LAPORAN PENDAHULUAN PADA PASIEN DENGAN LUKA BAKAR (COMBUSTIO

)

A. Definisi Luka bakar adalah suatu trauma yang disebabkan oleh panas, arus listrik, bahan kimia dan petir yang mengenai kulit, mukosa dan jaringan yang lebih dalam (Irna Bedah RSUD Dr.Soetomo, 2001).

B. Etiologi 1. Luka Bakar Suhu Tinggi(Thermal Burn) a. b. c. 2. 3. 4. Gas Cairan Bahan padat (Solid)

Luka Bakar Bahan Kimia (hemical Burn) Luka Bakar Sengatan Listrik (Electrical Burn) Luka Bakar Radiasi (Radiasi Injury)

C. Fase Luka Bakar 1. Fase akut. Disebut sebagai fase awal atau fase syok. Dalam fase awal penderita akan mengalami ancaman gangguan airway (jalan nafas), brething (mekanisme bernafas), dan circulation (sirkulasi). Gnagguan airway tidak hanya dapat terjadi segera atau beberapa saat setelah terbakar, namun masih dapat terjadi obstruksi saluran pernafasan akibat cedera inhalasi dalam 48-72 jam pasca trauma. Cedera inhalasi adalah penyebab kematian utama penderiat pada fase akut. Pada fase akut sering terjadi gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit akibat cedera termal yang berdampak sistemik.

2.

Fase sub akut. Berlangsung setelah fase syok teratasi. Masalah yang terjadi adalah

kerusakan atau kehilangan jaringan akibat kontak denga sumber panas. Luka yang terjadi menyebabkan: 1. 2. Proses inflamasi dan infeksi. Problempenuutpan luka dengan titik perhatian pada luka telanjang atau tidak berbaju epitel luas dan atau pada struktur atau organ – organ fungsional. 3. Keadaan hipermetabolisme.

3.

Fase lanjut. Fase lanjut akan berlangsung hingga terjadinya maturasi parut

akibat luka dan pemulihan fungsi organ-organ fungsional. Problem yang muncul pada fase ini adalah penyulit berupa parut yang hipertropik, kleoid, gangguan pigmentasi, deformitas dan kontraktur.

D. Klasifikasi Luka Bakar 1. Dalamnya luka bakar. Penyebab Penampilan tidak Warna ada Bertambah merah. atau Perasaan Nyeri

Kedalaman Ketebalan partial superfisial (tingkat I)

Jilatan api, sinar Kering ultra (terbakar matahari). violet gelembung. oleh Oedem tidak ada.

minimal

Pucat bila ditekan dengan ujung jari, berisi kembali bila tekanan dilepas.

Lebih

dalam Kontak

dengan Blister besar dan lembab Berbintikukurannya bintik

Sangat

dari ketebalan bahan air atau yang partial bahan padat.

yang nyeri

bertambah besar.

kurang jelas,

Dalam Jilatan api Pucat bial ditekan dengan putih. Nyala api. coklat. Tidak sakit. ujung jari. 2. Luas luka bakar Wallace membagi tubuh atas bagian 9% atau kelipatan 9 yang terkenal dengan nama rule of nine atua rule of wallace yaitu: 1) Kepala dan leher 2) Lengan masing-masing 9% 3) Badan depan 18%. daerah kepada pakaian. coklat sedikit sakit. tidak membesar. padat. dengan Gelembung jarang.(tingkat II) . 2) Kedalaman luka bakar. bila bahan cair atau mengelupas. Merah. hitam. Tidak pucat bila ditekan. arus listrik. merah coklat. Ketebalan sepenuhnya (tingkat III) Kontak dengan Kering disertai kulit Putih. kering. Sinar ultra violet. arang terlihat dibawah Hitam.Superfis ial . Rambut mudah lepas dicabut. Jilatan langsung dilepas berisi kembali. kimiawi. Kimia. kulit yang mengelupas. dindingnya sangat tipis. . Kontak Pembuluh darah seperti tua. bila tekanan pink. Berat ringannya luka bakar Untuk mengkaji beratnya luka bakar harus dipertimbangkan beberapa faktor antara lain : 1) Persentasi area (Luasnya) luka bakar pada permukaan tubuh. badan belakang 18% 4) Tungkai maisng-masing 18% 5) Genetalia/perineum : 9% : 18% : 36% : 36% : 1% Total : 100% 3.

d) Dengan adanya komplikasi penafasan. B.3) Anatomi lokasi luka bakar. : 10% atau lebih. b) Tingkat III c) Tingkat III pada tangan. American college of surgeon membagi dalam: A. jantung. 5) Riwayat pengobatan yang lalu. soft tissue yang luas. 4) Umur klien. kaki dan wajah. Sedang – moderate: a) Tingkat II b) Tingkat III C. Ringan – minor: a) Tingkat II b) Tingkat III : kurang 15% : kurang 1% : 15 – 30% : 1 – 10% . 6) Trauma yang menyertai atau bersamaan. fractura. Parah – critical: a) Tingkat II : 30% atau lebih.

