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MEDICINA PERINATAL

Revista Chilena de Ultrasonografa. Volumen 11 N 2 2008

Valoracin ultrasonogrca de la gestacin precoz anormal: Conceptos bsicos actualizados


Dr. Juan Luis Alczar Departamento de Obstetricia y Ginecologa, Clnica Universitaria de Navarra. Universidad de Navarra, Pamplona. Espaa.

Abstract Early pregancy failure still represent a challenge for most clinicians. Ultrasonography is currently an esential diagnostic tool in this clinical setting. The present review address the role of ultraound in the diagnosis and management of early pregnancy failure. Key wo rds: A b or t i on, Ec to p i c p re g nan c y, Ultrasound. Resumen La gestacin precoz anormal sigue constituyendo una situacin clnica en ocasiones compleja a la que debe enfrentarse el gineclogo. La ecografa se ha convertido en un arma diagnstica fundamental en este contexto clnico. En el presente trabajo se pretende revisar, de modo somero y con visin prctica, el papel de la ultrasonografa en el diagnstico y manejo de la gestacin precoz anormal. Palabras clave: Aborto, Ecografa, Embarazo ectpico. Introduccin Aproximadamente un 25% de las gestaciones precoces clnicamente reconocidas son gestaciones anmalas (abortos, gestaciones ectpicas o enfermedad trofoblstica gestacional-ETG-)(1). La introduccin de la ecografa ha supuesto un avance importantsimo en el diagnstico y manejo de estas situaciones clnicas. En muchas ocasiones, la prctica de una ecografa permite el diagnstico de una gestacin precoz anmala antes de que la paciente manieste sntomas, fundamentalmente sangrado vaginal, por lo que el manejo de algunas de estas situaciones ha cambiado drsticamente. Tanto es as, que las decisiones clnicas sobre la conducta a seguir en la mayora de las gestaciones precoces anmalas se toman basndose en los hallazgos ecogrcos. Sin embargo, no hay que olvidar que hay dos datos objetivos aparte de los hallazgos ecogrcos y la situacin clnica de la paciente que pueden ayudar tremendamente a la interpretacin de la ecografa y por lo tanto, a decidir la conducta clnica a seguir en cada paciente. Estos dos datos son la edad gestacional segn amenorrea, cuando puede ser correctamente jada basndose en la fecha de la ltima menstruacin y las cifras de -HCG srica.

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Por lo tanto, una primera idea a tener muy presente es que, aunque la ecografa puede proporcionar datos diagnsticos denitivos en muchas ocasiones, esto no siempre es as y el conocimiento de la edad gestacional segn amenorrea y la tasa de -HCG srica pueden ser fundamentales para la interpretacin de los hallazgos ecogrcos y la toma de decisiones. Una segunda idea de gran relevancia es el hecho de que, aunque la prctica de la ecografa para la evaluacin de la gestacin precoz anmala se inici a nales de la dcada de los 60 con el uso de la ecografa transabdominal. La introduccin de la ecografa transvaginal a nales de los 80 supuso un gran avance, ya que se increment sustancialmente la resolucin de la imagen y permiti realizar diagnsticos ms precisos y precoces(2). Debido a que el uso de la ecografa transvaginal est hoy en da muy extendido, slo nos referiremos a datos obtenidos a partir de esta va, dndose por obsoletos los criterios empleados cuando se usaba exclusivamente la va transabdominal. Esto no quiere decir que la ecografa transabdominal no tenga lugar en la evaluacin de la gestacin precoz anmala, sino que la va inicial de estudio debe ser la transvaginal y que la va transabdominal slo debera emplearse en determinadas circunstancias. Finalmente, hay que sealar que el papel de la ecografa en la evaluacin de la gestacin precoz anmala no es slo diagnstico. Tambin se ha explorado el papel predictivo que la ecografa puede tener en diversas circunstancias como el resultado de la gestacin en la resolucin espontnea en la amenaza de aborto o gestacin ectpica. En el presente artculo revisamos el papel diagnstico y predictivo de la ecografa transvaginal en la evaluacin de la gestacin precoz anormal, exceptuando la ETG. Gestacin precoz normal Para poder interpretar correctamente los hallazgos ecogrcos en la gestacin precoz anmala resulta de vital importancia conocer los hallazgos en la gestacin de curso normal. En este sentido un conocimiento detallado de la embriologa y una mnima experiencia en la prctica de la ecografa transvaginal resultan fundamentales. Esto es as, porque an en el caso de no conocer la edad gestacional segn amenorrea

