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ACTUALIZACIÓN

Sepsis y shock séptico
O. Len Abad
Servicio de Enfermedades Infecciosas. Hospital Vall d’Hebron. Barcelona.

PUNTOS CLAVE Epidemiología. La incidencia de sepsis aumenta anualmente y motiva el 10% de los ingresos en unidades de cuidados intensivos. Mientras la sepsis debida a bacterias gramnegativas ha ido en descenso, ha aumentado la producida por bacterias grampositivas o la polimicrobiana y la debida a microorganismos multirresistentes. En un 30% de las sepsis no se puede determinar la etiología. Fisiopatología. La sepsis se considera una respuesta inflamatoria exagerada frente a la infección. Sin embargo, el mayor conocimiento de los mecanismos implicados parece apuntar en dirección contraria: un estado de inmunosupresión. Los descubrimientos que relacionan la inflamación con la coagulación y la respuesta neuroendocrina han dado paso al desarrollo de tratamientos frente al shock séptico. Diagnóstico. No existen unos signos o síntomas específicos, aunque es característica la inestabilidad hemodinámica y el progresivo fracaso de los diferentes órganos. Los cultivos y, en concreto, los hemocultivos son esenciales. Algunos marcadores biológicos han demostrado cierta utilidad: procalcitonina y TREM-1. Tratamiento. Se basa en el tratamiento antibiótico, el de soporte y el desbridamiento de los focos de infección. Los nuevos avances en el tratamiento incluyen el estrecho control de la glucemia, la proteína C activada y la hidrocortisona.

Definiciones
Actualmente la sepsis1 se define como la respuesta sistémica inflamatoria desencadenada por una infección documentada (cultivo o tinción de Gram de sangre, esputo, orina o cualquier fluido estéril positivo para una microorganismo patógeno, o un foco de infección identificado visualmente, por ejemplo, herida quirúrgica con exudado purulento) caracterizada por la presencia de dos o más de los siguientes hallazgos: 1. Temperatura rectal > 38 °C o < 36 °C. 2. Frecuencia cardíaca > 90 latidos por minuto. 3. Frecuencia respiratoria > 20 respiraciones por minuto, PaCO2 < 32 mmHg o necesidad de ventilación mecánica. 4. Recuento leucocitario > 12.000 o < 4.000 células/µl o más del 10% de formas inmaduras. La sepsis grave1 es la asociada al menos a un signo de disfunción o hipoperfusión de algún órgano: 1. Áreas de piel moteada. 2. Tiempo de relleno capilar ≥ 3 seg. 3. Diuresis < 0,5 ml/kg/h o necesidad de terapia sustitutiva renal. 4. Lactato > 2 mmol/l. 5. Disminución del nivel de consciencia o electroencefalograma anormal. 6. Plaquetas < 100.000/ml o coagulación intravascular diseminada. 7. Síndrome de distrés respiratorio del adulto (SDRA). El shock séptico1 es la sepsis grave en la que persiste la hipotensión (presión arterial media [PAM] < 60 mmHg, en caso de hipertensión arterial previa < 80 mmHg o presión arterial sistólica [PAS] < 90 mmHg o caída de 40 mmHg respecto la basal) a pesar de la adecuada reposición de líquidos (20-30 ml/kg de expansor de volumen o 40-60 ml/kg de solución cristaloide) que obliga a realizar tratamiento con agentes inotrópicos y/o vasopresores (dopamina > 5 µg/kg/ min o noradrenalina > 0,25 µg/kg/min). Se considerará al shock séptico como refractario si tras una hora de administración de líquidos y vasopresores no se observa respuesta1.

