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NEFROTOXICIDAD

UNIVERSIDAD NACIONAL PEDRO RUIZ GALLO
NEFROLOGÍA

NEFROTOXICIDAD
DOCENTE: Dr. José Pecsen Monteza

INTEGRANTES - Grupo N° 02
Díaz Mino Marlon. Farroñay Antón Iván. Fernández Ferreyra Ana María Sofía. Fernández Meza MercyLizeth. Fernández Peña Daytton. Flores Huachez Diana Celeste. Gastelo Salazar Kenyi Yonatan Guerrero Jaramillo Sergio Daniel Hinostroza Huamán Adler Huamán Cueva Zoila del Carmen Jambo Mendoza Juan Andrés

Lambayeque, 27 de marzo del 2014
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NEFROTOXICIDAD

INDICE
PÁGINA

INTRODUCCIÓN ............................................................................................... 3 OBJETIVOS ....................................................................................................... 4 NEFROTOXICIDAD ........................................................................................... 5 I. DEFINICIÓN ............................................................................................. 5
2.1. CLASIFICACION 2.2. FISIOPATOLOGIA 2.3. MANIFESTACIONES CLINICAS 2.4. COMPLICACIONES 2.5. TRATAMIENTO

II. NEFROTOXICIDAD POR AMINOGLUCOSIDOS.................................... 5

III. NEFROTOXICIDAD POR CONTRASTE ................................................ 16
3.1. CLASIFICACION 3.2. FISIOPATOLOGIA 3.3. MANIFESTACIONES CLINICAS 3.4. COMPLICACIONES 3.5. TRATAMIENTO

IV. NEFROTOXICIDAD POR AINES .......................................................... 24
4.1. CLASIFICACION 4.2. FISIOPATOLOGIA 4.3. MANIFESTACIONES CLINICAS 4.4. COMPLICACIONES 4.5. TRATAMIENTO

V. NEFROTOXICIDAD POR ONCOLÓGICOS ........................................... 32
5.1. CLASIFICACION 5.2. FISIOPATOLOGIA 5.3. MANIFESTACIONES CLINICAS 5.4. COMPLICACIONES 5.5. TRATAMIENTO

CONCLUSIONES ............................................................................................ 38 BIBLIOGRAFÍA ............................................................................................... 39

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NEFROTOXICIDAD

INTRODUCCIÓN
El vertiginoso desarrollo de la medicina actual ha conllevado a la creciente utilización de procedimientos diagnósticos y terapéuticos que requieren de diferentes fármacos y sustancias con una carga de efectos secundarios, y cuyos componentes químicos son potencialmente tóxicos a nivel sistémico, siendo algunos de ellos particularmente lesivos a nivel renal. Los riñones son órganos con alta sensibilidad al daño por tóxicos debido al gran aporte sanguíneo que reciben en relación a su peso de 300 gramos y un flujo sanguíneo de 420 ml/minuto por cada 100 gramos de mismo. Por otra parte, los mecanismos de concentración urinaria crean altos niveles de sustancias en las porciones medular y papilar que favorecen las lesiones tóxicas. En términos generales, las sustancias tóxicas para el riñón pueden desencadenar dos espectros clínicos de nefropatía: aguda y crónica. La primera se caracteriza por una disfunción tubular proximal, con el consiguiente desarrollo de un Síndrome del tipo Fanconi (trastorno en la homeostasis de aminoácidos, glucosa y electrolitos), alteraciones en la estructura mitocondrial y presencia de cuerpos de inclusión nucleares y citosólicos. El segundo espectro clínico se caracteriza por presentar cambios irreversibles que típicamente se acompañan de fibrosis intersticial con hiperplasia y atrofia tubular, que llevan a enfermedad renal avanzada. En esta revisión se hará referencia a las causas más frecuentes de nefropatía tóxica, con sus características clínicas, fisiopatologías y tratamiento.

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NEFROTOXICIDAD OBJETIVOS Página 4 .

Las células de los túbulos proximales renales constituyen una excepción. II. inyección o absorción de un fármaco. puede ser también el resultado de la ingesta. pero toxicológicamente importante del AMG total filtrado. 2. por lo que la administración intravenosa es más empleada en fuertes infecciones. pudiendo incrementarse hasta en un 50% en el caso de terapias prolongadas.NEFROTOXICIDAD NEFROTOXICIDAD I. ya que poseen un mecanismo de transporte particular y pueden concentrar AMG hasta niveles muy superiores a los encontrados en plasma. situados en el ribete en cepillo de las membranas de los túbulos renales con posterior internalización por pinocitosis. son antibióticos naturales o semisintéticos de estructura heterocíclica formados por dos o más aminoazúcares unidos por enlaces glucosídicos a un anillo aminociclitol. Página 5 . amikacina. Su utilización está limitada por la nefrotoxicidad que producen. Se sabe que 8. Los AMG no son metabolizados por el ser humanos y se excretan inalterados por los riñones. netilmicina). una sustancia química o un agente biológico potencialmente dañino. inhalación. desencadenada por la producción endógena de sustancias resultantes del metabolismo o por estados de enfermedad. Los NEFROTOXICIDAD POR AMINOGLUCÓSIDOS CLASIFICACION aminoglucósidos (neomicina. tobramicina. los AMG atraviesan pobremente las membranas biológicas que carecen de mecanismo de transporte.26% de individuos que reciben un AMG durante varios días muestran trastorno renal siendo el daño proporcional a la duración del tratamiento. gentamicina. Esta reabsorción implica la unión de los AMG a fosfolípidos con carga negativa. Sufren una filtración y una pequeña porción. Poseen escasa absorción oral. Debido a su tamaño y carga policatiónica. esto explica las bajas concentraciones encontradas en casi todo los tejidos humanos. DEFINICIÓN El término nefropatía tóxica hace referencia a cualquier alteración estructural y/o funcional del riñón. es reabsorbido por las células de los túbulos proximales.1.

Este antibiótico puede generar nefrotoxicidad subclínica en respuesta a sepsis por gram negativos. GENTAMICINA Con respecto a los aminoglucósidos la nefrotoxicidad por gentamicina ha sido estudiada con mayor profanidad. sexo femenino.NEFROTOXICIDAD Existen ciertos factores de riesgo que favorecen la aparición de nefrotoxicidad inducida por aminoglucósidos. lo cual media el incremento del factor de necrosis tumoral alfa por interacciones génicas con el RNAm que está implicado en su formación. enfermedad hepática o administración simultanea de otros medicamentos que causen disfunción renal. si bien. Dos de estos son bien conocidos: la frecuencia de las dosis y las concentraciones más altas del fármaco. de la proteína quimiotáctica de monocitos 1 y de la Interleucina-10 (IL-10) mediados Página 6 . Otros factores de riesgo para la aparición de toxicidad renal son: edad avanzada. disminución del volumen circulante efectivo. Todos los AMG son capaces de causar acción tóxica renal. Según estudios realizados. la gentamicina induce el aumento tanto de los RNAm renales y hepáticos del factor de necrosis tumoral alfa. generando un aumento de los mismos. existen diferencias individuales entre los miembros de esta familia con respecto a su potencial nefrotóxico. La acumulación del antibiótico en el tejido renal es un importante factor de riesgo en la toxicidad. duración de terapia antibiótica por más de 10 días. Esto ocurre debido a que este fármaco altera endotoxinas tales como los lipopolisacáridos. enfermedad renal de base.

