TEMA 3: TRASTORNOS SOMATOFORMES 1.

INTRODUCCIÓN: APROXIMACIÓN HISTÓRICA Y CONCEPTUAL Los desórdenes somatoformes provienen de un conjunto de trastornos derivados del concepto de neurosis histérica. La incorporación del término histeria al ámbito de la Psicopatología obedece en gran medida a los trabajos efectuados en la escuela francesa por Charcot y Janet y sobre todo a la influencia de la escuela psicoanalítica de Freud. Según éste, la histeria nace de un trauma psicológico, generalmente sexual, ocurrido durante la infancia. El DSM II categorizó el grupo de neurosis histérica a través de dos tipos de trastornos: el tipo de conversión y el tipo disociativo. La hipocondría se consideró una categoría de neurosis independiente de las neurosis histéricas. Con el DSM III se sustituye el término histeria por dos categorías diagnósticas: 1) Trastornos somatoformes. Se focalizan en cuestiones de carácter somático. Se caracterizan por la presencia de síntomas físicos sin patología aparente, aunque es evidente su vinculación con factores psicológicos. No confundir trastornos psicosomáticos (existe un daño en el sistema fisiológico correspondiente –p.e. úlcera d estómago) con los somatoformes (no existe proceso patofisiológico conocido). 2) Trastornos disociativos: que se centran en fenómenos de tipo cognitivo implicando cambios en la conciencia, memoria y personalidad que sugieren posiblemente la existencia de algún problema neurológico. La clasificación del DSM-III-R incluía el trastorno por somatización, el desorden de conversión, el desorden de dolor psicógeno, la hipocondría y el desorden somatoforme atípico. Las características más importantes de estos cinco tipos de trastornos somatoformes aparecen descritas en la siguiente tabla:
SOMATIZACIÓN Quejas sobre múltiples síntomas físicos (desmayos, nauseas, debilidad, problemas urinarios, etc.) los cuales no se fundamentan en causa orgánica alguna. Preocupación, miedo o creencia de padecer una enfermedad grave que surge tras interpretar los signos corporales (bultos, dolor, etc...) incorrectamente. Pérdida o alteración en el funcionamiento fisiológico (por ej, parálisis, sordera, ceguera) que sugiere un trastorno físico, para el que no existe patología orgánica subyacente. Dolor severo y prolongado que, o bien es inconsistente con la distribución anatómica del sistema nervioso, o bien no puede ser explicado a partir de una patología orgánica. Preocupación excesiva por algún defecto imaginario sobre la apariencia física.

HIPOCONDRÍA

CONVERSIÓN

DOLOR SOMATOFORME DISMORFOBIA

Estos cinco tipos de trastornos se podrían agrupar en dos categorías más generales: 1) Desórdenes histéricos somatoformes, que implican una pérdida real o alteración del funcionamiento físico, lo que supone una dificultad para distinguirlos de los problemas con base orgánica. A esta clase pertenecerían el trastorno de conversión, el desorden por somatización y el trastorno de dolor somatoforme.

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2) Preocupación con respecto a posibles problemas corporales, donde se englobarían la hipocondría y dismorfofobia. Aquí la alteración del funcionamiento físico es mínima. La epidemiologia de los trastornos somatoformes es bastante menos conocida que en otros trastornos neuróticos. Sí que hay acuerdo en que estos trastornos son bastante más frecuentes en la mujer que en el hombre por 3 razones. 1. Porque el fondo histórico ha sesgado a los clínicos a favor de diagnosticarlo más frecuentemente a la mujer. 2. Porque puede que el hombre busque menos ayuda. 3. Porque puede que exista algún factor genético o fisiológico subyacente al desorden de conversión que predisponga a la mujer. La hipocondría ha seguido otro camino. La mayor parte de las personas hipocondríacas solicitan atención médica primaria más que consulta psicológica, lo que sugiere que es mucho más frecuente de lo que se podría sospechar. Por otra parte, muchos casos de hipocondría se solapan con casos de ansiedad, sobre todo trastorno de pánico. La somatización es una característica diagnóstica esencial de los trastornos somatoformes, inseparable de ellos. Lipowski la define como una tendencia a experimentar distress o malestar psicológico en forma de distintos síntomas somáticos que el sujeto interpreta erróneamente como signo de alguna enfermedad física severa y, en consecuencia, solicita asistencia médica para ellos. Este concepto comprende 3 elementos: 1) Experiencial: aquello que los sujetos perciben con respecto a su propio cuerpo (sensaciones corporales dolorosas, molestas…). 2) Cognitivo: modo en que las personas interpretan sus percepciones, el proceso de toma de decisiones… 3) Conductual: las acciones o comunicaciones (verbales y no verbales) que emprenden las personas. Lipowski aboga por un concepto genérico de somatización. Considera que la somatización no es una categoría diagnóstica concreta ni implica que las personas somatizadoras padezcan necesariamente un trastorno psiquiátrico. Propone las dimensiones de somatización: 1) 2) 3) 4) Duración (transitoria o persistente) Grado de hipocondría Emocionalidad manifiesta (desde la indiferencia hasta pánico o depresión agitada) Habilidad para describir los sentimientos y desarrollar fantasías. La somatización puede ser: 1) 2) 3) 4) Un problema nuclear como lo es en los trastornos somatoformes Un problema asociado a un trastorno psiquiátrico no somatoforme, como la depresión mayor Un “trastorno enmascarado”, como en la depresión enmascarada Un rasgo de personalidad.

