Laporan Kasus Bangsal

STATUS PASIEN
BAGIAN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
PEKANBARU

NAMA DOKTER MUDA :
NAMA PASIEN
UMUR/TGL LAHIR
JENIS KELAMIN
PEKERJAAN
ALAMAT

:
:
:
:
:

NIM :
An.Y
16 tahun
Laki-laki
Pelajar
Bagan-Rohil

PENDIDIKAN
AGAMA
SUKU
NO RM RSAA
TANGGAL

:
:
:
:
:

SMP
Islam
Melayu
1 Maret 2014

ANAMNESIS ( ALLO/ AUTO ) : alloanamnesis dan autoanamnesis dengan pasien
dan ibunya
KELUHAN UTAMA : keluar gelembung berisi cairan pada seluruh tubuh
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :
- 1 minggu pasien dirujuk ke RSUD AA dengan keluhan nyeri menelan,demam
tinggii dan timbul bintik-bintik merah diseluruh tubuh, tetapi tidak ada terasa gatal.
Bintik-bintik merah makin lama berubah menjadi kehitaman. Pasien juga
merasakan pandangan kabur dan sulit untuk membuka mata. Selama dirawat bintilbintil tersebut berubah menjadi gelembung yang berisi cairan dan terasa nyeri.
Gelembung masih banyak yang utuh dari pada yang pecah, dinding gelembung
tegang, gelembung berjumlah banyak, ukuran bervariasi, berisi cairan, dasar
berwarna kemerahan. Terdapat keropeng kehitaman pada bibir dan bintil yang
lecet pada mulut. Pasien juga mengeluhkan mata yang belekan dan sulit untuk
membuka mata. Selain itu pasien juga mengeluhkan sariawan dan sulit menelan
- 4 tahun SMRS, pasien mengeluhkan demam, badah lemah, batuk pilek, dan nyeri
tenggorokan hingga sulit menelan. Pasien dibawa berobat ke RS. Rohil kembali
dan dirawat. Pasien didiagnosis SLE dengan SJS.
- 5 tahun yang lalu pasien mengeluhkan merah-merah pada pipi, nyeri pada sendi
sehingga sulit berjalan. Pasien dibawa berobat ke RSUD Rohil dan diberi obat
yang dimum dalam waktu lama.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :
- Pasien tidak pernah mengeluhkan hal seperti ini sebelumnya.
- Tidak ada riwayat alergi terhadap obat-obatan.
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :
Tidak ada anggota keluarga yang menderita gejala seperti pasien
STATUS GENERALIS
1

Epitel 2-3/LPB Bakteri (+) . kuning Mikroskopis : Eritrosit 2-3/LPB Leu : 10-12/LPB.Penyebaran : Generalisata PEMERIKSAAN SARAF TEPI : tidak dilakukan TES SENSIBILITAS KULIT : tidak dilakukan TES LAIN : tidak dilakukan KELAINAN SELAPUT / MUKOSA : Mata : Sekret (+).Dift ...Lokasi : Seluruh tubuh . hiperemis (-) Bibir : Krusta hitam (+). Urobilinogen 0...2 mmol/L FAECES : . hiperpigmentasi (+) ..Rutin : .Khusus : tidak dilakukan PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI : Pemeriksaan Sediaan Basah/Langsung : tidak dilakukan Pewarnaan dengan KOH : tidak dilakukan Pewarnaan GRAM : tidak dilakukan Pewarnaan GIEMSA : tidak dilakukan Pewarnaan Ziehl Neelsen : tidak dilakukan 2 . Eri.Keadaan Umum Kesadaran Keadaan gizi Pemeriksaan Thorak Pemeriksaan Abdomen : Tampak sakit berat : Komposmentis : Baik : DBN : DBN STATUS DERMATOLOGIS .Rutin : tidak dilakukan ..Efloresensi : Erosi (+). erosi (+) KELAINAN KUKU : TAK KELAINAN RAMBUT : TAK KELAINAN KELENJER LYMFE ( REGIONAL ) : TAK PEMERIKSAAN LABORATORIUM : (25-2-2014) DARAH: . pH 6.Khusus : Protein (+).85/dL AST 101 IU/L ALT 202u/L Alb : 2.5.75 mg/dL URINE : .Khusus : Glu : 113mg/dL Ureum : 87 g/dL Cre : 0.. krusta (+). LED. makula eritem (+).....Rutin : Makroskopis : Keruh.

