MEDICINA Y CALIDAD DE VIDA

Jornada organizada por la Sección Psicología y Psiquiatría del Centro de Estudios Filosóficos Eugenio Pucciarelli realizada en la Academia Nacional de Ciencias de Buenos Aires el 15 de octubre de 2009

CONFERENCIANTES Miguel de Asúa: Calidad de vida y salud. Antecedentes históricos. Carmen L. De Cunto: ¿Se puede medir la calidad de vida relacionada con la salud? Juan Jorge Heinrich: Calidad de vida en los niños. Alberto Agrest: Calidad de vida y medicina. Antonio Battro: Rehabilitación y calidad de vida. Alfredo Julio Painceira Plot: El malestar contemporáneo. Una lectura psicoanalítica. Raúl Ballbé: Medicina como filosofía concreta.

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aquellos requerimientos que son una condición necesaria (aunque no suficien571 . cf. por estar vinculada con un punto de vista económico-social. Para evaluar esta última habría que ser capaz de medir ‘‘hasta que punto se cumplen los ‘requerimientos de felicidad’ de la gente –es decir. La diferenciación entre estas dos concepciones de calida de vida no es tajante. Paralelamente al uso médico de la noción de calidad de vida. A partir de allí hubo una explosión de instrumentos de medida de la calidad de vida (Gill y Feinstein 1994). economistas. como una manera de recuperar el punto de vista del paciente frente al del médico (Leplège y Hunt 1997). Stutz 2006). La idea de ‘‘calidad de vida’’ comenzó a usarse como un complemento o corrección a la de sobrevida en los enfermos oncológicos. Posteriormente su uso se habría extendido a enfermos crónicos. agradablemente y bien’’ [‘‘ to live wisely and agreeably and well’’] (1963 [1930]. políticos y aspirantes a ingenieros sociales vienen utilizando esta expresión desde mediados de la década de 1960 en un sentido algo diferente.CALIDAD DE VIDA Y SALUD: ANTECEDENTES HISTÓRICOS MIGUEL DE ASÚA Académico Titular El uso de la noción ‘‘calidad de vida’’ en medicina no excede las dos décadas. 1993. afín al de bienestar social. los sociólogos. a falta de mejor nombre. Schwartzmann 2003) y otra que. Ambas están vinculadas y su distinción es cuestión de matices. Pero los matices parecen ser suficientemente importantes como para garantizar el discernimiento entre una calidad de vida relacionada con la salud (Guyatt et al. Hay gran variedad de índices para medir calidad de vida en este segundo sentido y los mismos son diferentes de los usados en el caso de la calidad de vida médica (ver por ejemplo Bunge 1975 y The Ecomomist 2005). y que podría ser expresado en la frase acuñada por John Maynard Keynes: ‘‘vivir sabia. podemos denominar general.

mientras que la calidad de vida general o socioeconómica. pero también la salud corporal. La primera fue defendida por Epicuro y sus seguidores. LOS FUNDAMENTOS ÉTICOS DE LAS NOCIONES DE CALIDAD DE VIDA La ética hedonista y la calidad de vida relacionada con la salud (indicador médico) El andamiaje filosófico inmediato de la noción médica de calidad de vida y de los cuestionarios que aspiran a medirla es. En la segunda parte voy a intentar mostrar como la noción de calidad de vida. la ética utilitarista (Leplège y Hunt 1997). Pero como el utilitarismo de Jeremy Bentham (1748-1832) y John Stuart Mill (1806-1873) tiene como referencia última a la ética hedonista. de C. que no es necesariamente el goce sensual) y una ética eudemonista. X. Ahora bien. el principal objeto de la vida es la búsqueda del placer. que tiene a la felicidad como el sumo bien.97). la ataraxía. La segunda es la ética de las virtudes de Aristóteles. Según la ética hedonista.). cuyo objetivo es el placer (hedoné. I.. Para Epicuro (c.95). cuyo fin es la felicidad (eudaimonía). es aquí donde deberíamos buscar el fundamento último del concepto de calidad de vida relacionada con la salud. A éste conocemos por primero y congénito bien: de él toman origen toda elección y evitación’’ (citado en Diógenes Laercio X. ¿Qué entiende Epicuro por placer? Su concepción es negativa: ‘‘cuando decimos que el placer es el fin. 270 a. posee cierto aire de familia con la literatura de los regímenes de salud que floreció desde la Antigüedad hasta la Edad Media tardía. la felicidad está en el placer: ‘‘el placer es el principio y fin de vivir felizmente […]. Y es el placer el que conduce a la fe572 . O sea que el placer significa serenidad del alma.te) de la felicidad de alguien– aquellos sin los cuales ‘ningún miembro de la raza humana puede ser feliz’’’ (McCall 1975). parece estar más bien vinculada a la ética eudemonista o ética de las virtudes de Aristóteles. 341-c. hay una distinción habitual entre una ética hedonista. tal como se usa actualmente. En la primera parte de este trabajo voy a argumentar que la noción de calidad de vida relacionada con la salud está fundada en última instancia en la ética hedonista. no queremos entender los placeres de los lujuriosos y los disipados […] sino que unimos el no padecer dolor en el cuerpo con el estar tranquilo en el ánimo’’ (ibid. como ha sido señalado por otros autores. afirma.

Para Epicuro. En la Ética a Nicómaco aclara que ‘‘el bien es el fin de todo lo que se hace’’ (Ética a Nicómaco I. cuya preocupación mayor es la salud. que es lo que todos anhelan. 397). es preferible la extrema sobriedad. Es la primacía del ‘‘placer’’ duradero –o sea.7. Todas nuestras actividades tienen fines específicos. No le importa el dolor: los dolores leves tienen frecuentes intervalos de alivio. la serenidad del alma y la salud del cuerpo– la que parece asociar este tipo de ética a la noción médica de calidad de vida..licidad: ‘‘el fin [de la vida] no es otro que vivir felizmente’’. a comidas simples y nada magníficas es conducente para la salud. efímeros. para [lograr] la sanidad del cuerpo y la tranquilidad del alma’’ (ibid. porque nos libra de la necesidades superfluas y esto está relacionado con la dieta: ‘‘el acostumbrarnos. Para Epicuro. El epicúreo desea permanecer saludable y no se ve afectado por el dolor. pero lo que importa. La ética eudemonista y la calidad de vida general (indicador económico-social) Para la ética eudemonista. debemos conocer con certeza ‘‘lo que debemos elegir y [lo que debemos evitar].94). dado que hay muchos fines. hace al hombre solícito en la práctica de las cosas necesarias de la vida […]’’ (ibid. pues. si no lo son. Ese objeto es el bien. Entonces. Cicerón. mientras que aquellos de mediana intensidad están dentro de nuestro control y podemos soportarlos si son tolerables o. en la defensa de la filosofía epicúrea que hace en el De finibus. X. lo primordial. el principal objeto de la vida es la felicidad. la elección entre placeres se da en términos de permanencia: evitamos los que. podemos abandonar serenamente el teatro de la vida cuando la obra ha dejado de agradarnos’’ (De finibus I.97). señalar aquel objeto que perseguimos ante todo y por sobre todo.15. frag. recogido en Usener. afirma que ‘‘un espíritu fuerte y elevado está enteramente libre de ansiedad y pena. Aristóteles (384-322 a. y éste es un asunto tanto del cuerpo como del ánimo saludable. de C. la felicidad es sinónimo del placer. es el placer.) sostenía que concernía a la ética establecer el fin último de la actividad del hombre. conducen al dolor y. Para eso. pero éstos están subordinados a un bien último y supremo. soportamos un dolor porque sabemos que nos puede conducir a un placer duradero. tenemos que discriminar entre ellos y elegir el que se busca por sí mismo y no en vistas a otra cosa. X. ‘‘Tal 573 . Nada de excesos por cierto.. 1097a16). Más aun. a la inversa. es decir.

entendida como un gozo vital. comentando estos pasajes aristotélicos en Contra los moralistas (el libro X de su Adversus Mathematicos).3). la felicidad aristotélica tiene un carácter social. que en Epicuro juega un papel tan destacado? Para Aristóteles el placer no es un bien. del buen obrar. señala que ‘‘las virtudes pertenecen al alma. entonces.8.45). 160-210 d. 1098b11-15). dice Aristóteles. la salud. 1098a16). Aristóteles clasifica los bienes en externos. para Aristóteles es la felicidad la que es placentera. las cosas que no tienen que ver ni con el alma ni con el cuerpo [es decir. la más noble.8. y todas las cosas de este género’’ (Adversus Math. X. el bienestar. parece más afín a la noción de calidad de vida general (económico-social).cosa es la felicidad’’. lo que Aristóteles llamaba bienes externos] son […] el país. […] Las acciones virtuosas son placenteras. de la vida razonable. En conclusión. y la más placentera’’ (ibid. Los del alma son ‘‘propia y verdaderamente buenos’’ y los del cuerpo no dejan de ser buenos. El orden de los conceptos es aquí determinante de dos posturas éticas diferentes. es decir. Este ideal ético aristotélico de la felicidad como coronación de la vida buena. pero también son buenas y nobles. en la cual la salud (bien corporal) juega un papel. tales como la justicia. la agudeza de los sentidos. la felicidad es el ejercicio de la vida razonable. de C. los hijos. […] La felicidad. la liberali574 . es crucial. pero tampoco se opone al bien (ibid. Y la virtud que hace al hombre feliz es el ejercicio de su aptitud para la vida razonable. Más aun. Si para Epicuro el placer es la felicidad. un feliz bienestar o una vida floreciente. sino que es placentera en sí misma.). La virtud es un hábito. pero no el principal. y tales son las acciones virtuosas. Esta diferencia. como lo demuestra la actividad del alma que se ejerce de acuerdo a ciertas virtudes que implican la comunidad. ¿Y el placer. 1099a12-24). la belleza y todo lo que se parece a esto pertenece al cuerpo. I. pues. que puede parecer sutil. que son placenteras para dichos hombres y en su propia naturaleza. Aristóteles afirma que ‘‘aquellos que aman lo que es noble hallan placenteras las cosas que son por naturaleza placenteras.7. pertenecientes al alma y pertenecientes al cuerpo. La vida de éstos. no tiene necesidad de otros placeres como si fueran encantos adventicios. X. un modo permanente de comportarse de la voluntad. El médico y filósofo escéptico Sexto Empírico (c. I. si bien están subordinados a los del alma (ibid. ‘‘pues a ésta la elegimos siempre por sí misma y no por otra cosa’’. I. ¿Y qué es la felicidad? ‘‘Es la actividad del alma que se ejerce conforme a la virtud’’ (ibid. es la cosa mejor. sí.

Síntesis Podemos ahora sintetizar los motivos por los cuales parece posible asociar la noción de calidad de vida relativa a la salud a la ética hedonista de Epicuro y la noción de calidad de vida general a la ética eudemonista de Aristóteles. componente social en el otro) son los que a mi entender sustentan los matices de distinción entre un sentido médico y uno más general o social de la noción de calidad de vida. Aristóteles distingue tres tipos de amistad: la basada en la mutua utilidad.10-11). Con otros. 1 La monarquía corresponde a la amistad entre un padre y los hijos y a una justicia proporcional al mérito. 2-3). según Aristóteles. es más fácil estar continuamente activo. es que el hombre virtuoso debe vivir de manera placentera. pero hasta qué punto es una virtud social queda revelado cuando Aristóteles la pone en paralelo con las formas de gobierno y con el tipo de justicia que compete a cada una de estas formas1. La amistad involucra asociación. en un caso. Estos acentos (salud. el género masculino. 9. lo cual es más sencillo de lograr en compañía. y son buenos en sí mismos’’ (ibid.dad. cosas tales como la riqueza. 1156b7-10). la timocracia a la amistad entre hermanos y a la justicia entre iguales (Ética a Nicómaco VIII. vemos que aunque en la ética eudemonista la salud importa para la felicidad –como importan. la aristocracia a la amistad entre esposos y la justicia aquí implicada que cada cual recibe según su excelencia. La amistad basada en la utilidad o en el placer es transitoria (Ética a Nicómaco VIII. La que permanece y es perfecta es ‘‘la amistad de hombres que son buenos e iguales en excelencia. IX. la que se funda en el mutuo placer y la que está enraizada en el mutuo bien. Simétricamente. pues el hombre bueno se deleita en las acciones virtuosas y es ultrajado por los vicios (ibid. donde es una de las cuestiones centrales. el ser griego y la posición en la sociedad– ésta no juega un papel tan determinante como en el caso de la ética hedonista. Una de las razones que da y que es pertinente a nuestra discusión. 575 . 1170a4-10). pues éstos se desean el bien uno al otro en tanto bien. Aristóteles se pregunta si el hombre feliz necesita amigos y su respuesta es rotundamente afirmativa. tenemos que en la ética eudemonista de Aristóteles el componente social tiene un peso y una significación de los que carece en la ética del epicureísmo. En primer lugar. el coraje o la amistad –‘‘virtudes sociales’’ podemos llamarlas–.

lo frío. uno de los historiadores de la medicina más notables del siglo XX. la enfermedad y el buen vivir de la Antigüedad y la Edad Media es el tratado hipocrático titulado Régimen. la idea moderna de calida de vida no deriva efectivamente de los regímenes de salud (Asúa 2007). temperamentum). la bilis amarilla y la bilis negra–. los que de acuerdo con las diferentes teorías podían ser (a) uno o. agua. (c) dos o varios humores (chymoi) –a la larga se sistematizaron como cuatro: la sangre. pensaba que la mejor manera de actuar sobre la salud era regulando la dieta y el modo de vida. Para los autores médicos de la Antigüedad y la Edad Media la salud era. Esta concepción del corpus hipocrático fue luego sistematizada por Galeno (siglo II d. se relaciona con el invierno. se vincula a la primavera. Dado que los humores son los jugos o líquidos orgánicos que derivan de los alimentos. El paradigma de gran parte de la literatura sobre la salud. El balance se daba entre los componentes últimos del cuerpo. Por ejemplo. como señala Henry Sigerist. Por supuesto hay que tener en cuenta que esta comparación es anacrónica y no válida históricamente. LA LITERATURA DE LOS REGÍMENES DE SALUD Si buscamos un antecedente a la noción de calidad de vida parecería que lo más cercano a ella es el ideal de vida plasmado en los regímenes de salud del mundo pre-moderno.II. húmeda y fría. Si la salud consiste en el balance de los elementos. en otras palabras. lo húmedo y lo seco). Este texto supone que dos son los factores internos de la enfermedad: la dieta y el ejercicio. un estado de equilibrio (krasis. de las cualidades o de los humores (krasis). aire y fuego). La relación entra ambos es sólo remotamente analógica y conceptual. mientras que la flema. ante todo. controlar la dieta es controlar los factores de los cuales depende la salud. de C. (b) una o más de las cualidades peculiares o fuerzas (dynameis) de estos elementos o de los humores (lo cálido. los cuatro elementos (stoicheia) (tierra. En el esquema galénico cada humor posee dos cualidades y se asocia a una estación del año. En efecto. Lo que ingresa al cuerpo es el aire y los alimentos. El régimen fue un género de literatura médica antigua y medieval que aconsejaba cómo mantener la salud a través de un estilo de vida moderado. ‘‘para el médico hipocrático la dieta 576 . la sangre. de C. la flema. por lo regular. húmeda y cálida. la enfermedad era concebida como un desequilibrio o discordia. por lo cual el médico hipocrático de los siglos V y IV a.).

en la granja. la dieta era el entero modo de vida. pues sólo ellos pueden dedicar su día entero a la tarea de cultivar su salud.1). Esto implica que sólo los ricos y ociosos pueden ser enteramente saludables. es imposible permanecer saludable a menos que se organice la vida con ese propósito. de C. 59). cazar. pero sobre todo ejercitarse. en Moralia 135 C-D. que es a la vez vigoroso y dueño de sí mismo. Debería vivir ya en el campo. el trabajo lo fortalece. que son los grandes males que acompañan a la enfermedad. 1967). Loeb 577 . parecía obvio que la dieta defectuosa fuese la principal causa de enfermedad’’ (Sigerist 1941. bebidas y tipos de ejercicios. un régimen. no debería someterse a reglas obligatorias y no debería tener necesidad de un médico o un masajista. de C. El común de los mortales hace lo que puede. desde el siglo V a. cap. La dietética respondía a la pregunta ¿cómo debe vivir una persona saludable para permanecer saludable? La respuesta es que debe seguir una ley. Los romanos de la República o de comienzos del Imperio sustituyeron el ideal griego de la higiene aristocrática. […] El huir de toda actividad que sonase a ambición no ayudó a Epicuro y sus seguidores para alcanzar su muy proclamada condición de perfecta salud corporal’’ (De tuenda sanitate praecepta. y el tercero desarrolla la tesis de ‘‘la justa proporción de los ejercicios frente a la cantidad de los alimentos’’. hasta el siglo III d. lo segundo prolonga la juventud’’ (De medicina I. (Edelstein [1931]. La contrapartida de esto es que aquellos con suficientes medios deben vivir para cuidar su cuerpo y su salud. Esta manera de ver no fue uniforme y sufrió cambios a través de los siglos. por otro adaptado a la vida activa. Recordemos que. Desde esta perspectiva. En el siglo I d. pues mientras que la inacción debilita el cuerpo. […] Si la dieta apropiada era el principal método para curar la enfermedad. Su género de vida [genus vitae] debería ser variado. En un breve y concentrado artículo de 1931. más a menudo. Celso sostenía que ‘‘un hombre saludable. Así. ya en la ciudad y. para los griegos. Pero dado que cada persona posee una constitución diferente. Lo primero provoca senilidad prematura. El griego Plutarco (46-120) recogía este nuevo ideal romano cuando en su tratado Preceptos acerca de la conservación de la salud decía que ésta ‘‘no se obtiene por la ociosidad o la inactividad. el régimen debe ser individual. el helenista e historiador de la medicina Ludwig Edelstein sigue las transformaciones de las dietas médicas a lo largo de toda la antigüedad. el libro segundo de este tratado hipocrático denominado Régimen se ocupa del carácter de varias comidas.es la terapia más importante. a veces descansar. 24. Deberá navegar. de C.

