NEFROTOXICIDAD

UNIVERSIDAD NACIONAL PEDRO RUIZ GALLO
NEFROLOGÍA

NEFROTOXICIDAD
DOCENTE: Dr. José Pecsen Monteza

INTEGRANTES - Grupo N° 02
Díaz Mino Marlon. Farroñay Antón Iván. Fernández Ferreyra Ana María Sofía. Fernández Meza MercyLizeth. Fernández Peña Daytton. Flores Huachez Diana Celeste. Gastelo Salazar Kenyi Yonatan Guerrero Jaramillo Sergio Daniel Hinostroza Huamán Adler Huamán Cueva Zoila del Carmen Jambo Mendoza Juan Andrés

Lambayeque, 27 de marzo del 2014
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NEFROTOXICIDAD

INDICE
PÁGINA

INTRODUCCIÓN ............................................................................................... 3 OBJETIVOS ....................................................................................................... 4 NEFROTOXICIDAD ........................................................................................... 5 I. DEFINICIÓN ............................................................................................. 5
2.1. CLASIFICACION 2.2. FISIOPATOLOGIA 2.3. MANIFESTACIONES CLINICAS 2.4. COMPLICACIONES 2.5. TRATAMIENTO

II. NEFROTOXICIDAD POR AMINOGLUCOSIDOS.................................... 5

III. NEFROTOXICIDAD POR CONTRASTE ................................................ 16
3.1. CLASIFICACION 3.2. FISIOPATOLOGIA 3.3. MANIFESTACIONES CLINICAS 3.4. COMPLICACIONES 3.5. TRATAMIENTO

IV. NEFROTOXICIDAD POR AINES .......................................................... 24
4.1. CLASIFICACION 4.2. FISIOPATOLOGIA 4.3. MANIFESTACIONES CLINICAS 4.4. COMPLICACIONES 4.5. TRATAMIENTO

V. NEFROTOXICIDAD POR ONCOLÓGICOS ........................................... 32
5.1. CLASIFICACION 5.2. FISIOPATOLOGIA 5.3. MANIFESTACIONES CLINICAS 5.4. COMPLICACIONES 5.5. TRATAMIENTO

CONCLUSIONES ............................................................................................ 38 BIBLIOGRAFÍA ............................................................................................... 39

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NEFROTOXICIDAD

INTRODUCCIÓN
El vertiginoso desarrollo de la medicina actual ha conllevado a la creciente utilización de procedimientos diagnósticos y terapéuticos que requieren de diferentes fármacos y sustancias con una carga de efectos secundarios, y cuyos componentes químicos son potencialmente tóxicos a nivel sistémico, siendo algunos de ellos particularmente lesivos a nivel renal. Los riñones son órganos con alta sensibilidad al daño por tóxicos debido al gran aporte sanguíneo que reciben en relación a su peso de 300 gramos y un flujo sanguíneo de 420 ml/minuto por cada 100 gramos de mismo. Por otra parte, los mecanismos de concentración urinaria crean altos niveles de sustancias en las porciones medular y papilar que favorecen las lesiones tóxicas. En términos generales, las sustancias tóxicas para el riñón pueden desencadenar dos espectros clínicos de nefropatía: aguda y crónica. La primera se caracteriza por una disfunción tubular proximal, con el consiguiente desarrollo de un Síndrome del tipo Fanconi (trastorno en la homeostasis de aminoácidos, glucosa y electrolitos), alteraciones en la estructura mitocondrial y presencia de cuerpos de inclusión nucleares y citosólicos. El segundo espectro clínico se caracteriza por presentar cambios irreversibles que típicamente se acompañan de fibrosis intersticial con hiperplasia y atrofia tubular, que llevan a enfermedad renal avanzada. En esta revisión se hará referencia a las causas más frecuentes de nefropatía tóxica, con sus características clínicas, fisiopatologías y tratamiento.

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NEFROTOXICIDAD OBJETIVOS Página 4 .

Debido a su tamaño y carga policatiónica. Se sabe que 8. los AMG atraviesan pobremente las membranas biológicas que carecen de mecanismo de transporte. puede ser también el resultado de la ingesta. Los NEFROTOXICIDAD POR AMINOGLUCÓSIDOS CLASIFICACION aminoglucósidos (neomicina. pero toxicológicamente importante del AMG total filtrado.1. Poseen escasa absorción oral. tobramicina. una sustancia química o un agente biológico potencialmente dañino. inhalación. Página 5 . desencadenada por la producción endógena de sustancias resultantes del metabolismo o por estados de enfermedad. II. Esta reabsorción implica la unión de los AMG a fosfolípidos con carga negativa. Los AMG no son metabolizados por el ser humanos y se excretan inalterados por los riñones. pudiendo incrementarse hasta en un 50% en el caso de terapias prolongadas. DEFINICIÓN El término nefropatía tóxica hace referencia a cualquier alteración estructural y/o funcional del riñón. gentamicina. por lo que la administración intravenosa es más empleada en fuertes infecciones. amikacina. ya que poseen un mecanismo de transporte particular y pueden concentrar AMG hasta niveles muy superiores a los encontrados en plasma. Su utilización está limitada por la nefrotoxicidad que producen. inyección o absorción de un fármaco. situados en el ribete en cepillo de las membranas de los túbulos renales con posterior internalización por pinocitosis. esto explica las bajas concentraciones encontradas en casi todo los tejidos humanos. 2. Sufren una filtración y una pequeña porción. es reabsorbido por las células de los túbulos proximales.NEFROTOXICIDAD NEFROTOXICIDAD I.26% de individuos que reciben un AMG durante varios días muestran trastorno renal siendo el daño proporcional a la duración del tratamiento. netilmicina). Las células de los túbulos proximales renales constituyen una excepción. son antibióticos naturales o semisintéticos de estructura heterocíclica formados por dos o más aminoazúcares unidos por enlaces glucosídicos a un anillo aminociclitol.

Otros factores de riesgo para la aparición de toxicidad renal son: edad avanzada. enfermedad renal de base. de la proteína quimiotáctica de monocitos 1 y de la Interleucina-10 (IL-10) mediados Página 6 . Según estudios realizados. Esto ocurre debido a que este fármaco altera endotoxinas tales como los lipopolisacáridos. existen diferencias individuales entre los miembros de esta familia con respecto a su potencial nefrotóxico. la gentamicina induce el aumento tanto de los RNAm renales y hepáticos del factor de necrosis tumoral alfa. si bien. duración de terapia antibiótica por más de 10 días. generando un aumento de los mismos. La acumulación del antibiótico en el tejido renal es un importante factor de riesgo en la toxicidad. enfermedad hepática o administración simultanea de otros medicamentos que causen disfunción renal. Dos de estos son bien conocidos: la frecuencia de las dosis y las concentraciones más altas del fármaco. Todos los AMG son capaces de causar acción tóxica renal. lo cual media el incremento del factor de necrosis tumoral alfa por interacciones génicas con el RNAm que está implicado en su formación. disminución del volumen circulante efectivo. Este antibiótico puede generar nefrotoxicidad subclínica en respuesta a sepsis por gram negativos. GENTAMICINA Con respecto a los aminoglucósidos la nefrotoxicidad por gentamicina ha sido estudiada con mayor profanidad.NEFROTOXICIDAD Existen ciertos factores de riesgo que favorecen la aparición de nefrotoxicidad inducida por aminoglucósidos. sexo femenino.

