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01-12-2010

Complicaciones Neuropsiquitricas en Parkinson avanzado

Dra. Patricia Rentera Cruz Psiquiatra CETRAM

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Prevalencia de complicaciones psiquitricas en Enfermedad de Parkinson


Sntomas Depresivos Cuadros Depresivos Ansiedad Sntomas Psicticos Demencia Trastornos del Sueo Descontrol Impulsivo Disfuncin Familiar

7-90% 50% 9-25% 2020-40% 20 20-60% 40 40-98% 14% 1010-37% ( 50% )

Weintraub D et al. Am J of Geriatrc Psychiatry. Oct. 2006. Vol 13; 844-51 Waters C.Diisgnosis and Management of Parkinson Disease. 2008. 161-204

Prevalencia de Depresin en enfermedad mdica


Pac. Ambulatorio Pac. Hospitalizado Diabetes Accidente Vascular Cncer Infarto al miocardio Artritis Reumatoidea

Enf. de Parkinson

2-15% 12% 9-27% 2222-50% 18 18-39% 15 15-19% 13% 1010 -37% ( 50% )

Cohen-Cole SA,Kaufman KG,Depression 1993;1:181-204 Musselman DL et al Arch Gen Psychiatry 1998;55:580-592 Musselman DL et al .Biol Psychiatry 2003,submitted Weintraub D et al. Am J of Geriatrc Psychiatry. Oct. 2006. Vol 13; 844-51 Waters C. Diagnosis and Management of Parkinson Disease. 2008. 161-264

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Caractersticas proporcionales a la edad y sntomas depresivos?

Dolores musculares Dolores y alteraciones articulares Disminucin de la movilidad fsica Disminucin de la agudeza visual y auditiva Irritabilidad

Insomnio Disminucin cognitiva Alteraciones de la memoria Mayor vulnerabilidad Sensacin S i d de di disconfort f t Disminucin de la energa y vitalidad

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Caractersticas proporcionales a la edad y sntomas depresivos?

Prdida de la identidad profesional f i l Prdida de la movilidad y actividades diarias Disminucin de las redes sociales i l y familares f il r Soledad

Presencia enfermedad fsica crnica i ( EP ) Cambio del status econmico Inseguridad ante el futuro Institucionalizacin

Eventos vitales

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Relacin entre Trastornos del estado de Animo y Estresores

EDADES: Nio-Adolescente

Adulto

Anciano

Diagnstico de depresin en paciente geritrico

Prdida del autocuidado personal y nutricional Prdida de peso e insomnio crnico Aislamiento de familia y amigos a gos Prdida persistente del inters

Sentimientos de inutilidad Prdida del placer Molestias fsicas crnicas Irritables , poco cooperadores d Inestabilidad emocional

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Factores de riesgo de Depresin Mayor en Enfermedad de Parkinson


Sexo femenino Historia personal de Depresin Parkinson de inicio temprano ( 55 aos ) Sntomas motores de predominio derecho Parkinsonimo atpico Fatiga

Sntomas psiquitricos asociados cognotivos y psicticos Insomnio Cumplen criterios para Trastornos Ansiosos Dificultades en tareas ejecutivas, como ejecutar y planear tareas complejas

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Perfil clnico de la Depresin en Enfermedad de Parkinson


Poca energa Blue Dficit de concentracin Dificultad en tomar decisiones Ideacin suicida

Falta de inters Sentimientos de culpa Baja autoestima Desesperanza en el futuro I Insomnio i Prdida del apetito
Ssychosomatics. 50:5, September-October 2009

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Perfil clnico de la Depresin en Enfermedad de Parkinson


Poca energa e inters Anhedonia

Sdesesperanza en el futuro Altos niveles de ansiedad y temor Constipacin Disforia Prdida del apetito Ideacin suicida

Retardo o cambios psicomotores Fatiga Dficit de concentracin y memoria Insomnio

Weintraub D. Am j Ger Psych. Vol 13: 10; 844-851. October 2005 Psychosomatics. 50:5, September-October 2009 Buettner L. Res in Ger. Vol 3: 3; 221-234. June 2010

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Solapamiento de sntomas de Parkinson y Depresin


Parkinson*
Ri id Rigidez Bradikinesia Sialorrea Inestabilidad Postural Disartria/Disfagia Temblor de reposo Disforia Constipacin
Lentitud Psicomotora Poca energa Dificultad para concentrarse y tomar decisiones Insomnio Ansiedad

Depresin
Animo deprimido Prdida del inters o placer Alteraciones en el apetito Sentirse devaluado Ideacin suicida Baja autoestima

*Sntomas de EP
DSM-IV-TR, American Psychiatric Association 2000; Washington DC.

