Efectos no glicemiantes de los medicamentos Además de los efectos variables sobre la glucemia, los efectos específicos de terapias individuales

sobre los factores de riesgo de enfermedades cardiovasculares, como la hipertensión o dislipidemia, también se consideraron importantes. También se incluyeron los efectos de las intervenciones que pueden beneficiar o empeorar las perspectivas para el control glucémico a largo plazo en nuestras recomendaciones. !emplos de estos serían los cambios en la masa corporal, resistencia a la insulina, o la capacidad secretora de insulina en pacientes con diabetes tipo ". Elección de las intervenciones específicas de la diabetes y su papel en el tratamiento de la diabetes tipo 2 #umerosas críticas se han centrado en las características de las intervenciones diabetes específicos enumerados a continuación $ "% & '( ). Además, los meta&análisis y revisiones han resumido y comparado la eficacia hipoglucemiante y otras características de los medicamentos $ '% & '* ). l ob!etivo es proporcionar información suficiente para !ustificar la elección de los medicamentos, el orden en el que se recomienda, y el uso de combinaciones de terapias. +esafortunadamente, hay una escasez de estudios de alta calidad que proporcionan cabeza a cabeza comparaciones de la capacidad de los medicamentos para conseguir los niveles glucémicos recomendados actualmente. ,os autores recomiendo que este tipo de estudios se llevó a cabo.-in embargo, incluso en ausencia de estudios rigurosos y e.haustivos que comparen directamente la eficacia de todos los disponibles para ba!ar la glucosa en los tratamientos y sus combinaciones, creemos que hay suficientes datos sobre las características de las intervenciones individuales para proporcionar las siguientes instrucciones. /na intervención importante que es susceptible de me!orar la probabilidad de que un paciente tendrá un me!or control a largo plazo de la diabetes es para hacer el diagnóstico temprano, cuando las anormalidades metabólicas de la diabetes son generalmente menos severas. 0enores niveles de glucemia en el momento del tratamiento inicial se asocian con niveles más ba!os de A12 en el tiempo y la disminución de complicaciones a largo plazo $ '3 ). El estilo de vida ,os principales factores ambientales que aumentan el riesgo de diabetes tipo " son la sobrealimentación y el sedentarismo, el sobrepeso y la obesidad consecuente $ '4 , (5 ). #o es sorprendente que, las intervenciones que revertir o me!orar estos factores se ha demostrado que tienen un efecto beneficioso sobre el control de la glicemia en la diabetes tipo " establecida $ (1 ).+esafortunadamente, la alta tasa de recuperación del peso ha limitado la función de las intervenciones de estilo de vida como un medio eficaz de controlar la glicemia en el largo plazo. ,as más convincentes datos a largo plazo indican que la pérdida de peso reduce eficazmente la glucemia se han generado en el seguimiento de pacientes diabéticos tipo " que han tenido cirugía bariátrica. n esta configuración, con una pérdida media de peso sostenida de6 "5 7g, la

y otros factores.(8 .. que se suelen ver rápidamente&en cuestión de semanas o meses y. los medicamentos con menor potencial de reducir la glucemia y = o un inicio de acción más lento puede ser considerado.). un programa de intervención de estilo de vida para promover la pérdida de peso y aumentar los niveles de actividad deberían.diabetes se elimina virtualmente $ (" & (% ). /n factor importante en la selección de una clase de fármacos. 9ay pocas consecuencias adversas de las intervenciones de estilo de vida tales distintos de dificultad en la incorporación en el estilo de vida habitual y el mantenimiento de ellos y las lesiones musculoesqueléticas generalmente menores y los problemas potenciales asociados con la neuropatía. 2uando los niveles de glucemia son altos $por e!emplo. con raras e. se resumen en la Tabla 1 . como la hipertensión arterial y el perfil lipídico aterogénico. el limitado é. y el e!ercicio me!oran coincidentes factores de riesgo cardiovascular. Medicamentos .). o potencialmente inicio temprano de la terapia de combinación. la pérdida de peso eficaz. A126 3. 