco pegajoso o turbio y de moco claro y elstico, de acuerdo con la simbologa convencional disponible. El ltimo da de secrecin de moco se llama cspide. Se marca con una X y slo se puede confirmar al da siguiente, cuando vuelve al patrn infrtil o das secos, que determinan el comienzo de la etapa infrtil del ciclo menstrual a partir del cuarto da despus del da cspide. Los tres das siguientes al da cspide se marcan 1, 2, 3. Los ltimos das infrtiles del ciclo menstrual comprenden desde el cuarto da despus del da cspide hasta el final del ciclo. La pareja debe abstenerse de tener relaciones sexuales: Todos los das que se observe secrecin de moco cervical hasta el cuarto da despus del da cspide. En caso de sangrado irregular Al da siguiente de cualquier relacin sexual en das secos, antes del da cspide.

l.

Tcnica del Mtodo Sintotrmico. Este mtodo combina varios sntomas y signos con la temperatura basal, especialmente cambios en el moco cervical y clculo numrico para determinar el periodo frtil. Se pueden asociar con otros cambios tales como: dolor abdominal asociado a la ovulacin, hemorragia intermenstrual, cambios en la posicin, consistencia, humedad y dilatacin del crvix, mastodinia, edema, cambios en el estado de nimo. Los cambios cclicos del crvix se presentan de manera ms uniforme, pero su interpretacin puede ser difcil para algunas mujeres.

14. Mtodo de Lactancia Amenorrea (MELA) a. Descripcin: Este mtodo se basa en el efecto fisiolgico de la lactancia materna exclusiva bloqueando la ovulacin y causando una amenorrea prolongada despus del parto. b. Efectividad. Durante los primeros seis meses post parto, si la madre est en amenorrea y est dando lactancia materna exclusiva la proteccin es del 98%. c. Indicaciones: Parejas en edad frtil con vida sexual activa que requieran regular su fecundidad de manera temporal y que no deseen un mtodo de mayor efectividad por cualquier causa. d. Contraindicaciones: El beb tiene ms de seis meses de edad. La madre no est en amenorrea 56 das post parto.

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El nio no est recibiendo lactancia materna exclusiva

En estos casos la posibilidad de embarazo es mayor, no debe confiar en la lactancia. Use otro mtodo de planificacin familiar, pero siga amamantando por la salud del nio. e. Lineamientos generales para su prescripcin: El proveedor debe verificar que la usuaria comprenda el concepto de lactancia materna exclusiva, es decir dar lactancia de da y de noche, con frecuencia, siempre que el nio lo demande. Slo se permite medicamentos y vitaminas por orden mdica. Explicar a la usuaria que el sangramiento que ocurre durante los primeros 56 das post parto no se considera menstruacin. La proteccin anticonceptiva puede durar ms all de los seis meses post parto, en mujeres que siguen las prcticas ptimas de lactancia.

f.

Duracin de la proteccin anticonceptiva. Se extiende dependiendo de su prctica constante y correcta en algunas mujeres durante 1215 meses.

g. Efectos colaterales. No se describen efectos colaterales, sin embargo cuando existe falta de colaboracin entre la pareja, puede ser motivo de desavenencias y tensin emocional. Reforzar consejera y de ser necesario, recomendar cambio de mtodo. h. Seguimiento de la pareja. De acuerdo a las necesidades de la pareja, para evaluar el conocimiento y adhesin al mtodo, as como para el reforzamiento de la consejera de mtodos ms efectivos.

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XXI. BIBLIOGRAFA 1. Normas Tcnico-Administrativas. Programa de Salud Integral de la Mujer. Ministerio de Salud Caja de Seguro Social. Departamento Materno Infantil. Panam. 1995. 2. Normas de Atencin del Embarazo de Alto Riesgo Vol. 1. Ministerio de Salud. Caja de Seguro Social. Direccin General de Salud. Sub-Direccin General de Salud de la Poblacin. Panam. Rev. Sept. 2001. 3. Guas de Atencin del Embarazo de Alto Riesgo Vol.2. Ministerio de Salud. Caja de Seguro Social. Divisin de Atencin Hospitalaria. Rev. Abril 2000. 4. Guas de Prevencin, Deteccin y Manejo de las Lesiones Preinvasoras del Cuello Uterino. Vol. 5 Ministerio de Salud. Caja de Seguro Social. Divisin de Atencin Hospitalaria. Panam. 1999. 5. Normas de Atencin Ginecolgica. Ministerio de Salud. Caja de Seguro Social. Panam. 1999. 6. Programa Nacional de Salud Integral del Adolescente. Normas Tcnicas-Administrativas y Manual de Procedimientos. Ministerio de Salud. Caja de Seguro Social. Departamento Materno Infantil. Panam. 1991. 7. Manual de Normas y Procedimientos para la Atencin de la Violencia Intrafamiliar y la Promocin de Formas de Convivencia Solidaria en el Sistema de Salud. Ministerio de Salud. Caja de Seguro Social. Direccin Nacional de Promocin de la Salud. Departamento de Conducta Humana. Seccin de Mujer, Gnero, Salud y Desarrollo. Panam. 2000. 8. Programa para la Prevencin y Atencin de las Enfermedades Transmitidas Sexualmente y el VIH-SIDA. Normas Tcnicas Administrativas. Ministerio de Salud. Caja de Seguro Social. Direccin General de Salud. Departamento de Salud y Atencin Integral a la Poblacin. Panam. 1999. 9. Normas de Distribucin de Megadosis de Vitamina A y Normas de Suplementacin con Hierro. Ministerio de Salud. Direccin Nacional de Provisin de Servicios de Salud. Departamento de Nutricin. Panam 2001. 10. R. Schwarcz, A. G. Daz, R. Fescina, B. de Mucio, R. Belitzky, L. R. Delgado. Atencin prenatal y del parto de bajo riesgo. Centro Latinoamericano de Perinatologa y Desarrollo Humano. OPS/OMS. 1991 11. Manual de Normas y Procedimientos de Atencin Integral a la Mujer. Secretara de Salud de Honduras. Departamento Materno Infantil. Unidad de Atencin a la Mujer. 1999. 12. Norma Oficial Mexicana para la Atencin de la Mujer durante el Embarazo, Parto y Puerperio y del Recin Nacido. Secretara de Salud. 1995. 13. Norma Oficial Mexicana de los Servicios de Planificacin Familiar. Secretara de Salud. Mayo. 1994. 14. Lineamiento Tcnico para la indicacin y prctica de la operacin cesrea. Secretara de Salud. Direccin General de Salud Reproductiva. Mxico. Junio 2000. 15. Normas de Atencin de la Mujer durante el embarazo, parto, puerperio y del recin nacido. Secretara de Estado de Salud Pblica y Asistencia Social. Repblica Dominicana. 1999. 16. Normas Nacionales para la Vigilancia Epidemiolgica de la Mortalidad Materna. Secretara de Estado de Salud Pblica y Asistencia Social. Repblica Dominicana. 1998.

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17. Normas del Programa Nacional de Planificacin Familiar. Direccin General de Salud de las Personas. Ministerio de Salud. Per 1999. 18. IMPAC. Manejo de las complicaciones del embarazo y el parto: Gua para obstetrices y mdicos. Versin preliminar en espaol previa a publicacin. Departmento of Reproductive Health and Research OMS. JHPIEGO. UNFPA. UNICEF. Banco Mundual, 19. R.A. Hatcher, W. Rinehart, R. Blackburn, J.S. Geller, J.D. Shelton. Lo esencial de la Tecnologa anticonceptiva. Manual para personal clnico. Programa de Informacin en Poblacin de John Hopkins. U. de John Hopkins, OMS, USAID, OPS. 1999. 20. Pldoras anticonceptivas de emergencia. Network en espaol. Familiy Health International. Volumen 21. Nmero 1, 2001. 21. Declaracin del IMAP sobre esterilizacin voluntaria quirrgica. Boletn Mdico del IPPF. Tomo 33 Nmero 4 Agosto 1999. 22. Compromisos para la salud y los derechos sexuales y reproductivos de todos. Sobre la base de los acuerdos y convenciones internacionales incluidas las Conferencias de Beijing, Copenhague, El Cairo y Viena. Marco de Accin. Family Care International.1995. 23. Guidelines for Perinatal Care. Fourth Edition. American Academiy of Pediatrics. The American College of Obstetricians and Gynecologists. March of Dimes Birth Deffects Foundation. Rev. 1997. 24. H. Reyes Z., L. Cuevas M., C. Robledo, K. Tolbert. Un sistema de medicin de la calidad de los servicios de salud sexual y reproductiva desde una perspectiva de gnero. INOPAL III. Population Council. Documento de Trabajo. Num. 29. 1999. 25. M. del C. Jimenez, A.Vargas C., M. Miranda A., M. Lizano C., F. Morera G., A. Morales B., Manual para la atencin integral de la adolescente embarazada. Adolescente madre, su hijo y su familia. Ed. Nacional de Salud y Seguridad Social (EDNASS) 1999. CENDEISS. Caja Costarricense de Seguro Social. Costa rica. 1999. 26. B. Grajales, R. De Len, Z. Campo, L. Martnez, L. Arango, C. de Aguilar, K. Austin. Conocimientos y uso de mtodos anticonceptivos en adolescentes que asistan al control prenatal. Controversias en Ginecologa y Obstetricia. Vol. N 11, Julio 1998. 27. Declaracin del IMAP sobre anticoncepcin de emergencia. Boletn Mdico de IPPF. Tomo 34 Nmero 3 de Junio 2000. 28. L. Galvao, J. Daz, M. Daz, M.J. Osis et al. Anticoncepcin de emergencia: Conocimientos, actitudes y prcticas de los gineco-obstetras del Brasil. Perspectivas Internacionales en Planificacin Familiar. 29. Maternidad Segura. Paquete Madre-Beb: Implementando la maternidad segura en los pases. Gua prctica. OPS/OMS 30. Guidelines for Breastfeading in Family Planning and Child Survival Programs. Institute for International Studies in Natural Family Planning. D.C. Georgetown University, Labbok M., KoinzBrooher P., Cooney K, Shelton I. And Kdrasovec K. (eds), January 1990. 31. OMS Breastfeeding and child spacing. Facts about Infant Feeding. 1992. 32. Kennedy Kl , Visness CM. Contraceptive efficacy of lactational amenorrhoea. Lancer. 1992.

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33. Normas Tcnico-Administrativas. Programa de Salud Integral de la Mujer. Ministerio de Salud Caja de Seguro Social. Departamento Materno Infantil. Panam. 1995. 34. Normas de Atencin del Embarazo de Alto Riesgo Vol. 1. Ministerio de Salud. Caja de Seguro Social. Direccin General de Salud. Sub-Direccin General de Salud de la Poblacin. Panam. Rev. Sept. 2001. 35. Guas de Atencin del Embarazo de Alto Riesgo Vol.2. Ministerio de Salud. Caja de Seguro Social. Divisin de Atencin Hospitalaria. Rev. Abril 2000. 36. Guas de Prevencin, Deteccin y Manejo de las Lesiones Preinvasoras del Cuello Uterino. Vol. 5 Ministerio de Salud. Caja de Seguro Social. Divisin de Atencin Hospitalaria. Panam. 1999. 37. Normas de Atencin Ginecolgica. Ministerio de Salud. Caja de Seguro Social. Panam. 1999. 38. Programa Nacional de Salud Integral del Adolescente. Normas Tcnicas-Administrativas y Manual de Procedimientos. Ministerio de Salud. Caja de Seguro Social. Departamento Materno Infantil. Panam. 1991. 39. Manual de Normas y Procedimientos para la Atencin de la Violencia Intrafamiliar y la Promocin de Formas de Convivencia Solidaria en el Sistema de Salud. Ministerio de Salud. Caja de Seguro Social. Direccin Nacional de Promocin de la Salud. Departamento de Conducta Humana. Seccin de Mujer, Gnero, Salud y Desarrollo. Panam. 2000. 40. Programa para la Prevencin y Atencin de las Enfermedades Transmitidas Sexualmente y el VIH-SIDA. Normas Tcnicas Administrativas. Ministerio de Salud. Caja de Seguro Social. Direccin General de Salud. Departamento de Salud y Atencin Integral a la Poblacin. Panam. 1999. 41. Normas de Distribucin de Megadosis de Vitamina A y Normas de Suplementacin con Hierro. Ministerio de Salud. Direccin Nacional de Provisin de Servicios de Salud. Departamento de Nutricin. Panam 2001. 42. R. Schwarcz, A. G. Daz, R. Fescina, B. de Mucio, R. Belitzky, L. R. Delgado. Atencin prenatal y del parto de bajo riesgo. Centro Latinoamericano de Perinatologa y Desarrollo Humano. OPS/OMS. 1991 43. Manual de Normas y Procedimientos de Atencin Integral a la Mujer. Secretara de Salud de Honduras. Departamento Materno Infantil. Unidad de Atencin a la Mujer. 1999. 44. Norma Oficial Mexicana para la Atencin de la Mujer durante el Embarazo, Parto y Puerperio y del Recin Nacido. Secretara de Salud. 1995. 45. Norma Oficial Mexicana de los Servicios de Planificacin Familiar. Secretara de Salud. Mayo. 1994. 46. Lineamiento Tcnico para la indicacin y prctica de la operacin cesrea. Secretara de Salud. Direccin General de Salud Reproductiva. Mxico. Junio 2000. 47. Normas de Atencin de la Mujer durante el embarazo, parto, puerperio y del recin nacido. Secretara de Estado de Salud Pblica y Asistencia Social. Repblica Dominicana. 1999. 48. Normas Nacionales para la Vigilancia Epidemiolgica de la Mortalidad Materna. Secretara de Estado de Salud Pblica y Asistencia Social. Repblica Dominicana. 1998. 49. Normas del Programa Nacional de Planificacin Familiar. Direccin General de Salud de las Personas. Ministerio de Salud. Per 1999.

153 123

50. IMPAC. Manejo de las complicaciones del embarazo y el parto: Gua para obstetrices y mdicos. Versin preliminar en espaol previa a publicacin. Departmento of Reproductive Health and Research OMS. JHPIEGO. UNFPA. UNICEF. Banco Mundual, 51. R.A. Hatcher, W. Rinehart, R. Blackburn, J.S. Geller, J.D. Shelton. Lo esencial de la Tecnologa anticonceptiva. Manual para personal clnico. Programa de Informacin en Poblacin de John Hopkins. U. de John Hopkins, OMS, USAID, OPS. 1999. 52. Pldoras anticonceptivas de emergencia. Network en espaol. Familiy Health International. Volumen 21. Nmero 1, 2001. 53. Declaracin del IMAP sobre esterilizacin voluntaria quirrgica. Boletn Mdico del IPPF. Tomo 33 Nmero 4 Agosto 1999. 54. Compromisos para la salud y los derechos sexuales y reproductivos de todos. Sobre la base de los acuerdos y convenciones internacionales incluidas las Conferencias de Beijing, Copenhague, El Cairo y Viena. Marco de Accin. Family Care International.1995. 55. Guidelines for Perinatal Care. Fourth Edition. American Academiy of Pediatrics. The American College of Obstetricians and Gynecologists. March of Dimes Birth Deffects Foundation. Rev. 1997. 56. H. Reyes Z., L. Cuevas M., C. Robledo, K. Tolbert. Un sistema de medicin de la calidad de los servicios de salud sexual y reproductiva desde una perspectiva de gnero. INOPAL III. Population Council. Documento de Trabajo. Num. 29. 1999. 57. M. del C. Jimenez, A.Vargas C., M. Miranda A., M. Lizano C., F. Morera G., A. Morales B., Manual para la atencin integral de la adolescente embarazada. Adolescente madre, su hijo y su familia. Ed. Nacional de Salud y Seguridad Social (EDNASS) 1999. CENDEISS. Caja Costarricense de Seguro Social. Costa rica. 1999. 58. B. Grajales, R. De Len, Z. Campo, L. Martnez, L. Arango, C. de Aguilar, K. Austin. Conocimientos y uso de mtodos anticonceptivos en adolescentes que asistan al control prenatal. Controversias en Ginecologa y Obstetricia. Vol. N 11, Julio 1998. 59. Declaracin del IMAP sobre anticoncepcin de emergencia. Boletn Mdico de IPPF. Tomo 34 Nmero 3 de Junio 2000. 60. L. Galvao, J. Daz, M. Daz, M.J. Osis et al. Anticoncepcin de emergencia: Conocimientos, actitudes y prcticas de los gineco-obstetras del Brasil. Perspectivas Internacionales en Planificacin Familiar. 61. Maternidad Segura. Paquete Madre-Beb: Implementando la maternidad segura en los pases. Gua prctica. OPS/OMS 62. Guidelines for Breastfeading in Family Planning and Child Survival Programs. Institute for International Studies in Natural Family Planning. D.C. Georgetown University, Labbok M., KoinzBrooher P., Cooney K, Shelton I. And Kdrasovec K. (eds), January 1990. 63. OMS Breastfeeding and child spacing. Facts about Infant Feeding. 1992. Kennedy Kl , Visness CM. Contraceptive efficacy of lactational amenorrhoea. Lancer. 1992.