Los cambios histológicos incluyen en una primera fase alteraciones en los lisosomas. Cuando la depuración de creatinina es inferior a 20 ml/min. Lo anterior culmina en una alteración de múltiples genes renales proinflamatorios y antiinflamatorios que terminan en un importante daño renal. los aminoglucósidos se asocian a fracaso renal agudo no oligúrico. debe ajustarse de la siguiente forma: 7 mg/kg IV cada 24 horas. aparecen modificaciones en el sedimento urinario (leucocituria y cilindruria). se considera que el uso de los aminoglucósidos está contraindicado. siendo la determinación de la actividad de la N-acetil-beta-D-glucosaminidasa (NAG) en orina la más utilizada para la detección temprana de los efectos tóxicos. La dosificación inicial de gentamicina y tobramicina para pacientes con insuficiencia renal. FISIOPATOLGIA MECANISMOS IMPLICADOS EN LA NEFROTOXICIDAD PRODUCIDA POR AMINOGLUCÓSIDOS La primera sintomatología de daño renal tras la administración de AMG se caracteriza por un aumento de la excreción urinaria de varias enzimas tubulares (alanina aminopeptidasa. proteinuria e incremento en la excreción de β2-microglobulina. 7 mg/kg IV cada 48 horas. llegando finalmente. 2. seguidos por alteraciones en el borde en cepillo. Más tarde. si la depuración de creatinina está entre 40 y 59 ml/min. retículo endoplasmático. para finalmente disminuir la filtración glomerular. a la necrosis celular Página 7 . si la depuración de creatinina es de 20 a 39 ml/min. en casos de gran toxicidad. β-D-glucosamina y fosfatasa alcalina). 7 mg/kg IV cada 36 horas. mitocondrias y citoplasma. Desde el punto de vista clínico. si la depuración de creatinina es mayor o igual a 60 ml/min.NEFROTOXICIDAD por lipopolisacáridos. Constituyen las alteraciones enzimáticas marcadores precoces de los efectos renales11. provocando un aumento del nitrógeno ureico (BUN) y de la creatinina plasmática.2.

contribuyen definitivamente a la manifestación del daño renal. Dentro de la corteza renal. e incluye la unión inicial del AMG (con carga positiva) al fosfatidilinositol con carga negativa dentro de la membrana. llegándose a la conclusión de que no hay un sólo mecanismo. apunta a que un incremento de los sitios de unión del AMG a las vesículas de la membrana del borde en cepillo pudiera estar relacionado con un aumento de la nefrotoxicidad. La extensa acumulación de estos compuestos está confinada a la corteza renal. los AMG se localizan exclusivamente en las células de los túbulos proximales.NEFROTOXICIDAD Son diversas las hipótesis que se han formulado en los últimos años para intentar revelar los posibles mecanismos implicados en la nefrotoxicidad producida por AMG. cuyo interior cargado negativamente atrapa de forma efectiva el AMG. entre ellas. dicho incremento se favorecería con agentes que inducen cambios de carga en la membrana y aumentan cuantitativamente la unión del AMG. formándose vesículas que luego coalescen con lisosomas. Algunas de las características fisicoquímicas y farmacocinéticas de estos compuestos. una gran acumulación y una ávida retención durante períodos prolongados. como son: un rápido transporte. Se ha correlacionado la afinidad del AMG por la membrana del borde en cepillo con la nefrotoxicidad potencial del mismo. Página 8 . Debido a la acumulación de los AMG en los lisosomas. la alteración de la permeabilidad de la membrana y su agregación con las de los lisosomas adyacentes. Se considera que la internalización se realiza por pinocitosis. Morfológicamente causan una acumulación de estructuras multilamelillares dentro de los lisosomas. donde se pueden encontrar acumulaciones de 5-50 veces más elevadas que en el plasma. Otro de los estudios realizados en este sentido. el daño producido sobre ellos tiene importantes implicaciones funcionales. sino que pudieran ser varios los responsables del efecto tóxico. El transporte de AMG se realiza principalmente a través del ribete en cepillo luminal de las células de los túbulos renales. que se llaman cuerpos mieloides.

diversos trabajos han sugerido que la administración de fosfolípidos (constituyentes esenciales de las membranas) podría reparar y acelerar la regeneración de ésta. ya que esta enzima es responsable de un paso temprano y crítico de la biosíntesis de prostaglandinas y prostaciclinas. habiéndose asociado también con una pérdida de la actividad de la esfingomielinasa. sugiriendo con ello. esta inhibición es particularmente importante. que el incremento en TXA y PGE. A2 y C1). en los casos en los que se ha dañado por agentes como la gentamicina. Diversos estudios han mostrado un incremento en la producción de PAF en ratas tratadas con gentamicina y una Página 9 . Considerando que hay un daño importante a nivel de membrana. Papanikolau y cols. La fosfolipasa A2 cataliza a partir de fosfolípidos de membrana. Por su parte el PAF. produce disminución en la tasa de filtración glomerular cuando se administra por vía parenteral.NEFROTOXICIDAD Algunos autores han apuntado que la nefrotoxicidad de gentamicina se produce fundamentalmente por una fosfolipidosis provocada por una inhibición de enzimas responsables del metabolismo de los lípidos (fosfolipasas lisosomales A1. la formación de ácido araquidónico y factor activador de plaquetas (PAF). describieron como la administración de inhibidores de la síntesis de TXA2 ejercía una acción protectora frente a gentamicina y Assael y cols. permitiendo la acción vasoconstrictora. inhibe la producción de prostaglandinas vasodilatadoras. El ácido araquidónico por la vía de la ciclooxigenasa daría lugar a la síntesis de tromboxanos (TXA2) y prostaglandinas (PGE). pudieran jugar un papel en la generación del fallo renal agudo producido por AMG. lo que lleva a una vasoconstricción arteriolar y una disminución en la filtración glomerular. También se ha relacionado la activación de la fosfolipasa A2 con la administración de AMG. Un efecto a este nivel. Los AMG inhiben la fosfolipasa C específica para fosfatidilinositol citosólico. La fosfolipidosis finalmente conllevaría destrucción del orgánulo y subsecuentemente necrosis celular.36. mediadores vasoconstrictores. comprobaron que la coadministración de gentamicina y ácido-acetil-salicílico (inhibidor de PGE) ejercía igualmente un efecto beneficioso.

Diversos estudios han evidenciado una disminución Página 10 . En homogenados corticales de ratas tratadas crónicamente con gentamicina la actividad de esta enzima disminuye. cisteína y glicina. pueden generar moléculas muy inestables que reaccionan químicamente con macromoléculas celulares como proteínas y ácidos nucleicos.NEFROTOXICIDAD reversión parcial de los efectos de la misma con antagonistas de los receptores de PAF. La disminución de GSH conlleva a un desequilibrio en el sistema oxidante GSH/GSSH (glutation reducido). alterando funciones de transporte celular dependientes del mismo. ya que esta enzima regula el transporte de electrolitos intracelulares y volumen celular. La formación de radicales libres de oxígeno es otro de los mecanismos que se han relacionado con la nefrotoxicidad de estos compuestos. El glutation (GSH) constituye un elemento esencial en la defensa antioxidante. siendo el grupo sulfhidrilo (-SH) de la cisteína el responsable de la capacidad neutralizadora de radicales libres. Se ha visto también. así como la pérdida de integridad de la Na-K ATPasa. efectos que se evidencian en los tratamientos con AMG. estructuralmente es un pequeño péptido constituido por tres aminoácidos: glutamina. Otra de las enzimas que se ve afectada por la administración de AMG es la NaK adenosina trifosfatasa (Na-K ATPasa) localizada en la porción basolateral de la membrana plasmática. produciendo daño celular por modificaciones covalentes. cuyo resultado se expresa como un fallo en la acción autoprotectora de la célula. como en este orgánulo se potencia la producción de radicales libres en presencia de gentamicina. se han señalado como responsables del efecto nefrotóxico. Se ha evidenciado necrosis celular tras la deplección de ATP en modelos experimentales de nefrotoxicidad. Los radicales libres formados durante las reacciones oxidativas por oxidasas asociadas al citocromo P-450 y la xantinooxidasa. lo que sugiere que este mediador local pudiera estar implicado en el mecanismo tóxico a través de un efecto vasoconstrictor que provocaría un descenso en la presión efectiva de ultrafiltración y una disminución de la tasa de filtración glomerular. Estos cambios. A nivel mitocondrial los AMG: interfieren en la generación de ATP. producción de energía y respiración celular.

