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Neuroradiología

Artículo original

Relación entre los valores plasmáticos de prolactina y las imágenes obtenidas en resonancia magnética
Federico A. Servera Velazco, Andrés Quaranta, María F. Markarian, Jorge R. Nagel Resumen Summary

Objetivo: Relacionar los valores de prolactina plasmática (PP) con las imágenes de hipófisis obtenidas mediante RM. Material y Métodos: Se analizaron retrospectivamente 164 RM de la región selar y se las relacionó con los valores plasmáticos de prolactina previos al tratamiento instituido. Se estudiaron 152 mujeres y 12 hombres con edades comprendidas entre 2 y 68 años, con un promedio de 31 años. Las exploraciones se realizaron utilizando un Magneto Signa 1,5 T (General Electric-Milwaukee, USA) con cortes sagitales y coronales ponderados en T1 sin y con contraste paramagnético. También se practicó la técnica de perfusión y coronal FLAIR. Resultados: • El 20,73 % presentó valores de PP menores a 25 ng/ ml; de estos, el 47,05 % tuvo diagnóstico de adenoma. • En el 42,68 %, los valores de PP estuvieron entre 25 y 100 ng/ml. En estos casos la RM demostró la presencia de adenomas en aproximadamente el 62,85 %. • De los que tuvieron valores de PP entre 100 y 200 ng/ ml (17,07 %), la RM demostró adenomas en alrededor del 78,57 %. • El 18,29 % tuvo valores de PP entre 200 y 1000 ng/ml, siendo la RM positiva para adenomas en el 60 % de estos pacientes. • 2 pacientes (1,21 %) presentaron valores de PP por encima de los 1.000 ng/ml, demostrando la RM la presencia de un adenoma invasor en ambos casos (100 %). Conclusión: La RM es el método imagenológico de elección para el estudio de la hipófisis gracias a su especificidad y sensibilidad en la anatomia y función, especialmente cuando se utilizan gadolinio y la técnica de perfusión. Los valores de PP son predictores relativos del resultado de la RM; si bien, a mayores niveles, especialmente superiores a 100 ng/ml, las probabilidades de hallazgo de patología hipofisaria aumentan considerablemente. De cualquier manera, cabe destacar que no se trata de una relación lineal y que siempre, en caso de existir hiperprolactinemia, deben descartarse otras etiologías posibles (fisiológicas, drogas, trastornos metabólicos, tumores), aparte de las hipofisarias. Palabras clave: Hipófisis. Resonancia magnética. Prolactina. Microadenoma. Prolactinoma

Relation between plasmatic levels of prolactin and magnetic hurtand resonance imaging Purpose: To relate the plasmatic levels of prolactin with the MRI images of the pituitary gland. Material and methods: 164 MRI of the sellar region were retrospectively evaluated and related with prolactin (PRL) levels previous to any treatment achived. The population studied consist of 152 woman and 12 men, with ages between 2 and 68 years, with a men age of 31 years. The explorations were made with a 1,5 T Signa magnet (GE, Milwaukee, USA), with coronal and saggital T1-weighted images with and without contrast material, we also performed perfusion technique as well as coronal F.L.A.I.R. images. Results: • 20.73% presented with PRL levels lower than 25 ng/ml, of this, 47.05 % had a diagnosis of adenoma. • In 42,68 % the PRL levels were between 25 and 100 ng/ ml, in this cases the MRI showed adenomas in approximately 62,85 %. • From those who had PRL values between 100 and 200 ng/ ml (17,07 %), MRI showed adenomas in approximately 78,57 %. • 18.29 % had PRL levels between 200 and 1.000 ng/ml. In this patients, the MRI was positive for adenoma in 60 %. • Only 2 patients (1.21%) had PRL values over 1000 ng/ml; in this cases the MRI showed an invasive adenoma (100%). Conclusion: The MRI is the imaging method of choice for the study of the sellar region, due to its great anatomic detail and functionally information, specially when perfusion technique and contrast material are used. The PRL values are relative predictors of the MRI outcome, although with higher PRL levels, specially over 100 ng/ml, the chances of finding pituitary pathology increases very much. Any way, we must highlight that this is not an strictly linear relation, and that always, in cases of hyperprolactinemia, other possible etiologies must be ruled out (physiological, drugs, metabolism, tumors). Key words: Hypophysis. Magnetic Resonance Imaging. Prolactin. Microadenoma, Prolactinoma.

INTRODUCCIÓN
La prolactina (PRL) es una hormona secretada por las células lactotropas de la adenohipófisis que tiene un interesante sistema de regulación neuroen-

Instituto Gamma. Entre Ríos 330. Rosario (S2000CRF). Tel. (0341)440-9090 E-mail:fedeserve@hotmail.com Recibido: Julio 2005; revisado: Enero 2006; aceptado: Marzo 2006 Received: July 2005; revised: January 2006; accepted: March 2006 ©SAR-FAARDYT 2006

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dócrino para su secreción. El hipotálamo ejerce un predominante efecto inhibitorio sobre la PRL a través de la dopamina. Existen factores estimulantes de la secreción de PRL, como el péptido intestinal vasoactivo (VIP), la hormona liberadora de TSH (TRH) y el