540 d. como en nuestros tiempos no se los puede persuadir de ello. en el capítulo 40 se lee: ‘‘Teniendo.. porque ‘el vino hace apostatar hasta a los sabios’’’ (Benito de Nursia 2009). como el ideal de Epicuro era interpretado en la antigüedad como relacionado con la salud corporal. el trabajo o el calor del verano exigen más. La historiadora de la medicina medieval Nancy Siraisi advierte que curación y prevención estaban mucho más unidas que lo que lo estuvieron a partir del surgimiento de la medicina científica en el siglo XIX (Siraisi 1990: 120-123). la atención médica consistía básicamente en el cuidado del cuerpo en estado de salud y en el tratamiento de enfermedades atribuidas al desequilibrio. psicológicos y ambientales que pudieran afectar la salud: aire. ejercicio y reposo. Aunque leemos que el vino en modo alguno es propio de los monjes. tampoco fue desestimada por la sociedad medieval. Dado que la teoría médica medieval atribuía la mayor parte de las enfermedades a la falta de balance de la complexión. sintetizada en el famoso aforismo mens sana in corpore sano. factores fisiológicos. convengamos al menos en no beber hasta la saciedad sino moderadamente. creemos que es suficiente para cada uno una hémina de vino al día [un cuarto litro]. lo que apuntala los argumentos que expusimos en la primera parte. de C. plenitud y evacuación. 578 . en el Medioevo la salud y los regímenes de vida equilibrados eran en algunos casos entendidos en sentido comunitario. lugar geográfico. cuidando en todo caso de que no se llegue a la saciedad o a la embriaguez.II: 281)2. y las emociones (ibid. El modelo más evidente de este giro es la Regla de San Benito (c. orientación de la vivienda. las estaciones y los perfumes. Por ejemplo. […] Juzgue el superior si la necesidad del lugar. pues. Otra diferencia entre los griegos y romanos es que los segundos introdujeron mucho más definidamente la noción de salud mental. de paso. comida y bebida. De esta manera la teoría humo2 Vemos. ‘‘Aire’’ corresponde a cosas como clima. 101). sueño y vigilia.). El objetivo del régimen medieval era mantener la salud mediante la regulación de las seis cosas no naturales. que reguló la mayoría de las comunidades monásticas de Occidente y en cuyas provisiones de vida figura de manera prominente la dieta equilibrada y el cuidado corporal. en cuenta la flaqueza de los débiles. Si bien es cierto que la salud no fue uno de los principales valores culturales de la Edad Media. es decir. Se entendía que la putrefacción del aire o del medio ambiente o su transformación nociva podía ser causa de epidemias. A diferencia de la antigüedad.

‘‘Plenitud y evacuación’’ involucraban. ‘‘Toda la escuela de Salerno escribió para el rey inglés: Si quieres permanecer incólume. que incluye medidas higiénicas. además de los tipos humorales de personalidad. descarga nasal. pero muchas versiones lo extendieron hasta cerca de 3. y nutrición –en suma. si deseas sanarte. El más conocido de los regímenes medievales fue el Regimen sanitatis salernitanum. miedo.ral introducía la tradición de la medicina hipocrática acerca de la influencia del aire. ansiedad. ritmo de vida. descarga menstrual y seminal. No se conoce la fecha de origen. El original consistía en alrededor de 350 versos. que pasaba por ser una carta de Aristóteles a su alumno Alejandro Magno. Un punto importante a tener en cuenta es que si bien el régimen está dirigido a un magnate. saliva. de C. ¡Abandona tus preocupaciones! ¡Considera el enojo profano! ¡Se prudente con el vino! ¡Come poco! ¡Levántate Después de haber comido! ¡No duermas la siesta! 579 . de las cuales 40 son incunables (o sea. Aparentemente el Regimen de Salerno estaría basado en el Secretum secretorum. el lugar y el clima en la salud. 1000 d. impresas antes de 1500) (Lafaille y Hiemstra 1990). una compilación árabe de c. la primera versión impresa es la de Juan de Westphalia. la senda hacia lo que hoy llamaríamos un estilo de vida saludable–. En todo caso. Los primeros versos revelan con claridad el énfasis sobre un género de vida que debe ser equilibrado. Las ‘‘emociones’’ eran alegría.. Hay que advertir que por actividad física se entendía no sólo el ejercicio y el trabajo. El Régimen de Salerno tiene una primera parte con el régimen propiamente dicho. lo cual queda demostrado por su popularidad: el texto alcanzó cerca de 250 ediciones impresas. enojo. sino también cosas como tocar instrumentos o jugar ajedrez.500 versos. El erudito Oskar Kristeller. La diferencia entre medicina y comida era cuestión de matices y la frontera entre ambas muy permeable. flatulencias. lo atribuye a la segunda mitad de siglo XIII (Kristeller 1956). además de orina y deposiciones. La segunda parte trata sobre teoría humoral y cómo restablecer el desequilibro de los humores. un texto versificado proveniente de la escuela de Salerno. tristeza y vergüenza (Weiss-Adamson 2005). sus recomendaciones resultan de uso general. e incluyen factores no estrictamente médicos (la siguiente es mi traducción del texto de la edición De Renzi 1852). ya que ambas se regían por la misma teoría complexional. de Lovaina (1480). siguiendo en parte al historiador de la medicina Karl Sudhoff.

el reposo y una dieta moderada. como por ejemplo la obra ‘‘Sobre el régimen de salud’’ de Diocles de Caristo 580 . los baños. La primera (‘‘Suma sobre la conservación de la salud’’) es una dieta o régimen ordenado según las cuatro estaciones del año. Esta obrita tiene tres partes. los venenos. que éstas tres cosas lo sean: Una mente alegre. el sueño. los repercusivos (alimentos para disolver la materia del apostema) y los madurativos (promueven la formación de pus) y el calor excesivo. un médico del siglo XIII. también con otros textos dietéticos griegos. las ventosas. Por la mañana te limpiarás los dientes frotándolos’’(mi traducción de la ed. La tercera (‘‘El que desee conservar la salud’’) es una serie de consejos que incluyen el ejercicio. Veamos un fragmento de la primera parte de esta obra: ‘‘En primer lugar considera que cuando te levantes de dormir caminarás un poco por la casa extendiendo los miembros y frotándote las palmas de las manos. Es bueno. Esto conduce el calor y el espíritu al lugar de la digestión y la favorece. Asimismo en verano después de la comida lávate las manos y las extremidades del cuerpo. Si te faltan médicos. otro ejemplo de régimen es el Libro sobre la conservación de la salud [Liber de conservanda sanitate] de Pedro Hispano. Sólo la primera parte (y quizás la segunda) pueden atribuirse a Pedro. la dieta propiamente dicha (ordenada por alimentos). ordenadas ‘‘de la cabeza a los pies’’ (un orden característico en la literatura médica medieval). Hay varias coincidencias entre este texto y el de Salerno y. de Rocha Pereira. Asimismo después de dormir vístete con tus buenas vestimentas y contempla con alegría el verdor y las aguas que corren. 1973).’’ Entre los muchísimos posibles. torna la vida florida. si vamos hacia atrás. Lava con buen vino las narinas y mastica dos granos de mastique [resina del lentisco]. porque con la distensión del cuerpo se afirman la virtud de los espíritus y las fuerzas naturales. mientras se alegra. porque el ánimo. Estornudarás tres veces y te peinarás con un peine de marfil. vivirás largo tiempo. La segunda (‘‘Sobre las cosas que favorecen y que dañan’’) es una lista de cosas que benefician o perjudican a las distintas partes del cuerpo. aumenta el apetito y retiene el calor de las complexiones.¡No retengas la orina ni comprimas con firmeza el ano! Si cumples bien con estas cosas.

Su acento en la salud la vincula a la ética del epicureísmo. Pero lo que deseo destacar es que ambos ejemplos apuntan. Daremberg y Bussemaker III: 168-182. sólo una está dedicada a las enfermedades. mientras que el resto trata sobre el cuidado del recién nacido. la lactancia y el cuidado y educación de los niños hasta los siete años. el riguroso líder político-religioso de Florencia. quienes preferían una vida más relajada. Un año después. y que relata cómo un varón griego de posición acomodada debería utilizar su día desde que se despierta hasta que se acuesta para ocuparse de su salud. Este libro se orienta hacia el bienestar de los niños. Sigerist 1941: 5962 y 1958: 18-21). IV a. que recogió Oribasio. un Régimen para la salud de las mujeres embarazadas de Ferrara y los recién nacidos hasta la edad de siete años (es una de las obras pediátricas escritas en italiano más tempranas). a la constitución de una manera de vivir congruente con y no demasiado distante de lo que hoy llamaríamos calidad de vida. mientras que el ideal de vida razonable y de bienestar vital la acerca a la ética aristotélica. un médico humanista graduado en Padua y asociado a la corte de Ferrara. fue el abuelo del más famoso Girolamo Savonarola. las caminatas al aire libre. ‘‘La virtud. la higiene corporal y el reposo (ed. en 1473. Michele Savonarola. que fue quemado en la hoguera por sus conciudadanos. escribió entre 1450 y 1460. en el que son importantes el ejercicio en el gimnasio. quien como vemos instaba a las madres de Ferrara a criar y educar a sus hijos e hijas de acuerdo con la moral aristotélica.(s.). Me parece que este tipo de literatura participa de los dos sentidos de la noción de calidad de vida que discutimos al comienzo. con un estilo de vida frugal y casi austero. Se suele afirmar que el primer tratado pediátrico fue el Libellus de aegritudinibus et remediis infantium [Librito sobre las enfermedades y los remedios de la infancia] de Paolo Bagellardo (Padua. dice el autor. sino que debe ser adquirida por disciplina y hábito’’ (Gnudi 1954). apareció un texto que se asimila más al tipo de literatura que estamos explorando: Ein Regiment der jungen Kinder [Un régimen para los niños pequeños] de Bartholomaeus Metlinger. De sus cuatro partes. de C. 1472). La popularidad de los regímenes pediátricos en lengua vulgar es un argumento a favor de la tesis de democratización del régimen medieval. en romance. Es 581 . Su segundo tratado es un régimen de salud para embarazadas y el tercero es un régimen para la cría de niños cuyo último capítulo se ocupa de la educación y la guía moral. no está en nosotros por naturaleza. en su intención. cf. Michele Savonarola (1385-1464).

ed.sbenito. Se trata de un poema que fue luego re-editado en una versión con ilustraciones (xilografía) con el nombre de Régimen de salud para los niños [Ein Regiment der Gesundheit für die jungen Kinder] en 1532. escrito en 1429 pero publicado en 1491. Carlos Wahren por la lectura de una versión previa de este trabajo y sus sugerencias para mejorarlo. Síntesis El material histórico examinado brevemente parece sugerir que el ideal higiénico concebido como un modo de vida conducente a la salud característico de la medicina antigua y medieval es asimilable desde el punto de vista conceptual (aunque no histórico) a una idea de calidad de vida en un sentido indeterminado que participa por igual de las nociones de calidad de vida relacionada con la salud y calidad de vida general o social. Ciencia Hoy vol. 17. N. 1544 y 1549 (Colón y Colón. ‘‘Regla de San Benito’’. 2 vols.: Princeton University Press.org. 582 . J. Bibliografía utilizada Aristóteles (1985).evidente que es difícil de distinguir entre la literatura de regímenes de la infancia y la literatura de puericultura. La popularidad de este tipo de obras hace pensar que la noción de régimen higiénico de vida aplicado a la infancia era al menos accesible a las capas acomodadas de la sociedad en la Edad Media. Asúa. n° 97. ‘‘Contra anacronistas’’. Al Dr. The Complete Works of Aristotle. Princeton. Raúl Balbé por su amable invitación a participar en las jornadas. visitado el 20 de octubre de 2009. 1999: 83-91). Roberto Walton y al Dr. págs. Miguel de (2007). El cuidado del cuerpo. The Revised Oxford Translation. Ejemplo de esto es otro incunable pediátrico en alemán. del monje Heinrich von Louffenburg. 10-20. ar/regla/rb. A la Dra. por Jonathan Barnes. en http://www. Carmen De Cunto por dos referencias bibliográficas. Agradecimientos Al Dr. Benito de Nursia (2009).htm.

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Pedro tiene 6 años y varias veces al mes se orina en la cama. Desde que toma un anticonvulsivante todas las noches. Paula es una adolescente de 17 años que sufre de migraña desde la pubertad. Sólo se agita cuando hace actividad física muy intensa. pero él se siente avergonzado cuando de visita en casa de sus primos. José tiene 9 años y cuando tenía pocos meses de vida lo operaron de una cardiopatía congénita. Para poder comprender este concepto es preciso partir de las historias concretas de los pacientes. seguida por una cefalea intensa al día siguiente.¿SE PUEDE MEDIR LA CALIDAD DE VIDA RELACIONADA CON LA SALUD? CARMEN L. la ayudará para su desarrollo. DE CUNTO El interés actual de la medicina sobre la calidad de vida relacionada con la salud reside en el cambio del modelo de atención. una segunda pastilla. 585 . la frecuencia e intensidad de sus crisis han disminuido. inevitablemente. que según le dijo su médica. Su papá intentó tranquilizarlo contándole que a él le pasaba lo mismo. centrado en la perspectiva del paciente (niño o adulto) y su entorno (familiar y cultural). Ana tiene 14 años y a los 7 recibió quimioterapia por un tumor. desde hace unos meses. Todas las mañanas toma una pastilla para la tiroides y. pero sabe que una noche de poco sueño es. pero está enojado porque no lo dejan entrenar con el equipo de fútbol del colegio. moja la cama.

no nos aportaban datos sobre la ‘‘calidad’’ [5]. el estado funcional y la calidad de vida. expectativas. no obstante. y agrupa elementos tanto propios (físicos y mentales) como externos al individuo. escuela. ya que los primeros indicadores de calidad de vida fueron solamente psicológicos. Desde que empezó a ir a la escuela no se ha vuelto a enfermar.). definida también por la OMS [2 ]. el eje o énfasis es mayor sobre la satisfacción en las áreas psicosociales. la CVRS como la evaluación de los efectos que una enfermedad y su tratamiento ocasionan en la vida cotidiana de los pacientes [3]. psicológico y social del individuo y no solamente la ausencia de enfermedad’’. Para poder referirnos al concepto de calidad de vida relacionado con la salud (CVRS) debemos partir de algunas definiciones como la de salud: ‘‘estado de completo bienestar físico. entonces. En las últimas décadas se produjeron cambios en la epidemiología de las enfermedades crónicas tanto en niños como en adultos y. etc. medían el grado de participación en la sociedad (trabajo. en la CVRS es sobre el impacto que ejerce el estado de salud sobre la vida de las personas [4]. en cambio. Cuando se intenta medir este impacto aparecen ciertas confusiones. Frente a estos ejemplos no es fácil pensar en cómo será la calidad de vida de estos niños. La calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) intenta medir el impacto de la salud y de la enfermedad en la calidad de vida de una persona. Es un concepto que involucra varias dimensiones. normas e intereses. enunciada por la OMS en 1948 [1]. que interactúan con él pudiendo modificar su estado de salud. mental.Julián tiene 8 años y vive en un barrio muy pobre. y la de calidad de vida: ‘‘percepción de los individuos de su posición en la vida en relación a sus metas. en el contexto cultural y sistema de valores en los que ellos viven’’. pero sus compañeros lo ‘‘cargan’’ por su baja estatura. La calidad de vida en general tiene en cuenta dimensiones similares a las consideradas en la CVRS. Cada uno tiene diferentes problemas relacionados con la salud que causan impacto en diferentes áreas de sus vidas. tales como la salud. si bien nos decían ‘‘algo’’ sobre la vida de las personas. Su mamá le contó que cuando era chico estuvo internado varias veces por diarrea y bronquiolitis. el estado de salud. Podemos definir. 586 .

en su calidad de vida en relación con su salud? Este nuevo indicador tiene diversas aplicaciones. ¿Qué implica este nuevo enfoque? Por un lado. ¿Cuál será el patrón ideal para medir la calidad de vida? La perspectiva del individuo dentro de su contexto sociocultural. Los nuevos indicadores deberán responder a nuevas preguntas: ¿Cómo están los niños y los adultos? ¿Cómo están sus familias? ¿Se adecuan los programas a sus necesidades especiales? ¿Cómo impacta la enfermedad y el tratamiento en la salud del individuo. comprender su perspectiva e involucrarlos en su atención. en su bienestar. él es el que evalúa la capacidad física o funcional. resultan insuficientes para establecer y medir la efectividad de la atención brindada. 587 . teniendo en cuenta las necesidades de los pacientes [6]. un cambio en el modelo de atención y por otro. en su estado de salud. aportar conocimiento para futuras estrategias y evaluar nuevas intervenciones destinadas a los pacientes. Los indicadores ‘‘duros’’. Cuando el modelo está centrado en el médico. porcentaje de discapacidad o tasas de hospitalización (entendiéndose por indicador a una variable susceptible de medición y capaz de evaluar nivel de salud y sus cambios). el replanteo de indicadores en el proceso de evaluación de los resultados.al menos en la edad pediátrica. tienen la enfermedad y los tratamientos aplicados. el cumplimiento de las tareas cotidianas y el rol que tiene el paciente en la sociedad. El desarrollo del estudio de la calidad de vida y de la CVRS se debió a la necesidad de obtener más y mejores indicadores clínicos. como: tasas de mortalidad o sobrevida. El proceso de evaluación de los resultados es un elemento esencial en el desarrollo de los programas asistenciales poblacionales. En los últimos años han ido adquiriendo particular relevancia los indicadores que permiten una evaluación más holística de la salud de las personas y una mejor apreciación del impacto. el 20 % de la población tiene alguna enfermedad crónica. A nivel asistencial: para valorar implicancias en la vida real de los pacientes. El papel del observador lo tiene el médico y sus apreciaciones no siempre reflejan lo que realmente siente el paciente [7]. que sobre ella.

ya sean escritas o expresados con dibujos. Como se mencionó anteriormente. para aportar teoría y conocimiento. 27 588 . cuestionarios). Las preguntas de estos cuestionarios tienen una gama de respuestas posibles. función social y los de percepción global de salud y de calidad de vida.A nivel de la investigación: para evaluar tratamientos o intervenciones. hasta el momento. En resumen. Los instrumentos para la medición de CVRS pueden ser clasificados en: cuestionarios genéricos (indagan aspectos comunes de la calidad de vida de una población) y cuestionarios específicos (diseñados para evaluar los aspectos propios de una enfermedad). en la evaluación longitudinal de nuevos tratamientos y para evaluar la utilidad de programas y recursos. Pero cómo la podemos medir. • la CVRS se está convirtiendo en la variable más importante para evaluar la respuesta a nuevas terapias. además. Los dominios que se consideran más importantes son: función física. ya sea en ensayos clínicos. cuyas respuestas se suman en un valor promedio para esa dimensión particular. identificar poblaciones vulnerables y asignar recursos. la CVRS se mide porque: • hay un creciente énfasis en evaluar la perspectiva del paciente y de su familia. dimensiones o sub-escalas’’. el concepto de CVRS es multidimensional. ya que toma en cuenta diversos aspectos de la vida del individuo. • ya no es suficiente preservar la vida o mantener la enfermedad inactiva. salud mental. Constan de varias preguntas que involucran una determinada área. por eso los instrumentos o cuestionarios que se utilizan constan de diferentes ‘‘dominios. ¿con qué instrumentos contamos? El indicador CVRS puede evaluarse o medirse con diferentes instrumentos (en general. Los cuestionarios específicos que existen abarcan. • los recursos de salud deben servir para mejorar la calidad de vida. A nivel poblacional: para comparar resultados. Y. A su vez. cada dominio está conformado por varias preguntas que apuntan a registrar una percepción determinada de ese individuo [8].

amigos y apoyo social. etc. Se volvió a hacer una selección de ítems según cumplieran con las propiedades psicométricas. Para su desarrollo se partió de la formación de grupos de discusión. estos instrumentos deben tener una adaptación cultural (equivalencia lingüística y cultural). fueron la inclusión de frases y expresiones tomadas a partir de los propios pacientes.UU. de la cual surgió un cuestionario piloto. vida familiar.050 ítems. para discutir sobre el significado de la CVRS. Esta primera versión del cuestionario tuvo que pasar por las etapas de traducción y armonización. agrupados en 5 a 8 dimensiones. Canadá y en varios países en forma simultánea como pasó con el Kidscreen en la comunidad europea [9]. De todas las preguntas inicialmente obtenidas. Los conceptos que miden. y la determinación de que el paciente o sus padres. en el caso de niños pequeños. más frecuentemente son: la actividad física. quedó un cuestionario con 3 versiones de diferente extensión (52. 27 y 10 ítems). recursos económicos.enfermedades. Los instrumentos originales se han desarrollado en EE. como el cumplimiento de una serie de propiedades denominadas psicométricas. estado de ánimo. Reino Unido. amigos. con un rango de 4 a 25 años. la fiabilidad (grado en que un instrumento mide lo que se propone medir) y la sensibilidad al cambio (capacidad de medir cambios en el tiempo) [10]. 589 . La versión de 52 ítems abarca 10 dimensiones: bienestar físico. pasó por las etapas finales de validez y fiabilidad. estas son la validez (capacidad de un instrumento de medir siempre lo mismo). bienestar psicológico. debe responderlos (autoadministración). convocando a 146 niños y adolescentes de 8 a 18 años. y otros por informadores indirectos (de 0 a 8 años). entorno escolar y aceptación social. Además. Como ejemplo tomaré el cuestionario Kidscreen [11]. que posteriormente. autopercepción. que influyeron en su desarrollo y su mejor aceptación. El desarrollo de estos instrumentos supone ciertas exigencias metodológicas. se realizó una reunión de consenso (panel Delphi) con la participación de 24 expertos para trabajar sobre el concepto multidimesional de CVRS y del pool inicial de ítems quedaron de 30 a 49. Otras características de los cuestionarios. el estado emocional. autonomía. Luego. De esas discusiones se obtuvieron 2. antes de ser utilizados en la población. Algunos pueden ser respondidos directamente por los niños..

