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ACTUALIZACIÓN

Factores metabólicos de riesgo cardiovascular. Relevancia epidemiológica. Tratamiento farmacológico. Situaciones de especial relevancia
J.I. Bernardino de la Serna y J. García Puig
Unidad de Riesgo Cardiovascular. Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario La Paz. Madrid.

PUNTOS CLAVE Introducción. En España se producen cerca de 132.000 muertes y más de 5 millones de estancias hospitalarias al año por enfermedades cardiovasculares. Los principales factores de riesgo cardiovascular de tipo metabólico son la hipertensión arterial, la diabetes, la dislipidemia y la obesidad. Concepto y cálculo del riesgo cardiovascular. El riesgo se define como la proporción de personas de una población, que pudiendo desarrollar una enfermedad o condición, la desarrollan. Debemos familiarizarnos con el uso de algún método de cálculo de riesgo. En la mayoría de los métodos se considera riesgo bajo cuando éste es inferior al 10%, riesgo medio entre un 10%-20% y riesgo alto cuando es igual o mayor al 20%. Epidemiología. La prevalencia de factores de riesgo metabólico en nuestro país es elevada. El factor determinante del riesgo cardiovascular es la coexistencia de factores de riesgo en un mismo sujeto. Tratamiento. El pilar fundamental del tratamiento son los cambios en el hábito de vida. La mayoría de los pacientes necesitarán tratamiento farmacológico combinado tanto por la agregación de factores de riesgo como por el escaso control con la monoterapia.

Introducción
Las enfermedades cardiovasculares constituyen la primera causa de muerte en los países industrializados. En la actualidad se producen en España cerca de 132.000 muertes y más de 5 millones de estancias hospitalarias al año por enfermedades cardiovasculares1, constituyendo así la primera causa de muerte y hospitalización en la población española. En los próximos años se prevé un aumento de la prevalencia de patología cardiovascular debido tanto a la reducción de mortalidad que conllevan los avances tecnológicos como al progresivo envejecimiento de la población española con el consecuente aumento de la incidencia de enfermedades cardiovasculares. La atención sanitaria de estas enfermedades supuso en el año 1993 el 15% de los costes sanitarios totales en nuestro país. Sirva de ejemplo que en el año 2000 el consumo de hipolipidemiantes en nuestro país fue de 427 millones de euros2. La etiología de las enfermedades cardiovasculares es multifactorial. Se han identificado una serie de factores mensurables, los denominados factores de riesgo, que preceden en años el desarrollo de la enfermedad. Un factor de riesgo cardiovascular se define como una característica biológica o una conducta que aumenta la probabilidad de
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padecer o morir de enfermedad cardiovascular en aquellos individuos que la presentan. Recientemente se ha elaborado una clasificación de los factores de riesgo cardiovasculares que los divide en factores causales, condicionales y predisponentes3 (tabla 1). Los factores de riesgo causales son aquéllos en los que existe suficiente evidencia de un papel causal independiente. Los factores de riesgo condicionales son aquellos que se asocian a un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular pero sin evidencia definitiva de su causalidad. Por último, los factores de riesgo predisponentes son factores distales, pero no por ello menos importantes, que ejercen su acción a través de factores intermedios. Los principales factores de riesgo cardiovascular de tipo metabólico son la hipertensión arterial, la diabetes, la dislipidemia y la obesidad. La presentación aislada de estos factores suele ser anecdótica. Con frecuencia el paciente hipertenso no es sólo hipertenso, sino que en él se agrupan otros
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PAS: presión arterial sistólica. En el año 20036 se publicaron unas nuevas tablas de riesgo cardiovascular auspiciadas por varias sociedades científicas europeas que tienen la peculiaridad de estar elaboradas con datos de pacientes europeos y diferencian entre poblaciones de alto y bajo riesgo. Así. que es un concepto estadístico. riesgo moderado 15%-20%. riesgo medio entre un 10%-20% y riesgo alto cuando es igual o mayor de 20%. PCR) *Estos factores son considerados causales por la Asociación Americana del Corazón (AHA). La valoración del riesgo cardiovascular se basa en la estimación del riesgo absoluto derivado de la suma de los riesgos proporcionados de cada factor. riesgo alto: 20%-30%. si bien tiene el inconveniente de estar orientada al paciente hipertenso (tabla 2). Este estudio incluyó más de 4. En esta tabla la estratificación se hace en función del grado de hipertensión. PAD: presión arterial diastólica. cuya principal diferencia es que unas valoran el riesgo coronario y otras se centran en el cálculo del riesgo cardiovascular global. Estas tablas son el resultado del proyecto SCORE donde se utilizaron datos de 14 estudios de varios países europeos incluidos España (fig.Documento descargado de http://www. Este abordaje terapéutico se apoyará en el cálculo del riesgo cardiovascular que presenta un paciente concreto. Concepto y cálculo del riesgo cardiovascular La aterosclerosis y la enfermedad cardiovascular tienen una etiología multifactorial y como tal deben ser estudiadas. HDL: lipoproteínas de alta densidad. En nuestro país la prevalencia de los factores de riesgo metabólicos es elevada como lo demuestra el estudio CLUE4 realizado en 47 Unidades de Hipertensión españolas. RELEVANCIA EPIDEMIOLÓGICA. lesión de órgano diana y el número de factores de riesgo. Por tanto en la práctica clínica diaria se hace imprescindible el abordaje integral. fibrinógeno) Marcadores de inflamación (por ejemplo. SITUACIONES DE ESPECIAL RELEVANCIA TABLA 1 Clasificación de los factores de riesgo Factores de riesgo causales Edad Tabaco Presión arterial Diabetes mellitus Colesterol sérico total y LDL elevados Colesterol HDL bajo Factores de riesgo predisponentes Obesidad* Obesidad abdominal Inactividad física* Historia familiar de enfermedad coronaria prematura Sexo masculino Características étnicas Factores psicosociales Factores de riesgo condicionales Triglicéridos séricos elevados Partículas de LDL pequeñas Homocisteína sérica elevada Lipoproteína (a) sérica elevada Factores protrombóticos (por ejemplo. La suma global de los factores de riesgo cardiovascular que presenta un individuo parece suponer un riesgo mayor que la suma de cada uno de estos factores cuando se dan por separado. Una guía sencilla y fácil de aplicar es la recomendada por la Sociedad Europea de Hipertensión. se define como la proporción de personas de una población. DM 2: diabetes mellitus tipo 2. el 35% tenían además hipercolesterolemía y el 41% eran obesos (índice de masa corporal [IMC] > 30 kg/m2. LOD: lesión de órgano diana. que valoran el riesgo cardiovascular fatal (muerte coronaria y no coronaria a los 10 años) y en éstos se define riesgo alto cuando éste es del 5% a los 10 años. teniendo en cuenta todos los factores y marcadores de riesgo que coexistan en dicho individuo. En los últimos años han aparecido muchas fórmulas para calcular el riesgo cardiovascular. Asimismo nos ayudará en la monitorización de la intensidad de la intervención en función de los logros obtenidos y en la decisión de cuándo iniciar el tratamiento. TABLA 2 Estratificación del riesgo para cuantificar el pronóstico Normal PAS 120-129 o PAD 80-84 Sin FR adicionales 1-2 RF adicionales ≥ 3 FR/DM 2/LOD Procesos clínicos asociados Riesgo de referencia Riesgo bajo Riesgo moderado Riesgo alto Normal alta PAS 130-139 o PAD 85-89 Riesgo de referencia Riesgo bajo Riesgo alto Riesgo muy alto Grado 1 PAS 140-150 o PAD 90-99 Riesgo bajo Riesgo moderado Riesgo alto Riesgo muy alto Grado 2 PAS 160-179 o PAD 100-109 Riesgo moderado Riesgo moderado Riesgo alto Riesgo muy alto Grado 3 PAS ≥ 180 o PAD ≥ 110 Riesgo alto Riesgo muy alto Riesgo muy alto Riesgo muy alto Riesgo absoluto de enfermedad cardiovascular en 10 años: riesgo bajo < 15%. que pudiendo desarrollar una enfermedad o condición. PCR: proteína C reactiva de alta sensibilidad. LDL: lipoproteínas de baja densidad. 37 Medicine 2005. obesidad o dislipidemia que nos hace reflexionar sobre un origen fisiopatológico común de los mismos. En la mayoría de los métodos se considera riesgo bajo cuando es inferior al 10%. FACTORES METABÓLICOS DE RIESGO CARDIOVASCULAR. Éste en general se re- factores como diabetes. El 22% eran diabéticos. 1). Existen otros métodos. se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.000 pacientes con una edad media de 58.es el 18/12/2007. Copia para uso personal. incorporando estrategias terapéuticas múltiples. En general. los pacientes serán estratificados en grupos de mayor o menor riesgo. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO. FR: factor de riesgo. existe consenso sobre la necesidad de utilizar de forma sistemática estas fórmulas del cálculo del riesgo cardiovascular en la consulta de todos aquellos médicos implicados en el manejo de estos pacientes. la presencia de condiciones clínicas asociadas. El riesgo. Por ello se debe realizar una valoración conjunta de los factores de riesgo que coexisten en un individuo. Su utilización nos permitirá la identificación de individuos de alto riesgo. la desarrollan. 9(46): 3032-3043 3033 . de los diferentes factores de riesgo.doyma. riesgo muy alto: > 30%.6 años. como el SCORE. en función del riesgo total individual de los mismos.

