El hombro es la articulacin de mayor movilidad del esqueleto, lo que en la historia de la evolucin se ha traducido en un amplio rango de accin para las

manos. Sin embargo, esta movilidad se logra perdiendo estabilidad. El movimiento normal del hombro es el resultado de la accin conjunta de las articulaciones glenohumeral, acromoclavicular y esternoclavicular, a lo que se agrega el deslizamiento de la escpula sobre el trax. La Figura 1 ilustra algunas de las estructuras que participan en la anatoma funcional del hombro.

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Figura 1. 1. Tendn largo de biceps 2. Tendn corto del biceps 3. Tendn del supraespinoso 4. Tendn del infraespinoso 5. Tendn del redondo menor 6. Tendn de sunescapular 7. Ligamento coracoacromial La consulta por dolor en el hombro es frecuente. En la mayora de los casos, no se debe a artritis de la articulacin glenohumeral, sino inflamacin msculo-tendinosa alrededor de la articulacin. Bursitis, tendinitis, capsulitis y desgarros tendinosos, son ms frecuentes que la inflamacin sinovial. Estas alteraciones producen dolor, que se irradia por las dermatomas correspondientes (Figura 2). As, por ejemplo, la cpsula articular del hombro y el mango de los rotadores, estn inervados por la raz C5: el Infraespinoso, redondo menor y subescapular estn inervados adems por la raz C6. De este modo, el dolor generado en el hombro, se puede percibir a cierta distancia
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del mismo, lo que puede inducir a error diagnstico.

Figura 2: Distribucin de dermtomos en la extremidad superior Ocasionalmente se puede experimentar dolor en el hombro, irradiado de otros sitios como la columna cervical, corazn, pulmn o vsceras abdominales. En estos casos, la movilidad articular es normal.
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En la Tabla 1 se resumen las principales causas de hombro doloroso. En esta oportunidad, nos referiremos al hombro doloroso secundario a una alteracin msculo-tendinosa inflamatoria periarticular.

Tabla 1. Diagnstico Diferencial del Hombro Doloroso

- Lesiones "degenerativas" del mango de los rotadores - Tendinitis bicipital - Capsulitis adhesiva (Hombro Congelado) - Fibrositis - Artritis: Infecciosa Artritis Reumatoidea Espondiloartropata Hombro hemorrgico senil Amiloidosis Otras - Artrosis - Traumatismos - Necrosis sea avascular - Artropatas endocrino-metablicas: Gota Condrocalcinosis Hiperparatiroidismo Diabetes
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- Neurolgicas: Compresin de races cervicales Dao medular Neuropata perifrica - Neurovascular: Sindrome del oprculo torxico - Distrofia Refleja - Enfermedades neuromusculares - Polimialgia reumtica - Dolor referido - Otras

