You are on page 1of 43

Retinoblastoma is the most common primary ocular malignancy (eye cancer) of childhood.

Peter Pawius of Amsterdam provided the first description of a tumor resembling retinoblastoma. He wrote of a malignancy invading the orbit, the temporal region, and the cranium, a picture now strongly suggestive of untreated retinoblastoma. The tumor was described as filled with a "substance similar to brain tissue mixed with thick blood and like crushed stone."[1] In 1805, William Hey coined the term fungus haematodes, which he used to describe a fungating mass affecting the globe of the eye and destroying its internal organization.[2] In 1809, the Scottish surgeon James Wardrop pieced together the random isolated facts and observations of previous authors. Despite not having a microscope at his disposal, his meticulous dissection and astute interpretations of some of these eyes led him to conclude that in most instances, the tumor arose from the retina. Wardrop documented the extension of the tumor to the optic nerve and brain. Later, he described metastasis to different parts of the body.[3] In 1836, Langenbech, Robin, and Nystin of Paris confirmed by microscopic studies that the tumor definitely arose from the retina. In 1864, Virchow named the tumor a glioma of the retina, supporting glial cells as the cell of origin of the tumor.[4] In 1891, Flexner of Johns Hopkins was first to notice rosettes within the tumor (shown in the image below).[5] A few years later in 1897, Wintersteiner concurred with Flexner and proposed the name neuroepithelioma noting its resemblance to rods and cones and traced one tumor to the photoreceptor cell layer.[6] Presently, their names are attached to these rosettes.

Classic histologic finding of retinoblastoma (Flexner-Wintersteiner rosettes)

Most cells comprising the tumor histologically resemble the cells of an undifferentiated retina of the embryo called retinoblasts. This resemblance prompted Verhoeff to coin the term retinoblastoma,[7] which later was adopted by the American Ophthalmological Society in

1926 as a general term for this entity. In 1970, Tso and colleagues established that the tumor arises from photoreceptor precursors.[8, 9] In October of 2007, a team of investigators at St. Jude Children's Research Hospital (Memphis, Tenn) claimed to have identified the specific cell that gives rise to retinoblastoma.[10] The major importance of this discovery is the idea that retinoblastoma can arise from fully matured nerves in the retina called horizontal interneurons, disproving the long-held scientific principle that fully formed, mature nerves cannot multiply like young immature cells. Patophysiology The most widely held concept of histogenesis of retinoblastoma holds that it generally arises from a multipotential precursor cell (mutation in the long arm of chromosome 13 band 13q14) that could develop into almost any type of inner or outer retinal cell. Intraocularly, it exhibits a variety of growth patterns, which have been described as outlined below. (See Causes for more information.) Endophytic growth Endophytic growth occurs when the tumor breaks through the internal limiting membrane and has an ophthalmic appearance of a white-tocream mass showing either no surface vessels or small irregular tumor vessels. This growth pattern is typically associated with vitreous seeding, wherein small fragments of tissue become separated from the main tumor. In some instances, vitreous seeding may be extensive and allow tumor cells to be visible as spheroid masses floating in the vitreous and anterior chamber, simulating endophthalmitis or iridocyclitis, and obscuring the primary mass. Secondary deposits or seeding of tumor cells into other areas of the retina may be confused with multicentric tumors. Exophytic growth Exophytic growth occurs in the subretinal space. This growth pattern is often associated with subretinal fluid accumulation and retinal detachment. The tumor cells may infiltrate through the Bruch membrane into the choroid and then invade either blood vessels or ciliary nerves or vessels. Retinal vessels are noted to increase in caliber and tortuosity as they overlie the mass. Diffuse infiltrating growth This is a rare subtype comprising 1.5% of all retinoblastomas. It is characterized by a relatively flat infiltration of the retina by tumor cells

but without a discrete tumor mass. The obvious white mass seen in typical retinoblastoma rarely occurs. It grows slowly compared with typical retinoblastoma.

Frequency United States An estimated 250-500 new cases of retinoblastoma occur in the United States yearly. International Worldwide, the incidence of retinoblastoma is recorded to be about 11 cases per million children younger than 5 years. A more commonly used estimate is 1 case of retinoblastoma per 18,000-30,000 live births, depending on the country. In the Philippines, unpublished reports have estimated the incidence to be more than 1 case of retinoblastoma per 18,000 live births. Mortality/Morbidity Survival rates for patients with retinoblastoma range from a reported 8692%. However, these figures must be kept in the context of the retinoblastoma cancers. In actuality, the survival rate drops with each decade of life for patients with the genomic mutation. The genomic mutation is a gene mutation within every cell of the individual's body. These patients typically present with either bilateral disease or unilateral-multifocal (one eye with multiple distinctly separate tumor foci) disease. These individuals have a predisposition for developing second cancers later in life. Mortality in these individuals is consequently much higher than rates for those with somatic mutations (ie, affecting one retinal cell only and unilateral-unifocal disease). The greatest predictor of death is extraocular extension, either directly through the sclera or via extension along the optic nerve. Race No racial predilection appears to exist for retinoblastoma. No difference in incidence exists among blacks and whites. Sex Studies show no significant difference in the incidence of retinoblastoma by sex for children aged 0-14 years. The estimated boy-to-girl ratio is reportedly 1.12:1. Age

Retinoblastoma is diagnosed in patients at an average of 18 months, with 90% of cases diagnosed in patients younger than 5 years. Children who are affected bilaterally are diagnosed at an average age of 13 months, while patients with unilateral retinoblastoma are diagnosed at an average age of 24 months. When a known family history of retinoblastoma exists, patients with bilateral retinoblastoma are diagnosed at an average age of 11 months. A few cases of retinoblastoma in adults (aged 20 y and older) have been reported in the literature. Some theorize that these lesions arise from a previously existing retinocytoma that underwent malignant transformation.

At the time of initial examination, obtain a careful family history. Specifically ask parents about the occurrence of retinoblastoma in the family. Elicit a history of eye tumors, previous enucleation, or any malignancy in childhood in any of the family members. Only about 5% of patients who develop this disease have a positive family history. A large number of patients with retinoblastoma (95%) have no previous family history, including those who have the bilateral hereditary form of the disease.

The clinical findings in all the stages of retinoblastoma are numerous and varied. The image below presents an overview of the presenting signs in retinoblastoma.

Presenting signs or symptoms in retinoblastoma. (This table is modified from Abramson DH, Frank CM, Susman M, et al. Presenting signs of retinoblastoma. J Pediatr 1998 Mar; 132(3 Pt 1): 505-8.)

Leukocoria (white pupillary reflex or cat's eye reflex) is the most common presenting sign, accounting for about 56.1% of cases. Leukocoria is shown in the image below.

Retinoblastoma, intraocular stage (leukocoria). History: NB, 1-year-old male from Quezon Province, Philippines, with chief complaint of opacity, left eye. Born full-term spontaneous vaginal delivery (FTSVD) to a 27-year-old gravida 3, para 2 (2002) at home. Four months prior to admission (PTA), opacity was noted in the left eye (no consultation/medications). Five days PTA, consultation with an ophthalmologist. Examination: (+) leukocoria with visual acuity of central, steady, and maintained fixation on right eye, (-) dazzle on left eye; (+) Marcus Gunn (MG) reflex. Diagnostics: Ocular ultrasound was performed, revealing intraocular retinoblastoma. Management: Patient underwent enucleation of left eye. Examination under anesthesia of right eye: E/N retina. Histopathology: Retinoblastoma, intraocular stage left eye.

Strabismus, which occurs as a result of visual loss, is the second most common mode of presentation. Thus, funduscopic examination through a well-dilated pupil must be performed in all cases of childhood strabismus. Retinoblastoma can cause secondary changes in the eye, including glaucoma, retinal detachment, and inflammation secondary to tumor necrosis. Pseudouveitis, with a red eye and pain and associated hypopyon and hyphema, is a rare presentation. It is characteristic of an infiltrating type of retinoblastoma in which the tumor cells invade the retina diffusely without forming a discrete tumor mass. Orbital inflammation mimicking orbital cellulitis may occur in eyes with necrotic tumors and does not necessarily imply extraocular extension. The glaucomatous stage is shown in the image below.

Retinoblastoma, glaucomatous stage. History: AB, 2-year-old female from Marikina City, Philippines, with chief complaint of proptosis, right eye. The patient is an adopted child. Prior to admission (PTA), with child aged 6 months (time of adoption), surrogate mother noted an opacity in the right eye. No medical consultation. One year PTA, physician consultation; told AB had an "eye mass" and needed to see an ophthalmologist. No compliance. One month PTA, proptosis was noted in the right eye. Examination: Visual acuity (VA) of right eye is no light perception; VA of left eye is central, steady, and maintained fixation. Sensorium: Awake but irritable. Diagnostics: Intracranial

extension on CT scan. Skeletal survey: E/N. Management: The patient underwent exenteration (right side).

The extraocular stage is shown in the image below.

Retinoblastoma, extraocular stage (neglected with necrosis). History: RC, 2-year-old male with chief complaint of left orbital mass. Born full-term spontaneous vaginal delivery (FTSVD) to a gravida 3, para 2 (2001) at home. Three months prior to admission (PTA), an inward deviation of the left eye was noted. No consultation. Six months PTA, opacity in the left eye was noted. Five months PTA, proptosis of the left eye with pain and bleeding was noted. Family/Social History: Indigent family. Youngest of 3 siblings; eldest sibling had no retinoblastoma; second sibling had retinoblastoma and underwent enucleation, dying after 2 sessions of chemotherapy. A cousin passed away with retinoblastoma. Examination: Indirect ophthalmoscopy of right eye revealed a large intraocular mass occupying the inferior half of the retina. Mass on left side. Management: The patient was scheduled for exenteration, left side. The mother and child went home against medical advice; what happened to the patient is not known.

