Meningitis Tuberkulosa

Kelompok A3 : Ebram Nainggolan (102008222) Yudia Mahardika (102009028) Novalia Khoemalasari (102010022) Shelly Yoshianne. A (102010060) M. Aditya. M. D. B (102010070) Maria Amelinda(102010128) Beatrix Flora. E. Siregar (102010220) Julian Leonard. S (102010255) Yossie Firmansyah (102010328) Imrul bin Qays (102010382)

Fakultas Kedokteran UKRIDA Jakarta Jln. Arjuna Utara No. 6 Jakarta Barat 11510

Pendahuluan
Meningitis adalah suatu radang pada meningens (selaput yang melindungi otak dan batang otak), disebabkan oleh bakteri, dan virus yang dapat terjadi secara akut atau kronik. Meningitis dibagi menjadi 2 golongan berdasarkan perubahan yang terjadi pada cairan otak, yaitu meningitis serosa dan meningitis purulenta. Pada meningitis serosa cairan otak berwarna jernih sampai xantokrom, sedangkan pada meningitis purulenta cairan otak berwarna opalesen sampai keruh. Meningitis serosa dibagi menjadi 2 yaitu meningitis serosa viral yang disebabkan oleh infeksi virus dan meningitis serosa tuberkulosis yang disebabkan oleh bakteri Mycobacterium tuberculosis. Meningitis serosa tuberkulosis atau meningitis tuberkulosis merupakan satu dari sekian jenis meningitis yang paling sering dan paling berbahaya karena berbeda dengan meningitis lainnya dari perjalanan penyakitnya yang lambat dan progresif. Meningitis tuberkulosis terjadi sebagai akibat komplikasi dari penyebaran tuberkulosis primer, biasanya dari paru.

Anamnesis
Identitas Keluhan utama Keluhan penyerta Riwayat penyakit sekarang Riwayat penyakit dahulu Riwayat penyakit keluarga Riwayat pribadi

Pemeriksaan fisik
Pada pemeriksaan dapat didapatkan kaku kuduk, suhu badan naik turun, kadangkadang suhu malah merendah, nadi sangat labil, lebih sering dijumpai nadi yang lambat, hiperestesi umum, abdomen tampak mencekung, afasia motorik atau sensoris, reflek pupil yang lambat dan reflek tendon yang lemah. 1

Pemeriksaan khusus: 1,2

- Pemeriksaan kesadaran - Pemeriksaan pupil dan gerakan mata - Refleks cahaya - Pemeriksaan tanda rangsang meningeal - Pemeriksaan motorik (ekstremitas atas) a. Inspeksi bentuk, sikap, ukuran, gerak abnormal b. Palpasi untuk menilai tonus otot (angkat, lalu jatuhkan) c. Pemeriksaan gerakan pasif ( rigiditas, cogwheel phenomene) - Pemeriksaan gerakan aktif: deltoid, biceps, triceps, wrist extension, wrist flexion, ekstensi jari-jari, fleksi jari-jari. - Pemeriksaan refleks patologis: Babinski, klonus kaki. - Pemeriksaan koordinasi: percobaan telunjuk-hidung, tes Romberg. - Pemeriksaan saraf kranial: N III, IV, VI N VII XII

Pemeriksaan penunjang
1. Pemeriksaan cairan otak Merupakan kunci diagnosis untuk meningitis tuberkulosis. Cairan serebrospinal pada meningitis tuberkulosis jernih, tidak berwarna, dan bila didiamkan akan membentuk cob web atau pellicle atau sarang laba-laba. Tekanan sedikit meninggi dan jumlah sel kurang dari 500/ mm3 dengan dominan limfosit. Protein meninggi sampai 200mg% dan kadar glukosa menurun sampai dibawah 40mg%. 2 Gambaran LCS pada meningitis TB : Warna jernih / xantokrom Jumlah Sel meningkat MN > PMN Limfositer Protein meningkat Glukosa menurun <50 % kadar glukosa darah 2. Pemeriksaan darah rutin

Darah perifer lengkap, gula darah dan elektrolit. Selain itu perlu diperiksa juga jumlah dan hitung jenis leukosit serta peningkatan laju endap darah (LED). 2

