MONICA VICTORIA CASTRO ESPINOSA RESIDENTE I PERIODONCIA AGOSTO 28 DE 2013

CICATRIZACION

Introduccin La capacidad de respuesta a una agresin de un tejido es determinada por una serie de eventos que, de manera progresiva, se activan para restablecer las condiciones de integridad que haya tenido el tejido antes de ser afectado. Con frecuencia, el hecho de desconocer estos mecanismos puede traer como consecuencia procesos de cicatrizacin y regeneracin defectuosos e igualmente los factores que interfieren en esta reparacin. De gran inters para la ciruga periodontal es el desarrollo de los procesos de cicatrizacin individuales en los distintos tejidos del periodonto. La cicatrizacin de heridas es un proceso activo, regulado por mecanismos celulares, humorales y moleculares que se inicia despus de la lesin y podra durar mucho tiempo. La herida es la interrupcin del tejido de la estructura anatmica normal con la prdida consecutiva de la funcin y se clasifican en lesiones integumentales o heridas abiertas o exteriores, mientras que las heridas interiores o cerradas de rganos internos y tejidos con una piel ilesa. La interaccin de clulas, factores de crecimiento y citoquinas termina en un cierre de la lesin, incluso cuando este equilibrio entre las clulas y mediadores podra ser interrumpido, investigaciones sugieren que la deficiencia de un tipo de clula o la ausencia de un mediador puede ser compensada por otros para que pueda producirse la reparacin. Dao en los tejidos orales Pueden afectarse por agentes nocivos que de manera accidental los lesionan, o por las heridas generadas propias de la tcnica quirrgica aplicada. El clnico puede favorecer o no la gravedad del trauma inducido y puede favorecer o interferir en la reparacin. Peterson, Hupp, Ellis y Tucked hablan del origen fsico y qumico del trauma y sealan que el epitelio lesionado tiene una habilidad para regenerarse y restablecer la integridad a travs de la proliferacin de clulas germinales que empujan el borde libre hacia delante y se detiene en su migracin al hacer contacto con otro borde libre de epitelio. La respuesta vascular: Hemostasia y coagulacin: La primera etapa de la cicatrizacin es la hemostasia y la formacin de una matriz provisional de la herida, inmediatamente despus de la lesin hasta despus de algunas horas, inicindose el proceso inflamatorio, llamada "fase de retraso ', en el que el organismo reclutas muchas clulas y factores para el proceso de curacin en ausencia de la resistencia mecnica de la herida. Iniciando las cascadas de coagulacin por los factores de coagulacin de la piel lesionada (sistema extrnseco), y trombocitos se activan para la agregacin por colgeno expuesto (sistema intrnseco). Al mismo tiempo, la vasoconstriccin provocada por las plaquetas para reducir la prdida de sangre y llenar el hueco de tejido con un cogulo de sangre formado fibrina, fibronectina, vitronectina y trombospondinas, como un andamio para la migracin de los

