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PROTOCOLO

AVC
CODIGO
ICTUS

DR. CARLOS MARTINEZ TELLOLS


D.U.E. NÚRIA NEVADO PÉREZ
JUSTIFICACION

Este protocolo se ha realizado con la finalidad de resumir la actuación del


equipo sanitario ante un paciente con sospecha de A.V.C o ICTUS en
centros que no disponen de servicio de radiodiagnóstico/TAC.
El objetivo del protocolo es unificar criterios de actuación, detectar
rápidamente los signos y síntomas y activar de forma precoz el código
Ictus.

INTRODUCCION

El accidente vascular cerebral o Ictus se definen como un déficit


neurológico súbito debido a la isquemia o hemorragia del sistema
nervioso central. El Ictus isquémico supone el 75% de todos los Ictus, está
causado por una oclusión vascular focal que conduce a una disminución del
aporte de oxígeno y glucosa al cerebro, con la consiguiente interrupción de
la actividad metabólica en el territorio afectado.
La cadena asistencial del Ictus comienza con el reconocimiento de los
síntomas y la percepción de urgencia por parte del paciente y continua
con la asistencia prehospitalaria y/o asistencia en el servicio de urgencias
con la activación del código Ictus hasta la aplicación del tratamiento.
El código Ictus es un sistema que permite la rápida identificación,
notificación y traslado de los enfermos con sospecha de Ictus.

 PRIORIDAD: Paciente con sintomatología de ≤ 6h de evolución y


con criterios de inclusión en el código Ictus, subsidiarios de
tratamiento trombolítico. Se ha demostrado la gran eficacia del
tratamiento fibrinolítico en las 3 primeras horas de inicio de la
clínica. Traslado con una unidad de soporte vital avanzado.
Excepto sintomatología >6h de evolución en casos especiales
como Ictus del despertar, oclusión basilar.
 NO PRIORITARIO: Paciente con criterio de exclusión del código
Ictus.
CLASIFICACION

El A.V.C o Ictus de clasifica en:

1. Ictus Isquémico (75-80%): síntomas que orientan a isquémico:


síntomas nocturnos al levantarse con la primera micción, progresión
en horas, antecedentes de cardiopatía isquémica, A.I.T o
claudicación intermitente, y valvulopatía conocida.
Según la duración de la sintomatología hablamos de:

 A.I.T (Accidente Isquémico Transitorio) inicio brusco de la


focalidad neurológica de duración breve y recuperación en menos de
24 horas.
 Infarto cerebral. Déficit neurológico de más de 24 horas de
evolución.

Según la arteria afectada y del territorio vascular afectado podemos


observar una sintomatología concreta:

• Arteria cerebral media: hemiplejia y hemiparesia contra lateral,


afasia global, anosognosia.
• Arteria cerebral anterior: paraplejia, abulia.
• Arteria cerebral posterior: hemianópsia homónima contra lateral,
síndrome de Claude, síndrome de Weber.
• Arteria carótida interna: hemiparesia contra lateral, amaurosis fugaz,
afasia, anosognosia.
• Infarto lacunar: hemiparesia pura, déficit sensitivo puro a medio
cuerpo, disartria, ataxia, hemiparesia.

2. Ictus Hemorrágico (20%): síntomas que orientan a hemorrágico:


cefalea brusca e intensa, coma estable o progresivo, vómitos sin
vértigo, rigidez de nuca, antecedentes de HTA grave, alcoholismo o
anticoagulación, cuadro desencadenado por maniobras de Valsalva.

 Hemorragia intraparenquimatosa.
 Hemorragia subaracnoidea.
Actualmente se estudian mecanismos para que el médico tenga
herramientas para predecir si el Ictus es Hemorrágico o Isquémico, aunque
se siguen realizando estudios para verificar su fiabilidad y efectividad, los
métodos más conocidos son la escala llamada “Siriraj Hospital Stroke
Score” y la Guys’ Hospital Stroke Score, mediante la cual con un sistema
de puntaje se pretende averiguar la naturaleza del ataque.

