TUGAS INDIVIDU RESUME JURNAL PENYAKIT KUTIL PADA KELAMIN (CANDILOMA AKUMINATA

)

Disusun dalam rangka memenuhi tugas akhir blok Elektif “ Infeksi Menular Sekual”

Disusun Oleh : Irna Meliya Wati NIM 09711215 Kelompok 6 Tutor : dr. Kuswati

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA YOGYAKARTA 2012

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL DAFTAR ISI ....................................................................................................... ii RESUME JURNAL Abstrak .................................................................................................... 1 Pendahuluan ........................................................................................... 2 Metode ................................................................................................... 2 Hasil ........................................................................................................ 4 Diskusi ..................................................................................................... 6 Kesimpulan ............................................................................................. 8 PEMBAHASAN KANDILOMA AKUMINATA Definisi .................................................................................................... 9 Etiologi .................................................................................................... 9 Epidemiologi ........................................................................................... 11 Faktor Resiko .......................................................................................... 12 Patogenesis ............................................................................................. 14 Manifestasi Klinik .................................................................................... 15 Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik .......................................................... 18 Pemeriksaan Penunjang ......................................................................... 20 Terapi ...................................................................................................... 22 Pencegahan............................................................................................. 26 Komplikasi ............................................................................................... 28 Prognosis................................................................................................. 29 DAFTAR PUSTAKA............................................................................................. 30

ii

RESUME JOURNAL

DAMPAK DARI KUTIL PADA ALAT KELAMIN (CANDILOMA AQUMINATA): KEHILANGAN KUALITAS HIDUP DAN BIAYA PENGOBATAN PADA DELAPAN KLINIK KESEHATAN SEKSUAL DI INGGRIS

ABSTRAK Tujuan : Penelitian ini bertujuan untuk memperkirakan hilangnya atau menurunnya kualitas hidup dan besarnya biaya pengobatan yang terkait dengan kasus kutil pada alat kelamin yang dilihat dari beberapa (8 klinik) klinik kesehatan seksual. Metode : Metode penelitian yang digunakan adalah menggunakan metode CrossSectional dengan kuesioner dan ulasan data dari setiap individu yang mengalami kasus kutil di alat kelamin. Penelitian ini dilakukan dengan menggunakan delapan klinik kesehatan seksual di Inggris dan Irlandia Utara. Pasien yang mengalami kasus kutil pada alat kelamin yang datang ke klinik akan diundang untuk berpartisipasi dan mengisi kuesioner. didapatkan 895 peserta yang mengikuti penelitian ini. Sample terpisah disediakan untuk proses ulasan kasus sebanyak yaitu 370 peserta yang diambil dari pasien yang baru pertama kali datang ke klinik atau telah berulang datang pada bulan april hingga juni 2007. Untuk menentukan Kualitas hidup diukur dengan menggunakan kuesioner EQ-5D dan untuk menelusuri biaya perawatan dilakukan dari review catatan kasus. Hasil : hasil rata-rata indeks skore dari EQ-5D adalah 0,87 (95% CI 0.85 - 0.89). Rata-

rata disutility (ketidakbergunaan) dalah 0.056 (95% CI 0,038 - 0.074). Perkiraan untuk hilang atau menurunnya kualitas hidup tiap tahunnya yang dihubungkan dengan episode kutil pada kelamin didapatkan hasil 0.018 (95% CI 0.0079 - 0.031), nilai tersebut setara dengan kehilangan 6.6 hari kehidupan yang sehat untuk setiap kali episode munculnya kutil kelamin. Rata-rata beratnya beban biaya perawatan per episode adalah 94£ (Poundsterling) (95% CI 84-104), tidak termasuk biaya untuk screening infeksi menular seksual.

1

Kesimpulan : Kutil pada alat kelamin (kandiloma akuminata) memiliki dampak besar bagi layanan kesehatan dan bagi individu. Informasi ini dapat dimanfaatkan untuk evaluasi ekonomi terhadap pemberian vaksinasi Human Pappilomavirus. PENDAHULUAN Vaksinasi Human paillomavirus (HPV) diprogramkan secara nasional di Negara Inggri. Vaksinasi HPV dianjurkan untuk dilakukan secara rutin bagi gadis-gadis sekolah yang berusia 12 - 13 tahun. Di Skotlandia, Wales dan Irlandia Utara menawarkan program -program vaksinasi yang sama juga. Dua Vaksin yang berlisensi dan digunakan di Inggris adalah bivalent (Cervarix) dan quadrivalent (Gardasil). Informasi tentang dampak tentang kutil kelamin merupakan kunci untuk dapat menentukan hubungan dari keefektifan biaya pada dua vaksin HPV yang tersedia, dimana kedua vaksin dapat melindungi masyarakat dari serangan HPV 16 dan 18 yang dapat menyebabkan mayoritas kasus kanker serviks sedangkan vaksin quadrivalent hanya menawarkan perlindungan terhadap HPV 6 dan 11 yang menjadi penyebab kutil pada alat kelamin (candiloma akuminata). Dampak dari kutil kelamin pada pelayanan kesehatan sangat banyak, dimana pada tahun 2009 didapatkan sekitar 125 000 orang yang didiagnosa mengalami kutil kelamin di seluruh klinik kesehatan seksual di Inggris. Perawatan dasar yang dibutuhkan untuk kasus tersebut terdiri dari perawatan ablasi, terapi farmasi yang dilakukan pasien di rumah, atau kombinasi dari keduanya, dan kasus kutil pada alat kelamin juga memerlukan perawatan berulang-ulang hingga lesi hilang dan prosentase dari orang yang melakukan pengobatan secara berulang pada kasus kutil kelamin telah dilaporkan sebanyak 10 % - 40 %. Selain itu banyak pula kasus yang harus dirujuk ke rumah sakit untuk melakukan operasi untuk pengambilan kutil dikelamin tersebut. Penelitian ini menggunakan studi multicentre untuk memberikan gambaran tentang penurunan kualitas hidup dan besarnya biaya perawatan episode pada kasus kutil kelamin (candiloma akuminata) yang digunakan sebagai kepedulian agar dapat digunakan dalam evaluasi ekonomi lebih lanjut dari pemberian vaksin HPV.

METODE Penelitian dilakukan dengan mengambil sampel dari 7 klinik kesehatan seksual di Inggris (Birmingham, Cambridge, Harrogate, Homerton dan Mortimer Market Center di

2

London, Sheffield dan York) dan satu di Irlandia Utara (Belfast). Tempat pengambilan sample yang dipilih adalah klinik di daerah perkotaan dan semi-perkotaan dan memiliki berbagai ukuran populasi pasien. Penelitian ini dilakukan dalam dua bagian yaitu menggunakan kuesioner untuk mengumpulkan informasi tentang kualitas hidup dan waktu konsultasi, serta ulasan kasus yang digunakan untuk mengumpulkan data mengenai biaya pengobatan dan durasi episode perawatan. Studi Kuesioner pasien yang berusia 16 tahun atau lebih dengan diagnosis kutil kelamin (kandiloma akuminata) yang datang ke klinik diminta untuk berpartisipasi dalam penelitian dan setelah persetujuan didapatkan maka selanjutnya pasien melengkapi kuesioner selama kunjungan klinik yang terdiri dari pertanyaan demografis, perilaku dan pertanyaan tentang sejarah kutil kelamin yang dialami. Pengumpulan data berlangsung antara Agustus 2009 dan Februari 2010. Pengambilan di setiap klinik dilakukan minimal tiap 3 bulan. Kuesioner EQ-5 D adalah kuesioner yang pendek dan sebagai kuesioner standar untuk mengukur kesehatan yang berhubungan dengan kualitas hidup. EQ-5D dapat menyatakan apakah mereka memiliki masalah yang ekstrim dalam lima dimensi kesehatan yaitu mobilitas, kegiatan sehari-hari, perawatan diri, adanya rasa sakit atau ketidaknyamanan dan kecemasan atau depresi. Kombinasi Jawaban dari kuesioner tersebut akan dipetakan dan dapat menunjukan kondisi kesehatan dengan skor indeks adalah 0 - 1 menurut preferensi bobot yang diterapkan dari populasi sampel secara umum. EQ-5D juga mencakup visual analog skala (EQ-VAS), di mana responden diminta untuk menilai kondisi kesehatan mereka saat itu dalam skala 0 - 100. Anggota staf akan hadir untuk mencatat durasi konsultasi dan pengobatan. Peserta yang setuju melakukan tindak lanjut (follow up) dikirim kuesioner kedua 2 minggu setelah mengunjungi dasar mereka, baik dengan posting atau email.

