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UNIVERSIDADE FEDERAL DO MARANHO


CENTRO DE CINCIAS SOCIAIS
PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM POLTICAS PBLICAS
CURSO DOUTORADO
WILDOBERTO BATISTA GURGEL
DIREITOS SOCIAIS DOS MORIBUNDOS:
controle social e expropriao da morte nas sociedades capitalistas
So Lus
2008
2
WILDOBERTO BATISTA GURGEL
DIREITOS SOCIAIS DOS MORIBUNDOS:
controle social e expropriao da morte nas sociedades capitalistas
Tese apresentada ao Curso de Doutorado em
Polticas Pblicas da Universidade Federal do
Maranho
Orientador: Prof. Dr. Antnio Augusto Moura
da Silva
Co-Orientador: Prof.
a
Dr.
a
Ednalva Maciel
Neves
So Lus
2008
3
Gurgel, Wildoberto Batista
Direitos sociais dos Moribundos: controle social e
expropriao da morte nas sociedades capitalistas / Wildoberto
Batista Gurgel. ___ So Lus, 2008.
306f.: il.
Tese (Doutorado em Polticas Pblicas) Universidade
Federal do Maranho, 2008.
1. Direitos sociais dos Moribundos Polticas Pblicas I.
Ttulo.
CDU: 316.323.6:393
4
WILDOBERTO BATISTA GURGEL
DIREITOS SOCIAIS DOS MORIBUNDOS:
controle social e expropriao da morte nas sociedades capitalistas
Tese apresentada ao Curso de Doutorado em
Polticas Pblicas da Universidade Federal do
Maranho rea de concentrao: Polticas
Sociais e Avaliao de Polticas e Programas
Sociais
Aprovado em 21 de maio de 2008
BANCA EXAMINADORA
Prof. Antnio Augusto Moura da Silva UFMA
Doutor em Medicina Preventiva pela Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto
Prof.
a
Ednalva Maciel Neves UFMA
Doutora em Antropologia Social pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul
Prof.
a
Maria Ozanira da Silva e Silva UFMA
Doutora em Servio Social pela Pontifcia Universidade Catlica de So Paulo
Prof. Flvio Bezerra de Farias UFMA
Doutor em Economia pela Universit Paris XIII
Prof. Erasmo Miessa Ruiz UECE
Doutor em Educao pela Universidade Federal do Cear
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AGRADECIMENTOS
Anna Mochel, pela reviso e acompanhamento
Andr Leclerc, pela inspirao
Antnio Augusto, pela orientao
Bethnia Chein, pela motivao
Carlos Henriques, pelos textos sobre a histria da morte
Daniele Queiroz, pelos debates e conceitos marxianos
Ednalva Neves, pela co-orientao
Elba Mochel, pelos textos da Enfermagem
Emlia Prestes, pela minha maternidade intelectual
Eva Chatel, pela magia de me fazer aprender lnguas estrangeiras
Flvio Farias, pelos textos, apoio e esclarecimentos conceituais
Gesa Beltro, pelos textos sobre humanizao e incentivo
Glria Aqino, pelos debates e esclarecimentos dos conceitos jurdicos
Jos Augusto Gomide Mochel, pelo garimpo de algumas raridades indispensveis
Maria Goretti, por me apresentar os cuidados paliativos
Marlia Mochel, pelo apoio na traduo e na obteno de literatura estrangeira
Mrcio Klos, pela reviso lgica dos argumentos
Ozanira da Silva e Silva, pelo apoio intelectual
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RESUMO
Anlise das polticas pblicas voltadas para a morte e o morrer sob a tutela do Estado
capitalista contemporneo. Pretende-se investigar a ao estatal sobre as formas de morte e
morrer na sociedade capitalista contempornea com a passagem da morte sob a tutela do
Estado para a morte sob a tutela do mercado na sociedade de consumo. Pressupe-se a
existncia de uma relao orgnica entre as formas de morte e as formas de Estado, que pode
ser demonstrada por meio da anlise das polticas de assistncia aos moribundos, seja no
mbito do Estado social, seja no do Estado neoliberal. Aplica-se o mtodo hermenutico-
dialtico para a investigao dessa relao, ao mesmo tempo que lana mo de outras teorias
polticas mais contemporneas. Compreende-se que a forma como as pessoas morrem nos
dias de hoje uma continuidade e uma ruptura dentro do programa de controle social sobre os
corpos do capitalismo. Essa continuidade/ruptura est associada s formas de assistncia aos
moribundos, indo desde a assistncia mais estatizada, at quela mais mercantilizada, sob o
controle direto da indstria da morte. A mediao entre uma e outra so os mecanismos de
insero social dos moribundos na sociedade de consumo, para que eles possam consumir a
sua prpria assistncia. Conclui-se que as polticas de assistncia aos moribundos, por meio
da concesso de direitos sociais, levam o Estado a atender tanto aos interesses da indstria da
morte, quanto aos desejos dos moribundos de no morrerem sem assistncia especializada.
Palavras-chave: Polticas Pblicas. Controle social. Direitos sociais. Moribundos.
7
ABSTRACT
This is an analysis if public policies on death and dying under the control of the contemporary
capitalism state. I investigate government action on the forms of death and dying with the
transference of control from the state to the market place in the consumer society. I assume the
existence of an organic relationship between the forms of death and types of state, which can
be demonstrated by the analysis of the policies of assistance to the dying both in the social
state as well as in the neoliberal state. I use the hermeneutic-dialectic method to investigate
this relationship, as at the same time I use other more contemporary political theories. I
understand that they way people die today is both a continuity and a rupture in the capitalist
program of social control over bodies. This continuity/rupture is associated to forms of
assistance to the dying, starting at the more state-controlled assistance to the the more market-
oriented industry of death. The connection between one and the other are the mechanisms of
social insertion of the dying in the consumer society, so that they can consume their own
assistance. I conclude that the assistance policies through the concession of social rights --
lead the state to look after both the interests of the industry of death and also the will of the
dying of not perishing without specialized assistance.
Keywords: Public policy; Social control; Social rights; the dying
8
RSUM
L'analyse des politiques publiques sur la mort et mourir sous la tutelle de l'tat capitaliste
contemporain. On se propose d'enquter l'action de l'tat sur les formes de morts et mourir
dans la socit capitaliste contemporaine avec le passage de la mort sous la tutelle de l'tat
pour la mort sous la tutelle du march dans la socit de consommation. On estime l'existence
d'une relation organique entre les formes de mort et les formes d'tat, qui peut tre dmontre
au moyen de l'analyse des politiques d'assistance aux mourants, soit dans le contexte de l'tat
social, soit dans celui de l'tat no-libral. On applique la mthode hermneutique-dialectique
pour la recherche de cette relation, en mme temps o lon utilise d'autres thories politiques
contemporaines. On comprend que la faon dont les personnes meurent actuellement est une
continuit et une rupture l'intrieur du programme de contrle social sur les corps du
capitalisme. Cette continuit/rupture est associe aux formes d'assistance aux mourants:
l'assistance nationalise jusqu' celle paye, sous le contrle direct de l'industrie de la mort. La
mdiation sont les mcanismes d'insertion sociale des mourants dans la socit de
consommation, pour que ceux-ci puissent consommer leur propre assistance. On conclut que
les politiques d'assistance aux mourants, au moyen de la concession de droits sociaux, mnent
l'tat faire attention aux intrts de l'industrie de la mort, ainsi qu'aux dsirs des mourants de
ne pas mourir sans assistance spcialise.
Mot-cls: Politiques Publiques. Contrle social. Droits sociaux. Mourants.
9
Lista de Siglas
ANCP Academia Nacional de Cuidados Paliativos
CF-88 Constituio da Repblica Federativa do Brasil 1988
CFM Conselho Federal de Medicina
EUA Estados Unidos da Amrica
ICU Intensive Care Unit
Inca Instituto Nacional do Cncer
MS Ministrio da Sade
WHO World Health Organization [Organizao Mundial de Sade]
TMI Taxa de Mortalidade Infantil
SUS Sistema nico de Sade
UTI Unidade de Terapia Intensiva
10
Lista de Ilustraes
Fotografia 01: Terri Schiavo antes e durante estado vegetativo permanente 59
Fotografia 02: Vincent Humbert: capa do livro com sua histria 61
Fotografia 03: O mdico, de Ivo Saliger 148
Fotografia 04: Tecnologia disponvel em UTI 154
Fotografia 05: Funeral do filho de Charles Lillybridge 185
Fotografia 06: Funeral americano no sculo XXI 187
Fotografia 07: Mercantilizao da morte: caixo de Bill Gates 191
Fotografia 08: Cemitrio Pblico de Alexandria/RN 196
Gravura 01: A boa morte nas Ars moriendi 82
Gravura 02: Funeral americano do sculo XIX 184
Quadro 01: Estimativa de gastos com sade no Brasil 112
Quadro 02: Esquema dialtico da mercadoria fnebre 176
Tabela 01: bitos por Local de ocorrncia segundo Regio. Perodo: 2005 233
11
SUMRIO
1 INTRODUO 11
2 A MORTE COMO QUESTO SOCIAL: anlise do tanatopoder 26
2.1 Justificativas para a problematizao da questo da morte e do morrer 32
a) Justificativas filosficas: aprender a morrer 34
b) Justificativas profissionais: presenciando a morte hospitalar 39
2.2 A construo do mtodo: para uma anlise do controle social sobre a morte 41
a) A Biopoltica como controle social sobre a populao dos moribundos 44
b) A Biopoltica como estudo do controle social sobre o tanatopoder 63
3 O SILOGISMO DA MORTE: relao orgnica entre o Estado e a morte 78
3.1 Delimitao silogstica da relao Estado e morte 88
3.2 A forma Estado autoritrio: a viso mecanicista da vida e da morte 91
3.3 A forma de morte no Estado social: a morte estatizada 100
3.4 A forma de morte no Estado neoliberal: a morte mercantilizada 108
3.5 A forma da morte no Estado brasileiro: morte assistida x morte desassistida 117
4 A EXPROPRIAO DA MORTE: da medicalizao mercantilizao da
morte
132
4.1 Medicalizao da assistncia aos moribundos: controle social estatal sobre a
morte 135
a) A Medicina preventiva ou a medicalizao da sade 138
b) A Medicina curativa, teraputica ou a medicalizao da doena 143
c) A Medicina terminal, paliativa ou a medicalizao da morte 146
4.2 Mercantilizao da assistncia aos moribundos: o controle social mercantil sobre
a morte 175
a) O jeito americano de morrer: a satisfao das necessidades subjetivas 182
b) A mistansia ou a outra face da mercantilizao da morte 193
5 DIREITOS SOCIAIS DOS MORIBUNDOS: estratgias de tanatopoder 202
5.1 A dignidade do moribundo na hora da morte: herana das lutas sociais 203
5.2 A dignidade do moribundo na hora da morte: herana do controle social 213
5.3 A dignidade humana atravs da lgica da escolha: autonomia do sujeito 227
a) Os direitos dos moribundos nos pases capitalistas centrais 240
b) Os direitos dos moribundos nos pases capitalistas perifricos 253
5.4 A dignidade humana atravs do poder de compra: a incluso social dos
moribundos 267
6 CONCLUSO 277
REFERNCIAS 286
12
1 INTRODUO
Durante um talk show o mediador pergunta:
Como voc gostaria de morrer?
Morrer? Essa pergunta um pouco mrbida, voc no acha? Mas, se tiver que
responder, at porque parece que irei mesmo morrer um dia, gostaria que a minha morte
fosse rpida e indolor.
E voc? Pensa igual a ele?
No. Eu prefiro morrer de uma forma um pouco diferente.
Diferente? Pode nos dizer como?
Claro! Gostaria de morrer de uma forma lenta, vivendo os meus ltimos
momentos, mesmo que para isso fosse preciso recorrer a opiides e outros medicamentos
fortes para o controle da dor. Quero dar oportunidade a mim e a minha famlia para
vivenciar esse momento, sem traumas, com tempo para deixar tudo arrumado... Sabe,
existem muitas vantagens em ser um moribundo.
Credo!!! Isso no normal!
No... no ! Mas, posso lhe assegurar que h muitas vantagens em ser um
moribundo. Vantagens psicolgicas, sociais e at econmicas... H muito humanismo em
saber que vai morrer. Em poder morrer junto aos seus entes queridos. Hoje isso uma
raridade, foi um direito que nos foi roubado...
Voc est brincando, no ?
No. No estou. Falo a verdade...
Voc no percebe que ele est tirando sarro da sua cara... como pode haver
vantagens em ser um moribundo? Saber que vai morrer e quando vai morrer, sei l, pode
at ter as suas vantagens, isto se o cara no se desesperar e morrer antes da hora... [risos
da platia]. srio... ele est dizendo que existem vantagens em ser moribundo... de j
13
estar morrendo. Isto diferente de simplesmente saber que um dia vai morrer...
Concordo. Mas, no estou brincando. Saber que vai morrer, todos aqui sabem.
Qual o dia e a hora, quero acreditar que nenhum de ns tem acesso a essa informao, pois
at mesmo os prognsticos mais fechados costumam dar errado... Me refiro mesmo s
vantagens de ter um diagnstico fechado, saber que restam poucas horas, dias ou meses de
vida... De ter uma doena como cncer ou aids... de ser aquilo que costumamos chamar de
paciente terminal ou paciente fora de possibilidades teraputicas de cura, que eu prefiro
chamar de moribundo... No popular: quando a pessoa est com o p na cova.
Qual a vantagem que h nisso? Vamos ouvir at que ponto voc tem
realmente algo a dizer ou se no quer apenas chocar...
O debate continuou falando sobre as vantagens e desvantagens de ser moribundo,
bem como sobre o modo como o Estado contemporneo vem interferindo na forma como as
pessoas morrem ou lidam com a morte. Oscilou-se entre os mais diversos temas, desde sobre
o comrcio dos rituais e produtos fnebres a outros mais sensacionalistas como a morte de
algumas pessoas famosas, afinal era um talk show. No entanto, o espanto do mediador
permanece na mente de muitas pessoas: existe mesmo alguma vantagem em ser moribundo
1
,
em saber que est morrendo? Para responder a essas pessoas, resolvi esclarecer alguns pontos
daquela conversa, razo pela qual decidi fazer esse doutorado.
Minha primeira busca me levou aos textos de Ikeda & Simard & Bourgeault
2

(2007, p.67-70), para Ikeda a tese de que existem vantagens em saber ser moribundo
bastante comum no pensamento budista. Para esses autores, a conscincia dessa condio
1 Apesar dos protestos, utilizarei o termo moribundo, mais comum na sociologia e antropologia, para significar
aquilo que nas Ars moriendi descrito como morituri, que significa tanto o morrente, no sentido daquele que
est condenado morte por doena grave ou por sentena judicial real ou eclesistica, bem como jacente, no
sentido daquele que est em seu leito de morte. Prefiro assim s formas mdicas contemporneas de interdio
lingstica da morte, que propem termos tais como paciente terminal, paciente fora de possibilidade teraputica
de cura ou paciente em processo terminal, cujo contedo proposicional est associado terminalidade da vida ou
impossibilidade de cura e no tm como foco a individualidade da morte, da pessoa que est a morrer.
2 Tive acesso a esses textos mesmo antes de sua publicao, uma vez que fui consultor da EDUEL para a sua
publicao em portugus, ainda em 2006.
14
deveria possibilitar uma morte mais serena, uma vez que cria oportunidades para que o
moribundo se prepare para morrer. O que me levou tambm s teses de Nakasu (2005; 2007),
para o qual saber que a morte est prxima pode, sim, ser encarada como uma vantagem. Ao
que completa: (...) o paciente tem chance de recordar, reviver e ressignificar seu passado.
Esses 3 erres definem uma boa morte (NAKASU apud MUTO; NARLOCH, 2005, p.53)
3
.
Essas leituras, por sua vez, me levaram a fazer outros questionamentos, pois,
apesar de a tese de Nakasu (2007) estar voltada para a ajuda psquica ao moribundo, ser que
ela no poderia ser estendida para outras dimenses? Por exemplo, no poderamos postular, a
partir do relato autobiogrfico de O'Kelly (2006), a ampliao desses 3 erres para o mbito
familiar? No verdade que, embora o recordar, o reviver e o ressignificar sejam uma escolha
e iniciativa dele, quando postos em prtica, pela prpria dinmica da estratgia utilizada,
passaram a ser tambm dos seus entes queridos? Ou seja, medida que O'Kelly recorda,
revive e ressignifica a sua vida, aqueles que fazem parte dela, a cada momento, no so
convidados tambm a recordarem, reviverem e ressignificarem os momentos que ele
selecionou? Nesses casos, no haveria uma ampliao social das vantagens psquicas
individuais do moribundo para o crculo das pessoas que so envolvidas por ele nesse
processo? As minhas leituras me levavam a acreditar que sim. E, ao que me parece, foi isto o
que quis dizer Kbler-Ross (2005, p.275-282) quando escreveu que os profissionais de sade
so modificados pelos moribundos.
bem verdade que as vantagens psquicas so aquelas que mais encontramos nas
narrativas sobre a morte e o morrer, tanto no Ocidente quanto no Oriente, e sobre a qual tm
3 A forma da morte de Roland, tal como apareceu na anlise que Aris (2003, p.32) fez, pode ser um exemplo
disto. Roland pde, de acordo com essa teoria de Nakasu (2005): a) Recordar seu passado, que Aris (2003, p.
32) apresentou como um lamento da vida, uma evocao, triste mas muito discreta, dos seres e das coisas
amadas, uma smula reduzida a algumas imagens; b) Reviver sua vida, quando pde corrigir o que fez de
errado, por meio do pedido de perdo aos companheiros e assistentes, ou nas palavras de Aris (2003, p.32):
Aps o lamento da nostalgia da vida, vem o perdo dos companheiros, dos assistentes, sempre numerosos, que
rodeiam o leito do moribundo; e, voltando a Nakasu, c) Ressignificar sua existncia, que para Aris (2003, p.
33) o mesmo que redefinir seus valores em uma lgica que ope os valores mundanos aos valores divinos,
tendo a oportunidade de confessar a sua culpa e encomendar sua alma [commedatio animae], como um tempo
para (...) esquecer o mundo e de pensar em Deus.
15
se debruado a maioria dos tanatlogos
4
. Mas, no a nica. Na novela
5
de rkny (1993),
encontrei outras, pouco teorizadas, dentre as quais aquelas que associam terminalidade ao
comrcio. Ele mostrou como a presena de um moribundo em casa, ou mesmo ser esse
moribundo, pode assumir valor de troca, na qualidade de ser uma mercadoria capitalista,
mediada inclusive pelo dinheiro vivo. Afinal, nem todos os moribundos tm o poder
aquisitivo de O'Kelly, Roland, Rei Arthur ou da maioria dos personagens que ilustram as
narrativas desse tipo de vantagem
6
.
O que rkny (1993) est querendo nos dizer? Que as pessoas so capazes de
fazer comrcio com qualquer coisa? Que tudo pode virar mercadoria? Que a privacidade, a
dor e a agonia so relativizados diante da possibilidade de lucrar com isto? Tambm isto,
imagino. Mas, talvez tambm queira dizer que os moribundos no so pessoas diferentes do
que sempre foram em vida, inclusive do ponto de vista econmico. No uma a pessoa que
vive e outra a que morre. Pois, se a certeza e a proximidade da morte podem despertar nelas
algumas mudanas comportamentais, isto no muda o que elas sempre foram do ponto de
vista social e econmico. O rico ir morrer como rico, o pobre como pobre.
Estaria ele propondo que as pessoas, se pudessem, seriam capazes de negociar
com a prpria terminalidade? Que a morte e o morrer, e porque no o enlutamento, tm o seu
preo? Que esse preo poderia assumir a forma de uma boa ao ou de ajuda humanidade
para possibilitar a compreenso do processo morte e morrer... mas que seria um preo, pago
4 De acordo com a concepo dada por Feifel (1959) a Tanatologia [Thanatology] designa tanto uma rea do
saber, o estudo da morte, quanto uma rea de atuao profissional, aquela que lida com as situaes de morte e
enlutamento.
5 Em fevereiro desse ano entrou no ar, no Eurochannel, sob clara inspirao dessa novela, o reality show, em
quatro episdios, intitulado Minhas ltimas palavras, que mostra os ltimos dias e as principais preocupaes de
moribundos oncolgicos. O primeiro episdio trouxe ao ar a vida de Jan van Driel, cuja ltima preocupao foi a
de preparar o seu enterro. Os demais exibiro os casos de uma jovem que se despede dos amigos com uma festa,
de uma idosa que acaba internada no mesmo hospice em que atuou como enfermeira e de uma senhora que
recebe a uno dos enfermos em frente s cmaras. Em cada um dos episdios foi gravada uma mensagem pelo
moribundo para a sua famlia e amigos, cujo acesso s se deu seis meses aps sua morte.