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como preocupación hipocondríaca y como elemento somático presente en algunos trastornos psicopatológicos de ansiedad y de depresión mayor. Podría ser la expresión de un rasgo de personalidad subyacente o de una tendencia para adoptar el papel de enfermo. Criterios para el diagnóstico del trastorno de somatización según el DSM-IV-TR A) Historia de múltiples síntomas físicos que empieza antes de los 30 años. Novedades respecto al DSM-III: o Se ha eliminado de la definición la creencia de estar enfermo. Desde aquí se diferencian tres formas de somatización: como síntoma somático funcional.Una idea común a todas las definiciones considera la somatización como un malestar (distress) corporal no explicado médicamente que se relaciona con problemas psiquiátricos. que acontece durante un periodo de varios años y conduce a la solicitud de atención médica o induce un deterioro significativo a nivel social. sexual y pseudoneurológico. pero se introducen elementos de simplificación y clarificación de los criterios diagnósticos.1. En el DSM-IV-TR y el DSM-IV se mantiene las mismas categorías que en el DSM-III-R. También puede entenderse como un patrón de conducta de enfermedad. o La lista de 35 ítems ha sido agrupada en 4 categorías de síntomas físicos: dolor. laboral o de otras esferas importantes del funcionamiento del individuo.1. Estos síntomas dan lugar a la búsqueda de atención médica y ocasionan incapacitación importante. Categorización según el DSM-IV-TR El DSM-IV estima que la característica común del grupo de los trastornos somatoformes es la presencia de síntomas físicos que sugieren una condición médica general pero que no son explicados por una condición médica general. laboral u otras áreas de funcionamiento. 2. TRASTORNO DE SOMATIZACIÓN  Presencia de un patrón de síntomas somáticos múltiples y recurrentes que sucede a lo largo de un periodo temporal de varios años y que se inicia antes de los 30 años. Los síntomas deben causar angustia o deterioro clínicamente significativo a nivel social. la cual se entiende como la forma en que determinados síntomas pueden ser diferencialmente percibidos. o El DSM-IV elimina la nota relativa a 7 síntomas cuya presencia era indicadora de gran probabilidad de que existiese el trastorno y la indicación de que los síntomas no ocurriesen exclusivamente durante las crisis de angustia o El DSM-IV ha añadido que la producción de los síntomas no esté bajo control voluntario.  3 Psicopatología II – Tema 3 . por los efectos directos de una sustancia o por otro trastorno mental. CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS SOMATOFORMES 2. 2. Incluye procesos cognitivos y conductas manifiestas. Los sujetos que exhiben una tendencia elevada a adoptar el rol de enfermo tienen umbrales más bajos para el reconocimiento o la percepción del daño.1. evaluados y representados por las diferentes personas. gastrointestinal. psicológicos o sociales.

la exploración física o los hallazgos de laboratorio. D) Los síntomas no son producidos intencionalmente ni fingidos (como en el trastorno facticio o la simulación). medicación (2) cuando existe una condición médica general relacionada.. los síntomas físicos o el deterioro resultante es mucho mayor de lo que cabría esperar por la historia clínica. Se ha sustituido el criterio de exclusión “el trastorno no aparece en el curso de” por el de “el trastorno no se explica mejor por” otro trastorn o mental. laboral u otras áreas importantes de funcionamiento. B) (1) o 2): (1) tras el examen apropiado. D) La duración de la alteración es por lo menos de 6 meses. los síntomas físicos o el deterioro resultante es mucho mayor de lo que cabría esperar por la historia clínica. 4 Psicopatología II – Tema 3 .. 2.2. Criterios para el diagnóstico del trastorno somatoforme indiferenciado según el DSM-IV-TR. y el otro a la producción deliberada de éstos (F). C) Los síntomas originan malestar o deterioro clínicamente significativo a nivel social. TRASTORNO SOMATOFORME INDIFERENCIADO   Para el DSM-III-R era una categoría para los cuadros clínicos que no reunían los criterios completos para el trastorno de somatización. El DSM-IV y el DSM-IV-TR siguen considerándolo como una categoría residual.B) Deben cumplirse todos los criterios expuestos a continuación y los síntomas del sujeto pueden aparecer en cualquier momento durante el curso del trastorno: (1) cuatro síntomas de dolor: historia del dolor relacionada con al menos cuatro zonas o funciones diferentes del cuerpo. F) El síntoma no es producido intencionalmente ni fingido (como en el trastorno facticio o la simulación). (3) un síntoma sexual: historia de al menos un síntoma sexual o del sistema reproductor distinto al dolor. los síntomas no pueden ser explicados completamente por una condición médica general conocida o por los efectos directos de una sustancia. Uno referido a las consecuencias negativas que ocasionan los síntomas (C). C) (1) o (2)): (1) tras el examen apropiado. pero añade 2 nuevos criterios diagnósticos. la exploración física o los hallazgos de laboratorio. (4) un síntoma pseudoneurológico: historia de al menos un síntoma o déficit que sugiere una condición neurológica que no se limita al dolor. (2) dos síntomas gastrointestinales: historia de al menos dos síntomas gastrointestinales distintos al dolor. pérdida de apetito. A) Uno o más síntomas físicos: fatiga. E) La alteración no se explica mejor por otro trastorno mental. ninguno de los síntomas del criterio B puede ser explicado completamente por una condición médica general conocida o por los efectos directos de una sustancia: drogas... (2) cuando existe una condición médica general.1.

1) Ausencia de claridad en la conceptualización de la hipocondría como "miedo a" o "creencia de" padecer una enfermedad grave. El diagnóstico del trastorno depende no solo de las características clínicas del sujeto. Estos autores también han puesto en tela de juicio este criterio a tenor de las siguientes consideraciones: a) En determinados contextos. extensibles al DSM-IV. La identificación de un error de pensamiento es clave en el diagnóstico. miedo o creencia de tener una enfermedad grave a partir de la interpretación personal de los signos o sensaciones físicas”. sino también de las actuaciones que realizan los médicos. Según Fava y Grandi el aspecto más distintivo de la hipocondría es la resistencia a la información médica tranquilizadora. Según él la definición actual de hipocondría es errónea debido a que implica que cualquier 5 Psicopatología II – Tema 3 . Marks sugiere que cuando los miedos implican síntomas corporales múltiples y diversidad de enfermedades se habla de hipocondriasis. Además. Según Salkovskis y Warwick se trata de que persiste debido a la repetida información médica tranquilizadora. el fóbico se enfrenta a la ansiedad evitando el estímulo temido. La definición engloba tanto a los pacientes convencidos de que están enfermos (convicción de enfermedad) como a aquellos que temen enfermar (fobia a la enfermedad).2. pero en el caso de la fobia los estímulos son externos (hospitales). HIPOCONDRÍA  DSM-III-R: “ preocupación. Warwick y Salkovskis consideran que en los dos casos la ansiedad ha sido condicionada a estímulos asociados a la enfermedad. mientras que el hipocondríaco recurre a conductas dirigidas a neutralizar la ansiedad. Hay dos problemas asociados a esta definición.1. pues por una parte existe algo inherente a la hipocondría que impide que las explicaciones sean efectivas.  2) Afecta al criterio diagnóstico relativo a que el miedo de tener o la creencia de que ya se tiene una enfermedad persiste a pesar de las explicaciones médicas. no a pesar de. y por otra las explicaciones ordinarias de "sentido común" resultan ineficaces en este trastorno. La fobia a la enfermedad se caracteriza por la especificidad y estabilidad longitudinal de los síntomas y por la cualidad fóbica de los miedos que suele manifestarse en forma de ataques más que una preocupación constante. los pacientes no tienen posibilidad de acceder a la información médica b) Algunos pacientes evitan consultar al médico c) Es frecuente que los pacientes hipocondríacos busquen que se les tranquilice por otros medios d) No se define el tipo de información tranquilizadora que no es efectiva. mientras que en el trastorno hipocondríaco los estímulos son internos (sensaciones corporales).3. y cuando el miedo se concentra en un síntoma o enfermedad únicos. de fobia a la enfermedad o nosofobia. Starcevic afirma que este aspecto definitorio es susceptible de una doble interpretación.