Review (Ulasan) dari Catatan Kasus Individu yang melakukan kunjungan ke klinik baik pertama ataupun berulang pada bulan April hingga Juni 2007 dipilih untuk dilakukan peninjauan pada catatan kasusnya. Rincian perawatan ditinjau dari setiap kunjungan dan dikumpulkan. Jumlah biaya dilihat dari biaya layanan kesehatan termasuk biaya untuk staf dan perawatan. Semua biaya yang dihitung dalam Poundsterling. Tidak ada diskon tarif yang diterapkan

3

untuk biaya pengobatan kutil kelamin pada 98% kasus. Pada penelitian ini penilaian terhadap biaya juga dilakukan baik pada yang melakukan screening IMS ataupun yang tidak melakukan screening IMS. Penurunan Kualitas Hidup Pada dasarnya, kualitas hidup diasumsikan tetap selama resep diberikan untuk perawatan di rumah (28 hari) diterima pada kunjungan terakhir. Kualitas hidup juga diasumsikan akan tetap konstan selama periode pemulihan, diperkirakan selama 14-42 hari, tergantung pada pengobatan. Studi sebelumnya telah menemukan bahwa kualitas hidup dapat dipengaruhi setelah pembersihan kutil, meskipun perkiraan durasi belum disebitkan di literatur. Besar Sampel dan Analisis Statistik Target besar sampel adalah 230 yang dianggap dapat mencukupi untuk mendeteksi perbedaan 0,04 pada indeks EQ-5D antara individu yang mengalami kutil kelamin dengan populasi kontrol. Untuk meninjau catatan kasus, kami bertujuan untuk meninjau 40 (20 laki-laki, 20 perempuan) kasus catatan dari tiap situs (klinik kesehatan). Syarat pasien yang digunakan sebagai Sampel yang di setiap klinik adalah usia pasien 16 - 64 tahun yang datang ke klinik kesehatan seksual di Inggris pada tahun 2009 dengan diagnosis kutil pada alat kelamin. Data durasi dan disutility diperoleh dari dua sumber yang berbeda (catatan kasus retrospektif review dan survei kuesioner). Kami menggabungkan dua set data untuk membangun data set simulasi untuk memperkirakan kerugian yang dapat menentukan kualitas hidup dan biaya pengobatan. Penyelesaian kuesioner dianggap sebagai persetujuan untuk partisipasi dalam studi kuesioner. Proses permintaan persetujuan dari pasien tidak harus dilakukan pada proses peninjauan catatan kasus. Pengumpulan data dilakukan oleh tim klinis lokal yang mengirimkan data anonim kepada Koordinator Penelitian untuk dianalisis. Studi ini disetujui oleh South Humber research ethics Committee

HASIL Hasil dari Kuisioner Penelitian dengan menggunakan Kuesioner pada 895 peserta. Mayoritas (65%) peserta yang menghadiri dengan episode pertama kutil kelamin dan 42% dari peserta yang menghadiri dengan episode pertama kutil sebelumnya telah datang ke dokter

4

umum untuk mencari nasihat atau perawatan. Waktu untuk terjadinya lesi terhitung dalah 111 hari (tabel 3). Rata-rata bobot Skor indeks EQ-5D adalah 0,87, dan rata-rata untuk EQ-VAS Skor adalah 77 (tabel 3). Rata-rata Disutility adalah 0.056. Disutility (indikasi adanya penurunan kualitas hidup) menunjukan nilai yang lebih besar pada wanita (0.063) daripada laki-laki (0.043) (P<0,0001). Tidak ada perbedaan yang signifikan diamati antara episode pertama atau berulang, tetapi disutility berbeda dengan kelompok usia (p = 0,0001), dengan penurunan kualitas hidup lebih banyak terjadi pada usia 16 - 19 tahun pada perempuan dan usia 35 – 44 tahun pada laki-laki. Mayoritas yang paling banyak menyebabkan penurunan kualitas hidup dilihat dari EQ-5D adanya rasa sakit dimana 37% dari peserta menunjukkan mereka mempunyai masalah kecemasan/depresi yang moderat hingga ekstrim dan 26% merasa tidaknyamanan. 437 dari 895 peserta setuju untuk tindak lanjut, dimana 142 (32%, 16% dari keseluruhan) menyelesaikan kuesioner lanjutan (68 pria, 74 perempuan). Rata-rata dilakukan follow up selama 31 hari. 87 peserta (61%) melaporkan bahwa mereka masih memiliki kutil saat follow up, 20% (17/84) dari peserta yang masih memiliki kutil kelamin mengalami perbaikan pada tes EQ-5D saat follow up, seperti halnya 32% (17/53) pada peserta yang kutilnya telah dibersihkan.

Hasil dari peninjauan Catatan kasus 370 peserta yang dilakukan review catatan kasus (tabel 4). Pasien yang dilakukan review rata-rata memiliki riwayat kunjungan 2,5 kunjungan per episode perawatan. Rata-rata perawatan berlangsung selama rata-rata 36 hari (95% CI 27-46) (tabel 3). Durasi dan jumlah kunjungan adalah sangat miring, dimana 55% pada laki-laki dan 45% pada wanita yang hanya melakukan satu kali kunjungan. Rata-rata biaya perawatan per episode atau perkunjungan adalah £94 (95% CI 84-104) tidak termasuk screning IMS (tabel 3). Biaya perawatan non-laser mulai £86 hingga £137 (gambar 2) jika menggunakan laser berarti biaya nya akan lebih £ 137. Biaya rata-rata per episode perawatan bagi pasien yang menerima perawatan laser adalah £588.

QALY (Quality Adjusted Life Year) Rata-rata dari keseluruhan sampel mengalami penurunan atau hilangnya QALY dan berhubungan dengan terjadinya kutil kelamin khususnya pada usia 16 – 64 dimana

5

dalam analisis kasus didapatkan 0.018 yang setara dengan kehilangan/penurunan kualitas hidup 6.6 hari /episode kejadian kutil kelaminnya (95% CI 2,9 - 11,3).

DISKUSI dalam studi multicentre ini, diperkirakan bahwa peristiwa kutil kelamin berkaitan dengan penurunan QALY yang setara dengan kehilangan 6.6 hari hidup sehat. Biaya pengobatan untuk perawatan di sebuah klinik kesehatan seksual diperkirakan £94 (tidak termasuk Screening IMS). Hasil dari penelitian ini menunjukkan bahwa kutil kelamin memberikan dampak yang besar pada layanan kesehatan dan individu. Ini adalah studi terbesar untuk menunjukan penurunan kualitas hidup yang terkait dengan kejadian kutil kelamin dan memberikan penilaian yang paling rinci dari biaya pengobatan saat ini di Inggris. Berbeda dengan beberapa studi sebelumnya, hasil penelitian ini didasarkan pada tanggapan dari pasien secara langsung mengenai pengalamannya dengan penyakit kutil kelamin. Penelitian Ini memilki beberapa keterbatasan : 1. studi kuesioner mungkin dapat menyebabkan bias karena data pada individu yang tidak diundang ke studi, atau yang menolak untuk menjadi responden tidak dicatat secara akurat dibeberapa tempat (klinik kesehatan) 2. Kedua, hal ini tidak mungkin untuk mengkonfirmasi hubungan sebab-akibat antara disutility dengan kejadian kutil kelamin. Dalam penelitian ini memperkirakan juga bahwa dampak kualitas hidup bergantung dari pengobatan dan pendapatan ekonominya. Winer et al melaporkan bahwa lamanya penyakit kutil kelamin tersebut rata-rata kutil 5,9 bulan pada sekelompok mahasiswa perempuan dibeberapa Universitas. Hal tersebut sebanding dengan perkiraan lama penyakit yang kami ajukan yaitu sekitar 174 hari atau 5,7 bulan. Dalam penelitian ini, dikumpulkan juga informasi mengenai lamanya kejadian kutil kelamin sebelum pasien tersebut datang ke klinik, dimana informasi tersebut dapat memperkirakan juga besarnya biaya yang dikeluarkan untuk pengobatan sebelumnya yaitu biaya yang dikeluarkan pasien sebelum pasien berobat ke klinik yang dilakukan kerja sama dalam penelitian ini agar penelitian lebih akurat. Penelitian sebelumnya mengenai biaya pengobatan kutil kelamin telah melaporkan berbagai macam biaya untuk tiap kejadian kutil kelamin tersebut. Dimana di setiap studi terdapat perbedaan baik secara metodologi penelitiannnya, pengaturan

