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FICHA MÉDICA DEL POSTULANTE

N° DE POSTULACIÓN

ANTECEDENTES DEL POSTULANTE
Apellido Paterno
.

Apellido Materno

Nombres Edad Fecha de Nacimiento

R. U .N. Cód. Ciudad Teléfonos

INSTRUCCIONES PARA EL EXAMEN MÉDICO DE ADMISIÓN 1. Al adquirir el prospecto de admisión, el postulante recibirá las instrucciones para realizar los exámenes de Apoyo de Diagnóstico que figuran en la ficha médica, que a continuación se detallan: Examen oftalmológico completo. Examen de otorrino con audiometría incluida.

Los médicos especialistas que practican el examen oftalmológico y de otorrino, deberán completar los antecedentes que se requieren en las hojas correspondientes a sus especialidades y que forman parte de esta ficha. Junto con ello entregarán los documentos complementarios o comprobatorios que para cada examen corresponda desarrollar. Exámenes de laboratorio: - Hemograma VHS - Orina completa con sedimento. - Uremia. - Glicemia. - Perfil Lipídico (12 horas de ayuno) - V.D.R.L. (o KAHN). - Elisa o HIV. - Grupo sanguíneo. - Gonadotrofina Coriónica plasmática (sólo mujeres) - Creatininemia - Test de Drogas (marihuana y cocaína) - Papanicolau o certificado ginecológico (sólo mujeres). Exámenes radiológicos (impresos) - RX. de tórax. (Ap. lateral) - RX. de columna total (Ap. lateral) de pie y mensurada. Medir angulo de coobs. - RX. de rodilla (Ap. lateral y Axiales 20°) - Ecotomografía Testicular (Varones) - NOTA: Rx. sin medición o no graduada no se recibirán. Otros - Electrocardiograma. - Audiometría - Certificado de Nacimiento

La totalidad de estos exámenes de apoyo de diagnóstico deberán ser realizados en centros médicos que se encuentren avalados por el Oficial de Sanidad de la respectiva Unidad Sede (en el caso de los postulantes de regiones). Para el caso de los postulantes de la Región Metropolitana, dichos exámenes se podrán realizar en el Centro Médico Militar Santiago Centro o en el Hospital Militar, o bien en los siguientes centros hospitalarios: 2. Hospital FACH Hospital de Carabineros Clínica Las Condes Clínica Alemana Clínica Santa María Clínica Tabancura Clínica Dávila Clínica Avansalud (Vespucio) Clínica Avansalud (Salvador) Hospital del Trabajador Hospital Mutual de Seguridad Hospital Clínico U.C. Hospital Clínico U. de Chile

Una vez obtenidos los resultados de todos los exámenes de apoyo de diagnóstico indicados en el punto 1, los postulantes deberán realizar las siguientes actividades:

Luego de obtenido los resultados. en el caso de los postulantes de la Región Metropolitana. retendrá la ficha médica. para luego entregarla al Oficial de Enlace. el médico le informará claramente los motivos de su resolución. deberán presentar la siguiente declaración jurada ante notario (solo mujeres) y los siguientes certificados de vacunación: a. Postulantes de Santiago: deberán concurrir al Centro Médico Militar ubicado en Alameda 1449 torre C 2º Piso (fono 4466633. Postulantes de regiones: deberán tomar contacto con el Oficial o Empleado Civil de la respectiva Unidad Sede que le vendió el prospecto. 6646615). en Santiago. o al Departamento de Admisión de Alumnos de la Escuela Militar. Antitífica vía inyectable c. donde serán atendidos y evaluados por un Oficial de Sanidad. quien les practicará el examen clínico y físico. podrá continuar con el proceso y entregará su carpeta con la totalidad de los antecedentes de postulación requeridos (ficha médica con los exámenes de apoyo de diagnóstico. fecha que será confirmada en su oportunidad a los postulantes aceptados). En caso de que sea considerado “No Apto”. Cada postulante tendrá derecho a conocer el resultado de este examen. corresponderá exclusivamente al Oficial de Sanidad de la Escuela Militar. ficha dental y antecedentes personales) al Oficial de Enlace. En ambos casos (“No Aptos” y “Condicionales”) el plazo de entrega será de 15 días hábiles. Hepatitis A y B (considerando que la primera dosis debe ser aplicada entre el 05 y el 15 de Enero del año de ingreso. con el propósito de coordinar la fecha y hora en que serán atendidos por el Oficial de Sanidad correspondiente. tanto para los postulantes de Santiago como los de Provincias. Hospital Militar u otros Centros Médicos del Ejército. b. a contar del día de compra del prospecto. Antitetánica d. 3. El postulante considerado “Condicional”. 4. 5. b.4466614. Declaración jurada ante notario de situación de gravidez al momento de ingresar (solo mujeres). La clasificación de “Apto”. los Oficiales de Sanidad completarán la presente ficha médica y determinarán la condición de “No Apto” o “Condicional” para ingresar a la Institución. en el caso de los postulantes de regiones.a. el postulante deberá entregarla en el Departamento de Admisión de Alumnos de la Escuela Militar. Los postulantes que al término del proceso sean aceptados para ingresar a la Escuela Militar. . El Oficial de Sanidad en regiones.