Epidemiología
La incidencia exacta del shock séptico no se conoce pues las referencias van dirigidas hacia la incidencia de bacteriemias. Se estima que la incidencia anual de la sepsis en Estados Unidos es de 50-95 casos por 100.000 habitantes con un aumento del 9% anual2. Aproximadamente el 9% de los pacientes con sepsis progresan a sepsis grave y el 3% de éstos a shock séptico, motivo del 10% de los ingresos en Unidades de Cuidados Intensivos (UCI). Aproximadamente dos terceras partes de los casos se producen en enfermos hospitalizados por otras enfermedades. El pico de incidencia de esta entidad se sitúa en la sexta década de la vida. Los factores predisponentes son: cáncer e inmunosupresión, factores yatrogénicos (uso creciente de
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3212 Medicine 2006. Haemophilus influenzae Anaerobios Otros Hongos Candida albicans Otras Candida spp. patógenos invasores. Éstas sintetiDisminución resistencia Shock séptico periférica zarán y secretarán diversos mediadores que inducirán el reclutamiento de otras células con actividad Fig. abdomen. Virus y parásitos se identifican en el 2-4% de los casos aunque su frecuencia puede estar infravalorada. La sepsis debida a bacterias gramnegativas ha disminuido hasta el 25-30% en 2000.5. La proliferación de los microorganismos en el foco primario de infecCélula plasmática Citocinas ción se acompaña de la liberación de diferentes componentes estructurales y toxinas extracelulares. se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.doyma.es el 17/12/2007. La figura 1 esquematiza los aconmente los sistemas inmune y neuroendocrino controlan estrechamente el proceso local inflamatorio para erradicar los tecimientos fisiopatológicos. modificaciones en la permeabilidad endotelial y alteraciones tisulares. Copia para uso personal. TABLA 1 Principales microorganismos implicados en la sepsis Frecuencia estimada Bacterias grampositivas 30%-50% 14%-24% 5%-11% 1%-3% 9%-12% 6%-11% 3%-13% 1%-2% 1%-5% 25%-30% 9%-27% 8%-15% 2%-7% 6%-16% 2%-10% 3%-7% 3%-12% 1%-3% 1%-2% 1% 1%-3% 2%-4% Etiología Para el desarrollo de la sepsis no es esencial que exista una invasión del microorganismo del torrente sanguíneo. mientras que las infecciones abdominales se han estabilizado y las genitourinarias han descendido. Las infecciones del tórax. Otras levaduras Parásitos Virus Infección Fisiopatología Neutrófilos Señales microbianas La respuesta del huésped a la infección es un proceso complejo que Linfocito T Citocinas permite localizar y controlar la inAlteración vasión bacteriana e iniciar la repacoagulación Linfocito B Endotelio ración de los tejidos lesionados. como produce la inflamación sistémica que conduce a la infección. Fisiopatología del shock séptico. Las infecciones por bacterias grampositivas o polimicrobianas son la causa de la sepsis en el 30-50% y el 25% de los casos.3. Cuando estos mecanismos fallan se Se tiende a considerar la sepsis. ya que la propagación de las moléculas de señalización microbianas o de las toxinas también pueden provocar esta respuesta. Es importante resaltar que en el 25% de los casos la sepsis se debe a bacterias multirresistentes u hongos. en aproximadamente el 30% de los casos no se establece un diagnóstico etiológico. EsÓxido Neuromediadores Prostaglandinas Factor activador nítrico y leucotrienos plaquetar tos componentes poseen la capacidad de activar a células de estirpe monocito-macrofágica. Enterococcus spp. Staphylococcus aureus meticilín sensible Staphylococcus aureus meticilín resistente Otros Staphylococcus spp. Anaerobios Otras Bacterias gramnegativas Escherichia coli Pseudomonas aeruginosa Klebsiella pneumoniae Otros Enterobacter spp. 1. La incidencia de neumonía y bacteriemia ha ido en aumento progresivo con el paso del tiempo. Normala sepsis o shock séptico4. sistema genitourinario y las bacteriemias primarias causan más del 80% de las sepsis2. especialmente en la sepsis de adquisición en la comunidad que ha sido tratada con antibióticos previamente a su ingreso en un centro hospitalario. de forma sencilla. Finalmente.Documento descargado de http://www. la sobreexpresión de esta respuesta inflamatoria. neutrófilos Depresión miocárdica y células endoteliales. ENFERMEDADES INFECCIOSAS (I) procedimientos diagnósticos y terapeúticos invasivos) y genéticos como el sexo masculino y determinados polimorfismos en genes que regulan la inmunidad3. respectivamente4 (tabla 1). inflamatoria e inmune. 9(49): 3211-3218 Infiltración tisular Macrófagos Daño epitelial . Streptococcus pneumoniae Otros Streptococcus spp.

