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Fibrilación auricular

Fibrilación auricular

Las ondas P representan la despolarización de las aurículas y no aparecen en el ECG de la fibrilación auricular.

Clasificación y recursos externos

CIE-10

I48

CIE-9

427.31

CIAP-2

K78

DiseasesDB

1065

MedlinePlus

000184

eMedicine

med/184

MeSH

D001281

Aviso médico

2. insuficiencia cardiaca congestiva y fenómenos embólicos.2 3 De manera similar.5 7 8 Agrava la insuficiencia cardíaca y.3.3.2 Anticoagulación crónica 6. La prevalencia estimada de FA es del 0.5 La FA se considera una de las epidemias cardiovasculares crecientes en el siglo XXI. latidos cardiacos irregulares).2.4 Tratamientos no farmacológicos 6.1 Fármacos antiarrítmicos 6.4.3 Cardioversión 6.1% por año en personas de menos de 40 años.1.6 La FA es una de las principales causas de morbimortalidad. incluido el accidente cerebrovascular.3 Anticoagulación 6.3.1. la diabetes tipo 2 y el síndrome metabólico.La fibrilación auricular (FA) es la arritmia cardiaca más frecuente en la práctica clínica. Uno de cada 6 accidentes cerebrovasculares ocurren en un paciente con FA9 Uno de cada 6 accidentes cerebrovasculares ocurren en un paciente con FA 10 y el aumento del .1% en la población general. Índice [ocultar]       1 Epidemiología de la fibrilación auricular 2 Clasificación de la FA 3 Etiología 4 Manifestaciones clínicas de la FA 5 Factores de riesgo para el desarrollo de FA 6 Tratamiento de la FA o o 6. y aumenta el riesgo de muerte.5% por año entre mujeres y al 2% entre los hombres de más de 80 años.2 Opciones terapéuticas  6.2. por su parte.1 Objetivos terapéuticos 6.1 Opciones farmacológicas    o    o o   6. produciendo un ritmo cardíaco rápido e irregular (es decir.2 Mantenimiento del ritmo sinusal 6.1.1 Anticoagulación aguda 6. 4 Se prevé que su incidencia se multiplique por 5 en el año 2010.3 Control de la frecuencia 6.1 Cardioversión 6. en conjunto con la insuficiencia cardiaca congestiva.5 El futuro en el tratamiento de la fibrilación auricular 7 Referencias Epidemiología de la fibrilación auricular[editar] La FA es un problema creciente de salud pública debido al envejecimiento de la población.4. aumenta a más del 1.2 pero aumenta con la edad hasta el 8% en personas de 80 años o más. la insuficiencia cardiaca promueve la FA.1 La FA es una enfermedad que se caracteriza por latidos auriculares incoordinados y desorganizados.2. si bien la incidencia de FA es de menos del 0.

15 Clasificación de la FA[editar] Las directrices del American College of Cardiology (ACC). American Heart Association (AHA) y European Society of Cardiology (ESC) sobre fibrilación auricular recomiendan el sistema de clasificación siguiente. Además.363 €. Además. ya que representan más del 70% de los costes anuales totales en los cinco países. Estas categorías no son mutuamente excluyentes. 5.000 $ a los costes sanitarios directos anuales. un número que aumenta significativamente en pacientes con múltiples recurrencias de la FA. Polonia. que se basa en la simplicidad y la relevancia clínica. durante los últimos 20 años.13 La carga económica total se aproxima a los 13.445 € en Grecia. revirtiendo exitosamente con esta .000 € [unos 3. 2. Italia. la calidad de vida se ve considerablemente deteriorada en los pacientes con FA.322 €.5 miles de millones de € (aproximadamente 15. o lo inverso.7 miles de millones de $) en la Unión Europea. y un paciente individual puede tener varios episodios de FA paroxística y FA persistente ocasional. sin evidencia de enfermedad cardiopulmonar de base Recurrente Cuando se experimenta un nuevo episodio de FA teniendo registrado un evento previo Paroxística Episodios recurrentes que se autolimitan Persistente Episodios de FA que no ceden con terapia farmacológica y ameritan cardioversión eléctrica.360 €. España y los Países Bajos.600 $] al año por paciente). principalmente debido a su incapacidad para realizar las actividades diarias normales debido al riesgo de exacerbación de los síntomas.252 €. Categoría de FA Características Aislada Sólo un episodio diagnosticado. y 6.14 El estudio US FRACTAL Registry halló que los pacientes con FA de reciente inicio tratados con tratamientos tradicionales supusieron unos 4.000-5. 6.12 La FA es un problema de salud pública extremadamente costoso (aproximadamente unos 3. 11 La FA es la arritmia más frecuente en la práctica clínica y representa una gran carga socioeconómica que es responsable de aproximadamente un tercio de las hospitalizaciones por alteraciones del ritmo cardiaco. las hospitalizaciones por FA han aumentado en un 66% debido al envejecimiento de la población. Se identificó a la atención durante la hospitalización y los procedimientos intervencionistas como las principales fuentes de costes.riesgo de accidente cerebrovascular depende del número de factores de riesgo adicionales. una prevalencia en aumento de las enfermedades cardiacas crónicas. respectivamente. En un estudio europeo. el diagnóstico más frecuente por medio del uso de dispositivos de control ambulatorios y otros factores. el promedio de costes de la hospitalización de un paciente con FA se estimó en 1.

