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Modelo De Atencin Y Prestacin de Servicios

Numeral 15 (Anexo 1) Res. 581 de !!"

#n Su Pro$rama #PS%RS
Actuali&acion Ma'o del !!8

(ersion ) *uis +.,uendia A.MD.

SISTEMA DE HABILITACION DE LAS ENTIDADES ADMINISTRADORAS DEL REGIMEN SUBSIDIADO ARS DEC. 515 DE 2004 RES. 581 DE 2004 DEC. 506 DE 2005

TABLA DE CONTENIDO
CONSIDERACIONES GENERALES..............................................................................3 1. MARCO DE REFERENCIA.........................................................................................5
1.1. 1.2. 1.3. 2.1. 2.2. 2.3. 2.4. 2.5. 2.6. 2.!. 2.". 3.1. 3.2. 3.3. 3.4. 3.5. 3.6. 3.!. 3.". 3.$. MARCO LEGAL.................................................................................................................5 MARCO INSTITUCIONAL..................................................................................................6 MARCO CONCEPTUAL ...................................................................................................6 ESTRATEGIAS................................................................................................................ 12 DESCRIPCIN DEL MODELO DE ATENCIN...............................................................12 LIMITANTES Y OBSTCULOS PARA EL DESARROLLO DEL MODELO....................14 OBJETIVOS..................................................................................................................... 15 CARACTERSTICAS DEL MODELO...............................................................................16 ESTRATEGIAS DE OPERATIVI ACIN.........................................................................16 OPERACIN DEL MODELO...........................................................................................1! PRUEBA PILOTO............................................................................................................ 22 CONTRATACIN DE LA RED PRESTADORA...............................................................24 ORGANI ACIN DE LA RED ........................................................................................26 ADMINISTRACIN DE LA RED .....................................................................................2" ACCESO A LOS SERVICIOS DE SALUD.......................................................................3# GUAS DE MANEJO........................................................................................................32 MECANISMOS DE PAGO A LOS PRESTADORES........................................................32 SUMINISTRO DE MEDICAMENTOS...............................................................................34 VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA.....................................................................................35 ATENCIN A LOS AFILIADOS.......................................................................................36

2. MODELO DE ATENCIN .........................................................................................12

3. MODELO DE PRESTACIN DE SERVICIOS..........................................................24

ANE%O 1.......................................................................................................................3!

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CONSIDERACIONES GENERALES
La evolucin del Sistema General de Seguridad Social en Salud, se ha focalizado en el anlisis y puesta en marcha de los mecanismos de operacin desde el punto de vista de su marco normativo, financiamiento, procedimientos de asignacin de recursos y flujo de los mismos, modelo de aseguramiento y organizacin de los prestadores de servicios, elementos que han marcado su desarrollo. Su anlisis permanente ha permitido detectar vacos que han llevado a replantear la forma como operan algunos de sus componentes, entre otros los lanes de Salud u!lica, los rogramas de romocin y revencin, y el aseguramiento. "n especial el fortalecimiento del #$gimen Su!sidiado ha sido considerado prioridad en las polticas de go!ierno y el actual, se ha fijado el reto de lograr la co!ertura universal al SGSSS, para lo cual el Go!ierno %acional ha liderado la aplicacin de estrategias de financiacin nacional, departamental y local. Las estrategias planteadas para este incremento de co!ertura se relacionan con& 'umento de la co!ertura del #$gimen (ontri!utivo, a trav$s de la generacin de dos millones de nuevos empleos durante el cuatrienio) el mejoramiento de la red de informacin y la consolidacin de una !ase de datos unificada) la disminucin de costos operacionales y el desarrollo de modelos alternativos de aseguramiento. La reglamentacin de los *ltimos a+os hace alusin al enfoque de riesgo pero, es el 'cuerdo ,-- del (onsejo %acional de Seguridad Social que redise+a la operacin del #$gimen Su!sidiado, el que esta!lece con mayor precisin la administracin del riesgo en salud de los afiliados y define mecanismos que permitan corregir y evitar .las inconsistencias en el proceso de identificacin y afiliacin, mantener condiciones de via!ilidad y de esta!ilidad de la operacin, disminuir gastos administrativos, lograr una administracin adecuada de los costos de la atencin de los distintos tipos de riesgo y garantizar el equili!rio financiero del SGSSS, teniendo en cuenta el perfil epidemiolgico de la po!lacin relevante, los riesgos cu!iertos y los costos de prestacin del servicio en condiciones medias de calidad y hotelera, de acuerdo con la tecnologa disponi!le en el pas con el propsito de garantizar la adecuada prestacin de los servicios de salud de la po!lacin/. La Ley 00,, del ,112, que reforma el SGSSS e3presa & . "s responsa!ilidad de los 'seguradores , la implementacin de los rogramas de romocin de la salud y revencin de la enfermedad que se encarguen dentro de las prioridades definidas en el lan %acional de Salud u!lica. La misma Ley, en su articulo 0-, define el aseguramiento como& .La administracin del riesgo financiero, la gestin del riesgo en salud, la articulacin de los servicios que garantice el acceso efectivo, la garanta de la calidad en la prestacin de los servicios de salud y la representacin del afiliado ante el prestador y los dems actores sin perjuicio de la autonoma del usuario. Lo anterior e3ige que el asegurador asume el riesgo transferido por el usuario y cumpla con las o!ligaciones esta!lecidos en el 4S5S/. "l decreto -2-2 del ,112, en su articulo 6, define el 7odelo de 'tencin como& ."l enfoque aplicado en la organizacin de la prestacin del servicio, la integralidad de las acciones y la

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consiguiente orientacin de las actividades de salud. 8e el se deriva la forma como se organizan los esta!lecimientos y recursos para la atencin de la salud desde la perspectiva del servicio a las personas, e incluye las funciones asistenciales y logsticas, como la puerta de entrada al sistema , su capacidad resolutiva , la responsa!ilidad so!re las personas que demandan servicios , as como el proceso de referencia y contrarreferencia/. "n el lan %acional de 8esarrollo ,1195,101 :Ley 00;0 del ,112<, se definen las prioridades en salud de los pr3imos cuatro a+os. "l lan %acional de Salud u!lica :8ecreto 616= del ,112<, define los o!jetivos, las metas y estrategias de Salud u!lica, y las enmarca en las competencias de todos los actores involucrados conforme a los recursos disponi!les/. (47>'7?L?'# 8" L' G@'A?#', en su rograma " S5#S, enmarcada dentro de sus competencias y responsa!ilidades como asegurador ha definido el 7odelo de 'tencin, con la finalidad de organizar la prestacin de servicios a los usuarios.

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1.
1.1. MARCO LEGAL

MARCO DE REFERENCIA

La Ley 011 de 0==6 e3pone claramente los fundamentos, principios y procedimientos relacionados con el aseguramiento de los riesgos en salud y la forma de prestacin de los servicios de salud. 8ecreto 0B1- de 0=== por el cual se e3piden normas del r$gimen su!sidiado "l 'cuerdo ,-- de ,11, del (%SSS por medio del cual se definen la forma y las condiciones de operacin del #$gimen Su!sidiado del SGSSS. #esolucin %*mero -0, de ,111 por la cual se esta!lece las actividades, procedimientos e intervenciones de demanda inducida y o!ligatorio cumplimiento y se adoptan las normas t$cnicas y guas de atencin para el desarrollo de las acciones de proteccin especfica y deteccin temprana y la atencin de enfermedades de inter$s de salud p*!lica. "l 'cuerdo ,,= por el cual se define la proporcin de la @ (5S que se destinar para la financiacin de las acciones de promocin y prevencin para el #$gimen Su!sidiado a cargo de las entidades territoriales y las 'dministradoras del #$gimen Su!sidiado. #esolucin %*mero =9B de ,11, por la cual se esta!lecen mecanismos para la incorporacin de las acciones de promocin y prevencin del 4S5S al plan de atencin !sica y el inicio de su ejecucin a nivel territorial. #esolucin %*mero 66B- por la cual se modifican parcialmente las #esoluciones -0, y 02-; de ,111 y se deroga la #esolucin 012B de ,111. "l decreto 0100 de ,119 que define el Sistema 4!ligatorio de Garanta de (alidad de la 'tencin de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud. 8ecreto 1;1 de ,116 por la cual se adoptan unas medidas para optimizar el flujo financiero de los recursos del #$gimen Su!sidiado del SGSSS. "l 8ecreto ;0; de ,11- que define el Sistema de Ca!ilitacin de las entidades administradoras del #$gimen Su!sidiado, '#S D el 8ecreto ;19 del ,11; que lo modifica parcialmente La #esolucin ;B0, por la cual se adopta el 7anual de "stndares que esta!lece las condiciones de capacidad t$cnico5administrativa, tecnolgica y cientfica para la Ca!ilitacin de las "ntidades 'dministradoras del #$gimen Su!sidiado. La Ley 00,, del ,119, define las competencias de las " S, frente al aseguramiento& administracin del riesgo financiero, la gestin del riesgo en salud, la articulacin de los servicios que garantice el acceso efectivo de los usuarios, la garanta de la calidad en la prestacin de los servicios de salud. La Ley 00;0 del ,112, define el prioridades en salud. lan %acional de 8esarrollo ,1195,101, que incluye a las

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"l decreto 616= del ,112, define el lan %acional de Salud u!lica, en el cual se encuentran contempladas las prioridades en salud para los pr3imos cuatro a+os ,1125,101. "l decreto -2-2 del ,112, descri!e las relaciones entre prestadores de servicios de salud y entidades responsa!les de pago de servicios de salud :" S, entre otras<, y define los conceptos de 7odelo de 'tencin y de 7odelo de restacin de Servicios.

1.2.

MARCO INSTITUCIONAL

La (aja de (ompensacin >amiliar de la Guajira en su programa " S5#S, es una "ntidad romotora de Salud del #$gimen Su!sidiado E " S5#S, que opera en el 8epartamento de La Guajira en 06 municipios. Su o!jeto social es& restar servicios de aseguramiento en el #$gimen Su!sidiado a los usuarios afiliados mediante contratos de aseguramiento con los entes territoriales. Fiene como funciones !sicas y legales& romover la afiliacin al SGSSS, de la po!lacin !eneficiaria del #$gimen Su!sidiado en el rea geogrfica de co!ertura. 4rganizar y garantizar la prestacin de los servicios de salud previstos en el lan 4!ligatorio de Salud del #$gimen Su!sidiado 5 4S5S5. 'dministrar el riesgo financiero de los afiliados. #ealizar gestin del riesgo en salud. "fectuar la contratacin por servicios de salud a los prestadores que conforman la red. "n la actualidad :a+o ,11B< La (aja de (ompensacin >amiliar de la Guajira en su programa '#S, cu!re con el aseguramiento a =2.;96 afiliados del sector ms po!re y vulnera!le, en 06 municipios. Garantizar la calidad en la prestacin de los servicios a los usuarios, mediante monitoreo sistemtico y continuo a la #ed de restadores.