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REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS, 2007 64. Ministerio de Salud, 2003, La Red Pblica de Servicios de Salud, Reorganizacin y definicin por Niveles de Atencin y Grados de Complejidad. Panam. 65. OMS, 2004, Recomendaciones sobre Prcticas Seleccionadas para el uso de Anticonceptivos. 2d Edicin, Ginebra. 66. OMS, 2005, Guas para el Tratamiento de las Infecciones de Transmisin Sexual, Ginebra, Suiza. 67. OMS, 2005, Criterios Mdicos de Elegibilidad para el Uso de Anticonceptivos, 3 Edicin, Ginebra, Suiza. 68. OMS, 2002, Seleccin de prcticas Recomendadas para Utilizacin de Anticonceptivos, Ginebra Suiza. 69. OMS, 2005, Infecciones de Transmisin Sexual y Otras Infecciones del Tracto Reproductivo, Una Gua para la Prctica Bsica, Singapur. 70. Ministerio de Salud, 2002, Gua de Atencin integral para las Personas viviendo con VIH/ SIDA. Panam. 71. CLAP/OPS/OMS, 2002, Sistema Informtico Perinatal, Manual de Uso, Versin 1.13, Montevideo, Uruguay. 72. MINSA, 2006, Guas de Atencin de Salud Reproductiva Infanto Juvenil, Panam. 73. MINSA, OPS/OMS, 2006, Normas para la Atencin Integral a las Personas con VIH, Panam.

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XXII. LISTA DE ANEXOS

Formulario de Programacin Evaluacin del Programa de Salud Integral de la Mujer Instructivo para uso del Formulario de Programacin Evaluacin Formulario N 1. HCPB Ambulatoria. Anverso y Reverso Formulario N 2. HCPB Carnet Perinatal. Anverso y Reverso Formulario N 3. HCPB Intrahospitalaria. Anverso y Reverso Gua para el uso correcto, flujo y monitoreo de la HCPB a nivel ambulatorio y hospitalario. Tarjeta de Seguimiento de Caso. Anverso y Reverso Instructivo para el uso de la Tarjeta de Seguimiento de Caso en el Programa de Salud Integral de la Mujer Tarjeta de Registro y Seguimiento de la Partera. Anverso y Reverso Hoja de Referencia de la Partera Hoja de Atencin del Parto de la Partera. Anverso y Reverso Formulario de Auditoria de Muerte Materna Formulario de Autopsia Verbal de Muerte Materna Formulario de Auditoria de Muerte Perinatal Certificado de Defuncin

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INDICADORES El anlisis programtico de los componentes de un programa nos permite iniciar acciones de fortalecimiento en aquellos que, posterior a su ejecucin, muestren debilidades. La vigilancia y la supervisin capacitantes son elementos primordiales en todos los programas. Permiten evaluar el proceso de ejecucin los xitos y fracasos de stos. Tambin aportan una base de actividades y establecimiento de prioridades que permitan modificar polticas en aquellos componentes que se necesite reforzar. Los indicadores son de gran ayuda para efectuar los anlisis de los componentes de los programas. Para nuestro programa tenemos bsicamente dos tipos: Los que permiten analizar los efectos o impacto de los programas mucho despus de que las intervenciones han finalizado. Para este fin se utilizan: a) Tasa de Mortalidad Materna b) Tasa total de Fecundidad c) Tasa de Mortalidad Perinatal d) Prevalencia de HIV en mujeres embarazadas. Estos indicadores tambin pueden servir como medidas de referencia y utilizarse para realizar el seguimiento de los cambios a lo largo del tiempo. Los segundos indicadores analizan aspectos de programas y actividades en curso que pueden utilizarse para predecir resultados futuros. a) Indicadores de insumos: evalan la situacin de partida en la fase de planificacin, permitiendo definir las medidas necesarias para mejorar la salud reproductiva y sexual. b) Indicadores de procesos o productos. A continuacin numeramos indicadores que se utilizan en los marcos de vigilancia y evaluacin de programas. Estn estructurados en base a las cinco esferas prioritarias de la salud reproductiva definidas en la estrategia. I. MEJORA DE LA ATENCIN PRENATAL, OBSTTRICA POST PARTO Y NEONATAL Indicadores de insumos/productos/procesos: 1. Nmero de centros por cada 500,000 habitantes en los que se ofrece atencin obsttrica esencial bsica: porcentaje de stos que disponen de comunicacin y transporte para envo de casos 2. Nmero de centros por cada 500,000 habitantes en los que se proporciona atencin obsttrica esencial integral. 3. Porcentaje de poblacin que vive a una hora en camino de servicios de salud que ofrecen atencin obsttrica integral. 4. Porcentaje de mujeres atendidas al menos una vez durante el embarazo por personal de salud calificado por motivos relacionados con el embarazo; porcentaje atendido por personal sanitario calificado al menos cuatro veces.

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5. Porcentaje de mujeres embarazadas que reciben correctamente todos los componentes de la atencin prenatal bsica. 6. Porcentaje de mujeres embarazadas que realizan la prueba de deteccin de sfilis y reciben tratamiento durante el control prenatal. 7. Porcentaje de nacimientos atendido por personal de salud calificado 8. Porcentaje de nacimientos que tienen lugar en un centro de salud. 9. Porcentaje de todas las mujeres con complicaciones obsttricas de importancia tratadas en centros de atencin obsttrica esencial( necesidades obsttricas atendidas)

Indicadores de los efectos/impacto. 1. Tasa de letalidad por complicaciones obsttricas. 2. Tasa de mortalidad materna (nmero de madres fallecidas por cada 100.000 nacidos vivos). 3. Nmero de fallecimientos peri natales (muerte del feto o recin nacido entre las 22 semanas y siete das completos de vida) por cada 1,000 nacimientos. 4. Porcentaje de nacidos vivos con insuficiencia ponderal (peso menos de 2,500 gramos). 5. Nmero de mujeres embarazadas seropositivas que reciben tratamiento antirretroviral durante el embarazo. 6. Prevalencia del VIH entre las mujeres embarazadas de edad comprendida entre los 15 y 24 aos. 7. Prevalencia de serologa positiva a la sfilis entre las mujeres embarazadas que reciben atencin prenatal. 8. Tasa de sfilis congnita. II. SERVICIOS DE PLANIFICACIN FAMILIAR DE CALIDAD Indicadores de insumos/productos/procesos: 1. Nmero de puntos de prestacin de servicios de planificacin familiar por cada 500,000. habitantes que ofrecen variedad de servicios de informacin, asesoramiento suministro de mtodos anticonceptivos ( seis como mnimo, tanto para hombres como para mujeres, temporales y permanentes, sistemas anticonceptivos de emergencia) 2. Nmero de puntos de prestacin se servicios de planificacin familiar situados una distancia (Ej. 30 km) o tiempo de viaje ( Ej. 2 horas) fijos respecto de un lugar determinado ( Ej. una comunidad). 3. Porcentaje de instalaciones de atencin primaria de salud (APS) que facilita servicios de planificacin familiar. 4. Porcentaje de puntos de prestacin de servicios de planificacin familiar que proporcionan diagnstico y tratamiento de ITS. 5. Porcentaje de puntos de prestacin de servicios de planificacin familiar que realizan pruebas voluntarias de HIV , consejera pre y post prueba.

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6. Porcentaje de instalaciones de APS y planificacin familiar que proporcionan tratamiento de infertilidad o envo de casos. 7. Nmero de personas que aceptan posprimera vez un mtodo anticonceptivo moderno. (nuevos participantes). Indicadores de los efectos/impacto.( empleo de anticonceptivos, embarazos involuntarios y resultados de los tratamientos de fecundidad) 1. Porcentaje de mujeres en riesgo de embarazo que estn utilizando ( o la pareja) un mtodo anticonceptivo ( tasa de uso de anticonceptivos y tasa de uso de anticonceptivos segn mtodo utilizado) 2. Porcentaje de nacimientos involuntarios, sea porque se calcul mal el momento (la intencin era tener hijos ms adelante) sea porque no deseaba tener hijos. 3. Porcentaje de mujeres en riesgo de quedar embarazadas (mujeres casadas o en pareja actualmente que son frtiles) y que desean o bien dejar de procrear o bien aplazar el momento, pero que no estn utilizando actualmente ningn mtodo anticonceptivo ( necesidad insatisfecha) 4. Tasa de fracaso del mtodo anticonceptivo, desglosada por tipo de mtodo y duracin de su empleo. 5. Tasa de persistencia en el empleo de un mtodo anticonceptivo. 6. Tasa total de fecundidad. 7. Tasa de fecundidad por edad. 8. Porcentaje de todo los embarazos de mujeres menores de 15 aos ( y 18) por edad, en el plazo de dos aos de un embarazo anterior y de mujeres de mas de 35 aos de edad. III. ELIMINAR LOS ABORTOS PELIGROSOS: | Indicadores de insumos/productos/procesos: 1. Nmero/porcentaje de puntos de prestacin de servicios que proporcionan atencin posterior al aborto por tipo de servicio y distribucin geogrfica. 2. Porcentaje de puntos de prestacin de servicios que utilizan aspiracin por vaco o interrupcin mdica en sus procedimientos por edad gestacional. 3. Nmero/porcentaje de profesionales capacitados inatencin posterior al aborto por tipo ( o especialidad) y distribucin geogrfica. 4. Nmero/porcentaje de puntos de prestacin de servicios que ofrecen servicios de planificacin familiar a pacientes que estn recibiendo atencin posterior al aborto. 5. Porcentaje de hospitalizaciones obsttricas y ginecolgicas debidas a aborto. Indicadores de los efectos/impacto.( interrupciones del embarazo seguras y peligrosas) 1. Tasa de abortos (nmero de abortos provocados por cada 1,000 mujeres en edad reproductiva)

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2. Porcentaje de defunciones maternas atribuidas al aborto. IV. COMBATIR LAS INFECCIONES DE TRASMISIN SEXUAL, CNCER CER VICOUTERINO Y OTRAS MORBILIDADES GINECOLGICAS. | Indicadores de insumos/productos/procesos: 1. Nmero de puntos de prestacin de servicios por cada 500,00. habitantes que cuentan con personal capacitado, equipo de laboratorio y frmacos adecuados para el diagnstico y tratamiento de las ITS y las infecciones del aparato reproductor incluido HIV/SIDA. 2. Nmero de preservativos disponibles para ser distribuidos a nivel nacional (durante los 12 meses anteriores), por poblacin comprendida entre los 15 y los 49 aos. 3. Porcentaje de puntos de prestacin de servicios de planificacin familiar que ofrecen asesoramiento sobre proteccin dual de las ITS/HIV y los embarazos no deseados. 4. Porcentaje de centros de APS y planificacin familiar que proporciona asesoramiento y pruebas de deteccin rpidas. 5. Porcentaje de centros de APS que ofrecen habitualmente pruebas de deteccin del cncer cervicouterino y de prstata. 6. Porcentaje de pacientes aquejados de ITS que reciben tratamiento acorde con protocolos clnicos para este tipo de afecciones (ejm, porcentaje de pacientes aquejados de uretritis que recibieron el tratamiento correcto. 7. Porcentaje de mujeres que han realizado la prueba de deteccin del cncer de mama en los cinco aos anteriores. 8. Porcentaje de mujeres que realizaron la prueba de deteccin del cncer Cervio uterino en los cinco aos anteriores. 9. Porcentaje de mujeres que realizaron colposcopa como prueba confirmatoria de cncer cervico uterino en los cinco aos anteriores. Indicadores de los efectos/impacto. 1. Porcentaje de grupos de poblacin pertinentes con sntomas revelados por ellos mismos o diagnsticos, de infeccin vrica o bacteriana de trasmisin sexual o del aparato reproductor, clasificados por enfermedad. 2. Prevalencia de HIV en sub poblaciones con comportamiento de alto riesgo. 3. Porcentaje de mujeres que padecen cncer cervicouterino. 4. Porcentaje de mujeres y hombres aquejados de infertilidad secundaria. 5. Prevalencia de morbilidades reproductivas crnicas como prolapso uterino, incontinencia urinaria o fecal, o las fstulas.

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V PROMOCION DE LA SALUD SEXUAL (INCLUYE ADOLESCENTES) | Indicadores de insumos/productos/procesos: 1. Porcentaje de proveedores de servicios de salud y planificacin familiar capacitados para detectar (y preguntar a los usuarios al respecto) signos de abuso o violencia sexual, o de ansiedad, vergenza, rabia o depresin provocados por relaciones sexuales. 2. Porcentaje de puntos de prestacin de servicios equipados para proporcionar apoyo mdico, psicolgico y legal apropiado a vctimas de violacin o incesto. 3. Porcentaje de puntos de prestacin de servicios clasificados como adecuados para jvenes. 4. Porcentaje de adolescentes que han recibido educacin sobre salud sexual en la escuela.

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Ministerio de Salud Caja de Seguro Social Formulario de Programacin Evaluacin Programa de Salud Integral de la Mujer

Instructivo para el uso del formulario de Programacin Evaluacin A. Programacin 1. Definiciones Universo: Poblacin objetivo de una actividad determinada segn datos demogrficos. Poblacin meta: Nmero y porcentaje del Universo que se programa para atender, de acuerdo a los recursos disponibles, la produccin del periodo anterior y las normas de atencin. Concentracin: Frecuencia con que se debe realizar una actividad en el ao, normas de atencin establecidas. segn

Actividades programadas: Total de actividades a realizar. Se obtiene de multiplicar la poblacin meta por la concentracin.