ejerció un efecto protector. atenúa la nefropatía producida por la misma. considerando que esto podría ser útil en la reducción del daño renal. ha sido ampliamente documentada con estos compuestos. La gentamicina activa el sistema renina-angiotensina. inhibidores del sistema reninaangiotensina. Como se detallará más adelante la acción vasodilatadora del NO ejerce un efecto beneficioso frente a la nefrotoxicidad producida por gentamicina. también se ha encontrado una elevación de la renina glomerular incluso una semana después de finalizar el tratamiento. son numerosos los estudios en los cuales se evidencia que la administración de antioxidantes protege frente al daño renal producido por AMG. por una parte la formación del quelato reduciría los efectos generadores de radicales libres inducidos por el anión ferroso (Fe2+) y por otra la desferroxamina estaría directamente implicada en la producción de óxido nítrico (NO) por un aumento en la actividad de la sintasa del óxido nítrico inducible (NOSi). Página 11 . por lo que la administración de corticoides. sugiriendo éste como un posible mecanismo nefrotóxico. otro trabajo estudió el efecto de la administración exógena de GSH a ratas tratadas con gentamicina. la nefrotoxicidad. Otros trabajos que apoyan el papel de los radicales libres en la nefrotoxicidad son los realizados con la enzima superóxido dismutasa (SOD). La administración de desferroxamina. un quelante de Fe. Esta enzima es clave en el proceso fisiológico de eliminación de radicales libres y se ha evidenciado que la actividad de la misma está disminuida en los tratamientos con gentamicina. La implicación de factores vasoconstrictores como causantes de la disminución del flujo sanguíneo renal y posterior aparición del fracaso renal agudo en respuesta al tratamiento con AMG. al menos en parte.NEFROTOXICIDAD en la GSH por la administración de gentamicina. Partiendo de esta hipótesis. de hecho la administración de la SOD revirtió. lo cual justificaría que el incremento en la producción de radicales libres contribuyera a los efectos tóxicos renales. A pesar de la falta de acuerdo sobre este punto.

e incrementan la resistencia glomerular aferente y eferente. cuya función renal se deterioró cuando se le administraba un inhibidor de la síntesis de NO (L-NAME). los AMG inducen un descenso en la tasa de filtración glomerular (TFG). El mecanismo por el cual la angiotensina II induce un incremento de endotelina parece estar relacionado con una movilización de calcio intracelular y activación de la proteína kinasa C en células endoteliales. A nivel glomerular.NEFROTOXICIDAD La liberación de endotelina. cuya síntesis está estimulada por gentamicina. han observado que la disminución de la TFG inducida por estos antibióticos es debida a un marcado descenso en el Kf. Por otra parte. podría estar implicado en la nefrotoxicidad por administración de AMG. sin embargo estudios hechos en laboratorio han demostrado el efecto contrario. sugiriendo así una nueva alternativa fisiopatológica a la nefrotoxicidad inducida por los mismos. Schor y cols. es decir. Por tanto. se ha visto que el efecto de los AMG sobre la hemodinámica glomerular está mediado por la liberación de sustancias vasoactivas como el PAF. podría tener la función de proteger al riñón de la vasoconstricción e isquemia que produce este agente nefrotóxico. una producción glomerular aumentada de NO en ratas tratadas con gentamicina. habiéndose Página 12 . estos resultados sugieren que el NO. Se ha visto como la endotelina es liberada por las células endoteliales en respuesta a una estimulación de angiotensina II. Otro de los efectos que esperaría encontrarse como causantes de vasoconstricción. Varios autores han relacionado la disminución de Kf con la contracción de células mesangiales inducida por sustancias vasoactivas. evita la reducción del Kf. del flujo plasmático renal (FPR) y del coeficiente de ultrafiltración (Kf). Luft y cols. La estimulación de la síntesis y liberación de PAF también se ha relacionado con el daño renal como ya se ha indicado. pese a que el daño histológico tubulares similar. han demostrado el efecto beneficioso del captopril en la insficiencia renal inducida por estos agentes. la reducción de Kf parece ser secundaria a la generación intrarrenal de angiotensina II. otro mediador vasoconstrictor. Se ha comprobado que el descenso del Kf es similar al provocado por la infusión de angiotensina II y que la administración de un inhibidor de la enzima de conversión de la angiotensina I (captopril) durante el período de administración de los AMG. sería la inhibición de factores vasoactivos como el óxido nítrico.

destacan la edad avanzada. La suspensión de los aminoglucósidos suele mejorar total o parcialmente la función renal. Las primeras manifestaciones clínicas de su nefrotoxicidad son enzimuria tipo Nacetil-b-glucosaminidasa (NAG). glucosuria renal y aminoaciduria. 2. glucosuria y alteraciones electrolíticas (hipocalcemia. En este grupo se incluyen. 2. Página 13 . llega al 50%. proteinuria. la hipovolemia y la hipopotasemia.NEFROTOXICIDAD podido comprobar que sustancias antagonistas de PAF producen un aumento en el Kf. todas ellas pueden aparecer ya a las 24 h de la administración del fármaco y son expresión de su acúmulo y toxicidad en las células tubulares proximales y distales. amikacina y netilmicina. Las dosis fraccionadas en intervalos cortos suelen ser más nefrotóxicas que las dosis únicas. hipocaliemia e hipomagnesemia). la administración simultánea de otros fármacos nefrotóxicos. de mayor a menor nefrotoxicidad. la duración y las dosis del tratamiento. y son responsables de un 7% de las causas de IRA intrahospitalaria. La IRA suele manifestarse a los 7-10 días de tratamiento y es frecuente que se acompañe de volúmenes urinarios normales (IRA con diuresis conservada) con una fracción de excreción de sodio superior al 1%. También pueden producir pérdidas urinarias elevadas de potasio y de magnesio causantes de hipopotasemia e hipomagnesemia junto a poliuria. tobramicina. a veces cuando ha terminado el tratamiento.3. proteinuria tubular tipo b2-microglobulina. Ciertos factores de riesgo potencian la nefrotoxicidad de los aminoglucósidos. con elevación lenta de la creatinina sérica (Crs). como expresión de una diabetes insípida nefrogénica. La manifestación clínica típica es un fracaso renal agudo no oligúrico. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Entre un 10% y un 20% de los pacientes que reciben aminoglucosidos desarrollan algún grado de afección renal. en los que superan los 14 días. la insuficiencia renal previa. gentamicina. La IR se puede acompañar de enzimuria. COMPLICACIONES Su incidencia aumenta con la duración del tratamiento y. aminoaciduria.4. el curso clínico presenta una lenta recuperación de la función renal de hasta 4-6 semanas.

Recuperación de la función renal en las siguientes semanas.    Hepatopatia. glucosuria y proteinuria de bajo grado) .Hipomagnesemia. Administración simultànea de otros nefrotoxicos: AINEs. . por terapia intravenosa prolongada o en aquellos en que se administra concomitantemente fármacos nefrotóxicos. Página 14 .NEFROTOXICIDAD  Vancomicina La nefrotoxicidad se manifiesta por un aumento en las concentraciones de BUN y creatinina sérica. Enfermedad renal de base.  Administración ciclospoina de cisplatino. La nefrotoxicidad es usualmente asociada a concentraciones séricas de vancomicina de 80 a 100 mcg/ml.Disfunción tubular proximal (Enzimuria. del volumen ANFOTERICINA B. . con implicaciones de peso y estimado del aclaramiento de creatinina. medios de contraste  Duración de la terapia mayor de 10 dias. Características clínicas de la toxicidad por aminoglicósidos . Riesgo elevado    Edad avanzada. uremia y nefritis intersticial aguda.Insuficiencia renal aguda no oligúrica. presencia de cilindros hialinos y granulosos. pero ha ocurrido en concentraciones tan bajas como de 25 mcg/ml o a concentraciones mayores a 4g/día. Existen dos factores que favorecen la aparición de nefrotoxicidad por aminoglicósidos: la frecuencia de las dosis y las concentraciones más bajas del fármaco. hipocalcemia y hipokalemia. Disminución circulante. Sexo femenino. La nefrotoxicidad se hace evidente en pacientes que reciben altas dosis de vancomicina. albuminuria.