Tendinitis del mango de los rotadores

Considerando su frecuencia y la incapacidad que produce, esta es la lesin tendinosa ms importante. Esencialmente es una lesin "degenerativa" que afecta las fibras del supraespinoso y de sus 2 vecinos en la insercin en el hmero. Existen razones anatmicas que hacen explicable la ubicacin de esta lesin. El tendn del supraespinoso tiene una zona de menor vascularizacin, que se ubica a 1 cm. de su insercin en el hmero . Es esta misma zona, la que est expuesta al contacto habitual con el acromion y el ligamento coracoacromial en los movimientos diarios ms corrientes, de flexin y abduccin (Figura 3).
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Figura 3. 1. Supraespinoso 2. Lgamento coracoacromial 3. Acromin 4. Clavcula 5. Cabeza humeral Este contacto repetido a lo largo de la vida, a lo que se suman traumatismos pequeos o grandes, determina ruptura parcial de fibras tendinosas, inflamacin y cicatrizacin. Alrededor del 30% de los cadveres muestran desgarro parcial de las fibras tendinosas del mango de los rotadores. La ausencia de lesiones en el 70% restante, podra explicarse por la variacin anatmica normal que tiene la inclinacin de la cabeza del acromin, de modo que no presiona anormalmente los tendones rotadores. Clnicamente, la tendinitis del mango de los rotadores, que principalmente afecta al
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supraespinoso, se presenta generalmente en personas mayores de 40 aos. A veces existe el antecedente de un traumatismo en la articulacin, como por ejemplo una cada o un movimiento forzado, brusco, muchas veces no hay antecedentes y el enfermo comienza a presentar dolor insidioso, que ubica en el 1/3 superior del brazo, a la altura de la insercin del deltoides. Muy caractersticamente, este dolor suele ser ms intenso durante la noche o al amanecer. Hay movimientos como la rotacin interna, externa o la elevacin, que desencadenan ms frecuentemente el dolor. En las etapas iniciales, el dolor diurno es mnimo. En un plazo de semanas, la intensidad del dolor puede ir en aumento y si no se aplica el tratamiento adecuado, puede llevar a una marcada rigidez del hombro que se conoce como "hombro congelado". Al examen fsico se puede encontrar atrofia de la musculatura periarticular; es llamativo el cuidado que pone el enfermo para mover el hombro. Al mover el brazo en forma activa, se puede observar la aparicin de dolor al abducir la extremidad en un arco de 70 a 100, desapareciendo al aumentar el ngulo. Para evitar este dolor el enfermo limita la movilidad de la articulacin. El movimiento hacia adelante suele estar indemne. En otras oportunidades, probablemente por predominar el edema, se puede encontrar dolor al levantar el brazo de un modo intermedio entre abduccin y flexin, que no cede an al llegar a 180 (Signo del impacto). Se estima que la causa del dolor, es la compresin del tendn del supraespinoso entre el acromion y el ligamento coracoacromial y la cabeza humeral. Esta compresin, determina inflamacin y ruptura de fibras tendinosas, que cura con cicatriz. La aplicacin de anestesia local en el supraespinoso, bajo el acromin, hace desaparecer totalmente el dolor.
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Ocasionalmente, el mango de los rotadores se puede cortar completamente, lo que sucede a raz de traumatismos importantes, o es secundario a artropatas crnicas como la artritis reumatodea. En estos casos, hay incapacidad del paciente para abducir activamente el brazo; pasivamente, el hombro mantiene su movilidad; sin embargo, al abducir pasivamente a 90 el enfermo no puede activamente mantenerlo y el brazo cae. La palpacin cuidadosa de la cabeza humeral, habitualmente, permite encontrar un punto doloroso cercano a la insercin del mango de los rotadores en la tuberosidad mayor del hmero. El examen radiolgico, generalmente es normal, aunque a veces se puede observar algunos cambios seos, como pequeas prominencias en la tuberosidad mayor, o imgenes qusticas.

Tratamiento
Los objetivos son el alivio del dolor y la recuperacin de la movilidad, previniendo complicaciones como el hombro congelado o la distrofia refleja. Como base del tratamiento est la rehabilitacin precoz, con ejercicios que movilicen progresivamente la articulacin, y la aplicacin de calor superficial y profundo o de fro local. Los antiinflamatorios son efectivos, comenzando el tratamiento con AINES, reservando los esteroides locales o generales, para los casos con mayor limitacin funcional y dolor. Cualquier tratamiento que se decida, debe acompaarse de una explicacin al paciente de las causas de su dolor y el pronstico de su enfermedad. El tiempo de evolucin se mide en semanas y no es infrecuente su
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repeticin a lo largo de la vida.

Tendinitis bicipital
El tendn de la cabeza larga del bceps, emerge de la vaina sinovial de la articulacin glenohumeral para continuar por la corredera bicipital del hmero. La tendinitis del bceps produce dolor en la cara anterior del hombro, el que se puede irradiar hasta el antebrazo . Se piensa que la mayora de las tendinitis bicipitales, se producen por el impacto repetido del acromion y ligamento coracoacromial sobre el tendn. Es sugerente el hecho que la mayora de las rupturas del tendn bicipital se ubican en la parte superior de la corredera bicipital (Figura 1). Debido a la ntima relacin anatmica entre el mango de los rotadores y el tendn bicipital, la inflamacin habitualmente afecta ambos tendones. Al examen fsico puede haber limitacin a la abduccin y a la rotacin interna. La palpacin del tendn en la corredera es dolorosa. Tambin se puede inducir el dolor a lo largo del tendn, realizando una supinacin contra resistencia del antebrazo (signo de Yergason). El tratamiento es similar al de la tendinits del mango de los rotadores. El uso local de esteroides es muy efectivo para aliviar el dolor y mejorar la movilidad.

