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24/3/2014

Pobre Ganancia de Peso

Curso de Lactancia Materna


Clase 5 de 10. Pobre Ganancia de Peso

V. POBRE GANANCIA DE PESO


Una de las situaciones ms preocupantes en un beb que recibe lactancia materna exclusiva es cuando su ganancia de peso no es la adecuada, debemos evaluar al binomio madre-nio ya que tanto la madre y el nio son parte del proceso de amamantamiento. Crecimiento normal La mayora de los neonatos pierden peso en la primera semana de vida, aproximadamente 5 a 10% de peso y recuperan su peso de nacimiento en la segunda semana de vida. Los lactantes duplican su peso de nacimiento entre el quinto y sexto mes de vida y lo triplican al ao. Adems del peso, debemos considerar la ganancia de talla y el aumento del permetro ceflico. La ganancia de talla en el primer ao de vida es de 24 cm. (aproximadamente 2 centmetros por mes), el cerebro crece rpidamente en el primer ao de vida, el permetro ceflico incrementa un promedio de 7.6 cm en el primer ao de vida y 7.6 cm. ms en los siguientes 16 aos de vida. Lactantes alimentados con lactancia materna exclusiva y lactantes alimentados con frmula crecen a la misma velocidad en los primeros meses de vida (34.5 gramos/da los alimentados con lactancia materna exclusiva y 34.5 gramos/da los alimentados con frmulas artificiales), a partir del cuarto mes los alimentados con lactancia materna ganan 18.7 gramos/da, mientras que los alimentados con frmula 23 gramos/da. Cartas de crecimiento En cada control del nio debemos graficar su crecimiento utilizando las curvas internacionales del NCHS (National Center for Health Statistics) que estn basadas en percentiles, tambin podemos expresar el crecimiento del nio utilizando las desviaciones estndares. Actualmente no contamos con cartas de crecimiento para nios alimentados exclusivamente con leche materna, las curvas del NCHS se basan en un estudio longitudinal del Fels Research Institute de 867 nios donde se desconoca la alimentacin que reciban en casi la tercera parte y en quienes predominaba la alimentacin artificial y se acostumbraba el inicio de alimentacin complementaria con slidos precozmente. Por eso se cuestiona la utilidad de las curvas NCHS para lactantes exclusivamente amamantados. Patrones de alimentacin 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Un beb que lacta, tiene normalmente frecuentes e irregulares perodos de amamantamiento durante las primeras semanas o meses. Al beb se le debe ofrecer el pecho apenas lo solicite, no esperar a que el nio est llorando. La frecuencia de amamantamiento es muy variable, un mnimo de 8 veces en 24 horas se considera normal en perodo neonatal. La Academia Americana de Pediatra recomienda lactancia materna exclusiva por seis meses de edad. Los bebs que lactan exclusivamente ingieren un promedio de 600-900 ml de leche por da. La cantidad de leche producida depende de caractersticas individuales de las madres pero no de su estado nutricional. Los bebs con lactancia materna exclusiva consumen menor volumen de leche que los bebs alimentados con frmula, pero sus patrones de crecimiento y actividad son similares los primeros tres meses. 8. Las recomendaciones de los requerimientos de energa de los lactantes son mayores que los ingresos de caloras observados en bebs con lactancia materna exclusiva. 9. Tambin existen variaciones individuales en la velocidad de transferencia de la leche materna al beb. Algunos lactantes completan el amamantamiento 5 minutos en cada mama y otros bebs requieren 20 minutos en cada mama.

Figura 1. Ingesta de leche durante el establecimiento de la lactancia

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Las lneas muestran la media (lnea negra) y lmites mximo y mnimo correspondientes a la primera desviacin estndar (lneas rojas)

Tener en cuenta los siguientes principios: El reflejo de bajada es esencial para una remocin adecuada pero es inhibido por el estrs. Para una produccin de leche adecuada es esencial la remocin frecuente y regular de la leche materna. La congestin mamaria lleva a una disminucin en la velocidad de sntesis de la leche humana. La velocidad de produccin de la leche materna cambia rpidamente dependiendo del volumen de leche extrada. Una madre que amamanta puede aumentar su produccin de leche materna incrementando la frecuencia de la remocin de leche. El mayor determinante en la produccin de leche materna es la demanda del beb, la cual est influenciada por el tamao, la edad, salud y otras caractersticas del beb. La mayora de las madres tienen la capacidad de producir un volumen de leche mayor que las necesidades del beb. La secrecin de leche depende primariamente del eje neuroendocrino, pero la regulacin de la velocidad de produccin de leche materna da a da depende del factor inhibidor de la lactancia, producido localmente en la glndula mamaria.