leucocitos, queratinocitos, fibroblastos y clulas endoteliales y como un reservorio de factores de crecimiento. La vasoconstriccin es seguida por una vasodilatacin en la que trombocitos invaden la matriz provisional de la herida. Las plaquetas y los leucocitos liberan citoquinas y factores de crecimiento para activar el proceso inflamatorio (IL-1, IL1, IL-6 y TNF-), estimular la sntesis de colgeno (FGF-2, IGF-1, TGF-), activar la transformacin de los fibroblastos a miofibroblastos (TGF-), iniciar la angiognesis (FGF2, VEGF-A, HIF-1, el TGF-) y ya apoyar el proceso de reepitelizacin (EGF, FGF-2, IGF-1, TGF-) La respuesta celular: Inflamacin: La fase inflamatoria se activa durante la fase de la hemostasia y la coagulacin y se divide en fase temprana con el reclutamiento de neutrfilos y una fase tarda con la aparicin y la transformacin de los monocitos. La respuesta de la va del complemento es activado por la degranulacin plaquetaria, los neutrfilos llegan a la lesin 2-5 das sin infeccin, su capacidad de fagocitosis y la secrecin de proteasa mata las bacterias locales y contribuye a degradar el tejido necrtico, quimioatrayentes para clulas de la fase inflamatoria, liberando mediadores tales como el TNF-, IL-1 e IL-6, que amplifican la respuesta inflamatoria e inicien el desbridamiento de bacterias por la liberacin de sustancias antimicrobianas altamente activas (pptidos catinicos y eicosanoides) y proteinasas (elastasa, catepsina G, proteinasa 3 y un uroquinasa-activador del plasmingeno tipo). Casi 3 das despus los macrfagos entran en la zona de la lesin ejerciendo fagocitosis de patgenos y residuos de clulas as como por la secrecin de factores de crecimiento, quimiocinas y citosinas. Los macrfagos poseen funciones inmunolgicas como clulas presentadoras de antgeno y los fagocitos durante la reparacin de heridas y sntesis de numerosos factores de crecimiento potentes. Proliferacin y reparacin: Es de 3-10 das despus de la herida, orientndose en la cobertura de la superficie de la herida, la formacin de tejido de granulacin y la restauracin de la red vascular. La inmigracin de los fibroblastos locales y el comienzo de reepitelizacin de los bordes de la herida, la neovascularizacin y la angiognesis se activan por germinacin capilar. Los fibroblastos representa la base para la nueva matriz de tejido conjuntivo, por la sntesis de colgeno a travs de los aumentos de la herida, a la par de la proliferacin de fibroblastos disminuye sucesivamente, para equilibrar la sntesis y la degradacin de matriz extracelular. Reepitelizacin / Revestimiento: La reepitelizacin la brindan los queratinocitos en los bordes de la herida y por las clulas madre epiteliales, que liberan diferentes citoquinas y factores de crecimiento como EGF, KGF, IGF-1, y Lfactor de crecimiento nervioso [ 10 ].La reorganizacin de sus tonofilamentos intracelulares en la direccin de la migracin, los queratinocitos activados migran a lo largo de la fibrina preformada cogulo de sangre en las capas superiores del tejido de granulacin y la capacidad de estas clulas para migrar competitivamente a lo largo de un gradiente quimiotctico establecido por mediadores tales como IL-1, y sobre una matriz de fibronectina rica en el centro de la herida. La fusin de los epitelios opuestos se realiza por una degradacin de las fibras de

actina en filopodios, que se sustituyen por los contactos de adhesin intercelulares que finalmente cierran la herida. La neovascularizacin / Angiognesis: Para restaurar el sistema vascular se requieren cascada de eventos celulares, humorales y moleculares en la herida para volver a conectar a la nutricin. El primer paso es la unin de factores de crecimiento a sus receptores en las clulas endoteliales de los vasos existentes, activando cascadas de sealizacin intracelulares. Las clulas endoteliales activadas secretan enzimas proteolticas que disuelven la lmina basal, son capaces de proliferar y migrar a la herida, llamado 'brote', liberan MMPs en la parte delantera de la proliferacin, lisar el tejido circundante para la proliferacin endotelial en curso. Los brotes forman pequeos canales que se interconectan formando bucles. A partir de entonces, los nuevos vasos se diferencian en las arterias y las vnulas y maduran por una estabilizacin adicional de la pared del vaso a travs del reclutamiento de pericitos y clulas musculares lisas. Por ltimo, el flujo de sangre inicial completa el proceso angiognico. Formacin de tejido de granulacin: Al mismo tiempo se inicia la fase de remodelacin. Es un tejido de transicin que sustituye la matriz provisional de la herida y podra producir una cicatriz por la maduracin con alta densidad de fibroblastos, macrfagos, granulocitos, capilares y haces de colgeno organizadas libremente y es altamente vascular vindose como enrojecimiento muy frgil. La clula dominante en esta fase es el de fibroblastos con funciones tales como la produccin de sustancias de colgeno y el ECM (es decir, fibronectina, glicosaminoglicanos, proteoglicanos y cido hialurnico) que provee un armazn para la adhesin celular, regula y organiza el crecimiento, movimiento y diferenciacin de las clulas dentro de ella. El fibroblasto es el precursor de la matriz provisional, al final de esta fase el nmero de fibroblastos se reduce por la diferenciacin de miofibroblastos. Remodelacin de contornos: Es la ltima fase de la cicatrizacin, va desde el da 21 hasta 1 ao despus de la lesin. El tejido de granulacin se elimina por la apoptosis de las clulas. Una herida madura es avascular y acelular. El colgeno tipo III de la fase proliferativa, es sustituido por colgeno I. Ms tarde los miofibroblastos causan contracciones de heridas y ayuda a disminuir la superficie de la cicatriz. Los procesos angiognicos disminuyen el flujo sanguneo y la actividad metablica herida aguda se calma hasta detenerse. Curacin de Heridas Fetal: Las lesiones en el feto de gestacin temprana tiene la capacidad de curar sin dejar cicatriz y se detiene en aproximadamente 24 semanas de gestacin. La estructura de la piel fetal y la histologa cambian rpidamente durante el embarazo. Dentro de los primeros 20 das, se cubre en una epidermis primitiva, que se desarrolla en una peridermis de dos capas y una capa de clulas basales dentro de 4-8 semanas. En la semana 9 la estratificacin de la epidermis fetal comienza y queratinizacin comienza en la semana 14. En la semana 16 la epidermis fetal ya tiene muchos de los componentes de la epidermis para adultos. Despus de 24 semanas de gestacin, el crecimiento rpido y maduracin comienzan a dominar el proceso y en el momento del nacimiento de la piel neonatal es indistinguible de la de los adultos. En

