GENDARMERIA DE CHILE—CONACE “INTERVENCIÓN EN PERSONAS CON CONSUMO PROBLEMÁTICO DE SUSTANCIAS PSICOACTIVAS, RECLUIDAS EN LOS ESTABLECIMIENTOS PENITENCIARIOS CHILENOS”

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DESARROLLO RECIENTES EN LA TEORIA DE LA PREVENCION DE RECAIDAS

Ps. Mario Pacheco Introducción El concepto de comportamiento adictivo no sólo se aplica al consumo problemático de drogas legales e ilegales, sino que también a otros comportamientos sin dependencia química, como la adicción al juego, trastornos alimentarios y comportamiento sexual.1 Donovan (2005) define prevención de recaídas del siguiente modo: “es un término genérico que se refiere a un amplio rango de estrategias cognitivas y conductuales diseñadas para impedir recaídas en el área de los comportamientos adictivos, para ayudar a las personas que están modificando su comportamiento para mantener los logros que han obtenido durante el curso de un tratamiento de auto-cambio” (p. 5). Las metas de la prevención de recaídas son las siguientes: (a) prevenir un lapso (caída, desliz) inicial para el retorno al consumo de la sustancia u otro comportamiento adictivo, y (b) prevenir que cuando ocurre un lapso inicial éste se haga más serio y prolongado, minimizando las consecuencias físicas, psicológicas y sociales del retorno al consumo. En general, los distintos programas de prevención de recaídas dan énfasis a dos procesos importantes: (1) educar a los individuos respecto al proceso de la recaída (una serie de eventos predecibles pueden llevar a la recaída y a los sentimientos que surgen después de una recaída); y (2) ayudar a los usuarios a identificar situaciones de alto riesgo, pensamientos, sentimientos, personas, lugares y actividades sociales que se están asociadas con el consumo pasado de la sustancia o el comportamiento adictivo. A través del aparejamiento repetido de esas situaciones con el consumo, éstas se convierten en estímulos condicionados que provocan el comportamiento. La exposición a claves internas (pensamientos, sentimientos, estados físicos) o estímulos externos (personas, lugares, actividades) puede amenazar la abstinencia o la meta de la moderación en el consumo, y aumentar la experiencia de los craving y el pensamiento acerca de las épocas anteriores cuando el sujeto fue capaz de consumir son experimentar consecuencias negativas. Las situaciones más comunes relacionadas con las recaídas incluyen a: (1) los pares o la presión social, ya sea en forma directa o indirecta al regresar a los viejos hábitos en los cuales se consumía la sustancia; (2) un deseo de inclusión social y la experiencia de beneficios interpersonales del comportamiento de consumo; (3) estados emocionales negativos, como
1 Donovan, D. (2005) Assessment of Addictive Behaviors for Relapse Prevention. In Dennis M. Donovan and G. Alan Marlatt (Eds), Assessment of Addictive Behaviors, Second Edition, New York: Guilford Publications, pp. 1-48

