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RAPPORT DENQUTE ARONAUTIQUE

A11H0002





IMPACT SANS PERTE DE CONTRLE

BRADLEY AIR SERVICES LIMITED (FIRST AIR)
BOEING 737-210C, C-GNWN
RESOLUTE BAY (NUNAVUT)
LE 20 AOT 2011












Le Bureau de la scurit des transports du Canada (BST) a enqut sur cet vnement dans le
but damliorer la scurit des transports. Le Bureau nest pas habilit attribuer ni
dterminer les responsabilits civiles ou pnales.




Rapport denqute aronautique A11H0002

Impact sans perte de contrle

Bradley Air Services Limited (First Air)
Boeing 737-210C, C-GNWN
Resolute Bay (Nunavut)
le 20 aot 2011


Rsum
Le 20 aot 2011, lavion mixte Boeing 737-210C (immatriculation C-GNWN, numro de
srie 21067), exploit par Bradley Air Services Limited sous lappellation commerciale First Air,
effectue le vol nolis First Air 6560 entre Yellowknife (Territoires du Nord-Ouest) et
Resolute Bay (Nunavut). 16 h 42, temps universel coordonn (11 h 42, heure avance du
Centre), pendant lapproche de la piste 35T, le vol First Air 6560 percute une colline environ
1 mille marin lest de la piste. Lavion est dtruit par la force de limpact et lincendie qui
sensuit. Huit passagers et les 4 membres dquipage subissent des blessures mortelles. Les 3
autres passagers sont grivement blesss et sont secourus par des membres du personnel des
Forces canadiennes qui se trouvent Resolute Bay dans le cadre dun exercice militaire.
Laccident survient en plein jour. La radiobalise de reprage durgence de lavion ne transmet
aucun signal.


This report is also available in English.




Table des matires
1.0 Renseignements de base ............................................................................. 1
1.1 Droulement du vol .............................................................................................................1
1.2 Tus et blesss ......................................................................................................................6
1.3 Dommages laronef .........................................................................................................7
1.4 Autres dommages ................................................................................................................7
1.5 Renseignements sur le personnel ......................................................................................7
1.5.1 quipage de conduite .......................................................................................................................... 7
1.5.2 Agents de bord ..................................................................................................................................... 9
1.5.3 Contrleurs de la circulation arienne de CYRB ............................................................................. 9
1.6 Renseignements sur laronef ..........................................................................................10
1.6.1 Maintenance de laronef .................................................................................................................. 10
1.6.2 Performance de laronef .................................................................................................................. 12
1.6.3 Dispositifs davertissement dimpact .............................................................................................. 13
1.6.4 Systmes de navigation de C-GNWN ............................................................................................. 13
1.6.5 Systmes de compas de C-GNWN .................................................................................................. 14
1.6.6 Systme de pilote automatique ........................................................................................................ 17
1.6.7 Systme directeur de vol FD-108 ..................................................................................................... 19
1.6.8 Indicateur directeur dassiette .......................................................................................................... 19
1.6.9 Voyants dindicateur de progression dapproche ......................................................................... 20
1.6.10 Systme de positionnement mondial .............................................................................................. 20
1.6.11 Radiobalise de reprage durgence ................................................................................................. 22
1.7 Renseignements mtorologiques ...................................................................................22
1.7.1 Altitude du plafond nuageux ........................................................................................................... 22
1.7.2 Conditions mtorologiques Yellowknife au dpart ................................................................. 23
1.7.3 Bulletin mtorologique pour Resolute Bay mise avant le dpart ............................................ 23
1.7.4 Bulletin mtorologique pour Resolute Bay mis pendant que FAB6560 tait en route ......... 23
1.7.5 Observation mtorologique Resolute Bay mise aprs laccident .......................................... 24
1.7.6 Vents en altitude ................................................................................................................................ 24
1.7.7 Renseignements mtorologiques reus par lquipage .............................................................. 25
1.8 Aides la navigation .........................................................................................................25
1.8.1 Aides la navigation ......................................................................................................................... 25
1.8.2 Interfrence possible avec le fonctionnement du systme datterrissage aux instruments de
Resolute Bay ....................................................................................................................................... 26
1.9 Communications ................................................................................................................26
1.9.1 Gnralits .......................................................................................................................................... 26
1.9.2 Arrive et approche de KBA909 ...................................................................................................... 26
1.9.3 Recherches par moyens de communication du vol FAB6560 ...................................................... 27


1.10 Renseignements sur larodrome ....................................................................................29
1.10.1 Aroport de Resolute Bay ................................................................................................................. 29
1.10.2 Ressources supplmentaires de lopration NANOOK ............................................................... 29
1.10.3 Stations radio darodrome communautaire ................................................................................. 29
1.11 Enregistreurs de bord ........................................................................................................30
1.11.1 Gnralits .......................................................................................................................................... 30
1.11.2 Enregistreur de donnes de vol ....................................................................................................... 30
1.11.3 Enregistreur de conversations de poste de pilotage ..................................................................... 33
1.11.4 Synchronisation de lenregistreur de donnes de vol et de lenregistreur de conversations de
poste de pilotage ................................................................................................................................ 34
1.12 Renseignements sur lpave et sur limpact ...................................................................34
1.12.1 Impact .................................................................................................................................................. 34
1.12.2 pave ................................................................................................................................................... 35
1.13 Renseignements mdicaux et pathologiques .................................................................37
1.14 Incendie ...............................................................................................................................37
1.15 Questions relatives la survie des occupants ...............................................................38
1.15.1 Oprations de sauvetage ................................................................................................................... 38
1.15.2 Radiobalise de reprage durgence ................................................................................................. 38
1.15.3 Dommages aux siges des occupants et la structure de laronef ............................................ 39
1.16 Essais et recherches ............................................................................................................40
1.17 Renseignements sur les organismes et sur la gestion ...................................................41
1.17.1 First Air ............................................................................................................................................... 41
1.17.2 Adaptation des procdures dutilisation normalises .................................................................. 46
1.17.3 Processus de surveillance de la scurit du systme de gestion de la scurit de First Air .... 64
1.17.4 Mthodes de surveillance des oprations ariennes de First Air ................................................ 69
1.17.5 Autres mthodes de surveillance des oprations ariennes ........................................................ 69
1.17.6 Services de la circulation arienne ................................................................................................... 71
1.17.7 Gestion des ressources en quipe .................................................................................................... 79
1.17.8 Pratiques exemplaires en matire de gestion des ressources en quipe .................................... 86
1.17.9 Formation en gestion des ressources en quipe First Air .......................................................... 93
1.17.10 Animation de sances de formation en gestion des ressources en quipe ................................ 96
1.17.11 Accrditation des instructeurs de gestion des ressources en quipe .......................................... 97
1.18 Renseignements supplmentaires ...................................................................................98
1.18.1 Biais comportementaux..................................................................................................................... 98
1.18.2 Dispositifs davertissement dimpact .............................................................................................. 98
1.18.3 Liste de surveillance du Bureau de la scurit des transports ................................................... 101
2.0 Analyse ................................................................................................... 103
2.1 Introduction ......................................................................................................................103


2.2 Planification de lapproche du vol FAB6560 ................................................................103
2.3 Amorce et gestion de la descente ..................................................................................104
2.4 Fonctionnement des compas ..........................................................................................105
2.4.1 Comparateur de cap ........................................................................................................................ 105
2.4.2 Slection du mode magntique ou du mode conservateur de cap des commandes compas 106
2.4.3 Slection relative lhmisphre des commandes compas ........................................................ 106
2.4.4 Compensateurs de latitude des commandes compas ................................................................. 106
2.4.5 Prcession vraie ................................................................................................................................ 107
2.4.6 Prcession de rotation terrestre ...................................................................................................... 107
2.4.7 Prcession de transport terrestre ................................................................................................... 107
2.4.8 Rsum de la prcession ................................................................................................................. 108
2.4.9 Comportement des systmes de compas n 1 et n 2 .................................................................. 108
2.4.10 Erreur de compas ............................................................................................................................. 108
2.5 Vrifications en approche ...............................................................................................110
2.6 Modes de navigation durant le virage pour se placer en approche finale ..............111
2.6.1 Gnralits ........................................................................................................................................ 111
2.6.2 Slection du mode VOR/LOC aprs le virage (scnario 1) ....................................................... 111
2.6.3 Slection du mode VOR/LOC avant le virage (scnario 2) ....................................................... 112
2.6.4 Sommaire de lanalyse du virage ................................................................................................... 118
2.7 Charge de travail et interaction de lquipage durant le virage pour se placer en
approche finale .................................................................................................................120
2.8 Sortie du virage et poursuite de lapproche .................................................................121
2.8.1 tat de lavion la sortie du virage ............................................................................................... 121
2.8.2 Divergence initiale par rapport lalignement de piste ............................................................. 121
2.8.3 Dviation complte de lalignement de piste ............................................................................... 124
2.8.4 Suggestion de remise des gaz......................................................................................................... 125
2.8.5 Poursuite de lapproche aprs la dviation complte ................................................................. 127
2.8.6 Approche instable et poursuite de lapproche ............................................................................. 129
2.8.7 Configuration finale en vue de latterrissage ............................................................................... 132
2.8.8 Phase finale de lapproche .............................................................................................................. 134
2.9 Absence de transfert des commandes durant lapproche finale ...............................138
2.10 Adaptations et procdures dutilisation normalises de B737 de First Air .............139
2.10.1 Adaptations ...................................................................................................................................... 139
2.10.2 Transition lapproche au moyen du systme datterrissage aux instruments ...................... 140
2.11 Gestion des ressources en quipe du vol FAB6560 .....................................................141
2.11.1 Gnralits ........................................................................................................................................ 141
2.11.2 Conscience commune de la situation ............................................................................................ 141
2.11.3 Communications .............................................................................................................................. 143
2.11.4 Gestion de la charge de travail ....................................................................................................... 144
2.11.5 Rsolution de problmes et prise de dcisions ............................................................................ 144


2.11.6 Rsum de la gestion des ressources en quipe du vol FAB6560 ............................................. 146
2.12 Formation en gestion des ressources en quipe First Air .......................................146
2.12.1 Formation initiale en gestion des ressources en quipe ............................................................. 146
2.12.2 Formation priodique en gestion des ressources en quipe ...................................................... 147
2.13 Rglementation en matire de gestion des ressources en quipe au Canada .........147
2.14 Accrditation des instructeurs de gestion des ressources en quipe .......................148
2.15 Processus de signalement interne du systme de gestion de la scurit de First Air149
2.16 Fonctionnement du systme datterrissage aux instruments de CYRB ...................149
2.17 Scnario relatif au VOR ...................................................................................................149
2.18 Directives en matire de maintenance des enregistreurs de donnes de vol .........150
2.19 Dispositifs davertissement dimpact ............................................................................150
2.20 Possibilits de survie .......................................................................................................151
2.21 Systme de NOTAM........................................................................................................151
2.22 Contrle de la circulation arienne CYRB .................................................................152
2.23 Maintenance de laronef ................................................................................................153
2.23.1 Consignes de navigabilit ............................................................................................................... 153
2.23.2 Radiobalise de reprage durgence ............................................................................................... 153
2.24 Suivi des donnes de vol ................................................................................................154
2.25 Conditions mtorologiques ..........................................................................................154
2.26 Risque li aux approches non stabilises......................................................................155
3.0 Faits tablis ............................................................................................ 157
3.1 Faits tablis quant aux causes et aux facteurs contributifs ........................................157
3.2 Faits tablis quant aux risques .......................................................................................159
3.3 Autres faits tablis ...........................................................................................................160
4.0 Mesures de scurit ................................................................................ 161
4.1 Mesures de scurit prises ..............................................................................................161
4.1.1 Bureau de la scurit des transports du Canada ......................................................................... 161
4.1.2 First Air ............................................................................................................................................. 163
4.1.3 Aviation royale canadienne ............................................................................................................ 168
4.1.4 Transports Canada........................................................................................................................... 168
4.1.5 NAV CANADA ............................................................................................................................... 169
4.2 Mesures de scurit prendre .......................................................................................169
4.2.1 Approches non stabilises .............................................................................................................. 169


4.3 Proccupations lies la scurit ..................................................................................172
4.3.1 Normes de formation en gestion des ressources en quipe ....................................................... 172
Annexes ......................................................................................................... 175
Annexe A Chronologie des vnements du vol FAB6560 ...............................................175
Annexe B Carte de la procdure dapproche aux instruments de la piste 35T (degrs
vrais) par navigation de surface laide du systme mondial de navigation par
satellite [en anglais seulement] ......................................................................................182
Annexe C Carte de la procdure dapproche pour systme datterrissage aux
instruments avec quipement de mesure de distance de la piste 35T (degrs vrais)
[en anglais seulement] .....................................................................................................183
Annexe D Trajectoire dapproche du vol FAB6560 ...........................................................184
Annexe E Systmes de compas de C-GNWN : renseignements complmentaires ......185
Slecteur de transfert compas .................................................................................................................... 185
Distribution dinformation de cap des systmes de compas de C-GNWN ......................................... 185
Sonde magntomtrique et commande compas ...................................................................................... 185
Comparateur dinstruments ....................................................................................................................... 186
Indicateur radiomagntique ....................................................................................................................... 187
Indicateur de situation horizontale ........................................................................................................... 187
Annexe F Systme de pilote automatique de C-GNWN : renseignements
complmentaires ..............................................................................................................189
Panneau de commande de mode du pilote automatique....................................................................... 189
Contacteurs dembrayage du pilote automatique ................................................................................... 189
Slecteur de mode de tangage du pilote automatique............................................................................ 189
Slecteur de mode de pilote automatique ................................................................................................ 190
Commutateur de cap du pilote automatique ........................................................................................... 190
Pilotage transparent ..................................................................................................................................... 191
Annexe G Amnagement du poste de pilotage de C-GNWN [en anglais seulement] 192
Annexe H Systme de directeur de vol FD-108 : renseignements complmentaires...193
Annexe I Chronologie des vnements : 16 h 23 16 h 33 [en anglais seulement]......197
Annexe J Chronologie des vnements : 16 h 36 16 h 38 [en anglais seulement] ......198
Annexe K Chronologie des vnements : 16 h 38 16 h 40 [en anglais seulement] ....199
Annexe L Chronologie des vnements : 16 h 40 16 h 41 [en anglais seulement] .....200
Annexe M Chronologie des vnements : 16 h 41 16 h 41 min 45 s [en anglais
seulement] .........................................................................................................................201
Annexe N Chronologie des vnements : 16 h 41 min 45 s 16 h 41 min 52 s [en
anglais seulement] ...........................................................................................................202


Annexe O Altitude et trajectoire de descente ....................................................................203
Annexe P Trajectoire de vol et alignement de piste ..........................................................204
Annexe Q Procdures dexploitation du pilote automatique en mode MAN de
First Air ..............................................................................................................................205
Annexe R Interception du systme datterrissage aux instruments pour le pilote
automatique en mode VOR/LOC .................................................................................206
Annexe S Interception du systme datterrissage aux instruments pour le directeur de
vol en mode AUTO APP .................................................................................................207
Annexe T Politique et procdures de First Air en matire dexploitation des compas
dans lespace arien intrieur du Nord ........................................................................208
Politique dexploitation dans lespace arien intrieur du Nord .......................................................... 208
Procdures permettant dobtenir un cap vrai laide du GPS et du radiophare non directionnel .. 208
Annexe U Procdures des listes de vrifications dveloppes de First Air ..................210
Liste de vrifications avant descente dveloppe ................................................................................... 210
Liste de vrifications en approche dveloppe ........................................................................................ 210
Liste de vrifications avant latterrissage dveloppe ............................................................................ 211
Annexe V Procdures dutilisation normalises supplmentaires et adaptations par les
quipages de First Air .....................................................................................................213
Transfert des commandes ........................................................................................................................... 213
Carte des paramtres datterrissage et rglage du curseur de vitesse .................................................. 213
Annonces daltitude .................................................................................................................................... 214
Transition de descente ................................................................................................................................. 215
Radios de communication .......................................................................................................................... 215
Vrifications par balayage de 15 000 et 10 000 pieds .............................................................................. 216
Avertisseur daltitude.................................................................................................................................. 217
Annexe W NOTAM ...............................................................................................................218
Annexe X Liste des acronymes et des abrviations ..........................................................220

- 1 -

1.0 Renseignements de base
1.1 Droulement du vol

LAnnexe 13 la Convention relative laviation civile internationale de
lOrganisation de laviation civile internationale (OACI)
1
exige que les tats qui
mnent des enqutes sur les accidents protgent les enregistrements des
conversations dans le poste de pilotage. Le Canada se conforme cette exigence en
protgeant les enregistrements des conversations dans le poste de pilotage aux termes
de la Loi sur le Bureau canadien denqute sur les accidents de transport et de la scurit des
transports. Mme si le Bureau de la scurit des transports du Canada (BST) peut faire
usage de tout enregistrement de bord dans lintrt de la scurit des transports, il
nest pas autoris divulguer sciemment les parties dun enregistrement de bord qui
nont aucun rapport avec les causes ou les facteurs contributifs dun accident ou avec
la dtermination des lacunes de scurit.

Le contenu des enregistreurs de conversations de poste de pilotage (CVR) est
protg pour assurer la disponibilit de ces donnes essentielles aux enqutes
de scurit. Le BST a toujours respect ses obligations en la matire et a
toujours rigoureusement limit lusage des donnes des CVR dans ses
rapports. moins que le contenu du CVR soit requis pour appuyer un fait
tabli et cerner une lacune importante en matire de scurit, il nest pas inclus
dans le rapport du BST.

Le BST a eu recours de faon importante aux enregistrements du CVR dans le
prsent rapport. Dans chaque cas, les donnes ont t soigneusement tudies
pour sassurer que les extraits utiliss sont lis aux causes ou aux facteurs
contributifs de cet accident ou quils contribuent dterminer les lacunes de
scurit.


Lavion mixte
2
Boeing 737-210C de First Air a dcoll de Yellowknife (CYZF) (Territoires du
Nord-Ouest) 14 h 40
3
pour effectuer le vol nolis 6560 (FAB6560) de First Air destination de
Resolute Bay (CYRB) (Nunavut), avec 11 passagers, 4 membres dquipage et du fret son bord.

Selon le plan de vol, le vol au dpart de CYZF devait durer 2 heures 5 minutes et tre effectu
selon les rgles de vol aux instruments (IFR) une vitesse vraie de 426 nuds et une altitude de

1
Organisation de laviation civile internationale, Annexe 13 la Convention relative laviation civile
internationale, Enqutes sur les accidents et incidents daviation, 10e dition, 2010, modification 14,
paragraphe 5.12.
2
Un avion mixte est dot dune cabine amnage en partie pour les passagers et en partie pour le fret.
3
Les heures sont exprimes en temps universel coordonn (UTC) (heure avance du Centre plus
5 heures). On a recours lUTC en raison des fuseaux horaires multiples et de leur utilisation dans de
nombreuses sources de donnes.
- 2 -

croisire au niveau de vol (FL) 310
4
. Le contrle de la circulation arienne (ATC) a autoris le
vol FAB6560 se rendre destination par la route indique au plan de vol : de CYZF en passant
directement par lintersection BOTER, ensuite directement au radiophare non directionnel
(NDB) de Cambridge Bay (CB), puis directement 72 N, 10045' W et enfin directement vers
CYRB (figure 1). Laroport de dgagement prvu tait celui de Hall Beach (CYUX) (Nunavut).
Lheure darrive prvue (ETA) CYRB tait 16 h 45.

Le commandant de bord occupait le sige gauche et tait le pilote aux commandes (PF). Le
premier officier (P/O) occupait le sige droit et tait le pilote qui nest pas aux
commandes (PNF).

Avant le dpart, le service de rpartition des vols de First Air a fourni lquipage un plan de
vol exploitation comprenant les conditions mtorologiques prvues et observes CYZF,
CYRB et CYUX, ainsi que les NOTAM (avis aux navigants).

Selon les donnes radar, 14 h 50, FAB6560 est entr dans lespace arien intrieur du
Nord (NDA) 50 milles marins (nm) au nord-est de CYZF, approximativement au point de
cheminement RIBUN (6311,4' N, 11332,9' W).

Pendant la monte et aprs la mise en palier de laronef FL310, lquipage a reu des mises
jour des conditions mtorologiques CYRB dun agent doprations de lentreprise (annexe A).

4
Le niveau de vol (FL) 310 correspond approximativement 31 000 pieds au-dessus du niveau de la
mer (asl).

Figure 1. Carte du trajet (image : Google Earth, avec annotations du BST)
- 3 -

Lquipage et lagent doprations ont discut des conditions mtorologiques qui se
dgradaient CYRB et se sont demand si le vol devait retourner CYZF, se rendre laroport
de dgagement CYUX ou continuer jusqu CYRB. Lquipage et lagent doprations ont
dcid dun commun accord que le vol se poursuivrait jusqu CYRB.

16 h 16, lquipage a programm les systmes de positionnement mondial (GPS) en vue de
procder de leur position en route actuelle directement au point de cheminement intermdiaire
MUSAT de lapproche RNAV (GNSS)
5
de la piste datterrissage 35T (degrs vrais) CYRB
(annexe B), que lquipage avait antrieurement charg dans les GPS. Lquipage prvoyait
faire la transition vers une approche ILS/DME
6
de la piste 35T (annexe C) en passant par le
point de cheminement MUSAT.

Une rgion de contrle terminal militaire (MTCA) temporaire avait t prvue afin de prendre
en charge une augmentation de la circulation arienne CYRB en raison dun exercice militaire,
lopration NANOOK
7
. Une unit militaire de contrle terminal CYRB devait prendre en
charge lespace arien de 700 pieds au-dessus du sol (agl) jusquau FL200, dans un rayon de
80 nm de CYRB.

partir de 16 h 22 min 16 s, le P/O a effectu 3 transmissions avant dtablir la communication
avec le contrleur du centre de contrle rgional (ACC) dEdmonton de NAV CANADA.
16 h 23 min 29 s, le contrleur de lACC dEdmonton de NAV CANADA a autoris FAB6560
descendre pour sortir de lespace arien contrl et a demand de laviser en quittant le FL270.
Lquipage a aussi t avis quil devait prvoir appeler lunit de contrle terminal de CYRB
aprs avoir quitt le FL270, et quil y aurait une couche despace arien non contrl entre le
FL270 et le FL200. Le P/O a accus rception de ces renseignements. Le vol FAB6560 a quitt le
FL310 en descente 16 h 23 min 40 s 101 nm de CYRB.

Lquipage a commenc la liste de vrifications avant descente 16 h 24 et la termine
16 h 25.

16 h 26, lquipage a avis le contrleur de lACC dEdmonton de NAV CANADA que
lappareil quittait le FL260. 16 h 27 min 9 s, le P/O a ensuite appel le contrleur terminal de
CYRB pour lui donner une ETA de 16 h 43 et lui faire connatre lintention de lquipage
deffectuer une approche de la piste 35. Lintelligibilit du signal radio entre FAB6560 et le
contrleur terminal de CYRB tait faible, et le contrleur terminal de CYRB a demand
lquipage de ressayer lorsque lappareil se rapprocherait de quelques milles.

16 h 29, lquipage a communiqu avec lagent de First Air CYRB sur la frquence de la
compagnie. Lquipage a inform lagent de lheure darrive prvue et des besoins en
carburant. Lquipage a ensuite contact le contrleur terminal de CYRB une fois de plus, et
celui-ci a inform lquipage que la communication tait maintenant meilleure. Le contrleur
terminal de CYRB a indiqu que la MTCA ntait pas encore oprationnelle, et a fourni le calage

5
Approche aux instruments par navigation de surface (RNAV) et dun systme de golocalisation et
de navigation par satellites (GNSS)
6
Systme datterrissage aux instruments (ILS) avec quipement de mesure de distance (DME)
7
moins dindication contraire, toutes les rfrences aux services de circulation arienne CYRB
renvoient de lquipement et du personnel militaires.
- 4 -

altimtrique et les renseignements sur le trafic pour un autre vol arrivant
8
. Le contrleur
terminal de CYRB a ensuite demand lquipage de communiquer avec le contrleur tour de
CYRB
9
sa discrtion. Le P/O a accus rception des renseignements sur le trafic et de
linstruction de communiquer avec la tour de CYRB.

16 h 31, lquipage a communiqu avec le contrleur tour de CYRB, qui la avis du calage
altimtrique (29,81 pouces de mercure [po Hg]) et des vents (estims
10
du 160 vrai [V]
10 nuds) et lui a donn linstruction de signaler lorsque lavion se trouvait 10 nm en
approche finale de la piste 35T. Lquipage a demand un rapport sur ltat de la piste du
contrleur tour, qui la inform que la piste tait lgrement mouille et quaucun aronef ne
lavait utilise au cours de la matine. Le P/O a accus rception de ces renseignements.

Lquipage a commenc la liste de vrifications en approche 16 h 32 et la termine 16 h 37.
16 h 37, lquipage a commenc configurer lavion pour lapproche et latterrissage et a
entrepris la liste de vrifications avant latterrissage.

16 h 38 min 21 s, FAB6560 a amorc un virage gauche juste avant datteindre le point de
cheminement MUSAT. ce moment, lavion volait environ 600 pieds au-dessus de
lalignement de descente ILS une vitesse indique de 184 nuds (KIAS). La trajectoire du
point de cheminement MUSAT jusquau seuil de la piste 35T (degrs vrais) est de 347 V, ce qui
correspond laxe dalignement de lapproche ILS/DME de la piste 35T. Au terme du virage
gauche, FAB6560 a suivi une trajectoire denviron 350 V (annexe D).

16 h 38 min 32 s, lquipage a rapport que lavion se trouvait 10 nm en approche finale de
la piste 35T. Le commandant a demand de sortir le train datterrissage 16 h 38 min 38 s et de
rgler les volets la position 15 16 h 38 min 42 s. La vitesse indique au moment de ces
demandes tait de 177 KIAS. 16 h 38 min 39 s, le contrleur tour de CYRB a accus rception
du rapport de lquipage et lui a donn linstruction de signaler lorsque lavion se trouve 3 nm
en approche finale. 16 h 38 min 46 s, le P/O a demand la tour de rpter la dernire
transmission. 16 h 38 min 49 s, la tour a rpt linstruction dappeler 3 nm en approche
finale; le P/O a accus rception de la demande. ce stade de lapproche, lquipage a tenu une
longue discussion sur la navigation de lappareil (tableau 1).



8
Aronef de modle 99 de Beechcraft Corporation, assurant le vol KBA909
9
Habituellement, il ny a pas de contrleur tour CYRB; ce service de contrle de la circulation se
trouvait une installation militaire temporaire, oprationnelle au moment de laccident.
10
Le contrleur tour devait utiliser lexpression estimated [traduction : estims] en donnant aux
pilotes les renseignements sur les vents, parce que lanmomtre mobile utilis par le contrle de la
circulation arienne (ATC) de CYRB ntait pas conforme la norme de hauteur au-dessus du sol
relative aux anmomtres.
- 5 -

Tableau 1. Discussion entre les pilotes au sujet de la navigation de laronef [traduction entre crochets]
De 16 h 39 min 13 s
16 h 39 min 30 s
Le P/O fait 5 dclarations relativement lcart latral de lavion par
rapport la trajectoire voulue.
De 16 h 39 min 33 s
16 h 39 min 37 s
Le commandant fait 2 dclarations indiquant sa conviction que le
pilote automatique suit la trajectoire correctement.
16 h 39 min 46 s Le P/O fait une dclaration au sujet de lcart de trajectoire affich au
GPS.
16 h 39 min 57 s Le P/O dclare que lavion nest pas en mode dapproche au pilote
automatique, quil est seulement sur le directeur de vol.
16 h 40 min 7 s Le P/O demande au commandant de confirmer la dviation
complte.
16 h 40 min 8 s Le commandant est daccord et demande pourquoi une dviation
complte lorsquils sont sur lalignement de piste.
16 h 40 min 11 s Le P/O dclare quils ne sont pas sur lalignement de piste.
16 h 40 min 14 s Le commandant dclare Its captured; ten three is the localizer?
[Cest capt; dix trois est lalignement de piste?].
16 h 40 min 17 s Le P/O nest pas daccord avec la capture dalignement de piste et
rappelle au commandant la prsence dune colline droite de la piste.
16 h 40 min 23 s Le P/O dclare que le GPS indique aussi vers la droite.
16 h 40 min 25 s Le P/O demande au commandant sils ont fait quelque chose
dincorrect.
16 h 40 min 30 s Le P/O dclare tre davis quils devraient interrompre lapproche,
puis rgler le problme de navigation.
16 h 40 min 33 s Le commandant indique son intention de continuer lapproche.
16 h 40 min 35 s Le P/O accuse rception de lintention du commandant de continuer
lapproche.

16 h 40 min 36 s, FAB6560 est descendu sous 1000 pieds au-dessus de larodrome. Entre
16 h 40 min 41 s et 16 h 41 min 11 s, le commandant a ordonn de terminer la configuration
datterrissage, et le P/O a fait plusieurs dclarations au sujet de la navigation de lavion et de
mesures correctives. 16 h 41 min 30 s, lquipage sest rapport 3 nm en approche finale de
la piste 35T (degrs vrais). Le contrleur tour de CYRB a fait savoir que, selon les estimations, le
vent soufflait maintenant du 150 V 7 nuds, a autoris FAB6560 atterrir sur la piste 35T et a
ajout lexpression check gear down [traduction : vrifier train sorti], comme lexige le
supplment des Forces canadiennes au Manuel dexploitation du contrle de la circulation arienne
(MANOPS ATC) de NAV CANADA au paragraphe 344.3
11
.


11
Les Forces canadiennes utilisent le Manuel dexploitation du contrle de la circulation arienne
(MANOPS ATC) de NAV CANADA pour la prestation des services de la circulation arienne. De
plus, elles emploient le supplment des Forces canadiennes au MANOPS ATC pour toutes les
diffrences qui sappliquent des procdures militaires particulires.
- 6 -

La rponse de FAB6560 la tour ( 16 h 41 min 39 s) a t coupe, et la tour a demand
lquipage de rpter. Il ny a pas eu dautre communication avec lavion. Le contrleur tour na
jamais tabli le contact visuel avec FAB6560. Le tableau 2 indique les vnements lapproche
finale.
Tableau 2. vnements lapproche finale [traduction entre crochets]
16 h 41 min 41,1 s Le P/O dclare : Just over the shoreline [juste au-dessus du rivage].
16 h 41 min 46 s Le tangage commence augmenter depuis 5.
16 h 41 min 46,6 s Le P/O appelle le commandant par son prnom et dclare : I dont like
this [je naime pas a].
16 h 41 min 47,7 s GPWS : Sink rate [vitesse verticale de descente].
16 h 41 min 49,0 s Le P/O dclare : Go for it [allons-y].
16 h 41 min 49,2 s GPWS : Minimums .
16 h 41 min 50,1 s Le P/O dclare : Go around [remise des gaz].
16 h 41 min 50,7 s GPWS : Minimums .
16 h 41 min 51,2 s Le commandant demande : Go-around thrust [pousse de remise des
gaz].
GPWS : dispositif avertisseur de proximit du sol

16 h 41 min 51,8 s, pendant que lquipage amorait une remise des gaz, lavion est entr en
collision avec le relief environ 1 nm lest du milieu de la piste de CYRB. Laccident sest
produit en plein jour par 7442'57,3" N, 9455'4,0" W, 396 pieds au-dessus du niveau moyen de
la mer.

Les 4 membres de lquipage et 8 passagers ont subi des blessures mortelles. Trois passagers ont
survcu laccident et ont t secourus par le personnel des Forces canadiennes, qui tait
CYRB pour participer lopration NANOOK. Les survivants ont ensuite t vacus de CYRB
bord dun aronef CC-177 des Forces canadiennes.

1.2 Tus et blesss
Tableau 3. Tus et blesss

quipage de
conduite
Passagers Autres Total
Tus 4 8 12
Blesss graves 3 3
Blesss
lgers/indemnes

Total 4 11 15

- 7 -

1.3 Dommages laronef
Les marques au sol au point dimpact initial correspondaient au contact de lantenne VHF (trs
haute frquence) n
o
2
12
, du dflecteur de gravier du train avant, du train datterrissage principal
gauche et droit et des moteurs de gauche et de droite. Il ny avait pas de dbris provenant du
fuselage; par consquent, le fuselage na vraisemblablement pas heurt le sol lors de limpact
initial. La force de limpact initial a t suffisante pour causer la sparation des moteurs et du
train datterrissage principal.

Aprs limpact initial, lavion a suivi une trajectoire balistique
13
proximit du sol, avant de
heurter le sol une deuxime fois environ 600 pieds du point dimpact initial. Aprs ce
deuxime impact, la structure de lavion sest considrablement disloque et sest rompue en
3 sections principales et en de nombreux dbris de plus petite taille.

Les seuls dommages observs attribuables lincendie taient la partie centrale du fuselage et
aux ailes, o un important incendie sest dclench aprs limpact. Lavion a t dtruit par les
forces dimpact et lincendie qui sest dclar par la suite.

1.4 Autres dommages
On a rcupr approximativement 296 litres de carburant du rservoir de laile gauche pendant
lenqute sur le terrain. Il ne restait pas de carburant dans le rservoir de laile droite en raison
de lincendie aprs limpact. On a calcul la quantit de carburant qui restait au moment de
limpact en fonction de la capacit nominale des rservoirs, des dossiers de ravitaillement en
carburant et des dossiers de plan de vol. Selon ces calculs, on estime 8118 litres la quantit
totale de carburant dvers ou brl la suite de lvnement.

1.5 Renseignements sur le personnel
1.5.1 quipage de conduite
Les dossiers indiquent que les 2 pilotes possdaient les licences et les qualifications ncessaires
pour effectuer le vol, conformment la rglementation en vigueur.


12
Lantenne VHF (trs haute frquence) n
o
2 est situe la rfrence fuselage 777, sur laxe longitudinal
infrieur du fuselage.
13
Le terme trajectoire balistique sentend de la trajectoire dcrite lorsque la force propulsive a cess
dagir et que le projectile nest soumis qu la gravit et la trane arodynamique (Dictionary of
Military and Associated Terms, Publication JP 1-02, Dpartement de la dfense des tats-Unis, 2005).
- 8 -

Tableau 4. Renseignements sur lquipage de conduite
Commandant de bord Premier officier
Licence de pilote Licence de pilote de
ligne
Licence de pilote de
ligne
Date dexpiration du certificat
mdical
1
er
novembre 2011 1
er
mai 2012
Heures de vol total 12 910 4848
Heures de vol sur type 5200 103
Heures de vol au cours des 7 derniers
jours
20 10
Heures de vol au cours des
30 derniers jours
45 58
Heures de vol au cours des
90 derniers jours
105 103
Heures de vol sur type au cours des
90 derniers jours
105 103
Heures de service avant lvnement 3 3
Heures hors service avant la priode
de travail
11 85

1.5.1.1 Commandant de bord
First Air a embauch le commandant en mars 1996 comme P/O sur un avion
de Havilland Canada Limited DHC-6 Twin Otter. En fvrier 1998, le commandant a obtenu un
poste de P/O sur un avion Hawker Siddeley HS-748, et en octobre 1999, est pass un poste de
P/O sur un avion Boeing 737 (B737). Le commandant a vol comme P/O sur le B737 jusquen
mai 2008, date de sa promotion titre de commandant.

Au cours de ses 15 annes au service de First Air, le commandant a acquis de lexprience de
vol dans lArctique et connaissait bien lexploitation en espace arien non contrl
Resolute Bay (CYRB). Le commandant a reu la formation initiale en gestion des ressources en
quipe (CRM) en fvrier 1997, et a termin sa dernire formation priodique en CRM en
novembre 2010.

Durant les 72 heures avant laccident, le commandant tait de service. Le commandant avait eu
une priode de service de 7 heures le 17 aot, suivie de 16,5 heures de repos. Le 18 aot, le
commandant avait eu une priode de service de prs de 12 heures, suivie de 17 heures de repos
et, le 19 aot, le commandant avait eu une priode de service de 5,5 heures, suivie de 11 heures
de repos, avant de se prsenter au travail le 20 aot. La fatigue nest pas considre comme un
facteur contributif cet vnement.

1.5.1.2 Premier officier
First Air a embauch le P/O en septembre 2007 comme P/O sur un aronef ATR-42 dAvions
de transport rgional. En aot 2009, le P/O a obtenu un poste de commandant sur un avion
- 9 -

ATR-42. En juin 2011, le P/O a obtenu un poste de P/O sur un B737. Au cours de ses 4 annes
lemploi de First Air, le P/O a acquis de lexprience de vol sur de gros aronefs dans
lArctique. Avant dtre embauch par First Air, le P/O tait au service dun autre exploitant
commercial CYZF et pilotait diffrents petits aronefs. Le P/O a reu la formation initiale en
CRM en septembre 2007 et a termin sa dernire formation priodique en CRM en mars 2011.

Le P/O tait en cong au cours des 72 heures prcdant le 20 aot; la fatigue nest pas
considre comme un facteur contributif cet vnement.

1.5.2 Agents de bord
Selon les dossiers fournis par lexploitant, les 2 agents de bord avaient reu la formation
approprie, et toutes leurs qualifications taient jour conformment au programme de
formation approuv de lentreprise. Les horaires de repos des 2 agents de bord satisfaisaient
aux exigences rglementaires et celles de lentreprise.

1.5.3 Contrleurs de la circulation arienne de CYRB
1.5.3.1 Contrleur terminal
Le contrleur de la rgion de contrle terminal militaire (MTCA) travaillait comme contrleur
dans les forces armes depuis 3 ans. Le contrleur satisfaisait toutes les exigences en matire
de formation et de qualifications en conformit avec lOrdonnance administrative des Forces
canadiennes 9-18 (dlivrance de licence de contrleur de la circulation arienne [ATC]). Il a
obtenu sa certification de rgles de vol aux instruments (IFR) en 2008. Le contrleur tait en
service depuis 12 h. Le contrleur navait pas t en service au cours de la priode de 72 heures
avant laccident. La fatigue nest pas considre comme un facteur contributif.

1.5.3.2 Contrleur tour
Le contrleur tour travaillait comme contrleur dans les forces armes depuis 10 mois. Le
contrleur satisfaisait toutes les exigences en matire de formation et de qualifications en
conformit avec lOrdonnance administrative des Forces canadiennes 9-18 (dlivrance de
licence ATC). Il a obtenu sa certification de rgles de vol vue (VFR) en dcembre 2010. Le
contrleur avait reu un expos et pass un test sur les procdures locales CYRB avant de
commencer exercer ses activits. Le contrleur ntait pas certifi en contrle IFR, et ntait pas
tenu de ltre. Le contrleur tait en service depuis 12 h. Au cours de la priode de 72 heures
avant laccident, le contrleur avait t en service un total de 18 heures. La fatigue nest pas
considre comme un facteur contributif.


- 10 -

1.6 Renseignements sur laronef
Tableau 5. Renseignements sur laronef

Constructeur The Boeing Company
Type et modle 737-210C
Anne de construction 1975
Numro de srie 21067
Date dmission du certificat de
navigabilit
6 mars 2003
Date dmission du certificat
dimmatriculation
28 avril 2006
Immatricul au nom de Bradley Air Services Limited
Nom commercial utilis (faisant affaire
sous le nom de)
First Air
Total dheures de vol cellule 86 190 (approximatif)
Type de moteur (nombre) Pratt & Whitney JT8D-17 (2)
Masse maximale autorise au dcollage 119 500 livres

1.6.1 Maintenance de laronef
1.6.1.1 Gnralits
First Air Maintenance Services est le principal fournisseur de services de maintenance
daronefs de lexploitant. First Air en est le propritaire et lexploitant en vertu dun certificat
dorganisme de maintenance agr distinct. La maintenance de lavion en cause (C-GNWN)
devait tre effectue conformment au programme de maintenance approuv par
Transports Canada (TC). Le manuel de contrle de la maintenance de lexploitant est le
document utilis pour mettre en uvre le programme. part les 2 consignes de
navigabilit (CN) mentionnes ci-dessous, il ny avait aucun autre cart par rapport au
programme de maintenance.

Les CN sont des directives que dcrivent les inspections spciales, les remplacements de
composants ou les modifications ncessaires pour garantir le maintien de la navigabilit des
aronefs. Les CN sont publies lorsque lexprience rvle un danger fonctionnel ou structurel
ayant des consquences sur la scurit arienne et qui requiert une attention immdiate. Les CN
manent de lautorit de laviation civile. Au Canada, elles sont mises par TC, qui stipule ce
qui suit
14
:

14
Transports Canada, TP 14371 Manuel dinformation daronautique de Transports Canada (AIM de TC),
section LRA Homologation, immatriculation et navigabilit, article 5.7, 17 octobre 2013, sur
Internet : http://www.tc.gc.ca/media/documents/ac-publications/LRA-AIM-2013-2_FRA-10.pdf
(consult le 11 fvrier 2014).
- 11 -

La conformit aux consignes de navigabilit est essentielle la navigabilit. En
vertu de larticle 605.84 du RAC [Rglement de laviation canadien], tout
propritaire daronef a la responsabilit de sassurer que son aronef ne dcolle
pas si une consigne de navigabilit nest pas respecte lgard de laronef, du
ou des moteurs ou hlices ou de toute autre pice dquipement de laronef []
En cas de non-conformit une consigne de navigabilit, lautorit de vol nest
pas en vigueur, et laronef nest pas considr comme tant en tat de
navigabilit.

Lautorit de vol sappliquant lavion en cause tait le certificat de navigabilit.

Il incombe lexploitant dexaminer et dvaluer les CN. Toutes les CN lies aux aronefs ou
aux composants, quelles demandent des mesures uniques, rptitives ou finales, sont entres
dans le logiciel du programme de maintenance de lentreprise. Lexploitant labore ensuite des
procdures et des mesures de maintenance, et effectue les travaux sur laronef.

Le BST a examin les dossiers de lavion en cause pour la priode du 8 dcembre 2008 au
20 aot 2011. Une liste des CN qui sappliquent lavion en cause a t rcupre du site Web
de TC. Cette liste a t compare aux CN enregistres dans les carnets de bord de lavion, et
toutes les CN pertinentes avaient t inscrites comme ayant t excutes.

Une enqute subsquente a rvl que certaines des mesures obligatoires de 2 CN navaient pas
t excutes.

1.6.1.2 Consigne de navigabilit 2004-19-10
La consigne de navigabilit (CN) 2004-19-10 exige linspection des axes darticulation intrieurs
et extrieurs des pivots du stabilisateur pour sassurer de labsence de corrosion ou de
fissuration. Une dfaillance des axes darticulation intrieurs et extrieurs pourrait causer le
dgagement des axes du joint, ce qui pourrait entraner un dplacement intermittent de la
structure du stabilisateur et, par consquent, une perte de pilotabilit de lavion.

Une vrification des dossiers effectue par lexploitant en septembre 2012 a permis dtablir que
les exigences dinspection de la CN 2004-19-10 navaient pas toutes t satisfaites. La procdure
de service de maintenance cre pour se conformer la CN ne contenait pas suffisamment
dinformation pour satisfaire toutes les exigences de la CN.

Aucune anomalie pouvant indiquer des difficults de pilotabilit de lavion navait t
consigne dans les carnets de bord. De mme, il ny avait aucune indication de problme de
matrise en tangage dans lenregistreur de donnes de vol (FDR) pour le vol en question.

1.6.1.3 Consigne de navigabilit 2006-12-23
La CN 2006-12-23 exige linspection du jeu du bord de fuite du servo-tab de profondeur. La CN
permet un certain jeu, mais si linspection devait rvler un jeu suprieur la tolrance permise,
la rparation devait tre effectue avant la poursuite des vols.

Un point de maintenance diffr est une dfectuosit dun aronef qui na pas trait la
navigabilit et ne fait pas partie de la liste minimale dquipements ou de la liste dcarts de
- 12 -

configuration. Une telle dfectuosit peut tre diffre conformment la procdure relative
aux points de maintenance diffrs contenue dans le manuel de contrle de la maintenance
15
.
Les points dentretien diffrs sont contrls au moyen de cartes numrotes conscutivement,
et leur suivi est assur dans le logiciel du programme de maintenance. Le jour de lvnement,
lavion avait 4 points de maintenance diffrs non rgls.

Le BST a dcouvert que 2 des points de maintenance diffrs concernaient la vrification
priodique du jeu du bord de fuite du servo-tab de profondeur exige par la CN 2006-12-23. Les
2 points de maintenance diffrs dcrivaient un jeu suprieur aux tolrances permises par la CN
et, par consquent, nauraient pas d tre diffrs. Les 2 points de maintenance diffrs ont t
crs le 27 juillet 2011, avec des limites de rectification attribues de 120 jours. La date
dchance du 27 novembre 2011 ntait pas encore passe. Par consquent, les points de
maintenance diffrs taient toujours ouverts.

Aucune anomalie pouvant signaler des difficults de pilotabilit de lavion navait t consigne
dans les carnets de bord. De mme, il ny avait aucune indication de problme de matrise en
tangage dans les donnes du FDR pour le vol en question.

1.6.2 Performance de laronef
1.6.2.1 Masse et centre de gravit
Il a t tabli que la masse et le centre de gravit de lavion se trouvaient lintrieur des limites
prescrites. Lavion tait exploit conformment ses limites de performance au dpart de CYZF
et pour latterrissage prvu Resolute Bay (CYRB).

1.6.2.2 Limites de vitesse indique
La vitesse indique maximale pour la sortie du train datterrissage (quip pour les pistes
graveles) est une vitesse indique de 180 nuds (KIAS). Les limites de vitesse indique pour
les volets sont les suivantes :
Volets 1 230 KIAS
Volets 5 225 KIAS
Volets 15 195 KIAS
Volets 25 190 KIAS
Volets 30 185 KIAS
Volets 40 170 KIAS


15
First Air Maintenance Control Manual, modification n 2 (28 fvrier 2011), chapitre 6.3 Unscheduled
Maintenance and Defect Control.
- 13 -

1.6.3 Dispositifs davertissement dimpact
Lavion tait quip dun dispositif avertisseur de proximit du sol (GPWS) Mark II de
Sundstrand Data Control Inc
16
. Il sagit dun GPWS de plus ancienne gnration bas sur la
technologie des annes 1970. Ce systme fournit des avertissements et des alertes sonores et
visuels lorsque des conditions prescrites lies aux paramtres suivants existent :
le taux de descente baromtrique;
la vitesse de rapprochement du relief;
la perte daltitude aprs le dcollage ou la remise des gaz;
la marge de franchissement du relief (autre quen configuration datterrissage);
la dviation sous lalignement de descente.

Le systme utilise linformation du radioaltimtre du commandant pour dterminer laltitude
de laronef au-dessus du relief. Cette fonction ne fournit un avertissement que pour le relief
directement sous laronef, et non pas pour le relief devant laronef. Lorsque le radioaltimtre
du commandant ne fonctionne pas, tous les modes du GPWS ne fonctionnent pas. Lorsque
laronef est configur pour latterrissage, la limite de tolrance des avertissements de scurit
est modifie afin de prvenir les avertissements intempestifs quand laronef approche du sol
pour atterrir.

C-GNWN tait configur pour latterrissage lorsque la premire alerte sonore du GPWS, sink
rate [traduction : vitesse verticale de descente], a t mise, 4,1 secondes avant limpact.
2,6 secondes avant limpact, lalerte sonore minimumsminimums a t mise.

Si C-GNWN tait demeur en service, il aurait t quip dun GPWS de nouvelle gnration
dans le cadre de la prochaine visite C
17
. Il restait encore environ 1890 heures de vol avant que
cette visite ne soit requise. La rubrique 1.18.2.2 dcrit la norme de GPWS amlior.

1.6.4 Systmes de navigation de C-GNWN
1.6.4.1 Systme de navigation VHF
Lorsque les rcepteurs fonctionnent, le systme de navigation VHF fournit de linformation sur
la position, et tout cart, de laronef par rapport une route de radiophare omnidirectionnel
VHF (VOR) slectionne ou aux faisceaux dapproche dalignement de piste et de descente.

Le slecteur de navigation VHF (VHF NAV)
18
tait un slecteur bascule 3 positions : CAPT
ON AUX, NORMAL et F/O ON AUX. Lorsque le slecteur VHF NAV est rgl NORMAL, le
rcepteur de VHF NAV n 1 est command par le panneau de commande n 1, et fournit des
signaux au systme de pilote automatique, de mme quau directeur de vol, lindicateur de

16
Ce dispositif avertisseur de proximit du sol (GPWS) tait initialement fabriqu par United Data
Controls; la conception est maintenant la proprit de Honeywell Aerospace.
17
La visite C fait rfrence une inspection de maintenance importante prvue toutes les 4000 heures
de vol.
18
Ce slecteur se trouve sur le panneau suprieur du ct du commandant.
- 14 -

situation horizontale (HSI), lindicateur directeur dassiette (ADI) et lindicateur
radiomagntique (RMI) du commandant et au RMI du P/O. Le rcepteur de VHF NAV n 2 est
command par le panneau de commande n 2, et fournit des signaux au directeur de vol, au
HSI, lADI et au RMI du P/O ainsi quau RMI du commandant. Le rcepteur de VHF NAV
n 3 est un instrument de secours et nest pas command.

1.6.4.2 Radiogoniomtres automatiques
Lavion tait quip de 2 radiogoniomtres automatiques (ADF). Un ADF permet de dterminer
automatiquement les relvements magntiques et les gisements au radiophare non directionnel
(NDB) slectionn. Le rcepteur n 1 utilise laiguille mince des RMI, et le rcepteur n 2 utilise
laiguille large. Le signal audio est entendu au moyen de la commande de rcepteur ADF sur le
panneau de slection-coute. Les aiguilles de relvement de lADF naffichent pas le bon
relvement magntique lorsque les renseignements du compas sont perdus ou invalides. Les
gisements sont indiqus par les aiguilles si le rcepteur fonctionne.

1.6.4.3 Astrocompas
Les dossiers de C-GNWN indiquent que lavion tait quip dun astrocompas, et que celui-ci
tait rang dans le poste de pilotage.

1.6.5 Systmes de compas de C-GNWN
1.6.5.1 Gnralits
Les systmes de compas servent principalement fournir au commandant et au P/O des
renseignements relatifs au cap magntique ou vrai de laronef durant le vol. Les
renseignements sur le cap sont affichs sur les roses compas du RMI et du HSI de laronef.

C-GNWN a t fabriqu et livr par Boeing au client initial avec 2 compas Sperry C-9, qui ne
fonctionnaient quen mode magntique asservi. Lavion a ensuite t acquis par un exploitant
canadien en 1988, et des systmes de compas Sperry C-11B de Western Avionics ont t
installs. Le systme de compas C-11B est un systme gyrostabilis qui tient lieu de
conservateur de cap (DG) autonome ou de gyroscope asservi en mode magntique, selon la
position du slecteur DG/MAG (magntique) choisie par les pilotes sur le panneau de
commande compas. Les systmes de compas sont constitus de DG (rubrique 1.6.5.2), de sondes
magntomtriques, de commandes compas, dun slecteur de transfert compas, de
comparateurs dinstruments, de RMI et de HSI (annexe E).

La mise niveau a fait en sorte que les compas pouvaient fonctionner en mode conservateur de
cap autonome, ou en mode DG, ce qui est ncessaire dans lespace arien intrieur du
Nord (NDA) canadien, o la proximit du ple magntique nord compromet la fiabilit des
compas magntiques. Aucun certificat de type supplmentaire nest li cette modification; par
consquent, aucun supplment au manuel de vol de laronef na t labor. La modification a
- 15 -

t consigne au moyen dun formulaire 337 de la Federal Aviation Admnistration (FAA) des
tats-Unis
19
.

Lavion a ensuite t acquis par First Air. Le programme dentretien des compas qui a t
effectu par First Air est dcrit en dtail dans le document de planification de la maintenance
D6-17594-1 de Boeing la page 6.

Un examen des dossiers de maintenance de C-GNWN du 5 dcembre 2010 la date de
lvnement a rvl une seule anomalie lie aux systmes de compas, incluant les DG. Le
9 fvrier 2011, il est inscrit que lindicateur du compas n 2 ne fonctionnait pas, et il a t
remplac.

1.6.5.2 Conservateurs de cap
Le systme de compas C-11B comprend le DG numro de pice 2588302-1, dune prcision de
drive gyroscopique corrige pour la latitude de 1 par heure
20
.

Un examen des dossiers de maintenance a rvl que les DG installs dans C-GNWN taient
dsigns par le numro de pice 2588302-1 et les numros de srie 8084339 et 7123049. Le DG
numro de srie 7123049 a fait lobjet dune rvision au centre de rparation de Honeywell
Ottawa en novembre 1992 et une autre fois en juin 1999, et avait t class aucun dfaut
dcel en aot 1999. On na pas trouv de dossier de rvision pour le DG numro de
srie 8084339. Les DG nont pas t rcuprs sur les lieux de lcrasement.

1.6.5.3 Prcession
Les pilotes doivent surveiller le fonctionnement en mode DG, parce que le taux de prcession
gyroscopique peut varier selon le systme gyroscopique et les phnomnes de prcession
naturelle. Les phnomnes de prcession gyroscopique qui sont les plus communment lis aux
oprations ariennes sont de 2 types : la prcession vraie et la prcession apparente.

La prcession vraie est produite dans le gyroscope et est cause par des imperfections
mcaniques, comme des roulements uss ou endommags. La tolrance de prcession vraie des
DG de lavion C-GNWN tait de 1 par heure.

La prcession apparente est le rsultat de la fixit dans lespace du gyroscope et de la rotation
de la Terre par rapport lespace, et stablit 15,04 par heure. Deux aspects de la prcession
apparente sont le rsultat de la rotation de la Terre (taux de rotation terrestre
21
) et du transport
dun gyroscope au travers de mridiens convergents (taux de transport terrestre
22
).

19
Le formulaire 337 (Major Repair and Alteration) de la Federal Aviation Admnistration (FAA) est
utilis pour consigner les travaux effectus, la conformit la rglementation et lapprobation de
remise en service.
20
Honeywell Aerospace, Component Maintenance Manual, Displacement Gyro, publication n C15-3112-
009, rvision 12, 1
er
juin 2010.
21
Le taux de rotation terrestre varie selon la latitude et lhmisphre; le mouvement est-ouest na
aucune incidence sur celui-ci. La formule pour calculer le taux de rotation terrestre est :
15,04 par heure x sinus latitude. La prcession maximale du taux de rotation terrestre est de 15,04
par heure une latitude de 90. Le panneau de commande compas du systme C-11B permet de

- 16 -


Tableau 6. Calculs du taux de rotation terrestre pour plusieurs positions le long de la trajectoire de
FAB6560 avec le contrleur de latitude rgl 66
UTC Position de FAB6560 Taux de
rotation
terrestre
(/heure)
Taux de
rotation
terrestre
compens
(/heure)
Taux de
rotation
terrestre
rsiduel
(/heure)
14 h 58 min 57 s 64 N, 11240' W 13,52 13,74 0,22
66 N 13,74 13,74 0,00
15 h 48 min 25 s 6907' N, 10501' W (CB) 14,05 13,74 0,31
15 h 49 min 13 s 6907' N, 10501' W (CB) 14,05 13,74 0,31
16 h 12 7140' N, 10115' W 14,28 13,74 0,54
UTC : temps universel coordonn
CB : Cambridge Bay

Tableau 7. Calculs du taux de transport terrestre pour 2 segments de la trajectoire de FAB6560
Dbut de la priode Fin de la priode Changement
de longitude
(/heure)
Latitude
moyenne
Taux de
transport
terrestre
(/heure)
UTC Position UTC Position
14 h 58 min
57 s
64 N,
11240' W
15 h 48 min
25 s
6907' N,
10501' W
9,28 6634' N 8,51
15 h 49 min
13 s
6907' N,
10501' W
16 h 12
7140' N,
10115' W
9,92 7023' N 9,34


1.6.5.4 Indicateur de situation horizontale
Le HSI affiche la position et le cap de laronef par rapport au nord vrai ou magntique, le cap
slectionn, lquipement de mesure de distance (DME), la dviation latrale par rapport une
route VOR ou un alignement de piste slectionn et la dviation verticale par rapport au
centre du faisceau dalignement de descente (annexe E). Lavion tait quip de 2 HSI : 1 sur le
tableau de bord du commandant et lautre sur le tableau de bord du P/O.


rgler la latitude locale pour appliquer un couple sur le conservateur de cap (DG) afin de compenser
le taux de rotation terrestre (annexe E). Puisque la latitude slectionne peut tre diffrente de la
latitude relle, la diffrence entre le taux de rotation terrestre rel et le taux de rotation terrestre
compens est la prcession rsiduelle du taux de rotation terrestre.
22
Le taux de transport terrestre est le taux de changement de cap par rapport au nord vrai dun aronef
suivant un trajet orthodromique au travers de mridiens convergents. La convergence des mridiens
est plus prononce de hautes latitudes. La formule pour calculer le taux de transport terrestre est :
changement de longitude par heure x sinus latitude moyenne. Le systme de compas C-11B ne
comporte pas de moyen deffectuer des corrections en fonction du taux de transport terrestre.

- 17 -

Plusieurs drapeaux avertisseurs incorpors au HSI permettent dassurer une surveillance
positive de plusieurs paramtres. Les drapeaux sont hors de vue en prsence dune tension de
fonctionnement approprie. Rien nindique quil y avait des drapeaux affichs sur les HSI de
lquipage.

1.6.6 Systme de pilote automatique
1.6.6.1 Gnralits
Lavion tait dot dun systme de pilote automatique SP-77 et de 2 systmes directeurs de
vol FD-108. Ces systmes ont t conus pour fonctionner de faon indpendante et ntaient
pas intgrs. Chacun deux est command partir du panneau de commande de mode situ sur
lauvent (photo 1).


Photo 1. Panneau de commande de mode du pilote automatique et du directeur de vol

Les commandes du directeur de vol du commandant de bord se trouvent du ct gauche du
panneau de commande de mode, les commandes du pilote automatique sont au centre de ce
panneau et celles du directeur de vol du P/O sont du ct droit. Il faut effectuer des slections
distinctes sur toutes les commandes pour configurer chaque systme indpendant (annexe F).
Les systmes de pilote automatique et de directeur de vol utilisent des calculateurs analogiques
et ne contiennent pas de mmoire rmanente.

Le systme de pilote automatique agit sur les axes de tangage et de roulis de laronef et assure
la stabilisation automatique de laronef lors de lactivation des chanes de tangage et de roulis.
La slection de diffrents modes permet aux pilotes de commander le pilote automatique afin
de piloter laronef sur une route VOR ou un alignement de piste slectionn (mode
VOR/LOC), ainsi que de faire des approches automatiques des pistes quipes dinstallations
de systme datterrissage aux instruments (ILS) (mode AUTO APP).

Les pilotes peuvent aussi piloter laronef manuellement de faon normale laide du volant de
commande et du manche (pilotage transparent [CWS]) sans dsactiver les axes de tangage et de
roulis du systme de pilote automatique. Les pilotes peuvent ensuite aider le systme de pilote
automatique voler sur un cap ou une route slectionns. Lutilisation du CWS ne dsactive
pas les chanes du systme de pilote automatique. La conception originale du systme de pilote
automatique a t modifie afin de permettre lutilisation du guidage GPS pour les signaux de
route achemins au pilote automatique (rubrique 1.6.10).

Le systme de pilote automatique peut tre coupl soit au systme radio VHF NAV, soit au
systme GPS. Pour coupler le pilote automatique au GPS, le slecteur du pilote automatique est
- 18 -

rgl A/P ON GPS
23
. Sil se produit quelque chose qui fait en sorte que le pilote automatique
nest plus coupl au GPS, comme la perte de signal GPS ou la slection de NAV au tableau des
voyants annonciateurs du GPS MD-41 du commandant, le pilote automatique va revenir
lobtention de ses donnes de navigation du systme radio VHF NAV. Cependant, le voyant
A/P ON GPS reste allum jusqu ce que le slecteur du pilote automatique soit dsactiv (non
allum).

La position des commandes du pilote automatique de lquipage est indique lannexe G.

Par dfaut, le pilote automatique et le directeur de vol du commandant obtiennent les
renseignements dorientation du rcepteur VOR/ILS n 1, et le directeur de vol du P/O obtient
ces renseignements du rcepteur VOR/ILS n 2. Se reporter la rubrique 1.6.10 pour obtenir
des renseignements sur linterface du GPS et du pilote automatique.

1.6.6.2 Pilotage transparent
Il est possible de manuvrer lavion en tangage et en roulis aprs lactivation du pilote
automatique laide du volant de commande et du manche. Les commandes manuelles
effectues par les pilotes au moyen du CWS sont les mmes que celles requises pour le pilotage
manuel. Il y a 2 niveaux de force requis pour dplacer le manche ou le volant de commande
hors de la position centrale neutre afin deffectuer des commandes de tangage ou de roulis.

Peu de force (4 livres dans laxe de roulis et 5 livres dans laxe de tangage) est requise pour
dplacer le volant de commande hors de la position centrale neutre. Cette force est comparable
la force requise en pilotage manuel. Une fois cette rsistance surmonte, les commandes de
tangage ou de roulis sont proportionnelles la force exerce sur le volant de commande ou le
manche.

Afin dempcher la dsactivation inopine des diffrents sous-modes, il est ncessaire
dappliquer une force leve (8 livres dans laxe de roulis et environ 18 livres dans laxe de
tangage). La force requise pour dplacer le volant de commande ou le manche hors de la
position neutre est augmente. Si on dsire revenir au CWS seulement (aucune commande
automatique de cap, de route, de radio ou de tangage), on exerce une force suprieure la force
leve dcrite ci-dessus.

1.6.6.3 Conditions et limites pour la capture dalignement de piste
En mode VOR/LOC ou AUTO APP au slecteur de mode du pilote automatique, le pilote
automatique intercepte et capture lalignement de piste, pourvu que langle dinterception se
situe entre 10 et 90
24
.

En sous-mode de capture de LOC, la commande dangle dinclinaison maximal est limite 25,
et le taux de roulis est limit 7 par seconde. Un capteur de faisceau latral traite le signal
dcart de LOC. Ce mode utilise le signal dcart de LOC, le taux de variation du signal dcart

23
Ce slecteur se trouve au-dessus du tableau de bord, juste en dessous du ct gauche du panneau de
commande de mode du pilote automatique et du directeur de vol.
24
First Air B737 Operations Manual Volume 1, modification n 23, 21 juin 2011, page 04.30.7.
- 19 -

de LOC et lerreur de route (selon la route slectionne). Le pilote automatique amorce un
virage vers le radiophare dalignement de piste lorsque lintensit du signal dcart de LOC
diminue sous 150 millivolts (mV) (2 points, comme indiqu par la barre dcart de route).

La transition du pilote automatique au sous-mode dalignement sur laxe LOC se produit
lorsque lintensit du signal dcart de LOC est infrieure 80 mV (environ 1 point), le taux de
variation du faisceau de croisement est infrieur 2 mV par seconde et langle dinclinaison est
infrieur 6. Une fois en sous-mode dalignement sur laxe LOC, langle dinclinaison maximal
est limit 8. La limite de taux de roulis demeure 7 par seconde. Autre que le changement
de limite dangle dinclinaison, rien nindique aux pilotes que le sous-mode du mode
VOR/LOC du pilote automatique est pass de capture lalignement sur laxe.

1.6.7 Systme directeur de vol FD-108
1.6.7.1 Gnralits
Les systmes directeurs de vol fournissent aux pilotes des commandes visuelles pour maintenir
lavion sur des trajectoires de vol latrales et verticales prslectionnes. Il y a 2 systmes
indpendants, lun pour le commandant de bord et lautre pour le P/O.

Les ordinateurs des directeurs de vol reoivent des signaux de diffrents systmes de
navigation selon le mode de fonctionnement slectionn (annexe H). De plus, le systme de
rfrence dassiette fournit des renseignements sur lassiette en tangage et en roulis de lavion.
Les ordinateurs des directeurs de vol traitent ces signaux et gnrent des commandes dassiette
en tangage et en roulis pour maintenir la trajectoire de vol voulue. Les commandes en tangage
et en roulis apparaissent sur lindicateur directeur dassiette (ADI). Le mode de fonctionnement
arm ou de capture apparat sur lindicateur de progression dapproche (APD).

1.6.7.2 Limites de capture dalignement de piste du directeur de vol
Langle dinterception est limit 30 (langle de cap par rapport la route slectionne).

Lorsque le directeur de vol est en mode VOR/LOC et quil y a un signal VOR ou LOC valide, le
voyant APD VOR/LOC du directeur de vol sallume en vert ds la capture du LOC (cart de
LOC infrieur 2,5). Dans les 90 secondes suivant la capture de LOC, si le signal dcart de
LOC excde la limite (2,5 pour lalignement de piste), le directeur de vol passe de la capture de
LOC linterception de LOC, et le voyant APD VOR/LOC du directeur de vol passe du vert au
jaune.

1.6.8 Indicateur directeur dassiette
Un ADI au tableau de bord de chaque pilote indique lassiette en tangage et en roulis de lavion,
ainsi quun symbole fixe davion et les barres directrices de pilotage du directeur de vol
(figure 2).
- 20 -

Des signaux distincts pour le tangage et le
roulis activent les barres directrices du
directeur de vol. Les barres directrices se
dplacent simultanment pour afficher les
directives intgres de roulis et de tangage
qui correspondent aux slections de mode
de roulis et de tangage du directeur de vol.
Pour suivre les directives, lavion est
manuvr de faon aligner le plus
parfaitement possible le symbole de
laronef avec les barres directrices.

Parce que les 2 directeurs de vol
fonctionnent indpendamment lun de
lautre, les barres directrices du
commandant peuvent indiquer des
directives diffrentes de celles du P/O,
moins de slectionner un mode identique.
Les barres directrices sont hors de vue
lorsque le mode du directeur de vol est
OFF ou que les signaux ne sont pas fiables.

En mode HDG SEL, les barres directrices
affichent des directives pour atteindre et
maintenir le cap slectionn.

Lorsque les ordinateurs de pilotage du directeur de vol dtectent que lavion est moins de 2,5
de laxe du faisceau dalignement de piste et que le mode VOR/LOC ou AUTO APP a t
slectionn, les barres directrices du directeur de vol indiquent les directives dassiette en
fonction de lorientation de lavion par rapport au faisceau dalignement de piste. Une fois que
lavion est plus de 2,5 de laxe dalignement de piste, le voyant VOR/LOC passe du vert au
jaune pendant que le systme passe du mode de capture au mode dinterception. En mode
dinterception, les barres directrices donnent des directives pour atteindre et maintenir le cap
slectionn au HSI.

Des drapeaux avertisseurs incorpors lADI assurent une surveillance positive de plusieurs
paramtres. Les drapeaux sont hors de vue en prsence de la tension de fonctionnement
approprie. Les pilotes nont pas mentionn la prsence de drapeaux sur leurs ADI.
1.6.9 Voyants dindicateur de progression dapproche
Les APD fournissent les indications de ltat arm ou de capture des systmes de pilote
automatique et de directeur de vol pour diffrents modes de fonctionnement. Il y a 2 APD : lun
sur le tableau de bord du commandant de bord et lautre sur celui du P/O. Se reporter
lannexe H pour obtenir la configuration et les fonctions des APD.

1.6.10 Systme de positionnement mondial
Lavion tait dot de 2 systmes GPS Trimble TNL-8100. Ce type de systme GPS nenregistre
aucune donne de trajectoire. Le modle TNL-8100 satisfait la norme technique TSO C129 et

Figure 2. Exemple dindicateur directeur dassiette
(ADI)
1 : Indicateur dinclinaison et chelle
2 : Affichage de lassiette
3 : Flche dalignement de descente et chelle dcart
4 : Barres directrices du directeur de vol
5 : Symbole davion
6 : Symbole de radiophare dalignement de piste et
chelle dcart

- 21 -

est homologu pour la navigation en route, en rgion terminale et dapproche de non-prcision
aux instruments. Les systmes GPS fournissent de linformation au pilote automatique et aux
2 HSI. Ils ne fournissent aucune information aux directeurs de vol.

Au cours de la priode de dcembre 2010 jusquau jour de lvnement, on a compt
5 inscriptions au dossier de maintenance lies au GPS. Deux de ces inscriptions concernaient
des mises jour de la base de donnes (5 juillet 2011 et 27 juillet 2011). Le 29 juin 2011, une
panne de la rfrence de cap du GPS n 2 a t consigne. Des essais au sol ont rvl quil tait
en bon tat de service. Le 30 juin 2011, le GPS ne fonctionnait pas au moment du dpart. Le GPS
n 2 a t remplac, et une vrification a rvl quil tait en bon tat de service. Le
25 juillet 2011, le GPS n 1 nacceptait pas de donnes dentre de vitesse vraie. Le GPS n 1 a t
redmarr, vrifi et jug en bon tat de service.

Deux panneaux de commande et daffichage (CDU) qui
se trouvent sur la console centrale entre les pilotes
commandent les 2 systmes GPS. Le GPS n 1 est sur le
ct du commandant de bord, et le GPS n 2 est sur le
ct du P/O. Chaque CDU est dot dun cran affichant
linformation voulue, notamment la position de lavion
par rapport la trajectoire voulue (photo 2). Dans le cas
de la piste 35T de CYRB, laxe du faisceau dalignement
de piste ILS est align de prs avec la trajectoire
dapproche finale de navigation de surface (RNAV). Par
consquent, lcran du GPS peut fournir lquipage
des renseignements sur la position par rapport
lalignement de piste si lapproche RNAV est charge
dans le plan de vol.

Chaque systme est dot dun tableau des voyants annonciateurs GPS MD-41. Le MD-41 permet
au pilote de slectionner laffichage de linformation VHF NAV ou GPS sur la barre dcart de
route du HSI. Le MD-41 n 1 se trouve sur le tableau de bord du commandant (photo 3), et le
MD-41 n 2 est situ sur le tableau de bord du P/O. lenfoncement de linterrupteur
NAV/GPS, le MD-41 affiche NAV en blanc ou GPS en vert, indiquant la source des donnes
affiches au HSI.