3. Tes tuberkulin Pemberian tuberkulin intradermal sebanyak 0,1 cc atau tes Mantoux berguna untuk diagnosis, terutama pada anak. 1 4. Tuberkel koroid Tuberkel koroid menandakan suatu proses tuberkulosis lanjut. Nampak sebagai fokus eksudat putih keabuan dibawah pembuluh darah retina. 1 5. Pemeriksaan radiologik 1,2,3 - Foto Thorak Hampir sebagian besar penderita meningitis tuberkulosis akan menunjukkan gambaran radiologik sesuai untuk suatu tuberkulosis. Foto tengkorak Pada stadium akut meningitis tuberkulosis tidak akan menjumpai kelainan pada foto tengkorak. Pelebaran sutura menandakan suatu peninggian tekanan intrakranial. Pemeriksaan CT Scan Dapat digunakan untuk diagnosis meningitis tuberkulosis, kelainan yang nampak adalah : Tuberkuloma, dapat mengalami perkapuran dan kadang terlihat suatu mass effect Hidrosefalus, terlihat dari pelebaran ventrikel. Gambaran penyerapan abnormal dari kontras pada sisterna basalis. Infark

Angiografi Pada fase akut meningitis tuberkulosis dapat dijumpai kelainan pembuluh darah berupa penyempitan segmental arteri pada daerah basis otak. Penyempitan ini terjadi akibat arteritis atau kompresi mekanik oleh eksudat kental. Elektroensefalografi Dijumpai gambaran EEG abnormal berupa perlambatan difus, bentuk sinusoidal, teratur dengan aktivitas gelombang delta voltase tinggi. Selain itu dapat memperlihatkan terdapatnya lesi fokal sesuai dengan lesi infark atau fokus epileptik.

Diagnosis

Diagnosis Banding 1. Meningitis limfositik (virus) akut Sebagian besar kasus meningitis limfositik akut disebabkan oleh virus. Karena biakan rutin negatif, meningitis virus juga disebut sebagai meningitis aseptic. Berbeda dengan meningitis bakterialis, kebanyakan kasus meningitis virus bersifat swasirna, dan pasien umumnya memiliki prognosis yang lebih baik. Meningitis dapat terjadi dalam perjalanan setiap infeksi virus. Pada beberapa kasus, meningitis virus berkaitan dengan infeksi pada parenkim (ensefalitis), tetapi meningitis biasanya adalah manifestasi satu-satunya infeksi SSP. Penyebab penting adalah echovirus, coxsackievirus, virus gondongan, dan virus imunodefisiensi manusia (HIV). 4 Gambaran klinis pada meningitis virus serupa dengan yang ditemukan pada meningitis bakterialis akut, tetapi biasanya lebih ringan. CSS mengandung banyak limfosit. Konsentrasi protein CSS biasanya meningkat sedang, tetapi berbeda dengan meningitis bakterialis akut, kadar glukosa CSS biasanya normal. 4 2. Meningitis kronis Leptomeningitis kronis paling sering disebabkan oleh bakteri dan jamur. Etiologi yang penting adalah mycobacterium tuberculosis, Cryptococcus neoformans, dan lebih jarang, spesies Brucella dan treponema palidum. Meningitis kriptokokus merupakan penyebab terpenting leptomeningitis pada pasien dengan sindrom imunodefisiensi didapat (AIDS). 4 Morfologi Gambaran makro- dan mikroskopik leptomeningitis kronis berbeda-beda bergantung pada penyebab meningitis. Namun, secara umum leptomeningen (kadang-kadang duramater) menebal dan mengandung eksudat padat diruang subaracnoid. Pada beberapa kasus terutama meningitis tuberkulosa, eksudat terutama banyak terdapat disekitar otak. Sering terjadi perlekatan yang luas di araknoid dan hal ini dapat menyebabkan hidrosefalus obstruktif. Reaksi peradangan pejamu tergantung pada penyebab meningitisnya. 4 Gambaran klinis pada meningitis kronis mencakup nyeri kepala, kadang-kadang disertai kaku kuduk dan tanda lain iritasi meningen. Namun, pada banyak kasus, tanda-tanda klasik meningen mungkin tidak ada. CSS mengandung banyak sel mononukleus serta memperlihatkan peningkatan bermakna kadar protein dan penurunan kadar glukosa. 4