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la identicacin de ciertas estructuras embrionarias y su correlacin con el tamao del saco gestacional nos puede orientar tremendamente respecto a la edad de la gestacin. Las estructuras embrio-anatmicas visibles por ecografa transvaginal son: decidua, saco gestacional, corion, vescula vitelina y embrin. No hay que olvidar que el cuerpo lteo es visible en ms del 90% de las gestaciones precoces(3). La primera estructura visible es el saco gestacional que puede identicarse ya con 2-3 mm de dimetro a las 4-5 semanas de amenorrea. Suele localizarse como un rea anecoica en el espesor de la decidua y habitualmente de localizacin excntrica. Se delimita de la decidua por un lado hiperecognico que corresponde al corion precoz (Figura 1). Suele crecer a ritmo de 1 mm por da(4,5). La vescula vitelina es la primera estructura que puede identicarse en el interior del saco gestacional. Se identica como una estructura qustica redondeada de pared na dentro del saco cuando ste alcanza los 6-8 mm, a partir de las 5.5 semanas de amenorrea. Siempre es visible con sacos de ms de 10 mm de dimetro. Crece a un ritmo de 1 mm por semana hasta alcanzar 6 mm en la semana 10 y regresa a partir de entonces no siendo visible ya a las 12-13 semanas(4,5). Poco despus es identicable el embrin, como una estructura ecognica de unos 2-3 mm, junto a la vescula vitelina. Su longitud crneo-caudal (LCC) crece a ritmo de 1 mm por da aproximadamente. El latido cardaco puede ser detectable casi desde el momento en que el tubo cardaco empieza a latir. Sin embargo, se ha observado que hasta en un 10-20% de embriones con LCC < a 5 mm en gestaciones de curso normal el latido cardaco no es apreciable. Su identicacin certera es lo nico que permite establecer de modo denitivo la viabilidad de la gestacin. Estudios longitudinales demuestran que el ritmo cardaco se incrementa con la edad gestacional, pasando 100-115 latidos/minuto a las 5-6 semanas a 140-150 latidos/ minuto a las 9-10 semanas(4,5). Respecto al cuerpo lteo, como ya se ha mencionado, es identicable en ms del 90% de las ocasiones. Su apariencia puede ser variada y su tamao no cambia sustancialmente durante las 10 primeras semanas, regresando posteriormente y quedando como una estructura residual en el ovario hacia las 13 semanas(3). Un resumen esquemtico de estos hallazgos queda reejado en la Tabla I. El empleo del Doppler para evaluar la circulacin en la gestacin precoz tambin ha sido estudiado. Se ha analizado la circulacin ltea, la circulacin tero-placentaria, la circulacin vitelina y la circulacin embrio-fetal, habindose establecido los patrones de normalidad para todas ellas. Esto permitir no slo un

estudio anatmico sino tambin, en alguna medida, funcional de la gestacin precoz(4).


Tabla I . Hallazgos ecogrcos en gestacin precoz normal segn edad gestacional. Semana Saco Vescula Embrin amenorrea gestacional vitelina < 4.5 4.5-5 5-5.5 5.5-6 >6 +/ + + + + +/ + + + +/ + + Actividad cardaca +/ +

Gestacin precoz anmala Como ya se ha comentado, aproximadamente una cuarta parte de las gestaciones precoces clnicamente reconocidas tienen una evolucin anormal o son anmalas de inicio, como la enfermedad trofoblstica gestacional o la gestacin ectpica. Desde el punto de vista clnico las pacientes pueden presentarse asintomticas al diagnstico o realizarse el diagnstico tras una manifestacin clnica, habitualmente un sangrado vaginal y/o dolor plvico. Las diferentes formas clnicas de la gestacin precoz anmala son la amenaza de aborto, el aborto diferido, el aborto completo/incompleto y la gestacin ectpica. Para simplicar iremos analizando cada una de ellas a partir fundamentalmente de los hallazgos ecogrcos. a. Gestacin precoz intrauterina viable Sin ser una situacin anmala, todo lo contrario, he querido analizar esta situacin para evaluar el papel predictivo de la ecografa. Como su propio nombre indica, estaramos ante una gestacin intrauterina con embrin visible con latido cardiaco identi cable en una paciente, en principio asintomtica. La identicacin del latido cardaco garantiza una evolucin normal de la gestacin hacia el 2 trimestre en > 95% de los casos(6). Algunos autores han analizado el papel predictivo de ciertos hallazgos ecogrcos en relacin con el devenir de la gestacin(7,8). Saco gestacional: Se ha descrito que un saco gestacional de tamao menor de lo esperado o irregular se asocia a mayor riesgo de aborto espontneo. Tambin un corion de espesor no y una insercin opuesta del embrin, es decir el embrin se localiza en el lado del corion leve, se han asociado a mal pronstico. Tamao vescula vitelina: se ha observado que un tamao anormal, especialmente si es anormalmente grande est asociado con un elevado riesgo de aborto