Una vez que se han descubierto las señales de peligro. encontrándose que la literatura indica un porcentaje del 50 al 73. una forma útil para revisar esas señales de peligro es revisar las recaídas pasadas.9 de los sujetos. es decir. Entre las diversas definiciones de este fenómeno encontramos las siguientes: (1) un proceso que lleva gradual e insidiosamente al inicio del consumo de la sustancia y al retorno al comportamiento anterior al período de abstinencia (“decisiones aparentemente irrelevantes” en el modelo de Marlatt). celebración). y el tiempo para las recaídas varía de 26 a 90 días. desliz) que implica el uso inicial de la sustancia después de un período de abstinencia. el tratamiento consiste en ayudar al individuo a desarrollar estrategias cognitivas y conductuales de afrontamiento. cada persona enfrenta distintas situaciones de alto riesgo. Una segunda área de peligro son las señales emocionales. Definición de lapso (caída. . caracterizados por una elevada tasa de recaídas. como estados emocionales positivos (excitación. como comportamientos compulsivos o impulsivos relacionados con el consumo. La ocurrencia de cualquiera de esas señales puede aumentar el riesgo de recaída. justificaciones del consumo. Sin embargo. Los precipitantes de recaídas no son universales. ya que las pautas específicas de recaídas son repetitivas. sueños de consumo que llevan a la experimentación de craving cuando el sujeto despierta. y “recaída” (relapse) que implica el uso continuado después de una caída o desliz inicial). así como también estados afectivos negativos (depresión. (4) consumo diario de un número específico de días consecutivos. rabia. cuánto tiempo de abstinencia debe mostrar el individuo para hablar de una recaída. Esas señales de peligro pueden ser cognitivas: “recuerdo de la euforia del consumo” (pensamientos acerca de los aspectos positivos del consumo). RECLUIDAS EN LOS ESTABLECIMIENTOS PENITENCIARIOS CHILENOS” 2 depresión. Una tercera área está representada por señales conductuales de peligro. soledad. aburrimiento y falta de estructuración del tiempo. un paso crucial en el proceso de tratamiento es ayudar al individuo a identificar las señales de peligro personales. aburrimiento).GENDARMERIA DE CHILE—CONACE “INTERVENCIÓN EN PERSONAS CON CONSUMO PROBLEMÁTICO DE SUSTANCIAS PSICOACTIVAS. La tasa de recaídas de los usuarios en tratamiento depende del criterio usado por los investigadores. De este modo. desliz) y recaída (relapse) Los comportamientos adictivos han sido descritos como un trastorno crónico. que van más allá de la evitación de las situaciones de alto riesgo. soledad. (3) retorno al consumo en la misma intensidad anterior a la abstinencia (Marlatt ha distinguido entre “caída” (lapse. y (5) el consumo de sustancia que da origen a la necesidad de un tratamiento posterior. es decir. activación. racionalizaciones para descontinuar las actividades de recuperación. desliz). y (4) rabia y resentimiento que son consecuencias típicas de los conflictos interpersonales. los autores no se han colocado de acuerdo en la definición del término. (2) un evento discreto que es definido por el retorno al consumo inicial de la substancia (“caída”.

para diseñar las metas y el plan del tratamiento. se ha encontrado que el uso adecuado de habilidades de afrontamiento se asocia con la prevención de recaídas ante situaciones de crisis. En este enfoque el modelo de evaluación necesita ser dinámico.GENDARMERIA DE CHILE—CONACE “INTERVENCIÓN EN PERSONAS CON CONSUMO PROBLEMÁTICO DE SUSTANCIAS PSICOACTIVAS. la evaluación suministrará información acerca del estado clínico del usuario y puede ayudar a intervenir más rápidamente si ha ocurrido una recaída. Otros investigadores (Marlatt. La investigación en este enfoque ha mostrado que las variables más próximas en la vida del individuo dan cuenta de una mayor variabilidad en las recaídas que las variables más distantes en el tiempo. para evaluar las variaciones temporales y los elementos importantes en el proceso de recaída. la evaluación del riesgo variará según la etapa en el cual se encuentra el usuario en tratamiento: • Al inicio del tratamiento el interés estará colocado en la identificación de los gatillantes/precipitantes individualizados y las situaciones de alto riesgo. psicológicos y demográficos) se considera suficiente para la predicción de la recaída en el futuro. el nivel de auto-confianza y autoeficacia y la frecuencia y la naturaleza de las habilidades de afrontamiento usadas. En este enfoque. entre otros) han descrito a la recaída no como un evento discreto. • Durante el curso del tratamiento. Este enfoque intenta determinar los precipitantes que podrían predecir una caída (desliz) o una recaída versus una situación de alto riesgo que es bien manejada por el individuo. sino que como un retorno al consumo como el punto final de un proceso o la culminación de una serie de eventos relacionados. la línea base al inicio o al término del tratamiento es insuficiente para predecir las recaídas posteriores. Modelo dinámico de recaídas de Donovan (2004) 2 Preparación para el egreso. Es decir. el interés está colocado en el grado de tentación experimentada. puede usarse un modelo estático. • En el período de seguimiento. • Posteriormente en el tratamiento2. el interés está colocado en la adquisición de las habilidades necesarias para tratar con esas situaciones y en el fomento de autoeficacia que se desarrolla conjuntamente con la adquisición de habilidades. RECLUIDAS EN LOS ESTABLECIMIENTOS PENITENCIARIOS CHILENOS” 3 La recaída como un evento discreto o como un evento dinámico La definición de recaída también tiene consecuencias importantes en la evaluación clínica del individuo. Desde el punto de vista de la recaída como un proceso dinámico. . Este enfoque ha sido usado en las investigaciones de resultados del tratamiento que intentan predecir el comportamiento post-tratamiento del individuo a partir de información obtenida inicialmente. la información recogida en algún punto de la línea base del individuo (información concerniente a eventos anteriores de recaída y otra información acerca del patrón de consumo. Desde esta perspectiva. Si la recaída es vista como un evento discreto. antecedentes sociales.

