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PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnóstico del paciente con aftas/úlceras orales recurrentes
P. Muñoz Carreño y J. Mulero Mendoza
Servicio de Reumatología. Hospital Puerta de Hierro. Madrid.

Introducción ..........................................................................................................................................................
Las úlceras son una solución de continuidad de la piel, con frecuencia excavada, con pérdida completa de la epidermis y de porciones de la dermis, e incluso de la grasa subcutánea, acompañada de una reacción congestiva más o menos importante. Las diferencias morfológicas son muy importantes en la orientación del diagnóstico etiológico; se deben considerar: localización, tamaño, forma, características de los bordes (cortados a pico, despegados, etc.), aspecto del fondo (limpio, purulento, necrótico, etc.), profundidad y consistencia de la base. El término afta deriva del griego aphta, que significa quemadura. Se definen como pequeñas lesiones de las mucosas, bien delimitadas, con pérdida de las capas superficiales del epitelio, de color blanquecino o amarillento, dolorosas y molestas. La lesión inicial no es la pérdida de sustancia o ulceración sino una pequeña vesícula o ampolla que al perder la cubierta ocasiona el afta. Tienden a la recidiva.

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Diagnóstico diferencial
Los diferentes tipos de úlceras orales pueden parecer clínicamente muy similares. Algunas características que nos pueden ayudar en la identificación de la causa de las úlceras son la asociación con determinados signos y síntomas constitucionales, la presencia de lesiones en la piel y/o en otra mucosa, y la existencia de bullas y vesículas. En algunos casos han de realizarse pruebas de laboratorio para llegar al diagnóstico. La biopsia es necesaria en el manejo de algunos de estos procesos, especialmente en los casos de úlceras múltiples debidas a enfermedades autoinmunes, necesitando la aplicación de la inmunofluorescencia para llegar al diagnóstico definitivo de la muestra quirúrgica.

Estomatitis de contacto e irritativa
Puede ser producida por agentes químicos y fármacos, tales como el ácido acetilsalicílico, el nitrato de plata, diversos cáusticos y por metales protésicos, materiales odontológicos como pastas dentífricas y productos cosméticos. Dicha estomatitis tendrá carácter recidivante si no deja de utilizarse el producto causante.

Quimioterapia y radioterapia
Uno de los efectos más frecuentes que produce la quimioterapia antineoplásica, como el metotrexato o la bleomicina, es la aparición de úlceras bucales, bien al alterar el mecanismo de reduplicación y crecimiento celular, o al ocasionar depresión medular y alteraciones hematológicas. De igual forma, la mucosa bucal es particularmente sensible a las lesiones por radiación, produciéndose una mejoría gradual cada vez que cese la irradiación. Se puede intentar prevenir las recidivas utilizando colutorios de antisépticos o antibióticos.

Ulceraciones traumáticas
Son lesiones muy frecuentes que se originan por algún traumatismo, como mordeduras de la mucosa, prótesis dentarias, dientes mal posicionados o con caries, etc. Tienen como característica la relación causa-efecto. Por ello, si eliminamos las posibles causas capaces de producirlas y no curan en 15 días o son recidivantes, debemos realizar una biopsia-extirpación para descartar una neoplasia.
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Neutropenia cíclica
Es una enfermedad poco frecuente que parece ser debida a un trastorno periódico de la maduración de los neutrófilos.
Medicine 2005; 9(31): 2073-2076