La hipercolesterolemia es otro de los principales factores de riesgo metabólico modificables. Epidemiología de los factores de riesgo cardiovascular En este apartado nos vamos a centrar en los principales factores de riesgo metabólicos como son la hipertensión arterial. Pero quizá el mayor problema de los últimos tiempos sea el aumento progresivo de los casos de diabetes mellitus (DM). se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. La importancia de la hipertensión arterial como factor de riesgo cardiovascular radica tanto en su elevada prevalencia como en los riesgos derivados de su falta de control. 1. La prevalencia de obesidad en nuestro país. 9(46): 3032-3043 que menos del 40% de los hipertensos atendidos en Atención Primaria están controlados9 podemos entender que la hipertensión sea responsable de 1 de cada 4 muertes en nuestro país10. pudiendo afectar hasta un 36% a partir de los 60 años. en sujetos de 25-60 años.Documento descargado de http://www. la dislipidemia. sin duda. un paciente hipertenso. El 42% de las muertes por enfermedad coronaria y el 46% de las muertes de origen cerebrovascular están relacionadas con la hipertensión arterial.es el 18/12/2007. Copia para uso personal. El mayor perfil aterogénico corresponde a la tríada de aumento de colesterol ligado a lipoproteínas de baja densidad (LDL) (especialmente las partículas densas y pequeñas). Recientemente. en muchos casos de forma prematura. ECV: enfermedad cardiovascular. la frecuente existencia de agregación de factores de riesgo en un mismo sujeto. descenso de colesterol ligado a la lipoproteína de alta densidad (HDL) y elevación de triglicéridos séricos. la utilicemos de forma sistemática en la consulta y sepamos interpretar correctamente sus resultados. ictus o enfermedad arterial periférica. Los estudios epidemiológicos realizados en nuestro país arrojan una prevalencia de hipertensión arterial (> 140/90 mmHg) en torno al 35% si bien puede llegar hasta el 68% en mayores de 60 años8. El 80% de estos pacientes fallecerán de enfermedad coronaria. Se ha demostrado una relación directa entre el IMC (peso [kg]/talla [m2]). Tabla del estudio SCORE para la estratificación del riesgo cardiovascular. La diabetes tipo 2 es prácticamente una enfermedad vascular y constituye la sexta causa de muerte en España. es del 13% siendo algo mayor en las mujeres12. El problema se plantea cuando tenemos que elegir la mejor fórmula para el cálculo de dicho riesgo. Si a esto le añadimos 3034 Medicine 2005. Estos datos conducen a que algunos autores consideren la diabetes como un equivalente coronario. ACTUALIDAD CLÍNICO-TERAPÉUTICA (II) Mujeres No fumadoras 180 160 140 120 180 160 140 120 180 160 140 120 180 160 140 120 180 160 140 120 Fumadoras Edad Varones No fumadores Fumadores 4 3 2 1 3 2 1 1 1 1 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 5 3 2 1 3 2 1 1 1 1 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 6 4 2 2 3 2 1 1 2 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 6 6 4 3 2 4 2 2 1 2 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 7 7 5 3 2 4 3 2 1 2 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 8 9 6 4 3 5 3 2 1 3 2 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 9 6 4 3 5 4 2 2 3 2 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 11 7 5 3 6 4 3 2 3 2 1 1 2 1 1 0 0 0 0 0 6 12 8 6 4 7 5 3 2 4 3 2 1 2 1 1 1 0 0 0 0 7 14 10 7 4 8 5 4 3 4 3 2 1 2 1 1 1 0 0 0 0 8 65 60 55 50 40 8 9 4 2 5 3 2 2 3 2 1 1 2 1 1 1 0 0 0 0 9 10 12 14 6 7 8 10 4 5 6 7 3 3 4 5 6 4 3 2 4 2 2 1 2 1 1 1 1 0 0 0 7 5 3 2 4 3 2 1 3 2 1 1 1 0 0 0 6 15 10 7 5 10 7 5 3 6 4 3 2 4 2 2 1 1 1 0 0 17 12 8 5 11 8 5 4 7 5 3 2 4 3 2 1 1 1 1 0 20 14 9 8 13 9 6 4 8 8 4 3 5 3 2 2 1 1 1 0 6 23 16 11 8 15 11 7 5 10 7 5 3 6 4 3 2 2 1 1 1 7 26 19 13 9 18 13 9 6 12 8 6 4 7 5 3 2 2 1 1 1 8 8 5 4 3 5 3 3 2 3 2 1 1 1 1 0 0 7 9 6 4 3 5 4 3 2 4 2 2 1 1 1 0 0 8 4 5 4 5 4 5 4 5 150 200 250 300 Colesterol (mmol/l) SCORE 15% y más 10%-14% 5%-9% 3%-4% 2% 1% < 1% Riesgo a los 10 años de ECV en población de bajo riesgo cardiovascular Fig. Ya el estudio MRFIT14 demostró una relación continua entre las cifras de colesterol total y la mortalidad total por cardiopatía isquémica. y la mitad desconocen el diagnóstico. tiene mayor mortalidad cardiovascular.doyma. En nuestro país la prevalencia de hipercolesterolemia (colesterol total > 250 mg/dl) oscila entre un 20%-30%. Según datos de la Encuesta Nacional de Sanidad de 1997. para ci38 Presión arterial sistólica . Más del 70% de los hipertensos presentan además otros factores de riesgo cardiovascular. La prevalencia de diabetes mellitus en nuestro país oscila entre un 6%-10%1 de la población. Esta tríada es característica del síndrome metabólico (SM) y guarda íntima relación con la resistencia a la insulina que es un denominador fisiopatológico común de los factores de riesgo metabólicos. Del mismo modo. comienda cuando el riesgo cardiovascular es alto (> 20% según ESH o > 5% según SCORE). el Comité Español Interdisciplinario para la Prevención Cardiovascular (CEIPC) ha elaborado la adaptación española de las Guías Europeas de Prevención Cardiovascular7 y entre sus recomendaciones señala el uso de las tablas del SCORE. La obesidad constituye un problema clínico creciente que se relaciona fundamentalmente tanto con la incorporación de malos hábitos dietéticos como con un sedentarismo cada vez más extendido en nuestra sociedad. Está demostrado que un paciente hipertenso tiene el doble de riesgo de padecer diabetes16 que un paciente no hipertenso. sobre todo DM tipo 2. La obesidad aumenta con la edad. Esta interpretación se ha visto reforzada por los resultados del estudio de Haffner et al15 en el que se demostró que la mortalidad a los 7 años de los pacientes diabéticos americanos era similar a la de los no diabéticos que habían sufrido un infarto de miocardio. cualquiera puede ser válida siempre que nos familiaricemos con su uso. que además es o desarrolla diabetes. la obesidad y la diabetes mellitus. que está alcanzando proporciones epidémicas en el mundo desarrollado. el 46% de la población mayor de 16 años no hace ejercicio en su tiempo libre1. Más grave aún es el alarmante incremento de la obesidad infantil que se sitúa en España entre el 8%-16% según regiones13. Dado que todas las tablas de riesgo cardiovascular tienen sus limitaciones. Pero el factor determinante del riesgo cardiovascular en la actualidad es. la mortalidad total y la mortalidad de causa cardiovascular11.