un caso puede ajustarse a la categoría de FA paroxística alguna vez. Además de la clasificación previa.Permanente Episodio de FA que no cede con terapia farmacológica ni eléctrica Todos los pacientes de FA se clasifican inicialmente en la categoría FA detectada por primera vez. mientras que otras veces podría tener las características de la FA persistente. Tampoco se consideran los casos en los que la FA es secundaria a una enfermedad primaria que podría ser la causa de la FA. Con este sistema no siempre queda claro cómo debe denominarse un caso de FA. y edad inferior a 60. Aunque los episodios en esta categoría duran hasta 7 días. en cambio.ausencia de hallazgos clínicos o ecocardiográficos de otras enfermedades cardiovasculares (incluyendo lahipertensión) o enfermedad pulmonar relacionada. Tipo de FA Frecuencia Ventricular Fibrilación Auricular con Respuesta Ventricular Lenta (FARVL) menos de 60 latidos por minuto Fibrilación Auricular con Respuesta Ventricular Adecuada (FARVA) 60 a 100 latidos por minuto Fibrilación Auricular con Respuesta Ventricular Rapida (FARVR) más de 100 latidos por minuto Las directrices de ACC/AHA/ESC describen unas categorías de FA adicionales basadas en otras características del paciente:  Fibrilación auricular idiopática o recurrente benigna del adulto . lo que tiene capital importancia desde el punto de vista de tratamiento e implicaciones hemodinámicas importantes. Si. Si la cardioversión no es eficaz o no se intenta. es una FA permanente. el caso se ha cambiado a la categoría de FA paroxística. el episodio podría terminarse concardioversión. no es probable que se termine por sí mismo16 y se llama FA persistente. . Estos pacientes pueden haber tenido (o no) otros episodios previos que no han sido detectados. Por ejemplo. En este caso. Si un primer episodio detectado se termina por sí mismo en menos de 7 días y más tarde se inicia otro episodio. Puede decidirse la categoría más adecuada determinando cuál es más frecuente en el caso que se está evaluando. y el episodio continúa durante largo tiempo (por ejemplo. un año o más). Los episodios que duran menos de 30 segundos no se incluyen en este sistema. en la mayoría de los pacientes con FA paroxística los episodios se terminan por sí mismos en menos de 24 horas. es importante clasificar el evento de acuerdo a la respuesta ventricular presenta. el episodio dura más de 7 días.