Constituyen las alteraciones enzimáticas marcadores precoces de los efectos renales11. Lo anterior culmina en una alteración de múltiples genes renales proinflamatorios y antiinflamatorios que terminan en un importante daño renal. llegando finalmente.2. β-D-glucosamina y fosfatasa alcalina). seguidos por alteraciones en el borde en cepillo. Los cambios histológicos incluyen en una primera fase alteraciones en los lisosomas. si la depuración de creatinina es de 20 a 39 ml/min. se considera que el uso de los aminoglucósidos está contraindicado. Desde el punto de vista clínico. los aminoglucósidos se asocian a fracaso renal agudo no oligúrico.NEFROTOXICIDAD por lipopolisacáridos. si la depuración de creatinina es mayor o igual a 60 ml/min. si la depuración de creatinina está entre 40 y 59 ml/min. 7 mg/kg IV cada 48 horas. a la necrosis celular Página 7 . para finalmente disminuir la filtración glomerular. retículo endoplasmático. provocando un aumento del nitrógeno ureico (BUN) y de la creatinina plasmática. proteinuria e incremento en la excreción de β2-microglobulina. La dosificación inicial de gentamicina y tobramicina para pacientes con insuficiencia renal. siendo la determinación de la actividad de la N-acetil-beta-D-glucosaminidasa (NAG) en orina la más utilizada para la detección temprana de los efectos tóxicos. debe ajustarse de la siguiente forma: 7 mg/kg IV cada 24 horas. 2. mitocondrias y citoplasma. aparecen modificaciones en el sedimento urinario (leucocituria y cilindruria). Más tarde. 7 mg/kg IV cada 36 horas. en casos de gran toxicidad. Cuando la depuración de creatinina es inferior a 20 ml/min. FISIOPATOLGIA MECANISMOS IMPLICADOS EN LA NEFROTOXICIDAD PRODUCIDA POR AMINOGLUCÓSIDOS La primera sintomatología de daño renal tras la administración de AMG se caracteriza por un aumento de la excreción urinaria de varias enzimas tubulares (alanina aminopeptidasa.

Se ha correlacionado la afinidad del AMG por la membrana del borde en cepillo con la nefrotoxicidad potencial del mismo. entre ellas. como son: un rápido transporte. la alteración de la permeabilidad de la membrana y su agregación con las de los lisosomas adyacentes. La extensa acumulación de estos compuestos está confinada a la corteza renal. los AMG se localizan exclusivamente en las células de los túbulos proximales. Página 8 . e incluye la unión inicial del AMG (con carga positiva) al fosfatidilinositol con carga negativa dentro de la membrana. que se llaman cuerpos mieloides. donde se pueden encontrar acumulaciones de 5-50 veces más elevadas que en el plasma. dicho incremento se favorecería con agentes que inducen cambios de carga en la membrana y aumentan cuantitativamente la unión del AMG. Algunas de las características fisicoquímicas y farmacocinéticas de estos compuestos. Debido a la acumulación de los AMG en los lisosomas. contribuyen definitivamente a la manifestación del daño renal. sino que pudieran ser varios los responsables del efecto tóxico. Se considera que la internalización se realiza por pinocitosis. apunta a que un incremento de los sitios de unión del AMG a las vesículas de la membrana del borde en cepillo pudiera estar relacionado con un aumento de la nefrotoxicidad. formándose vesículas que luego coalescen con lisosomas.NEFROTOXICIDAD Son diversas las hipótesis que se han formulado en los últimos años para intentar revelar los posibles mecanismos implicados en la nefrotoxicidad producida por AMG. una gran acumulación y una ávida retención durante períodos prolongados. cuyo interior cargado negativamente atrapa de forma efectiva el AMG. llegándose a la conclusión de que no hay un sólo mecanismo. Otro de los estudios realizados en este sentido. Morfológicamente causan una acumulación de estructuras multilamelillares dentro de los lisosomas. El transporte de AMG se realiza principalmente a través del ribete en cepillo luminal de las células de los túbulos renales. el daño producido sobre ellos tiene importantes implicaciones funcionales. Dentro de la corteza renal.

sugiriendo con ello. Diversos estudios han mostrado un incremento en la producción de PAF en ratas tratadas con gentamicina y una Página 9 . Los AMG inhiben la fosfolipasa C específica para fosfatidilinositol citosólico. También se ha relacionado la activación de la fosfolipasa A2 con la administración de AMG. produce disminución en la tasa de filtración glomerular cuando se administra por vía parenteral. que el incremento en TXA y PGE. diversos trabajos han sugerido que la administración de fosfolípidos (constituyentes esenciales de las membranas) podría reparar y acelerar la regeneración de ésta. Por su parte el PAF. describieron como la administración de inhibidores de la síntesis de TXA2 ejercía una acción protectora frente a gentamicina y Assael y cols. la formación de ácido araquidónico y factor activador de plaquetas (PAF). La fosfolipidosis finalmente conllevaría destrucción del orgánulo y subsecuentemente necrosis celular.NEFROTOXICIDAD Algunos autores han apuntado que la nefrotoxicidad de gentamicina se produce fundamentalmente por una fosfolipidosis provocada por una inhibición de enzimas responsables del metabolismo de los lípidos (fosfolipasas lisosomales A1. lo que lleva a una vasoconstricción arteriolar y una disminución en la filtración glomerular. El ácido araquidónico por la vía de la ciclooxigenasa daría lugar a la síntesis de tromboxanos (TXA2) y prostaglandinas (PGE). Papanikolau y cols. ya que esta enzima es responsable de un paso temprano y crítico de la biosíntesis de prostaglandinas y prostaciclinas. mediadores vasoconstrictores. comprobaron que la coadministración de gentamicina y ácido-acetil-salicílico (inhibidor de PGE) ejercía igualmente un efecto beneficioso. A2 y C1). en los casos en los que se ha dañado por agentes como la gentamicina. esta inhibición es particularmente importante. permitiendo la acción vasoconstrictora. habiéndose asociado también con una pérdida de la actividad de la esfingomielinasa. inhibe la producción de prostaglandinas vasodilatadoras. Considerando que hay un daño importante a nivel de membrana. Un efecto a este nivel.36. pudieran jugar un papel en la generación del fallo renal agudo producido por AMG. La fosfolipasa A2 cataliza a partir de fosfolípidos de membrana.

siendo el grupo sulfhidrilo (-SH) de la cisteína el responsable de la capacidad neutralizadora de radicales libres. cisteína y glicina. En homogenados corticales de ratas tratadas crónicamente con gentamicina la actividad de esta enzima disminuye. La formación de radicales libres de oxígeno es otro de los mecanismos que se han relacionado con la nefrotoxicidad de estos compuestos. Se ha evidenciado necrosis celular tras la deplección de ATP en modelos experimentales de nefrotoxicidad. A nivel mitocondrial los AMG: interfieren en la generación de ATP. ya que esta enzima regula el transporte de electrolitos intracelulares y volumen celular. Diversos estudios han evidenciado una disminución Página 10 . estructuralmente es un pequeño péptido constituido por tres aminoácidos: glutamina. La disminución de GSH conlleva a un desequilibrio en el sistema oxidante GSH/GSSH (glutation reducido). efectos que se evidencian en los tratamientos con AMG. como en este orgánulo se potencia la producción de radicales libres en presencia de gentamicina. lo que sugiere que este mediador local pudiera estar implicado en el mecanismo tóxico a través de un efecto vasoconstrictor que provocaría un descenso en la presión efectiva de ultrafiltración y una disminución de la tasa de filtración glomerular. produciendo daño celular por modificaciones covalentes. Se ha visto también. alterando funciones de transporte celular dependientes del mismo. así como la pérdida de integridad de la Na-K ATPasa.NEFROTOXICIDAD reversión parcial de los efectos de la misma con antagonistas de los receptores de PAF. se han señalado como responsables del efecto nefrotóxico. Estos cambios. Los radicales libres formados durante las reacciones oxidativas por oxidasas asociadas al citocromo P-450 y la xantinooxidasa. pueden generar moléculas muy inestables que reaccionan químicamente con macromoléculas celulares como proteínas y ácidos nucleicos. cuyo resultado se expresa como un fallo en la acción autoprotectora de la célula. producción de energía y respiración celular. Otra de las enzimas que se ve afectada por la administración de AMG es la NaK adenosina trifosfatasa (Na-K ATPasa) localizada en la porción basolateral de la membrana plasmática. El glutation (GSH) constituye un elemento esencial en la defensa antioxidante.