doyma. 2). se utilizan con frecuencia en pacientes hipertensos con hipertrofia benigna de próstata. un reciente metaanálisis28. Los fármacos de los 5 grupos terapéuticos previamente mencionados han demostrado eficacia para prevenir las complicaciones de la enfermedad hipertensiva. La monoterapia antihipertensiva consigue normalizar la PA del 30%-50% de los enfermos. está despertando un enorme interés en la comunidad científica por su elevada frecuencia y su enorme impacto en la morbimortalidad cardiovascular. Los pacientes que ya han padecido una enfermedad clínica pueden requerir tratamiento antihipertensivo independientemente de sus cifras de PA. FACTORES METABÓLICOS DE RIESGO CARDIOVASCULAR.Documento descargado de http://www. Esta asociación de factores de riesgo. estudios como el HOT22. Hipertensión arterial El objetivo del tratamiento de la hipertensión arterial es reducir la morbimortalidad cardiovascular. aunque en individuos jóvenes sería recomendable alcanzar cifras óptimas de PA inferiores a 120/80 mmHg. 9(46): 3032-3043 3035 . Está demostrado que una reducción de 10-12 mmHg en la presión sistólica y 5-6 mmHg en la diastólica. de la que hablaremos posteriormente. y asociados en casos de hipertensión de difícil control. etc.22. tanto las guías americanas como las europeas5 admiten como una opción válida la utilización de dos fármacos a dosis bajas como tratamiento inicial. Copia para uso personal. que incluyó un gran número de ensayos clínicos con más de 160. bloqueadores beta. RELEVANCIA EPIDEMIOLÓGICA.000 pacientes hipertensos. En aquellos pacientes diabéticos o con enfermedad renal. sí es cierto que ayudan a controlar los factores de riesgo y reducen la aparición de DM en las poblaciones de alto riesgo23. independientemente de las cifras iniciales. en todos los pacientes se deben instaurar medidas higiénicodietéticas encaminadas a controlar y prevenir. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO. la obesidad y la hipertensión. Los beneficios del tratamiento de la dislipidemia con estatinas también están ampliamente demostrados en multitud de ensayos clínicos a largo plazo (4S LIPID. en la realización de ejercicio físico de forma regular y en el abandono del hábito tabáquico (tabla 3). la mayoría de las guías recomiendan alcanzar cifras por debajo de 130/80 mmHg en pacientes diabéticos o con nefropatía. Y así. Aunque existen diferencias entre los distintos grupos terapéuticos. A pesar de ello. Se ha demostrado una relación directa entre el descenso en las cifras de presión arterial (PA) y la reducción de la morbimortalidad cardiovascular. La Guía Española sobre el diagnóstico y tratamiento de la hipertensión arterial26 establece que cualquier fármaco de los grupos principales (diuréticos. Tratamiento de los factores de riesgo metabólico Disponemos de muchas evidencias a favor de la importancia de la prevención y el control de los diferentes factores de riesgo metabólico como principal medida para reducir la morbimortalidad cardiovascular. la gran mayoría de los pacientes serán en algún momento de la evolución de la enfermedad candidatos al tratamiento farmacológico. Esta entidad. que si fuera hipertenso solamente17. El control estricto de la glucemia y de la presión arterial en los pacientes diabéticos disminuye significativamente la morbimortalidad cardiovascular fundamentalmente a expensas de los episodios microvasculares21. inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina [IECA] y antagonistas de los receptores de angiotensina II [ARA II]) es válido para iniciar el tratamiento. CARDS. De ahí los esfuerzos para reducir las cifras de PA. la intolerancia hidrocarbonada o DM.es el 18/12/2007. La 39 inmensa mayoría de las guías existentes recomiendan reducir las cifras de PA por debajo de 140/90 mmHg. Así. La decisión de iniciar tratamiento antihipertensivo va a depender no sólo de las cifras de PA sino también del riesgo cardiovascular estimado en cada paciente. Desde el estudio inicial de Veteranos18 hasta la actualidad no cabe ninguna duda de que el tratamiento de la hipertensión arterial reduce la morbimortalidad cardiovascular incluso aunque no se consigan niveles de presión arterial considerados óptimos19. Si bien es cierto que ningún estudio ha demostrado que los cambios en el estilo de vida previenen el desarrollo de complicaciones vasculares. MICROHOPE24 o el MDRD25 han demostrado mayores beneficios con cifras de PA inferiores a las habitualmente recomendadas para la población no diabética. ASCOT. Los bloqueadores alfa fueron suspendidos como fármacos de primera línea a raíz de los resultados del estudio ALLHAT27 en el que la rama de tratamiento con doxazosina fue interrumpida prematuramente por una mayor incidencia de insuficiencia cardíaca congestiva. Cambios en el estilo de vida Reducción de peso (IMC < 25 kg/m2) Restricción del consumo de sal (menos de 6 g al día) Limitación del consumo de alcohol (< 30 g/día en hombres y < 20 g/día en mujeres) Aumento del ejercicio físico (al menos tres veces por semana 30-45 minutos de ejercicio aeróbico) Mayor consumo de frutas y verduras Reducir el consumo de grasa total y grasa saturada Dieta hipocalórica Abandono del tabaco IMC: índice de masa corporal. conduce al denominado SM. SITUACIONES DE ESPECIAL RELEVANCIA TABLA 3 fras de presión arterial similares. Es preferible añadir dosis bajas de un segundo fármaco antes que aumentar la dosis del primero. Dado que el cumplimiento riguroso de las medidas higiénico-dietéticas a largo plazo es muy difícil. la dislipidemia. por tanto la mayoría van a necesitar más de un fármaco antihipertensivo. La Sociedad Europea de Hipertensión propone un algoritmo de decisión terapéutica (fig. tanto en prevención primaria como secundaria. cuyo nexo común podría ser la resistencia a la insulina. en la medida de lo posible. se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. reduce en un 42% el riesgo de ictus y en un 14% el riesgo de infarto de miocardio20. calcioantagonistas. demostró que lo realmente importante para disminuir la Medicine 2005. Antes de iniciar el tratamiento farmacológico. generalmente de por vida.). En líneas generales se debe insistir en la importancia de instaurar cambios en la dieta.

Se debe empezar con dosis bajas que se aumentarán progresivamente con un control clínico próximo. Son de elección cuando se asocian a enfermedad coronaria. Su efectividad está ampliamente demostrada si bien algunos estudios recientes como el ALLHAT han sobredimensionado su utilidad en función de factores económicos (precio reducido). Están especialmente indicados en la hipertensión sistólica del anciano. un diurético ahorrador de potasio. FR: factores de riesgo. debido a las diferencias que presentan los distintos grupos terapéuticos entre sí. forman parte del grupo de los antihipertensivos clásicos. 3036 Medicine 2005. ACTUALIDAD CLÍNICO-TERAPÉUTICA (II) A PAS 130-139 o PAD 85-89 mmHg en varias ocasiones (PA normal alta) Valorar otros FR. en pacientes con insuficiencia cardíaca grado III-IV tratados con IECA. TCA Iniciar cambios en el estilo de vida y corrección de otros FR o enfermedad Estratificar riesgo absoluto B PAS 140-199 o PAD 90-109 mmHg en varias ocasiones (grados 1 y 2 de HTA) Valorar otros FR. Pueden ocasionar unos efectos secundarios metabólicos parecidos a los de los diuréticos y tendencia a un aumento del peso corporal. se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. es útil en hipertensión resistente y de elección en formas secundarias de hipertensión como el hiperaldosteronismo primario. TCA: trastorno clínico asociado.es el 18/12/2007. diabetes. Otra enseñanza importante de uno de los últimos grandes estudios (VALUE29) es que en pacientes hipertensos de alto riesgo no sólo es importante el control óptimo de la PA sino también la rapidez de su consecución. Bloqueadores beta El otro gran grupo de los fármacos clásicos son los bloqueadores beta. Tienen el inconveniente de que ocasionan un perfil metabólico desfavorable. Diuréticos Este grupo. 40 . HTA: hipertensión arterial. 2. La espirinolactona. tolerancia. independientemente del fármaco/s que se utilice. LOD. morbimortalidad cardiovascular es reducir las cifras de PA. la elección del fármaco debe estar determinada por la patología concomitante que presente el enfermo (tabla 4). TCA Cambios en el estilo de vida y correccion de otros FR o enfermedad Estratificar riesgo absoluto C PAS ≥ 180 o PAD ≥ 110 mmHg en varias ocasiones (grado 3 de HTA) Iniciar farmacoterapia de forma inmediata Valorar otros FR. si bien existe una tendencia a una mayor prevención del ictus con los antagonistas del calcio y una mayor protección de los eventos coronarios con los IECA. diabetes. Aun así. amplia experiencia de uso y bajo coste. sobre todo los fármacos tiacídicos. Son los fármacos de elección en la mayoría de las asociaciones. diabetes. PAS: presión arterial sistólica. sobre todo a dosis bajas (12. Obtenido de la Guía Española de Hipertensión arterial 2005. LOD.5-25 mg). TCA Añadir cambios en el estilo de vida y correccion de otros FR o enfermedad Bajo Muy alto Alto Moderado Bajo Muy alto Alto Moderado Farmacoterapia Monitorizar PA No intervenir PA Farmacoterapia inmediata Monitorizar PA y otros FR al menos 3 meses Monitorizar PA y otros FR entre 3 y 12 meses PAS ≥ 140 o PAD ≥ 90 mmHg Iniciar tratamiento farmacológico PAS < 140 y PAD < 90 mmHg Seguir monitorización PAS 140-159 o PAD 90-99 mmHg Considerar tratamiento farmacológico y ver preferencias paciente PAS < 140 y PAD <90 mmHg Seguir monitorización Fig. a dosis bajas de 25 mg/día. Copia para uso personal. LOD: lesión de órgano diana.Documento descargado de http://www. Algoritmo de decisión terapéutica en función de la presión arterial y del riesgo cardiovascular. LOD (en especial renal). Entre sus cualidades cabe destacar su potente efecto antihipertensivo. Además ha demostrado reducir la mortalidad. PAD: presión arterial diastólica.doyma. 9(46): 3032-3043 Entre sus efectos secundarios debemos mencionar que reducen la sensibilidad a la insulina y es el grupo terapéutico que se ha asociado a una mayor incidencia de DM. insuficiencia cardíaca o en ciertos tipos de arritmias.