Ha de tenerse en cuenta que cuando la sangre no se expulsa completamente fuera de las cámaras cardiacas. cáncer de pulmón. el descubrimiento de la presencia de la FA puede surgir a través de la presentación de una entidad asociada. puede acumularse y formar un coágulo. fatiga o sensación de mareos. pericarditis.  FA no valvular . la insuficiencia mitral. se produce un accidente cerebrovascular (también llamado ictus). como las complicaciones embólicas o la exacerbación de la insuficiencia cardiaca. Etiología[editar] La FA puede deberse a varias causas cardiacas. sarcoidosis). En un estudio en más de 2. dolor de pecho.miocarditis. un consumo de alcohol excesivo (por ejemplo en el botellón. Sin embargo. las mujeres que beben más de dos copas diarias tienen un 60% más de probabilidades de desarrollar una FA). embolia pulmonar. Si un coágulo en las aurículas sale del corazón y obstruye una arteria cerebral. hipertiroidismo. cirugía cardiaca. pero puede ocurrir en corazones normales. disnea. las enfermedades cardiacas primarias como la enfermedad coronaria. principalmente debido a su incapacidad para realizar las actividades diarias normales debido a que se quejan de palpitaciones. FA secundaria . Manifestaciones clínicas de la FA[editar] La FA es una enfermedad que altera considerablemente la vida de los pacientes. síntomas de hipertiroidismo como pérdida de peso y diarrea. puede provocar el síndrome cardiaco de vacaciones o holiday heart syndrome. embolia pulmonar. y síntomas indicativos de una enfermedad pulmonar señalarían una causa subyacente. Unos antecedentes de accidente cerebrovascular o accidente isquémico . marcapasos duales en presencia de una conducción auriculoventricular normal. la estenosis mitral (debida a cardiopatía reumática o a prolapso mitral).   las enfermedades pulmonares (neumonía. a prótesis valvular cardiaca o valvulopatía mitral. Las asociaciones conocidas incluyen:   la hipertensión. neumonía u otra enfermedad pulmonar aguda.se produce en el marco de una enfermedad primaria que puede ser la causa de la FA. la cirugía cardiaca previa. una cardiopatía congénita.200 pacientes con FA el 30% tenía familiares con FA. como infarto agudo de miocardio. la pericarditis.17     hipertiroidismo. Aproximadamente un 15% de los accidentes cerebrovasculares son el resultado de la FA. La mayoría de casos de FA son secundarios a otros problemas médicos. envenenamiento por monóxido de carbono. por lo que la presencia de dolor torácico o angina.ausencia de valvulopatía mitral reumática. lamiocardiopatía hipertrófica. Se ha sugerido que varias mutaciones genéticas podrían estar implicadas.18 los antecedentes familiares de FA podrían aumentar el riesgo de FA.

que incluyen la edad. la FA afecta negativamente a la calidad de vida de los pacientes. Sin embargo. Los individuos pueden experimentar períodos de FA sintomática y asintomática. durante los episodios de FA sostenida. ECG de fibrilación auricular (arriba) y ritmo sinusal (abajo). Según el Framingham Heart Study. y la FA supone una carga socioeconómica. las palpitaciones pueden desaparecer. obesidad. insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) y valvulopatías. La encuesta AF AWARE (Atrial Fibrillation Awareness And Risk Education). o solo de forma intermitente. Si bien la FA puede ocurrir en los ancianos sin ninguna enfermedad cardiaca subyacente.19 El tratamiento de los pacientes con FA y sus entidades asociadas es un desafío importante. Los riesgos de por vida continúan siendo mayores aun en ausencia de ICC previa o infarto de miocardio (1 de 6). pueden estar asociados con la FA. los pacientes necesitan conocer mejor la FA. los cambios en la estructura y función cardiacas que acompañan al envejecimiento. de manera que los pacientes en quienes la arritmia se ha hecho permanente. Esto es particularmente frecuente entre los ancianos. La flecha azulada indica una onda P. podrían indicar si un paciente con FA tiene un mayor riesgo de complicaciones.transitorio (AIT). Algunos pacientes experimentan síntomas solo durante la FA paroxística. Factores de riesgo para el desarrollo de FA[editar] Aproximadamente del 30% al 45% de los casos de FA paroxística y de 20% al 25% de los casos de FA persistente ocurren en pacientes jóvenes sin enfermedad subyacente demostrable. así como hipertensión. presentada en junio de 2009. la identificación precoz y el tratamiento de la FA podrían contribuir a reducir los graves riesgos relacionados con la FA. los riesgos de por vida de desarrollar FA son de 1 a 4 para los hombres y mujeres de 40 años o más. hipertensión. sus consecuencias y su tratamiento. son las llamadas "FA aisladas". diabetes.20 Tratamiento de la FA[editar] Objetivos terapéuticos[editar] . pueden quedar asintomáticos. tales como el aumento de la rigidez miocárdica. Las conclusiones fueron las siguientes: la FA es una enfermedad compleja que los médicos consideran difícil de tratar. infarto de miocardio (IM). que se pierde en la fibrilación auricular. Con el tiempo. se llevó a cabo en 11 países (entre ellos España) con 810 cardiólogos y 825 pacientes con FA. hay varios factores subyacentes que ponen a los pacientes en mayor riesgo de desarrollar FA. insuficiencia cardiaca y fiebre reumática.