6

klinik kesehatannya ataupun pola pengobatannya. Misalnya, di Inggris, Brown et al melaporkan biaya yang dikeluarkan pada seseorang yang mendetita penyakit kutil kelamin adalah rata-rata £ 170 (harga pada tahun 2003) dimana penelitian tersebut menentukan metode pengobatan dari data klinis. Dee et al melaporkan biaya rata-rata untuk pengobatan kutil kelamin adalah £ 287 (harga pada tahun 2007 harga di Irlandia), Langley et al melaporkan biayanya adalah £ 117 untuk pria dan £ 104 bagi perempuan yang diteliti dengan peninjauan catatan kasus yang dilakukan pada tahun 2000. Di beberapa Negara, Biaya pengobatan untuk penyakit kutil kelamin (kandiloma akuminata) per kejadian adalah sebagai berikut : 1. Kanada £ 120 (harga pada tahun 2006) 2. Australia £ 158 untuk pria dan £ 243 untuk wanita (harga pada tahun 2009 harga) 3. USA £ 276 (harga pada tahun 2002 ) 4. Prancis £ 293 (harga pada tahun 2005 harga) 5. Irlandia 287 (harga pada tahun 2007 ). Estimasi nilai dari penelitian ini mengenai disutility dan kehilangan QALY didapatkan hasil yang tidak terlalu tinggi dibandingkan 2 penelitian sebelumnya yang menggunakan kuisioner EQ-5D juga. Studi di Inggris ini menunjukan disutility pada orang yang terkena kutil pada alat kelamin pada usia 18 – 25 tahun adalah 0,05 untuk pria dan 0.11 untuk perempuan. Sedangkan penelitian di Kanada (disutility 0.08 - 0.23 dan penurunan QALY yang setara dengan 9 - 40 hari kehilangan hidup sehat per kejadian kutil kelamin. perbedaan dalam distribusi usia pada populasi sample dan metode mungkin yang mempengaruhi hasil perkiraan QALY dan disutility pada penelitian ini yang lebih rendah. Pada penelitian yang dilakukan sebelumnya oleh peneliti yang sama, dimana didapatkan hasil bahwa penurunan QALY pada wanita muda lebih sering terjadi genital wart dibanding laki-laki muda usia 16 – 19 tahun namun perbedaannya tidak telalu signifikan. Perbedaan tersebut kemungkinan dikarenakan karena perbedaan pandangan mengenai aib antar laki-laki dan perempuan. Hasil penelitian ini didasarkan pada rinci biaya pada setiap waktu setiap pemeriksaan dan adanya sumber daya tambahan atau tidak untuk kondisi tertentu. Pembayaran klinik di Inggris yang sesuai dengan kesepakatan adalah £ 133 per

7

kunjungan pertama jika ditangani oleh satu tenaga profesional, £ 171 per kunjungan pertama jika multi-professional dan £ 101 per kunjungan tindak lanjut. Pembayaran tarif untuk setiap kejadian kutil kelamin akan dijumlahkan dimana hasilnya melebihi dari estimasi biaya yang kita perkirakan (lebih mahal). Penelitian ini memberikan informasi mengenai dampak penyakit kutil kelamin (kandiloma akuminata) terhadap kualitas hidup pasien dan besarnya biaya terhadap sumber daya yang digunakan untuk merawat mereka.

KESIMPULAN Pada penelitian ini disimpulkan terjadinya disulity dan penurunan kualitas hidup pada pasien yang mengalami penyakit kulit kelamin (kandiloma akuminata) khususnya lebih banyak mengenai wanita karena pandangan mengenai terjadinya aib pada wanita lebih menjadi stresor yang berat dibandingkan bagi laki-laki. Selain itu, pada penderita kutil kelamin juga berdampak pada beratnya biaya pengobatan dan perawatan yang harus dikeluarkan dimana setiap kunjungan ke klinik kesehatan mereka harus membayar £ 94 yang belum termasuk terapi laser dan screening penyakit infeksi menular yang lainnya. Penelitian mengenai evalusi ekonomi sangat bermanfaat untuk menentukan kebijakan pemerintah. Saran yang diberikan dalam penelitian ini untuk penelitian yang akan datang agar penelitian lebih akurat adalah diharapkan dapat mengevalusi dari segi ekonomi mengenai keefektifan biaya untuk vaksin HPV yang bivalen dibandingkan dengan HPV yang quadrivalen di Inggris.

8

PEMBAHASAN CANDILOMA AKUMINATA (KUTIL KELAMIN)

A. DEFINISI Candiloma akuiminata atau kutil pada alat kelamin adalah penyakit infeksi menular seksual yang mengenai kulit dan mukosa akibat infeksi oleh Human Papillomavirus (HPV) tipe tertentu, dimana ditandai dengan adanya proliferasi sel epidermis secara benigna atau fibroepiteloma. Kandiloma juga biasa disebut

sebagai tumor yang menyerupai jengger ayam pada alat kelamin. Pertumbuhan dari tumor tersebut jinak dan superfisial terutama mengenai bagian alat genitalia (Aprilianingrum, 2006). Nama lain (sinonim) dari kandiloma akuminata adalah kutil kelamin, kuril kemaluan, kutil genital, genital warts, veruka akuminata, veneral wart, dan jengger ayam (Rosfanty, 2009). Penularan dari kandiloma akuminata yaitu dari hubungan seksual, oral seks, atau perabaan pada alat kelamin dengan tangan atau benda yang terkontaminasi dengan HPV dan adanya trauma pada kulit (Sehgal, 2010;Aprilianingrum, 2006).

B. ETIOLOGI Penyebab dari penyakit kandiloma akuminata adalah Virus DNA golongan papovirus yaitu HPV (Human Papillomavirus). HPV memiliki 100 tipe dimana tipe yang dapat menyebabkan kandiloma akuminata adalah HPV tipe 6,11,30, 42,43, 44, 45, 51, 54,55,70. Dari beberapa tipe tersebut yang paling sering menimbulkan lesi dengan pertumbuhan (jengger ayam) adalah tipe 6 dan 11 (Sehgal, 2010). Virus HPV terdapat 2 sub family yaitu family polyomavirinae dan papilomavirinae. Morfologi dari virus HPV sub family papillomavirinae adalah berbentuk ikosahedral nukleocapsid. Tanpa selubung non-envelop, ukuran 55 nm, bentuk bulat, DNA untai ganda, jaringan sasaran merupakan epitel permukaan dan potensial untuk menjadi onkogenik dalam inang secara alamiah. Perbedaannya dengan sub family polyomavirinae adalah virus tersebut lebih banyak menyerang organ dalam dan tidak berpotensi sebagai onkogenik. Genom dari virus papilloma pada dasarnya dibagi 2 bagian, yaitu bagian yang mengatur sintesis protein awal

9

(Early protein) disebut gen E dan gen yang mengatur sintesis protein penyususnstruktur virus (late protein) disebut gen L. Diantara gen E, gen E6 dan gen E7 dianggap yang paling bertanggung jawab terhadap transformasi sel (Jewetz, 1995). KATEGORI GEN Early gen GEN E1 E2 E3 E4 E5 E6 E7 E8 Late gen L1 L2 FUNGSI Replikasi virus Modulasi transkripsi dan replikasi Tidak diketahui Produksi virus yang infeksisus Transformis properties Onkoprotein; berinteraksi dengan P53 Onkoprotein; interaksi dengan pRb Tidak diketahui Kapsid protein mayor Kapsid protein minor

Jika virus bergabung dengan genom host,

virus HPV tidak merusak atau

mematikan sel namun mengubah sifat sel menjadi tumor atau kanker (keganasan). Papillomavirus menyerang epitel gepeng pada kulit dan mukosa, dan biasanya tipe virus penyerang berbeda dari tipe virus yang menyerang mukosa. Daerah transformasi antara mukosa kolumner dan gepeng dileher rahim (serviks), hidung, laring dan batas perlukaan mukosa merupakan daerah yang peka terhadap infeksi. Sifat dari papilllomavirus virus adalah tahan terhadap terhadap panas dan pengeringan sehingga infeksi dapat terjadi walaupun tanpa adanya kontak langsung (Syahrurachman,1994). Siklus hidup dari virus HPV harus dilakukan di dalam genom host karena virus membutuhkan inang yang sesuai untuk perkembangannya. Saat HPV melekat dengan sel host, maka HPV akan masuk ke dalam sitoplasma host dan berlanjut ke inti sel (nukleus)dari sel host. Saat HPV menuju inti sel, maka virus HPV akan memotong DNA dari dari sel host dan menggabungkan DNA nya (DNA HPV) dengan DNA host. DNA virus akan membentuk protein dengan bantuan sel host yaitu Early Protein (E1 – E8) dan Late Protein (L1 – L2). Early protein berfungsi sebagai