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infecciosos (discutido). Enfermedad de Behçet Es un proceso inflamatorio sistémico incluido en el grupo de las vasculitis. alimentarios (chocolate. dolorosas y redondeadas. Gingivitis ulcerativa necrosante También llamada boca de trinchera. en el contexto de una candidiasis. sino que sería multifactorial. psicológicos (estrés). de etiología desconocida. el estrés. repitiéndose al menos tres veces al año. Virus de la inmunodeficiencia humana Existen diversas enfermedades dermatológicas que se manifiestan en forma de úlceras orales y que nos pueden hacer sospechar que el paciente sufra una infección por el virus de la inmunodeficiencia humana: recurrencias de la infección por el virus herpes simple graves y frecuentes. pueden observarse frecuentemente úlceras orales profundas y dolorosas en los pacientes con enfermedad de Crohn. dan lugar a una úlcera con bordes circinados. nueces). Mayor frecuencia en pacientes inmunodeprimidos. 9(31): 2073-2076 . que en las papilas pasa rápidamente a úlcera necrótica. las articulaciones. Pueden persistir durante años o ser intermitentes. ligeramente dolorosa y que cura sin cicatriz en el transcurso de 8 a 10 días. enfermedades sistémicas. En su etiopatogenia están implicadas las infecciones por espiroquetas y bacilos fusiformes. afectan sobre todo al paladar duro y tienen una presentación dolorosa. entre otras cosas. Es propia de adultos jóvenes y se caracteriza por la aparición de enrojecimiento y tumefacción en la encía. dolor de garganta e infecciones cutáneas que se producen a intervalos de tres semanas con períodos asintomáticos entre ellos. gingivitis ulceromembranosa o enfermedad de Plaut-Vincent. También pueden afectarse el sistema nervioso central. los vasos sanguíneos y el aparato digestivo. 84 Lupus eritematoso sistémico La presencia de úlceras orales es una manifestación común en el lupus y constituye uno de los criterios diagnósticos de 2074 Medicine 2005. consistente en la aparición de una lesión aftosa gigante que afecta a la vecindad de una glándula salivar menor. la enfermedad. con o sin afección esofágica. las cuales son indoloras y pueden pasar desapercibidas para el paciente. la cual puede complicarse. Es preciso un tratamiento dental para reducir al mínimo la enfermedad periodontal. con aftas úlceras orales de carácter recidivante. siendo raras en la colitis ulcerosa. vitamina B12). La erupción consiste en unas vesículas en ramillete que. aftas mayores y estomatitis aftosa herpetiforme (diagnóstico diferencial con el herpes simple recurrente intraoral). Las úlceras orales son recurrentes. tabaquismo (menor incidencia) y deficiencias nutricionales (hierro. al romperse. Enfermedades del tracto gastrointestinal En el contexto de las manifestaciones extraintestinales de la enfermedad inflamatoria intestinal. y más concretamente en relación con la afectación dermatológica. ácido fólico. pudiendo dejar cicatriz a su resolución. fiebre. sin embargo. úlceras orales. que aparece tras una disentería epidémica o una uretritis y/o cervicitis no gonocócica. El paciente presenta malestar y faringitis. Algunos autores incluyen en este grupo la llamada enfermedad de Sutton o periadenitis mucosa necrótica recidivante. Estomatitis aftosa recurrente Este término hace mención al proceso patológico de mayor o menor intensidad que cursa con aftas. etc. estando implicados factores inmunológicos. parece que no existe ningún agente etiológico único. Se han formulado muchas teorías sobre su etiología. caracterizado por brotes de úlceras orales y genitales. en ausencia del resto de criterios de la enfermedad de Behçet. uveítis y lesiones cutáneas. en ausencia de otra causa de inmunosupresión. presencia de aftas que comprometen la mucosa oral y la lengua. La aftosis compleja o bipolar de Newmann es un término utilizado para describir la presencia de úlceras orales mayores recurrentes junto con lesiones genitales. endocrinos (ciclo menstrual). Se han descrito tres formas clínicas: aftas menores. genéticos. Se define como una oligo o poliartritis aséptica. Las úlceras son poco profundas. Entre las manifestaciones clínicas se encuentran las úlceras orales. y aftas orales recurrentes y refractarias al tratamiento (asociación menos marcada). En el 90% de los casos el paciente presenta lesiones indistinguibles de las que aparecen en la estomatitis aftosa recurrente. Síndrome de Sjögren Dentro de las manifestaciones glandulares de este síndrome se encuentra la sequedad oral o xerostomía. con remisiones y exacerbaciones cíclicas. Artritis reactiva o síndrome de Reiter Herpes simple recurrente intraoral Suele asentar en mucosa masticatoria.ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE (IV) El curso clínico consiste en episodios de una semana de duración de malestar. En la enfermedad celíaca pueden encontrarse úlceras aftosas recurrentes. Tendrá carácter recurrente mientras no se mantenga una correcta higiene bucal.

