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Infecciones por hongos invasores en imgenes

Infecciones por hongos invasores en imgenes


Amalia del Palacio
Jefe de Seccin del Servicio de Microbiologa, Unidad de Micologa, Hospital Universitario12 de Octubre, Madrid

Mara Soledad Cutara


Facultativo Especialista de rea, Servicio de Microbiologa, Unidad de Micologa, Hospital Severo Ochoa, Legans, Madrid

El Editor no acepta ninguna responsabilidad u obligacin legal derivadas de los errores u omisiones que puedan producirse con respecto a la exactitud de la informacin contenida en esta obra. Asimismo, se supone que el lector posee los conocimientos necesarios para interpretar la informacin aportada por este libro.

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Prlogo

Los hongos desempean una serie de funciones claves en la vida. Es indudable su importancia ecolgica por su capacidad para descomponer la materia orgnica y por su relacin simbitica con las plantas, ya que aumentan la supercie de absorcin de las races. En biotecnologa son utilizados por la industria para la fabricacin de diferentes productos (vino, cerveza, pan, queso, antibiticos, solventes, condimentos y enzimas). En la alimentacin son tiles como fuente de carbohidratos y minerales, y han sido empleados como alucingenos en rituales por diferentes tribus. Lamentablemente, algunos hongos tienen capacidad patgena para el hombre, y no nos referimos a la toxicidad que presentan algunas especies, sino a la capacidad infecciosa de ciertas especies microscpicas. Estas especies son responsables de las micosis o infecciones fngicas, cuya incidencia es desconocida al no ser enfermedades de declaracin obligatoria. Las micosis pueden ser superciales o externas, o bien profundas o sistmicas. Las micosis superciales o externas son las que afectan a los tejidos queratinizados (capa crnea de la piel, pelos y uas) y a las mucosas. stas son las ms frecuentes y menos graves y se transmiten casi siempre por contacto con una persona infectada. Las ms importantes por su frecuencia son las dermatotosis, la pitiriasis versicolor y la candidiasis. Las micosis profundas o sistmicas, que afectan a los tejidos del interior del organismo, son las ms graves y de difcil diagnstico. La infeccin fngica invasora es una de las complicaciones infecciosas de elevada mortalidad en pacientes inmunodeprimidos. Su frecuencia ha aumentado en los ltimos aos por el incremento del uso de agentes inmunosupresores y quimioterpicos, por el aumento de la esperanza de vida de la poblacin, que conlleva un aumento de la patologa oncolgica que precisa de estos agentes, y por el incremento del nmero de trasplantes. Cada vez se describen con mayor frecuencia infecciones causadas por Aspergillus y otros hongos lamentosos, incluidas algunas especies habitualmente saprotas, como consecuencia de mejores mtodos diagnsticos y del empleo de tratamiento prolctico con antifngicos que desplaza al gnero Candida. Estas infecciones presentan manifestaciones clnicas inespeccas en su comienzo y deben sospecharse en el paciente neutro-

PRLOGO

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pnico, en tratamiento antibitico de amplio espectro, con ebre de ms de 5-7 das, sin presencia de foco. Esta obra se ha centrado en las infecciones fngicas invasoras y se encuentra dividida en cinco captulos, en los que se presentan 121 imgenes, correspondientes a Candida spp. , Cryptococcus neoformans, Aspergillus spp. , mucorales y hongos dematiceos. Las levaduras del gnero Candida forman parte de la microbiota saprota del aparato digestivo, piel, orofaringe y aparato genital. Los pacientes susceptibles o con factores de riesgo se pueden infectar por Candida a partir de su propia microbiota (infeccin endgena). La transmisin exgena de Candida es tambin posible en el contexto del enfermo crtico. Determinados factores han hecho que la incidencia de la candidiasis invasora haya aumentado de forma extraordinaria y que se encuentre en el 80% de las infecciones fngicas invasoras. Los avances mdicos favorecen una mayor supervivencia, pero tambin estancias ms prolongadas en el centro hospitalario, asociadas a una elevada mortalidad y costes econmicos. Esto tiene una importante consecuencia: la colonizacin fngica por Candida est en razn directa del tiempo de estancia, la utilizacin de catteres y la nutricin parenteral, los antibiticos de amplio espectro, los corticosteroides, los inmunosupresores, la hemodilisis, la ventilacin mecnica y el aumento de enfermos afectados de mayor edad. La candidiasis invasora es una enfermedad grave, progresiva y difcil de diagnosticar. Los sntomas clnicos son inespeccos, de aparicin tarda o no existen y, en un porcentaje alto de enfermos crticos, el diagnstico es necrpsico. La mortalidad atribuida a la candidiasis invasora puede ser hasta del 30%. Dentro del gnero Cryptococcus existen 19 especies conocidas. C. neoformans es la nica referida como agente etiolgico de criptococosis humana. sta es una levadura que pertenece a los basidiomicetos y est rodeada de una cpsula polisacrida considerada responsable de su virulencia. La criptococosis es una infeccin exgena, de distribucin universal y de evolucin subaguda o crnica, que afecta principalmente a pacientes inmunodeprimidos, ya que se ha registrado hasta en un 13% de los pacientes con sndrome de inmunodeciencia adquirida (SIDA). Se adquiere por inhalacin y se disemina por va hematgena a diferentes rganos y tejidos. Inicialmente puede ser asintomtica. La infeccin del sistema nervioso central es la ms frecuente, si bien en ocasiones puede implicar a otros rganos. Aunque se reconoce la criptococosis cutnea primaria por inoculacin, es obligatorio descartar siempre una infeccin sistmica,

PRLOGO

pues la criptococosis cutnea tambin es centinela de la enfermedad menngea, pulmonar o diseminada. El gnero Aspergillus est constituido por hongos lamentosos que, normalmente, se reproducen asexualmente por conidios, aunque algunas especies tambin presentan reproduccin sexual. Se encuentra formando parte de la microbiota normal saprota de orofaringe, fosas nasales, piel y aparato digestivo. Dentro de las ms de 180 especies descritas, los responsables ms frecuentes de patologa humana son Aspergillus fumigatus, A. avus y A. niger y, con menor frecuencia, A. terreus y A. nidulans. Los conidios de Aspergillus son ubicuos y, por lo tanto, frecuentes contaminantes. Aspergillus es responsable de infecciones en el ser humano que van desde las formas superciales (otitis externas fngicas, onicomicosis, infecciones de quemaduras, etc.) a la aspergilosis profunda invasora, la infeccin micelial ms frecuente en el mundo y una enfermedad con elevada morbimortalidad, debido en parte a la dicultad de realizar un diagnstico precoz. Los zigomicetos son un grupo de hongos lamentosos ubicuos en la naturaleza, normalmente saprotos, responsables de micosis oportunista. Las esporas permiten la diseminacin del hongo en el aire, y as constituyen las partculas infectivas para el hombre. En la clase Zygomycetes tenemos: entomoftorales y mucorales. Los primeros son responsables de infecciones en individuos de reas tropicales. Los mucorales (gneros Rhizopus, Absidia, Apophysomyces, Mucor y Rhizomucor) suelen afectar a pacientes con factores predisponentes (diabetes mellitus complicada con cetoacidosis, neoplasias, administracin de corticosteroides o antibiticos de amplio espectro) capaces de causar infecciones de rpido desarrollo y, a veces, fulminantes en el paciente inmunodeprimido. Las diferentes formas de zigomicosis se clasican segn la localizacin anatmica implicada, siendo las ms comunes la rinoorbitocerebral, en primer lugar, y la pulmonar, en segundo lugar. La zigomicosis cutnea ha emergido como una forma principal en pacientes con alteraciones en la piel como barrera defensiva (ciruga, quemaduras, traumatismos, pinchazos, picaduras de insectos y otros tipos de lesiones cutneas) o enfermedades de base; en ella, la necrosis es el signo clave que debe alertar al clnico. La incidencia de zigomicosis parece haber aumentado, quizs a causa de un mayor nmero de pacientes con factores predisponentes y al mejor conocimiento de la entidad. Por su gravedad, la terapia se debe iniciar lo antes posible. Los hongos dematiceos son hongos de distribucin universal, saprotos, que habitan en plantas y en la tierra. Se caracterizan por la produccin de esporas resistentes a los cambios ambientales de temperatura, humedad, calor y desecacin. Lainfeccin se adquiere por inhalacin de esporas o por inoculacin cutnea.