PedsQL 4. 590 . Si pensamos en las historias del comienzo. simplemente. no tenga una relación directa con la gravedad de la enfermedad. [2] WHO. no. de alguna manera. Cleary PD.Constitution of the World Health Organization. una herramienta más para acercarnos a las percepciones de nuestros pacientes y así poder brindarles una mejor atención. Health-related quality of life evaluation in HIV infected patients. algunos pocos ya están disponibles en nuestro país. En: Ten years of the World Health Organization (Annexe I). Sprangers MAG. [3] De Boer JB. fundamentalmente. conocer de qué hablan nuestros pacientes cuando se refieren a su calidad de vida. ansiedad y baja autoestima [8].0 [13].Existen múltiples cuestionarios desarrollados en diferentes partes del mundo. Van Dam FS. En síntesis. 100). esos niños. En la Argentina se han validado y adaptado varios de estos instrumentos. Geneva. que para ser utilizados deben ser validados. Kidscreen [14] y CDDUX para enfermedad celíaca (en proceso de adaptación). en el ámbito de la investigación clínica. JAMA 1995. con diferente grado de compromiso de la salud. Estos son: CHQ (Childhood Health Questionnaire) [12]. Linking clinical variables with health-realted quality of life.1958. De los estudios de CVRS realizado en niños con enfermedades crónicas. 273:59-65. 2 p.19-22 June. existe un gran número de instrumentos desarrollados. Es muy difícil evaluar la calidad de vida y la CVRS de una persona. 8:291-304. los cuales se están utilizando. Pharmacoeconomics 1995. traducidos y adaptados culturalmente a la población en la que se desea aplicar. posiblemente.1946 (Official records of the World Health Organization. quizás tengan una calidad de vida propia que. sabemos que la afectación del área física aparece muy alterada siempre que exista dolor como síntoma y que la dimensión psicosocial aparece alterada cuando hay depresión. [4] Wilson IB. pero con la intención de diseminar su aplicación también al ámbito asistencial. que nos permiten. New York. Bibliografía [1] WHO: Preamble to the Constitution of the World Health Organization as adopted by the International Health Conference. este intento más preciso de medición es.

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Las ‘‘Nominales’’ son simplemente explicaciones que enuncian algunos caracteres de lo definido.CALIDAD DE VIDA EN LOS NIÑOS JUAN JORGE HEINRICH ¿Qué es la calidad de vida? ¿Podemos definirla? ¿Qué es una definición? De lecturas viejas y mal recordadas me animo a esbozar alguna idea sobre este concepto. en su progreso o devenir. Esta oposición tiene. más versados en esta tarea. a la oposición entre las ‘‘definiciones de palabras’’ y las ‘‘definiciones de las cosas’’. El más común es el ‘‘idem per idem’’. Otro es el ‘‘obscurus per obscurium’’. Diferentes sentidos y largas discusiones se han dado en el curso de la historia. lo oscuro por lo oscuro. el definido. No se limita a hacer claro un concepto sino también la realidad objetiva de éste. La definición conlleva vicios. reales y genéticas. Kant entiende por ‘‘Real Definition’’ la que no se limita a sustituir el nombre de una cosa por otros términos más fáciles de comprender. o a definir. seguramente en todos los casos y que haga así el concepto explicado utilizable en sus aplicaciones o sea la ‘‘Realerklärung’’. Ejemplos tenemos en Las Confesiones de San Agustín cuando afirma que ‘‘Sé qué es el tiempo. Las ‘‘Reales’’ imponen un concepto dado que precede a la definición y las ‘‘Genéticas’’ consideran lo definido. Una definición limita. si nadie me pregun593 . la discusión profunda acerca de lo que esta sencilla palabra significa. una cosa por ella misma. ya que restringe el sentido de una afirmación. Definir palabras es enunciar equivalencias entre términos mientras definir cosas es aquello que nos hace conocer alguna cosa que no conocíamos. Hamilton distingue definiciones nominales. sino la que enuncia el carácter tan claro del objeto. de tal forma que pueda ser reconocido. de acuerdo a Kant sentidos diferentes. Queda en manos de ustedes.

en que estos estímulos. Según la OMS (1948) [1] salud ‘‘es el estado de completo bienestar. La 594 . persistencia y edad del niño. Como en otros aspectos. sea el trato que le ofrecen los adultos que lo cuidan. sea una enfermedad. Es la sensación moldeada por impactos concretos a los que está sometido un niño. frecuentemente irreversible. La Calidad de Vida. pueden determinar la calidad de vida cuando este niño llega a ser persona adulta. de la vida del sujeto cuando adulto. La diferencia con el sujeto adulto reside. es un concepto esencialmente aplicable al individuo. en la que los eventos ocurren en aparente sucesión irreversible desde el pasado hasta el presente y hacia el futuro’’. Nos acercamos aquí al intento de definir Calidad de Vida. Calidad de Vida. Es esencialmente una sensación como respuesta a diferentes estímulos que impactan sobre las emociones de un individuo. Aquí nos limitaremos a los relacionados con la salud. También podemos definir el tiempo como ‘‘continuidad no espacial. La ‘‘Calidad de Vida’’ de los niños es distinta a la de los adultos. un objetivo. la patología adquirida durante la infancia y aún intra-útero.ta qué es el tiempo’’ o cuando Einstein dice ‘‘se llama tiempo a lo que marca el reloj’’. entonces. Se cierra nuevamente aquí el círculo. por sí mismos. Los estímulos pueden ser de órdenes diversos. 2) funcionalidad física. si esto es posible. de acuerdo con la intensidad. es una perspectiva. 3) funcionalidad psicológica y 4) funcionalidad social. un logro cambiante. Muy distintas son las definiciones matemáticas. La definición de salud y su aplicación a ‘‘Calidad de Vida’’ incluye varios dominios [3]: 1) estado de enfermedad y síntomas. Incluye por lo tanto al tiempo. además. Debemos. físicos o emocionales. sean episodios placenteros o traumáticos. puede ser determinante. concepto bio-psico-social. no se puede separar la Salud del contexto de la vida cotidiana. Calidad de Vida abarca todos los aspectos de la vida. no sólo impactan en la vida actual del niño sino que. físico. generado en la acción y reacción constante de los eventos vitales sobre la persona. definir el concepto de ‘‘salud’’. las que no pueden ser falsas jamás y resultan de una construcción previa. aunque desaparezca. muy especialmente en los niños. mental y social y no sólo la ausencia de enfermedad’’. Otra definición es la aportada por Tarlov en 1996 [2] ‘‘Salud es la capacidad de un individuo en relación a sus aspiraciones o expectativas y potencial para vivir plenamente en el ambiente social que lo rodea’’.

motor. genera la alteración de la salud de los niños y viceversa.buena salud integral o los trastornos físicos y psicológicos actúan sobre los niños en períodos críticos de su desarrollo. interactuando. maestros. de aquéllas que son patológicas así 595 . la modelación de la calidad de vida. sean sus padres. mental y social. hacen que estas actitudes también influyan en la modelación de su personalidad futura. La dependencia de los niños de la conducta de los adultos hacia ellos. interpretar y tratar de mantener o restaurar los mismos procesos en los niños afectados por enfermedades agudas y en especial por procesos crónicos. de niños y adultos difieren en los siguientes aspectos: Atención de Niños • Está orientada hacia la familia • Considera aspectos del desarrollo • Es coordinada con escuelas y servicios sociales • Recibe mayor ayuda para regímenes terapéuticos • Está sujeta a mayor supervisión • Es ‘‘paternalística’’ Atención del Adulto • Está más orientado hacia el individuo • Enfocada específicamente a la salud • Menos comunicada con servicios sociales y lugares de trabajo • Mayor aceptación del rechazo • Está menos sujeta a supervisión • Las decisiones son compartidas Todos estos factores. sino también la reacción que. atención médica y por lo tanto. en el adulto. cuidadores u otros. La calidad de vida no es un proceso lineal sino un sistema cambiante e interactivo. Y no es únicamente el accionar directo de la enfermedad sobre el propio niño. cognitivo y emocional de los niños sanos para poder distinguir. influyen en forma diferente sobre la calidad de vida de un niño o un adulto enfermo. El médico pediatra debe conocer los procesos de crecimiento y desarrollo físico. física. Debe poder distinguir reacciones normales a situaciones de estrés. la reacción que la actitud de los adultos genera en el niño. De acuerdo a Robertson. médicos. marcando huellas definitivas que éstos llevarán a través de toda la vida.

Niños afectados por enfermedades crónicas habitualmente no desarrollan al mismo ritmo que un niño sano. también graves y dependientes del cuidado de los adultos pero donde la participación del paciente. estos niños suelen tener un retraso en el desarrollo psicomotor. como por ejemplo.como interpretar la resciliencia que muchos niños y adolescentes desarrollan frente a injurias de diverso tipo. cuidadores. La adaptación del niño es pasiva. El problema no es menor. No así otras enfermedades. para enfrentarlas. En la Encuesta de Salud. adap596 . nos ilustran sobre este tema. a 100. algunas enfermedades crónicas son ‘‘protectoras’’ de trastornos que afectan la calidad de vida. estar sujetos a alteraciones en el proceso educativo y sufrir limitaciones en la sociabilización. La situación más dramática es la del niño nacido con un grave deterioro psicomotor a causa de una anoxia perinatal o una enfermedad metabólica que no tiene tratamiento efectivo o. si lo tiene. fumen menos y se involucren menos en hechos delictivos.000 niños menores de 18 años surgió que un 6. La calidad de vida de este niño será signada e interpretada por su familia. en adolescentes la diabetes insulinodependiente lleva a que éstos sean menos consumidores de drogas. Además del impacto de la enfermedad misma y de los efectos de la medicación. Tomemos algunos ejemplos. Un desarrollo psicomotor. El médico clínico de adultos debe indagar acerca de experiencias vividas por el paciente y su familia con el fin de interpretar y tratar de solucionar posibles consecuencias.5 % padecían algún trastorno duradero en relación a sus habilidades de integración psicofísica y social. Este problema estaba en relación inversa a bienestar económico de la familia. aunque éste no era el único factor determinante [4]. efectuada hace unos años en Estados Unidos de Norteamérica. cuando adulto. paradójicamente. Por otra parte. ha sido instalado muy tardíamente. emocional y social adecuado durante la infancia tiende a la adquisición de una personalidad independiente y autónoma en todas las áreas de la vida. médicos y proveedores de servicios complementarios. Las enfermedades crónicas adquiridas durante la infancia y a las cuales sobreviven un número cada vez mayor de individuos. niño o adolescente es fundamental. y alcanzan la vida adulta. Ejemplos más o menos graves e impactantes de alteraciones de la salud de los niños nos muestran estas interacciones. sobreponerse. aunque no visibles capaces de afectar la calidad de vida.

en el amplio sentido de la palabra. intraútero o neonatal previene el deterioro. restaurar la salud y. indiscriminado. psíquico y emocional. La adaptación de la terapéutica a estos distintos procesos será fundamental para desarrollar una calidad de vida en el niño. en mayor o menor grado. incómoda y costosa. al menos. Diversas comunicaciones avalan el beneficio a nivel físico tanto como sobre la calidad de vida. favorecer el desarrollo de habilidades que se obtienen sólo en los ‘‘momentos críticos’’. en los niños. Otras son las que requieren. para el tratamiento de niños algo bajos pero sanos. en los diabéticos juveniles. el crecimiento y desarrollo por lo cual la evaluación antropométrica pasa a ser un muy buen indicador. en los que padecen enfermedad fibroquística del páncreas o enfermedad renal crónica. mediante actitudes implementadas en forma y tiempo. En general. El tratamiento debe ser de una amplitud conceptual tal que permita. en los niños operados por cardiopatías congénitas. puede llegar a ser una pérdida definitiva. Las alteraciones del crecimiento y desarrollo físico de los niños es otro de los problemas que ha ocupado la atención médica y social en estos tiempos.tarse y seguir desarrollándose superando o conviviendo con ellas. aunque parcial. actitudes educativas son algunos ejemplos.social que asegure un adecuado crecimiento. No siempre. Esta problemática es en la actualidad cada vez más frecuente. La mayoría de las patologías afectan. Es una terapia prolongada. aun en el niño sano. en los sobrevivientes de cáncer. al mismo tiempo. dudoso y sobre la calidad de 597 . escolarización. El beneficio específico sobre la estatura es. Se la observa. La terapéutica adecuada es la sustitución de lo faltante: la hormona de crecimiento. motor. en lo posible. Todo niño crece y se desarrolla en lo físico. Graves alteraciones. El ejemplo claro es el niño con retardo de crecimiento grave por deficiencia de la hormona de crecimiento. para mencionar sólo unos pocos ejemplos. diagnosticadas adecuadamente requieren terapéuticas específicas aplicadas en tiempo y forma. lo hace en forma paralela y enfermedades pueden alterar los variados procesos en forma asimétrica. en los niños. de salud o enfermedad. además de un adecuado tratamiento específico de la particular enfermedad. en los afectados por enfermedades reumáticas. así como cuando este niño llegue a ser adulto. Distinto es el uso de la hormona de crecimiento. Inserción social. En algunos el diagnóstico precoz. Perder oportunidades. un enfoque integral psico. es el mejor indicador de la salud física de un niño.

presentan situaciones complicadas desde el nacimiento. Niños que nacen con trastornos de la diferenciación sexual (DSD sigla del inglés). Tener en cuenta solamente la influencia sobre la estatura. otros aspectos son necesarios tener en cuenta y surgen los siguientes interrogantes: • ¿Ser bajo. momento en el cual la sociedad familiar o amplia. Al encarar esta problemática. no sólo de los afectados. las soluciones más apropiadas. por ejemplo 10. En los últimos años se pusieron en tela de juicio decisiones adoptadas en nombre de los niños. o impuesta por la sociedad? • ¿Incrementar en unos centímetros. no sólo físico sino también sobre su calidad de vida actual y futura? • ¿El solo hecho de implementar una terapéutica. en un niño sano. gran problemática de la sociedad actual. puede reflejar un imperativo social más que enfocar el problema médico en su totalidad. no influye acaso en la calidad de vida de un individuo? Por lo tanto. La nutrición y sus desviaciones son otros ejemplos que influyen sobre la calidad de vida en forma diferencial en los niños y adultos. aunque sea extrema. la capacidad de desarrollar su máximo desarrollo físico e intelectual. en busca de una adecuada calidad de vida. la estatura prevista. sino también de todo su entorno familiar. en los primeros años de vida. no demostrado. aun intra-útero.vida. No existen normas capaces de abarcar todas y cada una de las situaciones. mejorará la calidad de vida de ese niño en ese momento o cuando llegue a adulto? • ¿El tratamiento de una variante de la normalidad. aquéllos en los cuales los genitales no están claramente definidos hacia uno u otro sexo. aceptación y actitudes en la crianza. 598 . la cual no siempre es posible. son enteramente individuales. afecta la calidad de vida? • ¿Es una sensación propia. puede afectar en forma definitiva y hasta trans-generacional. por profesionales y familiares respecto a la asignación de sexo a niños con estos trastornos. como factores de riesgo para desarrollar enfermedades en el adulto y por lo tanto afectar su calidad de vida. indicar tratamiento a un individuo sano ¿no le ‘‘asigna’’ una patología? El mismo problema se plantea cuando se analiza el efecto de ciertas patologías o medicamentos. exige una definición urgente. determinan la calidad de vida. Factores genéticos y hormonales pre y postnatales. como nunca. Son conocidas las huellas que dejan la alimentación excesiva. Aquí. La desnutrición a edades muy tempranas. es beneficiosa o puede inducir un daño.