Photo 2. cran du panneau de
commande et daffichage (CDU) du
TNL-8100, indiquant un cart droite
- 22 -


Le voyant/bouton A/P
SELECT se trouve au centre du
tableau de bord, juste au-
dessus de lindicateur dassiette
de secours.

la slection du mode GPS du
MD-41 n 1 et lenfoncement
du voyant/bouton A/P
SELECT, la mention
A/P ON GPS sallume en vert,
et le systme de pilote
automatique reoit
linformation du GPS n 1
plutt que des donnes radio
VHF NAV. Le pilote
automatique peut tre
dconnect du GPS en
dslectionnant le
voyant/bouton A/P SELECT.
La slection du mode NAV du
MD-41 n 1 retire les signaux GPS du pilote automatique, cependant le voyant A/P ON GPS
demeure allum.

Le GPS retourne automatiquement au mode TRUE lorsque les slecteurs de commande compas
MAG/DG sont rgls DG.

1.6.11 Radiobalise de reprage durgence
Lavion tait muni dune radiobalise de reprage durgence (ELT) Honeywell Rescu 406AF.
Lorsquelle est active automatiquement limpact ou manuellement, lELT transmet un signal
de dtresse pour aider le personnel de recherche et sauvetage dtecter et trouver lappareil.
LELT de 406 mgahertz (MHz) met des donnes codage numrique exclusif qui identifient
laronef sur lequel elle est installe.

1.7 Renseignements mtorologiques
1.7.1 Altitude du plafond nuageux
Les couches nuageuses sont dcrites daprs la somme des quantits de couches observes
partir de la surface. Les quantits de couches sont signales en huitimes (octas) de ciel couvert.
FEW reprsente une paisseur cumulative de plus de 0 jusqu 2/8, SCT une paisseur
cumulative de 3/8 4/8, BKN une paisseur cumulative de 5/8 8/8, et OVC une paisseur

Photo 3. CDU du systme de positionnement mondial (GPS) n 1,
panneau annonciateur MD-41 n 1 et slecteur du pilote
automatique (A/P SELECT)
- 23 -

cumulative de 8/8. On dit quil existe un plafond nuageux laltitude de la premire couche
signale dont le symbole de couverture est BKN ou OVC
25
.

1.7.2 Conditions mtorologiques Yellowknife au dpart
Le message dobservation mtorologique rgulire pour laviation (METAR) de 14 h pour
CYZF indiquait : vent du 090 V 11 nuds, visibilit de 15 milles terrestres (sm) sous de
faibles averses de pluie, nuages fragments 5500 pieds au-dessus du sol (agl), nuages
fragments 8000 pieds agl, nuages fragments 11 000 pieds agl, temprature de 9 C, point
de rose de 7 C et calage altimtrique de 29,87 pouces de mercure (po Hg).

1.7.3 Bulletin mtorologique pour Resolute Bay mise avant le dpart
La rgion de Resolute Bay tait soumise un creux baromtrique qui, 7 h, stendait vers le
sud-est depuis un systme dpressionnaire centr au 80 N, 115 W. Le creux se dplaait vers
le nord-est 10 nuds. Les prvisions pour la rgion indiquaient des nuages fragments
partir de 2500 pieds au-dessus du niveau de la mer (asl) jusqu 14 000 pieds asl et une visibilit
suprieure 6 sm. Elles indiquaient par endroits (de 25 % 50 % de la rgion) une visibilit de
4 6 sm avec pluie de faible intensit et de la brume, ainsi que des plafonds nuageux de 600
1500 pieds agl. On prvoyait aussi des plafonds localiss aussi bas que 200 pieds agl, et une
visibilit aussi faible que 1 sm.

Le METAR de 14 h pour Resolute Bay (CYRB) indiquait : vent du 160 V 14 nuds, visibilit
de 15 sm, nuages fragments 900 pieds agl, couvert nuageux 7000 pieds agl, temprature de
7 C, point de rose de 6 C et calage altimtrique de 29,79 po Hg.

Une prvision darodrome (TAF) pour CYRB a t mise 11 h 38. Les prvisions
mtorologiques pour 16 h 45 taient les suivantes : vent du 150 V 15 nuds, visibilit
suprieure 6 sm avec pluie de faible intensit, nuages pars 500 pieds agl, couvert nuageux
1200 pieds agl; temporairement entre 12 h et 20 h : visibilit de 2 sm avec pluie de faible
intensit et brume, couvert nuageux 500 pieds agl et 30 % de probabilit de couvert nuageux
400 pieds agl. 13 h 44, la TAF a t modifie, et pour la priode de larrive, elle indiquait :
vent du 170 V 12 nuds, visibilit suprieure 6 sm, nuages pars 800 pieds agl, couvert
nuageux 7000 pieds agl; temporairement entre 13 h et 20 h : visibilit de 2 sm avec pluie de
faible intensit et brume, couvert nuageux 800 pieds agl et 30 % de probabilit de couvert
nuageux 400 pieds agl.

1.7.4 Bulletin mtorologique pour Resolute Bay mis pendant que FAB6560 tait en route
Un message dobservation mtorologique spciale darodrome (SPECI) mis 14 h 34 pour
CYRB indiquait : vent du 170 V 16 nuds, visibilit de 15 sm dans des conditions de bruine
lgre et couvert nuageux 500 pieds agl. Un autre SPECI, mis 14 h 50 et fourni lquipage
par un agent doprations de lentreprise 14 h 55, indiquait : vent du 170 V 13 nuds,

25
Transports Canada, TP 14371- Manuel dinformation daronautique de Transports Canada (AIM de TC),
section MET Mtorologie, article 3.15.3 o), 17 octobre 2013, sur Internet :
http://www.tc.gc.ca/media/documents/ac-publications/MET_AIM-2013-2_FRA-5.pdf (consult le
15 fvrier 2014).
- 24 -

visibilit de 5/8 sm dans des conditions de bruine lgre et de brume, visibilit verticale de
200 pieds; remarque : 8 octas de brouillard.

14 h 51, la TAF pour CYRB a t modifie une deuxime fois et, pour la priode de larrive,
elle indiquait : vent du 170 V 15 nuds, visibilit suprieure 6 sm, nuages pars
500 pieds agl, couvert nuageux 7000 pieds agl; temporairement entre 14 h et 20 h : visibilit de
2 sm avec pluie de faible intensit et brume, couvert nuageux 500 pieds agl.

Le METAR de 15 h pour CYRB, fourni lquipage par un agent doprations de lentreprise
15 h 10, indiquait : vent du 180 V 16 nuds, visibilit de sm, porte visuelle de piste
26

pour la piste 35 de 2200 pieds dans des conditions de bruine lgre et de brouillard, visibilit
verticale de 200 pieds, temprature de 6 C, point de rose de 6 C, calage altimtrique de
29,79 po Hg; remarque : 8 octas de brouillard. Un autre SPECI mis 15 h 33 indiquait : vent du
170 V 8 nuds, visibilit de 5 sm dans des conditions de bruine lgre et de brume et couvert
nuageux 600 pieds.

Le METAR de 16 h, fourni lquipage par NAV CANADA 16 h 09, indiquait : vent du 180 V
8 nuds, visibilit de 10 sm dans des conditions de bruine lgre, couvert nuageux
700 pieds agl, temprature de 6,3 C, point de rose de 6 C et calage altimtrique de
29,81 po Hg. Aucune autre observation mtorologique na t fournie lquipage.

1.7.5 Observation mtorologique Resolute Bay mise aprs laccident
Un SPECI mis 16 h 49 pour CYRB indiquait : vent du 180 V 13 nuds, visibilit de 5 sm
dans des conditions de bruine lgre et de brume et couvert nuageux 300 pieds agl.

Il existe des critres en ce qui concerne lmission de rapports mtorologiques SPECI pour
transmettre des changements relatifs aux conditions mtorologiques observes prcdemment.
Dans le cas des changements de visibilit, lmission dun SPECI nest requise que lorsque la
visibilit devient infrieure 3 milles. Lmission dun SPECI est requise lorsque le plafond
nuageux baisse sous 500 pieds, et ensuite par tranche de 100 pieds
27
.

1.7.6 Vents en altitude
Le plan de vol exploitation de FAB6560 et les prvisions de vents en altitude indiquaient que
lavion serait soumis des vents arrire augmentant dintensit entre Cambridge Bay et CYRB.
Le plan de vol exploitation indiquait un vent arrire de 63 nuds au dbut de la descente.


26
La porte visuelle de piste est la distance horizontale maximum, mesure par un systme visuel
automatis de distance datterrissage et transmise par les ATS pour les instructions de dcollage ou
datterrissage, laquelle la piste, les lumires ou les balises qui la dlimitent, peuvent tre vus
latterrissage, dun point situ sur laxe hauteur moyenne de la vue des pilotes au moment du
toucher des roues [Transports Canada, TP 14371 - Manuel dinformation daronautique de Transports
Canada (AIM de TC), section RAC Rgles de lair et services de la circulation arienne, article 9.20.1,
17 octobre 2013).
27
Environnement Canada, Manuel dobservations mtorologiques de surface (EC MANOBS), 7
e
dition,
modification 18, janvier 2013, chapitre 16, section 16.4.4.
- 25 -

1.7.7 Renseignements mtorologiques reus par lquipage
Les agents doprations de lentreprise prparent le plan de vol exploitation, qui comprend les
renseignements mtorologiques et les NOTAM (avis aux aviateurs), et le mettent sur un
serveur de protocole de transfert de fichier (FTP) de lentreprise pour que lquipage le
tlcharge. Le plan de vol exploitation de FAB6560, incluant les renseignements
mtorologiques et les NOTAM, na pas t rcupr sur les lieux de lcrasement, et des copies
lectroniques de ces renseignements ont t supprimes automatiquement du systme
informatique de lentreprise
28
. Il est presque certain que le plan de vol exploitation mis par
lagent doprations de First Air 10 h 35 comportait les renseignements des METAR et des
TAF en vigueur pour CYRB. Il y avait un terminal dordinateur dans la salle des oprations de
lentreprise CYZF permettant daccder aux renseignements mtorologiques de
NAV CANADA, et lquipage aurait pu obtenir par lintermdiaire de celui-ci les
renseignements mtorologiques mis par la suite.

1.8 Aides la navigation
1.8.1 Aides la navigation
Les aides la navigation (NAVAID) desservant Resolute Bay (CYRB) comprenaient le
radiophare non directionnel de Resolute Bay (NDB RB), le radiophare omnidirectionnel trs
haute frquence (VHF) dYRB (VOR YRB) avec lquipement de mesure de distance (DME)
connexe (nest pas utilis pour les procdures dapproche aux instruments de CYRB) et le
systme datterrissage aux instruments (ILS) IRB
29
avec le DME connexe. Laroport est desservi
par une approche ILS/DME pour la piste 35T (annexe C). De plus, les pistes 17T (degrs vrais)
et 35T sont desservies par des approches de navigation de surface (RNAV) qui reposent sur le
systme mondial de navigation par satellite (GNSS) (annexe B). Il ny avait aucune indication de
panne des NAVAID au moment de lapproche de FAB6560.

NAV CANADA a effectu une vrification en vol de la voie arienne du NDB RB en
novembre 2010, laquelle a rvl que la prcision du NDB tait dans une plage de 5 prs de
lendroit o les compas de lavion effectuant le vol FAB6560 ont t rinitialiss.
Transports Canada (TC) exige le maintien des systmes NDB lintrieur dune certaine plage
de prcision
30
:
Les systmes NDB sont vrifis en vol afin dassurer une prcision au moins 5
prs pour une approche et au moins 10 prs en route. Toutefois, des erreurs
beaucoup plus grandes sont possibles par suite des perturbations de propagation

28
Le paragraphe 705.22(3) du Rglement de laviation canadien (RAC) exige que les exploitants
conservent un exemplaire du plan de vol exploitation pendant une priode dau moins 90 jours.
Lentreprise a conserv des copies lectroniques des plans de vol exploitation pendant 90 jours, aprs
quoi celles-ci ont t automatiquement supprimes des systmes informatiques. Cet aspect de
lenqute nayant pas t abord avant les 90 jours, le plan de vol exploitation ntait plus disponible.
29
Indicatif 3 lettres de lmetteur du systme datterrissage aux instruments (ILS) de Resolute Bay
30
Transports Canada, TP 14371 - Manuel dinformation daronautique de Transports Canada (AIM de TC),
section COM Communications, article 3.6 (d), 17 octobre 2013, sur Internet :
http://www.tc.gc.ca/media/documents/ac-publications/COM-AIM-2013-2_FRA-4.pdf (consult le
15 fvrier 2014).
- 26 -

causes par le lever ou le coucher du soleil, les signaux rflchis par le haut relief,
la rfraction de signaux traversant les rivages moins de 30 et les orages
lectriques.

Un autre aronef a russi une approche ILS/DME sur la piste 35T environ 20 minutes aprs
laccident. Par mesure de prcaution, NAV CANADA a effectu une vrification en vol de lILS
le 22 aot 2011. Le systme a t dclar en bon tat de service.

1.8.2 Interfrence possible avec le fonctionnement du systme datterrissage aux instruments
de Resolute Bay
La question de savoir si lactivit militaire larodrome CYRB, ou toute autre aide la
navigation et dapproche, aurait pu produire de linterfrence avec le fonctionnement du
systme datterrissage aux instruments (ILS) de CYRB a fait lobjet dune enqute.

Le signal du radiophare dalignement de piste ILS est continuellement mesur et surveill, et est
coup si lmetteur est hors des limites de tolrance. Les donnes de surveillance de lILS de la
piste 35T de Resolute Bay ont t enregistres, et elles indiquent que le signal de guidage tait
stable et ne subissait aucune interfrence. Lavionique de bord distingue aussi les signaux non
dsirs et filtre le bruit non li au guidage, en plus de dclencher un drapeau avertisseur si
lintensit du signal nest pas suffisante. Il ny a eu aucune mention par lquipage daffichage
de drapeaux avertisseurs par lavionique de bord.

Dautres NAVAID, dont le VOR, mettent sur une frquence dtermine de faon pouvoir
fonctionner en harmonie avec la frquence de lILS. Toute interfrence provenant dun VOR
naurait pas de signal de guidage, entranant ainsi laffichage dun drapeau avertisseur par
lavionique de bord. En outre, elle ne prsenterait pas dindicatif en code Morse. Les frquences
radar sont hors de la plage de lILS et seraient rejetes par les filtres de lavionique de bord.
Elles ne peuvent pas fournir de signal de guidage et nont pas dindicatif en code Morse. De
plus, la nature pulse du signal ne peut pas dsactiver un drapeau avertisseur de lavionique.

1.9 Communications
1.9.1 Gnralits
Le premier contact entre le vol FAB6560 et larogare de Resolute Bay (CYRB) a eu lieu
16 h 26 min 27 s, alors que le vol tait 80 milles marins (nm) de CYRB. Lintelligibilit tait
dabord insatisfaisante, et des communications bidirectionnelles de qualit satisfaisante ont
seulement t tablies 16 h 29 min 49 s ( 56 nm de CYRB). Une fois les communications
bidirectionnelles tablies, le vol FAB6560 a pu communiquer efficacement avec larogare et la
tour de CYRB. Les sous-sections suivantes dcrivent les activits lies aux communications qui
nont pas t abordes prcdemment la rubrique 1.1.

1.9.2 Arrive et approche de KBA909
Un deuxime aronef volant selon les rgles de vol aux instruments (IFR), KBA909, sapprochait
de CYRB du sud-est. Le premier contact entre KBA909 et la tour de CYRB a eu lieu
- 27 -

16 h 39 min 49 s. Les donnes radar indiquent que le vol KBA909 a pntr dans la zone de
contrle de classe D
31
vers 16 h 40 min 55 s. Lavion se dplaait alors 158 nuds en direction
de laroport une altitude de 2200 pieds au-dessus du niveau de la mer (asl). ce moment, le
vol FAB6560 tait 2,4 nm de laroport, voyageant 183 nuds, en descente 1100 pieds asl.
16 h 42 min 25 s, KBA909 sest rapport 7 milles au sud-est de larodrome. KBA909 sest
rapport au-dessus du radiophare de RB 16 h 45 min 5 s, au moment damorcer la procdure
dapproche ILS (systme datterrissage aux instruments) en alignement arrire vers la piste 17T
(degrs vrais). Ce rapport a t effectu environ 3 minutes aprs la dernire transmission du vol
FAB6560. KBA909 a ensuite interrompu son approche, puis a effectu une approche ILS vers la
piste 35T et a atterri 17 h 08.

1.9.3 Recherches par moyens de communication du vol FAB6560
Pour rduire les risques dincompatibilit de trafic avec un aronef en panne radio, le
paragraphe 611.1E du MANOPS ATC de NAV CANADA demande aux contrleurs de
suspendre ou de limiter, dans la mesure ncessaire, les mouvements des autres aronefs autour
de laroport de destination pendant 30 minutes aprs la dernire des heures suivantes
32
:
1. Lheure darrive prvue communique par laronef.
2. Lheure darrive prvue calcule par lunit IFR.
3. La dure prvue en route incluse dans le plan de vol.
4. La dernire heure dautorisation dapproche prvue dont laronef a accus
rception.
5. En cas daccus de rception dune autorisation dapproche, lheure laquelle
vous savez ou estimez que laronef a commenc lapproche.

Le vol FAB6560 ne se posant pas et ne pouvant pas tre contact, le contrleur tour a conclu que
la communication avec lavion avait t perdue, et que lquipage effectuait vraisemblablement
une approche interrompue. Cependant, les exigences du paragraphe 611.1E nont pas t
respectes.

Le paragraphe 624.1 du MANOPS ATC de NAV CANADA
33
demande aux contrleurs de
transmettre au centre conjoint de coordination de sauvetage (JRCC) concern les
renseignements sur un aronef IFR ou un aronef effectuant un vol VFR contrl (CVFR) qui se
trouve dans lune des phases suivantes : incertitude, alerte ou dtresse. Une phase dalerte est
un terme du domaine de la recherche et sauvetage qui fait rfrence une situation o laronef
a t autoris atterrir et natterrit pas dans les 5 minutes suivant lheure datterrissage prvue,
et o les communications nont pas t rtablies avec cet aronef
34
. La tour de CYRB tait

31
Lespace arien de classe D est un espace arien contrl dans lequel les vols selon les rgles de vol
aux instruments (IFR) et selon les rgles de vol vue (VFR) sont autoriss pntrer. Les vols VFR
doivent toutefois tablir des communications bilatrales avec lorganisme de contrle de la
circulation arienne (ATC) comptent au pralable. LATC assure la sparation des vols IFR
seulement. Dans cet espace, on fournit les renseignements sur la circulation aux aronefs.
32
NAV CANADA, Manuel dexploitation du contrle de la circulation arienne (MANOPS ATC), partie 6
Urgences, sous-partie 611 Gnralits, paragraphe 611.1E.
33
Ibid., sous-partie 624 Notification au RCC, paragraphe 624.1.
34
Manuel national de recherche et de sauvetage, B-GA-209-001/FP-001, publication 5449 du MPO (rvis en
mai 2000), chapitre 6, section 6.8.2.
- 28 -

lorganisme de contrle ce moment, et il lui incombait davertir le JRCC que FAB6560 se
trouvait dans une phase dalerte.

16 h 45 min 20 s, environ 3 minutes aprs la dernire transmission du vol FAB6560, le
contrleur tour de CYRB lui a transmis un appel demandant sa position. Une fois de plus
16 h 46 min 34 s, et encore 16 h 48 min 14 s, le contrleur tour a tent de communiquer avec
le vol FAB6560, avant de conclure que lavion avait probablement effectu une approche
interrompue et que la communication avait t perdue. Pendant ce temps, le contrleur sol de
CYRB a communiqu avec le poste dincendie afin de lui demander de se prparer pour une
urgence possible.

16 h 47, le contrleur sol de CYRB a communiqu avec loprateur de la station radio
darodrome communautaire (CARS) de CYRB pour lui demander des renseignements sur le
vol FAB6560. Loprateur de la CARS lui a dit ne pas avoir reu dappel de FAB6560 depuis un
certain temps. peu prs au mme moment, la tour de CYRB a envoy un vhicule pour
parcourir larodrome et les approches des pistes afin de voir sil y avait des signes de lavion.
Rien na t signal.

16 h 54 min 50 s, le contrleur sol de CYRB a communiqu avec loprateur de la radio
Arctique de NAV CANADA North Bay pour sinformer du vol FAB6560, et on lui a rpondu
que le vol avait t retard. Loprateur radio de la rgion de lArctique na pas not do
provenait ce renseignement. 16 h 57 min 2 s, le contrleur sol de CYRB a appel le service de
fret de First Air afin de dterminer la raison du retard.

16 h 57 min 56 s, loprateur radio de la rgion de lArctique a communiqu avec le centre de
contrle rgional (ACC) dEdmonton de NAV CANADA la recherche dinformation sur le vol
FAB6560. Edmonton a rpondu que lheure darrive prvue (ETA) du vol tait 16 h 45, et que
le systme nindiquait pas larrive du vol.

17 h 06, on a demand au poste dincendie de veiller ce que les camions dincendie soient
prts intervenir larodrome. 17 h 14, le contrleur tour de CYRB a communiqu avec la
sous-unit de plans de vol de lACC dEdmonton de NAV CANADA et la informe que le vol
FAB6560 avait t autoris atterrir et quil ny avait eu aucune autre communication avec
lavion. LACC dEdmonton de NAV CANADA a dit quil communiquerait avec First Air afin
de dterminer si lentreprise disposait dinformation indiquant que lavion avait effectu une
approche interrompue. Lorsque First Air a avis lACC dEdmonton de NAV CANADA quelle
ne disposait pas dinformation relative une approche interrompue possible effectue par le vol
FAB6560, le contrleur de lACC dEdmonton de NAV CANADA a appel le JRCC de Trenton
pour signaler lavion manquant.

17 h 19, mesure que les nuages masquant la colline se dgageaient quelque peu, le
personnel proximit de la tour de contrle de CYRB a aperu de la fume et des flammes sur
un relief plus lev lest de la piste. Le contrleur tour de CYRB a immdiatement dclar une
situation durgence et a envoy les vhicules dincendie sur les lieux par la seule route
disponible, soit un chemin passant au nord de la piste, puis montant sur la colline o se situait
le VOR. Tous les organismes requis ont ensuite t informs de laccident.

Pendant les recherches par moyens de communication du vol FAB6560, certains des organismes
qui doivent normalement tre aviss quun avion se trouve dans une phase dalerte pour la
- 29 -

recherche et le sauvetage ont t informs de lavion manquant. Cependant, la tour de contrle
militaire CYRB na pas dclar officiellement lexistence dune phase dalerte. Les contrleurs
militaires navaient pas de liste de vrifications en cas durgence pour vrifier les mesures
appropries.

1.10 Renseignements sur larodrome
1.10.1 Aroport de Resolute Bay
Ladministration aroportuaire du Nunavut est le propritaire et lexploitant de laroport de
Resolute Bay (CYRB). Il y a 1 piste en service : la piste 17/35, oriente au 167/347 V. Une
deuxime piste, abandonne, est indique dans les publications dinformation de vol. La
piste 35T (degrs vrais) mesure 6504 pieds de longueur sur 197 pieds de largeur, et sa surface
est revtue de gravier. La pente longitudinale partir du seuil de la piste 35T est ascendante
0,93 % dans les 4700 premiers pieds, puis elle est descendante 0,40 % pour les 1800 derniers
pieds de la piste. Laroport se trouve une altitude de 222 pieds au-dessus du niveau de la mer
(asl), et laltitude de la zone de toucher des roues de la piste 35T est de 197 pieds asl. La
piste 35T est dote dun balisage lumineux dapproche courte simplifie haute intensit avec
feux indicateurs dalignement de piste, de feux de seuil et dextrmit de piste ainsi que de feux
de bord de piste haute intensit, pouvant tous tre rgls 5 diffrentes intensits. Durant
lapproche du vol FAB6560, les feux dapproche et de piste taient rgls 5, soit lintensit
maximale.

Il ny a pas de capacit de sauvetage et de lutte contre les incendies daronef (SLIA) CYRB.
Cependant, le plan dintervention durgence de laroport mentionne les ressources et les
responsabilits du personnel qui intervient dans diffrentes situations durgence. Les rles de
loprateur de la CARS, du surveillant de la CARS, de lagent administratif principal, du
reprsentant principal de laroport, de la Gendarmerie royale du Canada (GRC), du corps de
pompiers volontaires du village, du chef du service dincendie, des services mdicaux et de
lambulance du village, du reprsentant de lentreprise de transport arien et du directeur des
programmes de transport sont indiqus avec les mesures requises et les diagrammes
dacheminement de linformation. Le corps de pompiers volontaires du village est en mesure de
lutter contre les incendies de btiment, mais na pas accs de la mousse pour lutter contre les
incendies daronef et nest pas form en sauvetage et lutte contre les incendies daronef.

1.10.2 Ressources supplmentaires de lopration NANOOK
Dans le cadre de lopration NANOOK, les Forces canadiennes avaient tabli laroport un
poste dincendie entirement pourvu en personnel et dot de 2 camions dincendie Oshkosh
TA 1500C, transportant chacun 750 litres de mousse, 6000 litres deau, 225 kilogrammes de
poudre extinctrice, ainsi que des extincteurs portatifs et des appareils respiratoires autonomes.
On avait aussi tabli un centre mdical entirement pourvu en personnel laroport. Il y avait
plusieurs hlicoptres militaires (Griffon et Sea King) et un hlicoptre de la Garde ctire
CYRB au moment de laccident.

1.10.3 Stations radio darodrome communautaire
Des stations radio darodrome communautaire (CARS) fournissent des services
mtorologiques laviation et de communication des emplacements dsigns au Yukon, dans
- 30 -

les Territoires du Nord-Ouest, au Nunavut et dans le Nord du Qubec. Les CARS sont dotes
dinstruments mtorologiques permettant de surveiller et denregistrer des observations
mtorologiques de surface pour laviation et de lquipement de communication en vue de
fournir des renseignements oprationnels aux pilotes. Elles sont exploites par des
observateurs/communicateurs, que lon recrute habituellement dans la rgion.

CYRB est desservi par une CARS, situe dans larogare. Lorsque lvnement sest produit, la
CARS tait dote du personnel requis, soit un observateur/communicateur, qui continuait
deffectuer le programme dobservations mtorologiques et daccomplir les autres tches
normales de la CARS, lexception de la communication de renseignements oprationnels aux
aronefs. Lunit de contrle de la circulation arienne (ATC) des Forces canadiennes, tablie
pour appuyer lopration NANOOK, avait pris en charge cette tche.

Les observations mtorologiques effectues par le personnel de la CARS sont transmises par
ordinateur Environnement Canada et NAV CANADA.

1.11 Enregistreurs de bord
1.11.1 Gnralits
Lenregistreur de donnes de vol (FDR) et lenregistreur de conversations de poste de
pilotage (CVR) ont t trouvs dans la zone de dbris le jour de laccident et ont t transports
au Laboratoire du BST le 21 aot 2011.

1.11.2 Enregistreur de donnes de vol
Lavion tait quip dun FDR semi-conducteurs Honeywell (modle SSUFDR, numro de
pice 980 4120 RQUS). On a russi tlcharger les donnes du module de mmoire.

Le FDR a enregistr 24 paramtres en tout. Il contenait approximativement 27 heures de
donnes de vol, incluant le vol en cause et les 17 vols prcdents. Les annexes I N prsentent
des segments des diffrentes tapes du vol. Les annexes O et P prsentent la trajectoire de vol
par rapport lalignement de descente et lalignement de piste, selon les donnes radar et du
FDR.

1.11.2.1 Divergence de donnes de lenregistreur des donnes de vol
On a not une divergence de donnes durant le dcollage du vol menant laccident. Aucune
des valeurs des paramtres enregistrs ne correspondait au comportement prvu. Peu aprs la
mise en palier laltitude de croisire de 31 000 pieds, il y a eu une brusque interruption dans
les donnes; elles semblent ensuite tre redevenues valides et le demeurer jusqu limpact. La
dure de lenregistrement de donnes invalides tait denviron 19 minutes. Trois des vols
prcdents contenaient aussi des anomalies semblables en dbut de vol. Toutes les anomalies
prsentaient les mmes caractristiques, notamment, quelles taient prsentes compter du
dmarrage et que tous les paramtres taient touchs. Le seul point commun entre les parties de
donnes invalides est que ces donnes invalides ont commenc au dmarrage. Le temps
pendant lequel chaque ensemble de donnes est demeur invalide tait diffrent. Dans le cas
des 3 autres vols prsentant des donnes anormales au dmarrage, la dure variait de
10 minutes plus de 20 minutes.
- 31 -

1.11.2.2 Directives en matire de maintenance des enregistreurs de donnes de vol
LAppendice C de la Norme 625 du Rglement de laviation canadien (RAC) exige une vrification
de la corrlation des donnes
35
. Le paragraphe 17 renvoie galement le lecteur au document de
lEUROCAE
36
ED-55
37
, qui fait tat de directives sur la maintenance des FDR, y compris les
vrifications de la corrlation. Lobjectif de la vrification de la corrlation des FDR est de
sassurer que lensemble des paramtres requis est enregistr et est de qualit acceptable.

Le document ED-55 demande ce que le personnel de la maintenance rejoue au moins
15 minutes de donnes de vol. First Air procdait ses propres vrifications de la corrlation
des FDR, conformment lAppendice C de la Norme 625 du RAC. Le BST a examin les
tlchargements de donnes effectus par First Air dans le cadre de vrifications de la
corrlation antrieures. Ces tlchargements indiquent que le problme denregistrement de
donnes du FDR en cause existait depuis au moins le mois de mars 2008, mais na pas t
dtect en raison du fait que lexamen des donnes exig par le document ED-55 est restreint
(15 minutes).

En juin 2007, le BST a donn une sance dinformation sur les problmes relatifs aux
enregistreurs de bord lors dun atelier de normalisation de lavionique de
Transports Canada (TC). La sance dinformation abordait des enjeux lis aux vrifications de la
corrlation et la maintenance des FDR. TC a publi un article intitul Problmes de donnes
FDR et CVR dcouverts pendant des enqutes du BST dans Scurit arienne Nouvelles
numro 3/2008
38
. Cet article avait pour but dinciter les exploitants et les responsables de la
maintenance de rexaminer leurs dernires vrifications des enregistreurs de bord.

Le BST continue de dcouvrir des problmes avec les donnes des FDR, et certains de ces
problmes auraient d tre dcels et rsolus lors des vrifications annuelles de la corrlation.
Cette situation pourrait sexpliquer en partie par le contenu dsuet de lAppendice C de la
Norme 625 du RAC.

Les spcifications de lEUROCAE sont reconnues lchelle internationale, et on y fait rfrence
dans les normes et pratiques recommandes de lOrganisation de laviation civile
internationale (OACI). En 2003, le document ED-55 a t remplac par le document ED-112. Le
document ED-112 a t publi pour mettre jour les spcifications relatives aux enregistreurs
de bord et fournit des directives amliores sur la maintenance des FDR. Les directives pour la
vrification de la corrlation des donnes ont galement t amliores et exigent que
lchantillon de donnes comprenne un vol complet, soit du dmarrage larrt moteur.
Dautres modifications au document ED-112 sont en cours dans le but de rendre compte de
linformation technique la plus jour.


35
Rglement de laviation canadien (RAC), Norme 625, Appendice C Tches hors calendrier et exigences
relatives la maintenance de lquipement, paragraphe 17 : Enregistreur de donnes de vol.
36
Organisation europenne pour lquipement lectronique de laviation civile
37
Organisation europenne pour lquipement lectronique de laviation civile, document ED-55 :
Minimum Operational Performance Specification for Flight Data Recorder Systems, mai 1990.
38
Transports Canada, TP 185 - Scurit arienne Nouvelles, numro 3/2008.
- 32 -

1.11.2.3 Calcul de la trajectoire de laronef
Le FDR na pas enregistr de donnes relatives la position ou au temps. Le Laboratoire du BST
a valid les donnes radar militaires et les a utilises avec les marques dimpact rpertories
pour dterminer la trajectoire de vol par rapport la piste Resolute Bay (CYRB).

Les donnes radar ont t utilises pour calculer la trajectoire de lavion. Les paramtres
daltitude, de vitesse indique et de cap enregistrs ont ensuite permis dtablir une trajectoire
de vol. Par la suite, la trajectoire de vol a fait lobjet dune interpolation linaire par rapport la
route, ce qui a donn une trajectoire de vol ajuste et prcise.

Les donnes relatives la position de lavion ont t utilises pour calculer la trajectoire au sol
et la vitesse sol de laronef. On a ensuite utilis la vitesse et la direction prvues du vent pour
calculer la drive, le cap et la vitesse vraie de lavion. Les rsultats relatifs au cap et la vitesse
vraie de lavion ont t compars aux rsultats du calcul de la trajectoire de vol, et la
concordance entre les paramtres tait bonne.

1.11.2.4 Donnes concernant le
cap
Le FDR obtient les
renseignements sur le cap du
compas n 2. Les donnes
enregistres par le FDR du
point de dmarrage des
moteurs jusqu
14 h 58 min 57,5 s taient
toutes invalides; par
consquent, il ny a pas de
renseignements sur le cap
pour cette partie du vol. Les
enquteurs du BST ont
examin les donnes
enregistres valides relatives
au cap qui provenaient du
compas n 2 pour le reste du
vol.

En raison des donnes de
dcollage anormales, il na pas
t possible de dterminer si le dcollage avait t effectu en degrs magntiques et, le cas
chant, quel point lasservissement de cap a t annul et quel point le cap a t rgl aux
degrs vrais. 16 h 25 min 7 s, le paramtre de cap a t dplac, indiquant que lquipage de
conduite avait effectu un changement de cap. Il y avait une diffrence denviron 20 entre le
cap enregistr par le FDR et le cap rel estim de lavion au moment de limpact.

On peut aussi avoir recours un triangle des vitesses pour calculer des variables inconnues si
on connat suffisamment dautres variables (figure 3 et tableau 8).


Figure 3. Lieux servant au calcul du cap
- 33 -

Tableau 8. Rsum des calculs du triangle des vitesses (les zones en gris sont les rsultats des calculs;
KTAS fait rfrence la vitesse vraie en nuds; asl fait rfrence l'altitude au-dessus du niveau de la
mer)
16 h 25 min 7 s -
compas n 2 asservi
de nouveau
16 h 38 - avant le
virage MUSAT
16 h 40 min 35 s -
en courte finale
Altitude FL280 4300 pieds asl 1240 pieds asl
KTAS 406 207 179
Vent (V/nuds) 216/74 204/22 204/18
Trajectoire au sol selon
les donnes radar (V)
037 038 351
Vitesse sol rsultante
(nuds)
480 228 194
Cap rsultant (V) 037 039 348
Cap enregistr du
compas n 2 ()
029 024 331
Diffrence de cap () -8 -15 -17

Aux heures indiques au tableau 8 pour les calculs de compas, les donnes du FDR indiquent
que lavion avait les ailes lhorizontale.

Les donnes du FDR indiquent des priodes durant lesquelles les paramtres de cap enregistrs
ont chang considrablement pendant que les ailes de lavion taient lhorizontale. Les
2 exemples stalent du dbut des donnes valides 14 h 58 min 57,5 s jusqu 15 h 48 min 25 s,
et ensuite de 15 h 49 min 13 s 16 h 12. Durant ces 2 priodes, le cap enregistr change
lentement un rythme de +25 par heure. Un autre exemple, o la drive est dans le sens
oppos un rythme de -18 par heure, a lieu de 16 h 25 min 8 s 16 h 35 min 10 s. Les
enquteurs du BST ont consult Boeing, Honeywell, Western Avionics, First Air et lcole de
navigation arienne de lAviation royale canadienne (ARC) dans le but de dterminer pourquoi
le compas sest comport de cette faon. Aucune rponse concluante na t obtenue.

1.11.2.5 Donnes sur les manuvres du volant de commande
Le FDR a enregistr plusieurs manuvres du volant de commande qui ne pouvaient pas tre
expliques par le fonctionnement du pilote automatique : entre 16 h 38 min 49 s et
16 h 38 min 57 s, puis 16 h 39 min 18 s et 16 h 39 min 36 s.

1.11.3 Enregistreur de conversations de poste de pilotage
Lavion tait quip dun CVR semi-conducteurs Honeywell dune capacit denregistrement
minimale de 30 minutes. La mmoire a pu tre tlcharge avec succs et elle contenait des
donnes audio de bonne qualit pour les 31 dernires minutes du vol.

- 34 -

1.11.4 Synchronisation de lenregistreur de donnes de vol et de lenregistreur de
conversations de poste de pilotage
La rfrence temporelle du CVR a t convertie en temps universel coordonn (UTC) en
synchronisant laudio avec les enregistrements du contrle de la circulation arienne (ATC)
fournis par NAV CANADA. Le FDR a ensuite t synchronis avec le CVR en comparant les
manipulations du bouton dmission VHF enregistres par le FDR. Lchantillonnage des
manipulations du bouton dmission VHF a t effectu une fois par seconde; par consquent,
la plage derreur possible de synchronisation CVR-FDR pourrait tre de 1 seconde.

1.12 Renseignements sur lpave et sur limpact
1.12.1 Impact
Lavion a percut lpaulement
dune colline environ 1 mille
marin (nm) lest du milieu de la
piste de Resolute Bay (CYRB). Il a
heurt un relief ascendant
396 pieds au-dessus du niveau de
la mer (asl) en cabr de 5, les
ailes lhorizontale, avant de
rebondir dans les airs, perdant
des composants le long du trac
de dispersion des dbris. Lavion
a poursuivi sa course suivant une
courbe balistique au-dessus de la
crte de lpaulement et a heurt
le sol en pente lgrement
descendante le long du plateau
form par le dessus de
lpaulement (figure 4).

Le deuxime point dimpact a eu
lieu environ 590 pieds du point
dimpact initial. En glissant au
sol, lavion sest disloqu en
3 sections importantes
(lempennage, la partie centrale du fuselage avec les ailes et la partie avant du fuselage avec le
poste de pilotage). Lempennage et la partie centrale du fuselage sont rests sur le plateau; la
partie avant du fuselage avec le poste de pilotage a continu plus loin le long de la zone de
dbris et sest immobilise dans une ravine forme par un ruisseau qui se dverse dans le lac
Strip (photo 4).

Le trac des dbris stendait en direction nord-nord-ouest, sur un cap denviron 344 V. Le
trac des dbris mesurait 1400 pieds en tout, du point dimpact initial jusquau poste de
pilotage. La section la plus large du trac des dbris mesurait environ 320 pieds. Une roue sest
immobilise au pied de la colline lest du lac Strip.


Figure 4. Lieu de laccident
- 35 -


Photo 4. Lieu de laccident, regardant en direction nord

1.12.2 pave
Tous les dommages la structure de lavion trouvs dans le trac des dbris taient attribuables
limpact avec le sol. Tous les principaux composants structuraux de lavion ont t retrouvs
dans le trac des dbris. Aucun indice pouvant suggrer la prsence dune dfaillance de
structure non lie limpact avec le sol na t dcel.

Compte tenu de limportance de la dsintgration de lavion et des dommages attribuables
lincendie aprs limpact, il a t impossible deffectuer un examen complet de toutes les
surfaces de rupture. Cependant, les surfaces de rupture qui ont t examines prsentaient des
caractristiques compatibles avec une dfaillance cause par une surcharge. On na trouv
aucun indice de dfaillance prexistante cause par la fatigue.

La partie centrale du fuselage et laile droite avaient t exposes un violent incendie aprs
limpact. Aucun lment de lpave trouv dans le trac des dbris avant ce point ne prsentait
de signe de dommages causs par un incendie. Il ny avait aucun signe pouvant indiquer quil y
a eu un incendie bord de lavion avant limpact.

Les dommages aux moteurs n 1 et n 2 taient caractristiques dune rotation leve limpact.
La similitude des dommages entre les 2 moteurs suggre que le rgime des 2 moteurs tait
comparable. Les 2 moteurs fonctionnaient normalement et rpondaient aux commandes avant
limpact.

Le slecteur VHF NAV a t rcupr en position CAPT ON AUX. Un examen au microscope a
rvl que le slecteur tait vraisemblablement en position NORMAL avant limpact, mais quil
avait t forc en position CAPT ON AUX par limpact.

Les 3 rcepteurs VHF/NAV ont t rcuprs, et ils taient endommags. Le 12 dcembre 2011,
les rcepteurs ont t examins aux installations de Rockwell Collins Irving (Texas) sous la
supervision du BST. Lexamen a rvl que les rcepteurs n 1 et n 2 taient vraisemblablement
rgls une frquence du systme datterrissage aux instruments (ILS). Lexamen na pas
permis de dterminer quelle frquence le rcepteur n 3 tait rgl. Parce que le slecteur
- 36 -

VHF NAV tait vraisemblablement en position NORMAL, le rcepteur n 3 naurait pas t
utilis activement au moment de laccident.

Le dmontage et un examen au microscope du panneau de commande NAV/Com du
commandant de bord ont rvl que le slecteur NAV tait rgl 110,30 (frquence ILS pour
CYRB) au moment de limpact. Le cadran de rglage de lquipement de mesure de distance
(DME) tait rgl DME. Le slecteur NAV du panneau de commande NAV/Com du P/O
tait rgl 110,30 lorsquon la trouv. Le cadran de rglage du DME tait rgl DME.

Il na pas t possible de tirer de renseignements de lexamen des composants du
radiogoniomtre automatique (ADF).

Le slecteur de transfert compas, de type verrouillable bascule, a t rcupr en position
BOTH ON 1. Un examen au microscope a rvl quil tait vraisemblablement en position
NORMAL avant limpact et quil avait t forc par limpact la position BOTH ON 1.

Il na pas t possible dtablir ltat ou les rglages des commandes compas avant limpact en
raison des dommages subis. La position aprs limpact des boutons de commande de latitude
des commandes compas n 1 et n 2 tait 68 et 66, respectivement.

Lexamen en laboratoire des ampoules du comparateur dinstruments na pas permis de
conclure si elles taient allumes ou non au moment de limpact. Lenregistreur de
conversations de poste de pilotage (CVR) ne contenait aucune information relative
lillumination du voyant annonciateur du comparateur de cap quelque moment que ce soit
durant le vol.

Lexamen en laboratoire a permis de conclure que laiguille de relvement large de lADF/VOR
n 2 de lindicateur radiomagntique (RMI) du commandant de bord indiquait entre 315 et
320 au moment de limpact.

On na pas pu tirer dautres conclusions concernant la situation
avant limpact. Lexamen du RMI du P/O na pas permis de tirer de conclusions sur son tat
avant limpact.

Le verre du cadran de lindicateur de situation horizontale (HSI) du commandant tait bris, et
les composants internes taient endommags. Tel que lindicateur a t reu, le cap indiqu sous
la ligne de foi tait de 330, laffichage numrique de route tait rgl 298, lindicateur du
DME affichait 000 et le curseur de cap tait rgl 330. Une analyse du motif de la boue sur les
affichages suggre que laffichage numrique de route tait rgl 328 et que lindicateur du
DME affichait 010 lorsque le verre du cadran sest bris. Linstrument ne prsentait aucune
autre marque concluante.

Le verre du cadran du HSI du P/O tait bris, laissant le cadran expos. Tel que lindicateur a
t reu, le cap indiqu sous la ligne de foi tait de 320, laffichage numrique de route tait
rgl 340, lindicateur du DME affichait 600 et il ny avait pas de curseur de cap. Une marque
de frottement de peinture sur la rose compas, correspondant au point de contact de laiguille
avec celle-ci, plaait la barre dcart de route une indication de 1 point la gauche du centre.
Lexamen du motif de la boue sur laffichage numrique de route suggre quil tait rgl 343
lorsque le verre du cadran sest bris. Linstrument ne prsentait aucune autre marque
concluante.

- 37 -

Lexamen en laboratoire des 2 HSI na pas permis de tirer de conclusions sur leur tat avant
limpact.

Mme si divers composants du pilote automatique ont t rcuprs, il na pas t possible de
dterminer de manire concluante les rglages au moment de laccident. Ces composants ne
prsentaient aucune marque caractristique et ne contenaient aucune mmoire rmanente
tlchargeable.

Un examen technique des voyants annonciateurs de lavion na pas donn de rsultats
concluants. Aucun des voyants ne prsentait dtirement ou de droulage normalement
caractristique de filaments chauds au moment de limpact, mme dans le cas des voyants
quon croyait tre allums. Par consquent, il se peut que certains voyants fussent allums au
dbut de limpact, mais lanalyse semble indiquer quils taient teints.

Un examen technique de la mmoire rmanente des 2 GPS a rvl ce qui suit :
les 2 contenaient la base de donnes en vigueur, dont la date dexpiration tait le 25 aot
2011;
les donnes des 2 units taient identiques;
les 2 units indiquaient que lavion avait dvi vers la droite de la trajectoire voulue;
il na pas t possible de dterminer lchelle laquelle les panneaux de commande et
daffichage (CDU) taient rgls au moment de lvnement, car cette information est
rinitialise lorsque lalimentation de lunit est coupe;
il a t constat que la dernire position tait 7442.96' N, 09455.04' W;
OTNEL tait le point de cheminement slectionn;
il a t constat que le plan de vol actif tait VIA RNAV35 :
o directement vers MUSAT 1200 pieds,
o OTNEL (repre dapproche finale) 1000 pieds (cette indication tait de couleur
mauve, indiquant quil sagissait du point cible),
o RW35 (point dapproche interrompue) (cette indication tait de couleur verte,
indiquant quil sagissait du point suivant sur la liste),
o CYRB.

1.13 Renseignements mdicaux et pathologiques
Rien nindique que des facteurs physiologiques ont eu une incidence ngative sur le rendement
du commandant de bord ou du P/O.

1.14 Incendie
17 h 06, on a demand au poste dincendie de veiller ce que les camions dincendie soient
prts intervenir larodrome. 17 h 19, pendant que les nuages masquant la colline se
dgageaient quelque peu, le personnel proximit de la tour de contrle a dclar avoir vu de
la fume et des flammes sur un relief plus lev lest de la piste. Le contrleur sol a
- 38 -

immdiatement dclar une urgence et a envoy les vhicules dincendie sur les lieux. Les
vhicules de lutte contre les incendies se sont rendus de larodrome au lieu de laccident en
empruntant le chemin daccs lantenne VOR. Ils ont avanc lentement en raison de la
visibilit rduite sur la colline. Le chef du service dincendie, indicatif dappel Red Leader, a
tenu la tour au courant de ltat davancement et, juste au-del du VOR, a indiqu que ctait
trop dangereux pour continuer. Red Leader est descendu du vhicule pour mieux valuer les
conditions. Au mme moment, Red Leader a demand quon envoie autant de vhicules tout-
terrain (VTT) que possible afin de pouvoir accder plus facilement au lieu de laccident et
transporter du matriel pour les pompiers.

17 h 31, Red Leader a dit que lavion tait en vue, mais toujours obscurci, et que lappareil se
trouvait une bonne distance. Il a signal un petit incendie, qui selon lui pouvait tre matris
par les pompiers, et a demand quon ramasse des extincteurs et des appareils respiratoires
autonomes lorsque les VTT arriveraient aux vhicules dincendie; ces vhicules ne pouvaient
plus avancer en raison dun ravin. ce moment, les autres pompiers sont descendus des
vhicules, et chacun deux sest quip de 2 extincteurs des vhicules, avant de se rendre la
course jusquau lieu de laccident, quon disait tre une distance denviron 800 m.

Les pompiers ont rapidement teint lincendie dans le fuselage de lavion et ont ensuite prt
main-forte aux premiers intervenants pour assurer la scurit des lieux et prendre soin des
survivants.

1.15 Questions relatives la survie des occupants
1.15.1 Oprations de sauvetage
17 h 37, Red Leader a t avis quil y avait 15 personnes bord de lavion. 17 h 41,
Red Leader a signal que 3 survivants avaient t reprs, et quon organisait la recherche des
autres, en conformit avec les procdures de sauvetage. Il a t dtermin que les autres
membres de lquipage et les passagers taient dcds sur le coup.

Lorsque les nuages se sont dgags, un hlicoptre Griffon de lARC a t dpch sur les lieux
partir de larodrome. Vers 17 h 39, un technicien en recherche et sauvetage bord a pu
diriger lhlicoptre au lieu datterrissage le plus appropri pour ne pas nuire la lutte contre
lincendie. On a apport des civires sur les lieux, et vers 17 h 55, on a vacu les 3 survivants
par hlicoptre pour les transporter directement lhpital militaire. Un avion de transport
militaire CC-177 est parti de Resolute Bay (CYRB) 22 h 11 avec les survivants et est arriv
Iqaluit (Nunavut) 0 h 31. Par la suite, les 3 survivants ont finalement t transports des
hpitaux Ottawa (Ontario).

1.15.2 Radiobalise de reprage durgence
Il ny avait aucun dossier indiquant quun organisme avait dtect un signal de la radiobalise de
reprage durgence (ELT) de lavion. Lenqute a rvl que lELT avait t installe avec
linterrupteur en position OFF, et quelle ne pouvait pas, par consquent, mettre
automatiquement au moment de limpact. Le cble reliant lELT son antenne a t sectionn
au moment de limpact, ce qui aurait considrablement rduit le signal mis si lELT avait t
arme. Lenqute a aussi tabli que le module dinterface de lavion (cl lectronique) contenait
le code didentification de lavion sur lequel le module avait t install prcdemment. Le fait
- 39 -

quun identificateur erron tait programm dans lELT ne laurait pas empche de fonctionner
comme prvu, mais cela aurait indiqu lquipe de recherche et sauvetage quun autre avion
mettait un signal durgence.

1.15.3 Dommages aux siges des occupants et la structure de laronef
Pour le vol en cause, lavion tait configur avec 5 postes de fret et 4 ranges de siges de
passagers. Les agents de bord taient assis derrire la quatrime range de passagers, du ct
gauche de lavion. Les sections occupes de lavion ont t lourdement endommages pendant
laccident.

Le ventre de la partie centrale du fuselage tait partiellement arrach, ce qui est caractristique
dune pave tranant au sol avant de simmobiliser. Le plancher de la cabine des passagers sest
compltement spar du fuselage et tait considrablement disloqu. Une section de plancher
contenant les 4 ranges de siges de passagers de gauche sest immobilise 372 m (1222 pieds)
du point dimpact initial, entre la partie arrire et la partie centrale du fuselage. Le plancher et
les siges de passagers du ct droit taient considrablement disloqus et parpills sur la zone
de dbris. Les siges des agents de bord avaient t arrachs de la structure de lavion. La partie
avant du fuselage et le poste de pilotage ont subi une importante dislocation structurelle. Les
fentres du poste de pilotage et la structure qui les entoure, le puits des roues du train avant, la
cloison tanche avant et le radme avant ont t spars du fuselage. Les siges des pilotes ont
t arrachs du plancher.

Le systme de retenue utilis pour empcher les occupants, le fret et les composants de se
frapper lintrieur de lavion est gnralement appel lenchanement des dispositifs
darrimage. Cet enchanement est constitu de la ceinture de scurit et de son ancrage, des
bretelles de scurit et de leur ancrage, de la structure des siges et de leur ancrage ainsi que du
plancher. La dfaillance de tout composant de lenchanement des dispositifs darrimage
augmente considrablement le risque de blessure. Dans le cas prsent, on a not des dfaillances
dans tous les systmes de retenue des occupants.

Le chssis ou le dossier, le baquet et les accoudoirs de tous les siges taient briss ou dforms.
Vraisemblablement, ces dommages ont t en partie causs par les siges jects heurtant le sol
grande vitesse. Ces observations indiquent que les forces auxquelles la structure et les
dispositifs de fixation des siges ont t soumis pendant la squence de dsintgration taient
suprieures leur rsistance de calcul.

On a constat que les dommages aux siges taient plus importants l o la structure de lavion
tait le plus lourdement endommage, comme ctait le cas des siges extrieurs du ct droit et
de la range des agents de bord, ce qui correspond la sparation entre les parties centrale et
arrire du fuselage. Selon toute vraisemblance, ces siges se sont spars plus tt pendant la
squence de dsintgration. Par consquent, ils auraient t entrans par une plus grande force
dimpulsion, ce qui les a dplacs sur une plus grande distance que les siges du ct gauche;
ceci explique lampleur des dommages observs.

Au moment de lcrasement, on avait effectu lexpos aux passagers avant latterrissage et on
avait scuris la cabine en vue de latterrissage. Rien nindique que les agents de bord taient au
courant de la ncessit de prparer la cabine pour une urgence avant lcrasement. Ni lun ni
lautre des agents de bord na survcu lcrasement. Ils nont par consquent pas particip aux
- 40 -

efforts dvacuation, de lutte contre lincendie ou dadministration des premiers soins aprs
limpact. Les survivants taient grivement blesss, mais ils taient suffisamment mobiles pour
saider entre eux pour atteindre le bord de la zone de dbris afin de sloigner du feu et de la
fume. Cest cet endroit quils ont attendu les secours.

Lexamen aprs lcrasement a permis dtablir que certaines des ceintures abdominales des
passagers ntaient peut-tre pas serres solidement autour des hanches des occupants. Les
renseignements mdicaux indiquent que les ceintures abdominales lches nont pas contribu
aux importantes blessures subies par les occupants. Rien ne permet de lier une ceinture
abdominale lche et ljection de loccupant de son sige. Par consquent, rien nindique que le
rglage et le positionnement des ceintures abdominales aient eu une incidence sur la capacit de
survie des adultes ou des enfants cet accident.

1.16 Essais et recherches
Le BST a tenu une srie de sances dans un simulateur de B737-200 Vancouver (Colombie-
Britannique) les 19 et 20 mars 2012. Les principaux objectifs de ces sances en simulateur taient
de :
1. familiariser les enquteurs avec :
lamnagement, lergonomie et les procdures dexploitation du poste de pilotage du
B737,
le fonctionnement du pilote automatique, du directeur de vol et des systmes de
navigation VHF,
linteraction de lquipage avec ces composants;

2. valuer les scnarios dapproche labors par les enquteurs.

On a tenu 4 sances diffrentes en simulateur au cours des 2 jours, pour un total de 36 essais sur
simulateur. Parmi les personnes prsentes, il y avait des membres du personnel du BST
(directeur des essais, enquteur en performance humaine et spcialiste multimdia), du
National Transportation Safety Board (NTSB) des tats-Unis (enquteurs en exploitation et en
performance humaine), de First Air (cadres et pilotes instructeurs) et de Boeing (enquteurs en
systmes et en ingnierie). Le fonctionnement du simulateur tait assur par un reprsentant de
First Air, tandis que des reprsentants de First Air et de Boeing pilotaient le simulateur.

Le simulateur tait quip des mmes systmes de pilote automatique et de directeur de vol que
ceux installs dans lavion C-GNWN. Puisque le simulateur ntait pas quip dun GPS, ce
composant na pas pu faire lobjet dune simulation.

Les sances en simulateur ont atteint les objectifs susmentionns. Les essais ont rvl ce qui
suit :
Le pilote pouvait forcer le pilote automatique passer du mode VOR/LOC MAN en
exerant une force manuelle sur le volant de commande suprieure la force de
surpassement pertinente, sans causer de roulis.
- 41 -

Dans tous les cas, lutilisation du mode VOR/LOC du pilote automatique a entran
linterception et le suivi de lalignement de piste ou la convergence avec celui-ci.

1.17 Renseignements sur les organismes et sur la gestion
1.17.1 First Air
First Air est le nom commercial utilis par Bradley Air Services Limited. Le sige social de
First Air est situ Kanata (Ontario), et sa base principale dexploitation est Ottawa (Ontario).
La socit exploite des bases secondaires Baker Lake, Cambridge Bay, Hall Beach, Iqaluit,
Kugluktuk et Resolute Bay (Nunavut), de mme qu Yellowknife (Territoires du Nord-Ouest).
Elle emploie environ 1000 personnes.

Lorganisation fournit des services rguliers et non rguliers de transport arien de passagers et
de tous les types de fret (y compris des matires dangereuses), au pays et ltranger.
Lentreprise exploite des avions Boeing 737, Boeing 767, ATR 42, ATR 72 et Lockheed
L382 Hercules sous le rgime de la sous-partie 705 du Rglement de laviation canadien (RAC). Au
moment de laccident, lentreprise exploitait 6 avions B737 et comptait 45 pilotes.

1.17.1.1 Manuel dexploitation de First Air
Les politiques de First Air rgissant toutes ses oprations ariennes sont comprises dans le
manuel dexploitation de First Air (FOM).

Larticle 1.8.1 du FOM prsente la politique de lentreprise en matire de disponibilit et
dutilisation des procdures dutilisation normalises (SOP). Les renseignements propres un
type davion, y compris les SOP, sont contenus dans le manuel de vol (AOM) pertinent, soit le
First Air B737 Operations Manual, remis chaque membre de lquipage de conduite. LAOM et
les modifications sont approuvs par Transports Canada (TC), et ils remplacent le manuel
dutilisation aronef. Les pilotes sont tenus davoir une connaissance pratique de ces
documents.

LAOM compte 3 volumes. Le volume 1 aborde linformation sur les phases et les conditions de
vol. Il se compose de bulletins, de limites, de procdures durgence et anormales, de procdures
normales et de procdures supplmentaires. La modification 23 du volume 1, date du
21 juin 2011, tait en vigueur au moment de laccident.

Le volume 2 contient une explication des systmes distincts et vise communiquer les
caractristiques fonctionnelles qui sinscrivent dans les paramtres dexploitation des quipages
de conduite. La modification 3 du volume 2 tait en vigueur au moment de laccident. Le
volume 3 et le supplment 1 du volume 3 contiennent des donnes de performance. La
modification 9 du volume 3 tait en vigueur au moment de laccident.

Larticle 1.8.1 du FOM se termine comme suit [en anglais seulement]
39
:

39
First Air Flight Operations Manual, modification n 2, 11 mai 2011, article 1.8.1 : Aircraft Standard
Operating Procedures & Manuals, page 1-65.
- 42 -

No deviation from AOM standard operating procedures is acceptable unless the
PIC determines that the safety of the flight may be compromised. In this event,
the deviation must be thoroughly understood by all
flight crew members.

1.17.1.2 Manuel de vol : procdures normales
First Air prconise une philosophie de vrifications par
balayage voulant quen exploitation normale, les pilotes
prennent certaines mesures (vrifications par balayage) de
mmoire, et la plupart des points dune vrification par
balayage sont confirms en suivant la liste de vrifications
connexe. Le concept question-rponse est utilis pour toutes les
listes de vrifications normales. Les rponses doivent tre
audibles et claires, et toute rponse autre que celle requise par
la liste de vrifications est juge incorrecte. Chaque point de la
liste de vrifications doit tre rpt jusqu lobtention de la
bonne rponse. En gnral, le P/O fait la lecture des listes de
vrifications lorsque lavion est au sol, et le pilote qui nest pas
aux commandes fait de mme lorsque lavion est en vol.

LAOM stipule ceci [en anglais seulement]
40
:

Where the checklist requires a multiple response, the
order of response on the ground will be captain then
FO, and in flight, PF then PNF. When a checklist is
complete, the FO (or PNF in flight) will confirm
completion by stating that it is completed, e.g., Before-
Start Checklist Complete. A note on this page specifies
that final landing gear and flap position shall always be
confirmed by the captain.

LAOM dcrit les attentes de lentreprise comme suit [en
anglais seulement]
41
:
It is the responsibility of all crew members to call to the
Captains attention, any situation that is not normal. It is
not assumed that the Captain is aware of the problem.
POINT IT OUT! This applies to all flight procedures, ground procedures and any
time the aircraft is crewed The Captain is solely responsible for strict
adherence to checklist philosophy.

La liste de vrifications dynamique est fixe aux volants de commande gauche et droit, et on y
trouve les points de la liste de vrifications normale relatifs aux phases avant dcollage et en vol
utiliser lorsque lavion est en mouvement (figure 5).

40
First Air B737 Operations Manual, volume 1, modification n 23, 21 juin 2011, NORMAL CHECKLIST
PHRASEOLOGY, page 03.20.1.
41
Ibid., PHILOSOPHY AND RULES FOR USE OF CHECKLIST, page 03.20.2.
Figure 5. Liste de vrifications
dynamique du B737 de First Air
[en anglais seulement] (source:
First Air B737 Operations Manual,
volume 1, modification no. 23, 21
June 2011, page 03.10.1)
- 43 -


la page 03.20.3 de lAOM
42
, on dcrit le format de la liste de vrifications, prcisant quune
ligne pointille est place dans la liste de vrifications pour indiquer une pause dans la
squence, et la ncessit de prendre certaines mesures avant de pouvoir poursuivre la liste
(p. ex., rglage de radios NAV pour lapproche, etc.). Lorsque la liste de vrifications est lue et
que le point suivant est la ligne pointille, le demandeur dit Down to the line
[traduction : jusqu la ligne]. La liste de vrifications en approche a une ligne pointille.

Mme si lexcution de la liste de vrifications avant latterrissage se fait en 2 phases, aucune
ligne pointille ne spare les 2 phases dans la liste de vrifications avant latterrissage
dveloppe ou dynamique, contrairement la liste de vrifications en approche.

Antrieurement, au moins 5 ans avant laccident, lexcution de la liste de vrifications avant
latterrissage se faisait lorsque le train tait sorti en vue de latterrissage. En rponse un
vnement dapproche instable, lentreprise a rvis ses procdures de faon ce que la liste de
vrifications avant latterrissage soit excute plus tt durant lapproche, et ce, en 2 phases. Les
listes de vrifications dveloppes et dynamiques nont pas t rvises. On na pas pens
insrer une ligne pour indiquer une pause dans la liste de vrifications.

Les procdures lies aux listes de vrifications sont dcrites aux pages 03.20.4 03.20.6 de
lAOM. Le point 4 traite de linterruption de la liste de vrifications, et prcise ce qui suit [en
anglais seulement]
43
:
When the Captain elects not to accomplish an item on the checklist when it is
called, s/he will state Hold the checklist at (the item ). [sic]
Note: The checklist will not proceed beyond an item until the item is
accomplished and the proper response is given.

Le point 5 porte sur la poursuite de la liste de vrifications, et prcise ce qui suit [en anglais
seulement]
44
:
When the Captain desires to continue the checklist, s/he will state Continue the
checklist. The checklist will then resume with the item at which it was held.

Les procdures de lentreprise lies lutilisation du pilote automatique en mode MAN font
lobjet de lannexe Q. Les procdures lies lexploitation du pilote automatique en mode
VOR/LOC et du directeur de vol en mode AUTO APP figurent aux annexes R et S. La seule
procdure anormale ou durgence lie au pilote automatique est la procdure de dbrayage du
pilote automatique. Dans le cadre de cette procdure, lquipage doit piloter lavion
manuellement. Il ny a pas de procdure anormale ou durgence lie au directeur de vol.

1.17.1.3 Incapacit dun membre dquipage et rgle des deux appels
Larticle 10.24.1 du FOM traite de lincapacit du pilote comme suit [en anglais seulement]
45
:

42
Ibid., CHECKLIST FORMAT, page 03.20.3.
43
Ibid., CHECKLIST PROCEDURES, pages 03.20.4-03.20.6.
44
Ibid.
- 44 -

Incapacitation of an individual can be either obvious (gross) or subtle (partial).
Obvious incapacitation can be caused by anything from heart failure to a speck
of dust in the eye. Subtle incapacitation can be caused by anything from a brain
tumor to a mental lapse caused by stress
46
.

Recognition of obvious incapacitation, by definition, presents no problem. Subtle
or partial incapacitation is particularly insidious in that the non-functioning pilot
can enter this state and may appear perfectly normal with eyes open and hands
on the controls. Recognition of subtle incapacitation may take considerable time
and presents a unique problem for the First Officer; that is, how far should he
allow the aircraft to deviate before taking over control from the PIC. For these
reasons, the two communication rule shall be adopted to reduce the risk of
accident, especially in the critical phases of flight, the takeoff and initial climb
and the approach and landing.

Larticle 10.24.2 du FOM traite de la rgle des deux appels de lentreprise comme suit [en
anglais seulement]
47
:
Whenever the other pilot does not respond to two consecutive verbal
communication attempts with either a reply or by executing a corrective flight
manoeuvre you will say I have control (if you are not already the pilot flying)
and will take over control of the aircraft until it can be ascertained that the lack of
response was not caused by incapacitation.

Whenever incapacitation occurs, whether obvious or subtle, the procedure is as
follows:
1. Assume control and fly the aircraft to a safe situation, or engage autopilot (if
available);
2. Restrain and/or remove the incapacitated pilot, with the assistance of a
Flight Attendant (if available);
3. Reorganize the cockpit and prepare for landing;
4. Arrange for an ambulance to meet the aircraft.

Tout au long de la partie enregistre du vol, le commandant de bord de FAB6560 rpondait
verbalement aux commentaires et aux suggestions du P/O et agissait sur les commandes.

Au moment de laccident, autre que la rgle des deux appels, lentreprise navait pas de
politique, de procdure ou de formation donnant des directives sur la faon dont un P/O
pouvait passer dun rle consultatif la prise des commandes de lavion, hors des mains du

45
First Air Flight Operations Manual, modification n 2, 11 mai 2011, article 10.24.1 : Pilot Incapacitation,
page 10-29.
46
Lincapacit subtile peut tre difficile reconnatre, parce quelle demande une interprtation
subjective de symptmes [explication de lauteur].
47
First Air Flight Operations Manual, modification no. 2, 11 mai 2011, section 10.24.2 : Two
Communication Rule, page 10-30.
- 45 -

commandant de bord. Des entrevues avec des pilotes ont rvl que la plupart des
commandants taient surpris et mal laise lorsquon leur demandait comment un P/O peut
prendre les commandes dun commandant qui nest pas clairement frapp dincapacit.

1.17.1.4 Fonctionnement des compas dans lespace arien intrieur du Nord
Les politiques et les procdures de lentreprise relatives lutilisation des compas dans lespace
arien intrieur du Nord (NDA) font lobjet de lannexe T. On y trouve la procdure permettant
dobtenir un cap vrai laide du GPS et du radiophare non directionnel (NDB). Le rsultat de
cette procdure est le cap vrai, qui est affich sous la ligne de foi de lindicateur
radiomagntique (RMI).

Mme si ce nest pas mentionn expressment dans lAOM, lentreprise privilgie lutilisation
du NDB de destination pour obtenir un cap sur le GPS puisque cela rduit au minimum leffet
du taux de prcession de transport terrestre. La plupart des destinations dans la zone
doprations de lentreprise sont desservies par un NDB qui serait le seul NDB utilisable pour
un vol larrive. Ctait le cas de Resolute Bay (CYRB) et du radiophare non directionnel de
Resolute Bay (RB NDB).

1.17.1.5 Pratiques des pilotes de B737 de First Air relatives au fonctionnement des compas
Des entrevues avec des pilotes ont rvl que leurs pratiques variaient quelque peu, de
lapplication intgrale de lAOM des normes qui drogeaient considrablement lAOM. Par
exemple, au dpart de CYZF en direction nord, les quipages ont dclar bien se conformer
lexigence de commencer lexploitation en mode conservateur de cap (DG) autonome en entrant
dans le NDA. Cependant, dans le cas de vols est-ouest exploits destination et au dpart de
Rankin Inlet (Nunavut) (CYRT), de nombreux pilotes ont dclar rester en mode MAG plutt
que de passer au mode DG comme il se doit, parce que la dclinaison magntique CYRT
ntait que de 4.

Sans exception, les pilotes rglaient le cap vrai au moyen de la procdure GPS/NDB plutt que
de lastrocompas, en conformit avec la procdure indique lannexe T. Cependant, le moment
et la frquence de lexcution de cette procdure variaient considrablement. Un pilote a dclar
suivre cette procdure rgulirement tout au long du vol, plus particulirement pendant la
descente destination, tandis que dautres ont dclar quils ne lexcutaient que lorsque la liste
de vrifications le demandait.

On na trouv aucun renseignement concernant les pratiques de lquipage du vol FAB6560;
cependant, les donnes de lenregistreur de donnes de vol (FDR) et de lenregistreur de
conversations de poste de pilotage (CVR) indiquent que les compas nont t rgls quune
seule fois, 16 h 25 min 7 s, durant la partie du vol pour laquelle il y avait des donnes valides.
ce moment, le RB NDB tait le seul NDB sa porte, dans une direction de 029 V et une
distance de 91 nm de lavion.

Les pilotes ont dclar que les compas des B737 de lentreprise donnaient parfois des valeurs si
diffrentes que le comparateur de cap sallumait. Ce problme se rglait lorsque les compas
taient asservis en mode MAG ou quon les rinitialisait en mode DG.

- 46 -

Les pilotes ont dclar avoir recours diffrentes pratiques pour rgler le contrleur de latitude.
Certains dentre eux rglaient le contrleur la latitude moyenne approximative de la route
suivre, tandis que dautres utilisaient la latitude actuelle au moment du rglage du compas. On
na trouv aucun renseignement concernant les pratiques de lquipage du vol FAB6560.

1.17.2 Adaptation des procdures dutilisation normalises
1.17.2.1 Gnralits
Les SOP et les listes de vrifications constituent une source dinformation essentielle qui fournit
aux pilotes des lignes directrices sous forme de procdures pour lexploitation dun avion. Elles
aident les pilotes prendre des dcisions et tablir des modles mentaux partags entre eux.
En outre, elles offrent aux pilotes des solutions concluantes prtablies aux diverses situations
et tiennent compte de facteurs de risque qui peuvent chapper au pilote durant lexploitation
normale ou en cas de situation anormale ou durgence.

Bien quil soit impossible dlaborer des listes de vrifications ou des procdures pour parer
toute ventualit, le fait de suivre la liste de vrifications ou la procdure approprie procure
aux pilotes la mesure la plus scuritaire et la plus efficace dans la plupart des cas. Cependant, si
une certaine discipline lgard des listes de vrifications et des procdures nest pas enseigne,
mise en pratique, renforce et surveille, il y a un risque que des pilotes scartent des
procdures prescrites ou ragissent de faon inapproprie des situations inhabituelles.

Les rgles et les instructions sont rarement respectes la lettre; les gens adaptent ces exigences
pour des raisons et selon des manires qui leur semblent logiques, selon leurs connaissances,
leurs buts et les circonstances
48
.