un quelante de Fe. lo cual justificaría que el incremento en la producción de radicales libres contribuyera a los efectos tóxicos renales. Partiendo de esta hipótesis. considerando que esto podría ser útil en la reducción del daño renal. A pesar de la falta de acuerdo sobre este punto. otro trabajo estudió el efecto de la administración exógena de GSH a ratas tratadas con gentamicina. La gentamicina activa el sistema renina-angiotensina. Otros trabajos que apoyan el papel de los radicales libres en la nefrotoxicidad son los realizados con la enzima superóxido dismutasa (SOD). Como se detallará más adelante la acción vasodilatadora del NO ejerce un efecto beneficioso frente a la nefrotoxicidad producida por gentamicina. Esta enzima es clave en el proceso fisiológico de eliminación de radicales libres y se ha evidenciado que la actividad de la misma está disminuida en los tratamientos con gentamicina. Página 11 . atenúa la nefropatía producida por la misma. La implicación de factores vasoconstrictores como causantes de la disminución del flujo sanguíneo renal y posterior aparición del fracaso renal agudo en respuesta al tratamiento con AMG. de hecho la administración de la SOD revirtió. ha sido ampliamente documentada con estos compuestos. al menos en parte. la nefrotoxicidad. por lo que la administración de corticoides.NEFROTOXICIDAD en la GSH por la administración de gentamicina. inhibidores del sistema reninaangiotensina. por una parte la formación del quelato reduciría los efectos generadores de radicales libres inducidos por el anión ferroso (Fe2+) y por otra la desferroxamina estaría directamente implicada en la producción de óxido nítrico (NO) por un aumento en la actividad de la sintasa del óxido nítrico inducible (NOSi). son numerosos los estudios en los cuales se evidencia que la administración de antioxidantes protege frente al daño renal producido por AMG. sugiriendo éste como un posible mecanismo nefrotóxico. La administración de desferroxamina. también se ha encontrado una elevación de la renina glomerular incluso una semana después de finalizar el tratamiento. ejerció un efecto protector.

evita la reducción del Kf. El mecanismo por el cual la angiotensina II induce un incremento de endotelina parece estar relacionado con una movilización de calcio intracelular y activación de la proteína kinasa C en células endoteliales. sugiriendo así una nueva alternativa fisiopatológica a la nefrotoxicidad inducida por los mismos. han observado que la disminución de la TFG inducida por estos antibióticos es debida a un marcado descenso en el Kf. es decir. Schor y cols. podría estar implicado en la nefrotoxicidad por administración de AMG. sin embargo estudios hechos en laboratorio han demostrado el efecto contrario. podría tener la función de proteger al riñón de la vasoconstricción e isquemia que produce este agente nefrotóxico. A nivel glomerular. Otro de los efectos que esperaría encontrarse como causantes de vasoconstricción. sería la inhibición de factores vasoactivos como el óxido nítrico.NEFROTOXICIDAD La liberación de endotelina. La estimulación de la síntesis y liberación de PAF también se ha relacionado con el daño renal como ya se ha indicado. Varios autores han relacionado la disminución de Kf con la contracción de células mesangiales inducida por sustancias vasoactivas. Por tanto. Luft y cols. han demostrado el efecto beneficioso del captopril en la insficiencia renal inducida por estos agentes. cuya función renal se deterioró cuando se le administraba un inhibidor de la síntesis de NO (L-NAME). cuya síntesis está estimulada por gentamicina. Se ha visto como la endotelina es liberada por las células endoteliales en respuesta a una estimulación de angiotensina II. se ha visto que el efecto de los AMG sobre la hemodinámica glomerular está mediado por la liberación de sustancias vasoactivas como el PAF. Por otra parte. estos resultados sugieren que el NO. otro mediador vasoconstrictor. habiéndose Página 12 . Se ha comprobado que el descenso del Kf es similar al provocado por la infusión de angiotensina II y que la administración de un inhibidor de la enzima de conversión de la angiotensina I (captopril) durante el período de administración de los AMG. pese a que el daño histológico tubulares similar. los AMG inducen un descenso en la tasa de filtración glomerular (TFG). la reducción de Kf parece ser secundaria a la generación intrarrenal de angiotensina II. e incrementan la resistencia glomerular aferente y eferente. una producción glomerular aumentada de NO en ratas tratadas con gentamicina. del flujo plasmático renal (FPR) y del coeficiente de ultrafiltración (Kf).

en los que superan los 14 días. La suspensión de los aminoglucósidos suele mejorar total o parcialmente la función renal. llega al 50%. También pueden producir pérdidas urinarias elevadas de potasio y de magnesio causantes de hipopotasemia e hipomagnesemia junto a poliuria.NEFROTOXICIDAD podido comprobar que sustancias antagonistas de PAF producen un aumento en el Kf. COMPLICACIONES Su incidencia aumenta con la duración del tratamiento y. 2. Ciertos factores de riesgo potencian la nefrotoxicidad de los aminoglucósidos. todas ellas pueden aparecer ya a las 24 h de la administración del fármaco y son expresión de su acúmulo y toxicidad en las células tubulares proximales y distales. hipocaliemia e hipomagnesemia). Las dosis fraccionadas en intervalos cortos suelen ser más nefrotóxicas que las dosis únicas. glucosuria renal y aminoaciduria. de mayor a menor nefrotoxicidad. la insuficiencia renal previa. proteinuria tubular tipo b2-microglobulina. En este grupo se incluyen. La manifestación clínica típica es un fracaso renal agudo no oligúrico. Las primeras manifestaciones clínicas de su nefrotoxicidad son enzimuria tipo Nacetil-b-glucosaminidasa (NAG).4. la hipovolemia y la hipopotasemia. como expresión de una diabetes insípida nefrogénica. La IRA suele manifestarse a los 7-10 días de tratamiento y es frecuente que se acompañe de volúmenes urinarios normales (IRA con diuresis conservada) con una fracción de excreción de sodio superior al 1%. aminoaciduria. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Entre un 10% y un 20% de los pacientes que reciben aminoglucosidos desarrollan algún grado de afección renal. amikacina y netilmicina. 2. la duración y las dosis del tratamiento. gentamicina. La IR se puede acompañar de enzimuria. con elevación lenta de la creatinina sérica (Crs). el curso clínico presenta una lenta recuperación de la función renal de hasta 4-6 semanas. a veces cuando ha terminado el tratamiento. glucosuria y alteraciones electrolíticas (hipocalcemia.3. tobramicina. y son responsables de un 7% de las causas de IRA intrahospitalaria. la administración simultánea de otros fármacos nefrotóxicos. Página 13 . destacan la edad avanzada. proteinuria.

La nefrotoxicidad se hace evidente en pacientes que reciben altas dosis de vancomicina.Recuperación de la función renal en las siguientes semanas. glucosuria y proteinuria de bajo grado) . Características clínicas de la toxicidad por aminoglicósidos . con implicaciones de peso y estimado del aclaramiento de creatinina. Enfermedad renal de base.Hipomagnesemia.NEFROTOXICIDAD  Vancomicina La nefrotoxicidad se manifiesta por un aumento en las concentraciones de BUN y creatinina sérica. . hipocalcemia y hipokalemia. La nefrotoxicidad es usualmente asociada a concentraciones séricas de vancomicina de 80 a 100 mcg/ml. Existen dos factores que favorecen la aparición de nefrotoxicidad por aminoglicósidos: la frecuencia de las dosis y las concentraciones más bajas del fármaco. Administración simultànea de otros nefrotoxicos: AINEs. presencia de cilindros hialinos y granulosos. del volumen ANFOTERICINA B.Disfunción tubular proximal (Enzimuria. Disminución circulante.    Hepatopatia. por terapia intravenosa prolongada o en aquellos en que se administra concomitantemente fármacos nefrotóxicos. . pero ha ocurrido en concentraciones tan bajas como de 25 mcg/ml o a concentraciones mayores a 4g/día. uremia y nefritis intersticial aguda.  Administración ciclospoina de cisplatino. Sexo femenino. Página 14 . Riesgo elevado    Edad avanzada.Insuficiencia renal aguda no oligúrica. medios de contraste  Duración de la terapia mayor de 10 dias. albuminuria.