VII

PRLOGO

VIII

Estos hongos pueden causar enfermedad en inmunocompetentes; sin embargo, las infecciones graves se presentan en pacientes inmunodeprimidos y no se incluyen en cuadros clnicos denidos. Existen ms de 57 gneros y 104especies que provocan infecciones en el hombre. Los cuadros ms importantes son las cromomicosis y las feohifomicosis. Esta obra ha sido posible gracias a la dilatada y brillante trayectoria profesional de la Dra. Amalia del Palacio, que le ha permitido disponer de una iconografa excepcional. La eleccin de las imgenes ha sido difcil. Se han incluido las que representan las enfermedades ms importantes, por su elevada incidencia y por coherencia didctica. Finalmente, es destacable la colaboracin que con la Dra. del Palacio han tenido las Dras. Cutara, Ramos y Gmez-Lus. Nuestro agradecimiento a la Revista Iberoamericana de Micologa, cuyo director es Guillermo Quinds, por la cesin para la reproduccin de algunas de las fotografas contenidas en el texto correspondientes a colaboraciones de la Dra.Amalia del Palacio. Jos Prieto Prieto
Catedrtico de Microbiologa, Facultad de Medicina, Universidad Complutense de Madrid

Agradecimientos

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Muchas personas han contribuido a hacer posible este libro. Queremos agradecer al profesor D. Jos Prieto, su apoyo, sus enseanzas y amistad, quenos han estimulado para decidirnos a aceptar este proyecto. l nos meti los perros en danza. A la profesora Da. M. Luisa Gmez-Lus y a la doctora Da. Carmen Ramos-Tejera queremos agradecerles su participacin activa en la ejecucin de este libro. El apoyo moral de ambas, as como su amistad, han sido decisivos. Muy especialmente a Da. M. Luz Santos, por todos los aos de dedicacin conjunta en el trabajo del mundo del hongo. Ella y nosotras sabemos que suparticipacin en l ha sido fundamental, as como su colaboracin y amistad. Agradecemos a los profesores D. Guillermo Quinds y D. Josep Guarro, directores ejecutivos de la Revista Iberoamericana de Micologa, la cesin dealgunas guras editadas por la revista. A los doctores D. Eugenio Prez-Blzquez (Servicio de Oftalmologa) y D.Francisco Lpez Medrano (Servicio de Infecciosas) del Hospital Universitario 12 de Octubre, les expresamos nuestro agradecimiento por su generosa cesin de alguna iconografa de casos compartidos. No queremos olvidar al doctor D. Aurelio Velasco, por el soporte mantenido a lo largo de los aos en la obtencin de imgenes macroscpicas y microscpicas, y por compartir lo que l llama la mana del hongo. Queremos expresar nuestro agradecimiento a compaeros de los distintos servicios del Hospital Universitario 12 de Octubre y Hospital Severo Ochoa por su participacin en el diagnstico de las micosis. Finalmente, damos las gracias a nuestras familias, que han soportado nuestras ausencias y han posibilitado que hayamos dispuesto de tiempo adicional para trabajar en esta publicacin. Amalia del Palacio Mara Soledad Cutara

ndice de captulos

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Captulo 1 Candida spp. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1


Introduccin, 1 Visin macroscpica, 2 Procedimientos diagnsticos, 3 Esofagitis candidisica, 4 Neumona candidisica, 5 Tromboebitis candidisica, 7 Candidiasis heptica, 8 Candidiasis renal, 9 Coriorretinitis candidisica, 10 Foliculitis candidisica, 11

Captulo 2 Cryptococcus neoformans . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13


Introduccin, 13 Exmenes directos en muestras deCryptococcus neoformans, 14 Cultivo de Cryptococcus neoformans, 15 Criptococosis pulmonar, 16 Criptococosis articular, 17 Criptococosis cutnea, 18

Captulo 3 Aspergillus spp. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19


Introduccin, 19 Visin directa de muestras con Aspergillus spp., 20 Examen macroscpico y microscpico de cultivos de Aspergillus spp., 22 Aspergilosis pulmonar, 26 Aspergilosis diseminada, 31

NDICE DE CAPTULOS

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Captulo 4 Mucorales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
Introduccin, 33 Cultivo de mucorales: examenmacroscpicoymicroscpico, 36 Formas clnicas de zigomicosis, 42 Zigomicosis nasosinuenceflica, 43 Zigomicosis pulmonar, 45 Zigomicosis cutnea, 46

Captulo 5 Hongos dematiceos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49


Introduccin, 49 Cromomicosis, 50 Feohifomicosis, 53 Sporothrix schenckii, 53 Alternaria alternata, 56 Bipolaris australiensis, 61  Neoscytalidium dimidiatum (Scytalidium dimidiatum, Nattrassia mangiferae, Hendersonula toruloidea), 64 Scedosporium ( prolicans y apiospermum), 67 Ulocladium atrum, 79

Bibliografa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81

Captulo 1

Candida spp.
JJ INTRODUcciN

Las especies del gnero Candida son los hongos que se aslan con mayor frecuencia en el laboratorio de microbiologa clnica. Se trata de especies ubicuas que forman parte de la ora saprota normal del ser humano, en tegumentos y mucosas del tubo digestivo y genital. El gnero Candida est constituido por hongos levaduriformes, organismos unicelulares que se reproducen por gemacin (g.1-1). Si las yemas (blastoconidias) se elongan y permanecen unidas a la clula madre, forman cadenas denominadas pseudohifas (pseudomicelios), algunas especies tambin pueden producir autnticas hifas y/o clamidiosporas. Tanto las infecciones superciales producidas por Candidaspp., como las profundas, son la infecciones fngicas ms prevalentes. Se considera que las infecciones profundas son oportunistas y aparecen en sujetos con tratamiento prolongado con antibiticos, corticosteroides e inmunosupresores, as como en relacin con catteres intravasculares y cuerpos extraos. Son organismos poco exigentes, que crecen con facilidad en 2448horas en los medios de cultivo habituales.

Figura 1-1 Visin microscpica (1.000) de levadura con tincin azul de algodn, en la que se observa una amplia gemacin.

INFECCIONES POR HONGOS INVASORES EN IMGENES

JJ

VISIN MACROSCPICA

En el medio de cultivo clsico de referencia (g.1-2) se observan dos morfologas distintas; sin embargo, el empleo de nuevos medios cromognicos diferenciales facilita la deteccin de candidiasis con etiologa mixta y posibilita una presuncin rpida de especie, til para implantar la terapia antifngica inicial.

Figura 1-2 Cultivo de una infeccin mixta (Candida tropicalis y C.parapsilosis) en agar Sabouraud dextrosa con cloranfenicol (A) y en CHROMagar Candida (B).

CANDIDA SPP.

JJ

PROcEDimiENTOs DiaGNsTicOs

Test de lamentacin
De las numerosas especies del gnero, Candida albicans es el principal agente etiolgico de micosis. Esta especie puede ser identicada con una prueba rpida (2horas) conocida como test de lamentacin (g.1-3). Se basa en la produccin de tubos germinales tras incubacin de 2horas en suero a 37C.

Figura 1-3 Test de lamentacin positivo en Candida albicans. Tincin con azul algodn de lactofenol ( 200).

Clamidosporas
La produccin de clamidosporas (g.1-4) es un procedimiento de diagnstico lento (4das) que requiere medios especcos de cultivo para facilitar su produccin. Permite la identicacin de Candida albicans y de C.dubliniensis. La identicacin exacta de Candida a nivel de especie requiere una batera basada en la asimilacin y fermentacin de azcares, otras pruebas bioqumicas y nuevas tcnicas de biologa molecular.

Figura 1-4 Clamidosporas deCandida albicans (vesculas de doble pared) ( 400).

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JJ

EsOFaGiTis caNDiDisica

Ante un paciente que presenta disfagia, odinofagia y dolor retroesternal solo o combinado, la endoscopia facilita el diagnstico y permite la presuncin de esofagitis candidisica (g.1-5), por la presencia de manchas blanquecinas dispersas sobre la mucosa (que en realidad corresponden a acmulos de colonias de Candida), as como el diagnstico de conrmacin mediante la obtencin de cepillados y biopsias esofgicas. Candida coloniza la totalidad del tubo digestivo. Diversos factores del husped (diabetes, inmunodepresin) predisponen a que las especies del gnero (sobretodo C.albicans) pasen de simple colonizante a invasor, inicialmente con capacidad de adherirse a la mucosa y ulteriormente de penetrar en la misma (g.1-6).

Figura 1-5 Endoscopia de esofagitis candidisica.

Figura 1-6 Imagen al microscopio electrnico de Candida albicans atravesando la mucosa esofgica.

CANDIDA SPP.

JJ

NEUmONa caNDiDisica

La neumona candidisica es una forma clnica de candidiasis profunda poco comn, que puede aparecer en pacientes oncohematolgicos neutropnicos e incluso, aunque ms raramente, en pacientes crticos de alto riesgo. La incorporacin de nuevas tcnicas de imagen, como la tomografa computarizada de alta resolucin (TCAR), facilita su diagnstico, aunque las imgenes son inespeccas y comunes a las de cualquier proceso neumnico (g.1-7). El diagnstico de certeza de las micosis profundas exige la obtencin de biopsias (g.1-8) de tejidos profundos para el estudio combinado histolgico y microbiolgico (cultivo). En la prctica clnica, este procedimiento invasivo es de difcil realizacin debido a la situacin comprometida de los enfermos (hipoxia, trombocitopenia, etc.). En estos ltimos aos se han desarrollado tcnicas no invasivas (deteccin de antgenos, de anticuerpos y de material gentico fngico) que permiten de una forma incruenta el diagnstico de infeccin fngica invasora en una poblacin seleccio-

Figura 1-7 Tomografa computarizada de alta resolucin. Neumona por Candida. Condensacin en base derecha de aspecto inespecco.

INFECCIONES POR HONGOS INVASORES EN IMGENES

Figura 1-8 Biopsia pulmonar en neumona candidisica. Tincin de PAS (400): presencia de numerosas levaduras y pseudomicelios.

nada, como son los pacientes neutropnicos de alto riesgo en los que existe gran angioinvasin con paso al torrente circulatorio de los marcadores mencionados, como por ejemplo el 13b Dglucano.