6 Justamente por isto, pelo fato de ter priorizado as vantagens em torno dos moribundos, especialmente na
qualidade de direitos sociais, no significa que negue ou desconhea tambm a existncia de desvantagens,
psquicas ou no. Quis acentuar as vantagens porque so justamente essas que mais tm causado espanto, uma
vez que so tambm mais ignoradas.
16
em dinheiro, como qualquer outra mercadoria capitalista
7
? Talvez estejamos certos se
dissermos que sim, afinal no so apenas questes psquicas que tm incomodado os
moribundos, existem tambm questes materiais
8
que os afligem na hora da morte. E so
essas, de acordo com a Education for Physician on End of Life Care (1990), que tornam a morte
muito mais difcil, visto que moribundos e familiares tm as suas perdas econmicas
ampliadas, bem como a sensao de que o sofrimento muito maior, contribuindo para
reduzir a sua qualidade de vida.
Nesse sentido, precisava somar s questes anteriores, mais psquicas, essas que
dizem respeito direto s preocupaes materiais que esto presentes na condio especfica de
ser moribundo. Pois, embora as questes psquicas sejam importantes e no as deixe de
considerar
9
, no pretendo fazer uma descrio dessas dificuldades. Minha razo para isto
simples: ao me deparar com a questo da existncia de vantagens em ser (ou saber ser)
moribundo, primeiro fui apresentado existncia de vantagens psquicas, em seguida,
existncia de vantagens materiais que tm suprassumido as anteriores. Ou seja, ser (ou saber
ser) moribundo implica, na sociedade contempornea, em ter direitos, que, por sua vez,
significa ter satisfeitas certas necessidades reforadas pelo capitalismo.
Isto me conduziu questo: at que ponto a produo dessas vantagens no uma
forma de controle social sobre os corpos
10
? At que ponto ela no uma estratgia de
7 No incio da novela h uma carta assinada pelo personagem Iron Korom em que se l: Gostaria muito de
poder romper esse crculo vicioso atravs da exibio, na televiso, das horas finais de trs pacientes
desenganados. Eu havia, inclusive, encorajado trs pessoas que se apresentaram como voluntrios para o papel,
como convm, diga-se de passagem, aos indivduos esclarecidos. Devo sublinhar: voluntrios, mas o servio
deles no seria gratuito. Todos os trs desejavam deixar para os seus sobreviventes um auxlio
material (RKNY, 1993, p.14)
8 Chamo de questes materiais os incmodos gerados com os dispndios para o cuidado com a qualidade de vida
nessa fase, as alteraes de rotina e de estilo de vida dos envolvidos, as obrigaes fnebres e as burocracias que
devem ser atendidas no tocante retirada e preenchimento de documentos, entre outras.
9 No por si mesma, mas por outra razo, a de procurar saber em que sentido essas questes esto sendo
administradas no mbito das polticas pblicas.
10 A noo de corpo forjada sob o esprito do capitalismo industrial e que passarei a usar aqui, est associada
prpria noo de fora de trabalho: o corpo compreendido como uma mquina que precisa ser racionalizada
para gerar rentabilidade. Disse Foucault (1975, p.3): Para que um certo liberalismo burgus tenha sido possvel
no nvel das instituies, foi preciso, no nvel do que eu chamo de micro-poderes, um investimento muito forte
dos indivduos, foi preciso organizar o esquadrinhamento dos corpos e dos comportamentos.
17
segmentos dentro da sociedade capitalista para manter o governo sobre os indivduos e sobre a
populao? Seria tambm mais uma das tentativas de o Estado intervir sobre as formas como
as pessoas morrem
11
? O morrer seria tratado, nos dias de hoje, como objeto das relaes de
poder? E sendo objeto dessas relaes, poderamos falar com certa segurana acerca de uma
indstria da morte
12
na qual a forma como as pessoas morrem estaria inserida e da qual
dificilmente poderia se libertar? Haveria uma forma de morte que corresponderia a cada
forma de Estado no contexto do capitalismo? Se sim, qual seria essa forma e como ela estaria
articulada com o Estado?
Essas questes, tais como foram formuladas so a prpria construo de um objeto
de investigao e de um campo do saber. O objeto o controle social estatal sobre a forma
como as pessoas morrem na sociedade capitalista. O campo do saber o da anlise das aes
do Estado na forma de polticas pblicas, que significam, na acepo de Dye (1992, p.1-18),
tanto a sua ao quanto a sua omisso, tanto a assuno da morte sob a sua tutela (a morte
estatizada) quanto a sua transferncia para a iniciativa privada (a morte privatizada).
Para respond-las, fao uma abstrao racional
13
desse tema e o investigo na
forma concreta que esse controle tem tomado como ao estatal sobre os moribundos, no
movimento que vai da medicalizao mercantilizao da morte. Movimento esse
aprofundado atravs da anlise da concesso dos direitos sociais, dispensados aos moribundos
11 No examino aqui todas as formas de morte na sociedade capitalista contempornea. Ao contrrio, fao uma
abstrao da morte, considerando somente a morte dos seres humanos que se encontram sob a tutela daquilo que
Illich (1975) chamou de empresa mdica [medical establishment], seja ela estatizada ou no, que caem sob o
conceito de polticas pblicas de assistncia os moribundos.
12 O conceito de indstria da morte, tal como aparece em Saramago (2005) e como ser usado aqui, compreende
tanto a empresa mdica (hospitais, hospices, unidades de terapia intensiva, home care, unidades de cuidados
paliativos) que cuida diretamente dos moribundos, quanto a empresa eclesistica, a empresa funerria, os
profissionais liberais que lidam diretamente com a morte ou o enlutamento (tanatoprticos, psiclogos,
psiquiatras, coveiros etc), as instituies de comrcio de assistncia social (seguradoras, planos de sade, planos
de assistncia morturia etc), e tambm, as instituies polticas que dependem da disciplina e do controle social
sobre a morte para se afirmarem, incluindo o prprio Estado. Saramago (2005) ainda chama a ateno para os
servios paralelos, legais ou no, que podem lucrar com o fortalecimento dessa indstria, tais como a mdia (que
lucra com a exposio sensacionalista da morte) ou a mfia (que lucra com o trfico de corpos, ao qual
acrescento o de rgos).
13 Usarei abstrao racional no sentido marxista da palavra. Mais adiante esclareo o seu significado.
18
como uma estratgia de insero social destes na sociedade de consumo. Sendo assim, sou
conduzido ao encontro daquilo que Marshal (1967) chamou de direitos sociais e neles com o
que vou chamar aqui, inspirado nas publicaes de Basaglia (1971), Duda (1987), Humbert
(2003) e Mller (2007), de direitos sociais dos moribundos, cujo sentido ser dado
oportunamente.
Por essa via, percebe-se que no de hoje que se fala do interesse que o Estado
tem sobre as formas de morte. Diversos autores j construram essa relao.
Por exemplo, Aris (2003) estabeleceu uma relao entre a morte interdita e a
sociedade industrial, mediada pelo que se conhece nas palavras de Mitford (1998) como jeito
americano de morrer [the American way of death]. Ou, nas palavras de Gorer (1995), como
pornografia da morte [pornography of death]. Ou ainda, conforme Saramago (2005), como
indstria da morte. rkny (1993) e Elias (2001) ampliaram essa relao para a condio
social, as crenas e o tipo de vida levada pelo moribundo. Ao que Illich (1975) e Foucault
(2006d) j se antecipavam quando propuseram a associao entre a morte e as formas de
dominao mercantil capitalista mediada pelo controle sobre os corpos. O mesmo raciocnio
tambm foi apresentado por Castro (1965), com o acrscimo de ter destacado a importncia
das lutas sociais para a definio das formas de morte. Argumento este que autores como Reis
(1991) e Maranho (1999) aplicaram a outras situaes singulares: a origem sindical no Brasil
e a Cemiterada na Bahia, respectivamente.
Mais recentemente, Kovcs (1992; 2003), Menezes (2004), Romero (2002) e
Esslinger (2004) vm discutindo a questo da dignidade humana dos moribundos dentro das
prticas assistenciais de sade. De certo modo, essas autoras vm testando na realidade
brasileira as teses de Aris (2003), Kbler-Ross (2005) e Foucault (2006d) demonstrando a
importncia de fazermos a nossa prpria reflexo sobre a forma como morremos, nos pases
capitalistas perifricos.
Na busca pela compreenso do significado da boa morte, tal como Menezes
(2004), Neves (2004) relativizou esse conceito e procurou estabelecer uma variedade de
19
sentidos associados ao lugar social e geogrfico do moribundo. J Ruiz & Teixeira (2006)
fazem uma leitura mais economicista desses sentidos e falam, tal como Illich (1975), em
mercantilizao da morte cujo sentido o de que os produtos e ritos fnebres so
subsumidos lgica do comrcio.
Apesar de todos esses estudos, a relao entre as polticas pblicas e as vantagens
sociais, na sua forma positivada, de ser moribundo, salvo engano, uma lacuna nessa rea.
No h estudos que considerem, concomitantemente, o papel que ocupam as polticas pblicas
de corte social voltadas para a assistncia aos moribundos, as formas de morte preconizadas e
aceitas pela sociedade capitalista e as positivaes jurdicas na forma de direitos sociais dessa
assistncia. Essa trade ainda precisa ser construda.
o que me pus a fazer. Faltava-me, no entanto, saber qual suporte metodolgico
poderia me ajudar com essa investigao. E, quando passei a procur-lo, percebi que ele
estivera comigo, o tempo todo, no modo como formulava cada questo, como me aproximava
de cada texto, como via cada documentrio, como conversava com as pessoas... Um mtodo
que no poderia ser diferente daquilo que eu sempre fora: filsofo. Nem daquilo que a
pesquisa mesma se propunha: uma anlise das polticas pblicas voltadas para a assistncia
social aos moribundos.
Para tanto, tomei como ponto de partida que no deveria ter nenhum preconceito
metodolgico, contrariando a orientao do apriorismo metodolgico plato-cartesiano
14
para a
qual o mtodo deve anteceder a pesquisa. Que seria um erro no ter um mtodo definido a
priori, tal como aparece em Mora (1986, p.2217), para quem a pesquisa cientfica s existe
14 O apriorismo metodolgico se identifica com o jeito moderno de fazer cincia, quando consegue impor a
postura de que os resultados, mesmo certos, podem ser questionados devido carncia metodolgica ou a faltas
graves ocorridas durante o processo. Descartes (2000, p.33) ilustra essa postura com o exemplo da criana que
sabia aritmtica, cujo resultado s poderia ser considerado correto se ela o acertasse de acordo com as regras da
aritmtica, cuja cincia ela deveria ter. O mesmo j tinha aparecido em Plato (1975, 98b-99a), por ocasio do
dilogo Menon, quando diz que no basta ter dito o verdadeiro, necessrio que saiba t-lo dito. O que parece
ser uma mxima comum da metodologia moderna, pois at mesmo Nietzsche (2006, p.14, 2) acredita que (...)
Esse o nico modo de pensar digno de um filsofo. No temos o direito, por qualquer motivo, a viver isolados.
No nos permitido enganar-nos nem encontrar a verdade por acaso. Trata-se da tese de que o conhecimento
mais importante do que ter opinies verdadeiras.
20
quando (...) se dispe de, ou se segue, certo 'caminho', hdos, para alcanar um determinado
fim, proposto de antemo. Que methdos o caminho direcionado, planejado, diferente do
caminho incerto, do errante. Pressuposto esse que autores como Turato (2003, p.153) tomam
como definitivos, anunciando o fim da discusso metodolgica.
Em razo dessa minha aventura articulei definies tericas e metodolgicas
associadas tanto anlise das formas de controle social sobre os corpos, quanto da anlise
das polticas pblicas sob a tutela do intervencionismo estatal, quando da anlise das
estruturas econmicas da sociedade capitalista. Mas, antes de tudo, adotei a postura de que
o mtodo no pode ser anterior, nem lgica nem cronologicamente, ao prprio processo
investigatrio. Ele inerente prpria pesquisa, porque um e outro so o mesmo.
Ao lado disto, tomei como dado que essa anlise no poderia ser dissociada do seu
contexto historicamente determinado, para no repetir alguns erros de outros filsofos e fazer
uma metafsica da morte, mas falar de algo mais prximo vida das pessoas. Como esse
contexto marcado poltico, social e economicamente pelo conflito ideolgico entre os
modelos de produo fordista e neoliberal, o mtodo no poderia ignor-lo. Em funo disto,
a abordagem metodolgica que aqui proponho, requisitou algumas das categorias mais
clssicas
15
para a anlise das relaes de poder sobre as formas da morte dos indivduos com
as novas formas de controle social sobre os corpos dos moribundos, o que me levou
novamente ao modelo explicativo que tenho chamado de silogismo da morte (GURGEL,
2006a).
Tanto quanto naquele texto, o silogismo foi construdo tomando por base a lgica
dialtica, como estratgia para dar conta da relao orgnica entre o Estado e a morte. Para
isto segui as leis da dialtica, tais quais foram reelaboradas pelo marxismo: a lei da interao
universal, a lei do movimento universal, a lei dos contrrios, a lei dos saltos e a lei da
suprassuno. Contudo, a funo silogstica precisava ser preenchida por uma teoria (ou um
15 As categorias mais evocadas foram originadas das construes tericas de Marx, Foucault, Illich, Pessini e
Singer, dentre outros.
21
conjunto de teorias) que desse conta, mais de perto, das micro-relaes nas quais a forma da
morte pudesse ser melhor explicitada. Essa teoria (ou conjunto de teorias) deveria estar
articulada com o fenmeno na sua contemporaneidade, o que me levou ao encontro das
pesquisas mais recentes em Tanatologia, que bem ou mal me remetiam sempre a autores
clssicos como Aris, Elias, Illich, Foucault, Ziegler, Kbler-Ross, entre outros.
Para seguir adiante, elaborei, em conjunto com meus orientadores, um plano de
investigao para guiar-me de forma clara na pesquisa, contendo, no s a idia principal e
suas auxiliares, mas tambm, as categorias norteadoras do discurso: medicalizao e
mercantilizao da morte. Essas categorias deveriam satisfazer tanto as exigncias polticas
significar as formas de morte como uma questo poltica quanto as exigncias sociais
significar as formas de morte como uma questo social e econmicas significar as formas
de morte como uma mercadoria capitalista desenvolvida. Para tanto, foram traados cinco
pontos
16
a serem fixados:
a) o sistema das diferenciaes: investigou-se quais as diferenas artificiais que
tm permitido que mdicos, juristas, polticos, familiares exeram poder uns sobre os outros e
sobre os moribundos. As diferenas artificiais enumeradas foram: diferena jurdica de
estatuto e de privilgios, diferena econmica na apropriao da riqueza, diferena de lugar no
processo produtivo, diferena cultural, diferena de nacionalidade, diferena do lugar onde
assistido. Essas diferenas apareceram tanto como condio de emergncia das relaes de
poder, o que significaria o controle sobre os corpos dos moribundos; quanto no seu efeito, o
assujeitamento;
b) o objetivo das aes de poder: investigou-se quais os objetivos das aes de uns
sobre os outros: o que se pretende com a elaborao das polticas? Qual o significado poltico
da formulao de direitos sociais aos moribundos? Qual o interesse do judicirio na concesso
de benefcios e medicamentos excepcionais? Qual o interesse da empresa mdica e da
16 Os pontos no foram traados arbitrariamente, mas seguiram a orientao dada por Revel (2005, p.67-68) para
esse tipo de estudo.
22
indstria farmacutica? Deixou-se de fora, propositadamente, quais os interesses daqueles que
se assujeitam ou das instituies no-governamentais;
c) as modalidades instrumentais de poder: investigou-se quais os instrumentos
usados para controle sobre os moribundos: o discurso oficial, as disparidades econmicas, os
mecanismos de controle, os sistemas de vigilncia, as cartilhas e os documentos legais;
d) as formas de institucionalizao do poder: investigou-se quais as formas que o
Estado tem encontrado para controlar os moribundos: estruturas jurdicas e hospitalares,
construo de um habitus mortis, reforo de certos comportamentos, lugares especficos que
possuem regulamento e hierarquia prprios, sistemas complexos como o prprio Estado e o
mercado; e,
e) o grau de racionalizao: investigou-se o sucesso ou o fracasso das estratgias
das Biopolticas no controle social estatal sobre o tanatopoder: eficcia dos instrumentos para
a produo do assujeitamento, custo econmico e poltico, qualidade da operao e valor
atribudo ao sistema.
A realidade sobre a qual essas categorias foram aplicadas exigiu a coleta de
informaes sobre o consumo de cuidados mdicos e de produtos farmacuticos na sociedade
capitalista crist contempornea, das atitudes das pessoas e instituies com relao morte e
ao morrer, com relao aos hospitais e cuidados domiciliares. Em termos metodolgicos, isto
significou determinar e apreender as memrias locais, descontnuas e no legitimadas, e os
discursos oficiais que estabelecem a prpria essncia, no sentido heideggeriano (1977, p.11),
das polticas de assistncia aos moribundos. Ou seja, quais os operadores materiais do poder,
suas tcnicas, estratgias e formas de assujeitamento utilizadas pelo tanatopoder para o
controle social sobre os moribundos.
23
Os discursos oficiais foram encontrados nos documentos sobre as polticas de
assistncia aos moribundos, leis, resolues e protocolos assinados por governos e entidades
representativas, bem como cartas de intenes e declaraes internacionais. J as memrias
locais foram colhidas nos textos jornalsticos, folhetins, sites da internet e nas manifestaes
artsticas e culturais. Ainda fiz algumas observaes in loco no Hospital do Servidor do
Estado, em So Paulo, e no Hospital Universitrio da Universidade Federal do Maranho, em
So Lus
17
.
Ambos os casos compreendem o rol dos autores sobre os quais essa genealogia foi
construda. Tais autores no foram lidos aqui sob a perspectiva da subjetividade artstica, mas
naquele sentido de autor dado por Foucault (1969) como um fluxo de fala que ao mesmo
tempo historicamente determinado e no-individualizado. Ou seja, o autor como uma voz
sem nome, como disse Foucault (2006c, p.5), que anterior ao prprio discurso, porque
uma fala em nome de um grupo, uma fala que representa os interesses ou a ideologia desse
grupo ou classe.
As informaes coletadas foram organizadas segundo as categorias em torno das
quais a questo se organizava: medicalizao e mercantilizao da morte. Em cada categoria
apareceram subcategorias dialeticamente articuladas: desigualdades sociais, necessidades
sociais, lutas sociais, ao do Estado, dignidade humana, consumo coletivo etc. Por ltimo,
foram confeccionadas verses diferentes de textos, organizadas em captulos, segundo a lgica
de exposio do mais amplo ao mais especfico. Nem todas as verses agradaram, at
chegarmos a esta, que apesar de incompleta, pode ser dada por terminada. No temos aqui a
pretenso de dizer: eis a verdade sobre a relao entre o Estado capitalista e a morte, a forma
como ele controla o morrer na sociedade contempornea. Acreditamos que muitas outras falas
17 Essa escolha deveu-se ao acesso que tive aos locais. No primeiro, porque fiz estgio extra-curricular na ala de
cuidados paliativos, supervisionado pela Dr.
a
Maria Goretti Maciel. Ao que se deve somar como critrio de
escolha a sua importncia histrica, visto ser uma das primeiras unidades hospitalares do pas a ter assistncia de
cuidados paliativos completa: enfermaria e cuidados domiciliares. No segundo, porque trabalho como
coordenador do Comit de tica em Pesquisa, o que me permitiu acesso aos servios de UTIs e de visita ps-
bito.
24
podem ser construdas, bem como que o material que foi reunido para essa pesquisa no foi
totalmente aproveitado. A nossa pretenso apenas uma: construir uma tese que possa ser um
convite maturao de uma idia, a saber, como garantir, dentro das polticas pblicas, a
dignidade humana na hora da morte.
O plano de apresentao da obra considerou o processo que vai da medicalizao
mercantilizao da morte e como isto acontece em um caso singular. Se a motivao inicial
foi a concesso de benefcios materiais aos moribundos, indo do mais concreto ao mais
abstrato, o plano de exposio inverteu essa ordem, andando em crculos demonstrativos
abstratos para s por fim falar dessa realidade singular, concreta.
Em funo disto, o primeiro captulo trata da morte como questo scio-poltica,
no qual apresento os fundamentos metodolgicos para se fazer uma anlise das polticas
pblicas voltadas para o controle sobre as formas como as pessoas morrem. Nele, no
apresento somente as minhas justificativas para investig-las, mas, igualmente, em que sentido
elas podem ser problematizadas. As justificativas foram agrupadas em dois tpicos:
justificativas filosficas, que giram em torno da minha aproximao filosfica com a questo
da morte, especialmente na diferenciao entre se preparar para a morte e aprender a morrer; e
as justificativas profissionais, que giram em torno da minha experincia no Hospital
Universitrio, junto ao Comit de tica em Pesquisa e Liga Acadmica de Tanatologia. Por
fim, apresento a questo do mtodo, na leitura que fao da Biopoltica, seja como controle
social sobre o somato-poder - do poder sobre o corpo seja como o estudo desse controle.