más focalizada. . p. La influencia de esas variables se hace menos difusa. pasando por factores intermedios y próximos al punto de una posible caída (desliz). intensa y más estrecha dentro del contexto situacional emergente de una recaída emergente.GENDARMERIA DE CHILE—CONACE “INTERVENCIÓN EN PERSONAS CON CONSUMO PROBLEMÁTICO DE SUSTANCIAS PSICOACTIVAS. RECLUIDAS EN LOS ESTABLECIMIENTOS PENITENCIARIOS CHILENOS” 4 Donovan ha representado a través de la figura de un túnel la asunción que el individuo se mueve desde factores distantes. 2004. Ese autor ha bosquejado del siguiente modo el proceso teorizado: Donovan. 18 Factores personales distantes • • • • • • • Historia familiar de alcoholismo (o de consumo de drogas ilegales) “Tipo” de alcoholismo3 (o patrón de consumo de la sustancia) Naturaleza/severidad de trastornos psiquiátricos concomitantes Naturaleza/severidad de trastornos de consumo concomitantes de [otros] drogas Presencia de déficit cognitivo o una capacidad reducida para resolver problemas Severidad de la dependencia al alcohol (u otras drogas) Reactividad condicionada a las señales asociadas con el alcohol (u otras drogas) Factores intermedios (antecedentes del individuo) • • Problemas vitales persistentes Problemas de la vida cotidiana 3 Recuérdese que la mayoría de los modelos de prevención de recaídas y en general todos los tratamientos de comportamientos adictivos se iniciaron a partir de los tratamientos del beber problema.

No. That Was Zen. This Is Tao. G. Donovan. Maintenance Strategies in the Treatment of Addictive Behaviors Second Edition. In G. New York: The Guilford Press . El modelo conductual- 4 Witkiewitz. 224–235 Marlatt. and Witkiewist. and Marlatt. 4. K. American Psychologist. y propone los siguientes factores asociados a recaídas: Autoeficacia La autoeficacia es definida como el grado en el cual un individuo se siente capaz de ejecutar ciertos comportamientos en un contexto situacional específico. (2005) Relapse Prevention for Alcohol and Drug Problems. K. G.GENDARMERIA DE CHILE—CONACE “INTERVENCIÓN EN PERSONAS CON CONSUMO PROBLEMÁTICO DE SUSTANCIAS PSICOACTIVAS. 2005)4 El modelo conductual-cognitivo original de Marlatt de recaídas en comportamientos adictivos supone la evaluación de los factores de alto riesgo de recaídas. Vol. RECLUIDAS EN LOS ESTABLECIMIENTOS PENITENCIARIOS CHILENOS” 5 • • • • • Apoyo social y del ambiente Habilidades para el afrontamiento del estrés/habilidades de afrontamiento anticipatorios Sentido general de autoeficacia personal Expectativas generales respecto a los efectos de la sustancia Motivación para la mejoría obtenida por el mismo sujeto Factores próximos precipitantes • • • • • • • • • Situaciones de alto riesgo Vigilancia cognitivo y diálogo interno Estados emocionales Habilidades para el afrontamiento de las tentaciones Eficacia de la respuesta situacional Reactividad a las señales condicionadas Efectos destacados de los efectos esperados/deseados de la sustancia “Craving” Compromiso con la abstinencia Factores de transición • Efecto de violación de la abstinencia • • • Estados emocionales Tendencias atribucionales Habilidades de afrontamiento para la restauración Reacción del sistema de apoyo Compromiso para retornar al estado abstinencia Modelo dinámico de recaídas de Marlatt y Witkiewitz (2004. (2004) Relapse Prevention for Alcohol and Drug Problems. Relapse Prevention. Alan Marlatt and Dennis M. 59.