Activación de la cascada de la coagulación tanto por la vía intrínseca como extrínseca de forma muy precoz a través de la generación de factor tisular (expresado por los monocitos sanguíneos) y en menor grado de la activación del factor XII. se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. SEPSIS Y SHOCK SÉPTICO Señales microbianas La actividad del sistema inmune parte del reconocimiento y la reacción frente a señales internas peligrosas más que de la discriminación entre moléculas propias y extrañas. se orientan la diapedesis y la infiltración tisular. lipoproteínas. hígado e intestino se puede alterar directamente por la acción del LPS. y gracias a los estímulos quimiotácticos procedentes del foco inflamatorio. Tras la unión. De carácter inflamatorio: favorecedoras de la proliferación clonal linfocitaria y de la activación macrofágica y de células citotóxicas: TNF-α.Documento descargado de http://www. Un factor regulador de gran importancia de la vía de la coagulación es la proteína C activada que depende de la unión de trombina a trombomodulina. las concentraciones de elastasa están incrementadas en plasma y en el lavado broncoalveolar y pueden contribuir al shock y la disfunción orgánica. Son muy potentes al unirse a receptores específicos de las membranas celulares.doyma. Con ello se favorece la síntesis de trombina y la trombosis de la microvasculatura. y de moléculas endógenas liberadas en la lisis bacteriana como fragmentos de ADN. 4. Tienen diversas características comunes: 1. constituyentes de la pared celular de las bacterias grampositivas (peptidoglicanos o ácido lipoteicoico. Esta deficiencia provoca falta de inactivación de factores Va y VIIIa (mayor síntesis de trombina). De hecho. 3. A ello contribuyen el óxido nítrico (NO). Una proteína plasmática transfiere el LPS al CD14 de la superficie de monocitos. Mediadores humorales La sepsis se asocia con concentraciones elevadas de histamina en plasma proviniente de mastocitos y basófilos tras la activación del complemento dependiente de las anafilotoxinas C3a y C5a. normalmente están ausentes. Los macrófagos ejercen efectos directos debidos a la fagocitosis de los microorganismos responsables y liberación de enzimas al micromedio ambiente. Es la respuesta tipo 2 (Th2). fallo sobre la inhibición de PAI-1 con disminución de la actividad fibrinolítica y falta de inhibición sobre la producción de TNF e IL-1. La barrera epitelial en el pulmón. Los linfocitos T CD4 se activan tras la presentación del antígeno por parte del macrófago y liberan al medio diferentes citocinas: 1. La síntesis endotelial de esta última está disminuida en la sepsis y con ello la de proteína C activada. Promoción de la adhesión de los leucocitos que pueden migrar a los tejidos.es el 17/12/2007. el TNF y el IFN-γ. exotoxina A de Pseudomonas aeruginosa o toxina A eritrogénica del estreptococo β-hemolítico. La propia trombina potencia los efectos de las citocinas proinflamatorias con la consiguiente retrorregulación positiva del proceso. 3. La especificidad de la señal reside en la membrana plasmática y es conferida por miembros de la familia de los receptores de tipo toll de proteínas transmembrana. entre otros). 2. inmunológicos y metabólicos del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS). La trombina junto a los mediadores inflamatorios alteran el potencial fibrinolítico al estimular la liberación del inhibidor tisular del plasminógeno (PAI-1). Tras la unión de la señal a su receptor de membrana elabora citocinas proinflamatorias como el factor de necrosis tumoral (TNF) y la interleucina (IL) 1. Estas señales de alerta incluyen el reconocimiento de moléculas exógenas como endotoxinas (lípido A del lipopolisacárido). Citocinas Las citocinas son un grupo extenso de glucoproteínas de bajo peso molecular que se producen en exceso y su presencia se puede detectar en plasma. Las citocinas proinflamatorias (TNF. Generación de mediadores humorales que potencian el proceso: TNF. 2. Las células endoteliales activadas cooperan en el proceso inflamatorio por las siguientes vías: 1. Fosfolipasa A2 que libera el ácido araquidónico a partir de los fosfolípidos de la membrana. IL-1 e IFN-γ) provinientes de los macrófagos y las células endoteliales inducen la síntesis de: 1. Copia para uso personal. Segregadas de forma transitoria y local. Al estar al inicio de la cascada inflamatoria en el período de reconocimiento del antígeno. 5. De carácter antiinflamatorio: favorecedoras de la diferenciación de linfocitos B a células plasmáticas: IL-4. Actúan sinérgicamente. Los neutrófilos activados por una vía similar al macrófago expresan en su superficie las integrinas (moléculas de adhesión al endotelio). 9(49): 3211-3218 3213 . Su amplia gama de efectos biológicos las convierte en responsables de los cambios hemodinámicos. Ciclooxigenasa y acetiltransferasa que convierten el ácido araquidónico en eicosanoides: prostaglandinas y leucoMedicine 2006. Sintetizadas por células ampliamente distribuidas por el organismo. El lipopolisacárido (LPS) es la molécula de señalización de las bacterias gramnegativas mejor estudiada. con lo que se promueve la translocación bacteriana y el fallo orgánico. -10 y -13. Ello produce un aumento de la permeabilidad vascular. 2. Es la respuesta tipo 1 (Th1). IL-1. debilita la contracción muscular y atrae la presencia de leucocitos. una mutación de los mismos conlleva diferente susceptibilidad y pronóstico ante la infección. inducen su propia liberación y la de otros mediadores. -5. macrófagos y neutrófilos. Mediadores celulares La sepsis se asocia con la migración de leucocitos activados desde el torrente sanguíneo hacia los tejidos inflamados y con un aumento de la producción de los mismos en la médula ósea desde donde son abocados a la sangre como células totalmente diferenciadas o inmaduras. Con ello se induce la expresión de mediadores que amplifican la señal y la transmiten a otras células o tejidos. Los leucocitos liberan numerosas proteasas que desempeñan un papel primordial en el combate frente a la infección. IL-2 e interferon (IFN) γ. 2. leucotrienos y prostaglandinas.