Les entreprises prescrivent des politiques et des SOP dans le but de fixer des limites scuritaires
pour les oprations; cependant, certaines personnes peuvent jouer avec ces limites afin dtre
plus productives ou dobtenir dautres avantages. Il en rsulte des versions adaptes des
procdures et un cart par rapport aux limites fixes par les SOP qui mnent des pratiques
non scuritaires
49
. Si rien nest fait pour y remdier, les membres dquipage se communiquent
entre eux les versions adaptes qui fonctionnent bien, puis ces versions se rpandent dans toute
lentreprise.

Il est peu probable que les personnes qui utilisent de telles adaptations y voient un cart par
rapport aux procdures. Les adaptations se transforment lentement en comportement normal,
et il devient peu probable quon reconnaisse le risque connexe
50
. Cette tendance a t dcrite
comme la normalisation de la dviance
51
.


48
S. Dekker, The Field Guide to Understanding Human Error, Ashgate Publishing, 2006.
49
J. Rasmussen, Risk management in a dynamic society: a modeling problem , Safety Science,
volume 27, numro 2/3, 1997, 183-213, page 197.
50
S. Dekker, Drift Into Failure, Ashgate Publishing, 2011, page 111.
51
D. Vaughn, The Challenger Launch Decision: Risky Technology, Culture, and Deviance at NASA,
University of Chicago Press, 1997.
- 47 -

Sans supervision, ducation ou application des limites attendues sur une base rgulire,
certaines personnes auront tendance continuer adapter les procdures et prendre des
raccourcis jusqu ce quelles dcouvrent la vritable limite dune situation non scuritaire au
cours dun accident, petit ou grave.

La prsente enqute a permis de relever de nombreuses situations o lquipage de conduite du
vol FAB6560 sest cart des SOP. Les enquteurs ont ralis des entrevues structures auprs
de 9 pilotes de B737 de First Air bass CYZF afin de dterminer si les carts par rapport aux
SOP taient employs au sein dautres quipages de conduite.

Les prochaines rubriques dcrivent les principaux carts employs par lquipage du
vol FAB6560 par rapport la philosophie dexploitation, aux politiques ou aux procdures des
listes de vrifications de lentreprise. Certaines rubriques comprennent une discussion des
pratiques des quipages de B737. Dautres exemples de pratiques des quipages font lobjet de
lannexe V. Les listes de vrifications dveloppes propres aux diffrentes phases de vol se
trouvent lannexe U.

1.17.2.2 Croisire
1.17.2.2.1 Expos dapproche
En gnral, le pilote aux commandes (PF) fait lexpos dapproche avant la descente dans le
cadre des vrifications avant descente. Les tches de surveillance du pilote qui nest pas aux
commandes (PNF), les annonces normalises et les tolrances, de mme que les annonces de
hauteur de dcision normalises, doivent tre confirmes par le PF avant la premire approche
du PF de la journe. Les exposs dapproche du PF subsquents peuvent tre abrgs de
manire inclure les points mentionns ci-dessous, suivis dune dclaration prcisant que les
annonces normalises de lentreprise sappliquent et dune requte visant savoir sil y a des
questions. Lexpos dapproche doit comprendre les renseignements suivants :
le nom et la date dentre en vigueur de la carte dapproche;
la configuration des NAVAID voulue pour lapproche et lapproche interrompue;
les altitudes minimales (corriges en fonction de la temprature) chaque point de
lapproche;
la hauteur de dcision;
dautres points au besoin, plus particulirement lorsquon arrive destination dun
aroport inconnu (p. ex., dcalage de piste, seuil de piste dcal, balisage lumineux
dapproche inhabituel ou autre renseignement pertinent qui pourrait avoir une
incidence sur lapproche ou latterrissage).

Des entrevues ont rvl que les pilotes avaient lhabitude de faire lexpos dapproche avant le
dbut de la descente, comme dans le cas du vol FAB6560. Cette pratique tait conforme
lAOM. Cependant, les exposs taient couramment abrgs lorsquon connaissait bien les
membres de lquipage, lorsque les conditions mtorologiques taient bonnes et lorsque la
mme approche tait emprunte pour une deuxime ou une troisime fois au cours dune
mme journe.

- 48 -

Le commandant de bord du vol FAB6560 a fait lexpos dapproche 16 h 17 min 11 s. Les
vitesses mentionnes dans lexpos taient de 132 (VREF)
52
, de 137 (VREF + 5) et de 147 (VREF + 15).
Se reporter lannexe V pour obtenir une description de ces vitesses. Lexpos tait incomplet,
puisquil ne contenait pas le nom ou la date de la carte dapproche, la configuration des
NAVAID voulue ou les altitudes minimales autres que la hauteur de dcision. Les autres
renseignements sappliquant lapproche et latterrissage prvus taient ltat du ciel, la
visibilit et le vent arrire; cependant, aucun de ces lments ntait inclus dans lexpos
dapproche. Il se peut que les pilotes aient discut de certains ou de la totalit de ces lments
plus tt au cours du vol avant le dbut de lenregistrement du CVR.

1.17.2.2.2 Planification de la descente
lapproche de la destination, lquipage doit confirmer le point de dbut de descente selon les
conditions en vigueur. Dans le cas du B737, une carte est fixe lauvent pour aider effectuer
ce calcul; cette carte est en tout temps facilement accessible aux quipages de conduite
53
.
Lenqute a utilis la carte du First Air B737-200 Performance Quick Reference Handbook pour
calculer un point de dbut de descente, en fonction des renseignements suivants :
croisire FL310;
descente la pousse de ralenti;
vitesse de 0,70 Mach ou de 280 nuds au-dessus de 10 000 pieds, et de 250 nuds en
dessous de 10 000 pieds (en haut gauche de la carte);
approche directe;
transition train sorti;
volets en position datterrissage la borne extrieure;
masse latterrissage de 105 000 livres, selon le plan de vol exploitation;
composante de vent arrire de 63 nuds au dbut de la descente, selon le plan de vol
exploitation.

Selon la carte de distance jusquau toucher des roues, le dbut de la descente quand les vents
sont calmes aurait t de 100 nm. Cependant, compte tenu dune composante de vent arrire de
63 nuds, il faut ajouter 17 milles (2,8 nm x 6 = 16,8), ce qui donne un dbut de descente
117 nm du point de toucher des roues CYRB. Le plan de vol exploitation du vol FAB6560
fournissait un point de dbut de descente calcul par ordinateur de 117 nm de la zone de
toucher des roues CYRB.

16 h 17 min 41 s, comme lavion se trouvait environ 150 nm de la zone de toucher des roues
CYRB, le P/O a signal au commandant de bord que la vitesse sol tait leve. Bien quil nait
pas t possible de dterminer avec exactitude quels taient les renseignements utiliss par

52
VREF fait rfrence la vitesse de rfrence dapproche.
53
La carte comporte un facteur de correction pour chaque tranche de 10 nuds de vent; au FL310, le
facteur de correction est de 2.8 milles marins (nm) (First Air B737-200 Performance Quick Reference
Handbook).
- 49 -

lquipage pour calculer le dbut de la descente, 16 h 17 min 44 s, le commandant a indiqu
quil prvoyait commencer la descente 105 nm de CYRB.

1.17.2.3 Carte des paramtres datterrissage et rglage du curseur de vitesse
La carte des paramtres datterrissage (annexe V) est utilise pour tablir et vrifier les
paramtres datterrissage. Elle est habituellement prpare par le PNF avant dentamer les
procdures normales avant descente. Dhabitude, le PNF vrifiera les renseignements de la carte
des paramtres datterrissage aprs le rglage des curseurs de vitesse, mais avant lexpos
dapproche.

La carte des paramtres datterrissage du vol FAB6560 na pas t rcupre. Cependant,
16 h 17 min 11,9 s, le commandant a fait lexpos dapproche, incluant les vitesses dapproche
et, 16 h 24 min 40 s, les 2 pilotes ont mentionn le rglage du curseur de vitesse pendant les
vrifications avant descente. Ces vnements indiquent que le P/O avait vraisemblablement
prpar la carte des paramtres datterrissage.

1.17.2.4 Avant descente
Les procdures de la liste de vrifications dveloppe font lobjet de lannexe U. En conformit
avec lAOM
54
, la liste de vrifications avant descente, y compris une annonce aux passagers par
le systme de sonorisation, doit tre effectue avant damorcer la descente finale.

Le commandant a fait lexpos dapproche 16 h 17 min 11 s. Le P/O a fait une annonce aux
passagers 16 h 21 min 6 s. Comme expliqu ci-dessus, la carte des paramtres datterrissage
avait vraisemblablement t prpare.

Les vrifications par balayage avant descente sont amorces lorsque le PF demande lexcution
de la liste de vrifications avant descente, et la seule mesure prendre est que le PNF doit
indiquer le changement dtat avec 2 sonneries dans la cabine. Deux coups de sonnerie ont
retenti 16 h 24 min 31 s, indiquant au personnel de cabine un changement de ltat de lavion.

Pendant les vrifications avant descente, 16 h 24 min 37 s et 16 h 24 min 39 s respectivement,
le commandant de bord et le P/O ont confirm le rglage des curseurs de VREF 132 nuds. En
plus du curseur de VREF, chaque pilote devait aussi rgler un curseur 137 (VAPP, ou vitesse
dapproche [VREF] corrige en fonction du vent) et un autre curseur 147 (VREF + 15).

Le vol FAB6560 a amorc la descente 16 h 23 min 40 s. Les pilotes ont excut la liste de
vrifications avant descente compter de 16 h 24 min 27 s. La partie relative aux compas de
cette liste de vrifications a t excute de 16 h 24 min 39,5 s 16 h 25 min 13,7 s. Durant cet
change, les pilotes ont vrifi que les compas taient en mode DG. 16 h 24 min 44 s, le
commandant a dclar, twenty-nine true [traduction : vingt-neuf vrais] et,
16 h 25 min 4 s, le P/O a dclar, zero three zero [traduction : zro trois zro].

16 h 25 min 14 s, le P/O a annonc que les vrifications avant descente taient termines.

54
First Air B737 Operations Manual, volume 1, modification no. 23, 21 juin 2011, PHASE of FLIGHT
GUIDELINES, page 03.20.7.
- 50 -


1.17.2.5 Descente
1.17.2.5.1 Techniques de descente
La descente normale partir de laltitude de croisire est en configuration lisse. Les arofreins
peuvent tre dploys pour augmenter le taux de descente ou rduire la vitesse. Aucune
information na t enregistre savoir si le commandant du vol FAB6560 a actionn larofrein
durant la descente. Bien que cela ne soit pas prcis dans lAOM, il existe dautres moyens
dajuster le profil de descente, notamment le fait daugmenter la distance parcourue en virant
un angle dinterception plus large ou en effectuant un virage de 360.

1.17.2.5.2 Vrifications en approche
Les procdures de la liste de vrifications dveloppe font lobjet de lannexe U. Le
commandant du vol FAB6560 a demand lexcution de la liste de vrifications en approche
16 h 32 min 46 s. Le P/O a annonc les 4 premiers lments et y a rpondu. Il ny a eu aucune
mention du groupe auxiliaire de bord (APU). 16 h 33 min 9 s, le commandant a demand au
P/O darrter et dexcuter les lments restants de la liste de vrifications un moment
ultrieur pendant lapproche. Le P/O na pas annonc In-range checklist complete down to
the line [traduction : liste de vrifications en approche termine jusqu la ligne].

16 h 36 min 23 s, le commandant de bord a demand au P/O de reprendre la liste aux
lments sous la ligne pointille. Les 2 pilotes ont rpondu lappel des slecteurs NAV (le P/O
a appel NAV instruments [traduction : instruments NAV]) par VHF NAV , et lappel
de calage altimtrique, dinstruments et de radios par Two-niner-eight-one inches set, cross-
checked [traduction : deuxneufhuitun pouces cal, contre-vrifi]. Le P/O a ensuite
mentionn la frquence de RB NDB (350 kilohertz), ncessaire pour garder le DME, et a avis le
commandant de bord que lavertisseur daltitude
55
pouvait tre rgl 2200 (altitude minimale
de scurit du secteur de 25 nm). Le commandant a rpondu par laffirmative. Les radios VHF
NAV nont pas t mentionnes. 16 h 37, le P/O a annonc que la liste de vrifications en
approche tait termine.

1.17.2.6 Transition lapproche finale
Il est recommand dutiliser le directeur de vol dans le cas dune approche ILS (systme
datterrissage aux instruments). Selon les procdures des listes de vrifications dveloppes de
First Air, lorsquon utilise le pilote automatique et le directeur de vol, ceux-ci doivent tre rgls
comme suit [en anglais seulement]
56
:
ILS: Arm AUTO APP and steer aircraft using HDG SEL and ALT HOLD as
required. Monitor APD annunciator for appropriate Armed/Capture
Indications.

55
Lavertisseur daltitude compare laltitude slectionne sur le contrleur davertisseur daltitude
laltitude indique laltimtre du commandant. Il fournit des alarmes sonores et visuelles aux
pilotes 1000 pieds avant et 250 pieds aprs laltitude slectionne.
56
First Air B737 Operations Manual, volume 1, modification n 23, 21 juin 2011, Autopilot/Flight
Director Usage (SP77), pages 03.60.30 et 03.60.31.
- 51 -


CAUTION: IF ABOVE THE GLIDE SLOPE, DO NOT USE AP MAN GS.
INSTEAD USE CWS TO CAPTURE.

Note: If Glide Slope signals are erratic, use LOC mode on the Autopilot only.
VOR/LOC (Front Course): Arm VOR/LOC and steer aircraft using HDG SEL
and ALT HOLD as required. Monitor APD annunciator for appropriate
Armed/Capture Indications.

La figure 6 prsente une description graphique de profils de vol pour les approches ILS, qui
reprsente des changements de configuration.


Figure 6. Reprsentation du circuit datterrissage aux instruments (ILS) [en anglais seulement] (image :
First Air B737 Operations Manual, volume 1, modification n 23, 21 juin 2011, page 03.80.3)

Le volume 1 de lAOM fournit des reprsentations graphiques de lexploitation du pilote
automatique dans diffrents modes et phases de vol. On y trouve des graphiques pour
lexploitation en mode VOR/LOC pour la navigation VOR et pour lapproche ILS en mode
AUTO APP; cependant, il ny a pas de graphique reprsentant une approche ILS en mode
VOR/LOC. Lannexe R comprend une reprsentation graphique, produite par le BST, de
lexploitation du pilote automatique pour une approche ILS en mode VOR/LOC. Lannexe S
comprend une reprsentation graphique, produite par le BST, de lexploitation du directeur de
vol pour une approche ILS en mode AUTO APP.

16 h 15 min 24 s, avant damorcer la descente, le commandant de bord a avis le P/O quil
prvoyait utiliser la RNAV pour se rendre au faisceau dalignement de piste et ensuite passer de
- 52 -

GPS VHF NAV
57
. Cependant, pendant lexcution de la liste de vrifications en approche, les
dclarations de lquipage indiquent quils avaient slectionn VHF NAV en vue de
linterception du faisceau dalignement ILS de la piste 35T. Aucune discussion na t
enregistre entre les pilotes relativement aux slections et aux changements de mode du pilote
automatique et du directeur de vol, et cela ntait pas exig au moment de laccident.
On a demand dautres pilotes comment ils sy prendraient pour effectuer cette transition du
vol en route lapproche finale. Les entrevues ont rvl 2 mthodes de transition.

La premire mthode tait conforme celle dcrite dans lAOM et reprsente aux annexes R
et S. Les pilotes qui suivaient cette mthode gardaient initialement le GPS coupl au pilote
automatique en mode MAN. Puis, ils passaient VHF NAV, rglaient le pilote automatique en
mode VOR/LOC et maintenaient le cap dinterception jusqu ce que le pilote automatique
capture lalignement de piste et fasse un virage en rapprochement en approche finale. La
position o les pilotes passaient VHF NAV variait de 1 10 milles avant larrive MUSAT.

La deuxime mthode consistait garder le GPS coupl au pilote automatique en mode MAN
avec lapproche de navigation de surface (RNAV) pertinente charge, et de laisser le GPS/pilote
automatique faire le virage pour se placer en approche finale. Une fois que le vol est tabli en
rapprochement en approche finale, les pilotes slectionnent VHF NAV et mettent le pilote
automatique en mode VOR/LOC, puis laissent le pilote automatique suivre lalignement de
piste en rapprochement. La direction de lentreprise a dclar aux enquteurs que cette mthode
tait inacceptable, et certains pilotes ont indiqu quils dcourageaient le recours cette
mthode. Des entrevues avec des pilotes ont rvl que cette mthode faisait parfois en sorte
que les vrifications avant latterrissage taient amorces avant que soient termines les
vrifications en approche, parce que celles-ci avaient t interrompues jusqu ce que les
slecteurs de NAV soient changs de GPS VHF.

Mme si lentranement sur simulateur de B737 de lentreprise comprenait des procdures
dinterception pour les approches ILS couples, le simulateur ntait pas quip de GPS ou de
systme de gestion de vol (FMS). Par consquent, il est peu probable que les pilotes instructeurs
mentionnent que cette pratique non standard soit couramment utilise. De plus, les pilotes
interviews ont dclar ne pas utiliser cette mthode dans le cadre de la formation ou des
contrles des comptences des pilotes.

Les pilotes ont indiqu quils utiliseraient le directeur de vol en mode AUTO APP, mais quils
prfraient viter dutiliser le pilote automatique en mode AUTO APP, parce que le pilote
automatique avait tendance dpasser lalignement de descente durant la capture. Ce
dpassement causerait des oscillations dcroissantes au-dessus et en dessous de lalignement de
descente pendant que le pilote automatique acquiert graduellement le centre du faisceau. Ils
avaient pour pratique davoir recours au pilote automatique en mode VOR/LOC pour suivre
lalignement de piste et dutiliser les commandes de tangage du CWS pour capter et maintenir
lalignement de descente.


57
La mention de RNAV par le commandant suggre lutilisation du GPS Trimble TNL-8100 install
dans C-GNWN. Toute autre discussion fera rfrence au GPS.
- 53 -

1.17.2.7 Approche initiale
Le PF commande des changements de configuration. Le membre de lquipage qui fait la
slection surveille les indications et avise le PF lorsque lavion se trouve dans la configuration
commande ou lorsque le systme ne fonctionne pas normalement.

16 h 37 min 25 s, le commandant de bord a demand la mise des volets la position 1. Le P/O
a indiqu que la slection avait t faite et, 16 h 37 min 40 s, il a confirm le rglage des volets
la position 1 et lallumage du voyant vert du dispositif de bord dattaque.

1.17.2.7.1 Liste de vrifications avant latterrissage (phase initiale)
Les procdures de la liste de vrifications dveloppe font lobjet de lannexe U. La liste de
vrifications avant latterrissage est excute en 2 phases (initiale et finale). Les vrifications par
balayage avant latterrissage (phase initiale) sont amorces lors de la slection des volets la
position 5 (ou encore, sont amorces en virage sur ltape de base ou lorsque tabli 15 milles
en finale, le plus appropri de ces 2 cas). Le PNF et le commandant prennent les mesures
suivantes [en anglais seulement]
58
:
PNF:
Status Change ..................................................................................................... 2 Chimes
Engine Start Switches .................................................................................................. ON
Position the Engine Start Switches to ..................................................... LOW IGN

Recall ...................................................................................................................... CHECK
Press and release the annunciator panel. Verify no lights remain illuminated
when the annunciator is released.

Captain:
Speedbrake .............................................................................. ARMED, GREEN LIGHT

16 h 37 min 42 s, le commandant a demand le rglage des volets la position 5 et lexcution
de la liste de vrifications avant latterrissage. Le P/O a dclar que la position 5 des volets avait
t slectionne et a amorc les vrifications avant latterrissage. La phase initiale de
vrifications par balayage avant latterrissage a t excute en mme temps que la liste de
vrifications. Deux coups de sonnerie dans la cabine ont t enregistrs 16 h 37 min 53 s, et les
3 premiers lments de la liste de vrifications avant latterrissage ont t appels par le P/O et
vrifis par le commandant. 16 h 38 min 5 s, le P/O a dclar que la liste de vrifications tait
termine jusquau train et aux volets. Le P/O na pas mentionn que les volets taient la
position slectionne.

Comme il est mentionn la rubrique 1.17.1.2, lAOM donne des directives pour faire une
pause dans la liste de vrifications la demande du commandant de bord. La phrasologie
prcise pour le commandant est Hold the checklist at (the item) [traduction : interrompre la
liste de vrifications (lment)] pour prendre la pause, et Continue the checklist
[traduction : continuer la liste de vrifications] pour reprendre la liste de vrifications

58
First Air B737 Operations Manual, volume 1, modification n 23, 21 juin 2011, LANDING (Initial)
SCAN/FLOW, pages 03.60.6 et 03.60.7.
- 54 -

llment o elle a t interrompue. La pause dans la liste de vrifications avant latterrissage du
vol FAB6560 na pas t amorce par le commandant de la faon indique dans lAOM, et la
phrasologie normalise na pas t utilise.

Des entrevues avec des pilotes ont rvl que les vrifications avant latterrissage taient
souvent interrompues entre llment des arofreins et le train datterrissage jusqu ce que le
PF demande la sortie du train, conformment aux directives sur les phases de vol. Cependant,
parce quil ny avait pas de ligne pointille sur la liste de vrifications avant latterrissage, toute
pause dans la liste de vrifications aurait t prise la demande du commandant au moyen de
la phrasologie normalise dcrite ci-dessus. Des entrevues avec des pilotes ont rvl que les
pratiques se rapprochaient davantage de la procdure dinterruption de la liste de vrifications
la ligne pointille (c.--d., liste de vrifications en approche) que de la procdure ad hoc de
pause de la liste de vrifications. Cela indique une adaptation qui tait devenue la norme.

1.17.2.7.2 Indications initiales dalignement de piste et de descente
LAOM
59
dcrit les annonces normalises pour indiquer les premiers mouvements des
indicateurs dalignement de piste et de descente du poste de pilotage. Au premier mouvement
vers lintrieur de lindicateur dalignement de piste ou au premier mouvement positif de
lindicateur dalignement de descente, le PNF doit annoncer Localizer alive [traduction :
alignement de piste capt] et Glideslope alive [traduction : alignement de descente capt],
respectivement. Aucune rponse nest requise de la part du PF. Le P/O a annonc le signal
dalignement de piste capt 16 h 38 min 20 s, et le signal dalignement de descente capt
16 h 38 min 25 s.

1.17.2.7.3 Liste de vrifications avant latterrissage (phase finale)
LAOM dcrit les vrifications par balayage avant atterrissage (phase finale), amorces lorsque
le train datterrissage est sorti. Le PNF prend les mesures comme suit [en anglais seulement]
60
:
Gear ...................................................................................................... DOWN, 3 GREEN
FLAPS ................................................................................................. 15, GREEN LIGHT

Le commandant a demand la sortie du train 16 h 38 min 38 s et le rglage des volets la
position 15 16 h 38 min 42 s. Le P/O a annonc que le train tait sorti et que les 3 voyants
taient verts 16 h 38 min 48 s. Le P/O a annonc les volets la position 15, voyant vert
16 h 38 min 55 s. Le P/O na pas annonc que la liste de vrifications avant latterrissage tait
termine, vraisemblablement parce que la position finale des volets navait pas encore t
slectionne.

1.17.2.8 Approche finale
1.17.2.8.1 cart initial par rapport lalignement de piste
LAOM
61
dcrit les annonces normalises et les tolrances des diffrentes phases de vol. En
approche, le PNF doit annoncer Localizer [traduction : alignement de piste] chaque fois que

59
Ibid., STANDARD CALLOUTS & TOLERANCES, page 03.32.1
60
Ibid., LANDING (Final) SCAN/FLOW, page 03.60.7.
- 55 -

lcart par rapport laxe dalignement de piste est plus de 1 point du centre. Le PF doit
rpondre par Correcting [traduction : correction].

16 h 39 min 13 s, le P/O a fait une dclaration quant lcart latral de lavion par rapport la
trajectoire voulue. Il na pas utilis la phrasologie particulire susmentionne. Le commandant
a accus rception, mais il a omis de mentionner Correcting . Les donnes du FDR indiquent
labsence de toute commande de pilotage ce moment. Lavion se trouvait environ 1 point
droite de laxe dalignement de piste ce moment
62
.

De 16 h 39 min 16 s 16 h 39 min 30 s, le P/O a fait 4 autres dclarations au sujet de lcart par
rapport la trajectoire. Le mot localizer na t entendu dans aucune de ces dclarations. Les
donnes radar et du FDR indiquent qu 16 h 39 min 23 s, lavion se trouvait 2 points droite
de lalignement de piste et 1 point au-dessus de lalignement de descente
63
.
16 h 39 min 24,2 s, le P/O a dclar Now were through it [traduction : nous lavons
maintenant travers].

16 h 39 min 33 s et 16 h 39 min 36 s, le commandant de bord a fait 2 dclarations suggrant
quil tait davis que le pilote automatique suivait la trajectoire correctement, mais il na pas
utilis le mot correcting dans lune ou lautre de ces dclarations. En mme temps que la
deuxime dclaration, il y a eu une manuvre du volant de commande vers la gauche. Celle-ci
a culmin 10 gauche, puis la direction a chang vers la droite, en passant par la position
neutre jusqu 6 droite. Ces manuvres correspondent aux commandes manuelles de roulis
de pilotage transparent (CWS) effectues par le PF.

Des entrevues ont rvl que les pilotes de B737 de First Air connaissaient les annonces
normalises pour les carts par rapport la trajectoire dalignement de piste de plus de 1 point
du centre.

1.17.2.8.2 Dviation complte de lalignement de piste
Les lignes directrices gnrales de procdure en matire de vol aux instruments au Canada
64

indiquent que, pendant les approches ILS, lapproche doit tre interrompue en cas de dviation
complte de la trajectoire dalignement de piste, et ce, en tout temps en approche finale avant la
hauteur de dcision.

On met laccent sur cette ligne directrice dans le cadre de la formation de
base de vol aux instruments. Aucune annonce pour une dviation complte de lalignement de
piste nest prcise ni dans le FOM, ni dans lAOM.

16 h 40 min 7 s, le P/O a fait une dclaration sous forme de question concernant une
dviation complte de lalignement de piste. Au cours des 26 secondes suivantes, les pilotes ont
discut de la position de lavion par rapport lalignement de piste, mais nont pas amorc une

61
Ibid., STANDARD CALLOUTS & TOLERANCES, page 03.32.4.
62
La position de lavion par rapport lalignement de piste est en fonction de la position radar de
lavion superpose la largeur calcule du faisceau dalignement de piste.
63
La position de lavion par rapport lalignement de descente repose sur la position radar de lavion
et les donnes de laltimtre baromtrique enregistres par lenregistreur de donnes de vol (FDR),
superposes au faisceau dalignement de descente calcul.
64
Transports Canada, TP 2076 - Manuel de vol aux instruments, 4
e
dition, janvier 2000, article 4.6.7.
- 56 -

approche interrompue. 16 h 40 min 30 s, le P/O a suggr au commandant de bord
dabandonner lapproche, mais na pas utilis les expressions go-around
[traduction : remettez les gaz] ou missed approach [traduction : approche interrompue].
16 h 40 min 33 s, le commandant a dclar avoir lintention de continuer lapproche.

Lorsquon leur a demand si une remise des gaz tait ncessaire en cas de dviation complte
de lalignement de piste, tous les pilotes interrogs ont dclar que cette condition exigeait une
remise des gaz. Cependant, tous les pilotes interrogs taient daccord quun P/O ne peut pas
commander une remise des gaz, et ne pouvaient pas imaginer un P/O prenant les commandes
du commandant. Ils ont dclar que le P/O ferait probablement une suggestion au
commandant de bord ou ngocierait avec lui de la ncessit de prendre des mesures.

1.17.2.8.3 Annonces de vitesse indique et de repre dapproche finale
LAOM
65
prcise des tolrances et indique une annonce normalise pour les vitesses en
approche avant le repre dapproche finale (FAF). Le PNF doit annoncer Airspeed
[traduction : vitesse] si la vitesse varie de +10 ou de 5 nuds de la vitesse minimale (VAPP), et
le PF doit rpondre Correcting [traduction : correction].

partir du moment o le vol FAB6560 est sorti du virage pour se placer en approche finale
(16 h 39 min 5 s) jusqu ce quil survole par le travers le FAF (16 h 40 min 20 s), la vitesse
indique variait entre 168 et 173 nuds (KIAS), soit 30 nuds de plus que la VAPP. En aucun
temps au cours de cette priode, la vitesse na-t-elle t mentionne par lun ou lautre des
pilotes.

LAOM
66
prcise que le PNF doit faire une annonce normalise en rapprochement, aprs avoir
franchi le FAF. Le PNF doit annoncer Final approach fix, _____ feet (altitude), altimeter and
instruments cross-check no flags [traduction : repre dapproche finale, _____ pieds (altitude),
altimtre et instruments contre-vrifis, aucun drapeau].

Le vol FAB6560 a survol le FAF (POKAN) par le travers vers 16 h 40 min 20 s. Le P/O na pas
fait rfrence au FAF ni ltat requis de laltimtre et des instruments ce stade ou tout autre
moment.

Une fois lintrieur du FAF, le PNF doit annoncer Bug ____ (speed difference)
[traduction : curseur ____ (diffrence de vitesse)] si la vitesse dpasse 5 nuds de la vitesse
minimale (VAPP), et le PF doit rpondre Correcting .

partir du moment o le vol FAB6560 a survol le FAF par le travers (16 h 40 min 20 s)
jusquau moment de limpact, la vitesse a vari entre 178 et 136 KIAS (VAPP +41 nuds
1 nud). En aucun temps au cours de cette priode, la vitesse na-t-elle t mentionne par
lun ou lautre des pilotes.


65
First Air B737 Operations Manual, volume 1, modification n 23, 21 juin 2011, STANDARD
CALLOUTS & TOLERANCES, page 03.32.4.
66
Ibid., STANDARD CALLOUTS, page 03.32.1.
- 57 -

1.17.2.8.4 Approche instable
En 2012, la flotte mondiale davions raction commerciaux construits en Occident, de masse
totale maximale suprieure 60 000 livres et exploits par laviation civile, a effectu
24,4 millions de dparts
67
. Un article publi dans AeroSafety World
68
mentionne que, tandis que
seulement 3,5 4 % des approches sont instables, 97 % des approches instables continuent
jusquau sol, et seulement 3 % donnent lieu une remise des gaz.

Selon les recherches effectues, les approches instables prsentent un plus grand risque pour la
scurit arienne
69
. Par consquent, de nombreux exploitants du transport arien intgrent des
politiques et des procdures lies aux approches stabilises dans leurs activits. Ils le font afin
dtablir un moyen de dfense administratif contre plusieurs consquences ngatives, telles que
les sorties en bout de piste et les impacts sans perte de contrle (CFIT).

Comme le prsent vnement et dautres
70, 71, 72, 73
le dmontrent, certaines de ces approches
instables donnent lieu des atterrissages avant la piste, des sorties en bout de piste, des CFIT et
des contacts queue-sol. Ces situations se terminent rgulirement en accidents catastrophiques
entranant de nombreux dcs.

Larticle 8.13 du FOM dcrit la politique de lentreprise lgard des critres dapproche
stabilise et stipule clairement quune remise des gaz est requise en cas dapproche instable.
Larticle 8.13 est ainsi libell [en anglais seulement]
74
:
All approaches shall be stabilized by 1,000 feet AFE
75
in instrument
meteorological conditions (IMC) and by 500 feet AFE in visual meteorological
conditions (VMC).
An approach is considered stabilized when the following criteria are met and
maintained:
1. The aircraft is on the correct flight path;

67
Statistical Summary of Commercial Jet Airplane Accidents: Worldwide Operations 19592012, Boeing
Commercial Airplanes, aot 2013.
68
Flight Safety Foundation, Failure to Mitigate , AeroSafety World, fvrier 2013.
69
Flight Safety Foundation, Flight Safety Foundation Approach and Landing Accident Reduction (FSF
ALAR), Briefing Note 7.1: Stabilized Approach, Flight Safety Digest, aot-novembre 2000.
70
Rapports denqute aronautique du BST A12W0004, A12Q0161, A08O0333, A08O0035, A07W0005,
A00H0004 et A04O0188.
71
Mangalore (Inde), 22 mai 2010, B737-800 (sortie en bout de piste, avion dtruit, 167 dcs),
gouvernement de lInde, rapport denqute du ministre de laviation civile, 31 octobre 2010.
72
Francfort (Allemagne), 1
er
mars 2005, ERJ170 (atterrissage avant la piste, avion lgrement
endommag, aucun bless), rapport EX001-0/05 du bureau denqute aronautique de lAllemagne,
avril 2007.
73
San Francisco (Californie), 6 juillet 2013, B777 (contact queue-sol, avion dtruit, 307 personnes bord,
3 dcs, de nombreuses blessures graves), notes dinformation lintention des mdias du National
Transportation Safety Board (NTSB) des tats-Unis , 711 juillet 2013.
74
First Air Flight Operations Manual, modification n 2, 11 mai 2011, article 8.13 : Stabilized Approach
Criteria, pages 8-13 et 8-14.
75
Above field elevation [explication de lauteur]
- 58 -

2. Only small changes in heading and pitch are required to maintain the correct
flight path;
3. The airplane speed is not more than VREF + 20 knots indicated airspeed and
not less than VREF;
4. The airplane is in the correct landing configuration;
5. Sink rate is no greater than 1,000 fpm;
76
if an approach requires a sink rate
greater than 1,000 fpm, a special briefing shall be conducted. Steep Slope
Approach go-around criteria will be specifically defined in the aircraft
Standard Operating Procedures;
6. Thrust setting must be above flight idle and appropriate for the airplane
configuration;
7. ILS approaches shall be flown within one dot of the glide slope and localizer,
or within the expanded localizer scale;
8. During a circling approach, wings should be level on final when the aircraft
reaches 300 feet above airport elevation; and
9. All briefings and checklists have been conducted.

Unique approach procedures or abnormal conditions requiring a deviation from
the above elements of a stabilized approach require a special briefing.

An approach that becomes unstable below 1,000 feet AFE in IMC or below 500
feet AFE in VMC requires an immediate go-around.

At 100 feet HAT
77
for all visual approaches, the airplane must be positioned so
the flight deck is within, and tracking to remain within, the lateral confines of the
runway edges extended.

As the airplane crosses the runway threshold it shall be:
1. Stabilized on target airspeed to within +10 knots until arresting descent rate
at flare;
2. On a stabilized flight path using normal maneuvering; and
3. Positioned to make a normal landing in the touchdown zone.

Initiate a go-around if any of the preceding criteria cannot be met.

Lentreprise savait que sa politique lgard des approches stabilises navait toujours pas t
mise en uvre avec des procdures prcises pour le type davion. Le 19 mai 2010, le comit des
normes de lentreprise a propos des annonces normalises utiliser pour mettre en uvre la
politique. Cependant, au moment de laccident, lAOM ne contenait pas dannonces
normalises pour une approche instable.

Le volume 1 de lAOM, la page 03.60.31, traite des procdures datterrissage comme [en
anglais seulement]
78
:

76
Feet per minute [explication de lauteur]
77
Height above threshold [explication de lauteur]
78
First Air B737 Operations Manual, volume 1, modification n 23, 21 juin 2011, LANDING PROCEDURE,
page 03.60.31.
- 59 -

For a normal approach, the landing configuration (gear down and landing flaps)
is established early on final approach. Selection of landing flap must be made
prior to 1000' AGL. Stabilize aircraft on speed and profile with airplane in trim
by 1000' AGL.

16 h 40 min 41 s, le P/O a dclar Were 3 mile final; were not configged [traduction :
3 milles en finale; nous ne sommes pas configurs]. ce moment, lavion volait une hauteur
de 900 pieds au-dessus de laltitude de la zone de toucher des roues (annexe C), et les
paramtres suivants dpassaient les critres dapproche stabilise :
cart de plus de 2 points par rapport lalignement de piste;
dimportantes rectifications au cap et au tangage sont requises pour maintenir la bonne
trajectoire de vol;
vitesse de 176 KIAS, VREF + 44 nuds;
avion non configur pour latterrissage;
liste de vrifications avant latterrissage non termine.

16 h 40 min 45 s, le commandant de bord a donn au P/O la premire de plusieurs
instructions deffectuer les derniers rglages des volets en vue de latterrissage. Parmi les
demandes de configuration des volets, il y a eu plusieurs autres changes entre les pilotes au
sujet de la position de lavion. Ils nont pas remis les gaz, et ils ont continu lapproche.

Le volume 1 de lAOM, la page 03.20.1
79
, prcise que le commandant doit toujours confirmer
la position finale du train datterrissage et des volets. Cette exigence est intgre la liste de
vrifications avant latterrissage dcrite lannexe U, selon laquelle le PF et le PNF doivent tous
deux rpondre aux demandes finales lies au train et aux volets. 16 h 41 min 8 s, le
commandant a demand le rglage des volets la position 40. La rponse du P/O a confirm
que le train tait sorti, mais ne fait aucunement mention de la position des volets. Le P/O na
fait ni lune ni lautre des demandes relatives au train datterrissage et aux volets de la phase
finale de la liste de vrifications avant latterrissage, et la rponse du commandant ne
mentionnait que les volets en position 40, sans confirmation du train datterrissage. Le P/O na
pas annonc que la liste de vrifications avant latterrissage tait termine.

Tous les pilotes interrogs connaissaient la politique de lentreprise lgard des approches
stables et savaient quil fallait remettre les gaz si lapproche tait instable une altitude de
moins de 1000 pieds; cependant, ils ntaient pas tous capables den noncer les critres.
Certains pilotes ne savaient pas exactement sil existait une SOP dcrivant les mesures
prendre en cas dapproche instable. Lorsquon leur a demand comment, en qualit de PNF, ils
amorceraient une remise des gaz en cas dinstabilit en dessous de 1000 pieds daltitude, les
rponses des pilotes variaient : certains pilotes prenaient jusqu 90 secondes pour rpondre;
dautres ont dclar quils annonceraient Unstable approach, go-around [traduction :
approche instable, remettez les gaz]. Un pilote a indiqu quen dernier recours, il prendrait les
commandes et effectuerait lui-mme la remise des gaz.


79
Ibid., NORMAL CHECKLIST PHRASEOLOGY, page 03.20.1.
- 60 -

1.17.2.8.5 Annonces normalises lies ltat de lavion lintrieur du repre dapproche finale
Le volume 1 de lAOM, la page 03.32.4, comporte des annonces normalises que les pilotes
doivent utiliser une fois lintrieur du FAF (tableau 9).

Tableau 9. Annonces et tolrances normalises lies ltat de lavion lintrieur du repre dapproche
finale [en anglais seulement]
80

TOLERANCES/SITUATION PNF CALLOUT PF/PNF RESPONSE
GLIDESLOPE IN EXCESS OF 1 DOT GLIDESLOPE CORRECTING
RATE OF DESCENT IN EXCESS OF 1200 FPM SINK RATE CORRECTING
PITCH ANGLE APPROACHING 5 OF
STABILIZED PITCH ATTITUDE
PITCH
CAUTION: BE ALERT TO
WINDSHEAR INDICATIONS
CORRECTING
THRUST LESS THAN 1.1 EPR AT ALTITUDE
LESS THAN 1000' AGL
THRUST CORRECTING
NOTE: When specific circumstances require aircraft operation outside of the above tolerances, the PF
should advise the PNF of his or her intentions and the specific reason for doing so.

partir de 16 h 40 min 50 s jusquau moment de limpact, lcart de lavion par rapport
lalignement de descente tait suprieur 1 point. Durant cette priode, lalignement de
descente na t mentionn quune seule fois, 16 h 41 min 26 s, lorsque le commandant a fait
un commentaire sur la prsence de lindicateur dalignement de descente. 16 h 41 min 28 s, le
P/O a rpondu quil tait au braquage maximal. Les annonces Glideslope et Correcting
indiques nont pas t utilises.

TC fournit des lignes directrices de procdure gnrales pour le vol aux instruments. Les lignes
directrices pour les approches ILS stipulent que si laronef est en rapprochement sur
lalignement de piste au-dessus de la trajectoire de descente, le pilote doit prendre toutes les
prcautions ncessaires puisque dans ce cas, un taux de descente excessif est requis pour
regagner la trajectoire de descente
81
.

Le taux de descente tait relativement stable environ 700 pieds par minute (pi/min) de
16 h 40 min 20 s jusqu 16 h 40 min 48 s. ce moment, le taux de descente a diminu, se
stabilisant environ 200 pi/min jusqu 16 h 41 min 16 s. Le taux de descente a ensuite
augment, dpassant 1200 pi/min partir de 16 h 41 min 42 s jusqu 16 h 41 min 48 s. partir
de ce moment jusquau moment de limpact 16 h 41 min 51,8 s, le taux de descente a diminu.
En aucun temps au cours de la priode pendant laquelle le taux de descente a dpass
1200 pi/min les pilotes ont-ils mentionn le taux de descente.

16 h 41 min 18 s, langle de tangage a commenc diminuer, passant de +2 -4,8
16 h 41 min 42 s. Ni lun ni lautre des pilotes na fait de commentaire sur ce changement
dangle de tangage.


80
Ibid., extrait tir du tableau STANDARD CALLOUTS & TOLERANCES, page 03.32.4.
81
Transports Canada, TP 2076 - Manuel de vol aux instruments, 4
e
dition, janvier 2000, article 4.6.7.
- 61 -

16 h 40 min 49 s, lavion volait en dessous de 1000 pieds agl, et la pousse des 2 moteurs avait
t rduite un rapport de pression moteur (EPR) sous 1,1. La pousse du moteur gauche a
augment au-dessus de 1,1 EPR 16 h 40 min 59 s, suivie de celle du moteur droit
16 h 41 min 6 s. Ni lun ni lautre des pilotes na fait de commentaire sur le rglage de pousse
qui tait faible.

Le volume 1 de lAOM, la page 03.32.1
82
, nonce la phrasologie normalise que le PNF doit
employer pour indiquer la proximit de la hauteur de dcision pendant une approche ILS.
100 pieds au-dessus de la hauteur de dcision, le PNF doit annoncer 100 feet to minimums
[traduction : 100 pieds aux minimums]. Le vol FAB6560 a atteint 100 pieds au-dessus de la
hauteur de dcision 16 h 41 min 48 s. Le P/O na rien dclar relativement la hauteur au-
dessus de la hauteur de dcision.

1.17.2.9 Remise des gaz
1.17.2.9.1 Annonces normalises et procdure de remise des gaz
Le volume 1 de lAOM, page 03.32.1
83
, prcise que, pendant une approche ILS, le PNF doit faire
une annonce la hauteur de dcision pour indiquer que lavion a atteint laltitude minimale et
indiquer si la piste est en vue. Les annonces normalises sont Minimums, runway in sight
[traduction : minimums, piste en vue] ou Minimums, no contact [traduction : minimums,
pas de contact]. La rponse normalise du PF est Landing [traduction : atterrissage] ou, si un
contact visuel nest pas tabli, Go-around thrust, flap ____ [traduction : pousse de remise
des gaz, volets ____]
84
.

Lannonce normalise du PNF fournit de linformation au PF sur la position de lavion et ltat
des rfrences visuelles. Aprs lannonce du PNF, le PF prend la dcision de continuer
lapproche ou de remettre les gaz.

Le volume 1 de lAOM dcrit la procdure de remise des gaz pour un avion quip du pilote
automatique SP77 la page 03.60.35, reproduite la figure 7.

82
First Air B737 Operations Manual, volume 1, modification n 23, 21 juin 2011, STANDARD CALLOUTS,
page 03.32.1.
83
Ibid.
84
Volets la position requise pour une approche interrompue
- 62 -


Figure 7. Procdure de remise des gaz du B737 de First Air [en anglais seulement] [tableau tir de : First
Air B737 Operations Manual, volume 1, modification no. 23, 21 juin 2011, GO-AROUND PROCEDURE
(SP77), page 03.60.35.]

La procdure dcrite la figure 7 comporte une annonce que doit faire le PF pour amorcer une
remise des gaz. Cette annonce, Go-around, flaps 15 [traduction : remise des gaz, volets 15],
est diffrente de lannonce normalise figurant la page 03.32.1.

Ni lune ni lautre de ces parties de lAOM nindique que le PNF doit faire une annonce de
remise des gaz.

1.17.2.9.2 Politique de remise des gaz sans gard la faute
Larticle 8.12 du FOM dcrit les orientations de la politique de lentreprise lgard de la remise
des gaz sans gard la faute (ci-dessous) [en anglais seulement]
85
. La politique a t mise en
uvre avant 2008.
In order to enhance safety and to reduce the risk of approach and landing
accidents, First Air maintains a No Fault go-around policy.


85
First Air Flight Operations Manual, modification n 2, 11 mai 2011, article 8.12 : No Fault Go-Around
Policy, page 8-13.
- 63 -

In addition to the requirement to perform a go-around, in the event that an
approach is not stabilized, a pilot may conduct a go-around for any reason (i.e.
lack of adequate visual references, weather conditions not suitable, conflicting
traffic, and loss of contact with ATC) without fear of disciplinary action from the
Company.

1.17.2.9.3 Politique de First Air lgard du dispositif avertisseur de proximit du sol
Larticle 2.22.5 du FOM
86
stipule que le manuel de vol pertinent contient des procdures
particulires suivre en cas dune activation en vol du GPWS ou du TAWS
87
dans le cadre dun
vol selon les rgles de vol aux instruments.

Le volume 1 de lAOM, la page 04.200.31, indique une procdure utiliser pour viter le relief.
La procdure prcise que lactivation de lavertissement pull up [traduction : remonter] ou
toute autre situation menant un vol inacceptable en direction du relief sont considres
comme prsentant des risques de contact avec le relief. La description de la procdure
dvitement du relief est reproduite la figure 8.


*Maximum thrust is defined as maximum certified thrust.
Figure 8. Procdure dvitement du relief [en anglais seulement] (tir de : First Air B737 Operations
Manual, volume 1, modification n 23, 21 juin 2011, page 04.200.31).

1.17.2.9.4 Alertes du dispositif avertisseur de proximit du sol au cours du vol FAB6560 et amorce de la remise des
gaz
Lquipage du vol FAB6560 na pas amorc de remise des gaz, ni au point de dviation
complte de lalignement de piste, ni 3 milles, lorsque le P/O a indiqu quils ntaient pas

86
Ibid., article 2.22.5 : Ground Proximity Warning System/TAWS, page 2-55.
87
TAWS fait rfrence au systme davertissement et dalarme dimpact.
- 64 -

configurs (dans une approche instable). 16 h 41 min 47,7 s, le GPWS a mis une alerte
sonore, soit sink rate [traduction : vitesse verticale de descente]. 16 h 41 min 49 s, le P/O a
dclar Go for it [traduction : allons-y].

16 h 41 min 49,2 s, le GPWS a commenc mettre une alerte sonore
minimumsminimums . Entre les 2 minimums (16 h 41 min 50,1 s), le P/O a dclar
Go-around [traduction : remise des gaz]. 16 h 41 min 51,2 s, le commandant a dclar
Go-around thrust [traduction : pousse de remise des gaz]. Le commandant na pas
mentionn la slection des volets dans son annonce de remise des gaz. 16 h 41 min 51,8 s, le
vol FAB6560 est entr en collision avec le relief.

1.17.3 Processus de surveillance de la scurit du systme de gestion de la scurit de First Air
1.17.3.1 Rapports de service de ligne
Larticle 9.6 du FOM dcrit les rapports de service de ligne. Le rapport de service de ligne est
envoy au commandant de bord au dbut de chaque priode de service, en mme temps que le
plan de vol exploitation. Il sagit du principal moyen dobtenir de la rtroaction des oprations
ariennes pour faire tat de problmes. Le rapport doit tre rempli au terme de chaque vol. Le
contenu du rapport de service de ligne est lu par ladministration des oprations ariennes et le
pilote en chef. Tous les problmes indiqus font lobjet dun suivi, peu importe le service en
cause. la fin de toute priode de service, il incombe au commandant de bord denvoyer par
tlcopieur, dans les plus brefs dlais, le rapport de service de ligne rempli au service de
rpartition des vols.

Parmi les lments inclure au rapport de service de ligne, il y a une description trs dtaille
de tout vnement oprationnel anormal.

1.17.3.2 Rapports de scurit arienne
Larticle 9.7 du FOM traite des rapports de scurit arienne. Un rapport de scurit arienne
doit tre rempli lorsque lune des exigences au verso du formulaire est respecte. Il incombe au
commandant de bord dacheminer les rapports de scurit arienne au service de rpartition
des vols le plus rapidement possible.

1.17.3.3 Incidents non signals
1.17.3.3.1 Gnralits
Lenqute a cern 2 incidents antrieurs, qui avaient des similitudes avec le cas prsent, mettant
en cause des quipages de B737 de First Air bass CYZF. Se reporter plus bas pour obtenir de
plus amples renseignements sur les 2 incidents. Ni lun ni lautre de ces incidents na t signal
lentreprise, et les gestionnaires de lentreprise ne savaient pas que ces incidents staient
produits. Lenqute a examin les processus du systme de gestion de la scurit (SGS) de
First Air pour le signalement linterne de dangers, des incidents et des accidents afin de
dterminer si les donnes recueillies faisaient lobjet dun suivi et taient utilises pour
promouvoir la scurit de lexploitation.

- 65 -

1.17.3.3.2 Incident 1
Dans les semaines qui ont prcd laccident CYRB, un quipage de conduite de B737 de
First Air a eu des problmes avec les instruments de navigation pendant une approche dans des
conditions mtorologiques de vol aux instruments (IMC) un autre aroport au Nunavut. Bien
que ces vnements se soient produits sur un aronef diffrent de celui en cause dans laccident
CYRB, le commandant du vol FAB6560 tait galement le commandant en cause dans cet
incident.

Lquipage de conduite avait planifi une approche RNAV laroport. ce moment, il ventait
et pleuvait, et le ciel tait couvert environ 600 pieds agl. Le commandant de bord tait le PF.
Parce que laroport est lintrieur du NDA, les oprations ariennes doivent tre effectues
par rapport au nord vrai. Avant la descente, lquipage a chang les compas du mode
magntique au mode DG en prvision de lapproche.

La dclinaison magntique laroport tait de 32 lest. Il na pas t possible de confirmer si,
pendant le rglage des compas au mode DG, les compas ont t rgls au cap vrai. Le cap na
pas t rajust 10 000 pieds.

Durant la phase finale de lapproche, le pilote automatique tait coupl au FMS et suivait la
trajectoire dapproche finale. La flche de route de lindicateur de situation horizontale (HSI),
qui avait t rgle sur la trajectoire dapproche finale, ntait pas correctement aligne avec la
direction du vol. Lorsque lavion se trouvait en approche finale, le cap dviait
dapproximativement 30 du cap de la piste, et la flche de route pointait environ 30 vers la
gauche. Pendant que lavion descendait sous la couche de nuages, on a amorc un virage dans
le but daligner lavion avec la flche de route. ce moment, lavion tant environ 1,5 nm du
seuil de la piste, on a acquis le contact visuel avec la piste, et le virage a t interrompu.

Lapproche sest poursuivie, et lappareil a atterri sans incident. Cet vnement na pas t
signal lentreprise dans un rapport de service de ligne du commandant, un rapport de
scurit arienne ou un rapport denqute de situation comportant des dangers.

1.17.3.3.3 Incident 2
Plus tt au cours de lt 2011, dans le cadre dun vol nolis au Nunavut, un autre quipage de
B737 de First Air a galement eu des problmes avec les instruments de navigation pendant une
approche dans des conditions IMC. Ces vnements se sont produits avec C-GNWN, cependant
ni lun ni lautre des pilotes du vol FAB6560 ntait en cause.

larrive destination, il y avait une couche nuageuse dont la base se situait environ 200-
300 pieds agl, exigeant que lquipage effectue une approche IFR. Parce que laroport est situ
dans lespace arien intrieur du Sud, les oprations ariennes dans cet espace doivent tre
effectues par rapport au nord magntique. un certain point avant larrive, les compas ont
t changs du mode DG au mode magntique.

Le vol a reu du contrle de la circulation arienne (ATC) les vecteurs radar pour une approche
ILS/DME. Le pilote automatique de lavion tait activ. Cependant, lavion a dpass le
faisceau dalignement de piste, et le pilote automatique ne la pas capt. Lquipage a pilot
lavion manuellement pour retrouver lalignement de piste, mais a commenc sinquiter
quand les indications des instruments de navigation lui ont sembl insenses. Bien que lavion
- 66 -

ft tabli sur lalignement de piste, le relvement du NDB semblait tre erron de 10 15,
donnant lapparence quil y avait un fort vent de travers.

part le pilote automatique ne capturant pas lalignement de piste, lquipage na pas
remarqu dautres indications danomalies, telles que des voyants de comparateur. Cependant,
environ 3 milles du seuil de la piste, lapproche a t interrompue en raison des indications
des instruments de navigation. Une fois rendu une altitude scuritaire, lquipage a vrifi les
compas et a dtermin quils taient lgrement errons. Ils ont pens que cet cart avait pu
jouer un rle dans lincapacit du pilote automatique dintercepter le faisceau dalignement de
piste. Lquipage a ralign les compas laide dun relvement GPS sur un NDB, en plus de
confirmer que les rcepteurs de navigation taient rgls correctement.

Lquipage a ensuite effectu une deuxime approche ILS/DME et a atterri sans incident. Mme
si lquipage croyait que la synchronisation des compas tait un peu lente aprs la slection du
mode magntique, lquipage ne croyait pas que les compas taient inutilisables. Par
consquent, lquipage na pas consign de dfectuosit de compas dans le carnet de bord. De
plus, mme si une remise des gaz est un vnement dont le signalement est obligatoire, aucune
mention de lincident na t faite dans le rapport de service de ligne de la journe du
commandant de bord, et aucun rapport de scurit arienne ou rapport denqute de situation
comportant des dangers na t soumis. Une recherche du CADORS (Systme de compte rendu
quotidien des vnements de laviation civile) de TC na pas permis de trouver lvnement.

Cependant, le vol en question a fait lobjet dune discussion avec le commandant du
vol FAB6560. Lincident 2 a t mentionn par le commandant du vol FAB6560 peu de temps
avant limpact.

1.17.3.3.4 Mise en uvre et fonctionnement du systme de gestion de la scurit de First Air
First Air est exploite sous le rgime de la sous-partie 705
88
du RAC, et tait tenue davoir un
SGS depuis le 31 mai 2005, date dentre en vigueur du rglement pertinent
89
. La mise en uvre
dun SGS ncessite beaucoup de temps. Comme tous les exploitants rgis par la sous-partie 705,
First Air tait exploite en vertu dune exemption la rglementation permettant une mise en
uvre du SGS en 4 phases sur 3 ans.

la fin de la phase 4 de la mise en uvre du SGS de First Air, en septembre 2009, TC a effectu
une valuation du SGS. Cette valuation avait pour but de vrifier si lorganisation avait
effectivement mis en uvre son SGS. La porte de lvaluation comprenait tous les processus
du SGS et les activits connexes menes aux termes du certificat dexploitation arienne et du
certificat dorganisme de maintenance agr de lentreprise. Lvaluation portait sur la priode
allant de janvier 2008 septembre 2009.

Le tableau 10 prsente les 6 composantes du cadre de SGS et leurs lments correspondants.



88
La sous-partie 705 du RAC sapplique lexploitation dune entreprise de transport arien.
89
RAC 107.02.
- 67 -

Tableau 10. Composantes et lments dun cadre de systme de gestion de la scurit (bas sur les
modules de systme de gestion de la scurit de Transports Canada [TC])
Composante lment
1. Plan de gestion de la
scurit
1.1. Politique sur la scurit
1.2. Politique non punitive de rapports sur la scurit
1.3. Rles, responsabilits et participation des employs
1.4. Communications
1.5. Planification de la scurit, objectifs et buts
1.6. Mesure du rendement
1.7. Examen de la gestion
2. Documentation 2.1. Dtermination et maintien des rglements pertinents
2.2. Documentation sur le SGS
2.3. Gestion des dossiers
3. Surveillance de la
scurit
3.1. Processus ractifs
3.2. Processus proactifs
3.3. Enqutes et analyses
3.4. Gestion des risques
4. Formation 4.1. Formation, sensibilisation et comptences
5. Assurance qualit 5.1. Assurance qualit oprationnelle
6. Prparatifs durgence 6.1. Prparatifs et interventions durgence

Une politique non punitive de rapports sur la scurit (lment 1.2) fait partie intgrale dun
SGS. Lvaluation a dtermin que la politique de First Air satisfaisait aux exigences
rglementaires minimales, et que les employs interrogs dans lensemble de lorganisation
comprenaient les mesures non punitives et se sentaient laise lgard de ces politiques. De
nombreux employs ont dclar que la politique en matire de rapports tait nonce dans les
procdures de lentreprise et quelle tait compltement intgre lexploitation quotidienne.

Dans son rapport dvaluation dat du 5 octobre 2009
90
, TC a dclar que durant les premires
phases de la mise en uvre du SGS, la conception dun systme de gestion qui convenait
lorganisation avait pos quelques difficults lentreprise. Le rapport a conclu que lentreprise
respectait les principes dun systme de gestion de la scurit dans le cadre duquel tous les
employs sont habilits participer activement au rendement proactif de lentreprise en matire
de scurit.



90
Rapport dvaluation, Bradley Air Services, Systme de gestion des dossiers, des documents et de
linformation (SGDDI), n 5270809, 5 octobre 2009.
- 68 -

Le SGS de First Air est consign dans la section 13 du Corporate Quality Assurance Manual de
lentreprise, qui dcrit son systme de gestion de la qualit, fond sur les principes suivants :
approche axe sur le client;
leadership;
participation des employs;
approche systmique en matire de gestion;
approche oriente sur les processus;
approche factuelle la prise de dcisions;
amlioration continue.

1.17.3.4 Processus de signalement des incidents et des dangers
Afin damliorer la scurit, les employs de First Air sont tenus de signaler tous les incidents et
tous les dangers
91
. Lentreprise donne suite aux rapports de scurit en mettant laccent sur les
amliorations et la mise en uvre de mesures correctives plutt que de mesures punitives.

Le service de gestion de la scurit de lentreprise compte 4 employs temps plein. En outre,
sil y a lieu, un enquteur technique est charg de mener des enqutes qui fournissent
linformation ncessaire pour mettre en uvre des mesures de scurit.

Les renseignements sur les dangers peuvent tre communiqus lentreprise sous de
nombreuses formes, notamment :
un rapport de scurit arienne;
un rapport denqute de situation comportant des dangers;
un courriel.

La liste de tous les vnements signaler est inscrite, en 2 sections, au verso du formulaire de
rapport de scurit arienne de lentreprise. La premire section est la liste des vnements qui
doivent tre signals au BST. La deuxime est la liste de tous les vnements que les employs
sont tenus de signaler First Air. Il convient de noter quune remise des gaz fait partie de la
liste des vnements de la deuxime section, soit les vnements quil faut obligatoirement
signaler lentreprise. De plus, le dernier lment de la liste des vnements signalement
obligatoire est formul ainsi [en anglais seulement] : Any other event where safety standards
are significantly reduced, or any event which may provide useful information for the
enhancement of flight safety .

Tous les rapports de scurit sont enregistrs dans un systme de bases de donnes sur la
qualit de laviation, qui a t achet et install au milieu de 2011. Par consquent, la nouvelle
base de donnes ne contient pas toutes les donnes recueillies depuis le dbut du SGS
First Air.

91
First Air Health and Safety Policy Statement, Corporate Quality Assurance Manual, section 13, page
13.1.12.
- 69 -


Ds la rception dun rapport de scurit, une valuation a lieu, et une dcision est prise quant
au bien-fond de mener une enqute. La personne qui a prsent le rapport est informe de la
dcision.

1.17.4 Mthodes de surveillance des oprations ariennes de First Air
First Air utilise plusieurs mthodes pour surveiller le rendement des quipages de conduite
ainsi que le respect des politiques et des procdures de lentreprise, notamment :
formation technique initiale au sol, qui donne une occasion de familiariser les pilotes
avec la philosophie dexploitation, les politiques (manuel dexploitation [FOM]) et les
procdures (manuel de vol [AOM]) de lentreprise;
formation initiale sur simulateur, au cours de laquelle les pilotes reoivent une
formation qui renforce la philosophie dexploitation, les politiques et les procdures de
lentreprise;
contrles des comptences des pilotes, qui sont des contrles de rendement effectus
dans un simulateur dans le but de vrifier si les pilotes satisfont la norme requise et
de valider le processus de formation;
formation prparatoire au vol, dispense par des pilotes instructeurs dans le but
dexposer les pilotes lenvironnement oprationnel de lentreprise et de renforcer
davantage la philosophie dexploitation, les politiques et les procdures de
lentreprise;
vrifications des comptences en route, qui ont lieu aprs la formation prparatoire au
vol, dans le but de vrifier si le rendement des pilotes satisfait la norme requise;
formation priodique, comprenant une formation priodique au sol et sur simulateur
offerte annuellement, qui permet de renforcer la philosophie dexploitation, les
politiques et les procdures de lentreprise;
contrles priodiques des comptences des pilotes et vrifications priodiques des
comptences en route, procurant chaque anne lentreprise une autre occasion de
vrifier si les pilotes satisfont la norme requise et de vrifier la conformit aux
politiques et aux procdures de lentreprise;
rapports de service de ligne (rubrique 1.17.3.1), procurant la direction de lentreprise
une occasion limite de surveiller les oprations ariennes selon ce qui est signal par
les commandants de bord;
vols avec la direction, o les gestionnaires des oprations ariennes de lentreprise
volent priodiquement avec des pilotes de ligne, procurant ainsi une occasion la
direction dobserver directement le rendement des pilotes.

1.17.5 Autres mthodes de surveillance des oprations ariennes
1.17.5.1 Suivi des donnes de vol
Le suivi des donnes de vol (FDM) est un programme destin amliorer la scurit arienne
en fournissant plus dinformation et une meilleure vue densemble des oprations ariennes
grce un enregistrement slectif automatis et lanalyse de donnes objectives gnres en
cours de vol. Le FDM est aussi connu sous le nom dassurance de la qualit des oprations
ariennes ou danalyse des donnes de vol.
- 70 -


Un programme de FDM a pour but de permettre un exploitant de dterminer, de quantifier,
dvaluer et de grer les risques oprationnels par la collecte discrte et anonyme de donnes de
vol lectroniques tires dactivits oprationnelles courantes. Lanalyse proactive et
non punitive de ces donnes dpersonnalises amliore la scurit arienne par llaboration et
la mise jour de programmes de formation, de politiques et de procdures visant grer les
risques dcels et mesurer les rsultats de ces initiatives.

Le FDM a t mis en uvre dans de nombreux pays, et il est largement reconnu comme un outil
rentable damlioration de la scurit. Aux tats-Unis et en Europe, grce lOACI, de
nombreux transporteurs ont un tel programme depuis des annes. Certains exploitants
dhlicoptres effectuent dj la surveillance des donnes de vol, et la FAA a formul une
recommandation cet gard.

Au Canada, les transporteurs ne sont pas tenus davoir un programme de FDM. Malgr cela, de
nombreux exploitants tlchargent rgulirement leurs donnes de vol pour effectuer le FDM
en exploitation normale. Les transporteurs ariens qui se sont dots de programmes de FDM
ont eu recours aux donnes de vol pour dceler des problmes comme les approches non
stabilises et les approches prcipites, le dpassement des vitesses maximales volets sortis, les
angles dinclinaison excessifs aprs le dcollage, les vnements dchauffement excessif du
moteur, le dpassement des seuils de vitesse recommands, les avertissements du GPWS ou du
TAWS, lamorce dun dcrochage, les cadences de rotation excessives, les sorties de trajectoire
de descente et lacclration verticale
92
.

la suite de lenqute aronautique A11W0048 du BST, le Bureau a recommand au ministre
des Transports de veiller, en collaboration avec lindustrie, liminer les obstacles et laborer
des pratiques recommandes en ce qui a trait la mise en uvre du suivi des donnes de vol
(recommandation A13-01)
93
.

First Air a un programme de FDM depuis 2010. Cependant, lentreprise a connu des problmes
avec la qualit des donnes et lobtention de rapports du fournisseur de services sous contrat, et
elle a mis fin son contrat en 2011. Au moment de laccident, le programme de FDM de
lentreprise passait un nouveau fournisseur de services, et lanalyse des donnes ntait pas
effectue. Durant la transition, le tlchargement de donnes sest poursuivi afin davoir accs
des donnes quon pourrait utiliser lorsque le nouveau systme serait en place.


92
Flight Safety Foundation, Wealth of guidance and experience encourage wider adoption of
FOQA , Flight Safety Digest, juin-juillet 2004.
93
Recommandation arienne A13-01 du BST : Enregistreur de bord lger obligatoire dans les aronefs
exploits titre commercial non rgis par larticle 605.33 du RAC, sur Internet : http://www.bst-
tsb.gc.ca/fra/recommandations-recommendations/aviation/2013/rec-a1301.asp (consult le
24 fvrier 2014).
- 71 -

1.17.5.2 Audit de scurit en service de ligne
Un audit de scurit en service de ligne (LOSA) est une mthode qui permet aux exploitants
ariens de mieux comprendre les risques prsents dans leurs oprations ariennes. On dcrit le
programme LOSA de la faon suivante [en anglais seulement]
94
:
a critical organizational strategy aimed at developing countermeasures to
operational errors. The objective of this monitoring programme, built around
Threat and Error Management (TEM) framework, is to identify threats to
aviation safety, minimize the risks such threats may generate and implement
measures to manage human error in operational contexts. LOSA enables
operators to assess their level of resilience to systemic threats, operational risks
and front-line personnel errors, thus providing a principled, data-driven
approach to prioritise and implement actions to enhance safety.

LOSA uses highly trained observers to collect data about flight crew behaviour
and situational factors on normal flights. By monitoring the flight from the
cockpit, the observer can learn much about flight crew behaviour and crews
strategies for managing threats, errors and undesirable states.

LOSA is closely linked with Crew Resource Management (CRM) training. A
particular strength of LOSA is that it identifies examples of superior performance
that can be reinforced and used as models for training.

Le programme LOSA est un programme volontaire, et First Air ny a pas particip.

1.17.6 Services de la circulation arienne
1.17.6.1 Espace arien du Canada
Lespace arien intrieur canadien se divise en un espace arien infrieur, qui comprend tout
lespace arien situ en dessous de 18 000 pieds au-dessus du niveau de la mer (asl), et en un
espace arien suprieur, qui comprend tout lespace arien partir de 18 000 pieds asl et
au-dessus. Lespace arien contrl dans lespace arien suprieur se divise en 3 rgions
distinctes : les rgions de contrle du Sud, du Nord et de lArctique. Les dimensions latrales et
verticales sont illustres la figure 9 et la figure 10. Lespace arien intrieur canadien se
divise aussi gographiquement en espace arien intrieur du Sud (SDA) et en espace arien
intrieur du Nord (NDA). Les frontires latrales du NDA englobent les rgions de contrle du
Nord et de lArctique, illustres la figure 9. Lalina 602.34(1)b) du RAC exige ltablissement
des altitudes de croisire en fonction de la route vraie dans le NDA. En outre, dans les
publications dinformation de vol IFR, les routes sont illustres par rapport au nord vrai.


94
EUROCONTROL SKYbrary, Line Operations Safety Audit (LOSA), sur Internet :
http://www.skybrary.aero/index.php/Line_Operations_Safety_Audit_(LOSA) (consult le 24
fvrier 2014).
- 72 -

Lalina 602.32(1)a) du RAC
prcise quil est interdit
quiconque dutiliser un aronef
une vitesse suprieure 250 KIAS
une altitude infrieure
10 000 pieds asl.
16 h 32 min 35 s, le vol FAB6560
a travers 10 000 pieds en
descente 310 KIAS, et a dclr
graduellement durant la descente,
atteignant 250 KIAS au moment
de franchir 5430 pieds asl. Des
entrevues avec des pilotes ont
rvl que la limite de vitesse de
250 KIAS en dessous de
10 000 pieds tait
occasionnellement dpasse pour
ajuster le profil de descente.

1.17.6.2 Procdures dans lespace
arien non contrl
Le vol FAB6560 a quitt CYZF,
situ dans la rgion de contrle
du Sud, a poursuivi sa route
travers la rgion de contrle du
Nord et a finalement pntr dans
la rgion de contrle de lArctique
au moment dapprocher de CYRB. Pendant la phase de monte et de croisire (FL310) du vol,
lavion est demeur dans lespace arien contrl. Pendant la descente vers CYRB, lavion est
entr dans un espace arien non contrl au moment o il descendait sous le FL270. Dans des
circonstances normales, ce stade, le centre de contrle rgional (ACC) dEdmonton de
NAV CANADA autoriserait lavion quitter lespace arien contrl. Lquipage continuerait
ensuite la descente et communiquerait avec la station radio darodrome communautaire
(CARS)
95
de CYRB sur la frquence obligatoire (MF) en sapprochant de laroport. Dans le cas
de CYRB, cette communication doit avoir lieu avant darriver 25 nm de laroport et
5300 pieds asl ou moins
96
. Lobservateur/communicateur de la CARS ne fournit pas de services
despacement de la circulation. lintrieur de la zone MF dun arodrome non contrl, les
pilotes doivent communiquer avec les autres pilotes sur la MF afin de sassurer quil ny a
aucun conflit avec dautres aronefs.

Le pilote dun aronef exploit selon les procdures IFR qui prvoit effectuer une approche et
un atterrissage un arodrome non contrl doit diffuser, sur la MF, les intentions du

95
Normalement, CYRB est un aroport non contrl, avec une frquence obligatoire, dot dun
observateur/communicateur de station radio darodrome communautaire (CARS) qui fournit des
renseignements oprationnels aux quipages de conduite.
96
NAV CANADA, Supplment de vol Canada, CYRB, section Communications.