10

pembentuk DNA virus yang baru (replikasi DNA virus) dan membuat sifat sel menjadi onkogenik dimana Early protein akan membentuk enzim timidin kinase dan DNA polimerase yang akan membantu replikasi virus. Late protein akan menstimulasi mRNA host untuk melakukan transkripsi dan membentuk protein baru untuk membentuk selubung virus seperti matrik dan kapsul. Matriks dan kapsul yang telah terbentuk akan menyelubungi DNA virus yang baru terbentuk juga sehingga munculah virus HPV yang baru. Virus HPV tidak merusak sel tapi mengganggu proses proliferasi dan diferensiasi sel sehingga menyebabkan sel yang terinfeksi menjadi tumor atau kanker.

C. EPIDEMIOLOGI Penyakit kandiloma akuminata atau kutil kelamin masih sangat banyak ditemukan di dunia ini dan dampak dari kutil kelamin pun sangat mempengaruhi kualitas hidup seseorang. Pada tahun 2009 didapatkan sekitar 125 000 orang yang didiagnosa mengalami kutil kelamin di seluruh klinik kesehatan seksual di Inggris dan terdapat 10% – 40% kasus kandiloma akuminata diinggris harus melakukan pengobatan secara berulang akibat kemunculan kembali kutil di alat kelamin (Woodhall et al, 2011). Prevalensi kejadian kandiloma akuminata di setiap negara pasti berbeda-beda karna tergantung dari kebiasaan praktek seksual dan pelayanan kesehatannya. Di AS, kasus baru Kandiloma akuminata menyerang 5,5 – 6,2 juta penduduk AS setiap tahunnya dimana pada tahun 2005 sebanyak 20 juta penduduk AS terinfeksi kandiloma akuminata dan 80 juta penduduk telah mengalami kandiloma akuminata sebelumnya. Terjadinya kandiloma akuminata juga paling banyak terjadi pada wanita dibandingkan laki-laki. prevalensi kandiloma akuminata pada wanita di Belgia sebesar 11%, di AS sebesar 20% yang ditelusuri dari mahasiswa putri, di Italia 36% dan prevalensi kandiloma akuminata pada tahanan wanita di Spanyol sebesar 46% pada tahanan wanita. Kejadian terbesar kandiloma akuminata adalah pada para PSK sehingga PSK merupakan resiko tinggi untuk terkena penyakit kandiloma akuminata.Prevalensi tertinggi KA adalah pada PSK, Prevalensi Kandiloma Akuminata pada PSK telah ditelusuri pada beberapa negara seperti di Meksiko kejadian kandiloma akuminata pada PSK sebesar 43%, di Jepang 48% dan di Calcuta

11

(India) sebesar 63%. Nilai-nilai tersebut sangat besar jika dibandingkan dengan prevalensi pada wanita-wanita bukan PSK (Aprilianingrum, 2006). Di Negara kita yaitu negara Indonesia, kejadian (prevalensi) kandiloma akuminata pada perempuan yang datang ke klinik KB dan klinik pendidikan sebesar 5 – 19%. Sedangkan prevalensi kandiloma akuminata pada klinik IMS sebsesar 27 %. Di Propinsi Jawa Tengah, tercatat 17 kasus kandiloma akuminata dari 2.329 kasus IMS dan di Kota Semarang, kejadian kasus kandiloama akuminata pada tahun 2003 terdata sebesar 6,8% dari total kasus IMS 73 kasus, tahun 2004 sebesar 8,6% dari total kasus IMS sebanyak 151 kasus) dan bulan Januari – Agustus tahun 2005 kasus kandiloma akuminata meningkat 8,6% menjafi 12,2% dari toal kasus IMS sebanyak 131 kasus (Aprilianingrum, 2006). Menurut penelitian yang dilakukan Muslimin dkk (2011) di RS. Akademis Jaury Makasar, didapatkan hasil penderita kandiloma akuminata berdasarkan kelompok usia, terbanyak pada kelompok umur 16-30 tahun sebanyak 5 orang (55,56%), kelompok umur 31-45 sebanyak 3 orang (33,33%), dan kelompok umur 46-60 tahun 1 orang(11,11%) dari total pasien 9 orang.

D. FAKTOR RESIKO Terdapat beberapa golongan yang menjadi faktor resiko untuk terjadinya infeksi kandiloma akuminata, golongan tersebut adalah rata-rata golongan yang memiliki kebiasaan seksual yang tidak sehat dan life style yang buruk sehingga memudahkan segala infeksi menyerang tubuhnya yang salah satunya bisa terserang virus penyebab kandiloma akuminata. Faktor-faktor yang mempermudah terjadinya infeksi kandiloma akuminata adalah sebagai berikut : 1. Faktor dari agen penyakit, dimana semakin sering melakukan kontak dengan orang yang telah terinfeksi maka terjadinya kandiloma akuminata juga akan semakin cepat karena faktor virulensi dari virus HPV sangat mempengaruhi terjadinya penyakit tersebut. 2. Wanita PSK (Pekerja Seks Komersial), kejadian kandiloma akuminata meningkat 10 kali lebih besar pada wanita PSK karena wanita PSk akan berganti-ganti pasangan terus menerus dan kebanyakan pelanggannya juga tidak memakai alat pengaman sehingga penularan sangat mudah terjadi

12

3. Orang yang sering berganti-ganti pasangan untuk berhubungan seksual/partner seks 4. Riwayat penyakit IMS sebelumnya seperti gonore ,klamidia, sifilis, dan lainnya. Riwayat adanya infeksi menular seksual sebelumnya mempermudah terjadinya infeksi HPV karena dengan adanya riwayat infeksi IMS sebelumnya maka ada kemungkinan masih ada kuman-kuman yang dorman di dalam tubuh dan saat HPV masuk maka kuman-kuman tersebut saling bekerjasama untuk melawan pertahanan tubuh manusia 5. Adanya riwayat penyakit Non-IMS yang dapat menurunkan daya tahan tubuh/imunosupresif 6. Adanya HIV yang positif. HIV merupakan virus yang yang dapat menyerang sistem pertahan tubuh khususnya menyerang CD-4. Penurunan daya tahan tubuh akan mempermudah terjadinya infeksi kandiloma akuminata. Daya tahan tubuh dikatakan menurun jika kadar kadar CD-4 < 200/mikro liter. 7. Status gizi yang rendah. Status gizi mempengaruhi terbentuknya kualitas dari sel-sel tubuh dan daya tahan tubuh, sehingga jika gizi baik makan daya tahan tubuh juga baik serta perbaikan pada sel-sel yang rusak ditubuh lebih cepat 8. Sosial ekonomi dan tingkat pendidikan yang rendah, dimana rendahnya pendidikan dan ekonomi mempengaruhi pengetahuan, sikap dan perilaku seksual seseorang (Aprilianingrum, 2006) Semakin banyak faktor-faktor resiko terjadi pada seseorang maka akan semakin cepat terjadinya infeksi kandiloma akuminata pada seseorang tersebut. oleh karena itu, himbauan untuk seluruh masyarakat untuk selalu menjaga kesehatannya dan bagi seseorang yang telah melakukan hubungan seksual khususnya dengan multipatner harus selalu memeriksakan keadaannya secara dini dengan screening penyakit IMS di klinik-klinik terdekat agar tidak menularkan ke individu lainnya.