existen una serie de signos y síntomas que sugieren su presencia: 1. Cerca del 50% de los pacientes con sepsis grave o shock séptico desarrollarán un SDRA con aparición de infiltrados pulmonares difusos e hipoxemia (PaO2/FiO2 < 200 mmHg) debido a un aumento de la permeabilidad capilar alveolar. Clínica La sepsis no poseee un cuadro clínico específico y. su liberación masiva disminuye las resistencias periféricas. Copia para uso personal. que contribuye al daño microvascular y a la disfunción orgánica probablemente por la inducción de la apoptosis. También pueden alterar la modulación de las funciones biológicas mediadas por el sistema nervioso autónomo que conllevaría una interrupción en la comunicación entre órganos que precedería al shock y la disfunción multiorgánica. Además la síntesis de cortisol se modula a través de la expresión local de IL-6 y TNF. pero los déficit previos pueden agravarse. 3. Los glucocorticoides inhiben la síntesis de citocinas por los monocitos y aumentan la expresión de receptores adrenérgicos.es el 17/12/2007. sobre todo de los dedos. Así. IL-1 y NO pueden inhibir la cadena respiratoria mitocondrial. entre otros. se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. La producción y liberación de vasopresina y corticotropina se estimula con la circulación de TNF e IL-1. además. Mecanismos de la disfunción orgánica En las necropsias de estos pacientes los órganos afectados presentan menos necrosis celular de la esperada por el grado de disfunción previo. Sin embargo. Sin embargo. especialmente en ancianos. -6. mientras que el tromboxano es vasoconstrictor y estimula la agregación plaquetar. La hipotensión y la coagulación intravascular diseminada predisponen al desarrollo de acrocianosis y necrosis isquémica. Púrpura palmar en sepsis por Neisseria meningitidis. . y la IL-10 inhibe la respuesta de los monocitos inducida por el LPS. 2). la presión arterial y la función miocárdica. Los signos focales neurológicos son raros. El péptido intestinal vasoactivo también inhibe la producción de citocinas. Una eritrodermia generalizada debe hacer sospechar un síndrome del shock séptico secundario a Staphylococcus aureus o Streptococcus pyogenes. Este hecho implica que la lesión no depende de mecanismos isquémicos o hemorrágicos. Disminuyen la producción de las citocinas proinflamatorias para proteger de la sepsis y del shock inducido por la endotoxina. La desorientación y la confusión también aparecen de manera temprana. la IL-6 induce la producción de reactantes de fase aguda que limitan la inflamación como la proteína C reactiva y favorece la aparición de la fiebre. la excesiva expresión de factores tisulares.doyma. Neuromediadores Los neuromediadores tienen un papel primordial en el control de la inflamación. 9(49): 3211-3218 Fig. Finalmente. Otros procesos como el beriberi. 3. Además. 2. La resistencia vascular disminuida y el gasto cardíaco normal distinguen al shock séptico del cardiogénico o hipovolémico. La sustancia P aumenta la producción de citocinas. fundamentalmente del endotelio vascular. proteína C activada) y la insuficiente actividad fibrinolítica conducen a un estado procoagulante que interactúa con los mediadores inflamatorios en un círculo vicioso que desemboca en el fallo orgánico6. La noradrenalina aumenta la producción de TNF mientras que la adrenalina la disminuye a la vez que aumenta la producción de IL-8 y -10 y suprime la producción de NO. Factor activador plaquetar que actúa como potente estimulador de la agregación plaquetaria y la degranulación de los neutrófilos. Como ejemplo una sepsis acompañada de petequias apuntará a una infección por Neisseria meningitidis (fig. -2 y -6. centraciones y actividad de los inhibidores de la coagulación (antitrombina III. la liberación de histamina vía degranulación de mastocitos y la permeabilidad vascular. -10 y -13 y del IFN-α. 2. La prostaglandina E2 y la prostaciclina producen vasodilatación periférica. Las citocinas antiinflamatorias también se producen en grandes cantidades durante la sepsis. tras la exposición a las endotoxinas se liberan grandes cantidades de NO. Si bien su misión sería la del mantenimiento de la perfusión tisular. 5. ampollas o lesiones hemorrágicas cutáneas o de tejidos blandos. Se trata de las IL-4. Si bien queda un largo camino por recorrer en el estudio de la fisiopatología de la sepsis. La hipotensión arterial se debe a una mala distribución del riego sanguíneo y a una hipovolemia causada por la extravasación capilar difusa. lo que induciría a la hipoxia celular con la consiguiente reducción en la producción de energía. ENFERMEDADES INFECCIOSAS (I) trienos. con lo que las catecolaminas pueden aumentar la presión arterial. La diseminación por vía hematógena de los microorganismos puede provocar celulitis. 4. una neumonía por virus o Pneumocystis jirovecii podría ser indistinguible del SDRA. el descenso en las con3214 Medicine 2006.Documento descargado de http://www. la anafilaxia o la sobredosis de narcóticos también pueden producir este patrón hemodinámico. sus manifestaciones se pueden superponer a los síntomas y signos de la enfermedad subyacente y de la infección primaria del paciente. los nuevos avances apuntan a que los mediadores como TNF. La hiperventilación es a menudo un signo precoz. El equilibrio entre citocinas y neurohormonas es la piedra angular de la recuperación de la homeostasis durante el shock.