15. Control Prenatal a. Universo: El universo corresponde a la estimacin de la poblacin menor de un ao (nacimientos esperados) para ese periodo. Ejemplo: 6000 prenatales esperadas. b. Poblacin Meta: La meta de control prenatal segn norma es del 80% del universo, sin embargo puede ser establecida por la Institucin o Regin de Salud de acuerdo a la produccin del ao anterior y el recurso disponible, procurando su incremento cada ao. Ejemplo: Se propone la meta de aumentar de 65% a 75% este ao. La poblacin meta se obtiene por regla de tres: 6,000 x 75 = 4,500 100 16. Prenatales de alto riesgo: Se refiere a las embarazadas clasificadas de alto riesgo obsttrico por factores biolgicos, psquicos y sociales. El promedio a nivel nacional es de 20%. Las regiones que conocen su porcentaje de embarazadas de alto riesgo debe utilizar sus propias cifras. a. Universo: Se obtiene multiplicando el porcentaje estimado de embarazadas de alto riesgo por el universo total de prenatales. 20 x 6,000 = 1,200 embarazadas de alto riesgo 100 b. Poblacin meta: Debe ser el 100% del universo de embarazadas de alto riesgo. 17. Prenatales de bajo riesgo: Son las embarazadas sin patologa. a. Universo: El universo de bajo riesgo se obtiene restando el universo de alto riesgo del universo total. Ejemplo: 6,000 - 1,200 = 4,800 embarazadas de bajo riesgo. b. Poblacin meta: Se debe programar la captacin del 80% de las embarazadas de bajo riesgo. Esto se calcula multiplicando el universo de bajo riesgo por 80 y dividiendo por 100. Ejemplo: 4,800 x 80 100 = 3,840 embarazadas de bajo riesgo Ejemplo:

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18. Partos atendidos por personal capacitado: Se refiere a los partos institucionales y no institucionales atendidos por mdicos, enfermeras, auxiliares de enfermera, ayudantes de salud y parteras capacitadas. a. Universo: Es igual al del control prenatal total. b. Poblacin meta: la poblacin meta debe ser igual a la de control prenatal. Ejemplo: 6,000 x 75 = 4,500 100 19. Partos institucionales: Se refiere exclusivamente a los partos que ocurren en instituciones de salud. a. Universo: El universo es igual al de Control Prenatal. b. Poblacin Meta: La meta de parto institucional segn norma es del 80% del universo, sin embargo puede ser establecida por la Institucin o Regin de Salud de acuerdo a la produccin del ao anterior y el recurso disponible, procurando su incremento cada ao. Ejemplo: Si la meta se establece en un 65%: 6,000 x 65 = 3,900 100 20. Purperas: El universo y meta es igual al del Control Prenatal (total). 6,000 x 75 = 4,500 100

21. Inmunizacin:

a. Toxoide Tetnico: El universo y meta son iguales al del Control Prenatal. b. Vacuna Anti-Rubeola MR a Purperas: El universo y meta son iguales al del Control Prenatal 22. Planificacin Familiar: a. Universo (Total usuarias): El universo corresponde a la poblacin femenina de 15 49 aos. A este nmero se le resta el universo de Control Prenatal y el nmero de mujeres esterilizadas. Se utiliza el porcentaje de mujeres en edad frtil esterilizadas segn provincia. Ejemplo: Mujeres de 15 49 (MEF) Universo de Control Prenatal Asumiendo 15% de MEF esterilizadas 37,096 x 15 = 5,564 37,096 - 6,000 31,096 - 5,564 25,532 Universo

b. Universo Usuarias Nuevas: Se refiere a toda mujer que por primera vez ingresa al programa de planicacin familiar o que ha descontinuado por un periodo mayor de un ao y luego regresa al programa. Reste al universo el nmero de usuarias subsecuentes de planificacin familiar del ao anterior para obtener el universo de usuarias nuevas. La cantidad de mujeres en el programa del ao anterior representa el universo de usuarias subsecuentes. Ejemplo: 25,532 universo total - 4,200 usuarias subsecuentes

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21,332 universos usuarias nuevas c. Universo Usuarias Subsecuentes: Se refiere a las usuarias continuas de un mtodo anticonceptivo. La cantidad de mujeres en el Programa del ao anterior (p.ej. 4,200) representa el universo de usuarias subsecuentes.

d. Poblacin Meta: Debe ser el 100% ya que se espera que permanezcan en el programa. e. Poblacin Meta de Planificacin Familiar: Para determinar la meta total de usuarias nuevas utilizamos el nmero de usuarias nuevas del ao anterior y mantenemos o aumentamos la cifra segn el recurso: Ejemplo: Usuarias nuevas del ao anterior: 1,250 Esta cifra representa el 5.8% con respecto al universo de usuarias nuevas: 1,250 x 100 = 5.8% 21,332 En el supuesto que se decida aumentar ese porcentaje al 10% como meta, la suma del nmero de usuarias subsecuentes y nuevas nos da la poblacin meta total: 4,200 usuarias subsecuentes + 2,133 usuarias nuevas (10%) 6,333 poblaciones meta total Esta cifra corresponde al % meta de mujeres en edad frtil: 6,333 x 100 = 24.8% 25,532 23. Toma de Papanicolaou a. Universo: El universo corresponde a la poblacin femenina mayor de 15 aos. Sin embargo las metas se establecern con base en la poblacin de 25 59 aos, la cual representa el grupo de mayor riesgo de cncer cervico uterino. Ejemplo: Comarca Ngobe Bugle: 57,403 mujeres mayores de 15 aos. b. Universo de usuarias nuevas: Se refiere a las mujeres que se toman por primera vez una citologa o que tienen ms de dos aos de no hacerse el examen. Tomando como ejemplo la Comarca Ngobe Bugle, el grupo de mujeres de 25 59 aos corresponde a 18,203 mujeres. Este es el universo de usuarias nuevas. Ejemplo: Comarca Ngobe Bugle: 18,203 mujeres de 25 59 aos. c. Poblacin meta de usuarias nuevas: Segn los recursos debe ser establecida entre el 60 y 80% de la poblacin de mujeres de 25 a 59 aos. Si la Regin opta por el 60% deber cubrir: Ejemplo: 18,203 x 60 = 10,922 100 poblacin meta de PAP nuevos

8. Papanicolaous subsecuentes: a. Universo: Se refiere al nmero de mujeres que se toman su PAP anual, cuya ltima citologa fue tomada hace no menos de un ao pero no ms de dos aos. El dato se tiene en los registros del ao anterior. En el ejemplo dado el nmero sera de 3500 PAP. b. Poblacin meta de subsecuentes: La meta debe ser el 100%

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9. Poblacin Meta de toma de Papanicolaou: Es la suma de la poblacin meta de usuarias nuevas (10,922) ms el nmero de usuarias subsecuentes del ao anterior (3500) lo cual nos da segn el ejemplo: 10,922 + 3,500 = 14,422 Esta cifra corresponde al 25.1% del universo total de mujeres mayores de 15 aos y al 79.2% de la poblacin de 25 59 aos, lo cual representa una cobertura til del grupo de mujeres de mayor riesgo. Ejemplo: 14, 422 x 100 = 25.1% 57,403 14,422 x 100 = 79.2% 18,203

13. Papanicolaous repetidos: Se refiere a las citologas tomadas a una misma paciente en un lapso menor de un ao de la ltima toma de PAP. El porcentaje no debe superar el 5%. Esta cifra se resta del total de PAP tomados cuando se estima la cobertura. C. Evaluacin 1. Prenatales a. Actividades realizadas: Se refiere al nmero total de actividades realizadas en el periodo evaluado. Total: Es la suma del nmero de consultas nuevas y subsecuentes que se realizaron a las prenatales en control, clasificadas de Alto y Bajo Riesgo. Ejemplo: Total 17,860 Alto Riesgo 7,360 Bajo Riesgo 10,500

2. Ingreso al Programa: Anote el nmero de embarazadas que iniciaron su control prenatal en el periodo que se evala, considerando si son de ALTO RIESGO y BAJO RIESGO. El porcentaje se obtiene dividiendo el nmero de prenatales que ingresaron al programa por el universo de Control Prenatal, multiplicado por 100. Ejemplo: 3,020 x 100 = 50 % Total 6,000 920 x 100 = 51% Alto Riesgo 1,800 2,100 x 100 = 50% Bajo Riesgo 4,200

3. Porcentaje de cumplimiento de meta: Se obtiene dividiendo el nmero de prenatales que ingresaron al programa entre la poblacin meta y multiplicando por 100. Ejemplo: Total 3,020 x 100 = 67.1% 4,500 920 x 100 = 51% Alto Riesgo 1,800 2,100 x 100 = 77.7% Bajo Riesgo 2,700

4. Trimestre de gestacin de ingreso al programa: Coloque el nmero de prenatales que ingresaron al programa segn el trimestre de gestacin en que ingresaron. El porcentaje

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se obtiene dividiendo el nmero de mujeres que ingresaron en un determinado trimestre entre el total de mujeres que ingresaron multiplicado por 100. El clculo se realiza para el total de mujeres en control prenatal, para el grupo de alto riesgo y para el de bajo riesgo de igual manera. Ejemplo: Ingresos en el primer trimestre: 900 x 100 = 29.8% 3,020 300 x 100 = 32.6% 920 600 x 100 = 28.5% 2,100 5. Partos atendidos a. Por personal capacitado: Anote el nmero de partos que fueron atendidos por personal capacitado. El porcentaje con respecto al universo se obtiene dividiendo esta cifra entre el universo y multiplicando por 100. Ejemplo: 2,400 x 100 = 40% 6,000 Total Alto Riesgo Bajo Riesgo

b. El porcentaje con respecto de la meta se obtiene dividiendo el nmero de partos atendidos entre la poblacin meta y multiplicando por 100. Ejemplo: c. 2,400 x 100 = 53.3% 4,500

Partos institucionales: Anote el nmero de partos ocurridos en las instalaciones de salud. Porcentaje del universo: Se obtiene dividiendo este nmero entre el universo y multiplicando por 100. Ejemplo: 2,100 x 100 = 35% 6,000 Porcentaje de cumplimiento de meta: Se obtiene dividiendo el mismo nmero entre la meta programada y multiplicando por 100. 2,100 x 100 = 3,900 53.8%

Ejemplo:

7. Purperas: Anote el nmero de purperas que acudieron a su control. Porcentaje del universo: Se calcula dividiendo el nmero entre el universo de control prenatal y muliplicando por 100. Ejemplo: 800 x 100 = 13.3% 6000 Porcentaje de cumplimiento de meta: se obtiene dividiendo el mismo nmero entre la poblacin meta y multiplicando por 100. Ejemplo: 800 x 100 = 17.7% 4,500

8. N y % de mujeres segn el nmero de controles recibidos al final del embarazo:

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a. Nmero: Las casillas del 1 al 10 especifican la cantidad de controles recibidos al trmino del embarazo con 37 semanas y ms. Anote el nmero de mujeres en cada casilla segn el nmero de controles recibidos hasta finalizar su embarazo de trmino. Si hay embarazadas con cero controles anote el nmero en la parte inferior de los cuadros. b. Porcentaje: Calcule los porcentajes de cada grupo dividiendo cada nmero entre el total de embarazadas a trmino y multiplicando por 100. c. Cobertura de control Prenatal (Captacin): Es el porcentaje de embarazadas con al menos un control prenatal. Es decir el total de embarazadas captadas antes de la terminacin de su embarazo. Ejemplo: 1,526 embarazadas llegaron a trmino en el periodo. De stas, 26 no tuvieron control prenatal. La diferencia, 1,474 representa el 96% de cobertura. d. Porcentaje de embarazadas con control prenatal adecuado ( 5 y ms controles): Se suma el total de embarazadas con 5 y ms controles, se divide entre el total de embarazadas que llegaron a trmino y se multiplica por 100. Ejemplo: 359 + 387 + 315 + 100 + 50 + 0 = 1,211 x 100 = 79% 1,526 e. Porcentaje de embarazadas con control ptimo: Porcentaje de embarazadas de trmino que cumplieron con 7 y ms controles. Se suma el total de embarazadas con 7 y ms controles y se divide entre el total de embarazadas que llegaron a trmino y se multiplica por 100. Ejemplo: 315 + 100 + 50 + 0 = 465 x 100 = 37% 1,526 9. Inmunizadas con Toxoide Tetnico (TT) o Toxoide Diftrico (TD) a. Total: Anote el nmero de mujeres que parieron y estaban inmunizadas contra el Ttanos. Se suman las mujeres que previamente estaban inmunizadas, las que recibieron un Refuerzo o la segunda dosis. El porcentaje de cobertura se obtiene dividiendo el total de mujeres inmunizadas entre el total de partos ocurridos y se multiplica por 100. b. Previa: Se refiere a las mujeres que parieron y que estaban inmunizadas previo al actual embarazo contra el Ttanos. c. Refuerzo: Se refiere al nmero de mujeres que parieron y que recibieron el refuerzo de Toxoide Tetnico durante el embarazo.

d. Segunda dosis: Se refiere al nmero de mujeres que parieron y que recibieron la segunda dosis de Toxoide Tetnico durante el embarazo. e. Primera dosis: Anotar el nmero de mujeres que parieron y que recibieron slo la primera dosis de Toxoide Tetnico durante el embarazo. 10. Inmunizadas contra la Rubola MR a. Total: Se suma el nmero de mujeres que al momento del parto estaban inmunizadas y las que recibieron la vacuna contra la Rubola durante el puerperio. El porcentaje de cobertura se obtiene dividiendo este nmero entre el total de partos ocurridos y multiplicandos por 100.

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b. Previa: Anote el nmero de mujeres que al momento del parto estaban inmunizadas. El porcentaje se obtiene dividiendo este nmero entre el total de mujeres inmunizadas y multiplicandas por 100. 11. Planificacin Familiar a. Total Usuarias: Anotar el nmero total de mujeres usuarias de mtodos de planificacin familiar. (nuevas y subsecuentes). b. Usuarias nuevas: Anotar el nmero de mujeres que ingresaron al programa por primera vez o despus de haber interrumpido el uso continuo de algn mtodo anticonceptivo. c. Usuarias subsecuentes: Anotar el nmero de usuarias continuas en el programa.

d. Porcentaje de cumplimiento: Para el total de usuarias, las nuevas y las subsecuentes se obtiene el porcentaje de cumplimiento, con relacin al universo y a la meta programada. Ejemplo: Para obtener el porcentaje de cumplimiento con relacin al universo, se divide el nmero total de usuarias entre el universo de mujeres en edad frtil y se multiplica por 100. Luego se divide la misma cifra entre la poblacin meta y se multiplica por 100. 12. Toma de Papanicolaou a. Total: Anotar el nmero total de mujeres a quienes se les tom el Papanicolaou (nuevas y subsecuentes). b. Nuevas: Anotar el nmero de mujeres que se toman el Papanicolaou por primera vez o que tenan ms de dos aos de haberse tomado la ltima citologa. c. Subsecuentes: Anotar el nmero de mujeres que se tomaron el ltimo Papanicolaou hace ms de un ao pero menos de dos.

d. Repetido: Anotar el nmero de papanicolaous tomados antes de un ao del ltimo examen. Esta cifra no debe sumarse para estimar la cobertura. e. Porcentaje de cumplimiento: Para el total de Papanicolaous tomados, las nuevas y subsecuentes se obtiene el porcentaje con relacin al universo y a la meta programada.

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REPUBLICA DE PANAMA MINISTERIO DE SALUD CAJA DE SEGURO SOCIAL

Forma 1 HCPB HOSPITALARIA Y AMBULATORIA

Se han efectuado algunos cambios: la versin pelviana se reemplaza por control odontolgico Se elimina posicin de parto.