C. Estado de ánimo decaído. E. La duración es de al menos 6 meses. ansiedad de separación u otro trastorno somatoforme. laboral y otras áreas importantes de funcionamiento del individuo.información tranquilizadora tiene un poder convincente por naturaleza ante el cual cualquier individuo debería responder con una mejoría sintomática. F. 7. Preocupación por la peristalsis. 4. Escasa relaciones sociales. El DSM-IV incluye explícitamente la fobia a la enfermedad dentro de los trastornos de ansiedad (fobia específica) y señala que la distinción entre hipocondría y fobia específica depende de la existencia o no de convicción de enfermedad. 3. o la convicción de padecer. Deterioro de la capacidad para el funcionamiento social. Los rasgos característicos de la persona hipocondriaca son: 1. Necesidad de explicar con detalle su historia médica Las características psicológicas y clínicas centrales en la hipocondría según Warwick y Salkovskis son: 1. D. 3. Especificar: Con pobre insight (Si la mayor parte del tiempo la persona no reconoce que la preocupación por tener una enfermedad grave es excesiva o poco razonable). Deterioro de la capacidad para el funcionamiento laboral. ya que se plantea que el miedo de que el sujeto está enfermo persiste a pesar de las exploraciones realizadas y las explicaciones dadas por el médico. 2. episodio depresivo mayor. Preocupación por toses sin importancia. 2. trastorno de pánico. B. Ansiedad. Preocupación por la salud. 10. Preocupación por el miedo a tener. La preocupación persiste a pesar de las exploraciones y explicación médica apropiadas. 6. Rasgos de personalidad compulsivos. Atención selectiva a los cambios o características corporales. La preocupación origina un malestar o deterioro clínicamente significativo a nivel social. 5. Por otra parte sigue manteniendo sin variaciones la cuestión de la información tranquilizadora. Tendencias de "doctor shopping". La creencia en A no es de intensidad delirante (trastorno delirante tipo somático). La preocupación no se explica mejor por TAG. 12. 8. una enfermedad grave que se basa en la interpretación errónea que hace la persona de sus síntomas somáticos. 11. 6 Psicopatología II – Tema 3 . 9. Los criterios para el diagnóstico de hipocondría según el DSM-IV-TR son: A. y no se restringe a una preocupación circunscrita acerca de la apariencia (como el trastorno dismórfico corporal). Preocupación por dolores insignificantes. Exacerbación de las relaciones médico-paciente. Insuficiente patología orgánica que justifique las preocupaciones expresadas. TOC.

4. B. lo que hace pensar en la existencia de una condición médica general. Búsqueda persistente de explicaciones/comprobación del estado corporal/información. TRASTORNO DE CONVERSIÓN En el DSM-III-R se contemplaba una concepción muy amplia del síntoma de conversión. Los criterios para el diagnostico del trastorno de conversión según el DSM-IV-TR son: A. C. 2. Se considera que los factores psicológicos están asociados al síntoma o déficit. Algunos autores han sugerido que el fenómeno de conversión debería ser considerado como un síntoma en vez de cómo un síndrome. 7 Psicopatología II – Tema 3 . 6. debido a que el inicio o exacerbación está precedido por conflictos y otros estresores. Los síntomas de conversión según Ford son: Grupo 1 Grupo 2 -cefaleas -ceguera -malestar y -parálisis enfermedad -anestesia continua -afonía -ataques o convulsiones -inconsciencia -amnesia -sordera -alucinaciones -retención urinaria -ataxia Grupo 6 Grupo 7 -dolor -dismenorrea abdominal -irregularidades -vómitos -amenorrea -metrorragias Grupo 3 -fatiga -bolo faríngeo -borrosidad visual -debilidad -disuria Grupo 4 -dificultad respiratoria -palpitaciones -crisis de ansiedad -dolor torácico -mareos Grupo 5 -anorexia -pérdida de peso -oscilación ponderal -náuseas -hinchazón abdominal -intolerancia alimentaria -diarrea -estreñimiento Grupo 10 -nerviosismo -miedos -llantos -síntomas emocionales Grupo 8 -indiferencia sexual -frigidez -dispareunia -otras dificultades Grupo 9 -dolor de espalda -dolor articular -dolor de extremidades -otros dolores Cloninger recomienda que el trastorno de conversión se restrinja a los síntomas neurológicos. Interpretación negativa de signos y síntomas corporales.4. y que sugieren una condición neurológica u otra condición médica general.1. El síntoma no se produce de manera fingida ni intencionalmente. En su inicio o exacerbación están implicados factores psicológicos. idea que ha recogido el DSM-IV. 5. El aspecto básico de este trastorno es la presencia de síntomas o déficit no deliberados que afectan al funcionamiento motor voluntario o sensorial. Uno o más síntomas o déficit que afectan a la función motora voluntaria o sensorial. Atención selectiva y desconfianza de la información médica y no médica. pues incluía tanto los que sugerían un daño neurológico (parálisis) como los que afectaban al sistema vegetativo (vómitos) y al endocrino (embarazo fantasma).