E. Patofisiologi / Pathway CEDERA LUKA BAKAR Respon Stress Tekanan hidrostatik Kapiler pada cedera norepinefrin Kerusakan kapiler Vasokonstriksi selektif Tahanan perifer Permeabilitas kapiler Afterload jantung Kehilangan protein & cairan plasma Ke dalam spasium interstisial Epinefrin & Edema luka Hemokonsentrasi Tekanan osmotik koloid kapiler Veskular HP melebihi COP Volume darah yang bersirkulasi Curah jantung Edema umum .

berkurang ekskresi karena fungsi renal berkurang. Na+ meningkat. lokasi luka bakar. Perubahan Fisiologis Pada Luka Bakar Tingkatan hipovolemik Perubahan ( s/d 48-72 jam pertama) Mekanisme Pergeseran cairan ekstraseluler . sodium/natri oleh um. desakan darah turun dan CO berkurang. oedem vaskuler. Aliran darah renal Oliguri. kehilangan melalui eksudat dan tertahan cairan oedem. ke kembali dalam sel. Kadar direabsorbsi Defisit ginjal. tapi sodium. Vaskuler insterstitial. berkurang karena Peningkatan aliran renal desakan darah karena darah Diuresis. K+ dilepas sebagai Hiperkalemi akibat jarinagn darah cidera sel-sel K+ dalam Kadar potassium. Dampak dari ke Hemokonsent rasi pada Tingkatan diuretik (12 jam – 18/24 jam pertama) Mekanisme Interstitial Dampak dari ke Hemodilusi. K+ bergerak Hipokalemi. Na+ Kehilangan Na+ Defisit sodium. Fungsi renal. melalui diuresis (normal kembali setelah 1 minggu). K+ terbuang melalui diuresis (mulai 4-5 hari setelah bakar). luka merah.F. .

hipermetabolis me disertai dari produk akhir. Katabolisme jaringan. fungsi berkurang (menyebabkan retensi produk akhir tertahan). berlangsung terus katabolisme.Kadar protein. immobilitas. Keseimbang an nitrogen. Respon stres. kehilangan protein. berlangsung . asam anaerob perfusi berkurang peningkatan jarinagn asam diuresis. kehilangan protein negatif. Keseimbanga n Katabolisme Keseimbangan nitrogen negatif. Kehilangan protein Hipoproteine ke dalam jaringan mia. peningkatan karena Aliran renal darah Terjadi sifat karena Stres cidera luka. Kehilangan sodium bicarbonas melalui Asidosis metabolik. akibat kenaikan Kehilangan protein Hipoproteinem waktu ia. Metabolisme Asidosis karena metabolik. banyak dari Keseimbnag an basa. karena berkurang. permeabilitas. nitrogen jaringan. Terjadi trauma. renal peningkatan produk akhir metabolisme. kehilangan bikarbonas serum. dalam lebih kehilangan masukan. jaringan.

gaster). bertanggung jawab terhadap syok spetic. Indikasi Rawat Inap Luka Bakar 1. pertama. dilatasi Peningkatan paralise jumlah cortison. Jantung. glikoprotein toxic dihasilkan kulit yang terbakar. menjadi fragil. merupakan jantung. dan Eritrosit Terjadi panas. Curling ulcer (ulkus Rangsangan pada perdarahan lambung. lama terancam psikologi pribadi. Lambung. karena Luka pecah termal. G. Luka bakar grade II: 1) Dewasa > 20% 2) Anak/orang tua > 15% . yang yang oleh Peningkatan zat CO menurun. nyeri. Akut di dan usus. MDF (miokard depresant factor) 26 sampai unit. bakar Tidak pada terjadi Hemokonsentr hari-hari asi. central hipotalamus dan peingkatan jumlah cortison. MDF meningkat 2x Disfungsi lipat.produksi cortison.

otak dll. C. Laboratorium.2. oksigen. Kebutuhan faal: < 1 tahun : BB x 100 cc 1 – 3 tahun 3 – 5 tahun : BB x 75 cc : BB x 50 cc ½  diberikan 8 jam pertama ½  diberikan 16 jam berikutnya. NO2. 2. 2) Sirkulasi: gangguan permeabilitas kapiler: cairan dari intra vaskuler pindah ke ekstra vaskuler  hipovolemi relatif  syok  ATN  gagal ginjal. H. Luka bakar dengan komplikasi: jantung. Resusitasi cairan  Baxter. Infus. Penatalaksanaan 1. 1) Pernafasan: a) Udara panas  mukosa rusak  oedem  obstruksi. B. ( 3-x) x 80 x BB gr/hr 100 . kateter. 3. Bronkhokontriksi  obstruksi  gagal nafas. Hari kedua: Dewasa : Dextran 500 – 2000 + D5% / albumin. 3. kultur luka. Bensin  iritasi  Anak: jumlah resusitasi + kebutuhan faal: RL : Dextran = 17 : 3 2 cc x BB x % LB. Luka bakar grade III. b) Efek toksik dari asap: HCN. Resusitasi A. RL 4 cc x BB x % LB/24 jam. HCL. Dewasa : Baxter. CVP.