Tabla 1. Control hormonal postparto de la lactancia

Hormonas Primarias (*) Pituitaria: Glndula mamaria: Prolactina y oxitocina Factor inhibidor de la lactancia Hormonas de Soporte (*) Hormonas tiroideas Hormona del crecimiento Insulina (*) Las hormonas primarias y de soporte de la lactancia son todas necesarias para la produccin de leche, si bien los desrdenes del control hormonal son relativamente infrecuentes. Cortisol Hormona paratiroidea

La glndula mamaria nunca est vaca, siempre hay un volumen residual dejado por el beb. Cuando estas pequeas cantidades de volumen residual de leche son extradas por varios das, la velocidad de sntesis de leche se incrementa. Percepciones errneas Es mi leche muy delgada? La apariencia de la leche materna es blanca azulada, semeja a una leche descremada de vaca. El infante regula su ingesta por el valor calrico no por el volumen. Si el porcentaje de grasa de la leche humana es bajo, el nio ingiere mayor volumen de leche para obtener el mismo aporte calrico. La calidad de la leche humana es adecuada bajo una amplia variabilidad de condiciones. As en un beb con ganancia de peso insuficiente, casi siempre el problema es la cantidad y no la calidad de la leche.

Leche insuficiente Porqu la mayora de las madres piensan que no producen suficiente leche?

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Veronen describi las Crisis Transitorias de Lactancia (observe las Tablas 2 y 3).

Tabla 2. Momentos de las Crisis Transitorias de Lactancia

Duracin de Lactancia (semanas) 0 - 12 13 - 24 25 - 32

n 67 20 2

% 75 23 2

Tabla 3. Sntomas de las Crisis Transitorias de Lactancia

Sntomas frecuentes Nio intranquilo entre lactadas Sensacin de pechos vacos Nio intranquilo durante las lactadas Otros signos

n 47 42 15 4

% 53 47 17 4

Estudios posteriores midieron el volumen de leche ingerido por estos bebs con el mtodo de pesado antes y despus de lactar y no encontraron diferencias significativas en el volumen de leche antes y despus de la crisis. Los sntomas del infante no estaban relacionados al hambre, sino probablemente a la molestia causada por un rpido crecimiento en un perodo corto de tiempo (aceleraciones del crecimiento infantil). El infante que se muestra intranquilo, fastidiado o aparenta tener hambre busca el pecho materno para recibir confort y tambin un pequeo volumen de leche adicional. Las crisis se resuelven en un 98% de las madres dentro de 8 das.

Tabla 4. A celeraciones en el Crecimiento Infantil

Sensacin de tener poca leche o Crisis Transitoria de Lactancia Las aceleraciones del crecimiento infantil ocurren en nios normales sanos que estn ganando peso. Las aceleraciones del crecimiento ocurren ms comnmente en los primeros 3 meses y son caracterizadas por lo siguiente: Beb Irritabilidad Alimentacin constante Se despierta varias veces en la noche Irritabilidad mientras es alimentado Irritabilidad despus ser alimentado Se retira del pecho durante las lactadas Madre Los pechos se sienten fofos Los pechos se sienten vacos Reflejo de bajada de leche disminudo o ausente Dudas sobre su capacidad de alcanzar las necesidades de su beb

Las siguientes medidas son recomendadas durante las aceleraciones del crecimiento: Asegrese que el beb est colocado correctamente y con buen agarre al pecho Continuar alimentndolo frecuentemente, tan frecuentemente somo el nio indique hambre. Esto puede ocurrir 12 a 15 veces o ms cada 24 horas No ofrezca ningn otro alimento o lquido Si es posible, obtenga ayuda y apoyo con las tareas del hogar Las aceleraciones del crecimiento usualmente duran 2 a 7 das, luego de las cuales el beb se siente contento con ser alimentado 8 a 12 veces en 24 horas Si la situacin no mejora luego de 5 a 7 das, o si el beb sigue con molestias, debe buscarse ayuda en el establecimiento de salud

Percepcin de una baja produccin de leche o crisis transitoria de lactancia Crecimiento rpido ocurre normalmente en los lactantes que estn ganando peso. Estos perodos de rpido crecimiento ocurren comnmente en

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los primeros tres meses de vida y se caracteriza por: Infante Fastidiado Quiere lactar frecuentemente Se despierta varias veces en la noche Irritable durante el amamantamiento Irritable despus de lactar Empuja la mama durante el amamantamiento Madre