1.3.

MARCO CONCEPTUAL

E& E'()*+, D, R-,./) La administracin del riesgo o el enfoque de riesgo tienen varias formas de entenderse y por lo tanto de desarrollarse) esto depende de los o!jetivos que se quieran alcanzar dentro de las posi!ilidades y herramientas con las que se cuenta. "l enfoque de riesgo se puede conce!ir desde la dimensin de riesgo financiero o de riesgos de salud o de am!os. Si se plantea desde los riesgos a la salud, ha!ra que pensar si $sta se hace desde el concepto salud5enfermedad en cuyo caso se a!orda desde la perspectiva de los

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determinantes o sus factores determinantes& Gen$ticos, am!ientales, del comportamiento y de los servicios de salud. Se requiere entonces, en primera instancia lograr una claridad conceptual acerca de lo que vamos a entender por enfoque de riesgo, no desde los diversos enfoques, sino primordialmente desde el m!ito del o!jetivo principal y las responsa!ilidades de la " S5#S. E& C)'0,12) D, S3&+4 La salud se ha definido como el estado de completo !ienestar fsico, mental, social, espiritual y no solamente la ausencia de enfermedad. Sin em!argo, en el modelo operacional se define como un equili!rio dinmico entre la capacidad de crecimiento fsico y psicosocial) la satisfaccin perci!ida, la autoestima y el conocimiento alcanzado) la ejecucin de los roles que mejoran y mantienen el !ienestar del individuo, la familia y la comunidad. La interaccin de estas tres reas e3pone al individuo a su am!iente, lo cual puede resultar !en$fico o nocivo para su salud. "n el modelo epidemiolgico transaccional de la salud se define el conte3to y el contenido del encuentro clnico, complementando as el conte3to gua para el equipo de salud, integrando mente5cuerpo5espritu con los factores !io5psico5sociales y culturales que determinan la capacidad de ajuste o adaptacin a las influencias am!ientales. "l enfoque de riesgo es una tecnologa compleja de proceso que se !asa en las siguientes premisas& Las personas, familias y grupos tienen diferentes grados de pro!a!ilidad de desvo de su salud y !ienestar. or ello la necesidad de esfuerzos y recursos de!e ser proporcional a sus necesidades. Los factores de riesgo, su control y la promocin de factores protectores requieren del esfuerzo participativo de todos. Se necesita adecuar los recursos organizacionales, administrativos, tecnolgicos y patrones de uso a las necesidades de salud y !ienestar de los usuarios. La pro!a!ilidad de un resultado no deseado aumenta cuando la persona, la familia o grupo son e3puestos a uno o ms factores de riesgo y su salud mejora cuando se desarrollan factores protectores. La salud como resultado so!re un ente !io5psico5social, est referida a e3periencias en el pasado y presente, determinando la salud o la enfermedad en $pocas ulteriores. "ste enfoque integral de la atencin so!re la salud del individuo y su familia, trasciende el concepto de las patologas. "sto nos remite a la conceptualizacin y definicin de lo que es la atencin, los servicios de salud y la calidad de los mismos. La 'tencin en Salud es el conjunto de decisiones y acciones para resolver las necesidades especficas de salud y la (alidad de la 'tencin, se entiende como la presencia de atri!utos que de!e tener el proceso individual de atencin para lograr el m3imo !eneficio en la salud con los menores riesgos posi!les para el paciente. or su parte los Servicios de Salud se definen como el conjunto de recursos fsicos, tecnolgicos y humanos, organizados para atender las necesidades individuales de salud de una po!lacin o!jeto. La (alidad del Servicio es considerada como el conjunto de atri!utos que de!e tener el sistema de prestacin de servicios para garantizar los resultados esperados de la

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atencin en salud de la po!lacin y la satisfaccin de los usuarios seg*n sus e3pectativas y condiciones. artiendo de estas definiciones generales so!re la salud en forma integral, y considerando todas las dimensiones del ser humano, podemos apro3imarnos a enfoques, estrategias y formas de intervencin del proceso salud5enfermedad. E& ,'()*+, 4, A2,'0-5' P6-736-3 ,' S3&+4 APS8 B393 C)71&,9-434. "ste es de particular importancia, puesto que recogiendo los conceptos anteriores, las acciones de promocin de la salud y prevencin de la enfermedad, tienden a tener influencia positiva en el individuo y familia. "l enfoque puede ser muy valioso incorporndolo en un modelo de investigacin operacional, epidemiolgica y diagnstica, asociada con programas de ?nformacin, "ducacin y (omunicacin, prevencin continua, entrega de servicios de salud con $nfasis en el nivel primario y atencin complementaria en los diferentes niveles de complejidad. "n este conte3to, la promocin y la prevencin se replantea en t$rminos de prevencin primaria, anticipando la enfermedad) prevencin secundaria, atendiendo oportunamente la patologa cuando se presenta para minimizar sus complicaciones y prevencin terciaria para llegar a la ha!ilitacin del enfermo, a trav$s de programas sistemticos y controlados. Se requiere entonces hacer congruentes los contenidos, m$todos y espacios con los programas de promocin de la salud y prevencin de la enfermedad desde el primer nivel de atencin y el afinamiento de los procesos de referencia a otros niveles, procurando una activa participacin de los usuarios. 8e igual forma, se requiere de unas condiciones de eficiencia y eficacia de los servicios de salud am!ulatorios, partiendo de un conjunto de caractersticas que de!en reunir los recursos disponi!les para anticiparse y atender adecuadamente las necesidades de salud de la po!lacin. D,(-'-0-5' 4, A2,'0-5' P6-736-3 ,' S3&+4: APS. La 8eclaracin de 'lma 'ta define a la ' S como el primer nivel de atencin integral e integrada que incluye elementos de participacin comunitaria, coordinacin intersectorial y confianza en diversos tra!ajadores de la salud y profesionales tradicionales. La 8eclaracin enuncio varios principios , incluyendo la necesidad de dirigirse a los determinantes mas amplios de salud ) accesi!ilidad universal y co!ertura !asada en la necesidad) participacin individual comunitaria y auto cuidado) accin intersectorial para la salud) y tecnologa adecuada y costo5 efectiva en relacin a la disponi!ilidad de recursos. "l $nfasis es la aplicacin de una estrategia para organizar los sistemas de atencin a la salud y la sociedad para promover la salud. or 'tencin rimaria se entiende el punto de entrada al sistema de salud y al lugar para continuar la atencin proveda a la mayora de la gente, la mayora de las veces. 8entro de su ms estrecha definicin, el planteamiento esta directamente relacionado con la disponi!ilidad de m$dicos que ejercen con especializacin en medicina general o familiar, es decir se refiere a un nivel de atencin en un sistema de servicios de salud. Los valores de la 'tencin rimaria en Salud son& "l derecho a la salud, la equidad, la solidaridad, y sus principios son dar respuesta a las necesidades de salud de la po!lacin, la responsa!ilidad en l asignacin de los recursos adecuados a las necesidades, la orientacin a la calidad, la priorizacion de las po!laciones vulnera!les, la sosteni!ilidad, la intertsectorialidad

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y la participacin. 8e igual forma, se requiere de unas condiciones de eficiencia y eficacia de los servicios de salud am!ulatorios, partiendo de un conjunto de caractersticas que de!en reunir los recursos

E& M)4,&) D, A2,'0-5' D, S3&+4 "n general, un modelo de atencin en salud podra ser definido como la forma en que reconstruimos los fines y procesos para efectos de la atencin de las necesidades y demandas en salud de la po!lacin afiliada, con el o!jetivo de o!tener impactos positivos en la salud de las personas consideradas de manera individual y colectiva. "l modelo de atencin tam!i$n se mueve en el conte3to de las racionalidades culturales, polticas, econmicas, tecnolgicas, organizacionales, $ticas y jurdico5normativas, seg*n lo acuerden o impongan los actores que los articulan. La Ley 00,, del ,119, e3presa que es responsa!ilidad de los aseguradores implementar programas de promocin de la salud y prevencin de la enfermedad que se enmarquen dentro de las prioridades definidas en el lan %acional de Salud u!lica, adems se+alan que las " S, son las responsa!les de cumplir las funciones indelega!les del aseguramiento. La prestacin de los servicios para la atencin de y se har a trav$s de la #ed u!lica contratada por las " S5#S, en cada municipio, y que cuando las "S" no tengan capacidad para prestar estos servicios de y o cuando los resultados pactados entre " S5#S y "S" se incumplan, estos servicios podrn prestarse a trav$s de otras entidades, previa autorizacin del 7inisterio de la roteccin Social, o de quien este delegue. Se garantizaran los servicios de !aja complejidad de manera permanente en el municipio de residencia de los afiliados, salvo cuando a juicio de estos sea ms favora!le reci!irlos en un municipio diferente con mejor accesi!ilidad geogrfica. La Ley 00,, del ,119, contempla en su artculo ,1, la atencin inicial de urgencias en cualquier ? S del as y las " S y dems entidades responsa!les de pago de servicios de salud, no podrn negar la prestacin y pago de servicios a las ? S, que atienden a sus afiliados. "n su artculo ,6, afirma que las " S de!ern atender con celeridad y la frecuencia requerida la complejidad de las patologas de los usuarios. 's mismo, las citas m$dicas de!en ser fijadas con la rapidez que requiere un tratamiento oportuno por parte de la ? S, en aplicacin de los principios de accesi!ilidad y calidad correspondiente. "l lan %acional de Salud u!lica ,1125,101, en coherencia con las polticas del lan %acional de 8esarrollo ,1195,101, previstas en la Ley 00;0 del ,112, define las prioridades, los o!jetivos, las metas y las estrategias para su cumplimiento, y las enmarca en las competencias de todos los actores involucrados conforme a los recursos disponi!les. Las prioridades nacionales en salud son& La Salud ?nfantil. La Salud Se3ual y #eproductiva. La Salud 4ral. La Salud 7ental y las lesiones violentas y evita!les. Las "nfermedades Fransmisi!les y las Goonosis.