No segundo captulo apresento aquilo que o cerne terico desse trabalho: a
relao orgnica entre o Estado e a morte. Digo cerne, porque entendo que a Tanatologia
crtica
18
existe em funo da explicao dessa relao, e, a anlise dos direitos sociais dos
18 Considero os estudos tanatolgicos divididos em trs partes: 1) Tanatologia aplicada, subdividida em a)
Tanatologia clnica, cuja preocupao terico-metodolgica a assistncia e a interveno clnica nas situaes
de morte e sobrevivncia ao moribundo, ao profissional de sade e famlia ou enlutado, sobretudo no ambiente
da clnica (consultrio e ambulatrio); b) Tanatologia hospitalar, cuja preocupao terico-metodolgico a
assistncia tanatolgica, nos mesmos moldes da clnica, mas desenvolvida em ambiente hospitalar, o que
acrescenta as situaes de catstrofe e cuidados paliativos; e, c) Tanatologia domiciliar, porque prestada no
mbito da assistncia domiciliar; 2) Tanatologia descritiva ou Tanatologia crtica, cuja preocupao terico-
25
moribundos apenas uma ilustrao dessa relao. nesse captulo, por meio da construo
do silogismo da morte que apresento como o processo de expropriao da morte tem
acontecido nas sociedades capitalistas contemporneas. Processo esse que comea com a
medicalizao da morte e do morrer, sob a tutela do Estado autoritrio, e culmina com a
mercantilizao da morte, como consequncia estratgica da sociedade de consumo.
O presente silogismo tem como proposio universal a relao entre forma morte
e forma Estado, sendo que forma morte, no nvel essencial, corresponde a morte mecnica,
e, forma Estado, o Estado autoritrio. A proposio particular, por sua vez, significada
pela relao entre a forma de morte e a forma de Estado, cujas mediaes concretas so a
morte estatizada e a morte mercantilizada para o Estado social e o Estado neoliberal,
respectivamente. Enfim, a proposio singular a forma do Estado brasileiro contemporneo,
cujas formas de morte (morte estatizada e morte mercantilizada) esto em disputas, o que faz
da nossa conjuntura uma realidade privilegiada para o estudo dessa relao. Pois, se por um
lado temos traos que indicam a presena de um Estado social, temos igualmente traos de
um Estado neoliberal, em aberta disputa pelo controle dos modelos de assistncia: estatizada
ou transferida para a iniciativa privada.
A investigao iniciada desde o primeiro captulo sobre o processo dialtico de
expropriao da morte aprofundado no quarto captulo. Dividido em dois momentos, por
mera formalidade categrica e apreenso conceitual, esse processo investigado sob o prisma
da medicalizao e da mercantilizao da morte. O primeiro me remeteu ao estudo das formas
simblicas da prpria construo do saber mdico como controle social sobre os corpos,
conduzindo-me diviso baconiana da Medicina em preventiva, curativa e terminal. Essa
ltima, por estar associada mais diretamente ao objeto de estudo, foi aprofundada,
considerando dois modelos em disputa: a Medicina terminal e os cuidados paliativos. O
segundo momento, a mercantilizao propriamente dita, remeteu-me ao jeito americano de
metodolgica est voltada para a construo de anlises scio-poltico-econmicas do fenmeno da morte e do
morrer; e, 3) Tanatologia analtica ou meta-Tanatologia, cuja preocupao terico-metodolgica est no estatuto
epistemolgico da Tanatologia, seja como rea de saber, seja como atuao profissional.
26
morrer, como a face visvel dessa mercantilizao, e mistansia, como a sua face oculta.
O ltimo captulo, dedicado anlise dos direitos sociais dos moribundos, no
somente a sntese dos anteriores, mas a abertura a uma nova tese, como prev o movimento
dialtico. Aqui, tais direitos so compreendidos como estratgias da Biopoltica, seja porque
possibilitam controle social sobre os moribundos, seja porque decorrem de algumas
conquistas sociais em favor da defesa da dignidade humana na hora da morte. E, por falar em
dignidade humana na hora da morte, nesse captulo apresento como o capitalismo tem
transformado esse conceito para manter a sua sede por lucro, seja nos pases capitalistas
centrais ou nos perifricos. O que pode significar que as novas demandas do capitalismo
financeiro esto por trs da enxurrada de polticas sociais em favor da criao de
consumidores e da abertura de novos mercados, inclusive o mercado de produtos mrbidos.
A ltima anlise, totalmente ilustrativa, sem nenhum elemento novo, sobre como
esses direitos funcionam na prtica. Selecionei os direitos relacionados aos pacientes
oncolgicos, dada clareza jurdica com a qual foram elaborados e ao poder de organizao
que estes tm na sociedade brasileira. A inteno ltima mostrar como tais direitos so
portadores de inmeras contradies, indo tanto ao encontro da satisfao das necessidades do
sistema quanto da dos indivduos. Uma aporia capitalista de ser ao mesmo tempo uma
expropriao da morte e uma defesa da dignidade humana dos moribundos.
27
2 A MORTE COMO QUESTO SOCIAL: anlise do tanatopoder
Uma investigao, qualquer que seja, demanda delimitaes, visto que a nossa
capacidade cognitiva limitada. Ou, como disse Vanderveken (2005, p.17), que no podemos
fazer seno um nmero finito de referncias e predicaes. Toda delimitao exige escolhas.
E, escolher estreitar o nosso repertrio, deixar de seguir algumas vias e optar por outras. O
que se convencionou chamar de abstrao racional. Que, em termos marxistas, trata-se
daquela ao investigatria que reala os elementos comuns, destacados por comparao e que
se desdobram em mltiplas determinaes dialeticamente articuladas.
A abstrao racional faz parte da dialtica como uma etapa metodolgica que
consiste em descobrir as contradies inerentes ao prprio fenmeno que se investiga. No
como uma apologia da contradio, mas como uma lei da natureza e da vida. Por isto, para
Marx (2001a, p.3-4), fazer uma abstrao racional no fazer um simples isolamento de um
dado da realidade, mas, antes de tudo, fazer o seu aprofundamento, capturar a sua natureza.
Ela agua as diferenas para captar atravs do diverso aquilo que o essencial, o concreto:
A produo em geral uma abstrao, mas uma abstrao que possui um sentido, na
medida em que reala os elementos comuns, os fixa e assim nos poupa repeties.
Contudo, esses caracteres gerais ou esses elementos comuns, destacados por
comparao, articulam-se de maneira muito diversa e desdobram-se em
determinaes distintas. Alguns desses caracteres pertencem a todas as pocas;
outros, apenas a algumas. Certas determinaes sero comuns s pocas mais
recentes e mais antigas. So determinaes sem as quais no se poderia conceber
nenhuma espcie de produo. Certas leis regem tanto as lnguas mais desenvolvidas
como outras mais atrasadas; no entanto, o que constitui a sua evoluo so
precisamente os elementos no gerais e no comuns que possuem. Indispensvel
fazer ressaltar claramente as caractersticas comuns a toda a produo em geral, e
isto porque, uma vez que so sempre idnticos o sujeito (a humanidade) e o objeto (a
natureza), correramos o risco de esquecer as diferenas essenciais.
No meu caso, o abstrado decorre da pressuposio de que existe uma relao
orgnica entre as formas de Estado e as formas de morte nas sociedades capitalistas
28
contemporneas. Pressuposio de que as pessoas morrem de tal ou qual forma, sob tais ou
quais condies, porque existe uma conspirao para que elas morram assim, e no de
nenhum outro modo. Ou seja, as mortes individuais so subsumidas sob determinada forma
de morte que preconizada por uma forma de Estado, mediada por uma forma de assistncia
aos moribundos, associada, por sua vez, aos interesses do capitalismo por meio da indstria da
morte.
No atual contexto de dominao sobre os corpos, isto significa dizer que a forma
como as pessoas morrem permanece diretamente subsumida s formas de disciplina
19
que a
indstria da morte vem conseguindo estabelecer. Seja por meio da influncia sobre os Estados
para a implementao de polticas expropriadoras da morte, seja por meio do reforo das
necessidades que os moribundos tm por assistncia na hora da morte. Em ambos os casos,
trata-se da dominao capitalista sobre o homem, reduzindo-o em suas complexidades,
principalmente condio mecnica. O que bastante coerente com a tese de Boltanski
(1979, p.116), para quem o corpo se tornou, desde o final do sculo XIX, objeto de controle
social e, portanto, desmistificado para ser compreendido como mquina:
Esses diferentes tipos de demanda social definem eles prprios as formas e
categorias de apreenso do corpo de outrem: porque as taxinomias e categorias de
percepo do corpo constitudas e utilizadas pelos membros dessas disciplinas so
engendradas por sua prtica especfica e pela situao em que ela se exerce, enfim,
porque elas se fundamentam na necessidade prtica de dominar o corpo em situao,
ou seja, muitas vezes (e principalmente na relao mdico-paciente) de dominar a
situao, as problemticas particulares a cada uma dessas disciplinas (que em geral
no existem seno em estado implcito ou semi-sistemtico), tendem a reduzir o
corpo inteiro a uma nica de suas propriedades ou de suas dimenses mquina
trmica para o nutricionista, sistema de alavancas para o analista de movimentos,
emissor involuntrio de sintomas ou de sinais para o mdico ou o psiquiatra, etc.
No entanto, a viso mecanicista da assistncia no a nica nem a principal
condio para essa reduo expropriadora das necessidades dos moribundos e o seu
19 Por disciplina se entende aqui o sentido dado por Foucault (1981, nota 26) de que existem tcnicas de coero,
ou tcnicas de individualizao do poder, tais como (...) vigiar algum, controlar sua conduta, seu
comportamento, suas atitudes, como intensificar sua performance, multiplicar suas capacidades, e tambm,
coloc-lo no lugar onde ele ser mais til.
29
conseqente controle pela indstria da morte. Mesmo nos modelos de assistncia mais
recentes, em que a idia de mquina vem sendo substituda pela de pessoa, a forma da morte
do indivduo no pode mais ser significada como um evento meramente individual ou familiar
livre desse controle. O local onde a maioria das pessoas morre, o tipo de assistncia recebida,
onde ser enterrada, de que modo ser o velrio, o que ser diagnosticado como causa mortis,
quais os benefcios e despesas que as famlias tero com essa perda, so atualmente, no
mbito das macro-relaes, decises polticas.
Concorrem para essas decises tanto as necessidades dos moribundos
20
, quanto as
dos seus familiares, mas, principalmente, o libi da indstria da morte que busca lucrar com a
administrao dessas perdas. Ao mesmo tempo que se abre um nicho de mercado, o Estado
obrigado a mediar os conflitos entre as ofertas e as demandas do setor, cuja ao ou omisso
tem sido decisiva para a considerao da morte como um problema scio-poltico. Assim, a
forma como as pessoas morrem , nos dias de hoje, aquilo que Foucault (2005, p.335-351)
chamou de ruptura acontecimental, porque irrompe como uma singularidade histrica, no
necessria, mas que tambm um prolongamento do prprio capitalismo. Algo que continua
a nos atravessar e algo novo que no era destinado a acontecer, mas, uma vez que aconteceu,
pode ser explicado pelo seu contexto de ocorrncia como previsvel.
Por essa razo, dizer que a morte deva ser tratada como uma expresso da questo
social comporta mltiplos sentidos. Um desses o de que a forma como as pessoas morrem
nas sociedades capitalistas faz parte da lgica interna do controle social
21
, que abarca desde a
20 As necessidades dos moribundos no so algo parte das construes sociais, pois, dimenso material das
necessidades humanas somam-se outras que so culturais, como atestaram Ruiz & Teixeira (2006, p.79): (...)
Mesmo quando o homem satisfaz necessidades rotulveis como fsicas e/ou biolgicas (comer, beber, copular),
os gestos e significaes no esto postos na sua natureza biolgica nem so intuveis diretamente pelas
propriedades fsicas do objeto portador do valor de uso. Os componentes que levam satisfao das necessidades
so construdos de forma plstica, autonomizam-se de suas determinaes biolgicas, suas significaes
constituem-se a partir da histria e da cultura.
21 Apesar de a questo do controle s aparecer de forma explcita no vocabulrio de Foucault a partir dos seus
cursos no Collge de France, entre 1978 e 1979, pode-se afirmar que o tema da disciplina j antecipava
implicitamente essa questo, especialmente com a publicao de Vigiar e punir, em 1975. A grande diferena
entre a disciplina e o controle porque a primeira ainda possui um carter externalista, ao passo que o segundo
est mais preocupado com as formas de assujeitamento, da gesto das populaes e das tcnicas de si.
30
forma estatizada at a sua transferncia para a indstria privada. O que significa que o estudo
das polticas de assistncia aos moribundos deve, por fora do fenmeno, voltar-se para essa
dinmica que tem transformado essa assistncia em mercadoria.
Aqui temos uma encruzilhada terica que deve ser enfrentada. Quando se fala em
morte associada questo social, costumamos conceitu-la como morte social. E morte social
logo compreendida no sentido de que h uma ruptura todas as vezes que uma pessoa deixa
de pertencer a um grupo social dado. Ou mais precisamente, de acordo com Thomas (1983),
quando a idade ou a perda de funes conduz a interdies sociais. O que seria mais correto
afirmar que a morte estaria intimamente ligada s fases da vida, como rituais de passagem
implicando perdas de papis. No entanto, questiono se no seria mais coerente, com base na
teoria predicativa de Vanderveken (2005), marcar o contedo proposicional desse conceito
como aquilo que Worden (1998, p.19-34.99-112) e Bowlby (2004) chamaram de perda, e
no propriamente como morte. Acredito que o conceito perda, apesar de sua matriz
psicolgica, mais pertinente ao contedo proposicional do que se quer descrever quando se
diz morte social. Pois, dizer que a morte uma questo social no o mesmo que dizer morte
social, como j apresentei em outra obra (GURGEL, 2007, p.60-91).
Explico. A presente investigao no sobre a morte social, mas sobre a morte
como uma expresso da questo scio-poltica. Ou mais especificamente, como as
objetividades, na tica de Vanderveken (2005), ou os concretos pensados, na tica de Marx
(2001a) que caem sob os termos morte e morrer, so suprassumidos em uma conotao de
classe e disputas polticas, que como tal precisam ser enfrentados.
Dito isto, deste modo, torna-se necessrio fazer uma outra delimitao conceitual,
pois, o que vem a ser isto a questo social algo que por si demanda investigao. No
entanto, como as pessoas no esto dispostas a tomarem, a cada momento, suas reflexes
conceituais ao extremo, elas aceitam o costume de fazer escolhas tericas, desde que
minimamente coerentes entre si, com o intuito de prosseguir o argumento. Com base nesse
hbito, dou por suficiente a definio elaborada por Iamamoto & Carvalho (1983, p.77), para
31
quem a questo social uma expresso e uma exigncia da classe operria. Expresso no
sentido de que ela representa o (...) processo de formao e desenvolvimento da classe
operria e de seu ingresso no cenrio poltico da sociedade. tambm expresso no sentido
de que uma manifestao da vida social contraditria tpica das sociedades capitalistas. E
exigncia no sentido de que, uma vez que esse ingresso excludente, gerando contradio
entre o proletariado e a burguesia, essa classe (...) passa a exigir outros tipos de interveno
mais alm da caridade e represso. Exige a criao de polticas pblicas voltadas para o
atendimento de suas necessidades.
Ora, sendo isto verdadeiro, a questo social no parte das sociedades
capitalistas. Ela , conforme Teles (1996, p.85), a sua prpria aporia, no sentido de que a
verdade representada pela lgica do mercado enfrenta a verdade representada pela dinmica
societria. Nas palavras da autora, a primeira a verdade da tica dos direitos e da ordem
legal que promete igualdade. A outra a verdade dos imperativos de eficcia da economia
e da realidade das desigualdades e excluses tramada na dinmica das relaes de poder e
dominao. Desse modo, somos remetidos a pensar a forma como as pessoas morrem como
um problema que , ao mesmo tempo um problema social, associado s desigualdades
sociais
22
e s necessidades sociais
23
, e uma questo poltica, ligada ao do Estado que
procura mediar as lutas sociais
24
pelo suprimento de tais necessidades e manter o equilbrio
22 Grafa-se por desigualdades sociais, na tica de Marx (2001b), o produto de um conjunto de relaes pautado
na propriedade como um fato jurdico, e tambm poltico, bem como das diferenas de classe, sustentadas pelo
poder de dominao. Ou seja, as desigualdades sociais se originam da relao contraditria entre capital e fora
de trabalho e se refletem na apropriao e dominao, dando origem a um sistema social no qual uma classe
explorada e a outra domina os meios de produo. Assim, investigar a morte sob o prisma do capitalismo, no
meu entender, deve passar, necessariamente, por sua submisso conceitual categoria de desigualdade social. E
isto significa abandonar uma determinada concepo de morte: a morte igualitria, e com ela toda manifestao
metafsica da morte, a morte como algo em-si.
23 No sentido teorizado por Heller (1986, p.77), que grafa necessidade social como uma necessidade da
sociedade (...) como sistema de necessidades geral, acima dos indivduos e de suas necessidades pessoais.
24 As lutas sociais decorrem da revoluo industrial na Europa e do conflito entre o burgus e o proletrio. Ela
uma variante da luta de classes, porque a luta do proletariado contra a explorao capitalista, e no a simples
luta contra os efeitos dessa explorao: (...) este um ponto muito essencial, pois se trata da verdadeira
organizao de classe do proletariado, na qual este trava suas lutas dirias contra o capital, na qual se educa e
disciplina a si mesmo, e ainda hoje em dia, com a mais negra reao (como agora em Paris), no pode ser
esmagada (MARX, 2001b, p.18). Ou pelo menos, a luta de uma classe, cuja condio ser alienada da sua fora
32
entre as desigualdades.
Dizer, portanto, que a morte uma expresso da questo social significa dizer que
existem determinaes recentes para a sua expropriao nas sociedades capitalistas. Essas
determinaes so materializadas por meio das aes estatais que medicalizaram a morte e a
tm transformado em mercadoria capitalista desenvolvida
25
. O que vai ao encontro da tese de
Roqueplo (1974), para quem essa expropriao uma alienao dos meios de tratamento
(cientficos e tecnolgicos) pela empresa mdica, mas no sem a interveno do Estado. Ou
de Illich (1975), para quem a colonizao mdica a outra face da colonizao capitalista, que
no poderia existir sem a presena do Estado que prioriza a satisfao das necessidade do
mercado. Nesse sentido, tanto a ao quanto a omisso do Estado, bem como as
conseqncias decorrentes dessa ao ou omisso, so estratgias polticas voltadas para o
controle sobre a forma como as pessoas morrem.
A abstrao que cai sob a proposio de que a morte uma expresso da questo
social leva-me a pensar que, como ao estatal voltada para o controle sobre a forma como as
pessoas morrem, as polticas de assistncia aos moribundos so um dispositivo de poder
26
.
de produo, contra a expropriao do capital. Ela comea como motim, mas no se limita a ele, tomando a
dimenso de luta nacional, conseguindo congregar uma classe em torno de um ideal poltico: Aqui e ali a luta
se transforma em motim. Os operrios triunfam s vezes; mas um triunfo efmero. O verdadeiro resultado de
suas lutas no o xito imediato, mas a unio cada vez mais ampla dos trabalhadores. Esta unio facilitada
pelo crescimento dos meios de comunicao criados pela grande indstria e que permitem o contato entre
operrios de localidades diferentes. Ora, basta esse contato para concentrar as numerosas lutas locais, que tm o
mesmo carter em toda parte, em uma luta nacional, em uma luta de classes. Mas toda luta de classes uma luta
poltica (MARX, 2001d, p.6). O seu campo de atuao pode ser o fetiche, mas no se limita a ele, procurando
atingir as causas da explorao e no os simples efeitos.
25 Como a categoria mercadoria capitalista desenvolvida me remete a Marx (1989, p.45), o significado que ser
adotado aqui para ela o de que a mercadoria , antes de tudo: (...) um objeto externo, uma coisa, que pelas
suas propriedades satisfaz necessidades humanas de qualquer espcie. A natureza dessas necessidades, se elas se
originam do estmago ou da fantasia, no altera nada na coisa. Aqui tambm no se trata de como a coisa
satisfaz a necessidade humana, se mediatamente, como meio de subsistncia, isto , como objeto de consumo, ou
se indiretamente, como meio de produo.
