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PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Protocolo terapéutico de las infecciones de las vías respiratorias bajas en adultos
V. Falcó Ferrer
Servicio de Enfermedades Infecciosas. Hospital Vall d’Hebron. Barcelona.

Introducción ..........................................................................................................................................................
En el proceso de decisión de la elección del tratamiento antibiótico más adecuado ante un paciente con una neumonía adquirida en la comunidad (NAC) deberán tenerse en cuenta los siguientes aspectos: a) posibles microorganismos causantes del proceso, b) gravedad de la enfermedad, c) conocimiento adecuado de las características de cada antibiótico (espectro antimicrobiano, propiedades farmacocinéticas, efectos adversos y coste), d) patrones de resistencia locales a los distintos antibióticos, e) guías clínicas actuales, f) duración del tratamiento y g) control de la evolución clínica.

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Microorganismos causantes
Los microorganismos que con mayor frecuencia causan NAC son el Streptococcus pneumoniae como principal agente y los microorganismos causantes de neumonía “atípica” como pueden ser Mycoplasma pneumonia, Chlamydia pneumoniae, Coxiella burnetti y Legionella pneumophila. Otros microorganismos que pueden causar NAC, si bien con mucha menor frecuencia, son Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Moraxella catharralis, bacilos gramnegativos y algunos virus. En cualquier caso, el diagnóstico etiológico de las NAC es difícil y en muchas series hasta en un 50% de los casos no se consigue conocer el agente causal, incluso después de la realización de una amplia batería de técnicas microbiológicas.

(fig. 1). Por último debemos aplicar un correcto juicio clínico que permita identificar pacientes con riesgo de tener una mala evolución por presentar complicaciones como problemas sociales o psiquiátricos o intolerancia a la vía oral entre otras.

Grupos de antibióticos disponibles en el tratamiento de las NAC
Los principales grupos de antibióticos que hoy en día se pueden utilizar en el tratamiento de las infecciones respiratorias de vías bajas son los betalactámicos, los macrólidos y sus derivados los ketólidos y, por último, las fluorquinolonas. La utilización racional y juiciosa de estos antibióticos requiere del conocimiento adecuado de su espectro antimicrobiano, de los perfiles de resistencia de los principales microorganismos causantes de NAC, así como de las propiedades farmacocinéticas de cada antibiótico.

Valoración de la gravedad de la enfermedad
La primera decisión importante que debe tomarse ante un paciente diagnosticado de NAC es decidir si debe ser ingresado en el hospital o bien puede ser tratado en su domicilio. Esta decisión debe tener en cuenta varias consideraciones. En primer lugar, debe detectarse la existencia de enfermedades de base que dificulten o comprometan el cuidado del paciente en su domicilio. A continuación debe realizarse una valoración de la gravedad del paciente, para lo cual puede utilizarse el índice de gravedad de la neumonía establecido por el modelo de predicción del PORT (Pneumonia Outcomes Research Team). Este modelo predictivo estratifica a los pacientes con NAC en 5 grupos, en función del riesgo de mortalidad, mediante un proceso que se desarrolla en dos pasos