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Las "nfermedades (rnicas no Fransmisi!les. La %utricin. La Seguridad Sanitaria y del 'm!iente. La Seguridad en el tra!ajo y las "nfermedades de origen la!oral. La Gestin para el desarrollo oportuno y funcional del lan %acional de Salud u!lica. "l lan %acional de Salud u!lica , define la promocin de la salud y la calidad de vida , como &/"l principio poltico y social que a!arca las acciones dirigidas a fortalecer los medios necesarios para mejorar la salud como derecho inaliena!le , a consolidar una cultura de la salud que involucre a individuos, familias, comunidades y la sociedad en su conjunto , a integrar el tra!ajo de los sectores y las instituciones en un proceso orientado a modificar las condicionantes o determinantes de la salud, con el fin de mitigar su impacto en la salud individual y colectiva. Se asume la promocin y prevencin y la calidad de vida como la dimensin del tra!ajo de salud que u!ica su centro en la nocin de salud, en su sentido positivo como !ienestar y calidad de vida, que se articula y se com!ina con la accin preventiva. La promocin de la salud y la calidad de vida integran las acciones individuales y colectivas encaminadas a hacer que los individuos y las colectividades est$n en condiciones de ejercer un mayor control so!re los determinantes de su salud. La calidad de vida se define como la percepcin del individuo so!re su posicin en la vida dentro del conte3to cultural y el sistema de valores en el que vive y con respecto a sus metas, e3pectativas, normas y preocupaciones. Supone la satisfaccin mnima y acepta!le del complejo de necesidades y satisfactores en las dimensiones individual, familiar y comunitaria en los m!itos locales, regionales y nacionales. or recuperacin y superacin de los da+os de la salud , se entiende al conjunto de acciones individuales del 4S, que !usca recuperar la salud y superar los da+os ocurridos en los individuos y las po!laciones, mediante el acceso oportuno y con calidad a los servicios de diagnostico,tratamiento y reha!ilitacin y a los programas y redes de proteccin social. ?nvolucra acciones de prevencin secundaria y terciaria que se realizan entonos los niveles de atencin y grados de complejidad con el o!jeto de detener o reducir el da+o que pueda producir la enfermedad ya presente, el esta!lecimiento de la cronicidad, sus recidivas o sus secuelas. "sta poltica demanda de las autoridades de salud y de la sociedad en general, una permanente evaluacin del acceso, oportunidad, calidad, pertinencia y grado de satisfaccin de los usuarios de los servicios de salud. 'cciones de " S, ? S y '# , dentro del lan %acional de Salud u!lica& romocin del conocimiento de los derechos y de!eres dentro del SGSSS en la po!lacin a su cargo. romocin de entornos saluda!les en la po!lacin a su cargo y en el m!ito de los servicios de salud. romocin del desarrollo individual integral por ciclo vital y de la adopcin de estilos de vida saluda!le y desarrollo por ciclo vital a nivel individual y familiar de las acciones de prevencin especfica y deteccin temprana incluidas en el 4S5S. romocin de la Salud 7ental con $nfasis en el m!ito intrafamiliar.

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romocin del uso racional, adecuado y oportuno de los servicios de salud. romocin de la conformacin de redes sociales de apoyo y de usuarios que faciliten los procesos de mejoramiento de la salud y de la calidad de vida. 8esarrollo de su red de instituciones prestadoras de servicios de salud y de su sistema de referencia y contrarreferencia. (umplimiento de los estndares definidos en el S4G(S y evaluacin y mejoramiento contin*o de la calida de los servicios de salud a su cargo. 7ejoramiento continuo de las competencias del Falento Cumano y en capacitacin en salud pu!lica. "valuacin de la percepcin de riesgos y satisfaccin de los servicios desde la perspectiva de los usuarios. >omento y desarrollo de la Felemedicina. 8esarrollo del sistema de vigilancia en salud desde sus competencias. 8ise+o, desarrollo, seguimiento y evaluacin de la situacin en salud de sus afiliados y usuarios. Generacin de la informacin requerida por el sistema de informacin en salud y la que permita vigilar, monitorear y evaluar el uso y la calidad de los servicios de salud, la percepcin de los usuarios, los resultados en salud y proveer la informacin necesaria para ajustar los planes de !eneficios. 8esarrollo e implementacin de los 7odelos de 'tencin en Salud que respondan mejor a las necesidades de salud de la po!lacin a su cargo, teniendo en cuenta sus diferencias $tnicas, socioculturales, de g$nero y de ciclo vital. 8esarrollo del !alance social y la rendicin de cuentas.

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2.

MODELO DE ATENCIN

ara el modelo de atencin de La (aja de (ompensacin >amiliar de la Guajira en su programa " S5#S, el enfoque de riesgo se entiende en su do!le dimensin riesgo en salud y riesgo financiero. 8esde esta perspectiva se a!orda el concepto salud5enfermedad en donde el principio es determinar y conocer los riesgos y factores de riesgo que condicionan el estado de salud del individuo y de la po!lacin, para caracterizarla y esta!lecer las acciones e intervenciones programticas que conlleven al control de esos riesgos y al mantenimiento de la salud. Si efectivamente se intervienen los factores de riesgo y primeras manifestaciones de enfermedad y $stas se tratan tempranamente) si el control de las enfermedades crnicas es adecuado y permanente, evitando que se presenten complicaciones, se impactan las actividades de mediana y alta complejidad y se retardan los procesos crnicos por alto costo. 8e esta forma el manejo del riesgo se traduce en el mejoramiento de la calidad de vida y el control de costos en la atencin. La (aja de (ompensacin >amiliar de la Guajira en su programa " S5#S, propone desarrollar un modelo de atencin con enfoque de riesgo en donde la identificacin de los riesgos se inicia desde el proceso de afiliacin y registro y atraviesa el ciclo del proceso de atencin.

2.1.

ESTRATEGIAS

Las principales estrategias para el desarrollo del modelo propuesto son& ?dentificacin de riesgos de salud, am!ientales y socioeconmicos en el proceso de afiliacin de la po!lacin !eneficiaria del #$gimen Su!sidiado. >ortalecimiento de la atencin de !aja complejidad, especialmente de las actividades de promocin y prevencin mediante un enfoque de 'tencin rimaria en Salud, ' S en la red de prestadores. ?mplementacin de las actividades de prevencin secundaria y terciaria en la recuperacin y superacin de los da+os de la salud.

2.2.

DESCRIPCIN DEL MODELO DE ATENCIN

"l anlisis efectuado para definir el modelo de atencin y prestacin de servicios de salud parte del estudio de los perfiles demogrficos, geogrficos, epidemiolgicos, socioeconmicos y de riesgos : anorama de riesgos de los afiliados<, uso de servicios de salud de la po!lacin afiliada, as como de una !ase conceptual referida al desarrollo de estrategias de 'tencin rimaria en Salud ' S, como piedra angular del 7odelo de 'tencin. Fam!i$n tiene en cuenta los contenidos del lan de Heneficios del 4S5S esta!lecido en el 'cuerdo 2, de 0==2, 'cuerdos 2-, B6, ,,B, ,,=, ,-;, ,96, 619 y dems normas que lo

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modifiquen o complemente. Se espera que este modelo se constituya en una estrategia para administrar el riesgo integral, en el conte3to de las racionalidades culturales, polticas, econmicas, tecnolgicas, organizacionales, $ticas y jurdico5normativas. Hajo esta premisa, se adopta el enfoque de riesgo para adecuar los procesos y sistemas y definir una estructura de servicios consecuente con los principios y propsitos del Sistema, que responda con calidad a las e3pectativas y necesidades de los usuarios y permita el manejo del riesgo en su do!le o!jetivo& riesgo de salud y financiero, como alternativa para garantizar eficiencia, resolutividad y sosteni!ilidad en la prestacin de los servicios. (onsiderando que la puerta de entrada al Sistema es la !aja complejidad, en donde se de!e resolver cerca del B;I de los pro!lemas de salud de una po!lacin dada, el $nfasis que se de a este nivel de atencin, permitir la canalizacin de esfuerzos en la promocin de la salud, la prevencin de la enfermedad, la identificacin y control de los de factores de riesgo, y el diagnstico e intervencin temprana so!re la enfermedad. "l funcionamiento eficaz y eficiente del modelo requiere de una gran capacidad resolutiva del recurso humano y de tecnologa apropiada para la atencin, as como de la activa participacin de los afiliados en el auto cuidado, !ajo un sistema de calidad y mejoramiento continuo. "squema 0. La #ed integrada de servicios del programa de la " S5#S, enfatizar en la atencin en la Haja (omplejidad, a cargo de un equipo interdisciplinario, centrada en el usuario :no en la enfermedad< y enfocada hacia la familia y grupos vulnera!les y optimizar el sistema de referencia y contrarreferencia. 'poyada la atencin de los prestadores de salud de !aja complejidad en el rograma de ?nduccin a la 8emanda de (omfamiliar de La Guajira " S5#S.

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ES;UEMA1

2.3.

LIMITANTES Y OBSTCULOS PARA EL DESARROLLO DEL MODELO

"s para todos reconocida la importancia que en la actualidad tienen los modelos con enfoque en la atencin primaria, como estrategia para mejorar las condiciones de salud de una po!lacin dada, pero tam!i$n se sa!e que el desarrollo del modelo desde ya enfrenta !arreras y limitantes importantes frente a la realidad operativa del SGSSS, entre las cuales se pueden mencionar& "l modelo de aseguramiento del SGSSS que si !ien orienta a un modelo de tipo preventivo, ha dispersado las responsa!ilidades de promocin y prevencin en diferentes actores del Sistema. Limitado incremento de la @ (5S y la transferencia de un porcentaje de $sta, a los entes territoriales para el desarrollo de acciones de promocin y prevencin. 8esarticulacin de las acciones e intervenciones, lo cual somete al afiliado a reci!ir atenciones fraccionadas que no impactan y que le implican duplicacin, entre otros aspectos, de desplazamientos. (oncomitante con lo anterior, la ausencia de informacin so!re las acciones de promocin y prevencin a cargo del ente territorial y la retroalimentacin para el reforzamiento de conductas y reorientacin de acciones.
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Jalorizacin de modelos netamente curativos que minimizan el rol de la Haja (omplejidad. ro!lemas de orden p*!lico en todas las regiones del pas que reducen, de manera significativa, las acciones e3tramurales. >ormacin del recurso humano con orientacin hacia modelos curativos y falta de incentivos para el quehacer en la promocin y prevencin. >alta de tecnologa informtica y recursos que limitan la consolidacin y anlisis de la informacin proveniente de los usuarios y prestadores. o!lacin dispersa de afiliados que dificulta el tra!ajo de campo. ese a estos o!stculos y a la ausencia de estmulos del SGSSS a la inversin en la prevencin y promocin de la enfermedad, se realizarn esfuerzos importantes y una proyeccin del tra!ajo a largo plazo, para poder incidir en el mejoramiento de las condiciones de vida y el estado de salud de la po!lacin afiliada a La (aja de (ompensacin >amiliar de la Guajira en su programa " S5#S.