Terdapat keropeng kehitaman pada bibir dan bintil yang lecet pada mulut.demam tinggi dan timbul bintik-bintik merah diseluruh tubuh. Selama dirawat bintil-bintil tersebut berubah menjadi gelembung yang berisi cairan dan terasa nyeri. dinding gelembung tegang. Gelembung masih banyak yang utuh dari pada yang pecah.PEMERIKSAAN SEROLOGIK : Tes Serologi VDRL : .Konsumsi makanan tinggi protein rendah garam . Pemeriksaan urin rutin : Protein (+).Jaga agar vesikel dan bula tidak pecah . Selain itu pasien juga mengeluhkan sariawan dan sulit menelan. berisi cairan. gelembung berjumlah banyak.Bedrest total .Kualitatif : tidak dilakukan .Kuantitatif : tidak dilakukan Tes Serologi TPHA : . dasar berwarna kemerahan. pandangan kabur(+).Awasi tanda-tanda dehidrasi 3 . Dari pemeriksaan dermatologis didapatkan pada seluruh tubuh Erosi (+).Sindroma steven jhonson .75 mg/dL. hiperpigmentasi (+).Rawat Inap di ruangan isolasi .Varisela DIAGNOSIS : Sindroma steven jhonson TERAPI • UMUM : . ukuran bervariasi. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan: Pemeriksaan kimia darah: Albumin : 2. DIAGNOSIS BANDING : .Kuantitatif : tidak dilakukan Tes Serologi Lain : tidak dilakukan PEMERIKSAAN HISTOPATOLOGI : tidak dilakukan PEMERIKSAAN LAIN : tidak dilakukan PEMERIKSAAN ANJURAN : Pemeriksaan fungsi ginjal Kimia darah dan elektrolit RESUME : Pasien dirujuk ke RSUD AA dengan keluhan nyeri menelan. krusta (+). sulit untuk membuka mata.Toksik epidermal nekrolisis . bintil merah makin lama berubah menjadi kehitaman. Pasien juga mengeluhkan mata yang belekan dan sulit untuk membuka mata.Kualitatif : tidak dilakukan . makula eritem (+).

Rawat inap . Merah pada wajah (-). nyeri menelan. kulit yang terkelupas terasa nyeri.7oC . 11 Maret 2014 S : Kulit kemerahan seluruh tubuh.Kesadaran : kompos mentis .• KHUSUS : .Lokasi : Seluruh tubuh . O : .TTV : HR: 88 x /menit RR: 22 x/ menit T: 36.Efloresensi : makula eritem (+).Awasi tanda-tanda dehidrasi • KHUSUS : 4 .Tirah baring . ekskoriasi (+). krusta (+). Nyeri sendi (-). hiperpigmentasi (+).SISTEMIK :      . Telinga terasa nyeri. erosi (+). salisilk talkum  Mata : cendoliter 6 x 1 gtt  Mukosa bibir : boraks glyserin : - PROGNOSIS : • QUO AD SANAM : Dubia • QUO AD VITAM : Dubia • QUO AD KOSMETIKUM : Dubia FOLLOW UP Selasa.5 mg Paracetamol tablet 2x500 mg Ceftriakson injeksi 2x1 gr Cefixime 2 x ¼ cth :  Kulit : sofratul. sariawan.Penyebaran : Generalisata A : Sindroma steven jhonson + SLE P : UMUM : .LOKAL • TINDAKAN Infuse 20 tpm Dexametason injeksi 3x2.Keadaan umum : tampak sakit sedang . . Tidak timbul lepuhan baru.