Proptosis is a more common presenting symptom in most underdeveloped countries.

Retinoblastoma is caused by the so-called retinoblastoma gene, which is a mutation in the long arm of chromosome 13. This gene name is actually a misnomer because the gene does not actively lead to retinoblastoma. The unaffected gene actually suppresses the development of retinoblastoma. When both homologous loci of the suppressor gene become nonfunctional by either deletion error or by mutation, retinoblastoma develops. A positive family history is present in 5-10% of children who develop this disease. Castera et al identified MDM2 as the first modifier gene for retinoblastoma.[11] MDM2 increases p53 and pRB catabolism, both of which are involved in the development of retinoblastoma. A study of 326 individuals in 70 retinoblastoma families found that MDM2 is strongly associated with bilateral and unilateral retinoblastoma development.

Laboratory Studies
Blood counts and electrolyte determination as well as urinalysis and liver function tests are useful in excluding other conditions confused with retinoblastoma. Blood specimens should be taken not only from the patient but also from the parents and any siblings for DNA analysis, which could aid in genetic counseling. There are direct and indirect methods in the analysis of the retinoblastoma gene. The direct method aims to find the initial mutation that precipitated the development of the tumor; then, it is determined whether that mutation is in the germline of the affected patient. Indirect methods can be used in cases where the initial mutation cannot be located or it is uncertain whether it exists. Sources of DNA to be evaluated directly are either from tumor cells or leukocytes. Deletions or rearrangements of the retinoblastoma gene can be detected by either karyotyping or Southern blotting techniques. Point mutations in the retinoblastoma gene can be detected by the following techniques: ribonuclease protection, denaturing gradient gel electrophoresis, single-strand conformation polymorphism, or direct DNA sequencing amplified by the polymerase chain reaction. Retinoblastomas also may arise by hypermethylation of the promoter region of the retinoblastoma gene, which deactivates this gene but does not alter the DNA sequence. This also can be detected by Southern blot analysis. Indirect methods of analysis of the retinoblastoma gene rely on DNA polymorphisms within this gene. Assays of aqueous humor enzyme levels could offer useful information to patients with suspected retinoblastoma. Lactate dehydrogenase (LDH) is a glycolytic enzyme that uses glucose as an energy source. It is present in high concentrations within metabolically active cells. Normally, its concentration in serum and aqueous humor is low and the ratio of aqueous humor to serum LDH is less than 1.0 in patients with ocular disease other than retinoblastoma. However, aqueous humor for eyes with retinoblastoma exhibits increased LDH activity expressed as an aqueous humor/LDH ratio of greater than 1.0.

Imaging Studies
Cranial and orbital computerized tomography provides a sensitive method for diagnosis and detecting intraocular calcification and shows intraocular extent of the tumor even in the

absence of calcification (examples shown below). This neuroimaging technique is also invaluable in assessing the CNS anatomy, including the optic nerve, for possible extension of

Patient with retinoblastoma, glaucomatous stage. Intracranial

extension on CT scan. Patient with retinoblastoma, glaucomatous stage. Another CT scan slice, showing the intracranial extension of the tumor. Retinoblastoma, intraocular stage (CT scan findings). History: 5month-old female with chief complaint of "cat's eye reflex." Two months prior to admission (PTA), cat's eye reflex noted with outward deviation of left eye. The patient's 29-year-old mother had bilateral retinoblastoma and underwent enucleation, left eye, at age 2 years. Examination: Regressed type stage III, left eye visual acuity (+) dazzle right eye; indirect ophthalmoscopy (+) mass nasal retina with seeding, multiple tumors in peripheral retina, left eye. E/N Retina: Right eye. Management: The patient underwent enucleation, left eye. Examination under anesthesia of right eye: E/N. Histopathology: Retinoblastoma, intraocular stage, well-differentiated left eye.

Ultrasonography is useful in distinguishing retinoblastomas from non-neoplastic conditions. It is also useful in detecting calcifications. MRI MRI may be beneficial in estimating the degree of differentiation of retinoblastomas but is not as specific as computerized tomography because of its lack of sensitivity in detecting calcium.

Studies show that on T1-weighted images, the tumors usually have a low intensity and are usually difficult to distinguish from surrounding vitreous, but, on T2-weighted images, retinoblastoma tumors demonstrate very low intensity compared to vitreous. Calcification is more pronounced on T2 sequences. MRI also is useful in identifying any associated hemorrhagic or exudative retinal detachment. This is seen as a localized subretinal area of higher signal intensity compared to vitreous on both T1- and T2-weighted sequences. X-ray studies: In areas of the world where ultrasonography and computerized tomography are not available, x-ray studies may be the only means of identifying intraocular calcium in patients with opaque media.

Other Tests
Immunohistopathologic staining The aim of immunohistochemical studies is to decide whether retinoblastomas come from a common progenitor cell capable of differentiation into either glial or neuronal cells or from neuron-committed cells. Numerous variables alter the results in these studies. These variables include tissue fixation, staining procedures, specific areas taken into consideration, tumor cell differentiation, antigen expressivity, and age of tumor. Caution is required when interpreting most immunohistochemical results because of the related controversies associated with these tests. An experienced immunopathologist is required to provide worthwhile results. Immunohistochemical and biochemical studies show an Santigen detected in well-differentiated retinoblastomas using immunoperoxidase staining of paraffin sections. Felberg and Donoso have performed several related studies.[12] Bridges and colleagues performed biochemical assays and showed interphotoreceptor retinoid-binding protein (IRBP) in retinoblastoma. These findings suggested an embryonic origin of the cells. Numerous contradictory studies providing evidence for a neuronal nature and differentiation exist. Transmission electron microscopy Ultrastructural investigations have paved the way for more definitive descriptions of retinoblastoma. Research using this technology provided evidence of the presence of

photoreceptor cell elements in retinoblastoma, and a strong evidence of retinoblastoma to human fetal retina has been demonstrated. The ultrastructural findings of retinoblastoma investigations have been described previously.

Patients noted to have presenting signs of retinoblastoma should undergo prompt office examination. Complete eye examination should be performed including an estimation of the patient's visual acuity for both eyes. A dilated fundus examination with indirect ophthalmoscopy should be completed since ancillary diagnostic studies play only a secondary role when the fundus can be visualized clearly. Bone marrow aspiration and biopsy A bone marrow aspiration and biopsy could be performed as well as lumbar puncture with cytocentrifuge examination for tumor cells. These may prove useful in the early diagnosis of distant spread since the primary mode of spread of retinoblastoma is hematogenous to the bone marrow and back through the optic nerve into the cerebrospinal fluid (CSF). Results of a study by Moscinski et al recommends performing bone marrow and CSF evaluations only in patients with clinical, histologic, or radiologic evidence of local or systemic extension or in patients presenting with 1 R-E group V eye with retrolaminar or extrascleral extension of their tumor. They also recommend limiting follow-up bone marrow and CSF determinations to those patients who develop objective signs and symptoms of metastasis or recurrence.[13]

Histologic Findings
The classic histologic findings of retinoblastoma are FlexnerWintersteiner rosettes (shown in the image below) and less commonly fleurettes.

Flexner-Wintersteiner rosettes in retinoblastoma

A Homer-Wright rosette can be encountered, but they are also seen in other neuroblastic tumors. Considerable variability exists in the histologic features. Some neoplasms display marked necrosis and prominent foci of calcification. Few show areas of glial differentiation. Note: In an enucleated eye that is being prepared for gross examination and fixation for histopathologic examination, it is essential that adequate fixation is attained (fixation is usually complete within 48 h). Thorough fixation is especially important for eyes removed for retinoblastoma because the tumor is friable and may be spilled into the uvea or outside of the eye when the eye is sectioned, thereby confusing the assessment of the confinement of tumor to the interior of the eye (a feature that is important for the assessment of survival).

The staging of retinoblastoma is currently in flux. The Reese-Ellsworth classification system was the most useful system when external beam radiation therapy (EBRT) was the standard of treatment for eye salvage. However, now that chemotherapy has supplanted radiation, this classification system is not as predictive of outcome and survival. A Linn Murphree and colleagues have developed (and are in the process of refining) a new classification system. These classification systems are listed in the image below.