CANDIDA SPP.

JJ

TROmbOFLEbiTis caNDiDisica

Candida puede ocasionar trombosis de grandes vasos y tromboebitis perifricas (g.1-9). Los factores de riesgo de tromboebitis fngica incluyen catteres venosos, antibioterapia y nutricin parenteral prolongados, estancia larga en unidades de cuidados intensivos, ciruga abdominal, quemaduras extensas y corticoides. Ocasionalmente, las tromboebitis de grandes vasos pueden cursar de forma asintomtica, y la persistencia de hemocultivos positivos con Candida tras la retirada de catteres obliga a descartar la existencia de focos metastticos.

Figura 1-9 Tromboebitis candidisica de vena ilaca.

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JJ

CaNDiDiasis hEpTica

La candidiasis hepatoesplnica (g.1-10) se maniesta con ebre, hepatoesplenomegalia dolorosa y colostasis en el 7% de los pacientes oncohematolgicos despus de la quimioterapia. Al recuperarse de la neutropenia, pueden visualizarse en la tomografa computarizada (TC), lesiones hipodensas en hgado y bazo (microabscesos), y por laparoscopia pueden obtenerse biopsias de las lesiones. Resulta de mayor rentabilidad diagnstica la obtencin de tejido de la zona perifrica de los abscesos que de la zona central necrtica, as como el estudio histolgico y la reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) de la biopsia, puesto que los cultivos habitualmente son estriles.

Figura 1-10 Candidiasis heptica enleucemia aguda linfoblstica.

CANDIDA SPP.

JJ

CaNDiDiasis RENaL

En el enfermo con candiduria hay que diferenciar si se trata de una infeccin ascendente del tracto urinario (que puede no necesitar de un tratamiento) o de una infeccin del parnquima renal, con microabscesos (gs.1-11y1-12). En este ltimo caso habra que instaurar un tratamiento antifngico sistmico.

Figura 1-11 Aspecto macroscpico delrin procedente deunenfermo con candidiasis diseminada por Candidaalbicans en el que se observan microabscesos.

Figura 1-12 Aspecto microscpico de rin con tincin de PAS (40).

INFECCIONES POR HONGOS INVASORES EN IMGENES

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JJ

CORiORRETiNiTis caNDiDisica

Las endoftalmitis candidisicas de origen endgeno aparecen en el contexto de la diseminacin hematgena (entre el 3040% de candidiasis profunda y el 937% de las candidemias). La exploracin del fondo de ojo por el oftalmlogo permite detectar de forma incruenta lesiones incipientes de infeccin ocular compatibles con Candida (g.1-13), y se recomienda que se lleve a cabo de forma rutinaria y seriada siempre que se sospeche infeccin profunda y en situaciones de alto riesgo.

Figura 1-13 Fondo de ojo. Lesin coriorretiniana, blanca griscea, adyacente a la papila, causada por Candida albicans.

CANDIDA SPP.

JJ

FOLicULiTis caNDiDisica

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En la dcada de 1980se describi un sndrome asociado a la inyeccin intravenosa de herona marrn, consistente en la aparicin de lesiones cutneas (foliculares y nodulares), osteoarticulares y oculares, precedidas por una candidemia transitoria por C.albicans (g.1-14). En los ltimos aos se ha descrito este sndrome en enfermos con carcinomas diseminados, nutricin parenteral prolongada y pancreatitis aguda, entre otras patologas. Antes de la dcada de 1980se armaba que Candida era incapaz de invadir el pelo, pero con la descripcin del sndrome descrito en la gura1-14 qued demostrado que en las foliculitis es posible observar la invasin del pelo por Candida, comportndose en realidad como si fuera un dermatoto.

Figura 1-14 Foliculitis candidisica asociada a la inyeccin intravenosa de herona marrn.

INFECCIONES POR HONGOS INVASORES EN IMGENES

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En la gura1-15A se observa una afectacin del folculo piloso en su parte ms profunda, con destruccin de la pared folicular y formacin de un absceso. Con mayor aumento (gs.1-15B yC) se aprecia con tincin de PAS la destruccin del epitelio folicular, el acmulo de polimorfonucleares y la presencia de pseudohifas en la matriz del pelo.

Figura 1-15 Foliculitis candidisica. A)Folculo piloso. B y C) Tincin de PAS.

Captulo 2

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Cryptococcus neoformans
JJ INTRODUcciN

Cryptococcus neoformans es una levadura cuya caracterstica fundamental es que posee una cpsula (importante factor de virulencia y patogenicidad). Es ubicuo, cosmopolita, presente sobre todo en suelos con gran cantidad de deyecciones de palomas. Est disperso en el aire, por lo que la infeccin se puede adquirir por inhalacin y excepcionalmente a travs de la piel. Otras especies del gnero Cryptococcus se consideran no patgenas, aunque cada vez se describen mayor nmero de infecciones provocadas por estas especies en enfermos muy inmunodeprimidos.

INFECCIONES POR HONGOS INVASORES EN IMGENES

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JJ

ExmENEs DiREcTOs EN mUEsTRas DECRYPTOcOccUS NEOFORMANS

La visin directa en el lquido cefalorraqudeo (LCR) (g.2-1) en casos de meningoencefalitis tiene una sensibilidad del 80% en individuos con sndrome de inmunodeciencia adquirida (SIDA) y en torno al 50% en otros grupos de pacientes. La deteccin del antgeno capsular en el lquido cefalorraqudeo tiene una sensibilidad superior al 90%. En las meningitis criptoccicas en los pacientes con SIDA, los signos menngeos son leves y las alteraciones bioqumicas escasas, aunque hay que destacar que se observa un elevado nmero de levaduras en el examen directo; de todos modos, el tamao capsular suele ser pequeo (g.2-2) y en ocasiones induce a error diagnstico si nicamente se usa el examen directo como criterio diagnstico.

Figura 2-1 Visin directa con tinta china (400) de Cryptococcus neoformans en sedimento de lquido cefalorraqudeo. Se observan algunas gemaciones nicas. Las cpsulas se aprecian por contraste negativo (espacio claro alrededor de las levaduras).

Figura 2-2 Tincin de mucicarmn (400) en tejido. Se observan las cpsulas intensamente teidas en rojo (el aspecto estrellado de las mismas se debe al encogimiento como consecuencia del procesamiento tisular).

CRYPTOCOCCUS NEOFORMANS

JJ

CULTivO DE CRYPTOcOccUS NEOFORMANS

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El aislamiento de Cryptococcus neoformans de tejidos profundos y de lquidos estriles (sangre, lquido articular, lquido cefalorraqudeo, lquido pleural, etc.) tiene valor diagnstico. En muestras respiratorias, el cultivo de Cryptococcus neoformans tiene valor presuntivo en enfermos con SIDA, siendo necesaria la realizacin de biopsias pulmonares para establecer un diagnstico de certeza (g.2-3).

Figura 2-3 Cultivo de Cryptococcus neoformans en agar Sabouraud dextrosa con cloranfenicol.

INFECCIONES POR HONGOS INVASORES EN IMGENES

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JJ

CRipTOcOcOsis pULmONaR

El pulmn es la puerta de entrada de las infecciones por C.neoformans, produciendo una neumonitis primaria subclnica (ndulos pulmonares) que permanece latente en los individuos inmunocompetentes. En pacientes con inmunodeciencia celular, como el SIDA, pueden aparecer criptococosis pulmonares (gs.2-4y2-5), aunque sus manifestaciones clnicas (tos y expectoracin) y radiolgicas no son especcas. stas se maniestan como inltrado intersticial reticulonodulillar bilateral, observndose con menor frecuencia derrame pleural, consolidacin neumnica y cavitacin.

Figura 2-4 Criptococosis pulmonar enpaciente con sndrome de inmunodeciencia adquirida (SIDA). Imagen cavitada en el lbulo inferior derecho y otra de similares caractersticas en la regin subclavicular izquierda.

Figura 2-5 Tomografa computarizada de trax que muestra cavidad de 5cm de dimetro anteroposterior, localizada en el segmento posterior del lbulo inferior del pulmn derecho del paciente de la gura2-4.

CRYPTOCOCCUS NEOFORMANS

JJ

CRipTOcOcOsis aRTicULaR

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En pacientes con alteraciones de la inmunidad celular, tratamiento con corticosteroides y drogas inmunosupresoras puede producirse la reactivacin de los focos latentes pulmonares; de este modo, la infeccin se propaga por va hemtica y en particular al sistema nervioso central por su marcado neurotropismo, donde provoca meningitis y meningoencefalitis. Puede localizarse tambin en otros rganos, como hgado, rin, bazo y ganglios linfticos y suprarrenales; otras localizaciones (como prstata, piel, huesos y articulaciones) son menos frecuentes (g.2-6).

Figura 2-6 Radiografa de rodilla derecha con artritis por Cryptococcus neoformans en un paciente receptor de un trasplante renal. Se observa un derrame en la bolsa suprarrotuliana con calcicaciones vasculares.