(Anotar): EX. la suma aritmética de los valores de disminución obtenidos en las frecuencias de 3000.Otras. 250 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000 HZ DB DB ANTECEDENTES CLÍNICOS: (Rodear con un círculo lo positivo) Otitis media – Perforación timpánica – Hipoacusia sensorioneural – Sinusitis – Amigdalitis a repetición – Desviación tabique nasal (evaluación con rinomanometría) – Alteraciones fonéticas – Tartamudez . Prev. 928 – “Reglamento de Med. ANTECEDENTES DEL POSTULANTE Apellido Paterno Apellido Materno Nombres Nº DE POSTULACIÓN R. 4000 y 6000 Hz de un oído.N. Se tendrán como criterios de rechazo en examen de salud de Ingreso los siguientes resultados y en las condiciones que se señalan a continuación: Audición con caída superior a 20 dB en cualesquiera de las frecuencias de 500. I. o caídas puntuales superiores a 30 dB en los 3000 Hz.EXAMEN DE OTORRINO CAUSAL DE RECHAZO (DNL. 50 Db en los 6000 Hz y/o 70 dB en los 8000 Hz.D. ACTUAL (Anotar): D. CONCLUSIÓN (Según criterios antes señalados) CONDICIONAL NO APTO ___________________________________ Timbre y Firma del Médico Especialista N° Registro Colegio Médico: __________________ Fecha:____________ . 40 dB 4000 Hz. 1000 y 2000 Hz.U. AUDIOMETRÍA: O.AA”) ARTÍCULO 103 –Definitivos y Condicionales.O. mayor de 100 dB. de las FF.

Antecedentes Clínicos (Rodear con un círculo lo positivo) Uso lentes ópticos – Vicio refracción – Daltonismo. Conclusión Diagnóstica: CONDICIONAL NO APTO Timbre y Firma del Médico Especialista N° Registro Colegio Médico: __________________ Fecha: ____________ .AA”) ARTICULO 102 – Rechazos en Oftalmología 1.8 y que no sea superior a 2. Agudeza Visual SIN CORRECCIÓN DERACHA IZQUIERDA CON CORRECCIÓN GRADO DE CORRECCIÓN (DIOPTRIAS) Campo Visual: O. 7.I. (6/16). 6. 928 – “Reglamento de Med. . Edad: CAUSALES DE RECHAZO (DNL.Disminución de la agudeza visual a menos de O. según criterios señalados). Prev. Nombre Postulante: 2. Definitivos: . .Obstrucción de la vía lagrimal.si con correcciones no alcanza a 0. Carné / RUN: . (5/14). Fondo de ojo: 8. . de las FF.Estrabismo no corregible.5 dioptrías. 5.EXAMEN OFTALMOLÓGICO 1. 9. . Test de ISHIHARA (Cuantificar cantidad de láminas correctas observadas. Examen Externo: 3.D.Visión monocular 4.4 monocular.Discromatopsia: (10/24).Estrabismo – Infecciones – Otras (anotar) O.Malformaciones congénitas. .Disminución del campo visual y tensiones patológicas. .