Reese-Ellsworth classification of retinoblastoma

Medical Care
Medical therapy should be directed toward complete control of the tumor and the preservation of as much useful vision as possible. Treatment is usually individualized to the specific patient. External beam radiation therapy Incidence of local control is high and retinal late effects are minimal with radiation doses of 4000-4500 cGy used with 200 cGy fractions. However, morbidity and mortality associated with external beam radiation therapy (EBRT) are significant. EBRT results in cessation of bone growth. Therefore, children with retinoblastoma who are treated with EBRT have significant midface hypoplasia. (The younger the child is when EBRT is instituted, the more

dramatic the outcome.) More importantly, EBRT has been shown to increase the risk of developing second cancers almost 6-fold during the lifetime of these patients. Today, neoadjuvant chemotherapy (chemoreduction) has superseded EBRT in order to (hopefully) circumvent these terrible adverse effects of EBRT. Nevertheless, EBRT is still indicated in selected circumstances, as follows: For eyes with significant vitreous seeding For children who have progression of disease while undergoing chemoreduction For tumors extending up to or beyond the cut margin of the optic nerve of an enucleated eye (The best method of treatment is being debated in such a case.) Radioactive isotope plaques Use of radioactive 60 Co (cobalt); radioactive 125 I (iodine), which is presently the most used; radioactive 192 Ir (iridium); or radioactive 106 Ru (ruthenium) Radioactive 125 I plaque treatment is recommended for treatment of one larger tumor or a limited number of moderately sized tumors (< 3) present in noncritical areas. Advantage - Locally directed treatment to the tumor, minimizing radiation to the normal tissue Disadvantage - Incomplete treatment, high dose to local sclera, significantly less irradiation for anterior lesions, and difficulty placing posterior plaques Chemotherapy Primary neoadjuvant chemotherapy or chemoreduction has been the most significant recent advance in the treatment of retinoblastoma. This is typically the principle mode of treatment for eyes in intraocular groups C and D. However, our understanding of dose, duration, and end points are still evolving with this relatively new treatment modality. Prophylactic chemotherapy is recommended if a tumor is in the optic nerve past the lamina cribrosa because these cases have a poor survival prognosis. Use of neoadjuvant chemotherapy has the advantage of limiting the necessity for EBRT and reducing the possibility of EBRT-related complications. Chemotherapy also may be used prior to EBRT, as completed by Kingston and associates in an attempt to improve local control and visual outcome in children with group V tumors, using carboplatin, etoposide, and vincristine, followed by 40-44 Gy of EBRT.[14]

Shields and associates used carboplatin, etoposide, and vincristine chemotherapy, followed by cryotherapy, photocoagulation, and 125 I plaque treatment in an attempt to improve outcome for eyes with more advanced retinoblastoma commonly treated with enucleation.[15] Current studies completed by the Retinoblastoma Study Group show the promising use of chemotherapy (carboplatin, vincristine sulfate, and etoposide phosphate) as a primary mode of treatment in reducing tumor bulk, followed by various forms of local approaches (radiotherapy [external beam or plaque], cryotherapy, thermotherapy, and photocoagulation) that can be used for final tumor control. Some reports suggest the addition of cyclosporine in combination with the chemotherapy regimen of carboplatin, etoposide, and vincristine. These reports showed that this addition enhances the efficacy of chemotherapy and eliminates the need for radiation. Abramson and colleagues have demonstrated successful salvage of eyes typically enucleated for advanced disease.[16] Intra-arterial chemotherapy for advanced retinoblastoma offers another weapon in the arsenal of therapies for retinoblastoma. However, there are still potential complications to consider, and, consequently, this procedure should be performed at tertiary care institutions that specialize in the care of patients with retinoblastoma. Novel therapy A study by Yi Qu et al used immunohistochemical analysis of normal retina and retinoblastoma tumor specimens acquired from multiple centers in order to evaluate the pathological associations of the nuclear factor-B (NF-B) subunits and retinoblastoma. The data point to the fact that therapeutic strategies targeting NF-B together with other therapies may represent a novel approach to retinoblastoma therapy.[17] Suzuki et al conducted a study with selective arterial injection involving a balloon catheter and melphalan. It achieved a success rate of 98.8% and had few severe adverse events, including secondary neoplasms. The rate of preservation was more than half for treated eyes, and more than half of the eyes without macular tumors maintained a visual acuity of more than 0.5. No severe eye damage or severe systemic events were detected; secondary neoplasms were observed but no more frequently than otherwise expected.[18]

Surgical Care
Surgical removal of the tumor has been the standard management of very unfavorable retinoblastoma cases. Enucleation Enucleation is performed when there is no chance of preserving useful vision in an eye. Patients generally requiring enucleation are those who present with total retinal detachments and/or the posterior segment is full of the tumor, in which case it is clear the patient cannot retain any form of useful vision. Significant orbital growth retardation remains after enucleation for retinoblastoma.[19] The younger the patient is at the time of surgery, the more growth retardation occurs. Cryotherapy Cryotherapy can be used primarily for small anteriorly located tumors, remote from the disc and macula but also may be indicated for recurrence after radiation therapy. Cryotherapy is performed transsclerally. Under direct visualization, freezing is carried out until the ice ball incorporates the entire tumor. A refreeze-thaw cycle is repeated 3-4 times. Complete disappearance of the tumor with a flat pigmented scar is the sign of successful treatment. This can be repeated if the tumor does not respond initially. Photocoagulation Photocoagulation can be used as primary therapy for small posteriorly located tumors. There is a danger of producing large field defects near the disc and decreased vision resulting from macular pucker by photocoagulation near the macula. The technique is performed by placing a double row of confluent burns around each tumor using a photocoagulator. It is important not to do direct treatment on the tumor itself because the light color of the tumor generally precludes absorption of sufficient energy and there is a danger of exploding the tumor with spread of viable tumor debris into the vitreous and other parts of the retina. Successful treatment with photocoagulation takes weeks to evolve and consists of complete disappearance of the tumor, which is replaced with a flat area. Photocoagulation can also be used for tumor recurrences after EBRT.

Exenteration is still performed, especially in most underdeveloped countries, when extension of the tumor into the surrounding areas

is considerable.
Status post (S/P) enucleation for retinoblastoma, right eye retinoblastoma, recurrence, right eye. History: IJ, 3-year-old male with chief complaint of right orbital mass. At age 2 months, opacity in right eye is noted. Five months prior to admission (PTA), consultation with an ophthalmologist for proptosis, right eye. Four months PTA, the patient underwent enucleation, right eye, with no alleged tumor involvement of the tumor resection margins on histopathology. One month PTA, gradually enlarging orbital mass, right side, was noted. Examination: Visual acuity right eye, not applicable (S/P enucleation); visual acuity left eye, at least 6/12 (20/40). No masses are seen in left eye on indirect ophthalmoscopy. Diagnostics: Skeletal survey showed lytic lesions on the humerus, femur, and pubic bones.

Patients with retinoblastoma should be evaluated and treated by a team of medical professionals, including an ophthalmologist (preferably an ocular oncologist), pediatrician, oncologist, radiologist, and pathologist. Given that this is a relatively uncommon disease, patients should try to seek attention from physicians with subspecialty training and experience in retinoblastoma, and who are actively participating in organizations that explore up-to-date treatments for retinoblastoma. The pathologist plays a special role in the treatment of a patient with retinoblastoma. The surgical specimens should be evaluated with care to guide the clinicians with the appropriate postsurgical management. Appropriate consultations are needed to provide much needed information to each other. In some instances, frozen sections are requested after enucleation or exenteration

Medication Summary
Use of chemotherapeutic drugs should be limited to specific group of patients for whom the benefits outweigh the potential disadvantages.

Anticancer drugs
Class Summary Used for management of metastasis but also used as adjuvant therapy for patients with high-risk retinoblastoma.

View full drug information

Vincristine (Vincasar, Oncovin PFS) Cycle-specific and phase-specific, which blocks mitosis in metaphase. Binds to microtubular protein, tubulin, GTP dependent. Blocks ability of tubulin to polymerize to form microtubules, which leads to rapid cytotoxic effects and cell destruction.
View full drug information

Carboplatin (Paraplatin) Inhibits both DNA and RNA synthesis. Binds to protein and other compounds containing SH group. Cytotoxicity can occur at any stage of the cell cycle, but cell is most vulnerable to action of these drugs in G1 and S phase.
View full drug information

Etoposide (Toposar, VePesid) Blocks cells in the late S-G2 phase of the cell cycle. Binding of drugs to enzyme-DNA complex results in persistence of transient cleavable form of complex and, thus, renders it susceptible to irreversible double strand breaks.

Class Summary The addition of cyclosporine in combination with chemotherapy regimen of carboplatin, etoposide, and vincristine reportedly have showed enhanced efficacy of chemotherapy.
View full drug information

Cyclosporine (Sandimmune, Neoral) Cyclic polypeptide that suppresses some humoral immunity and, to a greater extent, cell-mediated immune reactions such as delayed hypersensitivity, allograft rejection, experimental allergic encephalomyelitis, and graft-vs-host disease for a variety of organs. For children and adults, base dosing on ideal body weight.

Further Inpatient Care

Inpatient care is mostly supportive during the period of recuperation after surgery or during chemotherapy. Daily attention to the cleansing and dressing of a postenucleated eye or postexenterated orbit is necessary.

Further Outpatient Care

Patients with treated retinoblastoma as well as siblings who are at risk of inheriting the tumor need to be monitored indefinitely.

Patients and siblings of patients in whom the risk of retinoblastoma cannot be ruled out by genetic studies should be monitored with examination under anesthesia every 3-4 months until age 3-4 years, after which they are examined under anesthesia every 6 months until age 5-6 years and then annually thereafter. At about age 8 years, most patients are able to tolerate a dilated fundus examination in the office without anesthesia and can be examined annually in the office thereafter. Visual acuity, alignment, and general ocular health should be should be periodically examined in office. The patient and parents should be questioned about and warned about signs of secondary nonocular tumors during these examinations. Formal examination under general anesthesia is completed 6 months after completion of radiation therapy. For classic regression patterns, see the image below.
Classic regression patterns of retinoblastoma

As long as the tumor is not enlarging, it can be considered to be locally controlled by radiation therapy.

Inpatient & Outpatient Medications

Only supportive medications during chemotherapy or after surgery are needed. These include antinausea agents, broadspectrum antibiotics, and painkillers. Frequent ophthalmologic examination is indicated for children at elevated risk. Estimation of risk can be completed using molecular genetics. DNA testing can be a cost-effective component of the care of patients with retinoblastoma and their relatives. Diagnosing the tumor as early as possible is important to prevent progression leading to metastasis and ultimately death.