3. Meningitis bacterial (piogenik) Etiologi Kebanyakan kasus meningitis bacterial disebabkan oleh infeksi meningen oleh satu dari tiga organism berikut: 4,5 Neisseria meningitides (meningokokus), Haemophilus influenza (tipe b) (jarang, terjadi setelah vaksinasi), Streptococcus pneumonia (pneumokokus). Organisme lainnya, terutama mycobacterium tuberculosis, dapat ditemukan pada kelompok berisiko yang spesifik, misalnya pasien immunocompromised. Epidemiologi Di negera maju, insidensi meningitis bacterial adalah 5-10 per 100.000 per tahun. Gambaran klinis Umumnnya terdapat nyeri kepala hebat disertai nyeri dan kekakuan pada leher dan punggung, muntah, serta fotofobia. Kecepatan onset nyeri kepala cukup cepat (menit hingga jam), walaupun umumnnya tidak mendadak seperti pendarahan subaracnoid. Pasien dapat mengalami penurunan kesadaran dan kejang. 4,5 Pemeriksaan umum menunjukkan tanda infeksi seperti demam, takikardia, syok, dan kadang adanya bukti sumber infeksi primer (misalnya pneumonia, endokarditis, sinusitis, otitis media). Sebagian besar kasus meningitis meningokokal akan disertai kemerahan, biasanya berupa petekie atau purpura. 4,5 Tanda-tanda neurologis meliputi: Meningismus bukti iritasi meningen, kaku kuduk saat leher difleksikan, tangisan bayi yang bernada tinggi/ meningeal cry, tanda kernig. Penurunan tingkat kesadaran, Peningkatan tekanan intracranial edema papil, fontanel (ubun-ubun) menonjol pada bayi. Palsi nervus kranialis dan tanda neurologis fokal lainnya.

Epidemiologi
Meningitis TB merupakan salah satu komplikasi TB primer. Morbiditas dan mortalitas penyakit ini tinggi dan prognosisnya buruk. Komplikasi meningitis TB terjadi setiap 300 TB primer yang tidak diobati. CDC melaporkan pada tahun 1990 morbiditas meningitis TB 6,2% dari TB ekstrapulmonal. Insiden meningitis TB sebanding dengan TB primer, umumnya bergantung pada status sosio-ekonomi, higiene masyarakat, umur, status gizi dan faktor genetik yang menentukan respon imun seseorang. Faktor predisposisi berkembangnya infeksi TB adalah malnutrisi, penggunaan kortikosteroid, keganasan, cedera kepala, infeksi HIV dan diabetes melitus. Penyakit ini dapat menyerang semua umur, anakanak lebih sering dibanding dengan dewasa terutama pada 5 tahun pertama kehidupan. Jarang ditemukan pada usia dibawah 6 bulan dan hampir tidak pernah ditemukan pada usia dibawah 3 bulan.5

Etiologi
Kebanyakan kasus meningitis disebabkan oleh mikroorganisme, seperti virus, bakteri, jamur, atau parasit yang menyebar dalam darah ke cairan otak. 5,6 Penyebab infeksi ini dapat diklasifikasikan atas : 1. Bakteri: Pneumococcus Meningococcus Haemophilus influenza Staphylococcus Escherichia coli Salmonella Mycobacterium tuberculosis 2. Virus : Enterovirus 3. Jamur : Cryptococcus neoformans Coccidioides immitris Pada laporan kasus meningitis tuberkulosa ini, mycobacterium tuberculosis merupakan faktor penyebab paling utama dalam terjadinya penyakit meningitis.