respuesta a la lesin tisular, la dermis fetal tiene la capacidad de regenerar una matriz de colgeno idntica a la del tejido original. Hay pruebas de que las razones para la curacin de heridas sin cicatrices en el tejido fetal se deben a las diferencias en el ECM, la respuesta inflamatoria, los mediadores celulares, la expresin diferencial de genes y la funcin de clulas madre. El tejido fetal se compone de altos niveles de factores morfogenticos.

Factores que interfieren en la cicatrizacin: Recordemos que las heridas de piel, msculos, ligamentos y mucosa bucal nunca sanan sin dejar cicatriz por ello el clnico debe dirigir sus esfuerzos a reducir la prdida de la funcin y lograr una cicatriz mnima. Factores locales Cuerpos extraos: bacterias y el hilo de sutura facilitan la proliferacin de las bacterias, elementos no bacterianos que actan como antgenos generando respuestas inmunolgicas como inflamacin prolongada. Tejido necrtico: sirve de barrera que interfiere en la accin reparativa de las clulas y puede generar un nicho para la proliferacin de bacterias con una excelente fuente de nutrientes. Isquemia: promueve la necrosis, provoca una reduccin en la migracin de los anticuerpos, leucocitos, antibiticos, incrementando las probabilidades de una infeccin, reduce el aporte de oxgeno y los nutrientes necesarios para la reparacin de la herida causada por mal diseo del colgajo, presin sobre la herida, anemias, ubicacin incorrecta de las suturas, entre otros. Tensin: excesiva tensin estrangula los tejidos, produciendo isquemia si se retira antes de tiempo puede haber reapertura de la herida y una cicatriz mayor, removida tardamente puede dejar marcas desfigurativas siguiendo la va de las suturas. Factores generales Factores generales Dficit proteico y vitamnico Radiacin teraputica Vejez Trastornos metablicos Trastornos medicamentosos La localizacin y el tamao de la herida

Tipos de cicatrizacin Cicatrizacin por primera intencin: Los mrgenes de la herida estn en contacto. Ejemplos reduccin adecuada de fracturas de hueso, reposicin de laceraciones, colgajos y reanastmosis anatmica de los nervios.

Cicatrizacin por segunda intencin: Cuando los bordes de la herida no han sido afrontados un tejido de granulacin que es la proliferacin conjuntiva y vascular y significa que existe prdida de tejido es de evolucin muy lenta y genera una cicatriz mayor. Tercera intencin o cierre primario diferido: ocurre cuando se cierra una herida despus de un perodo de cicatrizacin por segunda intencin.