Figure 9. Frontires latrales de lespace arien suprieur
(image : Transports Canada [TC], TP 14371 - Manuel
dinformation aronautique de Transports Canada [AIM de TC],
RAC Rgles de lair et services de la circulation arienne,
17 octobre 2013, section 2.6, figure 2.3)
- 73 -















commandant de bord concernant lexploitation de laronef. Lheure datterrissage prvue doit
tre communique 5 minutes avant damorcer la procdure dapproche. De plus, des rapports
de position sont requis aux points suivants :
au passage du repre en loignement, lorsque le commandant de bord a lintention
deffectuer un virage conventionnel ou, si ce nest pas son intention, la premire
interception de la trajectoire dapproche finale;
au passage du repre dapproche finale, ou 3 minutes avant lheure datterrissage
prvue sil nexiste aucun repre dapproche finale;
en approche finale.

Figure 10. Frontires verticales de lespace arien
suprieur (image : Transports Canada [TC], TP 14371
- Manuel dinformation aronautique de Transports
Canada [AIM de TC], RAC Rgles de lair et services
de la circulation arienne, 17 octobre 2013, section 2.6,
figure 2.4)

1.17.6.3 Format des NOTAM
Les avis aux aviateurs (NOTAM) sont des outils de transmission de renseignements
aronautiques destins aux usagers. NAV CANADA est lorganisme qui publie les NOTAM, et
a pour seule responsabilit de sassurer du respect des procdures appropries pour la
transmission des renseignements. Lauteur des renseignements est responsable de lexactitude
des renseignements fournis en vue de leur publication. Dans ce cas-ci, les forces armes taient
lauteur du contenu des NOTAM.

La lettre N suivant le mot NOTAM dans la ligne indiquant le numro de NOTAM et la zone
touche signifie quil sagit dun nouveau NOTAM. Le premier NOTAM publi concernant la
rgion de contrle terminal militaire (MTCA) le 2 aot contenait la ligne 111404 NOTAMN
CZEG Edmonton FIR . La dernire ligne du NOTAM indiquait la priode pendant laquelle le
NOTAM serait en vigueur : 1108061300 TIL 1108280100
97
.


97
Du 6 aot 2011 13 h jusquau 28 aot 2011 1 h
- 74 -

La premire rvision du NOTAM tait dsigne comme suit : 111424 NOTAMR 111404 CZEG
Edmonton FIR . Dans ce NOTAM, la dernire ligne tait : 1108101300 TIL 1108280100 . Ici, la
lettre R suivant le mot NOTAM indique quil sagit du remplacement dun NOTAM antrieur,
mais il ny a rien pour indiquer quel lment dinformation a t rvis parmi les nombreux
lments du NOTAM. Les remplacements subsquents sont indiqus par la mme lettre R,
suivie du numro du NOTAM prcdent qui est remplac. Rien dautre nindique ce qui a t
modifi.

La lettre C suivant le mot NOTAM indique lannulation dun NOTAM.

Au cours de lvnement en cause, aucun des pilotes en rapprochement de CYRB ne savait que
la MTCA ntait pas en vigueur. En outre, le contrleur de lACC dEdmonton de
NAV CANADA responsable du vol FAB6560 pensait que la MTCA tait en vigueur parce quil
a avis les pilotes du vol FAB6560 quils entreraient nouveau dans lespace arien contrl au
FL200, et leur a demand de contacter la frquence terminale de la MTCA.

Les NOTAM figurant sur le site Web de la mtorologie laviation (AWWS) de
NAV CANADA ne contiennent pas la dsignation N ou R pour aider les quipages
dterminer sil sagit de nouveaux NOTAM ou de NOTAM de remplacement. Lenqute a
dtermin que plusieurs vols ont interprt linformation dans les NOTAM comme quoi la
MTCA tait en vigueur.

Le systme de gnration des NOTAM a un code darrire-plan li la lettre R, C ou N qui
dclenche une activit automatise concernant la faon dont le logiciel traite un NOTAM. Les
quipages qui reoivent leurs NOTAM par cette source de distribution peuvent voir les codes et
se rendre compte quil y a eu des modifications, mais ils doivent les parcourir pour voir ce qui a
t modifi. Il peut tre difficile de dceler une modification qui ne porte que sur 1 seul chiffre
dans la ligne de la date dentre en vigueur. LAWWS na pas besoin de ces codes, et par
consquent nutilise pas les lettres. Les quipages de conduite doivent donc traiter chaque
NOTAM sur lAWWS comme sil sagissait dun nouveau NOTAM.

1.17.6.4 Contrle de la circulation arienne militaire de Resolute Bay
Lorganisme militaire responsable de fournir lquipement de lATC et de grer lATC CYRB
dans le cadre de lopration NANOOK tait le 8
e
Escadron de transmission et de contrle (AIR)
(8 ECCA), bas Trenton (Ontario). Lescadron a de lexprience sur le plan des oprations de
dploiement et constitue frquemment des units radar dapproche de prcision (PAR) pour
appuyer lopration BOXTOP, soit lopration de rapprovisionnement dans le Grand Nord de
la station de recherche Alert. De plus, tous les ans, lescadron organise une opration complte
darodrome la base militaire de Wainwright (Alberta). Cette opration CYRB devait tre la
premire du genre en milieu civil.

8 ECCA na pas dautres ressources spcialises de contrle que les contrleurs PAR. Pour
combler le besoin de contrleurs tour et terminal, 8 ECCA communique ses exigences la
1
re
Division arienne du Canada Winnipeg, qui parcourt ensuite les bases des Forces
canadiennes la recherche de candidats. Les contrleurs sont slectionns et envoys au
8 ECCA Trenton avant le dploiement pour se familiariser, acqurir de linformation et tre
tests relativement aux procdures dexploitation et locales en vigueur sur les lieux. Les
- 75 -

contrleurs doivent sassurer quils connaissent toujours parfaitement le contenu du
MANOPS ATC de NAV CANADA et du supplment des Forces canadiennes.

Comme il a t mentionn prcdemment, le radar militaire install pour lopration NANOOK
navait pas fait lobjet dune vrification en vol et ne pouvait donc pas tre utilis; par
consquent, ltablissement de la MTCA a t retard plusieurs reprises. En raison de ce
retard, lespace arien sous le FL270 est demeur non contrl, et il na pas t possible ou
ncessaire de fournir despacement IFR de quelque sorte que ce soit lintrieur de lespace
arien prvu pour la MTCA.

Le MANOPS ATC de NAV CANADA permet la prestation de services despacement IFR aux
aronefs qui se trouvent dans un espace arien non couvert par le radar
98
. Cela peut se faire par
exemple en gardant les aronefs qui arrivent par la suite lextrieur de la zone ou une
altitude plus leve jusqu latterrissage de laronef en approche. Pendant que la zone de
contrle de classe D tait en vigueur, il ny avait pas de procdure en place permettant daider
les contrleurs appliquer des normes despacement IFR non radar dans la zone de contrle de
classe D, mme si de tels services taient requis. On na pas tabli de normes despacement IFR
entre les avions effectuant les vols FAB6560 et KBA909 lentre dans la zone de contrle.

Les contrleurs tour et terminal avaient accs aux renseignements mtorologiques jour pour
CYRB partir de terminaux rservs pour surveiller le site Web de la mtorologie laviation
de NAV CANADA. Aucun service automatique dinformation de rgion terminale (ATIS)
ntait tabli dans lunit ATC de CYRB.

Le MANOPS ATC de NAV CANADA indique que les contrleurs terminal doivent fournir aux
aronefs larrive les renseignements datterrissage suivants
99
:

461.2
Incluez les lments suivants, au besoin, dans les renseignements datterrissage :
A. Vent.
B. Visibilit.
C. Plafond.
D. Calage altimtrique.
E. Remarques appropries du bulletin mtorologique en vigueur.
F. Approche conventionnelle ou RNAV STAR, incluant une transition.
G. Piste en service.
H. Aide dapproche en service.
I. Conditions daroport appropries.

461.4
lexception du cas o il existe une volution rapide des conditions
mtorologiques, il nest pas ncessaire de donner des renseignements compris
dans le message ATIS en vigueur si laronef accuse rception du message.


98
NAV CANADA, Manuel dexploitation du contrle de la circulation arienne (MANOPS ATC), Partie 4 :
Contrle rgional et terminal, sous-partie 470 Espacement.
99
Ibid., sous-partie 461 Renseignements datterrissage, articles 461.2 et 461.4.
- 76 -

16 h 29, durant la communication initiale avec le vol FAB6560, les seuls renseignements
fournis par le contrleur terminal de CYRB taient llment D et les renseignements sur la
circulation.

Larticle 342.1 du MANOPS ATC sapplique lexploitation aroportuaire et au contrle VFR
(rgles de vol vue). Il stipule que les contrleurs tour doivent transmettre une autorisation
initiale de la faon suivante
100
:
A. (Indicatif de laronef).
B. (Identification de lunit, si ncessaire).
C. PISTE (numro).
D. VENT (direction et vitesse).
E. ALTIMTRE (calage).
F. AUTORIS JOINDRE LE CIRCUIT (autre point spcifique).
G. identification radar (si ncessaire).
H. (demande de comptes rendus de position, si requis).
I. (autres renseignements, par exemple conditions de circulation, exploitation
simultane de pistes qui se croisent, tat de laroport).

Le contrleur tour de CYRB a fourni les renseignements requis, sauf ceux de llment F, qui
ntaient pas pertinents en raison des conditions mtorologiques de vol aux instruments qui
prvalaient, et ceux de llment G, qui ntaient pas pertinents parce que le radar ntait pas
oprationnel.

1.17.6.5 Espace arien temporaire pour lopration NANOOK
La planification initiale pour lopration NANOOK par les forces armes, TC et NAV CANADA
sarticulait autour des dimensions de lespace arien et du type despace arien requis par les
forces armes, ainsi que des moyens dalerter le milieu de laviation au sujet de lopration.
Lespace arien a t tabli par TC au moyen de modifications apportes au Manuel des espaces
ariens dsigns pour rpondre aux besoins des forces armes. On a opt pour un espace arien
de classe D afin que lorganisme de contrle soit en mesure de fournir un service de contrle
positif aux exploitants pendant la dure de lopration NANOOK.

Une zone de contrle est tablie afin de sassurer que les aronefs en IFR peuvent demeurer
lintrieur dun espace arien contrl durant les approches et pour faciliter le contrle de la
circulation en VFR et en IFR. Les prolongements de rgion de contrle sont tablis autour des
arodromes o lespace arien contrl est insuffisant pour assurer lespacement requis entre les
arrives et les dparts en rgime IFR, et pour que les aronefs en IFR demeurent dans un espace
arien contrl. Une rgion de contrle terminal (TCA) est similaire un prolongement de
rgion de contrle, sauf que la TCA peut stendre la verticale jusqu lintrieur de lespace
arien suprieur
101
.


100
Ibid., Partie 3 : Contrle daroport et VFR, sous-partie 342 Autorisation initiale, article 342.1.
101
Transports Canada, TP 14371 - Manuel dinformation daronautique de Transports Canada (AIM de TC),
RAC Rgles de lair et services de la circulation arienne, 17 octobre 2013, sections 2.7.2, 2.7.3 et
2.7.6, sur Internet : https://www.tc.gc.ca/media/documents/ac-publications/RAC-AIM-2013-
2_FRA-6.pdf (consult le 25 fvrier 2014).
- 77 -

Les vols IFR doivent obtenir une autorisation de lATC avant dentrer dans un espace arien
contrl. Lespace arien de classe D est un espace arien contrl lintrieur duquel sont
autoriss les vols IFR et VFR. LATC assure lespacement des vols IFR seulement. Les aronefs
reoivent les renseignements sur la circulation.

Le milieu de laviation a t alert par lentremise de NOTAM publis par NAV CANADA le
2 aot 2011. Le NOTAMN 111404 tablissait une rgion de contrle terminal militaire, ou
MTCA, de classe D dans un rayon de 80 nm de CYRB, de 700 pieds agl au FL200, en vigueur du
6 au 28 aot 2011 (annexe W). Le NOTAMN 111405 tablissait une zone de contrle (CZ) de
classe D dans un rayon de 10 nm de CYRB de la surface 6000 pieds asl, en vigueur du 6 au
28 aot 2011.

1.17.6.6 Installations radar temporaires
Le radar procure un moyen positif de dterminer le trafic arien et dassurer lespacement. On
avait prvu des installations radar temporaires CYRB pour lespace arien de classe D de
lopration militaire. Ce plan comprenait la fois le radar de surveillance de zone (ASR) et le
PAR.

La livraison de lquipement de contrle de la circulation arienne a t retarde, et la mise en
uvre de la CZ et de la MTCA a t reporte en consquence. Les retards ont t promulgus
par le NOTAMR 111424 et le NOTAMR 111425, publis le 4 aot 2011, qui remplaaient les
NOTAM prcdents et reportaient les dates dentre en vigueur de la MTCA et de la CZ au
10 aot 2011. Les NOTAM sont prsents lannexe W.

Aprs larrive et linstallation de lquipement, le NOTAMN 110102 a t publi le 12 aot,
tablissant la zone de contrle de classe D, en vigueur du 10 aot 2011 au 28 aot 2011
(annexe W)
102
.

De mauvaises conditions mtorologiques ont empch la vrification en vol du radar de CYRB,
ce qui a retard la mise en uvre de la MTCA. Une srie de NOTAM, numrs ci-aprs, a t
publie les jours suivants pour reporter ltablissement de la MTCA :
un NOTAM publi le 12 aot reportait ltablissement de la MTCA au 14 aot;
un NOTAM publi le 14 aot reportait ltablissement de la MTCA au 15 aot;
un NOTAM publi le 15 aot reportait ltablissement de la MTCA au 16 aot;
un NOTAM publi le 17 aot reportait ltablissement de la MTCA au 19 aot;
un NOTAM publi le 19 aot reportait ltablissement de la MTCA au 21 aot.

Tous les reports avaient t effectus selon la prsomption que le radar militaire aurait fait
lobjet dune vrification en vol avant la nouvelle date; cependant, rien ne garantissait quune
vrification en vol aurait lieu avant la nouvelle date et la nouvelle heure. Parce que ni lASR ni

102
La date dentre en vigueur indique tait errone : on aurait d lire le 12 aot 2011, plutt que le
10 aot 2011.
- 78 -

le PAR navaient fait lobjet dune vrification en vol, ils ne pouvaient pas tre utiliss pour
assurer des services de contrle
103
.

Les postes de travail des contrleurs tour et terminal CYRB se trouvaient dans des remorques
(photo 5). Les 2 postes de travail taient dots dquipement de communication et de nombreux
moniteurs affichant de linformation. Lun des moniteurs dans la tour affichait linformation
radar. Le poste de travail du contrle terminal tait quip de nombreux crans pour lASR et le
PAR.


Photo 5. Installation de services de circulation arienne (ATS) militaire temporaire Resolute Bay
(CYRB). La remorque abritant le terminal est situe derrire les tentes.

Mme si le radar navait pas fait lobjet dune vrification en vol, il tait oprationnel. Les
donnes radar taient enregistres et transmises aux 2 remorques. Le contrleur terminal tait
au poste de travail de contrle pour surveiller les arrives et accorder des autorisations de
dpart aux vols. Les donnes radar taient affiches, mais ntaient pas utilises aux fins de
contrle.

environ 10 nm de CYRB, le vol FAB6560 a effectu un virage pour se placer en approche
finale; le contrleur terminal a parl brivement avec le contrleur tour, et on la avis que
laffichage radar de la tour ne fonctionnait pas. Le technicien dans la remorque abritant le
terminal ntait pas disponible. La MTCA ntait pas en vigueur, et le contrleur terminal
nassurait pas de services de contrle. Le contrleur terminal avait eu des problmes plus tt
dans la journe avec laffichage radar terminal, quil avait rectifis tout simplement en
rinitialisant laffichage. Le contrleur terminal a offert de laide en rinitialisant laffichage
radar de la tour et a quitt la remorque abritant le terminal pour se rendre celle de la tour. Le
contrleur terminal na pas t capable de rinitialiser laffichage radar de la tour et est retourn
la remorque abritant le terminal.

son retour la remorque abritant le terminal, le contrleur terminal a jet un bref coup dil
aux affichages radar, mais ne leur a pas prt beaucoup dattention, parce que le radar ne
pouvait pas servir aux fins de contrle.

103
Forces canadiennes, Flight Inspection Procedures Manual, B-GA-164-00/AA-001, chapitre 3, sections 1.3
et 6.
- 79 -


Le contrleur tour navait pas daffichage radar fonctionnel pour maintenir une bonne
connaissance de la situation, et les conditions mtorologiques empchaient de faire
lacquisition visuelle de la circulation arienne.

1.17.6.7 Procdures dapproche aux instruments : rgion de contrle terminal militaire en vigueur
Si le radar de surveillance militaire avait t oprationnel et si la MTCA avait t en vigueur, les
aronefs pntrant dans lespace arien auraient communiqu avec le contrleur terminal de
CYRB sur la frquence dsigne et auraient reu des instructions pour la descente et lapproche
vers CYRB. On aurait utilis le radar pour identifier les aronefs et maintenir lespacement.
Lquipage dun aronef aurait fait part de ses intentions relatives lapproche et latterrissage
au contrleur terminal et aurait reu des instructions relatives au cap et aux altitudes
maintenir ou suivre, de mme quaux carts de route observables par le contrleur terminal.

mesure que laronef se serait approch de laroport, le contrleur terminal aurait donn une
autorisation deffectuer une approche aux instruments. Laronef serait rest sur la frquence
terminale sous contrle terminal jusquen courte finale de la piste. En courte finale, laronef
aurait t transfr la frquence de la tour pour obtenir une autorisation datterrissage.
Lquipage aurait alors continu lapproche aux instruments laide de lquipement de
navigation de laronef jusqu lacquisition de rfrences visuelles ncessaires latterrissage.

1.17.6.8 Procdures dapproche aux instruments : rgion de contrle terminal militaire non
oprationnelle
Parce que la MTCA ntait pas oprationnelle, les aronefs IFR en rapprochement de CYRB de
lespace arien suprieur non contrl (sous le FL270) devaient tablir la communication avec la
tour de contrle militaire avant de pntrer dans la zone. Les aronefs devaient donner leur
heure darrive prvue (ETA), indiquer leurs intentions relatives lapproche et rester sur la
frquence de la tour pour recevoir les renseignements sur la circulation ainsi que lautorisation
de pntrer dans la zone. Lors de la transmission de lETA, le pilote devait prciser le point, le
repre ou linstallation de rfrence de lETA. Lquipage devait ensuite effectuer une approche
aux instruments et, aprs la rception de lautorisation datterrir de la tour, atterrir ou amorcer
une approche interrompue sil ne se trouvait pas dans une position pour atterrir.

Une fois lintrieur de la zone de contrle de classe D, les normes despacement IFR
sappliquaient. Pour prvenir les conflits de trafic, les aronefs IFR devaient recevoir des
services de contrle IFR (c.--d., espacement et autorisations dapproche) dun contrleur
possdant les certifications IFR, peu importe la disponibilit du radar.

1.17.7 Gestion des ressources en quipe
1.17.7.1 Objectif de la gestion des ressources en quipe
Dans un avion quipage multiple comme le B737, les pilotes doivent tre capables de bien
interagir les uns avec les autres, leur avion et leur environnement, en utilisant les listes de
vrifications et les SOP connexes de lentreprise pour assurer une gestion efficace des menaces,
des erreurs ou des situations indsirables qui peuvent survenir. Par consquent, toute enqute
mettant en cause un poste de pilotage quipage multiple doit examiner les facteurs de gestion
des ressources en quipe (CRM) afin de dterminer les dfaillances qui peuvent stre
- 80 -

produites. Les rubriques qui suivent examinent la rglementation actuelle telle quelle
sapplique la CRM, laccrditation des instructeurs de CRM et la formation en CRM
First Air.

La CRM vise rduire lerreur humaine en aviation. Selon la dfinition couramment accepte,
la CRM dsigne lutilisation de toutes les ressources humaines et matrielles, ainsi que des
sources dinformation mises la disposition de lquipage de conduite pour assurer la scurit
et lefficacit des oprations ariennes.

Pour atteindre cet objectif, on forme les quipages de conduite utiliser diverses stratgies pour
aider amliorer lefficacit. Contrairement aux comptences en matire de pilotage, la
formation en CRM met laccent sur des habilets cognitives et interpersonnelles importantes. La
formation initiale en CRM que reoivent les quipages de conduite tablit le fondement pour
ces comptences essentielles en CRM. Aprs ltablissement dun fondement de comptences
essentielles en CRM, des sances de formation priodique aident renforcer ces comptences
essentielles et fournir aux quipages de conduite des occasions de dvelopper les comptences
quon leur a enseignes dans le cadre de la formation initiale en CRM. Des tudes ont montr
que les pilotes qui ont rcemment suivi une formation en CRM sont mieux prpars grer de
nouvelles situations que les quipages de conduite qui nont pas rcemment suivi une telle
formation
104
.

1.17.7.2 volution de la rglementation en matire de formation en gestion des ressources en quipe
En 1995, le BST a formul la recommandation A95-11
105
lintention de TC, demandant que la
formation en CRM et en prise de dcisions soit rendue obligatoire pour tous les exploitants et
quipages uvrant dans laviation commerciale. Cependant, dans sa rponse la
recommandation A95-11, TC a indiqu quil adopterait seulement des rglements exigeant la
formation en CRM pour les exploitants qui relvent de la sous-partie 705 du RAC. Par
consquent, le BST a jug que la rponse de TC dnotait une attention en partie satisfaisante
106
.

Le 10 octobre 1996, TC a impos des exigences de formation en CRM aux exploitations
dentreprises de transport arien qui relvent de la sous-partie 705 du RAC. Les exigences sont
entres en vigueur dans la Norme de service arien commercial (NSAC) 725.124(39) : Formation en
gestion des ressources du poste de pilotage. En 2004, le titre a t modifi
NSAC 725.124(39) : Formation en gestion des ressources du poste de pilotage (CRM) pour les
membres dquipage afin den largir la porte au-del des pilotes. Hormis cette modification,
cette norme est demeure inchange depuis sa cration, en 1996.

Le texte qui suit est tir directement de la NSAC 725.124(39)
107
:


104
Federal Aviation Administration (FAA), circulaire dinformation (AC) n 120-51E, Crew Resource
Management Training, 2004.
105
BST, Recommandation arienne A95-11.
106
La cote attention en partie satisfaisante est attribue quand la mesure envisage ou prise
permettra dattnuer la lacune, sans toutefois la rduire de beaucoup ou lliminer.
107
Normes de service arien commercial (NSAC) 725.124(39) : Formation en gestion des ressources du poste
de pilotage (CRM) pour les membres dquipage.
- 81 -

Lexploitant arien doit offrir une formation en gestion des ressources du poste
de pilotage qui porte sur les lments suivants :

a) La formation initiale est obligatoire pour tous les membres dquipage et doit
traiter de tous les points des alinas a) et b) :
(i) attitudes et comportements;
(ii) aptitude communiquer;
(iii) rsolution de problmes;
(iv) facteurs humains;
(v) rsolution de conflits;
(vi) prise de dcisions;
(vii) constitution et entretien dune quipe;
(viii) gestion de la charge de travail.

b) La formation annuelle porte sur les procdures de scurit et durgence. Elle
doit comprendre, le cas chant, la participation conjointe des pilotes et des
agents de bord et traiter des points suivants :
(i) relations entre les membres dquipage;
(ii) tude des accidents ou incidents dexploitants ariens;
(iii) prsentation de procdures durgence coordonnes choisies et
discussion (mise en pratique de laptitude grer les ressources du
poste de pilotage); et
(iv) exercices dvacuation des membres dquipage suivis dun compte
rendu.


La circulaire dinformation aux transporteurs ariens n 0117 de TC (date du 15 avril 1997)
108
,
prcise linterprtation de la NSAC 725.124(39).

Bien que les sujets obligatoires soient indiqus dans la NSAC 725.124(39), il nexiste aucune
norme dfinissant le contenu requis ou la dure minimale des cours, ou aucune exigence visant
faire approuver par TC le matriel de formation utilis. Afin de dmontrer le respect de la
NSAC 725.124(39), les exploitants rgis par la sous-partie 705 du RAC doivent tout simplement
soumettre leurs plans de formation initiale et priodique en CRM au bureau rgional de TC aux
fins dapprobation.


108
Circulaire dinformation aux transporteurs ariens n 0117 de TC Formation en gestion des
ressources du poste de pilotage (15 avril 1997), sur Internet :
http://www.tc.gc.ca/fra/aviationcivile/normes/commerce-circulaires-ci0117-1719.htm (consult le
25 fvrier 2014).
- 82 -

Normalement, le plan de formation en CRM est soumis sous forme de partie intgrante du
manuel dexploitation de la compagnie (COM) ou dun autre manuel lentreprise. Lorsque TC
reoit le plan de formation en CRM, il compare le contenu propos pour la sance de formation
en CRM la liste des lments requis aux termes de la NSAC 725.124(39). Une fois le plan
approuv, les sances de formation en CRM font lobjet de trs peu de surveillance de la part de
TC, et rien noblige TC assister aux cours en CRM dune entreprise dans le cadre du processus
dapprobation.

De plus, lalina NSAC 725.124(39)b) offre peu dindications aux exploitants sur les exigences
minimales de formation priodique en CRM, et ne mentionne aucun des principaux sujets
dsigns lalina a) de la NSAC 725.124(39). Rien noblige revoir les sujets traits dans le
cadre de la formation initiale en CRM. Par consquent, les exploitants disposent de beaucoup de
latitude quant la matire enseigne dans le cadre des sances de formation priodique en
CRM, la faon dont cette matire est enseigne et au temps allou la formation.

Avant 2003, TC participait activement aux activits de formation en CRM aux diffrentes
organisations et aux quipages de conduite partout au pays. Cette formation tait donne dans
le but daider les exploitants satisfaire aux exigences de la NSAC 725.124(39). Pour aider la
prestation de la formation, TC a labor un cours initial en CRM de 2 jours (TP 13689 - Gestion
des ressources de lquipage) dans le milieu des annes 1990 et la mis en vente. La trousse de
formation est constitue de 9 prsentations diffrentes, totalisant 187 diapositives. Le cours en
CRM de TC avait pour principal but de sensibiliser les participants aux concepts de la CRM,
plutt que de leur fournir des outils pratiques (c.--d., des modles ou des stratgies) de prise
de dcisions et de communication qui seraient facilement transposables dans un environnement
multipilote rgi par des procdures. Selon le guide de linstructeur en CRM de TC, les
prsentations dans la trousse de formation satisfont aux exigences de la NSAC 725.124(39).
Cependant, il ny a pas de cadre obligatoire qui tablit lordre dans lequel doit tre prsent le
matriel de formation en CRM de TC. Les prsentations de TC sur la CRM peuvent avoir lieu
dans nimporte quel ordre, selon ce que prfre la personne responsable de la formation
109
.
Selon la publication TP 13689, il y a beaucoup de sujets aborder en 2 jours de formation.

Le cours en CRM de TC a souvent servi de modle pour la formation initiale en CRM.
Cependant, la matire dans le guide porte seulement sur les lments de la liste de la
NSAC 725.124(39)a). Elle ne donne aucune indication quant aux exigences prcises dans la
NSAC 725.124(39)b), et elle passe sous silence un grand nombre des difficults particulires avec
lesquelles un pilote peut devoir composer dans le cadre dune opration spcifique.

Le 1
er
avril 2003, TC a mis fin la prestation de ces ateliers, annonant dans le numro 1/2003
de Scurit arienne - Nouvelles que TC rorientait ses ressources sur les activits les plus
avantageuses du point de vue de la scurit . Le bulletin poursuit en expliquant que le
Programme de la Scurit du systme rorientait les nergies et les ressources afin de traiter
de nouvelles priorits ainsi que de lvolution de certaines questions et orientations, telles que
les systmes de gestion de la scurit et les initiatives visant rduire les incursions sur
piste
110
.


109
Transports Canada, TP 13689 Gestion des ressources de lquipage Animateur, 2001.
110
Transports Canada, TP 185 - Scurit arienne Nouvelles, numro 1/2003.
- 83 -

En janvier 2007, un appareil A100 de King Air sest cras Sandy Bay (Saskatchewan).
Lenqute a rvl plusieurs problmes de scurit lis la CRM. Le Bureau a publi le rapport
denqute A07C0001 le 14 octobre 2009, et dans la recommandation A09-02, il recommande
que
111
:
[l]e ministre des Transports oblige les exploitants ariens commerciaux
dispenser une formation contemporaine en gestion des ressources de lquipage
(CRM) aux pilotes dun taxi arien relevant de la sous-partie 703 du Rglement de
laviation canadien (RAC) et aux pilotes dun service arien de navette relevant de
la sous-partie 704 du RAC.

Le rapport denqute aronautique A09A0016 du BST souligne les risques lis au rglement et
la norme en matire de CRM en vigueur au Canada. la suite de lenqute, le BST a publi un
fait tabli quant aux risques li au rglement et aux normes en matire de CRM en vigueur pour
les exploitants dune entreprise de transport arien rgis par la sous-partie 705 du RAC,
prcisant que les quipages de conduite forms selon ces normes risquent de ne pas connatre
les dernires techniques de gestion des menaces et des erreurs .

Les mesures subsquentes de TC comprenaient la formation dun groupe de discussion
constitu de reprsentants de TC et de lindustrie, qui sest runi en janvier 2012. Dans le cadre
de son mandat, le groupe de discussion devait dterminer la dure acceptable dune formation
en CRM. On a galement demand au groupe de dterminer les qualifications requises des
instructeurs pour donner la formation en CRM et la meilleure faon de mettre en uvre un
programme daccrditation.

Le rapport final du groupe de discussion sur la formation en CRM, dat du 29 fvrier 2012,
proposait des lments dune norme de formation contemporaine en matire de CRM. Le
groupe de discussion a prsent des recommandations au Comit de rglementation de
lAviation civile (CRAC)
112
, notamment ladoption du modle de gestion des menaces et des
erreurs (TEM) approuv par lOACI et la mise en uvre dune formation fonde sur des
scnarios. Cependant, le rapport du groupe de discussion indique que TC ne devrait pas exiger
de qualifications particulires pour les instructeurs de CRM et, de plus, TC ne devrait pas
entreprendre un programme daccrditation des instructeurs de CRM. De plus, le groupe de
discussion a recommand de ne pas fixer de dures obligatoires pour les cours de CRM.

Le CRAC a accept les recommandations du groupe de discussion de TC et, le 24 avril 2012, a
demand llaboration dun rglement et dune norme de formation contemporaine en matire
de CRM pour les sous-parties 702, 703, 704 et 705 du RAC. La norme doit inclure le modle de
TEM afin de permettre aux quipages de conduite dtre mieux prpars communiquer
efficacement, valuer les conditions et prendre les dcisions appropries lorsquils se
trouvent en situation critique. TC a affect un chef dquipe la tche dlaborer un plan de
projet. Ce projet na toujours pas t ralis.


111
BST, Recommandation arienne A09-02 : Formation en gestion des ressources de lquipage, sur
Internet : http://www.bst-tsb.gc.ca/fra/recommandations-
recommendations/aviation/2009/rec_a0902.asp (consult le 26 fvrier 2014).
112
Le CRAC a pour mandat de recommander au ministre des dcisions finales en matire de
rglementation.
- 84 -

Des appels semblables en vue dlargir la formation en CRM ont t lancs aux tats-Unis.
En 2009, le National Transportation Safety Board (NTSB) a soulign que la ncessit damliorer
la formation en CRM tait lune de ses plus importantes proccupations lies la scurit
arienne
113
. Le 1
er
mai 2009, la FAA a rpondu en publiant un avis de projet de rglementation
qui exigerait que les exploitants relevant de la Partie 135
114
dispensent une formation en CRM
tous les membres dquipage, pilotes et agents de bord inclus
115
.

Mme si, au Canada, la rglementation concernant la CRM na pas t mise jour pour tenir
compte des notions modernes de CRM, dautres programmes dirigs par TC intgrent dj
certaines de ces notions. Par exemple, le Programme avanc de qualification
116
, le programme
de pilote vrificateur agr
117
et la licence de pilote en quipage multiple
118
attachent une
importance considrable aux concepts et aux stratgies de gestion des menaces et des erreurs.
En outre, chacun de ces programmes souligne aussi limportance dtre en mesure dvaluer ces
comptences dans le cadre dun programme de formation ax sur les comptences.

1.17.7.3 Phases de la formation en gestion des ressources en quipe reconnues par lindustrie
Il existe une varit de normes et de rglements en matire de CRM partout dans le monde.
Malgr ces diffrences, dans le milieu de laviation, on sentend pour dire que les programmes
de CRM doivent comprendre 3 phases de formation distinctes
119
.

La premire phase est la formation de familiarisation et de sensibilisation. Dans le cadre de cette
phase, les candidats se familiarisent avec les concepts et les stratgies de base en matire
de CRM. Des tudes ont rvl que la formation de familiarisation la CRM peut entraner une
amlioration marque de lattitude en ce qui concerne la coordination de lquipage et la gestion
du poste de pilotage
120
.

La deuxime phase est la pratique, la rtroaction et la formation priodique. Dans les premires
annes de la CRM, les comptences taient enseignes sparment des connaissances et des
comptences dordre technique. Au cours des dernires annes, on reconnaissait davantage que
la formation en CRM serait plus efficace si elle tait intgre la formation technique ds le

113
National Transportation Safety Board (NTSB) des tats-Unis, Most Wanted List of Transportation Safety
Improvements 2009 Critical changes needed to reduce transportation accidents and save lives, 2009.
114
Selon les Federal Aviation Regulations (FAR), la Partie 135 sapplique lexploitation dun taxi arien et
lexploitation dun service arien de navette.
115
Federal Aviation Administration (FAA), NPRM 09-02: Crew Resource Management Training for
Crewmembers in Part 135 Operations, paru le 1
er
mai 2009.
116
Transports Canada, Document dlaboration et de mise en oeuvre du programme avanc de qualification
(PAQ), 2010, sur Internet : http://www.tc.gc.ca/fra/aviationcivile/normes/commerce-paq-menu-
1887.htm (consult le 26 fvrier 2014).
117
Transports Canada, TP 6533 - Manuel du pilote vrificateur agr, 2007.
118
Transports Canada, Manuel du programme de formation sur la MPL Formation au pilotage, publi
le 1
er
janvier 2012.
119
Federal Aviation Administration (FAA), circulaire dinformation n 120-51E : Crew Resource
Management Training, 2004.
120
Ibid.
- 85 -

dbut du programme de formation des quipages de conduite
121
. Il a t constat que les
programmes de formation en CRM qui comprennent la formation priodique et la mise en
pratique de stratgies de CRM entranent des changements importants dans le rendement des
quipages de conduite durant les sances dentranement en route et en cours de vol
122
.

La troisime phase est le renforcement continu. Cette phase signifie que lon doit faire de la
CRM plus quun simple aspect de la formation des quipages de conduite; elle dbute par
ladoption des concepts de CRM au niveau de la direction. Une faon efficace dassurer le
renforcement continu est dintgrer des comptences et des comportements essentiels de CRM
aux SOP de lentreprise pour que la CRM fasse partie intgrante de lensemble de la formation
et des oprations
123
.

1.17.7.4 Avances rcentes dans le domaine de la gestion des ressources en quipe
Les gnrations antrieures de formation en CRM taient trs modulaires et ntaient pas
intgres en un thme global ou un cadre obligatoire. Par consquent, les anciens programmes
de CRM taient habituellement constitus de prsentations sur des sujets lis la CRM axes
davantage sur la sensibilisation, et ne fournissaient pas aux quipages de conduite des
stratgies concrtes de CRM quils pourraient employer en cours de formation et pendant les
oprations. On a continuellement amlior la formation en CRM de faon en optimiser
lefficacit et la pertinence. Le rapport denqute aronautique A09A0016 du BST explique
lvolution de la CRM et ses diffrentes gnrations.

Les avances les plus rcentes en CRM sont fondes sur la TEM. La TEM recommande
danalyser avec circonspection les dangers potentiels et de prendre les mesures qui simposent
pour viter, piger ou attnuer les menaces et les erreurs avant quelles naboutissent un tat
indsirable de laronef. Autrement dit, la TEM fait de lanticipation, de la reconnaissance et de
la correction ses principes cls
124
. En utilisant les donnes de scurit relles dun exploitant, les
programmes de formation actuels en CRM peuvent cibler les aspects prcis dune opration qui
posent les plus grands risques. La TEM souligne aussi limportance de la gestion des tats
indsirables de laronef, car elle constitue la dernire chance dont disposent les quipages pour
prvenir des consquences ngatives
125
.

Llment qui est peut-tre le plus important de la formation actuelle en CRM est la possibilit
de transposer la CRM directement dans les aronefs. On enseigne aux quipages de conduite

121
Royal Aeronautical Society, CRM Standing Group, Crew Resource Management, Londres (Royaume-
Uni), 1999.
122
Federal Aviation Administration (FAA), circulaire dinformation n 120-51E : Crew Resource
Management Training, 2004.
123
T.L. Seamster, F.A. Prentiss et E.S. Edens, Implementing CRM skills within crew formation
programs , Proceedings of the Tenth International Symposium on Aviation Psychology, Ohio State
University (Columbus), 1999, pp. 500-504.
124
A. Merritt et J. Klinect, Defensive Flying for Pilots: An Introduction to Threat and Error
Management , The University of Texas Human Factors Research Project: The LOSA Collaborative,
Austin (Texas), 2006.
125
D. Maurino, Threat and Error Management (TEM), Sminaire sur la scurit arienne au Canada
(SSAC), Vancouver, 18-20 avril 2005.
- 86 -

des comptences et des stratgies particulires qui peuvent tre utilises et values en cours de
formation et pendant les oprations. Cet aspect facilite la tche de fournir et de recevoir de la
rtroaction au sujet de la CRM dun quipage de conduite durant un vol.

Il nexiste aucune exigence rglementaire au Canada relativement lenseignement de la plus
rcente gnration de formation en CRM. lheure actuelle, les seules exigences sont celles
tablies dans la NSAC 725.124(39).

1.17.8 Pratiques exemplaires en matire de gestion des ressources en quipe
1.17.8.1 Gnralits
Il y a de nombreuses pratiques exemplaires en matire de CRM, et celles-ci sont abordes dans
le rapport denqute aronautique A09A0016 du BST. La prsente rubrique porte sur
lapplication de certaines de ces pratiques exemplaires aux SOP et aux listes de vrifications,
la rsolution de problmes et la prise de dcisions, la communication entre les membres de
lquipage et la gestion de la charge de travail.

1.17.8.2 Conscience de la situation
La conscience de la situation dsigne lextraction continue des renseignements de
lenvironnement, leur intgration aux connaissances existantes afin de former un modle mental
cohrent, et lutilisation de cette image mentale pour diriger la perception et anticiper les
vnements futurs
126
.

Les actions dun quipage de conduite doivent reposer sur une mme comprhension de ltat
actuel de laronef, du plan de vol prvu et des menaces ces activits pour que cet quipage
soit en mesure de travailler de faon coordonne, efficace et scuritaire. Cette comprhension
commune tous les membres de lquipage est appele la conscience commune de la situation
ou la conscience dquipe de la situation
127, 128
.

La conscience individuelle de la situation sentend de la faon dont un membre de lquipage
interprte et extrapole les changements ponctuels dans ltat de laronef et prend des mesures
appropries. Il y a conscience commune de la situation lorsque la conscience individuelle de la
situation des 2 pilotes se chevauche lorsquils accomplissent les mmes tches. Lorsque cette
comprhension est cohrente, les quipages peuvent prvoir et coordonner de faon efficace
leurs actions dans le but datteindre leur objectif commun.

Un certain nombre de comportements discrets et continus permet dtablir et de maintenir la
conscience commune de la situation dun quipage.


126
SKYbrary, Situational Awareness , sur Internet :
http://www.skybrary.aero/index.php/Situational_Awareness (consult le 26 fvrier 2014).
127
M.R. Endsley, Toward a theory of situation awareness in dynamic systems , Human Factors, 1995b,
37(1), pages 32-64.
128
E. Salas, C. Prince, D.P. Baker et L. Shrestha, Situation awareness in team performance: Implications
for measurement and training , Human Factors (1995), 37, pages 123136.
- 87 -

Les comportements discrets comprennent la planification de vol, les exposs en vol et la
dtermination de points cls durant le vol, comme latteinte daltitudes minimales. Ces activits
sont des points de contrle prvus pour dcrire la situation actuelle et les plans futurs, de mme
que pour offrir une occasion dtablir et de vrifier que tous les membres de lquipage ont la
mme comprhension.

Les comportements continus comprennent la gestion des menaces et des erreurs, les annonces
de changements dtat de laronef ainsi que du rglage et du mode des instruments, et la
communication des modifications apportes aux plans. Ces comportements assurent la
communication de linformation et des changements dtat entre les membres de lquipage afin
de mettre jour de faon continue la conscience commune de la situation. Tous ces
comportements sont des aspects de la CRM qui permettent aux membres dun quipage
dinteragir de faon efficace. De tels comportements continus dpendent de la formation et de
lapproche oprationnelle adopte par les exploitants.

En plus des comportements dcrits plus haut, il existe 2 autres aspects cls du maintien de la
conscience commune de la situation :
lobservation des ractions et de lhumeur des autres membres de lquipage afin de
dtecter tout signe de confusion, dinconfort ou de dsengagement, qui peut indiquer
que la conscience commune de la situation se dtriore;
la prise des mesures correctives ncessaires pour raviver lengagement de lautre
membre de lquipage et mettre fin sa confusion ou son inconfort.

1.17.8.3 Rsolution de problmes et prise de dcisions
Les SOP constituent pour les pilotes une source dinformation importante qui les aide
rsoudre des problmes et prendre des dcisions. Les SOP sont conues pour aider les pilotes
travailler lintrieur de limites de gestion des risques oprationnels et maintenir la
conscience de la situation au moyen de procdures prtablies et dune phrasologie
normalise.

La rsolution de problmes par les quipages de conduite peut tre dcrite comme un processus
tapes multiples dont la prise de dcisions fait partie intgrante. Lquipage doit dabord
reconnatre lexistence dun problme, recueillir de linformation sur celui-ci, puis utiliser cette
information pour dfinir le problme. Les membres de lquipage doivent ensuite proposer des
solutions envisageables, dcider laquelle est la meilleure et mettre en uvre cette solution.
Enfin, ils doivent valuer les rsultats de la solution utilise pour dterminer si on a rgl le
problme. Si le problme na pas t rgl, lquipage peut devoir rpter le processus
129
.
Lexplication suivante a t fournie dans un rapport denqute aronautique antrieur du BST :

Une prise de dcision efficace suppose que lon cerne avec prcision la situation
dans laquelle on se trouve, que lon value les implications de cette situation, que
lon labore un ou des plans daction, ainsi que des solutions de rechange, et que
lon mette en uvre une ligne de conduite optimale. Il est tout aussi important
que lquipage de conduite soit capable didentifier les changements ventuels
dans la situation, et de renouveler le processus de prise de dcision pour

129
Transports Canada, TP185 Scurit arienne Nouvelles, numro 4/1999, lment 5.
- 88 -

sassurer que les changements en question ont t pris en compte et que les plans
sont modifis en consquence. Le fait de ne pas tenir compte adquatement des
implications possibles d'une situation augmente les risques qu'une dcision
entrane des consquences dfavorables aboutissant un tat d'aronef
indsirable.
130


Des niveaux suprieurs de stress peuvent avoir une incidence ngative sur la capacit du pilote
percevoir et valuer des indices dans lenvironnement et peuvent entraner un
rtrcissement attentionnel
131
. Bien souvent, ce rtrcissement attentionnel peut se traduire par
un prjug de confirmation : un phnomne poussant le pilote trouver des indices qui
confirment le plan daction choisi au point dexclure, ventuellement, des indices critiques qui
appuient une autre hypothse moins dsirable
132
. Ainsi, des consquences potentiellement
graves pourraient ne pas bnficier de toute lattention ncessaire au moment de dfinir un plan
daction optimale. Il est donc impratif que les pilotes rvaluent continuellement leur situation
afin de dterminer sils lont correctement perue et si le plan donne les rsultats escompts ou
sil faut le modifier.

Un autre aspect important du processus de la prise de dcisions est le concept de modles
mentaux partags
133
. Le modle mental dune personne dpend en grande partie de sa
comprhension des circonstances dune situation, de ses attentes concernant lavenir et de son
exprience passe. Lexprience ou les connaissances dune personne jouent un rle important
dans son processus dcisionnel.

Dans le cas dun quipage, tous les membres doivent sefforcer de faire concider leur modle
mental. Si lquipage ne parvient pas atteindre cet objectif en raison des diffrences de
personnalit ou du style de communication, il se peut quil nglige des renseignements
importants au moment o il faudra tudier les consquences possibles dune situation de mme
qulaborer des plans et des solutions de rechange. En ce qui concerne la CRM, une
communication efficace joue un rle majeur dans la mise en conformit des modles mentaux
de lquipage. Par contre, il est impratif que les pilotes sentranent et se perfectionnent pour
que leurs aptitudes communiquer soient efficaces, plus spcialement lorsque la charge de
travail est lourde, comme pendant une approche aux instruments ou une situation anormale.

1.17.8.4 Communications entre les membres dquipage
Pour faire concorder des modles mentaux, amliorer la conscience de la situation de lquipage
et optimiser le processus de prise de dcisions, les membres dquipage doivent possder
dexcellentes aptitudes la communication. Il peut savrer difficile de satisfaire cette
condition dans un poste de pilotage lorsque les pilotes sont soumis des contraintes de temps,
des situations anormales et des priorits concurrentes. Afin que les pilotes puissent

130
BST, Rapport denqute aronautique A09A0016, section 1.18.2.6.2, Prise de dcisions.
131
Royal Aeronautical Society, CRM Standing Group, Crew Resource Management, Londres (Royaume-
Uni), 1999.
132
C.D. Wickens et J.G. Hollands, Engineering Psychology and Human Performance, 3
e
dition, New Jersey,
Prentice Hall, 1999.
133
T.L. Seamster, R.E. Redding et G.L. Kaempf, Applied Cognitive Task Analysis in Aviation, Aldershot
(Royaume-Uni), Ashgate Publishing, 1997.
- 89 -

communiquer efficacement dans des situations de lourde charge de travail, les SOP fournissent
une phrasologie normalise, qui leur permet de communiquer et de comprendre rapidement.

Les programmes modernes de formation en CRM mettent en lumire les obstacles une
communication efficace. Ces programmes proposent plusieurs stratgies de communication qui
aident les personnes choisir la stratgie la plus approprie en fonction de la gravit de la
situation, du temps disponible et des autres personnes engages dans le processus de
communication.

Les membres dquipage ne doivent prouver aucune gne formuler des avis au commandant
de bord pour faciliter la prise de dcisions de ce dernier. De nos jours, la formation en CRM
encourage les P/O saffirmer. Cependant, cela peut se rvler trs difficile pour certains, et un
manque dassertivit a t un facteur dans dautres accidents
134
. Les communications inefficaces
rsultent souvent dun manque dassertivit. La formation moderne en CRM traite
spcifiquement de ces questions.

On encourage gnralement les membres dquipage saffirmer lorsquils ne sont pas certains
de quelque chose ou lorsquils ont des raisons de douter du bien-fond du plan daction suivi.
Idalement, il faut commencer par formuler un commentaire ou une question neutre. Si cette
approche ne suffit pas rgler le problme, il faut entreprendre une dmarche plus
affirmative. Dans Drift into Failure, S. Dekker explique ce qui suit [en anglais seulement]
135
:

the collaborative operation of machinery in time critical situations assumes the
use of unmitigated languagelanguage that doesnt hedge, qualify, weaken or
soften, but that delivers unvarnished and unambiguous messages. People
generally have a really hard time doing that, because they are not the machine
they are operating. They are people, with feelings and social expectations about
relationships. Only constant training and indoctrination, as well as positive
reinforcement, can help build confidence and acceptance for the use of
unmitigated language.

Les stratgies de communication progressive peuvent tre difficiles adopter. Si on demande
aux P/O de saffirmer, on doit les former adquatement sur les stratgies de communication
progressive et leur donner la possibilit de mettre en pratique la thorie reue.

1.17.8.5 Assertivit progressive des premiers officiers
Un de ces outils de communication de CRM est le modle PACE (probing, alerting, challenging
et emergency warning)
136
. Le modle PACE fournit aux pilotes, plus particulirement aux P/O,
de nombreuses stratgies de communication visant dvelopper une assertivit progressive

134
Rapports denqute aronautique A07C0001 et A09A0016 du BST
135
S. Dekker, Drift Into Failure, Ashgate Publishing, 2011, page 152.
136
R.O. Besco, To Intervene or Not To Intervene? The Co-Pilots Catch 22 , dans les actes du
25
e
Sminaire international du forum de lAssociation internationale des enquteurs de la scurit
arienne, 27, 5, pages 94-101, sur Internet : http://www.crm-devel.org/resources/paper/PACE.PDF
(consult le 3 mars 2014).
- 90 -

naturelle, selon les circonstances qui prvalent ce moment. Lassertivit peut tre progressive
ou immdiate selon le niveau de gravit de la menace.

Le modle PACE commence par des questions exploratoires prcises lorsque la scurit nest
pas compromise et quil y a assez de temps pour poser des questions. Cette tape vise aider
lquipage mieux comprendre la situation et faire concider les modles mentaux dune
faon non menaante.

La prochaine tape du processus consiste avertir lautre pilote de la proccupation. ce stade,
la personne exprime sa proccupation particulire de faon sassurer que lautre comprend
bien ce qui la proccupe. Cette tape peut tre effectue aprs avoir pos des questions
exploratoires ou immdiatement, si le pilote qui exprime sa proccupation est davis que le plan
daction suivi nest pas adquat. Il est essentiel dutiliser un langage direct sans quivoque pour
sassurer que lavertissement est bien compris.

La troisime tape du processus de progression est une dclaration de contestation. La
dclaration de contestation fournit sans quivoque lautre personne une description claire des
consquences lies la poursuite dun plan daction particulier et propose un autre plan
daction adopter.

La dernire tape est une intervention durgence, le PNF prenant les commandes de laronef
dans des situations dangereuses ou lorsque le temps est dimportance critique. Le tableau 11
prsente un exemple de lapplication du modle PACE jusquau point o le PNF prend les
commandes.


- 91 -

Tableau 11. Exemple de lapplication du modle PACE qui progresse jusqu une prise des commandes
P - probing Commandant, sommes-nous sous lalignement de descente?
A - alerting Commandant, je constate que nous sommes 1 point sous lalignement de
descente.
C - challenging Commandant, nous continuons de descendre sous lalignement de
descente. Nous risquons de nous craser. Nous devons remettre les gaz.
E - emergency Commandant, jai les commandes. Remise des gaz, puissance maximale,
volets la position 10.

Mme si le modle PACE fournit de nombreuses stratgies de communication allant de neutres
trs impratives, rien noblige commencer au dbut du modle si la situation dicte une autre
mesure. Sil y a lieu, on peut passer directement des questions exploratoires lurgence, ou dans
certaines situations critiques, directement la dclaration durgence. Le principe sous-jacent de
ce modle est de sassurer que toutes les parties comprennent la situation et que tout le monde
est sur la mme longueur donde en ce qui concerne le plan daction propos.

En fait, le modle permet lorganisation de donner au P/O la responsabilit non seulement de
prendre la situation en main, mais aussi de prendre les commandes de laronef la place du
commandant si cela savre ncessaire. Autre fait important : le modle confre au P/O le
pouvoir de le faire.

Idalement, le modle doit tre encadr par la philosophie de lentreprise, faire lobjet dune
politique de lorganisation et tre mis en uvre au moyen de procdures adaptes aux besoins
de lexploitant. Des sances de formation pratique sont ncessaires pour renforcer les concepts
philosophiques, procduraux et lis aux politiques, de mme que la phrasologie, en les
appliquant des scnarios oprationnels ralistes.

Des enqutes menes par le BST et dautres organismes internationaux ont consign des
incidents et des accidents o le P/O aurait pu prendre les commandes du commandant de bord.

Le 23 juillet 2011, un hlicoptre Sikorsky S-92A a dcoll dun navire de haute mer. Les
commandes de pilotage du commandant de bord ont entran une assiette en tangage de
23 en cabr avec dclration. Le commandant, frapp dincapacit subtile, possiblement en
raison dune dsorientation spatiale, na pas appliqu les commandes appropries pour sortir
de lassiette anormale. Cette inaction a contribu une perte excessive daltitude durant la
descente inopine. Contrairement ce que prvoit la rgle des deux appels des SOP de
lexploitant, le premier officier na pas pris les commandes de lhlicoptre lorsque les mesures
appropries nont pas t prises pour sortir de la descente inopine. La descente sest arrte
38 pieds au-dessus de la surface de leau. Lhlicoptre na pas t endommag et il ny a eu
aucun bless
137
.

Le 22 mai 2010, un B737-800 est sorti en bout de piste durant latterrissage Mangalore (Inde).
Lavion a t dtruit; il y a eu 158 dcs et 8 survivants. Le premier officier avait dtermin que
lapproche tait instable et a demand au commandant de remettre les gaz 3 reprises, mais le

137
Rapport denqute aronautique A11H0001du BST
- 92 -

commandant a poursuivi lapproche jusqu latterrissage. Le premier officier na pas pris les
commandes de lavion malgr la situation qui saggravait. Lenqute a mentionn lambigut
dans diffrentes instructions habilitant le premier officier amorcer une remise des gaz comme
facteur ayant contribu laccident
138
.

Le 7 mars 2007, un avion B737-400 est sorti en bout de piste durant latterrissage Yogyakarta
(Indonsie). Lavion a t dtruit; il y a eu 21 dcs et 119 survivants. Le commandant tait le
pilote aux commandes, et il a continu une approche instable jusqu latterrissage, malgr le
fait que les procdures de lentreprise exigeaient une remise des gaz. Contrairement aux
instructions de lentreprise, le premier officier na pas pris les commandes de lavion la place
du commandant lorsque celui-ci a ignor, plusieurs reprises, des avertissements quil fallait
amorcer une remise des gaz
139
.

1.17.8.6 Gestion de la charge de travail
La charge de travail dpend du nombre de tches accomplir dans une certaine priode de
temps. Si le nombre de tches accomplir augmente, ou si le temps disponible diminue, la
charge de travail augmente. Par consquent, pour rduire la charge de travail, il faut soit
diminuer le nombre de tches accomplir, soit augmenter le temps disponible pour les
accomplir. La saturation des tches est une condition o le nombre de tches accomplir dans
une priode de temps donne excde les capacits des pilotes les accomplir, et certaines tches
sont alors omises ou reportes.

Au sein de lindustrie, la norme pour les aronefs quipage multiple consiste dsigner
un membre de lquipage comme PF et lautre pilote comme PNF ou pilote surveillant (PM).
Cette rpartition des tches aide optimiser lefficacit de lquipage, prvenir la saturation
des tches et assurer que les erreurs sont repres avant quelles nentranent un tat
indsirable de laronef ou une consquence ngative.

Le PF est responsable de la matrise de laronef, et le PNF ou PM est responsable des autres
tches de lquipage lies aux communications radio, la gestion des listes de vrifications, la
surveillance des actions du PF et la surveillance de la progression du vol. Au cours des
dernires dcennies, on est pass de la dsignation de PNF celle de PM, et ce, dans le but de
souligner la ncessit de surveiller ltat de laronef et les actions du PF
140
.

Le partage appropri des responsabilits dans un poste de pilotage permet de librer la capacit
mentale critique, de sorte que les membres de lquipage puissent mieux prendre en compte les
indices extrieurs, facilitant ainsi la tche de dtection des carts par rapport au plan daction
prvu. Si un quipage de conduite commence prendre du retard, il peut rapidement se
trouver plus press par le temps. La charge de travail peut alors atteindre un niveau critique.
Lorsque cela se produit, la capacit mentale supplmentaire requise pour rattraper le retard
peut empcher la prise en compte dindices extrieurs.

138
Gouvernement de lInde, rapport denqute du ministre de laviation civile, 31 octobre 2010.
139
Rpublique dIndonsie, rapport du National Transportation Safety Committee
KNKT/07.06/02.02.35.
140
R.L. Sumwalt, R.J. Thomas et K. Dismukes, Enhancing Flight-crew Monitoring Skills Can Increase Flight
Safety, Flight Safety Foundation, 2009.
- 93 -


Par exemple, si un quipage de conduite est press en approche finale, il peut avoir plus de
difficult dtecter et corriger les carts par rapport la trajectoire de vol. Si un quipage de
conduite se trouve en situation de charge de travail excessive, il doit prendre des mesures pour
la rduire, plus particulirement pendant une phase critique du vol, comme lapproche et
latterrissage. Une des techniques dont disposent les quipages de conduite qui se trouvent
presque saturs par les tches ou dans une position dangereuse en approche finale consiste
remettre les gaz. Du point de vue de la gestion de la charge de travail, une remise des gaz
procure lquipage de conduite plus de temps pour se rattraper, et ainsi ramener la charge de
travail un niveau acceptable avant damorcer une autre approche. Une autre faon de grer la
charge de travail consiste augmenter le temps disponible en modifiant le profil dapproche
(c.--d., rduire la vitesse, effectuer un virage de 360 et intercepter lapproche finale une plus
grande distance de la piste).

Le volume 1 de lAOM, la page 03.15.1, renvoie les utilisateurs au FOM de lentreprise pour
obtenir une description complte des tches et des responsabilits des membres de lquipage
de conduite. Les sections 1.5.7 et 1.5.8 du FOM dcrivent les tches et les responsabilits du
commandant et du P/O, respectivement. Les membres des quipages de First Air sont dsigns
PF et PNF. Les tches et les responsabilits du PF et du PNF sont dcrites en dtail dans le
volume 1 de lAOM.

1.17.9 Formation en gestion des ressources en quipe First Air
1.17.9.1 Gnralits
Conformment la rglementation, First Air dispense une formation initiale et priodique en
CRM tous les quipages de conduite. Le cours initial de CRM de First Air est donn dans le
cadre de la formation au sol des nouveaux employs, tandis que la formation priodique en
CRM est dispense aux diffrentes bases de First Air.

Les exigences de formation en CRM de First Air sont dcrites dans le First Air Flight Operations
Training Manual (FOTM), qui a t approuv par TC. Ces exigences sont semblables celles
dcrites dans la NSAC 725.124(39), lexception du fait que First Air inclut aussi la formation
conjointe des membres dquipage en gestion des menaces la scurit bord.

Le FOTM prcise que la formation en CRM de First Air vise lobjectif suivant [en anglais
seulement] : ... ensure that safe, efficient and proactive thinking, communications and actions
among crew members are understood and practised
141
. Mme si des inspecteurs de TC ont
assist des cours de formation au sol de First Air par le pass, il nexiste aucun dossier
indiquant que des inspecteurs de TC ont dj assist un cours de formation initiale en CRM de
First Air donn dans le cadre de cette formation au sol. Par consquent, il nexiste aucun dossier
indiquant que TC a vrifi si le programme de formation en CRM de First Air satisfaisait la
NSAC pertinente.


141
First Air Flight Operations Training Manual (FOTM), modification n 59, 21 juin 2011, partie 1,
chapitre 10.20.1, Crew Resource Management Training, Objectives, page 10.20.4.
- 94 -

Un examen du dossier de formation du commandant de bord a rvl que ce dernier avait reu
sa formation initiale en CRM le 14 fvrier 1997. Le commandant avait complt sa dernire
formation priodique en CRM First Air le 19 novembre 2010, et la date dexpiration de celle-ci
tait le 1
er
dcembre 2011.

Un examen du dossier de formation du P/O a rvl que ce dernier avait reu sa formation
initiale en CRM le 28 septembre 2007 dans le cadre de sa formation initiale au sol First Air. Le
mme jour, le P/O avait aussi complt une sance dintroduction au SGS, une formation en
matire de scurit commune et une formation sur les exigences de scurit pour voyager aux
tats-Unis. Le P/O avait complt sa dernire formation priodique en CRM First Air le
9 mars 2011, et la date dexpiration de celle-ci tait le 1
er
avril 2012.

1.17.9.2 Cours initial de gestion des ressources en quipe de First Air
Dans le cadre de lenqute, des enquteurs du BST ont examin le cours initial de CRM de
First Air et y ont assist en tant quobservateurs. Le cours a t donn un groupe de 4 pilotes
nouvellement engags qui participaient la formation au sol ATR-42. La formation devait durer
1 journe, et les sujets suivants y taient notamment abords : gestion des ressources de
lquipage, carts de conduite envers les membres dquipage et scurit commune.

Le cours initial de CRM a dur 4,5 heures. Le cours tait constitu de prsentations sur des
sujets particuliers lis la CRM, de vidos, de 2 tudes de cas, de 2 pauses de 15 minutes et
dune pause-repas de 50 minutes. La premire tude de cas portait sur un vnement mettant
en cause lentreprise et lautre, sur un vnement qui a eu lieu en 1995. De plus, 2 vidos ont t
prsentes pendant le cours. La premire vido (denviron 18 minutes) tait lie la fatigue, et
la deuxime vido (47 minutes) tablissait le contexte de ltude de cas finale. Consulter le
tableau 12 pour obtenir une comparaison des exigences rglementaires de la NSAC 725.124(39)
et du cours initial de CRM de First Air auquel ont assist les enquteurs du BST.

Lenqute a dtermin que la matire prsente dans le cadre du cours initial de CRM de
First Air, lexception des 2 tudes de cas, provient de la trousse de formation TP13689
Gestion des ressources de lquipage de TC. First Air a achet le matriel de formation en CRM de
TC au dbut des annes 2000 et lutilise depuis ce temps pour le cours initial de CRM.

Cependant, First Air ne consacre pas 2 jours la formation initiale en CRM, contrairement ce
que prvoyait TC. Afin de satisfaire dautres exigences de formation, le cours initial de CRM
de First Air a t rduit une partie de 1 journe. Cette pratique est en place depuis plusieurs
annes, et correspond au dossier de formation du P/O en cause, qui indique quil avait reu une
formation portant sur 3 autres sujets le mme jour que son cours initial de CRM. Pour respecter
le temps attribu la formation initiale en CRM pendant le cours destin aux nouveaux
employs, 5 des sujets exigs par la NSAC 725.124(39) ne sont pas abords dans le cadre du
cours initial de CRM de First Air (tableau 12).


- 95 -

Tableau 12. Comparaison des exigences de formation initiale en CRM de la NSAC 725.124(39) et du cours
initial de CRM de First Air
Exigence rglementaire
[NSAC 725.124(39)a)]
Cours initial de CRM de First Air
(3 avril 2012)
Attitudes et comportements Matire non prsente
Aptitude communiquer Communication
Rsolution de problmes Matire non prsente
Facteurs humains Facteurs humains Fatigue et stress
Rsolution de conflits Matire non prsente
Prise de dcisions Matire non prsente
Constitution et entretien dune
quipe
Leadership et esprit dquipe
Conscience de la situation (absence
dexigence rglementaire cet gard)
Gestion de la charge de travail Matire non prsente

Mme si le matriel de formation en CRM de TC nest plus jour, plusieurs comptences
fondamentales en CRM y sont abordes, mais nont pas t prsentes pendant le cours initial
de CRM de First Air. Plus particulirement, la prsentation sur les attitudes et comportements
traite du comportement assertif et propose un format que les pilotes peuvent utiliser pour crer
une dclaration assertive. Ce module comprend aussi 1 diapositive qui donne une brve
description du modle PACE. Le module de TC sur la rsolution de problmes et la prise de
dcisions comprend un modle de prise de dcisions et traite des contraintes de temps et de
leur incidence sur la charge de travail. La prsentation de TC sur la rsolution de conflits
indique que la conformit aux SOP est une faon de prvenir les conflits et prconise le recours
aux SOP pour rsoudre les divergences dans le poste de pilotage. La prsentation sur la gestion
de la charge de travail traite de lincidence de la charge de travail sur la capacit dun quipage
de conduite de prter attention aux indices extrieurs. De plus, cette prsentation fait valoir que
le fait de ne pas partager linformation ou de ne pas rpondre aux demandes de renseignements
et les carts par rapport aux procdures tablies sont des signes avant-coureurs que quelquun
est sur le point datteindre un niveau de saturation des tches.

Le cours initial de CRM de First Air est donn par 1 de 2 instructeurs de formation au sol. Un
deux agit titre dinstructeur principal en CRM; lautre donne la formation initiale en CRM
seulement lorsque linstructeur principal nest pas disponible. Les 2 instructeurs de formation
au sol First Air ont une longue exprience denseignement de cours techniques aux quipages
de conduite et au personnel de maintenance. Ni lun ni lautre des instructeurs de CRM na reu
de formation officielle danimateur ou dinstructeur en CRM, ni na t accrdit pour donner la
formation en CRM, ce qui ntait pas exig par la rglementation en vigueur. Les 2 instructeurs
ont dmontr quils croyaient fermement en la valeur de la formation en CRM comme moyen
damliorer lexploitation First Air.

Pendant le cours initial de CRM auquel ont assist les enquteurs du BST, la participation tait
trs faible. Linstructeur a fait plusieurs tentatives danimation de faible niveau
142
pour susciter

142
Se reporter la rubrique 1.17.10 pour obtenir une description de lanimation de faible niveau.
- 96 -

diffrentes discussions, souvent en posant des questions fermes. Malgr ses efforts,
linstructeur a eu de la difficult engager les participants dans le cours, et il a souvent relanc
la discussion pour viter de prendre du retard dans le cours.

1.17.9.3 Formation priodique en gestion des ressources en quipe de First Air
Comme il est mentionn prcdemment dans le rapport, les exigences rglementaires en
matire de formation priodique en CRM ne dsignent pas de sujets prcis lis la CRM qui
doivent tre enseigns, et rien nexige quon procde la rvision des sujets abords dans le
cadre de la formation initiale en CRM.

La formation priodique conjointe en CRM pour B737 de First Air est dcrite la page 25.30.6
de son FOTM (modification n 37, dat du 1
er
avril 2006). Le temps de formation accord la
CRM est de 2,25 heures et de 1,75 heure pour les exercices dvacuation. Les sujets dcrits sont
semblables aux lments figurant dans la NSAC 725.124(39)b).

La formation priodique en CRM First Air est habituellement donne dans les diffrentes
bases de lentreprise. Dans la mesure du possible, le cours est donn par linstructeur principal
en CRM. Cependant, dautres pilotes instructeurs peuvent donner les sances de formation
priodique en CRM dans les bases loignes si linstructeur principal nest pas disponible.

Le BST a aussi assist une sance de formation priodique en CRM de First Air la base
principale dexploitation de lentreprise Ottawa. Cette sance a t donne par linstructeur
principal en CRM de lentreprise, et elle faisait partie dune journe complte de formation
priodique conjointe sur lvacuation de la cabine, la lutte contre les incendies, la CRM, les
carts de conduite envers les membres dquipage et la scurit commune. Cinq pilotes dATR-
42 et 3 agents de bord ont particip la formation.

La formation en CRM a dur 2 heures 7 minutes, incluant une pause de 15 minutes. Parmi les
sujets abords, notons le leadership, lesprit dquipe, les attitudes, la communication, la prise
de dcisions, la culture de groupe, les SOP et une tude de cas dun vnement mettant en cause
un ATR-42 de First Air. Le temps accord chaque sujet variait de 5 15 minutes. Les SOP
taient dcrites comme moyen de dsigner les rles, de cerner les erreurs et de guider le
rendement dun groupe. Elles peuvent galement tre employes comme source de
phrasologie normalise afin dliminer la mauvaise communication et de rduire les
malentendus.

Contrairement au contenu du cours initial de CRM, qui date du milieu des annes 1990, une
partie de la matire aborde dans le cadre du cours priodique de CRM comportait des
lments tirs des plus rcentes gnrations de la formation en CRM, dont les concepts de
gestion des menaces et des erreurs.

1.17.10 Animation de sances de formation en gestion des ressources en quipe
Il est gnralement reconnu que lefficacit de la formation en CRM dpend grandement de la
qualit de la prestation, et quun haut niveau danimation est un des lments cls du succs de
- 97 -

la formation en CRM
143
. Lanimation est diffrente de l enseignement traditionnel du fait
quelle est une technique destine aider les personnes en formation dcouvrir par elles-
mmes ce qui est appropri et efficace, en fonction de leur propre exprience et des
circonstances
144
.

Lanimation est souvent qualifie selon 3 niveaux : faible, moyen et lev. Lorsquon parle dun
degr lev danimation, linstructeur ne fait que guider les participants tout au long du
processus dapprentissage. En ce sens, il pose des questions ouvertes, encourage la discussion et
vite de rpondre ses propres questions ou de passer trop rapidement autre chose. Aux
degrs plus faibles danimation, linstructeur a recours des questions prcises pour essayer
dengager les participants. Lanimation de niveau faible se caractrise par des questions
fermes, qui nencouragent pas naturellement la discussion ou lexpression dopinions.

Il peut tre ncessaire davoir priodiquement recours une animation de niveau faible
pendant un cours de CRM afin de soutenir le rythme. Cependant, il faut tout faire pour revenir
un degr danimation le plus lev possible la premire occasion afin que les tudiants
puissent continuer dapprendre par leur propre analyse et leur propre discussion. Les
comptences en animation ne sont pas faciles matriser, et comme de nombreuses autres
comptences, elles ont besoin de pratique et de rtroaction.

1.17.11 Accrditation des instructeurs de gestion des ressources en quipe
Au Canada, les instructeurs de CRM ne sont pas tenus de suivre un processus daccrditation,
mais sont assujettis la NSAC 725.124(4), qui tablit les normes gnrales relatives au personnel
de formation. Lenqute A09A0016 du BST a rvl quen labsence dun processus
daccrditation des instructeurs de CRM, les quipages de conduite risquent de ne pas connatre
les dernires techniques de CRM.

Afin dassurer une qualit dinstruction et dvaluation en CRM, la Civil Aviation Authority
(CAA) du Royaume-Uni a mis au point une srie de conditions daccrditation rigoureuses
pour les instructeurs de CRM (CRMI) et les examinateurs dinstructeurs de CRM (CRMIE)
145
. Le
processus daccrditation comprend des exigences minimales en matire dexprience, la
russite dun cours de CRMI approuv et une valuation pratique des connaissances et des
comptences des candidats relatives linstruction ou lvaluation de la CRM avant quon leur
permette doccuper ces fonctions. Dans le cadre du processus daccrditation, les CRMI et les
CRMIE qualifis doivent renouveler leur qualification tous les 3 ans pour continuer dassumer
ces rles. Ce renouvellement est ncessaire afin de sassurer que les CRMI et les CRMIE
continuent de se conformer la norme requise au fur et mesure que la formation en CRM
volue.