Los factores principales que determinan el tratamiento de la fibrilación auricular son la duración de la misma y la evidencia de inestabilidad hemodinámica. Fármacos antiarrítmicos[editar] La base del mantenimiento del ritmo sinusal es el uso de antiarrítmicos. En Urgencias. Las guías de consenso de la ACC. reduciendo su excitabilidad y preparando el terreno para una cardioversión espontánea y duradera. se debe dirigir la atención al tratamiento antitrombótico para la prevención de la tromboembolia. Los tratamientos actuales para la FA se centran en restaurar y mantener el ritmo sinusal normal y controlar la frecuencia cardiaca con el objetivo principal de tratar la arritmia en sí misma y evitar los accidentes cerebrovasculares.22 Independientemente de si se intenta la estrategia de control de la frecuencia o la de control del ritmo. El estudio AFFIRM (Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management / Investigación del tratamiento del ritmo durante el seguimiento de la fibrilación auricular) no halló diferencias en la tasa de mortalidad o accidente cerebrovascular entre los pacientes asignados a una estrategia o la otra. Los fármacos actúan prolongando el periodo refractario efectivo (PRE) mediante el bloqueo de los iones de sodio (fármacos de . El primero es intentar restaurar y mantener el ritmo sinusal (“enfoque de control del ritmo"). pero la estrategia elegida inicialmente puede ser infructuosa y se debe adoptar la estrategia alternativa. Se han realizado estudios de diseño aleatorio para comparar los resultados de las estrategias de control del ritmo frente al control de la frecuencia en pacientes con FA.Los objetivos principales del tratamiento de la fibrilación auricular son prevenir la inestabilidad hemodinámica transitoria temporal y prevenir el accidente cerebrovascular. Dado que la población de pacientes con FA no es homogénea y no se puede recomendar un único enfoque terapéutico. cuando el colapso hemodinámico es inminente debido a una taquicardia sin control. El mantenimiento del ritmo sinusal con frecuencia normal es el objetivo terapéutico final de los pacientes con FA. AHA y la ESC (American College of Cardiology/American Heart Association Task Force/European Society of Cardiology) han colaborado entre sí para generar recomendaciones para el tratamiento de la FA. Opciones terapéuticas[editar] Los objetivos del tratamiento de la FA se pueden lograr con opciones terapéuticas farmacológicas y no farmacológicas:l Opciones farmacológicas[editar] El tratamiento farmacológico es la principal elección terapéutica de primera línea en el tratamiento de la FA. mientras que el segundo es controlar la frecuencia de respuesta ventricular para evitar el deterioro de la función ventricular y minimizar los síntomas ("enfoque de control de la frecuencia"). Si no puede mantenerse el control de la frecuencia y el ritmo con medicación o cardioversión puede ser necesario practicar estudios electrofisiológicos con ablación de la vía implicada. Estos fármacos suelen usarse en la cardioversión farmacológica o en la prevención de la recaída de la FA y alteran el flujo de iones en el tejido cardiaco. Sin embargo. La cardioversión está indicada en la FA de nuevo inicio y de duración inferior a 48 horas y en la inestabilidad hemodinámica.21 La decisión del tratamiento inicial de la FA implica principalmente una estrategia de control de la frecuencia o del ritmo. puede estar indicado hacer una cardioversión inmediata. hubo un riesgo más bajo de eventos adversos con estrategia de control de la frecuencia.21 hay dos enfoques generales.