INFECCIONES POR HONGOS INVASORES EN IMGENES

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JJ

CRipTOcOcOsis cUTNEa

Las lesiones cutneas por diseminacin hematgena aparecen en el 1015% de los casos de criptococosis diseminadas; en estos casos se observan de forma aislada como ndulos, lceras o abscesos (g.2-7). La accesibilidad de estas lesiones permite realizar con facilidad biopsias (estudio combinado histolgico y microbiolgico), las cuales permiten establecer el diagnstico etiolgico.

Figura 2-7 Lesin cutnea debida a Cryptococcus neoformans en el curso de una infeccin diseminada.

Captulo 3

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Aspergillus spp.
JJ INTRODUcciN

El gnero Aspergillus est constituido por hongos lamentosos que se reproducen asexualmente por conidios (Deuteromycetes), aunque algunos de ellos tambin tienen reproduccin sexual (Ascomycetes). Est constituido por ms de 180especies, aunque A.fumigatus, A.avus, A.niger y A.terreus son responsables de ms del 90% de infecciones en humanos. Los conidios de Aspergillus son ubicuos, de distribucin cosmopolita, siendo contaminantes frecuentes de laboratorio; forman parte de la microbiota saprota orofarngea, de las fosas nasales, de los tegumentos y del tubo digestivo. Aspergillus spp. puede provocar un amplio espectro de infecciones en el ser humano, que van desde las formas superciales (otitis externas, onicomicosis, queratitis, infecciones de heridas y quemaduras) hasta la aspergilosis profunda invasora, cuyo diagnstico es difcil y plantea serios retos al microbilogo y al clnico. La incidencia de la aspergilosis invasora ha aumentado en estos ltimos aos debido al mayor nmero de enfermos inmunodeprimidos. La aspergilosis invasora se adquiere habitualmente por inhalacin de conidios, los cuales dan lugar a la afectacin pulmonar y menos frecuentemente alainfeccin de senos y odos. Como consecuencia de la rotura de barrera, esposible la infeccin primaria por va cutnea, aunque esta forma de adquisicin es rara.

INFECCIONES POR HONGOS INVASORES EN IMGENES

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JJ

VisiN DiREcTa DE mUEsTRas cON ASPERGILLUS spp.

Ante la sospecha clnica de aspergilosis pulmonar invasora en pacientes de alto riesgo, es recomendable el examen directo mediante tinciones (Gram,algodn de lactofenol, hidrxido de potasio [KOH]) (gs.3-1a3-3) en muestras respiratorias, preferentemente lavados broncoalveolares. Se observan hifas tabicadas con ramicaciones, que para distinguirlas de otros posibles patgenos, como los gneros Fusarium o Scedosporium requieren tcnicas de tincin inmunohistoqumicas. Si bien el valor predictivo positivo del examen directo se correlaciona directamente con la situacin de inmunosupresin del enfermo y de sus factores de riesgo, la identicacin de la especie fngica se realiza por cultivo y la conrmacin de la invasin por histologa.

Figura 3-1 Tincin de Gram (1.000) de esputo en aspergilosis pulmonar invasora. Seobservan hifas tabicadas (septadas) de Aspergillus fumigatus.

ASPERGILLUS SPP.

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Figura 3-2 Tincin de algodn de lactofenol (1.000) de esputo en un aspergiloma pulmonar. Se observan micelios tabicados de Aspergillus fumigatus.

Figura 3-3 Examen directo con KOH (al 30%) (400) de lavado broncoalveolar en aspergilosis pulmonar invasora.

INFECCIONES POR HONGOS INVASORES EN IMGENES

22

JJ

ExamEN macROscpicO Y micROscpicO DE cULTivOs DE ASPERGILLUS spp.

Los cultivos permiten la identicacin de Aspergillus spp. a nivel de especie (gs.3-4a3-7), la realizacin de pruebas de sensibilidad in vitro y el estudio epidemiolgico por biologa molecular. Un cultivo positivo no diferencia entre contaminacin, colonizacin o invasin. La identicacin de la especie fngica infectante es importante en la eleccin del tratamiento antifngico (p.ej., A.terreus y posiblemente tambin A.avus son resistentes in vitro e in vivo a la anfotericinaB).

Figura 3-4 Aspergillus fumigatus. A)Aspecto macroscpico en agar sangre. B) Aspecto microscpico con azul algodn de lactofenol (400).

ASPERGILLUS SPP.

23

Figura 3-5 Aspergillus avus. A) Aspecto macroscpico en agar de Czapeck. B) Aspecto microscpico con azul algodn de lactofenol (400).

INFECCIONES POR HONGOS INVASORES EN IMGENES

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Figura 3-6 Aspergillus niger. A)Aspecto macroscpico en agar sangre. B) Aspecto microscpico con azul algodn de lactofenol (800).

ASPERGILLUS SPP.

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Figura 3-7 Aspergillus terreus. A)Aspecto macroscpico en agarCzapeck. B)Aspecto microscpico con azul algodn de lactofenol (100).

INFECCIONES POR HONGOS INVASORES EN IMGENES

26

JJ

AspERGiLOsis pULmONaR

Tcnicas de imagen
Las tcnicas radiolgicas convencionales son de poca utilidad en el diagnstico temprano de la aspergilosis invasora, por lo que la introduccin de la tomografa computarizada (TC) ha supuesto un gran avance en el diagnstico precoz. Con esta tcnica es posible observar las consolidaciones y/o los ndulos con halo en vidrio deslustrado (g.3-8), debidos a la visualizacin de la zona infartada rodeada de una zona edematosa o hemorrgica, respectivamente.

Figura 3-8 Tomografa computarizada torcica en un enfermo neutropnico con aspergilosis pulmonar invasora. Se observa el signo del halo.

Cuando los pacientes hematolgicos se recuperan de la neutropenia, estas imgenes evolucionan en una semana a ndulos desprovistos de halo, que posteriormente pueden cavitarse; apareciendo entonces el signo de la media luna o del aire creciente(g.3-9).

Figura 3-9 Tomografa computarizada torcica del mismo enfermo de la gura3-8. Se aprecia el signo de la media luna o del aire creciente.

ASPERGILLUS SPP.

Aspergilosis probada
La aspergilosis invasora se adquiere por inhalacin, siendo el principal rgano afectado el pulmn (90% de los casos), seguido de los senos paranasales. La aspergilosis invasora cutnea primaria se adquiere en pacientes inmunodeprimidos a travs de catteres intravenosos jados con esparadrapo; es una forma de adquisicin poco frecuente (12% de los casos). La aspergilosis puede diseminarse, y con frecuencia estas formas se diagnostican en necropsia. El patrn de referencia (gold standard) que permite establecer de forma probada la existencia de micosis invasora requiere la utilizacin conjunta de la histologa (de biopsia de tejidos profundos) (gs.3-10 y 3-11) y el estudio micolgico (cultivos). Dicho patrn implica la necesidad de recurrir a maniobras diagnsticas invasivas difciles de realizar en la prctica clnica. En enfermos neutropnicos adultos con alto riesgo de aspergilosis invasora, se ha validado en estos ltimos aos una tcnica no cruenta, que consiste en la deteccin seriada prospectiva de un antgeno aspergilar (el galactomanano) que permite establecer el diagnstico precoz de aspergilosis invasora y la anticipacin del tratamiento.

27

Figura 3-10 Aspergilosis pulmonar invasora. Aspecto macroscpico de pulmn que muestra infarto, necrosis y destruccin pulmonar.

Figura 3-11 Invasin tisular con presencia de micelios tabicados con ramicacin en ngulo de 45. Tincin de PAS (400).

Aspergilosis pulmonar necrotizante crnica


Adems de las formas de aspergilosis pulmonares invasivas (con o sin angioinvasin), se han descrito formas crnicas, entre las que destacan: la aspergilosis pulmonar necrotizante crnica, la aspergilosis pulmonar cavitaria crnica y la aspergilosis pulmonar brtica crnica.

INFECCIONES POR HONGOS INVASORES EN IMGENES

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La aspergilosis pulmonar necrotizante crnica consiste en un sndrome complejo con formacin de cavidades pulmonares de crecimiento lento y progresivo (gs.3-12a3-14), as como diversos sntomas respiratorios crnicos, presencia de anticuerpos precipitantes frente a Aspergillus spp. e invasin del parnquima pulmonar por hifas (gs.3-15a3-16); por consiguiente, se trata de una forma subaguda no angioinvasiva. La aspergilosis pulmonar cavitaria crnica engloba aquellos casos en los que se forman cavidades pulmonares sin demostracin de invasin tisular, mientras que la aspergilosis pulmonar brtica crnica se reserva para aquellos casos en los que existe una marcada reaccin inamatoria en las cavidades.

Figura 3-12 Radiografaanteroposterior de trax. Demuestra la presencia de una cavidad pulmonar izquierda en un paciente con aspergilosis pulmonar necrotizante crnica de 10aos de evolucin.

Figura 3-13 Radiografa lateral de trax del paciente correspondiente a la gura3-12.

ASPERGILLUS SPP.

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Figura 3-14 Tomografa computarizada del paciente de las guras3-12y3-13.

Figura 3-15 Tincin de hematoxilina-eosina (400). Inltracin fngica en la pared pulmonar del paciente de la gura3-12, aquejado de aspergilosis pulmonar necrotizante crnica.