9(49): 3211-3218 3215 . Finalmente.es el 17/12/2007. Es el caso de la procalcitonina que usualmente se encuentra elevada en el suero en caso de sepsis pero no discrimina entre infección e inflamación.Documento descargado de http://www. celulitis. A pesar de ello posee un alto valor predictivo negativo si los niveles en suero son < 0.112) 32 ECA (n = 4. Sin embargo. Los pacientes deben ingresar en UCI en las que el manejo incluya atención continua de enfermería. concentraciones en plasma superiores a 60 mg/l pueden indicar infección en pacientes con SRIS8. la extracción sea muy dificultosa y no exista otra vía o en los casos en que se soliciten hemocultivos cuantitativos para descartar una posible infección de catéter. la característica más destacada es la progresiva aparición de inestabilidad hemodinámica. control inmedia- Diagnóstico El diagnóstico de shock séptico en pacientes con SRIS implica que la infección debe ser reconocida y se deben obtener las pruebas para relacionar la infección con el fallo orgánico y el shock. No se generan dudas si la infección es obvia clínicamente: púrpura fulminante. taponamiento cardíaco.25 µg/l7. Medicine 2006. embolia pulmonar. que es un receptor fuerte y específicamente expresado por neutrófilos y macrófagos de tejidos humanos infectados por bacterias u hongos. se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Así. con una velocidad de evolución variable y durante la cual se asiste al progresivo fallo de órganos y sistemas. líquido pleural o articular. disfunción orgánica y muerte Previene sepsis de catéter. pancreatitis.260) 5 ECA (n = 534) 3 ECA (n = 160) Efectos principales Evidencia Resección prostática transuretral Previene bacteriuria y bacteriemia Previene la PBE. Podemos encontrar tanto leucocitosis con desviación a la izquierda como leucopenia. Laboratorio Los niveles elevados de bilirrubina conjugada y fosfatasa alcalina pueden preceder a otros signos de sepsis. Pero en todos los casos la extracción de hemocultivos es esencial. Se puede observar la presencia de cuerpos de Döhle. bacteriemia y muerte Previene sepsis grave y muerte Estrategias preventivas frente a infecciones de origen yatrógeno Diferentes ECA bien diseñados y estudios epidemiológicos 1 ECA (n = 80) 1 ECA (n = 39) 1 ECA (n = 106) 1 ECA (n = 1. Es frecuente la oliguria y la hiperazoemia. UCI: Unidad de Cuidados Intensivos.140) 6 ECA (n = 440) Inmunoglobulina polivalente intravenosa Cirugía de cáncer colorrectal Pacientes con traumatismos Vacunas Niños Hemodiálisis Niños Pacientes con bronquitis crónica ECA: ensayo clínico aleatorizado. los cultivos tardarán en ofrecer un resultado y en el 30% de los casos serán negativos (en algunas ocasiones la sepsis puede estar relacionada con las toxinas producidas por los microorganismos más que por ellos mismos o si el paciente ha recibido antibióticos previamente). La insuficiencia renal se debe en gran parte a la necrosis tubular aguda provocada por la hipotensión.) o de las lesiones cutáneas infectadas (por ejemplo.804) 4 ECA (n = 162. se persigue la identificación de algún marcador biológico diagnóstico de esta situación. No se deben obtener a través de un catéter excepto en los casos en que TABLA 2 Estrategias preventivas frente al shock séptico Población diana Antibióticos profilácticos Pacientes neoplásicos con neutropenia Pacientes cirróticos con hemorragia digestiva Pancreatitis aguda necrohemorrágica Suplementos nutricionales enterales Cirugía mayor electiva Pacientes quirúrgicos con estancia prolongada en UCI Todos los pacientes en UCI Previene superinfección Previene infecciones del torrente sanguíneo. infarto agudo de miocardio. anafilaxia y envenenamientos o sobredosis de fármacos o drogas.000 células/µl junto a prolongación del tiempo de trombina. etc. insuficiencia suprarrenal. Del 10% al 30% de los pacientes presentan trombocitopenia (en caso de CID inferior a 50. Al inicio de la sepsis observamos alcalosis respiratoria debido a la hiperventilación. ectima gangrenoso). quemaduras.548) Insulinoterapia intensiva para mantener glucemia entre 80-120 mg/dl Previene bacteriemia por grampositivos y negativos 19 ECA (n = 2. La glucemia aumenta a menudo aunque el deterioro de la gluconeogénesis y la liberación de insulina pueden producir hipoglucemia. Tratamiento En determinadas poblaciones se puede prevenir el shock séptico con la aplicación de ciertas medidas profilácticas (tabla 2). Por lo tanto. neumonía o herida quirúrgica purulenta. En los otros casos el diagnóstico descansa en la identificación del microorganismo patógeno de la sangre o los cultivos tisulares.419) 1 ECA (n = 1. Se deberían obtener 2 muestras separadas una media hora de extremidades diferentes (disminuye el riesgo de contaminación).doyma. infección heridas quirúrgicas y neumonía nosocomial