Secondary nonocular tumors can develop in survivors of retinoblastoma. In order of decreasing frequency, they are as follows: osteosarcoma, various soft tissue sarcomas, malignant melanoma, various carcinomas, leukemia and lymphoma, and various brain tumors. (See Special Concerns.) Cataract formation: Radiation doses of 800 cGy to the lens using dose rates of 150-300 cGy/min usually lead to cataract formation in 18 months to 3+ years. Vascular complications: Retinal vascular damage and hemorrhage may be seen after external beam radiation using 7075 Gy with 200-350 cGy per fraction. Bone, dental, and soft tissue effects: Hypoplasia of bone and soft tissue structures after treatment with radiation doses

exceeding 3500 cGy may occur. The maxillary molar tooth buds located high in the maxilla just inferior to the posterior apex of the orbit may become irradiated with treatment. Numerous reports of failure of tooth eruption have been noted in patients with retinoblastoma treated with irradiation.

The prognosis in retinoblastoma is good where prompt medical care is available. The overall survival rate of retinoblastoma in the United States and Great Britain is presently greater than 85%. The cure rate is almost 90% if the optic nerve is not involved and enucleation is performed before the tumor passes through the lamina cribrosa. Survival rates decrease to 60% if the tumor extends beyond the lamina cribrosa even if the cut end of the nerve is free of tumor cells. Survival rates decrease to less than 20% if the tumor cells are found at the surgical transection sight. Death occurs secondary to intracranial extension. Treatment with EBRT results in an 85% cure rate. Visual preservation occurs in 90% of children with group I and II disease (Reese-Ellsworth classification); 30-40% for group IV and 10-15% for patients with advanced group V disease. Of patients previously treated with EBRT, 60% require further therapy with cryotherapy or photocoagulation. Of patients requiring treatment with EBRT, 20% eventually require enucleation.

Patient Education
Genetic counseling for retinoblastoma In 1979, Vogel published his review on the genetics of retinoblastoma in the Journal of Human Genetics. He reviewed the likelihood for the recurrence of retinoblastoma in close relatives of a patient with the disease, based on clinical criteria, as shown below. It is the physician's responsibility to inform the patient's family that retinoblastoma can be hereditary. The methods for screening and estimation of risks are highly improved with use of molecular genetics techniques, although this sometimes can prove to be very expensive. Genetic counseling for retinoblastoma. (This table is modified from Vogel F.
Genetics of retinoblastoma. Hum Genet 1979; 52:1.)

Normal individuals have 2 copies of the retinoblastoma gene, 1 coming from each parent. However, in patients with retinoblastoma, one copy of the gene is inactivated by an initial mutation.

When the initial mutation arises from a somatic cell (retinal), the patient has the nonhereditary type of retinoblastoma and the relatives have a low risk for the disease. These individuals have 1 abnormal gene in all their cells, and the mutation in the other gene (in the retinal cell) allows the expression of the tumor. When the initial mutation arises from the germline, the patient has the hereditary type of retinoblastoma and the relatives of the patient have a significant risk for retinoblastoma. In these individuals, both mutations occur only in the retinal cell that has become malignant.

Retinoblastoma adalah keganasan okular yang paling umum primer (kanker mata) dari masa kanak-kanak. Petrus Pawius Amsterdam memberikan gambaran pertama dari retinoblastoma menyerupai tumor. Dia menulis dari keganasan menyerang orbit, daerah temporal, dan tempurung kepala, gambar sekarang sangat sugestif retinoblastoma tidak diobati. Tumor digambarkan sebagai penuh dengan [1] "substansi mirip dengan jaringan otak bercampur darah tebal dan seperti batu hancur." Pada 1805, William Hei diciptakan dengan istilah haematodes jamur, yang digunakan untuk menggambarkan massa fungating mempengaruhi dunia mata dan menghancurkan organisasi internal. [2] Pada 1809, ahli bedah Skotlandia James Wardrop disatukan fakta terisolasi acak dan pengamatan penulis sebelumnya. Meski tidak memiliki mikroskop di pembuangan, diseksi teliti dan cerdas penafsiran dari beberapa mata membuatnya menyimpulkan bahwa dalam kebanyakan kasus, tumor muncul dari retina. Wardrop didokumentasikan perluasan tumor ke saraf optik dan otak. Kemudian, ia menggambarkan metastasis ke bagian tubuh yang berbeda. [3] Pada tahun 1836, Langenbech, Robin, dan Nystin Paris dikonfirmasi oleh studi mikroskopis bahwa tumor pasti muncul dari retina. Pada tahun 1864, Virchow bernama tumor glioma dengan retina, mendukung sel glial sebagai sel asal tumor. [4] Pada tahun 1891, Flexner dari John Hopkins pertama kali melihat mawar dalam tumor (ditunjukkan pada gambar di bawah) [5]. Beberapa tahun kemudian pada tahun 1897, Wintersteiner setuju dengan Flexner dan mengusulkan nama neuroepithelioma mencatat kemiripannya dengan batang dan kerucut dan ditelusuri satu tumor ke lapisan sel fotoreseptor [6] Saat ini., nama mereka melekat pada mawar.

Klasik histologis menemukan retinoblastoma (FlexnerWintersteiner mawar) Kebanyakan sel tumor yang terdiri dari histologis menyerupai sel-sel retina tidak dibedakan dari embrio yang disebut retinoblasts. Kemiripan ini diminta Verhoeff untuk koin istilah retinoblastoma, [7] yang kemudian diadopsi oleh Masyarakat ophthalmologis Amerika di 1926 sebagai istilah umum untuk entitas ini. Pada tahun 1970, Tso dan rekan menetapkan bahwa tumor muncul dari prekursor fotoreseptor. [8, 9] Pada bulan Oktober tahun 2007, sebuah tim peneliti di St Jude Children Research Hospital (Memphis, Tenn) mengaku telah mengidentifikasi sel tertentu yang memunculkan retinoblastoma [10] Pentingnya utama dari penemuan ini adalah gagasan bahwa retinoblastoma dapat muncul. dari saraf sepenuhnya jatuh tempo di retina disebut interneuron horisontal, membuktikan prinsip lama dipegang ilmiah yang sepenuhnya terbentuk, saraf dewasa tidak dapat berkembang biak seperti sel-sel dewasa muda. Patophysiology Konsep yang paling banyak dipegang oleh histogenesis retinoblastoma menyatakan bahwa umumnya timbul dari sel prekursor multipotential (mutasi pada lengan panjang kromosom 13 Band 13q14) yang bisa berkembang menjadi hampir semua jenis sel retina dalam atau luar. Intraocularly, hal itu menunjukkan berbagai pola pertumbuhan, yang telah digambarkan sebagai diuraikan di bawah ini. (Lihat Penyebab untuk informasi lebih lanjut.) Endophytic pertumbuhan Pertumbuhan Endophytic terjadi ketika istirahat tumor melalui membran yang membatasi internal dan memiliki penampilan oftalmik massa putih-untuk-krim menunjukkan baik kapal permukaan tidak ada atau kecil kapal tumor tidak teratur. Pola pertumbuhan ini biasanya terkait dengan pembenihan vitreus, dimana fragmen kecil

jaringan menjadi terpisah dari tumor utama. Dalam beberapa kasus, penyemaian dapat vitreus luas dan memungkinkan sel tumor untuk terlihat sebagai massa bulat mengambang di ruang vitreous dan anterior, simulasi endophthalmitis atau iridocyclitis, dan menutupi massa utama. Deposito sekunder atau pembenihan sel tumor ke daerah lain dari retina mungkin bingung dengan tumor multisenter. Exophytic pertumbuhan Pertumbuhan exophytic terjadi di ruang subretinal. Pola pertumbuhan ini sering dikaitkan dengan akumulasi cairan subretinal dan ablasi retina. Sel-sel tumor dapat menyusup melalui membran Bruch ke koroid dan kemudian menyerang pembuluh darah atau saraf baik silia atau kapal. Pembuluh retina dicatat meningkat pada kaliber dan berliku-liku karena mereka menimpa massa. Diffuse infiltrasi pertumbuhan Ini adalah subtipe langka yang terdiri dari 1,5% dari semua retinoblastomas. Hal ini ditandai dengan infiltrasi relatif datar dari retina oleh sel tumor tetapi tanpa massa tumor diskrit. Massa putih jelas terlihat pada retinoblastoma khas jarang terjadi. Tumbuh lambat dibandingkan dengan retinoblastoma khas. Epidemiologi Frekuensi Amerika Serikat Sebuah diperkirakan 250-500 kasus baru retinoblastoma terjadi di Amerika Serikat tahunan. Internasional Seluruh dunia, kejadian retinoblastoma tercatat menjadi sekitar 11 kasus per juta anak muda dari 5 tahun. Sebuah perkiraan yang lebih umum digunakan adalah 1 kasus retinoblastoma 18,000-30,000 per kelahiran hidup, tergantung pada negara. Di Filipina, laporan tidak diterbitkan telah memperkirakan kejadian yang akan lebih dari 1 kasus per 18.000