b) Sirkulasi: Tanda (dengan cedera luka bakar lebih dari 20% APTT): hipotensi (syok). petidine) : kalau perlu I. takikardia (syok/ansietas/nyeri).9% ( 1 : 30 ) + buang jaringan nekrotik. perubahan tonus. Tulle. Topikal dan tutup luka Cuci luka dengan savlon : NaCl 0. penurunan nadi perifer distal pada ekstremitas yang cedera. Evaluasi 5 – 7 hari. kulit putih dan dingin (syok listrik). Anak : Diberi sesuai kebutuhan faal. Bila perlu berikan antibiotika sesuai dengan pola kuman dan sesuai hasil kultur. . Obat – obatan: o o o o Antibiotika : tidak diberikan bila pasien datang < 6 jam sejak kejadian. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN 1. Monitor urine dan CVP. tahanan. Pengkajian a) Aktifitas/istirahat: Tanda: Penurunan kekuatan. Silver sulfa diazin tebal. Analgetik Antasida : kuat (morfin. keterbatasan rentang gerak pada area yang sakit.(Albumin 25% = gram x 4 cc)  1 cc/mnt. 6. 5. kecuali balutan kotor. 4. pembentukan oedema jaringan (semua luka bakar). gangguan massa otot. disritmia (syok listrik). Tutup kassa tebal. vasokontriksi perifer umum dengan kehilangan nadi.

penurunan bising usus/tak ada. penurunan ketajaman penglihatan (syok listrik). khususnya pada luka bakar kutaneus lebih besar dari 20% sebagai stres penurunan motilitas/peristaltik gastrik. diuresis (setelah kebocoran kapiler dan mobilisasi cairan ke dalam sirkulasi). perilaku. paralisis (cedera listrik pada aliran saraf). laserasi korneal. menarik diri. f) Neurosensori: Gejala: area batas. gerakan udara dan perubahan suhu. Tanda: ansietas. warna mungkin hitam kemerahan bila terjadi mioglobin. . pekerjaan. ruptur membran timpanik (syok listrik). Tanda: perubahan orientasi.c) Integritas ego: Gejala: masalah tentang keluarga. aktifitas kejang (syok listrik). e) Makanan/cairan: Tanda: oedema jaringan umum. contoh luka bakar derajat pertama secara eksteren sensitif untuk disentuh. ketergantungan. mengindikasikan kerusakan otot dalam. d) Eliminasi: Tanda: haluaran urine menurun/tak ada selama fase darurat. kecacatan. smentara respon pada luka bakar ketebalan derajat kedua tergantung pada keutuhan ujung saraf. luka bakar ketebalan sedang derajat kedua sangat nyeri. mual/muntah. penurunan refleks tendon dalam (RTD) pada cedera ekstremitas. ditekan. menangis. g) Nyeri/kenyamanan: Gejala: Berbagai nyeri. menyangkal. marah. afek. keuangan. luka bakar derajat tiga tidak nyeri. kerusakan retinal. kesemutan. anoreksia.

jalan nafas atau stridor/mengii (obstruksi sehubungan dengan laringospasme. Pengembangan torak mungkin terbatas pada adanya luka bakar lingkar dada. dengan pengisian kapiler lambat pada adanya penurunan curah jantung sehubungan dengan kehilangan cairan/status syok. . Area kulit tak terbakar mungkin dingin/lembab. pucat. bunyi nafas: gemericik (oedema paru). Cedera secara mum ebih dalam dari tampaknya secara perkutan dan kerusakan jaringan dapat berlanjut sampai 72 jam setelah cedera. nekrosis. Cedera kimia: tampak luka bervariasi sesuai agen penyebab. ketidakmampuan menelan sekresi oral dan sianosis. lepuh pada faring posterior. Bulu hidung gosong. i) Keamanan: Tanda: Kulit umum: destruksi jaringan dalam mungkin tidak terbukti selama 3-5 hari sehubungan dengan proses trobus mikrovaskuler pada beberapa luka. lepuh. partikel karbon dalam sputum. sekret jalan nafas dalam (ronkhi).h) Pernafasan: Gejala: terkurung dalam ruang tertutup. stridor (oedema laringeal). Tanda: serak. ulkus. Cedera api: terdapat area cedera campuran dalam sehubunagn dengan variase intensitas panas yang dihasilkan bekuan terbakar. atau jarinagn parut tebal. merah. oedema laringeal). indikasi cedera inhalasi. mukosa hidung dan mulut kering. terpajan lama (kemungkinan cedera inhalasi).oedema lingkar mulut dan atau lingkar nasal. batuk mengii. Kulit mungkin coklat kekuningan dengan tekstur seprti kulit samak halus.