TRATAMIENTO FACTORES DE RIESGO DE NEFROTOXICIDAD CON AMINOGLUCÓSIDOS  Duración prolongada del tratamiento: es raro que ocurra antes del 5º-7º día       Edad avanzada Comorbilidad Disminución del volumen intravascular Uso concomitante de otros nefrotóxicos Concentraciones plasmáticas elevadas Tipo de aminoglucósido: Nefrotoxicidad de gentamicina > tobramicina > amikacina > estreptomicina  Intervalo de administración: mayor nefrotoxicidad con intervalos cortos de administración ESTRATEGIAS PARA MINIZAR LA NEFRO (Y OTOTOXICIDAD) DE LOS AMINOGLUCÓSIDOS  Selección del AMG menos tóxico.5.NEFROTOXICIDAD 2. cuando sea posible: Nefrotoxicidad de gentamicina > tobramicina > amikacina > estreptomicina  Corrección de hipopotasemia e hipomagnesemia previo a la administración del aminoglucósido.  Evitar el uso de AMG en pacientes con disminución del volumen intravascular    Limitar la duración del tratamiento a 7-10 días Minimizar el uso concomitante de otros nefrotóxicos Utilización de un régimen consolidado (dosis elevada única diaria) cuando sea posible  Monitorización de niveles plasmáticos y de la evolución de la función renal/síntomas auditivos y vestibulares Página 15 .

iohexol. NEFROTOXICIDAD POR CONTRASTE CLASIFICACION No existe consenso en cuanto a la definición de nefrotoxicidad inducida por medios de contraste. La osmolaridad para una densidad determinada se puede reducir con el uso de un medio dimérico iónico como el Página 16 . La definición más comúnmente aceptada es la establecida por la Sociedad Europea de Radiología Urogenital mencionada en las guías de administración de medios de contraste radiodiagnóstico. en tanto que dentro del grupo de los isoosmolares (290 mosmol/kg) se incluye el iodixanol. ioversol. Los amidotrizoatos (amidotrizoato de meglumina y amidotrizoato sódico) son compuestos orgánicos monoméricos iónicos yodados. Los no iónicos o de baja osmolaridad (600-850 mosmol/kg) incluyen el gadoteridol. y el iothalamato). De igual forma pueden clasificarse como iónico o no iónicos con base en su potencial de disociación. Los medios de contraste se clasifican como hipo. se asocian a una elevada incidencia de efectos adversos. gadopentate. es decir. igual o mayor respectivamente en relación con la del plasma. metrizamide y el iopamidol. mientras que una imagen con muchas transiciones desde blanco brillante a negro absoluto muestra un elevado contraste. una imagen uniformemente gris no tiene contraste. Dentro del grupo de los medios de contraste iónicos o de alta osmolaridad (1500-800 mosmol/kg) se encuentran el meglumine (diatrizoato. iso o hiperosmolares. 3. Dada su elevada osmolaridad y las soluciones hipertónicas resultantes. diatrizoato y el iothalamato sódico.1. la cual define la nefrotoxicidad por medios de contraste como la elevación de la creatinina sérica ≥ 0.NEFROTOXICIDAD III.5 mg /dL ó ≥ 25% del valor previo en los siguientes 3 días de la inyección de medio de contraste en la ausencia de otra causa que explique el deterioro en la función renal. la palabra contraste hace referencia a la diferencia en la escala de grises de la imagen. Medios de contraste En imagenología médica. según posean una osmolaridad menor. iodipamide.

o con la administración de un medio no iónico como el iohexol. pero generalmente son más costosos. -Edad > 70 años. -Creatinina sérica >1.) -Diabetes Mellitus tipo I. Factores De Riesgo Mayores Se ha podido determinar los factores de riesgo más comúnmente relacionados con la NMC a los cuales se les ha llamado factores de riesgo mayor que a continuación se mencionan: -Insuficiencia cardiaca. Otros agentes como el ácido iopanoico (un compuesto orgánico monomérico iónico yodado). -Exposición repetida a medios de contraste en menos de 72 horas. Los medios de baja osmolaridad (iohexol) como este último. se asocian a una menor incidencia de algunos efectos adversos.5 mg/dL. -Hipertensión arterial. permiten su aplicación por vía oral. -Volumen de medio de contraste usado (>200 mL. Página 17 . que contiene el doble de átomos de yodo en una molécula.NEFROTOXICIDAD iotroxato de meglumina.

Dado su carácter multifactorial los eventos fisiopatológicos que la expliquen no son conocidos con precisión. Los medios de contraste son agentes exógenos frecuentemente implicados en la génesis de injuria renal aguda.NEFROTOXICIDAD En lo referente a la cantidad de medio de contraste máximo ideal a utilizar. En modelos animales. disminuye el Página 18 . en tanto que en la médula es de 10–20 mm Hg. Son tres los eventos claves que intervienen en la fisiopatología de la nefropatía por contraste: primero un efecto nefrotóxico mediado de manera directa. se diseñó una fórmula basados en la información obtenida en el seguimiento de sus pacientes durante 10 años. y finalmente el pH urinario que favorece la precipitación de algunas sustancias. converjan para producir injuria renal después de la exposición al medio de contraste. Probablemente una combinación de cambios en la hemodinámia renal. Los aspectos fisiológicos implicados en dicha susceptilidad se relacionan con el alto volumen sanguíneo del que es tributario (lo que le expone por mayor tiempo al tóxico). Existen diferencias marcadas en la oxigenación entre la corteza y la médula que hacen más propensa a esta última a sufrir los efectos de la isquemia. La presión parcial de oxígeno a nivel cortical es de alrededor de 50 mm Hg.. toxicidad directa y efectos deletéreos de la osmolaridad del medio. FISIOPATOLOGIA En términos generales el riñón es un órgano susceptible de sufrir lesión por agentes exógenos. la excreción renal y la subsiguiente concentración tubular que permite una mayor cantidad del agente. segundo la presencia de microembolización ateroembólica a nivel renal desencadenada durante el procedimiento (presente hasta en 50% de los casos) y tercero vasoconstricción intrarrenal. Son muchos los factores implicados en la fisiopatología de la nefropatía por medios de contrastes. la inyección de medios de contraste reduce el flujo sanguíneo medular.2. la cual resulta muy útil sobre todo en pacientes de alto riesgo: 3.

dopamina. angiotensina II. Recientes estudios descartan que el origen de la muerte celular sea exclusivamente secundaria a hipoperfusión. en tanto que las vasodilatadoras. La solución salina hiperosmolar y el manitol pueden causar vasoconstricción renal. los medios de contraste crean un desequilibrio en las concentraciones de ambos tipos de proteínas en el cual las condiciones en pro de la muerte celular predominan tanto por la disminución en la cantidad de proteína Bcl-2 como por el incremento en las proteínas Bax. reducción en el flujo sanguíneo renal y disminución de la tasa de filtración glomerular. tales como necrosis epitelial (principalmente en la rama ascendente gruesa del ASA de Henle y en la médula) cuya intensidad está directamente relacionada con el grado de compromiso en la función renal. El imbalance entre sustancias biológicamente activas. incluye el óxido nítrico y la prostaciclina. Estos modelos han permitido observar cambios histológicos secundarios a la exposición del medio. La respuesta hemodinámica al contraste es bifásica. Las sustancias vasoconstrictoras implicadas son la vasopresina. vasoconstrictoras y vasodilatadoras. con un incremento en el flujo sanguíneo renal durante los primeros 20 minutos. metabolismo de adenosina. las proteínas de la familia Bcl-2 son inhibidoras de la apoptosis a la vez que las proteínas Bax la estimulan. Se han demostrado que las células muertas por la exposición al medio de contraste presentan característicamente una apoptosis acelerada. Página 19 . Otros factores implicados en la reducción del flujo sanguíneo renal son el incremento en la viscosidad sanguínea y de la agregación eritrocitaria inducidas por el contraste Los datos experimentales revelan efectos hemodinámicos a nivel renal con el uso de sustancias hiperosmolares. independiente de si son o no medios de contrastes.NEFROTOXICIDAD contenido tisular de oxígeno e incrementa la agregabilidad de los eritrocitos. adenosina y la endotelina. producción de prostaciclina y endotelina como parte del complejo fisiopatológico. seguido de una reducción en la perfusión medular que puede persistir por horas o incluso días. puede explicar el predominio de la vasoconstricción. síntesis de óxido nítrico. Algunos estudios han implicados alteraciones en el eje renina-angiotensina-aldosterona. sobre todo a nivel medular.