2.4.

OBJETIVOS

2.4.1. O<9,2-=) G,',63&


'decuar la oferta de servicios con la racionalidad necesaria en la utilizacin de los recursos para la promocin de la salud, prevencin de la enfermedad !ajo un enfoque en 'tencin rimaria en Salud ' S y recuperacin de la salud mediante prevencin secundaria y terciaria, a fin de disponer de un proceso de atencin para los afiliados de La (aja de (ompensacin >amiliar de la Guajira en su programa " S5#S, que tenga en cuenta los riesgos individuales, grupales y colectivos y permita la satisfaccin de las necesidades y e3pectativas de los usuarios, con una mejor relacin de costo5efectividad en la prestacin de los servicios.

2.4.2. O<9,2-=). E.1,0>(-0).


restar la atencin a los afiliados y su grupo familiar a partir de los riesgos identificados, para incidir so!re los determinantes y riesgos del proceso salud5enfermedad que afectan en el presente o podran afectar en el futuro a la po!lacin afiliada. ?ntegrar los procesos de atencin definidos en el modelo, con caractersticas de accesi!ilidad, oportunidad, continuidad, integralidad, suficiencia, que generen satisfaccin tanto para los usuarios como para los prestadores de la red de servicios. #esponder a la demanda de servicios con sosteni!ilidad financiera. #ealizar un enfoque de gestin del riesgo en salud de los afiliados mediante& ?dentificacin, clasificacin, e intervencin del riesgo. 8ise+ar e implementar en la !aja complejidad el 7odelo de 'tencin rimaria en Salud, ' S.

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2.5.

CARACTERSTICAS DEL MODELO

"l modelo est determinado por las siguientes caractersticas& Garantiza el cumplimiento del 4S5S. "nfoque de riesgo. 'lta resolucin en la Haja (omplejidad, seg*n el plan de !eneficios. 'tencin integral al grupo familiar en la medida que sea posi!le. 4ptimizacin del sistema de #eferencia y (ontrarreferencia para la 7ediana y 'lta complejidad.

2.6.

ESTRATEGIAS DE OPERATIVI ACIN

ara operar de una manera eficaz y efectiva en relacin con los o!jetivos, el modelo tiene en cuenta un marco de accin, que considera las siguientes estrategias& ?ntervencin precoz programada progresiva a partir de los riesgos identificados con !ase en normas, guas y protocolos de diagnstico, seguimiento, control e intervencin. Fecnologa suficiente y apropiada que garantice costo5efectividad y racionalizacin de recursos. rocesos administrativos y asistenciales estandarizados, giles y oportunos. "ficiencia y eficacia de la red de prestadores. articipacin de los afiliados en el cuidado y gestin de los servicios de salud. (omunicacin y coordinacin entre los diferentes actores responsa!les de las acciones de promocin y prevencin ara lograr lo anterior se har $nfasis en los siguientes aspectos& 7antenimiento de la poltica de respaldo al modelo para permitir su implementacin. (ompromiso e integracin del componente t$cnico cientfico y t$cnico administrativo intra institucional y en sus niveles departamental y municipal. ?nduccin, capacitacin y motivacin hacia el modelo, sus fines, estrategias, operacin, metas y efecto esperado. Fra!ajo permanente para el mejoramiento de la calidad del servicio. #eceptividad y disposicin de concertacin frente a o!servaciones de los afiliados.

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2.!.

OPERACIN DEL MODELO

2.!.1. D,.06-10-5' 4, &3 O1,630-5'


ara la operacin del modelo de atencin se enfatiza en los procesos de prestacin de servicios& 5relacin entre los proveedores y los usuarios5 la po!lacin y el am!iente y, los procesos de gestin& gerencia del modelo y administracin de los recursos, para o!tener resultados en correspondencia con los o!jetivos del modelo. Los procesos de gestin garantizan el uso eficaz y eficiente de los recursos y de los procesos de prestacin de servicios de salud. "n la Haja (omplejidad, las ? S tienen un %ivel de resolucin de pro!lemas e integracin de recursos para prevenir y atender, de manera efectiva, las principales causas de enfermedad que afectan la po!lacin cu!ierta. "l desarrollo de procesos se orienta a la transformacin de una atencin curativa hacia una atencin preventiva, de tal forma que la gestin del conjunto del proceso pueda aportar adapta!ilidad, fle3i!ilidad y gradualidad. 8e acuerdo con los o!jetivos de salud del modelo, se define el modo de operacin :"squema ,<

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ES;UEMA 2. OPERACIN DEL MODELO

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La operacin del modelo incorpora una serie de fases que son inter actuantes entre si, las cuales parten de la aplicacin de la estrategia de .8emanda ?nducida/ encaminada a informar, educar e incentivar a los afiliados a la utilizacin de los servicios de proteccin especfica y deteccin temprana. "stas se descri!en a continuacin& F3., P6,=-38 La operacin del modelo tiene una fase previa, incluida en el proceso de promocin de la afiliacin al SGSSS, que se desarrolla durante la etapa anterior al perodo de contratacin del aseguramiento. "n esta se desarrollan dos acciones !sicas& ?nformacin a los potenciales afiliados so!re el enfoque de atencin y las acciones de educacin, comunicacin, proteccin especfica y deteccin temprana que desarrolla la " S5 #S, y divulga derechos y de!eres. "sta fase la realiza el romotor mediante la utilizacin de material informativo. F3., 4, E.2+4-) 4, R-,./).8 La operacin del modelo comienza en el proceso de afiliacin, registro y carnetizacin, en donde se o!tiene del mismo afiliado la informacin so!re antecedentes y factores de riesgo individuales y de su grupo familiar, mediante la aplicacin del >ormato de #egistro de .8eclaracin de (ondiciones de Salud al ?ngreso/) esta informacin se sistematiza, se consolida y se analiza con el propsito de realizar las intervenciones de prevencin primaria, secundaria o terciaria con la oportunidad requerida. "n el caso de traslado de afiliados a La (aja de (ompensacin >amiliar de la Guajira en su programa " S5#S, se solicitar a la " S5#S de donde viene, los datos respectivos al estado de salud y las atenciones reci!idas por los afiliados. (on esta informacin inicial se identifican y analizan los riesgos y se o!tiene un primer acercamiento a la caracterizacin de la po!lacin afiliada. "ste perfil inicial, LK%"' 8" H'S", se va alimentando de manera permanente. @na vez identificados los riesgos, se clasifica a los afiliados por riesgos especficos seg*n grupos de edad, para la programacin de acciones. La identificacin del riesgo es el sustrato que permite definir las estrategias preventivas especficas& rimaria, secundaria o terciaria. Son complemento de la identificacin del riesgo los perfiles demogrfico, geogrfico, epidemiolgico y sociocultural de la po!lacin, adems del anorama de #iesgos de la po!lacin usuaria. La clasificacin del riesgo se refiere a las caractersticas o suscepti!ilidades de un individuo para contraer una enfermedad, de cam!iar sus h!itos o patrones de vida y de enfrentar una patologa. 8ichas caractersticas se pueden agrupar con la finalidad de realizar una intervencin costo efectiva de tipo colectivo que impacte positivamente su estado de salud. La intervencin del riesgo esta orientada a la disminuir la prevalencia del evento o a evitar su ocurrencia. Las intervenciones pueden ser focalizadas o colectivas , de!en estar sustentantadas mediante evidencia o de correlacin clnica, no de!e ser generalizada, de!en ser costo5efectivas, de!en ser medi!les y evaluadas, no de!e ser rutinaria , ejemplos & ?mplementacin del rograma de ?nduccin a la 8emanda, rograma de (onsultadotes >recuentes, (ampa+as anti5ta!aquismo, ?mplementacin de seguimiento y acompa+amiento a pacientes con citologas anormales , rograma reventivo de "valuacin (ardio5vascular,

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(ampa+as de Ligaduras de Frompa y de Jasectomas.5 F3., 4, P&3'-(-030-5' ? P6)/63730-5' 4, &3 A2,'0-5'8 "l primer paso de esta fase es la priorizacin de las acciones especficas con !ase en el estudio de los riesgos individuales, y las prioridades del 7inisterio de la roteccin Social o de las autoridades locales de salud con criterio de georeferenciacin de la po!lacin. "l segundo paso es la programacin de las actividades de proteccin especfica y deteccin temprana, y las metas a alcanzar, aplicando las %ormas F$cnicas y Guas de 'tencin :'cuerdo 002 de 0==B del (%SSS y #esolucin -0, de ,111<. F3., 4, C)'0,6230-5' 0)' &). P6,.234)6,.8 "l modelo no opera por si solo. @na condicin fundamental es que el prestador tam!i$n est$ comprometido con el control de factores de riesgo adems de la prestacin de las acciones curativas, se asignen los recursos :equipo de cuidado !sico< y se eval*en los avances. F3., 4, I'0)61)630-5' 4, N,0,.-434,. , I'2,6,.,. 4, &). A(-&-34).8 "sta fase es de vital importancia ya que permite o!tener, de quien reci!e el servicio, las condiciones de calidad con las cuales espera reci!irlo. La o!tencin de esta informacin puede ser mediante aplicacin de encuesta, grupos focales, entrevistas estructuradas, entre otras. Los resultados se utilizan para reprogramar la atencin de acuerdo con los intereses y necesidades de los afiliados. F3., 4, A2,'0-5'8 La red de servicios de Haja (omplejidad sea propia, contratada p*!lica o privada, tiene la responsa!ilidad de la atencin seg*n el modelo propuesto, para ello la atencin programtica se entrega a cada uno de los prestadores de la red de servicios de primer nivel de atencin, en donde se inscri!e el afiliado ca!eza de familia y su grupo familiar. "l equipo !sico tiene como responsa!ilidad& "l desarrollo de acciones de prevencin primaria a nivel individual y familiar fundamentalmente. La deteccin de riesgos, la resolucin de pro!lemas seg*n el nivel de su competencia y capacidad de resolucin. La canalizacin hacia la Haja (omplejidad, en presencia de pro!lemas que no puede resolver o manifestaciones de enfermedad "s fundamental el desarrollo de acciones de prevencin primaria& ?nformacin, educacin y comunicacin para promocin de la salud y prevencin de la enfermedad, intervenciones de proteccin especfica, deteccin temprana e induccin de la demanda. C)71&,7,'230-5' 4, &3 A2,'0-5' B@.-038 "l modelo utiliza referencia, dentro del mismo nivel en presencia de pro!lemas detectados por el equipo !sico. B393 C)71&,9-434 A7<+&32)6-3 "l equipo !sico de cada prestador de primer nivel canaliza, por demanda inducida o espontnea, hacia los servicios de consulta e3terna. "l ingreso a la atencin en la ? S ser sin que medie autorizacin, el afiliado slo de!e acreditar su derecho mediante el carn$ de afiliacin, el documento de identidad y estar activo en la !ase de datos :Jerificacin en la !ase

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de datos<. ara responder a la caracterstica de continuidad, los afiliados seleccionan a un m$dico general con gran capacidad resolutiva que se constituye en su m$dico particular, quien se encarga de evaluar las necesidades de remisin y valoracin por parte de especialistas. Las polticas, pautas, normas y procedimientos para la atencin dentro del modelo propuesto sern concertadas con los prestadores y quedarn estipuladas en el (ontrato de restacin de Servicios ? S. La atencin am!ulatoria incluye& (onsulta de medicina general 'tencin de odontologa general& (onsulta, operatoria, endodoncia y e3odoncia. 'yudas 8iagnsticas& La!oratorio clnico !sico y #ayos L Suministro de medicamentos esenciales Foma de electrocardiograma "n el caso que el afiliado requiera atencin en un nivel de mayor complejidad, por remisin o inter consulta u orden de servicios, ser referido por el prestador, previa autorizacin de la " S5 #S. "l afiliado, una vez atendido ser contrarreferido al nivel !sico para seguimiento, utilizando el formato esta!lecido para tal fin, en donde se de!e especificar la conducta a seguir, el tratamiento y los controles que se requieren.