13

E. PATOGENESIS Sel target dari papillomavirus adalah sel epitel gepeng (pipih) dan membran mukosa. Penularan virus papillomavirus diawali dari adanya kontak langsung baik secara seksual, persalinan atau kontaminasi pada kulit dan mukosa yang mengalami abrasi atau lesi sehingga virus tersebut masuk ke dalam sel host di bagian basal dan mengalami inokulasi dan infeksi tetap laten di dalam sel tersebut. Dengan terjadinya diferensiasi sel menjadi keratosit matang, kepekaan sel akhirnya berubah dan memungkinkan virus berkembang secara vegetatif sehingga infeksi menjadi produktif. Papilomavirus (tipe 6 dan 11) aktif bereplikasi di sel yang sedang aktif melakukan pembentukan keratin. Sel yang telah terinfeksi dengan virus akan bermigrasi dari sel basal menuju ke bagian stratum spinosum (prickel cells). Virus akan bereplikasi dalam sel tersebut dan memproduksi early protein (yang sangat berpengaruh adalah E2, E6, E7, dan E5 . protein E6 yang memiliki kemampuan untuk mendegenerasikan P53 yang berguna untuk mengendalikan apoptosis sel dan DNA repair. Karena P53 diserang oleh E6 sehingga P53 (Tumor Suppressor Protein) rusak dan membuat apoptosis sel dan DNA repair akan terganggu membuat sel terus bereplikasi tanpa adanya pengendalian. Selain dari E6, virus juga memiliki protein E7 yang membuat sifat onkogenik pada virus papilloma tersebut karena E7 merusak ikatan pRb (Retinoblastoma Gene Products) dengan E2F-1 sehingga E2F-1 bebas dan protein tersebut digunakan untuk transkripsi dan replikasi gen virus untuk memperbanyak diri. Sedangkan untuk protein E5 berguna mengaktivasi protein kinase yang akan menginduksi aktivitas mitogen agar respon pertumbuhan dan diferensiasi sel host meningkat (Jewetz, 1995; Syahrurachman, 1994). Dengan diproduksinya protein-protein tersebut maka proliferasi sel akan semakin meningkat dan diferensiasi sel (proses pematangan sel yang lebih spesifik dan fungsional) terhambat yang menyebabkan pertumbuhan sel tidak terkendali karena tidak ada apoptosis dan sintesis keratin akan berlebihan (karena virus menginfeksi sel yang sedang aktif membentuk keratin dan mematangkan keratin) yang dapat membuat stratum korneum menebal (Hiperplasi sel) dan terbentuklah kutil (Syahrurachman, 1994).

14

Karena integrasi gen virus dengan kromosom host maka terdapat kemungkinan sel yang terinfeksi tersebut berubah dari sel normal menjadi sel karsinoma. Selain dari infeksi papilloma, menurut penelitian ada pula faktor-faktor tambahan (cofaktor) yang dapat mempengaruhi sel normal berubah menjadi sel karsinoma. Cofaktor tersebut adalah sebagai berikut : 1. Kebiasaan merokok dan konsumsi karsinogen kimia lainnya 2. Pemaparan terhadap radiasi sinar gelombang pendek 3. Faktor pertumbuhan dan hormon steroid 4. Infeksi setempat yang mengubah ekspresi gen sel dan virus 5. Reaksi radang sel yang berkepanjangan (Syahrurachman, 1994).

F. MENIFESTASI KLINIK Masa inkubasi kandiloma akuminata adalah antara 1 – 8 bulan, tapi rata-rata ditemukan selama 2 – 3 bulan setelah terinfeksi HPV. Prdileksi dari kandiloma akuminata adalah pada tempat yang sering mengalami trauma, dan daerah lipatan pada alat genital eksterna. Pada pria tempat yang sering terkena kandiloma akuminata adalah pada sulcus koronarius, gland penis, muara uretra eksterna, preputium, korpus dan pangkal penis. Sedangkan pada wanita, tempat yang sering terinfeksi kandiloma akuminata adalah vulva dan sekitarnya, introitus vagina, labia mayor, labia minor, leher rahim (serviks) terkadang pada porsi uteri. Kandiloma akuminata juga dapat mengenai sekeliling anus terutama pada laki-laki homoseksual dan wanita yang melakukan hubungan seksual lewat anus (Rosfanty, 2009; Aprilianingrum, 2006). Tanda dan gejala yang sering timbul pada penderita kandiloma akuminata adalah sebagai berikut (Rosfanty, 2006; Aprilianingrum, 2006) : 1. Gejala Awal      Muncul benjolan atau lecet dialat kelamin atau sekiarnya Sakit di alat kelamin kemerahan di alat kelamin Rasa sakit dan terbakar saat buang air kecil Demam ringan – berat

15

Skema Patogenesis HPV (Human Pappilomavirus)

Virus masuk lewat abrasi ke lapisan basal lalu mengadakan inokulasi (masa laten)

Sel host mengalami diferensiasi menjadi keratin sehingga menginduksi virus untuk berkembang

Virus berkembang di sel host yang sedang membentuk keratin dan mengeluarkan protein E

E2 untuk replikasi

E5 merespon peningkatan pertumbuhan sel

E7 yang merusakan ikatan pRb

E6 yang menghancurkan P53

Apoptosis terhambat sehingga Proliferasi sel meningkat tapi tidak memiliki fungsi dam sel-sel baru yang terbentuk tidak

Virus juga membuat sel membentuk keratin yang berlebihan dan terjadi penebalan keratin distratum korneum

Terbentuk virus baru yg infeksius

Terbentuklah kutil

16

2. Muncul bintil-bintil kecil berwarna abu-abu, merah muda atau agak kemerahan pada daerah alat kelamin dan sekitarnya. Bintil tersebut tumbuh secara cepat dan bertambah banyak, dimana akan sangat mengganggu 3. Bintil-bintil yang muncul akan berkembang dan ada beberapa yang saling berdekatan sehingga hampir menyerupai gambaran bunga kol 4. Mucul gejala Panas di sekitar alat kelamin 5. Nyeri, perdarahan dan rasa tidak nyaman dirasakan saat melakukan hubungan seksual. 6. Kutil lunak dan tidak nyeri Dilihat dari segi bentuk tanda-tanda klinisnya, kandiloma akuminata di bagi menjadi 3 yaitu : 1. Bentuk akuminata Sering ditemukan di daerah lipatan-lipatan yang lembab. Pada bentuk akuminata ini, akan terlihat vegetasi bertangkai dengan permukaan berjonjot seperti jari. Kutil berbentuk kecil (berdiameter 1 – 2 mm), namun dapat berkembang menjadi lebih besar dan banyak. Jika berkembang dalam jumlah yang cukup banyak bisa menyerupai bunga kol dengan warna yang merah pink atau keabuan 2. Bentuk papul Tanda pada bentuk ini adalah ditemukannya kelainan pada kulit kelamin berupa papul dengan permukaan halus dan licin, multipel dan menyebar secara diskret. Sering muncul pada daerah yang mengalami keratinisasi sempurna seperti batang penis, vulva bagian lateral, perianal dan perineum 3. Bentuk datar (flat) Berbentuk bintil sangat kecil yang jarang bisa dilihat dengan mata telanjang. Untuk dapat mendiagnosisnya diperlukan larutan asam asetat yang dioleskan pada daerah yang dicurigai terdapat bintil kandiloma akuminata yang selanjutnya diperiksa dengan miksoskop khusus

(colposcope).

17

Selain ketiga bentuk diatas, pada kandiloma akuminata dapat juga dijumpai bentuk lain yang telah diketahui berhubungan dengan keganasan genital akibat tidak mendapat terapi yang adekuat, yaitu : 1. Giant Condyloma Buschke-Lowenstein Bentuk ini diklasifikasikan juga sebagai karsinoma sel skuamosa dengan keganasan derajat rendah. Hubungan yang terkait antara kandiloma akuminata dengan karsinoma sel skuamosa dengan keganasan derajat rendah dengan ditemukannya HPV tipe 6 dan tipe 11. Gambarannya adalah adanya kandiloma yang besar, bersifat invasi lokal dan tidak bermetastasis. Secara histologi, giant kandiloma memang sama seperti kandiloma akuminata namun giant kandiloma biasanya lebih besar dan refrakter terhadap pengobatan 2. Papulasi Bowenoid Gambaran klinis dari papulosis bowenoid berupa papul likenoid yang berwarna coklat kemerahan, ditemukan juga lesi yang berbentuk makula eritematosa dan lesi mirip leukoplakia dimana lesi tersebut biasanya multipel dan kadang berpigmentasi. Perbedaaan papulosis bowenoid

dengan kandiloma akuminata adalah biasanya papulosis bowenoid permukaan lesinya lebih halus dan hanya sedikit papilomatosanya. Untuk gambaran histopatologginya mirip dengan bowen dengan inti yang berkelompok, sel raksasa diskretorik dan sebagian mikotik atipik. Papulosis bowenoid juga jarang menyebabkan spontan (Aprilianingrum, 2006). keganasan dan dapat beregresi

G. ANAMNESIS DAN PEMERIKSAAN FISIK Dalam penegakan diagnosis, hal yang pertama harus dilakukan adalah melakukan anamnesis secara sistematis, dimana anamnesis dilakukan sebelum pemeriksaan fisik dan penunjang agar membantu menegakan diagnosis dan menggali riwayat-riwayat penyakit terdahulunya. Dalam penegakan diagnosis, anamnesis menyumbang 80% apabila dilakukan dengan baik. Selanjutnya setelah melakukan anamnesis baru dilanjutkan dengan pemeriksaan fisik dan penunjang untuk mendukung diagnosis kerja.