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Granulomas (sarcoidosis. La función de esta hormona es iniciar y mantener la lactancia e interviene también en la regulación de la función gonadal en los individuos de ambos sexos. La PRL tiene una secreción pulsátil y circadiana y los valores más elevados se encuentran en la fase “no-REM” del sueño durante la fase lútea del ciclo menstrual de la mujer. separarla de la lesión. infertilidad y galactorrea. “little PRL”. hipofisarias Prolactinomas (micro y macro) Otros adenomas hipofisarios secretores (acromegalia. la primera es la forma activa responsable de los efectos biológicos. meningiomas y otros. que es el trastorno hipotálamo-hipofisario más frecuente en endocrinología clínica (1-3). la presencia de valores persistentes de PRL superiores a 30 ng/ml son indicativos de hiperprolactinemia patológica. Una de las indicaciones más frecuentes de la esonancia magnética es la sospecha de anomalías de la glándula hipofisaria y de la región selar. cuando esto se produce por causas como el embarazo. así como hipogonadismo e impotencia sexual en los hombres.indd 172 10/12/06 10:24:05 AM . La PRL circula por el torrente sanguíneo bajo 3 formas moleculares. granuloma eosinófilo) Vascular (aneurismas) Sección del tallo hipofisario Post irradiación craneal Enf. Cushing) Adenomas hipofisarios no secretores (compresión del tallo) Silla turca vacía Hipófisitis autoinmune Neurogénicas Trauma de la pared torácica Cirugía Herpes zoster Otras Hipotiroidismo primario Pseudociesis Síndrome del ovario poliquístico Insuficiencia renal crónica Cirrosis hepática Insuficiencia suprarrenal Producción ectópica Idiopática RAR Volumen 70 Número 3 2006 revista 3 2006_sec 1. ejercicio físico o sueño. “big PRL” y “bigbig PRL”. lactancia. Lo más importante en el estudio de un paciente con sospecha de una patología hipofisaria es la identificación de la propia glándula y . Por lo tanto. trastornos de la ovulación. disgermnomas. si es posible. con la mejor relación señal-ruido posible y el más alto contraste de imagen en el intervalo de tiempo más corto. manipulación de la mama. hipotalámicas Tumores: craneofaringiomas. En los adultos. En la tabla 1 se exponen las principales causas de hiperprolactinemia (1.Prolactinemia e hipófisis: su relación imagenológica Página 172 péptido histidina metionina (PHN) (1). La causa más importante de hiperprolactinemia es el adenoma hipofisario secretor de PRL. nuestro objetivo es relacionar los valores de PRL plasmático con las imágenes de hipófisis obtenidas mediante RM. es esencial utilizar un protocolo de RM de alta resolución que demuestre claramente la anatomía de esta especializada región (5). La PRL también es sintetizada por la placenta y está presente en el líquido amniótico. estamos en presencia de causas fisiológicas de hiperprolactinemia transitoria. Es importante tener en cuenta que la PRL es una hormona de estrés y son varias las causas que pueden modificar sus valores plasmáticos (2). de éstas. mientras que la causa más frecuente son los fármacos. La secreción inadecuada de prolactina puede producir en la mujer alteraciones del ciclo menstrual. El objetivo global de los protocolos es obtener imágenes con mayor detalle espacial. Tabla 1: Etiología de las hiperprolactinemia CAUSAS Fisiológicas Ejemplos Embarazo Succión mamaria Estrés Fármacos Fenotiacinas Metoclopamida Haloperidol Antidepresivos tricíclicos Inhibidores de la MAO Reserpina Metildopa Verapamilo Opiáceos Estrógenos Enf.4). Existen múltiples situaciones en las cuales los niveles de PRL se elevan de forma transitoria o permanente. en el plano adecuado. las concentraciones basales de PRL en la circulación sanguínea alcanzan valores de hasta 30 ng/ml (3). En ausencia de estos estados. En este trabajo.