Patogenesis

Meningitis TB terjadi akibat penyebaran infeksi secara hematogen ke meningen. Dalam perjalanannya meningitis TB melalui 2 tahap. Mula-mula terbentuk lesi di otak atau meningen akibat penyebaran basil secara hematogen selama infeksi primer. Penyebaran secara hematogen dapat juga terjadi pada TB kronik, tetapi keadaan ini jarang ditemukan. Selanjutnya meningitis terjadi akibat terlepasnya basil dan antigen TB dari fokus kaseosa (lesi permulaan di otak) akibat trauma atau proses imunologik, langsung masuk ke ruang subarakhnoid. Meningitis TB biasanya terjadi 36 bulan setelah infeksi primer.5 Kebanyakan bakteri masuk ke cairan serebro spinal dalam bentuk kolonisasi dari nasofaring atau secara hematogen menyebar ke pleksus koroid, parenkim otak, atau selaput meningen.Kerusakan lapisan dura dapat disebabkan oleh fraktur , paska bedah saraf, injeksi steroid secara epidural, tindakan anestesi, adanya benda asing seperti implan koklear, VP shunt, dll. Sering juga kolonisasi organisme pada kulit dapat menyebabkan meningitis. Walaupun meningitis dikatakan sebagai peradangan selaput meningen, kerusakan meningen dapat berasal dari infeksi yang dapat berakibat edema otak, penyumbatan vena dan memblok aliran cairan serebrospinal yang dapat berakhir dengan hidrosefalus, peningkatan intrakranial, dan herniasi6 Skema patofisiologi meningitis tuberkulosa BTA masuk tubuh Tersering melalui inhalasi Jarang pada kulit, saluran cerna Multiplikasi Infeksi paru / focus infeksi lain Penyebaran hematogen Meningens Membentuk tuberkel BTA tidak aktif / dormain Bila daya tahan tubuh menurun Rupture tuberkel meningen Pelepasan BTA ke ruang subarachnoid MENINGITIS

Manifestasi Klinis

Gejala klinis meningitis TB berbeda untuk masing-masing penderita. Faktor-faktor yang bertanggung jawab terhadap gejala klinis erat kaitannya dengan perubahan patologi yang ditemukan. Tanda dan gejala klinis meningitis TB muncul perlahan-lahan dalam waktu beberapa minggu.5,6,7 Keluhan pertama biasanya nyeri kepala. Rasa ini dapat menjalar ke tengkuk dan punggung. Tengkuk menjadi kaku. Kaku kuduk disebabkan oleh mengejangnya otot-otot ekstensor tengkuk. Bila hebat, terjadi opistotonus, yaitu tengkuk kaku dalam sikap kepala tertengadah dan punggung dalam sikap hiperekstensi. Kesadaran menurun.tanda Kernigs dan Brudzinsky positif.8

Gejala meningitis tidak selalu sama, tergantung dari usia si penderita serta virus apa yang menyebabkannya. Gejala yang paling umum adalah demam yang tinggi, sakit kepala, pilek, mual, muntah, kejang. Setelah itu biasanya penderita merasa sangat lelah, leher terasa pegal dan kaku, gangguan kesadaran serta penglihatan menjadi kurang jelas.8 Gejala pada bayi yang terkena meningitis, biasanya menjadi sangat rewel muncul bercak pada kulit tangisan lebih keras dan nadanya tinggi, demam ringan, badan terasa kaku, dan terjadi gangguan kesadaran seperti tangannya membuat gerakan tidak beraturan.8 Gejala meningitis meliputi :8 Gejala infeksi akut Panas Nafsu makan tidak ada Anak lesu Gejala kenaikan tekanan intracranial Kesadaran menurun Kejang-kejang Ubun-ubun besar menonjol Gejala rangsangan meningeal kaku kuduk Kernig Brudzinky I dan II positif

Gejala klinis meningitis tuberkulosa dapat dibagi dalam 3 stadium :2 Stadium I : Stadium awal Gejala prodromal non spesifik : apatis, iritabilitas, nyeri kepala, malaise, demam, anoreksia Stadium II : Intermediate Gejala menjadi lebih jelas Mengantuk, kejang, Defisit neurologik fokal : hemiparesis, paresis saraf kranial(terutama N.III dan N.VII, gerakan involunter Hidrosefalus, papil edema Stadium III : Advanced Penurunan kesadaran Disfungsi batang otak, dekortikasi, deserebrasi

Penatalaksanaan
Terapi Farmakologis yang dapat diberikan pada meningitis TB berupa 8,9,10 Rifampicin ( R ) Efek samping : Hepatotoksik INH ( H ) Efek samping : Hepatotoksik, defisiensi vitamin B6 Pyrazinamid ( Z ) Efek samping : Hepatotoksik Streptomycin ( S ) Efek samping : Gangguan pendengaran dan vestibuler Ethambutol ( E ) Efek samping : Neuritis optika Regimen : RHZE / RHZS Nama Obat INH DOSIS Dewasa : 10-15 mg/kgBB/hari + piridoksin 50 mg/hari Anak : 20 mg/kgBB/hari