retinoblastoma kelahiran hidup. Mortalitas / Morbiditas Tingkat ketahanan hidup untuk pasien dengan rentang retinoblastoma dari 86-92% yang dilaporkan. Namun, angka-angka ini harus disimpan dalam konteks kanker retinoblastoma. Pada kenyataannya, tingkat kelangsungan hidup menurun pada setiap dekade hidup untuk pasien dengan mutasi genom. Mutasi genom adalah mutasi gen dalam setiap sel tubuh individu. Pasien-pasien ini biasanya hadir dengan baik bilateral atau unilateral penyakit-multifokal (satu mata dengan beberapa fokus tumor jelas terpisah) penyakit. Individu ini memiliki kecenderungan untuk mengembangkan kanker kedua di kemudian hari. Kematian pada individu-individu yang akibatnya jauh lebih tinggi daripada tingkat bagi mereka dengan mutasi somatik (yaitu, mempengaruhi satu sel retina hanya dan unilateral-unifocal penyakit). Prediktor kematian terbesar adalah perpanjangan luar mata, baik secara langsung melalui sklera atau melalui ekstensi sepanjang saraf optik. Ras Predileksi ras tampaknya ada untuk retinoblastoma. Tidak ada perbedaan dalam kejadian ada di antara kulit hitam dan putih. Seks Studi menunjukkan tidak ada perbedaan signifikan dalam kejadian retinoblastoma menurut jenis kelamin untuk anak usia 0-14 tahun. Rasio anak laki-laki-untuk-gadis yang diperkirakan adalah dilaporkan 1.12:1. Umur Retinoblastoma didiagnosis pada pasien rata-rata 18 bulan, dengan 90% dari kasus didiagnosis pada pasien yang lebih muda dari 5 tahun. Anak-anak yang terkena dampak bilateral didiagnosis pada usia rata-rata 13 bulan, sementara pasien dengan retinoblastoma sepihak yang didiagnosis pada usia rata-

rata 24 bulan. Ketika riwayat keluarga yang dikenal retinoblastoma ada, pasien dengan retinoblastoma bilateral didiagnosis pada usia rata-rata 11 bulan. Beberapa kasus retinoblastoma pada orang dewasa (usia 20 dan lebih tua y) telah dilaporkan dalam literatur. Beberapa berteori bahwa lesi ini muncul dari retinocytoma sebelumnya sudah ada yang mengalami transformasi ganas. Sejarah Pada saat pemeriksaan awal, mendapatkan riwayat keluarga hati-hati. Secara khusus meminta orang tua tentang terjadinya retinoblastoma dalam keluarga. Memperoleh riwayat tumor mata, enukleasi sebelumnya, atau keganasan di masa kecil di salah satu anggota keluarga. Hanya sekitar 5% dari pasien yang mengembangkan penyakit ini memiliki riwayat keluarga yang positif. Sejumlah besar pasien dengan retinoblastoma (95%) tidak memiliki riwayat keluarga sebelumnya, termasuk mereka yang memiliki bentuk herediter bilateral dari penyakit. Fisik Temuan klinis pada semua tahapan retinoblastoma banyak dan bervariasi. Gambar di bawah ini menyajikan gambaran dari tanda-tanda menyajikan dalam retinoblastoma. Menyajikan tanda-tanda atau gejala pada retinoblastoma. (Tabel ini dimodifikasi dari Abramson DH, Frank CM, Susman M, et al Menghadirkan tanda-tanda retinoblastoma J Pediatr 1998 Mar; 132 (3 Pt 1):.. 505-8.) Leukocoria (putih pupil refleks atau refleks mata kucing) adalah tanda presentasi yang paling umum, terhitung

sekitar 56,1% kasus. Leukocoria ditampilkan pada gambar di bawah. Retinoblastoma panggung, intraokular (leukocoria). Sejarah: NB, 1-tahun pria dari Provinsi Quezon, Filipina, dengan keluhan utama dari opacity, mata kiri. Lahir pengiriman penuh panjang vagina spontan (FTSVD) ke 27 tahun, gravida 3 ayat 2 (2002) di rumah. Empat bulan sebelum masuk (PTA), opacity tercatat di mata kiri (tidak ada konsultasi / obat). Lima hari PTA, konsultasi dengan dokter mata. Pemeriksaan: (+) leukocoria dengan ketajaman visual fiksasi pusat, stabil, dan dipelihara pada mata kanan, (-) menyilaukan di mata kiri; (+) Marcus Gunn (MG) refleks. Diagnostik: USG dilakukan pada mata, retinoblastoma intraokular mengungkapkan. Manajemen: Pasien mengalami enukleasi mata kiri. Pemeriksaan bawah anestesi pada mata kanan: E / N retina. Histopatologi: Retinoblastoma, tahap intraokular mata kiri. Strabismus, yang terjadi sebagai akibat dari kehilangan penglihatan, adalah modus kedua yang paling umum dari presentasi. Dengan demikian, pemeriksaan funduskopi melalui pupil melebar baik harus dilakukan dalam semua kasus anak juling. Retinoblastoma dapat menyebabkan perubahan sekunder dalam mata, termasuk glaukoma, ablasi retina, dan peradangan sekunder untuk nekrosis tumor. Pseudouveitis, dengan mata merah dan rasa sakit dan terkait hypopyon dan hyphema, adalah presentasi langka. Ini adalah karakteristik dari tipe infiltrasi retinoblastoma di mana sel-sel tumor menyerang retina difus tanpa membentuk massa tumor diskrit. Orbital meniru peradangan orbital selulitis dapat terjadi pada mata dengan tumor nekrotik dan tidak selalu berarti ekstensi luar mata. Tahap glaukoma ditampilkan pada gambar di bawah. Retinoblastoma, tahap glaukoma. Sejarah: AB, 2-tahun wanita dari Marikina City, Filipina, dengan keluhan utama

dari proptosis, mata kanan. Pasien adalah anak angkat. Sebelum masuk (PTA), dengan anak berusia 6 bulan (waktu adopsi), ibu pengganti mencatat opacity pada mata kanan. Tidak ada konsultasi medis. Satu tahun PTA, konsultasi dokter; mengatakan AB memiliki "massa mata" dan diperlukan untuk melihat dokter mata. Tidak kepatuhan. Satu bulan PTA, proptosis tercatat di mata kanan. Pemeriksaan: ketajaman Visual (VA) pada mata kanan ada persepsi cahaya, VA mata kiri merupakan pusat, stabil, dan dipelihara fiksasi. Sensorium: Bangunlah, tetapi mudah marah. Diagnostik: ekstensi intrakranial pada CT scan. Rangka survei: E / N. Manajemen: Pasien menjalani exenteration (sisi kanan). Tahap luar mata ditampilkan pada gambar di bawah. Retinoblastoma panggung, di luar mata (diabaikan dengan nekrosis). Sejarah: RC, 2-tahun laki-laki dengan keluhan utama massa orbit kiri. Lahir pengiriman penuh panjang vagina spontan (FTSVD) ke, gravida 3 ayat 2 (2001) di rumah. Tiga bulan sebelum masuk (PTA), sebuah penyimpangan batin dari mata kiri dicatat. Tidak ada konsultasi. Enam bulan PTA, opacity di mata kiri dicatat. Lima bulan PTA, proptosis dari mata kiri dengan rasa sakit dan perdarahan dicatat. Keluarga / Sejarah Sosial: miskin keluarga. Bungsu dari 3 bersaudara, saudara tertua memiliki retinoblastoma tidak; saudara kedua memiliki retinoblastoma dan menjalani enukleasi, mati setelah 2 sesi kemoterapi. Sepupu berlalu pergi dengan retinoblastoma. Pemeriksaan: oftalmoskopi langsung dari mata kanan menunjukkan massa intraokular besar menduduki setengah inferior retina. Misa di sisi kiri. Manajemen: Pasien dijadwalkan exenteration, sisi kiri. Para ibu dan anak pulang ke rumah terhadap saran medis; apa yang terjadi dengan pasien tidak diketahui. Proptosis adalah gejala yang lebih umum di negaranegara terbelakang sebagian besar.

Penyebab Retinoblastoma disebabkan oleh gen yang disebut retinoblastoma, yang merupakan mutasi pada lengan panjang kromosom 13. Nama gen sebenarnya keliru karena gen tidak aktif menyebabkan retinoblastoma. Gen terpengaruh sebenarnya menekan perkembangan retinoblastoma. Ketika kedua homolog lokus dari gen supresor menjadi nonfungsional baik oleh kesalahan penghapusan atau oleh mutasi, retinoblastoma berkembang. Sebuah riwayat keluarga positif hadir pada 5-10% anakanak yang mengembangkan penyakit ini. Castra dkk MDM2 diidentifikasi sebagai gen pengubah pertama untuk retinoblastoma [11] MDM2 meningkatkan p53 dan PRB katabolisme, yang keduanya terlibat dalam pengembangan retinoblastoma.. Sebuah studi dari 326 orang dalam 70 keluarga retinoblastoma menemukan bahwa MDM2 sangat terkait dengan pengembangan retinoblastoma bilateral dan unilateral. Laboratorium Studi Darah jumlah elektrolit dan tekad serta tes urine dan fungsi hati yang berguna dalam kondisi lain termasuk bingung dengan retinoblastoma. Spesimen darah harus diambil tidak hanya dari pasien, tetapi juga dari orang tua dan setiap saudara untuk analisis DNA, yang dapat membantu dalam konseling genetik. Ada beberapa metode langsung dan tidak langsung dalam analisis gen retinoblastoma. Metode langsung bertujuan untuk menemukan mutasi awal yang diendapkan perkembangan tumor, kemudian, itu ditentukan apakah mutasi yang ada di germline pasien yang terkena. Metode tidak langsung dapat digunakan dalam kasus di mana mutasi awal tidak dapat ditemukan atau tidak pasti apakah itu ada. Sumber DNA yang akan dievaluasi secara langsung baik dari sel tumor atau leukosit.