Tendinitis clcica
El depsito de cristales de apatita en los tendones, puede afectar
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cualquier tendn en su insercin, siendo ms comn alrededor del hombro. Numerosas preguntas siguen sin respuesta en esta enfermedad. Entre estas se incluyen: 1) la naturaleza del mecanismo que lleva al depsito de apatita; 2) el hallazgo frecuentemente asintomtico de esta calcificacin ectpica; 3) el agente desencadenante de la inflamacin; 4) el modo como este material desaparece. La prevalencia de esta enfermedad es alta, encontrndose entre 2,7 y 8% de la poblacin general. La mayor incidencia se ve en la 5a. dcada y afecta a ambos sexos por igual. El tendn ms frecuentemente afectado (50%) es el del supraespinoso. Se distinguen clnicamente 3 formas de presentacin: a) Asintomtica, es un hallazgo radiolgco: b) Sntomas crnicos; en estos casos se encuentra una reaccin granulomatosa en el tendn, con inflamacin crnica y clulas gigantes. Los sntomas son indistinguibles de la tendinitis "degenerativa", caracterizndose por exacerbaciones y remisiones; c) Tendinitis aguda, semeja una artritis aguda, con dolor de comienzo brusco e intenso. Se suele irradiar al rea de la bursa subdeltodea. El brazo se sostiene rgidamente al lado del tronco y el menor movimiento despierta gran dolor. El examen fsico es difcil por la incapacidad para mover la extremidad. La palpacin cuidadosa demuestra un punto con la mayor sensibilidad. La regin nteroexterna del hombro es muy dolorosa pudindose apreciar, a veces, aumento de volumen y eritema en esa zona, simulando ocasionalmente un absceso. El estudio radiolgico anteroposterior y lateral es suficiente habitualmente
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para detectar la calcificacin (Figura 4). Ocasionalmente se requiere de proyecciones especiales, como por ejemplo para detectar calcificaciones en el subescapular.

Figura 4. 1. Bursa subacromial 2. Deltoides 3. Tendn largo del Biceps 4. Cpsula fibrosa 5. Ligamento caracohumeral 6. Trapecio 7. Clvicula Radiografas seriadas pueden mostrar calcificaciones que no se
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modifican, depsitos que crecen, cambios en la ubicacin y an desaparicin espontnea, sin ninguna inflamacin. Durante un episodio agudo, las calcificaciones tienen un contorno difuminado y pueden migrar a la bursa subdeltoidea. Recientemente, Mc Carty et al. han descrito un sndrome caracterizado por una artropata destructiva del hombro, depsito de apatita y alta actividad colagensica del lquido sinovial. Se lo ha denominado el "Sndrome del hombro de Milwaukee".

Tratamiento
En atencin a que es un proceso agudo inflamatorio inducido por cristales, el tratamiento es esencialmente con antiinflamatorios no esteroidales, a lo que se puede agregar esteroides locales. En un primer momento, el brazo debe quedar inmvil, para evitar el dolor agudo. A los pocos das, debe iniciarse la movilizacin de la extremidad. En forma ocasional y en relacin a depsitos ms grandes que lo habitual, que producen sntomas crnicos, se puede plantear la remocin quirrgica de la calcificacin.

Bursitis
La inflamacin de la bursa subacromial es secundaria al dao del tendn del mango de los rotadores. Bywaters considera que las designaciones "dao del mango de los rotadores", "bursitis subacromial", "lesin del tendn del supraespinoso", "periartritis del hombro",
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"hombro congelado" son manifestaciones de una lesin primaria que es la ruptura de fibras del tendn del mango de los rotadores, en su insercin, inducido por traumatismo. Las diferencias son slo de intensidad y de nombre. El proceso patolgico que generalmente afecta a la bursa subacromial, es la tendinitis clcica. Un modo de resolucin de la inflamacin, es la ruptura de la bursa. En ese lugar, pueden producirse calcificaciones secundarias, que van a determinar inflamacin que puede tener manifestaciones clnicas variables en su intensidad. Muchas veces, puede semejar una sinovitis inducida por cristales, que en este caso no es articular sino bursal. Otras veces da sntomas ms crnicos, semejante a la tendinitis "degenerativa". El tratamiento en los casos agudos, se realiza con antiinflamatorios no esteroidales o corticoides locales. En los casos crnicos, el tratamiento debe considerar la rehabilitacin fsica como un modo de prevenir el hombro congelado o la distrofia refleja, aparte de los antiinflamatorios.

Hombro congelado
Es una entidad clnca que slo se presenta en el hombro. Puede ser consecuencia de cualquiera de los sndromes antes descritos, pero tambin se lo asocia a traumatismos, patologa coronaria, diabetes, TBC pulmonar, cervicalgias, ingestin de isoniazida, de barbitricos, hemiplejia y epilepsia. Un factor importante en el desarrollo de esta enfermedad, es la inmovilidad prolonada de la articulacin. Recientemente se lo ha asociado con la presencia del antgeno de histocompatibilidad HLA B27. El estudio histopatolgico muestra engrosamiento de la cpsula articular, la que se aprecia laxamente adherente a la cabeza humeral. Al examen microscpico, en forma inconstante se encuentra leve inflamacin crnica con proliferacin sinovial.
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Cuadro clnico
Es ms comn en mujeres, alrededor de la 5a dcada, y no se relaciona con ocupacin especial. En algunos casos se puede afectar ambos hombros, simultnea o sucesivamente. El comienzo es insidioso, con dolor generalizado en el hombro y rigidez. Habitualmente no hay un factor desencadenante. El dolor puede llegar a dificultar el sueo y el enfermo se muestra ansioso e irritable. Los hallazgos objetivos incluyen dolor alrededor de la articulacin del hombro y marcada rigidez pasiva y activa, con atrofia muscular de grado variable. Se han descrito 3 etapas en esta enfermedad. La primera, de 2 a 9 meses de duracin, con dolor y, rigidez en aumento. En la segunda el dolor disminuye dejando marcada rigidez, esta persiste entre 4 y 12 meses. La fase final, de 5 meses a 2 aos; es de progresiva recuperacin de la movilidad. La mayora de los enfermos ha experimentado una mejora significativa al ao o ao y medio de evolucn, aunque puede quedar limitacin residual leve. El estudio radiolgico simple, puede revelar osteopenia; la artrografa muestra en algunos casos, reduccin del volumen de la cavidad articular.