Streptomisin

20 mg/kgBB/hari i.m selama 3 bulan

Etambutol

25 mg/kgBB/hari p.o selama 2 bulam pertama Dilanjutkan 15 mg/kgBB/hari

Rifampisin

Dewasa : 600 mg/hari

Anak 10-20 mh/kgBB/hari

Di samping tuberkulostatik dapat diberikan rangkaian pengobatan dengan deksametason untuk menghambat edema serebri dan timbulnya perlekatan-perlekatan antara araknoid dan otak. Steroid diberikan untuk: Menghambat reaksi inflamasi Mencegah komplikasi infeksi Menurunkan edema serebri Mencegah perlekatan Mencegah arteritis/infark otak Indikasi Steroid : Kesadaran menurun Defisit neurologist fokal Dosis steroid : Deksametason 10 mg bolus intravena, kemudian 4 kali 5 mg intravena selama 2 minggu selanjutnya turunkan perlahan selama 1 bulan.

Bagan Penatalaksanaan Meningitis7 Jika dijumpai tanda klinis meliputi : 1) Panas 2) Kejang 3) Tanda rangsang meningeal 4) Penurunan kesadaran

Cari tanda kenaikan tekanan intra cranial : 1) Mual muntah hebat 2) Nyeri kepala 3) Ubun-ubun cembung (anak)

Prognosis
Prognosis meningitis tuberkulosa lebih baik sekiranya didiagnosa dan diterapi seawal mungkin. Sekitar 15% penderita meningitis nonmeningococcal akan dijumpai gejala sisanya. Secara umumnya, penderita meningitis dapat sembuh, baik sembuh dengan cacat motorik atau mental atau meninggal tergantung : 6 o o o o o o umur penderita. Jenis kuman penyebab Berat ringan infeksi Lama sakit sebelum mendapat pengobatan Kepekaan kuman terhadap antibiotic yang diberikan Adanya dan penanganan penyakit.

Kesimpulan
Untuk meningitis tuberkulosa sendiri masih banyak ditemukan di Indonesia karena morbiditas tuberkulosis masih tinggi. Meningitis tuberkulosis terjadi sebagai akibat komplikasi penyebaran tuberkulosis primer, biasanya di paru. Terjadinya meningitis tuberkulosa bukanlah karena terinfeksinya selaput otak langsung oleh penyebaran hematogen, melainkan biasanya sekunder melalui pembentukan tuberkel pada permukaan otak, sumsung tulang belakang atau vertebra yang kemudian pecah kedalam rongga arakhnoid. Meningitis tuberculosa adalah penyulit dari tuberkulosa yang mempunyai morbiditas dan mortalitas yang tinggi, bila tidak diobati. Oleh karena itu penyakit ini memerlukan diagnosa dini dan pemberian pengobatan yang cepat, tepat dan rasional.8

DAFTAR PUSTAKA

1.

Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, K MS, Setiati S, eds. Pulmonologi Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi IV. Jakarta: Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 2006. Kumar V, Cotran RS, Robbins SL. Buku ajar patologi robbins. Ed 7. Jakarta: EGC,2007.h.922-23 Davey P. Infeksi Sistem Saraf Pusat dalam: At a glance medicine. Jakarta: Penerbit Erlangga,2002.h.362-3.

2.

.4

Aditama Y. Tuberkulosis Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan di Indonesia. Jakarta : Perhimpunan Dokter Paru Indonesia, 2006. DAFTAR PUSTAKA Backgroud to desease. Last updated 2006. http://www.ocbmedia.com/meningitis/background.php Israr YA. Meningitis. Last Updated 2008. http://yayanakhyar.files.wordpress.com/2009/01/meningitis.pdf Available from

Available

from

Ramachandran TS. Tuberculous Meningitis. Last Updated 4 December 2008. Available from http://emedicine.medscape.com/article/1166190-overview ---Nofareni. Status imunisasi bcg dan faktor lain yang mempengaruhi terjadinya meningitis tuberkulosa. Available from http://library.usu.ac.id/download/fk/anaknofareni.pdf Koppel BS. Bacterial, Fungal,& Parasitic infections of the Nervous System in Current Diagnosis and Treatment Neurology. USA; The McGraw-Hill Companies. 2007. p403-08, p421-23. Mansjoer A, Triyanti K, Savitri R, Wardhani WI, Setiowulan W, eds. Pulmonologi Anak Kapita Selekta Kedokteran 2. Jakarta : Media Aesculapius, 2008.

10

20