2.!.2. E*+-1) D, T63<39)


La ejecucin de las acciones de salud est a cargo del equipo interdisciplinario de tra!ajo de la ? S, que act*a en varios escenarios y cuya participacin depende de la gradualidad de las intervenciones propuestas en la programacin de actividades y de acuerdo con el perfil encontrado en los afiliados. La composicin del equipo de cuidado !sico de!e contar por lo menos con& "nfermera, "ducadora en salud, Cigienista oral.

2.!.3. E.130-). D, A00-5' D,& E*+-1) D, C+-434) B@.-0)


Los espacios en los cuales podra actuar el equipo !sico son& Sede del prestador 8omicilio del afiliado y su grupo familiar "spacios comunitarios Eeventualmente5 (onsecuentes con el enfoque de riesgo, el equipo de cuidado !sico hace e3tensiva sus actividades en el hogar de los usuarios. "ventualmente, hace presencia en los espacios comunitarios y sociales en donde sea necesaria la intervencin de factores de riesgo colectivo.

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2.!.4. I'.26+7,'2). D, T63<39)


ara la operacin del modelo de atencin es importante contar con materiales de informacin y comunicacin educativa, instrumentos y formatos de recoleccin de informacin y registros tales como& 7aterial impreso so!re el modelo e intervenciones y derechos y de!eres de los afiliados. >ormato de recoleccin de informacin so!re pro!lemas de salud, condiciones y riesgos 5a utilizar durante el proceso de promocin de la afiliacin5. >ormato de estado de salud al ingreso. Cistoria de actividades de deteccin temprana y proteccin especfica.

2.!.5. C)'4-0-)',. Y R,*+,6-7-,'2).


7otivacin y o!tencin del compromiso de los prestadores en el desarrollo del modelo. ?nclusin de las condiciones t$cnicas y de la operacin del modelo de atencin en los contratos de prestacin de servicios. rocesos de capacitacin y motivacin dirigida a los equipos de tra!ajo, al personal de la oficina de atencin al usuario, a las promotoras. ?nduccin a los prestadores participantes. "ntrenamiento enfocado a mejorar el nivel resolutivo del primer nivel de atencin y un mejor uso de los servicios. Sistema de informacin que permita identificar, desde el ingreso, los perfiles de los usuarios, as como la o!tencin de los indicadores de seguimiento y evaluacin. 8ise+o y adaptacin de instrumentos para el registro y seguimiento de las acciones.

2.".

PRUEBA PILOTO

Feniendo en cuenta las caractersticas del modelo, el soporte de recursos de todo tipo y las condiciones de contratacin de prestadores de servicios de salud actuales, entre otras, se propone la realizacin de una prue!a piloto. "ste piloto podra ser en una ? S propia, seleccionada con !ase en criterios como& disposicin, facilidades de implementacin, desarrollo propio de los programas de promocin y prevencin. @na vez evaluada la prue!a piloto, se podra e3tender de manera progresiva a otras ? S. ara la priorizacin de actividades se partir del anlisis del perfil epidemiolgico de la po!lacin afiliada en la actualidad, de donde se o!tuvo las primeras causas de mor!ilidad, mortalidad y factores de riesgo. Jer 'ne3o 0.

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2.".1. S,/+-7-,'2) Y E=3&+30-5' D, L3 P6+,<3 P-&)2)


Sin un seguimiento a la ejecucin y un proceso de evaluacin de los resultados es imposi!le mostrar si realmente el modelo dise+ado sera efectivo. "n nuestro caso el monitoreo permanente de la ejecucin permite ir ajustando el modelo a la realidad del entorno en que se desarrolla. "l enfoque metodolgico para el seguimiento y evaluacin integra los componentes de estructura, proceso y resultado. "n la estructura se eval*a la disponi!ilidad de recursos, instalaciones, equipos para la prestacin del cuidado, requisitos del recurso humano y las condiciones de organizacin y gestin para la produccin del servicio. "n el proceso se eval*a la calidad de los procesos de atencin y la calidad de los procesos t$cnico y administrativos. "n los resultados se eval*a el efecto de las acciones en el cam!io de comportamiento y adopcin de formas de auto cuidado, cam!ios en los indicadores de uso, modificacin de los indicadores de referencia a niveles superiores, incremento de la ampliacin de ? S que aplican el modelo, y el efecto en la percepcin y actitud de los afiliados que se e3presa como satisfaccin o insatisfaccin.

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3.
3.1.

MODELO DE PRESTACIN DE SERVICIOS

CONTRATACIN DE LA RED PRESTADORA

"l proceso de contratacin de los servicios de salud responde al modelo de atencin propuesto, de manera que la estructura y organizacin de la red, la interaccin entre los prestadores de los diferentes niveles de complejidad, la modalidad de contrato y la forma y condiciones de calidad y oportunidad en que de!e prestarse la atencin sean coherentes con los propsitos del modelo de atencin y de prestacin de servicios.

3.1.1. P)&>2-03 D, C)'263230-5'


ara la contratacin se aplican los siguientes lineamientos de poltica& (ontratar instituciones prestadoras de servicios de salud que cumplan con estndares de Ca!ilitacin. (ontratacin !asada en el proceso de seleccin de prestadores definido por La (aja de (ompensacin >amiliar de la Guajira en su programa " S5#S. (ontratar instituciones prestadoras de servicios de salud de Haja (omplejidad de la red propia, p*!lica :"S" o ? S?< o privada, con las cuales se desarrolle el modelo de atencin de La (aja de (ompensacin >amiliar de la Guajira en su programa " S5#S, mediante el acuerdo so!re acciones y metas de co!ertura estndares que impacten positivamente el perfil de riesgo y el perfil epidemiolgico de la po!lacin afiliada a La (aja de (ompensacin >amiliar de la Guajira en su programa " S5#S. (ontratacin preferencial de ? S que cuenten con capacidad instalada y un sistema de informacin adecuado que le permita cumplir con los requerimientos de informacin e3igidos por los entes de regulacin y control y por La (aja de (ompensacin >amiliar de la Guajira en su programa " S5#S. (ontratar prestadores en los diferentes niveles de complejidad, de acuerdo con el volumen de po!lacin afiliada y potencial de atencin, para garantizar la totalidad de las atenciones contenidas en el 4S5S, de acuerdo con la normatividad vigente. Garantizar la atencin de Haja (omplejidad, en todos y cada uno de los municipios de co!ertura, a trav$s de la red propia, p*!lica yMo privada. (ontratar con asociaciones o alianzas estrat$gicas departamentales y municipales de prestadores que integren los diferentes niveles de complejidad, sin transferir el manejo del riesgo, de tal manera que se garantice continuidad, oportunidad e integralidad en la prestacin de los servicios en todos los municipios de departamentos yMo regiones de mayor dispersin po!lacional, evitando traslados innecesarios a los afiliados. (ontratar ? S por diferentes modalidades de pago que se ajusten a las necesidades de

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atencin de los afiliados y promuevan el equili!rio financiero entre las partes. Cacer e3plcitos en los contratos las caractersticas de calidad y requisitos para la operacin del modelo y especificar los mecanismos que permitan controlar la demanda adversa de servicios asistenciales o uso inadecuado de los mismos. (ontratacin que incluya acciones y mecanismos de manejo de riesgo de la po!lacin, de acuerdo con el modelo de atencin& >ortalecimiento de la atencin en Haja (omplejidad y $nfasis en promocin y prevencin en armona con el enfoque del modelo. 8efinicin de sistemas de referencia y contrarreferencia acorde con la estructura de la oferta en cada mercado.