2uando los niveles de glucemia están más cerca de los niveles de ob!etivo $por e!emplo. las clases con una mayor y más rápida disminución de glucosa en la efectividad. sino también de la duración de la diabetes.as características de reducción de la glucosa actualmente disponibles&intervenciones. deben ser los más rentables de medios para controlar la diabetes si se pudiera alcanzar y mantener a largo plazo. equilibrar el potencial de reducción de A12 y previstos beneficio a largo plazo con los problemas de seguridad específicos. y me!orar otras consecuencias de la obesidad $ (1 . tales como trauma de pie y :lceras. los pacientes con diabetes de inicio reciente a menudo responden adecuadamente a menos intervenciones intensivas que aquellos con la enfermedad a largo plazo $(3 ).cepciones. n teoría.a pérdida de peso de tan poco como ( 7g a menudo me!orar la hiperglucemia. cuando se utiliza como monoterapia. . glucemia basal. se incluirá como parte de la gestión de la diabetes. para iniciar la terapia o cuando se cambia la terapia. la terapia previa. a menudo antes de que haya podido producir una pérdida de peso sustancial $ (* ). >bviamente.%. con sus beneficios pleiotrópicos. -in embargo. se recomienda. es el nivel de ambiente de control de la glucemia.%. Teniendo en cuenta estos efectos beneficiosos. Además de los efectos beneficiosos de la pérdida de peso sobre la pérdida de peso glicemia. incluidos los efectos .ito a largo plazo de los programas de estilo de vida para mantener los ob!etivos glucémicos en pacientes con diabetes tipo " sugiere que la gran mayoría de los pacientes requieren la adición de medicamentos a lo largo de su diabetes. el perfil de seguridad y ba!o costo. A12 <*.a eficacia de disminución de glucosa de las terapias individuales y combinaciones demostrado en ensayos clínicos se basa no sólo en las características intrínsecas de la intervención. sin embargo. así como otras características de los regímenes. o una medicación específica dentro de una clase. la elección de los ob!etivos glucémicos y los medicamentos utilizados para alcanzarlos debe ser individualizada para cada paciente. que pueden producirse como resultado de una mayor actividad . (* ).

secundarios. los gastos y los efectos no glicemicos de los medicamentos. tolerabilidad. . facilidad de uso.a diabetes tipo " es una enfermedad progresiva que se caracteriza por el empeoramiento de la glucemia. las dosis más altas y medicamentos adicionales que se requieren en el tiempo si los ob!etivos del tratamiento deben ser satisfechas. . adherencia a largo plazo.

Las sulfonilureas. -ulfonilureas reducen la glicemia por medio de un incremento en la secreción de insulina.os beneficios glicemicos de las sulfonilureas son alcanzados casi al cien por ciento con solo la mitad de la dosisE dosis más altas deben ser generalmente restringidas.a terapia con -ulfonilurea es asociada como una potencial causa del incremento en la mortalidad por 2C+ dentro de los estudios efectuados por los Brogramas ?rupales de +iabetes en /niversidades $/?+B) . l principal efecto secundario adverso es la hipoglucemia. parecen ser similar a la metformina. aun en los pacientes con hiperglucemia pre diabética. .demostró un efecto beneficioso de tratamiento con metformina en los resultados de la 2C+.//. las tiazolidinedionas $TD+). -in embargo. relacionadas con la -ulfonylureas. n general es bien tolerado.555 pacientes tratados) pero potencialmente fatal. l /AB+. estudios recientes han sugerido que la metformina es seguro a menos que la tasa estimada de filtración glomerular se reduzca a <'5 ml=min.a clorpropamida y glibenclamida $conocido como gliburida en los . que necesitan ser confirmados. un caso e. n términos de eficacia.tremadamente raro $0enos de 1 caso por cada 155.a metformina interfiere con la absorción de la vitamina @1".as preocupaciones nacidas de las /?+B. n la mayor parte del mundo. . que son preferibles $Tabla 1). y los efectos adversos más comunes son gastrointestinales. Aunque los efectos de inicio de la reducción de glucosa por la aplicación de una terapia de sulfonilurea es relativamente rápida en comparación con. los episodios graves son relativamente más frecuentes en las personas mayores.a monoterapia de metformina generalmente no produce hipoglucemia y se ha utilizado de forma segura sin causarla. la terapia :nica de metformina reducirá los niveles de A12 en 1.% por ciento. que puede incrementar la mortalidad por 2C+ en los tipos de diabetes ". como una clase de medicamento. la manutención de los valores promedio de glucemia en el tiempo no son tan buenos como una terapia basada en TD+ o metformin. ?eneralmente.