u otras áreas La preocupación no se explica mejor por otro trastorno mental (ej: insatisfacción por la forma y tamaño de la persona es excesiva. Tras el examen clínico apropiado. 2. Si existe una leve anomalía física. E. Phillips señala que las quejas suelen ser concretas. Con sintomatología mixta. Especificar tipo de síntoma o déficit (subtipos):     Con síntoma o déficit motor. TRASTORNO DISMÓRFICO CORPORAL Se cuestiona la adecuación de incluir este trastorno entre los somatoformes. (nuevo) F. Con crisis o convulsiones. y no se explica mejor por otro trastorno mental. pero no son infrecuentes otras de carácter vago e inespecífico. 2) Se matiza. lo que posibilita el diagnóstico concurrente entre trastorno dismórfico corporal y trastorno delirante (tipo somático). corporal en la anorexia nerviosa). la preocupación La preocupación origina angustia o deterioro clínicamente significativo a nivel social. amplia y reformula la consideración de que la alteración "no aparece únicamente en el transcurso de una anorexia nerviosa o transexualismo" (C). Según el DSM IV. el síntoma o déficit no puede ser explicado completamente por una condición médica general. Con síntoma o déficit sensorial. requieren atención médica. Los sujetos pueden estar preocupados por diferentes aspectos corporales en distintos momentos o por varios a la vez. Las variaciones respecto al DSM-III-R son: 1) Desaparición de la indicación de que la creencia en la existencia de un trastorno físico no alcance una intensidad delirante. laboral. Las quejas más frecuentes en el trastorno dismórfico corporal son: 8 Psicopatología II – Tema 3 . importantes del funcionamiento del individuo. (nuevo) G. laboral u otras áreas importantes de funcionamiento del sujeto.D. El síntoma o déficit origina malestar y deterioro clínicamente significativo a nivel social. B. no acontece exclusivamente durante el curso del trastorno por somatización. El síntoma o déficit no se limita al dolor o a una disfunción sexual. por efectos de una sustancia o por una conducta o experiencia culturalmente normales. Algunos sostienen que hay que diferenciar entre dismorfofobia primaria y secundaria. la característica esencial de este trastorno es la preocupación excesiva por alguna anomalía física leve o inexistente.5. C. Los criterios diagnósticos del trastorno dismórfico corporal según el DSM-IV-TR: A.1. aunque tienen también diferencias. 3) Inclusión del criterio B. Es similar al TOC. Preocupación por un defecto imaginado en la apariencia.

abdomen. palidez o rojez de la tez. En el DSM-IV se aprecian matices importantes en relación con del DSM-III-R: 1) Se ha reemplazado la categoría de dolor somatoforme por la de trastorno de dolor. Este tipo de trastorno de dolor no debe diagnosticarse si también se cumplen los criterios para el trastorno de somatización. TRASTORNO DE DOLOR (ANTES DOLOR SOMATOFORME) La sintomatología esenciar que caracteriza a este trastorno es la presencia de dolor en una o más partes del cuerpo que constituye el aspecto central de la sintomatología clínica y que alcanza un nivel de gravedad suficiente como para justificar la atención clínica. cicatrices. y no cumple los criterios para la dispareunia. nalgas. ésta no tiene un papel importante en el inicio. mandíbula. 2) Incluye dos tipos de trastorno de dolor: el asociado a factores psicológicos y el asociado a factores psicológicos y a una condición médica general. y su gravedad justifica la atención médica. C) Se considera que los factores psicológicos tienen un papel importante en el inicio. ansiedad o psicótico. cejas. tamaño u otras características de diversas partes de la cara/cabeza : nariz. excesivo vello facial. manchas. columna vertebral. laboral u otras áreas importantes de funcionamiento del paciente. caderas. manos. acné.6. boca.. D) El síntoma o déficit no es producido intencionalmente ni fingido (como en el trastorno facticio o la simulación). Codificar:  Trastorno de dolor asociado a factores psicológicos: los factores psicológicos desempeñan un papel relevante en el inicio. Crónico: duración de 6 meses o más. anormalidad del pelo. E) El dolor no se explica mejor por un trastorno del estado de ánimo. hombros. piernas. piel. B) El dolor origina malestar o deterioro clínicamente significativo a nivel social. exacerbación o mantenimiento del dolor. 3) Defectos de otras partes del cuerpo: genitales. Si existe una condición médica general. dientes. exacerbación o mantenimiento del dolor. barbilla.1. ojos. gravedad. exacerbación o mantenimiento del dolor. 9 Psicopatología II – Tema 3 . Los criterios para el diagnóstico del trastorno de dolor según el DSM-IV-TR son: A) El dolor en una o más zonas anatómicas es el núcleo predominante de la sintomatología clínica. hinchazón. marcas vasculares. labios. 2) Defectos en la forma. 2. asimetría o desproporción facial. párpados. brazos. gravedad.  Trastorno de dolor asociado a factores psicológicos y a enfermedad médica: tanto los factores psicológicos como una condición médica general tienen papeles importantes en el inicio. senos. exacerbación o mantenimiento del dolor. orejas.1) Defectos faciales: arrugas. cabeza. pies. mejillas. gravedad. Especificar (para ambos tipos)   Agudo: duración inferior a 6 meses.

8. 7. constituyen un componente de diversos síndromes clínicos.III incorporando en el diagnóstico la exigencia de factores psicológicos involucrados. Estado de ánimo disfórico Peticiones de intervención quirúrgica. 4) Se incluye un tercer subtipo.. 2. y se diferencian de la simulación y de los trastornos facticios en función de ese criterio de intencionalidad: 10 Psicopatología II – Tema 3 . 6. 2. 4. que no se cataloga como trastorno mental. deben evaluarse y distinguirse de los trastornos somatoformes. 2. amenorrea… 2) Un trastorno en el que haya síntomas físicos no psicóticos de menos de 6 meses de duración. puede coexistir con la somatización y la hipocondría. Por ésta razón. la presencia de enfermedad física también debe contemplarse. Quejas excesivas de dolor en ausencia de evidencia física Doctor shopping Uso excesivo de analgésicos Parestesia: sensación de hormigueo o pinchazo Espasmos musculares Historia de síntomas de conversión: ceguera. el trastorno de dolor asociado a una condición médica general. pues. ya que ésta no reúne los criterios para el diagnóstico de la dispareunia.2.3) De acuerdo con la duración superior o inferior a 6 meses. las quejas físicas como manifestación de otro trastorno. el DSM-IV-TR considera que se asignarían a esta categoría los trastornos con síntomas somatoformes que no reúnan criterios de los específicos como: 1) Pseudociesis: falsa creencia de estar embarazada asociada a signos objetivos de embarazo.1. 5. si es crónico o agudo. como aumento del abdomen. Los rasgos característicos de las personas con dolor somatoforme son: 1. 3) Un trastorno en el que haya síntomas físicos no explicables con duración inferior a 6 meses y que no se deban a otro trastorno mental. 3.. Diagnóstico diferencial Los síntomas somáticos funcionales. TRASTORNO SOMATOFORME NO ESPECIFICADO Al igual que el DSM-III-R. Los trastornos somatoformes implican síntomas físicos que se estima que no se encuentran bajo el control voluntario del sujeto. 6) Se han añadido dos criterios de exclusión: el síntoma o déficit no es simulado ni refleja un trastorno facticio y ningún otro trastorno mental posibilita una mejor comprensión de la alteración. A su vez. 5) Retoma la indicación del DSM.7. Para un diagnóstico diferencial de los trastornos somatoformes hay que tener en cuenta los factores psicológicos que afectan al estado físico.