3.1.2. S,&,00-5' D, P6,.234)6,.


"n la seleccin se valoran las caractersticas de los prestadores de acuerdo con la normatividad vigente, con la poltica de calidad y de contratacin y, con los requisitos y condiciones de orden t$cnico, jurdico y financiero esta!lecidos y que de!en cumplir los oferentes para ser contratados, de manera que se cu!ran tanto en cantidad como en calidad la prestacin de los servicios que requieran los afiliados, detectadas a trav$s de los procesos de anlisis de los perfiles y estimacin de la demanda. R,*+-.-2). ? 0)'4-0-)',. 1363 16,.,'236 )(,623. Foda oferta de!e cumplir los requisitos y condiciones generales que se descri!en a continuacin& ortafolio de servicios completo, por nivel de complejidad, indicadores de utilizacin y de disponi!ilidad de atenciones :capacidad instalada< por cada uno de los servicios, para los afiliados de La (aja de (ompensacin >amiliar de la Guajira en su programa " S5#S. >otocopia del >ormulario de ?nscripcin en el #egistro "special de restadores de Servicios de Salud, en donde se evidencie el sello de reci!ido por el ente territorial correspondiente, o certificacin de ha!ilitacin en donde se especifique los servicios ha!ilitados :8ecreto 0100 de ,119<. >otocopia de la pliza de responsa!ilidad civil m$dica. 7odalidad de contratacin y tarifas ofrecidas. ara la Haja (omplejidad, compromiso escrito de adopcin del modelo de atencin de La (aja de (ompensacin >amiliar de la Guajira en su programa " S5#S con las caractersticas definidas. 4tros requisitos y condiciones para la contratacin de prestadores del primer nivel de atencin. Los prestadores de primer nivel con los que se contrate de!en ofertar todos los servicios de este nivel de complejidad y conformar para la atencin de los usuarios de La (aja de (ompensacin >amiliar de la Guajira en su programa " S5#S, equipos interdisciplinarios integrados por enfermera, higienista oral y educador en salud, como mnimo, para la operacin del modelo de atencin, cuyo tra!ajo de!e tener soporte tecnolgico de hardNare y softNare para programacin, registro, seguimiento y control de actividades preventivas y asistenciales.
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S,&,00-5' 4, O(,6,'2,. (on !ase en los resultados de la evaluacin de requisitos y condiciones e3igidos a los oferentes, se preseleccionan a aquellos que cumplen los criterios y se clasifican por niveles y servicios ha!ilitados, priorizando seg*n su u!icacin y accesi!ilidad geogrfica para o!tener el n*mero de prestadores por nivel de complejidad, en cada municipio y departamento. Se genera una relacin de prestadores y un mapa preliminar de la red, el cual es propuesto al 'dministrador de la " S5#S para consideracin y toma de decisiones so!re la contratacin. Se de!en realizar visitas de verificacin antes de la contratacin, Jer rocesos 8e Seleccin, (ontratacin y 4rganizacin de la #ed en el 7'%@'L 8" (4%F#'F'(?O% de La (aja de (ompensacin >amiliar de la Guajira en su programa " S5#S y 8ise+o y 4peracin de la #ed en el 8ocumento del Sistema de #eferencia y (ontrarreferencia. P,6(-& D, C)'263230-5' "n congruencia con la poltica y sistemas de contratacin, el ;9.2=I de los contratos con las instituciones prestadoras se realizan !ajo la modalidad de capitacin y el -6.,0I por evento, que en general corresponde a instituciones de segundo y tercer nivel de complejidad, !ajo la modalidad de paquete no se tiene actualmente ninguna institucin contratada.

3.2.

ORGANI ACIN DE LA RED

La red de servicios est integrada por prestadores de la red p*!lica, prestadores de la red propia y prestadores privados, de tal forma que se garantice accesi!ilidad, oportunidad, integralidad y continuidad en la atencin a los afiliados en los municipios de co!ertura en donde est presente La (aja de (ompensacin >amiliar de la Guajira en su programa " S5#S. P,6(-& D, L). P6,.234)6,. Fodas las instituciones contratadas estn ha!ilitadas e inscritas en el #egistro "special de restadores de Servicios de Salud. 'lgunas han reci!ido visita de verificacin por el ente territorial y cuentan con el certificado de ha!ilitacin. Las instituciones contratadas son de carcter p*!lico en un ,-I, que corresponde a 06 instituciones, el 2-.0I son de naturaleza privada :-1 ? S< y el 0.=I restante corresponde a una institucin propia. "l -1.2I son de primer nivel, contndose al menos con una institucin en cada uno de los municipios del rea de co!ertura donde se cuenta con afiliados. "l 6;.,I son de segundo nivel y el ,-.0I corresponde al tercer y cuarto nivel de complejidad. O6/3'-A30-5' La planificacin de la prestacin de los servicios para cada uno de los municipios, en donde La (aja de (ompensacin >amiliar de la Guajira en su programa " S5#S, tiene co!ertura, garantiza la estructuracin y organizacin de una red completa, que incluye todos los servicios del plan de !eneficios del r$gimen su!sidiado) suficiente, procurando una racional relacin entre la capacidad de oferta de los prestadores y la dimensin de la demanda representada por el n*mero de afiliados y el indicador de utilizacin de servicios) equili!rada, manteniendo un

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!alance entre su composicin y el flujo de atencin que de!e darse entre los diversos niveles de complejidad y adecuada a las caractersticas del modelo de atencin propuesto. La organizacin de la prestacin de los servicios es por niveles de complejidad, desde los de atencin !sica hasta la especializada de mayor especificidad. BAJA COMPLEJIDAD Se constituye en la puerta de entrada al sistema de prestacin de servicios. #equiere una visin amplia, completa, de conte3to de la pro!lemtica de cada individuo en su entorno familiar y comunitario y la influencia de los factores de su entorno en la presencia de patologas para la orientacin que de!er darse al manejo de las mismas. Las actividades que caracterizan a este nivel de atencin son fundamentalmente las de promocin y prevencin, consulta m$dica general, consulta odontolgica general, ayudas diagnsticas& #L simple, la!oratorio clnico !sico, y suministro de medicamentos. "ste nivel tiene la responsa!ilidad y competencia de remitir a otro nivel de complejidad a los pacientes que lo requieran, solicitar nter consulta con especialistas del segundo o tercer nivel, y hacer seguimiento al destino de los pacientes remitidos, las razones de su permanencia en ese nivel, o su retorno al m$dico general. MEDIANA COMPLEJIDAD "n este nivel opera la atencin a los usuarios que son remitidos del nivel !sico o que regresan de la 'lta (omplejidad, en forma am!ulatoria o en hospitalizacin, en las especialidades incluidas en el 4S5S que son de frecuente demanda, para el manejo de pro!lemas que no implican, de manera general, un alto riesgo de complicacin o muerte. "ste nivel, junto con el !sico, de!e tener una alta y efectiva capacidad resolutiva, !uscando que al nivel de alta especializacin lleguen los usuarios que efectivamente requieran atenciones en $l. ALTA COMPLEJIDAD "ste nivel opera por referencia de pacientes del nivel !sico e intermedio, o de los servicios de urgencias, para pro!lemas que requieren de la intervencin de especialistas y su!5 especialistas, tecnologa de punta e instalaciones hospitalarias y am!ulatorias adecuadas al grado de severidad de las patologas de los pacientes. ara una mayor efectividad y eficiencia de este nivel, se fortalecen los mecanismos de inter consulta y asesora de estos niveles al nivel !sico e intermedio. "s responsa!ilidad de las ? S de 'lta (omplejidad retroalimentar a los niveles inferiores so!re la racionalidad o no del uso del tercer nivel. Los mecanismos para esto pueden ser& a trav$s de ane3o en la contrarreferencia, reuniones para estudio de casos. SUMINISTRO DE MEDICAMENTOS "l suministro de medicamentos a los afiliados, hace parte de la atencin y tiene como o!jetivo

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la iniciacin oportuna, la continuidad recuperacin o resta!lecimiento de la proceso de atencin. 8e acuerdo con >amiliar de la Guajira en su programa " a los afiliados. TRANSPORTE DE PACIENTES

y la integralidad del tratamiento prescrito para la salud, que constituye parte fundamental dentro del la normatividad vigente La (aja de (ompensacin S5#S, garantiza la dispensacin de los medicamentos

(omo parte de los servicios, la #ed incluye el de am!ulancia en los casos esta!lecidos en el 'cuerdo 2, de 0==2 del (%SSS y en el 'cuerdo 619. "l transporte de pacientes se garantiza a trav$s de los servicios de am!ulancia de las instituciones am!ulatorias y hospitalarias de la red que tienen servicios de urgencias, o de servicio contratado directamente por el programa de la " S5#S, de tal manera que se garantiza el traslado inmediato de pacientes, que ha!iendo reci!ido la atencin de primera instancia en ese centro, por las condiciones de severidad en que se encuentre, requieran de atencin en un nivel de mayor complejidad. "l servicio de am!ulancia garantiza el transporte asistido por personal de salud, de acuerdo con el estado de severidad del pro!lema de salud del paciente. Las am!ulancias que presten el servicio de!en estar ha!ilitadas y registradas.

3.3.

ADMINISTRACIN DE LA RED

3.3.1. A47-'-.2630-5' D, L3 D,73'43


La demanda de los servicios de salud hace referencia a los momentos, frecuencias, formas y preferencias de los usuarios en relacin con el uso de los servicios esta!lecidos en el 4S5S. La modulacin de la demanda de servicios parte de la informacin o!tenida del formulario *nico de afiliacin y traslado, y del formato de declaracin del estado de salud al ingreso, la cual es capturada por el sistema de informacin y se constituye en un insumo de vital importancia para la ela!oracin de los perfiles etareo, epidemiolgico, geogrfico y socioeconmico, determinando factores de riesgo, factores protectores, patologas prevalentes y u!icacin de los usuarios) agrupando la informacin por n*cleo familiar. 'dems la utilizacin de los servicios por niveles durante un perodo, en lo posi!le mayor de un a+o.

3.3.2. A47-'-.2630-5' D, L3 U2-&-A30-5' D, S,6=-0-).


"l administrador por e3celencia de la utilizacin de los servicios es el profesional o el equipo de salud responsa!le del cuidado !sico de los usuarios) ya que una atencin oportuna, integral y con alta capacidad diagnstica y resolutiva permite anticiparse a patologas prevalentes, concentrar la atencin en el primer nivel de atencin y racionalizar la intervencin de servicios de mayor complejidad. or esta razn los patrones de prctica profesional son la principal herramienta en la administracin del consumo de servicios, de aqu la importancia de constituir los equipos de

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salud estructurados y organizados en funcin de la atencin integral y de calidad fundamentada en principios y practicas de salud preventiva que est$n dotados de herramientas metodolgicas, t$cnicas y tecnolgico cientficas como las normas y guas de atencin y protocolos de manejo acordados con los prestadores. 8e igual manera, los prestadores de las atenciones de 7ediana (omplejidad nivel de complejidad en las especialidades definidas para el 4S5S, de!en operar como canalizadores y racionalizadores de la atencin hacia los niveles superiores de complejidad, tanto am!ulatoria como hospitalaria, fundamentados en las guas y protocolos de manejo, en la pertinencia de las remisiones y en la precisin del nivel al cual se de!e referir, aspectos que de!en quedar estipulados en los contratos de prestacin de servicios. "n segunda instancia, el sistema autorizador de servicios que ser alimentado por cada miem!ro integrante del servicio de autorizaciones, se apoya en informacin para garantizar su racionalidad y efectividad, sin limitar el acceso a los servicios :gerencia de utilizaciones<. La informacin permite determinar los servicios demandados por los profesionales y prestadores, las frecuencias de utilizacin y la cuantificacin de indicadores que facilitan el monitoreo de los servicios utilizados, frente a estndares definidos previamente y el anlisis de sus desviaciones para la toma de correctivos. >inalmente el sistema de referencia y contrarreferencia contempla criterios para acceder a los diferentes niveles y servicios con !ase en la racionalidad t$cnico5cientfica, administrativa y de costo5efectividad que de!en conducir a la mejor administracin de la utilizacin. 8e igual manera, se prev$ la solicitud de atenciones de patologas no contempladas en el 4S5 S, a la red contratada por el "nte territorial para tales efectos.