INFECCIONES POR HONGOS INVASORES EN IMGENES

30

Figura 3-16 Tincin de Grocott (400). Inltracin fngica con hifas septadas y ramicaciones en ngulo agudo en la pared pulmonar del paciente de la gura3-12.

ASPERGILLUS SPP.

JJ

AspERGiLOsis DisEmiNaDa

31

La aspergilosis diseminada (especialmente en enfermos oncohematolgicos neutropnicos) se diagnostica frecuentemente en necropsia. Aunque el cerebro es el rgano ms a menudo involucrado, pueden verse afectados una gran variedad de estructuras: huesos, meninges, rin, endocardio, cuerpo vtreo, hgado, etc. Cuando la piel se ve afectada de forma secundaria a la diseminacin hematgena, se facilita el diagnstico histolgico y micolgico de la aspergilosis diseminada en vida del paciente, aunque de forma tarda.

Figura 3-17 Tomografa computarizada de aspergilosis cerebral. Se muestra la presencia de tres lesiones redondeadas hipodensas.

La TC es la base diagnstica de la aspergilosis cerebral, que muestra la presencia de una o varias lesiones hipodensas (g.3-17). El diagnstico de certeza requiere la biopsia y el cultivo de los abscesos, de todos modos, en pacientes neutropnicos con cefalea y signos neurolgicos focales, la presencia de dichas lesiones en la TC debe hacer sospechar la etiologa aspergilar, ya que es la ms frecuente en este tipo de poblacin.

Captulo 4

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Mucorales
JJ INTRODUcciN

Los zigomicetos son hongos lamentosos cuya caracterstica fundamental es que las hifas (micelios) son anchas (615mm) y estn desprovistas de tabiques. Estos hongos son ubicuos, cosmopolitas y subsisten en materia orgnica descompuesta: sus esporos (conidios) se encuentran dispersos en el aire. En la prctica clnica habitual, la mayora de las infecciones estn producidas por especies pertenecientes al orden de los mucorales, siendo los organismos ms destacados Mucorspp., Rhizopusspp., Rhizomucorspp., Absidia corymbifera, Saksenae vasiformis, Cokeromyces recurvatus y Cunninghamella bertholletiae. Los zigomicetos forman parte de la microbiota saprota normal de piel y mucosas, siendo esta colonizacin habitualmente transitoria y demostrndose nicamente por tcnicas de cultivo, ya que la densidad fngica es baja. Cuando los zigomicetos producen infeccin, la forma clnica depende de la puerta de entrada; una caracterstica comn es la presencia de necrosis de los tejidos afectos, debida a angioinvasin y a formacin de tromboembolismo. En estos casos, la densidad fngica es muy elevada y por ello, ante la sospecha clnica de zigomicosis, la visin directa permite hacer un diagnstico rpido presuntivo (observacin de hifas anchas no tabicadas con ramicaciones en ngulo de 90) (gs.4-1a4-4).

INFECCIONES POR HONGOS INVASORES EN IMGENES

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Figura 4-1 Visin directa en fresco de impronta de herida con KOH (30%) (300).

Figura 4-2 Visin directa con KOH (30%) (400) de secreciones bronquiales.

MUCORALES

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Figura 4-3 Impronta cutnea de zigomicosis rinoorbitaria. Tincindehematoxilina-eosina (400).

Figura 4-4 Visin directa en fresco con KOH (30%) (200) de impronta dezigomicosisgstrica.

INFECCIONES POR HONGOS INVASORES EN IMGENES

36

JJ

CULTivO DE mUcORaLEs: ExamENmacROscpicOYmicROscpicO

El diagnstico de zigomicosis se basa en la sospecha clnica, y el de conrmacin exige la realizacin de tcnicas diagnsticas agresivas (biopsias) para el estudio histolgico (inltracin de tejido viable por micelio no septado) y microbiolgico (cultivo). Actualmente no existen tcnicas microbiolgicas de diagnstico indirecto (deteccin de antgenos) independientes del cultivo. Los zigomicetos son organismos poco exigentes, que crecen de forma rpida y abundante (gs.4-5a4-13) en casi todos los medios de cultivo. Un cultivo positivo no diferencia entre contaminacin, colonizacin o infeccin con invasin. Para la identicacin de las distintas especies, es imprescindible la realizacin de cultivos. Todos ellos tienen en comn la presencia de hifas anchas desprovistas de tabiques; dado que la clasicacin taxonmica es muy difcil, se hace necesaria una considerable experiencia para su correcta identicacin.

MUCORALES

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Figura 4-5 Cultivo de Absidia corymbifera a las 24horas de incubacin en un paciente con zigomicosis gstrica.

Figura 4-6 Cultivo de Absidia corymbifera correspondiente a la gura4-5a las 72horas de incubacin.

INFECCIONES POR HONGOS INVASORES EN IMGENES

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Figura 4-7A y B Visin con lupa correspondiente al cultivo de lagura4-5. Se observan los esporangios y las hifas.

MUCORALES

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Figura 4-8 Aspecto microscpico con azul algodn de lactofenol de Mucor circinelloides (400). Se observan esporangiforos recurvados y esporangios.

Figura 4-9 Aspecto microscpico con azul algodn de lactofenol de Rhizopus oryzae (R.arrhizus) (100). Se observan esporangios, esporangiforos y rizoides.

INFECCIONES POR HONGOS INVASORES EN IMGENES

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Figura 4-10 Aspecto microscpico con azul algodn de lactofenol de Rhizopus stolonifer (40).

Figura 4-11 Aspecto microscpico con azul algodn de lactofenol de Rhizomucor pusillus (40). Se observan esporangiforos ramicados.

MUCORALES

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Figura 4-12 Aspecto microscpico con azul algodn de lactofenol de Absidia corymbifera (100).

Figura 4-13 Aspecto microscpico con azul algodn de lactofenol de Saksenaea vasiformis (400). Los esporangiforos son pigmentados y sostienen esporangios en forma de redoma.

INFECCIONES POR HONGOS INVASORES EN IMGENES

42

JJ

FORmas cLNicas DE ZiGOmicOsis

Las formas clnicas de zigomicosis dependen de la puerta de entrada; se han descrito formas nasosinuenceflicas, otitis externas malignas, pulmonares, cutneas, gastrointestinales y diseminadas. Aunque excepcionalmente pueden ocurrir formas cutneas de origen traumtico sin factores predisponentes, las zigomicosis aparecen siempre asociadas a diversos factores de riesgo, y en general existe una asociacin entre el factor de riesgo y la forma clnica. Las formas nasosinuenceflicas suelen asociarse a diabetes (mellitus o esteroidea) descompensada; las pulmonares a enfermedad oncohematolgica; las cutneas a quemaduras, a administracin de drogas intravenosas y a heridas quirrgicas, especialmente si coinciden con episodios de acidosis metablica; las gstricas a malnutricin, y las diseminadas a una importante inmunosupresin, como el sndrome de inmunodeciencia adquirida (SIDA) o el tratamiento con alemtuzumab o deferoxamina.

MUCORALES

JJ

ZiGOmicOsis NasOsiNUENcEFLica

43

Las formas nasosinuenceflicas se originan por inhalacin de los esporos con afectacin inicial de los senos maxilar y etmoidal; es caracterstica la progresin clnica rpida con extensin por continuidad y la aparicin de lesiones necrticas en el paladar (g.4-14), con ulterior afectacin orbitaria (gs.4-15a4-17) y enceflica. Ante pacientes diabticos con sinusitis refractaria al tratamiento antibitico, debe descartarse la etiologa fngica e instaurarse un tratamiento precoz con eliminacin de los factores de riesgo, control de la enfermedad de base, exresis quirrgica y tratamiento antifngico sistmico.

Figura 4-14 Lesin necrtica en el paladar de un paciente diabtico con zigomicosis nasosinuenceflica por Saksenae vasiformis.

Figura 4-15 Afectacin orbitaria y del seno maxilar por Rhizomucor pusillus en un paciente diabtico con leucemia mieloide aguda.

INFECCIONES POR HONGOS INVASORES EN IMGENES

44

Figura 4-16 Tomografa computarizada del paciente de lagura 4-15, que demuestra afectacin orbitaria.

Figura 4-17 Radiografa de senos del paciente de la gura4-15, que muestra la ocupacin del seno maxilar izquierdo.

MUCORALES

JJ

ZiGOmicOsis pULmONaR

45

La zigomicosis pulmonar se adquiere por inhalacin y rara vez se diagnostican pre mortem, debido a la dicultad de la obtencin de biopsias que permitan probar la presencia de micelios no tabicados en el tejido por histologa, as como la determinacin de la especie infectante por cultivo (g.4-18). Es caracterstico el infarto pulmonar, y puede observarse necrosis con cavitacin, erosin de grandes vasos o bronquios y afectacin pleural o mediastnica. Las tcnicas de imagen son inespeccas e indistinguibles de otras micosis (g.4-19).

Figura 4-18 Tincin de Grocott (400). Biopsia pulmonar en un paciente con zigomicosis por Rhizomucor pusillus. Seobservan hifas gruesas eirregulares con ramicaciones en 90.

Figura 4-19 Radiografa anteroposterior de trax con zigomicosis pulmonar por Rhizomucor pusillus en paciente neutropnico tratado con corticosteroides y altas dosis de citarabina. Seobserva consolidacin pulmonar bilateral con imagen parcheada con tendencia a conuir.