143
Civil Aviation Authority (CAA) du Royaume-Uni, CAP 737: Crew Resource Management (CRM)
Training: Guidance for Flight Crew, CRM Instructors and CRM Instructor-Examiners, 2006.
144
Ibid.
145
Civil Aviation Authority (CAA) du Royaume-Uni, Standards Document No. 29, Version 4 The
Crew Resource Management Instructor (CRMI) and Crew Resource Management Instructor
Examiner (CRMIE) Accreditation Framework, 2009.
- 98 -

Au Canada, il nexiste aucune exigence en matire dexprience, de formation ou de
qualifications pour enseigner la CRM. Le groupe de discussion sur la CRM, qui a prsent des
recommandations au CRAC en 2012 (rubrique 1.17.7.2), sest pench sur la question des
qualifications et de laccrditation des instructeurs de CRM. Le groupe en est venu la
conclusion quil serait extrmement complexe de dfinir et de mettre en uvre des
qualifications et des critres daccrditation pour les instructeurs de CRM au Canada, parce que
chaque secteur de lindustrie comporte ses propres exigences et dangers. On a dtermin que
llaboration et la mise en uvre dun processus daccrditation efficace et acceptable pour les
exploitants et les quipages de conduite relevant des sous-parties 702, 703, 704 et 705 du RAC
dpassaient les attributions de TC. Le CRAC a accept la recommandation du groupe de
discussion de ne pas aller de lavant avec laccrditation des instructeurs de CRM.

1.18 Renseignements supplmentaires
1.18.1 Biais comportementaux
Dans leur article intitul Pressing the Approach , Berman et Dismukes soulignent que les
humains sont sujets des partis pris qui peuvent influencer le jugement et la prise de dcisions
des quipages de conduite
146
. Larticle traite des effets de la tendance sen tenir un plan
tabli et de la tendance lanticipation.

La tendance sen tenir au plan est dcrite comme une tendance profondment enracine des
gens poursuivre leur plan daction initial mme quand un changement de situation justifie
ladoption dun nouveau plan. Selon lanalyse effectue par les auteurs, cette tendance
dcoulerait de linteraction de 3 lments importants, soit linfluence exerce par la socit ou
lorganisation, les caractristiques et les limites inhrentes lintellectualisation chez ltre
humain et les renseignements incomplets ou ambigus.

La tendance lanticipation est dcrite par les auteurs comme suit
147
:
[traduction]une personne qui sattend ce quune situation se produise
remarquerait moins les dtails indiquant que la situation nest pas ce quelle
semble tre Cette tendance saggraverait lorsque les quipages doivent
assimiler de nouveaux renseignements qui leur sont fournis de faon sporadique
et par fragments incomplets et parfois ambigus.

1.18.2 Dispositifs davertissement dimpact
1.18.2.1 Dispositif avertisseur de proximit du sol
Un dispositif avertisseur de proximit du sol (GPWS) avertit lquipage de conduite lorsque
laronef est une distance dangereuse du sol. On a introduit le GPWS au cours des
annes 1970 pour rduire le grand nombre daccidents ou de quasi-accidents dimpacts sans
perte de contrle (CFIT).

146
Benjamin A. Berman et R. Key Dismukes, Pressing the Approach , Flight Safety Foundation,
Aviation Safety World, dcembre 2006.
147
Ibid.
- 99 -


Les premiers GPWS utilisaient la hauteur au-dessus du sol (mesure par radioaltimtre) et la
vitesse de rapprochement pour dterminer si laronef tait dans une situation potentiellement
dangereuse. Les amliorations apportes par la suite incorporaient la configuration de laronef
(p. ex., la position du train datterrissage) et lcart par rapport lalignement de descente du
systme datterrissage aux instruments (ILS). En raison du fait que le radioaltimtre ne peut pas
prendre un compte le relief devant laronef, ces GPWS des premires gnrations taient
incapables de prdire un changement soudain de relief (par exemple, lapproche dun relief
ascendant abrupt).

Le paragraphe 605.37(1) du Rglement de laviation canadien (RAC) exige que tous les avions
turboracteurs dont la masse est suprieure 15 000 kg (33 069 livres) et pour lesquels un
certificat de type dlivr autorise le transport de 10 passagers ou plus soient munis dun GPWS.

Conformment lexigence rglementaire, C-GNWN tait muni dun GPWS, comme il est
dcrit la rubrique 1.6.3.

1.18.2.2 Introduction du systme davertissement de proximit du sol amlior
En 1991, Honeywell a lanc son systme davertissement de proximit du sol amlior
(EGPWS), mis au point pour surmonter la contrainte susmentionne. Ce dispositif combine des
donnes sur la position exacte (normalement dtermine par GPS) avec une carte
tridimensionnelle prcise du relief, pour voir devant et sous laronef. Cette configuration
gnre des avertissements au pilote si certains paramtres sont enfreints. Les systmes
avertisseurs de proximit du sol de cette gnration fournissent un avertissement sonore aussi
bien que visuel par rapport au relief devant laronef. Une carte montrant le relief qui approche
change de vert jaune rouge mesure que laronef approche des obstacles (figure 11).

Non seulement la carte prsente-t-elle lquipage de linformation concernant laltitude du sol
le long de la trajectoire de vol, mais elle lui fournit aussi une meilleure conscience de la situation
quant la position de laronef par rapport aux obstacles et la trajectoire de vol prvue. Des
amliorations apportes aux sources dinformation utilises pour calculer et prdire la
proximit du sol ont donn lieu une signalisation plus rapide des dangers, et donc une
augmentation du temps disponible pour que lquipage puisse ragir. Plusieurs paramtres
diffrents peuvent dclencher un avertissement.

Par la suite, dautres fabricants ont produit des systmes semblables, qui sont collectivement
appels systmes davertissement et dalarme dimpact (TAWS).

- 100 -


Figure 11. Exemple de changement de laffichage du systme davertissement de proximit du sol
amlior (EGPWS) lapproche dun obstacle

Le TAWS
148
incorpore les lments suivants :
GPWS (rubrique 1.6.3);
vitement dobstacle balayage frontal;
algorithme de descente prmature;
descente 500 pieds au-dessus du sol ou de llvation de la piste la plus proche au
cours dun appel de demande dintervention vocal en vue dune approche de non-
prcision;
systme de visualisation du sol.

1.18.2.3 Recommandation du Bureau de la scurit des transports sur les dispositifs avertisseurs de
proximit du sol
la suite de laccident de type CFIT, le 10 novembre 1993, mettant en cause un avion Hawker
Siddeley HS748 au nordouest de Sandy Lake (Ontario)
149
, le BST a mis la recommandation
A95-10. La plupart des aronefs turbopropulseur, certains transportant des dizaines de
passagers, continuent de voler sans la protection supplmentaire quoffre un GPWS. Par
consquent, le Bureau a recommand dans A95-10 que
150
:
le ministre des Transports exige que tous les aronefs de ligne et de transport
rgional propulss par turbine gaz et approuvs pour le vol IFR, et pouvant
transporter au moins 10 passagers, soient quips dun GPWS.


148
TC, Circulaire dinformation n 600-003, Rglementation relative aux systmes davertissement et
dalarme dimpact.
149
Rapport denqute aronautique A93H0023 du BST
150
BST, Recommandation arienne A95-10 : Dispositifs avertisseurs de proximit du sol (gpws), sur
Internet : http://www.bst-tsb.gc.ca/fra/recommandations-
recommendations/aviation/1995/rec_a9510.asp (consult le 7 mars 2014).
- 101 -

Depuis lmission de la recommandation A95-10 du BST, des mesures successives prises par
Transports Canada (TC) ont donn lieu des modifications rglementaires, qui sont entres en
vigueur le 4 juillet 2012, lorsquelles ont t publies dans la Gazette du Canada, Partie II,
volume 146, n 14
151
:
Ces modifications rglementaires rendent obligatoire linstallation dun systme
davertissement et dalarme dimpact (TAWS) quip dune fonction de prcision
daltitude amliore (EAA) bord des avions turbomoteur privs dont la
configuration prvoit six siges ou plus, excluant les siges des pilotes et des
avions commerciaux dont la configuration prvoit six siges ou plus, excluant les
siges des pilotes. Les exploitants disposeront dun dlai de deux ans aprs la
date dentre en vigueur du Rglement pour quiper leurs avions dun TAWS et
de cinq ans pour les doter de lEAA.

Le BST a dtermin que la modification rglementaire propose par TC dpasse les critres de
cette recommandation, et quelle corrigera dans une grande mesure la lacune de scurit releve
par la recommandation A95-10. Le 5 septembre 2012, le BST a estim quon avait accord cette
recommandation une attention entirement satisfaisante .

1.18.3 Liste de surveillance du Bureau de la scurit des transports
Le prsent rapport porte sur un accident CFIT, un des lments de la Liste de surveillance du
BST. La Liste de surveillance dresse le bilan des problmes de scurit dans les transports qui
prsentent les plus grands risques pour les Canadiens et les Canadiennes. Dans chaque cas, les
mesures prises jusqu maintenant sont insuffisantes; lindustrie et lorganisme de
rglementation doivent prendre des mesures concrtes afin dliminer ces risques.

Le BST a enqut sur de nombreuses collisions avec le sol et leau et a cern des lacunes, dress
des faits tablis et formul des recommandations pour rduire encore plus la frquence des
accidents CFIT. Les collisions avec le sol et leau reprsentent 5 % des accidents, mais sont la
cause de prs de 25 % de toutes les pertes de vie. De 2000 2009, 129 accidents de ce type sont
survenus au Canada et ont fait 128 morts. Depuis que le BST a inscrit ce problme sa Liste de
surveillance, le nombre daccidents de ce type na pas diminu. En 2010, il en est survenu 13, et
14 en 2011.

1.18.4. Systmes de gestion de la scurit

Mis en uvre correctement, les systmes de gestion de la scurit (SGS) permettent aux socits
ariennes de dterminer les dangers et de grer les risques, ainsi que dlaborer des processus
de scurit efficaces et dy adhrer. Les grands transporteurs commerciaux canadiens sont tenus
davoir un SGS depuis 2005.


151
Gazette du Canada, Partie II, volume 146, n 14 (4 juillet 2012), Rglement modifiant le Rglement de
laviation canadien (Parties I, VI et VII), sur Internet : http://www.gazette.gc.ca/rp-
pr/p2/2012/2012-07-04/html/sor-dors136-fra.html (contenu archiv; consult le 7 mars 2014).
- 102 -

La transition vers les SGS na pas t aise. Des enqutes rcentes menes par le BST ont fait tat
de difficults avec lesquelles les exploitants ont t aux prises dans leur transition de la gestion
traditionnelle de la scurit aux SGS
152
.


152
Rapports denqute aronautique du BST A11A0035, A11O0031, A11F0012, A09A0016 et A07A013.
- 103 -

2.0 Analyse
2.1 Introduction
Les dossiers indiquent que les 2 pilotes possdaient les licences et les qualifications ncessaires
pour effectuer le vol, conformment la rglementation en vigueur. Lenqute a rvl que rien
nindiquait que la fatigue ou des facteurs physiologiques auraient compromis le rendement du
commandant de bord ou du premier officier (P/O).

Durant ce vol, lalignement de piste na pas t capt, et le vol a continu sur un cap qui
scartait progressivement vers la droite du faisceau dalignement de piste. Lavion a continu
de scarter du faisceau vers la droite, mais le commandant de bord a poursuivi lapproche, et
ce, malgr les indications des instruments que la trajectoire du vol scartait de faon importante
de laxe dalignement de piste et un certain nombre de tentatives du P/O de signaler le danger.
En outre, lapproche tait non stabilise selon plusieurs paramtres, et le vol sest poursuivi au-
del du point o les pilotes auraient d faire une remise des gaz, conformment aux politiques
de lentreprise. Un avertissement du dispositif avertisseur de proximit du sol (GPWS) a incit
lquipage amorcer une remise des gaz, mais cette mesure a t prise trop tard pour viter
limpact avec le relief.

La prsente analyse porte essentiellement sur ce qui suit :
la raison pour laquelle lavion na pas capt lalignement de piste et lalignement de
descente;
leffet des erreurs de compas;
lquipement de navigation de lavion;
la raison pour laquelle le commandant croyait que lavion avait capt lalignement de
piste;
la raison pour laquelle lquipage na pas t en mesure de concilier les divergences dans
leur conscience de la situation;
la raison pour laquelle le commandant a continu lapproche;
les adaptations apportes aux SOP.

2.2 Planification de lapproche du vol FAB6560
Aprs le dpart de Yellowknife (CYZF) du vol 6560 (FAB6560) de First Air, le plafond et la
visibilit Resolute Bay (CYRB) ont diminu pour atteindre aussi peu que 200 pieds et mille
terrestre (sm), tandis que lobservation mtorologique de 16 h indiquait une visibilit de
10 milles sous un ciel couvert, avec un plafond de 700 pieds. Le vent soufflait du sud, favorisant
la piste 17T (degrs vrais). Les conditions mtorologiques CYRB au moment de larrive du
vol FAB6560 faisaient en sorte quil tait impossible deffectuer une approche visuelle, et quune
approche aux instruments tait requise.

Une approche de la piste 17T aurait ncessit plus de temps et de carburant, et aurait oblig
lquipage effectuer une approche de non-prcision plutt quune approche avec le systme
- 104 -

datterrissage aux instruments (ILS). Le vent arrire tait lintrieur des limites de lavion, et
une approche ILS de la piste 35T (degrs vrais) permettrait de gagner du temps et dconomiser
du carburant en effectuant une approche directe. De plus, lILS permet une approche de
prcision, qui comporte moins de risque et une charge de travail moins lourde quune approche
de non-prcision. Lapproche directe ILS de la piste 35T offrait de nombreux avantages, le seul
facteur ngatif tant le vent arrire lintrieur des limites.

Avant damorcer la descente, le commandant de bord a avis le P/O quil prvoyait utiliser la
navigation de surface (RNAV)
153
pour se rendre jusquau radiophare dalignement de piste et
ensuite passer du systme de positionnement mondial (GPS) la VHF NAV (navigation trs
haute frquence). Lenqute a dtermin que lon pouvait interprter ce plan de transition de la
navigation en route lapproche de 2 faons diffrentes.

Dune part, le commandant peut avoir eu lintention dutiliser le GPS dune faon non
standardise pour aligner lavion sur lalignement de piste en approche finale, et ensuite passer
la VHF NAV. Dautre part, le commandant peut avoir eu lintention dutiliser le GPS pour se
rendre un point juste avant le point de cheminement MUSAT, o il passerait la VHF NAV.

Mme si lexpos dapproche du commandant fournissait des renseignements sur les vitesses
dapproche et certaines altitudes minimales, il nabordait aucunement la configuration voulue
des aides la navigation durant lapproche ou des altitudes scuritaires minimales durant la
phase darrive. Lexpos dapproche du commandant tait non standard et incomplet.

Lorsque lexpos dapproche est abrg, lquipage risque dtre mal prpar pour lapproche.
De plus, une des principales raisons dtre des exposs est de faire en sorte que les 2 pilotes
partagent les mmes attentes et les mmes lments de base pour ltablissement dune
conscience commune de la situation.

2.3 Amorce et gestion de la descente
environ 150 milles de CYRB, avant damorcer la descente, le P/O a fait remarquer au
commandant que leur vitesse sol tait leve. Cette vitesse leve tait due la composante vent
arrire laltitude de croisire.

Le commandant a indiqu quil allait amorcer la descente 105 milles marins (nm) de CYRB.
Cette communication indique que le commandant tait conscient de leffet du vent arrire et
quil en avait tenu compte dans son plan de descente (100 nm par vent nul au dbut de la
descente, plus une correction pour le vent). Cependant, la correction de 5 nm apporte par le
commandant tait en de des 17 nm rellement requis pour compenser leffet du vent arrire
de 63 nuds.

16 h 22 min 16 s, le P/O a demand lautorisation de descente. Lavion tait alors environ
112 nm du point de toucher des roues CYRB. Lautorisation de descente a t transmise
16 h 23 min 29 s, et lavion se trouvait alors environ 103 nm du point de toucher des roues. La
descente a commenc 16 h 23 min 40 s, une distance de 101 nm du point de toucher des

153
La mention de RNAV par le commandant suggre l'utilisation du GPS Trimble TNL-8100 install
dans C-GNWN. Toute autre discussion fera rfrence au GPS.
- 105 -

roues, plus prs de CYRB que ce que le commandant avait prvu, et 16 nm de moins que la
distance requise en raison du vent.

Jusqu lamorce de la descente, le slecteur de mode de tangage du pilote automatique tait
vraisemblablement la position ALT HOLD (maintien daltitude) pour maintenir laltitude de
croisire. Pour amorcer la descente, le commandant aurait rgl le slecteur de mode de tangage
du pilote automatique la position OFF. La chane de tangage du pilote automatique aurait
alors fonctionn en mode CWS (pilotage transparent) de tangage manuel avec une faible force
de surpassement (5 livres). Dans ce mode, le pilote automatique maintient lassiette en tangage
rgle par le pilote au moyen du manche.

En raison de lamorce tardive de la descente, lavion tait haut par rapport au profil de descente.
La hauteur excessive aurait pu tre corrige de plusieurs faons :
en augmentant le taux de descente et la vitesse;
en effectuant un virage de 360;
en rglant le point dinterception du faisceau dalignement de piste de MUSAT un
point plus loign de la piste;
en dployant les arofreins.

Le commandant a maintenu la trajectoire en direction de MUSAT et a augment la vitesse et le
taux de descente. Par consquent, le vol a franchi une altitude de 10 000 pieds une vitesse
indique de 310 nuds (KIAS), bien au-del de la limite de vitesse de 250 KIAS. Selon le modle
de gestion des menaces et des erreurs, la vitesse excessive constituait un tat indsirable de
lavion.

Le commandant avait rduit la vitesse 184 KIAS au moment de virer pour se placer en
approche finale. Cette vitesse tait conforme aux paramtres dexploitation normale pour cette
phase du vol, et na pas empch lquipage de configurer lavion. Lavion tait environ
600 pieds au-dessus du profil de descente nominal.

En raison de lamorce tardive et de la gestion de la descente, le virage pour placer lavion en
approche finale a t effectu une altitude plus leve que prvu. Ces facteurs ont augment la
charge de travail de lquipage et ont rduit leur capacit dvaluer et de rsoudre des
problmes de navigation durant le reste de lapproche.

2.4 Fonctionnement des compas
2.4.1 Comparateur de cap
Lorsque le comparateur de cap sallume, les pilotes en discuteront presque certainement.
lexception du moment (16 h 25 min 7 s) o ils ont termin la partie relative au compas des
vrifications en approche, les pilotes nont pas parl des compas, du cap ou du comparateur de
cap pendant la partie enregistre du vol. Par consquent, il est presque certain que les
2 systmes de compas fonctionnaient conformment aux paramtres prciss du comparateur
de cap.

- 106 -

Quand les ailes de lavion sont lhorizontale, le comparateur de cap devrait sallumer lorsque
les caps diffrent de 6 2. La tolrance de 2 signifie que le paramtre de diffrence de cap de
6 peut tre aussi bas que 4 ou aussi lev que 8. Lorsque le comparateur de cap ne sallume
pas, il est vraisemblable que les pilotes considrent que toute diffrence de cap est insignifiante,
et il est possible quelle passe inaperue. Labsence de toute discussion au sujet dun cart de
cap indique que, sil y en avait eu un, il se situait lintrieur des paramtres du comparateur,
et les pilotes considraient quil tait ngligeable ou nen taient pas conscients. La diffrence de
cap maximale entre les systmes de compas n 1 et n 2 durant le vol FAB6560 na
vraisemblablement pas dpass 8 avec les ailes lhorizontale.

2.4.2 Slection du mode magntique ou du mode conservateur de cap des commandes compas
Un examen physique des commandes compas na pas t concluant.

Les enquteurs se sont demand si les commandes compas taient rgles au mode magntique
(MAG); le fonctionnement en mode MAG aurait engendr un changement de cap important
puisque la trajectoire du vol FAB6560 tait proximit du ple magntique nord. Les donnes
radar indiquent qu 16 h 25 min 7 s, lorsque lquipage a rasservi les compas, le vol FAB6560
suivait une trajectoire de 037 V. Des calculs ont t faits partir du cap enregistr du compas,
des donnes radar et de la drive due au vent afin de dterminer le rglage vraisemblable des
commandes compas. Le cap enregistr ne concorde pas avec un rglage des commandes
compas MAG.

Les donnes de lenregistreur de donnes de vol (FDR) nindiquent quun seul rglage de
compas, soit 16 h 25 min 7 s. Environ au mme moment, durant la vrification avant descente,
les 2 pilotes ont rpondu DG (c.--d., conservateur de cap) linterrogation relative au
compas. Les pilotes ont vraisemblablement plac les 2 commandes compas la position DG
lorsque les compas ont t initialement changs de MAG DG un certain moment avant le
dbut de lenregistrement de donnes valides du FDR, 14 h 58 min 57,5 s.

2.4.3 Slection relative lhmisphre des commandes compas
En mode DG, la slection inopine de la position N sur le commutateur dhmisphre dune des
commandes compas et de la position S sur lautre ferait en sorte quune diffrence de cap
considrable se prsenterait assez rapidement entre les 2 compas. Une telle diffrence de cap
entranerait aussi le dclenchement rapide du comparateur de cap. Puisquil ny a eu aucune
discussion entre les pilotes au sujet du comparateur, les 2 commutateurs dhmisphre taient
vraisemblablement rgls la mme position.

Les aronefs de First Air sont exploits dans lhmisphre nord; il est donc extrmement
improbable que lon ait dlibrment rgl le commutateur dhmisphre S. Par consquent, il
est fort probable que les 2 commutateurs dhmisphre taient rgls N.

2.4.4 Compensateurs de latitude des commandes compas
Les compas devaient tre rgls DG lorsque le vol FAB6560 est entr dans lespace arien
intrieur du Nord au point de cheminement RIBUN. Mme si lenqute na pas permis de
dterminer quel moment les compas ont t rgls DG, le raisonnement qui suit repose sur
lhypothse selon laquelle le rglage a eu lieu RIBUN.

- 107 -

Le vol FAB6560 a travers les latitudes 66 N et 68 N avant darriver Cambridge Bay (CB). On
a trouv les compensateurs de latitude des commandes compas rgls 68 (n 1) et 66 (n 2).
Mme si un examen physique na pas permis de dterminer la position des compensateurs de
latitude au moment de limpact, la position dans laquelle ils sont demeurs la suite de limpact
semble raisonnable, tant donn la trajectoire du vol FAB6560 ainsi que les procdures et les
pratiques dexploitation de lentreprise. Ces rglages ont vraisemblablement t effectus par
lquipage du vol FAB6560.

2.4.5 Prcession vraie
tant donn les taux de changement de cap enregistrs avec les ailes lhorizontale, le
comparateur de cap se serait vraisemblablement allum sil y avait eu une prcession vraie
excessive dun DG. Cependant, les pilotes nont pas mentionn lillumination du comparateur
de cap ou fait de commentaires cet gard. Il est trs peu probable que lamplitude et la
direction de prcession vraie des 2 DG soient simultanment les mmes, empchant ainsi le
dpassement du seuil du comparateur. Par consquent, on a conclu quil tait peu probable que
la prcession vraie ait t la seule cause de la drive de cap indique dans les donnes du FDR
du vol FAB6560. Il est impossible disoler la prcession vraie de la prcession apparente dans les
donnes enregistres relatives au cap; par consquent, lanalyse qui suit reposera sur la
prmisse que la prcession vraie ne dpassait pas la tolrance de 1 par heure.

2.4.6 Prcession de rotation terrestre
La commande du compas n 2 tant rgle DG et 66 N de latitude, le couple aurait t
appliqu au DG n 2 pour apporter une correction en fonction du taux de rotation terrestre
66 N. Cependant, il y aurait un certain taux de rotation terrestre rsiduel (c.--d., la diffrence
entre le taux de rotation terrestre la latitude actuelle et celui la latitude slectionne). On a
examin leffet du taux de rotation terrestre au cours de 2 priodes : de 14 h 58 min 57,5 s
15 h 48 min 25 s (du dbut des donnes valides jusquau virage CB) et de 15 h 49 min 13 s
16 h 12 (du virage CB jusquau virage 72 N, 10045' W).

Au cours des 2 priodes examines, la drive de cap enregistre tait de 25 par heure, et le taux
de rotation terrestre rsiduel variait entre 0,54 et 0,22 par heure. Il est fort peu probable que
labsence dune correction de prcession de rotation terrestre ait t la seule cause de la drive
de cap enregistre.

2.4.7 Prcession de transport terrestre
Le systme de compas C-11B ne comporte aucun moyen dapporter des corrections en fonction
du taux de transport terrestre. On a examin leffet du taux de transport terrestre au cours de
2 priodes : de 14 h 58 min 57,5 s 15 h 48 min 25 s, et de 15 h 49 min 13 s 16 h 12.

Au cours des 2 priodes examines, la drive de cap enregistre tait de 25 par heure, et le taux
de transport terrestre rsiduel variait entre 8,51 et 9,34 par heure. Il est fort peu probable
que labsence dune correction de prcession de transport terrestre ait t la seule cause de la
drive de cap enregistre.

- 108 -

2.4.8 Rsum de la prcession
La somme des valeurs maximales prcites de prcession vraie (1 par heure), de taux de
rotation terrestre rsiduel (0,54 par heure) et de taux de transport terrestre non corrig
(9,34 par heure) est de 10,88 par heure. Cependant, au cours des 2 priodes mentionnes, la
drive de cap enregistre au compas n 2 tait de 25 par heure. Par consquent, il existe une
diffrence importante entre la drive enregistre au compas n 2 et la prcession totale calcule.
Compte tenu de la diffrence de direction et damplitude de la drive de cap observe et du
nombre de virages effectus par lavion, il est impossible de tirer des conclusions lgard de
leffet de la prcession vraie et apparente sur les systmes de compas au cours de 17 dernires
minutes du vol.

2.4.9 Comportement des systmes de compas n 1 et n 2
En raison du fait quil ny a eu aucune discussion entre les pilotes sur le comparateur de cap, il a
t prcdemment conclu que la diffrence de cap maximale entre les systmes de compas
durant le vol na vraisemblablement pas dpass 8 avec les ailes lhorizontale. Ainsi, les
2 systmes de compas concordaient, sans dpasser les tolrances du comparateur, et cette
concordance aurait exist mme durant la priode o le cap enregistr au compas n 2 drivait
considrablement. Il est par consquent vraisemblable que le systme de compas n 1 drivait
aussi, mais en de du seuil de diffrence de cap du comparateur.

La drive de cap enregistre par le FDR ne correspond pas au fonctionnement normal des
compas. Malgr la tenue de consultations exhaustives avec Boeing, Honeywell,
Western Avionics, First Air et lcole de navigation arienne de lAviation royale canadienne
(ARC), lenqute na pas t en mesure de dterminer pourquoi les compas se sont comports
de cette faon.

2.4.10 Erreur de compas
La prsente rubrique traite de caps, de relvements et de trajectoires par rapport au nord
vrai (V), ainsi que du cap erron enregistr et des indications des instruments auxquelles on
devait sattendre. Les valeurs qui ne sont pas dsignes spcifiquement comme se rapportant au
nord vrai sont plutt des indications errones fournies par le systme de compas.

Lquipage a presque certainement utilis la mthode GPS/radiophare non directionnel (NDB)
pour rgler les compas. Le radiophare non directionnel de Resolute Bay (RB NDB) tait le seul
radiophare utilisable sa porte. Lentre de lindicatif du RB NDB dans le GPS aurait d
donner un relvement de 029 V pour se rendre au RB NDB partir de la position actuelle de
lavion.

Les donnes radar et sur le vent indiquent que lavion suivait une trajectoire de 037 V en
direction de MUSAT sans drive due au vent. Aprs la procdure, les bonnes indications de
lindicateur radiomagntique (RMI), en supposant labsence dincidence dune erreur de
NDB/ADF (radiogoniomtre automatique), auraient d tre ce qui suit : laiguille de
relvement de lADF pointant 029 V et, sous la ligne de foi, le cap vrai rsultant de 037
(figure 12).

- 109 -

Cependant, une fois la procdure termine, le cap enregistr au compas n 2 tait de 029, ce qui
indique que le cap de la ligne de foi du RMI aurait d tre lui aussi de 029. Par consquent, le
relvement au radiophare de RB indiqu lquipage au RMI du P/O aurait d tre de 021
(figure 13).


Figure 12. 16 h 25 min 7 s : Exemple dindicateur
radiomagntique (RMI) (compas n 2) du
premier officier (P/O) affichant les indications
vraies prvues, sans erreur de cap

Figure 13. 16 h 25 min 7 s : RMI (compas n 2) du
P/O affichant les indications prsumes avec
une erreur de cap de 8

Une fois la procdure de rglage du cap termine, le cap aurait d tre de 037 V. Le cap
enregistr tait de 029, ce qui reprsente une erreur de 8. Il existe au moins 2 raisons
possibles pour cette erreur : premirement, il se peut que les pilotes aient effectu la dernire
tape de la procdure incorrectement, cest--dire quils ont rgl le relvement au RB NDB
(029) sous la ligne de foi plutt que l o pointe laiguille de lADF; deuximement, il se peut
que des inexactitudes inhrentes au systme ADF/NDB aient eu une incidence sur le rglage du
cap. Ces 2 scnarios sont jugs tout aussi probables lun que lautre.

Lerreur de rglage du cap a fait en sorte que, immdiatement aprs lexcution de la procdure,
lindication de cap sur le compas n 2 tait errone : celui-ci affichait 029 au lieu de 037 V.

Selon les calculs du triangle des vitesses pour 16 h 38, pour que lavion suive une trajectoire de
038 V
154
, le cap devait tre de 039 V, tandis que le cap enregistr tait de 024. Cette diffrence
signifie que lerreur de cap avait augment environ 15.

Selon les calculs du triangle des vitesses pour 16 h 40 min 35 s, pour que lavion suive une
trajectoire de 351 V
155
, le cap devait tre de 348 V, tandis que le cap enregistr tait de 331.
Cette diffrence signifie que lerreur de cap avait encore augment, environ 17.

154
En raison de la convergence des mridiens aux hautes latitudes, la trajectoire vraie vers MUSAT
changeait lgrement lorsque le vol FAB6560 croisait les mridiens de longitude (de 037 038).
155
Trajectoire au sol (selon les donnes radar) du vol FAB6560 en approche finale
- 110 -


Une erreur introduite au moment du rglage initial des compas, en plus dune drive
subsquente des compas, ont entran une erreur de compas de 17 durant lapproche finale.
16 h 40 min 35 s, le cap rel calcul de lavion tait de 348 V, tandis que le cap enregistr au
compas n 2 tait de 331.

2.5 Vrifications en approche
Jusqu ce stade du vol, le commandant avait vraisemblablement configur lavion pour la
navigation au GPS. Cette configuration exigeait les slections suivantes
156
:
MD-41 du commandant de bord et du P/O GPS;
voyant/bouton A/P SELECT GPS slectionn;
pilote automatique en mode MAN;
commutateur de cap sur HDG SEL;
directeurs de vol en mode HDG;
route du HSI rgle la trajectoire GPS suivie.

16 h 36 min 23 s, le commandant a demand lexcution de la partie sous la ligne pointille de
la liste de vrifications en approche. Lorsque le P/O a demand la position des slecteurs NAV
(navigation), les 2 pilotes ont rpondu VHF NAV . Par consquent, les 2 pilotes ont
vraisemblablement rgl leur MD-41 NAV ce moment-l. Ainsi, laffichage du HSI serait
pass de GPS NAV, et les signaux du GPS auraient t retirs du pilote automatique. ce
stade, lquipage aurait fait les autres slections suivantes
157
:
pilote automatique en mode VOR/LOC;
slecteur de mode de tangage du pilote automatique toujours OFF;
voyant/bouton A/P SELECT GPS dslectionn;
commutateur de cap sur HDG SEL;
directeurs de vol en mode AUTO APP;
slecteur de route du HSI tourn 347 (trajectoire de rapprochement du radiophare
dalignement de piste).

Les pilotes de lentreprise utilisaient rarement les modes de pilote automatique AUTO APP ou
MAN G/S (alignement de descente manuel) pour les approches ILS, prfrant plutt utiliser le
mode VOR/LOC pour suivre lalignement de piste et les commandes de tangage du CWS pour
suivre lalignement de descente. Par consquent, il est presque certain que les modes
AUTO APP ou MAN G/S ntaient pas slectionns ce moment.


156
A/P fait rfrence au pilote automatique; MAN manuel; HDG au cap; HDG SEL au slecteur de
cap; HSI l'indicateur de situation horizontale.
157
VOR/LOC fait rfrence au radiophare omnidirectionnel VHF dalignement de piste; AUTO APP
l'approche au pilote automatique.
- 111 -

2.6 Modes de navigation durant le virage pour se placer en approche
finale
2.6.1 Gnralits
La vitesse sol au radar sur la trajectoire de rapprochement de MUSAT immdiatement avant le
virage tait de 229 nuds. Mme sil est peu probable que cette vitesse ait empch le pilote
automatique de capter lalignement de piste, elle a vraisemblablement caus le dpassement de
laxe dalignement de piste pendant le virage en finale. Langle dinterception du faisceau
dalignement de piste de 51 se situe dans la plage recommande indique dans le manuel de
vol (AOM). Par consquent, il est peu probable que langle dinterception du faisceau
dalignement de piste ait empch lavion de le capter.

Lenqute na pas permis de dterminer les moyens exacts utiliss pour effectuer le virage
MUSAT. Par consquent, 2 scnarios plausibles sont examins aux rubriques 2.6.2 et 2.6.3.

lapproche de MUSAT, lquipage du vol FAB6560 est pass du GPS la VHF NAV. ce
stade, les conditions suivantes sont communes aux 2 scnarios prsents ci-dessous :
VHF NAV n 1 IRB ILS/DME 110,30;
VHF NAV n 2 IRB ILS/DME 110,30;
GPS n 1 approche RNAV 35T;
GPS n 2 approche RNAV 35T.

Dans les 2 scnarios, aprs lexcution des vrifications en approche, les conditions taient
vraisemblablement les suivantes :
commutateur de cap du pilote automatique HDG SEL;
MD-41 du commandant de bord et du P/O NAV;
pilote automatique sur GPS dslectionn;
HSI du commandant et du P/O;
o slecteur de route 347;
o curseur de cap ~024;
directeur de vol du commandant et du P/O AUTO APP;
voyant APD du directeur de vol du commandant et du P/O jaune (VOR/LOC);
ADF n 1 RB NDB 350;
ADF n 2 RB NDB 350.

2.6.2 Slection du mode VOR/LOC aprs le virage (scnario 1)
Dans ce scnario, les conditions supplmentaires suivantes taient probables aprs lexcution
des vrifications en approche :
pilote automatique mode MAN;
- 112 -

voyants APD du pilote automatique du commandant et du P/O non allums.

Compte tenu de ces conditions, la squence dvnements suivante aurait d se produire.
mesure que lavion approche du radiophare dalignement de piste, la barre de route du HSI se
dplace du ct droit de linstrument vers le centre. Le pilote doit tourner le bouton de slection
de cap du HSI pour faire tourner le curseur de cap au nouveau cap voulu (347). Le pilote
automatique fait ensuite virer lavion en fonction du cap slectionn. Une fois que lavion est
tabli en rapprochement en approche finale, le pilote slectionne VOR/LOC au panneau de
commande de mode du pilote automatique. Le voyant VOR/LOC de pilote automatique de
lindicateur de progression dapproche (APD) devient vert ds la capture de lalignement de
piste. Lcran du directeur de vol affiche initialement une indication de virage gauche requis,
puis une indication dailes lhorizontale une fois sorti du virage sur lalignement de piste. Le
voyant APD VOR/LOC du directeur de vol devient vert au moment de la capture de
lalignement de piste environ 2,5 de lalignement de piste, et le voyant dalignement de
descente demeure jaune.

Des essais sur simulateur ont indiqu que lutilisation du mode VOR/LOC entranait le suivi de
lalignement de piste ou la convergence avec cet alignement. Cependant, les donnes radar
montrent que lavion drivait de faon constante de lalignement de piste, indiquant que le
mode VOR/LOC na pas t slectionn aprs le virage. Par consquent, cette mthode na pas
t utilise.

2.6.3 Slection du mode VOR/LOC avant le virage (scnario 2)
Dans ce scnario, les conditions supplmentaires suivantes taient probables aprs lexcution
des vrifications en approche :
pilote automatique mode VOR/LOC;
voyant APD VOR/LOC du pilote automatique du commandant et du P/O jaune.

Compte tenu de ces conditions, la squence dvnements suivante aurait d se produire.
mesure que lavion approche de lalignement de piste, la barre de route du HSI se dplace du
ct droit de linstrument vers le centre. Le sous-mode du pilote automatique passe capture de
VOR/LOC, et le virage pour intercepter le faisceau dalignement de piste est amorc (peu
importe le rglage du curseur de cap au HSI) lorsque la barre dcart de route indique un cart
denviron 2 points par rapport laxe dalignement de piste. Les voyants APD VOR/LOC du
pilote automatique deviennent verts. Le commutateur de cap retourne HDG HOLD. En mode
AUTO APP, les 2 directeurs de vol sollicitent initialement la mise lhorizontale des ailes pour
suivre le cap slectionn au HSI. environ 2,5 de lalignement de piste, les directeurs de vol
passent au mode capture, les barres directrices commandent un virage gauche et les voyants
APD VOR/LOC du directeur de vol deviennent verts, tandis que le voyant dalignement de
descente sallume en jaune.

Entre 2 points et 1 point dcart par rapport laxe dalignement de piste, lorsque lintensit du
faisceau de croisement baisse sous 2 millivolts (mV) par seconde et que langle dinclinaison est
infrieur 6, le sous-mode du pilote automatique passe au mode sur laxe VOR/LOC, et les
voyants APD VOR/LOC du pilote automatique demeurent allums en vert. Les barres
directrices du directeur de vol cessent de solliciter un virage gauche pour solliciter un retour
des ailes lhorizontale une fois sorti du virage sur lalignement de piste. Le pilote tourne le
- 113 -

curseur de cap afin de laligner suivant le cap prvu pour sortir du virage et le rajuste une fois
que lavion a les ailes lhorizontale. Lorsquon la trouv, le curseur de cap du HSI du
commandant tait rgl 330.

Le pilote automatique devrait maintenant suivre lalignement de piste en direction de la piste.
Lorsque le pilote automatique et les directeurs de vol captent lalignement de descente, les
voyants APD VOR/LOC du pilote automatique et du directeur de vol demeurent allums en
vert, et le voyant APD dalignement de descente du directeur de vol devient vert. Le pilote a
ensuite recours au CWS pour apporter des corrections en tangage au pilote automatique afin de
maintenir lalignement de descente. En supposant que lavion suit la trajectoire dalignement de
piste et de descente, il devrait atteindre la hauteur de dcision 200 pieds au-dessus de la zone
de toucher des roues, approximativement mille du seuil de la piste.

Lorsque le pilote automatique fonctionne en mode VOR/LOC, la chane de roulis fonctionne
avec une faible force de surpassement avant le sous-mode sur laxe dalignement de piste, et
avec une grande force de surpassement aprs le sous-mode sur laxe dalignement de piste. Une
force suprieure celle de la grande force de surpassement en roulis ramne le pilote
automatique au mode MAN. Des essais sur simulateur ont indiqu quil tait possible de faire
passer le pilote automatique du mode VOR/LOC MAN en exerant sur le volant de
commande une force manuelle suprieure la force de surpassement pertinente, sans causer de
roulis.

En mode MAN, le pilote automatique rpond aux commandes de roulis de CWS du pilote. Le
commutateur de cap permet dactiver les sous-modes de roulis suivants : HDG HOLD,
HDG SEL et HDG OFF. Si le commutateur de cap est en position HDG SEL, le pilote
automatique utilise les donnes de cap du curseur de cap sur le HSI du commandant de bord.
En sous-mode HDG SEL, la chane de roulis du pilote automatique fonctionne avec une grande
force de surpassement, et le commutateur passe la position centrale (HDG HOLD) si la force
en roulis exerce est suprieure la grande force de surpassement.

La rgularit de la courbe du trac de langle de roulis entre les points A et E dans la Figure 14
est caractristique dun virage amorc et excut par le pilote automatique. Si le pilote avait
effectu les manuvres avec le volant de commande, la courbe du trac de langle de roulis
aurait t irrgulire.

- 114 -


Figure 14. Trac de lenregistreur de donnes de vol (FDR) donnant un aperu du virage MUSAT [en
anglais seulement]

Cependant, si le mode VOR/LOC avait t activ avant le virage et tait demeur activ tout au
long du virage, le pilote automatique aurait d capter et suivre lalignement de piste. Des essais
sur simulateur ont indiqu que lutilisation du mode VOR/LOC du pilote automatique donnait
toujours lieu linterception et au suivi de lalignement de piste ou la convergence avec cet
alignement.

Par consquent, dans ce scnario, il est vraisemblable que le pilote automatique soit pass du
mode VOR/LOC au mode MAN un certain moment durant le virage. Ce retour au mode
MAN est possible seulement si on a exerc sur le volant de commande une force suprieure la
force de surpassement pertinente.

Le scnario est examin en relation avec 2 phases du vol :
a) de la fin des vrifications en approche jusqu ce que le vol atteigne laxe dalignement
de piste;
b) aprs avoir travers laxe dalignement de piste.

- 115 -

2.6.3.1 Des vrifications en approche jusqu laxe dalignement de piste
Pendant que lavion se trouvait plus de 2 points dcart de lalignement de piste (VOR/LOC
arm, mais pas encore capt), la chane de roulis du pilote automatique aurait fonctionn
grande force de surpassement parce que le commutateur de cap tait rgl HDG SEL.

Une fois que lavion serait arriv environ 2 points de lalignement de piste, le pilote
automatique serait pass au sous-mode de capture de VOR/LOC, et le commutateur de cap
serait pass de HDG SEL HDG HOLD. La chane de roulis du pilote automatique serait passe
la faible force de surpassement en raison du mode HDG HOLD. Si la force applique tait
suprieure la faible force de surpassement, le slecteur de mode du pilote automatique serait
pass de VOR/LOC MAN.

Lavion a amorc le virage partir dun cap vrai de 039 (figure 14, point A) et a crois laxe
dalignement de piste 16 h 38 min 32 s (point C), selon un mouvement de roulis vers la gauche
pour franchir un cap vrai de 015. Si une force suprieure la faible force de surpassement avait
t applique avant davoir travers laxe dalignement de piste et si langle dinclinaison de
lavion avait t infrieur 5, le pilote automatique aurait remis les ailes de lavion
lhorizontale et maintenu un cap stable entre 015 V et 039 V, ce qui aurait amen lavion faire
route vers le nord-est. Si langle dinclinaison de lavion avait t suprieur 5, le pilote
automatique aurait maintenu cet angle jusqu la rception dautres commandes. Cependant,
les donnes radar et du FDR indiquent que lavion na fait ni lune, ni lautre. En outre, les
donnes du FDR indiquent quil ny a eu aucune manuvre du volant de commande avant que
le vol traverse laxe dalignement de piste et que lavion revienne les ailes presque
lhorizontale.

Par consquent, il est peu probable quune force suprieure la force de surpassement ait t
applique ou que le pilote automatique soit pass du mode VOR/LOC MAN durant le virage
avant de traverser laxe dalignement de piste.

2.6.3.2 De laxe dalignement de piste au redressement en finale
Le pilote automatique est demeur activ tout au long de lapproche. Pendant que lavion faisait
route vers MUSAT, avant le virage pour se placer en approche finale, le pilote automatique
aurait initialement t en mode VOR/LOC arm, et le commutateur de cap rgl HDG SEL.

Les donnes du FDR relatives aux manuvres du volant de commande et lassiette en roulis
indiquent que le virage gauche a t amorc au point A (figure 14). La prsente rubrique porte
sur les donnes du FDR durant le virage (du point A au point G). La rubrique 2.8 fait tat des
donnes du FDR pour la priode suivant le virage (du point G au point H).

Le trac de la position du volant de commande du point A au point B est caractristique dune
amorce du virage par le pilote automatique lorsque lavion a atteint 2 points dcart gauche de
lalignement de piste au point A, et que le pilote automatique est pass de VOR/LOC arm
capt. ce moment, le commutateur de cap serait pass de HDG SEL HDG HOLD, et les
voyants APD VOR/LOC du pilote automatique se seraient allums en vert. Le virage
commence par une monte prononce en douceur mesure que le pilote automatique amorce le
virage avec un mouvement de roulis vers la gauche. Le taux de roulis augmente de 0 un
- 116 -

maximum de 5 par seconde, concidant avec la manuvre maximale du volant de commande
au point B.

Le trac de la position du volant de commande du point B au point C correspond aussi
lexploitation du pilote automatique. Le trac commence avec une descente prononce ds que
le pilote automatique a senti le besoin de rduire le taux de roulis, mesure quapprochait la
limite maximale dangle dinclinaison de 25. Au point C, langle dinclinaison a culmin 24
vers la gauche, et le volant de commande est retourn la position neutre. Ce point est arriv
environ 2 secondes aprs que lavion a travers laxe dalignement de piste.

Le trac de la position du volant de commande du point C au point D correspond aussi
lexploitation du pilote automatique. Lorsque le pilote automatique a senti le besoin de
commencer sortir du virage gauche au point C, le volant de commande a continu de se
dplacer de la position neutre vers la droite. Le dplacement du volant de commande vers la
droite a culmin au point D; ce stade, lavion tait environ 1 point dcart droite de
lalignement de piste.

Le trac de la position du volant de commande du point D au point E correspond aussi
lexploitation du pilote automatique. Au point D, le pilote automatique a senti le besoin de
commencer rduire le taux de roulis vers la droite, et le volant de commande a commenc
revenir la position neutre.

Le pilote automatique tait vraisemblablement toujours en sous-mode de capture de VOR/LOC
et ntait pas encore pass au sous-mode sur laxe VOR/LOC, parce quentre les points D et E :
langle dinclinaison tait suprieur 6 jusqu 16 h 38 min 47 s, environ 2 secondes
avant le point E;
le taux de variation du faisceau de croisement aurait t suprieur 2 mV par seconde,
parce que lavion tait environ 1 point droite de lalignement de piste et drivait.

Parce que le pilote automatique tait toujours en sous-mode de capture de VOR/LOC, la chane
de roulis du pilote automatique devait toujours fonctionner avec une faible force de
surpassement (4 livres).

Du point A au point E, les barres directrices du directeur de vol auraient sollicit des virages
pour concider avec les virages effectus par le pilote automatique.

Le trac de la position du volant de commande du point E au point F ne correspond pas
lexploitation du pilote automatique. Contrairement au dplacement rgulier du volant de
commande du point A au point E, les tracs de donnes indiquent plusieurs manuvres
brusques du volant de commande commenant au point E et se terminant au point F. Ces
manuvres rsultaient vraisemblablement de commandes manuelles de CWS effectues par le
commandant. La manuvre du volant de commande au point E tait probablement suprieure
la faible force de surpassement de la chane de roulis du pilote automatique, ce qui a fait
passer le mode du pilote automatique de VOR/LOC MAN.

Au point E, les directeurs de vol auraient d toujours tre en mode AUTO APP, et les voyants
APD VOR/LOC verts et dalignement de descente jaune allums. Le retour de mode du pilote
automatique naurait pas eu dincidence sur les directeurs de vol. Pendant que le pilote
- 117 -

automatique (mode MAN et HDG HOLD) ramenait lavion lhorizontale, les 2 directeurs de
vol auraient d solliciter un virage gauche parce que langle dinterception pour rejoindre
lalignement de piste tait insuffisant.

La manuvre du volant de commande au point E a eu lieu pendant que lavion faisait un
virage gauche jusqu un cap enregistr de 334 avec une inclinaison de 5 par la gauche
(16 h 38 min 49 s). la fin de la manuvre du volant de commande, langle dinclinaison tait
de 2. En mode MAN et HDG HOLD, avec une inclinaison infrieure 5, le pilote automatique
aurait d ramener les ailes lhorizontale et maintenir un cap stable une fois lhorizontale. Les
donnes relatives au roulis et au cap entre le point F et le point G indiquent quen gnral les
ailes de lavion sont demeures lhorizontale.

Au point F, lavion tait approximativement 1,5 point droite de lalignement de piste. Si le
pilote automatique tait demeur en sous-mode de capture de VOR/LOC, lavion aurait d
continuer son roulis vers la gauche, jusqu un cap qui donnerait un angle dinterception
appropri pour rejoindre lalignement de piste de la droite. Une fois que lavion eut rejoint
lalignement de piste, il aurait d faire un lger virage droite, jusqu un cap qui aurait permis
de maintenir laxe dalignement de piste (figure 15).


Figure 15. Exemple de capture dalignement de piste VOR/LOC (lchelle reprsente les milles du seuil)

Les donnes du FDR indiquent que les commandes de roulis de CWS ont pris fin
16 h 38 min 53 s. ce moment, lassiette en roulis prsentait une inclinaison de 1 la gauche, et
le cap enregistr tait de 332. Lavion a continu son roulis et sest stabilis une inclinaison de
1 la droite 16 h 39 min 5 s, avec un cap enregistr de 330. Lerreur de compas tait de 16;
par consquent, le cap vrai tait de 346. Durant lapproche finale, le vent aurait entran une
drive de 3 vers la droite. Avec leffet de la drive due au vent, la trajectoire radar du vol
FAB6560 sest loigne progressivement vers la droite de lalignement de piste, comme indiqu
la figure 15.

Parce que lavion na pas fait de virage gauche pour rejoindre le faisceau dalignement de
piste, le pilote automatique ne pouvait pas tre en mode VOR/LOC.

La position du volant de commande est demeure inchange du point F jusqu une autre
commande vers la droite au point G. Les renseignements sur le cap et le roulis entre les points F
et G sont caractristiques de lexploitation du pilote automatique en mode MAN et
HDG HOLD.

- 118 -

2.6.3.3 Conscience du changement involontaire de mode du pilote automatique
Les indications visuelles dans le poste de pilotage du retour de mode seraient la rotation du
slecteur de mode du panneau de commande de mode du pilote automatique de VOR/LOC
MAN, et lextinction des voyants verts APD VOR/LOC de la colonne relative au pilote
automatique du commandant de bord et du P/O.

Le slecteur de mode met un clic en se dplaant de VOR/LOC MAN. Cependant, compte
tenu du bruit ambiant dans le poste de pilotage en vol et du fait quune transmission de la tour
de CYRB a eu lieu ce moment (16 h 38 min 49 s), il est peu probable que les pilotes aient
entendu ce clic.

Il y aurait eu une rotation du slecteur de mode dans le sens antihoraire de 12 heures
approximativement 11 heures durant le changement de mode. Il est peu probable que les pilotes
se soient rendu compte de ce changement.

En sous-mode de capture de VOR/LOC, le voyant APD VOR/LOC du pilote automatique
devrait tre allum en vert. Lors du changement de mode, le voyant vert aurait d steindre.
Cependant, le voyant APD VOR/LOC vert et dalignement de descente jaune du directeur de
vol devaient rester allums. Il est peu probable que les pilotes se soient rendu compte de
labsence de ce voyant, plus particulirement en prsence dautres voyants allums sur lAPD.
Aucune discussion na t enregistre entre les pilotes au sujet de ces indications. Il est par
consquent vraisemblable que lquipage ne se soit pas rendu compte du changement de mode
du pilote automatique.

2.6.4 Sommaire de lanalyse du virage
16 h 38 min 50 s, au moment o le vol FAB6560 sortait du virage pour se placer en approche
finale droite de lalignement de piste, le commandant de bord a vraisemblablement effectu
une manuvre de roulis au volant de commande, forant le retour du pilote automatique du
sous-mode de capture de VOR/LOC aux modes MAN et HDG HOLD.

Une fois en mode HDG HOLD, le pilote automatique aurait ramen et maintenu les ailes de
lavion lhorizontale, sauf si le pilote aux commandes (PF) avait excut dautres commandes
de CWS. Les donnes du FDR indiquent que lavion est revenu presque lhorizontale
16 h 39 min 5 s, avec un cap enregistr de 330. Ce cap aurait aussi t affich au HSI du
commandant.
- 119 -


Figure 16. 16 h 39 min 10 s : Indicateur de situation
horizontale (HSI) du commandant, indiquant un
angle dinterception de 17 (compas n 2 avec
erreur de cap de 16)

Figure 17. Exemple dindications au HSI du
commandant (compas n 2) 16 h 39 min 10 s, sil
ny avait pas eu derreur de cap

Comme lindique la figure 16, le cap indiqu de 330 aurait donn au commandant limpression
que langle dinterception tait de 17 pour retourner la trajectoire de laxe dalignement de
piste de 347.

Le cap du compas n 1 est affich au HSI du P/O. Puisquaucune discussion au sujet du voyant
du comparateur de cap na t enregistre, le compas n 1 aurait d tre 8 du compas n 2.
Par consquent, le cap affich au HSI du P/O aurait d tre de 8 par rapport au cap du
commandant. Ainsi, langle dinterception au HSI du P/O aurait t au moins de 9 et au plus
de 25.

Le HSI est le principal instrument de navigation des 2 pilotes. La relation angulaire entre le cap
et lalignement de piste (figure 16) aurait reprsent une importante confirmation visuelle pour
les 2 pilotes que langle dinterception tait satisfaisant et que cet angle permettrait lavion de
retourner sur laxe dalignement de piste. Cependant, en raison dune erreur de compas de 16
ce stade du vol, le cap vrai de lavion tait de 346, comme indiqu la figure 17. Avec une
drive due au vent de 3 vers la droite, la trajectoire rsultante de lavion (349 V) sest loigne
davantage vers la droite de lalignement de piste.

Avec un angle dinterception de 17, lavion aurait d reprendre laxe dalignement de piste. Les
2 HSI auraient indiqu cette correction par le dplacement vers lintrieur de la barre dcart de
route. Cependant, en raison de lerreur de compas, du mode du pilote automatique et de la
drive due au vent, la trajectoire de lavion sest dcale davantage vers la droite par rapport
lalignement de piste. Les 2 HSI auraient indiqu cette divergence par le dplacement continu
vers lextrieur de la barre dcart de route.

La divergence de trajectoire ne correspondait pas langle dinterception peru et aux attentes
des pilotes relativement la reprise de la trajectoire. Cette divergence aurait eu une incidence
- 120 -

ngative sur la conscience de la situation des pilotes et aurait augment leur charge de travail
alors quils essayaient de comprendre cette ambigut et de la rsoudre.

2.7 Charge de travail et interaction de lquipage durant le virage pour se
placer en approche finale
Les rubriques prcdentes portaient surtout sur le fonctionnement des systmes de navigation.
Au cours de la mme priode, lquipage a aussi entrepris des tches en vue de configurer
lavion pour latterrissage.

Lorsque le commandant a demand de rgler les volets la position 1 16 h 37 min 25 s, lavion
franchissait une altitude de 4500 pieds en descente 225 KIAS, en direction de MUSAT (annexe
D). Le commandant de bord tait vraisemblablement conscient du fait que lavion tait trop
haut et que sa vitesse tait lgrement trop leve, et na pas tard agir pour le prparer en
vue de lapproche finale.

16 h 37 min 42 s, le commandant a demand le rglage des volets la position 5 et a demand
deffectuer la liste de vrifications avant latterrissage. La premire partie de la liste de
vrifications avant latterrissage a t termine avec clrit, mais sans presse; 16 h 38 min 5 s,
le P/O a indiqu que la liste de vrifications avait t interrompue au train datterrissage et aux
volets. 16 h 38 min 20 s, le P/O a annonc que lalignement de piste fonctionnait et,
16 h 38 min 22 s, lavion a amorc le virage pour se placer en approche finale.

Au cours de la priode de 16 h 38 min 19 s 16 h 38 min 56 s, lactivit normale pour le
commandant aurait t de surveiller le pilote automatique pendant le virage pour se placer en
approche finale et de dire au P/O de commencer configurer lavion en vue de latterrissage.
Le P/O a ralis plusieurs tches au cours de cette mme priode. Il surveillait la position de
lavion, comme en tmoignent ses dclarations concernant le fonctionnement de lalignement de
piste et de descente; il tait en communication avec la tour, et il reconfigurait lavion en rponse
aux demandes du commandant de sortir le train datterrissage et de rgler les volets la
position 15.

La demande du commandant concernant le train datterrissage est venue juste aprs lappel la
tour du P/O pour se rapporter 10 milles. Le P/O tait occup avec le dploiement du train
datterrissage et a manqu linstruction de la tour de se rapporter 3 milles en finale. Le
commandant a ensuite demand de rgler les volets la position 15, et le P/O aurait eu
dplacer le levier de commande des volets avant de demander la tour de rpter la
transmission. Le P/O a ensuite confirm que le train datterrissage tait sorti, a reu et confirm
la retransmission de linstruction de la tour de se rapporter 3 milles en finale et a confirm que
les volets taient rgls la position 15.

La squence des vnements indique que le commandant croyait vraisemblablement que la
poursuite de la configuration de lavion avait une priorit plus leve que la communication du
P/O avec la tour. Cette perception est conforme aux principes gnralement accepts de la
discipline aronautique (hirarchie des tches : piloter, naviguer, communiquer).

Cependant, cette squence a eu pour effet daugmenter la charge de travail du P/O durant cette
priode de 37 secondes : lexcution de ces tches a ncessit 7 dclarations verbales, en plus de
- 121 -

la surveillance des instruments et du dplacement des leviers de commande du train
datterrissage et des volets. Outre les interventions verbales et physiques, les tches ont aussi
demand un effort cognitif pour assimiler et traiter linformation. Le P/O avait donc une charge
de travail intense durant cette priode.

Afin dviter que lavion atteigne ltat indsirable de dviation complte par rapport
lalignement de piste, la SOP exigeait que le pilote qui ntait pas aux commandes (PNF)
annonce Localizer [traduction : alignement de piste] pour un cart de 1 point ou plus. La
rponse requise du PF tait Correcting [traduction : correction]. Cependant, au moment o
vol FAB6560 franchissait 1 point dcart vers la droite, 16 h 38 min 43 s, le commandant venait
juste de demander les volets la position 15, et le P/O aurait t en train de se pencher vers le
levier de commande des volets pour le dplacer. Il ny a pas eu dannonce localizer lorsque
lcart tait de 1 point, soit parce que le P/O na pas remarqu lcart dalignement de piste, soit
parce quil a jug que cet cart tait de priorit moindre que les changements de configuration et
les communications radio.


2.8 Sortie du virage et poursuite de lapproche
2.8.1 tat de lavion la sortie du virage
16 h 39 min 5 s, lavion est sorti du virage 1 point droite de lalignement de piste et
1 point au-dessus de lalignement de descente 3100 pieds au-dessus du niveau de la mer
(asl). La configuration tait alors la suivante : le train datterrissage tait sorti, les volets taient
rgls en position 15 et lavion se dplaait une vitesse de 168 KIAS. Le pilote automatique
tait vraisemblablement en mode MAN avec HDG HOLD.

2.8.2 Divergence initiale par rapport lalignement de piste
2.8.2.1 Donnes de lenregistreur de donnes de vol
16 h 39 min 18 s (ligne G de la figure 14), il y a eu une manuvre du volant de commande
vers la droite. Ce mouvement correspondait davantage une commande manuelle de roulis de
CWS effectue par le PF qu une commande de roulis du pilote automatique.

Lorsque la commande de CWS a pris fin, le volant de commande est retourn la position
neutre, et les ailes de lavion sont revenues lhorizontale. Lintervalle qui reste entre le point G
et le point H indique que le volant se dplaait graduellement de la position neutre 4 vers la
droite, puis est revenu 2 droite au point H. Langle de roulis, le taux de roulis et le cap au
cours de cette priode indiquent que les ailes de lavion taient lhorizontale, malgr langle
du volant de commande. Une fois de plus, cette information est conforme au fonctionnement
du pilote automatique en mode MAN et HDG HOLD.

Au point H, il y a eu une autre manuvre du volant de commande, cette fois-ci vers la gauche,
initialement. Elle a culmin 10 gauche, puis la direction a chang vers la droite, en passant
par la position neutre jusqu 6 droite. Ces manuvres correspondent aux commandes
manuelles de roulis de CWS effectues par le PF.

- 122 -

Lorsque la pression sur le volant a t relche 16 h 39 min 39 s, le pilote automatique est
presque certainement retourn au mode HDG HOLD. Les donnes du FDR indiquent que le
volant de commande sest lentement dplac de 6 droite jusqu la position neutre
16 h 39 min 50 s. Les donnes relatives au roulis sont lgrement dcales par rapport aux
donnes sur la position du volant de commande, les ailes de lavion retournant lhorizontale
16 h 40 min 7 s. Les donnes sur le cap correspondent celles sur le roulis, le cap enregistr se
stabilisant environ 330.

2.8.2.2 Modles mentaux de lquipage aprs le virage pour se placer en approche finale
De 16 h 39 min 13 s 16 h 39 min 30 s (annexe A), le P/O a fait 5 dclarations au sujet de la
divergence progressive de lavion vers la droite de la trajectoire voulue, indiquant quil
surveillait de prs la position de lavion. Le commandant a accus rception de la dclaration
initiale du P/O. Au cours de cette priode, 16 h 39 min 23 s, le vol FAB6560 a atteint une
position de 2 points la droite de lalignement de piste et toujours 1 point au-dessus de
lalignement de descente. 16 h 39 min 24,2 s, le P/O a fait une dclaration relative une
dviation complte par rapport lalignement de piste.

16 h 39 min 33 s et 16 h 39 min 36 s, le commandant a fait 2 dclarations qui portent croire
quil tait davis que le pilote automatique suivait correctement la trajectoire. Ces dclarations
concident avec la manuvre du volant de commande au point H dont il est question la
rubrique prcdente.

Le commandant croyait probablement que le pilote automatique tait toujours en mode
VOR/LOC, parce que le virage avait t amorc en VOR/LOC et que lavion en tait sorti un
angle dinterception raisonnable aprs le dpassement initial de lalignement de piste. Les
dclarations du commandant et la manuvre du volant de commande au point H suggrent
que le commandant effectuait probablement un essai pour vrifier si le mode du pilote
automatique correspondait son modle mental.

Le modle mental du commandant tait vraisemblablement que le pilote automatique allait
intercepter lalignement de piste de nouveau partir de la droite et quun atterrissage suivrait.
Cependant, le P/O avait vraisemblablement comme modle mental que lavion drivait
toujours vers la droite de la trajectoire voulue, malgr langle dinterception apparent. Cette
diffrence des modles mentaux est la premire indication que la conscience commune de la
situation des pilotes se dtriorait.

Les directeurs de vol sont vraisemblablement passs du mode dinterception dAUTO APP la
capture dAUTO APP au point A 16 h 38 min 21 s lamorce du virage. Au point E, le sous-
mode du pilote automatique est pass de capture de VOR/LOC MAN et HDG HOLD.
Cependant, les manuvres du volant de commande nauraient eu aucune incidence sur les
directeurs de vol, qui seraient rests en mode AUTO APP. Par consquent, les barres directrices
auraient sollicit un virage gauche en direction du radiophare dalignement de piste, les
voyants APD VOR/LOC du directeur de vol seraient demeurs allums en vert et les voyants
dalignement de descente seraient demeurs allums en jaune.

Si le signal dcart de LOC dpasse la limite (2,5 pour lalignement de piste) dans les
90 secondes suivant la capture de LOC, le voyant jaune APD VOR/LOC du directeur de vol
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sallume et le voyant vert steint, pendant que le directeur de vol revient de la capture de LOC
linterception de LOC.

16 h 39 min 51 s, 90 secondes aprs le passage des directeurs de vol au mode capture
dAUTO APP au point A, lcart de lavion par rapport laxe dalignement de piste tait
suprieur 2,5. Les 2 directeurs de vol sont vraisemblablement retourns au mode
dinterception dAUTO APP. Les barres directrices auraient ensuite donn des directives pour
atteindre et maintenir le cap slectionn au HSI.

Lorsquon la trouv, le curseur de cap du HSI du commandant de bord tait rgl 330.
16 h 39 min 51 s, la fin de la priode de 90 secondes, le cap enregistr tait de 329. En
supposant que le curseur de cap du commandant tait rgl 330, il ny aurait eu quune
diffrence de 1 entre le cap indiqu et le cap slectionn, et toute sollicitation de roulis du
directeur de vol aurait t presque imperceptible. Par consquent, il est probable que le
directeur de vol du commandant sollicitait les ailes lhorizontale, ou presque, aprs tre
retourn au mode dinterception dAUTO APP. Cet tat aurait fortement renforc la conviction
du commandant que langle dinterception apparent pour rejoindre lalignement de piste tait
suffisant. Cependant, la barre dcart de route du HSI serait reste la dviation complte
(2 points) malgr toute dviation supplmentaire au-del de 2 points par rapport lalignement
de piste.

Les indications qui auraient permis au commandant de se rendre compte du changement de
mode du directeur de vol auraient t un changement de position des barres directrices,
sollicitant dabord un virage gauche pour ensuite solliciter les ailes lhorizontale, et le voyant
APD VOR/LOC du directeur de vol passant du vert au jaune. Les barres directrices se trouvent
sur lindicateur directeur dassiette (ADI), et les voyants APD sont au-dessus de laltimtre,
environ 6 pouces droite de lADI.

Si lattention du commandant portait sur autre chose au moment de ces changements, le
commandant aurait eu plus de difficult dtecter le changement dtat des instruments
lorsquil y aurait rapport son attention. Par consquent, il est possible que le commandant nait
pas dtect le changement de mode du directeur de vol.

Sil ny avait pas eu de changement de mode, et si les barres directrices du commandant avaient
continu de solliciter un virage gauche pour rejoindre lalignement de piste, il est
extrmement improbable que le commandant ait ignor cet tat sans faire de commentaire.
tant donn les dclarations rptes du P/O au sujet des multiples indications de dviation
par rapport lalignement de piste, si les barres directrices de son directeur de vol avaient
sollicit un virage gauche, il est presque certain quil laurait mentionn. Il ny a eu, pendant
lapproche, aucune discussion entre les pilotes au sujet des barres directrices ou des voyants
APD, ce qui suggre que ni lun ni lautre des pilotes ntait conscient du changement de mode.

Le P/O a continu dexprimer sa proccupation au sujet du fait que lavion continuait de
driver progressivement vers la droite. Il a aussi indiqu quune deuxime NAVAID, le GPS,
confirmait quils taient droite de la trajectoire voulue. Le retour de mode du directeur de vol
sest vraisemblablement produit presque au mme moment o le P/O a mentionn le GPS. Le
P/O regardait peut-tre le GPS, celui-ci se trouvant sur la console centrale prs de son genou
gauche. Si les changements des barres directrices et des voyants APD du directeur de vol se
sont produits pendant que le P/O prtait son attention au GPS, ce dernier aurait eu plus de
- 124 -

difficult dtecter le changement dtat des instruments lorsquil y aurait ramen son
attention. Par consquent, il est possible que le P/O nait pas dtect le changement de mode du
directeur de vol.

On na pas trouv le curseur de cap du HSI du P/O, son rglage tant donc inconnu. En
supposant que le P/O avait aussi rgl son curseur de cap au cap de lavion sa sortie du
virage, son directeur de vol, une fois en mode dinterception dAUTO APP, aurait aussi sollicit
les ailes lhorizontale, ou presque. La dclaration du P/O 16 h 39 min 57 s suggre que son
directeur de vol tait la position AUTO APP, mais il na pas mentionn ltat des
voyants APD. Le P/O faisait probablement rfrence au slecteur de mode de son directeur de
vol rgl en position AUTO APP. Peu importe si le P/O tait conscient du changement de mode
du directeur de vol, sa comprhension de lcart de trajectoire tait fonde sur la barre dcart
de route du HSI et sur le GPS. Ces 2 indicateurs concordaient avec son modle mental selon
lequel lavion tait la droite de la trajectoire et que les pilotes devaient remettre les gaz,
comme en tmoignent les dclarations rptes cet gard.

De 16 h 39 min 51 s jusqu 16 h 41 min 5 s, le cap enregistr variait de 329 332. Avec le
curseur de cap du HSI du commandant rgl 330, les barres directrices de son directeur de
vol auraient sollicit les ailes lhorizontale.

Les pilotes ne se sont probablement pas rendu compte que les directeurs de vol taient
retourns au mode dinterception dAUTO APP. Dans ce mode, les barres directrices du
directeur de vol donnent des indications de roulis en fonction du cap slectionn (sollicitation
des ailes lhorizontale) plutt quen fonction de lalignement de piste (sollicitation de virage
gauche). La concordance apparente entre le HSI ( droite de la trajectoire) et le directeur de vol
(ailes lhorizontale) a vraisemblablement donn au commandant limpression que langle
dinterception tait suffisant pour ramener lavion sur la trajectoire slectionne. Le P/O a
vraisemblablement accord plus de poids aux renseignements sur la position de la barre dcart
de route et du GPS. Cette situation reprsentait une divergence des modles mentaux qui a
rduit la capacit de lquipage rsoudre les problmes de navigation.

2.8.3 Dviation complte de lalignement de piste
Les HSI indiquaient vraisemblablement une dviation complte de lalignement de piste aprs
16 h 39 min 23 s. Au cours des 44 secondes suivantes, les pilotes discutaient de la position de
lavion. 16 h 39 min 24,2 s, le P/O a dclar Now were through it [traduction : nous
lavons maintenant travers]. Cette dclaration tait probablement une tentative davertir le
commandant de la dviation complte. Tout au long de la discussion, le P/O a continu de
surveiller la position de lavion; 16 h 40 min 7 s, le P/O a dclar quune dviation complte
avait t atteinte (annexe D). Le propos a t formul comme une question ncessitant une
confirmation de la part du commandant. ce moment, lavion tait 4,7 nm du seuil de la piste
et environ 2800 pieds droite de lalignement de piste, bien au-del de 2 points.