Tratamiento
El mejor tratamiento es la prevencin. De ah la importancia del tratamiento quinsico y fisioterpico, segn se puso nfasis en los sndromes anteriores descritos.
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Una vez instalado el hombro congelado, se debe insistir en la rehabilitacin fsica, agregando antiinflamatorios no esteroidales y esteroides locales en diversos puntos o por va general. Ocasionalmente es conveniente usar antidepresivos. La movilizacin forzada del hombro bajo anestesia es un procedimiento controvertido. En la mayora de las veces, los sndromes dolorosos del hombro no son fcilmente separables clnicamente. La causa podra ser el dao en el tendn del mango de los rotadores, que pueden determinar las distintas presentaciones clnicas de tendinitis "degenerativa", tendinitis clcica, bursitis u hombro congelado. Sin embargo, en algunas oportunidades esto no es tan claro. De este modo, se han identificado depsitos de cristales de hidroxiapatita en tendones sanos. Por otra parte, la asociacin de hombro congelado con la ingestin de algunas drogas y el aumento de la incidencia de los sindromes dolorosos del hombro en los enfermos con diabetes, no tienen una explicacin aparente.

Caractersticas clnicas que ayudan a distinguir las condiciones de dolor de hombro ms frecuentes.
Condicin Articulacin glenohumeral. Articulaciones
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Caractersticas clnicas Dolor de hombro generalizado. Crepitacion o signos de inflamacin. Limitacin dolorosa en todos los planos incluyendo las rotaciones internas y externas. Arco del hombro doloroso al final de la abduccin.
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acromioclavicular y esternoclavicular. Dolor referido al hombro desde el rea cervical. Por ejemplo dolor radicular C5 por atrapamiento de la raiz . Bursitis subacromial y tendinitis del supraespinoso no calcificada. Tendinitis bicipital. Sindrome del pellizcamiento (tendonitis del supraespinoso y bursitis subacromial) Desgarro o ruptura del mango rotador (tendones del supra e
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Encogimiento de hombro o protrusin dolorosas. Sensibilidad a la palpacin y prominencia (comparar con el otro hombro) si hay separacin, osteofitos o derrame. Movilidad del hombro y del arco completa. Sin puntos de dolor a la palpacin en el hombro. Puede haber espasmo muscular La rotacin del cuello o la compresin cervical provocan un dolor radicular distal en el dermatoma C5.

Dolor en la abduccin activa entre 60 y 120. Regin subacromial sensible. El dolor se puede irradiar al dermatoma C5. La infiltracin de anestesia subacromial disminuye el dolor al movimiento. Dolor que se localiza en la regin anterior sobre la cabeza larga del tendn del biceps. La vaina est sensible al deslizar el pulgar. La movilidad del hombro es normal. El pellizcamiento ocurre en abduccin, comienza a los 60-70 y es mximo a los 100-120. Hay dolor por compresin del tejido subacromial en flexin anterior de 90 a 100.

Post trauma en jvenes; comienzo brusco y dbil o ausencia de la abduccin activa. En mayores (> 40 aos) comienzo gradual del dolor y de la debilidad. La infiltracin con anestesia disminuye el dolor,
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supra e infraespinoso, teres menor y subescapular). Capulitis adhesiva (hombro congelado).

pero la debilidad de la abduccin resistida a 90 o ausencia de abduccion persiste. Comienzo lento de un dolor difuso en el hombro con prdida de la movilidad gradual la que se encuentra muy restringida en todos los planos.

Bibliografas
Engstrom JW. "Back and neck pain". HARRISONS PRINCIPLES OF INTERNAL MEDICINE. Mc Graw Hill. 15th edition. 2001: 79-90. Canoso JJ. RHEUMATOLOGY IN PRIMARY CARE. Ed. WB SAUNDERS. PHILADELPHIA. 1997 KLIPPEL-DIEPPE. ATLAS OF PRIMARY CARE 2000 Jacobelli S. Rev Med. Chile.

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