INFECCIONES POR HONGOS INVASORES EN IMGENES

46

JJ

ZiGOmicOsis cUTNEa

Las formas cutneas primarias de zigomicosis suelen asentar en heridas quirrgicas o traumticas (gs.4-20a4-23) con factores predisponentes. Su evolucin clnica es muy rpida y se caracteriza por la aparicin de tejido necrtico por invasin vascular. En las raras ocasiones en que aparecen en inmunocompetentes y sin factores de riesgo, su evolucin puede ser subaguda y de mejor pronstico. Las zigomicosis cutneas secundarias pueden ser consecuencia de una diseminacin hematgena o bien aparecer por inltracin fngica por continuidad, habitualmente de senos paranasales.

Figura 4-20 Zigomicosis debida a una herida quirrgica con puerta de entrada cutnea en un paciente con trasplante heptico (porcirrosis alcohlica ypancitopenia por hiperesplenismo) ydiabetes mellitus.

Figura 4-21 Tincin de Giemsa (400) de impronta de herida quirrgica. Se observan micelios no septados de Absydia corymbifera.

MUCORALES

47

Figura 4-22 Tincin de PAS (400). Se observa inltracin de un nervio por hifas no septadas.

Figura 4-23 Tincin de PAS (200) de la biopsia de una herida; se observa una pared arterial inltrada con micelios no septados.

Captulo 5

49

Hongos dematiceos
JJ INTRODUcciN

Los hongos dematiceos incluyen una gran variedad de especies fngicas, que se caracterizan porque sus conidios y/o clulas vegetativas tienen coloracin negra, oliva, marrn o gris, debido a la presencia de pigmento melnico en sus paredes celulares. Son hongos telricos, ubicuos y topatgenos; algunas especies tienen reparticin geogrca. Las enfermedades producidas por los hongos dematiceos se clasican segn su presentacin clnica y por la morfologa de los organismos fngicos en los tejidos infectados; as, se puede hablar de cromomicosis, feohifomicosis y micetomas.

INFECCIONES POR HONGOS INVASORES EN IMGENES

50

JJ

CROmOmicOsis

En la cromomicosis, los organismos fngicos en los tejidos se observan como estructuras redondeadas de color marrn con uno o dos tabiques (cuerpos esclerticos, g.5-1). La infeccin es crnica, suele afectar al tejido celular subcutneo de zonas corporales expuestas y clnicamente aparece como ndulos, masas tumorales o lesiones elevadas en forma de colior. Las cromomicosis predominan en zonas tropicales y subtropicales, aunque se han descrito casos en zonas templadas, siendo sus principales agentes etiolgicos Cladosporium carrionii, Phialophora verrucosa, Fonsecaeapedrosoi, Fonsecaeaverrucosa, Fonsecaeacompacta, Rhinocladiella aquaspersa y Rhinocladiellaatrovirens. En ocasiones se puede producir infeccin profunda por estas especies, especialmente en individuos inmunodeprimidos (g.5-2).

Figura 5-1 Examen directo de pus y raspado cutneo de cromomicosis (400). Se observan cuerpos esclerticos o fumagoides de coloracin marrn (monedas de cobre); su presencia no permite la identicacin de la especie causal.

HONGOS DEmATICEOS

51

Figura 5-2 Cultivo de Rhinocladiella atrovirens de tejido cerebral en un paciente con sndrome de inmunodeciencia adquirida (SiDa).

INFECCIONES POR HONGOS INVASORES EN IMGENES

52

La identicacin de los distintos agentes de cromomicosis requiere la realizacin de cultivos (gs.5-3y5-4). Es conocido que los hongos dematiceos son agentes neurotrpicos que producen infecciones del sistema nervioso central (SNC), especialmente en inmunodeprimidos o con grave enfermedad de base.

Figura 5-3 Aspecto microscpico con contraste de fases de Rhinocladiella atrovirens (700).

Figura 5-4 Aspecto microscpico de Rhinocladiella atrovirens con lactofucsina (700). Seobservan conidiforos y conidios, con aspecto de escobilla.

HONGOS DEmATICEOS

JJ

FEOhiFOmicOsis

53

Los agentes etiolgicos aparecen en los tejidos en forma de hifas, pseudohifas o estructuras gemantes de color pardo rodeadas de reaccin inamatoria supurativa o granulomatosa.

Sporothrix schenckii
La esporotricosis es una infeccin subaguda o crnica producida por un hongo dimrco del suelo de distribucin cosmopolita, Sporothrix schenckii; la prevalencia de esta infeccin es mayor en zonas tropicales y subtropicales, aunque puede aparecer en zonas templadas. En los tejidos parasitados el hongo aparece en forma de levadura. Esporotricosis cutaneolinftica Por lo general, la esporotricosis se adquiere por penetracin cutnea como consecuencia de traumatismos con tierra o materia vegetal. Aparece un ndulo primario de implantacin y diversos ndulos secundarios satlites, que evolucionan hacia la ulceracin y la formacin de gomas, siguiendo el trayecto de un tronco linftico principal (g.5-5). Cuando la infeccin cutnea tiene lugar en un sujeto que ha estado en contacto previo con Sporothrix schenckii, se produce una esporotricosis cutnea ja, en forma de placa localizada verrucosa de evolucin crnica.

Figura 5-5 Esporotricosis cutaneolinftica en el brazo de un jardinero.

INFECCIONES POR HONGOS INVASORES EN IMGENES

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En las esporotricosis experimentales en animales, la presencia del hongo en el tejido es muy abundante (g.5-6).

Figura 5-6 Visin microscpica detejido de rata tras la inoculacin de material clnico. Se observan numerosas clulas fngicas redondeadas, ovales o elongadas en forma de puro con alguna gemacin. Tincin de Grocott (300).

En los cortes histolgicos de tejido humano, rara vez se observa la forma levaduriforme; en su lugar pueden visualizarse los llamados cuerpos asteroides (g.5-7), formados en su parte central por un elemento levaduriforme con un brote y rodeado por una sustancia radiada eosinoflica a modo de corona. La presencia de cuerpos asteroides es muy variable.

Figura 5-7 Biopsia de piel. Seobserva la presencia de un cuerpo asteroide. Tincin de hematoxilina-eosina (300).

HONGOS DEmATICEOS

El examen directo de pus, las punciones de ndulos o las biopsias cutneas suelen ser negativos, dado que son procedimientos diagnsticos muy poco sensibles. El cultivo es el procedimiento diagnstico de eleccin (g.5-8). S. schenckii crece fcilmente en forma micelial cuando se cultiva a 2428C (g.5-9).

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Figura 5-8 Aspecto macroscpico de Sporothrix schenckii.

Figura 5-9 Aspecto microscpico de la fase micelial de Sporothrix schenckii, con tincin de lactofenol (400). Seobservan conidiforos con una roseta apical formada por conidios ovales.

INFECCIONES POR HONGOS INVASORES EN IMGENES

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Cuando el material clnico se siembra en medios enriquecidos con sangre y se incuba a 37C, se asla el organismo en la fase levaduriforme (g.5-10). Para la identicacin denitiva de S. schenckii se requiere la demostracin de su carcter dimrco o su patogenicidad en animales de laboratorio, como ratas, cobayas o ratones.

Figura 5-10 Aspecto microscpico de la fase levaduriforme de Sporothrix schenckii.

Alternaria alternata
El gnero Alternaria incluye distintas especies, de distribucin universal y ubicuas en tierra, agua y plantas, siendo un importante topatgeno. Alternaria spp. es una causa rara de infeccin humana, que puede aparecer tanto en sujetos sanos como en inmunocomprometidos. La mayora de las infecciones tienen un origen traumtico (especialmente con materia vegetal o tierra); las formas clnicas dependen del lugar de inoculacin (piel, crnea, uas, etc.). En pacientes inmunodeprimidos pueden aparecer infecciones profundas y formas diseminadas.

HONGOS DEmATICEOS

Alternariosis cutnea Las infecciones cutneas causadas por Alternaria son las formas clnicas ms frecuentes. El sndrome de Cushing es un factor predisponente importante (g.5-11), aunque se han descrito otros, como el trasplante renal y heptico, el tratamiento inmunosupresor, la enfermedad oncohematolgica, el sndrome de inmunodeciencia adquirida (Sida) y el tratamiento con corticosteroides. Sin embargo, en algunos casos, aparentemente no existe ninguno de estos factores.

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Figura 5-11 Alternariosis cutnea por Alternaria alternata en un enfermo con sndrome de Cushing. Se trata de una lesin indolora, indurada y oval, con ppulas y lesiones papulotuberosas en la rodilla derecha.

INFECCIONES POR HONGOS INVASORES EN IMGENES

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Los exmenes directos de lesiones cutaneomucosas (g.5-12), corneales y ungueales permiten visualizar de forma rpida la existencia de micelios tabicados (quepueden ser pigmentados) y ocasionalmente de conidios. Sinembargo, la identicacin de la especie infectante requiere su aislamiento en cultivo.

Figura 5-12 Visin directa con KOH (30%) de raspado nasal de lesin ulcerocostrosa por Alternaria alternata en un paciente con leucemia mieloide aguda (400).