 Evitar el uso de AMG en pacientes con disminución del volumen intravascular    Limitar la duración del tratamiento a 7-10 días Minimizar el uso concomitante de otros nefrotóxicos Utilización de un régimen consolidado (dosis elevada única diaria) cuando sea posible  Monitorización de niveles plasmáticos y de la evolución de la función renal/síntomas auditivos y vestibulares Página 15 .5.NEFROTOXICIDAD 2. TRATAMIENTO FACTORES DE RIESGO DE NEFROTOXICIDAD CON AMINOGLUCÓSIDOS  Duración prolongada del tratamiento: es raro que ocurra antes del 5º-7º día       Edad avanzada Comorbilidad Disminución del volumen intravascular Uso concomitante de otros nefrotóxicos Concentraciones plasmáticas elevadas Tipo de aminoglucósido: Nefrotoxicidad de gentamicina > tobramicina > amikacina > estreptomicina  Intervalo de administración: mayor nefrotoxicidad con intervalos cortos de administración ESTRATEGIAS PARA MINIZAR LA NEFRO (Y OTOTOXICIDAD) DE LOS AMINOGLUCÓSIDOS  Selección del AMG menos tóxico. cuando sea posible: Nefrotoxicidad de gentamicina > tobramicina > amikacina > estreptomicina  Corrección de hipopotasemia e hipomagnesemia previo a la administración del aminoglucósido.

la palabra contraste hace referencia a la diferencia en la escala de grises de la imagen.1. gadopentate. una imagen uniformemente gris no tiene contraste. NEFROTOXICIDAD POR CONTRASTE CLASIFICACION No existe consenso en cuanto a la definición de nefrotoxicidad inducida por medios de contraste. y el iothalamato). La osmolaridad para una densidad determinada se puede reducir con el uso de un medio dimérico iónico como el Página 16 . iodipamide. Los amidotrizoatos (amidotrizoato de meglumina y amidotrizoato sódico) son compuestos orgánicos monoméricos iónicos yodados. igual o mayor respectivamente en relación con la del plasma. metrizamide y el iopamidol. De igual forma pueden clasificarse como iónico o no iónicos con base en su potencial de disociación. 3. Los medios de contraste se clasifican como hipo.NEFROTOXICIDAD III. Medios de contraste En imagenología médica. según posean una osmolaridad menor. Dada su elevada osmolaridad y las soluciones hipertónicas resultantes. Dentro del grupo de los medios de contraste iónicos o de alta osmolaridad (1500-800 mosmol/kg) se encuentran el meglumine (diatrizoato. La definición más comúnmente aceptada es la establecida por la Sociedad Europea de Radiología Urogenital mencionada en las guías de administración de medios de contraste radiodiagnóstico. iohexol. se asocian a una elevada incidencia de efectos adversos. ioversol. Los no iónicos o de baja osmolaridad (600-850 mosmol/kg) incluyen el gadoteridol.5 mg /dL ó ≥ 25% del valor previo en los siguientes 3 días de la inyección de medio de contraste en la ausencia de otra causa que explique el deterioro en la función renal. iso o hiperosmolares. en tanto que dentro del grupo de los isoosmolares (290 mosmol/kg) se incluye el iodixanol. la cual define la nefrotoxicidad por medios de contraste como la elevación de la creatinina sérica ≥ 0. mientras que una imagen con muchas transiciones desde blanco brillante a negro absoluto muestra un elevado contraste. es decir. diatrizoato y el iothalamato sódico.

-Creatinina sérica >1. -Exposición repetida a medios de contraste en menos de 72 horas. Factores De Riesgo Mayores Se ha podido determinar los factores de riesgo más comúnmente relacionados con la NMC a los cuales se les ha llamado factores de riesgo mayor que a continuación se mencionan: -Insuficiencia cardiaca. -Hipertensión arterial. Otros agentes como el ácido iopanoico (un compuesto orgánico monomérico iónico yodado). o con la administración de un medio no iónico como el iohexol. Página 17 . que contiene el doble de átomos de yodo en una molécula.) -Diabetes Mellitus tipo I. permiten su aplicación por vía oral. pero generalmente son más costosos. Los medios de baja osmolaridad (iohexol) como este último. -Volumen de medio de contraste usado (>200 mL.NEFROTOXICIDAD iotroxato de meglumina. -Edad > 70 años. se asocian a una menor incidencia de algunos efectos adversos.5 mg/dL.

segundo la presencia de microembolización ateroembólica a nivel renal desencadenada durante el procedimiento (presente hasta en 50% de los casos) y tercero vasoconstricción intrarrenal. la cual resulta muy útil sobre todo en pacientes de alto riesgo: 3.NEFROTOXICIDAD En lo referente a la cantidad de medio de contraste máximo ideal a utilizar. Existen diferencias marcadas en la oxigenación entre la corteza y la médula que hacen más propensa a esta última a sufrir los efectos de la isquemia. y finalmente el pH urinario que favorece la precipitación de algunas sustancias. Son tres los eventos claves que intervienen en la fisiopatología de la nefropatía por contraste: primero un efecto nefrotóxico mediado de manera directa. Los medios de contraste son agentes exógenos frecuentemente implicados en la génesis de injuria renal aguda. la excreción renal y la subsiguiente concentración tubular que permite una mayor cantidad del agente. se diseñó una fórmula basados en la información obtenida en el seguimiento de sus pacientes durante 10 años. en tanto que en la médula es de 10–20 mm Hg. Son muchos los factores implicados en la fisiopatología de la nefropatía por medios de contrastes. FISIOPATOLOGIA En términos generales el riñón es un órgano susceptible de sufrir lesión por agentes exógenos. En modelos animales..2. disminuye el Página 18 . Probablemente una combinación de cambios en la hemodinámia renal. Los aspectos fisiológicos implicados en dicha susceptilidad se relacionan con el alto volumen sanguíneo del que es tributario (lo que le expone por mayor tiempo al tóxico). la inyección de medios de contraste reduce el flujo sanguíneo medular. La presión parcial de oxígeno a nivel cortical es de alrededor de 50 mm Hg. converjan para producir injuria renal después de la exposición al medio de contraste. Dado su carácter multifactorial los eventos fisiopatológicos que la expliquen no son conocidos con precisión. toxicidad directa y efectos deletéreos de la osmolaridad del medio.

adenosina y la endotelina. en tanto que las vasodilatadoras. Recientes estudios descartan que el origen de la muerte celular sea exclusivamente secundaria a hipoperfusión. La respuesta hemodinámica al contraste es bifásica. Página 19 . Otros factores implicados en la reducción del flujo sanguíneo renal son el incremento en la viscosidad sanguínea y de la agregación eritrocitaria inducidas por el contraste Los datos experimentales revelan efectos hemodinámicos a nivel renal con el uso de sustancias hiperosmolares. independiente de si son o no medios de contrastes.NEFROTOXICIDAD contenido tisular de oxígeno e incrementa la agregabilidad de los eritrocitos. El imbalance entre sustancias biológicamente activas. seguido de una reducción en la perfusión medular que puede persistir por horas o incluso días. incluye el óxido nítrico y la prostaciclina. dopamina. síntesis de óxido nítrico. reducción en el flujo sanguíneo renal y disminución de la tasa de filtración glomerular. Se han demostrado que las células muertas por la exposición al medio de contraste presentan característicamente una apoptosis acelerada. La solución salina hiperosmolar y el manitol pueden causar vasoconstricción renal. con un incremento en el flujo sanguíneo renal durante los primeros 20 minutos. los medios de contraste crean un desequilibrio en las concentraciones de ambos tipos de proteínas en el cual las condiciones en pro de la muerte celular predominan tanto por la disminución en la cantidad de proteína Bcl-2 como por el incremento en las proteínas Bax. metabolismo de adenosina. Estos modelos han permitido observar cambios histológicos secundarios a la exposición del medio. tales como necrosis epitelial (principalmente en la rama ascendente gruesa del ASA de Henle y en la médula) cuya intensidad está directamente relacionada con el grado de compromiso en la función renal. sobre todo a nivel medular. Algunos estudios han implicados alteraciones en el eje renina-angiotensina-aldosterona. puede explicar el predominio de la vasoconstricción. angiotensina II. vasoconstrictoras y vasodilatadoras. las proteínas de la familia Bcl-2 son inhibidoras de la apoptosis a la vez que las proteínas Bax la estimulan. Las sustancias vasoconstrictoras implicadas son la vasopresina. producción de prostaciclina y endotelina como parte del complejo fisiopatológico.

