Faculté de Médecine de Strasbourg - MODULE 3 b - MATURATION ET VULNERABILITE - année 2006/2007

PUBERTÉ NORMALE ET PATHOLOGIQUE – DÉVELOPPEMENT PSYCHOLOGIQUE À L'ADOLESCENCE 1 (Items 38 - 39) Pr C. BURSZTEJN *

OBJECTIFS : • Connaître les caractéristiques du développement psychologique à l'adolescence • Connaître les principales caractéristiques de la crise d'adolescence • Connaître les principaux troubles du comportement à l'adolescence et les principaux risques d'évolution psychopathologique • Connaître les principes de l’abord thérapeutique à cette période

I - INTRODUCTION L’adolescence est une période clé du développement psychologique ; c’est un moment où se structurent les caractéristiques de la personnalité adulte. C’est aussi une période riche en symptômes psychopathologiques, et où apparaissent des comportements à risque du point de vue de la santé somatopsychique. Pour comprendre son déroulement normal et les troubles qui peuvent l’affecter, il faut tenir compte de trois plans qui interagissent entre eux. - somato biologique: la puberté (transformations du corps, et émergence de la maturité génitale) - sociologique: modification de la place de l'individu dans le monde social, mais aussi influence du contexte socio-culturel sur le déroulement de l'adolescence. - psychologique: un ensemble de remaniements touchant les modes de pensée, la manière dont l'individu se perçoit lui-même et entre en relation avec autrui.

1. Aspects somato-biologiques : La puberté
Sous l'influence de l'hypothalamus, l'augmentation des hormones sexuelles provoque des transformations corporelles souvent rapides qui s'accompagnent et déclenchent des transformations psychiques chez l'enfant devenant adulte. L'apparition des premières règles chez la fille, des premières éjaculations chez le garçon marquent l'avènement de la puberté vers 12 ans chez les filles, 14 ans chez les garçons. Les modifications somatiques pubertaires comportent: • D’abord une croissance staturale rapide vers 10 ans chez les filles, 12 ans chez les garçons. • L’évolution des caractères sexuels primaires (organes génitaux) • et secondaires (voix, pilosité, seins, système musculaire) (stades I à V de Tanner) sous l’action des processus neuro-hormonaux, • ces mêmes facteurs provoquent l'arrêt de la croissance (par soudure des cartilages) qui marque la fin de la puberté. Mais la fin du processus (psychique) d’adolescence dépend surtout de facteurs psychologiques individuels et sociaux.

1 Ce texte reprend en le résumant le texte de référence du Collège Universitaire de Psychiatrie (rédigé par le Pr Bizouard – Besançon) * Service Psychothérapique pour Enfants et Adolescents, Hôpitaux Universitaires de Strasbourg, 1 Place de l'Hôpital 67091 Strasbourg Cedex Claude.Bursztejn@chru-strasbourg.fr

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o Affaiblissement des interdits et du consensus sur les valeurs morales. Changement des structures familiales.Faculté de Médecine de Strasbourg . les peuples . qui ont modifié profondément le statut social et juridique de l'enfant et de l'adolescent. les régions. La modification de l'image du corps modifie profondément le sentiment d'identité Reprise de l'évolution de la sexualité Elle comporte une reviviscence des mouvements inconscients qui ont caractérisé la période oedipienne. o Fréquence des dissociations familiales (fréquence des familles monoparentales ou recomposées).MODULE 3 b . et qui affirment irréversiblement son identité sexuelle. l’âge moyen des premières règles est passé de 17 à 13 ans). la taille moyenne a augmenté. individuellement aussi bien que collectivement. interviennent au niveau de la famille. l'adolescence se réduit à une très courte période : des rites d'initiation permettent à l’enfant de devenir un adulte reconnu par l’ensemble de la société.. retardent l'accession complète à un statut d'adulte et rendent de plus en plus difficile de préciser la fin de l'adolescence.MATURATION ET VULNERABILITE . les difficultés d'insertion dans la vie professionnelle. Prolongation de la durée de l'adolescence La prolongation des études. Aspects sociologiques La culture et les mouvements qui traversent la société modifient le déroulement du processus de l'adolescence. La disparition de ces rites dans les sociétés occidentales oblige chaque individu à se définir et à se situer lui-même dans le processus d'adolescence. 10/16 ans chez le garçon) 2. émergence de l'idée de droits de l'enfant. Disparition des repères culturels du passage à l'âge adulte Dans les cultures traditionnelles (notamment dans les sociétés africaines). d'autant plus angoissante que le corps de l’adolescent permet la réalisation de ses désirs. comme au niveau de l'ensemble de la société. 3.année 2006/2007 A noter: o des variations collectives selon les époques. dans les pays occidentaux l’âge de la puberté s’est abaissé (en un siècle.). Caractéristiques psychologiques à l'adolescence Le travail psychique de l'adolescence comporte: Effets psychiques des transformations corporelles prise de conscience et adaptation du jeune aux transformations corporelles qu'il subit. des conditions de la parentalité et du statut de l'enfant L'ensemble des structures de la famille connaît des transformations. etc. o Des variations individuelles (8/14 ans chez la fille. 82 . o Changements de la législation de la famille (disparition de la notion d'autorité parentale. ainsi que les relations au sein de la famille.