26 A noo de dispositivo de poder em Foucault (1999) bastante heterognea, mas pode ser generalizada
(correndo-se o risco de toda generalizao) e tipificada em dois momentos; o primeiro que aparece na dcada de
setenta, em torno da publicao do prefcio que ele fez para a obra de Deleuze & Guattari (1977): O anti-dipo,
e significa os operadores materiais do poder, que envolve as tcnicas, as estratgias e as formas de assujeitamento
utilizadas pelo poder. A outra, mais ampla, que gira em torno da publicao de Histria da sexualidade: a
vontade de saber (1999), significa todos os mecanismos de dominao, o que envolve tanto os discursos quanto
33
Sua atuao est tanto no nvel dos salrios diretos quanto no dos salrios indiretos. Tanto sob
a forma da concesso de assistncia quanto sob a forma da concesso de benefcios, conforme
as formas de Estado nas quais tais polticas so formuladas e implementadas
27
. Pois, se por um
lado, o Estado capitalista contemporneo tem se negado a prestar assistncia social direta, na
forma de salrios indiretos pagos populao, por outro, devido exigncia de que os
indivduos sejam inseridos no mercado de consumo, tem criado novos direitos sociais que
transformam os usurios em consumidores. Consumidores inclusive de antigas obrigaes
estatais, dentre as quais a assistncia sade na hora da morte.
2.1 Justificativas para a problematizao da questo da morte e do morrer
O sentido de problematizao dado por Foucault (2004; 2006b) o de que h algo
que incomoda o pesquisador, cuja inquietao deve ser trazida fala. Ou seja, a
problematizao , de fato, o que coloca a questo como questo, desafiando no s a nossa
capacidade de perceb-la, mas at mesmo de formul-la. Isto significa, para Foucault (2006b,
1-14), que o pensador deve desprender-se de suas certezas absolutas e colocar novamente os
seus problemas. Aqueles problemas que por estarem to prximos foram alienados, mas que
so os nicos que realmente lhe importam. E, realmente lhe importam porque so as suas
questes genunas, as que passam por sua experincia, de modo que somente ele, e nenhum
as prticas, de indivduos e de instituies, ou seja, o todo social, discursivo e no-discursivo. A verdade que a
noo de dispositivo substitui, porque suprassume, a de episteme, mais utilizada na dcada de sessenta.
Suprassume no sentido de que a episteme apenas um tipo de dispositivo: um dispositivo de saber.
27 Como j lembravam Bobbio & Matteucci & Pasquino (1995, p.401), o Estado contemporneo marcado por
inmeras contradies internas, geradas pelos prprios modelos de Estados capitalistas: Uma definio de
Estado contemporneo envolve numerosos problemas, derivados principalmente da dificuldade de analisar
exaustivamente as mltiplas relaes que se criaram entre o Estado e o complexo social e de captar, depois, os
seus efeitos sobre a racionalidade interna do sistema poltico. Uma abordagem que se revela particularmente til
na investigao referente aos problemas subjacentes ao desenvolvimento do Estado contemporneo a anlise da
difcil coexistncia das formas do Estado de direito com os contedos do Estado social. O que nos mostra,
segundo Farias (1999, p.27), que as aes estatais so ricas em determinaes porque o (...) Estado
representativo moderno um ser social situado no tempo e no espao; rico em determinaes; trata-se de uma
totalidade concreta, complexa e contraditria.
34
outro, tem a obrigao de problematiz-las, do modo como o faz. Ela a pr-condio do
discurso cientfico, ou como disse Foucault (2004, p.242), ela o (...) o conjunto de prticas
discursivas ou no discursivas que faz qualquer coisa entrar no jogo do verdadeiro e do falso e
a constitui como objeto para o pensamento.
Conforme observamos, tambm em Marx (2001a, p.7-8) a produo do saber no
existe sem um consumo do saber. E, em termos de produo do saber, o primeiro que
consome o que produz o prprio produtor. O seu ato determinado por sua capacidade de
consumir objetos especficos, de um modo especfico. Questes especficas com mtodos
especficos: (...) o que a produo produz objetiva e subjetivamente no s o objeto do
consumo; tambm o modo de consumo. A produo cria, pois, o consumidor. Isto significa
dizer que cada um de ns tem um modo prprio de colocar os problemas, de ser atingido
genuinamente por algumas questes que esto prximas, cuja responsabilidade totalmente
pessoal. O que significa tambm dizer que o mtodo surge junto com a problematizao, na
medida em que esta nos toca, exigindo do cientista a exposio do lugar a partir do qual ele
constri a sua fala.
A produo do saber , pois, um acontecimento historicamente determinado pelas
conjunturas subjetivas e objetivas da sociedade na qual vivemos, pelo estilo de vida que
levamos e por nossas condies de acesso ao conhecimento universal. Ela no o produto de
um esprito cientfico, como por exemplo pregavam Einstein e Bachelard
28
, mas das condies
materiais nas quais estamos historicamente inseridos. Diante disto, sou motivado a expor
quais foram as determinaes histricas que me impulsionaram a investigar o significado das
polticas pblicas voltadas para o controle social sobre a forma como as pessoas morrem, na
qualidade da assistncia aos moribundos.
28 Para Einstein (1981, p.211), a investigao cientfica no definida pela aplicao correta de um mtodo, mas
pela presena do esprito cientfico: claro, no considero um homem de cincia aquele que sabe manejar
instrumentos e mtodos julgados cientficos. Penso naqueles cujo esprito se revela verdadeiramente cientfico.
O mesmo encontramos em Bachelard (1996, p.19), para quem nosso esprito tende, praticamente sem
resistncias, a ter como mais claras as idias que j habitualmente povoam nossa mente e assim,
psicologicamente, usamo-las abusivamente, como que por inrcia.
35
Como tenho tendncia a dar explicaes racionais a tudo o que me atinge, no
saberia dizer de forma diferente porque essa questo se tornou problemtica para mim ou
quais so as minhas justificativas para a insero nesse tema. Sendo assim, separo duas, por
enquanto. A primeira delas que sou filsofo, a segunda que o meu trabalho no Comit de
tica em Pesquisa do Hospital Universitrio da Universidade Federal do Maranho me
conduziu a isto, e, ambas reunidas em uma s, porque o prprio tema tem exigido isto de
mim.
a) Justificativas filosficas: aprender a morrer
Costuma-se atribuir valor de verdade proposio de Montaigne (1972, p.51) de
que a atitude filosfica perante a morte consiste em acreditar que meditar sobre a morte
meditar sobre a liberdade, uma vez que quem aprendeu a morrer, desaprendeu de servir
(...); saber morrer nos exime de toda sujeio e constrangimento. E isto no se refere s a
uma abordagem existencialista da vida, pois, tomando por base as reflexes de Ccero (2007),
Montaigne (1972, p.48) repetiu a teoria platnica
29
de que filosofar no outra coisa seno
preparar-se para a morte. O que, nas palavras de Montaigne (1972, p.49) significa que a
morte nos ensina o desapego: (...) um dos principais benefcios da virtude est no desprezo
que nos inspira pela morte, o que nos permite viver em doce quietude e faz com que se
desenrole agradavelmente e sem preocupaes nossa existncia. Pois, para os filsofos
30
, de
29 Desde Scrates, filsofo aquele que sabe morrer. A frmula saber viver o mesmo que saber morrer uma
herana e um desafio que vem passando de gerao em gerao como legado filosfico. No dilogo Fdon,
Plato (1976, p.65, #64b) colocou na boca de Smias a seguinte definio de filosofia: Na verdade (...) os que se
dedicam filosofia so homens que se esto preparando para morrer. Em outro dilogo, intitulado Crton,
Plato (2004) exps claramente, no debate entre Scrates e Crton, a questo da vida filosfica como a morte
digna. Nesses dois dilogos, e no so os nicos a tratar do assunto, sups-se o seguinte: aquele que sabe morrer,
aprendeu a viver, de modo que a vida e a morte tm se iluminado reciprocamente. Isto sem falar que toda a teoria
platnica est envolvida com a questo da morte: seja a primeira fase, na qual ele ainda est perturbado com a
morte de Scrates e, portanto, procurando significar o sentido daquele ato; seja a segunda fase, na qual ele se
preocupa com o sentido da existncia como um todo o que leva teoria da metempsicose.
30 A postura filosfica difere da postura das pessoas que deixam a morte para um ltimo momento da vida,
como um fim, ao invs de uma realidade cotidiana. Desse modo, a pessoa que se prepara para a morte capaz de
36
acordo com esses pensadores, o temor morte inversamente proporcional vida virtuosa.
Pois bem, conheo esse postulado desde que passei a me envolver com a filosofia,
muito antes da faculdade, ainda na adolescncia, em 1988, quando ingressei para o Seminrio
Diocesano Santa Luzia, em Mossor/RN. Desse envolvimento herdei a crena de que a classe
das pessoas que reconhecem a morte como uma possibilidade
31
pode ser subdividida entre
aquelas que aprendem a morrer e aquelas que se preparam para a morte. Com base nisto,
sempre me considerei entre as pessoas que esto aprendendo a morrer, como algum que
desde cedo aprendeu a ver a morte tanto como um fim quanto como uma presena. Nas
palavras de Montaigne (1972, p.51) isto significa que, por no sabermos onde a morte nos
aguarda, devemos esper-la em toda parte. A sua mxima : (...) nenhum mal atingir quem
na existncia compreendeu que a privao da vida no um mal, saber morrer nos exime de
toda sujeio e constrangimento.
Isto o mesmo que dizer: a morte nos livra de todos os males
32
.
Ainda naquela poca li as obras de Epicuro, mais especificamente a Carta a
Meneceu, e assimilei como busca pessoal a insistncia nas tcnicas da apona e da ataraxa
33
,
que cultivam a idia da morte como algo natural, indolor e necessrio. Passei a acreditar que
no deveria ter nenhum temor morte, pois, se eu sou, a morte no ; se ela for, eu no serei,
conforme se l nessa passagem:
Alm disto, acostuma-te idia de que a morte, para ns, nada. Todo o bem e todo
o mal residem na faculdade de sentir; a morte, porm, a privao desse sentimento.
Assim, o conhecimento de que a morte nada torna deliciosa a nossa vida efmera.
Evidentemente, esse saber no modifica o limite temporal da nossa vida, contudo
deixar previamente acertado todos os rituais, vestes, smbolos e falas para o dia do funeral. No entanto, tudo
ocorre como se fosse para um ltimo dia, de modo que a morte fica relegada para um constante depois, de
preferncia para a velhice.
31 H tambm uma classe de pessoas que interditam o assunto, preferindo no pensar na morte.
32 Existia na antiguidade grega um provrbio que dizia: A morte livra os homens das tristezas e dos males [h
thnatos apallattei tos anthropos tn lupon ka tn kakon] (FREIRE, 1947, p.6).
33 Apona e ataraxa so categorias importantes do discurso filosfico de Epicuro (2005). Por Apona se traduz
comumente a ausncia de dores no corpo, ou mais precisamente, a no supervalorao das dores corpreas,
inclusive a morte. J por ataraxa, traduz-se a ausncia de perturbaes psquicas, ou a impertubabilidade da
alma (indifferentia).
37
livra-nos do desejo de sermos imortais, pois para quem ficou ciente de que nada
terrvel existe na ausncia de vida, nenhum terror pode haver no viver. Mas se
algum argumentar que no teme a morte por causa da pena que ela trar quando
vier, mas sim porque o simples fato da sua vinda j lhe doloroso, um tolo; pois
doidice que algo que no nos cause receio quando acontecer, possa trazer-nos pena,
durante a espera, pelo fato de ser esperado!
Assim a morte, o mais terrvel de todos os males, para ns um nada: enquanto ns
existimos, no existir ela, e quando ela chegar, nada mais seremos. Desse modo, a
morte no toca nem os vivos nem os mortos, porque onde esto os primeiros no se
encontra ela, e os ltimos j no existem mais. (EPICURO, 2005, p.38)
O princpio moral era sempre o mesmo: (...) o conhecimento de que a morte nada
torna deliciosa a nossa vida efmera, como disse Epicuro (2005, p.38). No entanto, como
ele, tambm sabia que as pessoas temem no s a idia de um fim (o que pode ser de mais
fcil aceitao), mas, sobretudo, o de como este fim ocorrer. Assim, para muitos, o morrer
mais temerrio que a morte, como o caso literrio de madame Montespan, exemplificado
por Aris (2003, p.28), cujo temor no era a morte, mas o como morrer: Saint-Simon diz a
respeito de Madame de Montespan ter ela medo da morte. Tinha principalmente medo de no
ser avisada a tempo e tambm (...) de morrer s. Desde ento, pensar na minha morte tem me
conduzido a pensar tambm na forma como gostaria de morrer.
Contudo, se eu no tivesse nascido nordestino, em uma cidadezinha do interior,
durante uma das maiores secas do serto recente, a seca de setenta, quando a morte era um
evento presente no nosso cotidiano, bem como, se no tivesse feito parte da minha
aprendizagem infantil os rituais fnebres, muitos dos quais de crianas da minha idade de
ento, talvez as minhas habilidades sociais para lidar com a morte e morrer fossem diferentes.
E, sendo outras, poderiam ser contrrias s que so, de modo que tais questes filosficas
poderiam muito bem no significar o que hoje significam para mim. Assim, no so somente
as questes filosficas isoladas que tornaram os estudos sobre a morte problemticos para
mim, mas principalmente as minhas contingncias
34
. Nascido em um contexto de seca, onde a
sobrevivncia parecia mais um jogo do acaso, merc das chuvas e estiagens, conviver com e
34 Por contingncias se entende aqui os (...) componentes das relaes comportamentais que apresentam
relao de dependncia entre si (TEIXEIRA JUNIOR; OLIVEIRA DE SOUZA, 2006, p.28)
38
pensar na morte, sab-la presente, a atitude mais comum e no h nada de sinistro nisto. A
morte uma constante para o nordestino. Um modo de vida, como disse Neto (2006, p.50):
E somos Severinos
iguais em tudo na vida,
morremos de morte igual,
mesma morte severina:
que a morte de que se morre
de velhice antes dos trinta,
de emboscada antes dos vinte,
de fome um pouco por dia
(de fraqueza e de doena
que a morte severina
ataca em qualquer idade,
e at gente no nascida).
O fato que essa proximidade inicial me levou a outros autores, filsofos ou no,
que tomaram a morte e o morrer como o seu alimento intelectual, at culminar no meu
encontro com as Ars moriendi
35
. Este encontro foi de fundamental importncia para me afastar
do existencialismo cristo, tal como foi preconizado por Kierkegaard, que associava morte
com angstia e finitude. Especialmente porque, por essa via, a noo de morte como fim
36

tomava vez no mbito da filosofia
37
. Tambm foi importante porque me permitiu um encontro
35 Ou A arte de bem viver e de morrer. Trata-se de uma coletnea de textos e figuras escritos por volta dos anos
de 1415 e 1450. Na minha opinio, diferente de O'Connor (1942), a obra como um todo trata-se de um catecismo
para os cristos medievais-modernos viverem os sacramentos, por meio dos quais manteriam a f e galgariam a
salvao. Em termos de morte, relacionada ao sacramento da uno dos enfermos, traz protocolos,
procedimentos e cdigos de conduta direcionados a mdicos e clrigos para o exerccio do papel de nuncius
mortis, que deveriam conduzir os moribundos a uma boa morte, de acordo com os preceitos do cristianismo de
ento. Quanto ao moribundo, exorta-o na luta contra as tentaes, presentes em todas as fases da vida.
Existem duas verses das Ars moriendi: a verso longa, chamada tambm de Tractatus (ou Speculum) artis bene
moriendi, composta em 1415, por um dominicano annimo; e uma verso curta, que apareceu, provavelmente,
em 1460, que , na verdade, uma adaptao do segundo captulo da verso longa, dedicado s cinco tentaes
que mais perturbam na hora da morte: a f, o desespero, a impacincia, o orgulho e a avareza. Aqui, usarei como
referncia a verso longa, assinada por Andr Bocard, sob o ttulo Ars moriendi: l'art de bien vivre et mourir,
escrita em francs e publicada em 1493, disponvel para consulta na seo Obras Raras da Librairie du Congrs,
em Paris/Frana.
36 O dilema filosfico de pensar a morte est em tom-la como uma conscincia da finitude, tal como fez
Kierkegaard (2001), ou como uma percepo da durao, como fez Cioran (1988). A primeira coloca a morte
como uma ameaa vida, porque o seu fim a possibilidade de todas as possibilidades, a outra coloca a morte
como a face da vida, porque a sua necessidade. A primeira dualista, a segunda, dialtica.
37 Esta noo permaneceu at Heidegger (1996), j no sculo XX, principalmente com seu tratado Ser e Tempo,
39
com outras possibilidades para pensar a morte e o morrer.
Deparava-me com as mais diversas cincias da morte, alm de uma complexidade
de conceitos e tcnicas para decidir o que morrer, quando se est morto, o que a morte, ao
lado de prticas como eutansia, ortotansia, distansia, mistansia
38
etc. A reunio disto tudo
tem desafiado a imaginao dos literatas, a reflexo dos filsofos, a crenas dos religiosos e a
soluo dos cientistas. E que me desafiaram, igualmente, quando me deparei com boa parte
disso, durante a minha participao no Comit de tica em Pesquisa
39
do Hospital
de 1927, que apresenta como um dos existenciais que caracterizam o homem [Da-Sein], o ser-para-a-morte
[Zum-Tode-Sein]. Ser-para-a-morte a possibilidade que esgota todas as outras possibilidades, a possibilidade
da impossibilidade. No entanto, a morte no entendida apenas como um fim. Tambm o , mas antes uma
conscincia com a qual vivemos o nosso cotidiano. O ser-para-a-morte um existencial, algo j dado, como
disse Heidegger (1996, p.12): O 'fim' do ser-no-mundo a morte. Esse fim, que pertence ao poder-ser, isto ,
existncia, limita e determina a totalidade cada vez possvel da pre-sena, enquanto ela , sempre se acha algo
pendente, que ela pode ser e ser. A esse pendente pertence o prprio 'fim'.
38 As categorias eutansia, ortotansia e distansia demandam muitas discusses. A minha pretenso no
esgot-las, mas clarear os usos que farei aqui. Em primeiro lugar, compreendo que seus significados so restritos
ao universo clnico, no podendo ser aplicado a outras conjunturas. Assim, eutansia e distansia so termos
contraditrios da prtica clnica. Segundo a definio dada por Pessini (2001, p.163-170), o primeiro significa a
abreviao da vida terminal por meios clnicos, e, o segundo, o prolongamento da morte por esses mesmos
meios. Segundo Singer (2002, p.242-259) e Stoffell (2001, p.272-279), a eutansia costuma ser dividida em
voluntria quando o moribundo a pede e involuntria quando a sua famlia a pede ; ativa quando o
prprio moribundo aciona o mecanismo que o levar morte e passiva quando o profissional de sade o faz.
Prefiro seguir a orientao de Stoffell (2001) e considerar tecnicamente a eutansia ativa como suicdio assistido
mas no vou entrar aqui nessa discusso. Rejeito a possibilidade de atribuir o termo eutansia passiva quando
essa ao no for praticada por um mdico, pois, tanto a eutansia quanto a distansia ou ortotansia so atos
exclusivos do mdico o que no impede a busca de apoio profissional e moral. A ortotansia uma mediao
entre a eutansia e a distansia, pois rejeita o tratamento intrusivo mantendo somente o suporte mnimo para que
o moribundo morra naturalmente, assistido pela equipe hospitalar. Ela , conforme Pessini (2001), a forma de
morte preconizada pelos cuidados paliativos. Por ltimo, a mistansia, cujo conceito foi elaborado por Pessini &
Barchifontaine (2005, p.386-387) para significar a morte das pessoas que morrem como ratos. Isto porque, a
palavra mistansia, vem do grego mis ou mys. No primeiro caso, mis significa infeliz, de modo que mistansia
seria a morte infeliz, bem como a morte do infeliz. No segundo caso, mys significa rato, e mistansia passa a
significar a morte do rato, a morte daquele que morre infeliz, como um rato: A realidade mais ampla em que a
eutansia se concretiza so situaes difceis da vida. Em primeiro lugar, poderamos falar da morte infeliz, que
chamaramos mistansia. Ultrapassa o contexto mdico hospitalar e nos faz pensar na morte provocada de
formas lentas e sutis, por sistemas e estruturas. Relacionaramos aqui os que morrem de fome, a morte do
empobrecido, os mortos nas torturas de regimes polticos. Nesses casos, a mistansia (do grego, mis, 'infeliz')
uma verdadeira mistansia, morte de rato no esgoto (do grego mys, 'rato').