Uronefropatías: Glomerulonefritis – Nefropatías – Litiasis Urinarias – Infecciones Urinarias – otras: 13. Neuro–psiquiátricas: Neurosis – Epilepsia – Enuresis – Déficit Intelectual – TEC – otras: 10. Broncopulmonar: Asma Bronquial – Bronquitis Recurrentes – Neumonías – otras: 11. Cardiovascular: Enfermedad Reumática – Trastornos Ritmo Cardíaco – Arritmias de cualquier tipo – Valvulopatías – otras: 12. Alergias medicamentosas: Antibióticos – Penicilina – Analgésicos – otras: 8. Linfohematológicas: Leucemia – Linfoma – Anemias – Diatesis – Hemorragias – otras: 7. Enfermedades hereditarias: NO –SI (Anotar) : 2. Endocrinopatías: Tiroides – Obesidad – Diabetes (Antecedentes familiares) Diabetes (personal) – otras: 9. 1. Digestivas: Patología Biliar – Dispepsia – Ulcera Péptica – Colon Irritable – Diarreas – Estitiquez – Parasitosis – otras: 14. Cutánea: Alergias – Urticaria – Psoriasis – Acné – Albinismo – Afecciones Crónicas. Enfermedades de Transmisión Sexual: Gonorreas – Sífilis – otras: Dismenorrea otras . Enfermedades infectocontagiosas: Hepatitis – Tifoidea – Parotiditis – TBC – Mononucleosis – Sarampión – otras: 3. Traumatología: Pie plano – Deformación Columna Vertebral – Artritis – luxación – Lumbago – Fractura – Escoliosis – Lordosis – Pie Cavo – otras: 5.Verrugas – Micosis – otras: 6. Operaciones: Amígdalas – Apéndice – Hernia Inguinal – Fimosis – Varicocele – Criptorquidia – otras: 4. Ginecológicas: Mastopatías Fibroquísticas Ovario Poliquístico Antecedentes de Endometriosis 15.EXAMEN CLÍNICO ANTECEDENTES CLÍNICOS (rodear con círculo en caso positivo y en el rubro otras detallar la patología).

Extremidades superiores 18. al Ejército de Chile y a su personal.M. Boca. 3. y/o la baja de la misma en el caso de determinarse con posterioridad a la fecha de ingreso al Instituto. Senos paranasales 8.NOTA: Anexo a la presente “Ficha Médica”. Estatura: _______________Cms. que forman parte de su proceso de admisión. bazo 15. pulmón. Perímetro toráxico (Espiración a nivel mamario): ______ Cms. linfáticos 22. que pueda ocasionarse como consecuencia de accidentes y/o lesiones que se produzcan durante el proceso de postulación. Peso Actual: ____________ Kgs. Notario Público domiciliado en _____________________________________________________________________________comparece don (doña) ____________________________________________________ chileno (a). Cabeza. Tórax. Extremidades inferiores 19. cara cuero cabelludo 7. Marca con x lo que corresponda 6. cicatrices) 14. directo o indirecto. domiciliado (a) en _________________________________________________ quien declara bajo juramento lo siguiente: 1. en particular de los derivados de la ejecución de las pruebas de capacidad física. garganta 9. soltero (a). Tatuajes SI Normal Anormal (Describir) NO Ubicación: Nota: IMC mayor o igual a 30 serán categorizados como obesos lo que es condición EXCLUYENTE según Reglamento DN. Sistema endocrino 16. callosidades) 20. cualquiera sea la fecha en que se detecte. Oídos (en general) 10. Corazón 12. Que como postulante a la Escuela Militar.L 928. eximo a dicho Instituto. mamas 11. Que soy postulante a la Escuela Militar en el proceso de admisión año ___________ 2. de toda responsabilidad por cualquier daño o perjuicio. Examen neurológico 23. Hígado. I. Nariz. Perímetro de cintura: ______ Cms. 2.C (Indice de masa corporal) ____________/ 4. a ______ días del mes de ______________ del año _________. Abdomen (hernia. 4. Que tengo pleno conocimiento que cualquier inexactitud o falsedad en los antecedentes proporcionados. Pies (arcos. Piel. Presión Arterial: _______/ 7. Columna Vertebral 21. EXAMEN FÍSICO (Completar todos lo casilleros) 1. esta declaración deberá ser suscrita adicionalmente por su representante legal): FORMATO DE LA DECLARACIÓN JURADA ANTE NOTARIO En Santiago (o en la ciudad de postulación). constituye causal de rechazo para ingresar a la Escuela Militar. 6. Sistema génitourinario 17. es verdadera. Pulso: _______/ 5. Sistema muscular 13. 3. RUT Nº _________________. . ante mi _____________________________________________________________________. Que la información aportada en cuanto a la completación de los antecedentes clínicos contenidos en la “Ficha Médica del postulante”. el postulante considerado “Condicional” antes de entregar su carpeta deberá adjuntar una Declaración Jurada ante Notario que contenga los puntos indicados en el presente formato (En el caso que el postulante sea menor de edad.