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espontneo (70%). Longitud crneo-caudal (LCC) embrionaria: se ha observado que una LCC menor de la esperada (diferencia > a 7 das) en gestaciones bien datadas se asocia a mayor riesgo de aborto espontneo. Hay datos conictivos sobre la asociacin entre la LCC y la presencia de alteraciones cromosmicas. La mayora de estudios no encuentran asociacin entre LCC y alteraciones cromosmicas. Frecuencia cardaca embrionaria (FCE). La mayora de autores que han analizado la FCE han observado que la bradicardia se asocia con una mayor probabilidad de aborto espontneo. Se han empleado diversos criterios, siendo los ms aceptados una FCE < 85 lat /min o < 1.2 s de la media entre las 6-10 semanas. Entre el 90-100% de estos embriones no sobreviven(9,10). Aunque todos estos datos pudieran resultar interesantes desde un punto de vista predictivo son de poca utilidad clnica, ya que mientras se identi que latido cardaco presente, la inmensa mayora de gineclogos no adoptarn una conducta intervencionista y tan slo un seguimiento peridico determinar denitivamente el resultado nal de la gestacin. b. Amenaza de aborto Desde el punto de vista clnico por amenaza de aborto se entiende toda aquella situacin de sangrado vaginal en una mujer gestante antes de las 20 semanas de gestacin. La inmensa mayora de ellas se van a producir en las 12 primeras semanas. En este grupo deben incluirse en principio situaciones como gestacin viable amenazada (embrin vivo), aborto diferido, aborto completo o incompleto, gestacin ectpica y ETG, ya que todas ellas pueden manifestarse inicialmente con sangrado vaginal. Sin embargo, en este apartado analizaremos especcamente la gestacin viable amenazada. Ya se ha sealado que una vez identicado el latido cardaco embrionario en una gestacin precoz asintomtica la probabilidad de aborto nal es inferior al 5%. Sin embargo, si se produce una amenaza de aborto con hematoma retrocorial esta probabilidad se eleva al 15%(11). En las gestaciones amenazadas con embrin vivo pueden aplicarse los mismos criterios sobre la FCE, saco gestacional, vescula vitelina y LCC que en la gestacin no amenazada. Sin embargo, en la gestacin amenazada el principal hallazgo ecogrco asociado a mal pronstico es el hematoma retrocorial. Este se dene como una coleccin sonoluscente entre el corion y el miometrio (Figura 1). Es importante no confundir con lquido intracavitario procedente de secreciones deciduales, lo cual es difcil en muchas ocasiones. Diversos estudios han observado que tanto la localizacin del

hematoma (afectacin del corion frondoso) como el volumen est asociado a mayor riesgo de aborto. Sin embargo, este riesgo est ms inuido por la localizacin que por el volumen del hematoma.

Figura 1. Hematoma retrocorial en gestacin con amenaza de aborto. Afecta fundamentalmente al corion leve.

La mayora de estudios que han evaluado el ujo lteo, uteroplacentario o embrio-fetal no han encontrado asociacin entre los parmetros Doppler y un mayor riesgo de aborto, por lo que se puede concluir que estudiar estas circulaciones con Doppler no tiene valor prctico ni predictivo(12-14). c. Aborto diferido El diagnstico del aborto diferido puede realizarse en pacientes sintomticas o asintomticas. Pueden darse dos circunstancias: que se vea el embrin o no. En el primer caso el diagnstico debe considerarse denitivo cuando no se identica actividad cardaca (Figura 2). Es conveniente mantener la exploracin al menos 2 3 minutos para conrmar la muerte embrionaria o fetal. Asimismo convienen recordar que esto es aplicable en embriones de ms de 5 mm.

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Figura 2. Aborto diferido. Se observa al embrin sin actividad cardaca a la exploracin con Doppler color.