Penghapusan atau penyusunan ulang gen retinoblastoma dapat dideteksi dengan baik karyotyping atau teknik blotting Selatan. Titik mutasi pada gen retinoblastoma dapat dideteksi dengan teknik-teknik berikut: perlindungan ribonuklease, denaturasi elektroforesis gel gradien, tunggal-untai polimorfisme konformasi, atau sekuensing DNA langsung diperkuat oleh reaksi berantai polimerase. Retinoblastomas juga mungkin timbul oleh hypermethylation dari wilayah promotor dari gen retinoblastoma, yang menonaktifkan gen ini tetapi tidak mengubah urutan DNA. Hal ini juga dapat dideteksi dengan analisis blot Selatan. Metode tidak langsung analisis gen retinoblastoma mengandalkan polimorfisme DNA dalam gen ini. Tes tingkat enzim aqueous humor bisa menawarkan informasi yang berguna untuk pasien dengan retinoblastoma dicurigai. Laktat dehidrogenase (LDH) adalah enzim yang menggunakan glukosa glikolitik sebagai sumber energi. Hal ini hadir dalam konsentrasi tinggi dalam sel yang aktif secara metabolik. Biasanya, konsentrasi dalam serum dan berair humor rendah dan rasio aqueous humor untuk serum LDH kurang dari 1,0 pada pasien dengan penyakit okular lain dari retinoblastoma. Namun, aqueous humor untuk mata dengan pameran retinoblastoma peningkatan aktivitas LDH dinyatakan sebagai aqueous humor / LDH rasio lebih besar dari 1,0. Studi pencitraan Computerized tomography kranial dan orbital menyediakan metode yang sensitif untuk diagnosis dan kalsifikasi intraokular mendeteksi dan menunjukkan sejauh mana tumor intraokular bahkan tanpa adanya kalsifikasi (contoh ditunjukkan di bawah). Teknik ini juga sangat berharga neuroimaging dalam menilai anatomi

SSP, termasuk saraf optik, untuk kemungkinan perpanjangan retinoblastoma. Pasien dengan retinoblastoma, tahap glaukoma. Ekstensi intrakranial pada CT scan. Pasien dengan retinoblastoma, tahap glaukoma. CT scan irisan lain, menunjukkan perluasan tumor intrakranial. Retinoblastoma, tahap intraokular (CT scan temuan). Sejarah: 5-bulan-tua wanita dengan keluhan utama dari "refleks mata kucing." Dua bulan sebelum masuk (PTA), refleks mata kucing mencatat dengan deviasi luar dari mata kiri. 29 tahun ibu pasien retinoblastoma bilateral dan telah menjalani enukleasi, mata kiri, pada usia 2 tahun. Pemeriksaan: jenis kemunduran tahap III, kiri ketajaman penglihatan mata (+) menyilaukan mata kanan; oftalmoskopi langsung (+) massal retina hidung dengan pembenihan, beberapa tumor di retina perifer, mata kiri. E / N Retina: mata kanan. Manajemen: Pasien mengalami enukleasi, mata kiri. Pemeriksaan bawah anestesi pada mata kanan: E / N. Histopatologi: Retinoblastoma, tahap intraokular, baik dibedakan mata kiri. Ultrasonografi berguna dalam retinoblastomas membedakan dari non-neoplastik kondisi. Hal ini juga berguna dalam mendeteksi kalsifikasi. MRI MRI mungkin bermanfaat dalam memperkirakan derajat diferensiasi retinoblastomas tetapi tidak spesifik seperti computerized tomography karena kurangnya sensitivitas dalam mendeteksi kalsium. Studi menunjukkan bahwa pada T1-tertimbang gambar, tumor biasanya memiliki intensitas rendah dan biasanya sulit untuk membedakan dari sekitarnya vitreus, namun, pada gambar T2-tertimbang, tumor retinoblastoma menunjukkan intensitas yang sangat rendah dibandingkan dengan vitreous. Kalsifikasi lebih diucapkan pada urutan T2. MRI juga berguna dalam mengidentifikasi setiap ablasi retina terkait hemoragik atau eksudatif. Ini terlihat sebagai

area subretinal lokal intensitas sinyal yang lebih tinggi dibandingkan dengan vitreous pada kedua urutan T1-dan T2-tertimbang. X-ray studi: Di daerah di dunia di mana USG dan computerized tomography tidak tersedia, x-ray studi mungkin satu-satunya cara untuk mengidentifikasi kalsium intraokular pada pasien dengan media buram. Tes Lain Immunohistopathologic pewarnaan Tujuan studi imunohistokimia adalah untuk memutuskan apakah retinoblastomas berasal dari sel progenitor umum mampu diferensiasi menjadi sel glial atau baik saraf atau dari neuron-berkomitmen sel. Banyak variabel mengubah hasil dalam studi ini. Variabel ini mencakup fiksasi jaringan, pewarnaan prosedur, daerah tertentu dipertimbangkan, diferensiasi sel tumor, ekspresivitas antigen, dan usia tumor. Perhatian diperlukan ketika menafsirkan hasil yang paling imunohistokimia karena kontroversi terkait yang berhubungan dengan tes ini. Sebuah immunopathologist yang berpengalaman diperlukan untuk memberikan hasil yang berharga. Studi imunohistokimia dan biokimia menunjukkan Santigen terdeteksi dengan baik-dibedakan retinoblastomas menggunakan pewarnaan immunoperoxidase bagian parafin. Felberg dan Donoso telah melakukan beberapa studi terkait. [12] Jembatan dan rekan melakukan tes biokimia dan menunjukkan interphotoreceptor retinoid-binding protein (IRBP) di retinoblastoma. Temuan ini menyarankan asal embrio dari sel-sel. Sejumlah penelitian memberikan bukti kontradiktif bagi alam dan diferensiasi neuronal ada. Transmisi mikroskop elektron

Penyelidikan ultra telah membuka jalan untuk keterangan lebih definitif retinoblastoma. Penelitian menggunakan teknologi ini memberikan bukti dari kehadiran unsur-unsur sel fotoreseptor pada retinoblastoma, dan bukti kuat retinoblastoma pada retina janin manusia telah dibuktikan. Temuan investigasi ultra retinoblastoma telah dijelaskan sebelumnya. Prosedur Pasien tercatat memiliki menyajikan tanda-tanda retinoblastoma harus menjalani pemeriksaan kantor prompt. Lengkapi pemeriksaan mata harus dilakukan termasuk perkiraan ketajaman visual pasien untuk kedua mata. Pemeriksaan fundus dengan dilatasi oftalmoskopi langsung harus selesai sejak studi diagnostik tambahan hanya memainkan peran sekunder saat fundus dapat divisualisasikan dengan jelas. Aspirasi sumsum tulang dan biopsi Sebuah aspirasi sumsum tulang dan biopsi dapat dilakukan serta pungsi lumbal dengan pemeriksaan cytocentrifuge untuk sel tumor. Ini mungkin berguna dalam diagnosis awal penyebaran jauh sejak modus utama penyebaran hematogen retinoblastoma adalah pada sumsum tulang dan kembali melalui saraf optik ke dalam cairan cerebrospinal (CSF). Hasil dari sebuah studi oleh Moscinski dkk merekomendasikan melakukan sumsum tulang dan evaluasi CSF hanya pada pasien dengan bukti klinis, histologis, atau radiologis perpanjangan lokal atau sistemik atau pada pasien dengan 1 mata RE kelompok V dengan retrolaminar atau perpanjangan extrascleral tumor mereka . Mereka juga merekomendasikan membatasi tindak lanjut sumsum tulang dan penentuan CSF untuk pasien yang mengembangkan tanda-tanda obyektif dan

gejala metastasis atau kekambuhan [13].

Temuan histologis Temuan histologis klasik retinoblastoma adalah FlexnerWintersteiner mawar (ditunjukkan pada gambar di bawah) dan fleurettes kurang umum. Flexner-Wintersteiner mawar di retinoblastoma Sebuah roset Homer-Wright dapat ditemui, tetapi mereka juga terlihat pada tumor neuroblastic lainnya. Variabilitas yang cukup besar ada di fitur histologis. Beberapa neoplasma menampilkan ditandai dan fokus nekrosis menonjol dari kalsifikasi. Beberapa menunjukkan daerah diferensiasi glia. Catatan: Dalam mata enucleated yang sedang dipersiapkan untuk pemeriksaan kotor dan fiksasi untuk pemeriksaan histopatologi, adalah penting bahwa fiksasi yang memadai dicapai (fiksasi biasanya selesai dalam waktu 48 jam). Fiksasi menyeluruh sangat penting untuk mata dihapus untuk retinoblastoma karena tumor yang rapuh dan dapat tumpah ke dalam Uvea atau di luar mata saat mata dipotong, sehingga membingungkan penilaian dari kurungan tumor ke bagian dalam mata (sebuah fitur yang penting untuk penilaian kelangsungan hidup). Pementasan Pementasan retinoblastoma saat ini sedang dalam fluks. Para Reese-Ellsworth sistem klasifikasi adalah sistem yang paling berguna ketika terapi sinar radiasi eksternal (EBRT) adalah standar pengobatan untuk penyelamatan mata. Namun, sekarang telah menggantikan kemoterapi radiasi, sistem klasifikasi ini bukan sebagai prediksi dari hasil dan kelangsungan hidup. Sebuah Murphree Linn dan rekan telah mengembangkan (dan sedang dalam proses pemurnian) sistem klasifikasi baru. Sistem klasifikasi terdaftar pada gambar di bawah.