AV: auriculoventricular. HTA: hipertensión arterial. Precaución especial con creatinina sérica > 2. ‡Verapamil y diltiazem. La antigua polémica sobre el posible aumento de la mortalidad coronaria ha sido enterrada por numerosos ensayos clínicos que han demostrado que producen una reducción de la morbimortalidad cardiovascular en pacientes hipertensos. Están especialmente indicados en la hipertensión sistólica aislada del anciano y. IECA: inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina. Asimismo han demostrado su efecto nefroprotector en la prevención primaria.Documento descargado de http://www. Un posible inconveniente de este grupo es la activación refleja del sistema simpático. El estudio HOPE31 demostró que en pacientes mayores de 55 años con alto riesgo cardiovascular el ramipril redujo la morbimortalidad incluso en pacientes no hipertensos. también han demostrado eficacia en la prevención cardiovascular. Inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina Los IECA son fármacos seguros y han demostrado una protección excelente a nivel cardíaco.5 mg/dl y con la enfermedad renovascular. VI: ventrículo izquierdo. diabéticos o pacientes con insuficiencia renal. RELEVANCIA EPIDEMIOLÓGICA. al igual que en pacientes con disfunción ventricular izquierda tras un infarto de miocardio33. tienen un mayor papel protector frente a la enfermedad cerebrovascular. En los últimos años se han publicado numerosos estudios que avalan su empleo como antihipertensivos de primera línea. probablemente por este motivo. metoprolol y nebivolol: iniciar el tratamiento con dosis mínimas e ir aumentándolas lentamente con estrecha monitorización clínica. Indicación posible Contraindicación evidente Gota Contraindicación posible Dislipidemia Embarazo Varón con actividad sexual Asma bronquial moderada-grave EPOC moderada-grave Bloqueo AV grados 2-3 Arteriopatía periférica Deportistas Actividad física importante Depresión Dislipidemia Bloqueo AV grados 2-3‡ Insuficiencia cardíaca‡ Prevención secundaria de enfermedades cardiovasculares Proteinuria Embarazo Estenosis bilateral de arteria renal Insuficiencia renal de etiologíano diabéticaæ Hiperpotasemia Embarazo Estenosis bilateral de arteria renal Hiperpotasemia Edema angioneurótico con IECA Antagonistas del calcio En el ámbito de la hipertensión arterial se utilizan fundamentalmente las dihidropiridinas de acción prolongada. 9(46): 3032-3043 3037 . Los antagonistas del calcio no dihidropiridínicos. y enlentecer su progresión una vez instaurada. El irbesartán fue el primer antihipertensivo que demostró (estudio IRMAII) ser capaz de prevenir la nefropatía diabética34. Son de elección en pacientes con insuficiencia cardíaca y especialmente en la prevención secundaria tras un infarto de miocardio. renal y en pacientes con 41 alto riesgo cardiovascular. FACTORES METABÓLICOS DE RIESGO CARDIOVASCULAR. **Calcioantagonistas dihidropiridínicos. Obtenido de la Guía Española de Hipertensión arterial 2005. *Carvedilol. bisoprolol. ARA II: antagonistas de los receptores de angiotensina II. En la insuficiencia cardíaca son tan útiles como los IECA.doyma. que se ha subsanado con una nueva generación de dihidropiridínicos de liberación retardada y vida media larga.es el 18/12/2007. si bien su potencia antihipertensiva es menor y no deben usarse cuando hay insuficiencia cardíaca o disfunción ventricular. se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. verapamil y diltiacem. æControl de creatinina sérica y potasio a los 7-14 días de iniciado el tratamiento para descartar deterioro de función renal e hiperpotasemia. SITUACIONES DE ESPECIAL RELEVANCIA TABLA 4 Elección del tratamiento antihipertensivo en función de la patología asociada Indicación preferente Diuréticos Insuficiencia cardíaca HTA sistólica aislada Edad avanzada Bloqueadores beta Cardiopatía isquémica Insuficiencia cardíaca* Taquiarritmias Diabetes Osteoporosis Migraña Hipertiroidismo Fibrilación auricular Temblor esencial Calcioantagonistas HTA sistólica aislada** Edad avanzada** Cardiopatía isquémica Arteriopatía periférica Arteriopatía carotídea Fibrilación auricular‡ HTA por ciclosporina** HTA por tacrolimus** IECA Insuficiencia cardíaca Postinfarto de miocardio Diabetes Nefropatía esblecida en diabetes tipo 1 y nefropatía incipiante en diabetes tipos 1 y 2 Prevención secundaria de ictus (con tiazidas) ARA II Nefropatía incipiante y establecida secundaria a diabetes tipo 2 Hipertrofia VI Intolerancia a IECA por tos Bloqueadores alfa Hiperplasia benigna de próstata Insuficiencia cardíaca Postinfarto de miocardio Insuficiencia renalæ Proteinuria Dislipidemia Hipotensión ortostática Insuficiencia cardíaca EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica. especialmente en ancianos. los calcioantagonistas son metabólicamente neutros y no afectan a la resistencia insulínica. Han demostrado ser eficaces en la prevención del ictus en pacientes con hipertensión e hipertrofia ventricular izquierda32. Se deben monitorizar estrechamente las cifras de creatinina sérica y potasio al iniciar el tratamiento con IECA para detectar un posible deterioro de la función renal y la aparición de hiperpotasemia. También han demostrado ser antiaterogénicos al reducir el grosor de la íntima-media carótida30. Posteriormente Medicine 2005. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO. Copia para uso personal. Antagonistas del receptor AT1 de la angiotensina II Este grupo ofrece la ventaja frente a los IECA de su mayor tolerancia. A diferencia de los dos grupos anteriores. secundaria y terciaria de la nefropatía diabética.

rash. 9(46): 3032-3043 Inhibidores absorción Sensibilizantes insulina 42 .es el 18/12/2007. frialdad de extremidades.doyma. hiperpotasemia. la clonidina o la alfa metildopa. La moxonidina puede mejorar la resistencia a la acción hipoglucemiante de la insulina en pacientes hipertensos obesos. El objetivo del tratamiento. edema angioneurótico Evitar el uso de preparados de acción corta Verapamil y diltiazem no deben usarse conjuntamente con bloqueadores beta Controlar creatinina y potasio séricos a los 7-14 días de iniciado el tratamiento en casos de insuficiencia renal. además de las medidas higiénico-dietéticas mencionadas. intolerancia a la glucosa. las recomendaciones actuales centran sus esfuerzos en un estricto control de la glucemia. Otro grupo son los fármacos de acción central como la moxonidina. mientras que los calcioantagonistas lo reducen en un 16%. dislipidemia. Estos fármacos se utilizan fundamentalmente en hipertensiones resistentes asociados al tratamiento con fármacos de primera elección. astenia. según estas guías. Un aspecto importante y que puede influir a la hora de elegir un antihipertensivo es la aparición de DM durante el tratamiento. En insuficiencia cardíaca deben iniciarse con dosis mínimas y monitorización intolerancia a la glucosa clínica estrecha pues pueden agravar la enfermedad No deben suspenderse de forma brusca Calcioantagonistas Edemas de extremidades inferiores. broncoconstricción. diabetes. disgeusia. Por el contrario los fármacos clásicos como diuréticos o bloqueadores beta incrementan este riesgo significativamente. es mantener una hemoglobina glucosilada (HbA1c) por debajo del 7%. Globalmente los IECA y los ARA II reducen la aparición de nuevos casos de diabetes en un 20%. ACTUALIDAD CLÍNICO-TERAPÉUTICA (II) TABLA 5 Principales efectos secundarios de los antihipertensivos Efectos secundarios Diuréticos Hipopotasemia. Copia para uso personal. hiponatremia.Documento descargado de http://www. cefalea. alcalosis metabólica. Sulfonilureas Actúan inhibiendo el transporte transmembrana de K+ en la célula β pancreática. deterioro agudo de función renal. alterando el potencial de membrana y TABLA 6 Fármacos para el tratamiento de la diabetes Grupo Sulfonilureas Principio activo Tolbutamida Glibenclamida Glicazida Glipizida Glimepiride Glinidas Nateglinida Repaglinida Acarbosa Miglitol Pioglitazona Rosiglitazona Biguanidas Metformina ↑ Liberación insulina pancreática Inhiben la alfa-glucosidasa ↓ Absorción de glucosa ↑ Sensibilidad a la insulina ↑ Tolerancia a la glucosa ↓ Gluconeogénesis hepática Mecanismo de acción ↑ Liberación insulina pancreática Diabetes mellitus El tratamiento de la DM se fundamenta en dos pilares esenciales: medidas higiénico-dietéticas y tratamiento farmacológico. hipernatremia. palpitaciones. Otros antihipertensivos Los bloqueadores alfa se han indicado en la hipertrofia benigna de próstata y en hipertensos con dislipidemia debido a su papel metabólico neutro. Uno de los objetivos intermedios de los ensayos clínicos de riesgo vascular es la aparición de nuevos casos de DM y es aquí donde hay claras diferencias entre los fármacos. otro ARAII (telmisartán)35 ha demostrado su no inferioridad con respecto a enalapril para preservar el filtrado glomerular de pacientes con DM 2. fundamentalmente con los antidiabéticos orales y la insulina (tabla 6). contamos con el tratamiento farmacológico. dislipidemia. Evitar su uso a dosis altas* dishidratación. impotencia Hiperpotasemia (ahorradores de potasio) Las tiazidas pierden su eficacia con insuficiencia renal moderada-avanzada (creatinina plasmática > 2 mg/dl o aclaramiento de creatinina < 30 ml/min) Evitar ahorradores de potasio en insuficiencia renal Bloqueadores beta Bradicardia. Los principales efectos secundarios de los antihipertensivos se resumen en la tabla 5. sofocos. IECA: inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina. El edema angioneurótico es muy poco frecuente Hipotensión de primera dosis Hipotensión ortostática Similares a IECA Administrar la primera dosis al acostarse En pacientes de edad avanzada y diabéticos descartar hipotensión ortostática Precauciones Obtenido de la Guía Española de Hipertensión arterial 2005. ARA II: antagonistas de los receptores de angiotensina II. micro y macrovasculares y la mortalidad cardiovascular. Las medidas higiénico-dietéticas son similares a las co3038 Medicine 2005. Dada la existencia de una relación entre la disminución de las cifras de glucosa en sangre y la reducción de las complicaciones microvasculares. hiperuricemia. se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. nicturia Estreñimiento con verapamil IECA Tos (5%-20%). hipotensión de primera dosis en pacientes con depleción de volumen. edad avanzada y enfermedad aterosclerótica Precaución en pacientes con claudicación intermitente por la posible coincidencia con estenosis de arterias renales En pacientes con depleción de volumen corregirla antes ARA II Bloqueadores alfa Similares a IECA salvo la tos. Actualmente se utilizan en asociación con otros fármacos como tercera o cuarta línea de tratamiento. enrojecimiento facial. mentadas en el apartado de la hipertensión arterial y tienen por objetivo reducir el peso corporal mediante la intervención dietética y el ejercicio físico. Para alcanzar ese objetivo. El objetivo del tratamiento de la DM es reducir las complicaciones asociadas.