Previene la sepsis en el postoperatorio Previene neumonía y sepsis de catéter Previene meningococemia serogrupo C Previene bacteriemia por Stafilococcus aureus Previene la muerte relacionada con infección por Haemophilus influenzae Previenen las exacerbaciones 22 ECA (n = 2. También se ha demostrado de utilidad el TREM1. hemorragia oculta. Los niveles de lactato en sangre ascienden precozmente para desembocar en acidosis metabólica a medida que se instaura la hipoxia tisular por disminución del riego sanguíneo de los tejidos. aneurisma aórtico disecante o roto. PBE: peritonitis bacteriana espontánea. El diagnóstico diferencial se debe realizar con otras enfermedades agudas: traumatismos. Para ello serán necesarios la tinción de Gram y el cultivo del material obtenido del foco primario de infección (esputo. Copia para uso personal. SEPSIS Y SHOCK SÉPTICO 6. disminución del fibrinógeno y aparición de dímero D).

etc. Más efectividad dentro Hb > 7 g/dl y SatO2 venosa central > 70% con de las primeras 6 horas líquidos. fracaso renal) y sin riesgo de sangrado Reduce duración shock. Cuando el origen de la infección es obvio el tratamiento antibiótico se adecuará a los microorganismos habitualmente implicados en cada tipo de patología (neumonía.243) 3 ECA (n = 62) Síndrome distrés respiratorio 5 ECA (n = 1. concentrados de hematíes y ventilación mecánica Cristaloides frente albúmina Cristaloides frente coloides sintéticos Dopamina frente noradrenalina Manejo de la disfunción orgánica Hemodiálisis diaria intermitente frente días alternos Ventilación mecánica con volumen corriente 6-7 ml/kg peso ideal Mejora respuesta huésped Dosis bajas corticosteroides Dosis baja vasopresina Drotrecogin alfa Shock séptico refractario con cortisol basal < 150 µg/l o respuesta a ACTH < 90 µg/l Pacientes que no mejoran o no reúnen criterios para recibir corticosteroides Shock séptico sin mejora con corticosteroides y con APACHE II > 24 y al menos una disfunción orgánica en las últimas 48 horas (por ejemplo. ENFERMEDADES INFECCIOSAS (I) TABLA 3 Tratamiento del shock séptico Población diana Control de la fuente de infección Antibióticos Retirada de tejidos infectados o necróticos Manejo del shock PVC entre 8-12 mmHg. de antibióticos bacte3216 Medicine 2006. abscesos. ACTH: hormona adrenocorticotropa. SatO2: saturación de oxígeno.Documento descargado de http://www. se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Se iniciará tan pronto como se hayan recogido los cultivos. disfunción orgánica y mortalidad Reduce duración shock Reduce duración shock. ECA: ensayo clínico aleatorizado. así como de las respuestas inmunes.es el 17/12/2007.doyma.202) PVC: presión venosa central. disfunción orgánica y mortalidad 5 ECA (n = 465) 4 ECA (n = 98) 1 ECA (n = 1. Copia para uso personal. En caso de origen desconocido nos podríamos guiar según la patología de base y el lugar de adquisición (tabla 4). neuroendocrinas y hemostásicas (tabla 3). heridas purulentas o material infectado Cobertura apropiada mejora supervivencia Mejora supervivencia Estudios observacionales Estudios observacionales Efectos principales Evidencia Sin diferencias Sin diferencias Sin diferencia respecto mortalidad 1 ECA (n = 7. vasopresores. PAM: presión arterial media.000) 27 ECA (n = 2. inotrópicos. PAM entre 65-90 mmHg. con los ajustes correspondientes a la función renal. pielonefritis.690) Fracaso renal agudo Diaria intermitente mejor que días alternos respecto recuperación función renal y supervivencia Mayor supervivencia 1 ECA (n = 160) Hipotensión persistente tras administración de líquidos Previene la disfunción orgánica y la muerte 1 ECA (n = 263) Todos los pacientes Pacientes con celulitis. to del estado hemodinámico y tratamiento de soporte de los órganos disfuncionantes. Una aproximación a la secuencia de tratamiento se expone en la figura 3. UCI: unidad de cuidados intensivos. Principios de tratamiento en el shock séptico. Hb: hemoglobina. En cualquier caso deberían administrarse las dosis máximas recomendadas por vía intravenosa. ACTH: hormona adrenocorticotropa. 3. 9(49): 3211-3218 Soporte ventilatorio 0h Antibióticos Cirugía si indicado Resucitación hemodinámica • Fluidos • Vasopresores si el paciente persiste hipotenso 6h Reevaluar antibióticos y cirugía 24-48 h Día 7 Shock no refractario Fluidos Shock refractario Considerar retirada de vasopresores y otras medidas de soporte Parar corticosteroides Función suprarrenal normal Prueba ACTH e iniciar corticosteroides Parar corticosteroides Fig. Shock séptico Ingreso en UCI Considerar proteína C activada durante 96 h si no existe riesgo de sangrado y no hay mejoría Antibiótico La retirada precoz de cualquier tejido o material infectado junto al tratamiento antibiótico es la llave para mejorar la supervivencia.). Todos los pacientes. .