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REPUBLICA DE PANAMA MINISTERIO DE SALUD CAJA DE SEGURO SOCIAL

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Gua para el uso correcto, flujo y monitoreo de la Historia Clnica Perinatal Base a nivel ambulatorio y hospitalario. Se utilizar un solo formato de HCPB en el nivel ambulatorio, hospitalario y como Tarjeta de control prenatal (carnet) para la paciente. Uso Ambulatorio 1. El Director Mdico es el responsable del uso correcto de la HCPB por parte del personal de la institucin. 2. La HCPB es la nica historia clnica en uso oficialmente. 3. A nivel ambulatorio debe iniciarse el llenado por quien capta a la embarazada. No debe postergarse el llenado para una segunda consulta. 4. Los datos deben ser anotados tanto en la HCPB ambulatoria como en la tarjeta de control prenatal (Carnet Perinatal). 5. El funcionario que atiende a la embarazada deber llenar los datos de peso, talla y altura uterina y anotar en cada control los valores correspondientes. Anotar los valores correspondientes en las curvas de seguimiento del aumento de peso por edad gestacional y de aumento de la altura uterina del carnet perinatal y vigilar por desviaciones de los patrones normales. 6. Debe orientar a la embarazada de que su carnet perinatal es su referencia hacia el hospital, de contra referencia de puerperio y referencia del recin nacido sano y que debe exigirla a su egreso. 7. La tarjeta de control prenatal es de propiedad de la embarazada y no debe dejarse en el expediente, excepto mientras la paciente est hospitalizada. 8. El cdigo del establecimiento y la cdula de identidad personal son datos imprescindibles que deben ser verificados por el personal que da la atencin. 9. Los hospitales o maternidades deben enviar al nivel regional correspondiente las tarjetas de control prenatal que se hayan dejado olvidadas al momento del egreso. El nivel regional la distribuir a la institucin de salud del nivel local correspondiente. 10. El nivel local es responsable de la adquisicin de la papelera necesaria. 11. Los datos del puerperio y los datos del recin nacido se transcribirn del carnet perinatal a la HCPB ambulatoria y se devolver el carnet a la paciente. Uso Hospitalario 1. El Director Mdico del Hospital, Maternidad o Centro materno-infantil es el responsable del uso correcto de la HCPB por parte del personal de la institucin. 2. Se utilizar la Historia Clnica Perinatal en el hospital, en casos de terminacin del embarazo por: aborto, parto vaginal o por cesrea. 3. Toda embarazada que ingresa debe presentar su carnet o tarjeta de control prenatal. Si la paciente no tiene carnet o tarjeta de control prenatal, se le llenar la misma HCPB en el hospital y servir de contrarreferencia a su egreso.

4. La informacin de la tarjeta de control prenatal o carnet perinatal, ser utilizada en el hospital para registrar la informacin de la atencin que se le brinde a la paciente hasta su egreso. Al alta de la paciente se transcribir o fotocopiar la HCPB. La copia permanecer en el expediente y se devolver la tarjeta de control prenatal a la paciente como contrarreferencia. 5. En las instituciones donde se est utilizando la Historia Clnica Post-aborto, se le entregar copia de la misma a la paciente como contrarreferencia.

6. El cdigo del establecimiento de origen donde se control la paciente y el cdigo del establecimiento donde se atiende el parto son imprescindibles para realimentar al nivel regional/local y no deben faltar. 7. Todos los crculos y cuadros deben ser llenados con cruces. Los rectngulos con nmeros del cero (0) en adelante. No dejar preguntas sin respuesta, excepto si no se realiza la actividad. 8. Reforzar en la madre que lleva la informacin del parto, del puerperio y tambin del recin nacido sano y que debe salir con su tarjeta y presentarla tanto a control de puerperio, como del recin nacido. 9. El Pediatra que pasa visita en Sala de Puerperio debe buscar en el expediente de la madre los datos que necesita para el llenado de la parte que le corresponde y verificar que los datos del recin nacido estn completos. 10. Se sincronizar la visita a Sala de Puerperio por Gineclogos y Pediatras a fin de que comiencen en los extremos opuestos de la Sala y no deban competir por el expediente de la madre para garantizar el llenado durante la visita de los datos que les competen. 11. La tarjeta de control prenatal o carnet perinatal se anexar al expediente de la madre mientras dure su hospitalizacin el cual deber estar llenado en su totalidad para ser entregado a al purpera a su egreso como contrarreferencia. 12. Se asignar una persona en cada sala para que revise la calidad del llenado de la HCPB. 13. En caso de aborto y la paciente no tuvo control prenatal, la referencia se har en la hoja de la HCPB o en la Historia Clnica Post-aborto y debe incorporarse esta informacin a la base de datos del Sistema Informtico Perinatal (SIP). 14. Las muertes maternas, independientemente de que hayan sido trasladadas de otra institucin o de otra Regin, deben ser ingresados los datos de la HCPB en el SIP. El cdigo de la institucin que traslad a la paciente representa el cdigo de origen. 15. La tarjeta de control prenatal o carnet perinatal no entregada en la sala al egreso de la purpera, deber ser enviada a la Jefatura de Obstetricia quien coordinar con Materno Infantil del Nivel Regional para su envo o recoleccin peridica y para su distribucin al nivel local. Recin nacido hospitalizado 1. Se adjuntar una trascripcin o copia de la Tarjeta de Control Prenatal al expediente clnico del RN hospitalizado y se completar al egreso del mismo. 2. El expediente de la madre que egresa sin su nio por hospitalizacin del mismo, se mantendr retenido en Registros Mdicos hasta el egreso del nio, cuando se devuelve la HCPB al expediente materno. A la madre se le entregar su Tarjeta de Control Prenatal (Carnet Perinatal).

3. Los recin nacidos hospitalizados a su egreso recibirn una contrarreferencia propia con una epicrisis completa. 4. Registros Mdicos solicitar diariamente los egresos de los recin nacidos hospitalizados y rescatar la HCPB que deber tener llenados los datos del nio y de su egreso. 5. Una vez grabada la informacin en el SIP, Registros Mdicos reintegrar la HCPB al expediente materno y se archivar el mismo. Registro de Muertes Maternas en sala no obsttrica 1. Un personal de Registros Mdicos revisar semanalmente en las salas no obsttricas las muertes de mujeres en edad frtil para determinar si estaba embarazada o tena menos de un ao de haber tenido un embarazo, notificar a epidemiologa y al Programa de Salud Sexual y Reproductiva 2. Los expedientes de los casos que se detecten sern revisados por el Jefe de Servicios de Obstetricia para determinar si cabe el diagnstico de muerte materna directa, indirecta o no relacionada. 3. A los casos de muerte materna se les llenar a posteriori la HCPB a fin de poder grabar esta historia en el SIP. Luego se anexa al expediente para su archivo. Grabacin de la informacin y monitoreo de la calidad de la misma 1. El funcionario capacitado y el equipo de cmputo para grabar los datos, deber estar preferiblemente en el hospital de maternidad, en el rea de Registros Mdicos. 2. Aquellas instalaciones que no cuentan con equipo y deben enviar la HCPB a grabar extra muros, procurar que este proceso no demore ms de una semana. 3. La HCPB una vez grabada, deber devolverse en un lapso no mayor de una semana al expediente de la paciente. 4. Se conformar una Comisin de Monitoreo de la HCPB bajo la direccin del Jefe de Servicios de Obstetricia. Estar conformado por un mdico, una enfermera y un personal de Registros Mdicos. Esta Comisin revisar cada semana los expedientes para corregir las fallas de llenado y las incoherencias detectadas. 5. Cada semana, Registros Mdicos enviar una Hoja de Control de Llenado y una Hoja de Control de Incoherencias al Jefe de Servicios de Obstetricia para uso de la Comisin. 6. Se realizarn reuniones mensuales con todo el personal para presentar y analizar la estadstica bsica y sus tendencias, as como la calidad del llenado de la HCPB. 7. Registros Mdicos enviar cada trimestre la informacin de la Regin al Nivel Central en el formato digital correspondiente. 8. Deber hacerse un respaldo (back-up) semanal de toda la informacin capturada. Impresin de la HCPB 1. La impresin del material se har anualmente en la imprenta del Ministerio de Salud durante el primer trimestre del ao. Las Regiones que impriman su propio material debern responsabilizarse de contar con suficiente papelera para todo el ao.

2. Las Regiones enviarn en el ltimo trimestre del ao el papel, la cartulina y la tinta negra y amarilla que requiera para la produccin de su papelera. El clculo se har con base a los embarazados esperados. 3. El coordinador de Salud Sexual y Reproductiva coordinar con el planificador y administrador y proporcionar la estimacin de la necesidad de la papelera para la historia clnica la perinatal. 4. Para calcular las cantidades de material para imprimir la HCPB: 1 Resma de Papel Bond de 20 libras 28 x 34 da para 5,000 hojas. 1 Resma de cartulina de 90 libras 22
1/2

x 28

1/2

da para 3,000 carnets perinatales

1 Lata de Tinta amarilla Van Sone 2301 Pantone Yellow 2.2 lb. 1 Lata de Tinta negra Van Sone Rubber Base plus 2230 2.2 lb. Black 1 5. La distribucin se har por Regin y cada Regin dotar al Nivel Local.

INSTRUCTIVO PARA EL USO DE LA TARJETA DE SEGUIMIENTO DE CASO. Objetivo: Disponer de una tarjeta nica que contenga la informacin necesaria para el seguimiento de casos en el Programa de Salud Integral de la Mujer. Procedimientos: 1. Colocar el tarjetario en un lugar accesible para el personal y coordinar su uso con Registros Mdicos. 2. Abrir una tarjeta a cada paciente que ingresa a control prenatal, planificacin familiar y deteccin del cncer cervicouterino. Terminado el embarazo se utilizar la tarjeta para seguimiento de la purpera. 3. Colocar esta tarjeta en el expediente cada vez que la paciente acuda a control de salud para ser llenado por el funcionario que da la atencin. Terminada la consulta se devuelve al tarjetario. Llenado: Situacin obsttrica actual: Grava, Para, Aborto. Fecha de la ltima Menstruacin (FUM) y Fecha Probable de Parto (FPP).Agregar a la tarjeta Institucin: Nombre da la institucin de salud donde se ofrece la atencin. Nombre: Nombre y apellido. Incluya apodo. Direccin: Barrio, calle, nmero de casa, seale algn lugar de referencia. Anote con lpiz. Telfono: De residencia, trabajo, familiar, vecinos. Fecha de nacimiento: Da, mes, ao. Llamar en caso de urgencias: Nombre, direccin o telfono de la persona determinada. Nmero de Historia Clnica: Nmero con que se identifica el expediente clnico (Cdula, N familiar, Seguro Social) Programa: Programa de Salud Integral de la Mujer. Control: Actividad especfica del programa. Ej. Prenatal, planificacin familiar, Papanicolaou. Edad: Aos cumplidos. Sexo: Femenino N de control: / Fecha: Anote la fecha del primer control con tinta. En el rengln siguiente anote con lpiz la fecha de la prxima cita. Cuando la paciente acude a la misma, se pasa en tinta y se anota la prxima cita con lpiz. Actividad Condicin: Actividad realizada, detallar datos de inters con relacin a la condicin de la paciente al momento de la consulta. Firma: Del funcionario que da la atencin. Vacuna: Nombre de la vacuna que se aplica al momento del control. Fecha de la vacuna: mes y ao. Ej. 3 / 02

Visita domiciliaria Fecha: da, mes, ao. Motivo: Razn fundamental de la visita. Ej. Pre-eclampsia Observaciones: Lo de mayor inters de la visita. Morbilidad: Fecha: En que la paciente present algn problema de salud. Impresin Diagnstica: De la morbilidad que presenta. Referencia: Si se refiere por morbilidad, anote el lugar. Nmero de controles recibidos segn edad: Para Pediatra. Trimestre de gestacin y condicin de riesgo al ingreso: Marque una cruz en el cuadro correspondiente segn trimestre y clasificacin de riesgo. Datos relevantes: Otros datos de inters.

REPBLICA DE PANAM MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA DE SALUD INTEGRAL DE LA MUJER REGISTRO Y SEGUIMIENTO DE LA PARTERA Fecha de captacin Da.....Mes.....Ao........ Instalacin de Salud___________________________Localidad_________________________ Nombre: ____________________________________ Sexo__________ Edad________ Sabe leer: SI______ NO______ Sabe escribir: SI______ NO________ PARTOS ATENDIDOS POR MES Ao Enero Feb. Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto. Sept. Oct. Nov. Dic.

Observaciones de inters:________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ VISITA AL HOGAR FECHA HIGIENE VIVIENDA PARTERA EQUIPO OBSERVACIONES FIRMA

FECHA

TEMA

EDUCACIN CONTINUA OBSERVACIONES

FIRMA

CITAS CITAS CITAS

12 1

REPBLICA DE PANAMA MINISTERIO DE SALUD / CAJA DE SEGURO SOCIAL COMISIN NACIONAL DE MORTALIDAD MATERNA Y PERINATAL

GUAS PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA DE LA MORTALIDAD MATERNA Y PERINATAL

PANAM Septiembre 2007

I. ANTECEDENTES En seguimiento a la Reunin de Nairobi, Kenia en 1987, en donde se lanz la Iniciativa en Pro de una Maternidad Segura, la XXIII Conferencia Sanitaria Panamericana aprob en 1990 el Plan de Accin Regional para la Reduccin de la Mortalidad Materna. Los pases Latinoamericanos se comprometieron con este Plan de Accin, el cual tena como objetivos: 1. El mejoramiento de las condiciones de salud de la mujer por medio del incremento de la cobertura y mejoramiento de la calidad de los servicios de salud reproductiva, con el propsito de lograr para el ao 2000, la reduccin a la mitad de las tasas de mortalidad materna. 2. El incremento de la capacidad y calidad del sistema institucional de entrega de atencin de salud, mediante el fortalecimiento del primer nivel de referencia, el aumento del nmero de camas hospitalarias instaladas y la creacin de centros de atencin del parto para mujeres de bajo riesgo. 3. El incremento del conocimiento y de la participacin social en las acciones para una maternidad segura y la movilizacin de los miembros de la comunidad para la identificacin de la mujer embarazada, de manera que permita brindarle atencin oportuna y adecuada en caso de una emergencia. 4. El establecimiento de un sistema regional de vigilancia epidemiolgica de la mortalidad materna. 5. La expansin de la capacidad de los pases para el diseo, funcionamiento y evaluacin de programas nacionales orientados hacia la reduccin de la mortalidad materna. 6. El mejoramiento de la atencin del parto domiciliario por medio de programas de educacin continua para las parteras tradicionales y otro personal involucrado en la atencin del parto en casa. En todas las Reuniones Internacionales relevantes en la ltima dcada, tales como la de Poblacin y Desarrollo de Cairo en 1994 y Cairo + 5, la Reunin Internacional de la Mujer en Beijing, la Reunin de Consulta Tcnica de Colombo, la reunin Making Pregnancy Safe se resaltaron los objetivos de disminuir las muertes maternas e infantiles y reducir las diferencias entre los pases desarrollados y en desarrollo. En Panam, en el marco de las acciones dirigidas a la reduccin de la mortalidad materna, se inici en 1992 el proceso de organizacin de un sistema de vigilancia epidemiolgica de la muerte materna, en primera instancia dando las directrices a travs del Departamento Materno Infantil para la realizacin de auditoras las muertes maternas en todas las Regiones. A partir de entonces se realizaron en los aos 1993, 1995, 1997 y 2001, reuniones nacionales de anlisis de la mortalidad materna. En el ao 1994 se estableci una comisin Ad Hoc de Mortalidad Materna en la cual se dio inicio al trabajo interinstitucional e intersectorial con participacin del Ministerio, la Caja de Seguro Social, la Contralora General de la Repblica y el Hospital Santo Toms. En el ao 1997 Panam asisti al Taller Centroamericano de Vigilancia de la Mortalidad Materna, organizado por la OPS en Guatemala. En el mismo ao, se fortaleci el grupo de trabajo con la incorporacin del Departamento de Epidemiologa y la elaboracin de la primera Gua para la Organizacin del Sistema de Vigilancia Epidemiolgica de la Mortalidad Materna, adems se mejoraron los instrumentos de registro y se incluy la autopsia verbal como fuente de informacin. A travs de la Resolucin N 48 de 7 de Mayo de 1998 de la Direccin General de Salud se defini la obligatoriedad del registro e investigacin de las muertes maternas en nuestro pas. En la Reunin Regional de la OPS sobre la Vigilancia de la Mortalidad Materna realizada en Washington en Octubre de 2000, a la cual asisti nuestro pas, se lleg a la conclusin de que debe incorporarse a la vigilancia de la mortalidad materna, el estudio de la mortalidad perinatal con nfasis en la mortalidad fetal tarda y neonatal precoz, como evento precursor o pronstico de la mortalidad materna porque implica problemas de calidad de la atencin.