para inducir su producción. la insuficiencia renal aguda se inicia a las 12-24 h de administrar el contraste.o. e indirecto mediante la estimulación de la quimiotaxis. es no oligúrica y la recuperación se inicia a los 3-5 días. Una posible explicación a la generación de estas especies reactivas es la capacidad intrínseca que tienen la molécula de yodo y el ácido benzoico. durante 2 días. sin embargo. En las primeras horas tras la administración del radiocontraste las tiras reactivas urinarias pueden dar falsas proteinurias que no deben considerarse como daño glomerular. estas moléculas pueden tener un efecto directo sobre la membrana basal y el mesangio. alcanza su pico máximo a los 2-4 días y vuelve a los valores Página 20 . 3. Una correcta hidratación con bicarbonato desde horas antes hasta horas después de la prueba.NEFROTOXICIDAD Por otro lado los medios de contraste ocasionan un incremento en la producción de radicales libres pero su mecanismo no es bien conocido.3. El riesgo de desencadenar una IRA en la población normal se cifra en el 0. inflamación y necrosis celular.3%. la reducción de la maquinaria enzimática antioxidante y la generación de especies reactivas de oxígeno. los actuales compuestos no iónicos y menos hiperosmolares (iohexol. también han sido involucrados. un adecuado estado hemodinámico y posiblemente la administración de acetilcisteina (600 mg/12 h p. constituyentes de los medios de contraste. El ascenso de la creatinina sérica suele iniciarse antes de las 24 h. La apoptosis. En general. Este porcentaje es superior al 50% de los casos en pacientes deshidratados. iniciada el día antes de la exploración) constituyen la mejor profilaxis disponible en los pacientes con riesgo elevado. inducción de uricosuria y cristaluria obstructiva como a la vasoconstricción renal producida por la alteración del balance endotelina/oxido nítrico. iodinoxanol) parecen ser menos nefrotóxicos. diabéticos o con insuficiencia renal previa. La nefrotoxicidad directa mediada por radiocontrastes ha sido evidenciada por cambios histopatológicos como la vacuolización celular epitelial. MANIFESTACIONES CLINICAS El potencial nefrotóxico de los contrastes yodados se atribuye tanto a mecanismos de toxicidad celular directa. Frente a la mayor nefrotoxicidad de los iniciales compuestos iónicos e hiperosmolares (diatrizoatos).

pero cuando se administra a pacientes con insuficiencia renal se ha relacionado con el desarrollo de la dermopatía fibrosante nefrogénica con eventual afección sistémica y evolución fatal. contraste paramagnético utilizado en las exploraciones mediante RM. mientras que la incidencia de toxicidad aumenta de forma proporcional al número de factores de riesgo predisponentes. y los diferentes estudios han mostrado un rango entre el 3 al 26%. en ausencia de otra causa identificable. * Falla cardiaca. pero se puede presentar hasta en la primera semana pos administración. y que se manifiesta por un incremento en los niveles séricos de Cr de por lo menos un 25% con respecto al valor basal. HTA. COMPLICACIONES La nefropatía por medio de contraste se define como la pérdida de la función renal que ocurre 48 horas después de la administración de un agente de contraste. Característicamente los niveles de Cr sérica tienen un pico máximo a los 3 – 5 días después de la administración del agente. y si fueron utilizadas o no medidas nefroprotectoras. y la explicación para ello es que depende del grupo de pacientes estudiados (pacientes con o sin Diabetes Mellitus o ERC conocida). El gadolinio. FACTORES DE RIESGO PARA NEFROPTIA POR MEDIOS DE CONTRASTE Relacionados con el paciente * ERC preexistente. IAM * Edad > 65 años * Uso de balón de contrapulsación aórtica. Lo que está ampliamente demostrado es que en pacientes sanos estas sustancias no producen o ejercen mínimos efectos nefrotóxicos. 3. *Administración nefrotóxicos simultanea de otros Página 21 . * Disminución del volumen circulatorio efectivo. no es nefrotóxico. La incidencia de este tipo de nefropatía es muy variable.NEFROTOXICIDAD basales en 1 semana. * Diabetes Mellitus.4. * Mieloma múltiple No relacionados con el paciente * Osmolaridad del medio de contraste * Cantidad del medio de contraste (> 125 ml).

la cual se define como un incremento en el nivel de creatinina sérica de al menos 0.5 a 8. A ocho factores clínicos de riesgo les fue asignada la siguiente puntuación: cinco puntos para hipotensión. y uso de balón intra aórtico. la diálisis no suele ser necesaria. retornando a las cifras basales hacia la segunda semana.3% en pacientes con puntajes de 16 o superiores15. falla cardiaca. el 80% de los pacientes tienen un aumento de la Cr sérica en las primeras 24 horas después de la administración del agente contrastado. Emplear medios de contraste de baja osmolaridad o isoosmolares. En el estudio que dio lugar a la regla. 3. siendo la segunda la más frecuente en los pacientes con función renal previa normal.5. Utilizar la menor cantidad posible de medio de contraste para lograr una imagen adecuada y procurar que no sean necesarias las repeticiones. cuatro puntos para edad mayor a 75 años y nivel de creatinina basal mayor a 1. La mayor parte de los episodios de nefrotoxicidad inducida por contraste radiológico tienen una gravedad leve.5 mg/dl. y de 55.NEFROTOXICIDAD Con respecto a la presentación clínica se puede decir que es muy variable. Existe una regla de predicción para nefropatía inducida por medios de contraste. caracterizada por un incremento reversible de 1 – 3 mg/dl en el nivel sérico de Cr. con un pico de incremento típico hacia el segundo o tercer día pos administración de la sustancia.4% en pacientes con puntajes de cinco o menores. La insuficiencia renal puede ser oligúrica o no oligúrica.9% a 57. Página 22 . TRATAMIENTO A SEGUIR POR NEFROTOXICIDAD POR MEDIO DE CONDUCTA CONTRASTE Es necesario evaluar si es absolutamente necesario llevar a cabo el procedimiento y no puede ser remplazado por otro medio de diagnóstico más inocuo. tres puntos para anemia y diabetes y un punto por 100 ml de volumen de medio de contraste usado. excepto que el paciente agudice una ERC de base.5 mg/dl o al menos del 25%. se encontró riesgo de nefropatía de 7.

sobre todo en días de alta temperatura. Recordar la posibilidad del empleo de la acetilcisteína. NEFROTOXICIDAD POR AINES CLASIFICACION A.Funcionales: Se produce por una reducción del flujo sanguíneo renal y una activación de los mecanismos de compensación como son la secreción de la hormona antidiurética. del ácido ascórbico y eventualmente de la hemodiálisis. interrogando con especial interés sobre la posibilidad de la ingesta reciente de medicamentos potencialmente nefrotóxicos. IV. 4. pues en la evolución posterior de las enfermedades de base que lo indican está demostrado que hacerlo es menos riesgoso que dejar de hacerlo.. sobre todo en las urgencias.. pero se aconseja que si el examen es imprescindible para el diagnóstico y/o tratamiento. Algunas de estas medidas no pueden cumplirse en algunos casos. debe llevarse a cabo cualquiera sea el nivel de riesgo del paciente.1. al paciente y a sus familiares de no suspender la ingesta de líquidos hasta la hora del procedimiento. Determinar los factores de riesgo del enfermo. Tener en cuenta los esquemas de hidratación mencionados y medir la concentración de creatinina sérica antes del procedimiento y a las 48-72 horas posteriores al él.Necrosis tubular aguda isquémica: En individuos sanos. Conseguir que el paciente esté en las mejores condiciones de hidratación y estabilidad hemodinámica posibles. B.NEFROTOXICIDAD Instruir al personal. los AINEs no producen alteraciones hemodinámicas renales significativas. la retención de agua y ClNa y la hiperpotasemia debido a un hipoaldosteronismo hiporreninémico . pero sí pueden agravar la situación en determinados estados patológicos que producen Página 23 .