HONGOS DEmATICEOS

Existen dos tipos de alternariosis cutnea: de tipo epidrmico y de tipo drmico. En el tipo epidrmico, el hongo aparece localizado en la epidermis sin llegar a invadir la dermis, y predominan las hifas. En el tipo drmico, aparecen hifas y esporos (semejantes a levaduras) que invaden la capa drmica. En las guras5-13 y 5-14 se observa el tipo drmico con inltrado inamatorio; la presencia de un artefacto que asemeja a cpsulas refrctiles es comn en las biopsias de alternariosis cutneas teidas con hematoxilinaeosina, cuando se observan con baja intensidad de luz.

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Figura 5-13 Biopsia cutnea correspondiente a la gura5-11. Tincin con hematoxilina-eosina (320). Se observan hifas septadas y conidios con artefacto capsular intensamente refrctil.

Figura 5-14 Biopsia cutnea correspondiente a la gura5-11. Tincin de Grocott (320).

INFECCIONES POR HONGOS INVASORES EN IMGENES

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Las colonias aparecen pigmentadas por la presencia de melanina en los micelios y en los conidios (g.5-15).

Figura 5-15 Aspecto macroscpico de Alternaria alternata.

Las caractersticas microscpicas de los cultivos son indispensables para la identicacin de especie, como en el caso de la muestra de Alternariaalternata de la gura5-16.

Figura 5-16 Aspecto microscpico de Alternaria alternata con azul algodn de lactofenol (400).

HONGOS DEmATICEOS

Bipolaris australiensis
El gnero Bipolaris es ubicuo en el suelo y materia vegetal, tiene distribucin cosmopolita y es un agente poco frecuente de feohifomicosis. En el ser humano, las infecciones producidas por Bipolaris spp. pueden ser no invasivas, es decir, pueden colonizar heridas, piel o mucosas sin invadir tejido viable, o bien pueden ser invasivas y diseminadas en el caso de inmunocomprometidos. Se han descrito sinusitis alrgica, infeccin ocular, peritonitis en enfermos con dilisis peritoneal ambulatoria, meningoencefalitis, endarteritis, endocarditis valvular y osteomielitis. Queratitis y endoftalmitis por Bipolaris australiensis El diagnstico etiolgico de las queratitis (g.5-17) exige realizar raspados corneales (g.5-18) (preferentemente del borde de la lcera) para efectuar el examen directo y los cultivos bacteriano, viral y fngico. Sin este requisito no se puede establecer el tratamiento especco y adecuado.

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Figura 5-17 Queratitis y endoftalmitis por Bipolaris australiensis en un agricultor diabtico con historia de trauma ocular. Se observa la presencia de hiperemia conjuntival extensa, una lcera corneal con bordes no levantados en el cuadrante inferior, con el estroma corneal adelgazado en el centro de la lcera y por detrs de la misma, y absceso en la cmara anterior.

INFECCIONES POR HONGOS INVASORES EN IMGENES

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Figura 5-18 Examen anatomopatolgico de la crnea en ojo eviscerado del paciente de la gura5-17 con tincin de Grocott. Se observa la presencia de elementos fngicos en el borde corneal.

Sinusitis alrgica crnica por Bipolarisaustraliensis La sinusitis alrgica es una enfermedad resultante de diversas reacciones de hipersensibilidad del husped frente a hongos lamentosos que colonizan los senos paranasales (g.5-19).

Figura 5-19 Radiografa de los senos maxilares de un paciente con sinusitis alrgica crnica por Bipolaris australiensis. Se observa opacidad parcial unilateral.

HONGOS DEmATICEOS

Clnicamente cursan con congestin nasal, cefaleas, plipos nasales e historia de asma. Es una forma no invasiva que se maniesta como la forma broncopulmonar alrgica aspergilar. Bipolaris spp. es el agente etiolgico ms frecuente (gs.5-20y5-21), seguido de otras especies de hongos dematiceos anes (Dreschleraspp., Curvulariaspp. y Exserohilumspp.).

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Figura 5-20 Aspecto macroscpico deBipolaris australiensis. Se observan colonias aterciopeladas con micelio areo negro.

Figura 5-21 Aspecto microscpico de Bipolaris australiensis con azul algodn de lactofenol (400). Se observan conidiforos marrones con conidios redondeados con tres o cuatro septos.

INFECCIONES POR HONGOS INVASORES EN IMGENES

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Neoscytalidium dimidiatum ( =Scytalidium dimidiatum, Nattrassia mangiferae, Hendersonula toruloidea)


Neoscytalidium dimidiatum es un hongo dematiceo topatgeno de las zonas tropicales y semitropicales, como Sudamrica, el Sudeste Asitico, la India, el Caribe y el frica occidental. En zonas templadas aparece en inmigrantes procedentes de las zonas endmicas. La mayor parte de las infecciones en el ser humano son superciales, y afectan la piel de las palmas, las plantas y los espacios interdigitales, con o sin afectacin de la unidad ungueal; las lesiones son indistinguibles clnicamente de las infecciones producidas por hongos dermattos (Trichophyton rubrum), y en zonas endmicas la infeccin puede ser mixta. Infeccin subcutnea y onicomicosis por Neoscytalidium dimidiatum Las infecciones invasivas por Neoscytalidium dimidiatum aparecen en individuos inmunocomprometidos, y se han descrito infecciones subcutneas (gs.5-22 y5-23), abscesos, micetomas, sinusitis invasoras y fungemias e infecciones diseminadas en enfermos neutropnicos. Las lesiones subcutneas y los micetomas se adquieren tras una inoculacin traumtica con tierra o vegetales.
Figura 5-22 Infeccin subcutnea y onicomicosis porNeoscytalidium dimidiatum en un paciente receptor de un trasplante renal. Seobservan lesiones maculopustulosas induradas, quedrenan material purulento sin granos, y uas con hiperqueratosis subungueales.

B
Figura 5-23 Biopsia de piel del paciente de la gura5-22. Tinciones de PAS (A) y metenaminaplata (B) (400). Se observa una reaccin granulomatosa supurativa supercial y profunda, y se visualizan elementos fngicos redondeados con artefacto capsular y micelios.

HONGOS DEmATICEOS

Morfolgicamente, N.dimidiatum y dermatotos son difciles de distinguir en el examen directo de las muestras superciales. Las hifas de N.dimidiatum son sinuosas, con anchura variable y no uniforme (g.5-24). Ocasionalmente se pueden encontrar hifas pigmentadas e incluso acmulos de artroconidios marrones en el material ungueal.

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Figura 5-24 Visin directa con KOH (30%) de onicomicosis del paciente de lagura5-22 (400). Se observan hifas hialinas, sinuosas y no uniformes.

Las infecciones superciales y profundas producidas por N.dimidiatum requieren para su diagnstico el cultivo en medios no inhibitorios; como el agar de Sabouraud con cloranfenicol (gs.5-25y5-26).

Figura 5-25 Aspecto macroscpico de Neoscytalidium dimidiatum en medio de agar de Sabouraud con cloranfenicol.

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Figura 5-26 Aspecto microscpico de Neoscytalidium dimidiatum con azulalgodn de lactofenol (400). Destacan numerosos artroconidios pigmentados y la anchura variable delas hifas.

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Scedosporium ( prolicans y apiospermum)


Los hongos del gnero Scedosporium son hongos lamentosos asexuados (forma anamorfa) que engloban dos especies: S.prolicans (=S.inatum) y S.apiospermum (=Monosporium apiospermum). Las formas sexuadas (formas teleomorfas) de ambas especies son Petriellaspp. y Pseudoallescheria boydii, respectivamente. Ocasionalmente se puede aislar en cultivo una forma asexual distinta, la forma sinanamorfa, denominado Graphiumspp. Scedosporium prolicans ( =Scedosporium inatum) El hbitat natural de Scedosporium prolicans ha sido poco estudiado, aunque se considera saproto del suelo. S. prolicans puede ser patgeno para el ser humano, y se han descrito colonizaciones asintomticas (del conducto auditivo, los senos y las secreciones respiratorias), infecciones invasivas locales (especialmente de huesos y articulaciones) precedidas de traumatismo en individuos inmunocompetentes, e infecciones diseminadas, la mayora de ellas en enfermos neutropnicos y en receptores de un trasplante de rgano slido. Esta especie es resistente a la mayora de los antifngicos disponibles. En el enfermo oncohematolgico con neutropenia (g.5-27A yB), S.prolicans produce infeccin diseminada (casi el 60% de los casos cursan con hemocultivos positivos), a diferencia de las infecciones por S.apiospermum en pacientes trasplantados, en los que su aislamiento en sangre es menos comn.

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Figura 5-27A y B Tinciones de Gram de hemocultivo (1.000) en un paciente con leucemia aguda mieloblstica. Se observan hifas y conidios de Scedosporium prolicans.

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Se requiere considerable experiencia morfolgica para diferenciar morfolgicamente S.prolicans de Candidaspp. en una tincin de Gram de un hemocultivo. En aquellos pacientes con un alto riesgo de infeccin fngica invasora con sepsis, la presencia de ndulos cutneos permite la realizacin de punciones con aguja na que posibilitan la identicacin del agente etiolgico por visin directa (gs.5-28a5-30) y el diagnstico rpido de presuncin.