41 se ha producido una modificación de las recomendaciones42. Pueden causar retención de líquidos por lo que están contraindicadas en pacientes con insuficiencia cardíaca o tratados con insulina. en prevención secundaria (DM. aunque en menor grado. Pueden aumentar el colesterol HDL en un 10%-15%. Actúan fundamentalmente reduciendo los picos de hiperglucemia postprandial. No está del todo claro su mecanismo de acción. En general. Sus efectos secundarios más frecuentes son los gastrointestinales. entre los que se encuentran los transportadores de la glucosa. si bien no está aprobado su uso para esta indicación. Glitazonas Este grupo despertó un enorme interés al actuar en el núcleo fisiopatológico de la DM 2. Una particularidad es que favorece la pérdida de peso por lo que es de elección en diabéticos obesos. Su escasa tolerancia gastrointestinal hace que su utilización sea reducida. 9(46): 3032-3043 3039 . RELEVANCIA EPIDEMIOLÓGICA. También reducen. También están contraindicadas en pacientes con insuficiencia hepática. si el riesgo cardiovascular es bajo o moderado. Varios trabajos han demostrado el beneficio del tratamiento intensivo y global de la glucemia. Inhibe la producción hepática de glucosa (gluconeogénesis) y favorece la utilización de la glucosa en el músculo y los adipocitos. la presión arterial y la dislipidemia. náuseas. bezafibrato y el fenofibrato. Metformina Actualmente es la única biguanida disponible para el tratamiento de la DM. A raíz de la publicación de los últimos estudios38. si bien con el tiempo se genera cierta tolerancia a dichos efectos adversos. Además su administración junto a otros fármacos puede reducir la absorción intestinal de éstos.39. A diferencia de las sulfonilureas no produce hipoglucemia. se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. con frecuentes efectos secundarios gastrointestinales. diarrea. Medicine 2005. SITUACIONES DE ESPECIAL RELEVANCIA facilitando la liberación de insulina. Este receptor regula la expresión de multitud de genes. y cuando el riesgo cardiovascular es muy alto el objetivo en prevención secundaria puede ser colesterol LDL < 70 mg/dl. Por tanto. Son eficaces en la reducción de la hiperglucemia postprandial y en el retraso de la aparición de DM en sujetos con intolerancia oral de la glucosa36. Fibratos Pertenecen a este grupo el gemfibrocilo. Metiglinidas A pesar de tener una estructura química diferente de las sulfonilureas tiene el mismo mecanismo de acción. sobre todo con estatinas. estos fármacos no tienen ninguna utilidad en la diabetes tipo 1. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO. Copia para uso personal. Tiene la peculiaridad de que su efecto hipoglucemiante se inicia antes y dura menos que las sulfonilureas.doyma. Aumentan su excreción fecal y disminuyen la reserva biliar por lo que producen una mayor captación hepática del colesterol LDL circulante. Algunos de estos estudios han evidenciado el beneficio de estos fármacos en pacientes de alto riesgo. FACTORES METABÓLICOS DE RIESGO CARDIOVASCULAR. es decir. Mejoran la sensibilidad a la insulina a través de la activación del receptor activado de la proliferación de los peroxisomas (PPAR-γ). Disponemos de 5 grupos terapéuticos para el tratamiento de la dislipidemia. Dislipidemia Numerosos ensayos clínicos han demostrado la eficacia del tratamiento hipolipidemiante. la insulinorresistencia. las partículas pequeñas y densas del colesterol LDL. Las resinas pueden provocar aumento del colesterol VLDL en el hígado y por consiguiente aumentar los niveles de triglicéridos. Pertenecen a este grupo la colestiramina y el colestipol. con lo que el riesgo de hipoglucemias es significativamente menor. Un efecto secundario frecuente es el incremento ponderal al iniciar el tratamiento. Los estudios epidemiológicos en pacientes con DM 2 han demostrado que las sulfonilureas consiguen reducciones de glucosa y de complicaciones microvasculares similares a las obtenidas mediante insulina. Este hecho se ilustra en el excelente trabajo de Gaede et al37 en el que la intervención intensiva frente a la convencional en pacientes diabéticos redujo en un 61% los eventos vasculares. el objetivo será un colesterol total < 200 mg/dl y un colesterol LDL < 130 mg/dl.es el 18/12/2007. La acidosis láctica es un efecto secundario muy grave pero afortunadamente poco frecuente. Esto implica que la célula β debe conservar su función secretora. colesterol ligado a lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL) y quilomicrones por lo que su principal indicación es el tratamiento de la hipertrigliceridemia. en la prevención primaria y secundaria de la enfermedad coronaria y cerebrovascular. Sus efectos secundarios son fundamentalmente gastrointestinales: dolor abdominal. Inhibidores de α glucosidasas La acarbosa es un tetrasacárido que inhibe la enzima α en glucosidasa intestinal e impide la absorción de glucosa en el intestino. Las recomendaciones del grupo ATP III americano40 son iniciar el tratamiento en función del riesgo cardiovascular global del paciente. Disminuyen la síntesis de triglicéridos. Resinas Estos agentes se unen a los ácidos biliares en el intestino interrumpiendo la circulación enterohepática.Documento descargado de http://www. más de tres factores de riesgo y/o lesión de órganos diana). el objetivo será un colesterol total < 175 mg/ dl y un colesterol LDL < 100 mg/dl. En casos de riesgo cardiovascular alto o muy alto. En el paciente con DM 2 y por su elevado riesgo cardiovascular se debe realizar un abordaje integral de los factores 43 de riesgo. Deben usarse con precaución en insuficiencia renal moderada-grave por su mayor riesgo de hipoglucemia. independientemente de los niveles de colesterol sérico38. La metformina ha demostrado ser útil para atenuar el riesgo vascular tal vez por mejorar la resistencia insulínica y las concentraciones plasmáticas de LDL y triglicéridos. Las glitazonas sólo pueden administrarse en España asociadas a otros antidiabéticos orales.39. Son fármacos mal tolerados. Siempre que se tenga un colesterol total > 320 mg/dl o un colesterol LDL > 240 mg/dl el tratamiento hipolipidemiante está indicado independientemente del riesgo cardiovascular.