BGN: bacilos gramnegativos. Un ensayo clínico realizado sobre 7. por lo que sería recomendable esperar a la publicación de los resultados del estudio VAST antes de iniciar su uso. Si tras conseguir una presión venosa central (PVC) correcta persiste la hipotensión y la hipoperfusión. por ejemplo hemorragia inMedicine 2006. se debe iniciar la administración de fármacos vasopresores. En caso de insuficiencia cardíaca o hipoperfusión a pesar de PVC co- rrecta y PAM > 65 mmHg se recomienda el uso de agentes inotrópicos como la dobutamina17. la hipotensión es muy marcada. 3. factor activador plaquetar). Se debe administrar oxígeno y en el caso de presentar SDRA la ventilación mecánica invasiva se debe realizar con un volumen corriente de 6-7 ml/kg de peso ideal. Estas últimas podrían estar recomendadas si existe sospecha de infección por Pseudomonas aeruginosa o en el paciente neutropénico9. la proteína C recombinante humana activada (drotrecogin alfa. enterococo Streptococcus pneumoniae. Para ello se deben conseguir los siguientes objetivos12 en las primeras 6 horas tras el reconocimiento de la situación: 1.1517. Fuera de las primeras 6 horas se indicará el soporte transfusional para cifras de hemoglobina < 7 g/dl o < 9 g/dl si se trata de un paciente con cardiopatía isquémica16. IL-1. El estudio CORTICUS está en marcha para investigar la relación beneficio-riesgo en pacientes con shock séptico no refractario. El uso de vasopresina en dosis de 0. también fracasaron en demostrar una mejoría en la supervivencia. el uso de dopamina a dosis bajas no parece ser protector de la función renal15.01 a 0.4 a 8 veces si la cobertura antibiótica inicial no es la adecuada10. En los pacientes que desarrollen fracaso renal agudo se utilizará hemodiálisis diaria o hemofiltración venovenosa continua con una tasa de ultrafiltración de 35-45 ml/kg/h20. se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. ricidas o combinaciones sinérgicas (betalactámico + aminoglucósido). La administración de bicarbonato queda reservada para acidosis con pH < 7.5 ml/kg/h. Haemophilus influenzae Neisseria meningitidis Flora mixta aeróbica y aneróbica Flora mixta aeróbica. En caso de PVC correcta pero SatO2 venosa central < 70% se puede proceder a la transfusión de concentrados de hematíes para alcanzar un hematocrito > 30% y la administración de dobutamina hasta 20 µg/kg/min12.doyma. presión final inspiratoria < 30 cmH2O y discreta presión positiva espiratoria final19.11. su uso se asocia a un mayor riesgo de sangrado grave.Documento descargado de http://www. 9(49): 3211-3218 3217 . Diuresis > 0.es el 17/12/2007. Tanto la dopamina como la noradrenalina se consideran fármacos de primera línea14. Finalmente. Presión venosa central (PVC) de 8 a 12 mmHg. 24 µg/kg/h durante 96 horas) redujo en un 6% la mortalidad a 28 días en los pacientes con sepsis con al menos una disfunción orgánica reciente24.000 pacientes críticos no demostró diferencias en la mortalidad al comparar cristaloides frente a albúmina13. La administración de inmunoglobulinas endovenosas tampoco ha demostrado ser beneficiosa en los pacientes con shock séptico21. Para ello el tratamiento inicial se iniciará con la administración de líquidos por vía intravenosa a razón de 500 a 1. 