Figura 5-28 Tincin de Gram (1.000) del aspirado de un ndulo cutneo del paciente de la gura5-27. Se observan conidios.

Figura 5-29 Aspecto macroscpico de Scedosporium prolicans en un medio de agar de patata, procedente del exudado del ndulo del paciente de la gura5-27.

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Figura 5-30 Aspecto microscpico de Scedosporium prolicans con azul algodn de lactofenol (400). Se observan hifas septadas, clulas conidigenas hinchadas y cortas (lides) con cuello elongado, y aneloconidios.

Scedosporium apiospermum ( =Monosporium apiospermum, Pseudallescheria boydii) Es un hongo lamentoso ubicuo y telrico, aislado en el suelo, en el agua (ros,acequias, charcas, alcantarillas) y en materia en descomposicin. Las infecciones en el ser humano por Scedosporium apiospermum dan lugar a un espectro clnico muy amplio, que recuerda a las infecciones producidas por Aspergillus. Las queratitis, las infecciones cutneas (sin granos), micetomas (con granos) y las infecciones osteoarticulares se adquieren por inoculacin traumtica, habitualmente con tierra, materia vegetal o agua contaminada. Las localizaciones pulmonares y de senos paranasales se adquieren habitualmente por inhalacin. Aquellos individuos con antecedentes de ahogamiento pueden adquirir infecciones del sistema nervioso central as como infecciones pulmonares.

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UU Queratitis por Scedosporium apiospermum Las queratitis por S.apiospermum (g.5-31) son secundarias a traumatismos oculares con tierra o materia vegetal; en general tienen un pronstico adverso por su frecuente evolucin a endoftalmitis.

Figura 5-31 Queratitis por Scedosporium apiospermum. lcera paracentral de 2mm de anchura con bordes elevados con inltracin de hifas ramicadas con aspecto de pluma.

Su diagnstico exige la realizacin de raspados corneales, que permiten efectuar el examen directo y el cultivo. La visualizacin de hifas en el examen directo (g.5-32) establece de forma rpida la etiologa fngica del proceso. Es imprescindible la realizacin del cultivo para identicar el agente etiolgico de la infeccin y para llevar a cabo un tratamiento correcto (g.5-33).

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Figura 5-32 Tincin de Papanicolaou del raspado de una lcera corneal por Scedosporium apiospermum. Se observa inltrado inamatorio y la presencia de un micelio tabicado.

Figura 5-33 Aspecto microscpico de Graphium spp. (sinanamorfo de Scedosporium apiospermum) con azul algodn de lactofenol (400). Se observan manojos de hifas y conidios cilndricos y clavados.

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UU Otitis externa invasiva maligna por Scedosporium apiospermum La otitis externa invasiva maligna (necrotizante, invasiva u osteomielitis de la base del crneo) es una forma agresiva de otitis externa que aparece en diabticos (el90% de los casos de otitis externa maligna) o en inmunodeprimidos. Aunque el principal agente etiolgico de otitis externa maligna es Pseudomonas aeruginosa, cada vez se describen ms casos debidos a hongos lamentosos. Clnicamente, la otitis externa maligna se caracteriza por celulitis progresiva, condritis y osteomielitis del canal auditivo y de la base del crneo (gs.5-34a5-36). Otras caractersticas presentes incluyen otalgia grave, otorrea e inamacin del meato auditivo. La progresin sea (osteomielitis) y la extensin a lo largo de la base subtemporal del crneo (fascitis) pueden comprometer los pares craneales cercanos (VII, IX, X y XI). Otras complicaciones ms graves y potencialmente letales resultaran de la diseminacin al SNC (meningitis) o el sistema vascular (tromboebitis).

Figura 5-34 Pabelln auricular de una paciente diabtica con parlisis del nervio facial y con otitis externa maligna debida a Scedosporiumapiospermum. Se observa un pabelln auricular tumefacto como consecuencia de la pericondritis, con la tpica imagen de oreja en colior.

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Figura 5-35 Gammagrafa conGalio correspondiente ala paciente de lagura5-34. Se evidencia captacin patolgica en el peasco derecho y en el ala mayor del esfenoides.

Figura 5-36 Imgenes correspondientes a tomografa computarizada del paciente de la gura5-34. Se evidencia una ocupacin completa del odo medio y de la mastoides derecha, as como una desmineralizacin sea del canal del facial y del estribo. Se trata de imgenes compatibles con una otomastoiditis agresiva.

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El diagnstico de la otitis externa invasiva requiere el estudio micolgico (gs.5-37 y 5-38) e histolgico. El examen histolgico demuestra invasin por micelios tabicados.

Figura 5-37 Aspecto macroscpico de cultivo de Scedosporium apiospermum en agar de Sabouraud dextrosa.

Figura 5-38 Aspecto microscpico de Scedosporium apiospermum con azul algodn de lactofenol (400). Se observan conidios en conidiforos largos.

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UU Rinosinusitis con abscesos cerebrales por Scedosporiumapiospermum Los senos paranasales y el tabique nasal (g.5-39) pueden ser la puerta de entrada de infecciones causadas por S.apiospermum. Se adquieren generalmente por inhalacin. Existen tres tipos de sinusitis fngica: la crnica no invasiva (pelota fngica) clnicamente indistinguible de las sinusitis de etiologa anaerobia, y la sinusitis invasiva, que a su vez puede seguir un curso crnico, o agudo y fulminante, dependiendo de la situacin del paciente.

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Figura 5-39 Tomografa computarizada de los senos paranasales de un paciente diabtico con artritis reumatoide en tratamiento con prednisona e imurel. Se aprecia absceso en el tabique nasal y la rotura bilateral de la lmina cribosa.

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Las sinusitis invasivas agudas y fulminantes (g.5-40) aparecen en individuos inmunodeprimidos, con diabetes descompensada, neutropenia grave y dcit de linfocitosT, as como en receptores de trasplantes de rganos slidos. Diversas especies fngicas (Aspergillusspp., Fusariumspp., diversas especies de hongos dematiceos y zigomicetos) pueden ser responsables de este cuadro. Se requiere la realizacin de cultivos y de estudios histolgicos para establecer el diagnstico etiolgico.

Figura 5-40 Resonancia magntica craneal. rea de cerebritis con dos abscesos enlabase de los lbulos frontales y sinusitis nasal con absceso del tabique.

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UU Fungoma pulmonar por Pseudallescheria boydii (=Scedosporiumapiospermum) Pseudallescheria boydii, anteriormente conocido como Petriellidium boydii y Allescheria boydii, es la forma sexuada (teleomorfa) de Scedosporium apiospermum. La infeccin pulmonar tiene un amplio espectro clnico de presentacin, que vara desde formas asintomticas, como la colonizacin bronquial y pulmonar (brosis qustica), a formas ms graves, como el fungoma (bola fngica) y la neumona invasora. La formacin de fungoma viene determinada por la presencia de cavidades pulmonares preexistentes (tuberculosis, sarcoidosis, bronquiectasias y pulmn poliqustico) colonizadas por conidios del hongo adquiridos por inhalacin o aspiracin de agua contaminada. El fungoma pulmonar da lugar a una imagen radiolgica caracterstica (g.5-41) y puede acompaarse de tos, expectoracin y hemoptisis. El diagnstico presuntivo de fungoma pulmonar se lleva a cabo por tcnicas de imagen (g.5-42) y estudio anatomopatolgico.

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Figura 5-41 Radiografa de trax anteroposterior que muestra una cavitacin en el lbulo superior derecho.

Figura 5-42 Tomografa computarizada del paciente de la gura5-41que muestra una lesin cavitada con lesiones nodulares en el lbulo superior derecho. Se trata de un paciente infectado por el virus de la inmunodeciencia humana (VIH) en estadioC3con antecedentes de tuberculosis previa.

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El diagnstico de certeza de fungoma pulmonar se basa en el aislamiento por cultivo del agente etiolgico (g.5-43).

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Figura 5-43 Pseudallescheria boydii. A)Aspectomacroscpico a los 15das en agar de harina de avena a25C. B)Aspecto microscpico quemuestra clulas conidigenas yconidios de Scedosporium apiospermum (formaasexual). C)Ascoma. 3D)Ascosporas.

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Ulocladium atrum
El gnero Ulocladium es saproto, ubicuo y dematiceo. Es un contaminante frecuente en el laboratorio. Ulocladium atrum es un patgeno excepcional en el ser humano, y slo se han descrito dos casos de queratitis. El caso de la gura5-44 corresponde a un paciente con el virus de la inmunodeciencia humana (VIH) en estadioC3con un trasplante de crnea, en tratamiento de mantenimiento con dexametasona y antibiticos tpicos.

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Figura 5-44 Absceso corneal sobre la sutura de un trasplante de crnea con atalamia por Ulocladium atrum.

Su morfologa macroscpica (g.5-45) y microscpica (g.5-46) es muy similar a la de Alternariaspp., por lo que se requiere la secuenciacin del cido desoxirribonucleico para su diferenciacin denitiva.

Figura 5-45 Aspecto macroscpico decultivo de Ulocladium atrum.

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Figura 5-46 Aspecto microscpico de Ulocladium atrum con azul algodn de lactofenol (400).

Bibliografa

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