Reparacin sea Formacin del hematoma: el primer evento es una intensa hemorragia por ruptura de vasos sanguneos y la sangre extravasada difunde por los espacios trabeculares generando un aumento de la tensin en la zona estimulado al periostio en su capacidad formadora. El hematoma est formado por los componentes hemticos y por un exudado de polimorfonucleares, linfocitos e histiocitos, proceso dura unos 7 das. Formacin del tejido de granulacin: al disminuir los signos de inflamacin y se caracteriza por la presencia de abundantes capilares y una alta actividad fibroblstica. Se inicia la autoclasia, donde desaparecen los fragmentos y hay reabsorcin de los bordes de la fractura. El tejido de granulacin es una matriz que une los bordes de la fractura debajo del periostio. El tejido conectivo se transforma en fibroso y una gran cantidad de colgeno se deposita en el espacio de la fractura. Los fibroblastos y los osteoblastos actan produciendo una matriz de tejido fibroso formando el callo. Formacin del callo: entre el da 10 y 14 posterior a la herida. Por dos vas puede seguir la formacin sea. A. El tejido fibroso conectivo induce de la formacin de un tejido cartilaginoso que va remplazndose por hueso. B. El tejido fibroso conectivo puede pasar a la formacin de hueso El callo seo se va a componer de osteoblastos, sustancia intersticial fasciculada, hueso plexiforme y corpsculos seos. Unin sea: De la 4 a 6 semanas. El callo seo acta como un ncleo que por la accin osteoclstica forma hueso maduro restablece la arquitectura del hueso por accin osteoclastos y los osteoblastos. Reorientacin: Aproximadamente durante un ao aproximadamente, reorientando las trabculas seas segn necesidades funcionales. Tambin ocurre cicatrizacin por primera y segunda intencin (los bordes de la herida se ubican a ms 3 milmetros). Segn su origen los injertos pueden ser: autoinjertos, aloinjertos y xenoinjertos.

El plasma rico en plaquetas es una sustancia que acelera el crecimiento seo debido a que posee los factores de crecimiento contenidos en los glbulos alfa de las plaquetas humanas favoreciendo la cicatrizacin de heridas, la regeneracin periodontal y la osteointegracin, reduce los tiempos de cicatrizacin y regeneracin y el posoperatorio mejora. Las Protenas seas Morfogenticas (BMPs) se encuentran en muy pequea cantidad en el hueso, con capacidad de la proliferacin, diferenciacin y maduracin de los osteoblastos, contribuyendo a la formacin de nuevo hueso. Cicatrizacin de los alvolos dentarios posterior a la exodoncia Es una fractura abierta con ruptura del recubrimiento superficial que deja expuesto al hueso, considerada como una herida infectada en una cavidad ante el hecho traumtico con prdida de sustancia produciendo dao irreversible en el periodonto. La cicatrizacin ocurre por segunda intencin. El alvolo remanente consistente de cortical sea con un ligamento periodontal rasgado que va a actuar con una potencialidad formadora de. El alvolo se llena con sangre la cual se coagula para sellar el alvolo del medio ambiente bucal. La inflamacin ocurre durante la primera semana, aumento de los fibroblastos y capilares. El tejido de granulacin, se va transformando en tejido fibroso al bajar la inflamacin. Los focos de osificacin y la reparacin del epitelio ocurren a la vez. Durante la primera semana los osteoclastos se acumulan a lo largo de la cresta de hueso y dos semanas despus de la exodoncia, la cicatrizacin se caracteriza por una gran cantidad de tejido de granulacin y se contina durante la tercera y cuarta semana, tiempo en el cual culmina la epitelizacin del alvolo. La cortical de hueso contina reabsorbindose en las crestas y paredes del alvolo y un nuevo trabeculado seo se forma a lo largo del alvolo. Hasta el 4 o 6 mes la cortical de hueso cubre todo el alvolo, el epitelio migra a travs de la cresta, luego el hueso es remodelado y cubierto por periostio y mucosa.

Reparacin del nervio El nervio sufre otros cambios posteriores a la seccin del axn, se produce una degeneracin antergrada y retrograda del mun del axn a la colateral ms cercana. Ante la disminucin en la sustancia de Nissl el nervio comienza a crecer de nuevo y proyecta mltiples ramas (brotes regenerativos). La regeneracin nerviosa en general es limitada, porque los axones con frecuencia se enredan en el rea de dao tisular en la que perdieron su continuidad. Si la vaina endoneural no ha sido lesionada se produce una regeneracin walleriana de los axones que inicia a los dos das y se regenera el axn a razn de 1 mm a 1.5 mm por da. Si la vaina nerviosa se daa, ocurre una separacin fsica de todo el tronco nervioso. Cuando ocurre una compresin o manipulacin del nervio con un mantenimiento de la continuidad de este y de su vaina se genera una neuropraxia, con el dficit inmediato de la conduccin nerviosa, producindose la recuperacin en das o semanas. El potencial regenerativo del ligamento periodontal: Los incisivos laterales superiores y caninos mandibulares en tres monos fueron utilizados para la experimentacin.