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La mama parece flcida La mama parece vaca Disminuye o desaparece el reflejo de bajada de leche La madre duda de su capacidad de producir leche para cubrir los requerimientos de su beb. Se recomienda: Estar seguro que la tcnica de amamantamiento es correcta Amamantamiento frecuente segn demanda, esto puede variar de 12 a 15 ms veces por da No proporcionar otros lquidos o alimentos La madre debe dedicarse ms a su beb El perodo de rpido crecimiento generalmente dura de 2 a 7 das, despus del cual el beb regresa a lactar con una frecuencia de 8 a 12 veces por da. Si la situacin no mejora en 5 a 7 das, o el beb parece enfermo, buscar ayuda profesional. Infantes ganadores lentos de peso Este trmino ha sido utilizado para caracterizar aquellos nios: Muestran una lenta pero sostenida ganancia de peso, cuando graficamos sus medidas antropomtricas se encuentran en percentiles bajos pero siempre en el mismo carril. Tienen un crecimiento proporcional peso, talla y permetro ceflico. Su desarrollo psicomotor es normal. Son nios sanos y felices. Pobre ganancia de peso No existe una definicin aceptada universalmente: Recin nacido que no recupera o contina perdiendo peso despus de 10 das de nacido. No recupera peso despus de la tercera semana de vida. Ganancia de peso por debajo del tercer percentil. Ganancia de peso en bebs amamantados
Tabla 5. Indicadores de ganancia de peso adecuada o inadecuada

Edad en das Da 1 - 7 Da 14 Da 14 - 42

Adecuado Prdida menor del 10% del peso Inicia ganancia de peso Recupera peso del nacimiento Ganancia de peso mayor o igual a 30 gramos por da

Preocuparse Prdida mayor o igual al 10% del peso An debajo del peso del nacimiento An debajo del peso del nacimiento Ganancia de peso menor de 20 gramos por da

Los nios amamantados con falla en el crecimiento deben seguir el mismo proceso de evaluacin y diagnstico que cualquier otro problema mdico. En ellos es importante: Una adecuada historia clnica, enfatizando el nmero de mamadas, duracin de cada una de ellas, historia de pezones dolorosos, la actividad del nio, el nmero de deposiciones y de micciones al da, historia de vmitos, clico, dolor abdominal distensin o meteorismo intestinal. Hbitos maternos, ingesta de drogas, alcohol u otros. Un buen examen fsico evaluando anormalidades de estructura, succin, observacin de la tcnica de lactancia y examen completo por sistemas. Si hay hipertona o hipotona de msculos orofaciales y evaluacin de las mamas en la madre.

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Exmenes de laboratorio si fuesen necesarios. Los niveles de prolactina no se correlacionan directamente con el volumen de leche humana y rara vez son tiles para el estudio de una pobre ganancia de peso o de baja produccin de leche humana. 1. Etiologa y Manejo de la Pobre Ganancia de Peso Las consideraciones etiolgicas se pueden centrar en tres causas principales: 1. Problemas tcnicos 2. Problemas de salud del nio 3. Problemas de salud de la madre

