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MEDICINA

PACIENTE POLITRAUMATIZADO

DOCUMENTO REVISIN PGINA FECHA ORIGINAL FECHA REVISIN

: GAPH/M-SAMU-LIB-06 : 00 : 1 DE 7 : 16 DE SETIEMBRE 2013 : ______________

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NOMBRES Y APELLIDOS M. C. Jorge Paredes Albarran Lic. Karla Iglesias Morales

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FECHA 16/09/2013

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PACIENTE POLITRAUMATIZADO

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I. CIE 10: T14.9 : POLITRAUMATIZADO II. DESCRIPCION DEFINICIN Politraumatizado es aquel paciente que presenta dos o ms lesiones traumticas producidas por un mismo accidente con repercusin sobre una o varias funciones vitales, que comportan un riesgo vital para el paciente. Evale la cinemtica del trauma para identificar lesiones presentes, potenciales y ocultas: Velocidad. Tipo de accidente. Superficies de contacto. Tiempo de la lesin. Tipo de paciente. Condiciones antes, durante y despus del accidente. REALICE LA SECUENCIA: EVALUACIN PRIMARIA (ABCDE) RESUCITACIN EVALUACIN SECUNDARIA III. CUADRO CLINICO Y EVALUACION EVALUACIN PRIMARIA Y RESUCITACIN Durante la evaluacin primaria las funciones vitales deben ser evaluadas rpida y eficientemente, identificando las situaciones que amenazan la vida del paciente y simultneamente comenzar su tratamiento. Este proceso constituye el ABCDE de la atencin al paciente politraumatizado, y que permite identificar las situaciones que ponen en peligro inmediato la vida del paciente, cuando se sigue la secuencia: o A (Airway): Mantenimiento de la va area con control de a columna cervical. o B (Breathing): Respiracin y ventilacin con oxigenacin. o C (Circulation): Circulacin con control de las hemorragias. o D (Disability): Valoracin del estado neurolgico. o E (Exposure): Exposicin completa del paciente y prevencin de la hipotermia. Durante la evaluacin primaria, se identifican las situaciones que amenazan la vida y simultneamente se inicia su tratamiento. Si bien existen caractersticas diferenciales entre el adulto, el nio, la embarazada y el anciano, en lo referente a los mecanismos de lesin, grado de prdida de calor y

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cantidades de lquidos a administrar, la evaluacin y prioridades son las mismas. La ejecucin correcta exige el cumplimiento ordenado de la secuencia, y el no abordar un nuevo nivel hasta asegurar el control de los previos.

A. VA AREA CON CONTROL DE LA COLUMNA CERVICAL El primer paso en la evaluacin del paciente traumatizado es comprobar que la va area superior est permeable. Si el paciente contesta a nuestras preguntas, ello nos indica que su va area est permeable y su cerebro perfundido. Si el paciente no responde satisfactoriamente, debemos iniciar maniobras para establecer una va area permeable, que incluyen la apertura bucal con traccin mandibular (hacia arriba y adelante) e inmovilizacin del cuello o mediante la triple maniobra modificada, la cual requiere cierta tcnica (sujetando cabeza y cuello con ambas manos se procede a la elevacin del maxilar inferior desde el ngulo mandibular con los dedos, mientras que con los pulgares se abre la boca). Esta evaluacin rpida para detectar signos de obstruccin de la va area debe incluir la inspeccin, buscando cuerpos extraos y fracturas faciales, mandibulares o de la trquea que pudieran causar obstruccin de la va area, as como aspiracin de saliva, sangre o vmitos. No debemos olvidar que la causa ms frecuente de obstruccin de la va area se debe a la cada hacia atrs de la lengua en pacientes inconscientes por prdida del tono muscular. Toda maniobra destinada a establecer una va area permeable debe realizarse protegiendo la columna cervical para evitar movimientos excesivos de la misma, movimientos de hiperextensin, hiperflexion o rotaciones que pueden transformar una fractura estable con una fractura con dao neurolgico. Inicialmente se har una inmovilizacin cervical bimanual. La proteccin de la columna y mdula espinal es un principio importante de tratamiento. Se debe suponer la existencia de una lesin de columna cervical en cualquier paciente con trauma multisistmico, especialmente si se presenta con alteracin del estado de conciencia o con traumatismo cerrado por encima de la clavcula, un mal control cervical es causa de posibles lesiones cervicales o agravamiento de las ya existentes. A fin de asegurar esta permeabilidad de la va area en pacientes inconscientes o estuporosos, podremos colocar una cnula de guedel. Muy importante es la idoneidad del tamao, tiene que medir lo mismo que desde la comisura bucal al lbulo de la oreja del paciente. Se considerar como un dispositivo temporal hasta un sistema definitivo de aislamiento de la va area que garantice una ventilacin/oxigenacin adecuadas. Si la situacin clnica hace que resulte difcil mantener una va area permeable (edema facial tras quemadura, deformidades en cara o cuello, etc), ser necesario intubar al paciente, siempre con control de la columna cervical. De forma excepcional y cuando los dems procedimientos para conseguir una va area permeable han fracasado recurriremos a procedimientos quirrgicos como la cricotirotoma de urgencia. ELABORADO POR: EQUIPO SAMU LA LIBERTAD APROBADO POR: FECHA:

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Recientemente se han incorporado a nuestro arsenal teraputico, unos dispositivos que ayudan al mantenimiento y permeabilizacin de la va area, que a su vez permiten una buena ventilacin a travs de estos. Se trata de la Mascarilla larngea, la cual permite su colocacin sin movilizar el cuello del paciente, lo que justifica su uso en pacientes politraumatizados atrapados en los que se requiere una va area, si bien no producen aislamiento de la misma. Existen diferentes tamaos adaptados a la edad del paciente. La Mascarilla Fastrach, es una mascarilla larngea modificada que a las ventajas comentadas hay que aadir la posibilidad de intubar a su travs, sin movilizar el cuello, lo que la hace recomendable en pacientes inconscientes o con bajo nivel e conciencia que requieren un aislamiento de la va area y ventilacin, y estn atrapados o con dificultad para la evacuacin, o para una intubacin reglada.

B. RESPIRACIN Y VENTILACIN CON OXIGENACIN La permeabilidad de la va area por si sola no asegura una ventilacin satisfactoria. Es indispensable un adecuado intercambio de gases para lograr un ptimo transporte de oxgeno y una mxima eliminacin de anhdrido carbnico. Para lograr una ventilacin eficaz es necesaria una adecuada funcin pulmonar, de la pared torcica y del diafragma. A todo paciente politraumatizado se le administra O2 a alta concentracin (50% con mascarilla tipo venturi del 100% con mascarilla de reservorio sin reinhalacin), independientemente de su nivel de conciencia y respiracin. Es imprescindible una completa exploracin del paciente que incluya en la inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin torcica con el fin de destacar precozmente lesiones que amenazan la vida. Las causas ms frecuentes de hipoventilacin y que deben detectarse y corregirse en el reconocimiento primario, incluyen el neumotrax a tensin, el neumotrax abierto y el trax inestable. El Neumotrax a tensin, supone una urgencia vital y precisa descompresin inmediata con catter de grueso calibre (14G, 16G) en 2 espacio intercostal, lnea media-clavicular sobre el reborde superior de la 3 costilla, con ello convertimos un neumotrax a tensin en un neumotrax simple que no es una emergencia vital. Debe sospecharse ante la presencia de taquipnea con hipoventilacin o hiperrresonancia del lado afecto; puede haber desviacin traqueal contralateral, ingurgitacin yugular o enfisema subcutneo. Posteriormente colocaremos un tubo endotorcico en 5 espacio intercostal, lnea medio axilar. El trax inestable, volet costal o trax batiente, se produce por la fractura de 2 o ms costillas al menos por 2 extremos, lo que hace que el segmento flotante o inestable presente un movimiento paradjico, contrario al movimiento del resto de la cavidad torcica. Requiere de gran energa traumtica, es ms frecuente en adultos que en nios, por la elasticidad sea y generalmente hay una contusin pulmonar subyacente. Requiere la administracin de oxgeno preferiblemente con bolsa de ELABORADO POR: EQUIPO SAMU LA LIBERTAD APROBADO POR: FECHA:

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reservorio (O2 al 100%), y analgesia intensa. Suelen requerir intubacin traqueal y ventilacin mecnica debido al esfuerzo respiratorio. IV. MANEJO Y TRATAMIENTO 1. Brinde oxgeno al 100% y mantenga la va area del paciente permeable. 2. Considere intubacin temprana si GCS <8 y Fi O2 = 1 3. Identifique si hay compromiso severo de las vas areas y trate oportunamente. 4. Inmovilice la columna cervical. 5. Identifique si hay trauma torcico y trate las lesiones que comprometen la vida de forma inmediata. 6. Identifique si el paciente est en shock. 7. Controle sangrados: Presin directa, vendajes compresivos y/o torniquetes. 8. Establezca dos accesos venosos perifrico y administre una solucin balanceada de electrolitos. (NaCl 0,9% Lactato de Ringer). 9. Si dispone de Pantaln Neumtico Antishock considere su uso. 10.Mantenga la PA sistlica en 90 mmHg, si se sospecha de una injuria cerebral mantenga la PA sistlica > 120 mmHg 11.Identifique si hay trauma abdominal. Si existe traslade inmediatamente. 12.Identifique y trate trauma trmico. 13.Identifique trauma msculo esqueltico. 14.Inmovilice al paciente (Collarn cervical, inmovilizador de cabeza y cuello, frula espinal larga, frulas de vaco,etc). 15.Cuidadosamente monitorice los signos vitales, Sat O2 , GCS. 16.Identifique las situaciones que requieren traslado inmediato, no pierda tiempo inmovilizando o vendando. 17.Inmovilice apropiadamente las fracturas mayores. 18.Considere analgesia. 19.Proteja al paciente de la prdida de calor. 20.Enfquese en un transporte rpido. NOTA: Comunique al Centro Regulador la necesidad de trasladar al paciente a un Establecimiento de Salud que cuente con ecografa, rayos x, tomografa y servicio de ciruga, traumatologa y neurociruga. Considere manejo avanzado de la va area en pacientes con GCS < 8 en aquellos con cada rpida del Glasgow previniendo compromiso posterior de la va area especialmente previo al traslado. El tiempo en la escena no debe exceder un tiempo mayor de 10 12 min.

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V. BIBLIOGRAFIA 1. AMLS- Advanced Medical Life Support: Soporte Vital Avanzado Basado en la Valoracin del Paciente. NAEMT. 2012. 1st ed. 2. Manual de Procedimientos SAMUR Proteccin Civil Edicin 2006. Madrid Espaa. 3. Suplemento Circulation. Adult Advance Cardiavascular Life Support. American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Noviembre 2010. 4. National Association of Emergency Medical Technicians Comittee on Trauma, American College of Surgeons. PHTLS Prehospital Trauma Life Support. 2007. 6th ed. 5. American College of Surgeons. ATLS Advanced Trauma Life Support. 2008. 8th ed. V.- ALGORITMO

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Evalu Cinemtica del Trauma

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Evalu y Trate: A. B. C. D. E. Apertura de vas areas e inmovilizacin de columna cervical. Buena ventilacin y oxigeno terapia. Circulacin y control de Hemorragias. Dficit Neurolgico. Exposicin y Prevenga la Hipotermia.

Brinde resucitacin con fluidos y oxigeno terapia segn corresponda

Compromiso severo de la Va Area? 1 NO Trauma Torcico? 2 NO Shock? 3 NO Trauma Abdominal? 4 NO Injuria Cerebral ? 5 NO Trauma Trmico? 6 NO Trauma MusculoEsqueltico? NO Realice una evaluacin Secundaria: Historia clnica breve: S-A-M-P-L-E

SI

SI Contine Evaluacin: SI NO SI Maneje de acuerdo a Protocolo correspondiente Traslado Inmediato? SI

SI

SI

SI

Informe al Centro Regulador necesidad de Traslado y Requerimientos Especiales.

Traslado? NO

SI

Inmovilice y Traslade

Brinde Indicaciones y explique signos de Alarma

Fin

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