[3] Drotar D. Este capital es utilizado de acuerdo con las capacidades actuales y las consecuencias de las adquiridas durante el proceso de desarrollo. quien. Blane D. sea por la fisiopatología propia de la enfermedad (autoinmunes trastornos metabólicos. Se suma. Wilkinson R. Measuring Health-Related Quality of Life in Children and Adolescents. Ed. Referencias [1] World Health Organization. La percepción de la severidad de su enfermedad está directamente relacionada a su bienestar psico-social. Adquirir una buena calidad de vida permitirá al niño. [2] Tarlov A. Brunner E. lo hace más vulnerable y sensible a efectos permanentes. London. desde la infancia o adquirida durante la adolescencia. New Jersey. Lawrence Erlbaum Associates. 1998. padece una enfermedad crónica. Una mención aparte merece el joven adolescente. Es una edad en la que el conocimiento y la buena relación con el individuo son fundamentales para poder asistirlo. Publishers. Esta época de la vida. de cambios adaptativos constantes. 1996. Requiere también entender las necesidades y limitaciones que imponen una adecuada transferencia o transición hacia la atención de un individuo adulto e independiente. De lo mencionado previamente se desprende: La calidad de vida es un bien personal que se construye en base al capital físico. psicológico y social al que un individuo tiene acceso. Mawhah. fenómenos vasculares) o por la incapacidad de adaptación. mental como social. la sociedad y en especial por parte de los médicos involucrados. Geneva (1947). 599 . lograr el máximo potencial posible de desarrollo físico. World Health Organization constitution. Inmplication for research and Practice. las dificultades que surgen en relación al trato que el adolescente recibe por parte de su entorno familiar. Routledge. a la propia problemática. Aquí nuevamente el papel de la contención familiar y social es determinante [4].Niños y jóvenes con patologías crónicas son más propensos a sufrir enfermedades psiquiátricas. Una transición adecuadamente planeada y ejecutada permitirá incrementar la autoestima. Social determinants of health. The sociobiological translation. la autonomía e independencia y será un soporte para que la gente joven alcance el máximo posible de su potencial en la vida adulta. sano o enfermo. In Health and Social organization. Eds.

Late Consequences of Pediatric Chronic Illness Psychiatr Clin North Am 2007.[4] Turkel S. Profesor Adjunto (Consulto) de Pediatría.30:819-835. Pao M. UBA 600 .

cloacas. calorias y vitaminas. accesibilidad a pediatras y psicólogos. • Recursos de controles de crecimiento ponderal e intelectual en infantes. • Recursos nutricionales: dieta suficiente en proteínas. niños y adolescentes. • Recursos higiénicos: lavado de manos de dientes e higiene corporal. • Recursos recreativos físicos e intelectuales. Es 601 . • Recursos preventivos de enfermedades infecciosas y de transmisión sexual. accesibilidad a deportólogos y educadores. control ecológico. El cumplimiento del último ítem es responsabilidad de la corporación médica que se debe comprometer en el derecho universal a la atención médica y debería comprometerse en objetivos sensatos. De estos recursos hay que señalar una suerte de canasta básica de salud que comprende: • Recursos sanitarios: agua potable. basada en la educación de los médicos para una medicina sustentable. Los primeros siete tienen que ser provistos por un Estado civilizado y responsable y su incumplimiento es una demostración de su incapacidad e irresponsabilidad civil que debiera ser penalizada como grave incumplimiento de deberes de funcionarios públicos.CALIDAD DE VIDA Y MEDICINA ALBERTO AGREST Nadie puede discutir los enormes aportes de la medicina a la calidad de vida de los individuos con recursos higiénicos para toda la población y con los recursos diagnósticos y terapéuticos para los enfermos. • Recursos para control de embarazo y parto. • Recursos curativos y paliativos.

¿Qué es la calidad de vida y qué pueden ofrecer hoy la medicina y más específicamente los médicos? Definiré la calidad de vida para cualquier persona como la autosatisfacción de las expectativas personales. Satisfacer necesidades es una suerte de recompensa. El placer mejora el humor y facilita la convivencia. la envidia y el odio. Si bien ese placer es subjetivo puede tener un efecto positivo sobre el núcleo circundante como también tiene un efecto negativo el displacer. 602 . que se supone beneficia. Las expectativas son múltiples porque abarcan distintos ámbitos. Como se ve una definición subjetiva y por lo tanto individual. Estas expectativas personales son múltiples y es aceptable un cierto grado de frustración que resulta de la relación entre expectativas y realidad. También las innovaciones. todo esto genera condiciones que deterioran la convivencia. no son siempre sensatos. Las expectativas se reconocen por el placer que produce su satisfacción. En consecuencia todo lo nuevo. Las expectativas son tan múltiples como individuales y la sociedad impone como límites rigurosos que su satisfacción no perjudique o provoque riesgos significativos en los demás y como límites no tan rigurosos las impuestas por lo que se consideran buenas costumbres en cada época. genera una expectativa de recompensa. deberían cumplir siempre con esos límites. el del prestigio. el del respeto. que generan expectativas. Desde Pavlov se sabe que los estímulos que provocan recompensa se aprenden y el aprendizaje presupone la exposición a algo nuevo. sin embargo existe una suerte de consenso social que reconoce a esa calidad algunos elementos objetivos y estos elementos objetivos cambian con los tiempos a medida que se van satisfaciendo necesidades gracias a los progresos o a la simple innovación. también hay un placer sádico. Los logros de la medicina. La falta de placer en cambio alimenta el miedo. el económico y el bienestar físico y psíquico y en todos ellos es su satisfacción lo que produce placer así como su no satisfacción genera una insatisfacción que puede resultar desde indiferente hasta intolerable y condicionar conductas antisociales. aun los espectaculares. el de los afectos. el resentimiento.precisamente de objetivos sensatos a los que debiéramos referirnos cuando hablamos de en qué ha contribuido la medicina a la calidad de vida.

Se convierten así en contribuyentes a la calidad de vida la satisfacción de las expectativas y la tolerancia a su insatisfacción. La medicina ha tenido como misión satisfacer expectativas físicas y psíquicas, de bienestar y de accesibilidad y ahora también satisfacer necesidades económicas como complemento de las anteriores abaratándose para hacerla accesible a todos. El problema actual es que la medicina ha pasado de la misión de satisfacer expectativas a la misión de generarlas. Las enfermedades y aun la muerte han pasado a ser fracasos de la misión médica. Por otra parte la medicina en su versión más deplorable ha pasado a ser extorsiva, convirtiendo en suicida a quienes no siguen sus indicaciones. Los médicos se han esforzado en cumplir esa primera misión y al mismo tiempo satisfacer necesidades económicas propias, necesidades de gratificación emocional de reconocimiento por parte de los pacientes, de colegas, de estudiantes y de la sociedad en general, sean estas necesidades de dinero, de afecto, de respeto o de prestigio. Por último y no por eso lo menos importante deben satisfacer ahora las necesidades de renta y de prestigio de sus empleadores. La medicina ha conseguido por un lado prolongar la sobrevida corrigiendo, con consecuencias curativas, o prolongando la sobrevida aún sin curación y por otro lado tiene la intención de mejorar la calidad de vida corrigiendo deficiencias, aliviando síntomas o confortando al propio enfermo y a su entorno. Cuando la medicina se hace científica pretende cuantificar y esa ‘‘medicinimetría’’ se hace indispensable para ser predictiva, algo similar a un pronóstico meteorológico y, a decir verdad, a todos los pronósticos que usan medir y calcular probabilidades. Como ocurre con los pronósticos meteorológicos las predicciones médicas, también como esos pronósticos, tienen aciertos y errores. Cuesta creer que el futuro es esclavo del azar pero el efecto mariposa lo demuestra. Creo que predecir el futuro con el conocimiento del pasado es un acto acrobático de la mente. Prolongar la sobrevida mediante la curación o corregir deficiencias es fácilmente observable y cuantificable, prolongar la vida sin curación es algo más complicado porque requiere un tiempo de observación más largo y prolongar la sobrevida mediante la prevención es aún mucho más complicado porque exige un tiempo de observación aún más prolongado, un número de casos tan alto que convierte en imposible de adquirir ese conocimiento como experiencia individual. Por supuesto no estoy refiriéndome a medidas preventivas sanitarias
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de enfermedades de origen medio-ambiental infecciosas o tóxicas que constituyen los mayores factores que afectan los índices de expectativas de sobrevida y que condicionan sobre manera su calidad, y como ya dijera debe ser obra de políticos más que de médicos. La investigación médica que hasta hace pocas décadas estaba empeñada en la comprensión, ha pasado a intentar mejorar su capacidad predictiva, por otra parte siempre probabilística, igual que la meteorológica. En cuanto a la calidad de vida la evaluación es más compleja. Como se refería anteriormente esta calidad es una valoración individual, y cambia con los tiempos y las modas y es posible encontrar individuos para los cuales la postergación de la muerte supera en valor las limitaciones impuestas por la enfermedad o aun por el mismo tratamiento y otros individuos que no aceptarán ninguna limitación que afecte la calidad de su vida aun cuando esa limitación prolongue la sobrevida. De todos modos en su gran proporción la población se encuentra en algún punto entre ambos extremos. La curación casi siempre y la corrección de deficiencias siempre contribuirán a mejorar la calidad de vida. La calidad de vida podría definirse por los placeres que un individuo está dispuesto a sacrificar. Se trata de una cierta relación costo/ beneficio, costo es la magnitud del sacrificio, beneficio es la magnitud del placer. Fuera de características individuales existen características culturales que varían de una época a otra. Pienso en la cultura como un orden de prioridades en la que se enfrenta la cultura del placer, la cultura de los deberes éticos y morales y ahora la cultura de la salud. Una misión inesperada de la medicina ha sido generar expectativas, expectativas de larga vida, expectativas de un estado asintomático, expectativas de corregir deficiencias físicas o psíquicas, expectativas de capacidades juveniles eternas, expectativas de satisfacer aspiraciones de belleza, expectativas de que todos sus indicadores de salud se mantengan en valores ideales y expectativas de fácil accesibilidad a todo esto. Expectativas individuales, expectativas familiares y expectativas sociales. Debe comprenderse que satisfacer expectativas puede ser una misión de los médicos pero que generarlas parece ser una misión del complejo médico industrial que pretende necesariamente que sus productos se conviertan en logros.
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Generar expectativas puede convertirse en una promesa o en un engaño. La buena calidad de vida en sociedad supone la adherencia a principios éticos, una convivencia respetuosa, respeto por la autonomía y tolerancia cero a la maleficiencia originada en la negligencia. Por supuesto hace a la calidad de vida la exposición a la belleza como lo demuestra la historia del arte y la exposición al cambio, a la novedad, como la aspiración que parece cumplir una necesidad mental que, como beber y comer, satisface necesidades fisiológicas. Sólo el futuro demuestra si la innovación satisface una necesidad o si pasa al mundo de lo superfluo. El futuro es el mundo de lo vigente y del olvido tanto de lo necesario como de lo superfluo. De cuentos y ciencia, el conocimiento médico nació como cuentos y los cuentos son individuales con pretensión de generar moralejas aplicables a otros, cuando se agregó ciencia se cuantificó y pasó a ser estadística y la medicina científica no debe dejar de ser cuento aunque se le agregue ciencia. Medicina sin anécdota no es medicina y sin ciencia es charlatanismo. La innovación es como una mutación y como si existiera un genoma de ideas y así como en el genoma humano se reconoce gran cantidad de genes basura que no codifican ninguna proteína, existen ideas basura que no codificarán nada útil pero existen ideas con una mutación capaces de influir la evolución de la especie en forma favorable, una suerte de selección natural. Esas ideas que Richard Dawkins1 llamó memes podrían transmitirse como los virus generando verdaderas pandemias de hábitos o incorporarse al genoma de ideas transmisibles genéticamente (una versión Lamarckiana de la evolución) como quizás puedan hacerlo un gen de la cooperación solidaria y uno de la competencia hostil. Si este último contribuye al éxito de un individuo el primero determina el éxito de una sociedad. La medicina ha conseguido un importante aumento de la proporción de viejos. Se me ocurre que los viejos debieron servir, primitivamente, como una suerte de biblioteca viviente para conservar lo aprendido en la experiencia, puedo suponer, también, que la invención de la escritura, en ese sentido, fue para liberarse de la necesi1 Richard Dawkins, The selfish gene, Oxford University Press, 1989. ‘‘Examples of memes are tunes, ideas, catch-phrases, clothes fashions, ways of making pots or of building arches. Just as genes propagate themselves in the gene pool by leaping from body to body via sperms or eggs, so memes propagate themselves in the meme pool by leaping from brain to brain via a process which, in the broad sense, can be called imitation’’.

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606 . La paradoja es que con la inventiva de los jóvenes y los recursos económicos de los viejos aplicados a la medicina se ha conseguido que los viejos no sólo vivan más sino que además de competir con los jóvenes en el trabajo obviando la necesidad de fuerza física con aparatos mecánicos. La medicina también ha hecho que los viejos puedan competir con los jóvenes obviando muchas otras incapacidades con recursos farmacológicos y protésicos. Es probable que haya que cambiar el concepto de calidad de vida por vida plena de lo que se supone está al alcance de cada individuo. obviando la necesidad de memoria con los discos rígidos. los jóvenes han pretendido liberarse de los viejos.dad de los viejos para la transmisión oral del conocimiento y con Gutenberg y las computadoras. El éxito de la medicina puede resultar un exitus letalis. con sus recursos informáticos electrónicos.

En cambio eso no ha sucedido siempre con la educación. Es menester que logremos reforzar la interacción entre ambas en todos los casos. El médico diagnostica. No hay salud sin educación ni educación sin salud. Desde ese momento el cuidado y la cura seguirán entrela607 . rehabilitación y educación La medicina se caracteriza por ser arte y ciencia a la vez. que la medicina se ha distinguido por transferir los avances de la ciencia y de la tecnología a la práctica cotidiana con una velocidad sorprendente. Desde el primer encuentro con su paciente el médico establece una relación personal y a partir de allí comienza a ‘‘cuidarlo’’. que es más conservadora y aún hoy tiene resistencias para aprovechar todos los recursos científicos y tecnológicos que brinda el siglo XXI.REHABILITACIÓN Y CALIDAD DE VIDA ANTONIO M. digna y bella. arriesga un pronóstico de la enfermedad e intenta un tratamiento y/o una rehabilitación. además. aunque no siempre lo pueda ‘‘curar’’. arte por ocuparse del individuo y ciencia por tratar de lo universal. BATTRO Una de las especialidades médicas que más han progresado en generar expectativas para mejorar la calidad de vida es la rehabilitación. Es de señalarse. Su historia es muy reciente y está íntimamente ligada a la ciencia y la tecnología. En lo que sigue intentaré de esbozar lo que ha significado la introducción de la informática y de las comunicaciones. Sin embargo. tanto física como mental. De esto trata este ensayo. salud y educación son las dos hebras de una doble hélice que debemos promover en todo el mundo como fundamento de una vida de calidad. Medicina. de la robótica y de las prótesis neuro-computacionales en una rehabilitación acorde con la era digital.

sin dejar. Una innovación comienza frecuentemente con una ‘‘profecía’’ que imagina un mundo posible y lo proyecta hacia el futuro. que son independientes pero en conjunto crean un espacio conceptual donde podemos seguir la trayectoria en el tiempo. que perfecciona.zados íntimamente. En todos los casos la rehabilitación se debe acompañar con una educación apropiada. I. Propongo distinguir tres parámetros. de toda innovación posible. Los trabajos pioneros en este sentido de Seymour Papert (1980) y Nicholas Ne608 . tres funciones y tres mundos. Ello nos obliga a ser modestos y prudentes en nuestras aseveraciones. desde los primeros años de vida. de la historia. en un sentido profundo. Tomaré ahora como ejemplo algunas innovaciones informáticas en la rehabilitación que han mejorado la calidad de vida de miles de personas en el mundo en estas últimas décadas. formal tanto como informal. por cierto de soñar. Profecía II. siempre compleja y azarosa. Con ellos formamos la siguiente tabla (Battro 2008): Parámetros I. Pronóstico III. pero es posible seguirlo históricamente paso a paso si nos hemos comprometido personalmente en su desarrollo. la continuidad de la propia evolución de las especies. Predicción Funciones Proyección Anticipación Modelización Mundos Posible Actual Construido La trayectoria de este proceso de innovación es extremadamente complejo. La innovación en la teoría y práctica de la rehabilitación La sociedad humana avanza gracias a la innovación. Un ejemplo contundente es la aplicación de la informática en el proceso de aprendizaje y enseñanza. Es conveniente hacer algunas distinciones conceptuales en el campo de la innovación para no confundir los diferentes parámetros. Lo que debemos saber es que las innovaciones en sí no son predecibles. En muchos casos la lesión es irreversible pero siempre es posible encarar una rehabilitación donde se potencia la ‘‘compensación’’ sobre la ‘‘lesión’’. El cuidado aquí prevalece sobre la curación y requiere una constante dedicación para que la persona alcance una calidad de vida que responda a sus expectativas y en lo posible las supere.

1994). 1986. la ‘‘melodía del habla’’. 1981. tanto izquierda como derecha. puede estar alterada por la hemisferectomía. La ciencia médica. que hoy es una realidad. III. 1083b. 2000). como bien lo 609 . Por ejemplo la capacidad prosódica del lenguaje. talentosos y discapacitados por igual (Papert & Weir. lo que implica comprenderlos causalmente. que es tan importante en la comunicación cotidiana de los afectos y emociones y en la música vocal. En la Argentina. Battro y Denham. Battro 1991) y logramos hacer algunos ‘‘pronósticos’’ anticipando el desarrollo de una rehabilitación específica con ayuda de estas prótesis digitales (Battro. pasamos rápidamente a la aplicación de la informática en las discapacidades sensoriales y cognitivas (Battro. Los pioneros fueron verdaderos profetas al imaginar nuevas soluciones para los más necesitados de una rehabilitación acorde con la cultura actual cuando nadie soñaba con esta posibilidad. Pero los mecanismos de compensación neuronal son diferentes en ambos casos. Es así que José Valente (1983) demostró en el MIT que era posible crear ambientes computacionales para mejorar la calidad de vida de personas con discapacidades motoras. Uno de los modelos más estudiados es el de la ‘‘plasticidad neuronal’’ en el caso de la rehabilitación de lesiones neurológicas importantes que pueden ser ‘‘compensadas’’ en gran parte por las zonas intactas del cerebro. son bien conocidos y fueron ‘‘proféticos’’ en su tiempo. por consiguiente. MIT. 1967).groponte (1995) en las décadas del sesenta y setenta en el Massachusetts Institute of Technology. siguiendo estos ejemplos. empero. Apenas se esbozó esta formidable innovación educativa de la tecnología digital aparecieron nuevas expectativas en el campo de la rehabilitación de las discapacidades físicas y cognitivas. un modelo experimental –que se puede someter a prueba– de los procesos compensatorios particulares para cada habilidad comprometida por la lesión. 1983a. sanos o enfermos. Un caso extremo es el de la rehabilitación de niños y jóvenes que han sufrido la ablación de un hemisferio cerebral como tratamiento de una enfermedad epiléptica grave (Battro. 1989. Para ello es menester contar con modelos experimentales y construir un mundo donde sea posible la confrontación. la validación y la refutación de esos modelos. II. Es interesante señalar que desde su formulación inicial siempre se incluyó en este proyecto profundamente revolucionario a todos los niños. necesita dar un paso más para explicar el despliegue de los fenómenos novedosos y ‘‘predecirlos’’ en el tiempo. Debemos construir.