o. para inducir su producción. Este porcentaje es superior al 50% de los casos en pacientes deshidratados. un adecuado estado hemodinámico y posiblemente la administración de acetilcisteina (600 mg/12 h p. los actuales compuestos no iónicos y menos hiperosmolares (iohexol. durante 2 días. En las primeras horas tras la administración del radiocontraste las tiras reactivas urinarias pueden dar falsas proteinurias que no deben considerarse como daño glomerular. es no oligúrica y la recuperación se inicia a los 3-5 días. inflamación y necrosis celular. constituyentes de los medios de contraste. la insuficiencia renal aguda se inicia a las 12-24 h de administrar el contraste. también han sido involucrados. iodinoxanol) parecen ser menos nefrotóxicos. alcanza su pico máximo a los 2-4 días y vuelve a los valores Página 20 . iniciada el día antes de la exploración) constituyen la mejor profilaxis disponible en los pacientes con riesgo elevado. sin embargo. Una posible explicación a la generación de estas especies reactivas es la capacidad intrínseca que tienen la molécula de yodo y el ácido benzoico. la reducción de la maquinaria enzimática antioxidante y la generación de especies reactivas de oxígeno. diabéticos o con insuficiencia renal previa. En general.3. inducción de uricosuria y cristaluria obstructiva como a la vasoconstricción renal producida por la alteración del balance endotelina/oxido nítrico. El ascenso de la creatinina sérica suele iniciarse antes de las 24 h.3%. e indirecto mediante la estimulación de la quimiotaxis. 3. MANIFESTACIONES CLINICAS El potencial nefrotóxico de los contrastes yodados se atribuye tanto a mecanismos de toxicidad celular directa. estas moléculas pueden tener un efecto directo sobre la membrana basal y el mesangio. La apoptosis. El riesgo de desencadenar una IRA en la población normal se cifra en el 0. Frente a la mayor nefrotoxicidad de los iniciales compuestos iónicos e hiperosmolares (diatrizoatos). Una correcta hidratación con bicarbonato desde horas antes hasta horas después de la prueba. La nefrotoxicidad directa mediada por radiocontrastes ha sido evidenciada por cambios histopatológicos como la vacuolización celular epitelial.NEFROTOXICIDAD Por otro lado los medios de contraste ocasionan un incremento en la producción de radicales libres pero su mecanismo no es bien conocido.

en ausencia de otra causa identificable. HTA. y los diferentes estudios han mostrado un rango entre el 3 al 26%. contraste paramagnético utilizado en las exploraciones mediante RM.4. y la explicación para ello es que depende del grupo de pacientes estudiados (pacientes con o sin Diabetes Mellitus o ERC conocida). pero cuando se administra a pacientes con insuficiencia renal se ha relacionado con el desarrollo de la dermopatía fibrosante nefrogénica con eventual afección sistémica y evolución fatal. mientras que la incidencia de toxicidad aumenta de forma proporcional al número de factores de riesgo predisponentes. * Mieloma múltiple No relacionados con el paciente * Osmolaridad del medio de contraste * Cantidad del medio de contraste (> 125 ml). FACTORES DE RIESGO PARA NEFROPTIA POR MEDIOS DE CONTRASTE Relacionados con el paciente * ERC preexistente. Lo que está ampliamente demostrado es que en pacientes sanos estas sustancias no producen o ejercen mínimos efectos nefrotóxicos. *Administración nefrotóxicos simultanea de otros Página 21 . * Falla cardiaca. Característicamente los niveles de Cr sérica tienen un pico máximo a los 3 – 5 días después de la administración del agente. La incidencia de este tipo de nefropatía es muy variable. y que se manifiesta por un incremento en los niveles séricos de Cr de por lo menos un 25% con respecto al valor basal. * Disminución del volumen circulatorio efectivo. IAM * Edad > 65 años * Uso de balón de contrapulsación aórtica.NEFROTOXICIDAD basales en 1 semana. * Diabetes Mellitus. no es nefrotóxico. pero se puede presentar hasta en la primera semana pos administración. El gadolinio. COMPLICACIONES La nefropatía por medio de contraste se define como la pérdida de la función renal que ocurre 48 horas después de la administración de un agente de contraste. y si fueron utilizadas o no medidas nefroprotectoras. 3.

se encontró riesgo de nefropatía de 7. TRATAMIENTO A SEGUIR POR NEFROTOXICIDAD POR MEDIO DE CONDUCTA CONTRASTE Es necesario evaluar si es absolutamente necesario llevar a cabo el procedimiento y no puede ser remplazado por otro medio de diagnóstico más inocuo. Página 22 . y de 55. Existe una regla de predicción para nefropatía inducida por medios de contraste.5 mg/dl. La insuficiencia renal puede ser oligúrica o no oligúrica.5. excepto que el paciente agudice una ERC de base.3% en pacientes con puntajes de 16 o superiores15. y uso de balón intra aórtico. A ocho factores clínicos de riesgo les fue asignada la siguiente puntuación: cinco puntos para hipotensión. La mayor parte de los episodios de nefrotoxicidad inducida por contraste radiológico tienen una gravedad leve.5 mg/dl o al menos del 25%. En el estudio que dio lugar a la regla. tres puntos para anemia y diabetes y un punto por 100 ml de volumen de medio de contraste usado.5 a 8. Emplear medios de contraste de baja osmolaridad o isoosmolares. siendo la segunda la más frecuente en los pacientes con función renal previa normal. caracterizada por un incremento reversible de 1 – 3 mg/dl en el nivel sérico de Cr. con un pico de incremento típico hacia el segundo o tercer día pos administración de la sustancia.9% a 57. 3. cuatro puntos para edad mayor a 75 años y nivel de creatinina basal mayor a 1.NEFROTOXICIDAD Con respecto a la presentación clínica se puede decir que es muy variable. falla cardiaca. la cual se define como un incremento en el nivel de creatinina sérica de al menos 0. el 80% de los pacientes tienen un aumento de la Cr sérica en las primeras 24 horas después de la administración del agente contrastado. Utilizar la menor cantidad posible de medio de contraste para lograr una imagen adecuada y procurar que no sean necesarias las repeticiones.4% en pacientes con puntajes de cinco o menores. la diálisis no suele ser necesaria. retornando a las cifras basales hacia la segunda semana.

sobre todo en días de alta temperatura. interrogando con especial interés sobre la posibilidad de la ingesta reciente de medicamentos potencialmente nefrotóxicos. Recordar la posibilidad del empleo de la acetilcisteína.1. al paciente y a sus familiares de no suspender la ingesta de líquidos hasta la hora del procedimiento. Determinar los factores de riesgo del enfermo. pero sí pueden agravar la situación en determinados estados patológicos que producen Página 23 .. Tener en cuenta los esquemas de hidratación mencionados y medir la concentración de creatinina sérica antes del procedimiento y a las 48-72 horas posteriores al él. del ácido ascórbico y eventualmente de la hemodiálisis. pues en la evolución posterior de las enfermedades de base que lo indican está demostrado que hacerlo es menos riesgoso que dejar de hacerlo. sobre todo en las urgencias.. B. pero se aconseja que si el examen es imprescindible para el diagnóstico y/o tratamiento. Conseguir que el paciente esté en las mejores condiciones de hidratación y estabilidad hemodinámica posibles.Necrosis tubular aguda isquémica: En individuos sanos. IV. la retención de agua y ClNa y la hiperpotasemia debido a un hipoaldosteronismo hiporreninémico . NEFROTOXICIDAD POR AINES CLASIFICACION A. 4. Algunas de estas medidas no pueden cumplirse en algunos casos. debe llevarse a cabo cualquiera sea el nivel de riesgo del paciente.Funcionales: Se produce por una reducción del flujo sanguíneo renal y una activación de los mecanismos de compensación como son la secreción de la hormona antidiurética. los AINEs no producen alteraciones hemodinámicas renales significativas.NEFROTOXICIDAD Instruir al personal.