El Ministro de Salud, consciente del compromiso de Panam con la Iniciativa en Pro de una Maternidad Segura y el Plan Regional de Reduccin de la Mortalidad Materna aprob la creacin de la Comisin Nacional de Mortalidad Materna y Perinatal a travs de la resolucin 093 de 6 de Abril de 2001, con el fin de lograr la unin de esfuerzos interinstitucionales e intersectoriales para hacer realidad los objetivos de esta Iniciativa. El Decreto Ejecutivo 268 de agosto de 2001 incorpor las muertes maternas y perinatales al listado de enfermedades y eventos de notificacin obligatoria. La informacin del Sistema de Vigilancia Epidemiolgica de la Mortalidad Materna y Perinatal (S.V.M.M.P.) deber contribuir a aumentar el conocimiento sobre estos eventos en los niveles comunitarios, en toda la red de servicios de salud y en los niveles de decisin poltica. Se espera que ayude a propiciar cambios en las actitudes y prcticas de las comunidades, en los proveedores de servicios, as como tambin lograr una mejor distribucin de los recursos asignados a los programas de salud reproductiva que coadyuve a la reduccin de la mortalidad materna-perinatal.

II. OBJETIVOS DE LA VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA DE LA MORTALIDAD MATERNA Y PERINATAL A. PROPSITO

El sistema de vigilancia, con participacin intersectorial y comunitaria, deber proveer informacin relevante que sirva para el desarrollo de programas e intervenciones, dirigidas a reducir la morbimortalidad materno-perinatal; mejorar la calidad de la atencin a la salud de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y contribuir a un resultado feliz para la madre y el recin nacido. B. OBJETIVO GENERAL Guiar las actividades de vigilancia e investigacin gil y oportuna de los eventos de mortalidad materna y perinatal, que conlleven a la formulacin de recomendaciones para la accin, basada en la informacin, para contribuir a la reduccin de los mismos. C. OBJETIVOS ESPECFICOS a. Generar un proceso continuo y sistemtico de recoleccin, anlisis, interpretacin y difusin de datos sobre Mortalidad Materna y Perinatal. b. Identificar, notificar, medir y determinar las causas de muerte materna y perinatal. c. Formular y ejecutar medidas de prevencin e intervencin adecuadas. D. ELEMENTOS ESENCIALES DEL SISTEMA DE VIGILANCIA 1. La recoleccin de datos precisos sobre toda muerte materna a. Nmero: identificacin de toda muerte materna b. Causa: investigacin y verificacin de toda muerte materna 2. El anlisis de los datos recolectados por medio de la vigilancia e investigacin de casos. a. Tendencias de la mortalidad materna y perinatal b. Causas mdicas y no mdicas asociadas c. Estrategias para la prevencin de la mortalidad materna y perinatal d. Agrupamiento por factores de riesgo e identificacin de grupos de mayor riesgo 3. La formulacin de recomendaciones para la accin basadas en la informacin por medio de la evaluacin de las necesidades y el mejoramiento de determinados factores. a. La educacin a nivel comunitario b. La oportunidad de la referencia c. El acceso y la entrega de los servicios d. La calidad de la atencin, las necesidades de adiestramiento del personal de salud y la disponibilidad y cumplimiento de normas.

e. La legislacin pertinente. f. La distribucin de los recursos.

4. El incremento del conocimiento sobre la magnitud, los efectos sociales y la prevencin de la mortalidad materna y perinatal y la diseminacin de los hallazgos y de las recomendaciones entre los formuladores de polticas, el personal de salud y los miembros de la comunidad 5. La evaluacin del impacto de las intervenciones. 6. La comparacin de las estadsticas nacionales, regionales e internacionales. 7. La identificacin de reas prioritarias de investigacin.

E. SUB-SISTEMAS Y PROCESOS EN LA VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA DE LA MUERTE MATERNA Y PERINATAL La vigilancia de la muerte materna y perinatal debe ser integral. En esa perspectiva se concibe el Sistema de Vigilancia conformada por subsistemas de prevencin primaria, primordial y del dao. La informacin asociada a los dos primeros fluye del sistema de informacin regular de los programas, por lo cual estas guas plantean la vigilancia especfica del dao. VIGILANCIA PREVENCIN PRIMORDIAL (antes que se instalen los factores de riesgo) SUBSISTEMAS PLANIFICACIN FAMILIAR SALUD PRECONCEPCIONAL PREVENCIN PRIMARIA (Vigilancia a los factores de riesgo) AL DAO (Grupos de riesgo) ATENCIN AL EMBARAZO, PARTO Y PUERPERIO PROCESOS EDUCACIN EN SALUD REPRODUCTIVA PROGRAMA DE PLANIFICACIN FAMILIAR ATENCIN INTEGRAL A MUJER EN EDAD FRTIL ATENCIN PRENATAL ATENCIN AL PARTO ATENCIN AL RECIN NACIDO ATENCIN AL PUERPERIO DETECCIN DE MM Y P REGISTRO DE MUERTE MATERNA Y PERINATAL NOTIFICACIN INVESTIGACIN ANLISIS INTERVENCIONES

F. DEFINICIONES Probable muerte materna: Toda muerte de una mujer en edad frtil, con historia de haber estado embarazada hasta un ao antes de su fallecimiento.

Muerte Materna Confirmada: Toda muerte de una mujer en edad frtil, en la que la investigacin determin que fue causada, directa o indirectamente, por embarazo, parto, sus complicaciones o su manejo, cuya muerte ocurri hasta un ao despus del evento obsttrico. Toda muerte de una mujer en edad frtil, con historia de haber estado embarazada en los 42 das antes de su fallecimiento y cuya muerte no pudo ser investigada.

Muerte Perinatal I Toda muerte fetal de 28 y ms semanas de gestacin y toda muerte neonatal menor de 7 das.

F. PROCESOS BSICOS El sistema de vigilancia se estructura con tres procesos bsicos: 1. Auditora de la Muerte Materna Institucional (AMM). Recolecta la informacin biolgica y mdica asociada a la muerte materna ocurrida en una institucin de Salud. Para ello se ha revisado y adecuado el instrumento de Auditora de Muerte Materna. (Anexo 1)

2. Autopsia Verbal de Muerte Materna (AVMM). Recolecta la informacin de las muertes maternas que ocurren fuera de las instituciones de Salud. Dado que una buena parte de su contenido permite capturar informacin del entorno socioeconmico y cultural de la paciente, este mismo instrumento se aplicar como complemento a la informacin de la Auditora de Muerte Materna en los casos institucionales. (Anexo 2)

Factores Mdico Biolgicos

Factores Sociales

Auditoria de Muerte Materna SVEMM

Autopsia Verbal

Se propone el flujo de la informacin de tres instrumentos bsicos:

Servicios de Ginecologa Hospitalaria

A.M.M.

H.C.P.B.

Comit de Muerte Materna

Nivel Central

Niveles Locales y Comunidad

A.V.M.M.

3. Auditora de la Muerte Perinatal (AMP). Que recolecta la informacin bio-mdica, asociada a la muerte perinatal registrada en una institucin de salud. Para ello se utiliza el instrumento de Auditora de Muerte Perinatal. (Anexo 3). G. FLUJO DE LA INFORMACIN: 1. A.M.M. Fluye desde los Servicios de Gineco-obstetricia a las Coordinaciones Regionales de Materno Infantil y al N. Central. 2. H.C.P.B. Fluye desde los servicios locales a los de Gineco-obstetricia y de ser necesario desde cualquiera de ellos hacia la Coordinacin Regional Materno Infantil.

3. A.V.M.M. fluye desde los niveles locales hacia las Coordinaciones Regionales de Materno Infantil y al N. Central. 4. AMP. Fluye desde los Servicios de Gineco-obstetricia, Pediatra o Neonatologa (segn el caso), a la Coordinacin Materno-Infantil y al N. Central. I. DINMICA DE LA NOTIFICACIN E INVESTIGACIN, ANALISIS. 1. INVESTIGACIN DE MUERTES MATERNAS:

Los Departamentos de Estadstica de las Instalaciones de Salud y la oficina de Registro de Defunciones debern notificar telefnicamente a los Servicios de Epidemiologa y a la Coordinacin Salud Sexual y reproductiva el nmero semanal de muertes ocurridas en la instalacin de mujeres en edad frtil con historia de haber estado embarazadas hasta un ao antes de su fallecimiento. stas corresponden a las Probables Muertes Maternas ocurridas en Instalaciones de Salud. Para efecto de las muertes maternas que ocurran fuera de instalaciones de Salud, se cuenta con un Sistema de Escucha Comunitario (SEC), integrado por los Registradores Auxiliares Distritales y los responsables regionales del Registro de Estadsticas Vitales de la Contralora General, los que recopilarn los datos al momento de registrar o de procesar los formularios. PROBABLE

Estadstica a nivel Local/hospitalario Inf. Epid. Sem. Notif. Telef. Inf. Epid. Semanal Notificacin telefnica Investigacin AMM/AVMM Actualiza Notificacin telefnica

Estadstica Regional de Salud

PROBABLE

Registrador Auxiliar

Estadsticas Vitales CGR

Informes a Nivel Central

Semanalmente los Coordinadores Regionales de Estadsticas obtendrn de los Registradores Auxiliares, por la va ms expedita posible, la informacin correspondiente a la muerte de mujeres en edad frtil, con historia de haber estado embarazadas en los 42 das previos a su fallecimiento y que ocurrieron fuera de una Instalacin de Salud. Estos casos corresponden a Probables Muertes Maternas extra-hospitalarias. Posteriormente las notificarn a los servicios de Epidemiologa va telefnica y esta informacin llegar hasta el Nivel Central a travs de la Notificacin Semanal Telefnica, diferenciando las probables muertes maternas intra-hospitalarias de aquellas ocurridas en la comunidad. Consignar en el informe semanal de epidemiologa cuando hay y cuando no hay muerte perinatal

Las probables muertes maternas sern incluidas en el Informe Epidemiolgico semanal, especificando las edades y diferenciando las ocurridas en las Instalaciones de Salud de las que fueron notificadas por el Sistema de Escucha Comunitario. Para que el proceso se ejecute, se ha determinado que este problema de Salud sea incluido en el listado de Enfermedades de Notificacin Obligatoria con reporte semanal segn lo establece el Decreto ejecutivo N 208 de 17 de agosto de 2001. A su vez, los Servicios de Epidemiologa pondrn esta informacin a disposicin de las Coordinaciones de Salud Sexual yReproductiva de los Niveles Regionales y Central, los que tendrn la responsabilidad de verificar que el sistema sea activado, que las AMM y las AVMM estn en proceso de ejecucin por cada uno de los responsables de hacerlo. Los documentos bsicos correspondientes a la investigacin de la probable muerte materna son: Formulario de Auditora de Muerte Materna ( Caso Intra-hospitalario) Autopsia Verbal de Muerte Materna ( Casos Intra-hospitalario y comunitario) Historia Clnica Perinatal Base Intra-hospitalaria (Casos Intra-hospitalarios) Historia Clnica Perinatal Base Ambulatoria (Casos comunitarios si hubo control prenatal) Expediente materno Informes de entrevistas al personal que atendi el caso. Certificado de defuncin*

*Debe enfatizarse la importancia del llenado correcto y envo oportuno del Certificado de Defuncin Tan pronto los documentos bsicos correspondientes a la investigacin de la probable muerte materna son revisados por la Comisin Regional/Institucional con la participacin de Epidemiologa Regional, se confirma o se descartan las Muertes Maternas. En ese momento se generar el nmero de probables muertes maternas investigadas y el nmero de confirmadas o descartadas. Se generarn bases de datos para anlisis peridicos de tipo cualitativo y cuantitativo para entender la presencia del hecho en un espacio geogrfico poblacional dado. El producto de estos anlisis retornar a los Niveles Locales y los Hospitales para complementar la informacin generada en cada una de stas y as producir ajustes en las estrategias y planes de control. Copia de los mismos sern remitidos al Nivel Central al Departamento de Salud y Atencin Integral a la Poblacin, especficamente a la Unidad Tcnica de Salud Sexual y Reproductiva.

ALGORITMO PROBABLE

Muerte de mujer en edad frtil con historia de embarazo hasta un ao antes de la defuncin.

NO

INVESTIGACIN

SI

MUERTE MATERNA

CONFIRMADO

NO

SI

CODIFICAR CAUSAS 2. INVESTIGACIN DE MUERTES PERINATALES

MUERTE MATERNA

La investigacin de muertes perinatales no corresponde estrictamente a un sistema de vigilancia, debido a que por el nmero importante de casos que ocurren anualmente y la dificultad de asegurar que se pueda abarcar con los recursos disponibles todo el universo, se hace necesario priorizar aquellas muertes perinatales que por sus caractersticas puedan indicar problemas en la calidad de la atencin, que es el factor en el cual la Comisin puede plantear recomendaciones. Debe priorizarse la investigacin de aquellos casos de bito fetal tardo con antecedente de control prenatal o atencin institucional al momento de producirse la defuncin fetal, adems las muertes neonatales precoces con peso mayor a los 2500 g. Consignar en el informe de epidemiologa cuando hay y cuando no hay muerte perinatal Las muertes perinatales sern incluidas en el informe Epidemiolgico mensual, especificando si se trata de muerte fetal (bito) o muerte neonatal y diferenciando las registradas en instalaciones de salud de las notificadas a nivel de la comunidad. Los documentos bsicos correspondientes a la investigacin de la muerte perinatal son: Formulario de Auditora de Muerte Infantil Expediente materno e HCPB ambulatoria e intrahospitalaria Expediente del recin nacido Certificado de defuncin

K. INDICADORES DEL SISTEMA DE VIGILANCIA La periodicidad del levantamiento de estos indicadores ser semestral y anual. 1. Indicadores de Seguimiento Proporcin de Muertes Investigadas del total de Probables Muertes Maternas notificadas. Proporcin de Muertes Perinatales investigadas del total de registradas. Proporcin de Probables Muertes Maternas confirmadas y descartadas del total de investigadas.

2. Indicadores de Evaluacin Porcentaje de Distritos de riesgo de muerte materna, es decir de Distritos o Corregimientos en los que ha ocurrido al menos una muerte materna en los ltimos 3 aos. Porcentaje de Distritos de riesgo de muerte perinatal, es decir de Distritos o Corregimientos en los que han ocurrido al menos 10 muertes perinatales en el ltimo ao. Porcentaje de Distritos Silenciosos de muerte materna, es decir sin un caso de muerte materna en los ltimos 3 aos. Porcentaje de Distritos Silenciosos de muerte perinatal, es decir sin un caso de muerte perinatal en el ltimo ao.