(4) BUN dan kreatinin mengkaji fungsi ginjal. (5) Urinalisis menunjukkan mioglobin dan hemokromogen menandakan kerusakan otot pada luka bakar ketebalan penuh luas. Penampilan luka bervariasi dapat meliputi luka aliran masuk/keluar (eksplosif). kontraksi otot tetanik sehubungan dengan syok listrik). (8) Kadar karbon monoksida serum meningkat pada cedera inhalasi asap. Ini terutama penting untuk memeriksa kalium terdapat peningkatan dalam 24 jam pertama karena peningkatan kalium dapat menyebabkan henti jantung. 2.Cedera listrik: cedera kutaneus eksternal biasanya lebih sedikit di bawah nekrosis. kecelakaan sepeda motor. (3) Gas-gas darah arteri (GDA) dan sinar X dada mengkaji fungsi pulmonal. j) Pemeriksaan diagnostik: (1) LED: mengkaji hemokonsentrasi. Doenges dalam Nursing care plans. (2) Elektrolit serum mendeteksi ketidakseimbangan cairan dan biokimia. (7) Koagulasi memeriksa faktor-faktor pembekuan yang dapat menurun pada luka bakar masif.edema mukosa dan hilangnya kerja silia. Diagnosa Keperawatan Marilynn E. khususnya pada cedera inhalasi asap. Luka . luka bakar dari gerakan aliran pada proksimal tubuh tertutup dan luka bakar termal sehubungan dengan pakaian terbakar. (6) Bronkoskopi membantu memastikan cedera inhalasi asap. Guidelines for planning and documenting patient care mengemukakan beberapa Diagnosa keperawatan sebagai berikut : 1 Resiko tinggi bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan obtruksi trakeabronkial. Adanya fraktur/dislokasi (jatuh.

3 Resiko kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan cedera inhalasi asap atau sindrom kompartemen torakal sekunder terhadap luka bakar sirkumfisial dari dada atau leher. penurunan Hb. 11 Kurang pengetahuan tentang kondisi. pembentukan edema. 5 Nyeri berhubungan dengan Kerusakan kulit/jaringan. kejadian traumatik peran klien tergantung. ketidak cukupan pemasukan. perubahan/disfungsi neurovaskuler perifer berhubungan dengan Penurunan/interupsi aliran darah arterial/vena. 10 Gangguan citra tubuh (penampilan peran) berhubungan dengan krisis situasi. 6 Resiko tinggi kerusakan perfusi jaringan. contoh luka bakar seputar ekstremitas dengan edema. Pertahanan sekunder tidak adekuat. penurunan kekuatan dan tahanan. 8 Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskuler. kompresi jalan nafas thorak dan dada atau keterdatasan pengembangan dada. jaringan traumatik. 9 Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan Trauma : kerusakan permukaan kulit karena destruksi lapisan kulit (parsial/luka bakar dalam).bakar daerah leher. penekanan respons inflamasi. prognosis dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan Salah interpretasi informasi Tidak mengenal sumber informasi. 4 Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan Pertahanan primer tidak adekuat. Peningkatan kebutuhan : status hypermetabolik. 2 Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan Kehilangan cairan melalui rute abnormal. Manifulasi jaringan cidera contoh debridemen luka. nyeri/tak nyaman. kecacatan dan nyeri. 7 Perubahan nutrisi : Kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan status hipermetabolik (sebanyak 50 % .60% lebih besar dari proporsi normal pada cedera berat) atau katabolisme protein. . kerusakan perlinduingan kulit. Kehilangan perdarahan.

normal. irama. . bebas dispnoe/cyanos is. mukosa. adanya dan karbon sputum atau Obstruksi jalan nafas/distres pernafasan dapat terjadi Auskultasi paru. Takipnea. sangat cepat atau lambat contoh sampai 48 jam setelah terbakar. Dugaan adanya hipoksemia Perhatikan adanya pucat atau warna buah ceri merah pada kulit yang cidera Tinggikan kepala tempat tidur. penggunaan otot bantu. pernafasan menunjukkan terjadi distress pernafasan/edema paru dan kebutuhan intervensi medik. batuk mengi.Rencana Intervensi Diagnosa Keperawata n Resiko bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan obstruksi trakheobronkhia l. mengi/gemericik. Awasi frekuensi. RR dalam batas kedalaman perhatikan pucat/sianosis mengandung merah muda. menelan. perubahan sianosis dan sputum Intervensi Rasional vesikuler. Hindari penggunaan bantal di atau karbon monoksida. perhatikan pengaliran ketidakmampuan serak. Kriteria Hasil : Bunyi nafas tetap Kaji refleks Dugaan cedera inhalasi gangguan/menelan. Meningkatkan ekspansi paru optimal/fungsi Bilakepala/leher bantal dapat pernafasan. perhatikan stridor. batuk rejan. terbakar. menghambat . penurunan bunyi nafas. kompressi jalan nafas . air liur. oedema Rencana Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Bersihan jalan nafas efektif.