Betalactámicos
A pesar del aumento en los niveles de resistencia a la penicilina, en nuestro medio la proporción de neumococos con niveles de concentración mínima inhibitoria (CMI) a la penicilina > 2 µg/ml es muy baja, por lo que, teniendo en cuenta la alta penetración de los betalactámicos en el tejido pulmonar, los pilares actuales del tratamiento de las NAC deben continuar siendo los antibióticos betalactámicos, dado que S. pneumoniae continúa siendo el principal agente etiológico en prácticamente todos los ámbitos.
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Ketólidos. FR: frecuencia respiratoria. Este hecho. Telitromicina La telitromicina es un ketólido que tiene una buena eficacia frente al neumococo. los macrólidos estarán indicados cuando el cuadro clínico sugiera una neumonía atípica.9 mmol/l Hematocrito < 30% PO2 < 60 mmHg Derrame pleural Mortalidad (%) Tratamiento No Sí ¿Presenta alguno de los siguientes signos? Alteración nivel conciencia FC ≥ 125 lat/min FR ≥ 30 resp/min PAS < 90 mmHg Temperatura < 35 ≥ 40 °C No Sí Grupo de riesgo I Grupo de riesgo I II III IV V ≤ 70 puntos 71-90 puntos 91-130 puntos > 130 puntos 0.7 mmol/l Sodio < 134 mEq/l Glucosa > 13. Por otra parte. tanto para cepas sensibles como resistentes a los macrólidos. FC: frecuencia cardíaca.doyma.35 BUN > 10.6 2. En los pacientes que 3298 Medicine 2006. Copia para uso personal. Fig.° de años N. especialmente cuando puede existir bacteriemia neumocócica acompañante.° de años-10 +10 +30 +20 +10 +10 +10 +20 +20 +10 +20 +15 +30 +20 +20 +10 +10 +10 +10 Factores demográficos Edad varones Edad mujeres ¿Vive en residencia? Enfermedad de base Neoplasia Enfermedad hepática Insuficiencia cardíaca Enfermedad cerebrovascular Enfermedad renal Exploración Deterioro nivel de conciencia FR ≥ 30 resp/min FC ≥ 125 lat/min PAS < 90 mmHg Temperatura < 35 ≥ 40 °C Exploraciones complementarias pH < 7. Macrólidos Los macrólidos muestran unas cifras de resistencia frente a neumococos aislados de pacientes con infecciones respiratorias superiores al 30% en nuestro medio. PAS: presión arterial sistólica.1 0. tiene la misma . se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. unido a la reducida concentración plasmática de dichos antimicrobianos.Documento descargado de http://www. desaconseja su uso como monoterapia para el tratamiento empírico de las NAC que requieren ingreso en el hospital. 1.2 Domiciliario Domiciliario Observación hospitalaria 24 horas y evaluación Hospitalario Hospitalario PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL Índice de gravedad de la neumonía según el modelo de predicción del PORT (Pneumonia Outcomes Research Team).es el 17/12/2007. 9(50): 3297-3301 son tratados de forma ambulatoria. NAC: neumonía adquirida en la comunidad.8 8.2 29. Pacientes con NAC ¿Presentan alguna de las siguientes situaciones? Mayores de 50 años Neoplasia Insuficiencia cardíaca Enfermedad cerebrovascular Enfermedad renal Enfermedad hepática Grupos de riesgo II a V (en función de la siguiente puntuación) Características del paciente Puntos asignados N. BUN: nitrógeno ureico en sangre.