La dviation complte est un tat indsirable de laronef parce que, lorsquelle se produit, les
marges de scurit ne sont plus assures. Laffichage du HSI tant limit une dviation
maximale de 2 points, les pilotes nont pas dindication de lampleur des carts suprieurs
2 points. Comme il est prcis la rubrique 1.17.2.8.2, on enseigne aux pilotes, dans le cadre de
leur formation initiale de vol aux instruments, quune dviation complte par rapport
lalignement de piste exige linterruption de lapproche. LAOM prvoit une annonce qui doit
- 125 -

tre faite chaque fois que lcart par rapport lalignement de piste est suprieur 1 point du
centre, mais ne prvoit aucune annonce et rponse normalises dans le cas dune dviation
complte.

16 h 40 min 8 s, le commandant a confirm quil y avait dviation complte et a indiqu quil
ne pouvait pas concilier la dclaration du P/O au sujet de la dviation complte avec son
propre modle mental selon lequel lavion allait intercepter de nouveau lalignement de piste
partir de la droite.

16 h 40 min 11 s, le P/O a dclar tre certain que lavion ntait pas sur la trajectoire
dalignement de piste. 16 h 40 min 14 s, le commandant a indiqu quil tait toujours
convaincu que le pilote automatique tait en mode VOR/LOC et avait capt lalignement de
piste, et il a confirm quils avaient slectionn la bonne frquence ILS.

16 h 40 min 17 s, le P/O a exprim son dsaccord lgard de la capture de lalignement de
piste et a mentionn la colline la droite de laroport. Cette communication indique que le
P/O savait que le pilote automatique navait pas capt lalignement de piste et quil comprenait
que la colline reprsentait un danger.

16 h 40 min 23 s, le P/O a dclar une fois de plus que le GPS indiquait un cart droite de la
trajectoire.

Lquipage na pas maintenu une conscience commune de la situation. mesure que
lapproche sest poursuivie, les pilotes nont pas communiqu efficacement leur perception,
comprhension et projection relatives ltat de lavion.

2.8.4 Suggestion de remise des gaz
Durant le virage pour se placer en approche finale, lorsque lavion est pass au-del de 1 point
la droite de lalignement de piste, le P/O tait occup des tches de configuration et de
communication. Par consquent, il ny a pas eu dannonce localizer [traduction : alignement
de piste].

Aprs la sortie du virage, le P/O a signal que lavion tait la droite de lalignement de piste et
quil sen loignait. Mme si le P/O na pas utilis la phrasologie requise, soit localizer ,
pour avertir le commandant de lcart, il a essay maintes reprises de signaler le problme,
comme il tait tenu de le faire selon les principes de la liste de vrifications dcrite la
page 03.20.2 du volume 1 de lAOM
158
. Pour ce faire, il a fait rfrence la fois lalignement de
piste et la trajectoire dapproche finale RNAV de la piste 35T (degrs vrais).

Cette communication a eu lieu dans le cadre dune discussion de 80 secondes (de
16 h 39 min 13 s 16 h 40 min 33 s) entre les pilotes portant exclusivement sur la navigation de
lavion. Les dclarations du P/O nont eu aucune incidence sur les actions du commandant,
vraisemblablement parce quelles faisaient mention de paramtres plutt que de consquences

158
First Air B737 Operations Manual, volume 1, modification n 23, 21 juin 2011, PHILOSOPHY AND RULES
FOR USE OF CHECKLIST, page 03.20.2.
- 126 -

et de mesures requises. Un langage faisant tat de consquences et de mesures requises serait
par exemple : Nous risquons de heurter la colline; il faut remettre les gaz .

Les pilotes se sont mis la rsolution du problme de navigation et ont remis plus tard la
configuration de lavion en vue de latterrissage. Cette rsolution de problmes tait une tche
supplmentaire, qui nest pas normalement lie cette phase critique de vol, et na fait
quaccrotre la charge de travail sans rgler le problme.

La situation sest complique davantage du fait que chacun des pilotes essayait de trouver une
solution un problme diffrent. Le commandant essayait de rsoudre le problme de
linterception de lalignement de piste et de faire atterrir lavion, et le P/O essayait de faire
changer la faon de procder du commandant et damorcer une remise des gaz. En fait, ni lun
ni lautre des pilotes ne communiquait efficacement pour remdier la situation.

La discussion na pas rassur le P/O au sujet de la trajectoire de lavion, ni na fait changer la
faon de procder du commandant. Par consquent, 16 h 40 min 30 s, le P/O a suggr, de
manire informelle, quils amorcent une remise des gaz et discutent ensuite de lanomalie.

Cependant, la dclaration a t exprime comme une opinion et ne comprenait pas lexpression
go-around [traduction : remise des gaz]. Cette dclaration indique que le P/O avait
maintenant comme modle mental une dviation complte de lavion par rapport
lalignement de piste et quune remise des gaz simposait. La suggestion ntait pas
suffisamment assertive un moment o une forme de communication autoritaire tait requise,
et elle na pas convaincu le commandant dinterrompre lapproche.

Il existe de nombreuses raisons possibles pour expliquer la faon dont le P/O a formul la
suggestion de remise des gaz. La dviation complte de lalignement de piste est rare dans le
cadre des oprations modernes de transport arien, et il se peut que le P/O navait pas eu
grer une situation de dviation complte depuis sa formation initiale de vol aux instruments.
De plus, malgr lexistence dune annonce particulire dans lAOM pour dsigner une dviation
de plus de 1 point, aucune directive nest donne concernant les phrases utiliser ou les
mesures prendre en cas de dviation complte. Vraisemblablement, la remise des gaz est une
manuvre vue plus souvent dans le cadre de la formation sur simulateur quen service de
ligne, et elle est habituellement amorce au point dapproche interrompue, plutt que plusieurs
milles avant le point dapproche interrompue.

Dans le cas dune approche ILS, lAOM prcise des phrases que le PNF et le PF doivent utiliser
la hauteur de dcision
159
(se reporter la rubrique 1.17.2.9.1 du prsent rapport). Les annonces
normalises du PNF sont Minimums, runway in sight [traduction : minimums, piste en vue]
ou Minimums, no contact [traduction : minimums, pas de contact]. Les phrases ne font pas
rfrence une remise des gaz, mais elles avertissent le PF quant ltat de laronef et exigent
que le PF prenne une dcision. Selon les renseignements sur ltat de lavion fournis par le PNF,
le PF indique sil continue latterrissage ou sil remet les gaz. Sil dcide de remettre les gaz, le
PF annonce Go-around thrust, flap 15 [traduction : pousse de remise des gaz, volets la
position 15]. La procdure de remise des gaz (reproduite la rubrique 1.17.2.9.1, figure 7)

159
Ibid., STANDARD CALLOUTS, page 03.32.1.
- 127 -

indique une phrase lgrement diffrente pour le PF : Go-around, flaps 15 [traduction :
remise des gaz, volets la position 15]
160
.

Les directives des SOP pour le PNF indiquent seulement de fournir de linformation au PF.
Cest le PF qui prend ensuite la dcision de remettre les gaz, et il amorce la remise des gaz avec
la commande : Go-around, flaps 15 .

En labsence de phrasologie normalise propre la situation dans laquelle il se trouvait, le P/O
a d improviser sa suggestion de remettre les gaz.

2.8.5 Poursuite de lapproche aprs la dviation complte
En cas de dviation complte, la remise des gaz est un moyen de dfense contre le risque de
collision avec le relief hors de la zone ILS protge.

16 h 40 min 33 s, le commandant a accus rception de la suggestion du P/O et a indiqu
quil allait continuer lapproche. Laccus de rception du commandant de la suggestion du
P/O concernant la remise des gaz indique que le commandant a entendu la suggestion.

Les paragraphes suivants dcrivent le modle mental probable du commandant et expliquent
pourquoi il trouvait logique de continuer lapproche, tant donn sa perception et sa
comprhension de la situation, et malgr les communications du P/O.

Le commandant pensait probablement quil matrisait lavion par lintermdiaire du pilote
automatique, et que le pilote automatique naviguait pour revenir lalignement de piste et
lalignement de descente. En mme temps, il essayait vraisemblablement de concilier son
modle mental avec le dplacement et la position de la barre dcart de route de son HSI. Ces
tches reprsentaient une lourde charge de travail pour le commandant de bord.

Les pilotes disposent dun certain nombre dindices extrieurs dans le poste de pilotage pour les
tenir informs de la progression des modes dapproche du pilote automatique. Comme il est
mentionn la rubrique 2.6.3.3, lquipage na vraisemblablement pas peru ces indices ni tabli
quils correspondaient au changement de mode du pilote automatique de VOR/LOC MAN.

ce moment, laction souhaite du commandant tait vraisemblablement de maintenir le cap
actuel afin dintercepter de nouveau lalignement de piste, et au bout du compte, datterrir
CYRB. Les lments suivants ont eu une influence sur son plan daction :
Le mode du pilote automatique est probablement pass MAN et HDG HOLD durant
la sortie du virage; cependant, le commandant croyait toujours quil tait en mode
VOR/LOC et quil interceptait lalignement de piste et le suivrait.
Le cap erron affich a donn lapparence dun angle dinterception quand, en fait, le
cap vrai tait diffrent. Cet indice important, qui appuyait sa dcision, tait affich
directement devant lui sur le HSI.
Le directeur de vol du commandant tait vraisemblablement en mode dinterception
dAUTO APP, et aurait sollicit les ailes lhorizontale.

160
Ibid., GO-AROUND PROCEDURE (SP77), page 03.60.35.
- 128 -

Le commandant avait dj russi des atterrissages dans de mauvaises conditions
mtorologiques.
Le commandant sattendait possiblement percer la base des nuages et acqurir des
rfrences visuelles une altitude de 700 pieds agl ou moins. Cette attente dacqurir
des rfrences visuelles aurait appuy le plan daction du commandant de faire atterrir
lavion. (Lquipage savait que les conditions mtorologiques CYRB avaient chang
de 200 pieds agl et sm 15 h 700 pieds agl et 10 sm 16 h).
Une remise des gaz est habituellement amorce au point dapproche interrompue plutt
que plusieurs milles avant ce point.

Une augmentation du stress peut entraner un rtrcissement attentionnel (rubrique 1.17.8.3) et
peut avoir une incidence ngative sur la capacit du pilote percevoir et valuer des indices
extrieurs. Le rtrcissement attentionnel peut se traduire par un prjug de confirmation, qui
entrane les gens trouver des indices qui appuient le plan daction choisi au point de
possiblement exclure une autre hypothse moins dsirable.

La suggestion du P/O de remettre les gaz reprsente cette autre hypothse. Plusieurs indices
appuyaient cette hypothse :
le dplacement de la barre dcart de route vers la gauche jusqu la dviation complte;
les indications du GPS;
les multiples dclarations du P/O.

Compte tenu de la charge de travail du commandant, il devait vraisemblablement composer
avec un niveau de stress lev. Ce stress laurait rendu susceptible linfluence du prjug de
confirmation et du rtrcissement attentionnel. Cette susceptibilit aurait compliqu, pour le
commandant, la perception et lvaluation dautres indices que ceux offerts par le P/O, la barre
dcart de route et le GPS. En outre, titre de PF, le commandant avait comme rle principal de
matriser lavion, ce qui rduisait le temps dont il disposait pour garder une vue densemble de
la situation et formuler une stratgie.

Le commandant ne comprenait probablement pas compltement linformation indiquant que
son plan initial ntait plus viable. Mme si le commandant comprenait vraisemblablement la
suggestion du P/O de remettre les gaz, celle-ci tait incompatible avec son plan deffectuer
lapproche et datterrir. Par consquent, la suggestion du P/O aurait t moins dsirable pour le
commandant.

Le commandant a rpondu au P/O immdiatement aprs que le P/O eut fini de parler; le
commandant na pas pris le temps dvaluer la suggestion du P/O. Labsence de toute
valuation de la suggestion du P/O indique que le commandant souffrait des effets de la
tendance sen tenir au plan (rubrique 1.18.1). Le commandant a vraisemblablement report
toute dcision de remettre les gaz et sen est remis par dfaut son plan initial dintercepter de
nouveau lalignement de piste et ensuite datterrir.

Le dsaccord fondamental entre la suggestion de remettre les gaz et la poursuite de lapproche
est un bon indicateur que la conscience commune de la situation des pilotes se dgradait
davantage. Cette dgradation a eu pour consquence de compromettre la capacit des pilotes
- 129 -

communiquer efficacement, et elle constituait un problme supplmentaire que lquipage
devait rgler.

16 h 40 min 35 s, le P/O a accus rception de la dclaration du commandant et lapproche
sest poursuivie.

2.8.6 Approche instable et poursuite de lapproche
Les SOP exigent que le PNF fasse une annonce (contre-vrification de la position, de laltitude,
de laltimtre et des instruments) au repre dapproche finale (FAF) et une annonce lorsque les
paramtres dpassent les tolrances une fois lintrieur du FAF (rubriques 1.17.2.8.3 et
1.17.2.8.5). Le P/O na pas fait dannonce lorsque le vol FAB6560 a crois le FAF POKAN par le
travers, ni na fait dannonce concernant la vitesse excessive.

Labsence de ces annonces est rvlatrice de la lourde charge de travail du P/O lintrieur du
FAF, ainsi que de ses priorits, du fait quil tait presque certainement plus proccup
convaincre le commandant damorcer une remise des gaz qu apporter des corrections aux
paramtres dapproche individuels.

Les critres dapproche stabilise de lentreprise taient dcrits dans le First Air Flight Operations
Manual (FOM)
161
(se reporter la rubrique 1.17.2.8.4 du prsent rapport). Mme si le FOM
procurait une orientation sur les politiques, il ny avait pas dorientation procdurale
complmentaire dans lAOM pour dcrire la mise en uvre de la politique, contrairement
dautres vnements, notamment latteinte de la hauteur de dcision, pour lesquels on prcisait
la phrasologie normalise et les mesures prcises. En labsence dun cadre procdural pour
amorcer une remise des gaz en cas dapproche non stabilise, les pilotes ont d improviser.

Les enquteurs ont tudi comment les pilotes de B737 de First Air bass CYZF sy
prendraient, dans un rle de PNF, pour aviser le PF dune approche non stabilise et de la
ncessit de remettre les gaz. Les pilotes savaient quil nexistait pas de SOP pour cette
situation, et leurs rponses variaient. Certains pilotes ont eu de la difficult rpondre la
question, prenant jusqu 90 secondes pour formuler une rponse, alors que cette situation
exigerait une intervention immdiate dans le poste de pilotage.

16 h 40 min 41,9 s, le P/O a dclar Were 3 mile final; were not configged [traduction :
3 milles en finale; nous ne sommes pas configurs]. Lavion suivait lalignement de descente
1140 pieds asl (920 pieds au-dessus de laltitude de laroport) avec le train datterrissage sorti et
les volets la position 15. La pousse des moteurs tait ramene au ralenti, probablement parce
que le commandant devait rduire la vitesse afin de modifier davantage la configuration.
Lavion se trouvait 2,9 nm du seuil de la piste, les HSI indiquant une dviation complte de
lalignement de piste.

La politique de lentreprise relative aux approches stabilises sappliquait un seuil de
1000 pieds au-dessus de laltitude de laroport, et exigeait une remise des gaz immdiate si

161
First Air Flight Operations Manual (FOM), modification n 2, 11 mai 2011, article 8.13 : Stabilized
Approach Criteria, pages 8-13 et 8-14.
- 130 -

lapproche ntait pas stabilise. ce moment, lapproche du vol FAB6560 tait non stabilise
selon plusieurs paramtres
162
:
la dviation par rapport lalignement de piste tait suprieure 2 points;
dimportants changements au cap et au tangage taient requis pour maintenir la bonne
trajectoire de vol;
la vitesse tait de 176 KIAS, soit VREF + 44 nuds;
lavion ntait pas configur en vue de latterrissage;
la liste de vrifications avant latterrissage ntait pas termine.

Compte tenu des proccupations exprimes par le P/O maintes reprises plus tt au cours de
lapproche, il est presque certain quen avisant le commandant quils taient 3 milles et quils
ntaient pas configurs, le message quil avait lintention de transmettre tait lapproche est
non stabilise et il faut remettre les gaz .

Les procdures en matire de clart et duniformit des communications visent prvenir la
confusion entre les pilotes. Dans le cas prsent, le P/O fournissait de linformation cohrente au
commandant au sujet de la position et de ltat de lavion. Cependant, lannonce Were 3 mile
final; were not configged a t immdiatement suivie du commandant ordonnant la slection
des volets la position 25. Cette squence indique que le message peru par le commandant
tait nous devons effectuer la configuration en vue de latterrissage . Il fallait intervenir
immdiatement pour amorcer une remise des gaz, et les communications du P/O au sujet de
lapproche non stabilise ntaient pas claires.

Le P/O avait prcdemment fait une suggestion de remettre les gaz en employant un langage
non uniformis et inefficace. De mme, la dclaration du P/O 3 milles tait inefficace parce
quelle ne comprenait que de linformation sur la position et ltat de lavion. Ce que le P/O
essayait de dire tait quil fallait amorcer une remise des gaz, mais sa dclaration pouvait tre
mal interprte.

16 h 40 min 45 s, la rponse du commandant lannonce de 3 milles du P/O tait de
demander les volets la position 25. Cette rponse suggre que le commandant a
vraisemblablement mal interprt la dclaration du P/O comme une incitation finir de
configurer lavion en vue de latterrissage au lieu de comprendre le message rel du P/O, soit
que lapproche tait instable et quune remise des gaz tait ncessaire.

Le commandant a dtourn son attention de lcart par rapport la trajectoire pour se
concentrer sur la configuration rapide de lavion en vue de latterrissage. Ce dtournement de
lattention suggre en outre que le commandant avait lintention de poursuivre le plan daction
quil avait choisi, soit datterrir CYRB. Vraisemblablement, il subissait toujours les effets dun
rtrcissement attentionnel et de la tendance sen tenir au plan.

Les paragraphes qui suivent traitent des modles mentaux vraisemblables de lquipage et
expliquent pourquoi le commandant trouvait logique de continuer lapproche, tant donn sa
perception et sa comprhension de la situation.

162
V
REF
fait rfrence la vitesse de rfrence d'approche.
- 131 -


ce stade, la charge de travail du commandant stait alourdie davantage. Il tait toujours le PF
et il tait toujours occup aligner lavion sur la trajectoire pendant quil intgrait de nouveaux
renseignements dans son modle mental. Il avait maintenant la tche supplmentaire de
configurer lavion rapidement avant latterrissage. Par consquent, le commandant tait
vraisemblablement encore plus susceptible de sen tenir son plan ce moment quil ne ltait
12 secondes plus tt.

Compte tenu de la charge de travail et du modle mental du commandant, il est vraisemblable
que seuls des renseignements clairs et sans quivoque auraient pu changer sa comprhension
de la situation et son plan daction. Comme il est mentionn la rubrique 2.8.5, le plan daction
choisi par le commandant tait fond sur ce qui suit :
sa conviction que le pilote automatique tait en mode VOR/LOC avec interception de
lalignement de piste;
langle dinterception apparent affich au HSI;
les barres directrices du directeur de vol sollicitant les ailes lhorizontale;
des expriences antrieures datterrissage russi la suite dune approche aux
instruments;
lattente dacqurir des rfrences visuelles;
le fait quune remise des gaz est habituellement amorce au point dapproche
interrompue.

Le plan daction souhait par le P/O, soit une remise des gaz, tait fond sur ce qui suit :
le dplacement de la barre dcart de route vers une dviation complte;
laugmentation de la dviation par rapport la trajectoire malgr langle dinterception
apparent affich au HSI;
les indications du GPS;
lapproche non stabilise;
le danger que prsentait le relief.

Comme ctait le cas plus tt, le commandant ne comprenait probablement pas pleinement que
son plan de poursuivre lapproche et datterrir ntait plus viable. Le commandant a rpondu au
P/O plusieurs secondes aprs que le P/O eut fini de parler, indiquant que le commandant avait
vraisemblablement pris le temps dvaluer la dclaration de 3 milles du P/O. Le
commandant na probablement pas pris en considration une remise des gaz, mais il sen est
encore remis par dfaut son plan datterrir CYRB. Sa priorit tait alors la configuration de
lavion, et le problme de navigation est vraisemblablement devenu moins prioritaire.

La dclaration inefficace du P/O et la mauvaise interprtation du commandant sont des
indications de la dgradation de la conscience commune de la situation des pilotes. Le
commandant avait vraisemblablement comme modle mental quil tait possible de corriger
lapproche et latterrissage, et le P/O avait presque certainement comme modle mental que la
scurit du vol tait srieusement menace et quune remise des gaz tait requise. Ces modles
- 132 -

mentaux divergents ont compromis la capacit des pilotes de communiquer et de travailler
ensemble de faon efficace pour remdier la situation, qui se dtriorait progressivement.

Dans sa dclaration, le P/O na pas mentionn explicitement une approche non stabilise, et
cette dclaration ne comportait pas de commande ou de directive de remise des gaz. Par
consquent, le commandant na pas interprt la dclaration Were 3 mile final; were not
configged comme une directive damorcer une remise des gaz, mais la plutt interprte
comme un avis quil fallait acclrer la configuration de lavion en vue de latterrissage. Le
commandant a poursuivi lapproche et a demand des mesures supplmentaires pour
configurer lavion.

2.8.7 Configuration finale en vue de latterrissage
16 h 40 min 45,9 s, le commandant a demand au P/O rgler les volets la position 25 (figure
18), ce qua fait le P/O. Les SOP stipulent que le P/O doit confirmer que les volets ont t rgls
la position demande et, plus tard, que les volets ont atteint cette position. Cependant, le P/O
na fait ni lune ni lautre de ces annonces relativement au rglage des volets la position 25.


Figure 18. Trac de lapproche finale selon les donnes consignes dans le FDR [en anglais seulement]

16 h 40 min 49,1 s, le P/O a avis le commandant que le GPS indiquait aussi une dviation
complte et quil fallait virer gauche. Il sagit l dune autre tentative de modifier le plan
daction du commandant, et cette tentative suggre que le P/O avait momentanment cess
- 133 -

dessayer de convaincre le commandant damorcer une remise des gaz, et quil essayait plutt
de ramener lavion sur lalignement de piste afin dliminer les risques prsents par le relief.

16 h 40 min 54,3 s, le commandant a rpondu quil ne pouvait pas virer gauche. Le cap
indiqu ce moment tait de 330, ce qui donnait un angle dinterception apparent de 17 pour
retrouver lalignement de piste. tant donn que le vol ntait qu 3 milles de la piste, le
commandant tait vraisemblablement rticent virer davantage gauche et accrotre langle
dinterception, ce qui aurait possiblement entran un dpassement de lalignement de piste
vers la gauche si langle dinterception apparent avait t correct. En outre, en mode
dinterception dAUTO APP, son directeur de vol sollicitait probablement les ailes
lhorizontale pour maintenir le cap slectionn en fonction du curseur de cap.

Au cours de la priode de 16 h 40 min 56 s 16 h 41 min 8 s, le P/O a fait plusieurs dclarations
au sujet de la position de lavion et du mode de lavionique. Le commandant a demand de
rgler les volets la position 30 et a aussi accus rception des dclarations du P/O, mais il na
pris aucune mesure consquente. Les SOP stipulent que le P/O doit confirmer que les volets ont
t rgls la position demande et, plus tard, que les volets ont atteint cette position.
Cependant, le P/O na fait nu lune ni lautre de ces annonces relativement au rglage des volets
la position 30. 16 h 41 min 8,3 s, le P/O a commenc faire une suggestion, et le
commandant la interrompu avec une demande de volets la position 40.

Cette discussion sest droule rapidement et en mme temps que la configuration de lavion, ce
qui na pas aid rsoudre les problmes de navigation ou davionique. Le commandant a
interrompu la dclaration du P/O en demandant les volets la position 30 et la position 40,
crant ainsi entre eux une dynamique dempressement terminer la configuration, malgr les
proccupations du P/O. La dclaration du P/O devait vraisemblablement tre une autre
suggestion deffectuer une remise des gaz, mais il na pas pu la terminer en raison de
linterruption.

Les 2 derniers lments de la liste de vrifications avant latterrissage exigent que le PNF et le
PF vrifient les indications relatives au train datterrissage et aux volets. 16 h 41 min 10,1 s, le
P/O a dclar que le train tait sorti et que les 3 voyants taient verts, comme lindique la liste
de vrifications, mais il na pas mentionn la position des volets. Le commandant a rpondu en
confirmant les volets la position 40 et 1 voyant vert, mais il na pas vrifi la position du train
datterrissage. Aprs la prise et la vrification de toutes les mesures, le PNF doit annoncer au PF
que la liste de vrifications avant latterrissage est termine, mais le P/O ne la pas fait. Mme si
le P/O na pas annonc la fin de la liste de vrifications avant latterrissage, lavion tait
configur en vue de latterrissage.

Le P/O a omis de faire 5 des annonces requises pendant les derniers changements de
configuration. Cette omission tait caractristique de labandon de certaines des tches
habituelles du PNF lorsque la charge de travail tait trs lourde afin de permettre lexcution
dautres tches lies la configuration de lavion, la surveillance de la position de lavion et
la tentative de convaincre le commandant de remettre les gaz. Le P/O avait trop de tches
excuter. En raison de cette saturation des tches, le P/O disposait de moins de temps et
dhabilet cognitive pour laborer et mettre en uvre une stratgie de communication afin
damener le commandant changer son plan daction.

- 134 -

Comme expliqu ci-dessus, la pousse avait t rduite au ralenti 16 h 40 min 36 s,
vraisemblablement parce que le commandant devait rduire sa vitesse de 178 KIAS pour
modifier davantage la configuration. Pendant que les volets ont t sortis aux positions 25, 30 et
40, langle de tangage est demeur 2 en cabr. mesure que la trane augmentait, la vitesse
a diminu 136 KIAS 16 h 41 min 11 s, une baisse de 42 nuds en 35 secondes.
16 h 41 min 5 s, la pousse a commenc augmenter partir du ralenti, pour atteindre un
rapport de pression moteur (EPR) de 1,5 16 h 41 min 12 s. Cette augmentation tait
vraisemblablement le rsultat de la rponse du commandant la rduction de la vitesse. En
mme temps, le taux de descente a diminu dapproximativement 700 pieds par minute
(pi/min) environ 150 pi/min, et lavion a cess de suivre lalignement de descente pour se
retrouver plus de 2 points dcart au-dessus de cet alignement.

16 h 40 min 54,3 s, entre ses demandes de rglage des volets la position 25 et la position 30,
le commandant a dclar quil ne pouvait pas virer gauche. ce moment, il concentrait
vraisemblablement davantage son attention sur la configuration de lavion et la rgulation de la
vitesse que sur les autres paramtres. Comme lindiquent le changement du taux de descente et
la courbe de lavion au-dessus de lalignement de descente, son attention sur le pilotage de
lapproche ILS a t dtourne de faon ngative. Cette situation indique clairement que le
commandant souffrait dun rtrcissement attentionnel.

Le commandant avait maintenu le mme cap partir du moment o lavion est sorti du virage,
16 h 39 min 5 s, jusqu 16 h 40 min 54 s (1 minute et 50 secondes). Durant cette priode,
lavion est pass de 7,9 2,3 milles du seuil et scartait progressivement de lalignement de
piste jusqu la dviation complte au HSI.

Le commandant disposait dinformation indiquant que langle dinterception apparent ne
fonctionnait pas. Cependant, un prjug de confirmation peut avoir rduit sa capacit de
percevoir cette information ou de lintgrer dans son modle mental.

Durant cette priode, le commandant tait occup effectuer plusieurs tches simultanes. Il
devait diriger la configuration finale de lavion en vue de latterrissage, rduire et stabiliser la
vitesse, rgler le problme dalignement de piste et regagner lalignement de descente. Il devait
aussi faire des annonces particulires pour vrifier si la configuration tait approprie. Le
commandant a omis au moins 1 annonce requise, et il avait de la difficult intgrer les
commandes pour corriger simultanment de multiples paramtres. Cette difficult est
rvlatrice dune saturation des tches.

En raison du rtrcissement attentionnel et de la saturation des tches, le commandant ne
disposait probablement pas dune vue densemble de la situation. Ce manquement a
compromis sa capacit cerner et grer le risque.

2.8.8 Phase finale de lapproche
De 16 h 41 min 5 s jusquau moment de limpact, les donnes du FDR indiquent de nombreuses
manuvres du volant de commande mesure que lavion piquait du nez. Ces manuvres du
volant de commande correspondaient au dplacement involontaire dun ct lautre du volant
par le commandant lorsquil ramenait le manche vers lavant pour effectuer des corrections afin
de suivre lalignement de descente. Au cours de cette priode, il y a eu de petits mouvements de
roulis et changements de cap qui correspondaient aux manuvres du volant. Il est peu
- 135 -

probable que les changements de cap aient eu un effet sensible sur les barres directrices du
directeur de vol, qui a vraisemblablement continu de solliciter les ailes lhorizontale.

16 h 41 min 16 s, quelques secondes aprs avoir atteint la configuration datterrissage finale,
lavion se trouvait approximativement 4100 pieds la droite de laxe dalignement de piste,
1,5 nm du seuil de la piste 35T. Le HSI aurait indiqu une dviation complte droite par
rapport lalignement de piste et une dviation complte au-dessus de lalignement de
descente. La vitesse stait stabilise 136 KIAS, et la pousse des moteurs tait
denviron 1,5 EPR. Laltitude tait de 940 pieds asl (720 pieds au-dessus de laltitude de
laroport). Lavion tait maintenant prs de laltitude laquelle le commandant sattendait
probablement percer la base des nuages et acqurir des rfrences visuelles avec le relief.

16 h 41 min 16 s, le commandant a dclar quil tait dj arriv quelque chose de semblable
un autre pilote, et il a une fois de plus indiqu quil continuait lapproche. Il se peut que le
commandant ait mal compris le rcit de lvnement antrieur, ou quil ne se soit pas rappel
tout fait de lincident, au cours duquel lquipage avait effectu une remise des gaz et rgl le
problme de compas et de navigation une altitude scuritaire. Ce commentaire du
commandant na pas contribu rgler le problme dans le poste de pilotage ou dissiper les
proccupations du P/O au sujet du plan daction du commandant.

La dclaration du commandant indique quil tait vraisemblablement conscient, dans une
certaine mesure, de lexistence dun problme avec le cap indiqu et les indications des
instruments de navigation. Malgr cela, il a continu lapproche, possiblement parce quil
sattendait acqurir bientt des rfrences visuelles avec le relief, comme dans le cas de
lincident 1 (rubrique 1.17.3.3.2).

Lassiette en tangage de lavion est demeure relativement stable (2 en cabr) de
16 h 40 min 10 s 16 h 41 min 18 s, part quelques excursions mineures lorsque la pousse
diminuait et que lon configurait lavion (figure 18). Ces excursions vont de pair avec le mode
de tangage du pilote automatique OFF, le tangage manuel de CWS et le pilote automatique
maintenant la dernire assiette en tangage rgle par le commandant (rubrique 2.3).

16 h 41 min 18 s, lavion a commenc piquer du nez, atteignant une assiette en tangage
de -2 16 h 41 min 32 s. Le commandant avait vraisemblablement remarqu que le taux de
descente tait devenu constant et que lavion avait dvi au-dessus de lalignement de descente,
et a exerc sur le manche une pression vers lavant suprieure la faible force de surpassement.
Une fois que la pression exerce sur le manche a diminu sous la faible force de surpassement,
le pilote automatique a maintenu la nouvelle assiette en tangage de -2.

De 16 h 41 min 19 s, approximativement, jusqu 16 h 41 min 27 s, les donnes du FDR
indiquent que le taux de descente a augment denviron 100 pi/min 700 pi/min. Le
changement de tangage en piqu et laugmentation du taux de descente indiquent que le
commandant avait chang ses priorits, dlaissant la configuration de lappareil et la rduction
de la vitesse pour se concentrer sur lalignement de descente et pour effectuer des manuvres
visant intercepter de nouveau lalignement de descente.

16 h 41 min 26,3 s, le commandant a fait une dclaration au sujet de lalignement de descente.
Le P/O a accus rception et indiqu quil y avait dviation complte. Les donnes radar et du
FDR indiquent qu ce moment, lavion se trouvait 880 pieds asl et quil tait bien au-dessus
- 136 -

de lalignement de descente et loin la droite de lalignement de piste. Parce que la position de
lavion tait ce point la droite de lalignement de piste et si prs du radiophare dalignement
de descente, il se peut que les indications dalignement de descente dans le poste de pilotage ne
fussent pas fiables.

16 h 41 min 30,8 s, le P/O a transmis un message radio VHF la tour de CYRB afin de se
rapporter 3 milles en finale. ce moment, lavion se trouvait 0,9 nm du seuil de la piste. Le
fait que cet appel la tour a t remis plus tard est un autre indicateur de la lourde charge de
travail et de la saturation des tches du P/O.

16 h 41 min 33 s, la tour a rpondu avec des renseignements sur le vent et lautorisation
datterrir, et 16 h 41 min 39 s, le P/O a rpondu. 16 h 41 min 41,1 s, le P/O a dclar que
lavion tait juste au-dessus du rivage. ce moment, lavion survolait la rive nord dun tang
environ 0,7 nm au sud-est de la piste 35T. Vraisemblablement, le P/O avait mal identifi cet
lment visuel et croyait quil sagissait de la cte longeant la mer. La dclaration du P/O
indique quil a probablement eu un bref contact visuel du relief, ce qui aurait eu pour effet de
renforcer lattente du commandant comme quoi il allait acqurir des rfrences visuelles.

Les donnes du FDR indiquent que le taux de descente avait augment 1000 pi/min
16 h 41 min 40 s, et que la vitesse augmentait 152 KIAS. 16 h 41 min 43 s, pendant que
lavion piquait davantage du nez jusqu -5, le P/O a profr un juron. Il sagissait presque
certainement dune expression de sa profonde inquitude lgard de la position et de ltat de
lavion.

- 137 -

Le taux de descente a ensuite augment
davantage 1500 pi/min 16 h 41 min 46 s, la
vitesse atteignant 158 KIAS. Laltitude tait de
530 pieds asl (310 pieds au-dessus de laltitude
de laroport). Lavion tait par le travers du
seuil de la piste 35T et 4400 pieds la droite
de laxe dalignement de piste (figure 19). ce
moment, le P/O a appel le commandant par
son prnom et a une fois de plus exprim son
inquitude lgard de la situation. Il sagissait
dun changement dapproche du P/O : il ne
tentait plus de fournir de linformation sur la
performance et la position de lavion, mais
lanait plutt un appel personnel au
commandant en lappelant par son prnom, et
ce, afin dattirer son attention et de le sortir de
sa fixation sur lalignement de descente et
latterrissage.

La fixation du commandant sur lalignement de
descente nest quune preuve de plus quil avait
perdu la vue densemble de la situation, et quil
ne percevait ni ne comprenait pas les
consquences de continuer lapproche.

16 h 41 min 47,7 s, le GPWS a mis une alerte
sonore de vitesse verticale de descente. Cette
alerte fournit de linformation indpendante et
dfinitive au sujet dun risque imminent, et elle
a amen le P/O demander au commandant
damorcer une remise des gaz, en dclarant
premirement Go for it [traduction : allons-
y], une phrasologie non standard, puis lexpression normalise go-around [traduction :
remise des gaz].

16 h 41 min 49,2 s, le GPWS a mis une alarme sonore minimumsminimums , et
16 h 41 min 51,2 s, le commandant a annonc Go-around thrust [traduction : pousse de
remise des gaz]. Les donnes du FDR indiquent que lavion a cabr jusqu +5 et lEPR a
augment environ 1,9, indiquant que le commandant avait amorc une remise des gaz.

Lquipage a amorc une remise des gaz aprs lmission de lalerte de vitesse verticale de
descente du GPWS, mais laltitude ntait pas suffisante et le temps manquait pour excuter la
manuvre et viter la collision avec le relief.


Figure 19. Trajectoire dapproche finale par
rapport la piste (image : Google Earth, avec
annotations du BST
- 138 -

2.9 Absence de transfert des commandes durant lapproche finale
La rgle des deux appels nonce dans le FOM
163
de lentreprise autorisait le P/O prendre les
commandes de lavion et le piloter pour retrouver une situation scuritaire si le pilote aux
commandes (PF) venait tre frapp dincapacit manifeste ou subtile. Le commandant du vol
FAB6560 rpondait verbalement aux commentaires et aux suggestions du P/O, et il agissait sur
les commandes. Par consquent, lincapacit du commandant ntait pas manifeste. Cependant,
sa persistance suivre son plan daction malgr les avertissements verbaux du P/O indique
quil tait frapp dincapacit subtile, vraisemblablement due au stress provoqu par la
dtrioration des paramtres dapproche et la charge de travail connexe.

Le P/O na vraisemblablement pas reconnu lincapacit subtile dans le comportement du
commandant. Si le P/O a pris en considration la rgle des deux appels, il a probablement
conclu que le commandant ntait pas frapp dincapacit et que la rgle ne sappliquait pas.

Le fait que la rgle des deux appels na pas t applique par le P/O met en vidence une
lacune dans cette rgle, du fait quelle dpend du jugement du PNF pour dterminer sil est en
prsence dincapacit subtile. La reconnaissance de lincapacit subtile peut prendre beaucoup
de temps, et il se peut quon ne la reconnaisse pas du tout. Hormis la rgle des deux appels,
aucune directive ntait fournie pour composer avec une situation dans laquelle le PF rpond,
mais ne change pas un plan daction dangereux. Cette situation posait un problme unique
pour le P/O du vol FAB6560; cest--dire, jusquo devait-il permettre lavion de dvier avant
de prendre les commandes du commandant?

Par le pass, des incidents et des accidents sont survenus dans lesquels le P/O tait le PNF et a
signal une situation qui se dtriorait, mais o il na pas pris les commandes lorsque le
commandant continuait un plan daction dangereux (rubrique 1.17.8.5). Dans tous ces cas,
lentreprise disposait dune certaine forme de rgle des deux appels, mais le moyen de dfense a
chou parce que le P/O nest pas intervenu et na pas pris les commandes de lavion. Parmi les
raisons vraisemblables de cet chec, notons la difficult de dterminer lincapacit subtile,
lambigut dans la formulation de la procdure et la rticence des P/O prendre la mesure
drastique de saisir les commandes.

Au moment de laccident de First Air, il ny avait pas de formation ou de directive au sein de
lentreprise sur la faon dont un P/O peut exprimer une proccupation avec plus dassertivit,
au point de pouvoir ordonner une remise des gaz ou un transfert des commandes. En labsence
de politiques et de procdures comme le modle PACE (probing, alerting, challenging et
emergency warning), permettant au P/O dexprimer sa proccupation avec plus dassertivit et
lui donnant lautorit de prendre les commandes de lavion la place du commandant, le P/O
tait limit un rle consultatif. Le P/O tait clairement conscient du risque croissant.
Lapproche stait poursuivie, malgr 2 moments o une remise des gaz tait requise : en
prsence dune dviation complte par rapport lalignement de piste, et en prsence dune
approche non stabilise une altitude infrieure 1000 pieds. ces 2 moments, le P/O a essay
de communiquer au commandant la ncessit de remettre les gaz. Mme si elles nont pas t

163
First Air Flight Operations Manual (FOM), modification n 2, 11 mai 2011, article 10.24.2 : Two
Communication Rule, page 10-30.
- 139 -

exprimes de faon aussi dfinitive et claire quelles auraient pu ltre, ces tentatives sont des
indications que le P/O poursuivait ses efforts pour changer le plan daction du commandant.

Le P/O avait dj vol pour lentreprise titre de commandant sur un autre type davion.
Cependant, il tait novice aux commandes dun B737, et mme si la situation lgard de la
navigation le rendait de toute vidence mal laise, il sen est remis au commandant.

Il nexistait pas de politique autorisant expressment un P/O exercer un rle plus
prpondrant, passant de la consultation la prise des commandes, et le P/O en loccurrence
tait probablement rticent le faire. Le P/O a essay plusieurs prises de communiquer ses
proccupations et de suggrer une remise des gaz, mais na pas pris les commandes de lavion
du commandant.

Cet accident et les 3 autres vnements cits (rubrique 1.17.8.5) indiquent que lorsque les P/O
ne prennent pas les commandes dans des situations qui se dtriorent, les consquences
peuvent parfois tre catastrophiques au sein de la flotte davions de transport lchelle
mondiale. Sans politiques et procdures autorisant clairement une intervention de plus en plus
assertive jusqu la prise des commandes de lavion, certains P/O peuvent tre rticents le
faire.

2.10 Adaptations et procdures dutilisation normalises de B737 de
First Air
2.10.1 Adaptations
Comme il est mentionn la rubrique 1.17.2, on a compt de nombreux exemples de
drogations de lquipage du vol FAB6560 par rapport aux politiques dexploitation et aux SOP
de lentreprise. Des entrevues ralises avec dautres pilotes de B737 bass CYZF ont rvl
que certaines des drogations ne se limitaient pas lquipage du vol FAB6560. Ces carts par
rapport aux politiques et aux procdures taient des adaptations utilises par les pilotes pour
retirer un certain avantage peru. Avec le temps, les adaptations sont devenues la norme quant
la faon dont les pilotes exploitaient les avions. Certaines des adaptations taient mineures;
cependant, dautres taient plus susceptibles davoir une incidence sur la scurit des vols. Par
exemple :
On utilisait loccasion des signaux manuels ou une tape sur le volant de commande
pour signaler le transfert des commandes.
Les exposs dapproche taient couramment abrgs lorsquon connaissait bien les
membres de lquipage ou que les conditions mtorologiques taient bonnes.
On faisait les annonces daltitude en utilisant une phrasologie non standard, parfois au
moyen de signaux manuels lorsquon utilisait les radios.
Le GPS ou le FMS (systme de gestion de vol) taient parfois utiliss pour effectuer la
transition du vol en route lapproche finale ILS.

Les pilotes savaient quand ils devaient faire lobjet de surveillance directe selon les mthodes de
lentreprise dont il est question la rubrique 1.17.4. Ils pouvaient ainsi changer leur
comportement durant ces priodes de surveillance. En outre, au moment de laccident,
lentreprise navait pas de mthode de surveillance indirecte, comme un programme
- 140 -

fonctionnel de suivi des donnes de vol (FDM) ou daudit de scurit en service de ligne
(LOSA). Par consquent, il est peu probable que lentreprise fut en mesure de dtecter la
prsence ou lemploi continu dadaptations.

Les activits de supervision de First Air nont pas permis de dtecter les adaptations aux SOP
employes par les quipages de B737 CYZF, y compris lquipage du vol FAB6560. Comme il
est mentionn dans des rubriques prcdentes de la prsente analyse, les consquences des
adaptations durant le vol FAB6560 taient une mauvaise communication entre les membres de
lquipage, un accroissement de la charge de travail jusqu la saturation des tches et une
dgradation de la conscience commune de la situation.

2.10.2 Transition lapproche au moyen du systme datterrissage aux instruments
Comme il est mentionn la rubrique 2.2, une interprtation possible du plan du commandant
du vol FAB6560 pour faire la transition de la phase en route lapproche tait une mthode
non standard faisant appel au GPS pour aligner lavion sur lalignement de piste en approche
finale. Par consquent, lenqute a tudi la question de lexistence dune telle adaptation.

Des entrevues avec des pilotes ont rvl que certains pilotes de B737 de First Air utilisaient le
GPS pour effectuer le virage afin de se placer en approche finale ILS, et passaient la
VHF NAV une fois quils suivaient la trajectoire en rapprochement. Selon la direction de
lentreprise, cette pratique est inacceptable, et certains pilotes interrogs dcourageaient le
recours cette mthode.

Les pilotes qui nutilisaient pas cette mthode passaient la VHF NAV des distances variant
de 1 10 milles avant datteindre MUSAT.

LAOM stipule que les lments sous la ligne pointille de la liste de vrifications en approche
doivent tre excuts aprs le rglage des NAVAID et des directeurs de vol, selon lexpos,
pour lapproche prvue. Par consquent, la liste de vrifications ne peut pas tre termine avant
le rglage du slecteur de navigation (slection NAV/GPS au MD-41). Cette exigence se
rapporte lordre dexcution des tches plutt qu la position de lavion par rapport la
trajectoire dapproche finale.

Le fait deffectuer le passage la VHF NAV diffrentes distances et lutilisation dune
mthode non standard sont toutes deux des adaptations. Un facteur qui a vraisemblablement
contribu llaboration de ces adaptations tait labsence dinformation quant lendroit o les
vrifications en approche devaient tre termines par rapport la trajectoire dapproche finale.

Un risque inhrent au fait de retarder le passage la VHF NAV est que les vrifications avant
latterrissage pourraient parfois commencer avant que ne soient termines les vrifications en
approche. Cette squence introduit la possibilit domettre certains lments de la liste de
vrifications puisquils ne sont pas excuts dans lordre prvu. En outre, selon la position et le
cap de lavion au moment de la slection de NAV au MD-41, il est possible que le pilote
automatique ne suive pas lalignement de piste parce que le passage a t effectu trop tard et
en dehors des critres de capture.

- 141 -

Si les SOP ne comprennent pas de directive particulire indiquant o et comment doit se faire la
transition de la navigation en route la navigation en approche finale, les pilotes adopteront
des pratiques non standard qui pourraient constituer un danger pour la scurit de lapproche.

2.11 Gestion des ressources en quipe du vol FAB6560
2.11.1 Gnralits
Comme il est mentionn la rubrique 1.17.7.1, la gestion des ressources en quipe (CRM)
constitue lutilisation efficace de toutes les ressources humaines et matrielles, ainsi que des
sources dinformation mises la disposition de lquipage de conduite pour assurer la scurit
et lefficacit des oprations ariennes. Les SOP sont une source dinformation importante la
disposition des pilotes, et elles fournissent la phrasologie normalise et la structure des
communications pour maintenir la conscience commune de la situation. De plus, elles
proposent des solutions tablies diffrents problmes, et aident gestion de la charge de
travail et la prise de dcisions.

2.11.2 Conscience commune de la situation
Dans le cas prsent, il y avait des lacunes la fois dans les mesures discrtes (expos
dapproche, annonces daltitude et annonces de vitesse incomplets) et dans les mesures
continues (annonces de changements dtat de lavion et des modes de directeur de vol et de
pilote automatique) exiges des membres de lquipage afin dtablir et de maintenir une
conscience commune de la situation. Par consquent, il y a eu dgradation de leur capacit
dinterprter linformation disponible, de rsoudre les problmes et de prendre des mesures
conjointement. Au moment o ils passaient du suivi des procdures tablies un
comportement de rsolution de problmes, leur charge de travail a augment, et les diffrences
entre leur conscience individuelle de ltat de lavion et des menaces la scurit du vol
posaient un problme supplmentaire surmonter.

Il sest produit une dgradation de la conscience commune de la situation durant le vol, comme
lindiquent les constatations suivantes :
des points de vue diffrents lgard du risque li la trajectoire et lapproche non
stabilise de lavion;
des modles mentaux diffrents quant la position et la trajectoire de lavion :
o le commandant avait lintention de continuer lapproche jusqu latterrissage;
o le P/O tait conscient du danger prsent par le relief et essayait de convaincre le
commandant de remettre les gaz;
le manque de mesures correctives de la part du commandant en rponse aux
suggestions de remise des gaz du P/O et de ses avis au sujet de lcart par rapport la
trajectoire et de lapproche non stabilise.

Les comportements suivants des membres de lquipage ont nui au maintien dune conscience
commune de la situation :
- 142 -

Le commandant a donn un expos dapproche abrg, rduisant la probabilit que les
pilotes aient la mme comprhension de la situation et quils travaillent ensemble de
faon efficace.
Les pilotes ntaient pas tenus de faire des annonces de changement de mode des
systmes, et ils ne lont pas fait. Les renseignements dans ces annonces sont essentiels au
maintien de la conscience individuelle et commune de la situation.
Chaque pilote tait concentr sur un aspect diffrent du systme de navigation que
chacun deux croyait fermement tre celui qui fournissait linformation la plus fiable sur
la situation relle. Le P/O tait concentr sur lalignement de piste et les indications de
divergence de trajectoire du GPS, et le commandant tait concentr sur langle
dinterception apparent.
La phrasologie normalise pour les appels et les rponses vise tablir une
comprhension commune et donner des rsultats conditionns familiers. Le P/O a
employ une phrasologie qui ntait pas normalise relativement la dviation
complte de lalignement de piste, et il ne disposait pas de phrasologie normalise pour
avertir le commandant de lapproche non stabilise.
Les rponses du commandant aux dclarations du P/O au sujet de la dviation complte
de lalignement de piste taient non standard. De telles rponses marquaient une
progression du langage non standard employ par le P/O. On sloignait alors
davantage des SOP pour atteindre un niveau dinteraction entre les membres de
lquipage o il serait difficile de maintenir des attentes communes et des interventions
coordonnes.
Le langage non standard employ par le P/O pour suggrer une remise des gaz
rduisait la probabilit quil russisse communiquer clairement son intention au
commandant et constituait un obstacle la prise de mesures coordonnes.
La charge de travail de lquipage a augment pendant que les pilotes essayaient de
comprendre et de rsoudre les disparits dans leurs modles mentaux individuels. Cette
charge de travail a augment une fois de plus lorsquils sempressaient de configurer
lavion en vue de latterrissage. Cette augmentation de la charge de travail a rduit leur
capacit de rsoudre le problme complexe de navigation et de concilier leurs points de
vue disparates son gard.

Tant le contenu que la nature de la communication entre les membres dquipage montraient
clairement des signes de dgradation de la conscience commune de la situation. Le fait que ni
lun ni lautre des membres de lquipage na mentionn lautre cette dgradation constituait
un problme supplmentaire quil fallait rgler. Cependant, plutt que de mentionner
expressment la dgradation de la conscience commune de la situation, chacun des pilotes a
continu mettre laccent sur sa propre comprhension de la situation afin dessayer de
convaincre lautre de sa vracit.

Ni lun ni lautre des pilotes navait dlaiss la situation. Certaines des dclarations du
commandant indiquent quil tait perplexe quant au mode du pilote automatique et la raison
pour laquelle lavion drivait par rapport lalignement de piste. De mme, certaines des
dclarations du P/O indiquent clairement que la position et la trajectoire de lavion le rendaient
mal laise. Cependant, ni le commandant ni le P/O nont pu attnuer de faon efficace la
confusion ou linconfort de lautre, et la dgradation de la conscience commune de la situation
- 143 -

na pas t rsolue avant le retentissement dun avertissement indpendant, soit lalerte de
vitesse verticale de descente du GPWS.

Lquipage na pas maintenu une conscience commune de la situation. La dgradation de cet
aspect de la coordination de lquipage tait vidente tout au long de lapproche.

Des entrevues avec des pilotes ont rvl que dautres pilotes avaient galement recours des
adaptations aux SOP. Les adaptations aux SOP peuvent nuire la conscience commune de la
situation et lefficacit de la CRM.

2.11.3 Communications
Les pratiques exemplaires en matire de CRM visent permettre aux membres dun quipage
de se sentir laise de fournir des renseignements pour aider la prise de dcisions. On
encourage gnralement les membres dquipage saffirmer lorsquils ne sont pas certains de
quelque chose ou quils ont des raisons de douter du bien-fond du plan daction suivi. Il est
essentiel dutiliser un langage clair dans des situations o chaque seconde compte. Cependant,
certaines personnes peuvent prouver beaucoup de difficult utiliser ce type de langage, et le
manque dassertivit a t un facteur dans dautres accidents.

Dans le cas du vol FAB6560, un grand nombre des communications entre les pilotes taient
inefficaces parce quils nont pas utilis un langage clair et sans quivoque. Par exemple :
Le commandant a fait une dclaration indiquant quil utiliserait la RNAV pour se rendre
jusquau radiophare dalignement de piste. Ce message pouvait tre interprt de plus
dune faon.
Lavertissement du P/O quant au fait que lavion avait atteint la dviation complte par
rapport lalignement de piste a t formul de faon interrogative, ne comportait pas
de proposition de mesure corrective et na pas suscit la rponse approprie afin
damorcer une remise des gaz. Le commandant a rpondu son tour par une question
au lieu dune mesure corrective.
La suggestion du P/O, 16 h 40 min 30 s, quils effectuent une remise des gaz et quils
discutent ensuite de lanomalie na pas suscit la rponse voulue damorcer une remise
des gaz. Plutt, le commandant a continu lapproche.
Le P/O a dclar que lavion se trouvait 3 milles et ntait pas configur. Il est presque
certain que le message quil voulait transmettre tait que lapproche tait non stabilise
et quune remise des gaz simposait. Cependant, le commandant a plutt compris quil
fallait finir de configurer lavion en vue de latterrissage.

Lorsque lavion a atteint la dviation complte de lalignement de piste, le P/O a demand des
prcisions au moyen dune question exploratoire sur la position de lavion. Il a alert le
commandant maintes reprises au sujet de la dviation progressive par rapport lalignement
de piste, en plus de signaler la prsence du relief la droite de la piste. Mme si le P/O na pas
fait de demande claire prcisant les consquences de la poursuite de lapproche, il a suggr un
autre plan daction. Cependant, les communications du P/O nont pas russi convaincre le
commandant de changer son plan daction.

- 144 -

Les stratgies de communication progressive peuvent tre difficiles adopter. Le modle PACE
(probing, alerting, challenging et emergency warning) procure aux pilotes une stratgie de
communication visant tablir une assertivit progressive naturelle, selon les circonstances du
moment. Les dclarations exploratoires et davertissement du P/O ainsi que sa suggestion dun
autre plan daction correspondaient aux premires parties du modle PACE. Cependant, le P/O
na jamais pouss lassertivit au point dintervenir durgence en prenant les commandes de
lavion.

Les communications entre les 2 pilotes taient inefficaces. Le commandant avait trop de tches
excuter et tait vraisemblablement influenc par la tendance sen tenir au plan. Malgr les
efforts de communication du P/O, les proccupations lgard de la trajectoire du vol FAB6560
ne faisaient pas partie du processus dcisionnel du commandant.

2.11.4 Gestion de la charge de travail
Les pratiques exemplaires en matire de CRM visent permettre aux membres dun quipage
de grer la charge de travail de faon efficace. La charge de travail dpend du nombre de tches
accomplir dans une certaine priode de temps et de la capacit dune personne rpondre
ces demandes. Une augmentation des tches ou une diminution du temps disponible donnent
lieu une charge de travail accrue. Pour rduire la charge de travail, il faut soit diminuer le
nombre de tches, soit augmenter le temps disponible pour les accomplir.

La charge de travail de lquipage du vol FAB6560 a commenc salourdir lorsque le vol a
effectu le virage MUSAT pour se placer en approche finale. La charge de travail de
lquipage sest alourdie davantage mesure que lapproche se poursuivait. Comme lindique
labandon de certaines tches en approche finale, les 2 pilotes en sont venus un tat de
saturation des tches. La charge de travail de plus en plus lourde mobilisait les ressources
mentales de lquipage et diminuait sa capacit de reconnatre la charge de travail excessive et
de prendre des mesures correctives.

Rien nindiquait que lun ou lautre des pilotes se rendait compte de lalourdissement de sa
charge de travail. Mme si le P/O a suggr une remise des gaz plusieurs reprises, ces
suggestions dcoulaient de la dviation complte de lalignement de piste et de lapproche non
stabilise plutt que de la charge de travail. Lquipage na pas essay dutiliser dautres
moyens pour augmenter le temps disponible pour excuter les tches ncessaires. Les pilotes
nont pas gr la charge de travail de faon efficace.

2.11.5 Rsolution de problmes et prise de dcisions
La rsolution de problmes est un processus tapes multiples dont la prise de dcision fait
partie intgrante. Une prise de dcision efficace suppose que lon cerne avec prcision la
situation dans laquelle on se trouve et les rpercussions de celle-ci, que lon labore un plan et
que lon mette en uvre la meilleure faon de procder. Les pilotes doivent rvaluer
continuellement leur situation afin de dterminer sils lont correctement perue et si le plan
donne les rsultats escompts ou sil faut le modifier.

Pendant le vol FAB6560, lquipage a t confront plusieurs problmes :
- 145 -

La descente a t amorce tardivement, et lavion se trouvait environ 600 pieds au-
dessus de lalignement de descente lorsque le virage a t effectu pour se placer en
approche finale.
Le vol a dvi de lalignement de piste, atteignant finalement une dviation complte.
Cette dviation a donn lieu une longue discussion qui a dtourn lattention de
lquipage de la configuration de lavion en vue de latterrissage.
Lapproche tait non stabilise, ce qui a rduit le temps disponible pour excuter les
tches et augment par consquent la charge de travail des 2 pilotes.
Les pilotes avaient des modles mentaux divergents. Cette divergence a compromis la
communication entre eux.

Durant la descente de laltitude de croisire, le commandant sest rendu compte que lavion
tait au-dessus du profil de descente nominal, et il a augment le taux de descente dans une
tentative de regagner le profil. Cependant, cette stratgie a chou et a donn lieu une vitesse
excessive sous 10 000 pieds et une altitude de 600 pieds au-dessus du profil au moment du
virage pour se placer en approche finale. Ce rsultat indique que le commandant navait pas
modifi son plan initial.

Lquipage sest rendu compte que lavion drivait vers la droite de lalignement de piste et a
consacr beaucoup de temps en discuter. Le P/O a avis le commandant de lcart de
trajectoire maintes reprises, mais na pas suggr de mesure corrective. Lorsque le P/O a
finalement suggr une remise des gaz, 16 h 40 min 30 s, le commandant a immdiatement
rejet sa proposition. Ce rejet indique que le commandant navait pas compris les consquences
de la situation. Par consquent, le commandant na vraisemblablement pas senti le besoin de
rvaluer ou de modifier son plan de continuer lapproche jusqu latterrissage.

Le P/O sest rendu compte que lapproche tait non stabilise et, 16 h 40 min 41 s, il a dclar
que lavion se trouvait 3 milles et ntait pas configur en vue de latterrissage. Cependant, la
dclaration ne mentionnait pas clairement que lapproche ntait pas stabilise et ne proposait
pas de mesure corrective. Par consquent, le commandant a mal compris la dclaration, et sa
mesure corrective tait de configurer lavion en vue de latterrissage. La raction du
commandant suggre quil ne stait pas rendu compte que lapproche tait non stabilise; par
consquent, il na vraisemblablement pas senti le besoin de rvaluer ou de modifier son plan
de continuer lapproche jusqu latterrissage.

Comme il a t mentionn prcdemment, le modle mental du P/O reposait sur la ncessit de
remettre les gaz, tandis que le commandant avait comme modle mental la possibilit de
corriger lapproche et datterrir. Ces modles mentaux divergents ont compromis leur capacit
de communiquer; par consquent, le commandant na pas compris ou mis en uvre les
suggestions du P/O de rvaluer le plan daction.

Lquipage na pas rsolu de faon efficace les problmes rencontrs durant la descente et
lapproche finale.

Dans lvnement en cause, le P/O jouait un rle consultatif, donnant au commandant des
renseignements sur ltat de lavion et suggrant dautres mesures adopter. Cependant, les
communications du P/O manquaient dassertivit et taient ambigus. En outre, la charge de
travail de plus en plus lourde du commandant avait rduit sa capacit de percevoir et de
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comprendre linformation fournie par le P/O. Le rtrcissement attentionnel, le prjug de
confirmation et la tendance sen tenir au plan ont galement eu une incidence ngative sur le
les capacits du commandant. Le commandant a eu plusieurs occasions de rvaluer et de
modifier son plan, mais il ne la pas fait. La prise de dcisions du commandant tait inefficace.

2.11.6 Rsum de la gestion des ressources en quipe du vol FAB6560
La conscience commune de la situation, la communication, la gestion de la charge de travail, la
rsolution de problmes et la prise de dcisions font toutes partie intgrante de la CRM. Comme
il a t mentionn prcdemment, lquipage du vol FAB6560 na employ aucune de ces
pratiques avec succs. Par consquent, leur CRM tait inefficace.

2.12 Formation en gestion des ressources en quipe First Air
2.12.1 Formation initiale en gestion des ressources en quipe
La formation initiale en CRM dcrite dans le First Air Flight Operations Training Manual (FOTM)
satisfait aux exigences de la Norme de service arien commercial (NSAC) 725.124(39), et elle est
dispense par 2 instructeurs motivs qui croient en limportance de la formation en CRM.
Cependant, First Air ny attribue pas 2 jours, comme le veut Transports Canada (TC). Afin de
satisfaire dautres exigences de formation, le cours initial de CRM de First Air a t rduit
moins de 1 journe. En raison de ces contraintes temporelles, les instructeurs ntaient pas en
mesure denseigner tous les sujets requis prciss la fois dans le FOTM et la NSAC 725.124(39)
pour la formation initiale. En outre, ils utilisaient la trousse de formation en CRM de TC, qui ne
comprend pas les plus rcents concepts et mthodes de formation en CRM.

En consquence, les participants au cours nont pas reu de formation sur les stratgies de
communication progressive des proccupations, les stratgies de rsolution de problmes et de
prise de dcisions, ainsi que les stratgies sur les meilleures faons de faire concorder les
modles mentaux de tous les membres dun quipage. De plus, les participants nont pas reu
de conseils pour les aider grer la charge de travail dans le poste de pilotage.

Le commandant du vol FAB6560 avait reu la formation initiale en CRM en 1997, et le P/O
lavait reue en 2007. On na trouv aucun renseignement concernant le contenu et la dure de
ces formations. La formation initiale du commandant en 1997 na eu lieu que 6 mois aprs
lentre en vigueur des exigences rglementaires en matire de formation. Le matriel de
formation en CRM utilis par First Air a t produit par TC environ au mme moment. Par
consquent, le contenu de la formation initiale en CRM suivie par le commandant et le P/O
tait probablement semblable celui du cours observ par le BST.

Les lacunes releves dans le cours initial de CRM de First Air sont des aspects de la CRM qui
ont jou un rle dans laccident, comme nous lavons expliqu ci-dessus. La formation initiale
en CRM de First Air na pas fourni lquipage du vol en question suffisamment de stratgies
pratiques pour faciliter la prise de dcisions, la rsolution de problmes, la communication et la
gestion de la charge de travail.

- 147 -

2.12.2 Formation priodique en gestion des ressources en quipe
Les exigences rglementaires ne prcisent pas les sujets lis la CRM qui doivent tre abords
durant la formation priodique, et aucune exigence ne fait mention de la ncessit de rviser les
sujets abords lors de la formation initiale en CRM. Cependant, la formation priodique de
lentreprise portait sur les attitudes, la communication et la prise de dcisions. Daprs ce qui est
enseign lors de la formation priodique, les SOP constituent un moyen de cerner les erreurs et
une source de phrasologie normalise destine liminer les mauvaises communications et
rduire les malentendus. Ces objectifs lis aux SOP sont une pierre angulaire de la CRM.
Cependant, les pilotes de B737 bass CYZF avaient recours des adaptations aux SOP,
indiquant une sous-estimation de limportance des SOP.

Contrairement au contenu du cours initial de CRM, une partie de la matire aborde dans le
cadre du cours priodique de CRM comportait des lments de la formation en CRM moderne,
comme des discussions portant sur les concepts de gestion des menaces et des erreurs. Le
contenu de la formation priodique en CRM de First Air satisfaisait aux exigences prcises
dans le FOTM de lentreprise et la NSAC 725.124(39)b).

La NSAC 725.124(39)b) ne prcise pas la dure de la formation priodique. Depuis au moins
2006, lentreprise a accord 4 heures pour couvrir la matire de cette formation. La dure de la
formation priodique observe par le BST satisfaisait aux exigences cet gard prcises dans le
FOTM.

Aprs avoir suivi la formation initiale en CRM, le commandant de bord et le P/O du vol
FAB6560 avaient reu une formation priodique annuelle; la dernire formation priodique du
commandant avait eu lieu 9 mois avant laccident, et celle du P/O, 5 mois avant laccident.
Cependant, pendant le vol qui a men laccident, ni lun ni lautre des pilotes na mis en
application de faon efficace les concepts de CRM abords dans la formation priodique de
lentreprise.

La formation priodique annuelle en CRM reue par les pilotes en cause na pas renforc de
faon adquate leur connaissance des concepts de CRM ou leur capacit mettre ces concepts
en application au cours des oprations relles.

2.13 Rglementation en matire de gestion des ressources en quipe au
Canada
La rglementation actuelle exige que les exploitants rgis par la sous-partie 705 du Rglement de
laviation canadien (RAC) donnent de la formation en CRM, mais la rglementation, nayant pas
suivi les progrs de la thorie et de lapplication de la CRM, est maintenant dsute.

Transports Canada (TC) a pris des mesures pour rsoudre un grand nombre des problmes
dans le rglement en vigueur relevs antrieurement par le Bureau de la scurit des transports
(BST). Cependant, aucune des modifications proposes na encore t ajoute au rglement. La
rglementation et la norme en vigueur pour la formation en CRM lintention des exploitants
rgis par la sous-partie 705 du RAC nont pas t mises jour en fonction des progrs dans le
domaine de la formation en CRM. En consquence, il existe un risque que les quipages de
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conduite ne reoivent pas de formation sur les plus rcentes pratiques reconnues mondialement
en matire de techniques de gestion des menaces et des erreurs.

De plus, la rglementation en matire de formation en CRM en vigueur ne prcise pas de dure
minimale pour la formation initiale et priodique en CRM. Par consquent, les exploitants sont
libres de dterminer la dure consacre la formation en CRM. Pourvu que les exploitants
puissent dmontrer que leur formation en CRM satisfait aux exigences dsutes de la
NSAC 725.124(39), leur cours de CRM peut tre daussi courte dure quils le jugent appropri.

Les exploitants ariens sont tenus de fournir de nombreuses catgories de formation des
quipages de conduite. Cependant, des contraintes temporelles et financires peuvent pousser
ces exploitants raccourcir des sances de formation comme celle sur la CRM. Le cours initial
de CRM de First Air auquel ont assist les enquteurs du BST a dur un peu plus de 4 heures,
plutt que les 2 jours prvus par TC. Il nest pas raisonnable de sattendre ce que la totalit de
la trousse de formation en CRM de TC soit enseigne de faon efficace en si peu de temps. Si on
naccorde pas suffisamment de temps la formation initiale en CRM, il est peu probable que les
membres des quipages de conduite dveloppent des comptences essentielles suffisantes en
CRM.

La NSAC 725.124(39)b) ne fournit aucune directive claire aux exploitants en ce qui concerne les
exigences minimales en matire de formation priodique en CRM. Plus particulirement, rien
ne les oblige revoir les principaux sujets lis la CRM dcrits dans la NSAC 725.124(39)a). Du
point de vue de la formation, ce manque de renforcement des comptences fondamentales
enseignes dans le cadre de la formation initiale en CRM pourrait susciter le retour de
comportements appris antrieurement. Sans renforcement adquat des comptences
fondamentales en CRM dans le cadre de la formation priodique en CRM, il existe un risque
accru que les quipages de conduite prouvent de la difficult employer une CRM efficace
dans le poste de pilotage.

Pour obtenir lapprobation de son programme de CRM, un exploitant doit dmontrer que ce
programme satisfait aux exigences dcrites dans la NSAC 725.124(39). Selon la pratique
courante, lexploitant doit soumettre son plan de formation en CRM, souvent comme partie
intgrante du manuel dexploitation de la compagnie, aux bureaux rgionaux de TC aux fins
dapprobation. Le bureau rgional de TC compare ensuite le plan de formation la norme pour
dterminer si tous les lments requis sy trouvent.

TC avait approuv le plan de formation en CRM de First Air. Cependant, rien nindique que TC
a dj assist lun des cours de formation initiale en CRM de First Air. Par consquent,
lentreprise na pas reu de rtroaction de lorganisme de rglementation sur la qualit de sa
formation initiale en CRM ou sur la conformit aux exigences rglementaires du cours, tel quil
est enseign.

2.14 Accrditation des instructeurs de gestion des ressources en quipe
Lanimation est une comptence spcialise qui doit tre dveloppe. Si les personnes choisies
pour enseigner la CRM ne possdent pas les comptences ncessaires en animation, elles
peuvent prouver de la difficult orienter efficacement les participants afin quils assimilent le
matriel de formation. Une animation inefficace pourrait entraner une faible rtention des
comptences enseignes dans le cadre du cours.
- 149 -


Au Canada, rien noblige les animateurs ou les instructeurs de CRM suivre un cours de
formation officiel ou obtenir une accrditation quelconque. Par consquent, aucun des
instructeurs qui donnent de la formation en CRM au Canada nest tenu par la rglementation
de dmontrer quil possde un niveau minimum dexprience ou de qualification en formation.
Les membres dquipage rgis par la sous-partie 705 du RAC qui sont tenus de suivre la
formation en CRM se comptent par milliers, et un grand nombre dexploitants rgis par les
sous-parties 703 et 704 du RAC donnent de la formation en CRM de faon volontaire dautres
membres dquipage. Aucun des principaux instructeurs de CRM de lentreprise navait suivi
de formation officielle danimateur ou dinstructeur ou ne possdait daccrditation en
enseignement de la CRM. Labsence dexigence en matire daccrditation des instructeurs
augmente le risque que les quipages de conduite ne reoivent pas une formation efficace en
CRM.

La Civil Aviation Authority (CAA) du Royaume-Uni a reconnu limportance davoir des
instructeurs de CRM qualifis et a mis en place un processus daccrditation en CRM exhaustif
afin de sassurer que les quipages de conduite reoivent la meilleure formation possible en
CRM.

2.15 Processus de signalement interne du systme de gestion de la scurit
de First Air
Le systme de gestion de la scurit (SGS) de First Air offre aux plusieurs mthodes de
signalement des problmes de scurit. Cependant, les pilotes de First Air nont pas signal la
direction les 2 incidents antrieurs mettant en cause des difficults de navigation avec des B737
durant des approches selon les rgles de vol aux instruments (IFR). Labsence de rapports sur
les incidents 1 et 2 constitue pour lorganisation des occasions manques de tirer des leons et
de cerner des problmes de scurit possibles. Le fait que la remise des gaz survenue au cours
de lincident 2 (vnement signalement obligatoire) nait pas t signale indique que les
systmes de signalement de lentreprise ntaient pas entirement efficaces.

Il est peu probable que les situations dangereuses qui ne sont pas signales soient releves ou
fassent lobjet dune enqute; par consquent, on ne peut pas prendre de mesures correctives
pour attnuer le risque connexe.