1 por pubertad precoz. todas presentaban alteraciones en el ciclo menstrual. 1 por síndrome de ovario poliquístico y 1 por valores elevados de la GH. como los involucrados en el síndrome de Cushing. 16 consultaron por galactorrea. De ellas. lo que fue interpretado como una variante anatómica normal. como mareos. Se consideraron patológicos los niveles de PRL superiores a los valores de referencia (tabla 2). Otros presentaban síntomas de compresión de estructuras de la región selar. de ellas. la relación mujer:hombre fue 18:1.7 RESULTADOS De 164 RM analizadas. presentaban alteraciones de la líbido. una presentó desnivel del piso de la silla turca. vértigo.indd 173 10/12/06 10:24:08 AM Página 173 RAR Volumen 70 Número 3 2006 . La mayoría cursaba con hiperprolactinemia y/o con algún signo o síntoma de la esfera endocrinológica. matrix de 256 x 256. Solo 6 pacientes eran revista 3 2006_sec 1.Milwakee USA). para mejor caracterización de lesiones supraselares. impotencia. etc. Fig. se efectuaron cortes sagitales y coronales con la técnica FLAIR. Nuestro protocolo estándar para la región selar consiste en cortes sagitales y coronales T1 SE con un TR de 500 mseg y un TE de 20 mseg.4 %) tenían diagnóstico de macroadenoma (Figs. y FSE T2. 26 (22. galactorrea n=6.1 – 17. Los 4 hombres de este grupo presentaban disminución de la líbido.8 – 29.6% presentaban hiperprolactinemia. el 84. disfunción sexual y solo uno acromegalia. Servera Velazco et al. La relación mujer:hombre fue 23:1. estrés y cefaleas inespecíficas. De ellas. FOV de 18 y un espesor de corte de 3 mm sin separación. Fueron estudiados 152 mujeres y 12 hombres. Tabla 2: Valores de referencia de PRL plasmática expresados en ng/ml (n=6). De las 164 RM evaluadas.1: Región selar normal por RM. Ciclando Embarazadas Pos-menopaúsicas 2. Imágenes sagitales sin (a) y con realce (b) de la región selar que muestran a la hipófisis y sus principales relaciones anatómicas. el 71% mostró valores elevados de PRL.3 %) pacientes.5 1. consumían medicamentos (ranitidina. 10 por hipotiroidismo. De las mujeres. Las imágenes dinámicas (perfusión: FSPGR multifase. con edades comprendidas entre 2 y 68 años. El dosaje se realizó con la técnica de quimioluminiscencia. además.3 2. y alteraciones del campo visual.1. Fig.3%) fueron informadas como normales (Figs. anticonceptivos orales) (n=8). Resulta práctico comenzar con cortes sagitales de alta resolución (3 mm) como localizador inicial.Federico A.2 9. como trastornos menstruales -tipo oligo-amenorrea-. sobrepeso. Esta misma técnica se repite luego de la administración de contraste paramagnético EV. En este grupo. Ante la sospecha de patología del tallo pituitario y de microadenomas muy pequeños (menores de 4 mm). hipotiroidismo. También hubo pacientes con síntomas inespecíficos. principalmente cefaleas. 18 por oligo-amenorrea. pubertad precoz. 6 y 7).2 y 3). El 80% de las pacientes femeninas tenía entre 20 y 40 años. 1 por síndrome de Cushing. decaimiento. hipotiroidismo n=8. 48 (29. 2: Región selar normal por RM. Para las exploraciones se utilizó un magneto Sigma 1. con un promedio de 31 años.7 – 208. una tuvo el diagnóstico de hiperprolactinemia idiopática y una sufría de hipogonadismo. Se acompañaban de hiperprolactinemia el 84. MATERIAL Y MÉTODO Se analizaron retrospectivamente 164 RM de la región selar realizadas en el período comprendido entre noviembre de 2003 y enero de 2005 y se las relacionó con los valores de PRL plasmáticos que motivaron la realización del examen.2%. FAST) se realizan durante la inyección “en bolo” del contraste (gadolinio). este grupo.5 T (General Electric . En Lesiones tipo microadenomas (Figs.8 – 20. galactorrea. al igual que los 2 hombres que. 4 y 5) fueron halladas en 76 (46. Imágenes coronales sin (a) y con realce (b) de la región selar que muestran la anatomía de la región selar. disminución de la líbido.

mujeres que presentaban amenorrea (10 casos). 8) fueron informados en 10 pacientes (6. El restante dejó como secuela una fístula de LCR hacia seno esfenoidal. 5: Perfusión. Fig. Sagital T1 sin (a) y con contraste (b) que muestra una lesión que ocupa la cisterna supraselar y presenta el típico realce heterogéneo de los macroadenomas. 2 tenían 10 y 19 años. quiste subaracnoideo.Prolactinemia e hipófisis: su relación imagenológica 2006 Fig.9 %): 2 de ellos cursaban con hipotiroidismo. hipotiroidismo (2 casos). Paciente de 28 años que consultó por trastornos del ciclo menstrual y galactorrea. Imagen sagital (a) que muestra una silla turca parcialmente vacía (variante anatómica) donde se ve claramente el tallo hipofisario hiperintenso que contrasta con la hipointensidad normal del LCR en esta secuencia. siendo luego confirmado por la anatomía patológica. Misma paciente que en fig. Otros hallazgos que se presentaron en el 2. por sus características imagenológicas y en asociación con la clínica referida por el paciente. RAR Volumen 70 Número 3 Fig. uno de los cuales había sido informado como macroadenoma productor de GH debido a los datos clínicos y de laboratorio. Este grupo estaba conformado solo por mujeres y el 60% cursaba con hiperprolactinemia. La imagen coronal (b) demuestra claramente la relación entre el hipotálamo y la hipófisis a través del infundíbulo. Sagital (a) y coronal (b) T1 con contraste donde se observa un área intraselar hipointensa (flecha) que. Página 174 hombres. 4. 9. el resto. Durante el seguimiento de 2 casos de microade- revista 3 2006_sec 1. donde la técnica de perfusión muestra un área hipoperfundida con respecto al resto de la glándula que coincide con la observada en las imágenes con contraste temprano y tardío. 6: Macroadenoma. Fig. que se comprobó en una RM de con- trol post-operatorio (scan dinámico de LCR).43 % (4 pacientes). Dos macroadenomas fueron operados. por lo que se interpretaron los hallazgos como fisiológicos (etapa puberal). Provoca hidrocefalia (nótese la dilatación del ventrículo lateral). quiste de la bolsa de Rathke y craneofaringioma (Figs. Aumentos de tamaño de tipo hiperplasia (Fig. galactorrea (2 casos). cefaleas (10 casos) y trastornos visuales (4 casos). demuestra un foco hiperintenso que contrasta con el resto de la glándula. fueron interpretados como schwannoma. 4: Microadenoma.indd 174 10/12/06 10:24:12 AM . 10 y 11). en las imágenes tardías (c y d). 3: Técnica FLAIR.