SIRIRAJ HOSPITAL STROKE SCORE (AVC


HEMORRÁGICO>1 Y AVC
ISQUÉMICO < -1).
1. Consciencia: Alerta: 0
Somnolencia o estupor :2´5
Coma o semicoma: 5
2. Vómitos: No: 0
Sí: 2
3. Cefalea
(dentro de las 2 h) No: 0
Sí: 2

4. Presión arterial X+0´1


Diastólica (en mmHg):
5. Marcadores de ateroma Ninguno: 0
(diabetes, angina): Uno o más: -3
6. Síntomas de forma -12
constante:
Guys’ Hospital Stroke Score (ACVH >24 y ACVI <4)
1. Inicio súbito (pérdida de conocimiento, cefalea durante 2 horas, vómitos,
rigidez de nuca): uno o ninguno de éstos: 0; dos o más: +21.9
2. Nivel de conciencia (24 horas luego de la admisión): alerta: 0,
somnoliento: +7.3, inconciente: +14.6
3. Reflejo plantar: flexor bilateral o extensor unilateral: 0,
ambos extensores: +7.1
4. Presión arterial diastólica (24 horas luego de la admisión, en mmHg): x +
0.17
5. Marcadores de ateroma (angina, claudicación, diabetes): ninguno: 0,
uno ó más: -3.7
6. Historia de hipertensión arterial: no presente: 0, presente: -4.1
7. Evento previo (A.I.T o A.V.C): ninguno: 0, uno o más: -6.7
8. Patología cardiaca: ninguna: 0, soplo aórtico o mitral: -4.3,
fallo cardiaco: -4.3, cardiomiopatía: -4.3, fibrilación auricular: -4.3,
cardiomegalia (por radiografía de tórax): -4.3, infarto de miocardio (dentro de
los 6 meses): -4.3
9. Constante: -12.6

ACTUACION EN EL ICTUS O A.V.C

1. Reposo absoluto en cama, con la cabecera elevada 30-45º


2. Asegurar permeabilidad de la vía aérea y la correcta oxigenación.
3. Toma de constantes: T/A, Tª, Fc, Saturación de oxígeno y glicemia
capilar.
4. Colocación de una vía venosa periférica en el brazo no afecto.
OPCIONAL: Extracción analítica: hemograma y bioquímica, se
prioriza el traslado del paciente al hospital de referencia.

EL TIEMPO JUEGA A SU FAVOR !!!


5. Realizar anamnesis, exploración física y neurológica básica.
5.1. Anamnesis: Hora de inicio exacta y primer signo o síntoma
observado. Forma de instauración y progresión.
• Instauración: Brusca- Embolia.
• Minutos: Hemorrágico.
• Escalonado: Embolismo o trombosis.
• Días o semanas: tumor.
• Síntomas y signos asociados como fiebre, cefalea, palpitaciones,
movimiento anormales. La edad y calidad de vida previa del
paciente (Escala Rankin y Escala NIHSS). Antecedentes
patológicos.
5.2. Exploración física general:
 Auscultación cardiaca y respiratoria.
 Auscultación de las arterias carótidas en el cuello.
 Palpación de los pulsos periféricos.

5.3. Exploración neurológica:


 Nivel de consciencia. Escala de Glasgow.
 Funciones superiores, orientación tiempo-espacio-persona.
 Lenguaje: afasia o disartria.
 Fuerza muscular. Tono muscular.
 Pares craneales.
 Trastornos subjetivos de sensibilidad (parestesias, disestesias)
 Reflejos osteotendinosos. Reflejo cutáneo-plantar.
 Equilibrio: Romberg.
 Coordinación: Dedo-nariz, talón- rodilla.
 Marcha, deambulación.

6. Realizar electrocardiograma.

ATENCIONES GENERALES:

1. Dieta absoluta.

2. Cuidados respiratorios:

 Mantener posición incorporada 30-45º


 Retirar prótesis dentarias.
 Aspirar secreciones si es necesario.
 Asegurar permeabilidad de la vía aérea y una buena ventilación/
oxigenación, colocando gafas nasales a 3 litros, o mascarilla de
oxígeno, para conseguir saturaciones >95%.
 Colocar sonda nasogástrica si fuera precisa por vómitos, para evitar
broncoaspiración.

3. Sistema circulatorio:

 Medición de la Tensión Arterial (T/A) y Frecuencia cardíaca cada 5


minutos.
 Administración de Suero Salino Isotónico.
 Evitar soluciones hipotónicas como el Suero Glucosado.
 Restricción de la administración de líquidos en caso de insuficiencia
cardiaca o sospecha de edema cerebral.
4. Control evolutivo del estado neurológico.

