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Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 39(5):507-509, set-out, 2006

CARTA AO EDITOR/LETTER TO EDITOR

Eliminao da transmisso da doena de Chagas pelo Triatoma infestans no Brasil: um fato histrico
Transmission elimination of Chagas disease by Triatoma infestans in Brazil: an historical fact
Senhor Editor: O Ministrio da Sade do Brasil recebeu no dia 9 de junho de 2006, a Certificao Internacional de Eliminao da Transmisso da Doena de Chagas pelo Triatoma infestans , conferida pela Organizao Pan-Americana da Sade6. Tornase importante enfatizar, no entanto, que tal certificao no representa o controle efetivo da doena no Brasil. A certificao representa somente a eliminao (interrupo momentnea) da transmisso da doena especificamente pelo triatomneo da espcie T. infestans . Diferentemente da erradicao que representa a interrupo definitiva da transmisso mesmo na ausncia de qualquer ao de controle a eliminao pressupe a manuteno de alguma ao de controle e vigilncia para que a interrupo se mantenha15. No h dvida de que as estratgias de controle da doena de Chagas no Brasil tm obtido excelentes resultados nos ltimos anos. Houve reduo significativa do risco de transmisso da doena no pas. Um grande impacto na prevalncia da infeco, no adoecimento e, mesmo, na mortalidade tem sido observado17. A reduo da prevalncia da infeco em crianas de baixa idade, documentada atravs de inmeros inquritos sorolgicos realizados em vrias regies do pas, evidencia o virtual controle da transmisso vetorial e da transmisso congnita 2 7. A transmisso vetorial da doena de Chagas no pas foi grandemente reduzida e h tecnologia para sustentar os nveis de controle alcanados. Alm disso, a reduo da transmisso vetorial resultou tambm na diminuio de gestantes e de doadores de sangue infectados, o que reduziu os riscos de transmisso transfusional e congnita. No entanto, seria ingnuo pensar que o problema do controle da doena de Chagas no Brasil est resolvido. Frente reduo da magnitude da doena, recentemente lograda, preocupa a progressiva perda de vontade poltica e de competncia tcnica para o controle da doena, alm do risco de diminuio da participao popular nas estratgias de combate2. Embora a transmisso por Triatoma infestans tenha sido interrompida no Brasil, ainda no houve a eliminao de sua infestao domiciliar. Embora se acredite que tal eliminao seja possvel em mdio prazo, existem relatos da capacidade de repovoamento de T. infestans quando da interrupo de aes regulares de controle e vigilncia3. A ausncia de uma vigilncia epidemiolgica minimamente atuante representa risco concreto de recuperao do triatomismo domiciliar, sobretudo nos bolses de pobreza e nas regies politicamente menos representativas. Importa considerar, no entanto, que tais riscos so, em parte, diminudos pelo prprio processo de adaptao dos triatomneos vivenda humana, que lento e requer simplificaes genticas, biomorfolgicas e de comportamento4. No se pode esquecer da peculiaridade que o Brasil possui: uma enorme diversidade de espcies de triatomneos vetores da doena, sobretudo na regio Nordeste 3 . preocupante o risco de domiciliao de espcies ditas secundrias como T. brasiliensis , T. pseudomaculata e T. sordida , cujo habitat preferido o peridomiclio. Porm, este processo de domicilao, geralmente, lento e dependente de alta presso triatomnica2. Alm do controle da transmisso da doena por T. infestans principal triatomneo vetor , outras evidncias do sucesso obtido pelas medidas de controle vetorial so obtidas atravs dos indicadores entomolgicos mais recentes. Tais indicadores evidenciam: reduo considervel da infestao domiciliar por P. megistus outro importante triatomneo domiciliado ; e, no caso das outras espcies ditas secundrias , mais peridomiciliadas , ainda que os resultados tenham sido menos expressivos, tem sido possvel manter nveis de infestao e de colonizao intradomiciliar incompatveis com a transmisso, apesar de que, nesse caso, seja necessrio um trabalho de vigilncia de carter contnuo, com pronta interveno, uma vez haja evidncia de constituio de colnias na habitao12 16 17. Do ponto de vista das estratgias de vigilncia entomolgica, a grande tendncia para o controle vetorial de espcies secundrias a vigilncia passiva, ou seja, os focos de triatomneos, residuais ou adventcios, sendo detectados pela

1. Acadmicos de Medicina da Universidade Federal do Cear, Fortaleza, CE. Endereo para correspondncia: Acad. Tiago Pessoa Tabosa e Silva. Rua Caio Cid 530, Edson Queiroz, 60811-150 Fortaleza, CE. e-mail: drtiagopessoa@yahoo.com.br Recebido para publicao em 28/7/2006 Aceito em 8/9/2006