% puntos porcentuales. . -in embargo.o de A+CA#2 .Metformina. y 2anadá) se asocian con un riesgo sustancialmente mayor de hipoglucemia que otro sulfonilureas de segunda generación $?liclazida.imadamente " 7g es com:n tras el inicio de una terapia basada en sulfonilurea. a diferencia de cualquier otro medicamento destinado a reducir la glucosa en la sangre. glipizida y sus fórmulas de e. que puede prolongarse y ser potencialmente mortal. -u principal efecto es disminuir la producción de glucosa hepática y reduce la glucemia en ayunas.pansión). . Además. . la metformina es la :nica biguanida disponible. caracterizado por la necesidad de asistencia. l efecto más grande de la metformina no asociado con la glucemia puede ser una pérdida moderada de peso. no fueron solventadas por los estudios de la /AB+. pero esos episodios. . son poco frecuentes. con la reducción de niveles de A12 en 1. por e!emplo. pero muy rara vez se asocia o produce anemia. el aumento de peso en apro.a disfunción renal es considerado un contraindicación para el uso de metformina ya que puede aumentar el riesgo de acidosis láctica. . coma médico o convulsiones. glimepirida.

os Tzds parecen tener un efecto más duradero en el control de la glucosa. no ocurre una mal absorción o pérdida de peso.HAI de glucosa como resultado de este efecto segundario.//. in!erto de bypass de arteria coronaria . no letales y silenciosas que causan infartos miocardiales. en eventos macro vasculares $BJ>active). se sit:an en tre el 5. n ensayos clínicos. -on menos efectivos en la reducción de la glucosa de lo que lo es la metformina o las sulfonylureas.os TD+s tienen tanto buenos efectos $pioglitazona) como efectos neutrales $rosiglitazona) en los perfiles lípidos aterógenos. que con algunos sulfonylureas. casi siempre subcutánea con algo de reducción de la grasa visceral demostrada en algunos estudios. pero la hipoglucemia puede ser menos frecuente con nateglinida. . 0uchos meta& análisis sugieren un incremento relativo del '5 al (5 por ciento de un infarto miocárdico.os inhibidores de F&glucosidasa reducen la tasa de absorción de los polisacaridos en el intestino delgado pró.isomales lo que incrementa la sensibilidad muscular. cuando los TD+s son usados como terapia. /n ensayo clínica e. .( por ciento de reducción en A12. Las tia!olidinedionas. sin embargo.% puntos porcentuales. con un edema periférico y un riesgo dos veces mayor de una falla cardiaca congestiva. Inhibidores de α glucosidasa. . 2omo la absorción de carbohidratos es más lenta.os efectos adversos más comunes con las TD+s son aumento de peso y retención de líquidos. la Brospective Bioglitazone 2linical Trial. el "% al (% por ciento de participantes han perdido el inhibidor GA. principalmente reduce los niveles de glucosa luego de comer sin causar hipoglucemia.3 porciento. reduciendo los niveles de A12 entre el 5.imal.aminó la acarbosa como medio para prevenir el desarrollo de diabetes en individuos con alto riesgo de contraerla con per!uicio de tolerancia a la glucosa dio como resultado una inesperada reducción de casos severos de 2C+. . +e los dos glinidas actualmente disponibles en los . reduciendo los niveles de A12 en apro.% y 5. demostró que no hay efectos significantes de la pioglitazona comparada con un placebo en los primeros resultados de 2C+ $un compuesto de todas las causas de mortalidad.% y 1. . la repaglinida es casi tan eficaz como la metformina o las sulfonilureas.os datos demuestran que la efectividad de la reducción de la glucosa en la sangre. aunque se unen en un sitio diferente dentro del receptor de sulfonilurea. $TD+s o glitazones) son moduladores del receptor activado por proliferadores pero. gran amputación de pierna. ste potencial beneficio de inhibición de la alfa&glucosidasa necesita ser confirmado.imadamente 1..Glinidas.ógena $sensibilizadores a insulina) . grasa e hígado a la insulina producida de manera endógena y e. l riesgo de aumento de peso es similar al de las sulfonilureas. sindorme coronario agudo. 2omo las sulfonilureas. 9ay un incremento de la adiposidad. Tienen una vida media más corta que de las sulfonilureas y debe ser administradas de manera más frecuente. la glinidas estimulan la secreción de insulina. aumenta la entrega de carbohidratos al colon lo que generalmente da como resultado un incremento en la producción de gases y síntomas gastrointestinales. . Bor otro lado. comparados particularmente con las sulfonylureas.a #ateglinida es algo menos eficaz en la reducción A12 que la repaglinida cuando se utiliza como monoterapia o en combinación.