ANSIEDAD Ansiedad Generalizada


Mayor frecuencia a mayor edad y muchas veces previo al diagnstico de EP Tensin , temor , aprehensin por ms de 6 meses

Sntomas de hiperactividad autonmica Snt. Torxicos y abdominales

Inquietud Irritabilidad Tensin muscular Trastornos del sueo Desconcentracin

Al Alteraciones d del l estado d mental l

Sntomas Generales

Otros

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Expectacin Ansiosa

Un estado de nimo caracterizado por :


Afecto negativo Hiperalerta crnica Sensacin de no tener control Atencin orientada por el temor

Barlow et al. Am J Psychiatry 1986;143: 40-44. Sanderson and Barlow. J Nerv Ment Dis 1990; 178: 588-591.

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Diagnstico Diferencial de Ansiedad en Parkinson


A f Anfetaminas i Anticolinrgicos Antihipertensivos Cafena Simpaticomimticos p Neurolpticos

ISRS H. Tiroideas Broncodilatadores Digitlicos AINE LEVODOPA

Implicaciones de la Depresin en la Enfermedad de Parkinson


Mayor severidad de los sntomas extrapiramidales Diminuye respuesta al tratamiento Uso incrementado de los recursos de cuidado de la salud Mayor deterioro ocupacional

Incidencia de suicidio incrementada

Mayor deterioro en funciones motoras y discapacidad

Costo incrementado para la sociedad Curso ms crnico de la enfermedad

Kessler et al. Arch Gen Psychiatry 1994; 51: 8-19. Lecrubier. J Clin Psychiatry 1998; 59 (Suppl 8): 11-14. Lecrubier. J Clin Psychiatry 1998; 59 (Suppl 17): 33-37. Kaufman & Charney. Depress Anxiety 2000; 12 (Suppl 1): 69-76.

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Enfermedad de Parkinson y Depresin

Los pacientes con Enfermedad de Parkinson Depresivos Geritricos, presentan mayor riesgo de racada

Es habitualmente subdiagnsticada
Son menos severas y se interpretan como algo propio de la enfermedad o la edad

Etiologa de la depresin en Enfermedad de Parkinson


E Experiencia i i emocional i l y procesos adaptativo ante el diagnstico

Eventos vitales previos y el diagnstico se vive como evento vital devastador Compleja interaccin fisiolgica y factores neurobiolgicos

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Relacin entre Trastornos del estado de Animo y Estresores

EDADES: Nio-Adolescente

Adulto Parkinson

Anciano

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Etiologa y fisiologa de la Depresin en Enfermedad de Parkinson


Compleja interaccin fisiolgica y factores neurobiolgicos

Disfuncin biolgica en: Prdida de proyecciones DA y 5HT frontales Circuitos estriatoestriato-tlamo tlamo- frontal Monoaminas/indolaminas de tronco cerebral (
DA, 5HT, NA, Ach )

Hipometabolismo cortex panpanfrontal y caudado Degeneracin de neuronas DA ventro tegmentales Que altera el transportador 5HT en cerebro medio dorsal Reducin de 55-HIAA en LCR ( metabolito 5HT )

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Manejo de Parkinson asociado a Depresin Mayor

Nortriptilina y otros tricclicos ISRS - Citalopram - Escitalopram - Sertralina - Excepto Fluoxetina

Duloxetina Bupropion Reboxetina Desvenlafaxina ? ECT

Venlafaxina Mirtazapina

Parkinson con comorbilidad de Depresin Mayor


Se asocia a:

Di Discapacidad id d excesiva i Peor calidad de vida Aumento de malestar en los cuidadores

Progresin ms rpida de :

Las alteraciones motoras Discapacidad

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Factores de riesgo de Sntomas Psicticos en Parkinson