Insuficiencia renal crónica: Se produce generalmente por un uso prolongado de estos fármacos e implica la existencia de una necrosis papilar. se ha comprobado que bajas dosis de ketorolaco (10 mgr / 4 h) tiene efectos analgésicos terapéuticos sin producir efectos renales adversos. Página 24 .. sin llegar a inducir una depresión cerebral. similares a los de los opiáceos. Se asocia frecuentemente a NTIA.Síndrome Nefrótico: Generalmente aparece relacionado con la administración de dos grupos de fármacos: el ácido propiónico y el ácido indolacético. Teóricamente.. El ketorolaco. encontramos situaciones similares a las descritas para otros agentes. naproxeno e indometacina. aunque se han descrito casos de síndrome nefrótico aislado con sulindac.Nefritis tubulo-intersticial aguda: Este mecanismo es mucho menos frecuente que los producidos por una hipoperfusión renal. El tipo de AINE utilizado tiene escasa importancia porque. Los dos fármacos que desencadenan con mayor frecuencia este proceso son el fenoprofeno y el meclofenamato. un nuevo AINE muy utilizado en situaciones de urgencia y en postoperatorios por sus potentes efectos analgésicos. Como factores predisponentes a la nefrotoxicidad. se han descrito efectos nefrotóxicos con practicamente todos los grupos.. la deshidratación. como hemos visto. En un reciente estudio controlado a doble ciego en 67 pacientes postoperatorios. la cirrosis con ascitis.NEFROTOXICIDAD hipoperfusión renal como son la insuficiencia cardíaca congestiva. el efecto renal debería estar en función de la potencia del fármaco y su capacidad de inhibición de las prostaglandinas. C. D. También han sido descritos en numerosos trabajos casos de insuficiencia renal aguda e hiperpotasemia con su uso. los salicilatos son los menos potentes. tolmetín e ibuprofeno. En muchas ocasiones se asocia a un síndrome nefrótico. a los cuales pertenecen: ibuprofeno. la sepsis o la anestesia general . En este sentido. E.

B.Síndrome nefrótico.Funcionales Þ Retención de cloro y sodio (ClNa). ¯ Flujo plasmático renal y filtrado glomerular. o nefropatías perdedoras de sal. ya que la síntesis de prostaglandinas es relativamente baja. las prostaglandinas vasodilatadoras actúan para preservar el flujo sanguíneo renal y la tasa de filtrado glomerular. En la enfermedad glomerular. a través de la relajación de la resistencia preglomerular. hipercalcemia. E. Hiporreninismo.    Retención de agua. en los cuales las prostaglandinas antagonizan el efecto vasoconstrictor de la angiotensina II y de la norepinefrina. FISOPATOLOGIA Fallo renal agudo mediado hemodinámicamente: Aunque las prostaglandinas renales son vasodilatadoras. Necrosis papilar.. una insuficiencia renal.2. tal como en insuficiencia cardíaca..Insuficiencia renal crónica. lesiones glomerulares mínimas. Hiperpotasemia.. o aumento de sustancias vasoconstrictoras como angiotensina II. sin embargo. estas hormonas (particularmente prostaciclina y prostaglandina E2) tienen una síntesis aumentada cuando existe una enfermedad glomerular de base. o depleción real de volumen por pérdidas a nivel gastrointestinal. y norepinefrina. En contraste. Estas dos últimas.. Página 25 . C. el aumento de la producción de prostaglandinas parece mantener la tasa del filtrado glomerular en presencia de una marcada reducción de la permeabilidad capilar glomerular. Esto es particularmente importante en los estados de depleción de volumen efectivo. A. Hiponatremia.NEFROTOXICIDAD Tabla 8 MECANISMOS DE LESIÓN RENAL RELACIONADOS CON EL USO DE AINES.. 4.Insuficiencia renal aguda por necrosis tubular. En este contexto. aumentan en situaciones de depleción de volumen efectivo.Nefritis tubulo-intersticial aguda. juegan un rol menor en la regulación de la hemodinámica renal en sujetos normales. D. cirrosis.

o de ibuprofeno y quizás sulindac parecen ser más seguros que otros. Por ejemplo bajas dosis de aspirina. y fallo renal agudo. y por lo tanto. que es el tiempo requerido para lograr niveles estables de la droga. puede producir una isquemia renal reversible. y este se ha visto con los del grupo no selectivo de AINES diferentes del naproxeno. pero en los trabajos no se ha podido documentar tal apreciación. Ha habido preocupación acerca de la mayor nefrotoxicidad de ketorolaco respecto de otros AINES. una declinación en la presión hidráulica glomerular (la mayor responsable del filtrado glomerular). Hay evidencia sugestiva de que algunos AINES no selectivos tienen menor efecto nefrotóxico que otros. y también con rofecoxib y celecoxib. con el naproxeno. El aumento de la creatinina plasmática se observa en los primeros 3 a 7 días de la terapia. respetarían la síntesis renal de Página 26 . máximo efecto inhibidor de la síntesis de prostaglandinas. La insuficiencia renal aguda ocurre con cualquier AINE.NEFROTOXICIDAD La inhibición de la síntesis de prostaglandinas por los AINES en estas situaciones. a esas dosis. el mecanismo propuesto es que estas drogas.

Con la aspirina. Bajas dosis de ibuprofeno son seguras en la mayoría de los pacientes. Se ha invocado tanto a un menor grado de inhibición de ciclooxigenasa. piuria. Estas formas clínicas de toxicidad por AINES ocurren más comúnmente con fenoprofen. cilindros leucocitarios. que puede activar las células T. la inhibición de la ciclooxigenasa glomerular puede ser sólo parcial y transitoria. en contraste con la acetilación irreversible en las plaquetas. es posible que la inhibición de la ciclooxigenasa resulte en una conversión preferencial del ácido araquidónico a leukotrienos. Nefritis intersticial aguda y síndrome nefrótico: La segunda forma de fallo renal agudo por AINES puede tener dos manifestaciones. y hay evidencia que los inhibidores selectivos de la COX-2 también pueden producir este tipo de injuria. Página 27 . y aumento agudo de la concentración de creatinina en suero. Sin embargo. pero probablemente pueda ser inducido por cualquier AINE no selectivo. Este último. aún bajas dosis de aspirina en pacientes ancianos o aspirina usada en combinación con indometacina (y posiblemente otros AINES). puede ser debido a liberación de linfoquinas por las células T activadas. Los pacientes afectados se presentan típicamente con hematuria. No se sabe por qué mecanismo los AINES pueden producir nefritis intersticial aguda y síndrome nefrótico. El mecanismo por el cual sulindac puede respetar la síntesis renal de prostaglandinas es desconocida. El cuadro clínico completo de una reacción alérgica (fiebre. como a un más rápido metabolismo renal (lo cual resulta en escasa o nula eliminación de droga libre en orina). puede conducir a la declinación de la función renal. con un infiltrado intersticial compuesto principalmente por linfocitos T. Una o ambas pueden darse en un mismo paciente: la nefritis intersticial aguda. aún pueden reducir la tasa de filtrado glomerular en pacientes con perfusión renal reducida. y un síndrome nefrótico debido a una enfermedad por cambios mínimos. proteinuria.NEFROTOXICIDAD prostaglandinas. Sin embargo.

3. La recuperación espontánea generalmente ocurre dentro de semanas a pocos meses después de que la terapia ha sido discontinuada. 4. Estos pacientes deben evitar futuras exposiciones a AINES ya que las recidivas pueden ocurrir con la reexposición. y eosinofiluria) está típicamente ausente. Sin embargo. La insuficiencia renal inducida por estos Página 28 . aunque uno o más hallazgos pueden presentarse. Deben interrumpirse aún las formas farmacéuticas tópicas de AINES. No hay evidencias definitivas de que la terapia con corticosteroides sea beneficiosa en este contexto. un curso de prednisona puede ser considerado en pacientes cuyo fallo renal persiste más de 1 a 2 semanas después de discontinuado el AINE. con mucha menor frecuencia causan nefritis intersticial aguda por hipersensibilidad. Entre los diversos AINE e inhibidores de la COX-2. el sulindaco parece tener menor potencial para inducir IRA. La más frecuente esta en relación con el desarrollo de una IRA funcional y reversible como consecuencia de alteraciones hemodinámicas intrarrenales. ya que estas pueden absorberse. eosinofilia.NEFROTOXICIDAD rash. La capacidad de provocar una IRA se debe a la propiedad de estos fármacos de inhibir la síntesis de prostaglandinas vasodilatadoras renales. MANIFESTACIONES CLINICAS Las alteraciones renales inducidas por estos fármacos son fundamentalmente de dos tipos.