Piaget murió en 1980 y dejó un considerable legado sobre el desarrollo cognitivo de los niños. tal vez en el mundo. finalmente. investigador brasileño. World Council of Churches. Y aquí viene a cuenta una anécdota: El candidato al doctorado en ingeniería del MIT José Valente (1983). 1966. 1969) y luego se convirtió en brillante profesor de educación en el MIT.ha mostrado con un detallado modelo experimental Mary Helen Immordino-Yang en su brillante de tesis de doctorado en la Escuela de Educación de Harvard (2005). Ese mismo año se instalaron las primeras computadoras en escuelas de los Estados Unidos. creador. hoy en la Universidad de Campinas. Marvin Minsky y Seymour Papert. Entre nosotros el ingeniero Horacio C. 610 . Casos de rehabilitación y ejemplos de vida Me ocuparé ahora de la introducción de recursos tecnológicos informáticos avanzados en la rehabilitación de personas con discapacidades sensoriales y/o motoras que han alcanzado una calidad de vida de nivel inimaginable apenas una generación atrás. tomó a su cargo el diseño de un entorno informático para ayudar a aquel joven. Papert fue mi colega en los años sesenta en el Centro Internacional de Epistemología Genética fundado por Jean Piaget en Ginebra (Battro. Science and the Future’’. El primer ejemplo. a trabajar. emocionado. Reggini fue el primero en divulgar e implementar inmediatamente esta modalidad en varios países de América Latina (Reggini. Estando yo en un congreso sobre Ciencia y Fe. 1982. que mencionamos antes. organizado por el Consejo Ecuménico de Iglesias en el MIT en 19791. 1979 July 11-24. fue un joven paralítico cerebral que se convirtió en el primer beneficiario de los entonces novedosos recursos informáticos desarrollados por el célebre Laboratorio de Inteligencia Artificial del MIT. que su alumno paralíti1 Consejo Mundial de Iglesias. a estudiar y. a comunicarse mejor. Boston. que provocó una verdadera mutación en la educación de los años ochenta. entre otras muchas invenciones. Conference on Church and Society ‘‘Faith. Tomaré como ilustración algunos ejemplos obtenidos de mi experiencia personal y actividad profesional (de aquí la mención detallada de mis trabajos sobre el tema en estas tres décadas). del lenguaje LOGO de computación. Valente me anunció.1985. 1988). dirigido por dos matemáticos.

1996) tema que he continuado investigando en esta década. como se ve en las figuras del friso del patio central de esa obra maestra de la arquitectura renacentista (Vinti. presidente de la Pontificia Academia de Ciencias de la cual Lejeune era miembro2. mientras se estaba construyendo el Media Lab en el MIT.co cerebral había logrado escribir su primera carta a su madre con ayuda de una computadora adaptada para su severa discapacidad motora. 3 Años después pude ensayar esta modalidad de rehabilitación iniciada en el MIT con pacientes de Lejeune con otros tipos de lesiones genéticas en el Centro Mundial de Informática que había creado Nicholas Negroponte en París. sino sensoriales y cognitivos… y también mi vida profesional3. Estos detalles circunstanciales donde se entrelazan la arquitectura y la informática dicen mucho sobre los lazos existentes entre las ciencias y las artes. años después que me invitó a la Academia para presentar el tema de las prótesis informáticas (Battro. Galileo Galilei. Galileus Lyncaeus. y él asintió… En efecto. Academia de los Linces (ex Lince. 2004). 2004). que él había fundado. Hoy su sede es la bellísima Casina Pio IV. animalium omnium oculatissima. la primera del mundo en su género. Acabábamos de escuchar la brillante conferencia de Carlos Chagas Filho. Recuerdo que le comenté a Lejeune que ese día había comenzado una nueva era en la medicina. Nuevamente la unión de la belleza con la verdad. construida en 1563 por Pirro Ligorio. ahora ya como miembro de esta antigua y famosísima institución. su miembro más prominente ingresó a la Academia en 1611 y firmaba. Una persona discapacitada puede ahora aprovechar los beneficios de la tecno2 Lejeune participaba conmigo y otros expertos en el congreso como delegado del Vaticano (Bernet. entre la verdad y la belleza. presidente de la Pontificia Academia de Ciencias de la cual Lejeune era miembro. Acabábamos de escuchar la brillante conferencia de Carlos Chagas Filho. cuyas ramas son hoy incontables y sus frutos deliciosos y abundantes. Fue Lejeune. en tiempos del Papa Clemente VIII Aldobrandini. De esa pequeña simiente plantada en el MIT a fines de los setenta nació no sólo un árbol frondoso sino todo un bosque. Lejeune participaba conmigo y otros expertos en el congreso como delegado del Vaticano (Bernet. que acompaña a toda innovación que merece su nombre. 611 . decía el acta fundacional) por el príncipe Federico Cesi en 1603. obra del gran arquitecto Ieho Ming Pei. fundada como Linceorum Academia. que fuera también el autor de la pirámide del Louvre. Quiero destacar que las ciencias de la computación aplicadas a la rehabilitación de las discapacidades físicas y mentales nacieron unidas a la belleza y al bien en el Media Lab del MIT. 2004). Cuando llegamos el joven ya había partido pero pudimos conversar largamente con Valente sobre su exitosa experiencia. reconocido por su descubrimiento de la trisomía 21 como origen cromosómico de la debilidad mental propia del síndrome de Down. Aproveché la ocasión para invitar inmediatamente a ver la experiencia a mi colega Jérôme Lejeune. a partir de esta notable innovación empezó a cambiar drásticamente la rehabilitación de muchos discapacitados no sólo motores.

Un caso ejemplar entre nosotros es el Instituto Oral Modelo. públicas y privadas. tal como ha sido descripta en el libro Good work de Howard Gardner. Mihaly Csikszentmihaly y William Damon (2001).ar). Un ejemplo extraordinario de una obra ‘‘bien hecha y buena’’. Una sociedad comprende numerosos campos de acción con tres roles principales: ejecutivos.iom. niños y docentes de escuela primaria pública con computadoras portátiles individuales y conectadas a Internet gratuitamente (www. Lo que comenzó por ser una hazaña excepcional de la tecnología en uno de los laboratorios más avanzados del mundo. una computadora por niño (www. Merece señalarse que el IOM fue uno de los primeros institutos de sordos en el mundo que empleara las redes digitales de comunicación entre computadoras. el campo de acción consiste en ‘‘el papel que juegan las diferentes prácticas individuales cuando se está trabajando con símbolos del dominio: los campos también incluyen numerosas instituciones.org) que ya cubre más de treinta países de todos los continentes. IOM. que ‘‘une la excelencia a la ética’’. un nuevo dominio que es el de la rehabilitación computacional.ceibal.logía informática y de las comunicaciones en su vida cotidiana. usando la tecnología de 612 . Siguiendo a Gardner (2007) y sus colegas debemos diferenciar el dominio del conocimiento del campo de acción. Se trata de un programa de educación digital que incluye a los niños discapacitados. Un ejemplo reciente es el programa OLPC. en sus estudios y en su trabajo. y aprendices/estudiantes’’. una fundación sin fines de lucro presidida por Nicholas Negroponte. En la rehabilitación computacional esos integrantes se unen en todo tipo de corporaciones.laptop. One Laptop Per Child. No es una coincidencia que OLPC. habilidades. haya surgido del mismo grupo de educadores del MIT que instaló las primeras computadoras en las escuelas de los Estados Unidos y cambió al mismo tiempo la vida de los niños discapacitados (Negroponte. la primera nación que ha cubierto a toda su población escolar. 2005). al menos en las más desarrolladas. y una tarea muchas veces heroica de rehabilitación. como sucede en el Uruguay. Por otra. como nadie lo pudo haber imaginado hace apenas pocas décadas. una escuela para niños sordos de Buenos Aires que desde 1983 ha incorporado la rehabilitación computacional para sus alumnos (www. Sin duda se ha establecido en nuestra cultura. reglas y valores capturados en diferentes códigos. expertos.edu.edu. Los dominios tienen dimensiones éticas’’. Una cultura consiste en numerosos dominios. Por una parte. se convirtió en una realidad cotidiana en todas las latitudes. un dominio consiste en ‘‘el conocimiento.uy).

A tal efecto visitó en Boston al gran educador Horace Mann. nada se hacía a distancia. Brasil. Una nueva ‘‘cultura’’ de la persona sorda o hipoacúsica comienza a crearse gracias a esta profunda transformación de la educación especial ¡los niños sordos aprenden a escuchar!… pero en los ochenta estos niños no podían siquiera usar un teléfono. 1983b). Plan ‘‘for the instruction of the deaf-mutes in articulation… instruction in living speech which restores them wholly for society’’). Porto Alegre (1991): La red informática en el Instituto Oral Modelo de Buenos Aires. que mi colega Percival Denham junto a Seymour Papert realizaron desde el Congreso Logo organizado en 1988 por Léa Fagundes en Novo Hamburgo4. Primer Congreso Brasileño Logo. incomprensiblemente. más de una década antes que Internet (Battro & Denham. Massachusetts. La controversia entre el lenguaje oral y el gestual continúa. hoy directora del programa OLPC en Porto Alegre (Laboratorio de Estudos Cognitivos. 1989). www. (1988). fundada por John Clarke. que era sorda5. 5 Domingo F. en esta cultura informática.lec. hasta nuestros días cuando ya está probado que los niños sordos aprenden con mayor facilidad a hablar porque ‘’aprenden a escuchar’’ con los implantes cocleares. Simposio: Novas Tecnologias da Informação na Educação e Reabilitação do Deficiente Auditivo.transmisión de datos (caracteres escritos) del modem y del radiopacket. en Northampton. Sarmiento estaba muy interesado en la educación de los sordos. ni sabían para qué servía. Nunca olvidaré la primera comunicación internacional entre niños sordos de Buenos Aires y niños oyentes de Brasil. 613 . Hasta el momento todo se hacía cara a cara. la lectura labial tanto como el lenguaje gestual. que son las primeras prótesis neuroinformáticas de uso cotidiano y exitoso. Nuestra intervención permitió superar esta carencia conectando un modem telefónico a una computadora (Battro et al.br). Novo Hamburgo. Con esta histórica comunica4 Tercer Congreso Internacional Logo. casado con Mabel Hubbard. una institución líder en el mundo en la educación oral. inventor del teléfono en 1876. en cuyo directorio estaba Graham Bell. Muchos de aquellos alumnos pioneros del IOM son hoy profesionales exitosos y en estos últimos años los nuevos alumnos ya se están beneficiando con los implantes cocleares. Como estamos viendo. ufrgs. Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Por primera vez los alumnos sordos podían escribir mensajes y enviarlos a sus interlocutores a distancia. Laboratorio de Estudos Cognitivos. que apoyaba la ‘‘oralización’’ de los niños sordos e hipoacúsicos de su país contra la tendencia preponderante en todo el mundo que era la enseñanza de un lenguaje gestual (VIIth Annual Report of the Board of Education. todo era presencial. nada se pierde todo se transforma… Otro hito fue la primera comunicación entre el IOM y el famoso Clarke Institute for the Deaf. 1884.

Tal es así que Nico descubrió en su adolescencia que podía convertirse en un buen esgrimista. 2000). perdió la capacidad de hablar. Luego de la operación perdió la capacidad de caminar pero la recobró en poco tiempo. Nunca. Finalmente deseo mencionar mi experiencia como educador de Nico. Julesz) para medir la visión ‘‘ciclópea’’ a nivel de la corteza visual. y continua siendo. Hoy día Internet y los implantes cocleares ofrecen una capacidad de comunicación y una calidad de vida incomparablemente mayor para la comunidad de discapacitados auditivos. Pero lo más notable es que ya participa en competencias especiales de esgrima. Sin duda sus progresos más notables se refieren a su desarrollo cognitivo.1988). Evidentemente se trata aquí de un caso excepcional de compensación neuronal en el procesamiento de la información sensorial y motora. Algo que nadie podía siquiera imaginar cuando fue operado. Desde el punto de vista motor el brazo y pierna izquierdos están limitados en sus movimientos y controlados sólo por las fibras ipsilaterales puesto que las cruzadas provenientes del hemisferio derecho han sido eliminadas. afectivo y social. un niño hemisferectomizado con ayuda de las tecnologías digitales (Battro. que él domina perfectamente bien. La presencia de una familia totalmente comprometida en su formación y rehabilitación ha sido. A los 3 años y 7 meses Nico fue sometido a una hemisferectomía funcional del hemisferio derecho. Para ello ha aprendido a hacerlo también en silla de ruedas. como tratamiento extremo para controlar una enfermedad epiléptica severa que no respondía a drogas. un deporte que ejercita el lado derecho del cuerpo. y de la Argentina en 1988 se eliminó la lamentable exclusión de los usuarios sordos por más de cien años debido a que la tecnología de comunicaciones de entonces era incompatible con la discapacidad auditiva (Denham. como se ha comprobado por su visión de los estereogramas producidos por puntos al azar (test de B. en este caso la izquierda. Esta lesión masiva le provocó una hemianopsia y una hemiparesia izquierda que ha podido compensar en la vida diaria de forma admirable. en cambio. por cierto. ha obtenido un diploma de informática para desempeñarse en una 614 .UU. Caso único en la historia de ese deporte. Nico hoy es un joven de 18 años que ha terminado la escuela secundaria. Aprendió también a andar en bicicleta y natación. Es de señalar que Nico tiene una percepción tridimensional intacta a pesar de su hemianopsia. ejemplar.ción por computadora utilizando las redes telefónicas entre niños sordos de los EE. lo que confirma que su hemisferio izquierdo estaba intacto.

2007) comparando las historias de vida de Nico y de Brooke. 2002. 2000. un joven con una hemisferectomía izquierda. Se trata de promover un Diseño Universal para Aprender (UDL. sin exclusiones. 2002): ‘‘Una consecuencia [de UDL] es la enorme flexibilidad y la capacidad de transformación de un medio en otro. 2004. 2007. Todo ello invalida. Si Nico no hubiera contado desde muy pequeño con la ‘‘ayuda protésica’’ de una computadora en su casa y en la escuela sus progresos no habrían sido tan contundentes. Su calidad de vida actual ha superado muchos pronósticos médicos que se basaron entonces más en la lesión neurológica que en la compensación propia de una plasticidad neuronal admirable. empezando por las personas discapacitadas. Center for Applied Special Technology (www. Universal Design for Learning) que pueda beneficiar a todos. igualmente dotado.oficina (ofimática) y se desempeña muy bien en las artes de la pintura. Nico es un joven simpático y muy sociable que ha dado un modelo de rehabilitación y un ejemplo de vida para muchos otros. Battro. Un medio cerebro. muchos ‘‘neuro-mitos’’ sobre el cerebro izquierdo vs el cerebro derecho que se han difundido sin base científica alguna en el imaginario popular. Sin duda tenemos mucho que aprender de casos semejantes. Fischer & Léna. puede educarse y modificar sus conexiones para compensar el déficit de una masa considerable de sustancia gris y blanca del hemisferio eliminado. voz a texto. y ahora usa el Internet como un medio ordinario de comunicación. como lo ha hecho Mary Helen Immordino-Yang (2005. ahora lo sabemos.org) que puede servir de conclusión a este estudio.cast. Desde el jardín de infantes usó una computadora portátil para escribir y dibujar. El futuro está en los márgenes Este es el sugestivo título de un trabajo producido por CAST. 2008). con ayuda de las tecnologías informáticas y de comunicación (Rose & Meyer. ejemplos: texto a voz. aprendió a programar en Logo en la escuela primaria. De allí mi tesis de que ‘‘medio cerebro es suficiente’’… pero queda mucho por estudiar sobre este tema crucial de la plasticidad neuronal y de su aprovechamiento en la práctica de la rehabilitación integral. texto a tacto (Braille) imágenes a tacto (imágenes hópticas y 615 . al pasar. Estamos recién en los albores de un nuevo tipo de rehabilitación que se irá afianzando cada vez más en el campo de las ‘‘neuroprótesis’’ (Battro.

etc. De la misma manera. M.. M.. M. El pensamiento de Jean Piaget. la tecnología digital que se ha desarrollado en los últimos años para la rehabilitación de la dislexia. Sucede que al cumplir este objetivo el beneficio de la libre movilidad se extiende a todo el público y no sólo a los discapacitados. (1983a). por ejemplo. A. en efecto. ‘‘El laboratorio de aprendizaje con computadoras en el servicio de Salud Mental Pediátrica del Hospital Italiano’’. video en textos. D. A. en forma complementaria para reforzar un significado. Masullo. Cuando estos casos se resuelven favorablemente para el usuario discapacitado. 395-410. Battro. sensores de luz y otros’’. Una analogía de este proceso inclusivo y equitativo es la que encontramos en la construcción de rampas en edificios para facilitar el desplazamiento de personas con discapacidades. ‘‘Elementos de terapia cognitiva computada. Referencias Battro. sensoriales (sordera y ceguera) y cognitivas (dislexia y autismo). Dictionnaire d’épistémologie génétique (avec une préface de Jean Piaget). (1969). y también en forma discordante con significaciones múltiples: textos en videos (subtítulos). gráficos en videos (lenguaje de gestos para sordos). A. sirve a muchos otros niños sin problemas disléxicos que empiezan normalmente a leer y escribir. Battro. En definitiva. L. 616 . Llevad los unos las cargas de los otros. estos medios digitales permiten la representación de múltiples significados que se pueden usar redundantemente para una mejor claridad. Y como siempre y en toda ocasión debemos seguir en la práctica de la rehabilitación el consejo de San Pablo: Alter alterius onera portate. V. Buenos Aires: Ed. Computadoras en Educación y Cultura 1983. Primer Congreso Internacional Logo. la tecnología. Boletín de la Academia Nacional de Medicina. El uso de las computadoras en el aprendizaje normal y patológico’’. Dordrecht: Reidel & Presses Universitaires de France: Paris. Experiencia. Battro. Powell. por decirlo así.gráficos táctiles). Buenos Aires. múltiples pistas sonoras y visuales. Muchas de las innovaciones tecnológicas han sido desarrolladas. M. ‘‘desborda’’ los márgenes de la discapacidad y se expande por toda la comunidad. todas las personas con discapacidad pueden y deben tener acceso a estas tecnologías digitales para una rehabilitación acorde con los tiempos. mapas de sonido. Además. A. M. Buenos Aires: Emecé. 59. & Tarsitano. (1966). (1981). para resolver problemas específicos de algunas discapacidades motoras (por ejemplo parálisis y amputaciones).