responsables del aumento de los valores de PRL. Sin embargo.4 y 5 se resumen los principales resultados de nuestro trabajo. a 2 casos de hiperprolactinemia idiopática y a 1 caso secundario a fármacos (ranitidina .000 ng/ml. 7: Macroadenoma quístico. . Los valores de PRL de esta paciente eran normales. entre los que se destacan el tipo de población estudiada (principalmente mujeres con trastornos menstruales con valores de PRL normales). encontrando el mencionado autor adenomas en el 100% de los casos. no observándose la hipointensidad característica. Mientras Castillo et al. tales como contraindicaciones de RM o necesidad de valorar con mayor detalle estructuras óseas o posibles calcificaciones (craneofaringioma). la RM convencional no brinda resultados muy superiores a los que presenta la TC: la sensibilidad general de la TC con contraste para detectar un microadenoma es del 80% aproximadamente. mientras que en nuestro caso sólo se obtuvo un 60%. de los cuales ninguno superaba los 250 ng/ml de PRL. mientras que la de la RM con contraste es de alrededor del 85% (5-7). Paciente de 16 años que consultaba por cefaleas. revista 3 2006_sec 1. como los que causan el síndrome de Cushing. También se presentaron diferencias en los valores del grupo de pacientes con niveles de PRL menores de 25 ng/ml. 8: Hiperplasia fisiológica. La paciente consultaba por alteraciones del campo visual. 9: Probable schwannoma. La hiperprolactinemia es uno de los trastornos endocrinológicos más frecuentes en la consulta diaria. Coronal T1 sin contraste (a) y post contraste (b) que evidencia una masa yuxtaselar a nivel del seno cavernoso del lado derecho que aumenta de intensidad tras la inyección del contraste paramagnético. Comparando los resultados del presente trabajo con los publicados por Castillo et al. Esta diferencia es atribuida a 5 casos de hipotiroidismo.Federico A. Coronal T1 sin contraste (a) y sagital T1 con contraste (b). Servera Velazco et al. La RM dinámica (perfusión) aumenta la sensibilidad de la técnica en alrededor del 5% al 10% y es de particular utilidad para detectar los adenomas pequeños. que muestra un techo convexo que no comprime el quiasma óptico. (6) se observa que la principal diferencia está en el grupo de pacientes con valores de PRL entre 200 ng/ml y 1. que supera los límites de la silla turca. que presenta degeneración quística con su típico realce periférico. trastornos endocrinológicos múltiples. En las imágenes sagitales y coronales T1 se puede observar un aumento difuso y homogéneo de la glándula. y luego deben repetirse las mediciones de PRL plasmática en condiciones adecuadas. incidentalomas y adenomas no funcionantes. Recién en este momento se estaría en condiciones de evaluar la región selar con RM. cuyos valores de PRL bajaron a niveles normales luego de suspenderlos. Nótese la compresión del quiasma óptico. RAR Volumen 70 Número 3 2006 Fig. En la tablas 3. la que se interpretó como un schawnnoma por el cuadro clínico de la paciente (ptosis palpebral). tal como fuera mencionado al comienzo del trabajo. en nuestro caso hubo un 47% de adenomas que consideramos podrían corresponder a una combinación de factores. anticonceptivos orales). dejando a la TAC para situaciones especiales. DISCUSIÓN Fig. por lo que antes de realizar un estudio imagenológico deben descartarse primero las causas fisiológicas. nomas que recibieron tratamiento prolongado con agonistas dopaminérgicos (cabergolina). Son múltiples las causas que la producen. farmacológicas y otras secundarias. donde se observa una tumoración. método que demostró ser el de elección para su estudio debido al gran detalle anatómico que brinda y a su capacidad multiplanar. isointenso con la sustancia blanca. refiere como normal a la gran mayoría. se evidenció una buena “evolución imagenológica” de la lesión informada en estudios pre-tratamiento.indd 175 10/12/06 10:24:16 AM Página 175 Fig.

Prolactinemia e hipófisis: su relación imagenológica Volumen 70 Número 3 2006 Fig. con el fin de estudiar con más detalle el tallo hipofisario y se comprobó una importante leucoencefalopatía (flechas).L. La realización de secuencias de imágenes dinámicas (perfusión) y el uso de material de contraste paramagnético queda a criterio de los profesionales que realizan el estudio y. (b y c) axial y coronal T2. si bien la mayoría de los adenomas son visibles sin contraste. varios trabajos demostraron que los pequeños adenomas sólo son visualizados con la administración del mismo. Craneofaringioma: (a) sagital T1.10. En estas imágenes se puede ver una lesión de la línea media.I.R. arterias carótidas y seno esfenoidal). que desplaza estructuras sin invadirlas. Nótese la dilatación del sistema ventricular. de aspecto quístico. Se le realizó coronal F. El plano coronal es el más útil para el estudio de la hipófisis al permitir visualizar a la glándula libre de artefactos de volúmenes parciales (región supraselar. Es posible utilizar las secuencias en FSE T2 Y FLAIR como complemento en un intento por caracterizar el tipo de lesión (quística. con un nivel líquido-líquido en su interior. La glándula hipofisaria tiene lóbulos anterior. Los planos sagitales son complementarios y nos brindan información. 11: Coronal FLAIR. Página 176 Fig. haciendo cortes en los diferentes planos que se extiendan más allá de la región selar. supraselar. Sin embargo. afección del infundíbulo o sospecha de lesiones asociadas. las imágenes potenciadas en SE T1 fueron las que dieron mayor información por su gran detalle anatómico y contraste tisular.8). con límites netos.indd 176 10/12/06 10:24:19 AM . La anatomía patológica demostró un craneofaringioma. principalmente sobre las estructuras de la línea media (5. En nuestro estudio. hemorrágica). cuando hay imágenes dudosas. (e) axial FLAIR y (d) “volume rendering”. in- RAR revista 3 2006_sec 1. compromiso supraselar. seno cavernoso. (d) coronal T1 con supresión grasa. pueden presentar artefactos que interfieran en la correcta interpretación de las imágenes. o simplemente cuando no se pueda utilizar el protocolo estándar (reacciones alérgicas o negación al uso de contrate) (9).A. Paciente masculino de 26 años que consultó por DBT insípida.6.