en conseso.a evidencia creciente sugiere que la reducción agresiva de la glucemia. glinidas e insulina.os meta análisis respaldan un posible efecto benéfico de la pioglitazona con riesgo de 2C+.a pioglitazona fue asociada con la reducción de un 18. . sulfonylureas. es decir. en la diabetes recién diagnosticada puede resultar en remisiones sostenidas. sus sinergias. arro!ando otras opciones que son recomendadas. y los gastos. hemos advertido previamente que sean precavidos en el uso inclusive de TD+. infartos miocardicos y derrame cerebralE un segundo punto controversial que dio resultados sin mayor importancia. y para cambiar las intervenciones a un ritmo tan rápido como titulación de los fármacos permite que cuando los ob!etivos glucémicos ob!etivo no se está logrando. 9oy en día en los // los TD+s están aprovados para su uso en combinación con las metamorfinas. . -in embargo los datos no son tan concluyentes en casos de riesgo de 2C+ con rosiglitazone o un beneficio en 2C+ con pioglitazona. #o pbstante los meta L análisis de los que hemos discutido no son concluyentes respecto al riesgo potencial cardiovascular asociado con la rosiglitazona.a diabetes tipo " es una enfermedad . 33 ). l ob!etivo es alcanzar y mantener los niveles de A12 <*. " ) tiene en cuenta las características de las intervenciones individuales. . . "lgoritmo l algoritmo $ Hig. especialmente con la terapia de insulina. sobre la base de que los dos están asociados con el incremento de riesgos de retención de líquidos y falla congestiva del corazón así como de un incremento en la incidencia de fracturas en mu!eres y posiblemente en hombres. los miembros del grupo de estudio unánimemente se opusieron al uso de rosiglitazona.o cirugía coronaria percutánea y revascularización de pierna) después de tres aKos de seguir el tratamiento. la normoglucemia sin necesidad de medicamentos para reducir la glucosa $ 3* . de las muertes.