1.1 Problemas tcnicos


Succin inefectiva Los problemas tcnicos que llevan a una succin inefectiva pueden deberse a problemas de engranaje inadecuado como boca pequea y mama grande o nios con fisura palatina o paladar hendido. Otra causa es la succin tipo vibracin o lamida o nios con problemas motor-orales (labios contrados hipertnicos, boca hiposensitiva, reflejo de arcada hiperactivo). Nio quisquilloso Problema tcnico secundario a una alimentacin inadecuada por succiones muy breves. El nio quisquilloso llora frecuentemente, presenta mamadas breves, muchas veces presenta clicos o vmitos, la interrelacin madre nio est muy alterada lo que lleva a un pobre reflejo de bajada teniendo como resultado a un nio adelgazado y fracaso de la lactancia. Lo que sucede es que el nio se est alimentando con leche de inicio, por lo cual recibe un pobre aporte calrico y continuas cargas de lactosa que le producen sntomas de intolerancia a la lactosa ( vmito, clico, meteorismo). El tratamiento consiste en una tcnica adecuada de lactancia materna, enfatizando la importancia de la duracin de cada mamada de 10 a 15 minutos, para que el nio reciba tanto la leche de inicio y la de final, debemos adems controlar peridicamente la evolucin del crecimiento de este nio. Nio subalimentado contento Problema tcnico secundario a una alimentacin inadecuada por succiones infrecuentes. El nio subalimentado contento duerme por perodos largos y raramente demanda alimentarse. La madre piensa que su nio es un beb tranquilo y muy bueno porque la deja dormir toda la noche. Finalmente en la evaluacin del crecimiento al mes, tenemos a un nio adelgazado. Se ha planteado como posibles causas que esto sea secundario a horarios rgidos de mamadas, se trate de una reaccin frente a una separacin madre nio, que estos nios tengan algn defecto en el control del apetito o que la madre no sabe que debe despertar al beb. Mientras que recibe menos aporte calrico el nio restringe su actividad, duerme ms para conservar su energa y se ha denominado como reaccin de autoconservacin. El tratamiento debe reforzar la importancia de la frecuencia de las lactadas con un promedio de 10 a 12 veces en 24 horas para las dos primeras semanas y luego segn la evolucin 8 veces en 24 horas. As mismo debemos controles peridicamente la ganancia de peso del beb. Nios renuentes a lactar - Nios dormilones En este grupo debemos descartar si el abrigo del nio es excesivo, si existe historia de ingesta de algn medicamento ya sea la madre o e nio que pueda causar somnolencia. Se debe desabrigar al nio, realizar estimulacin tctil y movilizarlo para mantenerlo despierto mientras lacta. Nios renuentes a lactar- Reflejo de eyeccin hiperactivo Es el nio que cuando lacta se atora con facilidad, llora, se desespera por la gran cantidad de leche que le llega a la boca y no la puede deglutir, la relacin madre nio est alterada, la madre piensa que su nio no pude lactar. En estos casos se recomienda alimentar ms frecuentemente al nio para evitar que la mama est muy llena de leche, extraerse la leche antes de lactar, o dar de lactar reclinada o el uso de la tcnica de tijera con la intencin de presionar y disminuir una salida brusca de leche. Nios renuentes a lactar - Confusin de succin Es el nio que cuando la madre lo coloca al pecho intenta coger la mama pero no logra succionar, llora de hambre, est irritable, la interaccin madre nio se altera y el reflejo de bajada de leche disminuye, fracasando la lactancia. Estos nios que han sido sometidos a otro tipo de succin, han recibido biberones o chupones ya sea en el hospital o la madre a iniciado alimentacin complementaria con frmula. En ellos es necesario evaluar la posicin de la lengua al estmulo, evaluar la coordinacin y efectividad de la succin. Es necesario retirar los biberones y/o chupones; y de requerir alimentacin complementaria utilizar la tcnica de relactacin.

1.2 Problemas de Salud del Nio


Prematuridad Disfuncin motora oral Problema neurolgico Frenillo corto Infeccin del tracto urinario Reflujo Alergia Enfermedad. El beb que nace un poco temprano Lactantes de 35 a 37 semanas de edad gestacional tienen mayor riesgo (de 5 a 10 veces ms) de ser readmitidos por problemas de alimentacin que resultan en una ganancia de peso insuficiente o ictericia.

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Disfuncin oral motora

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Cuando un beb es puesto al pecho frecuentemente y no es capaz de sacar leche, pensar en que no se produce el engranaje adecuadamente o que presenta alguna anormalidad durante la succin. La velocidad y el patrn de succin dependen del flujo de leche: velocidad alta (no nutritiva) ocurre cuando hay un bajo flujo de leche. El trmino disfuncin oral motora, incluye anormalidad del tono o de la coordinacin del beb que succiona, debido a una variedad de condiciones. El tono disminuido puede ser el resultado de una dbil succin y pobre coordinacin, mientras que un tono aumentado en un mordida o compresin vertical con la lengua. A menudo se sospecha de disfuncin oral motora cuando observamos trauma en el pezn, pezones dolorosos y una ganancia insuficiente de peso. Reflujo gastroesofgico En un beb que recibe leche humana es raro encontrar reflujo gastroesofgico o alergia a la protena de leche de vaca. Puede ocurrir reflujo gastroesofgico cuando hay una sobreproduccin de leche materna, con un reflejo de eyeccin de la leche activo. Problemas Neurolgicos No Especficos Bebs con problemas para alimentarse con pobre ganancia de peso, puede ser un indicador temprano de problema neurolgico. Frenillo corto Incidencia 0.015%. Frecuentemente la lengua tiene una forma de corazn, si la lengua est pegada a la base de la boca, esto impide el ordeamiento del complejo pezn areola.