NUESTRA CASUÍSTICA PROLACTINEMIA (ng/ml. hay trabajos que demuestran que la adeno- hipófisis también recibiría irrigación directa. la inclinación del infundíbulo en sí misma RAR Volumen 70 Número 3 2006 .2 46. El infundíbulo tiene un trayecto normal y se inserta en la línea media de la hipófisis. Comparación de nuestros resultados con los de Castillo (6). con una altura máxima de hasta 12 mm y un borde superior convexo normal. pero la glándula misma está adelgazada y aplanada contra el suelo óseo. la media es: 12 mm de ancho. (*) Estos 2 casos. Después de los 50-60 años. con una altura límite cercana a los 8 mm. al igual que en las embarazadas. la hipófisis va perdiendo volumen paulatinamente (5. sin patología hipofisaria. Las dimensiones son extremadamente variables.3 6. Servera Velazco et al. La llamada silla turca vacía es una variante anatómica muy frecuente.6 60 RELACIÓN F:M 23:1 18:1 4:1 1:0 Tabla 4. 8 mm en sentido ántero-posterior y 3 a 8 mm de altura.000 > 1. particularmente su altura. con aumento difuso de la glándula en todos ellos. La hipertrofia fisiológica de la hipófisis.10). Casi el 50% de los pacientes sometidos a RM tienen inclinación del tallo.4 PRL (%) 71 84.100 100 . La neurohipófisis y el infundíbulo reciben irrigación sanguínea directa de las arterias carótidas internas y la adenohipófisis recibe la mayor parte de la irrigación sanguínea a través del sistema porta.000 ADENOMAS (%) 47 63 79 60 100 OTROS (incluye otras lesiones y estudios normales) 53 37.4 21 40 CASTILLO ANOMALÍA HALLADA EN LA RM Generalmente normal Adenomas en el 50% aproximadamente Adenomas en el 75 – 100 % Adenomas en el 100 % Invasión de los senos cavernosos Tabla 5: Principales resultados. Sin embargo.2 84.indd 177 10/12/06 10:24:20 AM Página 177 termedio y posterior. el aumento es más modesto. la adenohipófisis (5.) <25 25 . Tabla 3: Resultados según el diagnóstico obtenido por RM DIAGNÓSTICO POR RM NORMALES MICROADENOMAS MACROADENOMAS HIPERPLASIA FISIOLÓGICA OTROS % 29.10). Por ese motivo.4 15. que es muy importante porque recoge las hormonas segregadas por la glándula y las transporta hacia la circulación general. La pubertad precoz de origen central también puede ser la causa de una hipófisis grande y con el borde superior convexo (11). en la que la silla turca esta parcialmente ocupada por LCR. además de las alteraciones del piso de la silla turca se asociaron a invasión del seno cavernoso. por último. En los adolescentes.6.200 200 . N: normal.7 2. la glándula alcanza su mayor tamaño inmediatamente tras el parto. TOTAL PRL N Microadenoma Macroadenoma 76 26 64 22 12 4 DESVÍO DEL TALLO 27 26 ALTERACIÓN DEL TECHO (convexo o plano) 25 26 ALTERACIÓN DEL PISO (cóncavo) 1 2 (*) : aumentada. Esta forma de irrigación explica el tipo de refuerzo que se observa en la RM dinámica con contraste endovenoso. La glándula está rodeada por un plexo vascular denominado “sistema porta hipofisario”. la primera estructura que refuerza es el infundíbulo. Las dimensiones son máximas en las adolescentes debido a su hipertrofia fisiológica. En estos estudios.Federico A.1. revista 3 2006_sec 1. en éstas. su hipertrofia secundaria a fallo de órgano diana (hipotiroidismo) y algunos adenomas pueden tener un aspecto virtualmente idénticos en estudios de imagen. al que siguen la neurohipófisis y.