Los trastornos somatoformes implican síntomas físicos que se estima que no se encuentran bajo el control voluntario del sujeto. concentración y memoria). la condición médica general. o es insuficiente para dar cuenta de los síntomas físicos. Presencia de enfermedad física: Hay que tener especial cuidado con alteraciones orgánicas que manifiestan síntomas somáticos vagos y múltiples (esclerosis múltiple. Sabe lo que tiene que hacer para producir los síntomas. Según Dubovsky los síntomas físicos difusos pueden hacer que permanezcan ocultos signos indicativos de trastorno mental orgánico (quejas más variables e inconsistentes). Los síntomas dan como resultado una ganancia significativa evidente. La ganancia secundaria sólo es un aspecto del cuadro e implica una ganancia interpersonal (por ejemplo. remuneración monetaria). El diagnóstico diferencial se efectuará mediante cuidadoso examen del estado mental (pruebas de atención. aunque éste trastorno puede coexistir con otras enfermedades: 1) Múltiples sistemas orgánicos implicados 2) Inicio temprano y curso crónico sin indicios o anomalías que supongan un cambio estructural 3) Ausencia de resultados de laboratorio que indiquen la existencia de una condición médica general. está. Sin embargo. también debe considerarse para el diagnóstico diferencial la presencia de una enfermedad física verdadera (enfermedades tiroideas). y se diferencian de la simulación y de los trastornos facticios en función de ese criterio de intencionalidad. lupus eritematoso).e. 2) Trastornos facticios: el único propósito es asumir el rol de enfermo y someterse a las exploraciones y tratamientos médicos. Factores psicológicos que afectan al estado físico: Existen algunos que afectan negativamente a una determinada condición médica general diagnosticada. Ausencia de historia previa de conducta antisocial 11 Psicopatología II – Tema 3 . pero no sabe qué motivo le lleva a actuar así 3) Trastorno de conversión: no es consciente ni de estar haciendo algo ni de la motivación. no está presente. Diferencias entre simulación y somatización: Simulación El paciente es consciente de la simulación de la enfermedad. Historia previa de conducta antisocial y/o adicción a drogas. pero son soluciones inconscientes a conflictos difíciles. en los trastornos somatoformes. En el caso de la hipocondría. Sabe qué y por qué lo hace. Somatización Los síntomas no son producidos conscientemente. satisfacer necesidades de dependencia) más que una ganancia económica o legal.1) Simulación: el individuo finge conscientemente estar enfermo con el fin de conseguir unos incentivos externos (p. El DSM-IV en relación con el trastorno de somatización propone 3 características que hacen pensar que no encontramos ante este trastorno y no ante una condición médica general.

éstos síntomas se limitan a los episodios de estado de ánimo deprimido. La somatización es una forma de vida. o Alucinaciones del trastorno de somatización o del trastorno de conversión : se distinguen de las que ocurren en un trastorno psicótico en:    12 Psicopatología II – Tema 3 . pero solo surge durante los ataques. pero. pérdida de apetito.  Trastornos facticios: el único propósito es asumir el rol de enfermo y someterse a las exploraciones y tratamientos médicos. Sabe lo que tiene que hacer para producir los síntomas. o Hipocondría Y trastorno dismórfico corporal: pueden ser diagnosticados conjuntamente con el TOC. nauseas. El paciente se indigna o se pone ansioso cuando se sugiere una causa psicológica. pero el foco de ansiedad y la preocupación. o Esquizofrenia con ideas delirantes somáticas: debe distinguirse de la quejas no delirantes del trastorno por somatización (en raras ocasiones se dan conjuntamente). remuneración monetaria). Trastornos de ansiedad: o Trastorno de pánico: también existe sintomatología diversa. o Fobia social: también coexisten preocupaciones por defectos reales en la apariencia. ect). especial/ personalidad antisocial o límite. la sala de emergencia o la clínica. El paciente se vuelve amenazador cuando se le hace frente y entonces abandona repentinamente el hospital. vómitos. a diferencia del trastorno dismórfico. disminución de actividad y deseo sexual.Trastorno de personalidad. o Simulación: el individuo finge conscientemente estar enfermo con el fin de conseguir unos incentivos externos (p. si las conductas compulsivas del sujeto no se limitan a la preocupación por la enfermedad (hipocondría) o por el aspecto físico (trastorno dismórfico). o Trastornos facticios: el único propósito es asumir el rol de enfermo y someterse a las exploraciones y tratamientos médicos. trastornos facticios y simulación consistiría en considerar la conciencia que posee el sujeto sobre la motivación de su conducta. Una estrategia que puede ayudar a discriminar entre trastornos somatoformes. no perturba ni incapacita al sujeto. pero no sabe qué motivo le lleva a actuar así o Trastorno de conversión: no es consciente ni de estar haciendo algo ni de la motivación remota de la sintomatología Trastornos del estado de ánimo: La aparición de cambios físicos son habituales en éstas trastornos (fatiga. o TAG: también se dan múltiples síntomas.e. A diferencia de los trastornos de somatización. jaquecas. Trastornos psicóticos: o Hipocondría: la creencia del sujeto no llega a tener una magnitud delirante. no se restringe a la sintomatología física. pero se vuelve más dependiente. Sabe lo que está haciendo y qué motivo le lleva a actuar así. pero no son tan prominentes otros signos de trastorno de personalidad. el DSM-IV permite el diagnóstico de ambos trastornos. dolos de espalda. Si se cumplen criterios para ambos diagnósticos. Los dos trastornos pueden coexistir.