krusta (+).TTV : HR: 86 x /menit RR: 24 x/ menit T: 36.Penyebaran : Generalisata A : Sindroma steven jhonson + SLE P : .Kesadaran : kompos mentis . Terdapat lesi baru.4oC . Telinga terasa nyeri.3oC ..UMUM : Indikasi rawat inap 5 .. sariawan.Efloresensi : makula eritem (+). Tidak timbul lepuhan baru. 13 Maret 2014 S : Kulit kemerahan seluruh tubuh.Lokasi : Seluruh tubuh .LOKAL Metilprednisolon tablet 8mg 3x3 tablet Cetirizine 1x1 tablet Eritromisin 3x250mg :  Gentamicin Cream + Desoxycream J 2x1  Kenalog oral base pada lesi bibir Rabu. Telinga terasa nyeri.5mg 1xsehari Kamis.Kesadaran : kompos mentis .TTV : HR: 84 x /menit RR: 22 x/ menit T: 36. kulit yang terkelupas terasa nyeri. O : . krusta (+).Keadaan umum : tampak sakit sedang .SISTEMIK :    . .Lokasi : Seluruh tubuh .Penyebaran : Generalisata A : Sindroma steven jhonson + SLE P : . kulit yang terkelupas terasa nyeri. erosi (+). O : . 12 Maret 2014 S : Kulit kemerahan seluruh tubuh. sariawan. hiperpigmentasi (+). . hiperpigmentasi (+). nyeri menelan. nyeri menelan. ekskoriasi (+).Keadaan umum : tampak sakit sedang . ekskoriasi (+).Efloresensi : makula eritem (+).UMUM : Indikasi rawat inap - KHUSUS : o SISTEMIK   : Metilprednisolon tablet 8mg 3-2-2 Metotrexat 2. erosi (+).

Telinga terasa nyeri.000/uL A : Sindroma steven jhonson + SLE P : . sariawan.PLT : 212. erosi (+).000 /uL .8 % . albumin darah .Penyebaran : Generalisata 6 . hiperpigmentasi (+).Efloresensi : makula eritem (+). erosi (+). .Penyebaran : Generalisata Laboratorium Darah Rutin : . . 14 Maret 2014 S : Kulit kemerahan seluruh tubuh.TTV : HR: 88 x /menit RR: 24 x/ menit T: 36. kulit yang terkelupas terasa nyeri. kulit yang terkelupas terasa nyeri.UMUM : Indikasi rawat inap Check hb darah.Keadaan umum : tampak sakit sedang .Leu : 14. nyeri menelan.HT : 28. analisis urin. ekskoriasi (+).4oC .Hb : 9. krusta (+). ekskoriasi (+).oC .8 g/dL .Keadaan umum : tampak sakit sedang .. sariawan.. O : .- KHUSUS : o SISTEMIK  : Metilprednisolon tablet 8mg 3-1-1 Jumat.Kesadaran : kompos mentis .TTV : HR: 80 x /menit RR: 22 x/ menit T: 36.Kesadaran : kompos mentis .KHUSUS : o SISTEMIK :  Metilprednisolon tablet 8mg 3-1-0 o LOKAL : . Telinga terasa nyeri. O : .Lokasi : Seluruh tubuh . krusta (+).Bedak tabur Sabtu. 15 Maret 2014 S : Kulit kemerahan seluruh tubuh.Lokasi : Seluruh tubuh . hiperpigmentasi (+).Efloresensi : makula eritem (+). nyeri menelan.

sariawan.8oC .Lokasi : Seluruh tubuh .Albumin : 2.Bedak tabur Selasa.Penyebaran : Generalisata Pemeriksaan kimia darah : . 17 Maret 2014 S : Kulit kemerahan seluruh tubuh.Keadaan umum : tampak sakit sedang .Bedak tabur Senin.3 A : P : Sindroma steven jhonson + Hipoalbuminemia - UMUM : Indikasi rawat inap Check albumin darah KHUSUS : o SISTEMIK :  Metilprednisolon tablet 8mg 2-0-0 o LOKAL : .. ekskoriasi (+).A : P : Sindroma steven jhonson + SLE + - UMUM : Indikasi rawat inap KHUSUS : o SISTEMIK :  Metilprednisolon tablet 8mg 2-1-0 o LOKAL : .Keadaan umum : tampak sakit sedang . nyeri menelan. Telinga terasa nyeri. nyeri menelan. sariawan. O : . krusta (+). hiperpigmentasi (+). 18 Maret 2014 S : Kulit kemerahan seluruh tubuh.Kesadaran : kompos mentis .. . kulit yang terkelupas terasa nyeri.Kesadaran : kompos mentis 7 . erosi (+).Efloresensi : makula eritem (+).TTV : HR: 90 x /menit RR: 24 x/ menit T: 36. demam Telinga terasa nyeri. O : .