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El diagnstico de la gestacin anembrionada o huevo huero puede hacerse con certeza cuando se visualiza un saco gestacional de ms de 15 mm de dimetro promedio, sin que se visualice polo embrionario o un saco de 10 mm sin que se identique vescula vitelina (Figura 3).

criterio. Sobre todo debido a una alta tasa de falsos positivos. Algunos otros han propuesto la medicin del rea endometrial. Ningn otro grupo ha reproducido este criterio(15-16). Un criterio que la mayora de autores han analizado es la heterogeneidad del endometrio o contenido intracavitario. De manera que un endometrio heterogneo suele considerarse como altamente sugestivo de restos retenidos (Figura 4), mientras que un endometrio homogneo, ms aun si es no (< 5 mm) (Figura 5) prcticamente garantiza un tero vaco.

Figura 3. Gestacin anembrionada. Se observa saco gestacional grande, sin vescula ni embrin.

El estudio Doppler del cuerpo lteo y la circulacin uteroplacentaria en estos casos, aunque interesante desde el punto de vista siopatolgico, es poco til desde el punto de vista prctico, ya que el diagnstico denitivo lo proporciona la imagen bidimensional. d. Aborto completo e incompleto Probablemente uno de los problemas ms difciles con los que se tiene que enfrentar clnicamente el gineclogo es el diagnstico diferencial entre el aborto completo y el incompleto. Esta diferenciacin es crucial, ya que en el primer caso la paciente no requiere intervencin alguna, mientras que en el segundo habra que decir si se interviene o no y qu tipo de tratamiento puede ser el ms idneo para la paciente. Cuando an es posible identicar un saco intrauterino, aunque sea desestructurado y en el canal el diagnstico suele ser sencillo y hay que concluir que an hay restos intracavitarios, es decir, se trata de un aborto incompleto. Sin embargo, cuando no se identica el saco intrauterino diferenciar entre s quedan restos trofoblsticos intracavitarios o no, puede ser tremendamente difcil. No se han consensuado criterios denitivos para diferenciar una situacin de otra mediante ecografa transvaginal. Algunos autores han propuesto el espesor endometrial, deniendo un tero vaco como aquel en el que el espesor endometrial es de < 15 mm. Sin embargo, otros no encuentran til o able este

Figura 4. Aborto incompleto. Se observa una cavidad uterina con contenido heterogneo.

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Figura 5. Aborto completo. Endometrio no homogneo compatible con tero vaco.

Sin embargo, el problema de los endometrios heterogneos es que muchas veces la heterogeneidad no es producida por restos trofoblsticos sino por cogulos o restos deciduales. En estos casos se ha observado que el Doppler o la sonohisterografa puede contribuir a diferenciar aquellos casos en los que realmente quedan restos trofoblsticos adheridos a la decidua, de los que no(17,18). De modo que si se observa un foco de vascularizacin llamativa con ondas de velocidad de ujo con alta velocidad y baja

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resistencia (Figura 6) se encontrarn restos en > 90% de los casos(17).

intracavitarios, pero no un verdadero saco gestacional, cuando este est presente suele verse el signo del doble anillo decidual que adems, suele ser de localizacin excntrica en la cavidad, a diferencia del

Figura 6. Aborto incompleto. La exploracin con Doppler color revela la presencia de un rea vascular importante localizada, compatible con restos retenidos.

Figura 7. Embarazo ectpico. Puede observarse el saco con el embrin y el anillo vascular trofoblstico.

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e. Embarazo ectpico El hallazgo 100% especco de una gestacin ectpica es la visualizacin del saco gestacional con el embrin y/o la vescula vitelina (Figura 7). Sin embargo, esto ocurre slo en aproximadamente un 25% de los casos(3,5,8). Otros hallazgos son el llamado anillo tubrico, una masa anexial o lquido en el saco de Douglas(3,5,8). En una gestacin de > 6 semanas de amenorrea el hallazgo de un tero vaco (sin saco visible) y una -HCG srica > 1.000 UI/ml debe ponernos alerta, ya que tiene un valor predictivo positivo > 90% para gestacin ectpica. En ocasiones se identica en el interior de la cavidad uterina lo que se denomina un pseudosaco gestacional que corresponde a acmulos de uidos

pseudosaco que suele ser de localizacin central. Conclusin Como conclusin podra proponerse el algoritmo de la gura en la valoracin ecogrca de la gestacin precoz patolgica (Figura 8). Referencias
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Figura 8. Algoritmo diagnstico basado en la ecografa en la gestacin precoz anormal.

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Correspondencia: Dr. Juan Luis Alczar Avenida Po XII, 3631008 Pamplona, Espaa. jlalcazar@unav.es

Tomo II
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Dr. Eghon Guzmn B.

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La ginecologa est presente a travs de novedosos trabajos en el tratamiento de la perimenopausia y el climaterio.

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