III. MIEMBROS Y FUNCIONES DE LAS COMISIONES SEGN NIVELES A. COMISIN NACIONAL DE MORTALIDAD MATERNA Y PERINATAL Coordinador Tcnico de la Seccin de Salud Sexual Reproductiva del Departamento de Salud y Atencin Integral a la Poblacin. Coordinador Tcnico de la Seccin de Atencin a la Niez del Departamento de Salud y Atencin Integral a la Poblacin. Jefe Nacional de Materno Infantil de la Caja de Seguro Social. Jefe del Departamento de Ginecologa y Obstetricia del Hospital Santo Toms. Jefe del Departamento de Ginecologa y Obstetricia del Complejo Hospitalario Metropolitano. Jefe del Departamento de Vigilancia de los Factores Protectores y de Riesgo para la Salud de la Poblacin y el Ambiente. Jefe del Departamento de Anlisis de Tendencias en Salud de la Direccin de Polticas Presidente de la Sociedad Panamea de Obstetricia y Ginecologa Presidente de la Sociedad Panamea de Medicina Perinatal Jefe de Servicios de Neonatologa del Hospital del Nio

Jefe de Servicios de Neonatologa del CHMCSS Jefe de la Seccin de Estadsticas Vitales de la Contralora General de la Repblica Director del Registro Civil Jefe del Departamento de Monitoreo y Evaluacin de la Direccin de Provisin de Servicios de Salud Jefe Nacional de Enfermera

A. FUNCIONES DE LA COMISIN NACIONAL 1. Establecer las directrices generales a los comits regionales, institucionales y locales de muerte materna y perinatal: Garantizar la confiabilidad y comparabilidad de las estadsticas a nivel nacional e internacional. Incorporar el SVEMMP al sistema nacional de informacin en salud Divulgar y dar seguimiento al SVEMM y P

2. Recopilar, consolidar, analizar la informacin a nivel nacional para la toma de decisiones. Investigacin y anlisis epidemiolgico Efecto de las intervenciones Calidad de la atencin

3. Divulgar la informacin a las instancias interesadas: Nivel poltico Autoridades de Salud del Nivel Central, Regional y local. Personal de Salud Actores Sociales y comunidad en general Niveles internacionales

4. Capacitar, asesorar, recomendar y plantear estrategias a las instancias interesadas. B. COMIT REGIONAL DE MUERTE MATERNA Y PERINATAL Director regional Coordinador institucional de la CSS Coordinador materno infantil (o coordinador de atencin a la poblacin o coordinador de salud pblica). Coordinador materno infantil de la CSS

Enfermera jefe regional Enfermera jefe de la CSS en la regin Epidemilogo regional del MINSA y de la CSS Jefe de registros mdicos regional del MINSA y de la CSS Jefe oficina regional de estadsticas vitales de la Contralora General de la Repblica

B1. FUNCIONES DEL COMIT REGIONAL a. Velar que se notifiquen y se realicen las auditoras, anlisis y discusin de todos los casos intra y extra hospitalarios. b. Coordinar con el nivel local para la deteccin de muertes maternas y perinatales extrahospitalarios y levantamiento de las autopsias verbales de muerte materna. c. Mantener el flujo de informacin del sistema de vigilancia a travs del sistema de informacin semanal.

d. Remitir la informacin de la Regin al Nivel Central. e. Anlisis de la informacin para la toma de decisiones a Nivel Regional. f. Realimentar al equipo operativo para la bsqueda en conjunto de alternativas de solucin a los problemas.

g. Vigilar los eventos mrbidos que puedan ocasionar Muertes Maternas y Perinatales.

B2. FUNCIONES ESPECFICAS DE LOS MIEMBROS DEL COMIT REGIONAL DIRECTOR REGIONAL COORDINADOR INSTITUCIONAL CSS Supervisar el buen funcionamiento del Comit Regional Ordenar que se realicen las autopsias de muertes maternas y perinatales. Implementar las recomendaciones del Comit Regional Contribuir a la buena coordinacin de las acciones de vigilancia y en la implementacin de intervenciones entre el MINSA y la CSS con relacin a la M.M. y P. Los Coordinadores M. I. establecern la coordinacin con el Comit de M.M. y P. Hospitalario. Verificar que se notifiquen y se realicen las auditoras y las autopsias verbales de MM y P intra y extra hospitalarias Coordinar presentacin y discusin de casos con Nivel Local Verificar, actualizar, consolidar y analizar la informacin regional de MM y P Proponer recomendaciones a las autoridades regionales Divulgar estrategias y acciones al equipo de salud y la comunidad Informar mensualmente la ocurrencia de casos y enviar copia de las auditoras al Nivel Nacional Remitir informe anual consolidado a Nivel Nacional. Divulgar el informe anual consolidado a los Niveles Locales Participar en las reuniones y actividades del Comit Regional y coordinar con el Comit Hospitalario Verificar los casos en el informe epidemiolgico semanal y activar el sistema ante su reporte. Actualizar y analizar el informe estadstico en conjunto con Materno Infantil Velar porque el personal de estadsticas institucional, regional y local registre la informacin necesaria para la realizacin de las auditoras de MM y P y haga el reporte semanal. Asegurar que el Nivel Nacional cuente con informacin de las instituciones del MINSA y de la CSS Reportar semanalmente a la Coordinacin Materno Infantil y Epidemiologa las muertes de mujeres en edad frtil con historia de haber estado embarazada hasta un ao antes de su fallecimiento. Informar semanalmente a la Coordinacin Materno Infantil y Epidemiologa las muertes perinatales registradas. Incorporar registros de casos procedentes del sector privado y del sistema de escucha comunitario.

COORDINA CIN MATERNO INFANTIL MINSA/CSS EPIDEMILOGA REGIONAL REGISTROS MDICOS Y EST. MINSA/CSS

OFICINA REG. DE EST. VITALES

D. COMIT DE MUERTE MATERNA Y PERINATAL HOSPITALARIO Director mdico Jefe de servicios de obstetricia Jefe de servicios de pediatra/neonatologa/enfermera Enfermera jefe sala de partos Enfermera jefe de sala de neonatologa Jefe de enfermedades nosocomiales

Patlogo o mdico forense Jefe de registros mdicos Jefe de residentes de Gineco obstetricia Coordinador Salud sexual y reproductiva regional ( o su equivalente) Epidemiologa del hospital (o el regional en su defecto) Consultores de otras especialidades

C1. FUNCIONES DEL COMIT HOSPITALARIO a. Realizar la auditoria de las muertes maternas y perinatales intrahospitalarias, determinar la causa, grado de responsabilidad profesional, institucional o de la paciente, grado de previsibilidad. b. Preparar el informe del anlisis de la investigacin que contenga los siguientes puntos: c. Naturaleza de la muerte, resumen del caso clnico, evolucin, tratamiento. Factores socio-econmicos y culturales Resultado de entrevistas al personal en la atencin Protocolo de autopsia Conclusin explicativa y crtica sobre el caso. Clasificar la muerte materna o perinatal segn: Naturaleza o causa Responsabilidad nica o compartida

e. Conclusiones, recomendaciones y plan de seguimiento (resultados, reas a modificar, cronograma de trabajo y personal responsable) f. Remitir copia del informe a la Coordinacin Materno Infantil y a Epidemiologa, que incluya: Formularios de auditoria (materna y perinatal) Informes de anlisis (Muerte hospitalaria, domiciliaria y perinatal) Consolidados de la casustica regional de muertes maternas y perinatales

g. Los informes de anlisis debe ser firmado por el director de la institucin y los comisionados participantes.

C2. NIVEL HOSPITALARIO FUNCIONES ESPECFICAS Supervisar el buen funcionamiento del Comit de Muerte Materna y Perinatal DIRECTOR MDICO institucional Implementar las recomendaciones del CMM y P. Convocar a reunin a los miembros del Comit Presentar el expediente y la documentacin necesaria para la revisin de caso JEFE DE Coordinar la presentacin de caso al personal de salud y a las autoridades SERVICIOS DE de la institucin. OBSTETRICIA Citar al Coordinar Materno Infantil o al Jefe de Servicios de Ginecoobstetricia de donde procede el caso. Consolidar anualmente la casustica y enviar informe al CMM y P Regional. Llenar la HCPB de las muertes maternas ocurridas en salas no obsttricas o sin expediente obsttrico. Verificar que se realicen las necropsias de las muertes maternas. Participar en las reuniones del Comit de MM y P cada vez que se discuta un caso de M. Perinatal. Jefe de Servicios de Aportar el expediente y la documentacin necesaria sobre la atencin del Pediatra (o) recin nacido. Neonatologa Participar en la elaboracin de los informes de auditoria de caso. Velar porque se realicen las necropsias de las M. P. Enfermera Jefe de Colaborar en la coordinacin de las reuniones del CMM y P. Sala de Partos Participar en las reuniones y actividades del CMM y P. Jefe de Residentes Colaborar en la recopilacin de la documentacin y preparacin de material para la presentacin de casos. de Ginecoobstetricia y Pediatra Participar en las reuniones y actividades del CMM y P Aportar la informacin del diagnstico anatomo-patolgico u otros estudios segn el caso. Patlogo/ E. Nosocomiales Participar en la discusin del caso. Participar en las reuniones y actividades del CMM y P Asesorar la investigacin y anlisis epidemiolgico. Mantener el flujo de informacin Hospital-Regin-N. Central para el reporte Epidemiologa epidemiolgico Participar en las reuniones y actividades del CMM y P Hospitalario Coordinar con Registros Mdicos y Estadsticos Regional el reporte semanal a la Coordinacin Materno Infantil y Epidemiologa sobre las muertes en el hospital de mujeres en edad frtil con historia de haber estado embarazada Jefe de Registros hasta 42 das antes de su fallecimiento. Mdicos y Informar de estos casos al Servicio de Ginecoobstetricia si fallecen en Sala Estadsticos no Obsttrica. Informar semanalmente a la Coordinacin Materno Infantil y Epidemiologa las muertes perinatales registradas.

E. NIVEL LOCAL: ANEXOS MATERNO INFANTILES, CENTROS DE SALUD, POLICLNICAS, ULAPS (o cualquier otra instalacin que brinde servicios similares). Director mdico Mdico y enfermera coordinadores de los programas de materno infantil y epidemiologa Registros mdicos y estadsticos

Registradores auxiliares de la contralora o registro civil F. FUNCIONES DEL NIVEL LOCAL

a. Coordinar, capacitar y orientar el trabajo con los ayudantes de salud y las parteras capacitadas, para la captacin de las muertes maternas que ocurren en reas de difcil acceso. b. Participar en las auditoras de muertes maternas y perinatales de los casos que ocurren en estas instalaciones de salud o proceden de sus reas de responsabilidad. c. Apoyar al Nivel Regional en el levantamiento de las autopsias verbales de las muertes maternas no institucionales.

d. Recibir y remitir informacin al nivel regional sobre muertes maternas comunitarias de los registradores auxiliares.

INFORME DEL ANALISIS Regin___________________________Institucin de Salud_____________________ Iniciales del Nombre de la fallecida_________________CIP_____________ Edad_____ 1. Descripcin del Caso: (Naturaleza, cuadro clnico, evolucin).

2. Manejo e intervenciones y tratamiento

3. Factores Socio Econmicos y Culturales

4. Resultados de las entrevistas al personal de la atencin.

5. Protocolo autopsia

6. Conclusiones

7. Clasificacin de la Muerte

8. Recomendaciones

9. Plan de Mejora y Seguimiento rea y/o situacin a Resultados modificar esperados

Actividades

Fecha

Responsable

10. Nombre y Firma de los comisiona

10

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Instructivo del Consolidado de Muerte Materna Anotar la informacin en las columnas siguiendo el orden de la numeracin. 1. Anotar las iniciales de la paciente y el nmero de la cdula. 2. Anotar el lugar de procedencia. 3. Anotar la edad de la paciente. 4. Anotar el estado civil: casada (c), unida (u), soltera (s). 5. Anotar el rea Urbano (u) o Rural (R). 6. Anotar la escolaridad: Ninguna (N), Primaria (P), Secundaria (S), Universidad (U). 7. Anotar si la paciente tuvo o no control prenatal: Sin control (SC), Menor de 5 controles (< 5), cinco controles y ms (5 y ms). 8. Anotar la edad gestacional en semanas: por ejemplo 34 5/7 S. 9. Anotar la paridad Grava/Para/Cesrea/Aborto: ( GPCA ). 10. Anotar como termin el embarazo: No termino (NT); Parto vaginal (PV); Cesrea (C ); Aborto (A). 11. Anotar que momento ocurri la muerte: durante el embarazo: (E); Intraparto (IP); Puerperio inmediato (PI); Puerperio mediato (PM); Puerperio tardo (PT). 12. Anotar el tiempo transcurrido entre la terminacin del embarazo y fallecimiento en horas y minutos. 13. Anotar quin atendi el parto: Familiar (F); Partera Tradicional (PT); Mdico (M); Enfermera (E); Ayudante de Salud (AS). 14. Anotar la fecha y el lugar donde muri: Domicilio (D); Trayecto (T); Puesto de Salud (PS y las iniciales); Centro de Salud (CS y las iniciales); Hospital (Iniciales del Hospital)

15. Anotar las intervenciones realizadas a la paciente ene. manejo de la complicacin 16. Anotar la causa de la muerte: Diagnostico clnico y patolgico ( Si esta disponible) 17. Anotar si se le hizo o no autopsia ( SI o No) 18. Anotar otros hallazgos o aspectos relevantes : (Religin, antecedentes y otros)

LISTA DE PRODUCTOS CON ALCANFOR Naftaleno (alcanfor) Naftalina (bolas para las polillas) Primaquina Pamaquina Cloroquina Analgsicos que contengan aspirina o fenacetina, como: Aspirina, buferina, anacina, efedrina, empirina, pastillas de apc (aspirina, fenatecina, cafena), compuesto de darvon, coricidina. Antibiticos: Sulfanilamida, sulfapiridina, sulfadimidina, sulfacetamida, sodio de glucosulfona, nitrofurantona, furazolidona, nitrofurazona, dapsona, sulfoxona, sulfisoxazol. Antihelmnidos: B-naftol, estibofn, niridazol Varios: Probenecid Diurticos de tiazida Fenotiazina Cloranfenicol Orinasa Dimercaprol Azul de metileno Vitamina k y Anlogos hidrosolubles de la fitonadiona (vitamina k) Habas Tintes de anilina Hena

Certificado de Nacimiento

Parte Clinico

MINISTERIO DE SALUD CAJA DEL SEGURO SOCIAL CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA ASISTENCIA AL PARTO POST CESAREA Srta/Sra:______________________________________________________________ Edad:_______________________ Cedula N:_________________________________ Direccion Residencial:____________________________________Tel._____________ Direccin Trabajo:_______________________________________Tel._____________ DECLARO Que el DOCTOR/A_________________________________________________________ Me ha explicado que es necesario/conveniente proceder, en mi situacion, a realizar una ASISTENCIA AL PARTO VAGINAL POST CESAREA. 1. Despus de una cesrea, el parto vaginal puede tomarse en consideracin en algunos casos, si la causa de la cesrea anterior no persiste actualmente. En mi caso, la indicacin que condicion la primera cesrea __________________________________________________________________ fue:

2. No es aconsejable un parto por va vaginal con cesrea previa, en caso de embarazo actual mltiple, presentacin fetal anormal, ciertas patologas fetales o persistencia de la circunstancia que indic la primera cesrea. Siempre cuando no haya dudas sobre la condicin de la cicatriz de la cesrea anterior. 3. En el caso de una cesrea previa, a causa de la cicatriz existente en el tero, existe el riesgo de una dehiscencia o ruptura de sta hasta en 2 de cada 100 casos aproximadamente. Los sntomas de dicha ruptura pueden ser de aparicin dudosa y difcil valoracin o quedar enmascarados por diversas circunstancias (anestesia y medicaciones). En otras ocasiones dicha ruptura puede ser de presentacin repentina y muy rpida, con repercusiones graves para la madre y el nio. 4. De requerirse el uso de anestesia/analgesia regional, el caso ser evaluado por el anestesilogo. El uso de bloqueo regional no interfiere significativamente con el diagnstico y ni con el manejo de una potencial complicacin de ruptura uterina. Esta manera de controlar el dolor permite una gran comodidad a la embarazada durante la labor, ventaja que seguramente supera los riesgos. 5. Adems de las bajas probabilidades de que se produjese una ruptura uterina entre los riesgos que asumo y acepto, tambin se me explican las posibilidades de muerte del feto y la extirpacin urgente del tero, esto ltimo con sus consecuencias y riesgos propios de la operacin (p.e. prdida permanente de la menstruacin, imposibilidad de futuras gestaciones, hemorragia interna con choque hipovolmico, trastornos de la coagulacin, necesidad urgente de transfusin, infecciones o lesiones de otros rganos plvicos). 6. He comprendido las explicaciones que me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo. La persona que me ha atendido me ha permitido realizar todas las observaciones y me ha aclarado todas las dudas que le he planteado. 7. Tambin comprendo que, en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicacin, puedo revocar el consentimiento que ahora presto. 8. Por ello, manifiesto mi satisfaccin con la informacin recibida y que comprendo el alcance y los riesgos de la propuesta de asistencia al parto vaginal con cesrea previa. Y en tales condiciones CONSIENTO

Que se me realice una ASISTENCIA AL PARTO VAGINAL POST CESAREA en ______________________________________________________________________ (Lugar y fecha) ____________________ EL/LA MDICO ______________________ LA PACIENTE

EL CONYUGE O PAREJA DE HECHO______________________________________ REVOCACIN Yo____________________________EN CALIDAD DE AFECTADA Y EJERCIENDO EL DERECHO QUE ME ASISTE, REVOCO el consentimiento presentado en fecha___________________________y no deseo proseguir el tratamiento propuesto, y que doy por finalizado en esta fecha:_____________________________________ ____________________________ EL/LA MDICO ______________________ LA PACIENTE

EN CALIDAD DE CONYUGE O PAREJA DE HECHO/ REPRESENTANTE LEGAL De la Srta/Sra:___________________________________________________ REVOCO el consentimiento prestado en fecha___________________________y no deseo que se prosiga con el tratamiento propuesto, que doy con esta fecha ______________por finalizado. _____________________________ EL CONYUGE O PAREJA DE HECHO/ REPRESENTANTE LEGAL

MINISTERIO DE SALUD CAJA DEL SEGURO SOCIAL CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA OPERACIN CESAREA Srta/Sra:______________________________________________________________ Edad:_______________________ Cedula N:_________________________________ Direccion Residencial:____________________________________Tel._____________ Direccin Trabajo:_______________________________________Tel._____________ DECLARO Que el DOCTOR/A________________________________________________ Me ha explicado que es necesario/conveniente proceder, en mi situacion, a realizar una OPERACIN CESAREA 1. La cesrea es una intervencin obsttrica que se lleva a cabo para la extraccin fetal por va abdominal. 2. El hecho de indicar una cesrea es debido a que las circunstancias actuales de mi gestacin y/ o parto no permiten la va vaginal o hacen presumir un mayor riesgo, en cuanto a la morbilidad y mortalidad, para la madre o para el feto, y, por lo tanto, no existen otras alternativas que ofrezcan mayores garantas para mi futuro hijo y para m. 3. En mi caso concreto, la indicacin es: ____________________________________ ___________________________________________________________________ a. Complicaciones y/o riesgos y fracasos: Toda intervencin quirrgica, tanto por la propia tcnica como por el estado de salud de cada paciente (diabetes, cardiopatas, hipertensin, anemia, obesidad, edad avanzada...etc.), lleva implcita una serie de posibles complicaciones comunes y otras potencialmente ms importantes que podran requerir tratamientos complementarios, tanto mdicos como quirrgicos, as como, excepcionalmente, un porcentaje mnimo de mortalidad. b. La cesrea no est exenta de complicaciones; por un lado, las derivadas de un parto (ya que de una modalidad de parto se trata), tales como: hemorragia, atona uterina, endometritis, que ocasionalmente pudieran derivar en otras ms graves, como trastornos de la coagulacin e infeccin generalizada, y por otro lado, las derivadas de una intervencin quirrgica, como son: fiebre, infeccin de la herida, seromas y hematomas, afecciones de vas urinarias, dehiscencia y/ o eventracin posquirrgica. c. Si en el momento del acto quirrgico surgiera algn modificar la tcnica quirrgica habitual o programada. imprevisto, el equipo mdico podr

d. Por mi situacin actual, el mdico me ha explicado que pueden aumentar o aparecer riesgos o complicaciones como: ________________________________________ __________________________________________________________________ 1. Anestesia: La cesrea requiere anestesia, que ser valorada por el Servicio de Anestesia, y tambin atencin especializada del recin nacido de forma inmediata a su extraccin, por personal cualificado. 2. Transfusiones: No se puede descartar a priori que en el transcurso de la intervencin programada surja la necesidad de una transfusin sangunea, que, en todo caso, se realizara con las garantas debidas y por el personal facultativo cualificado para ello. 3. He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo y el facultativo que me ha atendido me ha permitido realizar todas las observaciones y me ha aclarado todas las dudas que le he planteado.

4. Tambin comprendo que en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicacin puedo revocar el consentimiento que ahora presto. 5. Por ello manifiesto que estoy satisfecha con la informacin recibida y que comprendo el alcance y los riesgos del tratamiento. 6. Y en tales condiciones: CONSIENTO Que se me realice una CESAREA PREVIA en ________________________________________________________________________ (Lugar y fecha) __________________ ______________________ EL/LA MDICO LA PACIENTE ___________________________ EL CONYUGE O PAREJA DE HECHO REVOCACIN YO__________________________________EN CALIDAD DE AFECTADA Y EJERCIENDO EL DERECHO QUE ME ASISTE, REVOCO el consentimiento prestado en fecha___________________________y no deseo proseguir el tratamiento propuesto, que doy con esta Fecha:______________________ por finalizado. Firma de la paciente________________________EL/LAMDICO__________________ EN CALIDAD DE CONYUGE O PAREJA DE HECHO De la Srta/Sra:______________________________________REVOCO el consentimiento prestado en fecha___________________________y no deseo proseguir el tratamiento propuesto, que doy con esta fecha _____________por finalizado. EL/LAMDICO________________________EL/LACNYUGUE___________________

MINISTERIO DE SALUD CAJA DEL SEGURO SOCIAL CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA INDUCCIN DEL PARTO Srta/Sra:______________________________________________________________ Edad:_______________________ Cedula N:_________________________________ Direccion Residencial:____________________________________Tel._____________ Direccin Trabajo:_______________________________________Tel._____________ DECLARO Que el DOCTOR/A________________________________________________ Me ha explicado que es necesari/conveniente proceder, en mi situacion, a realizar una INDUCCIN DEL PARTO___________________________________________ 1. La induccin del parto consiste en proceder a la finalizacin de la gestacin, bajo vigilancia de la frecuencia cardiaca fetal, por causas mdicas u obsttricas, lo cual se puede realizar de diferentes formas, dependiendo de las caractersticas de cada caso, quedando a juicio del mdico tanto su indicacin como la eleccin del mtodo empleado, siendo los ms frecuentes de forma individual o combinada: a. Rotura de la bolsa amnitica. b. Administracin intracervical de gel de prostaglandinas, que se utiliza para mejorar la maduracin del cuello uterino. c. Administracin intravenosa de oxitocina mediante goteo, que puede realizarse directamente o despus de alguna de las anteriores. d. Administracin de prostaglandinas intramusculares o intravenosas, que slo se emplean para la induccin de fetos muertos. 2. A pesar de que la induccin del parto es ampliamente utilizada y sus riesgos no son elevados, no se puede considerar que los diferentes procedimientos no puedan condicionar complicaciones en la madre o en el feto, siendo las ms importantes: a. Infeccin materna o fetal, cuyo riesgo aumenta principalmente a partir de las veinticuatro horas de la rotura de la bolsa amnitica. b. Aparicin de un sufrimiento fetal agudo, por disminucin del aporte de oxgeno al feto durante las contracciones uterinas, no siendo su riesgo mayor al del parto no inducido. c. Fracaso de la induccin. d. Rotura uterina, complicacin muy infrecuente, cuyo riesgo aumenta cuando se administra oxitocina o prostaglandinas y que supone un grave riesgo para la vida de la madre y del feto. e. Prolapso de cordn, complicacin rara que puede ocurrir tras la rotura de la bolsa amnitica y que pone en grave peligro la vida fetal, no siendo su incidencia mayor que en el parto no inducido. f. La aparicin de alguna de estas complicaciones conlleva habitualmente la realizacin de una cesrea abdominal para salvaguardar la vida de la madre o del nio. 3. Por mi situacin actual, el mdico me ha explicado que pueden aumentar o aparecer riesgos o complicaciones como: ______________________________________________ 4. He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo, y el facultativo que me ha atendido me ha permitido realizar todas las observaciones y me ha aclarado todas las dudas que le he planteado. 5. Tambin comprendo que, en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicacin, puedo revocar el consentimiento que ahora presto.

6. Por ello, manifiesto que estoy satisfecha con la informacin recibida y que comprendo el alcance y los riesgos del tratamiento. 7. Y en tales condiciones CONSIENTO Que se me realice una INDUCCIN DEL PARTO en ____________________________________________________________________ (Lugar y fecha) ____________________ ______________________ LA PACIENTE EL/LA MDICO ____________________________ EL CONYUGE O PAREJA DE HECHO REVOCACIN YO__________________________________EN CALIDAD DE AFECTADA Y EJERCIENDO EL DERECHO QUE ME ASISTE, REVOCO el consentimiento prestado en fecha___________________________y no deseo proseguir el tratamiento propuesto, que doy con esta Fecha:______________________ por finalizado. FIRMA DE LA PACIENTE____________________EL/LAMDICO________________ EN CALIDAD DE CONYUGE O PAREJA DE HECHO De la Srta/Sra:___________________________________________________ REVOCO el consentimiento prestado en fecha___________________________y no deseo proseguir el tratamiento propuesto, que doy en esta fecha ________________por finalizado. CONYUGE O PAREJA DE HECHO__________________MDICO/A

MINISTERIO DE SALUD CAJA DEL SEGURO SOCIAL CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LEGRADO EVACUADOR OBSTETRICO Srta/Sra:______________________________________________________________ Edad:_______________________ Cedula N:_________________________________ Direccion Residencial:____________________________________Tel._____________ Direccin Trabajo:_______________________________________Tel._____________ DECLARO Que el DOCTOR/A________________________________________________ Me ha explicado que es necesari/conveniente proceder, en mi situacion, a realizar una LEGRADO EVACUADOR OBSTETRICO__________________________________ 1 .El principal propsito del legrado evacuador es limpiar la cavidad endometrial de restos ovulares. A veces puede ser necesario un segundo legrado para completar esta evacuacin, sobre todo en los casos de aborto diferido. 2. La intervencin consiste en dilatar el cuello uterino si es preciso, y extraccin de restos ovulares con el material quirrgico apropiado o bien por aspiracin. En algunos casos es necesario colocar el da anterior a la evacuacin tallos de laminaria para lograr la dilatacin cervical, asociado a la aplicacin de goteo intravenoso de oxitocina. 3. El legrado evacuador slo se puede practicar por va vaginal. 4. Complicaciones y/o riesgos y fracasos: Toda intervencin quirrgica, tanto por la propia tcnica quirrgica como por la situacin vital de cada paciente (diabetes, cardiopata, hipertensin, edad avanzada, anemia, obesidad) lleva implcita una serie de posibles complicaciones comunes y potencialmente serias que podran requerir tratamientos complementarios tanto mdicos como quirrgicos, as como un mnimo porcentaje de mortalidad. 5. Las complicaciones especficas del legrado evacuador, por orden de frecuencia, pueden ser: Infecciones con posible evolucin febril (urinarias, endometritis, salpingitis). Hemorragias con la posible necesidad de transfusin (intra o postoperatoria). Perforacin del tero. Persistencia de restos. 6. Si en el momento del acto quirrgico surgiera algn imprevisto, el equipo mdico podr modificar la tcnica quirrgica habitual o programada. 7. Por mi situacin actual, el mdico me ha explicado que pueden aumentar o aparecer riesgos o complicaciones como: _________________________________________ ___________________________________________________________________ a. Cuidados: Me han sido explicados las precauciones, y tratamiento en su caso, que he de seguir tras la intervencin y que me comprometo a observar. b. Anestesia: El legrado evacuador precisa anestesia, que ser valorada bajo la responsabilidad del Servicio de Anestesia. c. Transfusiones: No se puede descartar a priori que en el transcurso de la intervencin programada surja la necesidad de una transfusin sangunea, que, en todo caso, se realizara con las garantas debidas y por el personal facultativo cualificado para ello. d. Anatoma Patolgica: Todo el material extrado en la intervencin se someter a estudio anatomopatolgico posterior para obtener el diagnstico definitivo, siendo la paciente y/o sus familiares o representante legal, en su caso, informados de los resultados del estudio. 8. He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo, y el facultativo que me ha atendido me ha permitido realizar todas las observaciones y me ha aclarado todas las dudas que le he planteado.