nekrosis menyebabkan pada kartilago telinga yang terbakar dan Dorong batuk/latihan nafas meningkatkan leher. . inhalasi Catatan : Cedera meningkatkan kebutuhan cairan sebanyak 35% edema. kacau mental. variasi/perubahan. perhatikan untuk intubasi. menurunkan risiko infeksi. (bila perlu) pada memobilisasi dan drainase sekret. Meningkatkan ekspansi paru. Perpindahan cairan atau kelebihan penggantian cairan meningkatkan risiko edema paru.bawah kepala. agitasi. O2 Kaji ulang seri rontgen memperbaiki atau lebih karena hipoksemia/asidosis. tetapi konstriktur dalam dan perubahan posisi sering. Membantu mempertahankan jalan nafas bersih. Hisapan perawatan ekstrem. Peningkatan sekret/penurunan Selidiki perilaku/mental perubahan contoh kemampuan untuk menelan menunjukkan edema trakeal peningkatan dan dapat gelisah. sesuai indikasi pernafasan. pertahankan teknik steril. contoh masker wajah Awasi/gambaran seri GDA hipoksia. Teknik steril tetapi kaji kemampuan untuk bicara dan/atau menelan sekret oral secara periodik. perubahan kesadaran dapat menunjukkan terjadinya/memburuknya Lakukan program kolaborasi meliputi : Berikan pelembab O2 melalui cara yang tepat. harus dilakukan kewaspadaan Tingkatkan istirahat suara karena edema mukosa dan inflamasi. mengindikasikan kebutuhan Awasi 24 jam keseimbngan cairan. Meskipun sering berhubungan dengan nyeri.

berhubungan dengan Kehilangan cairan melalui Awasi pengeluaran urine dan berat warna jenisnya. Perubahan menunjukkan atelektasis/edema paru tak dapat terjadi selama 2 – 3 hari setelah terbakar Fisioterapi dada mengalirkan area dependen paru.Pelembaban pengeringan Berikan/bantu fisioterapi menurunkan saluran pernafasan dan menurunkan viskositas sputum. Siapkan/bantu intubasi atau trakeostomi sesuai indikasi. untuk pengobatan. Kriteria status dan Perhatikan kekuatan nadi perifer. urine dan Observasi hemates Penggantian cairan dititrasi untuk meyakinkan rata-2 . Intubasi/dukungan mekanikal dibutuhkan bila jalan nafas edema atau luka bakar fungsi mempengaruhi paru/oksegenasi. Resiko tinggi Pasien dapat Awasi tanda vital. PaCO2 lebih besar dari 50 dan penurunan pH asap menunjukkan dan inhalasi terjadinya pneumonia/SDPD. dan Memberikan pedoman untuk penggantian mengkaji kardiovaskuler. Data dasar penting untuk pengkajian pernafasan lanjut dan status pedoman PaO2 dada/spirometri intensif. cairan dan respon kekurangan volume cairan mendemostrasi kan cairan biokimia membaik. kurang dari 50. kapiler CVP. sementara spirometri intensif dilakukan untuk memperbaiki ekspansi paru. sehingga fungsi meningkatkan pernafasan dan menurunkan atelektasis.

Timbang berat badan setiap hari Perkirakan drainase luka dan kehilangan yang tampak cc/jam pada orang dewasa. Awasi hasil pemeriksaan laboratorium ( Hb. ketidak cukupan pemasukan. : ada manifestasi dehidrasi. Lakukan program kolaborasi meliputi : Pasang / pertahankan kateter urine yang mempengaruhi volume sirkulasi urine. perpindahan protein. berat(dapat terjadi pada awal minggu pertama). Hemates drainase NG dan feces secara periodik. Berikan penggantian cairan IV yang dihitung. Ukur lingkar ekstremitas yang terbakar indikasi tiap hari sesuai evaporasi volume mempengaruhi sirkulasi dan pengeluaran urine. elektrolit. evaluasi: tak sesuai indikasi. resolusi oedema. natrium ). Kehilangan perdarahan. Penggantian cairan Selidiki perubahan mental tergantung pada berat badan pertama selanjutnya dan perubahan Observasi distensi Memperkirakan oedema/perpindahan luasnya cairan abdomen. proses kehilangan inflamasi cairan dan melalui haluaran urine di atas 30 ml/jam. Urine berwarna merah pada kerusakan otot masif karena adanyadarah dan keluarnya mioglobin. Peningkatan permeabilitas kapiler.feces hitam.hematomesis. Penyimpangan pada tingkat kesadaran mengindikasikan adequatnya sirkulasi/penurunan dapat ketidak volume perfusi dan pengeluaran Pasang/ pertahankan ukuran kateter IV. elektrolit. serebral Stres (Curling) ulcus terjadi pada setengah dari semua pasien yang luka bakar plasma. albumin. pengeluaran urine 30-50 Peningkatan kebutuhan status hypermetabolik. Observasi ketat fungsi ginjal dan mencegah stasis atau .rute abnormal. elektrolit serum batas dalam normal.