A. (1986). A. Battro. Fischer. A. Battro. Santiago de Chile. Gurtner. A. M. Plenary Session. (2009). (2008). Half a brain is enough. The Vatican: Pontifical Academy of Sciences Battro. What is our real knowledge about the human being? Pontifical Academy of Sciences. J. Buenos Aires: Academia Nacional de Educación. (Editors) (2008). Battro. La educación digital. (1989). The educated brain. ‘‘Intellectual Prostheses. (1994). Experiencia. J. Pontifical Academy of Sciences. a neurocognitive approach’’. In Challenges for science: Education for the twenty-first century. P. (2007). Battro. Primer Congreso Internacional Logo. M. P. Battro. & Battro. Battro.byd. Battro. Pontifical Academy of Sciences. Essays in neuroeduction. M. (1997). P. globalization and education’’. Battro. A. Vatican. Multiple Intelligences Around the World. In M. A. M. A.L. Baolian Qin-Hillard (Eds). prognosis and prediction’’. Theory and practice’’. www. M. Retschitzki). and Denham. & Denham. Vatican. (2007). San Francisco: Jossey-Bass/Wile. in Logo et apprentissages. ‘‘Digital skills. M. Cambridge: Cambridge University Press. Buenos Aires: El Ateneo. K. Vatican Battro. J. (1991). W. M. Buenos Aires: Emecé. Computación para niños sordos. Pontifical Academy of Sciences. M. Aplicaciones del lenguaje Logo en el tratamiento de niños discapacitados. The story of Nico. October. J. Proceedings. & Denham.Battro. A.. A. A. M. ‘‘Predictibility: Prophecy. A. ‘‘Digital Intelligence: the evolution of a new human capacity’’. Computadoras en Educación y Cultura 1983. Scientific insights into the evolution of the universe and of life. Buenos Aires: Ed. (en prensa). Battro. (Ed. & Denham. (2004). M. Neuchâtel: Delachaux et Niestlé. talents et handicaps’’. M. and Léna. A. El Laboratorio Logo en el Instituto Oral Modelo’’. Suarez Orozco and D. A. M.ar/Publi8. Battro. M. J. ‘‘Homo Educabilis. 167-173. P. A.com. ‘‘Computadoras para niños sordos. Globalization: Culture and education in the new millenium. M. ‘‘Logo. A. J. 617 . San Francisco: California University Press. P. Battro. ‘‘The computer in the school: a tool for the brain’’. Predictibility in science: Accuracy and limitations. (2000). M. Basílico. Computación y aprendizaje especial. Discomunicaciones. (1983b).htm Battro. Polito Castro. M. Cambridge: Cambridge University Press. A. Battro. (2002).. (1989). ‘‘La rehabilitación computacional de un paralítico cerebral’’. Vatican. IV Congreso Internacional Logo. ‘‘Multiple intelligences and constructionism in the digital era’’. J. Hacia una inteligencia digital. Buenos Aires: El Ateneo. G.. M.

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de falta de sentido de la propia existencia que tratan inútilmente de suturar con racionalizaciones e intelectualizaciones. agregando en la mayoría de los casos una profunda sensación de vacío. que es mi lugar de residencia de mayor record horario. como tan bien lo señalara hace tantos años Ortega y Gasset en relación a las creencias. y lo que surge en mí en ese momento… Así voy recorriendo un camino que quizás se acerque a un estilo socrático. usando la razón. y como lo afirman psicoanalistas como Winnicott que hace nacer el existente humano del gesto espontáneo que el sujeto incipiente puede reconocer como propio. protagonista de una existencia verdadera. dialógicamente. vive desde ellas. a ese núcleo denomina Sí Mismo Verdadero. y de él hablan nuestros pacientes en la consulta hoy. Precisamente en esas profundidades arraiga la persona.EL MALESTAR CONTEMPORÁNEO Una lectura psicoanalítica ALFREDO JULIO PAINCEIRA PLOT ‘‘En el mundo de la huida el nacimiento es el fin del desarrollo’’ Max Picard En el lenguaje corriente el MALESTAR es definido como una sensación difusa de disconfort. porque se ajustaba a como pienso yo los autores. de desazón. desde el cual me hago preguntas y ensayo respuestas… Eso me hace sentir vivo… arribo a algu619 . Pensé qué podía aportar como psicoanalista a través de una reflexión en primera persona y tomé como modelo el Testamento Filosófico de Jean Guitton. o discepoliano o vaya a saber uno… pero que me produce la satisfacción de instalarme en la duda. que sirve siempre y cuando no se asomen a sus propias profundidades abisales donde la razón no llega. contraponiendo lo que supongo yo que quieren decir (ya aquí media mi interpretación de lo que dicen).

y lo que digo es siempre lo que en mí suscitan sus afirmaciones. el malestar. en el lenguaje llano y claro que utilizaba acerca de un tema que no ha tratado específicamente en sus obras. tratando de que se escucharan unos a otros y se discutieran ideas más allá de las jergas que cada tribu hablara. También una noche en plena guerra estando todos los psicoanalistas de la Sociedad Británica enfrascados en un ‘‘profundo debate’’ pidió la palabra y cuando se la otorgaron dijo ‘‘quiero decirles que están bombardeando’’… Concebía. algo en definitiva refractario a la 620 . Lo primero que se me ocurre tiene que ver con su lucha dentro de la sociedad británica para afrontar el malestar que se había generado entonces allí .nas certezas provisorias. El OTRO (AUTRUI) que debemos distinguir de LO OTRO (AUTRE). y en eso coincido plenamente. ‘‘no es un fenómeno sino un enigma. En concordancia con eso afirmaba que el ser humano estaba hecho para ser criado (no creado) por una madre y un padre… Y que el Estado frente a las familias capaces de criar hijos saludables lo que debía hacer era abstenerse de fijarle normas y protegerlas para que pudieran hacer su labor. a la humanidad como miles de millones de seres únicos. ¡Cuánto podría agregar Levinas acerca del rostro del Otro que nos interpela! Y de la primacía de lo ético sobre lo cognoscitivo cuando nos acercamos a él. no sus afirmaciones mismas. pedía como remedio. Una de las afirmaciones más escandalosas que hizo Winnicott entonces tenía que ver con la inclusión desde los orígenes de ‘‘la realidad externa –la madre– sin la cual no habría bebé’’. Eso me va a llevar a hacer jugar sus ideas con las de otros autores contemporáneos a él. Tomo entonces a Winnicott como interlocutor para hablar. como vislumbres… y recreo el movimiento del pensamiento del autor que estoy pensando… y de paso alejo de mí el mal-estar… Puedo preguntarme. pero podemos inferir algo partiendo de algunas afirmaciones basadas en su experiencia clínica. interlocución y abogaba por EL DIÁLOGO. ¿qué pensaría Winnicott del malestar contemporáneo? Es difícil saberlo. y en su experiencia vital. Era la época de las ideologías de las doctrinas congeladas rígidamente. para luego remontarnos a las ideas que fundamentaban esas afirmaciones. por ejemplo. Winnicott es uno de mis interlocutores imaginarios.

Así el bebé. según yo lo concibo como un ‘‘dejar ser’’. El desarrollo humano ‘‘La madre enriquece con monotonía’’ D. Sostén es una palabra clave porque sin ese sostén que se expresa materialmente en la forma como se lo sostiene en brazos pero que se apoya en el vínculo psicológico de identificación primaria. esos cuidados dan tiempo al bebé a aplicar a las sensaciones que lo invaden su imaginación dándoles un sentido elemental. por gestos espontáneos 621 . que luego se hará fantasía cuando haya una realidad con la cual contrastarla. el sí mismo verdadero es fruto de un desarrollo que se inicia por un despliegue espontáneo. Y en esta época de narcisismo desbordado y sacralizado. no modelado por el medio materno. El analista podía ser muy buen artista… pero ¿a quién le interesaba ser la obra de arte de otro? II. a otro diferente de mí. lo va haciendo suyo… Concibo así yo –como muchos otros autores– el desarrollo de cada ser humano como un despliegue creativo sostenido. Esta creencia básica… la podemos extender al proceso analítico entendido. Y aquí aparece otro interlocutor privilegiado para mí… Cuanto podríamos decir acerca del no querer transformarlo en una réplica de uno mismo. comienza a habitar ese cuerpo. afirmar la primacía del otro ‘‘rostro que me interpela’’… Es escandaloso también. que vive su propio cuerpo como ajeno en los comienzos. no hay posibilidades de que el bebé inicie una existencia verdadera.intencionalidad y opaco al entendimiento’’. Winnicott Los procesos humanos en los comienzos deben ser sostenidos en el tiempo… y para eso la madre debe tener tiempo y debe contar con el apoyo necesario como para sostener el crecimiento de su hijo. Tolerar y amar a quien es diferente a mí mismo. Esa conexión permite graduar aquello que se denomina handling que se traduce como manipulación y que tiene que ver con las caricias y el manipuleo que la madre hace del bebé captando sus necesidades y que se hace extensivo a la regulación de las constantes ambientales.

Dicho desarrollo debe ser sostenido por el medio materno no reconocido al comienzo como no-yo. de despersonalización. en que el ocio creativo había sido sustituido por la diversión. al comienzo. un corte 622 . Al fin y al cabo podemos pensar la creatividad como el ser que se encarna en el hacer. porque la madre con su conexión cuasi perfecta con él es capaz de captar la necesidad y procurar el medio para satisfacerla. Todo lo que el bebé imagina en los comienzos ES. y pienso al SELF VERDADERO como el punto hipotético del cual nace ese gesto espontáneo. decía que vivíamos en el universo de la huida. es una de las razones de este malestar que justifica lo injustificable e impide pensar desde uno mismo. así se inicia la existencia verdadera desde adentro hacia fuera. marcada por la reacción a los ataques del medio cuando las fallas maternas habían producido un ‘‘apagón’’. genera un profundo malestar. habría una ‘‘soledad esencial’’ y un mundo de omnipotencia mágica que es vivido como creación del bebé que cree que con su gesto genera el objeto o el gesto necesario para satisfacer su necesidad naciente. hacia lo diverso… Y que hoy hay que ganarse el derecho al recogimiento reflexivo. El tiempo de nuevo… la madre sostiene esto en el tiempo… que hoy no tiene… porque a su vez a ella nadie la sostiene… y enfrenta una sociedad que la demanda y fractura ese mundo precario que ella y el bebé constituyen. Pienso que el no tener un punto de vista personal acerca de la realidad y la aceptación de lo dicho por otros. Creo que hoy el no tener una existencia creativa y el no sentir que el propio ser se expresa en el hacer. que vivimos un tiempo muy breve… jugando minutos de descuento cuando por delante hay un horizonte de muchos años… que no vemos porque solemos vivir sin proyectos. Se viven cada vez más años… pero con una velocidad que parecería indicar lo contrario. que aparece desde el comienzo del artículo como interlocutor. Max Picard. para poder acceder a ese nivel de pensamiento segundo al que aludía Gabriel Marcel… y aquí aparecen más interlocutores.que lo expresan. asociado a una sensación de vacío. como si fuera verdad suprema. y son inenarrables las desventuras del tener una existencia falsa. creativamente. de inautenticidad. Soy poco afecto a las definiciones precisas que son una red con agujeros demasiado grandes como para retener lo sutil. que nos llevaba lejos de nosotros mismos.

puede hacer lo necesario para curar. las van integrando en conjuntos fantasmáticos que las van organizando.en la continuidad existencial dando lugar al desarrollo de un Falso Self. utilizando la propia actividad imaginativa para asignarle sentidos elementales a las sensaciones registradas e imaginación mediante apropiarse de ese cuerpo. que permite a ese sí mismo que ha vuelto a nacer. con pacientes esquizofrénicos que viven su cuerpo como ajeno. en que ese cuerpo desencarnado. 623 . expandirse. si se la sabe leer. nos enfrentamos con los estados de despersonalización cuando nos vivimos a nosotros mismos como ajenos. patologia de esta época de altos rendimientos. el cuerpo suele ser el punto de la ruptura psicosomática. Van psicologizando esas sensaciones. no lo han podido hacer suyo… En los procesos analíticos de estos pacientes se van registrando cambios y. la actitud del medio hace posible ese trabajo de apropiamiento. tras atravesar momentos de intensa regresión a la dependencia. Mientras tanto. es una segunda oportunidad que un enfermo muy grave. da al medio para permitirle hacer su parte para completar su desarrollo afectivo y alcanzar una existencia realmente humana… Surge aquí el recuerdo de Laing que habla precisamente del SER DESENCARNADO. III. si el medio sabe descifrar. La encarnación Plantea Winnicott que entre el sí mismo y el cuerpo como objeto no hay una relación de inherencia. de la enfermedad… que. del cuerpo Objeto del conocimiento. comienzan a encarnarse. desplegarse y comenzar a hacerlo desde un cuerpo propio. como dos realidades inconmensurables. Evolutivamente. que no lo han podido habitar. Ricoeur sostiene lo mismo y distingue MI cuerpo. por así decirlo. pero condenado al éxito académico por ejemplo. y en casos más profundos. estudiando las vivencias patológicas de pacientes muy regresivos. se encarna en una enfermedad que es en realidad una apelación al medio para que le dispense los cuidados que no se le prodigaron. de aquellos que viven su propio cuerpo como ‘’un objeto en un mundo de objetos’’. Y aquí surge la patología esquizoide.

Aquí. siempre es atribuida al otro. La moral que señala lo bueno y lo malo debe estar en la base de la moral que tiene un origen heterólogo y que es base de la socialización… Esta moral. para distinguirlo de la CULPABILIZACIÓN que tiene un origen exógeno. el no-yo. en la necesidad que se desarrolla en el ser humano de ajustar su comportamiento a valores… derivada de un sentimiento de CULPA AUTÉNTICO y verdadero nacido del dolor que a cada ser humano que ha podido pasar por esta etapa del desarrollo. de la toma de conciencia de que la fuente de la propia agresión está en el interior.IV. le provoca el dolor que causa al Otro. Esta culpa es sana. allí se produciría el nacimiento de una moral auténtica basada en un despliegue personal que lleva a chocar contra el no-yo empujado por las pulsiones derivadas de la movilidad primaria y del erotismo muscular que llevan a descubrir activamente el mundo. que nace desde adentro del propio sí mismo. de omnipotencia mágica absoluta. de la capacidad de sentir con… nace un sentimiento de CULPA AUTÉNTICO. como AUTRUI. El origen de la culpa. y de la COMPASIÓN. 624 . debe tener una base sólida en el propio sí mismo. que sigue al descubrimiento activo de la realidad como LO OTRO (AUTRE). Sin esa base. ha brillado por su ausencia en los sujetos que han sido dejados caer y ha sido reemplazada por la culpabilización y en los psicópatas y antisociales en los cuales la culpa omnipresente. es una cáscara vacía. la moral del ‘‘está bien o está mal’’. luego de ese periodo inicial en que todo lo imaginado es. base de la ulterior PREOCUPACIÓN POR EL OTRO (CONCERN) Y DE LA RESPONSABILIDAD. ésta se iniciaría con el descubrimiento del Otro como Otro. que quizás tiene sus raíces en la etapa anal del desarrollo en que deben ser dominados los instintos para adaptarse a la realidad social en que se vive. El surgimiento psicológico de la moral Las bases de la moral se asientan sobre la base del denominado SENTIMIENTO DE CULPA AUTÉNTICO O VERDADERO. estaría al promediar la denominada Posición Depresiva.

de comunicación existencial irrepetible. se dé una situación de encuentro.. por ejemplo una poesía. y es lo que permite en los casos más sencillos que uno se apropie como el cartero de Skármeta de las poesías de otro recreándolas y nos da la oportunidad de tener una mirada original sobre el mundo. lo que concibo y lo que hallo se encuentran. que. a su manera. un momento de encuentro… ‘‘Un texto. es la descripción de una tercera área de experiencia que genera un espacio potencial. En ese espacio que emana de la experiencia vivida. Primero un sustrato material cuyo sentido puede descifrar cualquiera que sepa leer y se da una ‘interpretación válida para todo el mundo’. La transicionalidad Un aporte esencial para desentrañar algunas incógnitas del ser humano. Aquí recuerdo una cita de Marcel que creo que sirve para pensar con más hondura el tema de la transicionalidad: Marcel se refiere al texto y a la interpretación. Pero en el mismo momento percibimos que esa interpretación puede ganar en profundidad de acuerdo con las exigencias que cada lector lleva en sí mas allá de esa interpretación objetiva el texto se abre a una voluntad de interpretación a la que no satisface la significación primera y general. permitiendo que cada ser humano haga suyos o no.V. En esa área de la persona en la cual uno es más rico o más pobre. Se da una relación entre la profundidad de la interpretación y la profundidad de nuestra exigencia. ofrece dos niveles o dimensiones inmediatamente. todo lo que el mundo de la cultura y de las relaciones personales puede ofrecer. sino manifestación de la creatividad de muchos millones de seres humanos. en términos psicológicos podríamos entender como participación en el proceso creativo del autor. y superponiendo la propia área transicional con la de un semejante.. y las palabras poesía… Allí radican los valores que uno ha ido haciendo suyos y que no tiene el derecho a imponer a nadie. 625 . no como una suerte de defensa que exige renuncias a lo pulsional. en la cual el ser humano puede guardar lo que toma y recrea del medio social y en el cual puede recogerse en determinados momentos. Esto va de la mano con una concepción positiva de la cultura. el área TRANSICIONAL. como la concebía Freud. los sonidos se hacen música.

es una suerte de paradigma con el que hay que contar y en la cual los mecanismos relativos a la socialización de la culpa y la anatemización de la culpa son moneda corriente…Vivimos la época del ‘‘egoísmo consecuente’’… No niego la importancia a las pulsiones. ese cuerpo es un cuerpo sexuado y ese núcleo. alguien que sienta que existe. podríamos decir. el intérprete no solo va a leer los signos sino que a través de ellos accede a una participación en la realidad de la obra’’. y el intérprete parte de una partitura que todo el que sepa puede leer es su sustrato material. No creo que la Represión Sexual. actividad imaginativa mediante. otro. el sujeto hace suyo su cuerpo. en el sentido freudiano. pero su importancia depende de que antes se haya producido una mínima integración de alguien que nace no integrado. va a ser motivado por ellos. con un cuerpo. que está vivo.En la música pasa lo mismo. en la patología disociativa cercana a la psicosis en la cual la Represión falla. A partir de allí se desprende un hecho palmario. que haya habido un comienzo de personalización y un cierto reconocimiento de lo propio. una época en que la satisfacción propia por encima del compromiso con el otro. va a ser afectado muy precozmente desde adentro. Vivimos desde hace ya muchos años. ese Sí Mismo verdadero encarnado. que habita un cuerpo. que debe accederse a una constancia objetal . Recalco que respecto al sexo. coinciden dos de mis interlocutores…Winnicott piensa que debe ser culminación de una relación amorosa. Freud. la sensación de vacío muy persistente y la constancia objetal o la relación dada dentro de una relación amorosa suelen brillar por su ausencia. pueda ser responsabilizada del malestar actual. podríamos decir. va a ser movido en gran medida por ellos. al menos en cuanto a la sexualidad madura. por los instintos. alterada inclusive en la cultura contemporánea. lo que se logra a través del proceso de personalización en el cual. Inclusive en la mayoría de las patologías pregnantes la actividad sexual es muy intensa. Concibo la libertad como una cuestión de experiencia que disfrutan y padecen los miembros más maduros de la comunidad que qui626 . Por todo esto puedo decir que la existencia saludable tiene más que ver con el Ser que con el sexo porque para que la sexualidad tenga sentido debe haber un existente humano. pero antes debe existir y sentir que está existiendo.