ito. .to. y para promover la pérdida de peso o al menos evitar el aumento de peso. . -obre la base de las numerosas demostrado beneficios a corto y largo plazo que se obtienen cuando la pérdida de peso y aumento de los niveles de actividad se logra y se mantiene. ba!o nivel de efectos secundarios. así como el costo&efectividad de las intervenciones de estilo de vida. . Además.a adición rápida de otros reductores de la glucosa&medicamentos debe ser considerada en el a!uste de la hiperglucemia persistente sintomática.periencia en modificación de conducta y ser sensibles a las diferencias étnicas y culturales entre las poblaciones. . la recuperación del peso. y los pacientes deben ser informados de que es probable que requieran la adición de glucosa medicamentos para ba!ar el tiempo. por su efecto sobre la glucemia. titulado .= BA2M #T . l tratamiento con metformina debe a!ustarse a la dosis má.a continuación). " ). la falta de aumento de peso o hipoglucemia. el estilo de vida no consiguen alcanzar o mantener los ob!etivos metabólicos ya sea por falta de ba!ar de peso. de los pacientes con diabetes tipo " que no son obesas o con sobrepeso. l nivel de un algoritmo es la ruta preferida de tratamiento para la mayoría de los pacientes con diabetes tipo ". el estilo de vida para me!orar la glucosa. #ivel $% adem&s de la validación de terapias b&sicas. inhibidores de la F&glucosidasa. glinidas. stas intervenciones deben ser realizadas por profesionales sanitarios con formación adecuadas dietistas registrados.a titulación de metformina). Bor lo tanto. seg:n lo tolerado $ver cuadro de te.progresiva $ 34 ). por lo general con e. enfermedad progresiva. stas intervenciones representan la me!or estrategia establecida y más eficaz y rentable terapéutico para el logro de los ob!etivos glucémicos ob!etivo. incluso después de que los medicamentos se utilizan. debe seguir siendo un tema subyacente en toda la gestión de la diabetes tipo ".ima eficaz durante 1&" meses. pero los medicamentos en general siguen siendo necesarios en las primeras etapas de la diabetes $ver 2>#-M+ JA2M># -B 2MA. nuestro consenso es que el tratamiento con metformina debe iniciarse simultáneamente con la intervención del estilo de vida al momento del diagnóstico.os agonistas de la amilina. -in embargo. cuando tienen é. o una combinación de factores. y los niveles de lípidos. el alto nivel de aceptación.a metformina se recomienda como tratamiento farmacológico inicial. debido a su menor o equivalente general de disminución de glucosa en la eficacia en comparación con el primer y segundo nivel agentes y = o a sus datos clínicos limitados o gastos relativa $ Tabla 1 ). . Bara el 15&"5. el consenso es que el estilo de vida se debe iniciar como el primer paso en el tratamiento de nueva aparición de diabetes tipo " $ Hig. la presión arterial. la modificación de la composición de la dieta y los niveles de actividad pueden desempeKar un papel de apoyo. en ausencia de contraindicaciones específicas.os autores reconocen que para la mayoría de los individuos con diabetes tipo ". 'aso $% Intervención de estilo de vida y la metformina. . y los inhibidores de la +BB&( no se incluyen en los dos niveles de agentes preferidos en este algoritmo. y el costo relativamente ba!o. pueden ser opciones apropiadas en pacientes seleccionados.

l consenso respecto a la segunda medicación con metformina fue elegir insulina o una sulfonilurea $ Hig.). las dos intervenciones de nivel debe ser detenido y comenzado insulina basal. metformina y sulfonilurea o insulina basal no resultan en el logro de la glucemia ob!etivo. y es más costosa. Aunque la adición de un agente oral tercero puede ser considerado. -in embargo. será necesario que la mayoría de los pacientes con el tiempo. eficacia y otras características enumeradas en la Tabla 1 .cursiones de glucosa postprandial $ Hig. Josiglitazona no se recomienda.). que iniciar o intensificar la insulina $ 41 ).a selección de los agentes individuales deben hacerse sobre la base de su disminución de glucosa. >tro medicamento también puede ser necesaria si la metformina está contraindicada o no se toleran. este enfoque no es generalmente preferido. 1 ). o cónico y después se interrumpe. el siguiente paso debe ser comenzar o intensificar la terapia con insulina $ Hig. el nivel de A12 determinará. 2omo se discutió anteriormente. la adición de e. aunque los síntomas de ehyperglycemia están presentes $ (3 ). este algoritmo de segundo nivel puede ser considerado. en pacientes que tienen traba!os peligrosos). cuando la adición de medicamentos segundo antihiperglucémicos. 