18

Pada kasus IMS, pelaksanaan anamnesis memang sedikit sensitif dan harus ditanyakan secara baik-baik kepada pasien. Yang harus ditanyakan dalam anamnesis pada kasus IMS meliputi : 1. Keluhan utama atau keluhan yang paling mengganggu 2. Keluhan tambahan 3. Riwayat perjalanan penyakit 4. Kontak seksual pada akhir-akhir ini, minimal sebulan terakhir 5. Tanyakan banyaknya partner seksnya 6. Jenis kelamin mitra seks (homoseksual atau heteroseksual) 7. Cara hubungan seksual (untuk mengetahui adanya oral seks atau anal seks, karena keadaan tersebut mempengaruhi juga predileksi pada penyakit ) 8. Adanya penggunaan kondom saat berhubungan seksual atau tidak 9. Riwayat penyakit IMS sebelumnya juga perlu digali 10. Riwayat transfusi darah 11. Riwayat pengobatan dan efek pengobatannya 12. Untuk pasien perempuan gali juga riwayat menstruasi terakhir dan metode kontrasepsi yang digunakan. Pada kasus kandiloma akuminata biasanya pasien didapatkan adanya hubungan seksual yang multipatner, karena kandiloma akuminata didapatkan dari hubungan seksual walaupun selain dari hubungan seksual dapat pula disebabkan oleh transfusi darah atau pemakaian jarum suntik yang telah terkontaminasi namun keadaan tersebut jarang terjadi ( Rosfanty, 2009). Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan papul-papul kecil berbentuk seperti kembang kol atau jengger ayam dan dapat pula ditemukan plak datar. Lesi berwarna pink, merah, dan coklat. Letak papul dapat menyendiri (soliter), menyebar atau berkumpul membentuk massa yang besar dan biasanya pada orang dengan imunokompremise massa dapat sangat besar. Jika infeksi pada lapisan mukosa, lesi biasanya non-keratin yang tempat predileksi tersering adalah di alat genital, mulut dan rektal. Sedangkan, pada infeksi di kulit lesi yang terbentuk biasanya lesi dengan keratin terutama mengenai kulit dan tangan.

19

Tempat predileksi kandiloma akuminata pada laki-laki adalah di frenulum, korona gland penis, preputium, batang penis dan scrotum. Untuk perempuan tempat predileksinya adalah labia, klitoris, periuretra, perineum, vagina dan serviks (lesi datar). Jika terjadi pada homoseksual maka predileksi adalah di lubang anal, perianal dan orofaring. Pada kandiloma akuminata yang terjadi Di anal atau rektum dapat pula digunakan Anoscopy untuk membantu melihat kutil di dalam anal (Fitzpatricks, 2005).

H. PEMERIKSAAN PENUNJANG Penegakan diagnosis pada kandiloma akuminata sebenarnya sudah dapat ditegakan dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik secara inspeksi dan palpasi,namun pemeriksaan penunjang dapat dilakukan dengan indikasi sebagi berikut : 1. Diagnosis masih meragukan 2. Lesi tidak membaik dengan standar terapi 3. Penyakit bertambah berat selama terapi 4. Lesi atipikal 5. Pasien mengalami penurunan imun 6. Kutil mengalami pigmentasi, mengeras, terfiksasi, berdarah atau mengalami ulserasi (Sehgal, 2010).

Pada keadaan-keadaan tersebut, pemeriksaan penunjang dapat segera dilakukan. Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan adalah sebagai berikut :

20

1. Pemeriksaan histopatologi Pemeriksaan histopatologi dilakukan dengan biopsi jaringan lalu dilakukan pemeriksaan secara mikroskopis dengan pewarnaan Hematoksilin-Eosin. Pada pemeriksaan dari biopsi kutil tersebut dapat ditemukan:     Parakeratosis Hyperkeratosis Papilomatosis Achantosis, yaitu penebalan epidermis akibat hiperplasi atau hipertrofi. Akan membentuk peninggian sel yang cenderung dari radial ke pusat lesi  Vakuola sel dengan basofilik nuclei yang kecil yang dikelilingi oleh clear halo dan sitoplasma yang pucat. Keadaan tersebut dinamakan koilocytes. Koilocytes ditemukan pada bagian atas stratum granulosum dan sel-sel tersebut tidak memiliki granul keratohyaline   kutil yang datar dan tidak ditemukan papillomatosis dan parakeratosis juga sering ditemukan pada kasus-kasus kutil genital Pada kutil anogenital ditandai dengan adanya acanthosis dan rete ridges yang menampilkan adanya pseudoepithelimatous hyperplasi 2. Pemeriksaan IVA (Inspeksi Visual Asam Asetat) Pemeriksaan IVA adalah pemeriksaan yang dilakukan dengan cara mengoleskan asam asetat 3% – 5% yang dioleskan pada kulit atau mukosa yang dicurigai. Jika terjadi perubahan warna menjadi putih maka menandakan adanya pertumbuhan sel yang abnormal atau lesi pra kanker, tetapi jika warna tetap maka sel normal. Menurut CDC 2010, pemeriksaan IVA tidak spesifik untuk mendeteksi infeksi HPV dan sudah tidak dianjurkan lagi untuk screening HPV, dimana yang lebih dianjurkan untuk screening infeksi HPV adalah pemeriksaan Pap-Smear. 3. Pemeriksaan DNA HPV Pemeriksaan DNA HPV dilakukan dengan cara sebagai berikut :  Hybridisasi asam nukleat untuk mengidentifikasi DNA atau RNA yang spesifik

21

  

Pemotongan DNA menggunakan enzim restriksi endonuklease (enzim R-1) Menggandakan DNA (DNA kloning) Polimerase Chain Reaction (PCR), yaitu mengidentifikasi secara spesifik GEN HPV.

Pemeriksaan DNA HPV menurut CDC 2010 sudah tidak dianjurkan untuk pemeriksaan infeksi HPV karena selain biayanya mahal, hasil dari pemeriksaan ini tidak dapat mengubah kondisi manajemen klinis 4. Pemeriksaan Serologi Pemeriksaan serologi dilakukan untuk membedakan dengan kandiloma lata pada sifilis. Pemeriksaan ini juga tidak dianjurkan karena kandiloma lata dan kandiloma akuminata dapat dibedakan dari gejala klinis. Kadiloma lata terjadi diawali dengan ulkus sedangkan kandiloma akuminata tidak didahului dengan adanya gejala ulkus pada alat genital (CDC dan Sehgal, 2010).

I.

TERAPI Alasan utama pengobatan pada penyakit kandiloma akuminata atau kutil kelamin adalah untuk memperbaiki gejala dan menghilangkan keprihatinan akibat terganggunya kosmetik. Pada beberapa pasien kutil kelamin dapat sembuh spontan, namun ada juga yang menetap dan bertambah besar. Keadaan tersbut terjadi tergantung dari status imun pasien karena pada pasien yang mengalami imunokompremise biasanya kutil tidak dapat hilang spontan dan jenis kutilnya besar dibanding orang yang yang tidak mengalami imunokompremise. Terapi untuk kutil kelamin atau kandiloma akuminata yang tersedia saat ini cenderung hanya untuk mengurangi gejala dan menghilangkan kutil yang terbentuk bukan untuk memberantas infektivitas HPV. Sehingga gejala tersebut dapat muncul atau kambuh berulang kali namun tidak ada pembuktian bahwa munculnya kutil kelamin atau pengobatan berhubungan dengan terjadinya kanker serviks. Pemilihan obat dipengaruhi oleh ukuran kutil, jumlah kutil, letak kutil, keinginan pasien, biaya pengobatan, kenyamanan, efek samping dan pengalaman dari yang memberi. Respon pengobatan kandiloma akuminata dipengaruhi oleh ada tidaknya imunosupresi dan kepatuhan dalam pemberian obat, semakin pasien patuh dan