mais risque de provoquer des attitudes inadéquates du milieu. • de conduites de dépendance notamment aux toxiques..MATURATION ET VULNERABILITE . II .MODULE 3 b . est caractéristique de l'adolescence. • un repli sur soi.TROUBLES DU COMPORTEMENT A L’ADOLESCENCE Les difficultés du processus d’adolescence peuvent contribuer. manifestations hystériques) ou psychotiques (délires).TROUBLES LIES A L’ADOLESCENCE Il ne faut pas exagérer la fréquence des troubles psychiques à l'adolescence : en fait. • La perte des idéaux infantiles. conduites d'ascétisme. à différencier des maladies dépressives authentiques qui existent aussi à cet âge. Ce mouvement d'avancées et de reculs. La crise d'adolescence Elle se traduit par des attitudes paradoxales. biologique et maturation psychique.Faculté de Médecine de Strasbourg . qui va s'étendre sur plusieurs années. L'apparition momentanée de périodes de morosité ou de "déprime". automutilations . Les difficultés de ce travail psychique peuvent déborder les capacités d'adaptation de l'adolescent. Chez 15 à 20 % des adolescents. pour investir de nouveaux liens (analogie avec un processus de deuil). des difficultés plus importantes surgissent. l’apparition épisodique de comportements contrastant avec le comportement habituel.) • de comportements de rupture qui dénotent une souffrance psychique liée à l'incapacité de faire face à la situation de conflit. des modes d'agir infantiles.année 2006/2007 Travail de séparation L'adolescent est confronté à la nécessité de se détacher de ses premiers liens affectifs. d'avoir un espace personnel. Dans la majorité des cas les troubles qui se manifestent restent cependant transitoires : les comportements les plus bruyants. d'une maturité étonnante. • d’un rejet global ou focalisé du corps en changement (dysmorphophobies. les plus spectaculaires ne sont pas toujours les plus graves. Ce travail de séparation se manifeste dans les comportements quotidiens: pudeur. voire de détresse est l’expression extériorisée d'un passage laborieux. de mettre une distance avec eux. De plus en plus souvent des troubles surviennent au début de l'adolescence (13-15 ans). peut entraîner des moments dépressifs physiologiques. besoin de se différencier des parents. ou retard pubertaire par rapport au travail psychique). Il nécessite d’être toléré. conflictualisé de l'enfance à l'âge adulte. 80 à 85 % des adolescents traversent cette période sans difficultés majeures. III .habituellement transitoires. alternant avec des moments où il fait preuve. (avance. Une autre difficulté peut résulter du décalage entre maturation physique. conjointement avec d’autres facteurs. Plusieurs questions majeures de santé publique concernent la population adolescente.. mais parfois définitive : • soit d’une régression à des comportements infantiles. phobies. à la mise en place . • de mécanismes de défense névrotiques (troubles obsessionnels compulsifs. Elles dépendent du développement antérieur et des relations préexistantes avec le milieu familial. Il s’agit en 83 . contenus par l'adulte référent. au contraire. que l'on croyait révolus.