Reese-Ellsworth klasifikasi retinoblastoma Perawatan Medis Terapi medis harus diarahkan untuk kontrol penuh terhadap tumor dan pelestarian visi yang berguna sebanyak mungkin. Pengobatan biasanya individual untuk pasien tertentu. Terapi radiasi sinar eksternal Insiden kontrol lokal yang tinggi dan efek akhir retina yang minimal dengan dosis radiasi dari 4000-4500 cGy digunakan dengan pecahan 200 cGy. Namun, morbiditas dan mortalitas yang terkait dengan terapi radiasi pancaran eksternal (EBRT) adalah signifikan. EBRT hasil dalam penghentian pertumbuhan tulang. Oleh karena itu, anakanak dengan retinoblastoma yang dirawat dengan EBRT memiliki signifikan midface hipoplasia. (Semakin muda anak adalah ketika EBRT yang dilembagakan, yang lebih dramatis hasilnya.) Lebih penting lagi, EBRT telah terbukti meningkatkan risiko mengembangkan kanker-kanker kedua hampir 6 kali lipat selama masa ini pasien. Hari ini, neoadjuvant kemoterapi (chemoreduction) telah digantikan EBRT untuk (mudah-mudahan) menghindari efek samping yang mengerikan dari EBRT. Namun demikian, EBRT masih ditunjukkan dalam situasi yang dipilih, sebagai berikut: Untuk mata dengan penyemaian vitreous signifikan Untuk anak-anak yang memiliki perkembangan penyakit saat menjalani chemoreduction Untuk tumor memperluas sampai dengan atau di luar marjin potongan saraf optik mata enucleated (Metode terbaik pengobatan sedang diperdebatkan dalam kasus seperti itu.) Isotop radioaktif plak Penggunaan radioaktif 60 Co (kobalt); radioaktif 125 I (iodine), yang saat ini paling digunakan; Ir 192 radioaktif

(iridium); atau radioaktif 106 Ru (rutenium) Radioaktif 125 Saya pengobatan plak dianjurkan untuk pengobatan tumor yang lebih besar dari satu atau sejumlah terbatas tumor berukuran sedang (<3) hadir di daerah noncritical. Advantage - Lokal diarahkan pengobatan untuk tumor, meminimalkan radiasi pada jaringan normal Kerugian - pengobatan tidak lengkap, dosis tinggi untuk sklera lokal, iradiasi secara signifikan lebih sedikit untuk lesi anterior, dan kesulitan menempatkan plak posterior Kemoterapi Neoadjuvant kemoterapi primer atau chemoreduction telah kemajuan yang paling besar dalam pengobatan retinoblastoma. Ini biasanya modus prinsip pengobatan untuk mata di kelompok C dan D. Namun intraokular, pemahaman kita tentang dosis, durasi, dan titik akhir masih berkembang dengan modalitas pengobatan yang relatif baru. Kemoterapi profilaksis dianjurkan jika tumor pada saraf optik masa lalu cribrosa lamina karena kasus ini memiliki prognosis kelangsungan hidup miskin. Penggunaan neoadjuvant kemoterapi memiliki keuntungan membatasi perlunya EBRT dan mengurangi kemungkinan komplikasi yang berhubungan dengan EBRT. Kemoterapi juga dapat digunakan sebelum EBRT, sebagai selesai oleh Kingston dan rekan dalam upaya untuk memperbaiki kontrol lokal dan hasil visual yang pada anak-anak dengan tumor kelompok V, menggunakan carboplatin, etoposid, dan vincristine, diikuti oleh 40-44 Gy EBRT. [ 14] Shields dan rekan memakai carboplatin, etoposid, dan kemoterapi vincristine, diikuti dengan krioterapi, fotokoagulasi, dan 125 aku plak pengobatan dalam upaya untuk meningkatkan hasil untuk mata dengan retinoblastoma yang lebih maju umumnya diobati dengan

enukleasi [15]. Studi saat ini diselesaikan oleh Kelompok Studi Retinoblastoma menunjukkan penggunaan menjanjikan kemoterapi (carboplatin, sulfat vincristine, dan etoposid fosfat) sebagai modus utama dari pengobatan massal dalam mengurangi tumor, diikuti oleh berbagai bentuk pendekatan lokal (radioterapi [sinar eksternal atau plak] , cryotherapy, thermotherapy, dan fotokoagulasi) yang dapat digunakan untuk mengendalikan tumor akhir. Beberapa laporan menyarankan penambahan siklosporin dalam kombinasi dengan regimen kemoterapi carboplatin, etoposid, dan vincristine. Laporan-laporan ini menunjukkan bahwa penambahan ini meningkatkan efektivitas kemoterapi dan menghilangkan kebutuhan untuk radiasi. Abramson dan rekan telah menunjukkan keberhasilan penyelamatan mata biasanya enucleated untuk penyakit lanjut [16] intra-arteri kemoterapi untuk retinoblastoma maju menawarkan. Senjata lain di gudang senjata terapi untuk retinoblastoma. Namun, masih ada komplikasi potensial untuk mempertimbangkan, dan, akibatnya, prosedur ini harus dilakukan di lembaga-lembaga perawatan tersier yang mengkhususkan diri dalam perawatan pasien dengan retinoblastoma. Novel Terapi Sebuah studi oleh Yi Qu dkk menggunakan analisis imunohistokimia dari retina normal dan spesimen tumor retinoblastoma yang diperoleh dari beberapa pusat dalam rangka untuk mengevaluasi asosiasi patologis faktor-kB nuklir (NF-kB) subunit dan retinoblastoma. Titik data ke fakta bahwa strategi terapi menargetkan NF-kB bersamasama dengan terapi lain mungkin merupakan pendekatan baru untuk terapi retinoblastoma [17]. Suzuki dkk melakukan penelitian dengan injeksi arteri selektif melibatkan kateter balon dan melfalan. Ini mencapai tingkat keberhasilan 98,8% dan telah beberapa

peristiwa buruk parah, termasuk neoplasma sekunder. Tingkat pelestarian lebih dari setengah mata diobati, dan lebih dari setengah dari mata tanpa tumor makula mempertahankan ketajaman visual lebih dari 0,5. Tidak ada kerusakan mata yang parah atau peristiwa sistemik yang berat yang terdeteksi;. Neoplasma sekunder yang diamati tetapi tidak lebih sering daripada yang diharapkan [18]

Bedah Perawatan Operasi pengangkatan tumor telah menjadi standar manajemen kasus retinoblastoma sangat tidak menguntungkan. Enukleasi Enukleasi dilakukan ketika tidak ada kesempatan melestarikan visi yang berguna di mata. Pasien umumnya memerlukan enukleasi adalah mereka yang hadir dengan ablasio retina total dan / atau segmen posterior penuh tumor, dalam hal ini jelas pasien tidak dapat mempertahankan bentuk visi yang berguna. Retardasi pertumbuhan signifikan orbit tetap setelah enukleasi untuk retinoblastoma [19]. Semakin muda pasien pada saat operasi, retardasi pertumbuhan yang lebih terjadi. Cryotherapy Cryotherapy dapat digunakan terutama untuk tumor kecil yang terletak anterior, jauh dari disk dan makula tetapi juga dapat diindikasikan untuk kambuh setelah terapi radiasi. Cryotherapy dilakukan transsclerally. Dalam visualisasi langsung, pembekuan dilakukan sampai bola es menggabungkan seluruh tumor. Sebuah siklus refreezemencair diulang 3-4 kali. Hilangnya Lengkap tumor dengan bekas luka berpigmen datar adalah tanda pengobatan yang berhasil. Hal ini

dapat diulang jika tumor tidak merespon awalnya. Photocoagulation Photocoagulation dapat digunakan sebagai terapi primer untuk tumor yang terletak posterior kecil. Ada bahaya memproduksi defek lapang besar dekat disk dan penurunan visi yang dihasilkan dari mengerut makula oleh fotokoagulasi dekat makula. Teknik ini dilakukan dengan menempatkan baris ganda luka bakar konfluen sekitar tumor masing-masing menggunakan sebuah Photocoagulator. Hal ini penting untuk tidak melakukan perawatan langsung pada tumor itu sendiri karena warna cahaya tumor umumnya menghalangi penyerapan energi yang cukup dan ada bahaya meledak tumor dengan penyebaran tumor puing-puing yang layak ke bagian vitreous dan retina lainnya. Keberhasilan pengobatan dengan fotokoagulasi membutuhkan waktu beberapa minggu untuk berkembang dan terdiri dari penghilangan lengkap dari tumor, yang diganti dengan area datar. Photocoagulation juga dapat digunakan untuk kekambuhan tumor setelah EBRT. Exenteration masih dilakukan, terutama di negara-negara terbelakang sebagian besar, ketika perluasan tumor ke daerah-daerah sekitarnya cukup besar. Status posting (S / P) enukleasi untuk retinoblastoma, retinoblastoma mata kanan, kekambuhan, mata kanan. Sejarah: IJ, 3-tahun laki-laki dengan keluhan utama massa orbit yang tepat. Pada usia 2 bulan, opacity di mata kanan dicatat. Lima bulan sebelum masuk (PTA), konsultasi dengan dokter mata untuk proptosis, mata kanan. Empat bulan PTA, pasien mengalami enukleasi, mata kanan, tanpa keterlibatan dugaan tumor margin reseksi tumor pada histopatologi. Satu bulan PTA, secara bertahap memperbesar massa orbit, sisi kanan, dicatat.