hiperpigmentasi (+).Keadaan umum : tampak sakit sedang . Telinga terasa nyeri.Kesadaran : kompos mentis . erosi (+).Bedak tabur Rabu. nyeri menelan. demam. 19 Maret 2014 S : Kulit kemerahan seluruh tubuh. hiperpigmentasi (+).Lokasi : Seluruh tubuh . Penyebaran : Generalisata Sindroma steven jhonson + Hipoalbuminemia - UMUM : Indikasi rawat inap Check albumin darah KHUSUS : o SISTEMIK :  Metilprednisolon tablet 8mg 2-0-0  Paracetamol 500g 3x1  Ceftriaxon inj 3x1 o LOKAL : .TTV : HR: 82 x /menit RR: 24 x/ menit T: 36. krusta (+). O : . 20 Maret 2014 S : Kulit kemerahan seluruh tubuh. krusta (+). A : P : Penyebaran : Generalisata Sindroma steven jhonson + Hipoalbuminemia - UMUM : Indikasi rawat inap Check albumin darah KHUSUS : o SISTEMIK :   Metilprednisolon tablet 8mg 2-1-0 Nystatin 3x2 Kamis.Efloresensi : makula eritem (+).6oC . sariawan. 8 . sariawan. ekskoriasi (+). erosi (+).6oC Lokasi : Seluruh tubuh Efloresensi : makula eritem (+). ekskoriasi (+).- A : P : TTV : HR: 82 x /menit RR: 24 x/ menit T: 36.. nyeri menelan.. demam Telinga terasa nyeri.

sariawan. ekskoriasi (+). nyeri menelan. erosi (+).UMUM : Indikasi rawat inap - KHUSUS : o SISTEMIK   : Metilprednisolon tablet 8mg 2-0-0 Azithromisin 2x500mg Jumat. nyeri menelan.Keadaan umum : tampak sakit sedang 9 .Penyebaran : Generalisata A : Sindroma steven jhonson + Hipoalbuminemia P : .Keadaan umum : tampak sakit sedang .O : - Keadaan umum : tampak sakit sedang Kesadaran : kompos mentis TTV : HR: 82 x /menit RR: 24 x/ menit T: 36. erosi (+). . ekskoriasi (+).Lokasi : Seluruh tubuh ..UMUM : Indikasi rawat inap . hiperpigmentasi (+). 21 Maret 2014 S : Kulit kemerahan seluruh tubuh. O : . 22 Maret 2014 S : Kulit kemerahan seluruh tubuh.6oC Lokasi : Seluruh tubuh Efloresensi : makula eritem (+).Efloresensi : makula eritem (+).6oC . krusta (+).6 A : Sindroma steven jhonson + Hipoalbuminemia P : .Penyebaran : Generalisata Pemeriksaan Kimia Darah . sariawan.Kesadaran : kompos mentis . Telinga terasa nyeri.Albumin : 2. krusta (+). demam. .TTV : HR: 82 x /menit RR: 24 x/ menit T: 36.KHUSUS : o SISTEMIK :   Metilprednisolon tablet 8mg 2-0-0 Azithromisin 2x500mg Sabtu. hiperpigmentasi (+). O : . demam.

lesi baru (-) .Penyebaran : Generalisata A : Sindroma steven jhonson + Hipoalbuminemiafase penyembuhan P : . erosi (+). krusta (+).UMUM : Boleh pulang . hiperpigmentasi (+).6oC Lokasi : Seluruh tubuh Efloresensi : makula eritem (-).KHUSUS : o SISTEMIK :   Metilprednisolon tablet 8mg 1 ½ -0-0 Azithromisin 2x500mg 10 .- Kesadaran : kompos mentis TTV : HR: 82 x /menit RR: 24 x/ menit T: 36.