39 Comit de tica em Pesquisa (CEP) significa uma instncia colegiada, de natureza tcnico-cientfica,
consultiva, normativa, deliberativa, independente, vinculada Comisso Nacional de tica em Pesquisa (Conep)
e destinada a atuar no campo da tica em pesquisa envolvendo seres humanos, exercendo controle social sobre
essas pesquisas. Tais comits foram institudos pela Resoluo 196/96 do Conselho Nacional de Sade (CNS) a
40
Universitrio da Universidade Federal do Maranho.
b) Justificativas profissionais: presenciando a morte hospitalar
Sobre essa experincia posso dizer que a minha escolha para esse comit ocorreu
aps o convite
40
, ainda em 2001, que o Departamento de Filosofia recebeu para comp-lo.
Naquela poca, ningum do nosso departamento sabia ao certo do que se tratava, e, como eu
acabara de defender minha dissertao de mestrado em filosofia, falando sobre tica, meu
nome fora indicado e aceito. Nesse sentido, fui convidado, por meio do Departamento ao qual
perteno, na qualidade de filsofo
41
, para tomar parte nas discusses e decises envolvendo a
tica em pesquisa com seres humanos no mbito do Hospital Universitrio da Universidade
Federal do Maranho, cuja atuao durou de 2002 a 2008.
Devido militncia dos seus integrantes e inexistncia de outros comits,
criamos frentes de trabalho que passaram a divulgar a Biotica, seus princpios e suas
interaes com as prticas em pesquisa, especialmente aquelas envolvendo seres humanos, o
que logo repercutiu em uma demanda de trabalho cuja cobertura passou a ser estadual. Isto foi
importante porque nos deu uma viso mais ampla da pesquisa na rea da sade no Estado. E,
para mim, uma surpresa, pois a minha proximidade com a questo tanatolgica levava-me a
acreditar que o ambiente hospitalar, para o qual eu supunha saber ter migrado a morte e o
morrer nas sociedades capitalistas ocidentais crists, fosse um ambiente propcio para esse
tipo de debate e no o contrrio: que falar da morte fosse ali ainda um tabu.
partir do ano de 1996. Em 2007, j existiam 543 comits espalhados por todo o Brasil. Para saber mais sobre
CEP, recomendo as publicaes do CNS: Cadernos de tica em pesquisa.
40 importante ressaltar que o convite direcionado ao Departamento de Filosofia partiu da obedincia
Resoluo CNS 196/96 que orienta, no seu artigo VII.4 que trata da composio dos CEPs, a (...) participao
de profissionais da rea de sade, das cincias exatas, sociais e humanas, incluindo, por exemplo, juristas,
telogos, socilogos, filsofos, bioeticistas e, pelo menos, um membro da sociedade representando os usurios
da instituio.
41 Na qualidade de filsofo um modo de se dizer, uma vez que a profisso de filsofo no est regulamentada,
de modo que, o que se tem uma prtica filosfica, exercida quer pela prtica letiva da filosofia, quer pela
investigao na pesquisa filosfica.
41
Minhas primeiras conversas com alguns profissionais, inclusive colegas de
comit, sobre a questo da morte e do morrer no foram bem aceitas. Reaes comuns por
meio de proferimentos tais como cruz credo!, que assunto mais sinistro, gosto da vida,
no da morte, aqui j um lugar muito triste, falar da morte s vai piorar as coisas, nas
minhas mos nunca morreu ningum!... desestimulavam o debate. Mas, justia seja feita,
nunca fui institucionalmente impedido de falar em pblico sobre o assunto. Quer nas reunies
do comit, quer nos seminrios, simpsios e jornadas que houve no prprio ambiente
hospitalar e nos quais me inscrevi, os temas tanatolgicos sempre foram razoavelmente
aceitos. Percebi tambm que no estava s. Recebi apoio para discutir a questo abertamente,
em especial, por meio do mdico e na poca coordenador do CEP, Raimundo Antnio da
Silva. Junto com este, elaboramos um projeto de pesquisa para investigar a morte e o morrer
na sociedade ludovicense. Mais tarde, a enfermeira Nair Portela Coutinho, ento Diretora
Adjunta de Ensino, Pesquisa e Extenso, do Hospital Universitrio, juntou-se a ns e criamos
o projeto Biotica: vida, valores e morte, atualmente em fase de concluso da coleta de dados.
A convivncia com os profissionais de sade e usurios em ambiente hospitalar
passou a demandar questes sobre a formao tanatolgica dessa equipe. Saber quais as suas
habilidades tericas e prticas para lidar com questes como o anncio da m-notcia, a
captao de rgos, a humanizao da assistncia na hora da morte [in momento mori]
42
, as
prticas teraputicas obsessivas e clandestinas de eutansia e distansia, seleo de leitos e a
introduo de cuidados paliativos; bem como as garantias morais, religiosas e materiais dos
moribundos. Essas questes no demandavam mais uma pesquisa e sim uma interao mais
prtica. Da nascera a idia de formar uma turma para estudar Tanatologia. O que foi iniciado
em maio de 2006, sob a tutela da Rede Nacional de Tanatologia, e posteriormente, por
questes ticas e polticas, sob a tutela do prprio CEP, j sob a minha gesto, e da Diretoria
42 Utilizo hora da morte no sentido dado pelas Ars moriendi de in momento mori, que difere daquele dado pela
Medicina moderna, descrito na certificao do bito, como the dying time, que aqui traduzirei como hora do
bito. O primeiro refere-se a uma condio pessoal e social do moribundo: a sua preparao para morrer e a
assistncia que lhe dada. O segundo um item temporal a ser preenchido por um especialista em um
documento tcnico: o momento exato em que as atividades vitais cessaram.
42
Adjunta de Ensino, Pesquisa e Extenso.
Tais demandas tm me conduzido ao estudo das lutas (sociais e profissionais) pela
dignidade humana
43
na hora da morte, dentro do contexto da assistncia aos moribundos, seja
no ambiente hospitalar ou fora dele, desde que sob a tutela do Estado capitalista ocidental
cristo. Mas, por que essa referncia? Em primeiro lugar, porque a morte hospitalizada tem
sido desde alguns anos considerada a forma mais comum e ideal de morte, seja como aquela
morte rpida resultante de infarto do miocrdio, acidente ou outros eventos inesperados, seja
aquela morte lenta e dolorosa resultante de doena crnica e terminal, como cncer ou
insuficincia cardaca congestiva, demncia e enfisema. Em segundo lugar, e antes de tudo,
porque a minha referncia de Estado. a forma do Estado que eu conheo e com a qual
convivo, mas que para mim tem se tornado problemtica. Ela , ao mesmo tempo uma viso
quase utpica, pois venho de uma realidade onde a morte hospitalizada para poucos. Bem
como uma viso quase infernal, pois a realidade que passei a descobrir que essa morte tem
sido expropriadora e atentante contra a dignidade humana. Passei a inquietar-me com isto e
precisava investig-la. Foi quando percebi que a questo j me antecipava e impunha diante de
mim um modo prprio de abord-la, inerente ao seu prprio processo de problematizao.
Esse modo atende pelo nome de Biopoltica.
2.2 A construo do mtodo: para uma anlise do controle social sobre a morte
Dizer que a questo impe um mtodo prprio para abord-la ir de encontro
43 A categoria dignidade humana, tanto quanto boa morte, so historicamente determinadas, portadoras de
inmeras contradies filosficas, polticas e tambm econmicas. Ao longo desse trabalho vou mostrar algumas
dessas contradies, medida em que elas forem aparecendo orbitando em torno dos seus usos. Podem ser
compreendidas como morte digna tanto a morte assistida em UTI (porque, como se diz, se fez tudo o que se
podia pelo moribundo) quanto a morte assistida pela indstria de home care (porque, como se diz o
moribundo pde ficar em casa com a sua famlia). Isto no significa que adotarei uma postura relativista com
relao a esse conceito, ao contrrio, ao longo da minha exposio procuro manter uma tradio blochiana
(BLOCH, 2002) de resguardar esse conceito como um humanismo multidimensional que coloca o homem acima
das suas criaes histricas. O critrio supremo para o atentado dignidade humana o da inverso dos valores
criatura (valores) x criador (homem).
43
tradio plato-cartesiana, para a qual o mtodo pr-condio lgica e cronolgica para a
verdade. Tradio essa calcada na idia metodolgica da soluo e no da problematizao,
pois, Descartes (2000, p.60) acreditava que se possussemos o mtodo verdadeiro seramos
capazes de (...) nos tornar como senhores e possuidores da natureza. A razo para isto a
crena de que o mtodo foi concebido como o caminho seguro para a aquisio de todos os
conhecimentos de que uma pessoa capaz. Para Descartes (2000, p.80), (...) muito mais
satisfatrio no pensar nunca em buscar a verdade de alguma coisa, do que busc-la sem
mtodo. O que se encontra por trs desse tipo de raciocnio, conforme j apresentei em artigo
cientfico (GURGEL, 2006b, p.16), o seguinte argumento: toda pesquisa cientfica est
condicionada a um mtodo cientfico. Nenhuma cincia pode assim ser considerada se
desprovida de pesquisa cientfica. Ento, no h cincia sem mtodo cientfico.
Para esse tipo de pensamento, a pesquisa desprovida de mtodo cientfico
compreendida como mera bisbilhotice, ou mera opinio, sobre a qual tem recado o estigma
de proferimentos falaciosos. Em ltima instncia, para Descartes (2000, p.38), a
credibilidade no mtodo que confere aceitao pblica aos proferimentos cientficos, que, por
sua vez, tem garantido o sucesso das cincias
44
, de modo que a confiabilidade do pesquisador
se confunde com a confiabilidade no mtodo.
No entanto, o que a tradio cartesiana conseguiu foi apenas a substituio, como
disse Foucault (2004, p.241-243), de uma soluo por outra, sem problematizar a verdadeira
questo: a construo do saber cientfico. Pois, dizer que o mtodo essencial pesquisa
cientfica no significa dizer que o mtodo deva ser um a priori da investigao ou que exista
um nico conjunto de regras metodolgicas vlidas universalmente. E mais, como atesta
44 importante observar, como lembra Mora (1986, p.2217), que a existncia de um mtodo como (...) uma
ordem manifesta num conjunto de regras no exclusivo da produo dos proferimentos cientficos. O senso
comum tambm est provido de mtodo. O que contrape os usos que o senso comum e a cincia fazem do
mtodo que somente esta pe claramente o mtodo como uma questo da produo dos seus proferimentos.
Somente ela indaga quais as (...) razes pelas quais tais ou quais regras so adotadas. Com isto, para essa
definio, no basta a crena de que o mtodo necessrio para a busca da verdade nas cincias, para criar
proferimentos verdadeiros. Mais do que isto, necessrio acreditar, tal como Plato (1975) e Descartes (2000),
que o conhecimento produzido por esse mtodo mais elevado do que aquele produzido sem nenhum mtodo ou
por outros mtodos no cientficos.
44
Demo (1995), a equao entre necessidade do mtodo e apriorismo metodolgico s nos levou
a uma ditadura do mtodo, ou ao que Omns (1995) chamou de dogmatismo
metodolgico
45
. Ou ao seu contrrio, quilo que Feyerabend (1975) chamou de anarquismo
metodolgico
46
, visto que o mtodo cientfico no passaria de oportunismo cientfico
47
.
Ambos os resultados, inseridos na perspectiva do apriorismo metodolgico, no conseguiram
compreender a necessidade de se desfazer dessa equao cartesiana.
A rejeio ao apriorismo metodolgico me levou concepo foucaultiana de que
o mtodo deve ser construdo junto com o processo investigatrio. No entanto, esta construo
j , por si, um problema, cujo distanciamento necessrio para a conduo da investigao
de uma genealogia das relaes de poder entre as formas de morte e as formas de Estado na
sociedade capitalista crist contempornea. Pois, ao mesmo tempo que a questo exige essa
aproximao, exige tambm um distanciamento, para que possa ser suficientemente
examinada. E, dessa dinmica aproximao/distanciamento nasce a pesquisa propriamente
dita, onde tudo que se faz mtodo e teoria, processo investigatrio e resultados ao mesmo
tempo
48
.
Dito isto, coloca-se a questo de saber quais so as estratgias de pesquisa que
poderiam me dar suporte essa construo terico-metodolgica acerca da relao orgnica
entre o Estado e a morte. Percebi, em primeiro lugar, que a morte, como uma expresso da
questo social, s poderia ser bem compreendida quando investigada dentro do contexto das
45 Este concebe o mtodo cientfico, de acordo com a denncia de Omns (1995, p.273), como um cdigo de
comportamento que d garantias de chegar a descobertas verdadeiras e moralmente boas, do tipo ou a sua
satisfao garantida ou o seu dinheiro de volta
46 Cuja funo preenchida pelo argumento de que no h primazia do conhecimento cientfico, e,
conseqentemente, do mtodo cientfico sobre as demais formas de conhecimento ou vises de mundo.
47 Por oportunismo cientfico, Feyerabend (1975, p.81) compreende a tarefa de relacionar teorias j
conhecidas com outras ainda em desenvolvimento, ao lado de observaes, hipteses auxiliares e hipteses ad
hoc, de acordo com as circunstncias do momento. Isto o contrrio das teorias metodolgicas mais usuais, que
se propem a seguir regras metodolgicas fixas e pr-estabelecidas. Mas, tambm, a capacidade que o homem
de cincia ou a sua agncia fomentadora, tm de acessar os recursos da propaganda, da manipulao e de
indues de natureza psicolgica, muito alm da argumentao racional. De acordo com o autor, o caso
envolvendo Galileu o mais clssico disto.
48 S um cartesiano como Mora (1986, p.2218) ainda continua a acreditar na existncia de um mtodo universal,
reduzindo os mtodos singulares a meros costumes ou procedimentos.
45
polticas pblicas voltadas para a assistncia aos moribundos. Isso atualmente significa, em
pases como o Brasil, ser o palco das disputas entre os interesses de classes antagnicas e de
duas formas de Estado, o chamado Estado social e o Estado neoliberal, cada qual com sua
proposta poltica para gerir o significado do que se compreende como dignidade humana na
hora da morte. No Estado neoliberal passa, principalmente, pela criao de consumidores para
ocupar o lugar onde antes existiam usurios. Em segundo lugar, que essa questo me
conduzia, necessariamente, ao processo investigatrio que se conhece como Biopoltica, que,
desde Foucault (1997) pode significar tanto as estratgias que o Estado capitalista encontrou
para exercer controle social sobre a forma como as pessoas morrem, por meio do que se adota
aqui como medicalizao e mercantilizao da morte, quanto o estudo dessa forma. Ou seja,
tanto o objeto de estudo quanto a prpria realizao desse estudo.
a) A Biopoltica como controle social sobre a populao dos moribundos
No primeiro sentido, Biopoltica pode significar as formas de somato-poder. Ou
seja, a maneira pela qual as estratgias de dominao so aplicadas por determinados sujeitos
para governar tanto os indivduos quanto as populaes
49
. Para Foucault (1981; 1997), o
governo dos indivduos se d, principalmente, por meio dos procedimentos disciplinares, e,
o governo das populaes por meio dos biopoderes locais que se ocupam da gesto da
sade, da higiene, da alimentao, da sexualidade, da natalidade, na medida em que elas se
tornam questes polticas. Assim, se sobre os indivduos recaem os procedimentos
disciplinares como uma forma de antomo-poltica dos corpos, sobre a populao recai a
Biopoltica como uma espcie de Medicina social para governar a vida.
Isto faz da Biopoltica uma constante tenso entre as formas de controle da
49 O conceito de populao em Foucault (1981) remete noo de coexistncia: seres vivos que coexistem com
traos em comum, cuja vida suscetvel de controle, a fim de assegurar melhor proveito da sua fora de trabalho.
No entanto, ela no pode ser simplesmente concebida como a soma dos sujeitos de um territrio, ou o conjunto
de sujeitos de direito, ou ainda, a espcie humana. A populao o conjunto de indivduos e de corpos
modelveis por uma tecnologia de poder, a servio do capital, isto o objeto construdo pela Biopoltica.
46
individualidade e da coletividade. No entanto, ela vai alm da mera disciplina porque
suprassume-a como forma de controle social sobre a populao, e, constitui a descoberta de
que o corpo social pode ser modelado, assujeitado s tecnologias polticas. Quando isto se
d, a dicotomia sociedade/Estado deixa de existir em proveito daquilo que Foucault (1981)
chamou de Economia poltica da vida em geral, que, por sua vez, uma das formas de
controle social
50
sobre os moribundos aquela que tem como princpio a proposio de que
estes precisam da proteo do Estado.
Este princpio est na essncia das polticas de assistncia aos moribundos nas
sociedades capitalistas, em que prevalece a forma simblica
51
daquilo que Basaglia (1971)
chamou de controle social total
52
. Ele rene, sob a mesma abordagem, questes scio-polticas
e questes ticas em torno da forma como as pessoas morrem, pois, tal como Foucault (1977,
p.4) percebeu que a disputa pelo controle da sexualidade parte de uma rede de somato-
poder, acredito que as formas de lidarmos com a morte fazem parte de uma rede de
tanatopoder
53
, subsumida aqui sob o conceito de indstria da morte. Por isto, para examinar a
questo do controle social sobre os corpos, ou seja, como a morte virou objeto da Biopoltica
e, portanto, como as polticas sociais de assistncia aos moribundos so interesse direto do
50 Foucault (1994, p.338) distinguiu o conceito de controle do conceito de disciplina, em especial quando ele
acentuou que (...) o controle do comportamento sexual tem uma forma completamente diferente da forma
disciplinar que se encontra, por exemplo, nas escolas. No se trata de modo algum do mesmo assunto. O
controle social sobre a sexualidade muito mais sutil do que a disciplina que se cria nas escolas, ele corresponde
ao que ele chamou de subjetivao. Com isto, o estudo sobre controle social no seu vocabulrio corresponde,
tambm, uma anlise das formas de subjetivao das sociedades.
51 Adota-se aqui o mesmo significado para forma simblica que dado por Thompson (2002), que se refere
tanto ao contedo das ideologias de um determinado grupo, quanto s suas formas de divulgao. No se trata
simplesmente da mensagem, mas, igualmente, da forma (o que, onde, quando, quem) como essa mensagem
veiculada.
52 Que pode ser outra forma de dizer controle social estatal. Eu no uso o termo controle social total para grafar
o controle social estatal porque posso deixar a transparecer que as outras formas de controle sejam parciais.
Afirmo que qualquer forma de controle uma forma ao mesmo tempo parcial e total de controle, se aplicarmos
para isto o silogismo dialtico.
53 Essa rede, por sua vez, est envolvida em uma conspirao poltica para privar o moribundo da sua morte da
qual dificilmente poder se libertar sem romper com o prprio sistema que a alimenta. Ou seja, no mbito do
fetichismo, aquilo que Ziegler (1977) chamou de tanatocracia produto direto do tecnicismo mdico. No
mbito da essncia produto do prprio controle da Biopoltica, que mercantiliza os corpos e as formas de
assisti-los.
47
aparelho coercitivo do Estado, preciso dizer o que se compreende aqui por controle social
54
,
uma vez que este termo porta mltiplas determinaes de sentidos de acordo com os seus
mais diferentes usos.
Foucault s adotou o termo controle na dcada de setenta, quando este j
comportava inmeras contradies e variaes de sentido. Estas, por sua vez, j foram
tipificadas por vrios autores dentre os quais destaco as elaboradas por Garelli (1995),
Carvalho (1995) e Lima (2002). Assim, consoante a quem controla, o que controla ou como
controla, cabem vrias definies para controle social, todas elas usadas pela Biopoltica e que
podem ser agrupadas nas tipificaes a seguir.
A definio dada por Garelli (1995, p.283) a mais geral, uma vez que nela esto
subsumidos todos os elementos conceituais que a categoria tem comportado. Ele nos diz que
o controle social, enquanto uma categoria moderna, permeado pelo conflito de foras no
qual se busca a conformao ao sistema normativo. Nas suas palavras isto fica assim:
Por controle social se entende os meios de interveno, quer positivos quer
negativos, acionados por cada sociedade ou grupo social a fim de induzir os prprios
membros a se conformarem s normas que a caracterizam, de impedir e desestimular
os comportamentos contrrios s mencionadas normas, de restabelecer condies de
conformao, tambm em relao a uma mudana do sistema normativo.
Tal definio coerente com a noo que Ross (1896, 513-535) criou, de que o
controle social o conjunto dos processos que compem o comportamento coletivo ou a
prpria gnese da sociedade, tanto quanto o poder que um grupo, uma instituio ou uma
classe social exerce sobre a populao ou parte dela. E tambm, me parece, coerente com o
primeiro uso que Foucault (1974) fez do termo quando escreveu que o controle designa os
54 Dizer o que o controle social pode-nos remeter a dizer o que tem sido o controle social antes mesmo da sua
formulao verbal; quando h algo que faz o papel de, mas no se nomeia como tal, bem como pode-nos remeter
apenas sua formulao explcita, quando h uma correspondncia entre o que e o que se diz ser. Mas,
tambm, dizer o que o controle social pode significar, antes de tudo, reduzir a sua polissemia conceitual e
aceitar algumas das tipificaes que nos antecedem nessa reflexo. Aqui, vamos assumir essa segunda acepo e
investigar o que o controle social somente a partir de sua formulao explcita, elaborada, seno por algum
antes, por Ross (1896) nas suas investigaes sobre o que a sociedade. Ao fazermos isto, estamos reduzindo o
fenmeno em sua complexidade, mas ganhando na elaborao do discurso.