5. Cuidados de las vías urinarias:

En caso de incontinencia urinaria se utilizarán pañales y/o colectores


externos. El sondaje vesical sólo se realizará en casos de retención
urinaria o cuando sea necesario un control de la diuresis.

PREVENCION Y TRATAMIENTO DE LAS


COMPLICACIONES AGUDAS

1. HIPERTENSION ARTERIAL:

Con T/A sistólica >220 mmHg y/o diastólica >120 mmHg se


considera una emergencia hipertensiva. Realizar dos
determinaciones, separadas entre sí 5 minutos.
 Si T/A sistólica <220 mmHg y diastólica <120 mmHg no
tratar excepto si es un Ictus Hemorrágico, o sospecha de una
Disección Aórtica, un Síndrome Coronario Agudo, un Edema
Agudo de Pulmón y/o Encefalopatía hipertensiva.
 Si T/A sistólica> 220 mmHg y diastólica entre 121-140 mmHg
administrar Labetalol 10-20 mg e.v en 1 ó 2 minutos, si
persiste repetir dosis a los 10 minutos (dosis máxima 300 mg).
Si está contraindicado el Labetalol, utilizar Urapidilo, que está
indicado en pacientes con: insuficiencia cardiaca, alteraciones
de la conducción cardiaca o asma. La dosis 12´5-25 mg e.v ó
5-40 mg/h perfusión e.v.
 Si T/A diastólica >140 mmHg utilizar Nitroprusiato Sódico en
bomba de perfusión continuada e.v. Dilución para perfusión en
bomba: 10mg (1ml) de Nitroprusiato Sódico en 49 ml de
Suero Fisiológico.

No deben utilizarse Calcio-antagonistas por vía sublingual por la


hipotensión brusca que producen.
2. AGITACION PSICOMOTRIZ:

Sedación con Haloperidol 2´5-5 mg e.v, repetir dosis si es necesario


cada 30 minutos. Dosis máxima 100 mg/día.
Evitar Benzodiacepinas en esta situación.

3. HIPOTENSION ARTERIAL:

Supone un descenso brusco del flujo sanguíneo cerebral y de la


presión de perfusión cerebral. Descartar situaciones que requieren un
tratamiento específico, y tratarlos: arritmias, I.A.M, T.E.P, Sépsis,
Disección aórtica.
El tratamiento sintomático ha de ser la administración de líquidos.
No administrar sueros hipotónicos como el Suero Glucosado y el
Ringer Lactato. Valorar la administración de drogas vasoactivas
como la Dopamina.
4. HIPERTENSION INTRACRANEAL:

Ante la sospecha clínica de hipertensión intracraneal se tomarán las


siguientes medidas:
- Elevación del cabecero de la cama a 30-45º
- Control de constantes.
- Restricción de líquidos.
- Iniciar tratamiento farmacológico con agentes osmóticos como
Manitol 50 gr e.v (Manitol 20% 250ml perfundir en 20
minutos), Seguril 20mg/8h e.v.

5. CRISIS EPILEPTICAS O COMICIALES:

Se recomienda utilizar Fenitoina 20 mg/kg diluido en Suero


Fisiológico, excepto si el paciente está bradicárdico. En pacientes
con cardiopatía, se utilizará Valproato Sódico 15 mg/kg e.v diluido
en 100 ml de Suero Fisiológico a perfundir en 30 minutos.

6. COMA (GCS≤8):

Paciente inconsciente, que para permeabilizar la vía aérea y


garantizar una correcta ventilación, se debe realizar una intubación
oro-traqueal (I.O.T), previa sedación y relajación del paciente.
7. HIPOGLICEMIA <60MG/DL:

Si la glicemia es <60mg/dl hay que administrar Glucagon s.c. Si la


hipoglicemia no mejora con Glucagon, como medida excepcional
administraremos suero Glucosalino e.v.

8. HIPERGLICEMIA:

Si la glicemia capilar es >150 mg/dl será necesario el tratamiento


precoz con Insulina rápida subcutánea.
Pauta:
 150-200 mg/dl: 6 UI
 200-250 mg/dl: 8 UI
 250-300 mg/dl: 10 UI
 300-350 mg/dl: 12 UI
 350-400 mg/dl: 14 UI
9. HIPERTERMIA:

Si el paciente presenta Tª> 37´5ºC administrar Paracetamol


1gr/8h/e.v. Una alternativa si no tenemos Paracetamol o la fiebre no
disminuye con Paracetamol, será el Metamizol, diluyendo 1 ampolla
en 100 ml de S.Fisiológico cada 8 horas, con vigilancia de la tensión
arterial, ya que puede provocar hipotensión.
Si la fiebre no disminuye con Paracetamol, y el paciente está
hipotenso, no utilizaremos Metamizol, como alternativa podremos
utilizar el Dexketoprofeno e.v. o i.m

10. ARRITMIAS:

Solo se tratarán aquellas arrítmias que provoquen inestabilidad


hemodinámica.

11. HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA:

Administraremos Cloruro Mórfico 3c.c/e.v. Valorar la


administración de Metoclopramida 1 ampolla/e.v previa al mórfico,
para evitar vómitos.
Control de la Tensión Arterial >180/105 mmHg administrar
Labetalol o Nitroprusiato.
En caso de hipotensión perfundir líquidos y fármacos vasoactivos.
ALGORITMOS
DE
ACTUACION
CODIGO
ICTUS.
PACIENTE CON
CRITERIO DE
CODIGO ICTUS
EN URGENCIAS

 ≤80 AÑOS I RANKIN ≤2


 NIH ≥10 I OCLUSIÓN ARTERIAL MAYOR
(ACI, ACM, BASILAR).
 NO COMORBILIDAD Y MRS<3PREVIO
 ≤ 6 HORAS DESDE EL INICIO DE
SÍNTOMAS.
EXCEPCION >6H ICTUS DEL
DESPERTAR/OCLUSION BASILAR.

PACIENTE RESTO DE
CRITERIO PACIENTES
ICTUS

DERIVAR A
ACTIVAR HOSPITAL DE
CODIGO REFERENCIA.
ICTUS 112 NEUROLOGIA

NATIONAL INSTITUTES of HEALT SCALE (NIHSS)


NATIONAL INSTITUTES of HEALT
SCALE (NIHSS)
Marcar lo que proceda
1a. Nivel de conciencia (LOC)

Alerta y respuesta

respuesta al mínimo estimulo (somnoliento)

respuesta solo al dolor (estuporoso)

respuesta refleja o Coma


1b.Preguntas: ¿mes y año?

Ambas correctas

1 correcta (o disartria , IOT))

Ninguna correcta (afásico o estupor)


1c. Ordenes: Abra y cierre los ojos, apriete la mano ( en M no paretico)

Ambas ordenes correctas

1 correcta

Ninguna correcta
2. Mirada conjugada : movimiento extraocular horizontal voluntario o ojos
de muñeca

Normal

Parálisis parcial de la mirada

Desviación forzada-parálisis completa


3. Visual

No alteración

Hemianopsia parcial

Hemianopsia complera

Bilateral hemianopsia o Ceguera total


4. Movimiento facial/observar simetría al dolor en estuporoso

Normal

Debilidad-Paresia menor- aspecto normal sonrisa asimétrica

Parálisis-debilidad parcial

Parálisis completa
5.Motor brazos– extendidos 90 grados si sentados, 45 grados si supino- 10
seg-–Iniciar por extremidad no parética –Explorar por separado

5.a Brazo derecho

No claudica

Claudica pero no toca a la cama


Algún esfuerzo contra la gravedad pero no puede sostener

Sin esfuerzo gravitatorio pero algún mov

Ningún movimiento
5b. Brazo Izquierdo

No claudica

Claudica pero no toca a la cama

Algún esfuerzo contra la gravedad pero no puede sostener

Sin esfuerzo gravitatorio pero algún mov

Ningún movimiento
6. Motor piernas: en supino, piernas levantadas 30º, 5 seg.

6a.Pierna derecha

No claudica

Claudica pero no toca a la cama

Algún esfuerzo contra la gravedad pero no puede sostener

Sin esfuerzo gravitatorio pero algún mov

Ningún movimiento
6b. Pierna izquierda

No claudica

Claudica pero no toca a la cama

Algún esfuerzo contra la gravedad pero no puede sostener

Sin esfuerzo gravitatorio pero algún mov

Ningún movimiento
7 Ataxia: maniobras dedo-nariz-dedo, talon rodilla. apuntar solo si es
desproporcionada con la paresia

No ataxia o afasia, hemiplejia.