9. Tambin comprendo que, en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicacin, puedo revocar el consentimiento que ahora presto. 10. Por ello, manifiesto que estoy satisfecha con la informacin recibida y que comprendo el alcance y los riesgos del tratamiento quirrgico propuesto. 11. Y en tales condiciones CONSIENTO Que se me realice una LEGRADO EVACUADOR OBSTETRICO en ________________________________________________________________ (Lugar y fecha) ___________________________ ______________________ LA PACIENTE MEDICO/ A _______________________________ EL CONYUGE O PAREJA DE HECHO REVOCACIN YO__________________________________EN CALIDAD DE AFECTADA Y EJERCIENDO EL DERECHO QUE ME ASISTE, REVOCO el consentimiento prestado en fecha___________________________y no deseo proseguir el tratamiento propuesto, que doy con esta Fecha:______________________ por finalizado. Firma de la paciente________________________EL/LAMDICO__________________ EN CALIDAD DE CONYUGE O PAREJA DE HECHODe la Srta/Sra:______________________________________REVOCO el consentimiento prestado en fecha___________________________y no deseo proseguir el tratamiento propuesto, que doy con esta fecha _____________por finalizado. EL/LAMDICO________________________EL/LACNYUGUE___________________

MINISTERIO DE SALUD CAJA DEL SEGURO SOCIAL CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA REPARACIN QUIRRGICA DEL PERIN Srta/Sra:______________________________________________________________ Edad:_______________________ Cedula N:_________________________________ Direccion Residencial:____________________________________Tel._____________ Direccin Trabajo:_______________________________________Tel._____________ DECLARO 1. Que el DOCTOR/A________________________________________________ Me ha explicado que es necesari/conveniente proceder, en mi situacion, a realizar una REPARACIN QUIRRGICA DEL PERIN______________________________ 2. Se trata de una intervencin quirrgica que consiste en reconstruir el perin de la forma ms anatmica posible para conseguir una funcin muscular normal. La intervencin quirrgica que se realice va a depender del deterioro de las diversas estructuras afectadas (vulva, vagina, msculos incluyendo el esfnter del ano, recto...etc.). 3. En mi caso concreto la intervencin que se me realizar ser: __________________ __________________________________________________________________ 4. Complicaciones o riesgos y fracasos: Toda intervencin quirrgica, tanto por la propia tcnica como por el estado de salud de cada paciente (diabetes, cardiopatas, hipertensin, anemia, obesidad, edad avanzada...etc.) lleva implcita una serie de posibles complicaciones comunes y otras potencialmente ms importantes que podran requerir tratamientos complementarios, tanto mdicos como quirrgicos, as como, excepcionalmente, un porcentaje mnimo de mortalidad. Las complicaciones especficas potenciales de la intervencin, pueden ser: a. Hematoma perineal. b. Infeccin de la herida quirrgica. c. Dolores perineales y coitalgia. Excepcionalmente puede aparecer: a. Incontinencia fecal. b. Fstula recto vaginal c. Necesidad de reintervencin quirrgica. 5. Si en el momento del acto quirrgico surgiera algn modificar la tcnica quirrgica habitual o programada. imprevisto, el equipo mdico podr

6. Por mi situacin actual, el mdico me ha explicado que pueden aumentar o aparecer riesgos o complicaciones como: __________________________________________ ____________________________________________________________________ a. Cuidados: Me han sido explicados las precauciones, y tratamiento en su caso, que he de seguir tras la intervencin y que me comprometo a observar. b. Anestesia: La intervencin precisa efectuarse bajo anestesia, que ser valorada bajo la responsabilidad del Servicio de Anestesia.

c. Transfusiones: No se puede descartar a priori que en el transcurso de la intervencin programada surja la necesidad de una transfusin sangunea, que, en todo caso, se realizara con las garantas debidas y por el personal facultativo cualificado para ello. d. Anatoma Patolgica: La pieza o piezas extirpadas en la intervencin se sometern a estudio anatomopatolgico posterior para obtener el diagnstico definitivo, siendo la paciente y/o sus familiares o representante legal, en su caso, informados de los resultados del estudio. 7. He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo, y el facultativo que me ha atendido me ha permitido realizar todas las observaciones y me ha aclarado todas las dudas que le he planteado. 8. Tambin comprendo que, en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicacin, puedo revocar el consentimiento que ahora presto. 9. Por ello, manifiesto que estoy satisfecha con la informacin recibida y que comprendo el alcance y los riesgos del tratamiento quirrgico propuesto. 10 Y en tales condiciones CONSIENTO Que se me realice una REPARACIN QUIRRGICA DEL PERIN en ________________________________________________________________ (Lugar y fecha) ___________________________ ______________________ LA PACIENTE MEDICO/ A _______________________________________ EL CONYUGE O PAREJA DE HECHO

REVOCACIN YO__________________________________EN CALIDAD DE AFECTADA Y EJERCIENDO EL DERECHO QUE ME ASISTE, REVOCO el consentimiento prestado en fecha___________________________y no deseo proseguir el tratamiento propuesto, que doy con esta Fecha:______________________ por finalizado. FIRMA DE LA PACIENTE____________________EL/LAMDICO________________ EN CALIDAD DE CONYUGE O PAREJA DE HECHO De la Srta/Sra:___________________________________________________ REVOCO el consentimiento prestado en fecha___________________________y no deseo proseguir el tratamiento propuesto, que doy en esta fecha ________________por finalizado. CONYUGE O PAREJA DE HECHO__________________MDICO/A_______________

MINISTERIO DESALUD CAJA DEL SEGURO SOCIAL CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA INSERCIN DE UN DISPOSITIVO INTRAUTERINO (DIU) Srta/Sra:______________________________________________________________ Edad:_______________________ Cedula N:_________________________________ Direccion Residencial:____________________________________Tel._____________ Direccin Trabajo:_______________________________________Tel._____________ DECLARO 1. Que el DOCTOR/A____________________________ me ha informado de los mtodos anticonceptivos disponibles, de sus ventajas e inconvenientes, tras lo cual y para mi situacin, mi eleccin es un Dispositivo intrauterino (DIU), del modelo: _______________________________ 2. El DIU es un dispositivo de distintos materiales, recubierto por metales o que contiene medicamentos, que se coloca dentro del tero con fines anticonceptivos y/o como tratamiento de algunas metrorragias. 3. La colocacin del DIU y del modelo sern indicados en consulta ambulatoria por el gineclogo, que me indicar los controles posteriores a los que me debo someter, as como la duracin del mismo. 4. Complicaciones y/o riesgos y fracasos: a. En el momento de la insercin: Dolor, perforacin uterina, reaccin vaso-vagal, infeccin en un perodo menor de un mes, pasado este perodo de tiempo la infeccin se debe a otras causas y no al DIU. b. En la evolucin: Gestacin (1-3%), si sta se produce, existe un mayor riesgo de aborto y de embarazo ectpico. La tasa real de fracaso como mtodo anticonceptivo es mayor en el 1 ao, entre 1-3%. Descenso y expulsin, puede ser asintomtico o cursar con dolor o sangrado. Alteraciones menstruales: aumento de la cantidad y/o duracin del sangrado menstrual, manchado intermenstrual, as como disminucin e incluso ausencia de menstruacin con los DIUs con medicacin. Dolor. Migracin a cavidad abdominal con las complicaciones subsiguientes. c. En su extraccin: Prdida de referencia de los hilos y la rotura con retencin de un fragmento. En caso de producirse alguna de estas complicaciones el gineclogo me indicar la necesidad de someterme a las pruebas o tratamientos complementarios necesarios, que pueden ser: Extraccin en presencia de gestacin o infeccin, tratamiento antibitico, laparoscopa/microlaparotoma si hay perforacin o embarazo ectpico, histeroscopa 5. Por mi situacin actual, el mdico me ha explicado que pueden aumentar o aparecer riesgos o complicaciones como:______________________________________________ 6. He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo, y el facultativo que me ha atendido me ha permitido realizar todas las observaciones y me ha aclarado todas las dudas que le he planteado. Tambin comprendo que, en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicacin, puedo revocar el consentimiento que ahora otorgo. 7. Por ello, manifiesto que estoy satisfecha con la informacin recibida y que comprendo el alcance y los riesgos del tratamiento y en tales condiciones

CONSIENTO Que se me realice la colocacin de un Dispositivo Intrauterino modelo:__________________________ en ____________________________________ (Lugar y fecha) ___________________ _______________________ LA PACIENTE El MEDICO/A ________________________________ Representante Legal en caso de incapacidad REVOCACIN YO__________________________________EN CALIDAD DE AFECTADA Y EJERCIENDO EL DERECHO QUE ME ASISTE, REVOCO el consentimiento prestado en fecha___________________________y no deseo proseguir el tratamiento propuesto, que doy con esta Fecha:______________________ por finalizado. Firma de la paciente________________________EL/LAMDICO__________________ EN CALIDAD DE CONYUGE O PAREJA DE HECHO De la Srta/Sra:______________________________________REVOCO el consentimiento prestado en fecha___________________________y no deseo proseguir el tratamiento propuesto, que doy con esta fecha _____________por finalizado. EL/LAMDICO________________________EL/LACNYUGUE__________________ (DIU)

MINSTERIOD DE SALUD CAJA DEL SEGURO SOCIAL CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA INTERVENCION DE VASECTOMIA Sr:_____________________________________Edad:______Cedula N:__________ Direccin Residencial:_____________________________________Telfono: __________ Lugar de Trabajo:______________________________Telfono del Trabajo:___________ DECLARO 1. Que el DOCTOR/A__________________________ me ha explicado que puedo optar a que se me realice una INTERVENCIN DE VASECTOMIA. , considerada, en principio como irreversible. En algunos casos esta intervencin puede ser necesaria o conveniente. 2. Mediante esta tcnica se trata de obtener la infertilidad. 3. La vasectoma bilateral es una tcnica quirrgica de esterilizacin masculina permanente, pero es posible reconstruir la continuidad del conducto deferente en determinadas circunstancias y sin totales garantas de xito. a. Consiste en la interrupcin del flujo de espermatozoides procedentes de ambos testculos a travs de sus respectivos conductos deferentes, esta interrupcin se realiza mediante seccin del conducto deferente y ligadura de ambos extremos. b. Se realiza con anestesia local a travs de dos pequeas incisiones en la raz del escroto cerca de la base del pene, o de una sola incisin en el rafe. c. A pesar de la adecuada eleccin de la tcnica y su correcta realizacin, pueden presentarse complicaciones comunes a toda intervencin quirrgica, y especificas al procedimiento, como reacciones alrgicas al anestsico local, con intensidad variable, infeccin o sangrado de la herida quirrgica, cicatrizacin anmala, dolor testicular o inflamacin e infeccin del testculo y/o del epiddimo. 4. El medico me ha explicado y advertido sobre la no efectividad inmediata del mtodo y el riesgo de la falla del mismo por repermeabilizacion espontnea de forma precoz y tarda, lo que conllevara a la posibilidad de embarazo; lo que he comprendido en su totalidad. 5. Se me informo sobre la necesidad de seguir utilizando mtodos anticonceptivos seguros adicionales hasta 3 meses despus del procedimiento y que se realicen por lo menos 2 espermogramas de control que demuestren la ausencia total de espermatozoides en el eyaculado, (Azoospermia). 6. Para la realizacin de esta tcnica debe haber una preparacin previa. a. Lavado de genitales con agua y jabn b. Rasurado del vello pubico y del rea quirrgica. 7. Debo advertir sobre mis antecedentes mdicos. a. Alteraciones de coagulacin, enfermedades cardiovasculares, existencia de prtesis, marcapasos, alergias, medicamentos actuales o cualquier otra circunstancia. 8. Despus de la intervencin debo guardar reposo relativo por lo menos 48 horas, curar diariamente las heridas y realizar los espermogramas segn lo establecido. 9. Ante cualquier complicacin, (dolor, sangrado, inflamacin etc.) acudir inmediatamente al centro de atencin mdica. 10. He comprendido todas las explicaciones dadas y se me han aclarado las dudas por parte del medico.

11. Tengo la potestad de negarme al procedimiento sin explicacin y revocar el consentimiento que ahora firmo. 12. Por ello, manifiesto que estoy satisfecha con la informacin recibida y que comprendo el alcance y los riesgos del tratamiento quirrgico propuesto. 13. Y en tales condiciones: CONSIENTO Que se me realice una INTERVENCIN DE VASECTOMIA En___________________________________________________________ (Lugar y fecha) ___________________ ____________________________ LA PACIENTE MDICO/ A ______________________________________ Representante Legal en caso de incapacidad REVOCACIN YO__________________________________EN CALIDAD DE AFECTADA Y EJERCIENDO EL DERECHO QUE ME ASISTE, REVOCO el consentimiento prestado en fecha___________________________y no deseo proseguir el tratamiento propuesto, que doy con esta Fecha:______________________ por finalizado. FIRMA DE LA PACIENTE____________________EL/LAMDICO________________ EN CALIDAD DE CONYUGE O PAREJA DE HECHO De la Srta/Sra:___________________________________________________ REVOCO el consentimiento prestado en fecha___________________________y no deseo proseguir el tratamiento propuesto, que doy en esta fecha ________________por finalizado. CONYUGE O PAREJA DE HECHO__________________MDICO/A_______________

MINSTERIO DE SALUD CAJA DEL SEGURO SOCIAL CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA INTERVENCIONES DE OCLUSIN TUBRICA Sr:_____________________________________Edad:______Cedula N:________________ Direccin Residencial:_________________________________Tel. : ____________________ Lugar de Trabajo:______________________________ _______Tel. del Trabajo:___________ DECLARO 1. Que el DOCTOR/A________________________________________________ me ha explicado que es necesario/conveniente proceder, en mi situacin, a realizar una INTERVENCIN DE OCLUSIN TUBARICA, considerando, en principio como irreversible. 2. La intervencin de oclusin tubrica consiste bsicamente en la interrupcin de la continuidad de las trompas de falopio, con el objetivo de impedir un nuevo embarazo. 3. Para la realizacin de la tcnica existen varias vas de abordaje quirrgico: a. Microlaparotoma. b. Laparoscpica. c. Histeroscpica. d. Vaginal. e. Postcesrea (Se puede realizar asimismo al trmino de la intervencin Cesrea). 4. Aun siendo el mtodo de oclusin tubrica el ms efectivo de los mtodos de planificacin familiar, su efectividad no es del 100%. Existe un porcentaje de fallos en los que se produce una nueva gestacin. Este porcentaje de fallo es de 0,4-- 0,6%. 5. Complicaciones y/o riesgos y fracasos: Toda intervencin quirrgica, tanto por la propia tcnica quirrgica como por la situacin vital de cada paciente (diabetes, cardiopata, hipertensin, edad avanzada, anemia, obesidad) lleva implcita una serie de posibles complicaciones comunes y potencialmente serias que podran requerir tratamientos complementarios, tanto mdicos como quirrgicos, as como un mnimo porcentaje de mortalidad. 6. Asimismo pueden aparecer complicaciones especficas de esta intervencin: a. Intraoperatorias (hemorragias, lesiones de rganos vecinos). b. Postoperatorias: 1. Leves y ms frecuentes (seromas, hemorragias, cistitis, irritacin frnica, anemia). 2. Graves y excepcionales (eventracin, apnea, trombosis, hematomas, pelviperitonitis, hemorragias). 7. Imprevistos: Si en el momento del acto quirrgico surgiera algn imprevisto, el equipo mdico podr variar la tcnica quirrgica programada. 8. Por mi situacin actual, el mdico me ha explicado que pueden aumentar o aparecer riesgos o complicaciones como: _______________________________________ ___________________________________________________________________ 9. Alternativas: Existen otros mtodos de contracepcin no definitivos: a. Mtodos de barrera. b. Anticoncepcin hormonal. c. Contracepcin intrauterina. d. Mtodos naturales.

10. Anestesia: Estas tcnicas pueden requerir sedacin y/o anestesia, que ser valorada bajo la responsabilidad del Servicio de Anestesia o mdico anestesilogo particular. 11. Transfusiones: No se puede descartar a priori que en el transcurso de la intervencin programada surja la necesidad de una transfusin sangunea, que, en todo caso, se realizara con las garantas debidas y por el personal facultativo cualificado para ello. 12. Anatoma Patolgica: La pieza o piezas extirpadas en la intervencin se sometern a estudio anatomopatolgico posterior para obtener el diagnstico definitivo, siendo la paciente y/o sus familiares o representante legal, en su caso, informados de los resultados del estudio. 13. He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo, y el mdico gineclogo-obstetra que me ha atendido me ha permitido realizar todas las observaciones y me ha aclarado todas las dudas que le he planteado. 14. Tambin comprendo que, en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicacin, puedo revocar el consentimiento que ahora otorgo. 15. Por ello, manifiesto que estoy satisfecha con la informacin recibida y que comprendo el alcance y los riesgos del tratamiento quirrgico propuesto. 16. Y en tales condiciones: CONSIENTO Que se me realice una INTERVENCIONES DE OCLUSIN En___________________________________________________________ ___________________ LA PACIENTE ____________________________ EL CONYUGE O PAREJA DE HECHO ____________________________ MDICO/ A TUBARICA

REVOCACIN YO__________________________________EN CALIDAD DE AFECTADA Y EJERCIENDO EL DERECHO QUE ME ASISTE, REVOCO el consentimiento prestado en fecha___________________________y no deseo proseguir el tratamiento propuesto, que doy con esta Fecha:______________________ por finalizado. FIRMA DE LA PACIENTE____________________EL/LAMDICO________________ EN CALIDAD DE CONYUGE O PAREJA DE HECHO De la Srta/Sra:___________________________________________________REVOCO el consentimiento prestado en fecha___________________________y no deseo proseguir el tratamiento propuesto, que doy en esta fecha ________________por finalizado. CONYUGE O PAREJA DE HECHO__________________MDICO/A_______________

VARIABLES LIBRO DE PARTO N Nombre de la paciente Cdula