3.3.3. S,/+-7-,'2) ? C)'26)& 3 &). C)'2632).


"l seguimiento y control al cumplimiento de las especificaciones del contrato y de los ane3os t$cnicos acordados :que son parte integral de los contratos<, se realiza de manera peridica con el propsito de determinar desfases en el consumo de servicios, racionalizar la demanda, lograr el mejoramiento continuo de la atencin y la satisfaccin de los usuarios. "specficamente, se efect*a so!re& 'plicacin de protocolos y guas. Satisfaccin de los usuarios. (umplimiento de metas de promocin y prevencin. restacin de los servicios contratados& Se prestan todos los servicios contratados y en qu$ volumen. (aractersticas de calidad en la atencin& 'ccesi!ilidad, 4portunidad, Corarios de atencin. #equisitos de ha!ilitacin&

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Se mantienen las condiciones contratadas.

3.4.

ACCESO A LOS SERVICIOS DE SALUD

ara acceder a los servicios, se requiere que la persona est$ afiliada a La (aja de (ompensacin >amiliar de la Guajira en su programa " S5#S y su afiliacin se encuentre vigente, ello significa que no presente ninguna novedad que lo inactive en el sistema. So!re la !ase de este registro se e3pide el carn$, con vigencia indefinida, que los identifica como afiliados que tienen derecho a la co!ertura de servicios del plan de !eneficios esta!lecido en el 4S5S. "ste carn$, junto con el documento de identidad sirve para la verificacin de derechos cuando el afiliado demanda servicios. Los reci$n nacidos hijos de padres afiliados, acceden a los servicios de salud durante los primeros treinta das calendario, con la presentacin del carn$ de alguno de los padres afiliados o con la certificacin de nacido vivo, mientras se le e3pide el carn$, previa presentacin del #egistro (ivil de %acimiento. ara evitar !arreras de acceso se cuenta con mecanismos en sistemas, que permiten validar la !ase de datos propia con la Hase de datos disponi!le en la entidad territorial y con un mecanismo de actualizacin de la Hase de datos entregada a los prestadores de servicios de la red. ACCESO AL PRIMER NIVEL DE ATENCIN Los usuarios tienen acceso directo, desde el momento de su afiliacin, a los servicios de promocin y prevencin :para los cuales se canalizan a los programas<) al servicio de urgencias, de consulta m$dica general y de consulta odontolgica general, de tal manera que no se requiere de la decisin previa de un profesional de la salud para que el afiliado pueda o!tener uno de estos servicios. ara garantizar el acceso y la oportunidad en los servicios de primer nivel de atencin La (aja de (ompensacin >amiliar de la Guajira en su programa " S5#S dispondr, en todos los municipios donde residan los afiliados, y de acuerdo con la oferta local, de contratos para los servicios de& urgencias, atencin hospitalaria para los eventos de menor complejidad previstos para el 4S5S, consulta m$dica general, consulta odontolgica general, la!oratorio clnico !sico y rayos 3 simple y, programas de promocin y prevencin. ACCESO AL SEGUNDO NIVEL DE ATENCIN "l acceso al segundo nivel de atencin ser por referencia del primer nivel. "sto significa que se requiere de la orden de un m$dico del primer nivel de atencin y de una autorizacin previa en caso de que la actividad se encuentre contratada por evento. La estructura y organizacin de la red permite que los afiliados de todos los municipios de co!ertura tengan acceso a todos los niveles de complejidad, seg*n servicios que requieran y que est$n contemplados en el 4S5S. ACCESO AL TERCER Y CUARTO NIVEL DE ATENCIN ara la atencin de los afiliados en los servicios especializados y de apoyo diagnstico de alta tecnologa estipulados en el 4S5S, se cuenta con un sistema autorizador y mecanismos

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administrativos giles y amiga!les, unificados y apropiados por el personal de la "ntidad, los cuales estn definidos en manuales e instructivos que son entregados a los prestadores de la red y, de guas y normas t$cnicas, acordados con los prestadores, de tal manera que se controlen las decisiones que favorezcan o induzcan a la inequidad en el acceso, o por el contrario que generen demanda inducida no pertinente. ACCESO A SERVICIOS TERAPBUTICA DE APOYO DIAGNSTICO Y COMPLEMENTACIN

"l apoyo diagnstico comprende todos los procedimientos que se realicen para confirmar o descartar el diagnstico presuntivo esta!lecido por el m$dico a partir del anlisis clnico de datos de la anamnesis y hallazgos del e3amen fsico. La complementacin terap$utica incluye los procedimientos, actividades e insumos para el tratamiento. "l acceso a los servicios de apoyo diagnstico y complementacin terap$utica se hace a trav$s de rdenes de servicios que e3piden los m$dicos tratantes o nter consultores, durante el proceso de atencin am!ulatoria, hospitalaria o de urgencias. "n este evento se requiere autorizacin previa. "l suministro de medicamentos aplica lo esta!lecido en el 'cuerdo %*mero ,,B de ,11, y acuerdo ,B, de ,11; que actualiza el 7anual de 7edicamentos del lan 4!ligatorio de Salud. ara garantizar oportunidad en la entrega y suficiencia, se dispone de contratos con red municipal de proveedores de medicamentos con puntos de entrega o farmacias en cada uno de los municipios de co!ertura. "n algunos casos el contrato capitado incluye el suministro de medicamentos. ara el suministro de medicamentos por fuera del 4S5S, se cuenta con el (omit$ F$cnico (ientfico que opera de acuerdo con lo regulado en la #esolucin 62=2 del ,11ara las atenciones de ??? y ?J nivel del plan de !eneficios del 4S5S, se realiza mediante referencia para remisin o interconsulta, la cual de!e ser generada por un m$dico de las instituciones de la red de prestadores y autorizada por medio de un sistema autorizador, durante las ,- horas. ACCESO A LA ATENCIN DE URGENCIAS La atencin de urgencia, definida como 5aquella que se presta en forma inmediata a la solicitud, seg*n el estado de severidad que presente el paciente al ingreso a una unidad de urgencias, por personal profesional idneo para contrarrestar las causas que ponen en riesgo su vida5) se garantiza en todos los municipios de co!ertura en el primer nivel de atencin) en caso de requerirse atencin en los otros niveles, se garantiza la atencin inicial y seg*n la oferta local, la atencin de urgencias por referencia en el mismo municipio u otro que cuente con la tecnologa y recurso idneo. La atencin del parto de em!arazo clasificado de !ajo riesgo pero, con complicaciones durante el tra!ajo de parto, ser remitido al nivel de complejidad requerido, sin que medie previa autorizacin. "sta ser legalizada durante las ,- horas siguientes.

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3.5.

GUAS DE MANEJO

' partir del anlisis del perfil epidemiolgico e indicadores de uso de los servicios se identifican las patologas de mayor demanda por parte de los afiliados y se definen las guas de manejo clnico necesarias para hacer via!le y eficaz el proceso de atencin. "stas son el fundamento para la planificacin de la calidad, ya que se constituyen en el estndar contra el cual comparar. "n consideracin a que las .Guas de 7anejo/ desarrolladas por el 7inisterio de rotecciPn Social, fueron ela!oradas por e3pertos y !asadas en la evidencia, permitiendo la unificacin de criterios y parmetros de manejo con racionalidad t$cnico cientfica y pertinencia para la definicin, diagnstico, tratamiento y reha!ilitacin) La (aja de (ompensacin >amiliar de la Guajira en su programa " S5#S toma la decisin de adoptarlas. Si la institucin prestadora cuenta con guas clnicas propias, se revisan para determinar si se opta por ellas. 8e todas maneras, para su aplicacin adecuada se manejan dos elementos fundamentales& La concertacin con los prestadores de la red de prestadores de servicios de salud. La consideracin de que cada afiliado es un ser !io5sico5social con caractersticas propias que de!en ser tenidas en cuenta en el acto m$dico.

3.6.

MECANISMOS DE PAGO A LOS PRESTADORES

ara garantizar el pago oportuno a los prestadores de servicios de salud de la red y evitar suspensin forzosa de servicios a los afiliados, como consecuencia de retrasos en los mismos) se ha dise+ado un conjunto de mecanismos que permiten responder con oportunidad a las o!ligaciones contractuales financieras. Sin em!argo, se hace necesario tener en cuenta que en muchos casos, la oportunidad en los pagos depende de los prestadores, de!ido a deficiencias en la facturacin que realizan. Los mecanismos definidos atienden a la normatividad aplica!le y al resultado de una serie de decisiones y acuerdos con las instituciones prestadoras. "stos resultados y mecanismos se encuentran articulados e interrelacionados a la operativizacin de los procesos de seleccin de prestadores en la fase contractual y a los procesos de recepcin y auditoria de cuentas m$dicas. "n la fase contractual, se aplica una serie de mecanismos que agilizan los trmites de pago, as& "n los contratos de compra de servicios de salud se pactan de manera clara los contenidos del 4S5S o!jeto del contrato, la forma de pago y las condiciones que se de!en cumplir en la presentacin de cuentas, las especificaciones que de!e reunir la factura :seg*n 8ecreto -2-2 del ,112<, #esolucin 6B2B de 0==9 y #esolucin ,11, de 0==2 e3pedida por la 8ireccin de ?mpuestos y 'duanas %acionales :8?'% y dems normatividad aplica!le<, los soportes e informes estadsticos que de!en acompa+arla, y los plazos previstos para presentar las cuentas. ara el pago en la modalidad de contratacin por capitacin, el prestador de!e acreditar la

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continuidad de la po!lacin asignada, el reporte 5#? S5 de los servicios prestados y la factura. ara agilizar la revisin de las cuentas de contratos con la modalidad de pago por evento y minimizar o eliminar errores dados por el volumen de soportes de la cuenta, se implementan acciones de capacitacin y control permanentes. "n la recepcin y auditoria de cuentas, se aplican mecanismos que posi!ilitan equili!rio entre eficacia y celeridad en la auditoria de cuentas, a trav$s de un procedimiento eficiente que incluye& #ecepcin y auditoria de cuentas sistematizada. #ecepcin de cuentas con sus soportes esta!lecidos. #ealizacin de la auditoria, aplicando el criterio de equidad y justicia con los prestadores. Glosas. (uando se hace necesario formular glosas, se aplica el siguiente procedimiento& resentacin en el formato esta!lecido, con el detalle de los procedimientos glosados, la justificacin, los montos unitarios y totales y el valor glo!al de la glosa. 's mismo se estipula el plazo para su respuesta y las implicaciones de la no respuesta oportuna. %otificacin de las glosas ajustada a los estndares de oportunidad. 'uditoria concurrente para evitarlas. ago 8e Servicios. "n caso de no requerirse glosas o ha!iendo sido $stas respondidas o concertadas, se emite el documento mediante el cual se autoriza el pago al prestador de servicios de salud. ara agilizar el pago y dado que la cuenta ya ha sido revisada, la dependencia encargada del pago realiza los trmites y genera los registros conta!les del caso, sin proceder a revisar nuevamente la cuenta. "ventualmente La (aja de (ompensacin >amiliar de la Guajira en su programa " S5#S, podr ofrecer a los prestadores, cuando lo considere necesario, asesora para mejorar sus sistemas de generacin y presentacin de cuentas. AUTOCONTROL DEL PROCESO "l modelo de autocontrol se soporta en& "l cumplimiento de los procedimientos normalizados y los estndares de calidad definidos. 8ado que la (alidad en este proceso depende en forma crtica de su oportunidad, los estndares implican mediciones de eficiencia. Jinculacin y mantenimiento de recurso humano idneo y comprometido con los o!jetivos y metas de calidad de la entidad. 'utocontrol mediante el ciclo C J ', que implica planear, hacer, verificar y actuar seg*n lo encontrado. ara que el proceso de pago a los prestadores se lleve a ca!o con la agilidad que se requiere, se de!e implementar el modelo de autocontrol a lo largo de sus diferentes etapas. 8esarrollo del proceso de gestin contractual.
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3.!.