Los dos fármacos que desencadenan con mayor frecuencia este proceso son el fenoprofeno y el meclofenamato.. a los cuales pertenecen: ibuprofeno. sin llegar a inducir una depresión cerebral. tolmetín e ibuprofeno. el efecto renal debería estar en función de la potencia del fármaco y su capacidad de inhibición de las prostaglandinas. Como factores predisponentes a la nefrotoxicidad. También han sido descritos en numerosos trabajos casos de insuficiencia renal aguda e hiperpotasemia con su uso. la sepsis o la anestesia general .. encontramos situaciones similares a las descritas para otros agentes. En un reciente estudio controlado a doble ciego en 67 pacientes postoperatorios. En muchas ocasiones se asocia a un síndrome nefrótico. como hemos visto.Nefritis tubulo-intersticial aguda: Este mecanismo es mucho menos frecuente que los producidos por una hipoperfusión renal. C. El ketorolaco. se han descrito efectos nefrotóxicos con practicamente todos los grupos. se ha comprobado que bajas dosis de ketorolaco (10 mgr / 4 h) tiene efectos analgésicos terapéuticos sin producir efectos renales adversos. D. E.. los salicilatos son los menos potentes.Insuficiencia renal crónica: Se produce generalmente por un uso prolongado de estos fármacos e implica la existencia de una necrosis papilar. naproxeno e indometacina. similares a los de los opiáceos. Teóricamente. aunque se han descrito casos de síndrome nefrótico aislado con sulindac. En este sentido. la deshidratación.Síndrome Nefrótico: Generalmente aparece relacionado con la administración de dos grupos de fármacos: el ácido propiónico y el ácido indolacético. la cirrosis con ascitis.NEFROTOXICIDAD hipoperfusión renal como son la insuficiencia cardíaca congestiva. El tipo de AINE utilizado tiene escasa importancia porque. Página 24 . un nuevo AINE muy utilizado en situaciones de urgencia y en postoperatorios por sus potentes efectos analgésicos. Se asocia frecuentemente a NTIA.

En este contexto. aumentan en situaciones de depleción de volumen efectivo. hipercalcemia. Hiporreninismo. las prostaglandinas vasodilatadoras actúan para preservar el flujo sanguíneo renal y la tasa de filtrado glomerular. Hiponatremia. tal como en insuficiencia cardíaca.Funcionales Þ Retención de cloro y sodio (ClNa). una insuficiencia renal.Insuficiencia renal aguda por necrosis tubular. o nefropatías perdedoras de sal. o aumento de sustancias vasoconstrictoras como angiotensina II. Esto es particularmente importante en los estados de depleción de volumen efectivo.. Estas dos últimas. y norepinefrina.Síndrome nefrótico.2. 4. ¯ Flujo plasmático renal y filtrado glomerular. Hiperpotasemia. cirrosis.Nefritis tubulo-intersticial aguda. juegan un rol menor en la regulación de la hemodinámica renal en sujetos normales.. sin embargo.Insuficiencia renal crónica. estas hormonas (particularmente prostaciclina y prostaglandina E2) tienen una síntesis aumentada cuando existe una enfermedad glomerular de base. A. E. en los cuales las prostaglandinas antagonizan el efecto vasoconstrictor de la angiotensina II y de la norepinefrina. B. FISOPATOLOGIA Fallo renal agudo mediado hemodinámicamente: Aunque las prostaglandinas renales son vasodilatadoras.. C. D. Página 25 .    Retención de agua. Necrosis papilar. el aumento de la producción de prostaglandinas parece mantener la tasa del filtrado glomerular en presencia de una marcada reducción de la permeabilidad capilar glomerular. o depleción real de volumen por pérdidas a nivel gastrointestinal.. lesiones glomerulares mínimas.NEFROTOXICIDAD Tabla 8 MECANISMOS DE LESIÓN RENAL RELACIONADOS CON EL USO DE AINES. En la enfermedad glomerular. ya que la síntesis de prostaglandinas es relativamente baja. En contraste. a través de la relajación de la resistencia preglomerular..

Hay evidencia sugestiva de que algunos AINES no selectivos tienen menor efecto nefrotóxico que otros. La insuficiencia renal aguda ocurre con cualquier AINE. o de ibuprofeno y quizás sulindac parecen ser más seguros que otros. Ha habido preocupación acerca de la mayor nefrotoxicidad de ketorolaco respecto de otros AINES. respetarían la síntesis renal de Página 26 . y fallo renal agudo. y este se ha visto con los del grupo no selectivo de AINES diferentes del naproxeno. máximo efecto inhibidor de la síntesis de prostaglandinas. y también con rofecoxib y celecoxib.NEFROTOXICIDAD La inhibición de la síntesis de prostaglandinas por los AINES en estas situaciones. que es el tiempo requerido para lograr niveles estables de la droga. puede producir una isquemia renal reversible. Por ejemplo bajas dosis de aspirina. a esas dosis. con el naproxeno. y por lo tanto. pero en los trabajos no se ha podido documentar tal apreciación. una declinación en la presión hidráulica glomerular (la mayor responsable del filtrado glomerular). el mecanismo propuesto es que estas drogas. El aumento de la creatinina plasmática se observa en los primeros 3 a 7 días de la terapia.

proteinuria.NEFROTOXICIDAD prostaglandinas. Sin embargo. y aumento agudo de la concentración de creatinina en suero. Una o ambas pueden darse en un mismo paciente: la nefritis intersticial aguda. pero probablemente pueda ser inducido por cualquier AINE no selectivo. que puede activar las células T. la inhibición de la ciclooxigenasa glomerular puede ser sólo parcial y transitoria. con un infiltrado intersticial compuesto principalmente por linfocitos T. puede conducir a la declinación de la función renal. aún bajas dosis de aspirina en pacientes ancianos o aspirina usada en combinación con indometacina (y posiblemente otros AINES). No se sabe por qué mecanismo los AINES pueden producir nefritis intersticial aguda y síndrome nefrótico. Este último. cilindros leucocitarios. Sin embargo. Estas formas clínicas de toxicidad por AINES ocurren más comúnmente con fenoprofen. Nefritis intersticial aguda y síndrome nefrótico: La segunda forma de fallo renal agudo por AINES puede tener dos manifestaciones. El mecanismo por el cual sulindac puede respetar la síntesis renal de prostaglandinas es desconocida. puede ser debido a liberación de linfoquinas por las células T activadas. es posible que la inhibición de la ciclooxigenasa resulte en una conversión preferencial del ácido araquidónico a leukotrienos. Bajas dosis de ibuprofeno son seguras en la mayoría de los pacientes. aún pueden reducir la tasa de filtrado glomerular en pacientes con perfusión renal reducida. en contraste con la acetilación irreversible en las plaquetas. El cuadro clínico completo de una reacción alérgica (fiebre. Página 27 . piuria. y hay evidencia que los inhibidores selectivos de la COX-2 también pueden producir este tipo de injuria. y un síndrome nefrótico debido a una enfermedad por cambios mínimos. como a un más rápido metabolismo renal (lo cual resulta en escasa o nula eliminación de droga libre en orina). Se ha invocado tanto a un menor grado de inhibición de ciclooxigenasa. Los pacientes afectados se presentan típicamente con hematuria. Con la aspirina.

eosinofilia. aunque uno o más hallazgos pueden presentarse. No hay evidencias definitivas de que la terapia con corticosteroides sea beneficiosa en este contexto. y eosinofiluria) está típicamente ausente.NEFROTOXICIDAD rash. La más frecuente esta en relación con el desarrollo de una IRA funcional y reversible como consecuencia de alteraciones hemodinámicas intrarrenales. el sulindaco parece tener menor potencial para inducir IRA. La insuficiencia renal inducida por estos Página 28 . un curso de prednisona puede ser considerado en pacientes cuyo fallo renal persiste más de 1 a 2 semanas después de discontinuado el AINE. La recuperación espontánea generalmente ocurre dentro de semanas a pocos meses después de que la terapia ha sido discontinuada.3. 4. ya que estas pueden absorberse. Estos pacientes deben evitar futuras exposiciones a AINES ya que las recidivas pueden ocurrir con la reexposición. Deben interrumpirse aún las formas farmacéuticas tópicas de AINES. Entre los diversos AINE e inhibidores de la COX-2. Sin embargo. con mucha menor frecuencia causan nefritis intersticial aguda por hipersensibilidad. MANIFESTACIONES CLINICAS Las alteraciones renales inducidas por estos fármacos son fundamentalmente de dos tipos. La capacidad de provocar una IRA se debe a la propiedad de estos fármacos de inhibir la síntesis de prostaglandinas vasodilatadoras renales.