'aso (% m&s a)ustes. muchos nuevos diagnósticos de pacientes diabéticos tipo " usualmente responden a los medicamentos por vía oral. specíficamente.a intensificación de la terapia con insulina por lo general consiste de inyecciones adicionales que pueden incluir una insulina de acción corta o rápida dado antes de las comidas seleccionadas para reducir las e. 1 ). -i la promoción de la pérdida de peso es una consideración importante y el nivel de A12 es cerca de la meta $<3. .'aso 2% adición de un segundo medicamento.5. . otro medicamento debe ser aKadido a los "&' meses siguientes al inicio de la terapia o en cualquier momento cuando el nivel de A12 ob!etivo no se logra. -in embargo. cuando la hipoglucemia es particularmente indeseable $por e!emplo.enatida o pioglitazona pueden ser considerados. la insulina. #ivel 2% terapias menos bien validados n determinadas situaciones clínicas. la sinergia . -i la intervención del estilo de vida y la dosis má. . o con síntomas secundarios a ehyperglycemia. -i el estilo de vida. 2omo alternativa. ya que no es más eficaz en la reducción de la glucemia. que el agente se selecciona siguiente.5.a insulina se puede iniciar con un basal $intermedia o prolongada&) insulina $ver fig. o no son tolerados. secretagogos de insulina $sulfonilureas o glinidas) se debe interrumpir. *ustificación de la selección de combinaciones específicas 0ás de un medicamento. ya que no se consideran ser sinérgico. la adición de una sulfonilurea podría ser considerado.enatida es una opción. " ). -i estas intervenciones no son eficaces en el logro de A12. teniendo en consideración el más eficaz agente reductor de la glucemia. e. 1 para sugeridas regímenes de insulina inicial) $ 45 ). en parte.ima tolerada de metformina no consiguen alcanzar o mantener los ob!etivos glucémicos.%. 2uando las inyecciones de insulina se han iniciado. los pacientes con un nivel de A12 de6 3. especialmente si el nivel de A12 es cerca de la meta $A12 <3.

* mmol = l $'55 mg = dl). los fármacos hipoglucemiantes con diferentes mecanismos de acción tendrá el mayor sinergia. A12 por encima de 15. -us consecuencias a largo plazo se traduce en un enorme sufrimiento humano y los costos económicos.a terapia inicial con la intervención del estilo de vida y la metformina . si se prefiere. -esumen . o la presencia de cetonuria. la terapia de insulina en combinación con la intervención del estilo de vida es el tratamiento de elección.a adición rápida de los medicamentos.) .a insulina se pueden valorar rápidamente y se asocia con la mayor probabilidad de volver rápidamente a niveles de glucosa en los niveles deseados. y la transición a los nuevos regímenes. cuando los ob!etivos glucémicos ob!etivo no alcanzado o mantenido Además precoz de la terapia con insulina en pacientes que no cumplen con las metas ob!etivo . Algunos pacientes con estas características tienen diabetes tipo 1 no reconocido.. +onclusiones . definida como niveles de glucosa plasmática en ayunas6 1'. . pacientes n el marco de la diabetes no controlada severamente con catabolismo. n general.a diabetes tipo " es una epidemia. mientras que otras tienen el tipo " diabetes con deficiencia severa de insulina. agentes orales a menudo se pueden aKadir y que puede ser posible retirar la insulina. la gestión cotidiana actual no ha logrado alcanzar y mantener los niveles de glucemia más probables para proporcionar el estado de salud óptimo para las personas con diabetes. A pesar de las nuevas clases de medicamentos y combinaciones numerosas se han demostrado para reducir la glucemia. polidipsia y pérdida de peso. +onsideraciones especiales .5. gran parte de la morbilidad asociada a largo plazo de complicaciones microvasculares y neuropáticas pueden reducirse considerablemente mediante intervenciones que permitan alcanzar los niveles de glucosa cercanos al rango no diabético.de las combinaciones particulares y otras interacciones deben ser considerados. sin embargo. +espués se alivian los síntomas y la disminución de los niveles de glucosa.4 mmol = l $"%5 mg = dl).as directrices y el algoritmo de tratamiento que aquí se presentan destacan las siguientesN • • • • l logro y mantenimiento de la normoglucemia cerca $A12 <*. o diabetes como sintomático con poliuria. los niveles de glucosa aleatorios constantemente por encima de 18. Mnsulina más metformina $ 4" ) es un medio particularmente eficaz de disminuir la glucemia al tiempo que limita el aumento de peso.