Resusitasi menggantikan cairan kehilangan dan mencegah Manitol (Osmitrol) - Kalium cairan/elektrolit membantu - Antasida komplikasi. Mulai terapi IV yang periode kritis yang ditandai oleh hipovolemia yang mencetuskan individu pada perfusi ginjal dan jarinagn . kemajuan atau penyimpangan dari hasil yang diharapkan. selama setiap 8 setiap periode jam 4 jam akut. Mengidentifikasi penyimpangan indikasi sentral) setiap jam bial diperlukan. selama /mencegah nekrosis. CVP (tekanan vena menurunkan iritasi gaster. lepaskan semua pakaian dan perhiasan dari area luka bakar. Penggantian kehilangan jumlah besar Menurunkan keasaman lanjut urine karena dalam gastrik sedangkan inhibitor histamin menurunkan periode rehabilitasi. Meningkatkan urine tubulus dan pengeluaran membersihkan selama periode akut. Periode darurat (awal 48 jam pasca luka bakar) adalah Pada penerimaan rumah sakit.Berikan obat sesuai idikasi : Diuretika contohnya refleks urine. Memungkinkan infus cairan cepat. Mengidentifikasi kehilangan darah/kerusakan SDM dan Pantau: Tanda-tanda vital setiap jam selama setiap periode 2 jam kebutuhan penggantian cairan dan elektrolit. dan setiap 4 jam selama dari debris periode rehabilitasi. Hasil-hasil JDL dan produksi asam hidroklorida untuk menurunkan produksi asam hidroklorida untuk laporan elektrolit. Warna urine. Status umum setiap 8 jam. Masukan dan haluaran setiap jam selama periode darurat. Berat badan setiap hari. darurat.

urine gelap atau encer gelap. Penggantian penting gagal cairan melalui cairan cepat untuk ginjal. Bila pasien menaglami luka bakar luas dan gejala bantu menunjukkan syok gejala- hipovolemik. dengan vena dokter kateter pemasangan sentral CVP. bikarbonat serum di bawah rentang normal. lebih disukai melalui kulit yang telah terluka bakar. takikardia. Pada lka bakar luas. untuk pemantauan Inspeksi adekuat dari luka bakar. mencegah Kehilangan terjadi yang bermakna jarinagn Konsultasi doketr bila terbakar dengan luka bakar luas. vena sentral memberikan data tentang status volume cairan intravaskular. haus. Laporkan positif. temuan-temuan Temuan-temuan mennadakan dan Berikan diresepkan reseptor simetidin antasida atau histamin yag perlunya ini hipovolemia peningkatan cairan. Tes guaiak muntahan warna kopi atau feses ter hitam. ke ruang antagonis seperti menimbukan Pasien rentan pada kelebihan beban volume intravaskular . Pengukuran tekanan manifestasi kelebihan cairan terjadi. Beritahu dokter bila: haluaran urine < 30 ml/jam. perpindahan cairan dari ruang intravaskular interstitial hipovolemi.ditentukan dengan jarum tak adekuat. gelisah. lubang besar (18G). TD di bawah rentang normal. CVP < 6 mmHg.

dalam alveoli. bunyi nafas tak kesulitan bernafas. hiperkapnia.selama periode pemulihan bila perpindahan cairan dari kompartemen interstitial pada kompartemen intravaskuler. Anjurkan pernafasan dalam dengan penggunaan spirometri insentif setiap 2 jam selama tirah baring. Pernafasan mengembangkan menurunkan atelektasis. (dibuktikan dnegna hipoksia. Pasang atau bantu dengan selang temaptkan ventilator pesanan insufisiensi endotrakeal pasien mekanis bila dan pada sesuai terjadi pernafasan pertukaran gas pada membran kapiler alveoli. Inhalasi asap dapat merusak alveoli. Ventilasi mekanik diperlukan untuk pernafasan dukungan sampai pasie dapat dilakukan secara mandiri. kulit monoksida dan penyimpangan dari hasil yang diharapkan. Perdarahan GI menandakan adaya stres ulkus (Curling’s). bersih. luka normal. Temuan-temuan guaiak positif ennandakan adanya perdarahan GI. takipnea dan perubahan sensorium). GDA dalam renatng normal. Luka bakar luas mencetuskan pasien pada ulkus stres yang disebabkan sekresi peningkatan hormon-hormon adrenal dan asam HCl oleh lambung. Kriteroia evaluasi: 12-24 warna RR x/mnt. rales. Mencegah perdarahan GI. Resiko kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan inhalasi atau cedera asap sindrom Pasien dapat Pantau kadar serum. ada oksigen yang tersedia untuk jaringan. Suplemen meningkatkan oksigen jumlah kompartemen torakal sekunder terhadap bakar sirkumfisial dari dada atau leher. laporan karbon GDA dan Mengidentifikasi kemajuan mendemonstra sikan oksigenasi adekuat. mempengaruhi Beriakan suplemen oksigen pada tingkat yang ditentukan. resiko .