No induce el citocromo P450 Inhibidores de la absorción del colesterol A este grupo pertenece el ezetimibe. Prácticamente no aumentan el colesterol HDL. En el 1% de los to de estas medidas. disminuyen sus niveles diagnostica a tiempo y se mantiene Verapamil y amiodarona aumentan sus niveles la estatina. No está disponible en todos los países. También parece tener un cierto efecto. Se están ensayando preparaciones de liberación sostenida que faciliten su uso y disminuyan los efectos secundarios. Son los fármacos más usados en el tratamiento de la hipercolesterolemia y su efectividad está demostrada en muchos ensayos clínicos tanto en prevención Obesidad primaria como en prevención secundaria. Puede elevar los niveles de colesterol HDL entre un 40%60%. se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Estatinas Son inhibidores de la enzima hidroximetil-glutaril-coenzima A-reductasa que es el paso limitante en la síntesis del colesterol. prurito. Se presenta como dolor muscular. Provoca intensa vasodilatación con enrojecimiento cutáneo. en la reducción del colesterol LDL. Las técnicas tar especial cuidado en la monitorización de las transamide refuerzo psicológico pueden ser útiles como complemennasas y los niveles de creatincinasa (CK). rifampicina. si bien su mecanismo de acción no está del todo aclarado. reducen la concentración de colesterol LDL y VLDL. 44 . 9(46): 3032-3043 Resinas Colestiramina Colestipol Inhibe absorción de tiacidas. que es el último fármaco comercializado para el tratamiento de la hipercolesterolemia. Copia para uso personal. hierro. Estos efectos son freAtorvastatina Omeprazol. La cirugía está reservada para casos de pacientes las cifras de transaminasas pueden triplicarse indiobesidad mórbida pues no está exenta de complicaciones. El efecto secundario más grave es una rabdomiólisis con Fármacos Interacciones insuficiencia renal que es potenÁcido nicotínico y derivados cialmente letal y ocurre en 1 de Ácido nicotínico Aumenta la actividad de antihipertensivos de acción central y otros antihipertensivos cada 100. debilidad y elevaciones de la CK sérica que pueden llegar a ser 10 veces su vaTABLA 7 Interacciones de los fármacos hipolipidemiantes lor normal.Documento descargado de http://www. Los pilares básicos del tratamiento de la obesidad continúan dolor abdominal. rifampicina.000 pacientes. fenitoína. disminuyen su biodisponibilidad cuentes si se combinan con fármaVerapamil y amiodarona aumentan su biodisponibilidad cos que inhiben el sistema del citoEzetimibe Disminuye su acción con resinas.000 pacientes y es dosis-dependiente. Esta glucoproteína facilita la transferencia de ésteres de colesterol HDL a lipoproteínas que contienen apolipoproteínas B. en aquellos pacientes con cifras no controladas e intolerancia a dosis altas de estatinas. Además las estatinas aumentan el número de receptores LDL hepáticos. penicilinas. Se consiguen reducciones en torno a un 30%-40% en los niveles de LDL. Disminuyen la síntesis de los triglicéridos y aumentan claramente el colesterol HDL. La cando una miopatía. ACTUALIDAD CLÍNICO-TERAPÉUTICA (II) Ácido nicotínico y derivados Inhiben la lipólisis en los tejidos grasos y. Hay que pressiendo la dieta equilibrada y el ejercicio físico. estreñimiento o flatulencia. fibratos y ciclosporina cromo P450 (tabla 7). fenitoína. Este fármaco actúa específicamente aumentando los niveles de colesterol HDL.doyma. aunque leve. Esto Simvastatina Aumenta acción de anticoagulantes y digoxina puede ocurrir si la miopatía no se Omeprazol. Se están efectuando ensayos clínicos con este fármaco asociado a una estatina frente a la estatina con placebo en un grupo de pacientes con alto riesgo cardiovascular. AINE Inhibe la circulación enterohepática de anticoagulantes y digoxina Similar a colestiramina Inhibe absorción de propranolol Sus efectos están contrarrestados con las sulfonilureas Fibratos Clofibrato Bezafibrato Gemfibrocil Aumentan la actividad de anticoagulantes orales. Consigue reducciones del colesterol LDL entre 15%-20%. Interrumpe la circulación enterohepática de colesterol. Otros Actualmente se encuentra en una fase avanzada de desarrollo un nuevo grupo de fármacos que modifican el perfil lipídico y cuyo primer representante es el torcetrapib. Estaría indicado 3040 Medicine 2005. palpitaciones e hipotensión. Suele preEstatinas sentarse de forma abrupta y en ocaFluvastatina Biodisponibilidad reducida por resinas y rifampicina siones no está precedida de la elePravastatina Absorción reducida por resinas vación de las cifras de CK. Este efecto puede ser aún mayor con el tratamiento combinado. antidiabéticos orales y furosemida Aumentan la actividad de anticoagulanes Aumenta la actividad de anticoagulantes Las resinas disminuyen su absorción Cuidado con la asociación con estatinas (miopatía grave) AINE: antiinflamatorios no esteroideos.es el 18/12/2007. La mayoría de los efectos secundarios son leves y transitorios como dispepsia. Ésta es clínicamente relevante en 1 de extracción de la grasa abdominal mediante liposucción corricada 1. Su mecanismo de acción consiste en la inhibición de la proteína transportadora de ésteres de colesterol. por consiguiente. Su efecto puede ser aún mayor en combinación con estatinas.

doyma. y por tanto del peso corporal. En pacientes con DM 2 se ha demostrado que mejora la tolerancia a la glucosa. en fase avanzada de desarrollo. efecto antihipertensivo y mejoría del perfil lipídico y glucémico. La cirugía bariátrica en pacientes con obesidad mórbida sí ha demostrado mejorar la insulinorresistencia y el control glucémico. PAD: presión arterial diastólica. Además de una importante disminución del perímetro de la cintura. el National Cholesterol Education Program (NCEP-ATP III) americano y los propuestos por el Grupo Europeo de Estudios de la Resistencia a Insulina. sequedad bucal. Orlistat Este fármaco inhibe la lipasa pancreática y estomacal reduciendo hasta en un 30% la absorción de grasas.9 en hombres y 0. Sus efectos secundarios más frecuentes son cefaleas. la sibutramina y el orlistat.8 kg/m2 ≥ 150 mg/dl < 40 mg/dl < 50 mg/dl ≥ 130/85 mmHg Medicine 2005. o tratamiento específico Glucemia en ayunas ≥ 100 mg/dl. o tratamiento específico hipolipidemiante c-HDL < 40 mg/dl en hombres y < 50 mg/dl en mujeres.85 en mujeres Excreción urinaria de albúmina ≥ 20 µg/min o cociente albúmina:creatinina > 30 mg/g Criterios de la IDF (junio 2005) Obesidad abdominal (perímetro de cintura ≥ 94 cm en hombres europeos y ≥ 80 cm en mujeres europeas) Y al menos dos de los siguientes factores Triglicéridos ≥ 150 mg/dl. En un futuro no muy distante dispondremos del rimonabant.es el 18/12/2007. Otro inconveniente es su elevado precio. IMC: índice de masa corporal. el rimonabant parece disminuir significativamente las concentraciones de triglicéridos y aumenta los niveles de colesterol HDL. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO. Desde entoncese numerosos estudios han llamado la atención sobre su elevada frecuencia y riesgo cardiovascular. FACTORES METABÓLICOS DE RIESGO CARDIOVASCULAR. RELEVANCIA EPIDEMIOLÓGICA. En la actualidad tenemos dos fármacos disponibles para el tratamiento a largo plazo de la obesidad. se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Sibutramina Es un derivado químico de las anfetaminas. PAS: presión arterial sistólica. Puede aumentar ligeramente las cifras de PA por lo que no debe administrarse a pacientes mal controlados o con enfermedad coronaria. Fue descrito por primera vez por Gerald Reaven en 1988. Los experimentos iniciales con anorexígenos y derivados anfetamínicos resultaron infructuosos. Los más difundidos son los elaborados por la Organización Mundial de la Salud (OMS). Por su mecanismo de acción los efectos secundarios más frecuentes son gastrointestinales como flatulencias. o diabetes conocida. De esta manera disminuye el apetito y aumenta el gasto energético. Consiste en una agrupación de factores de riesgo cardiovascular cuyo nexo de unión puede ser la resistencia a la acción de la insulina. No hay datos de su efectividad a largo plazo al igual que con la sibutramina.Documento descargado de http://www. SITUACIONES DE ESPECIAL RELEVANCIA ge en parte la obesidad pero no mejora la resistencia a la insulina ni parece tener beneficios cardiovasculares. estimula el apetito y facilita la acumulación de grasa en los adipocitos. Por este motivo la mayoría de los pacientes abandonan el tratamiento de forma prematura. esteatorrea e incontinencia fecal. La International Diabetes Federation43 ha propuesto unos nuevos criterios de consenso cuyo componente imprescindible es la obesidad abdominal medida mediante el perímetro de la cintura. Inhibe la recaptación de noradrenalina y serotonina en las terminaciones nerviosas tanto en el sistema nervioso periférico como en el central. Es un antagonista de los receptores CB1 del sistema endocannabinoide. Desde hace años se ha intentado sin mucho éxito encontrar fármacos efectivos para el tratamiento de la obesidad. 45 Situaciones de especial relevancia: síndrome metabólico En los últimos años ha despertado un enorme interés el llamado SM. anorexia e insomnio. La inhibición de los receptores CB1 se ha utilizado en la deshabituación al tabaco y para evitar la ganancia ponderal asociada a su abandono. Su utilización siempre debe ir acompañada de una dieta y ejercicio para mantener sus beneficios en el tiempo. Su definición ha sido motivo de intensos debates y en la actualidad hay varios criterios diagnósticos disponibles (tabla 8). Los criterios de la ATP III tal vez sean los más difundidos. perpetúa la dependencia a la nicotina. o intolerancia hidrocarbonada NCEP: National Colesterol Education Program. c-HDL: colesterol ligado a lipoproteínas de alta densidad. fundamentalmente del receptor CB1. Los resultados de los ensayos clínicos realizados con rimonabant parecen muy prometedores en cuanto a la reducción ponderal. Además tiene un perfil lipídico favorable que. Una ventaja de esta nueva definición es la propuesta de diferentes valores de normalidad del perí- TABLA 8 Definición de síndrome metabólico Criterios del NCEP (≥ 3) Glucosa plasmática Obesidad abdominal Definición 1 : cintura Definición 2: cintura Definición 3: IMC Triglicéridos (suero) c-HDL Hombres Mujeres Presión arterial Criterios de la OMS Resistencia a la insulina identificada por uno de los siguientes Diabetes tipo 2 Glucemia elevada en ayunas Intolerancia hidrocarbonada Más una de las condiciones siguientes Tratamiento antihipertensivo y/o presión arterial ≥ 140/90 mmHg Triglicéridos ≥ 150 mg/dl c-HDL < 35 mg/dl en hombres o < 39 mg/dl en mujeres IMC > 30 kg/m2 y/o cociente cintura/cadera > 0. Rimonabant Es un nuevo fármaco. IDF: International Diabetes Federation. disminuye el colesterol total y LDL incrementando ligeramente el colesterol HDL. 9(46): 3032-3043 3041 . Interacciona con numerosos fármacos como los antidepresivos inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) los inhibidores de la recaptación de la serotonina (fluxetina) y los α y β agonistas. o tratamiento específico hipolipidemiante PAS ≥ 130 mmHg o PAD ≥ 85 mmHg. en el que se han depositado muchas esperanzas. Copia para uso personal. OMS: Organización Mundial de la Salud. La hiperactividad de este sistema. ≥ 110 mg/dl > 102 cm (hombres) > 88 cm (mujeres) > 28.