80 mg/8 h) Ceftriaxona 2 g/24 h Ceftriaxona 2 g/24 h Amoxicilina + ácido clavulánico 2 g/200 mg/8 h Amoxicilina + ácido clavulánico 2 g/200 mg/8 h + doxiciclina 100 mg/12 h o azitromizina 500 mg/24 h Imipenem o meropenem 1 g/8 h Imipenem o meropenem 1 g/8 h Adquisición extrahospitalaria Ceftriaxona 2 g/24 h Adquisición intrahospitalaria Streptococcus viridans. En la actualidad se lleva a cabo el estudio CRISTAL para comparar coloides sintéticos frente a cristaloides. enterobacterias. o bien. SEPSIS Y SHOCK SÉPTICO TABLA 4 Antibioterapia en el shock séptico de origen desconocido Tratamiento antibiótico Patología de base Sin enfermedad de base Neutropenia Sin tiflitis Con tiflitis Cardiopatía Esplenectomizado Sospecha meningococemia Infección abdominal Infección genital Microorganismos implicados CGP.04 UI/min mejora el estado hemodinámico y disminuye las necesidades de catecolaminas23. Los estudios de cohortes prospectivos muestran un aumento de la mortalidad de 1. Los primeros intentos de combatir la inflamación en pacientes con shock séptico con altas dosis de corticosteroides o antiinflamatorios no esteroideos no demostraron una mejoría en la supervivencia. Pseudomonas spp. + Flora anaerobia Cefepime 2 g/8 h Piperacilina + tazobactam 4 g/8 h o imipenem o meropenem 1 g/8 h Penicilina G NA 4 x 106 U/4 h + gentamicina 1 mg/kg/8 h (máx. Los pacientes con shock séptico refractario e insuficiencia suprarrenal se beneficiaron de la administración de hidrocortisona a dosis de 200-300 mg/día durante 5 o más días22. Sin embargo. La glucemia se intentará mantener en niveles inferiores a 150 mg/dl18. Las estrategias más recientes de tratamiento se apoyan en la reposición de hormonas e inhibidores de la coagulación.000 ml de cristaloides o 300 a 500 ml de coloides cada 30 minutos. PAM > 65 mmHg. anaeróbica y Chlamydia trachomatis Infección de catéter Staphylococcus spp. puede precipitar infarto de miocardio o isquemia intestinal. de entrada. Copia para uso personal. Vancomicina 1 g/12 h + aztreonam 1 g/8 h CGP: cocos grampositivos. 2. Sin embargo. BGN CGP Enterobacterias. Sin embargo.. De soporte El objetivo fundamental consiste en mantener una perfusión adecuada de los órganos. Saturación de oxígeno (SatO2) venosa central > 70%. 4. Pseudomonas spp. Un segundo intento se realizó con fármacos que bloqueasen uno de los factores de la cascada inflamatoria (TNF. Sin embargo.

parece lógico pensar que el tratamiento se seguirá basando en la administración de antibióticos. The epidemiology of sepsis in the United States from 1979 through 2000. Cochrane Database Syst Rev. Carlet JM. 1999. 1992. 2004. Disseminated intravascular coagulation. 2002. Cavaillon JM. La mortalidad varía en relación a factores como la edad. Alberti C. Munford RS. 2004. Francois B. N Engl J Med. et al. Does combination antimicrobial therapy reduce mortality in Gram-negative bacteraemia? A meta-analysis. Kett DH.28: 108-21. 2003. 2000. 2004. 2002. Dellinger RP. ✔ 24. Panacek E. LópezRodríguez A. Antimicrob Agents Chemother. Magnitude and duration of the effect of sepsis on survival. 17. Bellomo R. Gerlach H. Warren HS. • ✔ 13. Mannino DM.347:1027-30. 9(49): 3211-3218 . coagulación. Korach JM. Sumann G. Lansang MA.es el 17/12/2007. randomized. ✔ 26. Crit Care Med. 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Rivers E. et al. el uso de drotrecogin alfa se debería reservar para los pacientes en shock séptico con soporte ventilatorio o renal y sin riesgo de sangrado. et al. ✔ 21.340:409-17. los programas sobre rehabilitación específicos y de seguimiento a largo plazo son esenciales. ✔ 20. French J. ✔ 19. Knoblich B. ✔ Morbilidad A corto plazo el shock séptico aumenta la duración de la estancia en las UCI en comparación con los pacientes sin sepsis. Bellomo R. Dhainaut JF. 1999. Martin C.344:699-709. 2003. et al. Ann Intern Med. Lancet. single-blinded intervention trial. 2001. Peduzzi PN. Lacovelli W. Vasopressors for shock. Kang CI. ✔ 11. MacArthur RD. ✔ Futuro El conocimiento de las relaciones entre inflamación. Park WB.356:2139-43.348:1546-54. 12. Miller M. Müllner M. Martin GS. et al. se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Brun-Buisson C. Clin Infect Dis. N Engl J Med. 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