Elevando un colgajo mucoperistico, el hueso alveolar vestibular y proximal se retira dentro de un rea que se extiende desde el nivel medio de la raz a un nivel de 2 mm apical a la cresta sea marginal. Despus de la eliminacin de hueso, las superficies de la raz se curetea con el fin de eliminar la capa de cemento. Las muescas se prepararon en las races para delimitar la parte de raz desnuda. Antes del reposicionamiento del colgajo de tejido de un filtro Millipore se coloc en el rea tratada con el fin de evitar que el tejido conjuntivo gingival entre en contacto con la superficie de la raz durante la cicatrizacin. Los animales se sacrificaron 6 meses despus de la ciruga. Las mandbulas se retiraron y se produjeron cortes histolgicos de los dientes experimentales y de los tejidos periodontales que los rodean. Nuevo cemento con la insercin de las fibras de colgeno se observ en las superficies radiculares cureteadas. Sin embargo, este resultado de la curacin no se produjo consistentemente a lo largo de toda la longitud de la parte de la raz cureteada. En la parte coronal de la herida, la cicatrizacin se caracteriza con frecuencia por la adhesin de tejido conectivo a la superficie radicular sin signos de formacin del cemento y fijacin fibrosa. Los resultados del experimento indican que las clulas del ligamento periodontal poseen la capacidad de restablecer la insercin de tejido conjuntivo. Factores de crecimiento polipeptdicos y protenas de unin en la cicatrizacin y regeneracin de la herida periodontal Los factores de crecimiento son un grupo de origen natural protenas de muestra variadas propiedades locales potentes. Estas molculas son reguladores clave de tales eventos biolgicos como la migracin, el apego y la proliferacin de casi todos los tipos de clulas. Estas propiedades han llevado a proponer que desempean papeles importantes en la herida la curacin y regeneracin de tejidos de origen natural y las protenas de unin tambin se han implicado con la reparacin de tejidos. Varios factores de crecimiento bien caracterizados y de la protena de fijacin, fibronectina, enfatizan su posible papel en la cicatrizacin de la herida periodontal y la regeneracin. Numerosos otros factores de crecimiento y protenas de unin estn siendo actualmente aislados y caracterizado, y la lista est lejos de completarse. Es probable que, en el futuro la terapia, periodontal incluir la desmineralizacin superficie de la raz para exponer la matriz colgena raz, la aplicacin tpica de fibronectina para mejorar la fijacin de las clulas y la adicin de una combinacin de factores de crecimiento polipeptdicos en un dispositivo biodegradable de liberacin lenta para promover la migracin, proliferacin y maduracin de los poblaciones especficas de clulas progenitoras capaces de regenerar el periodonto. Considerando las dificultades aparentes asociados con la curacin de la herida periodontal, que la reparacin y la regeneracin es casi milagrosa y son tan eficaces como se ha observado. La secuencia para la restauracin de la arquitectura y la funcin de los tejidos periodontales perdidos es: Los elementos tisulares infectados deben ser digeridos y eliminados, el sitio de curacin debe mantenerse libre de patgenos. Las poblaciones de clulas progenitoras debe estar adyacente a la zona de la herida.