Ataxia en miembro superior o inferior

Ataxia en ambos miembros


8. Sensibilidad.

Normal

Hipoestesia ligera o moderada, afásico o estuporoso

Hipoestesia severa o bilateral o anestesia, Pacientes en coma


9. Lenguaje.–Descripción, nominación y lectura.–En pacientes intubados:
valorar escritura!!–

Normal

Leve moderada afasia

Severa afasia, Broca, wernike


Mutismo, afasia global, coma
1. Disartria/articulación. –Repetición de palabras de la lista.–Si afasia
valorar el grado de articulación del lenguaje espotáneo.

Normal

leve moderada-poco claro

severa, ininteligible, mutismo


11.Extinción-Inatención, solo se puntúa si es presente y es demostrable.

Sin alteraciones

Parcial, solo una modalidad afectada, visual, táctil, espacial, corporal

Completa, mas de una modalidad.

Puntuación= máximo = 42
Puntuación Recomendación
≥25 No administrar fibrinolitico (riesgo de HIC 17%)
<4 No administrar fibrinolitico
NIHSS pronótico
Escala de RANKIN modificada
Grado de descapacidad
Preguntas para discernir entre dos categorías, si hay dudas elegir la de mayor
discapacidad:

• 1-2 :¿Hay alguna actividad que realizara previamente y que ahora ya no


hace?.
• 2-3: ¿Es independiente para todas las actividades de la vida diaria?
• 3-4: ¿Puede caminar sin ayuda de otra persona?
• 4-5: ¿pude permanecer solo en el domicilio sin supervisión durante varias
horas?

Marcar lo que proceda

0.Ningún tipo de síntomas

1.Discapacidad no significativa a pesar de los síntomas; capaz de llevar a cabo


todas las tareas y actividades habituales
2.Discapacidad ligera; incapaz de llevar a cabo todas sus actividades anteriores
sin ayuda, pero capaz de cuidar de sus propios asuntos

3.Discapacidad moderada; requiere alguna asistencia, pero es capaz de andar


sin ayuda.
4. Discapacidad moderadamente- severa; incapaz de andar y de atender
satisfactoriamente sus necesidades corporales sin ayuda.

5. Discapacidad severa: confinamiento en la cama, incontinencia y


requerimiento de cuidados y atenciones constantes.

6. Muerte.

Puntuación= máxima = 5
Puntuación Recomendación
≤2 No contraindica fibrinolisis
>2 No fibrinolisis, no TAC
CRITERIOS DE INCLUSIÓN EN EL CÓDIGO
ICTUS
 Debe existir déficit neurológico focal, agudo y objetivable en el
momento de la valoración, que sea sugerente de isquemia cerebral:

 Pérdida de fuerza de la cara, brazo y/o pierna de un lado


del cuerpo, de inicio brusco.
 Trastornos de la sensibilidad, sensación de
«adormecimiento u hormigueo » de la cara, brazo y/o
pierna de un lado del cuerpo, de inicio brusco.
 Pérdida súbita de visión, parcial o total, en uno o ambos
ojos.
 Alteración repentina del habla, dificultad para
expresarse, lenguaje que nos cuesta articular y ser
entendido por quien nos escucha.
 Dolor de cabeza de inicio súbito, de intensidad inhabitual
y sin causa aparente.
 Sensación de vértigo intenso, inestabilidad, desequilibrio
o caídas bruscas inexplicadas, si se acompañan de
cualquiera de los síntomas descritos con anterioridad.

 Se debe conocer con exactitud la hora de inicio de los síntomas.


 Ser previamente independiente en su cuidado y actividades básicas
de la vida diaria.
 Ausencia de enfermedad terminal.
 Mayor de 18 años y menor de 80 años.
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN DEL CÓDIGO
ICTUS
 Paciente asintomático a la llegada de los sanitarios.
 Cualquier síntoma o signo que nos haga pensar en una hemorragia
activa en el momento actual.
 Cualquiera de los 3 siguientes antecedentes médicos:
 Hemorragia digestiva en los últimos 3 meses.
 Retinopatía hemorrágica.
 Hepatopatía grave (incluyendo insuficiencia hepática,
cirrosis, hipertensión portal, varices esofágicas y
hepatitis activa).
 Administración de Heparina en 48 h anteriores o
tratamiento con anticoagulantes orales (INR>1.7 o
APTT alargado, Plaquetas <100.000).
 Cualquiera de los 3 siguientes antecedentes neurológicos:
 Ictus en los 3 meses previos.
 Hemorragia intracraneal independientemente del
tiempo.
 Crisis comicial al inicio del Ictus.
 Ictus previo en las últimas 6 semanas.
 Demencia.
 Patología del SNC potencialmente generadora de
sangrado como por ejemplo: aneurismas,
malformaciones arteriovenosas…
 Cualquiera de los 3 siguientes procedimientos:
 Antecedentes traumáticos moderados o graves e
intervención quirúrgica mayor en los últimos 3 meses.
 Punción reciente de un vaso sanguíneo no compresible
por ejemplo vena subclavia o yugular o punción lumbar
en los 7 días previos.
 Masaje cardiaco traumático o partos recientes (10 días
antes).
ALGORITMO DE ACTUACIÓN EN
URGENCIAS
PACIENTE CON SOSPECHA DE AVC