24 Los fármacos antiarrítmicos tienen características propias que dependen de las corrientes iónicas que bloquean. como la lidocaína y la fenitoína. Los medicamentos de la clase IB. Pero pese al uso difundido de los fármacos antiarrítmicos para la conversión y la supresión a largo plazo de la FA. no se emplean con demasiada frecuencia en la FA. aunque su uso se encuentra limitado por la propensión que muestran a causar otros problemas del ritmo. fotosensibilidad). Los de la clase IA. El sotalol también es un betabloqueante y ralentiza la frecuencia cardiaca. mientras que la propafenona puede tomarse hasta tres veces al día. Entre los medicamentos de la clase IC que se utilizan habitualmente para detener la FA figuran la propafenona y la flecainida. dofetilida.clase I) o de los iones de potasio (fármacos de clase II) o una mezcla de ambos. la seguridad se ha convertido en un tema clave al considerar el tratamiento con nuevos medicamentos antiarrítmicos. Se reservan para los pacientes con cardiopatías subyacentes y trastornos del ritmo distintos de la FA. bretilio. en función del efecto electrofisiológico dominante. aunque eficaces. su uso está limitado debido que temas relacionados con una eficacia intermedia. estos medicamentos. La amiodarona se considera uno de los antiarrítmicos más eficaces en estudios comparativos. se reservan en general para los pacientes más jóvenes con FA y sin una cardiopatía estructural. tiene efectos secundarios que pueden afectar a diferentes partes del organismo: piel (coloración azulgrisácea. Los medicamentos de la clase III actúan bloqueando los canales de potasio en las células cardiacas.. sus efectos secundarios comprenden ritmos cardiacos inestables. La flecainida suele tomarse dos veces al día. ibutilida. dronedarona (aprobada en julio de 2009)25 .       Tipo 1 A: disopiramida. hígado (alteración de la función hepática). Sin embargo. Algunos de ellos son la amiodarona y el sotalol. procainamida. Sin embargo. Estas medicaciones suelen usarse junto con cardioversión eléctrica. estos medicamentos son muy eficaces para devolverles el ritmo normal. mexiletina Tipo 1 C: flecainida. pulmones (fibrosis). propafenona Tipo II: betabloqueantes (por ej. Los pacientes que toman estos medicamentos deben ser controlados por su médico. si bien . 23 Se han observado efectos colaterales graves que llevan al aumento de la mortalidad en los estudios clínicos con fármacos antiarrítmicos y. una ralentización excesiva de la frecuencia cardiaca e insuficiencia cardiaca. ojos (depósitos corneales). tiroides (hiper o hipotiroidismo). sotalol Tipo IV: antagonistas de los canales de calcio no dihidropiridínicos (verapamilo y diltiazem) Mantenimiento del ritmo sinusal[editar] Los medicamentos de la clase I actúan bloqueando los canales de sodio en las células cardiacas. se han investigado alternativas más seguras porque. por lo tanto. No parece que estos efectos secundarios sean dependientes de la dosis. Habitualmente se agrupan en cuatro categorías amplias en la clasificación de Vaughan Williams modificada. la tolerabilidad y el potencial de efectos proarrítmicos ventriculares graves y/o toxicidad en diversos órganos. propanolol) Tipo III: amiodarona. En consecuencia. como la disopiramida y la quinidina. resultan eficaces para restaurar y mantener el ritmo normal. quinidina Tipo 1 B: lidocaína. aunque en general la amiodarona es bien tolerada. En los pacientes sin antecedentes de cardiopatía coronaria y con una función cardiaca normal.