85 2075 . VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.Úlceras/aftas orales recurrentes Anamnesis y exploración física/analítica Antecedente causal Pacientes inmunodeprimidos Mordeduras Prótesis dentarias Caries Agentes químicos Cáusticos Metales Antecedente de QT y/o RT VIH Neutropenia cíclica Ulceraciones traumáticas Estomatitis de contacto e irritativa Profilaxis Candida VHS Aftosis recurrente Biopsia-extirpación Pruebas epimucosas Carcinoma epidermoide Manifestaciones sistémicas Frotis Cultivo Biopsia Clínica Citología ME Cultivo Antígenos víricos Serología Cada tres semanas recuentos celulares repetidos Úlceras genitales Lesiones oculares Lesiones cutáneas Prueba patergia Exantema malar Lupus discoide Fotosensibilidad Artritis Serositis etc. VHS: virus herpes simple. Medicine 2005. Enfoque diagnóstico del paciente con aftas/úlceras orales recurrentes. ME: microscopia electrónica. Artritis Conjuntivitis Uretritis Enfermedades intestino Artritis reactiva Enfermedad de Behçet Lupus eritematoso sistémico Recidiva Uretritis Uveítis Lesiones mucosas y psoriasiformes Malestar Faringitis Enfermedad de Crohn Colitis ulcerosa Enfermedad celíaca Xerostomía Xeroftalmia Signos oculares Gammagrafía salival Biopsia Autoanticuerpos Síndrome Sjögren Manifestaciones extraintestinales Adultos Vesículas en ramilletes VHS intraoral recurrente Citología ME Cultivo Antígenos víricos Manifestaciones locales Factores Inmunológicos Genéticos Psicológicos Alimentarios Locales Vitamínicos Endocrinos Aftas mayores Aftas menores Estomatitis aftosa herpetiforme Síndrome de Sutton Estomatitis aftosa recurrente Citología laboratorio Enrojecimiento y tumefacción encía Ulceración papilas Gingivitis ulcerativa necrosante PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL Fig. 9(31): 2073-2076 QT: quimioterapia. RT: radioterapia. 1.

Khamashta M. 9(31): 2073-2076 . Schneider AE.ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE (IV) Bibliografía • Importante •• Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Ensayo clínico controlado ✔ Epidemiología Sebastián JV. The Mount Sinai Journal of Medicine (New Jersey). editores. Texto y atlas. 1998. p. Diagnosis of oral ulcers. Artritis reactivas. Manifestaciones gastrointestinales y hepáti•• Ordi cas. 1993. Vilardell M. Vilardell M. editores. 2002.58:41-50. 2002. Madrid: Editorial Médica Panamericana. Rufi Rigau G. Mulero Mendoza J. •• Bagán Barcelona: Syntex Latino. Schneider LC. 2004. •• •• 2076 Medicine 2005. 280-4. An Med Interna (Madrid). Treatment strategies for recurrent oral aphtous ulcers. p. Síndrome de Reiter. RW. Olalla JR. Olivé Marqués A. Navarro Sarabia F. Martín Mola E. Carreira Delgado P. Dermatología.65:383-7. 1989.19:594-8. En: Font J. Patología de la mucosa oral. Lupus eritematoso Gómez J. Segunda edición. 2001. Vidaller Palacín A. Pardo J. J. Folch Civit J. Vera Sempere F. et al. Tratamiento de la enfermedad de Behçet. PL. Madrid: Di•• Ochaita gra-Publi. Charte González A. Barcelona: mra ediciones. Am •• Barrons J Health-Syst Pharm (New Orleans). 223-34. Sanuy Jiménez B. sistémico. En: Blanco •• Povedano García FJ. Manual SER de las enfermedades reumáticas.