es probable que esté propenso a recaer. Aunque la experiencia de craving es un predictor débil de recaídas. Expectativas de los resultados. o el nivel de apoyo emocional. el usuario probablemente se encuentra en un estadio de contemplación respecto al abandono del consumo. Craving La mantención de expectativas positivas respecto al consumo tiene una relación significativa con los reportes subjetivos de craving. Motivación La motivación puede relacionarse de dos modos con el proceso de la recaída: motivación para el cambio positivo (y por lo tanto. Es decir.GENDARMERIA DE CHILE—CONACE “INTERVENCIÓN EN PERSONAS CON CONSUMO PROBLEMÁTICO DE SUSTANCIAS PSICOACTIVAS. La expectativa de los resultados tiene relación con la anticipación del individuo respecto a los efectos de las experiencias futuras. es poco probable que un usuario que aun mantiene expectativas positivas respecto a los efectos del consumo. era más probable que éste afrontara de mejor modo las situaciones de alto riesgo para la recaída. sin un individuo se enfrenta a una situación muy estresante y aun sostiene la expectativa positiva que fumar un cigarrillo reducirá su nivel de estrés. el individuo estará propenso/motivado a fumar. Estados emocionales Algunos estudios han mostrado una fuerte relación entre los afectos negativos y la recaída en el consumo de sustancias. ésta puede ser predicha a partir de los correlatos y los mecanismos subyacentes a los craving. afrontamiento efectivo de las situaciones de alto riesgo) y motivación para retomar el comportamiento problema5. Se ha demostrado que la reducción esperada de un afecto negativo o los síntomas de abstinencia proveen reforzamiento negativo para el comportamiento de fumar. afronte en forma adecuada los craving. Por ejemplo. si el individuo posee expectativas positivas del consumo de la sustancia. 5 Es decir. RECLUIDAS EN LOS ESTABLECIMIENTOS PENITENCIARIOS CHILENOS” 6 cognitivo original de Marlatt indicaba que a mayor autoeficacia del individuo. . Afrontamiento (coping) Los usuarios que han desarrollado conductas de afrontamiento pueden sortear con mayor éxito las situaciones de alto riesgo. entonces el incentivo de fumar un único cigarrillo tendrá un valor reforzante. predicen la abstinencia duradera de diversos comportamientos adictivos. Determinantes interpersonales El apoyo social funcional. De este modo.

Esos factores pueden aumentar la vulnerabilidad de una persona a la recaída.. Parks. G. negación y deseo de una gratificación inmediata). Addictive Behaviors Research Center. (2002) Clinical Guidelines for Implementing Relapse Prevention Therapy. RECLUIDAS EN LOS ESTABLECIMIENTOS PENITENCIARIOS CHILENOS” 7 Marlatt y Gordon desarrollaron el siguiente modelo conductual-cognitivo para explicar el afrontamiento exitoso o no de los individuos ante las situaciones de alto riesgo. Estos factores incluyen a: factores del estilo de vida. Vol. M. nivel de estrés general y factores cognitivos que pueden iniciar una recaída (racionalizaciones. 23. Marlatt. (1999) Relapse Prevention. R. Palmer y Marlatt [1999] y. G. factores menos obvios que las situaciones de alto riesgo que pueden determinar episodios de recaídas. Research & Health. Palmer. An Overview of Marlatt’s CognitiveBehavioral Model.GENDARMERIA DE CHILE—CONACE “INTERVENCIÓN EN PERSONAS CON CONSUMO PROBLEMÁTICO DE SUSTANCIAS PSICOACTIVAS.. K. Parks y Witkiewitz [2002])6 Ese modelo. es decir. y en el cual describen el papel de los procesos descritos anteriormente: Modelo Conductual Cognitivo de Proceso de Recaídas de Marlatt y Gordon (Precipitantes inmediatos) (Tomada de Larimer. 151-160 Marlatt. G. ya sea aumentando su exposición a situaciones de alto riesgo o disminuyendo la motivación para no consumir en situaciones de alto riesgo.. Alcohol. Department of Psychology. and Witkiewitz.. Nº 2. también describía lo que Marlatt y Gordon denominaron los antecedentes encubiertos de la recaída. and Marlatt. Los autores esquematizan del siguiente modo a esos factores encubiertos de la recaída: 6 Larimer. University of Washington .