dado que el neumococo es el agente más frecuente. la cobertura antibióMedicine 2006. junto a su excelente biodisponibilidad oral y al hecho de presentar una buena cobertura frente a todos los microorganismos causantes de NAC. A pesar de estas ventajas tienen un espectro de actividad excesivamente amplio que abarca a microorganismos gramnegativos. los macrólidos (claritromicina. En los últimos años se ha producido una tendencia a aumentar la cobertura empírica a todos los pacientes diagnosticados de NAC que requieren ingreso hospitalario mediante la asociación de betalactámicos con macrólidos o la utilización de fluorquinolonas de nueva generación. Fluorquinolonas Las nuevas fluorquinolonas tienen una mayor actividad antineumocócica (la CMI90 frente a S. Clínica indeterminada En algunos casos la clínica que presenta el paciente es indeterminada y no permite orientar sobre cuál puede ser el agente causal. Por lo tanto. un análisis cuidadoso de la información que proporciona la historia clínica. Sin embargo. los cuales no ejercen un papel relevante en la etiología de las infecciones respiratorias. Si la evolución del paciente no fuera la esperada y continuara con fiebre o no se hubieran estabilizado los síntomas o signos clínicos iniciales. Por ello. 9(50): 3297-3301 Tratamiento de las NAC en el medio extrahospitalario Sospecha clínica de neumonía típica De este modo. En estas situaciones los ketólidos (telitromicina) son una buena alternativa.es el 17/12/2007. debe ser remitido al hospital para poder realizar una nueva valoración más exhaustiva (fig. azitromicina) constituyen el tratamiento de elección. de tal modo que el paciente debe ser revalorado en las siguientes 48-72 horas.doyma.12-0. Un retraso superior a 8 horas tras el ingreso del paciente en el hospital prolonga la duración de la hospitalización y determina una mayor mortalidad. Sospecha clínica de neumonía atípica Si la presentación clínica y/o los antecedentes epidemiológicos sugieren que puede tratarse de un microorganismo causante de neumonía “atípica”. a pesar de que la telitromicina alcanza concentraciones muy elevadas en los macrófagos alveolares. En cambio. En estos casos la utilización de fluorquinolonas (principalmente moxifloxacino o levofloxacino) se reservará para los pacientes con alergia a la penicilina o para los que no toleren los betalactámicos. Por ello. es aconsejable reservarlas para aquellos pacientes con problemas de alergia o intolerancia a los anteriores antibióticos. 3299 . no lo consigue tanto en las células de la mucosa bronquial y menos aún en el plasma. si el paciente presenta criterios de gravedad con un riesgo elevado de mortalidad y no disponemos de información etiológica. dado que en el medio extrahospitalario en general no se va a disponer de información etiológica para poder adecuar el tratamiento empírico.Documento descargado de http://www. es muy importante garantizar un seguimiento clínico adecuado. la adecuada valoración de la gravedad ante un paciente con neumonía permiten realizar un tratamiento antibiótico más individualizado y racional en los pacientes con NAC. penumoniae es de 1 µg/ml para el levofloxacino y 0. especialmente si además tenemos información de la tinción de Gram en una muestra de esputo o de las determinaciones antigénicas en orina. De todos modos. si el paciente no presenta criterios de gravedad y el cuadro clínico sugiere una neumonía bacteriana el tratamiento de elección debe ser un betalactámico únicamente. o con fluorquinolonas.25 µg/ml para el moxifloxacino) y ello. Ello es debido a varios fenómenos entre los que destaca la necesidad de cubrir empíricamente microorganismos. parece razonable utilizar telitromicina en las NAC que no requieren ingreso hospitalario y en las que la presentación clínica sea confusa y no permita distinguir entre la etiología neumocócica y los microorganismos atípicos. lo cual puede resultar insuficiente en las neumonías neumocócicas bacteriémicas. PROTOCOLO TERAPÉUTICO DE LAS INFECCIONES DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS BAJAS EN ADULTOS actividad que los macrólidos para los microorganismos causantes de neumonía “atípica”. 2). las convierte en antibióticos muy atractivos en el tratamiento empírico de las NAC. se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. especialmente. Una ventaja adicional de la telitromicina es que su espectro de actividad se restringe a los patógenos respiratorios sin incidir sobre los bacilos gramnegativos. salvo en casos muy concretos. En pacientes fumadores o con bronquitis crónica es más recomendable la utilización de la asociación de amoxicilina con ácido clavulánico. Estos pacientes pueden ser también tratados con amoxicilina. que pueden causar neumonías graves. la correcta utilización de los métodos diagnósticos que tenemos a nuestro alcance y. en el medio extrahospitalario un paciente que no presenta signos de gravedad y tiene una clínica sugestiva de neumonía neumocócica puede ser tratado con amoxicilina con dosis de 1 g cada 8 horas por vía oral. como Legionella pneumophila. Copia para uso personal. Tratamiento de las NAC en los pacientes que requieren hospitalización El primer aspecto a considerar es que el tratamiento debe administrarse sin demora una vez realizadas las pruebas diagnósticas pertinentes. el progresivo aumento en las resistencias antibióticas de Streptococcus pneumoniae ha conducido a una disminución en la utilización de penicilina o ampicilina y su sustitución por antibióticos de mayor espectro. Por otra parte. Seguimiento clínico En cualquier caso.