Electrocardiograma ______________________________________________________ __ 15.. Creatininemia __________________ 7.. luego de realizar la evaluación médica..U. lateral y axiales 20°)________________________________________ 12... El resultado médico inicial debe ser firmado por el OFICIAL DE SANIDAD... oftalmológico y otorrino. con exámenes de laboratorio..L.. V.. Grupo Sanguíneo _____________________ RH__________________________________ 13.......... Gonadotrofina coriónica plasmática (solo mujeres) ________________________________ 14......... Papanicolau (solo mujeres) __________________________________________________ 14..... Orina: Hto ____________________Recuento Blancos_______________ Plaquetas ___________ VHS___________ Densidad ____________ Glucosa __________ Albúmina ____________ Sedimento urinario_____________ (Eritrocitos normal 0-5 y leucocitos normal 0-5) 3.... RX de Col... Uremia _________________MG% 4... Toda carpeta que se recepcione incompleta no será incluida en el preceso de admisión.V.. deberá ser realizado en el más breve plazo indicado por el Oficial de Sanidad de la Unidad Sede antes de entregar su carpeta en la Escuela Militar.. Test de Drogas____________________________________________________________ Nota: Aquel postulante que presente algún examen fuera de los rangos normales.....R.. RX de Tórax ____________________________________________________ 9... Hemograma: 2....NO APTO OBSERVACIONES: _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ ______________________________ FIRMA Y TIMBRE ..D.. Ecotomografía Testicular ____________________________________________________ 16. Perfil Lipídico __________________ 6.. ____________________________________________________ 10.I..... Total ____________________________________________________ 11...N...:______________________________________ NOMBRE: ____________________________________________________________________ APTITUD: (marque según corresponda) CONDICIONAL. incompleto o bien que se requiera complementar con algún otro estudio..(o KAHN) ____________________________________________________ 8. RX... (Rangos normales) RESULTADO DEL EXAMEN MÉDICO INICIAL Sólo debe ser llenado por el Oficial de Sanidad de la Unidad Sede en Provincia Y en Santiago ésta ficha sólo debe ser completada por un oficial de Sanidad de cualquier Centro Militar. GRADO: _________________________ R. Glicemia _________________GR% 5... de rodillas (AP.. Elisa o H.EXÁMENES DE LABORATORIO 1.

: __________________________________ NOMBRE: __________________________________________________________________________ APTITUD: APTO NO APTO OBSERVACIONES: ________________________________________________ _______________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ _________________________________ FIRMA Y TIMBRE .U.N.RESULTADO FINAL DEL EXAMEN MÉDICO (SÓLO DEBE SER LLENADO POR EL OFICIAL DE SANIDAD DE LA ESCUELA MILITAR) GRADO: __________________________________ R.