2e cause de mortalité après les accidents. cris et injures. 2% des garçons ont été victimes d'abus sexuels. avec des effets notables sur leur comportement. et leur capacité d'apprentissage. des tentatives de suicide et. 84 . dans une moindre fréquence.MODULE 3 b . alcool) ou illicites (haschich le plus souvent).Faculté de Médecine de Strasbourg .000/an .Désinvestissement scolaire Fréquence de l'absentéisme scolaire. E . Aujourd'hui. D . Chez les jeunes de 15 à 24 ans en France: o Fréquence des tentatives de suicide 40. des suicides aboutis. 5.est due à des comportements de risque (sports dangereux. des diverses consommations de produits. B . parfois équivalents suicidaires. et de désintérêt croissant pour la scolarité. 10. sentiment de liberté. Si tous les consommateurs ne répondent pas aux critères de la dépendance. crises de nerf.. dans la tranche des 12/15 ans .3% des filles ont été victimes de violence physique dans les douze mois précédents. C .. On peut rapprocher de ces comportements à risque. bagarres.6%) des causes de mortalité parmi les 1524 ans et vient largement en tête de toutes les autres causes. Significations diverses: tester les limites de ses possibilités. violentes ou sous forme de passages à l'acte plus « ordinaires » (fugues. Une partie importante .). la majorité des adolescents fait l'expérience. les refus de soins d'adolescents atteints d'affections chronique (diabète).et ces conduites tendent à diminuer de fréquence avec l'âge.3 % des garçons. de toute puissance. Intervention de plusieurs facteurs: o des enfants qui ont traversé passivement la scolarité primaire rencontrent des difficultés d’adaptation majeures face aux nouvelles exigences du collège. au moins occasionnelle.Violences et conduites transgressives Les conduites agressives.année 2006/2007 particulier des interruptions de scolarisation très préjudiciables à cet âge. o en début d’adolescence surtout.bien que difficile à évaluer avec précision . les adolescents eux-mêmes sont victimes de violence familiale ou extra-familiale (cf Chapitre Maltraitance) : 10% des filles. l’investissement du travail en scolaire entre en compétition avec les nouveaux investissements liés à la puberté. enfin tout ce qui touche à la violence qu'elle soit subie ou agie. des prises de risque avec leurs conséquences en terme d’accidents de circulation surtout.Les consommations de produits toxiques. des toxiques. La corrélation entre violence subie et violence agie est très souvent confirmée au niveau individuel. voire quotidiennement. Un nombre croissant d'adolescents utilise régulièrement. des drogues licites (tabac. Mais il ne faut pas oublier que. le risque d'une dépendance aux produits à l'âge adulte est d'autant plus fort que la consommation a commencé pendant l'adolescence (importance de la précocité du repérage et de la prise en charge). A -Suicides et tentatives de suicide Le suicide est dans la majorité des pays européens la seconde cause de mortalité après les accidents de circulation pour la tranche d'âge des 15-24 ans.) sont surtout le fait des jeunes adolescents.MATURATION ET VULNERABILITE . La consommation de ces produits commence le plus souvent à l'adolescence et traduit dans un nombre conséquent de cas des situations à risque. etc.. conduite de véhicules à moteurs. Les suicides aboutis représentent 15% de la mortalité.Prise de risque et accidents La mortalité par accidents représente presque la moitié (48.50% de récidives o environ 800 décès/an .les « collégiens » .

