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MERCADO UNICO Y LIBRE DE CAMBIOS VENTA DE CAMBIO A CLIENTES

____________________________ , _______ de _____________________________ de __________

NUMERO DE BOLETO Entidad: Solicitante: Domicilio: Denominación del Residente del Exterior (1): Concepto de la Operación: Código Instrumento Vendido: Importe (sin centavos): Beneficiario del Exterior (2): Domicilio: Banco Recibidor del exterior (2): Código Instrumento Recibido: Tipo de Cambio: Cuenta Nº.: Cód. del País: Cód. SWIFT: Cód. Concepto: Código Moneda: Fecha de Embarque (2): BANCO RIO DE LA PLATA S.A. C.U.I.T. / C.U.I.L. / D.N.I.: Cód. Postal: Código Entidad: 072

Declaro bajo juramento que: 1) Las informaciones consignadas son exactas y verdaderas, en los términos previstos en el Régimen Penal Cambiario, del cual tengo pleno conocimiento de sus normas y sanciones. 2) El Origen / Destino de los fondos corresponde a: 3) En el conjunto de entidades financieras autorizadas a operar en cambios, durante el presente mes calendario por los conceptos enumerados en la Com. «A» 3722 BCRA y complementarias, no he superado el equivalente de dólares estadounidenses 2.000.000.- en la compra bruta de billetes y divisas en moneda extranjera. Asimismo de acuerdo a la COM «A» 4349 BCRA declaro bajo juramento que: A) He dado cumplimiento a las presentaciones con vencimientos operados del régimen de declaración de deuda externa de la Comunicación «A» 3602 BCRA y complementarias, en caso de haber correspondido y B) No registro deudas vencidas e impagas con el exterior, en el caso de que la presente operación corresponda a alguno de los conceptos que se detallan a continuación: 847-Aportes de inversiones directas de residentes en el exterior 855-Préstamos otorgados a no residentes 856-Compra para tenencia de billetes extranjeros en el país 859-Inversiones inmobiliarias en el exterior 860-Inversiones de portafolio en el exterior de personas físicas 972-Donaciones 861-Otras inversiones en el exterior de residentes 862-Inversiones de portafolio en el exterior de personas jurídicas 868-Compra de cheques de viajero 879-Inversiones de portafolio de Fondos Comunes de Inversión 880-Compra de billetes de Fondos Comunes de Inversión

Asimismo, me comprometo por la presente a mantener indemne a Banco Río de la Plata S.A., por cualquier y contra cualesquiera responsabilidades y daños y perjuicios de cualquier clase o naturaleza, incurridos por el incumplimiento de la Declaración Jurada arriba realizada.

Firma

Aclaración,Carácter y Nro. de Documento

Certificamos que la/s firma/s que anteceden concuerdan con las registradas en nuestros libros (3). Se deja constancia que la operación se encuentra dentro de las normas de prevención para el blanqueo y lavado de dinero.

(1) (2) (3)
6-220/10A 24-05-2005

_____________________________________________________ _____________________________________________________ Fecha Firma y Sello - Completar el nombre y apellido o razón social del residente del exterior por cuenta de quien el apoderado (Solicitante) efectúa la operación. - Cuando corresponde de acuerdo a la operación solicitada. - Cuando el solicitante no tenga firma registrada en la entidad por tratarse de un particular, la certificación se refiere a que la firma fue puesta en presencia del funcionario certificante y que se constató su identidad mediante verificación del documento de identidad.

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