ante las hallazgos de la investigación que aconsejan una re- conceptualización de la teoría de los factores que llevan a recaídas. Los riesgos distantes (línea sólida) son definidos como predisposiciones estables que aumentan la vulnerabilidad del individuo a las caídas (deslices). procesos cognitivos (por ejemplo. de acuerdo a los principios de la auto-organización. Parks y Witkiewitz [2002]) Sin embargo. RECLUIDAS EN LOS ESTABLECIMIENTOS PENITENCIARIOS CHILENOS” 8 Antecedentes encubiertos de situaciones de recaída (Tomada de Marlatt. las cogniciones. estados fisiológicos (por ejemplo.GENDARMERIA DE CHILE—CONACE “INTERVENCIÓN EN PERSONAS CON CONSUMO PROBLEMÁTICO DE SUSTANCIAS PSICOACTIVAS. autoeficacia. los craving. y habilidades de afrontamiento. El rol de los factores del contexto está señalado por el círculo exterior. en el modelo actual no se presume que ciertos factores tengan una mayor influencia que otros sobre la recaída. síntomas de abstinencia). Los lazos recursivos permiten la interacción entre las habilidades de afrontamiento. expectativa de resultados. con las señales . mientras que los riesgos próximos (líneas punteadas) son los precipitantes inmediatos que hacen realidad la probabilidad estadística de una recaída. Este proceso de auto-organización incorpora la interacción entre los factores antecedentes del individuo (por ejemplo. apoyo social y psicopatología concomitante). La teoría actual de Marlatt propone que pueden operar múltiples influencias dentro de las situaciones de alto riesgo e influir en el funcionamiento global del sistema. efecto de violación de la abstinencia. años de dependencia. los afectos y el comportamiento de consumo de la sustancia. craving. Marlatt y sus colaboradores han reformulado su teoría descrita anteriormente. historia familiar. motivación). Aunque esos factores estaban incorporados en el modelo original de Marlatt.

GENDARMERIA DE CHILE—CONACE “INTERVENCIÓN EN PERSONAS CON CONSUMO PROBLEMÁTICO DE SUSTANCIAS PSICOACTIVAS. Los procesos tónicos se refieren a la vulnerabilidad crónica del individuo para las recaídas. la personalidad. La oportunidad de los factores de riesgo es inherente en el sistema propuesto. donde la respuesta conductual puede llevar a un cambio súbito en el consumo de la sustancia. RECLUIDAS EN LOS ESTABLECIMIENTOS PENITENCIARIOS CHILENOS” 9 de las sustancias que moderan la relación entre los factores de riesgo y el comportamiento de consumo de la sustancia. ya que las relaciones temporales entre los determinantes distantes juegan un rol importante en la propensión a la recaída. p. afectos. la autoeficacia y el estado afectivo. Un individuo puede usar prontamente una estrategia de afrontamiento efectiva y experimentar una disminución del riesgo de recaída. Los círculos grises representan los procesos tónico y fásico. proveyendo las bases para la posibilidad de una recaída. 230 Utilidad clínica del modelo dinámico Según Witkiewitz y Marlatt (2004). La consideración acerca de cómo esos factores pueden interactuar dentro de una situación de alto riesgo (la que podría ser evaluada en el tratamiento usando la reactividad del . las habilidades de afrontamiento. estados físicos y las habilidades de afrontamiento. la utilidad clínica de este modelo complejo depende de la habilidad de los terapeutas para obtener información detallada respecto a los antecedentes del individuo. La respuesta fásica es concebida como el punto de quiebre del sistema. Tomado de Witkiewitz y Marlatt (2004). esos procesos llevan a la instigación de una situación de alto riesgo. la historia del patrón de consumo. La respuesta fásica incorpora la utilización situacional de las cogniciones.

permitirá a los clientes a evaluar su propia vulnerabilidad a las recaídas. .GENDARMERIA DE CHILE—CONACE “INTERVENCIÓN EN PERSONAS CON CONSUMO PROBLEMÁTICO DE SUSTANCIAS PSICOACTIVAS. RECLUIDAS EN LOS ESTABLECIMIENTOS PENITENCIARIOS CHILENOS” 10 usuario a claves o en ejercicios de role-playing) y cómo los cambios en los riesgos próximos pueden alterar el comportamiento y llevar a situaciones de alto riesgo.

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