LLEGADA DEL
PACIENTE A
URGENCIAS

VALORAR NIVEL
DE CONSCIENCIA
ESCALA
GLASGOW

GLASGOW <8 VALORAR ABC


IOT MANTENER
PERMEABILIDAD VÍA
AÉREA. ASPIRAR S/P

APORTE O2 VMK SI
SAT<95%
ELEVAR CABECERO 30º

TOMAR CTES TA-FC-


SATO2-Tª-GLICEMIA

COLOCACIÓN DE VÍA EN
BRAZO NO AFECTO

TRASLADO EN ANAMNESIS/EXPLORA-
15 - 20 MIN. CIÓN FÍSICA.
VALORACIÓN
COMO NEUROLOGICA/NIHSS
MÁXIMO
REALIZAR EKG.
MONITORIZAR S/P
TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES

AGITACIÓN PSICOMOTRIZ: SEDACIÓN CON


HALOPERIDOL. DOSIS MÁX.100MG/DÍA.
EVITAR BENZODIACEPINAS

HIPOTENSIÓN ARTERIAL: TRATAMIENTO


SINTOMÁTICO.
EVITAR S.GLUCOSADO Y RINGER LACTATO

HIPERTENSIÓN INTRACRANEAL: ADM.


MANITOL 20%, SEGURIL 20MG/8H E.V

CRISIS EPILÉPTICAS: FENITOINA 20MG/KG O


VALPROATO SÓDICO 15MG/KG

HIPOGLICEMIA <60 MG/DL: ADM.GLUCAGON


O SUERO GLUCOSALINO
HIPERGLICEMIA >150MG/DL: ADM. INSULINA
SC
HIPERTERMIA: >37´5ºC PARACETAMOL E.V Y/O
METAMIZOL E.V. Y/O DEXKETOPROFENO
ARRITMIAS: TRATAR LAS QUE PROVOQUEN
INESTABILIDAD HEMODINÁMICA

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA: ANALGESIA


CLORURO MÓRFICO E.V. EN CASO DE
HIPOTENSION ADM. LIQUIDOS Y FÁRMACOS
VASOACTIVOS.

EMERGENCIA HIPERTENSIVA:
TASISTOLICA>220mmHg TA DIASTOLICA >
120mmHg. ADM. LABETALOL 10-20MG E.V O
URAPIDILO 12´5MG-25MG E.V 5-40MG/H
PERFUSIÓN E.V.
SI TA DIASTOLICA >140mmHg
NITROPRUSIATO NA BOMBA 10MG (1ML) EN
49ML S. FISIOLOGICO.
BIBLIOGRAFIA: ANTE SOSPECHA DE ICTUS HEMORRAGICO
TRATAR TA SISTOLICA > 180mmHg
DIASTOLICA >105mmHg.
BIBLIOGRAFIA:

 http://www.postermedic.com/imas/npimas061899/pdfbaja/npimas06
1899.pdf

 http://residentespiedrabuena.blogspot.com/search/label/URGENCIA
S
 http://www.slideshare.net/anmagach/cdigo-ictus-clm-2010
 http://www.gencat.cat/salut/depsalut/pdf/gp05ictuspacientses.pdf
 http://www.guiasalud.es/egpc/ictus_ap/completa/apartado05/diagnos
tico.html
 http://www.scribd.com/doc/17160865/ictus-en-urgencias-version-2
 http://svneurologia.org/fc/ictustablas.htm
 http://www.formacionsanitaria.com/cursos/tallerURGENCIASNEU
ROLOGICAS/pdf-zip/ICTUS.pdf
 http://www.rccc.eu/ucimanacor/Ictus/Ictus.htm