La hiperintesidad se debe a la presencia de sangre o necrosis en el tumor. en estas lesiones quísticas la intensidad de señal varía según el contenido de las mismas.6. vasopresina. ya simula a la del adulto. más del 90% de los microadenomas fueron detectados y localizados con precisión por la RM. Son generalmente funcionantes. toda la glándula realza intensamente. ubicándose el 85% de ellos en las alas laterales de la adenohipófisis. e hipointensidades artefactuales. características de esta patología (13). pero en la RM realzada con contraste. adenomas calcificados “stone”. La principal patología tumoral que afecta a la glándula hipofisaria del adulto es el adenoma. la mayoría son prolactinomas (30%50%). fosfolípidos.coloides). el contraste entre el adenoma y el tejido normal es igual al contraste entre la sustancia gris y la sustancia blanca. siendo menos frecuentes los somatotropinomas (15%). por inmunocitología y según su tamaño. En algunos estudios con casos probados histológicamente. por este motivo hay que examinar la glándula con ventanas estrechas para evitar pasar por alto la anormalidad. en el que se recomienda la realización de una TC por la presencia de calcificaciones. microadenomas o macroadenomas no funcionantes.bolsa de Rathke . el cuadro clínico depende de la edad y sexo del paciente: en las mujeres premenopáusicas son frecuentes los trastornos del ciclo menstrual (oligoamenorrea) y galactorrea. Aproximadamente a los dos meses de edad. Los microadenomas son los tumores más frecuentes confinados a la glándula. Los artefactos de susceptibilidad focal son particularmente frecuentes cerca de la unión del septo del seno esfenoidal y el piso de la silla turca. alrededor de los cuatro a seis meses. de lento crecimiento. son sutiles. en micro (< 10 mm) o macroadenomas (> 10 mm). la disminución de la líbido e impotencia sexual. arteria trigeminal persistente. Tras la administración de contraste endovenoso. los resultados también fueron mejorando en la medida que se utilizaron equipos de más alto campo magnético. La mayoría de estas lesiones incidentales son pequeñas. en las imágenes potenciadas en T1 el adenoma es isointenso con relación a la sustancia gris del lóbulo temporal adyacente. en el caso de los microprolactinomas.6. los gonadotropinomas (5%-10%).12. si bien es arbitraria. bien limitados.6. La precisión de la RM para el diagnóstico de los microadenomas es difícil de establecer por la alta incidencia de lesiones encontradas casualmente en la glándula. que son muy bien demostradas por la RM y que deben ser tenidas en cuenta entre los diagnósticos diferenciales ya que el pronóstico y la terapéutica cambia para cada caso. metástasis. generalmente menores de 3 mm. que realza con fuerza. aneurismas. según la clínica. tanto en T1 como en T2. los más habituales de estos últimos son el prolactinoma asociado a somatotrofinoma y el prolactinoma asociado al productor de ACTH. Como regla general. Los pequeños isointensos son los que pasan desapercibidos para RM y pueden detectarse con el uso del contraste. Con la excepción del recién nacido y del embarazo. neurofisina y varias combinaciones de las anteriores han sido postulados como los posibles responsables (5. etc. los productores de ACTH (10%-15%). El material dentro del lóbulo posterior responsable de la intensidad de señal no ha sido identificado de manera concluyente y permanece como objeto de debate. Se los clasifica. y en los hombres. quistes dermoides. Se manifiestan clínicamente porque suelen segregar hormonas. siendo esta asociación predictora de microprolactinoma en un 75% de lo casos. la mayoría aparecen como focos de baja intensidad de señal dentro de la hipófisis.95% de los microadenomas son hipointensos en T1. En autopsias se encontraron lesiones hipofisarias mayores de 2 mm en el 5 a 8% de todos los sujetos asintomáticos mayores de 30 años. Son ampliamente conocidas las anormalidades focales que pueden hallarse casualmente dentro de la glándula (incidentalomas). en funcionantes o no funcionantes. Especial atención merece el craneofaringioma. y los multihormonales (1%. el lóbulo anterior es similar en intensidad de señal a la sustancia blanca en todas las secuencias de imagen y el lóbulo posterior es claramente hiperintenso en las imágenes potenciadas en T1. En los recién nacidos. mientras que el tejido normal es isointenso con relación a la sustancia blanca (5. Debe advertirse que las mayores de 2 mm son casi siempre adenomas o quistes de la bolsa de Rathke. la intensidad empieza a disminuir y. esta última clasificación. quistes de la bolsa de Rathke. como la presencia de quistes no neoplásicos (pars intermedia . el lóbulo anterior tiene una mayor intensidad de señal en T1 que en el adulto. Al no haber una imagen característica para dis- Página 178 RAR Volumen 70 Número 3 2006 revista 3 2006_sec 1. Son tumores benignos.12).indd 178 10/12/06 10:24:21 AM .10%). que permiten una resolución espacial más fina.10). Los lóbulos anterior y posterior de la glándula hipofisaria se distinguen fácilmente en la imagen de resonancia magnética. meningiomas.10. y que se fue ganando en experiencia con la técnica y su interpretación (5. Tanto en el embarazo como en el neonato. los restantes son isointensos o hiperintensos. los que representan entre el 10% y 15% de todos los tumores intracraneales. El descubrimiento de estas anomalías focales puede deberse a varios factores. se vio que era la que mejor relación tenía con la clínica del paciente. Entre otras lesiones menos frecuentes se incluye a los craneofaringiomas.10). El contraste entre el microadenoma y el tejido glandular normal.13).Prolactinemia e hipófisis: su relación imagenológica no debe interpretarse como un signo patológico (9.. los tirotropinomas (1%). El 80%. se han propuesto como causas de la alta señal la hipertrofia lactotropa y el aumento de síntesis de proteínas en la glándula hipofisaria.

