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CODIGO: HSE-F-09

INSPECCION DE CAMIONETAS

Version: 1 Pag 1 de 2 Fecha: 1-Junio-2012

Localizacin: Nombre conductor: Placa: Soat No: Poliza No.:


ITEM

Contratista: Telefono: Marca: Aseguradora: Aseguradora:


DESCRIPCION:
Frontales de servico alta y baja

Modelo: Vence: dia Vence: dia


DOMINGO B M LUNES B M

mes: mes:
MARTES MIERCOLES B M B M

ao: ao:
JUEVES B M VIERNES B M SABADO B M

LUCES

Direccionales delanteras-parqueo y giro Direccionales traceras-parqueo y giro Stop Epejo central Espejos laterales Alarma de Retroceso Pito Freno de servicio Freno de emergencia Cinturon de seguridad conductor y pasajeros Puertas en buen estado Vidrio frontal Extintor de incendios y soportes Asientos en buenas condiciones Indicadores (hidraulicos, velocimetro, temperatura Baterias y cables Iluminacion de la cabina Nivel de fluidos, hidraulicos, refrigerante. Direccion, frenos y agua potable En buen estado (sin cortaduras profundas, sin abultamiento y 2mm de huella minima )

CABINA

LLANTAS

Todas las ruedas tiene sus esparragos completos Estado de repuesto y equipo para cambio de llantas Presion de inflado Fugas hidraulicas Fugas refrigerantes Estado de correas

ESTADO MECANICO Y OTROS

Prueba de freno (servicio-emergencia) Botiquin Barra de direccion Equipo de Carretera Documentos (Tarjeta de propiedad, SOAT, certificado de gases)
KILOMETRAJE DIARIO INICIAL

FECHA ULTIMO CAMBIO DE ACEITE (MMTO)

KILOMETRAJE PROXIMO MMTO

OBSERVACIONES:

FIRMA CONDUCTOR

Vo. Bo. H. S. E

CODIGO:

INSPECCION DE CAMIONETAS

Version: Fecha:

Contratista: Nombre conductor: Placa: Soat No: Poliza contractual: Marca: Fecha vencimiento: Fecha vencimiento:

Fecha Actualizacionn: Telefono: Modelo: Poliza Todo Riesgo / Especial: Revision Tecnicomecanica: Fecha vencimiento: Fecha vencimiento:

Poliza extra-contractual:

Fecha vencimiento:

Tarjeta De Propiedad:

Servicio:

Certificado de gases:

Tarjeta de Operacin:

ITEM

DESCRIPCION:
Frontales de servico alta y baja

N/A

OBSERVACIONES:

LUCES

Direccionales delanteras-parqueo y giro Direccionales traceras-parqueo y giro Stop Epejo central Espejos laterales Alarma de Retroceso Pito Freno de servicio Freno de emergencia Cinturon de seguridad conductor y pasajeros Puertas en buen estado Vidrio frontal Extintor de incendios y soportes Asientos en buenas condiciones Indicadores (hidraulicos, velocimetro, temperatura Baterias y cables Iluminacion de la cabina Nivel de fluidos, hidraulicos, refrigerante. Direccion, frenos y agua potable En buen estado (sin cortaduras profundas, sin abultamiento y 2mm de huella minima )

CABINA

LLANTAS

Todas las ruedas tiene sus esparragos completos Estado de repuesto y equipo para cambio de llantas Presion de inflado Fugas hidraulicas Fugas refrigerantes Estado de correas Prueba de freno (servicio-emergencia) Botiquin Barra de direccion Equipo de Carretera

ESTADO MECANICO Y Sistema electrico de encendido y apagado(prende y apaga ) OTROS


Sistema de aislamiento de baterias Interruptor electrico central o master Espejos retrovisores en ambos lados Direccin Tanque de combustible Limpiavidrios Vidrio panoramico

FECHA ULTIMO CAMBIO DE ACEITE (MMTO)

KILOMETRAJE ACTUAL

KILOMETRAJE PROXIMO MMTO

FIRMA CONDUCTOR

FIRMA ENCARGADO INSPECCION

Vo. Bo. H. S. E