EVALUATION DES TROUBLES Il faut souligner la difficulté du pronostic des troubles à l'adolescence.familiaux qui interfèrent avec le processus d'adolescence . Ils peuvent ne jamais se reproduire. • traduction dans certains cas d'une pathologie dépressive au long cours . V . une perte de l'estime de soi) . • en réaction à des évènements . Dans certains cas de tels troubles psychotiques peuvent marquer l'entrée dans une maladie mentale au long cours: schizophrénie (1% de la population) ou psychose maniaco dépressive. Dans certains cas un absentéisme ou une baisse des résultats scolaires. début de psychose). le rapport à autrui débute habituellement à l’adolescence (voir le cours "troubles de l'alimentation").Dépression Outre les moments de dépression transitoire. C . chez un élève sans problème jusque là.Faculté de Médecine de Strasbourg . B . IV . En fait. souvent déclenchés par un évènement de vie (examen. ne pas laisser une situation pathologique se dégrader. Mais il est important aussi. peut traduire une pathologie (dépression.MATURATION ET VULNERABILITE . angoisse phobique.Anorexie mentale/boulimie Les troubles des conduites alimentaires sont très fréquents (près de 10% de la population féminine 1524 ans).le début des troubles bipolaires. La schizophrénie peut débuter dès l’adolescence. A . tentative de suicide. hallucinations) est relativement fréquente. Nécessité d'un suivi de plusieurs mois.année 2006/2007 o o Le rejet de la scolarité peut résulter d’un désir d’autonomie par rapport aux adultes. surmenage. un même comportement (fugue. expérience toxique) peut correspondre chez l'un à l'extériorisation momentanée d'un état de crise et préluder à une organisation saine et harmonieuse . et la prudence nécessaire des diagnostics et des indications thérapeutiques. des dépressions plus sévères nécessitant un traitement (voire une hospitalisation) peuvent survenir: • traduisant un blocage du processus d'adolescence (avec souvent un sentiment d'incapacité à faire face aux expériences nouvelles. est souvent méconnu aussi car de séméiologie atypique (troubles du comportement a-spécifiques). voyage à l'étranger). Cette pathologie complexe qui met en jeu à la fois le rapport au corps. même si selon des enquêtes épidémiologiques l’âge moyen d’apparition de cette maladie est plus tardif (vers 27 ans). conséquence fréquente des mouvements psychologiques de l'adolescence.MODULE 3 b .Troubles psychotiques La survenue d'états psychotiques aigus « bouffées délirantes » (délire. ce même comportement est le premier symptôme extériorisé d'une souffrance grave ou d’une 85 . (tendance à l'auto aggravation des symptômes).ADOLESCENCE ET RISQUES D'ORGANISATION PSYCHOPATHOLOGIQUE DURABLE A côté des questions de santé publique très médiatisées. d'autres difficultés psychopathologiques surviennent avec une forte concomitance au moment du processus pubertaire. ailleurs des récidives peuvent survenir ultérieurement. chez l'autre. La plupart de ces épisodes vont s'améliorer sous traitement antipsychotique en quelques semaines.