Ed. ‘‘El malestar en la cultura’’. Obras completas. R. Lumen. Sígueme. se manifiesta como disposición interior a comprometerse. Ed. Vida. Laing. Presènce et inmortalité. Buenos Aires. ‘‘Entre los sentidos y la afectividad’’. Hanna. traducción del Prof. Paidós. y hoy una de los problemas consiste en que la gente carece de proyectos. Todo esto fue escrito a comienzos del siglo XX. Ronald. temores. 1998. Paris. 627 . sus rostros callan’’. somos o nos vivimos a nosotros mismos como sobrevivientes… Enfermos de inmediatez. Emmanuel. fragmentos. Levinas.. Difícil libertad. Mario Presas. Los hombres son azares. 2005. Revista Escritos de Filosofía. a estructurar y realizar proyectos de vida. Fondo de Cultura de México. Lo cotidiano. 2001. muchas pequeñas dichas Disfrazadas desde la infancia. Ed. dado que ha sido el azar el que los ayudó. Ballbé. Buenos Aires. que cuando se agotan preanuncian el momento en que la muerte puede llegar. Sigmund. Editorial Flammarion. El yo dividido.zás deban pagar un precio por su salud que no han ganado. 1987. Buenos Aires. Esa libertad. Ed. La condición humana. Ed.. Lilmod. Emmanuel. Ballbé. eternas peregrinas… de mirada perdida y soñadora… Quiero terminar con un fragmento de Rilke del Libro del peregrinaje: ‘‘Nadie vive su vida. voces. Amorrortu. México. Levinas. R. tiempo y libertad. Entiendo que fallas generadas en los comienzos de la existencia generan las condiciones de un malestar que era tal vez difícil de imaginar en la época en que Freud trataba el malestar de sus primeras pacientes histéricas… Eternas buscadoras del deseo que en el otro podían suscitar. Buenos Aires. Buenos Aires. hoy. solo hemos cambiado las máscaras… Bibliografía Arendt. 2005. Ed. Gabriel. 1959. Freud. Números 33-34. debilitadas: Es su máscara la que habla. De otro modo que ser o más allá de la esencia. Marcel. … ‘‘y si la tarde me alejara una vez más De mi jardín en el que la fatiga me pesa Lo sé… todos los caminos llevarían Al arsenal de las cosas no vividas…’’. Salamanca. según nos dice Nozick.

Ed. en Escritos de Pediatría y Psicoanálisis. nuestro punto de partida..18. Barcelona. 5. en Proceso de maduración en el niño. Donald. en Escritos de Pediatría y Psicoanálisis. Parte III. Winnicott. Winnicott. El tiempo vivido. Buenos Aires. ‘‘La agresión en relación con el desarrollo emocional’’. Ed. 34 y 37. Parte I. Realidad y juego. 2007. Painceira. Winnicott. La naturaleza humana. La familia y el desarrollo del individuo. ibid. Donald. Ed. 1993. Rilke. Lumen. Capítulos 2. El tiempo vivido. Clínica psicoanalítica a partir de la obra de Winnicott. Tomo I. 1999. Winnicott.. Winnicott. ibid. Madrid. Winnicott. Winnicott. ‘‘El desarrollo emocional primitivo’’. en Escritos de Pediatría y Psicoanálisis. Winnicott. 628 . 1971. D. D. Buenos Aires. en Realidad y juego. Ed. Donald. E. México. Paidós. ‘‘El concepto de individuo sano’’. Donald. Paul. 1979. Winnicott. Winnicott.. Alfredo. 28. Etre et avoir. Donald. Ed. en Donald Winnicott.7 y 8. Paidós. ‘‘Objetos y fenómenos transicionales’’. 1993. Ed Lumen. Donald. Amorrortu. Ed Laia. Granica. Capítulos 2. Buenos Aires. Winnicott. II.. Capítulos 15. Winnicott. Buenos Aires. Exploraciones psicoanalíticas. Donald. Parte II. Libro de las horas. Gabriel. México. Hormé. Buenos Aires. Ed Fondo de Cultura. Ed. 1991. D. Winnicott. Capítulos 1 y 4. ‘‘El psicoanálisis y el sentimiento de culpabilidad’’. E. en Proceso de maduración en el niño. Winnicott. Repensando el psicoanálisis desde la persona. Siglo XXI.Libro del peregrinaje. ‘‘La comunicación y la no-comunicación’’. ‘‘La moral y la educación’’. Parte IV. Winnicott. Donald. Rainer María. ‘‘La preocupación maternal primaria’’.. 1967. 6 y 12. Buenos Aires. 1993. D. en Proceso de maduración en el niño. Paidós. Buenos Aires. 12 y 16. El hogar. 27. Donald. Los procesos de maduración y el ambiente facilitador. Parte I. Sí mismo como otro. Trieb. Donald. ‘‘La deformación del ego en términos de un ser verdadero y falso’’. Donald. Escritos de Pediatría y Psicoanálisis.Capítulo 5. ‘‘La integración del ego en el desarrollo del niño’’. Buenos Aires. Alfredo Julio. Buenos Aires. Winnicott.. Donald..Marcel. 1996. Winnicott. Winnicott. Painceira Plot. ‘‘La mente y su relación con el Psiquesoma’’. Fondo de Cultura.Minkowski. Ed. en Proceso de maduración en el niño. Donald. D. Ricoeur. Minkowski.

con el tiempo. 629 . así 1 P. puesto que la medicina es una técnica. La conciencia histórica del autor del escrito hipocrático Sobre la medicina antigua.MEDICINA COMO FILOSOFÍA CONCRETA RAÚL R. sin saber. Dicho con otras palabras. por su conocimiento empírico de la naturaleza en el hombre. tan convencido de la capacidad de sus prescripciones para potenciar las posibilidades humanas. una disciplina. porque es práctica y la acción tiene que ver con lo particular. es decir. tareas que han llegado a constituirse en esenciales. el mundo de la medicina como profesión no se limita solamente al conocimiento sino que se extiende al ámbito de la transformación y del cambio. la empresa de la conservación de la salud y del robustecimiento somático del individuo. Antropología Médica. sobre todo los que tienen experiencia. la acción de pensar con un designio razonable y prudente: ‘‘que no versa exclusivamente sobre lo universal. salvó a la humanidad primitiva de su extinción. su acción va dirigida a saber qué es lo que se puede hacer para alcanzar éxito en el mundo. son dos claros ejemplos de esa ampliación del horizonte médico y realizaciones ‘‘concretas’’ del mito de Prometeo. son más prácticos que otros que saben. De estas primeras producciones nacerá. p. y la ambición del que escribió Sobre la dieta. para el cual el arte. BALLBÉ La mejora de la naturaleza humana: medicina y calidad de vida Si bien en sentido estricto se es médico sólo cuando se asiste a enfermos. 1985. En cuanto al fundamento de tal disciplina me parecen esclarecedoras estas palabras de Aristóteles sobre la fro/nhij. Salvat. el médico asume. sino que tiene que conocer también lo particular. como creador de una dieta adecuada a la naturaleza del hombre. 485. Por esta razón también algunos. Laín Entralgo. la higiene1.

siempre con la firme convicción de haber tocado y acertado con un problema fundamental de la ciencia moderna y la filosofía. De éstas surge la orientación hacia la humanidad futura. 2 3 630 . Director del Instituto de Historia de la Medicina. H. 1142 a. Artzt. Ética a Nicómaco. Deseo agregar que fro/nhe/w. En 1960 me desempeñaba en la de Heidelberg. Con esa frase sorprendentemente audaz. Por eso he recordado en el título de esta exposición las lapidarias palabras con que Karl Jaspers inauguró la 100 reunión de la Sociedad Alemana de Científicos Naturales y Médicos. donde conocí al Prof. Libro VI. A él le debo estas referencias del Congreso de 1958. imposibles de esclarecer sin el médico3. Munich. azar. o preferentemente la fro/nhij. pero no sabe cuáles son ligeras.si uno sabe que las carnes ligeras son digestivas y sanas. seguramente. la prevención de las enfermedades y la mejora del potencial biológico del individuo humano siguen siendo las metas fundamentales de la contribución del médico a la mejora de la naturaleza humana. Jaspers veía también en la unión de las tareas de la ciencia y de la filosofía la condición esencial que posibilite la preservación de la idea del médico. palabra que encontramos en Homero. politischer Denker. La situación real del hombre y. sus situaciones límite –sufrimiento. Véase p. 88. La higiene adquirió una clara dimensión social a partir del siglo XVIII. vivir. Hasta la segunda mitad del siglo XIX. de allí. sino más bien el que sepa que las carnes de ave son ligeras y sanas. repetida en la disertación. no producirá la salud. 1986. significa tener la facultad de pensar y de sentir y. no hay sencillamente ‘‘nada’’ que no tenga referencia a la filosofía. En octubre de 1958 dejé la Universidad de París y me trasladé a la de Tübingen. sostiene Jaspers. tema que aborda en el libro Karl Jaspers Philosoph. Piper. publicación del simposio con motivo del centenario del natalicio de Jaspers organizado tanto por la Fundación Karl Jaspers como por las Universidades de Basel y Heidelberg. La fro/nhij es práctica. Schipperges. culpa– serían impensables fuera de la medicina y. Pero también por lo que a ella se refiere debería haber una fundamentación’’2. En la realidad de la vida. 1958 en Wiesbaden: la praxis médica es filosofía concreta. orientándose luego las investigaciones hacia la mejora de la naturaleza individual desde el soma y hacia la mejora de la naturaleza individual desde el germen. de manera que se deben poseer ambas. especialmente cuando se introducen los métodos de la investigación física y química y la estadística para llegar a ser una de las disciplinas fundamentales del saber y la práctica del médico. fuente de inspiración para una frondosa literatura y siempre más afín al espíritu de la IlustraAristóteles. más aún. muerte. Hesíodo y Heródoto.

una visión de sentido. de una organización del mundo dominada por una técnica que gravita. el trastrocamiento de todos los valores. exclusivamente. por cierto. como hace años advertía Ernst Kretschmer. en el destino de la vida humana. idealidad que significa. desde la Ilustración. las cosas reales del mundo se han vuelto cada vez más claras y distintas. La advertencia de Kretschmer pone en evidencia el conflicto suscitado por la tensión entre una organización del mundo que atenaza todo lo que por su esencia no puede ser tratado como perteneciente. que nutre la fe desde fines del siglo XIX. La vida no es ningún correlato de la consciencia intencional. Un plan de acción tan vasto como difícil de abarcar. puesto que sólo existe en la efectividad de su auto631 . y los valores morales. La religión del progreso. ‘‘la salud pública no es ante todo un problema de bacterias. cuestión que se extiende desde la relación materno-filial hasta el campo del trabajo diario. Por otra parte. Jaspers señalaba que.ción. De todas maneras conviene notar que el médico actual debe comprender que. desde siempre. esto es. surgen numerosas preguntas de las cuales sólo me ocuparé de unas pocas. A esta cuestión me referiré escuetamente a continuación. con el imperativo ético de Husserl que exige hacer lo mejor dentro de lo posible. sensatamente. La esencia de tal subversión radica en que la dinámica propia de la organización totalizadora peralta toda eticidad posible. a la objetivación que ejerce su potestad sin discriminación alguna. Con respecto a la señalada diversidad de tareas que le incumben a la medicina en su aspiración a alcanzar la máxima calidad de vida. para comprenderlo y realizarlo de un modo ideal. lo que Nietzsche llamó Umsturz der Werte. en la actualidad. con los problemas que suscita la tensión inevitable entre lo real y la utopía sólo puede enfrentarse. como consecuencia. ¿a qué nos referimos? El conocimiento de la vida presupone una filosofía que recoge el saber que la vida tiene de sí. mientras que la ‘‘realidad’’ se ha ido oscureciendo progresivamente: nadie sabe ya hoy en día ni dónde ni cuándo acontecerá la renovación que esclarezca auténticamente de una buena vez. decisivamente. recordando que la situación límite en que tal aspiración tiene lugar está determinada por la época de la tecnociencia. semejante empresa es inseparable. en sentido fenomenológico. ha tenido. el modo de investigar la vida como de hecho se da. sino de ética’’. Cuando hablamos de la ‘‘vida’’.

que dicta dos procedimientos fenomenológicometodológicos. es decir. es la que entra a relucir. La terapia se funda en los conocimientos actuales sobre el cuerpo y la psiquis objetivados científicamente. preservar la salud y vencer la enfermedad se ciñe a un paradigma psico-biológico. a la vez. en el experimentarse no representativo de la pura invisibilidad que nada tiene que ver con un inconsciente. inmediata. por ejemplo. subjetivamente. Esta vida que se manifiesta en su sentido originario. seres afectados. pertenecen al orden entendido por causas eficientes y finales. a que nos pase inadvertida la vida en el sentido más próximo. Por eso. como es el caso de las diversas ciencias –una de ellas la biología– que quieren investigarlo. Una filosofía empeñada en ahondar en esa radical inmanencia. en el encuentro del médico con el enfermo y nos invita a preguntar por ella. Uno elimina todos los atributos esencialmente extraños a la esencia de la vida. La importancia y desarrollo moderno de las ciencias de la vida nos lleva. debe enfrentarse con este Jano bifronte.manifestación. Los avances de la tecnociencia puesta al servicio de la vida en esta aspiración encaminada al bienestar general y que con fe en el progreso también anticipa utopías que antes sólo inspiraban la creación de mitos. inevitablemente. trascentalmente. quiéralo o no. un modo de la vida misma. a indagar en su más remota esencia. que luego pueda clarificarse en la consciencia. Antes bien. que se manifiesta cotidianamente al preguntar ¿qué es de tu vida? ¿Cómo te encuentras? ¿Cómo estás? O cuando el hombre desanimado y escéptico cuestiona el sentido de su vida o inquiere si la vida es absurda. En cambio. la radicalidad de tal fenomenología significa que esa consideración filosófica de la vida es. 632 . El médico. Es así que desde el comienzo se plantea la esencial necesidad de pensar en un nexo inseparable ser viviente y corporalidad. lleno de misterio. frecuentemente. Puesto que jamás la vida es un objeto. por principio. para sentir. antes mencionado. la ‘‘vida’’ que investigan las ciencias naturales como la que constituye el objeto inmediato de la praxis médica está implícita en la salud somática y psíquica y todo propósito de mejorar la calidad de vida. objeto de la profesión y ciencia particular pertinentes. indaga la experiencia (épreuve) inmediata que la vida tiene de sí misma. su tema es la manifestación de la vida como realidad para nosotros. ella se da siempre en la efectuación interior. no se ocupa de la totalidad del fenómeno de la vida. situándose más allá de toda teoría. o se demanda si hay que empeñar la vida en algo al tomar clara conciencia de su finitud. mientras que el otro. como afección fundamental del ego.

Estas dos ideas de la vida radicalmente diferentes entre sí y de las que el médico. por eso el límite es variable. multitudinariamente. de manera que nos limitaremos a un solo ejemplo para esclarecer la cuestión planteada: la terapia médica. sino también el ámbito de la transformación y del cambio. pues no busca sólo conocer sino también saber qué es posible hacer. invariables. con límites que por antonomasia existen. Sobre los límites del adecuado proceder en el mundo Cuanto pretende tener éxito en el mundo debe orientarse en lo dado y posible. plantean un conflicto inevitable sobre todo en cuanto la acción médica se proyecta en el ámbito de la política del Estado como Bienestar y Previsión Social. están en relación con los límites de la ordenación teórica del mundo. No existe. pues nos orientamos en lo constante para poder alcanzar con claridad lo posible. que transita por un mundo oscurecido por la aceleración del tiempo que marca el ritmo de los autómatas y en el que la duración de la vida no le alcanza a una generación para que cada individuo pueda tomar las decisiones fundamentales de una existencia cada vez más prolongada pero que transcurre con una rapidez inusitada. y que se levantan ante toda acción en el mundo que pretenda rebasarlos. La política a nivel planetario tiende a lograr la máxima calidad de vida –que es la ‘‘tierra prometida’’– para una humanidad cada vez más alejada de la vida misma. Pero aún en el caso más extremo que se pueda imaginar de acrecentamiento del poder. Captamos en la quietud de la forma el incesante fluir de la naturaleza y la dinámica producción humana de lo artificial. 633 . El mundo no es solo un campo del conocimiento de los entes. por los pueblos. Los límites del obrar posible y del proyectar razonable. La acción adecuada en el mundo está limitada individualmente según la situación de la persona y. que representaría un tirano mundial. por principio. ni es posible ponerse de acuerdo hoy en día en qué consiste ‘‘la buena muerte’’. a quien todos los hombres de este planeta obedecieran ciegamente y dispusiese de los más extraordinarios y magníficos conocimientos tropezaría. debe hacerse cargo. La amplitud del tema excede con creces los propósitos de esta exposición. un Ministerio de la Divina Providencia ni una Dirección de Tránsito por el Valle de Lágrimas. Una descripción fenomenológica del mundo contemporáneo nos manifiesta lo que suscita la insoportable tensión generada entre el tiempo de la vida y el tiempo del mundo. en su praxis. en cambio.

descomedida e irresponsable que pone en riesgo la vida –que en sí misma jamás es calculable– cuando se actúa sobre ella. Pero en el operar técnico subiste el peligro de la acción temeraria. En la terapia. esperando que el proceso evolucione en la dirección deseada. como manifestación de la vida. tomo I. de sus regularidades e irregularidades. orientados con fines objetivos y precisos. como si fuera un artefacto o un engranaje trabado. crean nuevas posibilidades funcionales. Philosophie. en tanto mecanismo que experimenta trastornos se consiga restablecer el funcionamiento del organismo técnicamente. al mismo tiempo. como todo lo viviente. extirpan tejidos que por su crecimiento actúan destructivamente. 1956. a las que el médico está siempre atento por lo que pueda subyacer. que es el amplio ámbito de las técnicas asistenciales que abarca desde un vendaje hasta las llamadas psicoterapias. K. Springer. aunque. Operaciones quirúrgicas eliminan obstáculos mecánicos. por medio de complicados mecanismos que cumplen su función de acuerdo con el punto de vista de la fisiología y. en parte es examinada parcialmente y observada en el modo de manifestarse en la diversidad de sus ritmos. amenazante. Jaspers. Pero esto es sólo posible con la colaboración de la vida. La pérdida de sustancias necesarias para la vida se complementa por medio del suministro de esos elementos en forma de preparados.La terapia médica como ejemplo4 En las relaciones entre médicos y enfermos se ponen de manifiesto los límites teóricos y prácticos de una organización esclarecedora del mundo. En todo tratamiento médico que está al servicio de la vida misma cualquier acción que se lle4 Cfr. a) El cuerpo enfermo aguanta y subsiste. b) El cuerpo como vida primero produce sus mecanismos mientras que la vida como tal jamás es visible. Sin embargo. Heidelberg. en su sustrato. con medios conocidos. lo heterogéneo se junta de tal manera que cada una de las técnicas empleadas se erige en límite de las otras. 121. según la visión general de la físico-química. siempre se debe examinar al enfermo a partir de la concreta singularidad en que tiene lugar todo encuentro con el prójimo. En virtud de conocimientos generales empíricos el cuerpo es tratado. ya experimentados. por distintas vías. Göttingen. Berlin. 634 . Esa vida es asistida mediante influjos químicos y físicos que. p. representan un cambio planificado de sus condiciones ambientales.