Siguiendo las indicaciones del DSM-IV. Suelen tener un significado psicológico. 13 Psicopatología II – Tema 3 . siendo sustituida por otras enfermedades universales como la neurastenia y la neurosis. En la conversión el aspecto nuclear es el síntoma en sí mismo ya que el sujeto puede mostrar una relativa falta de preocupación por la naturaleza o implicaciones de los síntomas (belle indifférence). 3. narcolepsia. sino la de trastorno de dolor. fantástico y pueril. Lo que sobrevivió fue la idea de enfermedad imaginaria o miedo a la enfermedad (nosofobia). parasomnia. se abandonó el concepto de enfermedad vinculado a la hipocondría. El sujeto tiende a describirlas como un relato interesante. No se acompañan de otros síntomas psicóticos. así como síntomas de conversión. con interpretaciones sobre su patogenia tanto orgánicas (hipocondría como una enfermedad física centrada en alteraciones gastrointestinales).1) 2) 3) 4) 5) 6)    El sujeto mantiene intacto el insight. hipersomnia primaria. y acompañada de síntomas mentales de miedo y tristeza. se convierte en una enfermedad universal con entidad propia. Implican más de una modalidad sensorial. fracaso sentimental. Trastornos del sueño: insomnio primario. síntomas de dolor vinculados a factores psicológicos. Durante el siglo XIX. Disfunciones sexuales: En el DSM-IV. sin embargo. en el transcurso del trastorno por somatización puede haber preocupaciones por el miedo a tener o la creencia de que ya se tiene una enfermedad grave. se consideran como disfunciones sexuales (no como trastorno de conversión). caracterizada por dolor abdominal y flatulencia. Tienen un contenido ingenuo. trastorno de dolor asociado a factores psicológicos ni trastorno de conversión. soledad. aburrimiento o ambición frustrada). La diferenciación entre los distintos tipos de trastornos somatoformes también ha de ser contemplada. Tanto en la hipocondría como en el trastorno de conversión pueden detectarse síntomas pseudoneurológicos. como psicológicas (forma especial de melancolía causada por pena. Cuando existen síntomas de dolor tampoco se utiliza esta última categoría. fue considerado por Galeno como una forma abdominal de melancolía. trastorno del sueño del ritmo circadiano. El trastorno dismórfico corporal también difiere de la hipocondría y el trastorno de conversión en que el énfasis se sitúa en la preocupación por un defecto imaginado o leve problema real en la apariencia física y no en la preocupación por una enfermedad importante (hipocondría) ni en un síntoma o déficit del funcionamiento motor voluntario o sensorial (trastorno de conversión). si estas características aparecen únicamente en el curso de este trastorno no se establece el diagnóstico adicional de hipocondría. Trastornos alimentarios: anorexia y bulimia nerviosa. el término hipocondría. los síntomas de conversión que afectan al funcionamiento sexual. HIPOCONDRÍA En sus orígenes. La hipocondría el sujeto se preocupa porque considera dichos síntomas como manifestación de una enfermedad importante. Siglos XVII y XVIII. relacionado con la respiración.

1. subtipo somatico Trastorno dismórfico corporal Delirios de parasitosis Síndrome de referencia olfatoria Depresión mayor T. la hipocondría se ha descrito como un rasgo o grupo de rasgos. También se hablar de la hipocondría transitoria (inferior a 6 meses). que se refiere a una condición clínica que puede darse en el contexto de una enfermedad médica o una situación estresante.Este es el status actual del trastorno. que se enmarca dentro de los trastornos somatoformes e implica preocupación infundada en torno a las condiciones de salud. si está presente. pánico TAG Esquizofrenia Acontecimiento vital negativo Reacción de aflicción Cuidado de un ser querido que se está muriendo Hipocondría del estudiante de medicina 14 Psicopatología II – Tema 3 . Incluye 2 subtipos: a) Hipocondría tal y como se conceptualiza en el DSM-III-R b) Hipocondría monosintomática: única y fija creencia delirante de padecer una enfermedad. Recientemente. no se halla relacionado o es independiente de la hipocondría. psiquiátrico Secundaria a estrés vital importante Secundaria a un trastorno médico Enfermedad terminal Recuperación tras grave enfermedad Trastorno delirante.1 Representación esquemática del síndrome hipocondríaco Hipocondría Primaria Secundaria Hipocondría (DSM-III-R) Hipocondría monosintomática Secundaria a otro t. Figura 7. 3. El síndrome hipocondríaco: hipocondría primaria versus secundaria La hipocondría se encuentra a menudo asociada a otros síndromes psiquiátricos como trastornos de ansiedad y trastornos del estado de ánimo. Los pacientes con hipocondría transitoria continúan teniendo más actitudes y síntomas somáticos funcionales que los pacientes no hipocondríacos a pesar de que no tienen mayor probabilidad de desarrollar un trastorno hipocondríaco. 2) Hipocondría secundaria: está subordinada a una condición más generalizada o es una respuesta elicitada ante la aparición de eventos estresantes (enfermedad física que pone en peligro la vida o muerte de alguna persona significativa). Barsky establece una diferenciación entre 2 tipos: 1) Hipocondría primaria: no se encuentra presente otro trastorno psiquiátrico o. más centrado en la línea de los desórdenes de la personalidad que en el grupo de los trastornos psicopatológicos.