2.16 Fonctionnement du systme datterrissage aux instruments de CYRB
Il ny a eu aucune interfrence avec le fonctionnement normal du systme datterrissage aux
instruments (ILS) de la piste 35T CYRB.

2.17 Scnario relatif au VOR
Aprs le virage en rapprochement MUSAT, la trajectoire du vol FAB6560 semble suivre une
trajectoire directe vers le VOR YRB. Cependant, on peut conclure avec certitude que lquipage
ne naviguait pas laide du VOR ou ne suivait pas intentionnellement une trajectoire en
direction du VOR. Les renseignements suivants tayent cette conclusion :
- 150 -

Ni lun ni lautre des pilotes na mentionn le VOR YRB en aucun temps au cours de la
priode enregistre par lenregistreur de conversations de poste de pilotage (CVR).
16 h 15 min 24,1 s, le commandant a clairement expos son intention de se rendre
lalignement de piste en suivant une approche aux instruments par navigation de
surface (RNAV).
16 h 17 min 11,9 s, le commandant a fait un expos sur lapproche ILS de la piste 35T.
Le CVR a enregistr lindicatif en code Morse dIRB toutes les 32,3 secondes aprs
16 h 17 min ,5 s, indiquant quau moins 1 des rcepteurs de VHF NAV tait
certainement rgl sur la frquence de lquipement de mesure de distance (DME)
connexe lILS de la piste 35T.
La discussion entre les pilotes durant lapproche finale comprenait des allusions
rptes la dviation vers la droite par rapport lalignement de piste et la trajectoire
GPS indique au plan de vol.
Lanalyse en laboratoire des units de contrle de VHF NAV n 1 et n 2 indique
clairement que les 2 taient rgles sur la frquence ILS dIRB de 110,30 mgahertz
(MHz).
Lanalyse en laboratoire du slecteur de transfert de VHF NAV indique quil tait
vraisemblablement la position NORMAL avant limpact. Par consquent, le rcepteur
de VHF NAV n 3 aurait t vraisemblablement en mode de secours, non command.
Les 2 systmes GPS taient programms pour lapproche RNAV de la piste 35T avec les
points de cheminement MUSAT, OTNEL et RW35. Le point de cheminement actif tait
OTNEL. Le VOR YRB ntait pas inclus dans le plan de vol de lun ou lautre des GPS.

2.18 Directives en matire de maintenance des enregistreurs de donnes de
vol
Comme lindique cet vnement, les directives du document ED-55 relatives la maintenance
des enregistreurs de donnes de vol (FDR) ntaient pas suffisantes pour assurer ltat de
fonctionnement des FDR, plus particulirement en raison du petit chantillon de donnes
(15 minutes) utilis pour les vrifications de la corrlation. Il existe probablement dautres
systmes de FDR qui ne sont pas en tat de fonctionnement installs sur des aronefs exploits
au Canada.

Les directives de maintenance des FDR (Appendice C de la Norme 625 du RAC) de Transports
Canada (TC) ne font pas rfrence la spcification actuelle de lOrganisation europenne pour
lquipement lectronique de laviation civile (EUROCAE) concernant les enregistreurs de bord
et, par consquent, ne suffisent pas assurer ltat de fonctionnement des FDR. Cette dficience
accrot le risque que linformation ncessaire pour dterminer et communiquer les lacunes en
matire de scurit ne soit pas disponible.

2.19 Dispositifs davertissement dimpact
Lavion tait quip dun dispositif avertisseur de proximit du sol (GPWS) de plus ancienne
gnration, qui fournissait seulement une alerte sonore et un voyant lorsque lavion tait
lintrieur des limites des paramtres de proximit du dispositif. Le dispositif utilisait
- 151 -

linformation du radioaltimtre pour dterminer la proximit du relief sous lavion et, par
consquent, il na pas fourni davertissement relatif au relief ascendant qui approchait devant
lavion.

Un systme davertissement et dalarme dimpact (TAWS) fournit la fois un avertissement
sonore et laffichage dune carte du relief devant lavion. Non seulement la carte prsente-t-elle
lquipage de linformation concernant laltitude du relief le long de la trajectoire de vol, mais
elle lui fournit aussi une conscience supplmentaire de la situation quant la position de
laronef par rapport aux obstacles et la trajectoire de vol prvue. Des amliorations apportes
aux sources dinformation utilises pour calculer et prdire la proximit du sol ont donn lieu
une signalisation plus rapide des dangers et une augmentation du temps disponible pour que
les quipages puissent ragir. Les nouvelles modifications la rglementation exigeant que les
aronefs commerciaux comportant 6 siges passagers ou plus soient quips dun TAWS
devraient attnuer de faon importante le risque daccident dimpact sans perte de contrle
(CFIT).

Dans le prsent cas, si lavion avait t quip dun TAWS, cela aurait amlior la conscience de
la situation de lquipage et lui aurait donn plus de temps pour ragir un avertissement de
proximit du sol.

2.20 Possibilits de survie
Les possibilits de survie lvnement taient lies lampleur des dommages subis par les
systmes de retenue des occupants. Les occupants dont les siges se sont spars du fuselage
plus tt pendant la squence de dsintgration ont subi les blessures les plus graves,
caractristiques dun contact dur avec le sol. Les occupants dont les siges sont demeurs
gnralement intacts, en position verticale et partiellement attachs la partie gauche du
plancher de la cabine, tout au long de la squence dcrasement ou presque, ont en gnral subi
des blessures moins graves, caractristiques dun contact moins dur avec des surfaces pouvant
causer des blessures. Tous les survivants appartenaient ce dernier groupe.

2.21 Systme de NOTAM
De nombreux NOTAM (avis aux aviateurs) ont t publis pour changer la priode pendant
laquelle la rgion de contrle terminal militaire (MTCA) tait en vigueur. Le contenu de ces
NOTAM tait le mme, lexception de la dernire ligne, qui indiquait les groupes date-heure
rviss. Dans certains cas, la seule modification du contenu des NOTAM tait 3 caractres
numriques de la dernire ligne dun message cod de 14 lignes.

Un nouveau NOTAM porte la dsignation NOTAMN et fournit de nouveaux renseignements
aux utilisateurs de lespace arien. En consquence, il est vraisemblablement susceptible de
susciter lattention des utilisateurs. Le premier NOTAMR (NOTAM de remplacement) est
galement susceptible de susciter lattention des utilisateurs. Un deuxime NOTAMR, mme si
le chiffre du NOTAM suivant la lettre R est diffrent, peut ntre examin que sommairement,
parce que le pilote a peut-tre dj vu la dsignation R. Le pilote peut par consquent conclure
quil sagit du mme message quil a lu prcdemment, surtout tant donn quil ny a aucun
moyen de mettre en vidence les modifications subtiles.

- 152 -

Les NOTAM publis sur le site Web de la mtorologie laviation (AWWS) ne comportent pas
les dsignations R, C ou N et, par consquent, doivent tous tre traits comme de nouveaux
NOTAM. Cependant, en parcourant initialement un nouveau NOTAM au sujet de lespace
arien de lopration NANOOK, le lecteur peut penser quil sagit du mme message que le
prcdent, parce que le texte est identique lexception de quelques chiffres au bas indiquant
une modification de la date dentre en vigueur.

La publication dun si grand nombre de NOTAM presque identiques en prvision dune
vrification en vol russie, sans assurance quune vrification en vol aurait lieu ou quelle
pourrait tre effectue, peut avoir cr de la confusion chez les quipages et le contrleur du
centre de contrle rgional (ACC) dEdmonton de NAV CANADA quant au statut de lespace
arien.

Les quipages des vols FAB6560 et KBA909, ainsi que le contrleur de lACC dEdmonton
responsable du vol FAB6560, sattendaient tous ce que la MTCA soit en vigueur et que des
services de contrle soient fournis. Les NOTAM publis concernant ltablissement de la MTCA
nont pas russi communiquer aux utilisateurs de lespace arien linformation dont ils avaient
besoin.

2.22 Contrle de la circulation arienne CYRB
moins dindication contraire, toutes les rfrences aux services de la circulation arienne
CYRB renvoient de lquipement et du personnel militaires.

Le message dobservation mtorologique rgulire pour laviation (METAR) de 16 h pour
CYRB tait le plus rcent dont disposaient les contrleurs et les pilotes. Mme si le contrleur
terminal de CYRB na pas fourni de renseignements sur latterrissage lors du contact initial avec
le vol FAB6560, lquipage de conduite avait dj le METAR de 16 h pour CYRB. Par
consquent, le fait que le contrleur terminal de CYRB na pas fourni ces renseignements na
pas nui au modle mental de lquipage et na pas contribu laccident. Les responsabilits du
contrleur tour de CYRB ne comprenaient pas la communication de renseignements sur le
plafond et la visibilit; le cas chant, les renseignements la disposition du contrleur
nauraient pas t plus rcents que ceux dont disposait dj lquipage.

Le contrleur tour ne disposait pas de donnes radar, et les conditions mtorologiques
empchaient de dterminer visuellement la position du vol FAB6560. Par consquent, le
contrleur tour navait pas les renseignements requis pour dterminer si un avertissement sur la
position tait ncessaire.

Mme si le radar navait pas fait lobjet dune vrification en vol, il tait oprationnel au
moment de larrive du vol FAB6560, et les donnes radar taient affiches la fois au radar de
surveillance de zone (ASR) et au radar dapproche de prcision (PAR) dans la remorque
abritant le terminal. Le radar ne pouvait pas servir fournir des services de contrle parce quil
navait pas fait lobjet dune vrification en vol; ainsi, le contrleur terminal ne fournissait pas
de services de contrle et ne surveillait pas activement les affichages radar. Par consquent, le
contrleur terminal ntait pas conscient de la proximit du vol FAB6560 avec le relief.

Ni le contrleur tour ni le contrleur terminal ne disposaient de suffisamment de
renseignements valides pour les inciter transmettre un avis de position au vol FAB6560.
- 153 -


On a choisi un espace arien de classe D la fois pour la MTCA et la zone de contrle de CYRB
pour sassurer que tous les aronefs lintrieur de lespace arien reoivent un service de
contrle positif. Lorsquil ntait pas possible dutiliser le radar, les forces armes ont dtermin
quelles ne pouvaient pas fournir de services lintrieur de la MTCA, et ont maintes reprises
retard son tablissement. La zone de contrle, cependant, tait en vigueur, mais on na pas
considr la ncessit de fournir un service de rgles de vol aux instruments (IFR) non radar, ce
quexigeait toutefois la slection dune zone de contrle de classe D.

lintrieur dune zone de contrle, un contrleur IFR dans lunit de contrle IFR connexe
fournirait normalement les services de contrle IFR. Cependant, la MTCA de CYRB ntait pas
en vigueur; par consquent, lespace arien entourant la zone de contrle tait un espace
non contrl de classe G. Sans la MTCA ou un prolongement de la rgion de contrle, lespace
arien ntait pas suffisant pour fournir aux aronefs larrive ou au dpart des services de
contrle IFR lintrieur de la zone de contrle. Parce que la MTCA ntait pas en vigueur,
aucune norme despacement ou autorisation dapproche na t fournie aux vols FAB6560 et
KBA909. Cette situation a entran une perte despacement IFR entre les vols FAB6560 et
KBA909 lorsque le vol KBA909 a pntr dans la zone de contrle de classe D 16 h 40 min 55 s.

La tour de contrle de CYRB na pas fait de dclaration officielle dune phase dalerte.
Cependant, certains organismes qui sont normalement aviss quun avion est dans la phase
dalerte de recherche et sauvetage ont t informs de lavion manquant lors de la recherche du
vol FAB6560 par des moyens de communication. Le centre conjoint de coordination de
sauvetage (JRCC) de Trenton a finalement t avis de la situation par le centre de contrle
rgional (ACC) dEdmonton de NAV CANADA. Le retard de la notification du JRCC na pas
retard lintervention durgence sur les lieux, puisque les ressources du poste dincendie taient
dj en tat dalerte et avaient t dpches immdiatement sur les lieux de lcrasement
lorsquils sont devenus visibles.

2.23 Maintenance de laronef
2.23.1 Consignes de navigabilit
Puisque la CN 2004-19-10 et la CN 2006-12-23 nont pas t entirement excutes, le certificat
de navigabilit de C-GNWN ntait pas en vigueur au moment de laccident.

Aucune anomalie lie la matrise de lavion navait t consigne dans les carnets de bord de
lavion, et rien dans les donnes de lenregistreur de donnes de vol nindique que lquipage
avait prouv des problmes de matrise de lavion.

On a donc conclu que la non-conformit avec ces 2 CN na pas contribu laccident.

2.23.2 Radiobalise de reprage durgence
Linterrupteur de la radiobalise de reprage durgence (ELT) installe sur lavion tait en
position OFF. Cependant, mme sil avait t en position ON, il est peu probable que le signal
mis et t suffisamment fort pour en permettre la dtection, puisque le cble de lantenne a
t sectionn au moment de limpact. Par consquent, on a conclu que la position de
linterrupteur de lELT na pas retard les oprations de sauvetage pour cet accident.
- 154 -


Linformation didentification programme dans le module dinterface de lavion (cl
lectronique) provenait de laronef sur lequel lELT tait installe prcdemment. Puisque
lELT tait incapable dmettre de signal, le fait que linformation didentification tait
incorrecte na pas t un facteur.

2.24 Suivi des donnes de vol
Lanalyse proactive et non punitive de donnes dpersonnalises gnres en cours de vol peut
aider dterminer et attnuer les risques lis lexploitation de lentreprise. Cette analyse
procure un moyen de surveiller le comportement des pilotes en plus des outils dvaluation
officiels, comme les vols dentranement et de vrification des comptences. Les transporteurs
ariens qui nont pas recours une certaine forme de suivi des donnes de vol ont une
connaissance inadquate des risques prsents au sein de lentreprise. Cette lacune peut nuire
la capacit dun transporteur arien dterminer et attnuer les risques. Si les transporteurs
ariens ne surveillent pas les donnes de vol en vue de dceler et de corriger les problmes
existants, les adaptations aux procdures dutilisation normalises risquent de ne pas tre
dtectes.

Mme si First Air a un programme de suivi des donnes de vol (FDM), ce programme passait
un nouveau fournisseur de services au moment de laccident, et les donnes nont pas fait
lobjet dune analyse. Cette lacune a priv lentreprise dune occasion de dtecter des
adaptations aux SOP, comme la poursuite dun atterrissage aprs une approche non stabilise.

2.25 Conditions mtorologiques
La dernire observation mtorologique pour CYRB transmise lquipage tait le METAR de
16 h, obtenu 16 h 09. Lobservation mtorologique subsquente enregistre tait un message
dobservation mtorologique spciale darodrome (SPECI) mis 16 h 49. Lquipage du
vol FAB6560 disposait de linformation la plus rcente.

La visibilit CYRB a diminu de 10 milles 16 h 5 milles 16 h 49. Cette diminution de
visibilit naurait pas dclench lmission dun SPECI. Le plafond CYRB a baiss de 700
300 pieds au cours de cette mme priode. Cependant, aucune information ntait disponible
quant au moment o sest produit ce changement.

16 h 41 min 41 s, le P/O a dclar quil voyait le rivage. Cette dclaration signifie que le P/O
a pu brivement voir la surface, et cela indique que la base des nuages tait vraisemblablement
dchiquete. Laroport CYRB se trouve une altitude de 222 pieds au-dessus du niveau de la
mer (asl), et lpave tait une altitude denviron 400 pieds asl. Le feu et la fume manant de la
partie centrale du fuselage et des ailes ntaient pas visibles de laroport, et ce, du moment de
lcrasement jusqu 17 h 19. Ce fait indique que la base des nuages dans ce secteur du ciel tait
infrieure 200 pieds au-dessus de laroport. Cependant, en raison du manque dinformation
sur la base des nuages dans dautres secteurs du ciel, on ne peut pas tirer de conclusion quant
au plafond nuageux laroport au moment de laccident.

Sept minutes aprs laccident, le SPECI de 16 h 49 pour CYRB signalait un plafond de
300 pieds agl selon les observations, cest--dire 100 pieds au-dessus des minimums dapproche.
- 155 -

En ajoutant la hauteur de ce plafond laltitude de 222 pieds de laroport, la base des nuages
signale aurait t de 500 pieds asl, soit environ 100 pieds au-dessus du lieu de lcrasement.
tant donn que cet endroit nest pas devenu visible avant 17 h 19, la base des nuages dans les
environs de ces collines tait la surface. Le plafond sur les lieux de laccident tait quelque peu
diffrent des conditions observes directement au-dessus de laroport.

La visibilit observe en surface tait de 10 milles 16 h et de 5 milles 16 h 49. Mme si on ne
connat pas la visibilit laroport au moment de laccident, elle na vraisemblablement jamais
diminu en dessous des minimums dapproche au cours de larrive du vol FAB6560.

2.26 Risque li aux approches non stabilises
Selon les recherches effectues, les approches non stabilises prsentent un risque lev pour la
scurit arienne
164
. Comme il a t dmontr prcdemment dans le cadre denqutes du BST
et dautres organismes trangers, les consquences ngatives comprennent des contacts queue-
sol, des sorties en bout de piste et des impacts sans perte de contrle (CFIT). Mme sil y a
certaines mesures de protection en place pour attnuer le risque dapproches non stabilises, ce
ne sont pas tous les exploitants qui les emploient toutes. Dans le cadre de la prsente enqute, le
Bureau a examin en dtail les mesures de protection la disposition des transporteurs ariens
pour attnuer les risques lis aux approches non stabilises et leurs consquences. Ces
mesures de protection, en grande partie administratives, comprennent notamment :
une politique de lentreprise lgard des approches stabilises, qui comprend une
politique de remise des gaz sans gard la faute;
des critres dapproche stabilise et des procdures dutilisation normalises (SOP) mis
en pratique dans les oprations, incluant la phrasologie de lquipage;
une gestion efficace des ressources en quipe (CRM), incluant lhabilitation des premiers
officiers prendre les commandes dans une situation non scuritaire;
le recours des programmes de suivi des donnes de vol (FDM) pour surveiller la
conformit des SOP aux critres dapproche stabilise;
le recours aux audits de scurit en service de ligne (LOSA) ou dautres moyens,
comme les contrles des comptences et les vrifications en route, pour valuer les
pratiques de CRM et dterminer les adaptations aux SOP employes par les quipages;
des systmes de signalement non punitif (pour signaler les vnements ou les pratiques
non scuritaires);
lutilisation de systmes davertissement et dalarme dimpact (TAWS).

Mme si First Air avait certaines de ces mesures de protection en place, notamment une
politique et des critres en matire dapproche stabilise, une politique de remise des gaz sans
gard la faute, le signalement dincidents et de dangers du systme de gestion de la scurit
(SGS), la rgle des deux appels et un GPWS de plus ancienne gnration, ces mesures de
protection ntaient pas suffisamment robustes pour prvenir la poursuite de lapproche non

164
Flight Safety Foundation, Flight Safety Foundation Approach and Landing Accident Reduction (FSF
ALAR), Briefing Note 7.1: Stabilized Approach, Flight Safety Digest, aot-novembre 2000.
- 156 -

stabilise ou la collision avec le relief. Dautres enqutes du BST ont rvl que la non-
conformit aux SOP de lentreprise lies aux approches stabilises nest pas unique First Air
165
.

Les mesures de protection actuelles contre la poursuite des approches non stabilises se sont
rvles moins quadquates. moins que dautres mesures ne soient prises pour rduire la
frquence des approches non stabilises qui se poursuivent jusqu latterrissage, le risque de
CFIT et daccidents lapproche et latterrissage persistera.



165
Rapports denqute aronautique A12W0004, A12Q0161, A08O0333, A08O0035, A07W0005,
A04O0188 et A00H0004 du BST
- 157 -

3.0 Faits tablis
3.1 Faits tablis quant aux causes et aux facteurs contributifs
1. Lamorce tardive et la gestion subsquente de la descente ont fait en sorte que lavion
se trouvait 600 pieds au-dessus de lalignement de descente lorsque le virage a t
effectu en vue de lapproche finale, augmentant ainsi la charge de travail de
lquipage et rduisant sa capacit dvaluer et de rsoudre les problmes de
navigation pendant le reste de lapproche.
2. Lorsque la rfrence de cap des systmes de compas a t rgle durant la descente
initiale, une erreur de 8 a t introduite. Pour des raisons indtermines, une drive
des compas subsquente au cours de larrive et de lapproche a entran des erreurs
de compas dau moins 17 en approche finale.
3. Pendant que lavion sortait du virage pour se placer en approche finale la droite de
lalignement de piste, le commandant de bord a vraisemblablement effectu une
manuvre de roulis au volant de commande, forant le retour du pilote automatique
du mode de capture de VOR/LOC au mode MAN et HDG HOLD. Lquipage ne sest
pas rendu compte du changement de mode.
4. En sortant du virage, lindicateur de situation horizontale du commandant affichait un
cap de 330, donnant un angle dinterception initial peru de 17 par rapport la
trajectoire en rapprochement de lalignement de piste de 347. Cependant, en raison de
lerreur de compas, le cap vrai de lavion tait de 346. Avec une drive due au vent de
3 vers la droite, lavion sest loign davantage vers la droite de lalignement de piste.
5. La charge de travail des membres de lquipage a augment mesure que ces derniers
essayaient de comprendre et de rsoudre lambigut de la divergence de trajectoire,
qui ne correspondait ni langle dinterception peru ni aux rsultats prvus.
6. linsu des pilotes, les directeurs de vol sont vraisemblablement retourns au mode
dinterception dAUTO APP au moment o lavion franchissait 2,5 la droite de
lalignement de piste, fournissant ainsi des directives de roulis au cap slectionn
(sollicitant les ailes lhorizontale), plutt qu lalignement de piste (sollicitant un
virage gauche).
7. Une divergence des modles mentaux a rduit la capacit de lquipage rsoudre les
problmes de navigation. La sollicitation des ailes lhorizontale au directeur de vol a
vraisemblablement rassur le commandant du fait que langle dinterception tait
suffisant pour ramener lavion sur la route slectionne; cependant, le premier officier
a probablement accord plus de poids aux renseignements sur la position de la barre
de route et du GPS.
8. Lquipage accordait son attention la rsolution du problme de navigation, ce qui a
retard la configuration de lavion en vue de latterrissage. Cette rsolution de
problmes tait une tche supplmentaire, qui nest normalement pas effectue au
cours de cette phase critique du vol et qui na fait quaccrotre la charge de travail.
- 158 -

9. Le premier officier a indiqu au commandant quils avaient atteint une dviation
complte par rapport lalignement de piste. En labsence de phrasologie normalise
propre la situation dans laquelle il se trouvait, le premier officier a d improviser sa
suggestion de remettre les gaz. Mme si une dviation complte est un tat indsirable
de laronef qui exige une remise des gaz, le commandant a poursuivi lapproche.
10. Lquipage na pas maintenu une conscience commune de la situation. mesure que
lapproche sest poursuivie, les pilotes nont pas communiqu efficacement leurs
perception, comprhension et prvisions respectives quant ltat de lavion.
11. Malgr la politique de lentreprise qui exigeait une remise des gaz immdiate en cas
dapproche non stabilise une altitude de moins de 1000 pieds au-dessus de laltitude
de laroport, aucune remise des gaz na t amorce. Cette politique navait pas t
rendue oprationnelle au moyen de lignes directrices dans les procdures dutilisation
normalises.
12. Le commandant na pas interprt la dclaration 3 mile and not configged
[traduction : 3 milles; nous ne sommes pas configurs] du premier officier comme un
conseil damorcer une remise des gaz. Le commandant a poursuivi lapproche et a
demand des mesures supplmentaires pour configurer lavion.
13. Le premier officier avait trop de tches excuter; par consquent, il disposait de
moins de temps et dhabilet cognitive pour laborer et mettre en uvre une stratgie
de communication afin damener le commandant changer son plan daction.
14. En raison du rtrcissement attentionnel et de la saturation des tches, le commandant
ne disposait probablement pas dune vue densemble de la situation. Ce manque de
vue densemble a compromis sa capacit cerner et grer le risque.
15. Lquipage a amorc une remise des gaz aprs lmission de lalerte de vitesse
verticale de descente du dispositif avertisseur de proximit du sol, mais laltitude
ntait pas suffisante et le temps manquait pour excuter la manuvre et viter la
collision avec le relief.
16. Le premier officier a essay plusieurs reprises de communiquer ses proccupations
et de suggrer une remise des gaz. Hormis la rgle des deux appels, aucune directive
ntait fournie pour composer avec une situation dans laquelle le pilote aux
commandes rpond, mais ne change pas un plan daction dangereux. En labsence de
politiques ou de procdures claires permettant un premier officier de passer de la
consultation la prise des commandes, le premier officier tait probablement rticent
le faire.
17. La gestion des ressources en quipe de lquipage tait inefficace. La formation initiale
et priodique en gestion des ressources en quipe de First Air na pas fourni aux
membres de lquipage suffisamment de stratgies pratiques pour les aider prendre
des dcisions, rsoudre des problmes, communiquer et grer la charge de
travail.
18. Durant le vol FAB6560, des adaptations aux procdures dutilisation normalises ont
men une mauvaise communication entre les membres de lquipage, un
- 159 -

accroissement de la charge de travail jusqu la saturation des tches et une
dgradation de la conscience commune de la situation. Les activits de supervision de
First Air nont pas permis de dtecter les adaptations aux procdures dutilisation
normalises employes par les quipages de B737 Yellowknife.

3.2 Faits tablis quant aux risques
1. Si les procdures dutilisation normalises ne comprennent pas de directive
particulire indiquant o et comment doit se faire la transition de la navigation en
route la navigation en approche finale, les pilotes adopteront des pratiques
non standard qui pourraient constituer un danger pour la scurit de lapproche.
2. Les adaptations aux procdures dutilisation normalises peuvent nuire la conscience
commune de la situation et lefficacit de la gestion des ressources en quipe.
3. Sans politiques et procdures autorisant clairement une intervention de plus en plus
assertive jusqu la prise des commandes de lavion, certains premiers officiers
peuvent tre rticents le faire.
4. Si des situations dangereuses ne sont pas signales, il est peu probable quelles soient
releves ou quelles fassent lobjet dune enqute par le systme de gestion de la
scurit dune entreprise; par consquent, il se peut que des mesures correctives ne
soient pas prises.
5. Les normes de formation et les documents dorientation en matire de gestion des
ressources en quipe en vigueur de Transports Canada nont pas t mis jour pour
tenir compte des progrs dans le domaine de la formation en gestion des ressources en
quipe et, au Canada, rien noblige les animateurs ou les instructeurs de gestion des
ressources en quipe obtenir une accrditation. Cette situation augmente le risque
que les quipages de conduite ne reoivent pas une formation efficace en gestion des
ressources en quipe.
6. Si la formation initiale en gestion des ressources en quipe ne permet pas de
dvelopper des comptences efficaces en la matire, et si le renforcement de ces
comptences dans le cadre de la formation priodique nest pas adquat, il se peut que
les quipages de conduite ne soient pas en mesure de grer adquatement les risques
dans le poste de pilotage.
7. Si les exploitants ne prennent pas les mesures ncessaires pour veiller ce que les
quipages de conduite appliquent systmatiquement des pratiques efficaces de gestion
des ressources en quipe en cours de vol, les risques pour la scurit arienne
persisteront.
8. Les directives de maintenance des enregistreurs de donnes de vol (Appendice C de la
Norme 625 du RAC) de Transports Canada ne font pas rfrence la spcification
actuelle concernant les enregistreurs de bord et, par consquent, ne suffisent pas
assurer ltat de fonctionnement des enregistreurs de donnes de vol. Cette dficience
accrot le risque que linformation ncessaire pour dterminer et communiquer les
lacunes en matire de scurit ne soit pas disponible.
- 160 -

9. Si les aronefs ne sont pas quips de systmes davertissement et dalarme dimpact
de nouvelle gnration, il existe un risque quun avertissement nalerte pas les
quipages temps pour viter le relief.
10. Si les transporteurs ariens nassurent pas le suivi des donnes de vol en vue de
dceler et de corriger les problmes, les adaptations aux procdures dutilisation
normalises risquent de ne pas tre dtectes.
11. moins de prendre dautres mesures pour rduire la frquence des approches non
stabilises qui se poursuivent jusqu latterrissage, le risque dimpacts sans perte de
contrle et daccidents lapproche et latterrissage persistera.

3.3 Autres faits tablis
1. Les 2 pilotes sont vraisemblablement passs du GPS la VHF NAV au cours de la
dernire partie des vrifications en approche avant le virage MUSAT.
2. Lquipage de conduite du vol FAB6560 ne naviguait pas laide du VOR YRB ou ne
suivait pas intentionnellement une trajectoire en direction du VOR.
3. Il ny a eu aucune interfrence avec le fonctionnement normal du systme
datterrissage aux instruments de la piste 35T CYRB.
4. Ni le contrleur tour militaire, ni le contrleur terminal militaire CYRB ne
disposaient de suffisamment de renseignements valides pour les inciter transmettre
un avis de position au vol FAB6560.
5. La zone de contrle de classe D temporaire tablie par les forces armes CYRB tait
en vigueur sans quon puisse fournir lespacement selon les rgles de vol aux
instruments.
6. Le retard de la notification du centre conjoint de coordination de sauvetage na pas
retard lintervention durgence sur les lieux de lcrasement.
7. Les NOTAM publis concernant ltablissement de la rgion de contrle terminal
militaire nont pas russi communiquer aux utilisateurs de lespace arien
linformation dont ils avaient besoin.
8. Il na pas t possible de dterminer le plafond nuageux laroport au moment de
laccident. La visibilit laroport au moment de laccident na vraisemblablement
jamais diminu en dessous des minimums dapproche au cours de larrive du
vol FAB6560. La couche de nuages sur les lieux de lcrasement tait en surface
moins de 200 pieds au-dessus de laltitude de laroport.


- 161 -

4.0 Mesures de scurit
4.1 Mesures de scurit prises
4.1.1 Bureau de la scurit des transports du Canada
Le 26 aot 2011, le Bureau de la scurit des transports (BST) a avis NAV CANADA dune
divergence concernant un des points cots illustrs sur les cartes dapproche de CYRB. Le BST a
suggr NAV CANADA de valider la position et dapporter les modifications requises, le cas
chant.

Le 8 novembre 2011, des enquteurs du BST ont prsent aux cadres suprieurs de First Air un
expos portant sur plusieurs problmes relatifs la scurit oprationnelle (dcrits ci-dessous)
qui ont t relevs dans le cadre des premires tapes de lenqute.
Procdures dutilisation normalises (SOP) First Air a un volumineux recueil de SOP
pour le Boeing 737. Cependant, au cours de lenqute, plusieurs cas dadaptations par
les quipages et dincertitude lgard des SOP ont t relevs, plus particulirement :
o procdures de rsolution des approches non stabilises (c.--d., absence de langage
concis);
o transition de la trajectoire dinterception du systme de positionnement mondial
(GPS) au guidage lapproche ILS finale;
o utilisation de compas magntiques aux endroits o un compas vrai est requis.
Il peut tre ncessaire dexaminer la validation des processus de formation et de
llaboration des SOP.
Conception et utilisation des listes de vrifications La liste de vrifications en approche
est interrompue la ligne pointille (c.--d., pause naturelle), mais la liste de
vrifications avant latterrissage doit tre amorce afin de ralentir laronef (train
datterrissage, volets la position 15). Cette pratique cre un problme de squencement
pour les quipages, plus particulirement en ce qui concerne la faon deffectuer
linterruption et la reprise des lments de la liste de vrifications. Lentreprise tait au
courant de ce problme, mais navait pas encore pris de mesures correctives.
Gestion des ressources en quipe (CRM) Il a t soulign que les adaptations aux SOP
et le langage li aux procdures non concis risquent de faire obstacle au maintien dune
bonne communication au sein de lquipage. On a galement soulign le besoin de
directives quant la faon dont un premier officier peut passer dun rle de consultation
la prise des commandes lorsquil est confront une situation qui se dtriore.
Systme de signalement des incidents Le systme de gestion de la scurit de First Air
comporte un systme de signalement non punitif. Les enquteurs du BST ont t aviss
de 2 incidents qui navaient pas t signals lentreprise. Labsence de signalement
reprsente des occasions manques pour lorganisation de tirer des leons et peut
justifier que lon examine la possibilit dapprofondir la formation dans ce domaine au
sein de lentreprise.
Problme technique Les vrifications de la corrlation des enregistreurs de donnes de
vol (FDR) effectues par First Air prsentaient un problme de perte de donnes qui
- 162 -

avait exist au cours des dernires annes et qui navait pas t dcel ou corrig. Le
personnel de la maintenance peut devoir examiner les procdures de validation des
donnes.

Le 19 dcembre 2011, le BST a avis NAV CANADA que les cartes dapproche et la carte
darodrome de CYRB indiquaient 4 diffrentes reprsentations de la dclinaison magntique.
Un examen restreint du volume 1 (CAP) du Canada Air Pilot
166
a rvl que de nombreux autres
emplacements avaient aussi des cartes prsentant des dclinaisons magntiques diffrentes. Le
BST a suggr que NAV CANADA envisage dapporter des modifications qui permettraient de
reprsenter de linformation uniforme dans le CAP 1 du Canada Air Pilot et de modifier les
processus afin dassurer luniformit future des dclinaisons magntiques prsentes.

Le 8 fvrier 2012, le BST a mis lAvis de scurit arienne A11H0002-D1-A1, Espacement IFR
dans lespace arien de classe D, au commandant de la 1
re
Division arienne du Canada de
lAviation royale canadienne. Lavis stipulait que
167
:

tant donn que lATC militaire continuait de grer la zone de contrle de
classe D sans pouvoir fournir lespacement IFR dans des conditions
mtorologiques de vol aux instruments, il existait un risque accru de collision en
vol. moins que les oprations de GECA [gestion expditionnaire de la
circulation arienne] venir ne comprennent la prestation de lensemble des
services de la circulation arienne ncessaires la classe despace arien, ce
risque sera toujours prsent.

Le 12 avril 2012, le BST a envoy la Lettre dinformation sur la scurit arienne A11H0002-D2-
L1, Directives insuffisantes en matire dentretien des FDR
168
, Transports Canada. La lettre
indiquait que la norme de maintenance des FDR du Rglement de laviation canadien (RAC) ne
correspond pas aux spcifications actuelles de lEUROCAE (Organisation europenne pour
lquipement lectronique de laviation civile) concernant la maintenance des enregistreurs de
bord et, par consquent, ne suffit pas assurer ltat de fonctionnement des FDR.

Le 26 avril 2012, des enquteurs du BST ont prsent un expos aux cadres suprieurs de
First Air au sujet de la formation en CRM de lentreprise. First Air donne sa formation initiale
en CRM dans le cadre de la formation sur type des pilotes nouvellement engags. Des
enquteurs du BST ont assist un cours de formation initiale en CRM de First Air le
3 avril 2012; il sagissait du premier cours de formation initiale en CRM depuis laccident. La
dure du cours tait rduite, et celui-ci na pas abord tous les modules requis aux termes de

166
NAV CANADA, Canada Air Pilot, CAP 1 : Yukon, Territoires du Nord-Ouest et Nunavut (en vigueur
le 30 juin 2011).
167
BST, Avis de scurit arienne A11H0002-D1-A1 : Espacement IFR dans lespace arien de classe D, le
8 fvrier 2012, sur Internet : http://www.bst-tsb.gc.ca/fra/enquetes-
investigations/aviation/2011/A11H0002/a11h0002-d2-a1.asp (consult le 16 mars 2014).
168
BST, Information sur la scurit arienne A11H0002-D2-L1 : Directives insuffisantes en matire
dentretien des FDR, le 12 avril 2012, sur Internet : http://www.bst-tsb.gc.ca/fra/enquetes-
investigations/aviation/2011/A11H0002/a11h0002-d2-l1.asp
(consult le 16 mars 2014).
- 163 -

larticle 705.124 du RAC Programme de formation
169
et de la Norme de service arien commercial
(NSAC) 725.124(39) Formation en gestion des ressources du poste de pilotage (CRM) pour les
membres dquipage
170
. De plus, la matire prsente tait dsute et ne comportait pas doutils
et de stratgies pratiques. On a suggr lentreprise de considrer la possibilit de consacrer
plus de temps la formation en CRM et de mettre jour le contenu du cours.

4.1.2 First Air
4.1.2.1 Vrification de la corrlation des enregistreurs de donnes de vol
First Air a examin ses procdures de vrification de la corrlation des FDR et a prsent les
rsultats aux enquteurs du BST le 8 dcembre 2011. Il a par la suite t dtermin que la
vrification de la corrlation des donnes effectue par First Air tait conforme au RAC. Le
problme non dtect de perte de donnes tait li aux directives insuffisantes en matire de
maintenance des enregistreurs de donnes de vol mentionnes dans la Lettre dinformation sur
la scurit arienne A11H0002-D2-L1 du BST.

4.1.2.2 Rponse aux exposs du Bureau de la scurit des transports du 8 novembre 2011 et du
26 avril 2012
la suite de lexpos du BST du 8 novembre 2011, First Air a inscrit les problmes de scurit
prsents dans son systme de gestion de la scurit. Lentreprise a valu les problmes et a
labor un plan pour les rgler. Le 25 juillet 2012, First Air a communiqu ses mesures
correctives au BST. Le 1
er
aot 2013, ces renseignements ont fait lobjet dune mise jour pour
indiquer ltat des mesures prises. Ces mesures sont dcrites ci-dessous.

4.1.2.2.1 Procdures dutilisation normalises
First Air a effectu un examen des procdures dutilisation normalises (SOP) des B737, B767,
ATR42, ATR72 et L382 afin de cerner les adaptations aux SOP. Des lacunes dans les
connaissances et les procdures ont t releves et sont considres comme des points qui
exigent un examen et des amliorations.

Mesures immdiates
Les notes de service sur les oprations ariennes (FOPM) suivantes ont t mises :
a) La FOPM-11-55 a t publie pour fournir aux quipages un message exhaustif de la
haute direction concernant les oprations ariennes ainsi que des instructions
lintention des pilotes en chef relatives aux exposs. Les pilotes en chef ont rencontr
individuellement tous les membres des quipages de conduite afin de ritrer lexigence
et limportance de suivre les politiques contenues dans les manuels dexploitation et les

169
Rglement de laviation canadien (RAC), article 705.124 Programme de formation, sur Internet :
accessible au http://laws-lois.justice.gc.ca/fra/reglements/DORS-96-433/page-291.html#docCont
(consult le 16 mars 2014).
170
Normes de service arien commercial (NSAC), article 725.124, paragraphe (39) : Formation en gestion des
ressources du poste de pilotage (CRM) pour les membres dquipage (dernire rvision 2011/06/01),
sur Internet : http://www.tc.gc.ca/fra/aviationcivile/servreg/rac/partie7-normes-725-2173.htm
(consult le 16 mars 2014).
- 164 -

procdures dutilisation normalises. Cette directive de la gestion a t institue afin de
veiller ce que tous les membres dquipage comprennent leur rle pour assurer la
scurit de lexploitation.
b) FOPM-11-072 Escalating from an Advisory Role to Taking Control
(24 novembre 2011). Les dtails de cette directive ont t inclus dans les modifications
apportes au manuel dexploitation comme suit :
Tous les membres dun quipage peuvent commander une remise des gaz au moyen
de lannonce Go around .
Les critres pour tablir une approche stabilise ont t amliors.
La politique de remise des gaz sans gard la faute a t renforce.
la suite dun examen des pratiques exemplaires de lindustrie, la rgle des deux
appels a t renforce.
la suite dun examen des pratiques exemplaires de lindustrie, la politique en
matire dincapacit du pilote a t renforce.
On a labor des annonces et des tolrances normalises pour lensemble des flottes,
et elles ont t incorpores aux AOM des flottes.

c) FOPM-737-12-009 Final Approach Intercept Procedures (20 janvier 2012). La note
clarifie la transition des procdures dinterception par GPS/FMS (systme de gestion de
vol) une aide la navigation au sol. Cette information a depuis t incorpore dans
lAOM.
d) FOPM-737-12-008 Autopilot Management During ILS Intercept (20 janvier 2012). La
note clarifie lutilisation du pilote automatique et des directeurs de vol, et a t
incorpore dans lAOM.
e) FOPM-12-004 Mag/DG Selection (9 janvier 2012). La note a t publie lintention de
tous les membres dquipage de conduite, soulignant limportance de respecter les SOP
et les politiques dans tous les domaines dactivit de lentreprise.

En outre, une runion a t organise avec tous les pilotes instructeurs de la flotte afin de
souligner limportance de respecter les SOP, de demeurer vigilant lgard des adaptations aux
SOP en service de ligne et dliminer ces adaptations. Cette runion comprenait aussi des
directives de la direction visant mettre davantage laccent sur la connaissance des systmes et
lutilisation efficace du systme de commande automatique de vol au cours de vrifications en
route subsquentes, des cours de formation et des sances en simulateur.

Mesures en cours
Les pilotes en chef de tous les types daronef se sont runis pendant plusieurs jours au cours de
la deuxime moiti de 2012 pour discuter des annonces et des procdures communes toutes
les flottes. Les SOP pour tous les types daronef ont t rcrites dans un format commun.
Lapprobation des SOP du B737-200 et du B737-400 a t reue de Transports Canada (TC) en
juin 2013, et ces SOP sont actuellement en vigueur. La prsentation des SOP des autres types
doit se faire selon un rythme grable par TC, et elles seront mises en uvre lautomne et
lhiver 20132014, aussitt quelles auront t approuves et distribues, et que la formation au
sujet des diffrences aura t donne.
- 165 -


La rcriture complte du Ground Icing Operations Manual tait lie ce projet. Le manuel a t
prsent TC et approuv le 21 aot 2012.

La rcriture du Flight Operations Training Manual a t termine. Le manuel a t renomm
Flight Crew Training Manual, a t soumis TC et a t approuv le 19 novembre 2012.

First Air a retenu les services dexperts externes pour fournir une perspective moderne sur les
SOP de mme que sur leur laboration et leur utilisation. Lentreprise retenue a fourni de la
formation en gestion des risques lis au comportement (c.--d., gestion des risques lis au non-
respect des SOP) lintention du personnel de gestion dans un rle de leadership. Les
connaissances acquises sont actuellement mises en pratique.

4.1.2.2.2 Conception et utilisation des listes de vrifications
Labsence de ligne pointille dans la liste de vrifications avant latterrissage et les
chevauchements dans cette liste ont donn lieu une modification de lAOM.

4.1.2.2.3 Gestion des ressources en quipe
La formation en gestion des ressources en quipe a t examine et son contenu a t
modernis. La dure du cours initial a t augmente 1 journe complte.

4.1.2.2.4 Systme de signalement
On a effectu un examen du systme et des exigences de signalement. Dans le cadre de
lexamen, il a t dtermin que certaines politiques en vigueur pourraient avoir contribu, dans
certains cas, la lassitude en matire de signalement. Plusieurs politiques en place exigeaient le
signalement rgulier dlments qui faisaient partie de lexploitation normale, comme un
droutement normal en raison des conditions mtorologiques. Compte tenu de la nature
complexe de lenvironnement dexploitation, dautres lments peuvent ne pas avoir t
signals en raison de la charge de travail et de la complexit de la politique et du formulaire
utilis. Le rapport de scurit arienne a t modifi de faon supprimer les exigences de
signalement dlments dexploitation normale. Il a galement t simplifi afin de fournir
davantage doccasions de dcrire des vnements ncessitant une attention particulire. Lavis
aux quipages les informant des changements apports au formulaire de signalement de
scurit arienne et aux politiques soulignait aussi limportance du signalement continu des
dangers. Ces mesures ont pris fin en octobre 2012.

De plus, le directeur de la scurit des vols a publi 2 articles dans le bulletin de lentreprise
pour faire la promotion du signalement dvnements dans tous les aspects de lexploitation
arienne.

4.1.2.2.5 Normes de formation
On a effectu un examen et une rvision du cours destin aux pilotes responsables des
vrifications des comptences en route. Ce cours a pour but de sassurer que tous les membres
du personnel de formation et de vrification appliquent une norme commune pour valider la
formation et veiller la comprhension et au respect de toutes les procdures de lentreprise. Le
premier cours a t donn le 24 juillet 2012.
- 166 -


4.1.2.2.6 Formation initiale et priodique
First Air effectue un examen de toute la formation initiale. Un examen de la formation sur
simulateur, de lentranement en ligne et de la formation priodique suivra. Chacun de ces
programmes comprendra des lments pour renforcer les techniques de gestion des ressources
en quipe.

4.1.2.2.7 Maintenance
Les services de maintenance ont lanc un programme visant dterminer la vitesse de drive
des conservateurs de cap lorsque les aronefs sont au sol. Si des vitesses de drive excessives
sont dtectes, un programme de maintenance amlior sera mis en place pour assurer une
performance acceptable. En plus de ce programme, les quipages de conduite recevront de la
rtroaction en vue de les sensibiliser au fonctionnement de ce systme et aux rapports requis
pour en maintenir la fiabilit.

4.1.2.2.8 Programme de suivi des donnes de vol
Le programme de suivi des donnes de vol (FDM) de First Air a fait lobjet dun examen, et on a
retenu les services dune entreprise de lextrieur pour apporter une aide et des conseils en ce
qui a trait la dtection des adaptations aux SOP et dautres domaines exigeant une
amlioration de la formation. Le directeur du programme produit des rapports trimestriels, qui
sont examins dans le cadre de runions trimestrielles de gestion sur la scurit. Cette initiative
a fourni des donnes pour amliorer la formation et lexploitation courante de tous les types
daronef de la flotte de First Air.

4.1.2.3 Retard dans la maintenance relative aux consignes de navigabilit
Aprs avoir dcouvert que les consignes de navigabilit CN 2004-19-10 et CN 2006-12-23
navaient pas t entirement excutes, First Air a lanc une enqute du systme de gestion de
la scurit (SGS) afin de dterminer la raison de cette lacune et de vrifier si celle-ci sappliquait
aux autres appareils B737 de sa flotte.

Consigne de navigabilit 2004-19-10

Lenqute de lentreprise a rvl que les inspections requises par la CN 2004-19-10 des axes
darticulation des pivots du stabilisateur horizontal navaient pas t effectues sur 5 appareils
Boeing 737 de sa flotte. Le plan de mesures correctives court terme a immobilis au sol les
avions en cause jusqu ce que lon ait effectu les inspections requises des axes darticulation
des pivots du stabilisateur horizontal. Ces inspections nont rvl aucune anomalie, et les
aronefs ont t remis en service.

Le plan de mesures correctives mis en uvre dans le cadre du SGS comprenait la prise de
dispositions pour quun tiers effectue une vrification approfondie de toutes les consignes de
navigabilit concernant les aronefs Boeing 737, ATR (Avions de transport rgional) et
Lockheed C-130 Hercules de lentreprise. Lentreprise a cr un nouveau poste, dont la
responsabilit principale est deffectuer un examen distinct et indpendant de toutes les
valuations futures des consignes de navigabilit de lentreprise. Lentreprise a aussi amorc
llaboration dun plan de formation obligatoire (initiale et priodique) sur les consignes de
- 167 -

navigabilit pour tous les membres du personnel qui participent lvaluation des consignes de
navigabilit.

Consigne de navigabilit du 2006-12-23

Lorsque lexploitant a t avis du jeu inscrit sur une carte de point de maintenance diffr qui
avait t report, il a immdiatement effectu une vrification des dossiers des autres appareils
Boeing 737de sa flotte. Il a t confirm quaucun de ces appareils ntait exploit avec des
reports de conformit la CN 2006-12-23.

Des mesures correctives court terme ont t prises pour supprimer de la base de donnes sur
la maintenance la procdure de service de maintenance problmatique. Cette procdure a t
rvise pour en supprimer les instructions de report incorrectes. Lentreprise sest engage
examiner toutes les procdures de service de maintenance de sa flotte pendant la mise en uvre
du logiciel TRAX quelle venait dacqurir.

4.1.2.4 Radiobalise de reprage durgence
Aprs avoir t avis par le BST que la radiobalise de reprage durgence (ELT) installe sur
C-GNWN navait pas t arme, First Air a entam une enqute dans le cadre du SGS. Une
inspection immdiate de la flotte a permis de confirmer que les ELT de tous les autres B737
taient fonctionnelles.

Lenqute du SGS a dtermin ce qui suit :
LELT installe sur C-GNWN le 7 octobre 2010 na pas t place en position ARMED
aprs son installation, et la programmation du module dinterface de lavion na pas t
transfre au bloc metteur de lELT.
Linstallation de lELT a t effectue conformment lavis de travail de maintenance
priodique 59600. Le travail de maintenance ELT replaced a t consign sur une
feuille de travail supplmentaire faisant rfrence la feuille de contrle 292877,
conformment la politique de lentreprise. Lavis de travail de maintenance priodique
ne fait nullement rfrence au supplment du Aircraft Maintenance Manual MMS37-05-
007 de lavion, qui permet la dtermination des anomalies et donne les instructions de
dpose et dinstallation.
La cause la plus probable de lincident tait un manque dinstructions claires relatives
aux documents techniques, ce qui a fait en sorte que le mcanicien au sol na pas soumis
le systme install des essais, contrairement ce qui est indiqu dans les instructions
du supplment MMS37-05-007.

First Air a mis en uvre la mesure corrective suivante :
Une directive de maintenance a t mise le 30 avril 2012 pour ritrer quil ne faut pas
remplir de fiche de maintenance sans avoir vrifi si le travail de maintenance a t
ralis conformment au manuel dentretien de lavion et aux supplments, ou la
section 6.5 du Company Maintenance Control Manual de lentreprise.
Une note de service a t envoye au service de planification lui demandant damliorer
ses documents techniques autant que possible en fournissant des rfrences de
maintenance prcises avant la publication des documents.
- 168 -

Comme mesure proactive, le programme de maintenance a t rvis pour y inclure
lexigence de soumettre les ELT une vrification tous les 6 mois, conformment aux
donnes approuves, afin de vrifier ltat de fonctionnement.

4.1.2.5 Fonctionnement des compas
Le 18 fvrier 2014, en rponse un rapport dincident et de danger interne concernant la
prcision et le fonctionnement des conservateurs de cap des B737-200, lentreprise a mis la
FOPM B737-14-013 (B737-200 Compass System Directional Gyro Monitoring) tous les
membres dquipage de B737. Ce document prsente des exigences rvises sur la faon dont
les vrifications de cap des compas devraient tre effectues et sur la frquence de ces
vrifications.

4.1.3 Aviation royale canadienne
Le 5 mars 2012, lAviation royale canadienne (ARC) a rpondu lAvis de scurit arienne
A11H0002-D1-A1 du BST, dat du 8 fvrier 2012, lgard de la perte despacement IFR dans
lespace arien contrl de classe D. La lettre prcise que les quipes de dirigeants dployes en
appui de futures initiatives de gestion expditionnaire de la circulation arienne (GECA)
comprendront dornavant un officier contrleur de la circulation arienne principal; cette
mesure vise assurer la prsence dune plus grande exprience tout au long du processus de
planification et du droulement des oprations. Les leons tires de cet incident ont t
communiques aux contrleurs de la circulation arienne dploys dans le cadre de la plus
rcente opration militaire, lopration Maple Resolve, et de solides plans ont t labors pour
veiller ce que le personnel de lARC soit prt fournir tous les services de circulation arienne
requis pour lespace arien tabli. Le processus de planification suivi dans le cadre de
lopration Maple Resolve, en plus des ordonnances locales et des dispositions cres lgard
du contrle de lespace arien, tiendront lieu de modles pour les futures initiatives de GECA.
Ces leons seront aussi communiques toutes les units de contrle de la circulation arienne.

4.1.4 Transports Canada
Aprs laccident, au cours de la priode du 13 au 21 septembre 2011, TC a effectu une srie
dinspections de processus pour vrifier la conformit au Rglement de laviation canadien (RAC)
et aux Normes de service arien commercial (NSAC) connexes. TC a examin les activits et les
domaines lis au droulement scuritaire des oprations ariennes commerciales First Air, ce
qui comprenaient la formation des quipages, lappariement des membres dquipage, la
planification de vol, la rpartition des vols (oprationnelle et technique), la surveillance et le
suivi des vols, les processus de prise de dcisions oprationnelles, le rle des oprations
commerciales dans la prise de dcisions, les attentes de lentreprise en matire de signalement
des incidents et le contrle des dfectuosits.

Les inspections ont permis de conclure que les dossiers de formation des quipages de
conduite, la consignation des dfectuosits, les procdures de contrle des corrections diffres
et les procdures de rpartition technique ne satisfaisaient pas aux exigences rglementaires
minimales nonces aux alinas 705.127(1)c), 726.08(1), 726.08m) et 726.08o) du RAC. On a
trouv des lacunes dans les processus : soit les pratiques de lentreprise ntaient pas conformes
la documentation, soit elles ntaient pas efficaces.

- 169 -

Quatre constatations ont t faites. Lentreprise a soumis des plans de mesures correctives pour
rgler les problmes de non-conformit constats. Les plans de mesures correctives ont t
accepts, et le suivi ultrieur effectu par des inspecteurs de lAviation civile de TC a confirm
lefficacit des mesures correctives mises en uvre.

Le 27 aot 2012, TC a rpondu la Lettre dinformation sur la scurit arienne A11H0002-D2-
L1 du BST, date du 12 avril 2012, au sujet de directives insuffisantes en matire de maintenance
des FDR. TC a reconnu que la rfrence aux spcifications de lEUROCAE dans lAppendice C
de la Norme 625 du RAC
171
tait dsute. TC a indiqu de plus que le mme problme de
rfrence aux documents de lEUROCAE dsuets existait aussi dans les exigences relatives aux
enregistreurs de conversations de poste de pilotage (CVR). TC a entrepris de rviser les
exigences relatives aux CVR dans lAppendice C de la Norme 625 du RAC et de fournir la
rfrence approprie aux plus rcents documents de lEUROCAE. Aprs avoir termin
llaboration de cette rglementation pour les exigences relatives aux CVR, TC commencera
laborer les modifications rglementaires ncessaires pour mettre jour les exigences relatives
aux FDR.

4.1.5 NAV CANADA
Le 5 septembre 2012, NAV CANADA a rpondu linformation prsente par le BST au sujet
des produits de navigation et a communiqu ce qui suit :
La reprsentation des points cots a t ajoute un moment o on effectuait
manuellement lextraction et le placement de donnes. Lemplacement respecte les
tolrances actuelles selon lchelle du produit. NAV CANADA utilise maintenant un
ensemble de technologies pour achever la conception de procdures et ajouter des
donnes topographiques aux procdures de vol aux instruments. Toutes les cartes
dapproche seront examines et mises jour au moyen de ces outils de janvier
aot 2013.
La dclinaison magntique CYRB, et tous les autres emplacements dans le Nord, a
t mise jour. NAV CANADA passe dun systme de mise jour selon la date un
systme dclench par une valeur de tolrance de dclinaison magntique.

4.2 Mesures de scurit prendre
4.2.1 Approches non stabilises
Dans cet accident, lavion est arriv une altitude et une vitesse excessives en approche finale,
ntait pas configur en vue de latterrissage au moment opportun, navait pas intercept le
faisceau dalignement de piste et drivait vers la droite. Cette approche ntait pas considre
comme stabilise conformment aux critres dapproche stabilise de lentreprise, et la situation
exigeait une remise des gaz. Au lieu de cela, lapproche sest poursuivie. Lorsque lquipage a
amorc une remise des gaz, il tait trop tard pour viter limpact avec le relief. Les approches
non stabilises constituent toujours un risque lev pour la scurit arienne au Canada et
lchelle mondiale.

171
Rglement de laviation canadien (RAC), Norme 625, Appendice C Tches hors calendrier et exigences
relatives la maintenance de lquipement, paragraphe 17 : Enregistreurs de donnes de vol (FDR).
- 170 -


Une recherche de la Flight Safety Foundation
172
a conclu que de 3,5 4 % des approches ne sont
pas stabilises. De celles-ci, 97 % se poursuivent jusqu latterrissage, tandis que seulement 3 %
donnent lieu une remise des gaz. Pour mettre ces chiffres en contexte, en 2012, la flotte
mondiale davions raction commerciaux construits en Occident, de masse totale suprieure
60 000 livres et exploits par laviation civile, a effectu 24,4 millions de vols. Cest--dire que de
854 000 976 000 de ces vols se sont termins par une approche non stabilise, et quenviron de
828 000 945 000 de ceux-ci se sont poursuivis jusqu latterrissage. Les consquences
ngatives potentielles de la poursuite dune approche non stabilise jusqu latterrissage sont
notamment les impacts sans perte de contrle (CFIT), les sorties en bout de piste, les
atterrissages avant la piste et les contacts queue-sol.

Lorsquune approche non stabilise est un facteur contributif dun vnement, la gravit des
consquences quelle entrane peut varier, de labsence de blessures et de dommages de
nombreux dcs et la destruction de lavion. Resolute Bay, la poursuite dune approche non
stabilise a entran un accident de CFIT et la perte de 12 vies. Si on namliore pas la
conformit aux politiques relatives aux approches stables, la plupart des approches non
stabilises se poursuivront jusqu un atterrissage, augmentant le risque de CFIT et daccidents
lapproche et latterrissage.

Dans le cadre cette enqute, le Bureau a examin en dtail les mesures de protection la
disposition des transporteurs ariens pour attnuer les risques lis aux approches non
stabilises et leurs consquences. Ces mesures de protection, en grande partie administratives,
comprennent notamment :
une politique de lentreprise lgard des approches stabilises, qui comprend une
politique de remise des gaz sans gard la faute;
des critres dapproche stabilise et des procdures dutilisation normalises (SOP) mis
en pratique dans les oprations, incluant la phrasologie de lquipage;
une gestion efficace des ressources en quipe (CRM), y compris lhabilitation des
premiers officiers prendre les commandes dans une situation non scuritaire;
le recours des programmes de suivi des donnes de vol (FDM) pour surveiller la
conformit des SOP aux critres dapproche stabilise;
le recours aux audits de scurit en service de ligne (LOSA) ou dautres moyens,
comme les contrles des comptences et les vrifications en route, pour valuer les
pratiques de CRM et dterminer les adaptations aux SOP employes par les quipages;
des systmes de signalement non punitif (pour signaler les vnements ou les pratiques
non scuritaires);
lutilisation de systmes davertissement et dalarme dimpact (TAWS).

Mme si First Air avait dj mis en place certaines de ces mesures de protection, notamment
une politique et des critres en matire dapproche stabilise, une politique de remise des gaz
sans gard la faute, le signalement des incidents et des dangers du systme de gestion de la
scurit (SGS), la rgle des deux appels et un dispositif avertisseur de proximit du sol (GPWS)

172
Flight Safety Foundation, Failure to Mitigate , AeroSafety World, fvrier 2013.
- 171 -

de plus ancienne gnration, ces mesures de protection ntaient pas suffisamment robustes
pour prvenir la poursuite de lapproche non stabilise ou la collision avec le relief. Dautres
enqutes du BST ont rvl que la non-conformit aux SOP de lentreprise lies aux approches
stabilises nest pas unique First Air.



En outre, lutilisation de TAWS de nouvelle gnration avec des fonctions dvitement
dobstacle balayage frontal amliorera la conscience de la situation des quipages de conduite
et augmentera le temps disponible pour quils puissent ragir. Cependant, si lon veut rduire
de faon significative le risque dans le systme, lindustrie doit prendre dautres mesures et ne
pas se fier des solutions purement technologiques.

Comme premire mesure, lexploitant doit avoir des politiques, des critres et des SOP
pratiques et explicites en matire dapproches stabilises qui sont intgrs dans la culture
dexploitation de lentreprise.

Deuximement, les entreprises doivent avoir des programmes contemporains de formation
initiale et priodique en CRM fournis par des instructeurs qualifis et doivent surveiller et
renforcer les comptences efficaces en CRM dans les oprations de vol quotidiennes. La CRM
efficace est une mesure de protection contre les risques prsents dans toutes les phases de vol, y
compris les approches non stabilises.

La troisime mesure porte sur la surveillance de la conformit aux SOP par lintermdiaire de
programmes comme le suivi des donnes de vol (FDM) et les audits de scurit en service de
ligne (LOSA). Au Canada, TC exige que les grands transporteurs commerciaux aient un SGS,
des enregistreurs de conversations de poste de pilotage (CVR) et des enregistreurs de donnes
de vol (FDR). Cependant, ces transporteurs ne sont pas obligs davoir un programme de FDM.
Malgr cela, de nombreux exploitants tlchargent rgulirement leurs donnes de vol pour
effectuer le FDM des activits normales. Les transporteurs ariens qui ont des programmes de
suivi des donnes de vol ont eu recours ces donnes pour dceler des problmes, comme les
approches non stabilises et les approches prcipites, le dpassement des vitesses maximales
volets sortis, les angles dinclinaison excessifs aprs le dcollage, les vnements
dchauffement excessif du moteur, le dpassement des seuils de vitesse recommands, les
avertissements des GPWS et du TAWS, lamorce dun dcrochage, les cadences de rotation
excessives, les sorties de trajectoire de descente et lacclration verticale.

Le FDM a t mis en uvre dans de nombreux pays, et il est largement reconnu comme outil
rentable pour amliorer la scurit. Aux tats-Unis et en Europe grce lOACI un grand
nombre de transporteurs ont des programmes cette fin depuis des annes. Certains
exploitants dhlicoptres effectuent dj la surveillance des donnes de vol, et la Federal
Aviation Administration (FAA) des tats-Unis a formul une recommandation cet gard.

lchelle mondiale, le suivi des donnes de vol a permis damliorer la scurit en donnant
aux exploitants les outils qui leur permettent dexaminer attentivement les diffrents vols et, au
bout du compte, lexploitation de leur flotte au fil des ans. Cet examen de donnes objectives,
surtout comme composante intgrante et non punitive du systme de gestion de la scurit
dune entreprise, sest rvl avantageux pour dterminer et corriger de faon proactive les
lacunes et prvenir les accidents.

- 172 -

Les mesures de protection actuelles contre la poursuite des approches non stabilises se sont
rvles inadquates. Au Canada, tandis que de nombreux exploitants rgis par la sous-
partie 705 du RAC ont volontairement mis en uvre des programmes de FDM, rien ne les
oblige le faire. First Air nassurait pas le suivi des donnes de vol au moment de laccident en
cause. De plus, les programmes de FDM doivent examiner spcifiquement pourquoi les
approches non stabilises se produisent, de quelle faon les quipages ragissent celles-ci, si
les quipages respectent ou non les critres et les procdures dapproche stabilise et pourquoi
les quipages poursuivent une approche non stabilise jusqu latterrissage. moins de
prendre dautres mesures pour rduire la frquence des approches non stabilises et la grande
proportion de celles-ci qui se poursuivent jusqu latterrissage, le risque daccidents
lapproche et latterrissage persistera.

Par consquent, le Bureau recommande que :
Transports Canada exige que les exploitants rgis par la sous-partie 705 du
RAC surveillent les approches non stabilises qui se poursuivent jusqu
latterrissage et en rduisent la frquence.
A14-01

4.3 Proccupations lies la scurit
4.3.1 Normes de formation en gestion des ressources en quipe
Dans laccident en cause, lquipage a atteint un tat de saturation des tches pendant
lapproche finale et na pas maintenu une conscience commune de la situation. Lapproche non
stabilise sest poursuivie, et la CRM de lquipage tait inefficace. Le premier officier a essay
plusieurs reprises de communiquer ses proccupations et de suggrer une remise des gaz. En
labsence de politiques ou de procdures claires permettant un premier officier de prendre les
commandes, le premier officier tait probablement rticent le faire.

Le programme de formation en CRM de First Air avait t approuv par TC en conformit la
norme de formation en CRM en vigueur. Cependant, aprs laccident, des enquteurs du BST
ont assist un cours de formation initiale en CRM de First Air et ont dtermin que la
formation donne nabordait pas tous les sujets dcrits dans la NSAC 725.124(39). La matire de
formation en CRM tait enseigne au cours dune priode de plusieurs heures dans 1 journe,
en mme temps que dautres sujets. Les documents dorientation de TC, sur lesquels reposait la
formation en CRM de First Air, indiquent que la formation devait se donner en 2 jours. Ni lun
ni lautre des instructeurs en CRM de lentreprise navait reu de formation officielle
danimateur ou dinstructeur ou navait reu une accrditation en enseignement de la CRM.

La formation initiale et priodique en CRM de First Air na pas fourni lquipage du vol
FAB6560 suffisamment de stratgies pratiques pour les aider avec la prise de dcisions, la
rsolution de problmes, la communication et la gestion de la charge de travail. Lenqute a
conclu que si la formation initiale en CRM ne permet pas de dvelopper des comptences
efficaces en la matire, et si le renforcement de ces comptences dans le cadre de la formation
priodique nest pas adquat, il se peut que les quipages de conduite ne soient pas en mesure
de grer adquatement les risques dans le poste de pilotage. En outre, si les exploitants ne
prennent pas les mesures ncessaires pour veiller ce que les quipages de conduite appliquent
- 173 -

systmatiquement des pratiques efficaces de CRM en cours de vol, les risques pour la scurit
arienne vont persister.

Lenqute a aussi relev un certain nombre dadaptations aux SOP de lentreprise, employes
non seulement par lquipage en cause, mais aussi par les quipages de B737 Yellowknife. Ces
adaptations navaient pas t dtectes par les activits de supervision de First Air. Les
adaptations aux SOP au cours du vol FAB6560 ont eu pour consquence une mauvaise
communication entre les membres de lquipage, un accroissement de la charge de travail
jusqu la saturation des tches et une dgradation de la conscience commune de la situation.

Pendant chaque vol, les pilotes doivent tre capables de bien interagir les uns avec les autres,
avec leur aronef et avec leur environnement, en utilisant les listes de vrifications et les SOP
connexes de lentreprise pour assurer une gestion efficace des menaces, des erreurs ou des tats
indsirables de laronef qui pourraient survenir. On atteint cet objectif en formant les
quipages de conduite utiliser diverses stratgies pour aider amliorer lefficacit. La CRM
est une mesure de protection contre les risques prsents dans toutes les phases de vol, y compris
les approches non stabilises. Il se peut que certains pilotes ne grent pas les risques
oprationnels de faon adquate en raison de comptences inefficaces en CRM.

Il existe une varit de normes et de rglements en matire de CRM partout dans le monde.
Malgr ces diffrences, dans le milieu de laviation, on sentend pour dire que les programmes
de CRM doivent comprendre 3 phases distinctes. La premire phase est la formation de
familiarisation et de sensibilisation. La deuxime phase est la pratique, la rtroaction et la
formation priodique. Au cours des dernires annes, on reconnaissait davantage que la
formation en CRM serait plus efficace si elle tait intgre la formation technique ds le dbut
du rgime de formation des quipages de conduite. Il a t constat que les programmes de
formation en CRM qui comprennent la formation priodique et la mise en pratique de stratgies
de CRM entranent des changements importants dans le rendement des quipages de conduite
durant les sances dentranement type vol de ligne et en cours de vol. La troisime phase est le
renforcement continu. Un moyen efficace dassurer le renforcement continu est dintgrer des
comptences et des comportements essentiels en CRM aux SOP de lentreprise, pour que la
CRM fasse partie intgrante de lensemble de la formation et des oprations. En rsum,
lacquisition et le maintien de comptences efficaces en CRM dpendent de la prestation de
formation initiale et priodique contemporaine en CRM par des instructeurs dment qualifis,
de mme que de la surveillance continue et du renforcement du rendement en exploitation
normale.

Le BST a antrieurement formul une recommandation (A09-02) et publi des faits tablis quant
aux risques
173
lis la prestation de formation en CRM aux exploitants commerciaux relevant
de la partie VII, et lis aux normes de formation en CRM et aux qualifications des instructeurs.
Au Canada, la norme de formation en CRM en vigueur ne comprend pas les concepts modernes
de gestion des menaces et des erreurs. Il ny a pas dexigences en matire dexprience, de
formation ou de qualification pour enseigner la CRM. Par contre, la Civil Aviation Authority
(CAA) du Royaume-Uni a mis au point une srie de conditions daccrditation rigoureuses
pour les instructeurs de CRM et les examinateurs dinstructeurs.


173
Rapport denqute aronautique A09A0016 du BST.
- 174 -

Mme si, au Canada, la rglementation en matire CRM na pas t mise jour pour tenir
compte des notions modernes de CRM, dautres programmes dirigs par TC intgrent dj
certaines de ces notions. Par exemple, le Programme avanc de qualification, le programme de
pilote vrificateur agr et la licence de pilote en quipage multiple attachent une importance
considrable aux concepts et aux stratgies de gestion des menaces et des erreurs. En outre,
chacun de ces programmes souligne aussi limportance dtre en mesure dvaluer ces
comptences dans le cadre dun programme de formation ax sur les comptences.

TC a mis en uvre des mesures dattnuation supplmentaires. Un groupe de discussion form
de reprsentants de TC et de lindustrie sest runi en janvier 2012 et a prsent un rapport final
en fvrier 2012. Le rapport proposait des lments dune norme de formation contemporaine en
CRM pour les exploitants commerciaux rgis par la partie VII, mais recommandait de ne pas
fixer de dure obligatoire pour les cours de CRM et de ne pas exiger daccrditation officielle
pour les instructeurs de CRM. Le Comit de rglementation de lAviation civile (CRAC) a
accept les recommandations du groupe de discussion de TC (se reporter la rubrique 1.17.7.3)
et, le 24 avril 2012, a demand que soient labores une rglementation et une norme en matire
de formation contemporaine en CRM pour les sous-parties 702, 703, 704 et 705 du RAC.

On ne sait toujours pas quel point la nouvelle norme de formation et les documents
dorientation de TC seront dtaills comparativement la norme en vigueur, ni encore quel
moment la nouvelle norme entrera en vigueur. On ne sait pas non plus comment TC veillera
ce que les exploitants appliquent la nouvelle norme de formation afin de sassurer que les
quipages de conduite acquirent et maintiennent des comptences efficaces en CRM.

Par consquent, le Bureau craint que, sans une approche exhaustive et intgre lgard de la
CRM de la part de TC et des exploitants ariens, il se peut que les quipages de conduite ne
mettent pas systmatiquement en pratique une CRM efficace.