cuyo riesgo es muy bajo e independiente del tipo de FA. que tarda varios días en alcanzar concentraciones adecuadas. la anticoagulación puede ser arriesgada. la hipertensión y la diabetes. sobre todo cuando se administra por vía endovenosa. y puede usarse en caso de contraindicación o falta de eficacia (sobre todo por hipotensión) de otros fármacos. diltiazem y verapamilo) Glucósidos cardiotónicos (es decir. bisoprolol) Antagonistas de los canales de calcio (es decir. para cardioversión) la heparina o fármacos similares consiguen su objetivo mucho más rápido que la warfarina. 27 28 Una revisión sistemática de los factores de riesgo de accidente cerebrovascular en pacientes con fibrilación auricular de causa no valvular concluyó que unos antecedentes de accidente cerebrovascular o AIT eran el factor de riesgo más potente para un futuro accidente cerebrovascular. La excepción son los pacientes con FA recurrente benigna del adulto.en dosis más altas actúa estabilizando el ritmo cardiaco. porque la zona cerebral dañada tiene una cierta tendencia a la hemorragia (transformación hemorrágica).30 31 La FA en el contexto de una estenosis mitral se asocia a un aumento de 17 veces del riesgo de accidente cerebrovascular. Esto puede hacerse con: 26    Beta bloqueantes (preferiblemente los betabloqueantes cardioselectivos como metoprolol. mientras que los antiplaquetarios pueden disminuirlo en un 20%. seguido de la edad avanzada. Sin embargo. si el riesgo anual es inferior al 2% los riesgos asociados al tratamiento con warfarina superan el riesgo de accidente cerebrovascular por FA. Anticoagulación[editar] La mayoría de los pacientes con FA tienen un aumento del riesgo de accidente cerebrovascular. Para compensar el mayor riesgo de accidente cerebrovascular puede ser necesario administrar anticoagulantes. amiodarona tiene algunos efectos de bloqueo del nódulo AV. digoxina) – uso limitado aparte del paciente anciano y sedentario Además de estos fármacos.32 Anticoagulación crónica[editar] En pacientes con FA no valvular la anticoagulación con warfarina puede reducir el accidente cerebrovascular en un 60%. con warfarina. Después de un accidente cerebrovascular embólico reciente. con una disminución real del número de impulsos que son conducidos a los ventrículos. atenolol. Sus efectos secundarios principales tienen que ver con una frecuencia cardiaca lenta y una presión arterial baja que causan síntomas de letargo.33 34 Cardioversión[editar] La cardioversión se realiza para reiniciar y restaurar el ritmo sinusal en los pacientes con FA persistente y puede alcanzarse por medio de fármacos o descargas eléctricas: . Control de la frecuencia[editar] El control de la frecuencia se consigue con fármacos que actúan aumentando el grado de bloqueo en el nódulo AV. mareo y desmayos. Anticoagulación aguda[editar] Si se precisa anticoagulación urgente (por ejemplo. 29 La embolización es mucho más probable en pacientes menores de 65 años que en pacientes de más de 75.

hipotensión o empeoramiento de la angina de pecho en un paciente con enfermedad coronaria. Su fabricante ha anunciado el lanzamiento de una estrategia de prevención y atenuación de riesgos llamada mPACT™ (Multaq® Partnership for Appropriate Care and Treatment) para conseguir un uso seguro del fármaco. La ablación es un método que se usa cada vez más para tratar casos de FA recurrente que no responden a los tratamientos convencionales. propafenona o flecainida. En general. se dispone de alternativas no farmacológicas. La ablación con catéter destruye las áreas de tejido que originan las señales eléctricas anormales. La necesidad de cardioversión puede ser inmediata cuando la arritmia es el factor principal responsable de insuficiencia cardiaca aguda. el panorama terapéutico ha cambiado favorablemente con la reciente aprobación de dronedarona. dronedarona (disponible próximamente).  La cardioversión eléctrica implica la restauración del ritmo cardiaco normal mediante la aplicación de una descarga eléctrica de corriente continua. los pacientes con más posibilidades de beneficiarse de esta estrategia son los que tienen frecuencia ventricular rápida durante la FA que no pueden ser controlados adecuadamente con control de la frecuencia o del ritmo. el tratamiento farmacológico continúa siendo un tratamiento importante de primera línea. la ablación por radiofrecuencia y la cirugía han ocupado un lugar cada vez mayor en el tratamiento de la fibrilación auricular. ibutilida. a menos que se inicie la prevención con anticoagulantes antes del tratamiento. no hay pruebas de que el riesgo de tromboembolia o accidente cerebrovascular sea diferente entre los métodos farmacológicos y eléctricos. La cardioversión química se realiza con fármacos como amiodarona. Sin embargo. existe todavía la necesidad imperiosa de disponer de fármacos antiarrítmicos mejorados. Sin embargo. La cardioversión implica un riesgo de tromboembolia. . desfibriladores. como resultado. La ablación del nódulo auriculoventricular junto con el implante de un marcapasos permanente brinda un control sumamente eficaz de la frecuencia cardiaca y mejora los síntomas en algunos pacientes con FA. Tratamientos no farmacológicos[editar] Cardioversión[editar] En pacientes con FA donde no se consiga controlar la frecuencia cardiaca con fármacos y no sea posible restaurar el ritmo sinusal con cardioversión. un antiarrítmico que reduce las hospitalizaciones por causa cardiovascular en pacientes con fibrilación auricular (paroxística o intermitente) o flúter auricular. estos fármacos están limitados por sus efectos colaterales graves y.35 procainamida. 37 Sin embargo. 36 El futuro en el tratamiento de la fibrilación auricular[editar] Si bien los marcapasos.