2) Hipocondría como un modo de comunicación interpersonal. Explicaciones teóricas sobre la hipocondría Según la perspectiva psicodinámica la hipocondría se ha entendido como un canal alternativo para desviar hacia los demás los impulsos sexuales.3. Recientemente se han elaborado teorías que conceptualizan la hipocondría como la manifestación de una alteración a nivel perceptivo o cognitivo. inadecuado y defectuoso. Sus experiencias en el ámbito médico hacen que desarrolle 15 Psicopatología II – Tema 3 . 1) Barsky y colbs  hipocondría como un estilo somático amplificador. 1) Aquellas que han enfatizado las ventajas que se derivan de adoptar el rol de enfermo (recibir cuidados. eludir responsabilidades…). Los enfoques tradicionales de tipo psicosocial han señalado dos grupos de alternativas teóricas.17 Sensaciones corporales asociadas al concepto de amplificación  Fisiológicas y anatómicas normales Taquicardia secundaria a un cambio postural (palpitaciones) Anomalía del tejido del pecho (bulto) Falta de aliento en un esfuerzo  Disfunción benigna y enfermedad corriente Zumbido Hipo Diarrea Dolor de cabeza  Concomitantes somáticos de un afecto intenso Diaforesis (sudoración profusa) con respuesta de ansiedad Rubor con azoramiento Arousal cardiovascular con ira  Síntomas de enfermedad médica Patología orgánica grave 2) Kellner  ciertas experiencias tempranas predisponen a la persona a atender a los síntomas somáticos y ciertos eventos actúan como factores precipitantes. Una vez que el sujeto ha percibido los síntomas físicos puede empezar a pensar que padece una enfermedad. Puede sentirse ansioso y preocupado por las consecuencias futuras de la enfermedad. según el cual los sujetos hipocondriacos amplifican las sensaciones somáticas y viscerales. Tabla 7. agresivos u orales en forma de quejas físicas o como una defensa individual contra la baja autoestima y la experiencia del yo como algo carente de valor. patológicas e indicadoras de enfermedad. lo que le lleva a una percepción selectiva de las sensaciones somáticas. Comprende 3 elementos: a) Hipervigilancia corporal que conlleva una aumento del autoescrutinio y de la focalización de la atención en las sensaciones corporales desagradables b) Tendencia a seleccionar y centrarse en ciertas sensaciones relativamente infrecuentes o tenues c) Propensión a valorar las sensaciones somáticas y viscerales como anómalas .2.

Se establece un círculo vicioso que perpetua la hipocondría. la enfermedad y las conductas de salud. Se atiende selectivamente a la información coherente con la idea de que el estado de salud no es bueno y que ignore la contraria.2 Esquema simplificado de la reacción hipocondríaca y la neurosis hipocondríaca 3) Warwick y Salkovskis  describe el proceso por el que se inicia la hipocondría: las experiencias previas relativas a la enfermedad (propia o ajena) y a los errores médicos conducen a la formación de creencias erróneas o disfuncionales acerca de los síntomas. derivado del trabajo de Fernández y Fernández basado en la teoría de Kellner. es la presencia de experiencias concretas relacionadas con la enfermedad a lo largo de la vida. Las creencias disfuncionales permanecen inactivas hasta que un incidente crítico (interno o externo) los moviliza. IDEA DE ENFERMEDAD PERSONAL PRECIPITANTES ESPECIFICOS: como duelo o presenciar una muerte PERCEPCIÓN SELECTIVA ANSIEDAD COMPRENSION ERRONEA DE LA NATURALEZA DE LA ENFERMEDAD PREOCUPACIÓN HIPOCONDRÍACA: convicción de tener una enfermedad. con ansiedad o depresión.sus estrategias de percepción de síntomas e incremente la focalización de la atención en su cuerpo. conductuales y afectivos. Un predictor importante. FACTORES PREDISPONENTES: factores constitucionales vida familiar temprana clase social y cultural historia de enfermedad física ESTRÉS PRECIPITANTE: sucesos vitales estresantes en el entorno de la salud SÍNTOMAS SOMÁTICOS: como los originados por la sobrerreactividad del SNA o SNC. 16 Psicopatología II – Tema 3 . miedo al futuro FACTORES DE MANTENIMIENTO: aprendizaje y condicionamiento. Esto origina la aparición de pensamientos automáticos negativos e imágenes desagradables cuyo contenido implica una interpretación catastrófica de las sensaciones corporales. lo que desencadena ansiedad por la salud acompañada por sus correspondientes correlatos fisiológicos. reforzamiento yatrog Figura 7. Existen factores implicados en el mantenimiento y exacerbación de la preocupación por la salud.

3 Modelo cognitivo del desarrollo de la hipocondría EXPERIENCIAS PREVIAS RELATIVAS A LA ENFERMEDAD Experiencia y percepción de: (I) Enfermedad propia. experiencias tempranas de enfermedad (II) Interpretaciones de síntomas y reacciones adecuadas “Mi padre murió de un tumor cerebral” “Siempre que he tenido cualquier síntoma he ido al médico por si fuera algo grave” FORMACION DE SUPUESTOS DISFUNCIONALES: CREENCIAS (sobre síntomas de enfermedad y conductas de salud) “Los síntomas corporales son siempre una señal de que algo va mal: debería poder encontrar siempre una explicación para mis síntomas” INCIDENTE CRITICO: PRECIPITANTE Incidente o síntoma que sugiere enfermedad “Uno de mis amigos murió de cáncer hace unos meses: últimamente he tenido más dolores de cabeza” ACTIVACIÓN DE SUPUESTOS PENSAMIENTOS/IMÁGENES AUTMÁTICOS NEGATIVOS (interpretación catastrofista de sensaciones o signos corporales) “Podría tener un tumor cerebral” ANSIEDAD POR LA SALUD. familiar.Figura 7. HIPOCONDRÍA FISIOLOGICA Aumento del arousal Cambios en la funcion corporal Trastorno del sueño COGNITIVA Focalización de la atención en el cuerpo y aumento de la percepción coporal Observación de los cambios corporales Prestar atención a la información negativa Desamparo Preocupación. búsqueda de explicaciones Búsqueda de información Medidas preventivas AFECTIVA Ansiedad Depresion Ira 17 Psicopatología II – Tema 3 . error médico. rumiación Quitar importancia a la información positiva CONDUCTUAL Evitación y restricciones autoimpuestas Autoinspección repetida Manipulación repetida del área afectada Consulta.