que se hacen clínicamente evidentes cuando alcanzan el ta- maño suficiente para causar síntomas debido al efecto de masa que producen (cefaleas. rellenándola totalmente y comprimiendo el tejido normal. La RM con contraste es el método de elección. sin embargo.Federico A.13). son no funcionantes. más del 90% son microadenomas. descartando embarazo. LH y FSH tienden a situarse centralmente. de los macroprolactinomas funcionantes. El 90% de los prolactinomas son microadenomas. La mejor rutina es realizar un estudio simple seguido de una secuencia coronal potenciada en T1 inmediatamente tras la inyección de contraste endovenoso. La excelente sensibilidad de la RM SE potenciada en T1 para los microadenomas ha convertido a esta secuencia en básica para explorar la glándula. las imágenes retrazadas (30-60 minutos tras la inyección) pueden. Es importante la evaluación de las relaciones anatómicas. Los macroadenomas son tumores de más de 10 mm que generalmente sobrepasan los límites de la glándula. La clara determinación de la anatomía del seno esfenoidal es esencial para un posible abordaje quirúrgico. Con frecuencia son más hiperintensos en T2 que los microadenomas. En las mujeres. el signo más fiable es el cambio interno en la intensidad de señal de la glándula respecto al microadenoma. en donde los adenomas son los más pequeños y difíciles de detectar. En los varones el 60% son macroadenomas. una determinación precisa de la presencia y posición de los mismos. hasta imágenes contrastadas convencionales. Valores superiores a 200 ng/ml aparecen en macroprolactinomas. Todos estos parámetros son los que interesan a la hora de programar una intervención quirúrgica y es allí donde la RM demuestra todo su valor. Conviene insistir en la importancia de diferenciar los grandes macroadenomas no funcionantes que comprimen el tallo y pueden cursar con valores séricos de PRL no demasiado elevados -generalmente por debajo de 200 ng/ml-. En un pequeño número de casos. Algunos pueden presentar áreas de necrosis y hemorragia (20-30%). La intensidad en RM es bastante variable. aunque no todos. que mantiene su mayor intensidad habitual. imágenes de contraste dinámico a los 30-60 segundos. Los dos puntos fundamentales para el diagnóstico de un macroadenoma son: definir su origen dentro de la hipófisis y el aumento de tamaño de la silla turca. que se ven hiperintensas en T1. Las lesiones ubicadas lateralmente se acompañan frecuentemente de deformidades unilaterales del contorno de la glándula. mientras que otras lesiones. TSH. alteración del campo visual. por su crecimiento lento y tardía presentación. Una limitación para la RM es descartar la invasión de estructuras óseas. Se reserva el contraste para aquellos casos en los cuales hay una sólida evidencia clínica y bioquímica de adenoma con una RM negativa o no concluyente. la mayoría de estos casos tienen como antecedente un tratamiento con bromocriptina. la presencia o no de desplazamiento de las estructuras vecinas (seno cavernoso) y el estado de las estructuras vasculares para así poder diferenciarlos de los menigiomas (invasión). Algunos presentan degeneración quística (hipointensos en T1 y marcadamente hiperintensas en T2). La exploración dinámica puede interponerse temporalmente entre la inyección en bolo de contraste endovenoso y el estudio regular poscontraste. en algunos casos. por la acumulación de contraste paramagnético en el adenoma (foco hiperintenso) y el lavado de la glándula normal (5). siendo en este caso superior la TC. son características de prolactinomas. Sin embargo.6. Esto es especialmente útil en los casos de enfermedad de Cushing.13-15).indd 179 10/12/06 10:24:22 AM Página 179 RAR Volumen 70 Número 3 2006 .7. se los visualiza como grandes masas heterogéneas iso a hipointensas en T1 que se originan a nivel de la silla turca. Si todas estas imágenes son negativas o no concluyentes. Las calcificaciones son raras (5. En resumen. los grandes adenomas. y la relación mujer:varón es de 20:1. La vía transesfenoidal es la técnica quirúrgica más utilizada. Por lo tanto. tales como metástasis y lesiones inflamatorias. La extensión hacia arriba a través del diafragma selar (forma de 8) representa del 25% al 50% de todas las masas supraselares en el adulto. Servera Velazco et al. ya que la cirugía es el único medio de tratamiento. el estudio dinámico demostrará un adenoma (foco hipoperfundido) que de otra manera permanecería oculto. ya que los productores de la enfermedad de Cushing son en general los más pequeños (media de 3 mm) y los adenomas activos mantienen la ubicación de las células normales dentro de la glándula. tinguir los tipos de microadenomas entre sí. La mayoría. no lo hacen (5. demostrar la inversa de este contraste de imagen. sobre todo entre los 20 y 40 años. hipopituitarismo).10. se puede inferir su etiología por su tamaño y localización. como una protrusión excéntrica de la superficie superior o inferior de la glándula y desviación contralateral del tallo. el adenoma permanecerá como un foco hipointenso dentro de una glándula con un realce homogéneo. las imágenes para la detección de microadenomas varían desde imágenes sin contraste. El adenoma de células lactotropas (prolactinoma) es el tumor hipofisario secretor más frecuente y representa alrededor del 50% de los funcionantes. mientras que los microadenomas productores de ACTH. Esta hiperintensidad puede ser útil para predecir si un macroadenoma es blando o parcialmente necrótico y así poder extirparlo fácilmente por succión o curetaje. Los firmes son isointensos en relación con la sustancia gris y realzan intensamente tras la administración de contraste paramagnético endovenoso. Concentraciones séricas entre 100 y 200 ng/ml. casi siempre la agrandan.10. siendo esencial. que suelen presentar concentraciones revista 3 2006_sec 1. los microadenomas de prolactina y hormona de crecimiento tienen predilección por una posición lateral dentro de la glándula.