48
mecanismos de vigilncia, com a inteno quer punitiva, corretiva ou preventiva dos
comportamentos:
Toda a penalidade do sculo XIX transforma-se em controle, no apenas sobre
aquilo que fazem os indivduos est ou no em conformidade com a lei? - mas
sobre aquilo que eles podem fazer, que eles so capazes de fazer, daquilo que eles
esto sujeitos a fazer, daquilo que eles esto na iminncia de fazer (FOUCAULT,
1974, p.8).
O nascimento dessa forma geral de controle estaria associada, na tica de Ross
(1896) e Foucault (1974) passagem das sociedades agrcolas s industriais, decorrente da
necessidade de organizao de espao. Em Foucault (1974, p.70-80), mais especificamente,
ela estaria associada necessidade de controlar os fluxos e repartio espacial da mo de
obra, o que ele chamou de ortopedia social. Nessa ortopedia so consideradas as
necessidades da produo e do mercado de trabalho, permitindo o desenvolvimento da polcia
e da vigilncia das populaes nas fbricas, nas escolas, nos hospitais... No entanto, h algo
que nem Garelli (1995) nem Ross (1896) nem Foucault (1974)
55
disseram abertamente, que
no existe controle social sem frase. A forma controle social no existe sem as suas mediaes
forma de controle social e forma do controle social. Da a importncia das outras reflexes
elaboradas por Carvalho (1995) e Lima (2002). Elas vo em busca dessas frases, compondo as
formas de controle social.
A forma controle social mediada pelos interesses concretos que disputam as
relaes de poder. Essas relaes podem oscilar a favor do mercado, do Estado ou da
sociedade civil, de onde vm as formas de controle social que apreendi a partir das pesquisas
de Carvalho (1995) e Lima (2002), que passo a apresentar.
A primeira, refere-se ao controle social confiado s leis do mercado e foi
historicamente construda levando-se em considerao, principalmente, o perodo de produo
55 No caso de Foucault refiro-me a esse momento especfico de sua elaborao conceitual, pois, com o estudo da
sexualidade, quando ele passa a compreender o controle como a forma de uma economia do poder, isto parece
se ampliar. Em Histria da sexualidade: a vontade de saber, ele mostra, por exemplo, como o controle procura
instalar uma espcie de poder capilar, na qual cada indivduo passa a modelar e a gerir a sua existncia a partir de
um modelo normativo global.
49
industrial profundamente marcado pela poltica do liberalismo. Essa forma de controle social
est bastante prxima ao que Smith (2006) chamou de mo invisvel, no sentido de que a
aplicao coletiva do capital, ao buscar o lucro, gera tambm o bem-estar da coletividade. Ao
Estado, por sua vez, caberia o papel de manter a segurana militar, administrar a justia,
erguer e manter algumas instituies pblicas e, sobretudo, manter os contratos. Nesse
sentido, controle social significa tanto a conseqncia das aes privadas, quanto a de uma
fora do prprio mercado que se auto-regula. Por essa razo, nomeio essa forma de controle
social como controle social mercantil.
A segunda, refere-se ao que Lima (2002, p.81) chamou de controle social
determinado pela natureza das intervenes estatais, cujo sentido j vinha sendo apresentado
em algumas anlises sociais, como as de Foucault (1974) e Carvalho (1995). Em poucas
palavras, pode ser compreendido como o controle que o Estado exerce sobre a sociedade.
Equivale, portanto, ao modelo do estatismo de Gudin (1965) ou do intervencionismo
estatal de Horkheimer (1980), ou ainda, ao controle orgnico do Estado de Lima (2002, p.
90).
A fase tpica qual se associa essa forma de controle corresponde, no
exclusivamente, ao perodo daquilo que Keynes (1973) chamou de reestruturao produtiva,
sob a ideologia do pleno emprego das foras produtivas, marcado pela poltica de bem-
estar social. Ela se aplica tambm ao Estado contemporneo, visto que a criao e a
manuteno de desigualdades artificiais, nas palavras de Dray (1999, p.52), onde antes
prevaleceu a noo de igualdade como espao neutro, s possvel se existir uma ao
estatal a favor dessas desigualdades. Tratam-se, na verdade, de situaes gerais nas quais o
Estado exerce o seu papel interventor delimitando, s vezes mais, outras menos, a
representao da sociedade civil ou do papel do mercado. Por isto, digo que tal forma de
controle a do controle social estatal.
Essa forma traz consigo a idia de que o controle social o exerccio de domar, de
conter as foras opositoras e dar certa homogeneidade populao, seja por parte do prprio
50
Estado, seja por parte de um dos seus segmentos dominantes: polcia, administrao fiscal,
controle econmico, administrao jurdica etc. Isso est tambm de acordo com as teses de
Ross (1896) e Garelli (1995), cujo pressuposto o de que o controle social estatal visa ao
consenso. Por consenso, entende-se a ao poltica que procura impor a crena comum nos
valores que sustentam o presente modelo de sociedade, bem como a de que tais valores so
superiores a todas as pessoas e devem ser defendidos em nome da estabilidade e da ordem.
Nesse caso, as teses de Ross (1986) e Garelli (1995) parecem embasar as de Mszros (2002,
p.991), para quem a funo do controle social foi expropriada do corpo social e transferida
para o capital, que, com a ajuda do Estado, conseguiu (...) aglutinar os indivduos em um
padro hierrquico estrutural e funcional, segundo o critrio de maior ou menor participao
no controle da produo e da distribuio. Em todos os casos, o controle social estatal nas
sociedades capitalistas no um fim, mas um meio de o controle social mercantil exercer sua
fora.
A terceira forma de controle social, que se refere ao controle social como presso
social, apresentado por Lima (2002, p.81-82) como (...) uma questo de regulao de
interesses dos grupos de referncia. Tal forma se assenta, principalmente, sobre o perodo
que Antunes (2000) vem chamando de reestruturao do capital, cuja propriedade
fundamental a de estar centrado na especulao do capital financeiro e marcado pelo
esprito poltico do neoliberalismo. Na tica de Carvalho (1995), essa forma de controle
social, no campo jurdico, tem significado tambm o controle que a sociedade civil
organizada exerce sobre o Estado.
Trata-se, na verdade, da atuao que o Estado exerce no desempenho do seu papel
de interventor, permitindo e ampliando a representao da sociedade civil. Ou, ento, cedendo
a presses de classes ou de grupos sociais minoritrios, mesmo que por meio de dispositivos
de participao estabelecidos por ele prprio. Isto deixa transparecer que se trata do controle
exercido pela sociedade sobre o Estado. Justamente por isto, chamo essa forma de controle
51
social de controle social popular
56
. Ela a concepo que tem sido assumida pelos prprios
movimentos sociais, como apareceu, por exemplo, na Radis
57
(2007a, p.3), em que o controle
social significa a (...) ao organizada dos diversos segmentos da populao na formulao
das polticas e na deciso pblica. Nesses casos, h o consenso de que o controle social est
associado s lutas sociais ou, mais especificamente, conforme Gomes Silva (2003), s (...)
lutas por transparncia da gesto e (...) maior poder de participao dos grupos menos
favorecidos na tomada de decises e na formulao, implantao, monitoramento e avaliao
das polticas pblicas e programas sociais.
Percebe-se, portanto, que esta, como as outras formas de controle social, tambm
no est isenta das contradies inconciliveis tpicas de uma sociedade classista. Ela est
associada tanto existncia e atuao de instituies estabelecidas ou reconhecidas
oficialmente pelo Estado
58
, quanto existncia de polticas pblicas que a assegura. Assim, a
forma simblica do controle social popular continua sendo, como j denunciara Lima (2002,
p.85), de cima pra baixo. o capitalismo, agora globalizado, quem (...) continua criando e
reproduzindo instrumentos de controle social. A deciso do que entra ou no na agenda
pblica, o que e como ser transformado em polticas pblicas, as metas e o pblico a atingir
no so, necessariamente, produtos exclusivos daquilo que Ortega y Gasset chamou (2002) de
reivindicaes da massa, mas, em geral, produtos daquilo que Mszros (2002) tipificou
56 A idia de que as classes sociais ou grupos de presso possam exercer controle social, parece-me advir da
idia original de Ross (1896, 513-535) que j preconizava a possibilidade de um grupo, uma instituio ou uma
classe social exercer poder sobre os prprios membros ou sobre parte ou o todo da populao. Essa idia tem
sido interpretada como a busca de regulao de interesses dos grupos de referncia, conforme Lima (2002, p.
81-82), ou dos grupos assistidos por determinados programas ou polticas pblicas. Por isso, em uma viso
mais flexvel, esse controle no precisa ser um contra-controle nem ao poder do Estado nem ao poder do capital.
Basta, em certo sentido, ser a participao da sociedade no acompanhamento e verificao das aes da gesto
pblica na execuo das polticas pblicas, avaliando objetivos, processos e resultados, com o objetivo,
ideolgico, de descentralizao do poder de deciso e de recursos na prestao de servios sociais.
57 A revista Radis, apesar de ser uma publicao da Fiocruz, tem feito as vezes de veculo de divulgao e
promoo do controle social na sade pblica no Brasil.
58 Dentre essas instituies podemos destacar: o Ministrio Pblico, o Judicirio, o Executivo (especialmente
por meio de seus rgos fiscais e educativos) e o Legislativo (especialmente por meio de suas Comisses
Parlamentares de Inqurito), os partidos polticos, as organizaes sindicais ou religiosas, as escolas, as
universidades, as ordens e conselhos profissionais, as associaes de grupos e de lugares.
52
como pactuaes capitalistas. o caso, por exemplo, do Pacto Nacional pela Reduo da
Mortalidade Materna e Neonatal
59
, lanado em maro de 2004. Embora esse pacto tenha a sua
importncia por defender a dignidade humana da parturiente e do neonato, pode-se dizer que
ele s foi lanado porque est em conformidade com a globalizao dos ideais polticos de
controle sobre os corpos. No fossem as polticas internacionais lanadas pela Organizao
Mundial de Sade (WHO) de combate mortalidade materna e o uso desses indicadores
como crdito moral junto s organizaes internacionais de comrcio, o Brasil pouco teria
feito por isto.
Alm disto, como tem observado Lima (2002, p.79-80), o termo controle social
vem sendo associado aos conceitos de avaliao e de controle operacional, ou, mais
propriamente, avaliao e monitoramento. Nessa tica, o controle social seria uma demanda
da populao que tem (...) obrigado os governos a se preocupar com as formas de
implementao das polticas sociais e de acompanhamento por parte dos usurios e da
sociedade em geral. A ferramenta mais utilizada por essa forma simblica de controle social
tem sido o acesso informao e direo dos programas desenvolvidos por organizaes
no-governamentais e similares. E isto no por acaso. Faz parte da prpria lgica do
controle social popular, por ser uma suprassuno neoliberal, a ideologia de que a sociedade
controla as aes do Estado quando passa a assumir responsabilidades com as demandas
sociais. Os meios eleitos para essa ao giram em torno da fiscalizao das aes pblicas, o
que faz do controle social popular um controle sobre o governo, no um controle sobre o
Estado ou sobre o capital, donde se destaca o seu fetichismo
60
.
59 Pautado nas aes das reas Tcnicas da Sade da Mulher, da Criana, do Adolescente e do Jovem, da
Poltica Nacional de Humanizao, da Secretaria de Ateno Sade, da Coordenao Nacional de DST/Aids e
da Secretaria da Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade (MS)
60 Digo fetichismo porque as suas formas concretas visam s aes do aparelho ideolgico do Estado e so
subsumidas sob a sua regulamentao, tais como: a) Monitoramento Legal das funes pblicas por meios de
rgos competentes do prprio Estado movendo aes para a averiguao da situao pblica em determinado
setor; b) Conselhos Gestores de Polticas Pblicas, cuja origem popular ou trabalhista ligada s comisses de
fbrica ou dos conselhos populares no suficiente para caracteriz-los como contra-controle, uma vez que, na
maioria dos pases onde existem, como o caso do Brasil, sua forma de atuao j regulamentada por lei; c)
Sindicatos, Partidos Polticos, Universidades e ONGs; d) Monitoramento Autnomo, cuja idia geral, conforme o
53
Em suma, podemos falar de formas de controle social exercidas pelo Estado
(controle social estatal), pela sociedade (controle social popular) ou pelo mercado (controle
social mercantil) sobre a morte e o morrer. No entanto, mesmo sendo isto verdadeiro, no
podemos restringir o controle social somente s suas relaes com o exerccio do poder
jurdico, ou do poder estatal direto ou do poder do mercado. Pois, como preconiza Foucault
(2006b), h uma srie de poderes laterais que tambm exercem esse controle, tais como as
instituies psicolgicas e psiquitricas, criminolgicas, mdicas, pedaggicas, polticas de
sade, mecanismos de assistncia, associaes filantrpicas, patrocinadores, agncias
funerrias, farmacuticas etc. Essa srie de poderes constitui a indstria da morte da qual
falamos antes, cujo objetivo tanto o governo das populaes quanto o dos indivduos.
Nesse sentido, o controle sobre a forma como as pessoas morrem passa pela sua
estatizao, que como Foucault (1974, p.8) percebeu, pode estar associado uma estratgia do
capitalismo industrial. Ou como Boltanski (1979, p.14) defendeu, traduz o monoplio dos
atos mdicos
61
sobre os moribundos, quando esse deixa de se pertencer e passa a pertencer
empresa mdica. Pois, como escreveu Ghezzi (1995, p.23-24), sob a tutela institucional
hospitalar existe um percurso de alienao da morte do moribundo: (...) medida que ele vai
atingindo a sua finitude, a existncia deixa de ser sua para se tornar do outro, seja da
Sistema de Gesto da tica do Poder Executivo do governo Lula, a de que qualquer cidado, individualmente
ou atravs dos seus representantes, pode acompanhar, fiscalizar e avaliar os servios pblicos ou privados,
representando contra qualquer ato que julgue atentatrio aos seus direitos.
61 Vou usar ato mdico no mesmo sentido que foi dado essa questo por Illich (1975, p.14, nota 9). Para ele:
O ato mdico aparece no vocabulrio da previdncia social e designa uma prestao profissional codificada no
quadro de uma nomenclatura de prestao de servios que proporcionam remunerao. Na base est a introduo
de um conceito financeiro, apesar de forte resistncia dos mdicos contrrios parcelizao de sua atividade. Por
extenso, tornou-se um ato que somente o mdico ou outros determinados profissionais de sade so
considerados capazes de efetuar. O termo ganhou conotao jurdica: ato mdico aquele reservado, pela
vontade do legislador, a certos membros autorizados das profisses sanitrias. Assim, o aborto se tornou
recentemente na Frana um ato mdico. ato mdico ainda que a previdncia social no pague por ele. Nesse
sentido, jurdico, continua ato mdico mesmo se for realizado por pessoa no autorizada. Ento um ato ilegal e
por isso sujeito a sanes previstas pela lei. A votao da lei sobre o aborto deu uma segunda definio do ato
mdico, ainda mais importante: a mulher resolve se o ato deve ser executado ou no; sob certas condies,
previstas pela lei, o mdico executa o ato sem ter o direito de decidir sobre sua necessidade. Nessa tese, emprego
o termo ato mdico para designar o conjunto de intervenes tcnicas da empresa mdica aos indivduos doentes
ou que podero adoecer.
54
enfermagem, da equipe mdica ou dos alunos. como se a empresa mdica, tomada pelo
tecnicismo, interditasse relaes saudveis entre as pessoas
62
.
Trata-se de uma dimenso objetiva, fetichista, do prprio controle que essa
empresa, sob a tutela do Estado capitalista, tem conseguido impor sobre os moribundos. E,
enquanto fetiche dessa expropriao, a tanatocracia, ou uma burocracia da morte, a forma
mais evidente e aquela com a qual o moribundo e sua famlia so obrigados a conviver
cotidianamente. Isso no um mero caso ou acaso isolado, mas uma diretriz poltica do
prprio capitalismo para a assistncia aos moribundos, como Ziegler (1977, p.183) escreveu:
De agora em diante, o morto ser expulso do drama que ele vive; nunca mais as suas
necessidades ntimas (ou as dos seus parentes e amigos), suas reivindicaes, sua
vontade sero levados em conta. Importam apenas os parmetros tcnicos da
conduta daqueles que tm autoridade para reger a morte do outro. O novo
imperialismo mdico instaura-se pela violncia. Nasce uma classe de tecnocratas,
dominando a morte alheia segundo normas tcnicas de que ela prpria possui
definio e o controle.
No entanto, como mostrou Garelli (1995, p.284), esse tipo de poltica atua no
domnio da rea dos controles externos, ou da disciplina. Ou seja, trata-se do tipo de ao
estatal, direta ou indireta, que ativa mecanismos coercitivos externos sobre ou contra os
indivduos. Um desses exemplos pode ser a criao de polticas de controle social sobre as
formas como as pessoas morrem, por meio da propaganda e imposio da morte assptica,
cujas manifestaes mais concretas so a hospitalizao e os cuidados domiciliares.
Alm desse controle externo, h outras aes que visam o controle interno,
principalmente por meio da assimilao individual do repertrio comportamental que se
deseja como corrente. , conforme penso, essa ltima forma de controle o que realmente se
deseja quando se busca a criao de mecanismos de controle social, que precisa ser negado
enquanto explorao
63
para poder se realizar como tal. Isto , se a explorao tem a sua forma
62 o que se observa mais claramente no debate sobre a obstinao teraputica, que o faremos
oportunamente.
63 Explorao significa aqui a (...) utilizao, para fins egostas, ou em funo de adquirir capital, de uma ao
ou situao, como definiu Kottow (2003, p.73).
55
simblica rejeitada pelos dominados, h conflito entre dominadores e dominados. Mas, se for
aceita pelos dominados, como a satisfao de uma necessidade sua, ela se d na forma que
chamamos de alienada.
O nvel dos controles internos, segundo Garelli (1995, p.284), compe o conjunto
das aes estatais que ativam os mecanismos de poder para o condicionamento do indivduo
forma de sociedade que se deseja
64
. Os indivduos aprendem no somente desejarem a
assistncia hospitalizada, mas a ela se submeterem docilmente. Na prtica isto obtido por
meio dos reforadores que auxiliam na construo das habilidades sociais para lidar com o
prprio corpo e o corpo alheio. O que Boltanski (1979, p.146) chamou de (...) Cdigo de
boas maneiras para viver com o corpo, profundamente interiorizado e comum a todos os
membros de um grupo social determinado. So essas habilidades, ou cdigo de boas
maneiras, que compem o repertrio comportamental desejado pelo sistema e que permite ao
indivduo assumir como seu o prprio programa ideolgico do controle social sobre a morte.
por essa via, por exemplo, que a empresa mdica tem conseguido interditar as
expresses demasiadas de dor
65
, mesmo quando ela inevitvel, seja por meio de avaliaes
psquicas como histricas, imprprias ou descontroladas, seja pelo uso de analgsicos no
opiides, adjuvantes ou de opiides (fracos ou fortes). Como essa interdio acontece sob a
tutela ideolgica de que isto o melhor para o moribundo, ela vem ao encontro da tese de
Illich (1975) de que a empresa mdica tem sido expropriadora da dor e do sofrimento. H uma
medida para senti-la e outra para express-la.
Nesse sentido, a interdio da dor e do sofrimento, principalmente em ambiente
hospitalar, busca, como aparece em Foucault (2001), estabelecer uma relao docilidade-
64 Uma dessas vias pode ser a escolarizao, da qual Illich (1971) falou, o que explicaria o porqu de, segundo
Boltanski (1979, p.145), quanto mais as pessoas so escolarizadas, mais dependentes do sistema mdico: (...) os
membros das classes superiores, que estiveram mais tempo na escola, esto por isso mesmo, mais dispostos a
reconhecer a legitimidade da cincia mdica e do mdico.
65 O conceito de dor usado mundialmente hoje o da International Association for the Study of Pain (2008) que
afirma ser a dor uma experincia sensorial e emocional desagradvel, associada a dano presente ou potencial, ou
descrita em termos de tal dano. Este conceito admite que a dor uma experincia nica e individual, modificada
pelo conhecimento prvio de um dano que pode ser existente ou presumido.
56
utilidade calcada na obedincia aos rituais, ao tempo e aos locais. Ela a prpria disciplina e
o controle da forma como as pessoas lidam com o sofrimento nas sociedades contemporneas.