debido a la inhibición de la secreción de renina. COMPLICACIONES Las alteraciones renales inducidas por estos fármacos son fundamentalmente de dos tipos. los AINE administrados de forma crónica. La insuficiencia renal inducida por estos fármacos. 4. con mucha menor frecuencia causan nefritis intersticial aguda por hipersensibilidad. La más frecuente está en relación con el desarrollo de una IRA funcional y reversible como consecuencia de alteraciones hemodinámicas intrarrenales. al aumentar la retención de agua y sal. favorecen una mayor incidencia de hipertensión arterial. suele ser reversible a las 8-48 h de la supresión del fármaco. La capacidad de provocar una IRA se debe a la propiedad de estos fármacos de inhibir la síntesis de prostaglandinas vasodilatadoras renales. Finalmente. con oliguria o sin ella. Los pacientes pueden presentar hiperpotasemia de magnitud desproporcionada con el grado de insuficiencia renal. suele ser reversible a las 8-48 horas de la supresión del fármaco. con oliguria o sin ella. En personas de edad más avanzada se ha descrito la aparición de síndrome nefrótico e IRA simultáneos en casos en los que histológicamente coexisten una nefritis intersticial aguda (clínicamente poco expresiva) con una glomerulopatía por cambios mínimos y que aparece tras una latencia de hasta varios meses.4. debido a la inhibición de la secreción de renina.NEFROTOXICIDAD fármacos. En personas de edad más avanzada se ha descrito la aparición de sindrome nefrótico e IRA simultáneos en casos en los que histológicamente coexisten una nefritis intersticial aguda (clínicamente poco expresiva) con una glomerulopatía por cambios mínimos y que aparece tras una latencia de hasta varios meses. Los pacientes pueden presentar hiperpotasemia de magnitud desproporcionada con el grado de insuficiencia renal. Finalmente. los AINE administrados de forma crónica. favorecen una mayor incidencia de hipertensión arterial. Página 29 . al aumentar la retención de agua y sal.

de vida media corta y por el menor tiempo posible.Iniciar tratamiento con AINEs de baja potencia. TRATAMIENTO MEDIDAS PREVENTIVAS DE NEFROTOXICIDAD POR AINES 1. se debe realizar un estudio basal de creatinina sérica e iones y..Monitorizar niveles de creatinina sérica e iones. se debe empezar con bajas dosis de fármacos de vida media corta que producen menos inhibición de las prostaglandinas como los salicilatos: ácido acetil-salicílico.5. diflunisal. TRATAMIENTO DE LA NEFROTOXICIDAD POR AINES El pronóstico de la toxicidad renal por estos fármacos suele ser favorable. requiriendo. al menos. si hay hipovolemia o trastornos metabólicos. 5. Se debe evitar la administración conjunta con otros agentes con efectos sobre la perfusión renal como los diuréticos o inhibidores de la angiotensina II. etc. Si el tratamiento con AINEs es necesario en situaciones de hipoperfusión renal.Evitar asociar otros fármacos vasoactivos renales. en muy pocas ocasiones.. los primeros 5-7 días. y si el tratamiento con AINE es necesario en un paciente con hipoperfusión renal se deben utilizar las menores dosis. vigilar estos parámetros durante.Buscar alternativas analgésicas con opioides o paracetamol.Retirar el fármaco y corregir los trastornos hidroelectrolíticos si se produce insuficiencia renal. en pacientes de riesgo. Para prevenir los efectos tóxicos por AINEs se pueden implementar varias estrategias como clasificar al paciente de alto riesgo o no.NEFROTOXICIDAD 4. Independiente del AINE a utilizar se debe conocer la función renal basal y realizar como mínimo una Cr sérica y potasio en los cinco primeros días de su Página 30 .. se debe iniciar el tratamiento con paracetamol u opioides en un lugar controlado.. Independientemente del AINE utilizado.. Cuando un paciente de moderado o alto riesgo requiere analgesia. 3. 4. soporte dialítico con recuperación en la Función renal tras la suspensión del medicamento. Interrumpir el tratamiento si se detectan signos de FRA y corregir. 2.

BCNU.NEFROTOXICIDAD utilización. son escasamente neurotóxicas y se relacionan con una nefritis intersticial crónica. Los efectos tóxicos suelen aparecer a las 12 horas de su administración. Esta sustancia está considerada como más nefrotóxica que el cisplatino. Methotrexate. suele ser reversible a las 848 h de suspender el fármaco y rara vez requiere diálisis. Entre los diversos AINE (ibuprofeno. Ciclofosfamida. Síndrome de lisis tumoral. indometacina.1. CLASIFICACION Cisplatino. piroxicam). La asociación de este antimetabolito con mitomicina causa nefrotoxicidad. Es el agente quimioterápico más asociado al fracaso renal dado que se acumula en el túbulo. el sulindaco parece tener el menor potencial para inducir IRA. Dosis de > a 200 mg/m2 de superficie corporal pueden estar asociadas a nefrotoxicidad por precipitación de cristales que obstruyen la nefrona. evitar igualmente la administración conjunta con otros fármacos nefrotóxicos e interrumpir su administración si se detectan signos de IRA. con oliguria o sin ella. 5-Fluorouracil. hipovolemia o trastornos metabólicos. La insuficiencia renal inducida por estos fármacos. En la orina aparecen metabolitos tóxicos. Nitrosoureas. fenilbutazona. NEFROTOXICIDAD POR ANTINEOPLASICOS 5. debido a su menor efecto específico sobre la inhibición de la PGE2 renal. V. La terapia con cisplatino debe estar asociada con una hidratación importante para reducir la incidencia de nefrotoxicidad. CCNU y estreptozocina. Se pueden describir dos cuadros clínicos: a) Síndrome hemolítico-urémico con trombocitopenia de IRA. b) Cronificación lenta y progresiva del primer cuadro sin estar asociado el síndrome hemolítico. Alternativamente se evidencia toxicidad tubular directa disminuyendo el ratio de filtración glomerular por la posible constricción de las arteriolas aferentes. Este término se aplica a un grupo de complicaciones metabólicas que se presentan después del tratamiento Página 31 .

leucemias y linfoma de Burkitt. la perfusion i. Ciclofosfamida: Esta sustancia está considerada como más nefrotóxica que el cisplatino.2 mg/kg de peso y dia durante 5 dias) de 4 a 24 h antes de la quimioterapia ha demostrado su eficacia para prevenir este sindrome. hipocalcemia (debido a la precipitación de fosfato cálcico). Los efectos tóxicos suelen aparecer a las 12 horas de su administración. FISIOPATOLOGIA Cisplatino: Es el agente quimioterápico más asociado al fracaso renal dado que se acumula en el túbulo. La terapia con cisplatino debe estar asociada con una hidratación importante para reducir la incidencia de nefrotoxicidad. hiperuricemia extrema e IRA. hiperpotasemia.2. Methotrexate: Dosis de > a 200 mg/m2 de superficie corporal pueden estar asociadas a nefrotoxicidad por precipitación de cristales que obstruyen la nefrona.v. de uricasa recombinante (rasburicasa 0. 5-Fluorouracil: Página 32 . Alternativamente se evidencia toxicidad tubular directa disminuyendo el ratio de filtración glomerular por la posible constricción de las arteriolas aferentes. Mas recientemente. Estos compuestos pueden producir insuficiencia renal un tiempo después de su administración. la profilaxis con alopurinol y una adecuada hidratación y alcalinizacion reducen la incidencia. El pamidronato puede ocasionar una glomerulosclerosis segmentaria y focal colapsante con síndrome nefrótico. Sus manifestaciones incluyen hiperfosfatemia. El zoledronato causa lesiones tubulares. En la orina aparecen metabolitos tóxicos. Dado el papel fundamental de la hiperuricemia en el desarrollo de la IRA. Bisfosfonatos.NEFROTOXICIDAD quimioterápico de ciertas neoplasias. 5.