Colesterol HDL < 50 en mujeres. N Engl J Med. de Mata Donado J. 1999. 2002. Varios estudios epidemiológicos han demostrado que el SM se asocia a un elevado riesgo cardiovascular. Control de la presión arterial en la población hipertensa española atendida en atención primaria. 2004. et al. 1999. La prevalencia aumenta con la edad y es más frecuente en hombres. A statement for healthcare professionals from the American Heart Association and the American College of Cardiology. se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Un estudio realizado en Finlandia con 1. N Engl J Med. Thun MJ. Ruilope LM. Hipertensión.213:1143-52.342:905-12. Hypertension and antihypertensive therapy as risk factor for type 2 diabetes mellitus. Armario P. Hypertension magnitude and management in the elderly population of Spain. Fuster V.21:403-17. Thomas F. Sans S. Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE project. Diabetes Care.256:2823-8. En la población del estudio PAMELA realizado en Italia. Vioque J. el hiperinsulinismo de los estadios iniciales puede estimular el sistema simpático. ✔ 9. Heath CW. ✔ 8. 2. Circulation. la presencia de SM tras un seguimiento de 11 años mostraba un riesgo de muerte cardiovascular entre dos y tres veces superior. Body-Mass Index and mortality in a prospective cohort of U.20:2157-64. Banegas JR. J Hypertens.339:229-34. Banegas JR. 3. 1970. Rev Clin Esp. Alonso FJ. Greenland P. N Engl J Med. 1998. 1987-2000. Results in patients with diastolic blood pressure averaging 90 through 114 mmHg. ✔ 11. Guize L. Menotti A. 2003 European Society of Hypertension-European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. Martín Moreno JM. Diabetes. Stamler J. 4. ✔ .75:129-42. Pero lo que parece claro es que la hiperexcitación simpática del SM ocasiona un efecto deletéreo en el sistema cardiovascular favoreciendo la aparición de hipertrofia cardíaca. López García E. Aranceta J. Este hecho junto con el estado protrombótico y proinflamatorio contribuye al mayor riesgo cardiovascular. Para diagnosticar a un paciente de síndrome metabólico se requiere la presencia de obesidad abdominal (perímetro de cintura > 94 cm en hombres europeos y > 80 cm en mujeres europeas) y al menos dos de los siguientes criterios: 1. Artigao R. 56:141-8. con niveles elevados de catecolaminas plasmáticas. European Society of Hypertension-European Society of Cardiology Guidelines Committee. •• ✔ 6. Villar F. El manejo clínico y terapéutico de estos enfermos es el paradigma de la atención global en medicina cardiovascular. Med Clin. Conroy RM.341:1097-105. Rodríguez G. Pérez C. La mayor mortalidad cardiovascular asociada al SM parece depender fundamentalmente de la enfermedad coronaria. JAMA.Documento descargado de http://www. Campo C. Petrelli JM. other risk factors. ✔ 13. Assessment ✔ of cardiovascular risk by use of multiple-risk-factor assessment equations. 2000. 1986. on behalf of the CLUE Study Group Investigatiors. ✔ 15. Glucosa plasmática en ayunas ≥ 100 mg/dl o bien diabetes conocida o intolerancia hidrocarbonada. Ávila Muñoz L. Informe de la Sociedad Española de Arterioclerosis. Segura J. Is relationship between serum cholesterol and risk of premature death from coronary heart disease continuous and graded? Findings in 356. 1998. Conté P. Crespo Sán✔ chez B. Los enfermos con SM tienen una hiperactividad del sistema nervioso simpático. En España los estudios de prevalencia la sitúan entre un 12% y un 30% en función de la población estudiada. El problema de la hipertensión arterial en España.es el 18/12/2007. Brancati FL for the Atherosclerosis Risk in Communities Study. dado que la insulina es un conocido estímulo fisiológico del sistema simpático. Serra-Majem Ll.122: 165-71. SCORE project group. 2004. Llisterri JL. Med Clin. de la Cruz-Troca JJ. Wofford MR. et al. Laakso M. Rodríguez Artalejo F. et al. 2004. Álvarez-Sala L. Neaton JD. Quiles J. Banegas JR. 4. Pyörälä K. J Hypertens. and 12-year cardiovascular mortality for men screened in the Multiple Risk Factor Intervention Trial. Smith Jr S. ✔ 18. Graciani A. Effects of treatment on mortality in hypertension. Prevalencia de la obesidad en España: Estudio SEEDO’97.S. Nieto FJ. ✔ 10. < 40 en hombres o tratamiento específico hipolipidemiante.21:1635-40. Se desconoce cuál de los dos mecanismos ocurre primero. 2001. 2002.doyma. Royo-Bordonada MA. Rodríguez Artalejo F. Gres TW. 2003. Lou S. hipertensión. et al on behalf of the Investigators of the Four Provinces Study. ✔ 14. etc. División JA. Why cardiovascular mortality is higher in treated hypertensives versus subjects of the same age.16:433-44. Otro aspecto que influye en la mayor mortalidad es el mayor riesgo de desarrollar diabetes. Shahar E. Se sabe que la hiperexcitación del sistema simpático puede favorecer la resistencia a la insulina por medio de sus efectos vasculares. Calle EE. Mortality from coronary heart disease in subjects with type 2 diabetes and in nondiabetic subjects with and without prior myocardial infarction. Fitzgerald AP. Copia para uso personal. et al. Grundy SM. 2003. ACTUALIDAD CLÍNICO-TERAPÉUTICA (II) metro de la cintura en función de la raza del individuo. Rönnemaa T. Goldaracena Tanco M. in the general population. Consumo de hipolipemiantes en España. Haffner SM. Queda un largo camino y muchas oportunidades de investigación para esclarecer los interrogantes que plantea el SM. ✔ 7. adults.5 la mortalidad total. Bibliografía • Importante •• Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Ensayo clínico controlado ✔ Epidemiología 1.209 hombres entre 42 y 60 años no diabéticos demostró que la presencia de SM multiplicaba por 4 el riesgo de fallecimiento por infarto de miocardio y por 3. 46 lud Pública. Rev Esp Sa3.202:12-5. Hypertension. et al.24: 987-1003. Neaton JD. et al. Por otro lado. Banegas JR. Ruilope LM. 9(46): 3032-3043 en un mismo sujeto enfermo. Veterans Administration Cooperative Study Group on Antihypertensive Agents. 1993. Eur J Clin Nutr. Bean KE. Brotons C. De Backer G. 2002. Se estima que la prevalencia del síndrome metabólico en Estados Unidos es del 25%. Presión arterial sistólica ≥ 130 mmHg o diastólica ≥ 85 mmHg o tener tratamiento antihipertensivo. II. Eur Heart J. ✔ 12. Estudio PRESCAP 2003. Benetos A. En el estudio de San Antonio se observó que los pacientes con SM tenían a los 8 años un riesgo tres veces mayor de padecer diabetes. Blood pressure control and physician management of hypertension in hospital hypertension uits in Spain. • ✔ 16. Ribas L. Dietary patterns among children aged 6-7 years in four Spanish cities with widely differing cardiovascular mortality. Aunque se han propuesto algunas guías de intervención44. Pasternak R.100: 1281-92. si bien también se ha demostrado un mayor riesgo de ictus en estos pacientes. García-Robles R. Siles Guitérrez M. Vaccaro O. Stamler J. Luque M. ✔ 19. Lehto S. Pyörälä K. cifras. En pacientes con SM también existe mayor prevalencia de lesiones de órganos diana como la microalbuminuria o la hipertrofia ventricular izquierda. Es difícil hacer recomendaciones generales para el tratamiento más allá de las necesarias para el manejo de cada uno de los factores de riesgo que componen el SM. Wentworth D.111:441-5. Santos JA. 2003. ✔ 17. Rodríguez C.222 primary screenees of the Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT). tras ajustar por diferentes factores de confusión. Garcés C. Luque M.43:1338-44. Gorgojo L. 2003. JAMA. Adaptación española de la Guía Europea de Prevención Cardiovascular. Las en✔ fermedades cardiovasculares y sus factores de riesgo en España: hechos y 2. Rodríguez-Artalejo F.21:1011-53. arritmias. J Hypertens. Wentworth DN. ✔ 5. Triglicéridos séricos ≥ 150 mg/dl o tratamiento específico hipolipidemiante. existen opiniones críticas45 en cuanto a la necesidad de considerar y tratar el SM o bien cada uno de sus factores de forma individual 3042 Medicine 2005. Rodríguez-Artalejo F.