Exposicin a medicacin A mayor edad Alteraciones cognitivas ms intensas Aumento en la severidad de la enfermedad

Mayor duracin de la enfermedad Comorbilidad depresiva Ansiedad Trastornos visuales Polifarmacia

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Presentacin de Sntomas Psicticos en un grupo de pacientes con EP


Ilusiones y alucinaciones visuales Alucinaciones auditivas y otras es raro que existan Alucinaciones son estereotipadas en cada paciente Tpicamente con forma animal o figura humana Es caracterstico que el paciente retenga el insight Por lo que les son poco problemticas Pueden no requerir tratamiento

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Presentacin de Sntomas Psicticos en pacientes con EP ms severa


Experiencias psicticas complejas Alucinaciones y delirios de persecucin Estos sntomas psicticos se dan en el contexto de una demencia Desarrollan cambios conductuales secundarios al psicotisismo Tpicamente el paciente no tiene insight de su psicosis Necesariamente requieren tratamiento

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Etiologa y fisiologa de la Psicosis en Enfermedad de Parkinson

La psicosis se correlaciona claramente con la dosis y duracin de del tratamiento con antiparkinsonianos ( DA ) Compleja interaccin entre exposicin a medicacin, neuropatologa de EP y vulnerabilidad a comorbilidades ( visualvisual-cognitiva ) La asociacin entre psicosis, alteraciones cognitivas y trastornos del nimo, sugiere una amplia patologa cerebral., involucrando mltiples sistemas neurotransmisores y vas neurales Dficit colinrgico y desbalance serotoninrgico/dopaminrgico / Alucinaciones visuales sin demencia tienen prdida de substancia gris hipocampal slo en regiones anteriores
Weintraub D. Am J Ger Psich. Vol 13, 10; 844-851. October 2005 Ibarretxe N. J Neurol. 255:1324-1331. September 2008

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Manejo de Parkinson asociado a Sntomas Psicticos

Disminuir o discontinuar terapias asociadas que induzcan sntomas psicticos Segn costo/beneficio reducir dosis de levodopa Inhibidores de la colinesterasa, en este caso Rivastigmina En casos ms severos: Antipsicticos Atpicos a bajas dosis

CLOZAPINA

De primera lnea Quetiapina Risperidona y Olanzapina agravan el Parkinson, falta informacin para aripiprazol y ziprasidona Contraindicados antipsiticos Tpicos, NO HALDOL

Rasimas J. American J Psych. 165,2; 261. Febrero 2008 Psychosomatics. 50:5, September-October 2009

Trastornos del Espectro del Descontrol de Impulsos en Enfermedad de Parkinson

Relacionados a la medicacin p g dopaminrgica Sndrome de Disregulacin de Dopamina ( DDS ). Inadecuada escalada de dosis de frmacos DA Son potencialmente reversibles Afecta por igual a hombres y mujeres Descontrol Impulsivo en EP 14% Agrava Disfuncin Familiar

Juego Patolgico Hipersexualidad Compra Compulsiva Comer Compulsivo, asociado a aumento de peso C d Conductas estereotipadas i d repetitivas

OSullivan S. et al. CNS Drugs. Vol 23: 2; 157-174. 2009 Barns M. Functional Neurology. 25(1): 9-13. 2010

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Descontrol de Impulsos y Parkinson Juego Patolgico Gambling

Prevalencia de Gambling en EP de 3.6 a 7.8 Se asocia a menor edad de inicio de la EP Subgrupo de EP con mayor vulnerabilidad a desarrollar Juego Patolgico Hipomana o mana inducida por medicacin Mayor asociacin a comorbilidad / Depresin

Novelty Seeking +++ Conductas exploratorias Decisiones rpidas Dificultades en planificar Extravagancia Historia personal o familiar de abuso de alcohol l h l

OSullivan S. et al. CNS Drugs. Vol 23: 2; 157-174. 2009 Barns M. Functional Neurology. 25(1): 9-13. 2010

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Manejo del Descontrol de Impulsos en Parkinson

Ajustar dosis de Antiparkinsonianos Quetiapina Citalopram Litio Valproato Carbamazepina

Amantadina Terapia cognitivo cognitivo-conductual Manejo familiar TEC Psicociruja j Manejo multidisciplinario

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