Le prsent rapport met fin lenqute du Bureau de la scurit des transports sur cet incident. Le Bureau
a autoris la publication du rapport le 5 mars 2014. Il est paru officiellement le 25 mars 2014.

Visitez le site Web du Bureau de la scurit des transports (www.bst-tsb.gc.ca) pour obtenir de plus
amples renseignements sur le BST, ses services et ses produits. Vous y trouverez galement la Liste de
surveillance qui numre les problmes de scurit dans les transports qui posent les plus grands risques
pour les Canadiens. Dans chaque cas, le BST a constat que les mesures prises ce jour sont inadquates,
et que le secteur et les organismes de rglementation doivent adopter dautres mesures concrtes pour
liminer ces risques.

- 175 -

Annexes
Annexe A Chronologie des vnements du vol FAB6560
(se reporter lannexe X Liste des acronymes et des abrviations)

UTC vnement
13 h 55 min 53 s LATC de NAV CANADA met lautorisation IFR suivante au vol FAB6560 : Cleared
to CYRB via the CYZF SID 1 departure, flight planned route, squawk 4625
[traduction : autoris jusqu CYRB via le dpart SID1 de CYZF, itinraire prvu,
afficher 4625].
14 h 40 Le vol FAB6560 dcolle de CYZF.
14 h 50 Le vol FAB6560 entre dans lespace arien intrieur du Nord approximativement
RIBUN.
14 h 55 Lquipage de conduite du vol FAB6560 reoit le SPECI de 14 h 50 pour CYRB de
lagent doprations de lentreprise.
14 h 56 min 51 s Le vol FAB6560 se met en palier au FL310.
14 h 58 min 57 s Dbut des donnes valides du FDR.
15 h 10 Lquipage de conduite du vol FAB6560 reoit le METAR de 15 h pour CYRB de
lagent doprations de lentreprise.
15 h 11 Dcision conjointe de lquipage de conduite et de lagent doprations de procder
vers CYRB.
15 h 48 min 25 s Le vol FAB6560 fait un virage gauche CB 72 N, 10045' W.
16 h 09 min 20 s Lquipage de conduite du vol FAB6560 reoit le METAR de 16 h pour CYRB.
16 h 10 min 43 s Dbut de lenregistrement du CVR.
De
16 h 14 min 59 s
to
16 h 16 min 24 s
Les pilotes discutent du chargement de lapproche RNAV de la piste 35T de CYRB
dans les plans de vol de GPS, slectionnant le repre dapproche initial ESTAP, et
naviguant directement au point de cheminement MUSAT.
16 h 15 min 24 s Le commandant de bord dcrit son plan de faire la transition lalignement de piste
laide de la RNAV, pour ensuite passer lILS.
16 h 15 min 27 s Le P/O est daccord avec le plan du commandant.
16 h 16 min 45 s Les pilotes slectionnent un itinraire direct MUSAT sur le GPS; le vol FAB6560 fait
un virage droite pour voler directement MUSAT.
16 h 17 min 8 s Le CVR commence enregistrer les indicatifs en code Morse dIRB et du DME,
rpts toutes les 32,3 secondes.
16 h 17 min 11 s Le commandant effectue lexpos dapproche.
16 h 17 min 41 s Le P/O fait un commentaire sur la vitesse sol leve.
16 h 17 min 44 s Le commandant dclare quil prvoit amorcer la descente 105 milles de CYRB.
- 176 -

16 h 18 min 40 s Le P/O appelle le terminal militaire de CYRB et nobtient pas de rponse.
16 h 22 min 16 s Le P/O appelle lACC dEdmonton de NAV CANADA, demande lautorisation de
descente et nobtient pas de rponse.
16 h 22 min 47 s Le P/O appelle lACC dEdmonton de NAV CANADA, annonce la frquence radio
utilise et nobtient pas de rponse.
16 h 23 min 12 s Le P/O appelle lACC dEdmonton de NAV CANADA et annonce la frquence radio
utilise.
16 h 23 min 17 s LACC dEdmonton de NAV CANADA rpond et indique au vol FAB6560 de
laviser lorsquil demanderait lautorisation de descente.
16 h 23 min 21 s Le P/O avise lACC dEdmonton de NAV CANADA que le vol FAB6560 demande
lautorisation de descente.
16 h 23 min 29 s LACC dEdmonton de NAV CANADA autorise le vol FAB6560 descendre hors de
lespace arien suprieur contrl aux alentours de CYRB et demande lquipage de
se rapporter au FL270.
16 h 23 min 40 s Le commandant amorce la descente partir du FL310.
16 h 23 min 41 s Le P/O rpte lautorisation de descente et accuse rception de linstruction de se
rapporter au FL270.
16 h 23 min 51 s LACC dEdmonton de NAV CANADA informe le vol FAB6560 de lactivit militaire
dans la rgion et de prvoir le passage au terminal militaire de CYRB aprs avoir
quitt le FL270.
16 h 24 min 2 s Le P/O accuse rception de lavis et annonce la frquence du terminal militaire de
CYRB.
16 h 24 min 11 s LACC dEdmonton de NAV CANADA confirme que la frquence du terminal
militaire de CYRB est la bonne, et avise le vol FAB6560 que le terminal militaire de
CYRB contrle lespace arien au FL200 et en dessous, en plus de laviser que lespace
arien entre le FL270 et le FL200 nest pas contrl.
16 h 24 min 27 s Le commandant demande la vrification avant descente.
16 h 24 min 31 s Le P/O donne 2 coups de sonnerie dans la cabine.
16 h 24 min 32 s Le P/O commence la vrification avant descente.
16 h 24 min 37 s Le commandant annonce les curseurs rgls pour une VREF de 132 nuds et les volets
la position 40.
16 h 24 min 39 s Le P/O annonce les curseurs rgls pour une VREF de 132 nuds et les volets la
position 40, et procde linterrogation relative au compas de la liste de vrifications.
16 h 24 min 42 s Le commandant rpond linterrogation relative au compas par Sync mag cross-
check [traduction : synchronisation magntique contre-vrifi].
16 h 24 min 43 s Le P/O fait remarquer au commandant quil a dit mag .
16 h 24 min 43 s Le commandant rpond par Sync DG cross-check , dclare quil effectue une
vrification et indique twenty nine true [traduction : vingt-neuf vrais].
16 h 25 min 1 s Le commandant interroge le P/O quant son affichage.
16 h 25 min 4 s Le P/O rpond Zero three zero [traduction : zro trois zro].
- 177 -

16 h 25 min 7 s Compas n 2 rgl.
16 h 25 min 13 s Le P/O dclare Sync DG cross-checked [traduction : synchronisation magntique
contre-vrifie].
16 h 25 min 14 s Le P/O annonce que les vrifications avant descente sont termines.
16 h 26 min 3 s Le P/O appelle lACC dEdmonton de NAV CANADA et signale avoir franchi le
FL260.
16 h 26 min 11 s LACC dEdmonton de NAV CANADA accuse rception et demande au vol
FAB6560 de communiquer avec le terminal militaire de CYRB.
16 h 26 min 27 s Le P/O fait un premier appel au terminal militaire de CYRB.
16 h 26 min 42 s Le terminal militaire de CYRB rpond lappel et demande lavion de rpter la
transmission.
16 h 26 min 46 s Le P/O rpte lappel au terminal militaire de CYRB.
16 h 27 min 1 s Le terminal militaire de CYRB rpond.
16 h 27 min 9 s Le P/O appelle le terminal militaire de CYRB, lavise que la rception est mauvaise et
quil appellera lorsquil sera plus prs de CYRB. Fournit une ETA de 16 h 43 CYRB
et linforme du plan pour la piste 35.
16 h 27 min 35 s Le terminal militaire de CYRB accuse rception de la transmission et demande au vol
FAB6560 dessayer une fois de plus dans quelques milles lorsque la communication
sera meilleure.
16 h 28 min 43 s Le commandant informe le P/O quils franchissent en descente le FL200.
16 h 28 min 49 s Le commandant annonce le calage altimtrique de 29,81.
16 h 29 min 21 s Le P/O informe la base de lentreprise CYRB que leur ETA laire de trafic est
16 h 45 et quils auront besoin de carburant.
16 h 29 min 49 s Le P/O appelle le terminal militaire de CYRB.
16 h 29 min 57 s Le terminal militaire de CYRB rpond.
16 h 30 min 2 s Le P/O demande au terminal militaire de CYRB sil a reu lETA du vol FAB6560 et
la piste prvue.
16 h 30 min 9 s Le terminal militaire de CYRB avise le vol FAB6560 quil a reu linformation et que
lunit militaire de contrle terminal nest pas en vigueur et ne fait quassurer la
dlivrance dautorisations.
16 h 30 min 11 s Le terminal militaire de CYRB fournit des renseignements sur la circulation dun
autre vol 50 milles au sud-est de CYRB, 10 000 pieds en rapprochement vers
CYRB.
16 h 30 min 15 s Le terminal militaire de CYRB demande au vol FAB6560 de communiquer avec la
tour militaire de CYRB.
16 h 30 min 31 s Le P/O accuse rception des renseignements sur la circulation et de linstruction de
communiquer avec la tour militaire de CYRB.
16 h 30 min 50 s Le P/O appelle la tour militaire de CYRB.
16 h 30 min 56 s La tour militaire de CYRB rpond et fournit le calage altimtrique de 29,81.
- 178 -

16 h 31 min 45 s La tour militaire de CYRB demande au vol FAB6560 de se rapporter en finale pour la
piste 35T et linforme du vent estim du 160 10 nuds.
16 h 31 min 53 s Le P/O demande la tour militaire de CYRB un rapport sur ltat de la piste CYRB.
16 h 32 min 1 s La tour militaire de CYRB informe le vol FAB6560 que la piste est lgrement
mouille et quaucun autre aronef ne la utilise au cours de la matine.
16 h 32 min 7 s Le P/O accuse rception du rapport sur ltat de la piste.
16 h 32 min 35 s Le vol FAB6560 descend sous les 10 000 pieds.
16 h 32 min 46 s Le commandant demande la liste de vrifications en approche.
16 h 32 min 48 s Le P/O verbalise : consignes lumineuses des ceintures allumes, antigivrage activ,
protecteur de gravier activ, climatisation et pressurisation rgles pour
latterrissage.
16 h 33 min 9 s Le commandant demande au P/O dattendre avant dexcuter les autres lments de
la liste de vrifications.
16 h 33 min 14 s Un des pilotes signale avoir franchi les 10 000 pieds.
16 h 36 min 23 s Le commandant demande au P/O de continuer les vrifications en approche sous la
ligne.
16 h 36 min 33 s Le P/O appelle les instruments de NAV.
16 h 36 min 35 s Le commandant rpond VHF NAV .
16 h 36 min 38 s Le P/O rpond VHF NAV .
16 h 37 Le P/O annonce que les vrifications en approche sont termines.
16 h 37 min 25 s Le commandant demande de rgler les volets la position 1.
16 h 37 min 40 s Le P/O annonce les volets la position 1, voyant vert.
16 h 37 min 42 s Le commandant demande les volets la position 5 et la liste de vrifications avant
latterrissage.
16 h 37 min 47 s Le P/O annonce que la position 5 des volets est slectionne.
16 h 37 min 51 s Le P/O accuse rception de la demande de la liste de vrifications avant latterrissage
et amorce les vrifications avant latterrissage.
16 h 37 min 53 s Deux coups de sonnerie.
16 h 38 min 5 s Le P/O dclare que les vrifications avant latterrissage sont termines jusquau train
et aux volets.
16 h 38 min 20 s Le P/O annonce le fonctionnement de lalignement de piste.
16 h 38 min 21 s Le vol FAB6560 amorce un virage gauche.
16 h 38 min 25 s Le P/O annonce le fonctionnement de lalignement de descente.
16 h 38 min 32 s Le P/O avise la tour militaire de CYRB que le vol FAB6560 est 10 milles en finale
pour la piste 35.
16 h 38 min 38 s Le commandant demande la sortie du train.
16 h 38 min 39 s La tour militaire de CYRB demande au vol FAB6560 de se rapporter 3 milles en
- 179 -

finale.
16 h 38 min 42 s Le commandant demande de rgler les volets la position 15.
16 h 38 min 46 s Le P/O demande la tour militaire de CYRB de rpter la transmission prcdente.
16 h 38 min 48 s Le P/O annonce la sortie du train, 3 voyants verts.
De
16 h 38 min 49 s
16 h 38 min 57 s
Des manuvres du volant de commande ont lieu.
16 h 38 min 49 s La tour militaire de CYRB demande au vol FAB6560 de se rapporter 3 milles en
finale.
16 h 38 min 53 s Le P/O accuse rception de linstruction.
16 h 38 min 55 s Le P/O annonce les volets la position 15, voyant vert.
16 h 39 min 5 s Le vol FAB6560 revient les ailes lhorizontale.
16 h 39 min 10 s Signal sonore de lavertisseur daltitude 3200 pieds asl.
De
16 h 39 min 13 s
16 h 39 min 30 s
Le P/O fait 5 dclarations relativement lcart latral de lavion par rapport la
trajectoire voulue.
16 h 39 min 18 s Une manuvre du volant de commande a lieu.
De
16 h 39 min 33 s
16 h 39 min 37 s
Le commandant fait 2 dclarations indiquant quil croit que le pilote automatique suit
la trajectoire correctement.
16 h 39 min 36 s Une manuvre du volant de commande a lieu.
16 h 39 min 46 s Le P/O fait une dclaration au sujet de lcart de trajectoire affich au GPS.
16 h 39 min 49 s Le vol KBA909 avise la tour militaire de CYRB quil prvoit un alignement arrire
vers la piste 17T dans 5 minutes.
16 h 39 min 52 s Signal sonore de lavertisseur daltitude 1950 pieds asl.
16 h 39 min 57 s Le P/O dclare que lavion nest pas en mode dapproche au pilote automatique,
mais seulement sur le directeur de vol.
16 h 40 min 4 s La pousse commence augmenter de ralenti 1,4 EPR.
16 h 40 min 7 s Le P/O demande au commandant de confirmer la dviation complte.
16 h 40 min 8 s Le commandant est daccord et demande pourquoi une dviation complte lorsquils
sont sur la trajectoire dalignement de piste.
16 h 40 min 11 s Le P/O dclare quils ne sont pas sur lalignement de piste.
16 h 40 min 14 s Le commandant dclare Its captured; ten three is the localizer? [traduction : cest
capt; dix trois est lalignement de piste?].
16 h 40 min 17 s Le P/O nest pas daccord avec la capture dalignement de piste et rappelle au
commandant la prsence dune colline droite de la piste.
16 h 40 min 23 s Le P/O dclare que le GPS indique aussi vers la droite.
16 h 40 min 25 s Le P/O demande au commandant sils ont fait quelque chose dincorrect.
- 180 -

16 h 40 min 30 s Le P/O dclare tre davis quils devraient interrompre lapproche, puis rgler le
problme de navigation.
16 h 40 min 33 s Le commandant indique quil a lintention de continuer lapproche.
16 h 40 min 35 s

Le P/O accuse rception de lintention du commandant de continuer lapproche.
16 h 40 min 36 s Le vol FAB6560 descend sous les 1000 pieds au-dessus de laltitude de larodrome.
Les critres dapproche stabilise entrent en vigueur.
16 h 40 min 41 s Le P/O dclare Were 3 mile final; were not configged [traduction : 3 milles en
finale; nous ne sommes pas configurs].
16 h 40 min 45 s Le commandant demande de rgler les volets la position 25.
16 h 40 min 49 s Le P/O signale que le GPS indique aussi une dviation complte.
16 h 40 min 52 s Le P/O recommande une mesure corrective un virage gauche.
16 h 40 min 54 s Le commandant indique quil ne peut pas virer gauche.
16 h 40 min 55 s Le vol KBA909 entre dans la zone de contrle de classe D de CYRB partir du sud-
est.
16 h 40 min 56 s Le P/O commence formuler un avis au sujet de la trajectoire.
16 h 40 min 57 s Le commandant interrompt la dclaration du P/O en demandant les volets la
position 30.
De
16 h 40 min 59 s
16 h 41 min 8,3 s
Le commandant et le P/O discutent de la configuration et de ce qui est affich au
directeur de vol, au GPS et au pilote automatique.
16 h 41 min 5 s La pousse commence augmenter denviron 1,08 EPR 1,47 EPR.
16 h 41 min 8,3 s Le P/O dit So lets just [traduction : alors, faisons].
16 h 41 min 8,7 s Le commandant interrompt la dclaration du P/O en demandant les volets la
position 40.
16 h 41 min 10,1 s Le P/O annonce voyant vert, train sorti, 3 voyants verts.
16 h 41 min 11,2 s Le P/O annonce les volets la position 40, voyant vert.
16 h 41 min 16,3 s Le commandant fait une dclaration indiquant quun autre pilote avait dj vcu une
situation semblable.
16 h 41 min 18 s Langle de tangage commence diminuer de +2 4,8.
16 h 41 min 26,3 s Le commandant fait une dclaration au sujet de la prsence de lindicateur
dalignement de descente.
16 h 41 min 28,3 s Le P/O dclare que lalignement de descente a atteint la dviation complte.
16 h 41 min 30,8 s Le P/O avise la tour militaire de CYRB que le vol FAB6560 est 3 milles en finale.
16 h 41 min 33,1 s La tour militaire de CYRB dclare que le vent est estim du 150 7 nuds et
autorise le vol FAB6560 atterrir sur la piste 35T.
16 h 41 min 39,4 s Le P/O fait une transmission incomplte la tour militaire de CYRB.
16 h 41 min 41,1 s Le P/O dclare Just over the shoreline [traduction : juste au-dessus du rivage].
- 181 -

16 h 41 min 43,2 s Le P/O profre un juron.
16 h 41 min 46 s Langle de tangage commence augmenter depuis 5.
16 h 41 min 46,6 s Le P/O, appelant le commandant par son prnom, dclare I dont like this
[traduction : je naime pas a].
16 h 41 min 47,1 s La tour militaire de CYRB demande au vol FAB6560 de rpter la dernire
transmission.
16 h 41 min 47,7 s GPWS : Sink rate [traduction : vitesse verticale de descente].
16 h 41 min 49,0 s Le P/O dclare Go for it [traduction : allons-y].
16 h 41 min 49,2 s GPWS : Minimums .
16 h 41 min 50,1 s Le P/O dclare Go around [traduction : remise des gaz].
16 h 41 min 50,7 s GPWS : Minimums .
16 h 41 min 51,2 s Le commandant demande Go-around thrust [traduction : pousse de remise des
gaz].
16 h 41 min 51,8 s Le vol FAB6560 entre en collision avec le relief.


- 182 -

Annexe B Carte de la procdure dapproche aux instruments de la
piste 35T (degrs vrais) par navigation de surface laide du systme
mondial de navigation par satellite [en anglais seulement]


NE DOIT PAS TRE UTILIS POUR LA
NAVIGATION

Tir du NAV CANADA, Canada Air Pilot, CAP 1 : Yukon, Territoires du Nord-Ouest et Nunavut
(en vigueur le 30 juin 2011).
- 183 -

Annexe C Carte de la procdure dapproche pour systme datterrissage aux
instruments avec quipement de mesure de distance de la piste 35T (degrs
vrais) [en anglais seulement]

NE DOIT PAS TRE UTILIS POUR LA
NAVIGATION

Tir du NAV CANADA, Canada Air Pilot, CAP 1 : Yukon, Territoires du Nord-Ouest et Nunavut
(en vigueur le 30 juin 2011).
- 184 -

Annexe D Trajectoire dapproche du vol FAB6560
(se reporter lannexe X Liste des acronymes et des abrviations)

- 185 -

Annexe E Systmes de compas de C-GNWN : renseignements
complmentaires
Slecteur de transfert compas
En cas de panne dun compas, le slecteur de transfert compas permet lautre compas de
fournir les renseignements sur le cap aux instruments des 2 pilotes. Ce slecteur se trouve sur le
panneau suprieur du ct du commandant, ct du slecteur VHF NAV (navigation trs
haute frquence).

Distribution dinformation de cap des systmes de compas de C-GNWN
Lorsque le slecteur de transfert compas est en position NORMAL, la distribution dinformation
de cap se fait comme suit :
Linformation de cap du conservateur de cap (DG) n 1 est affiche lindicateur
radiomagntique (RMI) du commandant, qui rpte ensuite cette information lindicateur
de situation horizontale (HSI) du premier officier (P/O) et au systme de navigation VHF.
Linformation fournie par le DG n 1 par lintermdiaire du RMI du commandant
commande laffichage de cap du HSI du P/O et les signaux set course [traduction :
rglage de route] et set heading [traduction : rglage de cap]. Les signaux de rglage de
route et de cap sont ensuite envoys lordinateur de pilotage 2 du directeur de vol.
Linformation de cap du DG n 2 est affiche au RMI du P/O, qui rpte ensuite cette
information au HSI du commandant et lenregistreur de donnes de vol. Linformation
fournie par le DG n 2 par lintermdiaire du RMI du P/O commande laffichage de cap du
HSI du commandant et est galement utilise par le HSI du commandant pour les signaux
de rglage de route et de cap. Les signaux de rglage de route et de cap sont ensuite
envoys au pilote automatique et lordinateur de pilotage 1 du directeur de vol.

Sonde magntomtrique et commande compas



174
Reproduit du First Air B737 Operations Manual, volume 2, modification n 3, 1
er
mars 2004, Flight
Instruments: Controls and Indicators, page 34.10.8.

Figure 20. Exemple de commande compas [en anglais seulement]
174

- 186 -


Les sondes magntomtriques dtectent la direction du champ magntique de la Terre. Lorsque
le slecteur MAG/DG de la commande compas (figure 20) est en position MAG (magntique),
les sondes magntomtriques alignent la sortie du DG avec le nord magntique et fournissent
un systme de compas magntique stable. Dans ce mode, le systme de compas compense la
prcession gyroscopique vraie et apparente.
Cependant, dans les environs des ples magntiques de la Terre, les systmes de compas
magntiques sont sujets lerreur et ne conviennent pas la navigation. Dans ces rgions o le
compas nest pas fiable, il faut utiliser dautres mthodes de navigation. Ces mthodes
comprennent lexploitation des DG de laronef en mode conservateur de cap autonome par
rapport au nord vrai plutt quau nord magntique.
Lorsque le slecteur MAG/DG est en position DG, lentre de la sonde magntomtrique est
retire du systme de compas C-11B. La sortie cap du DG nest plus asservie au nord
magntique, et le systme de compas revient au mode conservateur de cap autonome. En mode
conservateur de cap autonome, le systme est assujetti la prcession vraie et apparente du DG.
La commande compas comporte un compensateur de la latitude rglable. Pour neutraliser la
prcession de rotation terrestre, les pilotes doivent rgler ce compensateur la bonne latitude
en cours de vol. La commande compas est galement dote dun slecteur de transfert de
latitude rgler selon que lavion est exploit dans lhmisphre nord ou lhmisphre sud.
Comparateur dinstruments
Un systme davertissement pour les instruments compare les indications de cap des compas
ainsi que dassiette en tangage et en roulis du commandant et du P/O, et les signaux de sortie
de lcart par rapport lalignement de piste et de descente des units de VHF NAV n 1 et n 2.
Il y a un voyant annonciateur de comparateur dinstruments (photo 6) au-dessus du tableau de
bord de chaque pilote.
Dans le cas des renseignements sur le cap, le comparateur allume des voyants jaunes sur les
2 voyants annonciateurs lorsque la diffrence entre les compas n 1 et n 2 est suprieure aux
tolrances suivantes :
ailes lhorizontale : 6 2;
inclinaison de 20 : 10 2,5;
alignement de descente capt : 4,5 1.


Photo 6. Comparateur dinstruments du commandant de C-GNWN

- 187 -


Indicateur radiomagntique
Le bouton en haut droite de chaque RMI est la commande de synchronisation de compas, qui
permet au pilote de synchroniser le RMI avec le systme de compas pertinent (figure 21).


Figure 22. Exemple dindicateur de situation
horizontale (HSI)

1 : Fentre daffichage de milles du DME
2 : Ligne de foi
3 : Repre de cap (curseur)
4 : Aiguille dalignement de descente et chelle
5 : Slecteur de cap du HSI
6 : Affichage numrique de route
7 : Flche de route
8 : Barre dcart de route
9 : Symbole daronef
10 : Slecteur de route du HSI
Indicateur de situation horizontale
Le HSI affiche la position et le cap de laronef par rapport au nord vrai ou magntique, le cap
slectionn, lquipement de mesure de distance (DME), la dviation latrale par rapport un
VOR (radiophare omnidirectionnel VHF) ou un axe dalignement de piste slectionn et la
dviation verticale par rapport au centre du faisceau dalignement de descente (figure 22).
Le symbole davion fixe affiche la position et le cap de laronef par rapport la rose compas,
la barre dcart de route et au cap slectionn. La rose compas rotative affiche
les renseignements sur le cap du systme de compas. Le cap de laronef est lu sur la rose, sous
la ligne de foi dans le haut au centre de linstrument.
Le curseur de cap est rgl au cap voulu sur la rose compas. Une fois rgl, le curseur de cap
pivote avec la rose compas. La flche de route est rgle sur le radial VOR ou lalignement de
piste voulu sur la rose compas. Une fois rgle, la flche de route pivote avec la rose compas.
La barre dcart de route reprsente le centre du VOR ou de lalignement de piste slectionn et
affiche lcart de route. La lecture de la barre dcart de route se fait par rapport au symbole de
Figure 21. Exemple dindicateur
radiomagntique (RMI)

1 : Annonciateur de synchronisation
2 : Aiguilles de relvement ADF/VOR
3 : Slecteurs daiguille de relvement ADF/VOR
4 : Commande de synchronisation
- 188 -

rfrence de lavion, et fournit au pilote des renseignements sur la dviation latrale par rapport
la route slectionne et sur la direction du virage pour corriger les carts de route.
Lorsque le rcepteur de navigation est rgl la frquence dun radiophare dalignement de
piste, le dplacement initial de la barre dcart de route commence des carts angulaires de
2,4 4,0 par rapport laxe dalignement de piste, selon la largeur du faisceau pour une
installation particulire du systme datterrissage aux instruments (ILS). La partie linaire de
2 points de lchelle dcart de route reprsente un cart angulaire de 2,5, selon linstallation
particulire de lILS
175
.


175
Rockwell International, FD-110 Flight Director System Pilots Guide, 1978.
- 189 -

Annexe F Systme de pilote automatique de C-GNWN : renseignements
complmentaires
Panneau de commande de mode du pilote automatique
Le pilote automatique a 2 chanes : 1 chane de tangage et 1 chane de roulis. Les fonctions de
tangage et de roulis sont distinctes et se trouvent dans des botiers lectroniques analogiques
distincts dans le compartiment avionique.

Contacteurs dembrayage du pilote automatique
Le panneau de commande de mode du pilote automatique a 2 contacteurs dembrayage
palette : 1 pour la chane de roulis et 1 pour la chane de tangage (photo 7). Chaque contacteur
palette est dot dun ressort qui le met en position dbraye, et est maintenu en position
embraye de manire lectromagntique en prsence de certaines conditions. Les chanes de
tangage et de roulis peuvent tre actionnes indpendamment lune de lautre. Ltat
dembrayage par dfaut est le mode CWS (pilotage transparent) manuel la fois pour le
tangage et le roulis. Laronef maintient lassiette en tangage au moment de lembrayage. Le
compensateur du stabilisateur automatique, qui est une fonction de la chane de tangage,
compense les changements dtat compens de laronef.


Photo 7. Panneau de commande de mode du pilote automatique
Slecteur de mode de tangage du pilote automatique
Le slecteur de mode de tangage du pilote automatique est un slecteur rotatif situ du ct
droit du panneau de commande de mode du pilote automatique. Il a 3 positions : TURB, OFF et
ALT HOLD. Le slecteur est dot dun ressort qui le met en position OFF et est maintenu de
manire lectromagntique aux autres positions si les systmes dinterverrouillage sont
maintenus. Chacun des sous-modes de tangage est dcrit ci-dessous.
OFF exploitation en CWS de tangage manuel.
TURB utiliser dans des conditions de turbulence pour rduire les charges de rafale.
ALT HOLD maintient laltitude-pression laltimtre du commandant au moment de
la slection de ce mode.

- 190 -

Slecteur de mode de pilote automatique
Le slecteur de mode de pilote automatique est un slecteur rotatif situ du ct gauche du
panneau de commande de mode du pilote automatique. Il a 4 positions: MAN, VOR/LOC,
AUTO APP et MAN G/S. Le slecteur est dot dun ressort qui le met en position MAN, et est
maintenu de manire lectromagntique aux 3 autres positions si les systmes
dinterverrouillage sont maintenus. Lorsque le mode de la chane de roulis change de ces
3 positions, le slecteur retourne automatiquement la position MAN. Une force suprieure la
force de surpassement leve du CWS, une fois sur laxe de VOR ou dalignement de piste, fait
revenir le slecteur la position MAN.

Chacun des modes de pilote automatique est dcrit ci-dessous :
MAN Le pilote automatique fonctionne en mode CWS de roulis manuel et est utilis
conjointement avec le slecteur HDG pour obtenir les sous-modes de roulis suivants :
HDG HOLD, HDG SEL et HDG OFF. Le fonctionnement de ces sous-modes est dcrit ci-
dessous, sous Commutateur de cap du pilote automatique.
VOR/LOC Le pilote automatique utilise le signal du VOR (radiophare
omnidirectionnel VHF) ou du LOC (radiophare dalignement de piste) slectionn la
radio NAV pour commander la chane de roulis, et intercepte et suit automatiquement le
LOC ou le VOR. Le HSI du commandant est utilis pour slectionner le cap et la route. Il
y a compensation pour le vent traversier une fois sur laxe.
AUTO APP Le pilote automatique utilise le systme datterrissage aux instruments
(ILS) slectionn la radio NAV pour capter et suivre lalignement de piste (chane de
roulis) et lalignement de descente (chane de tangage).
MAN G/S (alignement de descente manuel) Le pilote automatique utilise lILS
slectionn la radio NAV pour capter et suivre automatiquement lalignement de piste
(chane de roulis). Ce mode est utilis pour capter manuellement lalignement de
descente au moyen du CWS de tangage dau-dessus ou le recapter aprs le
dsembrayage du pilote automatique. Lorsque le mode est slectionn, lavion pique du
nez pendant 10 secondes (700 pieds par minute), puis suit lalignement de descente.

Commutateur de cap du pilote automatique
Le commutateur de cap a 3 positions. Il est dot dun ressort qui le met en position centrale
(HDG HOLD) et est maintenu de manire lectromagntique aux positions du haut (HDG OFF)
et du bas (HDG SEL) si les systmes dinterverrouillage sont maintenus. Chacun des sous-
modes de cap est dcrit ci-dessous :
HDG OFF Le sous-mode de dsactivation du cap est utilis lorsque le pilote
automatique est en mode CWS de roulis. Il maintient lassiette latrale lintrieur des
limites.
HDG HOLD Le sous-mode de maintien de cap est obtenu lorsque laxe de roulis est
embray un angle dinclinaison infrieur 5 ou lorsque le mode de navigation est
slectionn la position MANUAL, le commutateur de cap est en position centrale
(HDG HOLD), la commande de CWS est zro et langle dinclinaison est infrieur 5. Si
la force dune commande de CWS en roulis est suprieure la force de surpassement,
laronef amorce un mouvement de roulis dans la direction de la force un taux
- 191 -

proportionnel la force. Lorsque la force exerce au CWS est relche, la rponse de
laronef dpend de langle dinclinaison au moment du relchement. Si langle
dinclinaison est infrieur 5, laronef revient les ailes lhorizontale et maintient le
cap; si langle dinclinaison est suprieur 5, laronef maintient langle dinclinaison.
HDG SEL Le sous-mode de slection de cap utilise les donnes sur le cap slectionn
du curseur de cap au HSI du commandant et place la chane de roulis du pilote
automatique la force de surpassement leve. Si la force de surpassement leve est
dpasse, le commutateur revient la position centrale. En mode VOR/LOC, le
commutateur revient la position HDG HOLD lorsque la route slectionne est capte.

Pilotage transparent
Le volume 2 du manuel de vol (AOM) dcrit le CWS comme suit [en anglais seulement]
176
:

CWS operates in low or high detent level, depending on which modes or
submodes are active:

MAN Mode
CWS pitch and roll are low detent unless various submodes are active (see
below)

VOR/LOC Mode
CWS pitch and roll are low detent until VOR or localizer ON COURSE. CWS roll
then becomes high detent, and CWS pitch remains low detent unless ALT HOLD
is active. CWS roll may be used to override during the capture phase until ON
COURSE. Exceeding high detent in roll reverts the autopilot to MAN.
[]

ALT HOLD Submode
CWS pitch is high detent. Exceeding high detent will revert the Pitch Mode
Selector Switch to OFF.

HDG HOLD/HDG OFF Submodes
CWS roll is low detent.

HDG SEL Submode
CWS roll is high detent. Exceeding high detent causes the heading switch to
move to the center (HEADING HOLD) position.



176
First Air B737 Operations Manual, volume 2, modification n 3, 1
er
mars 2004, Control Wheel Steering
(CWS), pages 22.20.7 et 22.20.8.
- 192 -

Annexe G Amnagement du poste de pilotage de C-GNWN [en anglais
seulement]
(se reporter lannexe X Liste des acronymes et des abrviations)




Figure 23. Diagramme de lamnagement du poste de pilotage
177




177
Diagramme fourni par Boeing Aircraft
- 193 -

Annexe H Systme de directeur de vol FD-108 : renseignements
complmentaires
Panneau de commande de mode de directeur de vol

Il y avait 2 panneaux de commande de mode de directeur de vol sur lauvent : 1 pour le
directeur de vol du commandant et lautre pour le directeur de vol du P/O. Chaque panneau de
commande de mode de directeur de vol contient des commandes pour la chane de roulis et la
chane de tangage au moyen dun slecteur MODE SEL (slection de mode), dun interrupteur
ALT HOLD (maintien daltitude) et dun bouton PITCH CMD (directives en tangage) (photo 9).
Les commandes de roulis et de tangage slectionnent les signaux fournis aux barres directrices
de lindicateur directeur dassiette (ADI).


Photo 9. Panneau de commande de mode du directeur de vol

Commande de mode du directeur de vol roulis

Les barres directrices de lADI affichent les commandes calcules pour maintenir langle de
roulis slectionn. Le slecteur MODE SEL de roulis du directeur de vol comprend les positions
et les limites oprationnelles suivantes :
GA (remise des gaz) fournit une commande en roulis du retour des ailes lhorizontale
avec une commande en tangage de 14 jusqu ce quon slectionne un autre mode;
OFF retire les barres directrices de lADI;
HDG fournit des commandes aux barres directrices pour suivre le cap slectionn au
HSI. En mode HDG, la commande de direction est limite 30 en roulis et 12 en
tangage.
VOR/LOC sert capter et suivre un radial VOR ou un radiophare dalignement de
piste. VOR/LOC a 3 sous-modes :
o Interception voyant APD (indicateur de progression dapproche) VOR/LOC jaune
allum, les barres directrices fournissent des directives pour atteindre et maintenir le
cap slectionn au HSI.
o Capture voyant APD VOR/LOC vert allum, les barres directrices fournissent des
directives pour atteindre et maintenir le radial VOR ou lalignement de piste
slectionn au HSI. Ces directives sont affiches sous forme dangles dinclinaison
commands. Les barres directrices retournent les ailes lhorizontale une fois que le

- 194 -

directeur de vol dtermine que le cap rsultant assure un angle dinterception
suffisant pour la route slectionne. Dans le cas de lalignement de piste, ce
changement de mode se produit 2,5 de laxe dalignement de piste. La commande
dangle dinclinaison est limite 30.
o Sur laxe voyant APD VOR/LOC vert allum, les barres directrices fournissent des
directives pour maintenir le radial VOR ou lalignement de piste slectionn au HSI.
La commande dangle dinclinaison est limite 8, et le taux de roulis est limit
7 par seconde.
AUTO APP comprend le mode VOR/LOC en plus dune commande en tangage
fournissant des directives verticales pour atteindre et maintenir lalignement de
descente.
La position MAN G/S sert capter manuellement lalignement de descente. La
dtection automatique du signal dalignement de descente est dsactive.

Commande de mode de directeur de vol tangage

Les barres directrices de lADI affichent les commandes calcules pour maintenir langle de
tangage slectionn. Le panneau de commande de mode a les commandes en tangage
suivantes :
Interrupteur de maintien daltitude ON/OFF
Bouton PITCH CMD slectionne un angle de tangage fixe pour la monte ou la
descente dans une plage de 10 +15.
Lorsque le slecteur de roulis du panneau de commande de mode du directeur de vol
est en position AUTO APP, le signal dalignement de descente est utilis pour
commander le tangage.
Voyants annonciateurs dindicateur de progression dapproche
Les APD fournissent les indications de ltat arm ou de capture des systmes de pilote
automatique et de directeur de vol selon diffrents modes de fonctionnement. Chaque APD
comporte 1 colonne de voyants annonciateurs du ct gauche pour le directeur de vol et une
deuxime colonne du ct droit pour le pilote automatique. Les APD ont t modifis par
rapport la configuration dorigine pour inclure un voyant GPS dans le bas de la colonne du
pilote automatique (figure 24).
Les 2 APD naffichent pas ncessairement exactement les mmes indications en tout temps,
parce que chacun deux est connect des systmes distincts et affiche de linformation de
sources diffrentes. Par exemple, il se peut que le voyant APD VOR/LOC du directeur de vol
du commandant soit vert lorsque le voyant APD VOR/LOC du directeur de vol du P/O est
jaune, parce quun systme peut avoir capt le faisceau dalignement de piste tandis que le
deuxime rcepteur ne la pas encore capt en raison de lgres variations de sensibilit de
lquipement.
Les modes de directeur de vol sont indiqus sur le ct gauche de lAPD. Sur lavion en cause,
les voyants suivants de lAPD sappliquaient au systme de directeur de vol :
VOR/LOC
- 195 -

o Allum de couleur jaune lorsque le mode VOR/LOC ou AUTO APP est slectionn
au panneau de commande de mode du directeur de vol.
o Allum de couleur verte lorsque le signal de VOR ou de LOC est capt (moins de
2,5 de laxe dalignement de piste).
GLIDE SLOPE
o Allum de couleur jaune lorsque le mode AUTO APP est slectionn au panneau de
commande de mode du directeur de vol.
o Allum de couleur verte lorsque le signal dalignement de descente est capt (moins
de 2 points).
GO AROUND
o Allum de couleur verte lorsque le mode GA est slectionn.

Les modes du pilote automatique sont indiqus sur le ct droit de lAPD. Sur lavion en cause,
les voyants suivants de lAPD sappliquaient au pilote automatique :
VOR/LOC
o Allum de couleur jaune lorsque VOR/LOC ou AUTO APP est slectionn au
panneau de commande de mode et que VOR ou LOC nest pas capt.
o Allum de couleur verte lorsque VOR/LOC or AUTO APP est slectionn au
panneau de commande de mode et que le signal VOR ou LOC est capt (moins de
2 points).
GLIDE SLOPE
o Allum de couleur jaune lorsque le mode AUTO APP est slectionn au panneau de
commande de mode et que lalignement de descente nest pas capt.
o Allum de couleur verte lorsque le mode AUTO APP est slectionn au panneau de
commande de mode et que le signal dalignement de descente est capt (moins de
2 points).
o Allum de couleur verte lorsque MAN G/S est slectionn au MCP.
o Sil est allum de couleur verte, il passera au jaune lorsque lcart de laronef par
rapport lalignement de piste est suprieur 2 points.
GPS
o Allum de couleur verte lorsque GPS est slectionn au tableau des voyants
annonciateurs n 1 MD-41 et le slecteur GPS du pilote automatique est rgl A/P
ON GPS.
o Le voyant est teint si lun ou lautre de ces slecteurs est dslectionn.

- 196 -





Figure 24. Exemple dindicateur de
progression dapproche (APD)
- 197 -

Annexe I Chronologie des vnements : 16 h 23 16 h 33 [en anglais
seulement]


- 198 -


Annexe J Chronologie des vnements : 16 h 36 16 h 38 [en anglais
seulement]


- 199 -

Annexe K Chronologie des vnements : 16 h 38 16 h 40 [en anglais
seulement]


- 200 -

Annexe L Chronologie des vnements : 16 h 40 16 h 41 [en anglais
seulement]



- 201 -

Annexe M Chronologie des vnements : 16 h 41 16 h 41 min 45 s [en
anglais seulement]




- 202 -

Annexe N Chronologie des vnements : 16 h 41 min 45 s
16 h 41 min 52 s [en anglais seulement]


- 203 -

Annexe O Altitude et trajectoire de descente



NOTE : Puisque lavion a quitt le faisceau dalignement de piste, les rsultats obtenus du calcul
de lalignement de descente sont mathmatiques, ont t utiliss titre dillustration seulement
et peuvent ne pas reprsenter ce qui aurait t indiqu sur les instruments de lavion (tant
donn que lavion peut ne pas avoir t porte de rception du signal de lantenne).

- 204 -

Annexe P Trajectoire de vol et alignement de piste




- 205 -

Annexe Q Procdures dexploitation du pilote automatique en mode MAN
de First Air
Les procdures dexploitation du pilote automatique en mode MAN dans le manuel
dexploitation de First Air sont les suivantes [en anglais seulement]
178
:

To Maneuver in Pitch and Roll
Use CWS at a force greater than low detent level. When CWS pitch force is
relaxed below low detent level, airplane will maintain existing pitch
attitude. When CWS roll force is relaxed below low detent level, if bank
angle less than 5, airplane will roll wings level and maintain heading. If
bank angle greater than 5, airplane will maintain bank angle.

To Maintain Bank Angles Less than 5
Autopilot Heading Switch..................................................................HDG OFF

When CWS roll force is relaxed below low detent level, the airplane
maintains the existing bank angle. Return the Autopilot Heading Switch to
center to remove this submode.

To Maneuver in Roll and Hold Altitude
Pitch Mode Selector.......................................................................... ALT HOLD

Use CWS to induce roll at low detent level force. Altitude is maintained by
input from the air data computer at the time Pitch Mode Selector is
positioned to ALT HOLD position. CWS pitch input greater than high
detent level will trip Pitch Mode Selector to OFF.

To Maneuver In Pitch and Hold Heading
Autopilot Heading Switch................................................................... HDG SEL

Use CWS to control pitch attitude at low detent level. The airplane turns to
and maintains the heading selected on HSI with the Autopilot Heading
Switch in HDG SEL. CWS roll input greater than high detent level trips the
Autopilot Heading Switch to the centre position.



178
First Air B737 Operations Manual, volume 1, modification n 23, 21 juin 2011, AUTOPILOT
OPERATIONS, page 04.30.4.
- 206 -

Annexe R Interception du systme datterrissage aux instruments pour le
pilote automatique en mode VOR/LOC



- 207 -

Annexe S Interception du systme datterrissage aux instruments pour le
directeur de vol en mode AUTO APP


- 208 -

Annexe T Politique et procdures de First Air en matire dexploitation des
compas dans lespace arien intrieur du Nord
Politique dexploitation dans lespace arien intrieur du Nord
La politique de First Air relative lexploitation dans lespace arien intrieur du Nord (NDA)
est nonce comme suit dans le manuel dexploitation [en anglais seulement]
179
:

Navigation in Northern Domestic Airspace: Routes and approach procedures
conducted in Northern Domestic Airspace are published degrees true.
Crews must navigate in accordance with the regulations and operating
procedures outlined in this manual.

Crews will identify their tracks as true when broadcasting required MF
[mandatory frequency] reports in uncontrolled airspace.

Be aware that other aircraft may or may not be adhering to the required
operating practice.

Canadian Aviation Regulations require aircraft operating in Northern Domestic
Airspace to be equipped with a means of establishing direction that is not
dependant on a magnetic source. Even though First Air Aircraft are equipped
with GPS, this alone is not capable of establishing direction.

There are only 2 reliable means of establishing direction. These are:
1. Use of GPS in combination with an ADF/NDB bearing; or, where this is not
possible; and
2. Use of an Astro Compass and Air Almanac to obtain a sun/star shot.

Note: Use of the Astro Compass /Air Almanac should only be necessary
when in an area without sufficient NDB coverage or when both GPS (one in
HS748) are unserviceable.

Procdures permettant dobtenir un cap vrai laide du GPS et du radiophare non directionnel
Le manuel dexploitation de laronef fournit aux quipages de B737 des lignes directrices sous
forme de procdures spcifiques pour lexploitation des systmes de compas et de navigation.
Le manuel conseille ce qui suit [en anglais seulement] : When operating in TRUE it is
recommended that verification of TRUE heading be accomplished over each waypoint, before
descent, and whenever verification is considered appropriate
180
et Comparing GPS data to
RMI ADF indication can be used to set true heading but this may not be as accurate as using the

179
First Air Flight Operations Manual (FOM), modification n 2, 11 mai 2011, section 2.22.2 : Operations in
Northern Domestic Airspace (NDA), page 2-53.
180
First Air B737 Operations Manual, volume 1, modification n 23, 21 juin 2011, HEADING CHECKS,
page 04.128.2.
- 209 -

astrocompass
181
. Les procdures dobtention du cap vrai au moyen du GPS et du NDB sont les
suivantes [en anglais seulement]
182
:
Tune NDB, ensure strong signal and steady RMI ADF indication,
Key in NDB identifier on lower line display or use nearest function,
Ensure compass MAG/DG switch is DG,
Observe GPS BRG/D data, if BRG is not TRUE, select AUX FUNCTIONS (MSG
then key), DISPLAY OPT and select TRUE.
Slew compass so the head of the ADF needle points to GPS displayed bearing to
the NDB.
Note: The compass heading will correspond to present longitude

La description de la procdure mentionne que lutilisation dun NDB (radiophare non
directionnel) et dun ADF (radiogoniomtre automatique) pour obtenir un relvement est moins
prcise que lutilisation dun astrocompas, et ce, en raison de diffrents facteurs qui peuvent
diminuer la prcision du NDB et de lADF.


181
Ibid., OPERATING IN AREAS OF COMPASS UNRELIABILITY, page 04.125.9.
182
Ibid., Obtaining a True Heading, page 04.125.9.
- 210 -

Annexe U Procdures des listes de vrifications dveloppes de First Air
Liste de vrifications avant descente dveloppe
La liste de vrifications avant descente dveloppe fournie dans le manuel de vol (AOM) de
First Air est la suivante [en anglais seulement]
183
:
Landing Data & Briefing ......................... REVIEWED, BUGS SET PF/PNF
* Complete the landing data card, conduct crew and approach plate briefings
and set all bugs for landing.

EPR & IAS Bugs .....................................CHECKED & SET VREF___ PF/PNF
* Verify the airspeed index markers and the EPR cursors are set to the landing
data card values.

Compasses ..............................SYNC, MAG/DG & X CHECKED PF/PNF
* Verify all compass systems have been checked, are synchronized and have
been cross-checked. Verify that compass systems are in MAG. (Magnetic or
Slaved Position) or DG (free Gyro).

NOTE: 10,000 feet - Landing/Turnoff lights On.
During Daylight operations, the Runway Turnoff and Inboard Landing
lights should be on pulse mode.

Use of outboard landing lights are at the Captains discretion. Due to the
increased drag and fuel burn, their use should be limited to the traffic
pattern at night and/or to speeds below 250 knots.

During night or obscured weather operations, Turnoff, Inboard and
Outboard Landing Lights should be used for landing. The Inboard and
Outboard Landing Lights should be turned on no later than the FAF.

Liste de vrifications en approche dveloppe
Les lments au-dessus de la ligne pointille sont normalement effectus en franchissant les
10 000 pieds en descente, et les lments sous la ligne pointille sont effectus aprs le rglage
des aides la navigation et des directeurs de vol, selon lexpos, en vue de lapproche prvue.

La liste de vrifications en approche dveloppe fournie dans lAOM est la suivante [en anglais
seulement]
184
:
Seat Belt ...............................................................................................ON PNF

Anti-Ice (as required) ..............................................................ON/OFF PNF


183
Reproduite du First Air B737 Operations Manual, volume 1, modification n 23, 21 juin 2011,
AMPLIFIED PRE DESCENT CHECKLIST, page 03.70.7.
184
Ibid., AMPLIFIED IN RANGE CHECKLIST, page 03.70.8.
- 211 -

Gravel Protect Switch.........................................................................ON PNF

Air Cond & Pressurization .............................SET FOR LANDING PNF

* Check cabin temperature normal. If landing airport temperature is higher or
lower than normal, cabin should be pre-conditioned on descent to maintain
appropriate cabin temperatures on the ground.

Check that the OFF SCHED DESCENT annunciator is extinguished.

Check that the cabin is descending to the arrival airport elevation.

APU.......................................................................................... START
* If required, start APU. Configure the pressurization system for Engine
Bleeds OFF for landing:

Right Pack Switch............................................................... ON
Isolation Valve ...........................................................CLOSED
Left Pack Switch ..............................................................ON
Number 1 Engine Bleed Switch........................................OFF
APU Bleed Switch (60 seconds after APU start) ............ ON
Number 2 Engine Bleed Switch....................................... OFF
---------------------------------------------------------
Nav Switches ............................................................ VHF/FMS NAV PF/PNF
Altimeters Instruments & Radios ..... "___" SET & CROSS-CHECKED PF/PNF
* Verify the altimeter cursors and barometric corrections are set at the correct
settings, and the altimeters cross-check.

Liste de vrifications avant latterrissage dveloppe
La liste de vrifications avant latterrissage dveloppe fournie dans lAOM est la suivante [en
anglais seulement]
185
:

Engine Start Switches...................................................................ON PF
Recall .........................................................................CHECKED PF
* The PNF will press and release the annunciator panel. Check that the
annunciator panel lights and MASTER CAUTION lights illuminate. No
lights should remain illuminated when the annunciator is released.
Speed Brake ..............................................ARMED, GREEN LIGHT PF
* Raise lever, move slightly aft to DETENT (ARM) position and observe
SPEEDBRAKE ARMED annunciator illuminated.

185
Ibid., AMPLIFIED LANDING CHECKLIST, page 03.70.9.
- 212 -

* If the amber SPEEDBRAKE DO NOT ARM light illuminates, or the green
SPEEDBRAKE ARMED light does not illuminate, return the lever to
DETENT and manually deploy the ground spoilers after touchdown.
Gear DOWN, 3 GREEN ................................. ................. ....................... PF/PNF
Verify the landing gear lever is positioned down and the 3 green landing
gear down and locked indicator lights are illuminated.
Flaps .................................................................... ___ GREEN LIGHT PF/PNF
Ensure flap indication agrees with required landing flap.

- 213 -

Annexe V Procdures dutilisation normalises supplmentaires et
adaptations par les quipages de First Air
Transfert des commandes
Le manuel de vol (AOM) dcrit la procdure de transfert des commandes de lentreprise comme
suit [en anglais seulement]
186
:
When transferring control of the aircraft, the PF
187
will state Your Controls. The
PNF will state My Controls and assume PF duties. The PNF will grasp the
control column prior to announcing My Controls if the auto-pilot is not
engaged at time of control transfer.

Des entrevues avec des pilotes ont rvl que la conformit cette procdure tait bonne en
gnral, mme sil y avait parfois des adaptations en croisire, o on utilisait des signaux
manuels ou une tape sur le volant de commande pour signifier le transfert des commandes.
Durant le vol FAB6560, il y a eu un transfert des commandes en croisire, mais il ny a pas eu de
dclarations verbales au sujet des transferts des commandes.
Carte des paramtres datterrissage et rglage du curseur de vitesse
La carte des paramtres datterrissage (figure 25)
sert rgler et vrifier les paramtres
datterrissage. Normalement, le PNF la remplit
avant les procdures avant descente normales. Il
examine aussi les renseignements de la carte des
paramtres datterrissage aprs le rglage des
curseurs de vitesse et avant lexpos dapproche.
La procdure dutilisation normalise de First Air
pour le B737 consiste voler la vitesse
dapproche finale (VAPP) recommande, soit la VREF
corrige en fonction du vent. La correction pour le
vent est la composante vent de face rgulier,
plus la valeur rafale totale, selon les vents signals
par la tour. La correction maximale pour le vent ne
doit pas dpasser 20 nuds. Cette correction pour
le vent est ajoute la VREF. En situation de vent
lger ou de vent arrire, un minimum de 5 nuds
est ajout la VREF pour obtenir la VAPP.
Les rglages de lindex de vitesse (curseur)
recommands sont dcrits la figure 26. LAOM

186
First Air B737 Operations Manual , volume 1, modification n 23, 21 juin 2011, COMMUNICATIONS
AND CROSSCHECK OF CREW ACTIONS, page 03.30.1.
187
PF fait rfrence au pilote aux commandes; PNF fait rfrence au pilote qui nest pas aux commandes.
[explication de lauteur]
188
Reproduite du First Air B737 Operations Manual, volume 1, modification n 23, 21 juin 2011, LANDING
DATA CARD, page 03.34.4.

Figure 25. Carte des paramtres
datterrissage
188

- 214 -

indique prsente les renseignements suivants [en anglais seulement]
189
:
After the aircraft has been configured for landing with the gear down and
landing flap. [sic] All airspeed callouts will be referenced to the airspeed internal
Bug (The Bug) E.g. Bug + 5 or Bug 5.
















1. 2 External Bugs
190
Landing Flap VREF
2. Internal Bug (THE BUG). VREF + 5 (Approach Speed)
3. 1 External Bug... VREF + 15
4. One External Bug at 210 knots Flaps UP manoeuvring speed
Figure 26. Anmomtre du B737 (avec lgende reproduite sous le diagramme)
191

Annonces daltitude
Des annonces daltitude normalises sont requises lorsquon quitte une altitude pour une autre,
et chaque intervalle de 10 000 pieds. Lorsque laronef quitte une altitude pour une autre, le
PF doit annoncer Out of (altitude) for (altitude) [traduction : quittons (altitude) pour
(altitude)], et le PNF rpond par Check [traduction : compris]. chaque intervalle de
10 000 pieds, le PNF doit annoncer (altitude) for (assigned altitude) [traduction : (altitude)
pour (altitude assigne)].
Des entrevues avec des pilotes ont rvl une conformit variable avec ces annonces. Certains
pilotes ont dclar quils utilisaient une phrasologie non standard et parfois des signaux
manuels lorsquon utilisait les radios.

189
First Air B737 Operations Manual , volume 1, modification n 23, 21 juin 2011, AIRSPEED BUG SETTING
AND USE, page 03.34.5.
190
Pour latterrissage, le premier curseur externe est rgl VREF, et le deuxime curseur externe est
juxtapos au premier. Pour le dcollage, les deux premiers curseurs externes sont rgls diffrentes
vitesses. [explication de lauteur]
191
Reproduite du First Air B737 Operations Manual, volume 1, modification n 23, 21 juin 2011, AIRSPEED
BUG SETTING AND USE, page 03.34.5.
- 215 -

Ni lun ni lautre des pilotes du vol FAB6560 na fait dannonce verbale daltitude au moment
damorcer la descente partir du FL310 16 h 23 min 40 s. Il ny a pas eu dannonce au FL300.
16 h 28 min 43 s, le commandant a fait une annonce daltitude non standard au FL200, mais il
na pas prcis quelle altitude il descendait. Cette annonce a t faite 4 secondes aprs que le
vol a franchi le FL200 en descente. 16 h 33 min 14 s, un des pilotes a fait une annonce
daltitude non standard 10 000 pieds, mais na pas prcis quelle altitude il descendait. Cette
annonce a t faite 39 secondes aprs que le vol est descendu sous les 10 000 pieds.
Transition de descente
Le vol FAB6560 voluait dans la rgion dutilisation de la pression standard, de laltitude de
croisire jusquau sol. Dans cette rgion, laltimtre doit tre rgl au calage altimtrique en
vigueur de larodrome datterrissage prvu avant damorcer la descente avec lintention
datterrir.

Dans la partie sud du pays, les altimtres sont rgls au calage altimtrique en
vigueur lorsque le vol entre dans la rgion de calage altimtrique en descendant sous le
FL180
192
.
Les vrifications de transition par balayage sont amorces pendant la descente au niveau de
transition.

Les lments requis sont la rinitialisation des altimtres du commandant, du P/O et
de secours et la graduation de rglage baromtrique du panneau de conditionnement de lair au
calage altimtrique local. Lannonce normalise du PNF pour le niveau de transition est :
Transition level altimeters reset ___ in [traduction : rinitialisation daltimtres au niveau de
transition ____ po]. Aucune discussion relative au calage altimtrique na t enregistre avant
ou durant la descente du vol FAB6560 jusqu 16 h 28 min 49 s, lorsque le commandant a
annonc le calage altimtrique en vigueur pour CYRB, soit 29,81 pouces de mercure. ce
moment, le vol descendait sous le FL196. Le PNF na pas utilis la phrasologie requise pour le
niveau de transition.
Radios de communication
Un pilote doit aviser lautre pilote lorsquil nest pas lcoute de la radio principale. Lautre
pilote doit accuser rception de cette information et maintenir une coute permanente. Lorsque
le pilote revient de nouveau lcoute, il doit tre inform des modifications la route autorise
et des changements apports la radio VHF principale.
Des entrevues avec des pilotes ont rvl que la conformit avec cette procdure tait bonne en
gnral, mme si parfois des signaux manuels taient utiliss dans des situations de lourde
charge de travail. Durant le vol FAB6560, le P/O a effectu verbalement le transfert dcoute
radio avec le commandant avant et aprs lexpos aux passagers par le systme de sonorisation
16 h 21 min 6 s. 16 h 28 min 37 s, lorsque le P/O a chang de radio pour appeler la base de
lentreprise CYRB, il ny a pas eu de transfert verbal de lautre radio avant ou aprs la
communication.

192
Transports Canada, TP 14371 Manuel dinformation aronautique de Transports Canada (AIM de TC),
section RAC Rgles de lair et services de la circulation arienne, article 2.11, 17 octobre 2013, sur
Internet : https://www.tc.gc.ca/media/documents/ac-publications/RAC-AIM-2013-2_FRA-6.pdf
(consult le 22 mars 2014).
- 216 -

Vrifications par balayage de 15 000 et 10 000 pieds
Les vrifications par balayage de 15 000 pieds sont amorces en franchissant les 15 000 pieds en
descente. La seule mesure pour le PNF est de dmarrer lAPU (groupe auxiliaire de bord) si un
atterrissage sans prlvement dair est prvu. Le vol FAB6560 est descendu sous les 15 000 pieds
16 h 30 min 16 s. Aucune dclaration na t enregistre relativement au dmarrage de lAPU.

Les vrifications par balayage de 10 000 pieds sont amorces au moment de franchir les
10 000 pieds en descente. Le PNF prend les mesures comme suit [en anglais seulement]
193
:
Logo Light.ON
Gasper FanON
Air Cond & Pressurization ..SET FOR LANDING
If required, configure the pressurization system for Engine Bleeds OFF for
landing.
194
Ensure that the APU has been operating for at least 60 seconds
before completing this procedure.
Right Pack Switch.ON
Isolation ValveCLOSED
Left Pack Switch...ON
Number 1 Engine Bleed SwitchOFF
APU Bleed SwitchON
Number 2 Engine Bleed SwitchOFF
Seat Belt SignON
Gravel Protect Switch (if installed) ..ON
Landing LightsAS REQUIRED

Le vol FAB6560 est descendu sous les 10 000 pieds 16 h 32 min 35 s. Au dbut de la
vrification en approche 16 h 32 min 48 s, le P/O a confirm que les voyants ceintures de
scurit taient allums, que le dflecteur de gravier tait activ et que la climatisation et la
pressurisation taient rgles en vue de latterrissage. Cette confirmation indique quon avait
termin les vrifications par balayage de 10 000 pieds.

Les renseignements disponibles nindiquent pas clairement si les pilotes avaient dmarr lAPU.
Cependant, ils ont activ le commutateur du dflecteur de gravier, indiquant quils taient
conscients des exigences dexploitation relativement une piste gravele. Selon toute
probabilit, ils ont effectivement dmarr et utilis lAPU.


193
Reproduites du First Air B737 Operations Manual , volume 1, modification n 23, 21 juin 2011, 10,000
FOOT SCAN/FLOW (descending), page 03.60.6.
194
Des procdures supplmentaires (First Air B737 Operations Manual, volume 1, page 04.10.7) stipulent
que lair de prlvement racteur doit tre OFF pour un atterrissage sur une piste gravele.
- 217 -

Avertisseur daltitude
Le PNF doit accuser rception de toutes les assignations daltitude de lATC et les rpter voix
haute au PF. Toutes les altitudes assignes jusqu laltitude au repre dapproche finale (FAF)
doivent tre prslectionnes lavertisseur daltitude. Lorsque lalignement de descente est
capt, lavertisseur daltitude doit tre prrgl laltitude dapproche interrompue. Rien
noblige les pilotes accuser rception des alertes daltitude sonores ou visuelles.

On a interrog les pilotes seulement au sujet de laccus rception des alertes daltitude sonores
sous laltitude slectionne en approche finale. Ils ont indiqu quils accusaient rception de
telles alertes sonores en avisant lautre pilote que lavertisseur daltitude tait rgl laltitude
dapproche interrompue.

Dans le cas du vol FAB6560, le PNF na pas rpt voix haute laltitude voulue lorsquil a
initialement reu de lATC lautorisation de descendre 16 h 23 min 29 s. Aucun signal sonore
de lavertisseur daltitude na t enregistr jusqu ce que lavion descende sous les 3200 pieds
16 h 39 min 10 s. Cela correspondait au rglage de lavertisseur daltitude 2200 pieds. Il y a
eu une alerte subsquente 16 h 39 min 52 s lorsque lavion tait en descente environ
1950 pieds asl.


- 218 -

Annexe W NOTAM
1. NOTAM
195
initial pour tablir la MTCA et la zone de contrle de classe D, publi le 2 aot 2011
:

Issued 02 August 2011 at 1730Z:
PNS0506 02173032 GG CYZZOZEG 021730 CYHQYNYX
111404 NOTAMN CZEG EDMONTON FIR
CZEG DAH IS AMENDED AS FLW:
CLASS D RESOLUTE MTCA IS ESTABLISHED AS FLW:
THE AIRSPACE WITHIN 80 NM RADIUS 744301N 945810W
700 FT AGL TO FL200. FOR OPS NANOOK.
FREQ FOR OPS NANOOK:
RESOLUTE TML: 228.5000 MHZ
: 123.075 MHZ
GLOWWORM (MIL PAR): 243.4000 MHZ
: 128.850 MHZ
RESOLUTE TWR: 236.5000 MHZ
: 123.325 MHZ
RESOLUTE GND: 249.9000 MHZ
: 128.975 MHZ
: 149.150 MHZ
1108061200 TIL 1108280100


Issued 02 August 2011 at 1735Z:
PNS0512 02173523 GG CYZZOZEG 021735 CYHQYNYX
111405 NOTAMN CZEG EDMONTON FIR
CZEG DAH IS AMENDED AS FLW:
CLASS D RESOLUTE CTL ZONE IS ESTABLISHED AS FLW:
THE AIRSPACE WITHIN 10 NM RADIUS 744301N 945810W
SFC TO 6000 FT MSL. FOR OPS NANOOK
1108061200 TIL 1108280100

2. NOTAM rvis pour tablir la MTCA et la zone de contrle de classe D, publi le 4 aot 2011 :

Issued 04 August 2011 at 2000Z:
PNS0636 04200001 GG CYZZOZEG 041959 CYEGYFYX
111424 NOTAMR 111404 CZEG EDMONTON FIR
CZEG DAH IS AMENDED AS FLW:
CLASS D RESOLUTE MTCA IS ESTABLISHED AS FLW:
THE AIRSPACE WITHIN 80 NM RADIUS 744301N 945810W
700 FT AGL TO FL200. FOR OPS NANOOK.
FREQ FOR OPS NANOOK:
RESOLUTE TML: 228.5000 MHZ
: 123.075 MHZ
GLOWWORM(MIL PAR): 243.4000 MHZ

195
NOTAM reus de NAV CANADA.
- 219 -

: 128.850 MHZ
RESOLUTE TWR: 236.5000 MHZ
: 123.325 MHZ
RESOLUTE GND: 249.9000 MHZ
: 128.975 MHZ
: 149.150 MHZ
1108101300 TIL 1108280100
. . . .
Issued 04 August 2011 at 2006Z:
PNS0644 04200613 GG CYZZOZEG 042006 CYEGYFYX
111425 NOTAMR 111405 CZEG EDMONTON FIR
CZEG DAH IS AMENDED AS FLW:
CLASS D RESOLUTE CTL ZONE IS ESTABLISHED AS FLW:
THE AIRSPACE WITHIN 10 NM RADIUS 744301N 945810W
SFC TO 6000 FT MSL. FOR OPS NANOOK
1108101300 TIL 1108280100

3. NOTAM rvis pour tablir la zone de contrle de classe D, publi le 12 aot 2011 :

Issued 12 August 2011 at 2331Z:
PNS0810 12233157 GG CYZZOYRB 122331 CYHQYNYX
110102 NOTAMN CYRB RESULUTE BAY
CYRB DAH IS AMENDED AS FLW:
CLASS D RESOLUTE CTL ZONE IS ESTABLISHED AS FLW:
THE AIRSPACE WITHIN 10 NM RADIUS 744301N 945810W
SFC TO 6000 FT MSL. FOR OPS NANOOK
1108101300 TIL 1108280100


- 220 -

Annexe X Liste des acronymes et des abrviations

8 ECCA 8
e
Escadron de transmission et de contrle (AIR)
ACC centre de contrle rgional
ADF radiogoniomtre automatique
ADI indicateur directeur dassiette
agl au-dessus du sol
ALT HOLD maintien daltitude
AOM manuel de vol
AP pilote automatique (interrupteur dsign comme A/P)
APD indicateur de progression dapproche
APU groupe auxiliaire de bord
asl au-dessus du niveau de la mer
ASR radar de surveillance de zone
ATC contrle de la circulation arienne
ATIS service automatique dinformation de rgion terminale
AUTO APP approche automatique
AWWS site Web de la mtorologie laviation
C degr Celsius
CAA Civil Aviation Authority du Royaume-Uni
CADORS Systme de compte rendu quotidien des vnements de laviation civile
CARS station radio darodrome communautaire
CB Cambridge Bay
CDU panneau de commande et daffichage
CFIT impact sans perte de contrle
CVFR vol VFR contrl
CN consigne de navigabilit
CRAC Comit de rglementation de lAviation civile
CRM gestion des ressources en quipe
CRMI instructeur de CRM
CRMIE examinateur dinstructeur de CRM
CVR enregistreur de conversations de poste de pilotage
CWS pilotage transparent
CYRB aroport de Resolute Bay (indicatif de lOrganisation de laviation civile
internationale [OACI])
CYUX Hall Beach
CYZF aroport de Yellowknife
CZ zone de contrle
DG conservateur de cap
DME quipement de mesure de distance
EGPWS systme davertissement de proximit du sol amlior
ELT radiobalise de reprage durgence
EPR rapport de pression moteur
ESTAP point de cheminement de navigation par GPS
ETA heure darrive prvue
EUROCAE Organisation europenne pour lquipement lectronique de laviation civile
FAA Federal Aviation Administration des tats-Unis
FAB6560 vol 6560 de First Air
- 221 -

FAF repre dapproche finale
FDM suivi des donnes de vol
FDR enregistreur de donnes de vol
FL niveau de vol
FMS systme de gestion de vol
FOM manuel dexploitation de First Air
FOTM First Air Flight Operations Training Manual
GECA gestion expditionnaire de la circulation arienne
GNSS systme mondial de navigation par satellite
GPS systme de positionnement mondial
GPWS dispositif avertisseur de proximit du sol
HSI indicateur de situation horizontale
ILS systme datterrissage aux instruments
IMC conditions mtorologiques de vol aux instruments
IRB indicatif de 3 lettres de lmetteur du systme datterrissage aux instruments
de Resolute Bay
JRCC centre conjoint de coordination de sauvetage

KIAS

vitesse indique exprime en nuds
KTAS vitesse vraie en nuds
LOC alignement de piste
LOSA audit de scurit en service de ligne
MAG magntique
MAN manuel
MANOPS ATC Manuel dexploitation du contrle de la circulation arienne
M degrs magntiques
METAR message dobservation mtorologique rgulire pour laviation
MF frquence obligatoire
MODE SEL slection de mode
MTCA rgion de contrle terminal militaire
MUSAT point de cheminement de navigation par GPS
nav-aid aide la navigation
NDA espace arien intrieur du Nord
NDB radiophare non directionnel
nm mille marin
NOTAM avis aux navigants
NOTAMC annulation dun NOTAM
NOTAMN nouveau NOTAM
NOTAMR NOTAM de remplacement
NSAC Normes de service arien commercial
NTSB National Transportation Safety Board des tats-Unis
OACI Organisation de laviation civile internationale
OTNEL point de cheminement de navigation par GPS
PAR radar dapproche de prcision
PACE stratgie de communication des membres dun quipage dans le cadre de
laquelle les pilotes font preuve dassertivit progressive (probing, alerting,
challenging, and emergency warning)
PF pilote aux commandes
pi/min pied par minute
- 222 -

PITCH CMD commande en tangage
PM pilote surveillant
PNF pilote qui nest pas aux commandes
P/O premier officier
RAC Rglement de laviation canadien
RB NDB radiophare non directionnel de Resolute Bay
RIBUN point de cheminement de navigation par GPS
RMI indicateur radiomagntique
RNAV navigation de surface
sm mille terrestre
SGS systme de gestion de la scurit
SOP procdure dutilisation normalise
SPECI message dobservation mtorologique spciale darodrome
TAF prvision darodrome
TAWS systme davertissement et dalarme dimpact
TC Transports Canada
TEM gestion des menaces et des erreurs
UTC temps universel coordonn
VAPP vitesse dapproche (VREF) corrige en fonction du vent
VFR rgles de vol vue
VHF trs haute frquence
VMC conditions mtorologiques de vol vue
VOR radiophare omnidirectionnel VHF
VREF vitesse dapproche
VTT vhicule tout-terrain
YRB aroport de Resolute Bay (indicatif de lAssociation du Transport Arien
International)