✔ 26. et al. The Modification of Diet in Renal Disease Study Group. or both in myocardial infaction complicated by heart failure. Hansson L. Rouleau JL. ✔ 32. Major cardiovascular events in hypertensive patients randomized to doxazosin vs chlorthalidone. 2002. Diabetes Care.350:1495-504.360:7-22. Beevers G. Intensive blood glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Merz CNB. Part 2. Lancet. Circulation. Dal Palu G. Eberlein ✔ KA. Circulation.342:145-53. Blood pressure.345:870-8. Prevention of type 2 diabetes by changes in lifestyle among subject with impaired glucose tolerance. McMurray JV. 1998. a randomised. Erratum in: N Engl J Med. Livingstone SJ. Hansson L. Circulation. 34. Hanefeld M. ✔ 23. Hitman GA. 2001. Circulation. ✔ 45. Pedersen O. Karlberg B. Angiotensin-receptor blockade versus converting-enzyme inhibition in type 2 diabetes and nephropathy. 2001. FACTORES METABÓLICOS DE RIESGO CARDIOVASCULAR. ✔ 39. Hennig M. and treatment of high blood cholesterol in adults (Adult Treatment Panel III). ✔ 41. Jervell J. Velázquez EJ. 2005. Hunsicker LG. Beldeer R. Third report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) expert panel on detection. MacMahon S. Weber MA. Diabetics Exposed to Telmisartan and Enalapril Study Group. Rouleau JL. long-term trial. 2004. Hanna-Parika P.109:551-6. The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack (ALLHAT). 2004. JAMA. For the LIFE study group. de Faire U. ✔ 36. Report of the American Heart Association/National Heart. SITUACIONES DE ESPECIAL RELEVANCIA 33. Heart Protection Study Group. Bouter P. Durrington PN. Arner P. ✔ 24.352:837-53. et al. ✔ 47 Medicine 2005. Julius S. Guía Española de Hipertensión Arterial.283:1967-75. ✔ Short-term reductions in blood pressure: overview of randomised drug trial in their epidemiological context. Neil HA. Kjeldsen SE. Lung. 2003. Julius S. Julius S. Copia para uso personal. Burkart JM. Lancet. et al for the Pravastatin or Atorvastatin Evaluation and Infection Therapy-Thrombolysis in Myocardial Infarction 22 Investigators. Gaede P. Bain SC. Primary prevention of cardiovascular disease with atorvastatin in type 2 diabetes in the Collaborative Atorvastatin Diabetes Study (CARDS): multicentre randomised placebocontrolled trial. 2005. Zanchetti A. Effect of intensive blood-pressure lowering and low dose aspirin in patients with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomised trial. ✔ 30. Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) Study Investigators. 2002. MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol lowering with simvastatin in 20. The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. 2002. Cannon CP. ✔ 43.doyma. European Lacidipine Study on Ahterosclerosis investigators. ✔ 27. Peterson JC. Kober L. Peto R. Hamalainen H. 20. Lehnert H. double-blind. Larsen N. Brewer HB. Pfeffer MA.123:754-62. on cardiovascular events in high-risk patients. et al.344:1343-50. 2004. Greene T. ✔ 37. et al. Colhoun HM. Neiss A. Stern M. 2004. Blood pressure control. stroke and coronary heart disease. Zanchetti A. Elmfeldt D. N Engl J Med. for the Coordinating Committee of the National Choleseterol Education Program. Epub 2004 Oct 31. Barnett AH. ✔ 42. 536 high risk individuals: a randomised placebo-controlled trial. Gomis R. Lancet. ✔ 25. International Diabetes Federation: The IDF Consensus worldwide definition of the metabolic syndrome (article online). left ventricular dysfunction. Cleemen JI. Betteridge DJ. et al. Lancet. et al. • Collins R. ✔ 28. ✔ 40.359:2072-7.es el 18/12/2007.364:685-96. 2004. Lancet.348:383-93. Clark LT. Final report. Valsartan. Implications of recent clinical trials for the national Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel IIII guuidelines. ✔ 31. ✔ 44. Intensive versus moderate lipid lowering with statins after acute coronary syndromes. Smith SC. Lancet. ✔ 35. N Engl J Med. Brochner-Mortensen J. Ann Intern Med. proteinuria and the progression of renal disease.Documento descargado de http://www.363: 2047-9. Kahn RA. Blood pressure dependent and independent effects of antihypertensive treatment on clinical events in the VALUE trial. 351:1755-62. Ericksson JG.org Grundy SM.351(19):1952-61. Bond MG. Laako M.352(16)1731. Cleeman JI. Tuomilehto J. se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Joint statement from the American Diabetes Association and the European Association for the study of Diabetes. Fiebach NH. Braunwald E. for Conference Participants. Disponible en: www. Lancet. 2004. 2002. 2002. Calcium antagonist lacidipine slows down progression of asymptomatic carotid atherosclerosis: principal results of the European Lacidipine Study on Atherosclerosis (ELSA). Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration. 2003. et al. McCabe CH. Mancia G. Effects of an angiotensin-converting-enzyme inhibitor. Raden DJ.106:3134-421. Karasik A. CARDS investigators. et al. Vedel P. Madsbad S. 1998. Effect of Ramipril on cardiovascular and microvascular outcome in people with diabetes mellitus: results of the HOPE study and MICRO-HOPE substudy. 21. 1990. ✔ 22. or both. 2002. 2001.359:995-1003. HOT Study Group. Josse RG. Ekman S. Gomis R. Hansen B.106:2422-7. Lindstrom J. Lancet. Hunnighake DB. Multifactorial intervention and cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes.355:253-9. Valle TT. Brunner HR. Cardiovascular morbidity and mortality in the Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension stydy (LIFE): a randomised trial against atenolol.110:227-39. Parving HH. idf. N Engl J Med.349:1893-906.28:2289-304. Parving HH. Devereux RB. • ✔ 29. United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. et al. The metabolic syndrome: time for a critical appraisal. Adleer A. et al for the Valsartan in Acute Myocardial Infaction Trial Investigators. Grundy SM. Carruthers SG. and blood institute/American Diabetes Association Conference on Scientific issues related to management. Chiasson JL. • ✔ 38. Mag✔ gioni AP. 2000. Hipertensión. Kahn R. Jensen NGVH. Clinical Management of the metabolic syndrome. Effect of different blood-pressure-lowering regimens on major cardiovascular events: results of prospective-designed overviews of randomised trials. Dahlof B. RELEVANCIA EPIDEMIOLÓGICA.22 Suppl 2:47-57. Ferranini E. Andersen S.335:827-38. Kjeldsen SE. Lancet. N Engl J Med. Hebert LA. N Engl J Med. 9(46): 3032-3043 3043 . Lancet. Acarbose for prevention of type 2 diabetes mellitus: The STOP-NIDDM randomised trial. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO. Dahlöf B. N Engl J Med. Captopril. Buse J. ramipril. The ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group. 2000. N Engl J Med. The effect of irbersartan on the development of diabetic nephropathy in patients with type 2 diabetes. Sociedad Española de Hipertensión-Liga Española para la lucha contra la Hipertensión Arterial (SEH-LELHA). et al.358:1305-15. 1995. 2005. evaluation. Hebert P.