 Las clulas en divisin deben responder a factores solubles de la matriz por mitosis y se convierten en clulas especializadas. Las clulas progenitoras y especializados deben migrar al sitio apropiado para la sntesis de matriz. En el sitio de la herida, la auto-renovacin de las poblaciones de clulas se debe establecer para mantenimiento a largo plazo de los tejidos. La matriz incipiente y componentes de unin debe ser integrados de forma estable (es decir, la formacin de Fibras de Sharpey) y someterse a la remodelacin para restaurarla arquitectura y la funcin de los tejidos. Las clulas deben ser capaces de sintetizar factores para restaurar la homeostasis del tejido dinmico, crecimiento apropiado, diferenciar. Los sistemas de control de las poblaciones celulares periodontales: permiten la conservacin de ancho de ligamento periodontal, el mantenimiento del borde libre de la unin epitelial en la unin cemento-esmalte y la existencia de zonas de cemento acelulares y celulares de los dientes son 3 manifestaciones de complejos sistemas de control que operan en el ligamento periodontal. Recientes datos in vitro indican que las clulas del ligamento periodontal secretan prostanoides que inhiben la osteognesis. Estas observaciones son consistentes con los resultados in vivo de Line et al. y seleccione la funcin esencial del fibroblasto del ligamento periodontal como reguladores de la periodontal ancho de ligamento. es posible que el ligamento periodontal no contenenga clulas progenitoras osteognicas pero si clulas no osteognico con una amplia capacidad para la divisin y autorenovacin. Es concebible que las clulas del ligamento periodontal pueden influir la diferenciacin y la migracin epitelial y los restos de clulas epiteliales de Malassez pueden jugar un papel en el mantenimiento del espacio del ligamento periodontal. El crecimiento celular endotelial y la angiognesis son muy importantes en la curacin de heridas periodontales y determinar la forma y arquitectura del tejido. Migracin Roberts & Chase indicaron que las clulas del ligamento periodontal mecnicamente tensas son principalmente osteognica y que hay una extensa migracin de clulas osteognica del ligamento periodontal al margen seo alveolar. Sistemas en estado de equilibrio tambin muestran la migracin de clulas del ligamento periodontal al hueso y al cemento. Los requisitos para acercarse a la regeneracin desarrollar mtodos para identificar de forma inequvoca de tipos de clulas utilizar estos mtodos para entender la jerarqua de las poblaciones de clulas identificar las molculas reguladoras importantes que controlan la proliferacin, la diferenciacin, actividad sinttica y la muerte linajes de clulas; Periodontology 2000, Vol. I , 1993, 69-79 estudiar los reguladores homeostticos que mantienen dominios del tejido conectivo y el epitelio

 examinar la competencia del epitelio de curacin de heridas para inducir la diferenciacin adecuada del tejido conectivo. El estudio de Nyman y col en 1980 demostr que el tejido conjuntivo gingival durante la curacin en contacto con una superficie de la raz, previamente expuesta al ambiente oral, no forma una nueva insercin de tejido conectivo a esta superficie. En las zonas de las races donde se haba conservado el tejido de ligamento periodontal, sin embargo, una fijacin fibrosa (reinsercin) se desarrolla entre la raz y el tejido conjuntivo gingival adyacente. Conclusiones La cicatrizacin requiere de un entorno favorable que permita al organismo restablecer las condiciones iniciales a la lesin. En la cavidad bucal existe un sin nmero de aspectos que determinan esta reparacin y que son muy ilustrativas de la ciruga bucal y periodontal entendiendo la reparacin alvolos dentarios posterior a una exodoncia y de los nervios involucrados en la lesin . El xito de nuestras intervenciones est determinado por la planificacin de las condiciones necesarias para lograr una cicatrizacin satisfactoria y con la menor cantidad de complicaciones. BIBLIOGRAFIA Mccul loch. Basic considerations in periodontal wound healing to achieve regeneration. Periodontology 2000. Vol. 1, 1993, 16-25 Kramuddin . Biology of wound healing. Periodontology 2000, Vol. 22, 2000, 4450 Lindhe. Periodontologia Clinica e Implantologa Odontolgica.. 5a edicion Ed. Mdica Panamericana, 2009. Reinke H. Wound repair and regeneration. Eur Surg Res 2012;49:3543 Polimeni, Xiropaidis & Wikesjo. Biology and principles of periodontal wound healing /regeneration. Periodontology 2000, Vol. 41, 2006, 3047 Cocrhan & Wozne. Biological mediators for periodontal regeneration. Periodontology 2000, Vol. 19, 1999, 40-58 Nyman, Glottow, Karring & Lindhe. The regenerative potential of the periodontal ligament. Journal of Clinica! Periodontology 1982: 9: 257-265. Caffess & Quinoes. Polypeptide growth factors and attachment proteins in periodontal wound healing and regeneration. Periodontology 2000, Vol. I , 1993, 69-79