SUMINISTRO DE MEDICAMENTOS

"l suministro de medicamentos tiene como finalidad apoyar la iniciacin oportuna, la continuidad y la integralidad del tratamiento prescrito para la recuperacin o resta!lecimiento de la salud, que constituye parte fundamental dentro del proceso de atencin. La (aja de (ompensacin >amiliar de la Guajira en su programa " S5#S cuenta con contratos suscritos con la!oratorios yMo distri!uidores de medicamentos para garantizar la disponi!ilidad y dispensacin de medicamentos a los afiliados, de acuerdo con lo esta!lecido en el 4S5S. "l procedimiento de adquisicin que se aplica se descri!e a continuacin.

3.!.1. A4*+-.-0-5' 4, 7,4-037,'2).


VALORACIN DE NECESIDADES Fiene como fin garantizar la compra de medicamentos e insumos necesarios en el momento oportuno y con criterios t$cnicos de calidad, economa e idoneidad. ' partir del anlisis de los consumos histricos, se efect*a una valoracin de necesidades teniendo en cuenta el tipo y cantidad, el tiempo de adquisicin y el perodo para el cual se adquieren. Se ela!ora un plan de necesidades, se identifica el precio de cada medicamento y el presupuesto de adquisiciones. SELECCIN DE PROVEEDORES 'tendiendo al Listado de ?nsumos, se procede a la identificacin de los proveedores y a la seleccin de los productos comerciales que van a adquirirse. Los proveedores son distri!uidores de productos farmac$uticos como cooperativas o asociaciones. Los distri!uidores de!en garantizar que los productos cumplan con los criterios !sicos de calidad y cumplimiento, tales como& #egistro Sanitario& (ada uno de los medicamentos que adquieren de!en contar con el #egistro Sanitario correspondiente del ?nstituto de Jigilancia de 7edicamentos y 'limentos E?%J?7', de acuerdo con lo regulado mediante 8ecreto 922 de 0==;. %o se aceptan medicamentos con registro sanitario provisional. 8e igual forma el proveedor de!e contar con el certificado de Huenas rcticas de 7anufactura, e3pedido por el ?%J?7', en el que conste que el rea de produccin correspondiente a cada uno de los productos, cumple con las regulaciones t$cnicas vigentes. Fam!i$n de!e contar con informacin so!re los anlisis de la!oratorio de los productos que haya realizado el ?%J?7' en los *ltimos cinco a+os. (umplimiento, el proveedor de!e demostrar su seriedad comercial y cumplimiento para evitar agotamiento de los medicamentos e insumos que afectan la continuidad de la atencin. 'dems de lo anterior a cada distri!uidor se le e3ige, como mnimo, la siguiente documentacin& (ertificado de "3istencia legal de la empresa, domicilio cierto de la misma, acreditacin de su naturaleza de fa!ricante o distri!uidor autorizado, referencias comerciales de entidades hospitalarias reconocidas a las cuales el proveedor venda actualmente sus productos. "valuacin de la seriedad y cumplimiento comercial del oferente.
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'utorizacin del fa!ricante para la distri!ucin E"s la manera de tener garanta so!re el producto5. PLAN DE COMPRAS Y CONTRATACIN So!re la !ase del listado de necesidades y propuestas de adquisicin& proveedor, cantidad, precio, forma de pago y plazo de entrega, se revisa la disponi!ilidad presupuestal con el rea financiera, se ela!oran las rdenes de compra y se comunica a los proveedores. ' partir de los principios de la contratacin, se ela!ora la minuta de contrato y se perfecciona con la firma del documento escrito por am!as partes. ara su ejecucin se requiere la apro!acin de la garanta ofrecida por el contratista y el registro presupuestal que respalda la compra.

3.!.2. G,.2-5' 4, M,4-037,'2).


La gestin implica el desarrollo de los siguientes aspectos& ?nspeccin visual para evaluar las condiciones higi$nicas del transporte, manipulacin, em!alaje, material del empaque y envase y la informacin contenida. Fanto la recepcin como el muestreo ser responsa!ilidad del regente de farmacia. Jerificacin de ausencia de defectos en las distintas formas de presentacin de los medicamentos. (aractersticas del rea de almacenamiento. (ontrol de los inventarios& evaluacin de su rotacin y de la realizacin del conteo fsico con el registro del Qarde3. (ontrol de >echas de Jencimiento. ara efectos de garantizar el suministro oportuno, completo y suficiente a los afiliados, se realiza de manera peridica 'uditoria de (alidad en terreno :farmacias o dispensarios de medicamentos< para verificar y evaluar las condiciones de la entrega a los afiliados. ara esta auditoria se cuenta con instrumentos de recoleccin y anlisis de informacin 8e igual manera se analizan los resultados de las encuestas de satisfaccin para identificar pro!lemas en el suministro e implementar medidas preventivas y correctivas. Jer mayor detalle en el 7anual de (ontratacin.

3.".

VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA

#especto a la vigilancia epidemiolgica, La (aja de (ompensacin >amiliar de la Guajira en su programa " S5#S, desarrolla las siguientes acciones& Sistema de alerta en el sistema de informacin cuando se reporta por los prestadores de la red de servicios enfermedades de notificacin o!ligatoria.

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'tencin programtica con enfoque integral e interdisciplinario, de las patologas de inter$s en salud p*!lica o las de alta frecuencia o gran impacto psico5social de tal manera que la calidad de la atencin reduzca los costos !io5psico5sociales de la enfermedad, sus secuelas y la discapacidad. 4rientacin de acciones especficas de control, en coordinacin con los entes territoriales y de procesos de auditoria de calidad de la atencin, cuando se detectan cam!ios en los patrones de ocurrencia de las patologas o !rotes y epidemias. "n consonancia con nuestro enfoque de atencin, se identifican los factores de riesgo o factores protectores relacionados con los eventos de salud p*!lica, as como los grupos po!lacionales comprometidos.

3.$.

ATENCIN A LOS AFILIADOS

La (aja de (ompensacin >amiliar de la Guajira en su programa " S5#S, cuenta con unidades de atencin al afiliado en cada uno de los municipios donde se opera, en donde se dispone de recurso humano para la informacin al afiliado so!re acceso a los servicios, de!eres y derechos, recepcin de quejas y solicitudes, as como con promotores u!icados en los municipios de co!ertura, quienes estn capacitados para dar atencin de calidad y personalizada al afiliado. La !ase fundamental de la atencin al afiliado en concordancia con el modelo planteado es la informacin, educacin y comunicacin dada por los equipos de cuidado !sico con el apoyo y en coordinacin con el recurso humano de las oficinas de atencin al usuario. 8e acuerdo con la normatividad vigente, y las estrategias para la operativizacin del modelo de atencin, los mecanismos y espacios de participacin son implementados de tal forma que permitan la participacin e intervencin efectiva de los afiliados en el autocuidado y en la gestin de los servicios de salud.

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ANE%O 1
PRINCIPALES PROBLEMAS ;UE DETERMINAN LA SALUD DE LA POBLACIN AFILIADA "n este ane3o se presentan los principales pro!lemas que determinan la salud de la po!lacin afiliada, Los principales pro!lemas de salud que afectan a la po!lacin afiliada a La (aja de (ompensacin >amiliar de la Guajira en su programa " S5#S, estn dados por las 01 primeras causas de mor!ilidad, mortalidad y enfermedades de notificacin o!ligatoria. Los datos que se presentan corresponden al periodo ,11-5,112. "sta informacin se constituye en la !ase para identificar y priorizar las acciones de proteccin especfica y deteccin temprana, al inicio de la implementacin del modelo de atencin. PRIMERAS CAUSAS DE MORBILIDAD ?nfeccin respiratoria aguda Cipertensin arterial ?nfeccin de Jas @rinarias "nfermedad 8iarreica 'guda 'nemias Jaginitis arasitosis (aries dental Fumores !enignos Sndrome >e!ril

PRIMERAS CAUSAS DE MORTALIDAD rematurez Sufrimiento fetal agudo Sepsis %eonatal "nfermedad 8iarreica 'guda 8esnutricin ?nfarto 'gudo del 7iocardio ?nsuficiencia (ardiaca (ongestiva

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"nfermedad (ere!ro Jascular "poc (ncer

PRIMERAS CAUSAS DE ENFERMEDADES DE NOTIFICACIN OBLIGATORIA

E'(,67,434,. 4, N)2-(-030-5' O<&-/32)6-3 ,' ,& D,136237,'2) 4, &3 G+39-63 ,' ,& 2##4 TBC T)43. F)673. 02B

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VIDESIDA

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66

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FACTORES DE RIESGO EN SALUD 7alnutricin :especialmente en menores de ; a+os< (onsumo de alcohol y ta!aco Jiolencia :?ntrafamiliar< Cacinamiento (ontaminacin am!iental (onsumo de drogas psicoactivas Sedentarismo "m!arazos en adolescentes 'usencia de servicios p*!licos 8esaseo 'nalfa!etismo 8eficiente inversin Social 8esviacin de los recursos destinados a la salud de la po!lacin po!re y vulnera!le. 7itos y prcticas inadecuadas en el manejo emprico en las atenciones en salud.

38 MODELO DE ATENCION Y PRESTACION DE SERVICIOS

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