REA DE GOBIERNO DE MEDIO AMBIENTE Y MOVILIDAD

Direccin General de Gestin y Vigilancia de la Circulacin

GESTIN DE MULTAS DE CIRCULACIN

Espacio reservado para la etiqueta con los datos del Registro

Fecha: Hora: N Anotacin: Pgina de

Instrucciones
1 DATOS DEL EXPEDIENTE Referencia del Expediente: 1 DATOS DEL / DE LA Tipo de documento: Nombre: Segundo Apellido: Tipo va: Tipo de numeracin: C.P.: Correo electrnico: 2 DATOS DEL / DE LA REPRESENTANTE Tipo de documento: Nombre: Segundo Apellido: Tipo va: Tipo de numeracin: C.P.: Correo electrnico: 4 NATURALEZA DEL ESCRITO (mrquese lo que proceda) Alegacin Otros: 5 EXPONE Recurso Identificacin del conductor/a Cambio de titular Municipio: Telfono(s): / Domicilio: Nmero: Calificador: Escalera: Provincia: Fax: Planta: DNI/NIF/NIE/CIF: Primer Apellido: Razn social: Municipio: Telfono(s): / Domicilio: Nmero: Calificador: Escalera: Provincia: Fax: Planta: DNI/NIF/NIE/CIF: Primer Apellido: Razn social: / Matrcula del vehculo:

+
Puerta:

Limpiar Campos

+
Puerta:

Limpiar Campos Representante

Cambio de domicilio

(Si necesita ms espacio utilice la siguiente hoja) 6 SOLICITA

7 FIRMANTE En ,a de de

Limpiar Campos
Firma

Imprimir

Los datos personales recogidos sern incorporados y tratados en el fichero "Sistema Integrado de Multas" cuya finalidad es la gestin de multas de circulacin y podrn ser cedidos a los Servicios de recaudacin ejecutiva del Ayuntamiento de Madrid y a cuantas instituciones u organismos proceda de conformidad con la legislacin vigente en materia de proteccin de datos de carcter personal. El rgano responsable del fichero es la Direccin General de Gestin y Vigilancia de la Circulacin, Calle Albarracn, 33 - Madrid 28037, ante la que el interesado podr ejercer los derechos de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin, todo lo cual se informa en el cumplimiento del artculo 5 de la Ley Orgnica 15/1999, de 13 de diciembre, de Proteccin de Datos de Carcter Personal.

GESITN DE MULTAS DE CIRCULACIN

Pgina de
1 DATOS DEL EXPEDIENTE Referencia del Expediente: 5 EXPONE / Matrcula del vehculo:

7 FIRMANTE En ,a de de

Limpiar Campos
Firma

Imprimir

Los datos personales recogidos sern incorporados y tratados en el fichero "Sistema Integrado de Multas" cuya finalidad es la gestin de multas de circulacin y podrn ser cedidos a los Servicios de recaudacin ejecutiva del Ayuntamiento de Madrid y a cuantas instituciones u organismos proceda de conformidad con la legislacin vigente en materia de proteccin de datos de carcter personal. El rgano responsable del fichero es la Direccin General de Gestin y Vigilancia de la Circulacin, Calle Albarracn, 33 - Madrid 28037, ante la que el interesado podr ejercer los derechos de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin, todo lo cual se informa en el cumplimiento del artculo 5 de la Ley Orgnica 15/1999, de 13 de diciembre, de Proteccin de Datos de Carcter Personal.