totalmente desligada. espera y temor. su temple y modo de angustiarse. La acción técnica no es sólo cuestión de calcular y pensar estrategias para resolver problemas que se reducen al ámbito de un planificar sintético basado en lo computable. Esa capacidad. Ese conocimiento lo brinda al otro a fuer de hombre autónomo. Ya en acciones específicamente biológicas otro arte relevante se funda en un instinto de la vida misma. determina voluntariamente las acciones de su cuerpo así como también depende involuntariamente de él. El médico. Saber y temple –disposición afectiva–.ve a cabo como ensayo para protegerla debe ser prescripta de tal manera que pueda ser modificada de un momento a otro. sin reservas. lo que se manifiesta en la maravillosa armonía de la salud. participándole tal saber para su personal empleo y elaboración interior. La vida del hombre está lejos de ser puramente objetiva como la del animal. aplicando conocimientos generales al cuerpo del enfermo como sobre un caso. se desarrolla a partir de la originaria intuición y de la seguridad vocacional del médico nato. pues el interés ‘‘técnico’’ o ‘‘científico’’ unilateral. Interpreta lo escuchado según su propia formación mental. El encuentro supone formas fundamentalmente diferentes: a) El enfermo es examinado. como para mantenerse libre frente al cuerpo 635 . formada en los hombres en una medida muy diferente. observación y opinión ejercen una acción incalculable sobre la vida del cuerpo. de un modo impersonal. le brinda un informe sobre lo hallado en el examen y su significado. su ámbito cultural. Sólo supuestamente se dirige el médico a una personalidad existente para sí. En el encuentro con el otro –que resalta nuestro originario ser ínter subjetivo–. basado en sus conocimientos. pues junto a ello debe desplegarse un arte necesario que en ningún momento descuida el misterio de la vida. sus hábitos intelectuales. La interpretación de la enfermedad no carece de importancia para el ser corporal mismo. como un ser racional autónomo que quiere enterarse o debe ser informado del estado de su salud. tal como se lo representa en su mismidad personal. que sólo se nutre de su mezquina y mediocre voluntad de poder. surgen aquí dificultades pues el otro no está separado de su ser vital corporal. libre. está siempre conspirando criminalmente contra la vida. pues dotado de un alma razonable y comprensible. el alma se descubre en un nuevo actuar puesto al servicio de la comunicación del médico con el enfermo. Sin embargo. con su mirada para lo viviente y que nunca es posible ser racionalizado.

Vida.que. sino de una manera en cierto modo accidental. sólo favorecen mediante su acción sugestiva o por la vana satisfacción de que algo ocurra con lo cual se establece un círculo vicioso entre el médico y el paciente. Buenos Aires. lo que sólo es posible saber. entre otras cuestiones. El médico limita su participación a una forma manifiestamente autoritaria. al tener pero no al ser y a la finitud. a pesar de todo. normativa. Sería un caso límite ideal que una personalidad libre. la incertidumbre y la relatividad de la obstinada visión general de la vida y todo cuanto no se discierne. el auténtico carpe diem aconsejado por Horacio. pese a la información recibida y con los conocimientos vacilantes de su cuerpo. influya favorablemente sólo mediante la serenidad y la voluntad. funciona tanto como enfermo o como sano. ocurre que la mayoría de las veces los modos del saber no son abarcados ni por el médico ni por el enfermo. Mencionemos. Es éste un puerto favorable para abandonar la finitud de una intencionalidad determinada. 636 . pese a sus planes para el futuro. en sí mismo. consumen tiempo y energía en medidas terapéuticas que. oficial. Ballbé. autoritarismo cuyo supuesto es tanto la toma de consciencia de la angustia del pacien5 R. 2001. lo que está razonablemente fundado y ante el posible o seguro sucumbir. Además. La angustia del enfermo y la frecuente necesidad del médico de sentirse importante. La información actúa en ese cuerpo mismo. 313-337. quien está habituado a mirar con los ojos abiertos los peligros con sus posibilidades y su horizonte y es capaz de hacer. Tiempo y libertad. en vez de aferrarse como un náufrago a una tabla frente a lo inevitable aún ve en el resto de lo incierto que toda pérdida sólo adhiere a lo empírico. que lleva a que la consciencia asuma un modo de existencia que no le pertenece esencialmente. aunque la posibilidad de este determinado modo de existencia sea comprendida en su propia esencia5. por medio de un claro reconocer y profesar la auténtica ciencia sin caer. qué fundamentos tiene el saber y qué posibilidades existen en cada situación límite. que se destaca sobre el fondo inabarcable de nuestra ignorancia. vivirá en el presente. Sólo quien. en sí mismas indiferentes o acaso perjudiciales. en la superstición de la ciencia. Lumen. pp. Dicho brevemente: se toma como presunto saber y como fatalidad lo que. sin embargo. puede seguir siendo dueño de su conocimiento. Sólo el ánimo de quien está en la situación de mantener en suspenso el crítico saber objetivo. sólo ha sido aún experimentado en su esencial relatividad.

que aumenta cuando el médico no está seguro. La representación de los afectos pretende hacer visible lo invisible: en esto consiste el histrionismo que. o bien. que hace un siglo gozaban de gran reputación. éste experimenta el distanciamiento hasta que se consuma la ruptura interior de una comunicación posible. crean un conflicto en el que puede suceder que el enfermo le haga notar al médico que se ha salido de su papel. La angustia y la autoridad médica se estimulan recíprocamente. los métodos sugestivos utilizados por la aureola de prestigio que tiene la aparatología de la ciencia moderna. pero su empleo está restringido por la imposibilidad de conseguir con ellos un progreso efectivo ya que se basan. Pero por otra parte. o desentona en la situación porque la autoridad ya no es genuina. el afán de liberarse de la libertad. entre otras cosas. para liberar al enfermo de la angustia. Pero la 637 . así como otras medidas terapéuticas que implican cambios de ambiente. fundamentalmente. Médico y paciente están muy alejados entre sí por la realidad de sus papeles. al médico suele parecerle natural recurrir a la influencia anímica misma.te como la inconfesada confusión de los conocimientos profesionales y técnicos en su concreta historicidad con la ciega confianza en lo que es querido por los actores y partícipes de la acción. La objetivación conduce a reglamentar lo que es utilizado por el médico como ocurre con otras tantas normas terapéuticas. aunque sean heterogéneas. curas termales. Ya no habla desde él mismo. en la sugestionable naturaleza humana.. que exige la sumisión del paciente. y la del enfermo. Sin embargo. logran muchas veces resultados positivos. Si deja caer la máscara de autoridad. aumenta la angustia y el médico se encontrará en una situación insostenible. Si este conflicto no se resuelve auténticamente. lo que sólo puede conseguir con un sobresaliente talento para la mímica y el disimulo. sino en función de un proceder terapéutico que trasciende las simpatías y antipatías que siempre surgen de la subjetividad. sufre la autoridad del médico. Si persiste la destemplada angustia. etc. la enfermedad sobrevendrá un contenido vital del paciente con el que se identificará. que el médico deba luchar con su genuina disposición profesional y humana. volviéndose su existencia superflua y pagando con ello el precio de la angustia. por su singularidad de sentido. quien se sentirá inseguro aunque esté objetivamente en posesión de conocimientos técnicos y profesionales adecuados. con el fin de eliminar todo lo que pueda crear una atmósfera mágica. La susceptibilidad del médico autoritario. Aunque el paciente crea sentir en el médico la cercanía del prójimo. como forma de vida carente de autenticidad es.

contra su voluntad fueran expuestos. cerrando entre ambas modalidades de la psicología el círculo hermenéutico. manipulable medio de la técnica y de la asistencia mientras que ésta se despliega sólo en el destino individual o en la comunidad de destinos. donde nadie es un ‘‘caso’’. como lo último y supremo. con su entera voluntad. Como objeto se deja tratar mediante una organización racional exterior según reglas y experiencias. Lo objetivo real empírico es investigable para ser generalizado y establecer reglas. en una experiencia existencial origina638 . En este punto el médico se percatará que ha tropezado ingenuamente con un nuevo límite pues el hombre es un todo no objetivo. la comunicación existencial: el destino del enfermo toma consigo al destino del médico y de este modo adquiere una nueva actitud en la que sabe relativizar todos los procederes y modos de actuar anteriores. a una combinación de insoportables dolores mediante corriente eléctrica. angustiosas vivencias infantiles. auque lo sea aparentemente en medio de la comunicación. pues sólo vale como caso. sino donde se consuma un destino y su esclarecimiento. como en la guerra. b) Sin embargo hay para el médico y el enfermo. pero de tal manera que le está obliterada la posibilidad de ser él mismo. salvajes requerimientos sexuales y otros por el estilo. Aun cuando la objetivación se desarrolla libremente como fértil despliegue de la psicología comprensiva que indaga a través de la empatía cómo lo anímico surge de lo anímico frente a la psicología explicativa que se ocupa de lo procesal. como existencia posible– puede actuar sólo en lo concreto histórico. En estas circunstancias parece desplegarse un moderno análogo de la antigua cámara de tormento. donde se abre el espacio de la libertad. operable. para curarlos de sus trastornos nerviosos. o si fueran obligados a aceptar. En cuanto se lo considera un objeto. afirmando que su claro recuerdo los habrá de sanar al equiparar la problemática humana a la resolución de un caso policial. mientras que la existencia posible es siempre sólo histórica y sin generalización. persiste la inadecuación ya que el hombre es siempre tomado por objeto. si ahora. En la existencia posible. Con respecto a él mismo –es decir. los hombres.superstición se cuela hoy y actúa mediante la aparatología creada por la prestigiada tecnología como un eficaz placebo. no debe confundirse lo objetivo concreto real en el sentido empírico del hombre con lo que el hombre es en la comunicación: manifestación de la existencia posible. Aquello es manejable. lo es dentro de los límites de la exploración del mundo sin que jamás pueda ser él mismo. ejercicios forzosos e hipnosis.

cada pregunta. se confirma en una caridad carente de verdadera participación que denigra. sin tener al prójimo bajo tutela ni someterlo a exigencias dominadas por el espíritu de abstracción. ni enteramente impersonal como para dejarse examinar indiferentemente. Debe ser reconocido e interrogado teniendo en cuenta que se da una libertad frente a otra libertad. Cuando la libertad del otro ya no es reconocida. sino una existencia para otra existencia. frecuentemente entran en conflicto entre sí. ofende y hiere a los demás. en los de la vida. sin riesgo de sí mismo. Actuar según una relación medios-fines es base y medio. pese a la denominación común de terapia. El enfermo no es para el médico ni una totalidad que se pasa por alto para ser tratado. todo transcurre en mero entendimiento. No hay ninguna solución definitiva ni tampoco una justa y verdadera pero sí existe el amor a lo que es noble en nosotros y que excluye a lo que es solamente amor compasivo que. Vemos chocar a cada una de ellas con sus límites cuando algo esencialmente distinto contraría los planes establecidos o cuando es necesario hacerse cargo de cuestiones que pasaron inadvertidas. sin la apuesta del propio ser. programa o tarea recae en este histórico proceso de comunicación de dos existencias en el cual médico y enfermo están frente a frente. el médico presupone su omisión. exigir. sin comunidad de destino y sin consciencia de la historicidad. El médico no es ni técnico ni salvador. esto no constituye de ninguna manera un objeto de la exploración del mundo porque el hombre con ello no se agota. Esto es: en la atmósfera de la reserva y de la discreción. Una amplia mirada a esas direcciones de la acción médica nos permite ver que. No sólo el callar y el decir. desafiar. Debemos tener en cuenta que en los lindes estrictamente técnico-mecánicos. 639 . Entonces el callar es tan culpable como el hablar cuando. el alma. en los del alma. sin arrogarse jamás el derecho de una total e ilimitada franqueza. se manifiesta la vida misma. la existencia posible.ria imposible de fundamentar intelectualmente que sólo se manifiesta en un incomunicable callar y decir. finalidad. El médico debe ser conscientemente responsable tanto del silencio como de la palabra. un pasajero ser humano –homo viator – en quien la dignidad y la libertad se manifiestan y reconocen como norma o piedra de toque. objetivo. Sin embargo. Lo que es un experimento (en el sentido físico y médico) se convierte existencialmente en arriesgada empresa en el proceso comunitario de la existencia. sino todo pedir. En este punto tiene lugar la historicidad del instante y el llegar a la madurez del tiempo.

Pero mientras tanto. Cuando no se trata de perturbaciones de la vida corporal sino que lo que está afectado es el hombre en su integridad. Pero. Sólo mediante la claridad del saber y del diferenciar puede conservar la franqueza. el médico debe aguantar y padecer bajo la fatal e inevitable menesterosidad de su hacer. el lugar de ese prójimo que es el enfermo no está indicado en un orden definido por una cierta jerarquía de valores morales que revela una ausencia de historia. Pero el médico requiere. cuando se refieren a la seudo-filosofía. El todo no es objeto alguno. pensar en la vida a la que afecta cada acción terapéutica. Entonces puede atenerse a sus limites y evitar el suplicio donde lo más elevado para ser realizado no se puede hacer. La restricción a la medicina científico natural es inofensiva para el investigador que aún no es médico. es imposible mantener con todos los pacientes una comunicación que. en el puro actuar técnico-mecánico. el médico es capaz de establecer y crear nuevos órdenes de acción en el mundo. en el mundo del espíritu. de la universalidad. Si bien esto es ya de por sí muy difícil. Conocemos médicos que rechazan la filosofía. reside más allá de toda exploración del mundo y se manifiesta en la existencia posible. Por eso la acción terapéutica está siempre dirigida a los compromisos prácticos y al actuar más o menos técnica y biológicamente. sino una idea. todos los puntos de vista posibles y. Sin embargo. a diferencia de la limitación del investigador. no existe ninguna medicina de la totalidad. Pero el médico altivo quiere tener a su disposición. como hombre entre los hombres. sino como un ser concreto que corresponde a una categoría histórica y a quien nadie prestará ayuda sino ese médico concreto que precisamente sabe que necesita de él.A la acción terapéutica se añaden límites generales que ningún médico está en condiciones físicas y existenciales de rebasar pero debe. donde le es posible y necesaria. Sin embargo. Trata el alma y hace formalmente concreto. como en su propia casa. lo que el hombre propiamente es. actuará sin embargo sobre el alma del enfermo sin tener conocimiento de ella. sentirse. en sí misma es excepcional. Ve que algo esencial. la sinceridad y estar dispuesto a la comunicación existencial. lo que como existencia jamás puede ser objeto. Pero sin filosofía no se puede poner orden en las tonterías y abusos seudo-filosóficos 640 . aunque pase en silencio. con razón. universalmente. Algo bien distinto de la urgencia médica que la organización de los servicios de salud ha logrado un progreso y eficiencia notorios y cuyo éxito va transformando la atención médica en un sistema global e impersonal de urgencia. para el médico.

que transitan en los límites de la medicina científico natural6. sin embargo. El médico sabe hasta donde llegan sus poderes profesionales y cuándo debe resignarse a prescindir de sus recursos técnicos para encarar. sin abandonar al paciente ni ceder en su lucha por el otro. Llegado el caso. la concluyente seguridad en sus juicios y conocimientos. De una comunicación epistolar del filósofo M. 1986. de consultar a otro médico y dejar el sitio libre para debatir. Jaspers. Brida. sino como una dimensión del ser en el mundo’’7. como dice Jaspers. La realidad muestra una gran diversidad de relaciones entre médico y paciente. los límites de su acción curativa. Der Arzt im Technischen Zeitalter. como el paciente en sus múltiples pistis y eikasias (confianzas y conjeturas). el ciego impulso de prestar ayuda. ‘‘tratar’’ al enfermo sin pensar en la existencia o a compadecerse de un modo puramente caritativo y. son objeto de ellas. Para el enfermo el médico no es una máquina que aporta salud y que por eso se le paga. Pero la claridad y la prudencia del paciente y su fundada voluntad de ser tratado racionalmente. No siempre es fácil construir una buena relación donde lo humano esté presente. en situaciones que no son claras. la angustia reprimida que deviene absoluta. pero. fuerzan al médico a hacer algo terapéutico en cada caso. Piper. lo menos es suficiente. En este caso el médico deja libremente de ser autoridad y de contrariar su voluntad atascada en una situación sin solución razonable. München. Las modalidades de defección en la praxis son diversas y. sin mera costumbre. La anécdota de Aristóteles según la cual le contestó a su médico a raíz de su prescripción: ‘‘yo lo haré si me informas de los fundamentos de tus propuestas y las examine’’. sin teoría y ni prejuicio. a no hacer nada y limitarse a observar. fuerzan al médico a dar cuenta de sus actos y a fundamentar su quehacer. 57. ‘‘tanto el médico en su parapeto técnico-objetivo. 6 p. no como una modalidad en lo técnico. señala esa actitud así como el cimentado y no sólo instintivo deseo del médico y del enfermo. Cuál es la disposición interior del enfermo respecto del médico y qué espera de él es el fundamento para el modo de la comunicación que se ha de desarrollar. 641 . en la relación con el enfermo. pues sólo en los casos en que se prescinde genuinamente de la autoridad comienza la posibilidad de la comunicación en el ámbito de la existencia. 7 Cfr. inevitablemente despreciable. K. la fe ciega e ilimitada en la contingencia. La voluntad de autoridad –una forma de la voluntad de poder–.

se encuentra con el ser del médico que lo acompaña. 642 . convirtiendo la dolencia en su propio contenido o bien. liberado de su libertad. colmado de bienes materiales. pues ‘‘lo que queda de salud. quizá sea más sano en la enfermedad que en la salud normal’’ de quien. Tal vez estas breves reflexiones puedan constituir una base posible para una amplia discusión sobre el papel de la medicina en la calidad de vida presente y futura y. se actúa y se trabaja como si ella no existiese.puesto que el médico mismo es un destino para el enfermo que en parte se motiva y produce por sí mismo y. sean un modesto homenaje al pensamiento del eminente médico y filósofo Karl Jaspers. al mismo tiempo. En la enfermedad queda una alternativa: o bien el cuidado de la enfermedad esclaviza la vida. en parte. ha perdido su yo. admitiéndola.

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