You are on page 1of 2

ZGŁOSZENIE SZKODY KOMUNIKACYJNEJ

Nr polisy OSIADACZ USZKODZONEGO POJAZD PEŁNA NAZWA FIRMY/IMIĘ I NAZWISKO Numer szkody

Rodzaj ubezpieczenia

AC

OC

Adres

Ulica Telefon LI BYŁ INNY NIŻ POSIADACZ POJAZD

Nr domu

Nr lokalu

Kod Adres e-mail

Miejscowość

PESEL/REGON II. KIERUJĄCY POJAZDEM

Adres

Ulica Telefon

Nr domu

Nr lokalu

Kod Adres e-mail

Miejscowość

PESEL/REGON III. DANE POJAZDU, KTÓRY ULEGŁ SZKODZIE Marka i model Czy pojazd był holowany? Pojazd jest przedmiotem Kredytu Leasingu Przeznaczenie pojazdu Prywatny Firmowy C Współwłasności Inne MPD TAK NIE

Rodzaj nadwozia Trasa holowania (skąd - dokąd)

Numer rejestracyjny

Przebieg pojazdu Data holowania (DD:MM:RRRR)

Rok produkcji

TAK

NIE

Czy przed zgłaszaną szkodą pojazd miał nienaprawione lub naprawione uszkodzenia - jakie? IV. DATA I MIEJSCE WYSTĄPIENIA SZKODY Data i godzina wystąpienia MM:RRRR

TAK

NIE

:

Miejscowość, ulica, skrzyżowanie ulic lub odcinek drogi pomiędzy miejscowościami V. WYKAZ ELEMENTÓW USZKODZONYC RADZIONYC JEŹDZIE POSZKODOWANEGO

VI. DRUGI UCZESTNIK ZDARZE

CZ USZKODZONEGO POJAZDU. PEŁNA NAZWA FIRMY / IMIĘ I NAZWISKO

Adres

Ulica Telefon

Nr domu

Nr lokalu

Kod Adres e-mail

Miejscowość

PESEL/REGON VII. KIERUJĄCY DRUGIM POJAZDEM

LI BYŁ INNY NIŻ POSIADACZ POJAZD

Adres

Ulica Telefon

Nr domu

Nr lokalu

Kod Adres e-mail

Miejscowość

PESEL/REGON VIII. DANE DRUGIEGO POJAZDU UCZESTNICZĄCEGO Marka i model Pojazd ubezpieczony w zakresie OC (nazwa Towarzystwa i numer polisy)

Rodzaj nadwozia

Numer rejestracyjny

IX. WYKAZ ELEMENTÓW USZKODZONYCH W POJEŹDZIE DRUGIEGO UCZESTNIKA

ZGŁOSZ/SZ/KOM/1304 str. 1 / 2

Moja Infolinia: 801 107 108*, z telefonu komórkowego (58) 555 62 22 www.mtu.pl, e-mail: szkody@mtu.pl, fax (58) 555 60 22
*opłata jak za połączenie lokalne wg jednostki taryfikacyjnej opertatora

adres i telefon powiadomionej jednostki policji IMIĘ I NAZWISKO. 926 z późn. że wyrażam zgodę na prowadzenie korespondencji w sprawie zgłoszonej szkody za pośrednictwem poczty elektronicznej. POWIADOMIENIE POLICJI Czy o zdarzeniu powiadomiono policję? XII. jak również nie czynię starań.. Hestii 1.zachowanie uczestników Kradzież .1997r. że uszkodzony pojazd był ubezpieczony w zakresie AC tylko w jednym zakładzie ubezpieczeń (dotyczy wyłącznie szkód z AC).wymaga Pana/i uprzedniej zgody. Oświadczam. OŚWIADCZENIE UBEZPIECZYCIELA Zgodnie z art. które będą przez nas przetwarzane do celów marketingu bezpośredniego naszych własnych produktów (usług). a przetwarzanie tych danych w celach innych niż wymienione powyżej inne cele prawnie usprawiedliwione lub statutowe naszego Towarzystwa albo osób trzecich. aby takie odszkodowanie uzyskać. Nr 101 z 2002 r. SZCZEGÓŁOWY OPIS OKOLICZNOŚCI ZDARZENIA Kolizja: przyczyna. zmianami). że jest administratorem Pana/i danych osobowych. poz. którym są przekazywane te dane . informuje. iż służy Panu/i prawo wglądu do swoich danych osobowych oraz ich poprawiania.1 ustawy z dnia 29. Dz. U. przy ul. TELEFON XIII. e-mail: szkody@mtu.X. że zachodzą okoliczności wyłączające odpowiedzialność Ubezpieczyciela za przedmiotową szkodę lub nie potwierdziło podanych okoliczności lub rozmiaru szkody. ZGŁASZAJĄCY/KIERUJĄCY UDZIELIŁ POWYŻSZYCH INFORMACJI ZGODNIE Z PRAWDĄ I WEDŁUG NAJLEPSZEJ WIEDZY. MTU Moje Towarzystwo Ubezpieczeń SA z siedzibą w Sopocie. o ochronie danych osobowych (t. ZGŁOSZ/SZ/KOM/1304 str.mtu. opis okoliczności w jakich pozostawiono pojazd oraz w jakich stwierdzono włamanie do pojazdu XIV. udostępnianych przez Pana/ią dobrowolnie na podstawie niniejszej zgody.08.opis sposobu dokonania włamania. przebieg . jedn. 2 / 2 Moja Infolinia: 801 107 108*. że gdyby dochodzenie prowadzone przez MTU Moje Towarzystwo Ubezpieczeń SA wykazało. z telefonu komórkowego (58) 555 62 22 www. że prowadząc pojazd w chwili zdarzenia nie znajdowałem/am się w stanie pod wpływem alkoholu lub podobnie działających środków. Oświadczam. Oświadczam. SZKODY POWSTAŁE POZA POJAZDEM OSOBOWE I RZECZOW XI.pl. SZKIC SYTUACYJNY MIEJSCA ZDARZENIA Legenda XV. Oświadczam. zobowiązuję się zwrócić wypłacone odszkodowanie w terminie 14 dni od daty wezwania. Oświadczam. fax (58) 555 60 22 *opłata jak za połączenie lokalne wg jednostki taryfikacyjnej opertatora . że z tytułu zgłoszonej szkody nie otrzymałem odszkodowania z innego towarzystwa ubezpieczeń. OŚWIADCZE 1 pojazd numer rejestracyjny 2 pojazd numer rejestracyjny 3 pojazd numer rejestracyjny  kierunek jazdy KCEPTACJĘ TREŚCI PONIŻSZYCH OŚWIADCZEŃ NALEŻY POTWIERDZIĆ WPISUJĄC ZNAK „X” W ODPOWIEDNICH OKIENKACH Oświadczam. ADRES. Jednocześnie informujemy.pl. Miejscowość Podpis zgłaszającego (czytelny) Podpis kierującego (czytelny) Potwierdzenie autentyczności podpisu Data (DD:MM:RRRR) Dowód osobisty (seria i numer) Dowód osobisty (seria i numer) Podpis i imienna pieczęć przyjmującego zgłoszenie XVI. 24 ust. że kierujący pojazdem w momencie zdarzenia użytkował go za moją zgodą i wiedzą. ŚWIADKOWIE ZDARZE TAK NIE Nazwa.