Pemeriksaan: ketajaman mata kanan Visual, tidak berlaku (S / P enukleasi); ketajaman mata visual kiri, setidaknya 6 / 12 (20/40). Tidak ada massa terlihat di mata kiri pada oftalmoskopi langsung. Diagnostik: Survei rangka menunjukkan lesi litik pada humerus, tulang paha, dan tulang kemaluan. Konsultasi Pasien dengan retinoblastoma harus dievaluasi dan diobati oleh tim profesional medis, termasuk dokter mata (lebih disukai seorang ahli onkologi okular), dokter anak, ahli onkologi, ahli radiologi, dan ahli patologi. Mengingat bahwa ini adalah penyakit yang relatif jarang, pasien harus mencoba untuk mencari perhatian dari dokter dengan pelatihan subspesialisasi dan pengalaman dalam retinoblastoma, dan yang secara aktif berpartisipasi dalam organisasi yang mengeksplorasi up-to-date pengobatan untuk retinoblastoma. patolog memainkan peran khusus dalam pengobatan pasien dengan retinoblastoma. Spesimen bedah harus dievaluasi dengan hati-hati untuk memandu dokter dengan manajemen pascaoperasi yang tepat. Konsultasi yang tepat yang diperlukan untuk memberikan informasi yang sangat dibutuhkan satu sama lain. Dalam beberapa kasus, bagian beku diminta setelah enukleasi atau exenteration Obat Ringkasan Penggunaan obat-obat kemoterapi harus dibatasi pada kelompok tertentu dari pasien untuk siapa manfaat lebih besar daripada kerugian potensial. Obat antikanker Kelas Ringkasan Digunakan untuk manajemen dari metastasis, tetapi juga digunakan sebagai terapi adjuvant untuk pasien dengan risiko tinggi retinoblastoma.

Lihat informasi obat penuh Vincristine (Vincasar, Oncovin PFS) Siklus-spesifik dan fase-spesifik, yang menghambat mitosis pada metafase. Mengikat protein mikrotubular, tubulin, GTP tergantung. Blok kemampuan tubulin polimerisasi untuk membentuk mikrotubulus, yang mengarah ke efek sitotoksik cepat dan kerusakan sel. Lihat informasi obat penuh Carboplatin (Paraplatin) Menghambat baik sintesis DNA dan RNA. Mengikat protein dan senyawa lain yang mengandung SH kelompok. Sitotoksisitas dapat terjadi pada setiap tahap dari siklus sel, tetapi sel yang paling rentan terhadap aksi obat ini pada G1 dan fase S. Lihat informasi obat penuh Etoposid (Toposar, VePesid) Blok sel-sel dalam fase S-G2 akhir dari siklus sel. Pengikatan obat untuk enzim-hasil DNA kompleks dalam bentuk ketekunan cleavable transien yang kompleks dan, dengan demikian, menjadikan itu rentan terhadap ireversibel istirahat untai ganda. Imunosupresan Kelas Ringkasan Penambahan siklosporin dalam kombinasi dengan rejimen kemoterapi carboplatin, etoposid, dan vincristine dilaporkan telah menunjukkan efikasi kemoterapi ditingkatkan. Lihat informasi obat penuh Siklosporin (Sandimmune, Neoral) Siklik polipeptida yang menekan beberapa imunitas humoral dan, untuk sebagian besar, reaksi diperantarai sel imun seperti hipersensitivitas tertunda, penolakan

allograft, encephalomyelitis alergi eksperimental, dan korupsi-vs-host penyakit untuk berbagai organ. Untuk anak-anak dan orang dewasa, dasar dosis pada berat badan yang ideal. Selanjutnya Perawatan Rawat Inap Rawat inap sebagian besar mendukung selama periode penyembuhan setelah operasi atau selama kemoterapi. Perhatian setiap hari untuk pembersihan dan Barang dari mata postenucleated atau orbit postexenterated diperlukan. Selanjutnya Perawatan Rawat Jalan Pasien dengan retinoblastoma diperlakukan sebaik saudara kandung yang beresiko mewarisi kebutuhan tumor untuk dipantau tanpa batas. Pasien dan saudara kandung dari pasien yang risiko retinoblastoma tidak dapat dikesampingkan oleh penelitian genetik harus dipantau dengan pemeriksaan di bawah anestesi setiap 3-4 bulan sampai usia 3-4 tahun, setelah mereka diperiksa di bawah anestesi setiap 6 bulan sampai usia 5 -6 tahun dan kemudian setiap tahun setelahnya. Pada sekitar usia 8 tahun, sebagian besar pasien dapat mentolerir pemeriksaan fundus melebar di kantor tanpa anestesi dan dapat diperiksa setiap tahun di kantor setelahnya. Ketajaman visual, keselarasan, dan kesehatan mata umum harus harus secara periodik diperiksa di kantor. Para pasien dan orang tua harus dipertanyakan tentang dan memperingatkan tentang tanda-tanda tumor nonocular sekunder selama pemeriksaan. Pemeriksaan formal di bawah anestesi umum selesai 6 bulan setelah selesai terapi radiasi. Untuk pola regresi klasik, lihat gambar di bawah ini. Klasik regresi pola retinoblastoma Selama tumor tidak membesar, dapat dianggap secara lokal dikendalikan oleh terapi radiasi.

Rawat Inap & Pengobatan Rawat Jalan Hanya obat-obatan mendukung selama kemoterapi atau setelah operasi diperlukan. Ini termasuk agen antinausea, antibiotik spektrum luas, dan obat penghilang rasa sakit. Pencegahan / Pencegahan Sering optalmologi pemeriksaan diindikasikan untuk anakanak beresiko tinggi. Estimasi risiko dapat diselesaikan dengan menggunakan genetika molekular. Tes DNA bisa menjadi komponen biaya-efektif dari perawatan pasien dengan retinoblastoma dan kerabat mereka. Mendiagnosis tumor sedini mungkin sangat penting untuk mencegah perkembangan yang mengarah ke metastasis dan akhirnya kematian. Komplikasi Tumor sekunder nonocular dapat mengembangkan pada penderita retinoblastoma. Dalam rangka penurunan frekuensi, mereka adalah sebagai berikut: osteosarkoma, berbagai sarkoma jaringan lunak, melanoma ganas, karsinoma berbagai, leukemia dan limfoma, dan tumor otak berbagai. (Lihat Kekhawatiran Khusus.) Pembentukan katarak: Radiasi dosis 800 cGy ke lensa menggunakan tingkat dosis 150-300 cGy / menit biasanya menyebabkan pembentukan katarak dalam 18 bulan sampai 3 tahun +. Komplikasi vaskular: kerusakan pembuluh darah retina dan perdarahan dapat dilihat setelah radiasi sinar eksternal dengan menggunakan 70-75 Gy dengan fraksi 200-350 cGy per. Efek jaringan tulang, gigi, dan lembut: Hypoplasia tulang dan struktur jaringan lunak setelah pengobatan dengan dosis radiasi melebihi 3500 cGy dapat terjadi. Tunas gigi molar rahang atas yang terletak tinggi di rahang atas

hanya lebih rendah ke puncak posterior orbit dapat menjadi diiradiasi dengan pengobatan. Berbagai laporan kegagalan erupsi gigi telah dicatat pada pasien dengan retinoblastoma diobati dengan iradiasi. Prognosa Prognosis dalam retinoblastoma yang baik di mana perawatan medis yang segera tersedia. Tingkat kelangsungan hidup secara keseluruhan retinoblastoma di Amerika Serikat dan Inggris saat ini lebih besar dari 85%. Tingkat penyembuhan hampir 90% jika saraf optik tidak terlibat dan enukleasi dilakukan sebelum tumor melewati cribrosa lamina. Tingkat kelangsungan hidup menurun sampai 60% jika tumor meluas melampaui cribrosa lamina bahkan jika dipotong akhir saraf bebas dari sel-sel tumor. Penurunan tingkat kelangsungan hidup kurang dari 20% jika sel-sel tumor yang ditemukan saat melihat transeksi bedah. Kematian terjadi sekunder untuk ekstensi intrakranial. Pengobatan dengan hasil EBRT dalam angka kesembuhan 85%. Pelestarian Visual terjadi pada 90% anak dengan kelompok I dan II penyakit (Reese-Ellsworth klasifikasi); 30-40% untuk kelompok IV dan 10-15% untuk pasien dengan penyakit lanjut V kelompok. Dari pasien yang sebelumnya dirawat dengan EBRT, 60% membutuhkan terapi lebih lanjut dengan krioterapi atau fotokoagulasi. Dari pasien yang memerlukan pengobatan dengan EBRT, 20% akhirnya membutuhkan enukleasi. Pasien Pendidikan Genetik konseling untuk retinoblastoma Pada tahun 1979, Vogel diterbitkan ulasannya tentang genetika retinoblastoma dalam Journal of Human Genetics. Dia terakhir kemungkinan untuk kekambuhan

retinoblastoma pada kerabat dekat pasien dengan penyakit, berdasarkan kriteria klinis, seperti yang ditunjukkan di bawah ini. Ini adalah tanggung jawab dokter untuk menginformasikan keluarga pasien retinoblastoma yang dapat diturunkan. Metode untuk skrining dan estimasi risiko sangat ditingkatkan dengan menggunakan teknik genetika molekular, meskipun terkadang hal ini dapat membuktikan menjadi sangat mahal. Genetik konseling untuk retinoblastoma. (Tabel ini dimodifikasi dari Vogel F. Genetika retinoblastoma Hum Genet 1979;. 52:1.) individu normal memiliki 2 salinan gen retinoblastoma, 1 berasal dari setiap orangtua. Namun, pada pasien dengan retinoblastoma, satu salinan gen tidak aktif oleh mutasi awal. Ketika mutasi awal muncul dari sel somatik (retina), pasien memiliki jenis nonhereditary retinoblastoma dan kerabat memiliki risiko rendah untuk penyakit ini. Individu ini memiliki 1 gen abnormal pada semua sel mereka, dan mutasi pada gen lain (dalam sel retina) memungkinkan ekspresi tumor. Ketika awal muncul dari mutasi germline, pasien memiliki jenis herediter retinoblastoma dan kerabat pasien memiliki risiko yang signifikan untuk retinoblastoma. Pada individuindividu, baik mutasi hanya terjadi pada sel retina yang telah menjadi ganas.