22

tidak mengalami imunosupresi maka respons pengobatan akan semakin baik. Untuk kutil yang berada digenital biasanya respons terjadi setelah 3 bulan pengobatan. Pengobatan dalam penanganan kutil kelamin ada yang dapat diterapkan oleh pasien sendiri dan ada pula yang dilakukan dengan bantuan dokter. Pasien lebih banyak memilih terapi yang diterpakan oleh sendiri karena dianggap lebih mudah dah lebih fleksibel digunakan. Regimen yang direkomendasikan menurut CDC 2010 adalah sebagai berikut : Di aplikasikan oleh pasien langsung Podofilox 0.5% solution or gel. 2x1 selama 3 hari Atau Imiquimod 5% Cream 1x1 seminggu 3 kali selama 16 minggu (di pakai di malam saat mau tidur) Atau Sinecatechins 15% ointment Di aplikasikan sesuai perintah Dokter Cryotherapy dengan liquid nitrogen atau cryoprobe. Diulang tiap 1 – 2 minggu Atau Podophyllin resin 10%–25% yang digabungkan dengan tincture of benzoin Atau Trichloroacetic acid (TCA) atau Bichloroacetic acid (BCA) 80%–90% Atau Pengambilan dengan cara operasi yang bisa dilakukan dengan tangential scissor excision, tangential shave excision, curettage, atau dengan electrosurgery.

1. Podofilox Merupakan obat antimitotik dimana bekerja dengan cara merusak jaringan bintil atau kutil. Obat ini memiliki keuntungan yaitu murah, mudah digunakan, dan aman. Cara penggunaannya yaitu bisa menggunakan kapas atau dengan jari dan mengoleskan ke area kutil. Pengolesan tidak boleh melebihi 10 cm dan penggunaan perhari dibatasi sebanyak 0,5%. Agar pemberian lebih akurat, dokter dianjurkan untuk menjelaskan cara pemakaiannya atau memberikan contoh dalam pemberiannya. Pemberiannya adalah 2 kali 1 selama 3 hari dan tetap di follow-up 4 hari setelah terapi. Efek samping obat ini adalah muncul iritasi lokal atau nyeri yang ringan sampai sedang. 2. Imiquimod Imiquimod adalah obat topikal yang dapat meningkatkan daya tahan tubuh dengan menstimulsi produksi interferon dan sitokin. Terapi digunakan dengan cara mengoleskan kebagian kutil 1 kali setiap akan tidur, 3 kali dalam seminggu dan dilakukan selama 16 minggu. Setelah 6 – 10 jam pemberian obat

23

lalu area yang diolesi tersebut dicuci dengan air dan sabun. Efek samping yang srig dijumpai adalah inflamasi lokal berupa kemerahan, erosi/ulkus, indurasi dan vesikel. Adapula efeksamping berupa hipopigmentasi tapi jarang terjadi. Imiquimod dapat melemahkan perlindungan dari kondom atau diafragma vagina. 3. Sinecatechins Sinecatechin salep adalah ekstrak teh hijau dengan produk aktif (catechin). Di digunakan tiga kali sehari (0,5 cm pada tiap kutil) dengan menggunakan jari untuk memastikan bahwa jaringan yang lunak juga ikut terolesi . Obat ini tidak boleh dipakai lebih dari 16 minggu dan tidak boleh dicuci setelah digunakan. Selama pengobatan jangan melakukan hubungan Seksual (alat kelamin, dubur, atau oral). Efek samping yang paling sering dari sinecatechins 15% adalah eritema, pruritis / rasa terbakar, nyeri, ulserasi, edema, indurasi, dan ruam vesikuler. Obat ini dapat melemahkan perlindungan kondom dan diafragma. Obat ini tidak dianjurkan untuk orang yang terinfeksi HIV, orang immunocompromised, atau orang-orang dengan herpes genital klinis karena keamanan dan kemanjuran terapi dalam pengaturan ini belum ditetapkan. Keamanan sinecatechins selama kehamilan juga tidak diketahui. 4. Cryotherapi Cryotherapy menghancurkan kutil dengan cara menginduksi sitolisis dengan cara pengaturan suhu (suhu dingin, Dengan membekukan sel). Dokter dan Penyedia layanan kesehatan harus dilatih dalam penggunaannya agar terjadi terapi yang tepa. terapi yang berlebihan dapat mengakibatkan komplikasi atau tingkat keberhasilannya menjadi rendah. Efeksamping adalah adanya rasa sakit setelah pemberian nitrogen cair dan diikuti gejala adanya nekrosis dan kadang-kadang melepuh. Anestesi lokal (topikal atau injeksi) dapat diberikan untuk sebelum terapi jika kutil yang muncul di banyak tempat atau jika area kutil besar. 5. Phodophyllin Phodophyllin resin 10% -25% harus berikan ke setiap kutil dan dibiarkan kering udara sebelum menggunakan pakaian. Pabila obat tersebut mengenai pakaian dan menyabar kekulit lain yang sehat maka akan menyebabkan iritasi lokal.

24

Perawatan dapat diulang tiap minggu jika diperlukan. Untuk menghindari kemungkinan komplikasi yang terkait dengan penyerapan sistemik dan toksisitas, dua pedoman yang harus diikuti: a. aplikasi harus dibatasi <0,5 mL podophyllin atau daerah <10 cm utuk tiap kutil b. Pada daerah yang diberi pengobatan tidak boleh mengandung lesi terbuka atau luka. Setelah 1-4 jam pemberian obat, maka obat harus dicuci hingga bersih untuk mengurangi iritasi lokal. Keamanan podophyllin selama kehamilan belum ditetapkan. 6. Tricloroacetic acid (TCA) atau Bichloroacetic acid (BCA) TCA dan BCA adalah agen yang dapat merusak kutil dengan mengkoagulasi protein kimia. Solusio TCA memiliki viskositas rendah dibandingkan dengan air dan dapat menyebar dengan cepat sehingga jika diberikan secara berlebihan akan dapat merusak jaringan yang didekatnya. Pengobatan dengan cara dioleskan pada tiap kutil harus lalu dibiarkan kering dulu sebelum pasien beraktifitas. Efek sampingnya adalah nyeri berat dimana dapat dinetralkan dengan sabun atau natrium bikarbonat. Jika jumlah asam yang diberikan berlebihan pada daerah yang akan diobat maka harus dibedaki dengan bedak, natrium bikarbonat (yaitu, baking soda), atau preparat sabun cair untuk menghilangkan asam yang tidak bereaksi agar tidak menyebabkan iritasi lokal. Perawatan ini dapat diulang setiap minggu, jika perlu. 7. Operasi Setelah anestesi lokal, kutil kelamin dihancurkan dengan elektrocautery, dalam hal ini tidak ada hemostasis tambahan yang diperlukan. Perawatan harus dilakukan setelah terapi ini untuk mengontrol kedalaman elektrocautery dan mencegah munculnya jaringan parut. Selain dengan elektrocautery, kutil dapat dihilangkan juga dengan eksisi tangensial dengan gunting halus atau pisau bedah, laser, dan kuretase. Terapi bedah paling bermanfaat bagi pasien yang memiliki kutil kelamin yang banyak dan besar. Karbon dioksida laser dan pembedahan keduanya mungkin berguna dalam pengelolaan kutil yang luas

25

atau kutil intrauteral, terutama bagi orang-orang yang tidak merespon pengobatan lain. Karena semua perawatan yang tersedia memiliki kelemahan, beberapa klinik menggunakan terapi kombinasi. Data mengenai keberhasilan atau risiko terjadinya komplikasi yang terkait dengan penggunaan kombinasi belum ada data yang akurat. Terdapat pula pilihan obat alternatif dimana jika pengobatan utama mengalami efek samping yang berat, maka dapat digunakan pengobatan alternatif sebagai berikut (CDC, 2010) : Kutil di serviks Kutil di vagina dengan nitrogen cair.

Wanita dengan kutil di serviks harus Cryotherapy dievaluasi dengan biopsi

dan Namun penggunaan cryoprobe dalam

pemeriksaan histopatologi lalu dan vagina tidak dianjurkan karena risiko dirujuk ke spesialis perforasi fistula. Atau vagina dan pembentukan

TCA atau BCA 80% -90% yang duberikan pada pada kutil. Dilakukan tiap minggu jika diperlukan. Kutil di meatus uretra Cryotherapy dengan nitrogen cair atau Kutil di anus Cryotherapy dengan nitrogen cair atau

Podophyllin 10% -25% di kombinasi TCA atau BCA 80% -90% diterapkan pada dengan senyawa benzoin. diulang setiap kutil. Perawatan ini dapat diulang setiap minggu, jika perlu. minggu, jika perlu Atau Pengangkatan kutil dengan operasi

J.