penurunan Hb. Berikan mandi kolam sesuai pesanan. bila hipotensi tak ada. penekanan respons inflamasi Pembersihan dan pelepasan jaringan nekrotik meningkatkan pembentukan granulasi. torakal. Kriteria evaluasi: ada tidak tak berhubungan dengan Pertahanan primer adekuat. kultur pertumbuhan . kerusakan perlinduingan kulit. membatasi Mengupas ekspansi kulit untuk pembedahan eskarotomi sesuai pesanan.Pertahankan posisi semi Memudahkan ventilasi fowler. perawatan implementasikan yang ditentukan Antimikroba topikal untuk sisi donor. Jumlah makanan yang dikonsumsi setiap kali makan. jaringan kemajuan dari donor dan status balutan di atas sisi tandur bial tandur kulit dilakukan) setiap 8 jam. Pertahanan sekunder tidak adekuat. sisi Mengidentifikasi indikasi indikasiatau hasil dari infeksi. Kulit yang gundul menjadi media yang baik untuk baketri. pembentukan jaringan granulasi baik. Mengikuti melindungi prinsip pasien aseptik dari vaseline atau op site. Resiko infeksi tinggi Pasien bebas Pantau: Penampilan luka bakar (area luka bakar. demam. Suhu setiap 4 jam. Bersihkan area luka bakar setiap jarinagn hari dan lepaskan nekrotik penyimapngan yang diharapkan. beritahu dokter bila terjadi dispnea disertai dengan takipnea. yang dapat ditutup dengan balutan membantu mencegah infeksi. dengan menurunkan tekanan Untuk luka bakar sekitar abdomen terhadap diafragma. (debridemen) sesuai pesanan. Lepaskan krim lama dari luka sebelum pemberian krim baru. traumatik. Siapkan pasien Luka bakar sekitar torakal dapat adda. Gunakan sarung tangan steril dan beriakn krim antibiotika topikal yang diresepkan pada area luka bakar dengan ujung infeksi. (eskarotomi) memungkinkan ekspansi dada.

berikan globulin bergerak pasien pada Melindungi terhadap tetanus. Berikan Ahli diet adalah spesialis nutrisi yang paling pasien diet dapat baik dan untuk mengevaluasi status nutrisi merencanakan suplemen nutrisi seperti ensure atau sustacal dengan atau emmenuhi kebuuthan nutrisi penderita. Tempatkan pasien pada Kulit adalah lapisan pertama tubuh terhadap untuk pertahanan Teknik ruangan khusus dan lakukan kewaspadaan untuk luka bakar luas yang mengenai area luas tubuh. beriakn protein tinggi. berbagai ekstrenal dan Kurangnya rangsang kebebasan mencetuskan kebosanan. Dapatkan kultur luka dan mennadakan infeksi. steril dan tindakan perawatan perlindungan lainmelindungi pasien terhadap infeksi. Gunakan skort steril. penutup kepala dengan masker bila memberikan perawatan pada pasien. berikan antibiotika IV sesuai ketentuan. Bila riwayat imunisasi tak adekuat. Beritahu dokter bila demam drainase purulen atau bau busuk dari area luka bakar. sarung tangan dan infeksi. sisi donor atau balutan sisi tandur. Karena balutan siis tandur hanya diganti setiap 5-10 hari. Mulai rujukan pada ahli diet. diet tinggi kalori. Kultur membantu mengidentifikasi patogen penyebab sehingga terapi antibiotika yang tepat dapat diresepkan. Tempatkan radio atau televisis pada ruangan pasien untuk menghilangkan kebosanan. imun tetanus manusia (hypertet) sesuai pesanan. Berikan krim secara Temuan-temuan ini menyeluruh di atas luka. . Anjurkan NPT atau makanan enteral bial pasien tak dapat penyembuhan memenuhi kebutuhan energi. Gunakan linen tempat tidur steril. memabntu luka dan Nutrisi adekuat antara makan bila masukan makanan kurang dari 50%. sisi ini memberiakn media kultur untuk pertumbuhan bakteri.jari. handuk dan skort untuk pasien.

Menururnkan neyri dengan mempertahankan berat badan Bantu posisi dengan setiap 2 pengubahan jam bila jauh dari linen temapat tidur terhadap menuurnkan luka dan diperlukan. pemajanan ujung saraf pada aliran udara. membantu kehilangan panas. pintu kamar suhu peningkatan kapiler. ini kehangatan. Kriteria evaluasi: warna kulit Untuk mengitari luka status luka bakar yang atau pantau dari Mengidentifikasi indikasi indikasiatau hasil ekstermitas listrik. buruk pada pasien dengan luka bakar luas yang Anjurkan analgesik IV bila luka bakar luas. nyeri dengan obat nyeri IM sedikitnya 30 menit sebelum prosedur Evaluasi perawatan luka. neurovaskular ekstermitas setaip 2 jam. hipoetrmia. menghemat tubuh rileks. Nyeri berhubungan dengan Kerusakan kulit/jaringan. khususnya bila pasien tak dapat membantu membalikkan badan sendiri. kemajuan dari bakar penyimpangan yang diharapkan. Resiko kerusakan perfusi jaringan. disebabkan oleh perpindahan interstitial berkenaan dnegan Pertahankan tertutup. Pasien dapat Berikan yang anlgesik narkotik prn dan Analgesik narkotik mendemonstra sikan dari ketidaknyaman an. melaporkan perasaan nyaman. menyebabkan Tindakan eksternal Berikan ayunan di atas temapt tidur bila diperlukan. Kriteria evaluasi: menyangkal nyeri. pembentukan edema. perubahan/disfu ngsi neurovaskuler perifer tinggi Pasien menunjukkan sirkulasi tetap adekuat.makan per oral. Manipulasi jaringan cidera contoh debridemen luka. ekspresi wajah dan postur hilang diresepkan diperlukan utnuk memblok jaras berat. Dukungan adekuat pada luka bakar selama gerakan membantu meinimalkan ketidaknyamanan. permeabilitas tingkatkan ruangan dan berikan selimut ekstra untuk memberikan Panas dan air hilang melalui jaringan luka bakar. . Menghilangkan tekanan pada tonjolan tulang dependen. Dapatkan bantuan tambahan sesuai kebutuhan. Pertahankan ekstermitas Meningkatkan aliran balik vena dan menurunkan bengkak ditinggikan. Absorpsi keefektifannya.