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Carta ao Editor

prpria populao, devidamente capacitada, mas tambm motivada 2. As estratgias de combate da transmisso transfusional da doena de Chagas no Brasil tm obtido excelentes resultados. Nota-se reduo significativa dos riscos de transmisso transfusional da doena atravs das aes de controle das atividades hemoterpicas alm do controle vetorial que reduziu a prevalncia de doadores infectados. Ainda, legislao especfica sobre a qualidade da hemoterapia, laboratrios nacionais e regionais de referncia foram implementados, objetivando-se uma boa sorologia pr-transfusional dos doadores, cuja cobertura tem aumentado com vrios estados alcanando o controle sorolgico de mais de 90% das transfuses realizadas. A hemorrede pblica pode ser considerada um ponto alto da Sade Pblica brasileira, ostentando um elevado padro de qualidade4. Em termos relativos a outros mecanismos, a transmisso congnita possui baixa importncia epidemiolgica11, mas ainda constitui uma via, em potencial, de manuteno da endemia chagsica no Brasil. recomendvel tornar rotineira a investigao de gestantes chagsicas no pr-natal e garantir o tratamento de recm-nascidos infectados 14. A compreenso exata do verdadeiro significado da certificao conferida ao Brasil, exige a reflexo acerca do contexto atual das atividades de controle da doena de Chagas no pas. Em 1991, em virtude das semelhanas no comportamento epidemiolgico da doena de Chagas no Cone Sul da Amrica, os ministros de sade dos pases desta subregio criaram a Comisso Intergovernamental de Doena de Chagas, tendo a Organizao Pan-americana da Sade como Secretaria. Foi elaborado um programa sub-regional e um plano de ao comum a todos os pases para a eliminao da infestao domiciliar por Triatoma infestans e a interrupo da transmisso de Trypanosoma cruzi por via transfusional10 15. Passados 15 anos, o avano alcanado inegvel e o risco de transmisso da doena foi substancialmente reduzido, especialmente em alguns pases5 7 15. O Uruguai8, em 1997, e o Chile9, em 1999, receberam o certificado de interrupo da transmisso vetorial da doena de Chagas15. Diferentemente do Brasil, em tais pases a transmisso vetorial ocorria somente por triatomneos da espcie T. infestans5 7 15. Frente aos avanos alcanados no controle da doena de Chagas no Brasil, fundamental que as atividades de vigilncia epidemiolgica sejam revistas e redimensionadas, adequando-se aos nveis de controle logrados e ao risco de que se restabelea a transmisso16. No se pode esquecer o exemplo da malria: considerada em extino no Brasil, nas dcadas de 60 e 70, graas cloroquina e ao DDT, ressurgiu com toda a fora nas dcadas de 80 e 90, no somente pela resistncia do P. falciparum cloroquina, mas tambm pela desativao dos servios de controle3. No Brasil, preocupa sobremaneira a progressiva desativao da Fundao Nacional de Sade, a propsito do projeto de descentralizao das aes de sade. Esta transio pode ser complicada se os municpios no conseguirem realizar as atividades de controle, principalmente se faltarem

instncias regionais de superviso, articulao e consolidao epidemiolgica3. Os principais desafios da doena de Chagas no Brasil a serem enfrentados, nos prximos anos, so: os riscos de reemergncia da transmisso pelo T. infestans; a adaptao1 de outras espcies de triatomneos, secundrios, ao domiclio; a desativao dos programas de controle e de vigilncia vetorial em muitos municpios; a necessidade de ateno mdica e social grande massa de chagsicos crnicos necessitando de tratamento; o estudo e a preveno de mecanismos alternativos de transmisso, como por via oral; e o controle do ufanismo de pesquisadores, sanitaristas e executivos de agncias nacionais e internacionais que consideram a doena de Chagas com os dias contados, o que no verdade e possibilita reduo ainda maior nos recursos e prioridades destinados ao controle da doena3. A possibilidade de interpretaes errneas acerca do significado correto da certificao conferida ao Brasil, pela Organizao Pan-americana da Sade, nos leva discusso de o quanto tais informaes podem ser responsveis pela desmobilizao de toda a sociedade para um problema que est longe de ser controlado, com significativo prejuzo para as aes de controle, que buscam a participao ativa da populao13. Faz-se necessrio discutir, com maior ateno e profundidade, o controle da doena de Chagas no Brasil, buscando sempre o envolvimento de toda a sociedade, em especial da comunidade cientfica, pois esta desempenha um importante papel na disseminao, inclusive educacional, de informaes fidedignas acerca da verdadeira situao de sade relativa doena de Chagas no pas.

Israel de Lucena Martins Ferreira1 e Tiago Pessoa Tabosa e Silva1


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