sordera. 2) Ganancia secundaria: evitando una actividad que es nociva para él u obteniendo apoyo que de otra manera no conseguiría. ya que existe una relación temporal entre un evento estresante y el comienzo de los síntomas de conversión. Los síntomas varían considerablemente. Por otra parte. ya que tras una exploración se observa que el órgano está libre de cualquier tipo de lesión. Según las teorías psicoanalíticas la conversión está causada por la ansiedad que surge a partir de conflictos inconscientes. en los que sí existe una disfunción médica observable. se considera que los factores psicológicos están relacionados etiológicamente con el inicio del trastorno.Figura 7. Sin embargo.4 Factores implicado en el mantenimiento de la hipocondría según Salkovskis Desencadenante Información. parálisis. el síntoma de conversión podría desarrollarse para permitir la expresión de un deseo o un impulso prohibido. El DSM-III-R explica el significado del síntoma de conversión en base a 2 mecanismos. Por tanto. Los trastornos de conversión se caracterizan por una pérdida o alteración real del funcionamiento motor o sensorial que lleva a pensar en un trastorno o enfermedad somática. enfermedad. TRASTORNO DE CONVERSION Aparece entrelazado con el trastorno de somatización porque ambos se originaron en el concepto de histeria y comparten un tipo de personalidad histriónica. imagen Percepción de amenaza aprensión Interpretación de las sensaciones y/o signos corporales como indicadores de enfermedad grave Incremento de la focalización de la atención en el cuerpo Arousal fisiológico Conducta de comprobación y búsqueda de explicaciones Preocupación por la percepción de la alteración/anormalidad de las sensaciones/estado corporal 4. siendo los más frecuentes la ceguera. Estos síntomas no están apoyados por la evidencia médica. afonía y la pérdida de sensibilidad parcial o total. 18 Psicopatología II – Tema 3 . los síntomas de conversión han sido definidos como síntomas neurológicos que carecen de dolor y son inexplicables desde el punto de vista clínico. En eso se diferencia de los trastornos psicosomáticos. acontecimiento. El conflicto ocurre entre la necesidad inconsciente de expresar un impulso instintivo (agresivo o sexual) y el temor de hacerlo. 1) Ganancia primaria: el hecho de mantener fuera de la conciencia un conflicto o necesidad interna.

5) Además. El número de intervenciones quirúrgicas en este tipo de pacientes es 5 veces mayor que en los pacientes normales. El DSM-III incorpora el síndrome de Briquet como trastorno por somatización. Las teorías basadas en la asimetría cerebral enfatizaban el papel del hemisferio derecho. mientras que el trastorno de conversión es infrecuente. 19 Psicopatología II – Tema 3 . En el trastorno de conversión los síntomas pueden cambiar conforme cambian las situaciones estresoras. de peso. l a implicación neuropsicológica se cuestiona: 1) La vinculación entre lateralización y conversión es prematura y no ha sido confirmada. junto con la hipocondría. Los síntomas gastrointestinales. pérdida de conciencia. El DSM-IV mantiene los mismos grupos de síntomas del DSM-III excepto los síntomas cardiopulmonares. con el que los sujetos zurdos serian más vulnerables que los diestros. 2) Una de las características más típicas del trastorno representada por la anestesia de guante. pero en la enfermedad física real existe una gran consistencia en los síntomas. ya que estos pacientes acuden más al médico que al psicólogo. en contraste con la hipocondría que es igual en ambos sexos. De hecho este síntoma podría ayudar a distinguir entre un trastorno de conversión y un trastorno físico real.En los años 60-70 se debatió la posibilidad de que el desorden tuviera una base neuropsicológica. contradice directamente el conocimiento sobre el funcionamiento neurológico (en ese síntoma la falta de sensibilidad comienza en la punta de los dedos hasta la zona de terminación de la muñeca). conforman los problemas más representativos vinculados con los trastornos por somatización. que lo describe como un desorden crónico que implica el desarrollo de múltiples y recurrentes quejas somáticas que suelen iniciarse antes de los 30 años y que ocurren prioritariamente en la mujer. de dolor. ha recibido mayor atención que los restantes trastornos somatoformes. puesto que creen que su dolencia es puramente física. Durante los 60 se configuró un grupo de pacientes histéricos cuya característica principal consistía en quejas polisintómicas relativas a vómitos. Es descrito por primera vez por Briquet como una forma de histeria. 5. El desorden por somatización es más común en la mujer que en el varón. Este tipo de pacientes reciben a menudo operaciones quirúrgicas innecesarias. cardiopulmonares. Los sujetos con este trastorno exhiben un patrón de conducta llamado doctor shopping que consiste en acudir de un médico a otro hasta conseguir que uno le diagnostique su dolencia . 4) Otro criterio diferenciador se refiere a la consistencia en el patrón de los síntomas. la mayoría localizadas en las regiones abdominal y uterina. la frecuencia de enfermedades orgánicas es relativamente alta. 3) La presencia del fenómeno de la belle indifférence (los pacientes se muestran indiferentes y despreocupados ante sus síntomas) puede ser una pista para confirmar la reacción de conversión y descartar patología orgánica. sexuales y síntomas relativos al aparato reproductor femenino. dismenorrea e indiferencia sexual. Es posible que lo que sea infrecuente sea el diagnóstico del trastorno. de conversión o pseudoneurológicos. TRASTORNO DE SOMATIZACIÓN Este trastorno. Sin embargo. intolerancia a la comida.

hipocondría varón = mujer o > en varón.19 Características diferenciales entre el trastorno de somatización y el desorden de conversión Aspectos Sintomatología Actitud indiferente (belle indifférencie) Especificidad situacional Duración Depresión Personalidad histriónica Estatus de clasificación Trastorno por somatización Polisintomática Infrecuente Infrecuente Crónica. agradecido. c) apariencia física: somatización atractiva e hipocondria poco atractiva. recurrente Manifiesta A menudo concurrente Síndrome Trastorno de conversión Monosintomática Relativamente frecuente Frecuente Aguda. confiado 20 – 30 años Mayor en mujer Atractiva Histriónica Hipocondría Implicación de los síntomas Preciso. mientras que en la somatización se da una definición vaga. 3) Los hipocondríacos tienen un número de quejas limitado.Trastorno por somatización vs hipocondría: 1) Mientras que el principal problema de la somatización está representado por los síntomas en sí mismos. o mayor en varón Poco atractiva Obsesiva Tabla 7. d) estilo de personalidad: Somatización histriónica e hipocondría obsesiva. dramática y exagerada de los síntomas. no recurrente Enmascarada Raramente concurrente No síndrome 20 Psicopatología II – Tema 3 . dramático Atento. mientras que en los desordenes por somatización existen quejas múltiples y muy variadas. b) sexo: somatización mayor en la mujer. 2) En la hipocondría hay un acercamiento a los síntomas científico y preciso.18 Rasgos diferenciales entre el trastornos de somatización y la hipocondría Características Focalización de las quejas Estilo de queja Interacción con el médico Edad Prevalencia sexo Apariencia física Rasgo de personalidad Trastorno por Somatización Síntomas Vago. el elemento motivador de la hipocondría es el miedo a la enfermedad. poco tranquilizadora 30 – 40 años Varón = Mujer. seductor. Tabla 7. inafectivo Exigente. 4) Diferencias vinculadas con: a) edad: somatización 20-30 años e hipocondría entre 30-40. desagradecido.