Figura 2. Frenillo

La fotografa muestra un frenillo lingual. Infeccin del tracto urinario Una infeccin del tracto urinario asintomtica puede presentarse como pobre ganancia de peso. Enfermedades del beb Infeccin, enfermedad cardiaca congnita, trisoma 21, prematuridad, anomalas congnitas, fibrosis qustica, etc. Pone al beb en riesgo de pobre crecimiento. 1.3 Problemas de salud de la madre Estrs Pezones invertidos Medicacin Alteraciones hormonales: gestacin, problemas de tiroides, retencin de restos placentarios. Hipopituitarismo Ciruga mamaria Estrs la madre experimenta una serie de experiencias fsicas, sociales y emocionales relacionadas con su rol de madre. Se ha reportado que el estrs moderado a severo inhibe la excrecin de oxitocina. Pezones invertidos dificultan una buena tcnica de amamantamiento. Se ha reportado una incidencia de pezones invertidos de 6.7% en mujeres gestantes

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nulparas con al menos un pezn invertido o retrctil. Por eso es importante el examen de mamas durante el embarazo para identificar precozmente el problema e iniciar el manejo adecuado.

Figura 3. Pezn invertido

La fotografa muestra un pezn invertido. En el ngulo inferior izquierdo se observa una lesin de la piel alrededor del pezn producida por la dificultad para lograr una correcta tcnica de lactancia, debida al pezn plano.

Medicamentos en la madre Bromocriptina, en una poca se uso para suspender la lactancia. Disminuye la produccin de leche materna los anticonceptivos orales con estrgeno y la exposicin a andrgenos. Los diurticos como las Tiazida de larga accin o altas dosis de Tiazida de corta duracin pueden suprimir la lactancia. Muchos trabajos han demostrado efectos en la eyeccin de la leche, en el volumen y en la duracin de la lactancia en madres fumadoras. El alcohol inhibe el reflejo de bajada de la leche, es un efecto relacionado a la dosis. Alteraciones hormonales Una nueva gestacin en una madre que amamanta puede disminuir el volumen de la leche materna. As mismo la retencin de restos placentarios, anticonceptivos hormonales con estrgeno, desrdenes de la tiroides (hipo e hipertiroidismo), hipopitituarismo (Sndrome Sheehan). Ciruga mamaria Cuando una madre ha sido sometida a ciruga mamaria con incisin peri areolar se incrementa el riesgo en 5 veces de que la madre produzca un volumen insuficiente de leche materna. Los implantes de silicona no son considerados como contraindicacin para lactar. Cuando hay reduccin del tejido glandular mamario, debemos vigilar la ganancia de peso del beb, como un indicador de la produccin de leche de la madre. Desarrollo glandular mamario insuficiente En 1985 Neifert report Desarrollo de la glndula mamaria insuficiente, en tres madres con produccin insuficiente de leche materna. En estas madres en el examen fsico de sus mamas haba asimetra marcada de las mamas y poco o ningn crecimiento de las mismas durante la gestacin. Eran incapaces de cubrir los requerimientos nutricionales de sus bebs a pesar de una tcnica adecuada de lactancia. En estas madres los niveles de prolactina son normales. La incidencia de este problema es 1:1000 (0.1%) de las madres que amamantan. Factores psicosociales Algunas madres no desean amamantar a sus bebs, tener en cuenta problemas como drogadiccin, alcoholismo, y violencia domstica. Nutricin Muchos trabajos no han encontrado relacin significativa entre nutricin materna o ingesta de lquidos y el volumen de leche materna producida. Enfermedad materna Un cuadro agudo de enfermedad materna puede disminuir temporalmente el volumen de leche materna producida.

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1.4 Manejo

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Una vez formulado el diagnstico diferencial, el manejo depende del problema identificado. Primero es necesario determinar si el infante requiere suplemento ya sea de leche extrada, si sta no es suficiente se puede utilizar leche humana pasteurizada de una madre donante o leche de frmula artificial. Iniciar la suplementacin con 50-100 ml/Kg/24 horas, adems de la leche humana. Es importante corregir la tcnica de lactancia. El uso de suplementos debe ser con un mtodo que no interfiera con la lactancia materna y de ser posible que incremente la produccin de leche materna utilizando la tcnica de relactacin. En esta clase se ha revisado: Pobre Ganancia de Peso. En la siguiente clase: Relactacin: Revisin de la Experiencia y Recomendaciones para la Prctica

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Te le form acin e n salud. Autor Dr. J Santiste ban. Editore s:Dr. J Pe inado, Sr. V R oque . Lim a, Pe r. 2,001 EHAS

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