PENCEGAHAN Pada masyarakat umum, pencegahan untuk menghindari terjadinya penyakit kandiloma akuminata adalah sebagai berikut : 1. A (Abtinence)

26

Abtinence atau penghindaran yang dimaksudkan dalam hal ini adalah menghindari hubungan seksual yang tidak sehat seperti hubungan seksual secara anal dan oral khususnya bagi para homoseksual. Selain itu, penghindaran hubungan seksual juga dilakukan selama pengobatan sedang berlangsung 2. B (Be Faithfull) Kesetiaan merupakan kunci utama agar tidak terjadi penularan secara seksual sehingga dianjurkan bagi masyarakat untuk selalu setia pada pasangannya jangan berganti-ganti pasangan untuk berhubungan seksual karena dengan berganti-ganti pasangan akan menyebabkan penularan penyakit yang lebih besar Bagi para pekerja seks komersial (PSK) maka yang dianjurkan untuk mencegah kandiloma akuminata adalah sebagai berikut : 1. C (Condom) Pemakaian kondom dapat mengurangi penularan penyakit dari hubungan seksual walaupun sebenarnya tidak dapat melindungi secara menyeluruh dari infeksi kandiloma akuminata karena mungkin saja mitra seks memiliki kandiloma akuminata selain di alat genital melainkan dikulit sehingga dengan kontak antar kulit dapat pula menular. 2. Memilih pelanggan yang telah dikhitan Menurut beberapa penelitian, seseorang laki-laki yang telah dikhitan memiliki proteksi yang lebih besar bagi mitra seks wanitanya sebesar 0,37. Namun, keadaan ini tidak mendukung sepenuhnya untuk menghindari infeksi kandiloama akuminata 3. Deteksi dini pap-smear Tes pap-smear baik untuk dilakukan tiap 3 tahun sekali yang dimulai saat hubungan seksual pertama kali. Dengan pemeriksaan pap-smear maka dapat diidentifikasi setiap perubahan sel yang yang tidak normal. Pemeriksaan pap-smear juga daat dilakukan pula pada masyarakat umum 4. Peningkatan higienitas seseorang Kebersihan alat genital sangatlah diperlukan dan kebersihan untuk tiap benda yang kontak dengan alat genital harus selalu diperhatikan karena

27

virus HPV dapat juga menginfeksi dari kontak langsung benda yang terkontaminasi

5. Vaksin HPV Upaya pencegahan yang saat ini sedang dikembangkan adalah vaksin untuk KA. Vaksin ini dikembangkan dari virus HPV tipe 16 dan18. Namun, sejauh mana tingkat efektifitas vaksin HPV dalam mencegah KA belum diketahui dengan jelas (Aprilianingrum, 2006).

K. KOMPLIKASI Kandiloma akuminata merupakan salah satu infeksu menular seksual yang memiliki komplikasi yang berbahaya, diantaranya adalah sebagai berikut:
1. Kanker serviks

Menurut penelitian Moscicki (2001) mengatakan bahwa infeksi kandiloma akuminata yang lama meningkatkan risiko terjadinya kanker serviks diman resiko tertinggi terjadinya kanker serviks adalah jika infeksi kandiloma akuminata telah terjadi selama 1 – 2 tahun. Kanker serviks merupakan penyakit kenker yang mematikan dan menduduki urutan kedua penyebab Kematian pada wanita di Amerika Serikat.
2. Kanker genital lain

Kandiloma akuminata juga dapat menginduksi terbentuknya kanker genital lainnya seperti kanker vulva, anus dan penis
3. Infeksi HIV

Seseorang dengan riwayat KA lebih berisiko terinfeksi HIV
4. Komplikasi selama kehamilan dan persalinan

Kandiloma akuminata yang tidak mendapatkan terapi akan terus berkembang selama masa kehamilan dan perkembangan tersebut akan menyebabkan sulitnya proses persalinan karena dinding vagina tertutupi oleh kandiloma akuminata yang tubuh disekitarnya. Seorang ibu yang hamil dengan infeksi kandiloma akuminata dapat terjadi penurunkan sistem kekebalan tubuh, sehingga dapat terjadi transmisi penularan kandiloma akuminta ke janin secara

28

transvertikal. Kejadian kandiloma akuminata yang sering pada bayi adalah pada tenggorokan (Aprilianingrum, 2006).

Selain dari komplikasi yang disebutkan diatas, kandiloma akuminata juga memberikan dampak yang cukup berpengaruh terhadap kehidupan. Kulitas hidup pada penderita kandiloma akuminata dikatakan pada penelitian Woodhal et al (2011) mengalami penurunan dimana pengukuran kualitas hidup yang dilakukan dengan kuesioner EQ-5D didapatkan hasil rata-rata indeks skore adalah 0,87 (95% CI 0.85 - 0.89). Rata-rata disutility (ketidakbergunaan) dalah 0.056 (95% CI 0,038 0.074). nilai tersebut setara dengan kehilangan 6.6 hari kehidupan yang sehat untuk setiap kali episode munculnya kutil kelamin.pada penderita kutil kelamin juga dikatakan pada penelitian tersebut selain berdampak pada kualitas hidup tapi memiliki dampak pada beratnya biaya pengobatan dan perawatan yang harus dikeluarkan dimana penelitian yang dilakukan di Inggris ini mengungkapkan setiap kunjungan ke klinik kesehatan mereka harus membayar £ 94 yang setara dengan Rp.1.337.244 ( 1 pounsterling = 14.226 rupiah ) yang belum termasuk terapi laser dan screening penyakit infeksi menular yang lainnya.

5. PROGNOSIS

Ada beberapa kasus Kandiloma akuminata yang dapat sembuh spontan namun kadang – kadang dapat kambuh setelah pengobatan karena adanya infeksi ulang atau timbulnya penyakit yang masih laten. Kasus kandiloma akuminata juga ada yang dapat menjadi keganasan. Keadaan tersebut tergantung pada sistem imun dari tiap individu.

29

DAFTAR PUSTAKA

A, Kimberly., Workowski., et al. 2010. Sexually Transmitted Disease Guidelines 2010. Departemen of Health and Human Services Center and Prevention, CDC. Aprilianingrum, Farida., 2006. Faktor Resiko kandiloma Akuminata pada Pekerja Seks Komersial (Studi Kasus Pada PSK Resosialisasi Argorejo Kota Semarang, Tesis, Program Pasca Sarjana, Universitas Diponogoro. Jawetz,E., Melnick,J.,et al. 1995. Mikrobiologi Kedokteran (20 ed). Nugroho.E dan Maulany,R.F., 1995 (Alih Bahasa), EGC, Jakarta. Moscicki A, Hills N, Shiboski S. Risk for Incident Human Papillomavirus Infection and Low Grade Squamous Intraepithelial Lesion Development in Young Females. J Am Med Assc. 2001; vol 285;no 23. Muslimin,T.D., dkk. Profil Penderita kandiloam Akuminata di RS Akademis Jaury Makasar Study Retrospektif Periode Oktober 2010- September 2011, Disertasi, Bagian Ilmu Kesehatan kulit dan Kelamin, Fakultas kedokteran, Universitas Hasanudin. Rosfanty., 2009. Kandiloma Akuminata. http://dokterrosfanty.blogspot.com/2009/03/kondiloma-akuminata.html Sehgal, Virendra.N., 2010. Sexually Transmitted Disease (5 ed). Jaypee Brother medical Publishers, New delhi. Syahrurachman,A., dkk. 1994. Mikrobiologi Kedokteran. Binarupa Aksara, Jakarta. Wolff, Klause., Johnson,R.A., 2005 . Fitzpatrick’s Color Atlas and Synopsis OF Clinical Dermatology . Mc Graw Hill, New York. Woodhall,S.C., Jit,M., Soldan,K., Kinghorn,G., Gilson,R., Nathan,M., J D Ross,J.D., Lacey,C.J.N., 2011. The impact of genital warts: loss of quality of life and cost of treatment in eight sexual health clinics in the UK. Sex Transm Infect 2011;87:458463.

30