COMPLICACIONES Las alteraciones renales inducidas por estos fármacos son fundamentalmente de dos tipos. La más frecuente está en relación con el desarrollo de una IRA funcional y reversible como consecuencia de alteraciones hemodinámicas intrarrenales. debido a la inhibición de la secreción de renina. con oliguria o sin ella. Los pacientes pueden presentar hiperpotasemia de magnitud desproporcionada con el grado de insuficiencia renal. Finalmente. suele ser reversible a las 8-48 h de la supresión del fármaco. 4. En personas de edad más avanzada se ha descrito la aparición de síndrome nefrótico e IRA simultáneos en casos en los que histológicamente coexisten una nefritis intersticial aguda (clínicamente poco expresiva) con una glomerulopatía por cambios mínimos y que aparece tras una latencia de hasta varios meses. con oliguria o sin ella. los AINE administrados de forma crónica.4. Página 29 . favorecen una mayor incidencia de hipertensión arterial. Finalmente. debido a la inhibición de la secreción de renina. favorecen una mayor incidencia de hipertensión arterial. con mucha menor frecuencia causan nefritis intersticial aguda por hipersensibilidad. La insuficiencia renal inducida por estos fármacos. al aumentar la retención de agua y sal. al aumentar la retención de agua y sal. suele ser reversible a las 8-48 horas de la supresión del fármaco. La capacidad de provocar una IRA se debe a la propiedad de estos fármacos de inhibir la síntesis de prostaglandinas vasodilatadoras renales. los AINE administrados de forma crónica. Los pacientes pueden presentar hiperpotasemia de magnitud desproporcionada con el grado de insuficiencia renal. En personas de edad más avanzada se ha descrito la aparición de sindrome nefrótico e IRA simultáneos en casos en los que histológicamente coexisten una nefritis intersticial aguda (clínicamente poco expresiva) con una glomerulopatía por cambios mínimos y que aparece tras una latencia de hasta varios meses.NEFROTOXICIDAD fármacos.

se debe iniciar el tratamiento con paracetamol u opioides en un lugar controlado. en muy pocas ocasiones. los primeros 5-7 días. en pacientes de riesgo. 4. se debe empezar con bajas dosis de fármacos de vida media corta que producen menos inhibición de las prostaglandinas como los salicilatos: ácido acetil-salicílico.5. 2. Independiente del AINE a utilizar se debe conocer la función renal basal y realizar como mínimo una Cr sérica y potasio en los cinco primeros días de su Página 30 . 3. Interrumpir el tratamiento si se detectan signos de FRA y corregir. y si el tratamiento con AINE es necesario en un paciente con hipoperfusión renal se deben utilizar las menores dosis. Si el tratamiento con AINEs es necesario en situaciones de hipoperfusión renal.Monitorizar niveles de creatinina sérica e iones.Buscar alternativas analgésicas con opioides o paracetamol. requiriendo. Para prevenir los efectos tóxicos por AINEs se pueden implementar varias estrategias como clasificar al paciente de alto riesgo o no. TRATAMIENTO MEDIDAS PREVENTIVAS DE NEFROTOXICIDAD POR AINES 1. Independientemente del AINE utilizado. al menos... de vida media corta y por el menor tiempo posible. vigilar estos parámetros durante.Evitar asociar otros fármacos vasoactivos renales. si hay hipovolemia o trastornos metabólicos.NEFROTOXICIDAD 4...Iniciar tratamiento con AINEs de baja potencia. diflunisal.. 5. TRATAMIENTO DE LA NEFROTOXICIDAD POR AINES El pronóstico de la toxicidad renal por estos fármacos suele ser favorable.Retirar el fármaco y corregir los trastornos hidroelectrolíticos si se produce insuficiencia renal. Se debe evitar la administración conjunta con otros agentes con efectos sobre la perfusión renal como los diuréticos o inhibidores de la angiotensina II. etc. Cuando un paciente de moderado o alto riesgo requiere analgesia. se debe realizar un estudio basal de creatinina sérica e iones y. soporte dialítico con recuperación en la Función renal tras la suspensión del medicamento.

debido a su menor efecto específico sobre la inhibición de la PGE2 renal. Dosis de > a 200 mg/m2 de superficie corporal pueden estar asociadas a nefrotoxicidad por precipitación de cristales que obstruyen la nefrona. NEFROTOXICIDAD POR ANTINEOPLASICOS 5. Nitrosoureas. Este término se aplica a un grupo de complicaciones metabólicas que se presentan después del tratamiento Página 31 . evitar igualmente la administración conjunta con otros fármacos nefrotóxicos e interrumpir su administración si se detectan signos de IRA. 5-Fluorouracil.1. Entre los diversos AINE (ibuprofeno. con oliguria o sin ella. Síndrome de lisis tumoral. La insuficiencia renal inducida por estos fármacos. piroxicam). Se pueden describir dos cuadros clínicos: a) Síndrome hemolítico-urémico con trombocitopenia de IRA. hipovolemia o trastornos metabólicos. En la orina aparecen metabolitos tóxicos. V. Los efectos tóxicos suelen aparecer a las 12 horas de su administración. Methotrexate. b) Cronificación lenta y progresiva del primer cuadro sin estar asociado el síndrome hemolítico. Esta sustancia está considerada como más nefrotóxica que el cisplatino. CLASIFICACION Cisplatino. el sulindaco parece tener el menor potencial para inducir IRA. La asociación de este antimetabolito con mitomicina causa nefrotoxicidad. Ciclofosfamida. La terapia con cisplatino debe estar asociada con una hidratación importante para reducir la incidencia de nefrotoxicidad. BCNU. suele ser reversible a las 848 h de suspender el fármaco y rara vez requiere diálisis. indometacina.NEFROTOXICIDAD utilización. son escasamente neurotóxicas y se relacionan con una nefritis intersticial crónica. fenilbutazona. CCNU y estreptozocina. Es el agente quimioterápico más asociado al fracaso renal dado que se acumula en el túbulo. Alternativamente se evidencia toxicidad tubular directa disminuyendo el ratio de filtración glomerular por la posible constricción de las arteriolas aferentes.

Sus manifestaciones incluyen hiperfosfatemia. Estos compuestos pueden producir insuficiencia renal un tiempo después de su administración.2 mg/kg de peso y dia durante 5 dias) de 4 a 24 h antes de la quimioterapia ha demostrado su eficacia para prevenir este sindrome. Bisfosfonatos. FISIOPATOLOGIA Cisplatino: Es el agente quimioterápico más asociado al fracaso renal dado que se acumula en el túbulo. hiperuricemia extrema e IRA.NEFROTOXICIDAD quimioterápico de ciertas neoplasias. de uricasa recombinante (rasburicasa 0. la profilaxis con alopurinol y una adecuada hidratación y alcalinizacion reducen la incidencia. hipocalcemia (debido a la precipitación de fosfato cálcico). leucemias y linfoma de Burkitt. Ciclofosfamida: Esta sustancia está considerada como más nefrotóxica que el cisplatino. hiperpotasemia. El pamidronato puede ocasionar una glomerulosclerosis segmentaria y focal colapsante con síndrome nefrótico. la perfusion i.v. Dado el papel fundamental de la hiperuricemia en el desarrollo de la IRA. Methotrexate: Dosis de > a 200 mg/m2 de superficie corporal pueden estar asociadas a nefrotoxicidad por precipitación de cristales que obstruyen la nefrona. Mas recientemente. El zoledronato causa lesiones tubulares. La terapia con cisplatino debe estar asociada con una hidratación importante para reducir la incidencia de nefrotoxicidad. Alternativamente se evidencia toxicidad tubular directa disminuyendo el ratio de filtración glomerular por la posible constricción de las arteriolas aferentes.2. En la orina aparecen metabolitos tóxicos. Los efectos tóxicos suelen aparecer a las 12 horas de su administración. 5-Fluorouracil: Página 32 . 5.