Menurunkan pembengkakan Pertahankan balutan diatas /membatasi resiko pemisahan graft. tentang sirkulasi pada aera graft. Pertahankan posisi yang diinginkan dan imobilisasi diindikasikan. pembengkakan. infeksi/kegagalan Kaji/catat ukuran. menyangkal kebas kesemutan. pengisian kapiler buruk. Eskarotomi (mengikis pada eskar) atau fasiotomi dapat diraba. nadi perifer dan Beritahu dokter dengan segera bila terjadi nadi berkurang. . Kerusakan integritas b/d kulit Memumjukkan regenerasi jaringan Kriteria hasil: Mencapai penyembuhan tepat waktu Lakukan perawatan luka bakar yang tepat dan tindakan Menyiapkan jaringan untuk penanaman dan menurunkan Pertahankan penutupan luka sesuai indikasi. resiko kulit. area bila mengelupas kulit spontan area graft baru dan/atau sisi donor sesuai indikasi. kontrol infeksi. dibawah mengubah Gerakan graft posisi jaringan dapat yang luka atau sampai mungkin/tepat. contoh bakar luka seputar aliran normal. pada area luka bakar. Dokter dapat mengkaji tekanan jaringan untuk emnentukan kebutuhan terhadap intervensi bedah. Siapkan untuk pembedahan eskarotomi sesuai pesanan. mungkin diperlukan untuk memperbaiki adekuat. warna. atau penurunan sensasi. kerusakan permukaan kulit sekunder destruksi lapisan kulit.berhubungan dengan Penurunan/inter upsi darah arterial/vena. Temuan-temuan menandakan ini keruskana sirkualsi distal. Memberikan informasi dasar tentang penanaman kemungkinan kebutuhan kulit dan petunjuk sirkulasi kedalaman luka. ekstremitas dengan edema. Kain nilon/membran silikon mengandung kolagen porcine Tinggikan area graft bila peptida yang melekat pada permukaan lepasnya secara repitelisasi. perhatikan jaringan nekrotik dan kondisi sekitar luka.

. setelah balutan dilepas dan penyembuhan selesai. Lakukan program kolaborasi : . Kulit graft baru dan sisi donor yang sembuh perawatan untuk memerlukan khusus mempertahankan kelenturan.Cuci sisi dengan sabun ringan.Siapkan / bantu prosedur bedah/balutan biologis. mempengaruhi penyembuhan optimal. cuci. beberapa waktu dalam sehari. Graft kulit diambil dari kulit orang itu sendiri/orang lain untuk penutupan sementara pada luka bakar luas sampai kulit orang itu siap ditanam. Area mungkin ditutupi oleh bahan dengan permukaan tembus pandang tak reaktif. dan minyaki dengan krim.

Airlangga University Press. J. Rencana Asuhan Dan Dokumentasi Keperawatan. et. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta. Panduan Tindakan Keperawatan Klinik Praktis. (1991). (1991). Marylin E. Jakarta. M. Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman Untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien Edisi 3. Keperawatan Kritis: Pendekatan Holistik. (1997). (1999). (terjemahan). Barbara C. Lippincott Campany. B. Jakarta Hudak & Gallo. (1989). (2000). Penerbit Buku Kedoketran EGC. Djohansjah. Alih bahasa Ni Luh G. al. (terjemahan). Perawatan Medikal Bedah. Donna D. F. Critical Care Nursing. Guidlines for Planning Patient Care (2 nd ed ). Edisi 9. Philadelpia. Philadelphia. Pengelolaan Luka Bakar. Engram. Jakarta. Rencana Asuhan Keperawatan Medikal Bedah. 752 – 779. Jakarta. (1997). Philadelpia.Ignatavicius dan Michael. Bayne. W. Sixth Edition. (1998). Saunders Company. Bandung. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. 357 – 401.B. Yasmin Asih. Doenges. Philadelpia. (1995).L. Doenges M. Davis Company. Volume I. Goodner. Nursing Care Plan. S. A Nursing Process Approach. Hal. Edisi 2 (terjemahan). . Penerbit Buku Kedoketran EGC. PT EGC. Penerbit Buku Kedoketran EGC.J.H. PT EGC. Hal. Textbook of Medical Surgical Nursing. 1293 – 1328. Yayasan Ikatan Alumni Pendidikan Keperawatan Pajajaran. (1990). (1988).B. Barbara. Volume I. Carpenito. Carolyn.L. Brenda & Roth.DAFTAR PUSTAKA Brunner and suddart. Medical Surgical Nursing. Long.E. Jakarta. Lippincott Campany. Guyton & Hall. (1996). Fifth Edition. M. J.A. volume 2. Hal. Surabaya. J.