levofloxacino) Control clínico a las 48-72 horas Apirexia Mejoría o estabilización de los síntomas y signos Sí No Completar el tratamiento Realizar Rx tórax de control a los 30 días PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL Fig.es el 17/12/2007. Medicine 2006.doyma. Algoritmo para el tratamiento ambulatorio de los pacientes con neumonía adquirida en la comunidad. intolerancia): fluoroquinolonas (moxifloxacino. Copia para uso personal. NAC: neumonía adquirida en la comunidad. 2. Rx: radiografía. Paciente con NAC No presenta enfermedades de base Situación social que permite garantizar el cumplimiento terapéutico No Sí Valoración de la gravedad Índice de gravedad de la neumonía Remitir a centro hospitalario para valoración Grupos de riesgo I o II Grupos de riesgo III. no fumador Paciente fumador. EPOC Macrólidos (claritromicina. 9(50): 3297-3301 3300 .Documento descargado de http://www. IV o V Clínica sugestiva de neumonía neumocócica Clínica sugestiva de neumonía atípica Situaciones clínicas sin orientación diagnòstica etiológica Paciente joven. EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica. azitromicina) Ketólidos (telitromicina) Amoxicilina-clavulánico Amoxicilina Amoxicilina-clavulánico Tratamiento alternativo (alergia. se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

Teirstein AS. Am J Respir Crit Care Med. Weissfeld LA. ev: endovenosa.163: 1730-54. Anzueto A.336:243-50. Halm EA. et al. 9(50): 3297-3301 3301 . En la tabla 1 se detallan las opciones terapéuticas que pueden presentarse en distintas situaciones. Fine MJ. Musher DM. para comprobar la resolución del infiltrado.clavulánico 1 . azitromicina) Si se sospecha clínicamente infección por Pseudomonas utilizar cefalosporina IV (Cefepime) En caso de alergia o intolerancia: levofloxacino Amoxicilina . antimicrobial therapy.37: 1405-33. A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia. Auble TE. Yealy DM. 2003. 2001. Dowell SF. cefotaxima) + macrólido (claritromicina. Si la evolución clínica es favorable. Update of practice guidelines for the management of community-acquired pneumonia in immunocompetent adults. Pahissa A. Pacientes que requieren ingreso en UCI Bibliografía recomendada • Importante •• Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Ensayo clínico controlado ✔ Epidemiología •• •• Falcó V. PROTOCOLO TERAPÉUTICO DE LAS INFECCIONES DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS BAJAS EN ADULTOS TABLA 1 Tratamiento empírico de los pacientes con neumonía adquirida en la comunidad que precisan hospitalización Pacientes que ingresan en la sala de hospitalización convencional y no presentan signos de gravedad Pacientes que presentan signos de gravedad Amoxicilina . Mandell LA.2 g ev/8 horas clínicos. Diagnosis. cefotaxima) + macrólido En caso de alergia o intolerancia: levofloxacino Cefalosporina III (ceftriaxona. Management of community-acquired pneumonia.doyma. Posteriormente deberá realizarse una radiografía de tórax de control.Documento descargado de http://www. Campbell GD. Clin Infect Dis. Una vez conocidos los resultados microbiológicos se adecuará el tratamiento a los microorganismos aislados y a sus patrones de sensibilidad. Mandell LA. Copia para uso personal. Bass JB. lo cual permite en muchos casos acortar la estancia hospitalaria. N Engl J Med. Bartlett JG. Hanusa BH. 2002. 2004. Tratamiento empírico de la neumonía adquirida en la comunidad. assessment of severity. 1997. Almirante B.es el 17/12/2007. presencia de absceso pulmonar o empiema UCI: unidad de cuidados intensivos. se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.clavulánico 1 g ev/8 horas En caso de alergia o intolerancia: levofloxacino 500 mg ev/24 horas Cefalosporina III (ceftriaxona.204:103-5. Infectious Diseases Society of America. Guidelines for the management of adults with community-acqired pneumonia. no antes de los 30 días. y el paciente tolera la ingesta se puede cambiar el antibiótico a vía oral. Niederman MS. File TM Jr. and prevention. Brougthon WA. En los pacientes hospitalizados el tratamiento debe iniciarse por vía intravenosa. et al. N Engl J Med. Whitney C.347:2039-45. Pacientes con sospecha de broncoaspiración. tica debe ser amplia con la asociación de un betalactámico y un macrólido o una fluorquinolona como alternativa. Rev Clin Esp. Singer DE. definida por la consecución de la apirexia y la estabilización o mejoría de los síntomas y signos Medicine 2006.