No uma lei
66
, mas uma norma
67
, visto que no deriva de um ato administrativo, mas do
discurso sobre o que natural fazer, como uma imposio da prpria vontade individual, uma
tica
68
e uma esttica
69
da morte. Desse modo, a Biopoltica pode at criar leis, como o caso
da positivao dos direitos sociais dos moribundos, mas essa apenas a sua manifestao, seu
fetichismo, como um dispositivo de poder sobre a populao. Assim, percebe-se que o
controle social sobre os moribundos tem duas dimenses, conforme Foucault (2006d): o
governo das populaes e o governo pela individualizao.
Enquanto disciplina e controle sobre as formas como as pessoas morrem e lidam
com a morte, a Biopoltica cria a norma, que vira o normal e divide por meio da instituio
de mecanismos de administrao mdica, de controle da sade, da demografia, da
epidemiologia, da higiene, da vigilncia sanitria, da dieta, da medicamentao, da natalidade
e da morbidade a populao em saudvel/normal e doente/patolgica. Cria-se um
pensamento medicalizado, ou um modo de perceber as coisas que se organiza em torno da
normalidade e da anormalidade, cujo objetivo no o de punir os indivduos, mas o de
transform-los (ou conform-los); uma verdadeira engenharia comportamental
70
. Desse modo,
a suprassuno da morte sob a tutela do Estado precisa ser tambm um desejo do moribundo,
que assimilou no seu repertrio comportamental o ato de sempre pedir para no sentir dor, de
66 No se deve confundir disciplina com lei, pois, ao passo que a lei fala em lcito e ilcito, a disciplina, enquanto
normalizao, fala em normal e anormal.
67 A questo da norma no vocabulrio de Foucault aparece, na dcada de setenta, no sentido de ser uma regra
natural, estranha ao discurso jurdico da lei e ligada disciplina. As disciplinas, na passagem do sculo XVIII e
at incio do sculo XIX, definiram, nas palavras de Foucault (2006b, p.189) uma nova forma de poder, ou (...)
um cdigo que no ser o da lei mas o da normalizao; referir-se-o a um horizonte terico que no pode ser de
maneira alguma o edifcio do direito mas o domnio das cincias humanas; a sua jurisprudncia ser a de um
saber clnico. Com isto, somato-poder e norma se encontram na mesma ruptura acontecimental: o
nascimento da clnica.
68 No sentido de determinar o que certo ou errado fazer nessa hora ou com os cadveres.
69 No sentido do que belo ou feio, o como o corpo deve ser velado e sepultado.
70 O que no quer dizer que inexistam conflitos, apenas que eles foram diminudos, visto que os dominados
aprenderam a desejar o mesmo que aqueles que lhes dominam desejam.
57
morrer sem sofrimento, fazendo desse tipo de morte, aos moldes da morte epicuria sem dor
fsica (apona) e sem sofrimento psquico (ataraxa), a forma simblica da boa morte.
Entretanto, significar a Biopoltica como a forma que o Estado encontrou para
exercer controle sobre o somato-poder, por meio da estatizao da vida e da morte, no
pode ser uma teoria unilateral de que o poder se exerce sempre de cima para baixo. Como
fenmeno inerente ao estatismo, a Biopoltica rica em contradies, de tal modo que
contempla tambm as exigncias das lutas sociais em defesa da boa morte. Ela no somente
um conjunto de prticas polticas ou de uma tanatocracia, mas igualmente a afirmao da
morte e do morrer como uma forma de poder, o que seria assumido como o lugar da
emergncia de um contra-poder.
A morte, como contra-poder pode ter as mais diversas origens, historicamente
determinadas. No mbito do controle social exercido pela empresa mdica, por exemplo, o
contra-poder tem a sua origem naquilo que Boltanski (1979, p.14) chamou de exerccio ilegal
da Medicina. No seu texto, ele deixa entrever que o controle social da Medicina sobre os
doentes encontra algumas barreiras na existncia dos conhecimentos da Medicina popular e na
sua difuso. Desse modo, (...) o mdico no pode nunca negligenciar a existncia desse
conhecimento e de prticas mdicas ilegais com as quais ele est permanentemente sendo
confrontado. E, por mais que o deseje, e assim ateste a sua histria, como uma luta contra as
prticas mdicas populares, a empresa mdica obrigada a conviver com essa forma de
contra-poder:
Tudo se passa portanto como se os mdicos estivessem longe de deter hoje em dia o
monoplio da atividade mdica, como se uma alta proporo de atos mdicos, das
mltiplas aes empreendidas com o fim de curar fossem praticadas por no-
mdicos fora da vista e do controle mdicos (BOLTANSKI, 1979, p.15).
Justamente por isto, a prtica mdica oficial procura suprassumir o exerccio ilegal
da Medicina como uma prtica complementar. Boltanski (1979, p.17), como representante
desse desideratum, chega a projetar uma relao de dependncia dessa prtica oficial. Essa
58
relao reserva Medicina popular uma dimenso espacial na qual ela livre para acontecer
de forma domada: o mbito domiciliar
71
. Alm disto, Boltanski (1979, p.22-28) lhe credita o
mrito da mera imitao, segundo o qual a Medicina popular no passaria de uma imitao da
Medicina oficial, gerada a partir da convivncia com prticas mdicas tanto dos antepassados
quanto dos contemporneos, permitindo a criao de habilidades sociais para lidar com a
doena. Assim, no haveria um saber especfico da Medicina popular, mas uma m-
apropriao do saber mdico oficial, cujas razes histricas, sociais e psicolgicas podem at
ser justificadas, mas no poderiam, segundo ele, ser reforadas.
Ora, sendo isto verdadeiro, a considerao que fazemos da Medicina popular
como uma espcie de contra-poder ao monoplio do ato mdico pode ser questionada. Mas,
bvio que a principal razo de considerarmos a Medicina popular como uma forma de
contra-poder no a simples oposio ao saber da Medicina oficial. , antes de tudo, a sua
capacidade de libertar o indivduo da dependncia da empresa mdica ou de ativar
mecanismos de contra-poderes entre os capitais em concorrncia
72
. Por exemplo, quando o
enfermeiro ou o farmacutico prescreve, e isto passa a ser validado pelo usurio, est em jogo
uma relao de poder: enfermeiros e farmacuticos contra o monoplio mdico. Quando se
pratica a auto-medicao, apesar dos riscos que isto envolve, pratica-se igualmente tanto a
difuso livre do saber mdico (repertrio de sintomas x repertrio de doenas x repertrio de
remdios) quanto o enfraquecimento dessa empresa, ao menos na forma do monoplio direto.
De fato no haveria a produo de um contra-saber mdico, mas de um contra-poder, oriundo
do prprio assujeitamento. Por isto, de um ponto de vista ele poder, mas, por outro, contra-
poder, o que nos revela que, assim como o poder, o contra-poder no um fenmeno puro,
estagnado, mas pautado por inmeras contradies.
Outra origem do contra-poder seria a espiritualidade, ou mais precisamente, a
71 Com essa reduo espacial Boltanski (1979) desloca o foco da ateno da Medicina popular para a Medicina
familiar, procurando-nos fazer acreditar que a Medicina popular no outra coisa seno a forma como o grupo
familiar enfrenta os seus problemas de acesso sade.
72 Entende-se por isto os diferentes segmentos da economia que lutam por fatias de lucro.
59
liberdade individual de dispor da prpria morte como forma de testemunhar o ideal de no
temer perder a vida. Essa postura pode minar, como j aparecera em Sfocles (1999), as bases
do poder de dispor sobre a vida e a morte. Quando Antgona deixa de temer a morte, ela se
liberta de qualquer ameaa que possa ser gerada a partir do poder do tirano Creonte:
No te direi mais nada, mesmo se quisesses ajudar, a mim no me trarias nenhum
prazer. Age como te parece melhor; a esse eu enterrarei. Se ao faz-lo tiver que
morrer, que bela morte ser! Amada repousarei com ele, com meu amado,
criminosamente pura, por mais tempo (SFOCLES, 1999, p.11, #70)
E, deixando de temer a morte, ela solapa o fundamento daquela forma de poder,
visto que a morte, ou a possibilidade de condenar algum morte, aparece em muitos
governos como a base de controle sobre a populao ou os indivduos. Pois, em certo sentido,
h uma vocao geral entre os tiranos, no importa a poca, para decidir sobre a vida e a
morte dos seus sditos, como bem mostraram os casos Terri Schiavo e Vicent Humbert, nos
EUA e Frana, respectivamente
73
. Seja a Corte Americana, seja o Presidente francs, ambos
esto institudos com uma espcie de baculum supremo, cujo poder, se pretende, alcana o
domnio da morte.
Caso Terri Schiavo
O primeiro caso se refere morte de Theresa Marie Schindler Schiavo. Ele , sem
dvida, um exemplo de como o Estado contemporneo tem vocao autoritria para exercer
papel interventor junto s formas de morte, em especial quando o moribundo se encontra
hospitalizado. E, mais ainda, quando esse moribundo ou seu responsvel legal, diante do novo
aparato tecnolgico e poltico, no pode se esquivar de pensar na deciso de como gerenciar a
sua morte, visto que, como lembra Pessini (2001), as pessoas hoje se vem confrontadas com
o poder de decidir como querem morrer e em que situaes vale a pena ser mantido vivo.
73 Esses casos so os mais recentes que despertaram a ateno da mdia internacional, mas, na dcada de setenta
houve, nos EUA, o caso Ann Quilan, e, na dcada de noventa, o caso Nancy Cruzan.
60
De acordo com o relato de Caplan & McCartney & Sisti (2006), Schiavo sofrera
no incio dos anos noventa um ataque cardaco que resultou em falta de oxigenao do
crebro, e, como consequncia, uma leso cerebral irreversvel. Uma vez que manifestara
ocasionalmente sua vontade ao marido de no ser mantida viva por meios artificiais, caso isto
lhe viesse a ocorrer, diante do seu quadro clnico, o marido pediu que o tubo de alimentao
fosse removido.
Fotografia 01: Terri Schiavo antes e durante estado vegetativo permanente
Fonte: FPRA, 2006
Esse pedido gerou uma disputa entre o marido, Michael, e os pais de Terri, Mary e
Robert Schindler, que comeou no hospital, passou por diversas Cortes e terminou,
novamente, no hospital, envolvendo igrejas, setores da sociedade civil organizada e o Estado.
Por um lado, discutia-se quem tinha a guarda legal da moribunda, por outro, se a assistncia
mdica americana poderia concordar com aquele ato. Ao lado do marido estava a equipe
mdica; ao lado da famlia, grupos americanos pro-life, com suas viglias em frente s
instituies decisrias.
Aps transcorridos os recursos e feitos longos testes que comprovaram no
somente a ausncia de conscincia, como tambm a perda de massa enceflica, a sonda que a
61
alimentava foi removida. No outro dia, 19 de maro de 2005, o Congresso Americano aprovou
uma lei permitindo aos seus pais abrirem o caso contra o Estado no Tribunal Federal. Aps
negaes da Corte de Apelaes do 11 Circuito em Atlanta/Gergia e da Suprema Corte
americana, os pais desistiram. Terri morreu de inanio e desidratao, treze dias depois, aos
41 anos, dos quais quinze em estado vegetativo permanente
74
. A sua morte chamou a ateno
do mundo inteiro para o controle que o Estado tem para decidir sobre a vida e a morte.
Caso Vincent Humbert
O segundo caso, na Frana, se refere ao bombeiro voluntrio, Vincent Humbert,
de 20 anos, que sofreu um grave acidente automobilstico em uma estrada francesa, em 2000.
Durante nove meses ele ficou em coma, at ser constatado que havia ficado tetraplgico, cego
e surdo. Seu nico movimento comunicativo era uma leve presso com o polegar direito. Por
seu intermdio, ele solicitava sua me e aos mdicos que lhe praticassem a eutansia, como
forma de terminar com aquele sofrimento, segundo o qual era insuportvel. Apesar do apoio
de sua me, mas devido ilegalidade do ato na Frana, os mdicos se recusaram a realiz-la.
Diante dessa recusa, ele chegou a fazer um apelo ao presidente francs da poca,
Jacques Chirac, para que, dado a sua prerrogativa de indultar criminosos, isentasse de culpa os
mdicos ou quem quer que o matasse por compaixo. A resposta de Chirac, conforme
noticiada em vrios jornais da poca e registrada pelo prprio Humbert (2003), foi negativa e,
at certo ponto, cnica, dizendo que ele deveria retomar o gosto pela vida
75
. No entanto, apesar
dessa interdio, em 24 de novembro de 2003, a me de Humbert ajudou-o a morrer,
74 Estado vegetativo permanente [Permanent vegetative state] um transtorno funcional decorrente do estado
vegetativo persistente [Persistent vegetative state]. Enquanto o persistente se estende do passado ao presente sem
prognstico fechado, o permanente irreversvel (PESSINI, 2001, p.112, nota 2).
75 O argumento que est por trs dessa resposta : as pessoas buscam a eutansia porque perderam o sentido da
vida. Quando Vincent Humbert encontrar um sentido para a vida, esquecer a eutansia. O erro moral e poltico
desse argumento consiste na recusa aceitao de que desejar a eutansia possa ser justamente o sentido que o
moribundo encontrou para a vida. Pois, esse tipo de sentido interditado pela poltica francesa contempornea
de assistncia aos moribundos, bem como da maioria dos estados americanos e outros pases do mundo.
62
administrando-lhe alta dose de barbitricos por meio da sonda gstrica. Trs dias depois, ele
entrou em coma profundo e irreversvel, at ter seus aparelhos desligados, por deciso ilegal
do chefe da equipe, Dr. Chaussoy.
Fotografia 02: Vincent Humbert: capa do livro com sua histria
Fonte: Foto sobre capa do livro, 2007.
Atualmente, o mdico e a me, apesar do apoio de 88% da populao francesa,
respondem a processo pblico e correm o risco de serem punidos com a priso perptua.
Diante desses dois casos, pode-se afirmar que o princpio de que o moribundo
precisa da proteo do Estado tem repercutido diretamente sobre a garantia da dignidade
humana dos moribundos. At que ponto um moribundo pode ser expropriado da sua morte
sem ser atentado em sua dignidade? At que ponto ele pode ser assistido sem ser privado de
realizar os seus rituais de despedidas, aproveitar das vantagens psquicas e sociais que esse
evento patrocina?
As respostas nos levam compreenso da Biopoltica como uma nmesis
76
, pois, a
expropriao da morte geradora das contradies inerentes s polticas de assistncia aos
76 No vocabulrio tico (grego clssico), nmesis pode ser usado em um sentido muito particular de justia:
aquela justia que feita sobre os homens na forma de bno ou maldio. Assim, a ambiguidade da nmesis
saber se ela um carma ou um darma. E mais, como justia de cima para baixo, os julgados no a escolheram,
nem tomaram parte no tribunal que a decidiu, o que a faz, em certo sentido, s-la uma herana (bendita ou
maldita).
63
moribundos no Estado capitalista contemporneo. Por um lado, ela produz controle sobre as
formas como as pessoas morrem quando tuteladas pelo ato mdico
77
, fazendo com que a
expropriao da morte seja, como atestou Boltanski (1979, p.13-14), uma disputa com as
outras formas de controle social sobre a sade dos indivduos. Por outro lado, ela tambm
produz controle sobre o tanatopoder na forma do ato jurdico, visto que, como produto das
lutas sociais em favor da boa morte, o aparato jurdico disputa com a empresa mdica as
diretrizes morais acerca dos limites das tecnologias de sade e da autonomia dos moribundos,
como atesta Mller (2007, p.95):
O uso inapropriado e excessivo das tecnologias aplicadas ao tratamento mdico de
pacientes em estgio terminal, acarretando o prolongamento de um final de vida
penoso (com freqncia, para alm do que seria o desejado pelo prprio doente,
desprezando seu direito ao exerccio da autonomia), vem conformando a idia e a
necessidade da afirmao da existncia de um direito a morrer de forma digna. A
expresso 'direito morte' ou 'direito morte digna' j pode ser encontrada em
estudos sobre fim da vida que buscam dilogo entre diferentes reas do
conhecimento, tais como a medicina, a tica e o direito. Os defensores do direito a
morrer-se com dignidade, de um modo geral, esto vislumbrando a situao do
paciente terminal que exposto a tratamentos que apenas prorrogam o momento da
sua morte, no lhe trazendo benefcios, mas to-somente dor e sofrimento no
desejando esses autores, com freqncia, estender essa defesa prtica da eutansia
(ativa). O morrer com dignidade, assim, costuma relacionar-se com a idia de morrer
em paz, com integridade fsica e espiritual, ou ainda, de morrer no momento certo,
com conforto e alvio do sofrimento.
Justamente por isto, pode ainda inferir que o contra-poder tem origem na prpria
natureza do capitalismo de ser um sistema eminentemente em concorrncia. Isto , a
permanncia dos capitais em concorrncia faz com que no prprio seio das sociedades
capitalistas, as empresas disputem entre si o domnio do lucro e o controle do mercado. Desse
modo, a empresa mdica tem que disputar com outras indstrias a maior fatia de lucro. Nesse
77 Boltanski (1979, p.135, nota 11) mostra como a prpria relao teraputica vem tornando a relao
profissional x paciente uma relao assimtrica e de dependncia: (...) um dos parceiros, o doente, representa
efetivamente o papel de objeto; o doente nu, imvel e silencioso , realmente, objeto das manipulaes fsicas do
mdico que, vestido, de p e com seus gestos livres, ausculta-o ou apalpa-o, ordena-lhe que se sente, que estenda
as pernas, pare de respirar ou tussa. Ora, os mdicos freqentemente acompanham essas manipulaes fsicas
com uma srie de manipulaes morais que, embora exercidas clandestinamente, fazem apelo a tcnicas de
manipulao aprovadas e semi-racionalizadas e que todas visam a obrigar o doente a reconhecer a autoridade do
mdico, desapossando-o de sua doena e at mesmo, de certa maneira, de seu corpo e suas sensaes.
64
contexto, a necessidade de disciplinar as relaes de poder que se constroem em torno das
disputas pelo lucro da indstria da morte, revela a vocao intervencionista do Estado
capitalista contemporneo sobre esse fenmeno.
Mas essa disputa no de todo inconcilivel ou, pelo menos, no so retas
paralelas sem algum ponto em comum. Se, no atual contexto da Medicina social, o sistema
jurdico e o sistema mdico disputam o controle das relaes de poder; por meio da concesso
de direitos sociais aos moribundos eles se encontram. Trata-se de uma suprassuno realizada
pelo neoliberalismo, que tem criado consumidores em detrimento de qualquer outra categoria
social. Nela, a disciplina e a soberania, a norma e a lei se encontram transformando os
moribundos em pessoas portadoras de direitos sociais. Com isto, a assistncia social,
garantida por meio do aparato estatal, ao mesmo tempo jurdica e mdica, que atende tanto a
interesses de soberania, quanto de disciplina, na forma de controle sobre o tanatopoder.
b) A Biopoltica como estudo do controle social sobre o tanatopoder
O outro sentido que cai sob o conceito de Biopoltica o de ser o estudo do
controle social sobre o tanatopoder. Isso o torna um modelo terico-explicativo para subsumir
as realidades concretas, nas quais as formas como as pessoas morrem e lidam com a morte so
expropriadas pelo Estado capitalista contemporneo. Esse sentido implica a anlise histrica
do quadro da racionalidade poltica, no qual as polticas de assistncia aos moribundos se
tornaram problemticas, tanto o Estado social, quanto no Estado neoliberal. Contudo,
importante observar que para Foucault (1997, p.91), a gnese da Biopoltica se assenta sobre o
nascimento do liberalismo; e este no parte da existncia do Estado, mas da sociedade: (...) a
reflexo liberal no parte da existncia do Estado, encontrando no governo um meio de atingir
essa finalidade que ele seria para si mesmo; mas da sociedade que vem a estar numa relao
complexa de exterioridade e de interioridade em relao ao Estado. Assim, o foco da
reflexo no a existncia ou no do Estado, mas a sua capacidade de ativar mecanismos de
65
mediao e controle da populao a servio do capital.
preciso, portanto, analisar alguns pontos desse controle, tais como: as aes
direta e indireta do exerccio do poder, as polticas de excluso e incluso dos moribundos, o
governo das populaes e o dos indivduos, bem como a expropriao da morte. Isto porque,
uma das faces do controle social sobre os moribundos o exerccio do poder para a criao de
populaes nas quais os moribundos possam ser inseridos. Essa insero se d de duas
formas, de acordo com Basaglia (1971): na forma da criao de uma populao parte da
sociedade, criando uma sociedade de moribundos, que corresponde ao estgio da excluso; e
na forma da criao de uma populao na qual os moribundos tm participao efetiva,
criando uma sociedade com moribundos, que corresponde ao estgio da incluso.