L'intervention thérapeutique dépend de cette évaluation et des particularités psychologiques de cette période. ils se décompensent brutalement. de sa nature.Les organisations pathologiques. Cependant.La prescription prudente de psychotropes ne doit être ni systématique.DIFFERENTS TYPES D'INTERVENTION THERAPEUTIQUE. . ou obsessionnels qui évoluent à bas bruit. à son évolution maturative actuelle. d'une étape scolaire ou professionnelle.Faculté de Médecine de Strasbourg .EVALUATION DES RESSOURCES DE L'ADOLESCENT. passant plus ou moins inaperçus jusqu'à ce qu'à l'occasion d'une épreuve.du retentissement de ces passages à l'acte sur les investissements personnels de l'adolescent (scolarité et loisirs) . à son histoire et à son environnement. On doit tenir compte enfin de la manière dont l'adolescent perçoit l'intervention médicale : elle peut générer ou renforcer honte. les conduites pathologiques répétitives justifient comme chez l’adulte de psychothérapies à plus long cours . non seulement du symptôme lui-même.Certains cas peuvent bénéficier d’un accompagnement . en considérant l’adolescent comme un malade.ou de certains comportements névrotiques hystériques. DE SON ENVIRONNEMENT. ou à la demande – qui permettent à l'adolescent une expression des conflits et des tensions psychiques internes. ni exclusive. on s'inquiètera . de délire ou d'agitation si elle s'accompagne d'un soutien 86 . Les capacités de l’environnement à aider un adolescent en crise sont également importantes à évaluer.La proposition de prise en charge en petit groupe. Il est important d’éviter de renforcer. il est généralement utile. . .MODULE 3 b . de dépression.quelques entretiens à rythme plus ou moins régulier. . sans lien avec une situation actuelle traumatisante. . de culpabilité. - VII . troubles névrotiques structurés. Un certain niveau de tolérance. Il faut apprécier : Les capacités de l'adolescent lui-même à surmonter ses difficultés. Il s'agit de comprendre le sens du comportement déviant par rapport à la personnalité de l'adolescent. phobiques. culpabilité. Il est important aussi de permettre aux parents d’exprimer leurs angoisses et leurs difficultés.année 2006/2007 pathologie méconnue jusque là.MATURATION ET VULNERABILITE . La question de la normalité ou de la pathologie d’un comportement chez un adolescent doit tenir compte. crainte de l'intrusion. associé à la mise en place claire des limites de ce qui n’est pas supportable contribuent à poser un cadre dans lequel le jeune pourra évoluer avec un sentiment suffisant de sécurité. de repli. notamment chez les plus jeunes de prévoir la possibilité d’un suivi des parents (éventuellement avec un autre thérapeute.de la répétition des passages à l'acte.de certaines attitudes moins spectaculaires d'isolement. de dépression avec idées d'infériorité. . d'inhibition. généralement organisée autour d’une activité artistique ou sportive peut permettre d’amorcer la relation thérapeutique pour des adolescents ayant des difficultés à s’engager dans une relation individuelle. mais aussi du fonctionnement mental qui le sous-tend. de sa répétition. VI . voire fixer un comportement pathologique. Dans certains cas elle peut se résumer à une consultation unique qui rassure les parents ainsi que l'adolescent sur le caractère transitoire des tensions et des conflits. Elle peut être utile en cas d'anxiété sévère.

(2002) . Ed. Neur. dépendance) font craindre une évolution pathologique grave et nécessite une prise en charge intensive. Réalité externe et réalité interne. Paris. de se distraire) ou physiologiques (perte de poids. épisode hallucinatoire ou interprétatif délirant) ou structuraux (mode relationnel psychotique) ou leurs conséquences psychiques (perte de la capacité de travailler. une souffrance. Med. Fonctionnement psychotique à l'adolescence. Chir.année 2006/2007 - psychothérapeutique par le même ou un autre thérapeute (thérapie bifocale). Franc. L’indication d’hospitalisation se pose aussi lorsque les éléments symptomatiques (anorexie mentale grave.MATURATION ET VULNERABILITE . Abrégé Masson. (1986). MARCELLI D. La clé de la signification – psychopathologique ou non – du symptôme n’étant apportée parfois que par la suite de l’évolution clinique. Lorsque ce cadre de prise en charge ambulatoire s’avère insuffisant ou lorsque l’intensité des conflits impose la nécessité d’une séparation temporaire. 10 p. Psychiat. . 87 . POUR EN SAVOIR PLUS… BRACONNIER A. dérèglement métabolique. Rev. WILDOCHER D. Le normal et le pathologique à l'adolescence. Chez l’adolescent. Rev. Psychopathologie de l’Adolescent. peut se poser l'indication d’une hospitalisation ou d'un séjour en institution. 37-215 . Infant. JEAMMET Philippe (1980). Etats limites.et d’autre part d’une absence ou d’un retard d’intervention qui laisse certains adolescents se débattre avec des conflits. 26. de 141 p. d'aimer. 1 vol. CHOQUET M. Importance et spécificité de leur articulation à l'adolescence. MENKE H.MODULE 3 b . LEDOUX S. Expression névrotique. l’intervention thérapeutique elle-même doit éviter deux écueils : .B20. 533-537. 481-521. 3-4. des pathologies psychiques intenses. CORCOS M et JEAMMET Ph. La santé des adolescents.Faculté de Médecine de Strasbourg . de Psychanalyse.d’une part celui d’une intervention intempestive fixant un comportement qui aurait pu évoluer spontanément d’une manière favorable . (1998). Elsevier Paris. Encycl. Paris. INSERM.