hipopotasemia. Aproximadamente la mitad de los pacientes tratados con cisplatino desarrolla hipomagnesemia por perdidas urinarias de magnesio. Esta alteración puede persistir meses después de cesar la administración de cisplatino y suele asociarse a insuficiencia renal. hipofosfatemia y poliuria. Ciclofosfamida El efecto de la ciclofosfamida en las vías urinarias se manifiesta en forma de cistitis hemorrágica provocada por su metabolito. la acroleína. b) Cronificación lenta y progresiva del primer cuadro sin estar asociado el síndrome hemolítico. Se pueden describir dos cuadros clínicos: a) Síndrome hemolítico-urémico con trombocitopenia de IRA. La administración asociada a bleomicina puede facilitar un cuadro de microangiopatía trombótica. y b) prevenir la hipovolemia mediante Página 33 .3. secundarias a la hipomagnesemia. la administración repetida puede conducir a una fibrosis intersticial crónica. b. La ciclofosfamida puede inducir hiponatremia a través de su efecto antidiurético independiente de la ADH. MANIFESTACIONES CLINICAS a. 5. Es frecuente el desarrollo de hipocalcemia e hipopotasemia intensas. En general. No obstante. detoxicante de este metabolito. Una dosis única de 2 mg/kg produce elevaciones transitorias del BUN en casi la mitad de los pacientes al cabo de 1-2 semanas del tratamiento. La ifosfamida puede provocar alteraciones tubulares en forma de acidosis tubular. Para reducir al mínimo los efectos nefrotóxicos del cisplatino se han propuesto varias medidas: a) evitar su administración junto a otros agentes potencialmente nefrotóxicos y en presencia de insuficiencia renal (filtrado glomerular inferior a 50 mL/min).NEFROTOXICIDAD La asociación de este antimetabolito con mitomicina causa nefrotoxicidad. Su profilaxis consiste en mantener una abundante diuresis mediante perfusiones salinas junto a la administración de mesna (mercaptoetanosulfonato). Cisplatino Su nefrotoxicidad es dependiente de la dosis. la IRA suele ser reversible y está relacionada con una necrosis tubular en la que desempeñan un papel importante fenómenos de vasoconstricción e isquemia renal junto a un efecto proinflamatorio.

hipocalcemia (debido a la precipitación de fosfato cálcico). hiperuricemia extrema e IRA. CCNU y estreptozocina. Se manifiesta en forma de insuficiencia renal. leucemias y linfoma de Burkitt. son escasamente nefrotóxicas y se relacionan con una nefritis intersticial crónica. Nitrosoureas Las nitrosoureas. Sindrome de lisis tumoral Este término se aplica a un grupo de complicaciones metabólicas que se presentan después del tratamiento quimioterápico de ciertas neoplasias. Mitomicina C La nefrotoxicidad de este fármaco se produce en el 4%-10% de los pacientes tratados y tiene una relación significativa con la dosis administrada. la profilaxis con alopurinol y una adecuada hidratación y alcalinización reducen la incidencia. Dado el papel fundamental de la hiperuricemia en el desarrollo de la IRA. e. hiperpotasemia.NEFROTOXICIDAD hidratación del paciente con suero salino desde 12 h antes de la perfusión del cisplatino hasta 12 h después. Una hidratación adecuada puede disminuir la nefrotoxicidad. El pamidronato puede ocasionar una glomerulosclerosis Página 34 . Metotrexato El efecto nefrotóxico del metotrexato se manifiesta en forma de IRA y se debe a la precipitación intratubular de 7-hidroximetotrexato.2 mg/kg de peso y día durante 5 días) de 4 a 24 h antes de la quimioterapia ha demostrado su eficacia para prevenir este sindrome. la perfusión i. anemia hemolítica microangiopática y trombopenia. Bisfosfonatos Estos compuestos pueden producir insuficiencia renal un tiempo después de su administración. un metabolito muy poco soluble. como el carboplatino. son significativamente menos nefrotóxicos. g. La administración simultánea de tiosulfato sódico reduce la nefrotoxicidad del cisplatino. Los nuevos compuestos de platino. BCNU. c. Más recientemente. de uricasa recombinante (rasburicasa 0. Sus manifestaciones incluyen hiperfosfatemia.v. f. d. La mayoría de los casos se han descrito cuando el fármaco se administra en asociación con 5-fluorouracilo.

 Cisplatino Su nefrotoxicidad es dependiente de la dosis.4. Su profilaxis consiste en mantener una abundante diuresis mediante perfusiones salinas junto a la administración de mesna (mercaptoetanosulfonato). Esta alteración puede persistir meses después de cesar la administración de cisplatino y suele asociarse a insuficiencia renal. hipofosfatemia y poliuria. La administración simultánea de tiosulfato Página 35 . El zoledronato causa lesiones tubulares. la acroleina. y b) prevenir la hipovolemia mediante hidratación del paciente con suero salino desde 12 h antes de la perfusión del cisplatino hasta 12 h después. la IRA suele ser reversible y está relacionada con una necrosis tubular en la que desempeñan un papel importante fenómenos de vasoconstricción e isquemia renal junto a un efecto proinflamatorio. hipopotasemia. Aproximadamente la mitad de los pacientes tratados con cisplatino desarrolla hipomagnesemia por perdidas urinarias de magnesio. Para reducir al mínimo los efectos neurotóxicos del cisplatino se han propuesto varias medidas: a) evitar su administración junto a otros agentes potencialmente nefrotóxicos y en presencia de insuficiencia renal (filtrado glomerular inferior a 50 mL/min). detoxicante de este metabolito. En general. La ifosfamida puede provocar alteraciones tubulares en forma de acidosis tubular. la administración repetida puede conducir a una fibrosis intersticial crónica.NEFROTOXICIDAD segmentaria y focal colapsante con síndrome nefrótico. No obstante. La administración asociada a bleomicina puede facilitar un cuadro de microangiopatía trombótica. COMPLICACIONES  Ciclofosfamida El efecto de la ciclofosfamida en las vias urinarias se manifiesta en forma de cistitis hemorrágica provocada por su metabolito. secundarias a la hipomagnesemia. 5. Una dosis única de 2 mg/kg produce elevaciones transitorias del BUN en casi la mitad de los pacientes al cabo de 1-2 semanas del tratamiento. La ciclofosfamida puede inducir hiponatremia a través de su efecto antidiurético independiente de la ADH. Es frecuente el desarrollo de hipocalcemia e hipopotasemia intensas.

La mayoría de los casos se han descrito cuando el farmaco se administra en asociación con 5-fluorouracilo.  Las Nitrosoureas nitrosoureas.  Bisfosfonatos Estos compuestos pueden producir insuficiencia renal un tiempo después de su administración. hiperuricemia extrema e IRA. Sus manifestaciones incluyen hiperfosfatemia. hipocalcemia (debido a la precipitación de fosfato cálcico). un metabolito muy poco soluble. leucemias y linfoma de Burkitt. BCNU. Una hidratación adecuada puede disminuir la nefrotoxicidad. son significativamente menos nefrotóxicos. El zoledronato causa lesiones tubulares. Página 36 . son escasamente nefrotóxicas y se relacionan con una nefritis intersticial crónica. El pamidronato puede ocasionar una glomerulosclerosis segmentaria y focal colapsante con síndrome nefrótico. como el carboplatino. hiperpotasemia.  Mitomicina C La nefrotoxicidad de este fármaco se produce en el 4%-10% de los pacientes tratados y tiene una relación significativa con la dosis administrada.NEFROTOXICIDAD sódico reduce la nefrotoxicidad del cisplatino.  Metotrexato El efecto nefrotóxico del metotrexato se manifiesta en forma de IRA y se debe a la precipitacion intratubular de 7-hidroximetotrexato. Dado el papel fundamental de la hiperuricemia en el desarrollo de la IRA. CCNU y estreptozocina. anemia hemolítica microangiopática y trombopenia . Los nuevos compuestos de platino. Se manifiesta en forma de insuficiencia renal. la profilaxis con alopurinol y una adecuada hidratación y alcalinizacion reducen la incidencia.  Síndrome de lisis tumoral Este término se aplica a un grupo de complicaciones metabólicas que se presentan después del tratamiento quimioterápico de ciertas neoplasias.

C. METOTREXATO : La nefrotoxicidad se reduce con la alcalinización de la orina (pH: superior a 7) y con una hidratación adecuada del paciente (3L/dia) que incluyan 60 mEq/L de bicarbonato sódico desde 12h antes a 48h después de la administración de metotrexato. evitar la hipovolemia hidratando al paciente con suero salino.5. administrar diuréticos tipo furosemida (40mg) o manitol (12.NEFROTOXICIDAD 5.5g) intravenoso. TRATAMIENTO A. INTERLEUCINA-2 : Estudios demuestran que dopamina a bajas dosis (2-2. B. CISPLATINO : Evitar su administración junto a otros agentes potencialmente nefrotoxicos.5 mg) puede disminuir la toxicidad renal. Página 37 .

NEFROTOXICIDAD CONCLUSIONES Página 38 .

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