que es más frecuente. Aquí estaría indicada una RM anual de control para la evaluación de las posibles recidivas tumorales y complicaciones posquirúrgicas (4. CONCLUSIÓN La hiperprolactinemia es el motivo más frecuente de exploración de la glándula hipofisaria y se hace fundamentalmente con la idea de excluir enfermedad distinta al microadenoma hipofisario. especialmente cuando se utilizan gadolinio y la técnica de perfusión. particularmente en los microprolactinomas.24. cabe destacar que no se trata de una relación lineal y que siempre. Cuando no se encuentra la causa y las pruebas de imágenes son negativas. En aquellos adenomas que causan síntomas por efecto de masa. Santana Pérez F. habiéndose documentado en muchos casos una reducción del tamaño de los microadenomas en controles posteriores. Revista Clínica Española 2001. especialmente superiores a 100 ng/ml. Algunos autores prefieren no tratar a las hiperprolactinemias asintomáticas. trastornos metabólicos. ya que en algunos centros el tratamiento de elección es el médico más que el quirúrgico. puede deberse a macroprolactinemia. En determinados pacientes con niveles elevados de PRL plasmática. Los valores de PRL son predictores relativos del resultado de la RM. que se trata de un aumento de PRL biológicamente inactiva (big big PRL). que cursa con hiperprolactinemia asintomática.9. se trata de un trastorno transitorio y autolimitado que resuelve espontáneamente. A partir de estos valores habría una relación más directa con el tamaño de la masa. Los adenomas hemorrágicos son también más frecuentes y pueden tener un aspecto similar al quiste de la bolsa de Rathke. bromocriptina).16). 3. Cualquier masa que comprima el tallo hipofisario produce una interrupción en el pasaje de dopamina desde el hipotálamo a la hipófisis. En la mayoría de los casos. o en situaciones como el embarazo y la lactancia. se aconseja el tratamiento médico. Manejo Clínico de las Hiperprolactinemias. RAR Volumen 70 Número 3 Bibliografía 1. particularmente en la enfermedad de Cushing. Sus mayores limitaciones se presentan en la detección de adenomas muy pequeños (3 a 4 mm). deben descartarse otras etiologías posibles (drogas. habiendo reemplazado casi completamente a la TC. quedando a criterio del profesional la conducta a seguir en cada caso en particular. En esta edad. La respuesta generalmente es buena. Estos aumentos son generalmente por debajo de los 200 ng/ml (4.22. el tratamiento de elección es el quirúrgico por vía transesfenoidal. En los niños. si bien. sin causa detectable o idiopática. Luciano DS. dando como resultado una falta de inhibición de la secreción de PRL (“efecto tallo”).9:47-52. aunque en algunos pacientes se puede llegar a suspender la terapia por algunos años. El riesgo de que un microadenoma evolucione o progrese hacia un macroadenoma es bajo (alrededor del 7%).Perdomo Estrada EJ. tumores). Se concluye que el crecimiento gradual del tu- 2006 mor durante décadas es posible y que los intervalos de imagen para el seguimiento de los prolactinomas probablemente debería ser de varios años.201:336-338.25).23) . Herrera Pombo JL. disminuyendo los niveles de PRL en las primeras semanas de tratamiento.15. hay diferentes posturas. Revista Cubana Endocrinología 1998. Padrón Duran RS.Prolactinemia e hipófisis: su relación imagenológica séricas de PRL superiores a 200 ng/ml. la hiperprolactinemia se define como idiopática. New York: McGraw-Hill Página 180 revista 3 2006_sec 1. Hiperprolactinemia en la mujer: Causas. En relación con los microadenomas con hiperprolactinemia sintomática o en aquellas mujeres asintomáticas que en edad fértil desean un embarazo. se estaría “autorizado” a pedir una RM. se solicita la repetición de la RM de microadenomas anualmente. o al de un craneofaringioma. Con respecto al tratamiento. Generalmente.Vander AJ. la que no debería tratarse (4. hasta un tercio de los pacientes pueden normalizar las cifras de prolactina. se trata de pequeños microadenomas. Un 10% de ellos serán visibles dentro de los próximos 2 a 6 años En otros casos. Muchos trabajos demuestran que la recidiva del adenoma y de la hiperprolactinemia son frecuentes (4. pero la experiencia raramente demuestra cambios en el tamaño tumoral en tales intervalos. incluso en aquellos con exuberantes niveles de PRL. Human physiology: the mechanisms of body function. principalmente con defectos en la visión. Sherman JH. De cualquier manera. 2. Sólo cuando se tiene un diagnóstico certero de hiperprolactinemia patológica y se descartaron todas las posibles causas secundarias.13.17-21). los adenomas hipofisarios son muy infrecuentes y se presentan a una edad promedio de 14 años. A pesar de la buena respuesta.indd 180 10/12/06 10:24:22 AM . las probabilidades de encontrar patología hipofisaria aumentan considerablemente. este tratamiento no es curativo en la mayoría de los casos. a mayores niveles. mientras que otros recomiendan el uso de agonistas dopaminérgicos (cabergolina. Sin tratamiento específico. en caso de existir hiperprolactinemia. cefalea y disfunción endocrina. La RM es el método imagenológico superior para el estudio de la hipófisis gracias a su especificidad y sensibilidad en la anatomía y función. Otros tipos de adenomas productores de hormona son raros (6). los adenomas que causan el síndrome de Cushing tienen mucha mayor incidencia que los prolactinomas. Algunos casos de macrodenomas funcionantes también son pasibles de tratamiento médico con disminución de los niveles de PRL y de la masa tumoral. cuadro clínico y diagnóstico. siendo esta diferenciación útil para definir su tratamiento. además de las hipofisarias.

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