5. hipopotasemia. b. En general. Cisplatino Su nefrotoxicidad es dependiente de la dosis. Una dosis única de 2 mg/kg produce elevaciones transitorias del BUN en casi la mitad de los pacientes al cabo de 1-2 semanas del tratamiento. la acroleína. La ifosfamida puede provocar alteraciones tubulares en forma de acidosis tubular. la IRA suele ser reversible y está relacionada con una necrosis tubular en la que desempeñan un papel importante fenómenos de vasoconstricción e isquemia renal junto a un efecto proinflamatorio. La ciclofosfamida puede inducir hiponatremia a través de su efecto antidiurético independiente de la ADH. Esta alteración puede persistir meses después de cesar la administración de cisplatino y suele asociarse a insuficiencia renal. detoxicante de este metabolito. Ciclofosfamida El efecto de la ciclofosfamida en las vías urinarias se manifiesta en forma de cistitis hemorrágica provocada por su metabolito. No obstante. La administración asociada a bleomicina puede facilitar un cuadro de microangiopatía trombótica. Se pueden describir dos cuadros clínicos: a) Síndrome hemolítico-urémico con trombocitopenia de IRA.3. hipofosfatemia y poliuria.NEFROTOXICIDAD La asociación de este antimetabolito con mitomicina causa nefrotoxicidad. Aproximadamente la mitad de los pacientes tratados con cisplatino desarrolla hipomagnesemia por perdidas urinarias de magnesio. Es frecuente el desarrollo de hipocalcemia e hipopotasemia intensas. Para reducir al mínimo los efectos nefrotóxicos del cisplatino se han propuesto varias medidas: a) evitar su administración junto a otros agentes potencialmente nefrotóxicos y en presencia de insuficiencia renal (filtrado glomerular inferior a 50 mL/min). y b) prevenir la hipovolemia mediante Página 33 . MANIFESTACIONES CLINICAS a. la administración repetida puede conducir a una fibrosis intersticial crónica. Su profilaxis consiste en mantener una abundante diuresis mediante perfusiones salinas junto a la administración de mesna (mercaptoetanosulfonato). b) Cronificación lenta y progresiva del primer cuadro sin estar asociado el síndrome hemolítico. secundarias a la hipomagnesemia.

Más recientemente. hipocalcemia (debido a la precipitación de fosfato cálcico). hiperpotasemia. un metabolito muy poco soluble. Se manifiesta en forma de insuficiencia renal. g.v. El pamidronato puede ocasionar una glomerulosclerosis Página 34 . Bisfosfonatos Estos compuestos pueden producir insuficiencia renal un tiempo después de su administración. BCNU. de uricasa recombinante (rasburicasa 0.2 mg/kg de peso y día durante 5 días) de 4 a 24 h antes de la quimioterapia ha demostrado su eficacia para prevenir este sindrome. la profilaxis con alopurinol y una adecuada hidratación y alcalinización reducen la incidencia. Sus manifestaciones incluyen hiperfosfatemia. c. Metotrexato El efecto nefrotóxico del metotrexato se manifiesta en forma de IRA y se debe a la precipitación intratubular de 7-hidroximetotrexato. Dado el papel fundamental de la hiperuricemia en el desarrollo de la IRA. la perfusión i.NEFROTOXICIDAD hidratación del paciente con suero salino desde 12 h antes de la perfusión del cisplatino hasta 12 h después. La mayoría de los casos se han descrito cuando el fármaco se administra en asociación con 5-fluorouracilo. Mitomicina C La nefrotoxicidad de este fármaco se produce en el 4%-10% de los pacientes tratados y tiene una relación significativa con la dosis administrada. Los nuevos compuestos de platino. son significativamente menos nefrotóxicos. Sindrome de lisis tumoral Este término se aplica a un grupo de complicaciones metabólicas que se presentan después del tratamiento quimioterápico de ciertas neoplasias. Una hidratación adecuada puede disminuir la nefrotoxicidad. anemia hemolítica microangiopática y trombopenia. CCNU y estreptozocina. como el carboplatino. hiperuricemia extrema e IRA. La administración simultánea de tiosulfato sódico reduce la nefrotoxicidad del cisplatino. Nitrosoureas Las nitrosoureas. f. son escasamente nefrotóxicas y se relacionan con una nefritis intersticial crónica. d. e. leucemias y linfoma de Burkitt.

Para reducir al mínimo los efectos neurotóxicos del cisplatino se han propuesto varias medidas: a) evitar su administración junto a otros agentes potencialmente nefrotóxicos y en presencia de insuficiencia renal (filtrado glomerular inferior a 50 mL/min). La ciclofosfamida puede inducir hiponatremia a través de su efecto antidiurético independiente de la ADH. la administración repetida puede conducir a una fibrosis intersticial crónica.NEFROTOXICIDAD segmentaria y focal colapsante con síndrome nefrótico. Esta alteración puede persistir meses después de cesar la administración de cisplatino y suele asociarse a insuficiencia renal. detoxicante de este metabolito. hipopotasemia. No obstante. Una dosis única de 2 mg/kg produce elevaciones transitorias del BUN en casi la mitad de los pacientes al cabo de 1-2 semanas del tratamiento. Su profilaxis consiste en mantener una abundante diuresis mediante perfusiones salinas junto a la administración de mesna (mercaptoetanosulfonato). El zoledronato causa lesiones tubulares. hipofosfatemia y poliuria. 5. Aproximadamente la mitad de los pacientes tratados con cisplatino desarrolla hipomagnesemia por perdidas urinarias de magnesio. la acroleina.  Cisplatino Su nefrotoxicidad es dependiente de la dosis.4. La administración asociada a bleomicina puede facilitar un cuadro de microangiopatía trombótica. COMPLICACIONES  Ciclofosfamida El efecto de la ciclofosfamida en las vias urinarias se manifiesta en forma de cistitis hemorrágica provocada por su metabolito. la IRA suele ser reversible y está relacionada con una necrosis tubular en la que desempeñan un papel importante fenómenos de vasoconstricción e isquemia renal junto a un efecto proinflamatorio. secundarias a la hipomagnesemia. En general. y b) prevenir la hipovolemia mediante hidratación del paciente con suero salino desde 12 h antes de la perfusión del cisplatino hasta 12 h después. Es frecuente el desarrollo de hipocalcemia e hipopotasemia intensas. La administración simultánea de tiosulfato Página 35 . La ifosfamida puede provocar alteraciones tubulares en forma de acidosis tubular.

leucemias y linfoma de Burkitt. la profilaxis con alopurinol y una adecuada hidratación y alcalinizacion reducen la incidencia. Una hidratación adecuada puede disminuir la nefrotoxicidad. hipocalcemia (debido a la precipitación de fosfato cálcico). son significativamente menos nefrotóxicos. son escasamente nefrotóxicas y se relacionan con una nefritis intersticial crónica. un metabolito muy poco soluble.NEFROTOXICIDAD sódico reduce la nefrotoxicidad del cisplatino.  Las Nitrosoureas nitrosoureas. El pamidronato puede ocasionar una glomerulosclerosis segmentaria y focal colapsante con síndrome nefrótico. hiperuricemia extrema e IRA. La mayoría de los casos se han descrito cuando el farmaco se administra en asociación con 5-fluorouracilo. El zoledronato causa lesiones tubulares. Se manifiesta en forma de insuficiencia renal. como el carboplatino.  Metotrexato El efecto nefrotóxico del metotrexato se manifiesta en forma de IRA y se debe a la precipitacion intratubular de 7-hidroximetotrexato. hiperpotasemia. Dado el papel fundamental de la hiperuricemia en el desarrollo de la IRA. Página 36 . BCNU. Los nuevos compuestos de platino.  Mitomicina C La nefrotoxicidad de este fármaco se produce en el 4%-10% de los pacientes tratados y tiene una relación significativa con la dosis administrada.  Bisfosfonatos Estos compuestos pueden producir insuficiencia renal un tiempo después de su administración. CCNU y estreptozocina. anemia hemolítica microangiopática y trombopenia . Sus manifestaciones incluyen hiperfosfatemia.  Síndrome de lisis tumoral Este término se aplica a un grupo de complicaciones metabólicas que se presentan después del tratamiento quimioterápico de ciertas neoplasias.

5 mg) puede disminuir la toxicidad renal. evitar la hipovolemia hidratando al paciente con suero salino. TRATAMIENTO A.5.5g) intravenoso.NEFROTOXICIDAD 5. Página 37 . INTERLEUCINA-2 : Estudios demuestran que dopamina a bajas dosis (2-2. B. CISPLATINO : Evitar su administración junto a otros agentes potencialmente nefrotoxicos. C. administrar diuréticos tipo furosemida (40mg) o manitol (12. METOTREXATO : La nefrotoxicidad se reduce con la alcalinización de la orina (pH: superior a 7) y con una hidratación adecuada del paciente (3L/dia) que incluyan 60 mEq/L de bicarbonato sódico desde 12h antes a 48h después de la administración de metotrexato.

NEFROTOXICIDAD CONCLUSIONES Página 38 .

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