Pode-se afirmar, portanto, que as polticas sociais de assistncia aos moribundos,
sob a lgica de que eles precisam da proteo do Estado, so transformadas em polticas de
proteo aos moribundos, diversificadas conforme as determinaes histricas nas quais elas
so organizadas: excludentes ou includentes. Mas, como fazer uma anlise das relaes de
poder que tm como foco o moribundo, e nas quais ele mesmo parte envolvida, ao lado dos
capitais em concorrncia, da empresa mdica, da indstria da morte, do Estado autoritrio
78
,
da famlia burguesa contempornea, mediadas pelas polticas de assistncia aos moribundos?
Na dcada de sessenta, o mtodo escolhido por Foucault para fazer as suas
primeiras investigaes sobre a questo das relaes de poder ficou conhecido como
arqueologia. Arqueologia , antes de tudo, um mtodo filosfico que, como tal, difere do
mtodo histrico por ser mais amplo, j que rene diferentes dimenses: filosfica,
econmica, cientfica, poltica. Nesse sentido, a arqueologia ajuda a compreender a realidade
78 Estado autoritrio [Autoritter Staat] uma categoria norteadora importante para o meu discurso, mas a sua
determinao conceitual no fcil. Suas mltiplas determinaes histricas exigem dos tericos dessa forma
Estado, uma dinmica dialtica para acompanh-lo nas suas mais diversas formas, que vo desde o totalitarismo
autoritrio dos regimes mais tiranos, at as formas mais contemporneas do totalitarismo neoliberal. Tomo como
base aqui a definio elaborada por autores como Adorno & Horkheimer (1985), Engels (2005), Foucault
(2006b; 2006d), Garelli (1995), Gudin (1965), Horkheimer (1980), Lnin (2007), Marx (2005), Marx & Engels
(2001), Mszros (2002), Ortega Y Gasset (2002), Silva (2000), Thompson (2002) e Wolf (1995), para os quais o
Estado autoritrio se caracteriza, predominantemente, pelo exerccio do seu papel intervencionista sobre todas as
dimenses da vida da populao.
66
tomada em uma dimenso recortada, ou como atesta Revel (2005, p.16): (...) Ao invs de
estudar a histria das idias em sua evoluo, ele se concentra sobre recortes histricos
precisos.... Ou seja, enquanto mtodo filosfico, a arqueologia est preocupada com as
condies que permitiram a gnese dos discursos do saber de determinado perodo, como, por
exemplo, quais foram as condies que permitiram o surgimento do saber clnico.
Em As palavras e as coisas ele procura esclarecer como a arqueologia est
associada ao mesmo tempo, tanto noo de origem, como noo de presente: o mtodo no
procura os traos que esto presos ao passado, mas aqueles que explicam porque somos o que
somos no presente a partir daquele princpio [arch]. Essa extenso do princpio at
nosso presente nos d os fundamentos da noo de atualidade, que passa a ser
compreendida tanto como a histria na qual nos inserimos, como uma singularidade ou uma
ruptura acontecimental, bem como a comunidade da qual fazemos parte. Esse mtodo tem
uma importncia capital para o estudo dessas rupturas porque ressignifica a noo de
arquivo, que passa a ser compreendido por Foucault (2005, p.95) da seguinte forma:
Chamarei de arquivo no a totalidade de textos que foram conservados por uma
civilizao, nem o conjunto de traos que puderam ser salvos de seu desastre, mas o
jogo das regras que, numa cultura, determinam o aparecimento e o desaparecimento
de enunciados, sua permanncia e seu apagamento, sua existncia paradoxal de
acontecimento e de coisas. Analisar os fatos de discurso no elemento geral do
arquivo consider-los no absolutamente como documentos (de uma significao
escondida ou de uma regra de construo), mas como monumentos: fora de
qualquer metfora geolgica, sem nenhum assinalamento de origem, sem o menor
gesto na direo do comeo de uma arch fazer o que poderamos chamar,
conforme os direitos ldicos da etimologia, de alguma coisa como uma arqueologia.
Desse modo, os arquivos so um prolongamento do passado ao presente, eles
representam, nas palavras de Revel (2005, p.18): (...) o conjunto dos discursos efetivamente
pronunciados numa dada poca e que continuam a existir atravs da histria. Assim, a
arqueologia de Foucault no uma leitura horizontal do passado, mas uma leitura vertical,
que nos insere em uma determinada tradio de saber. Essa insero, a partir da dcada de
setenta, receber o nome de genealogia em completa substituio arqueologia da dcada
67
anterior, mas no mudar o trato dado aos arquivos como a busca pela compreenso das
suas regras, das suas prticas e das condies de seus funcionamentos. E, mesmo que
Foucault passe a utilizar outras fontes, digamos mais subjetivas
79
, a funo dada por ele aos
arquivos no ser menosprezada.
A grande mudana da arqueologia para a genealogia est associada ao paradigma
metodolgico de Foucault, no s suas fontes de investigao
80
. Se antes ele estava ligado ao
que se conhece como plano discursivo, agora se volta para uma dinastia do saber
81
. Por
plano discursivo, Foucault (2006c) deixa a entender, por um lado, a ordem do discurso
prpria de cada perodo particular, marcada por suas cises historicamente determinadas, que
exerce funo reguladora e normativa. Por outro lado, Foucault (2003) deixa tambm
79 A partir da dcada de setenta, Foucault se aproximar da dimenso mais subjetiva nas suas anlises, como
aparece em Pierre Rivire, de 1973, em L'impossible prison, de 1978 e em Le dsordre des familles, j na dcada
de oitenta, 1982. Nessas obras, Foucault se entregar ao domnio do gosto ou do que ele chama de estranhos
poemas, em que adota a postura de que suas obras no devem ser lidas como um livro de histria. Em A vida
dos homens infames ele taxativo: Este no um livro de histria. A escolha que nele se encontrar no seguiu
outra regra mais importante do que meu gosto, meu prazer, uma emoo (FOUCAULT, 2006a, p.203).
80 de observar-se que essa guinada metodolgica para Foucault passa pela mbito da experimentao. E esta
importante porque distingue a mera especulao terica positivista ou empirista, da genealogia propriamente
dita: somente quando somos tocados em nossa experincia, nossas problematizaes podem ser consideradas
genunas. No entanto, no podemos confundir a genealogia, enquanto um mtodo de investigao, com mera
descrio subjetiva ou autobiogrfica de como percebemos um problema. Ao contrrio, como atesta Revel (2005,
p.47-49), quando Foucault prope que a experincia deve ser partilhada, de que outros so convidados a tomar
para si coletivamente a mesma experincia, ele est rompendo com o solipsismo e transformando-a em um
conceito poltico, como aparecer em expresses do tipo: experincia de lutas, experincia de sublevao.
Desse modo, trs so os domnios onde fazer uma genealogia possvel: a) o domnio da ontologia histrica de
ns mesmos em nossas relaes com a verdade, chamado de eixo da verdade, cujas obras capitais so
Nascimento da clnica e As palavras e as coisas; b) o domnio do poder que podemos exercer sobre ns
mesmos e sobre os outros, chamado de eixo do poder, cuja obra capital Vigiar e punir; e, c) o domnio do
poder que podemos exercer sobre a moral e que nos permite tornarmo-nos seres ticos, chamado de eixo
moral, cuja obra capital Histria da sexualidade.
81 Sobre esta passagem do plano discursivo para a dinastia do saber escreveu Revel (2005, p.38): (...) a
arqueologia foucaultiana dos discursos no apenas uma anlise lingstica, mas uma interrogao sobre as
condies de emergncia de dispositivos discursivos que sustentam prticas (como em Histria da Loucura) ou
as engendram (como em As Palavras e as Coisas ou em A arqueologia do Saber). Nesse sentido, Foucault
substitui o par saussureano lngua/fala por duas oposies que ele faz funcionar alternativamente: o par
discurso/linguagem, no qual o discurso , paradoxalmente, o que retinente ordem da linguagem em geral (,
por exemplo, o caso do 'esoterismo estrutural' de Raymond Roussel) e preciso notar que o prprio Foucault
anular essa oposio, intitulando sua aula inaugural no Collge de France como A Ordem do Discurso, em 1971;
e o par discurso/fala, no qual o discurso se torna o eco lingstico da articulao entre saber e poder, e no qual a
fala como instncia subjetiva, encarna, ao contrrio, uma prtica de resistncia 'objetivao discursiva'.
68
significar as marcas discursivas, ou as (...) leis de funcionamento independentes da
natureza e das condies de enunciao dos proferimentos lingsticos, mais voltadas para a
semntica e a sintaxe dos textos. Este ltimo sentido ceder lugar ao primeiro. E, por dinastia
do saber, se compreende a virada metodolgica no vocabulrio de Foucault
82
em que se
acentua a anlise da relao existente entre os grandes tipos de discursos e as condies
histricas, econmicas e polticas do seu aparecimento. Nesse sentido, a anlise sintaxe-
semntica preterida por uma anlise pragmtica do discurso, em que o seu contexto de
enunciao passa a ser a razo principal para a compreenso do seu contedo proposicional.
Foucault (2005, p.260-281) procura, portanto, aproximar-se das pesquisas
nietzscheanas sobre a moral, principalmente as autobiogrficas. Trata-se da leitura da
genealogia como algo que tanto uma pesquisa histrica
83
, porque busca a singularidade dos
acontecimentos
84
, marcada pela viso no teleolgica, contrria meta-histria ou unicidade
da narrativa histrica, bem como uma anlise desses acontecimentos luz da atualidade
85
. Ou,
nas palavras de Foucault (2006b, p.171), a genealogia o (...) acoplamento do conhecimento
82 O prprio Foucault explica essa virada, numa entrevista de 1972 a Hasumi, publicada sob o ttulo De
l'archologie la dynastique.
83 No claro, portanto objeto de dissenso, o que histria ou pesquisa histrica para Foucault. Vou adotar aqui
a compreenso de histria como aparece a partir dessa virada metodolgica da arqueologia para a genealogia.
Histria como a crtica viso contnua da histria, bem como, a crtica histria monumental, supra-histria,
tal como aparece em Retornar histria. Nesse sentido, a histria o reencontro com a descontinuidade e o
acontecimento, a singularidade e os acasos, (...) uma multiplicidade de duraes que se emaranham e se
envolvem umas nas outras... (FOUCAULT, 2005, p.293). a histria como o eco do passado no presente. A
histria que lana mo dos arquivos para construir diversas histrias pequenas, esquecidas.
84 Acontecimento pensado aqui, com base no vocabulrio de Foucault (2006b, p.1-14), como as
determinaes histricas complexas que se opem idia de estrutura: (...) preciso entend-lo no como uma
deciso, um tratado, um reino, ou uma batalha, mas como uma relao de foras que se inverte, um poder
coisificado, um vocabulrio retomado e voltado contra seus utilizadores, uma dominao que se enfraquece, se
amplia e se envenena e uma outra que faz sua entrada, mascarada (FOUCAULT, 2005, p.272-273).
85 preciso compreender a dimenso que Foucault (2005, p.260-281) d ao mtodo genealgico como uma anti-
cincia. No meu entender, o estatuto epistemolgico que tal mtodo nega no o mesmo defendido por autores
como Santayana(1955) ou Feyerabend (1975), de um anarquismo metodolgico. Antes, a anti-cincia que a
genealogia se pretende a de ser anti-positivista e anti-empirista. Isto porque Foucault (2006b, p.167-177)
anuncia a volta do olhar para os saberes locais, que foram negligenciados pela hermenutica positivista-
empirista, e lhes d o estatuto de saber. Assim a genealogia um mtodo reacionrio, contrrio ordem
estabelecida pelo discurso cientfico dominante, que no questiona somente o que ou no cientfico, mas
tambm, toda forma de poder.
69
com as memrias locais, que permite a constituio de um saber histrico das lutas e a
utilizao deste saber nas tticas atuais. Ou, ainda, uma questo de saber (...) quais so os
dispositivos de poder que se exercem a nveis diferentes da sociedade(idem, p.174).
Essa abordagem considera que as aes estatais so ao mesmo tempo intervenes
sobre a dignidade humana dos moribundos e mediaes entre os capitais em concorrncia
(empresa mdica, indstria farmacutica, indstria jurdica etc). Isso exige a tarefa de
relacionar os acontecimentos discursivos, conhecidos tambm como saberes locais, com os
acontecimentos de naturezas econmicas, sociais, polticas e institucionais, como articulaes
orgnicas, historicamente determinadas. Relao essa entre a natureza do Estado e a sua
funo, apresentada no como uma relao de dependncia da superestrutura estrutura, mas
uma relao de oposio e interdependncia, o que me leva ao encontro de algumas teses de
Marx, pelo menos na formulao que Farias (1999, p.27) fez da anlise do Estado:
(...) O Estado representativo moderno um ser social situado no tempo e no espao;
rico em determinaes; trata-se de uma totalidade concreta, complexa e
contraditria. Para analisar a natureza e o papel do Estado no seio do capitalismo,
recusa-se o funcionalismo que reduz o ser social estatal a sua ao sobre a base
econmica e tcnica. Pois no se pode jamais ignorar que estes elementos s se
tornam plenamente verdadeiros e reais como relaes orgnicas. Nesta recproca
interao, supe-se, evidentemente, a primazia ontolgica da natureza do Estado
sobre o seu papel (isto , de sua forma sobre sua funo).
Em outras palavras, a relao entre os saberes locais e as relaes de poder no
pode ser meramente da ordem da lgica ou da estrutura, mas tambm da ordem da histria, da
acontecimentalizao. Isto , da tomada de conscincia das rupturas da evidncia
introduzidas por alguns fatos, o que coerente com a lei dialtica dos saltos. Ou, na
linguagem marxista, produto de condies histricas cuja validade permanece estrita a tais
condies e dentro dos seus limites, o que nos d uma viso das aes estatais muito mais
ampla do que a reduo da sua natureza luta de classes, como apontou Farias (1999, p.
28):
Contrariamente aos autores que reduzem a questo da natureza do Estado aos
70
conflitos de classe, a partir do trabalho num contexto mercantil desenvolvido que
se deve apreender a emergncia e a constituio do Estado como forma social
concreta, complexa e contraditria. Trata-se de uma forma que autnoma
relativamente base, pois dispe dos meios de existncia na sua esfera particular,
separada das outras formas da sociedade capitalista, para assumir nesta um papel
teleolgico e reificado.
Somente assim pode-se evitar fazer uma metafsica do Estado, desconsiderando os
Estados reais existentes
86
. E, por outro lado, reduzir-se a uma anlise fetichista ou casustica
dessas aes, ignorando a totalidade dos acontecimentos. Isso me leva a postular que, tanto na
tica de Foucault (2006b, p.5), quanto na de Marx (2001a, p.7), preciso saber o que o
acontecimento representa, visto ser este apenas uma abstrao racional. E comportando
nesta tarefa a ao de comparar o abstrado, por analogia, com outras dimenses da realidade
que no foram isoladas, saber o que ele representa devolver ao fenmeno a explicao que
foi teorizada, de modo que possa explic-lo ou torn-lo mais claro. Pois, estudar um fenmeno
, nessa dupla abordagem, restitu-lo a um conjunto de relaes que se estende paulatinamente
ao seu universo, de modo que preciso determinar as suas causas prximas ou longnquas,
discernindo entre elas quais so as mais essenciais. Dizer o que um acontecimento representa
tem que gerar uma convico plausvel a quem ouve a explicao. Plausvel o suficiente para
que convena o auditrio de que ela verdadeira; que, de fato, as coisas podem ser realmente
assim.
Na qualidade de abstrao racional, a questo da relao orgnica entre a
natureza da morte e a natureza do Estado s pode ser compreendida como aquilo que Marx
(2001a, p.15) chamou de categoria, seja simples ou complexa
87
, ou, a partir daquilo que
86 A esse respeito Farias (1999, p.28) escreveu: O Estado um movimento de totalizao e de concretizao
que se situa no tempo e no espao; um silogismo e se compe de trs termos: a forma-Estado (generalidade), a
forma de Estado (particularidade) e a forma do Estado (singularidade). Ora, o prprio silogismo do Estado a
unidade de trs silogismos, de sorte que o movimento do pensamento s pode exprimir o 'grande silogismo' do
Estado caso considere cada uma das categorias forma-Estado, forma de Estado e forma do Estado como
mediadora entre as duas outras.
87 De acordo com Marx (2001a, p.16): (...) as categorias simples so expresso de relaes nas quais o concreto
menos desenvolvido pode j ter-se realizado sem estabelecer ainda a relao ou o vnculo mais multilateral
expresso teoricamente na categoria mais complexa.
71
Foucault (2006b, p.1-14) chamou de representao dos acontecimentos
88
. Tais
acontecimentos s sero suficientemente categorizados ou bem representados quando tratados
do mais simples ao mais complexo, do vnculo mais unilateral ao multilateral, como escreveu
Marx (2001a, p.13):
Seja como for, no deixa de ser verdade que as categorias simples so expresso de
relaes nas quais o concreto menos desenvolvido pode j ter-se realizado sem
estabelecer ainda a relao ou o vnculo mais multilateral expresso teoricamente na
categoria mais correta; esta categoria simples pode substituir como relao
secundria quando a entidade concreta se encontra mais desenvolvida. O dinheiro
pode existir, e de fato existiu historicamente, antes do capital, dos bancos, do
trabalho assalariado, etc.; deste ponto de vista pode afirmar-se que a categoria mais
simples pode exprimir relaes dominantes de um todo no desenvolvido, ou
relaes secundrias de um todo mais desenvolvido, relaes essas que j existiam
historicamente antes de o todo se ter desenvolvido no sentido expresso por uma
categoria mais concreta. S ento o percurso do pensamento abstrato, que se eleva
do simples ao complexo, poderia corresponder ao processo histrico real.
Fosse porque acreditasse, como Pascal (2007, p.19), que o agir metdico impe
nomes s coisas, (...) para abreviar o discurso e no para diminuir ou mudar a idia das
coisas sobre as quais discorrem, ou ento porque partilhasse da desconfiana de Bacon
(2005, p.35), para quem se as noes so (...) confusas ou temeriamente abstradas das
coisas, nada que delas depende pode pretender solidez, o fato que Marx (2001a, p.15)
considerava o fazer cientfico como a atividade de fazer passar do mundo vivido, o
concreto vivido, ao mundo do pensamento, o concreto pensado, o real. Essa
passagem mediada pela categoria, produto do trabalho intelectual de apreenso da
realidade:
Assim, para a consistncia filosfica - que considera que o pensamento que concebe
o homem real, e que, portanto, o mundo s real quando concebido - para esta
conscincia, o movimento das categorias que lhe aparece com um verdadeiro ato
de produo (o qual recebe do exterior um pequeno impulso, coisa que esta
conscincia s muito a contra gosto admite) que produz o mundo. Isto exato
(embora aqui nos vamos encontrar com uma nova tautologia), na medida em que a
88 Na presente investigao, os acontecimentos que representam essa relao so a medicalizao da morte, o
estabelecimento da empresa mdica, a falta de leitos nos hospitais, a ausncia de critrios para seleo de leitos,
a obstinao teraputica, a criao dos direitos sociais dos moribundos, etc.
72
totalidade concreta, enquanto totalidade do pensamento, enquanto concreto do
pensamento in fact um produto do pensamento, do ato de conceber; no de modo
nenhum, porm, produto do conceito que pensa e se gera a si prprio e que atua fora
e acima da intuio e da representao; pelo contrrio, um produto do trabalho de
elaborao, que transforma a intuio e a representao em conceitos. O todo, tal
como aparece na mente como um todo pensamento, produto da mente que pensa e
se apropria do mundo do nico modo que lhe possvel; modo que difere
completamente da apropriao desse mundo na arte, na religio, no esprito prtico.
O sujeito real conserva a sua autonomia fora da mente, antes e depois, pelo menos
durante o tempo em que o crebro se comporte de maneira puramente especulativa,
terica. Por consequncia, tambm no mtodo terico necessrio que o sujeito - a
sociedade - esteja constantemente presente na representao como ponto de partida.
Em primeiro lugar, segundo Marx (2001a, p.21) o mais simples as
categorias (...) constituem a articulao interna da sociedade burguesa, e, por
conseguinte, de todas as outras sociedades por aproximao e diferena. Elas tm a funo de
fazer passar fala o concreto, que sntese de mltiplas determinaes como um concreto
pensado:
Os economistas do sculo XVII, por exemplo, comeam sempre pelo todo vivo: a
populao, a nao, o Estado, vrios Estados, etc; mas terminam sempre por
descobrir, por meio da anlise, certo nmero de relaes gerais abstratas que so
determinantes, tais como a diviso do trabalho, o dinheiro, o valor, etc. Esses
elementos isolados, uma vez mais ou menos fixados e abstrados, do origem aos
sistemas econmicos, que se elevam do simples, tal como trabalho, diviso do
trabalho, necessidade, valor de troca, at o Estado, a troca entre naes e o mercado
mundial. O ltimo mtodo manifestamente o mtodo cientificamente exato. (...)
Por isso o concreto aparece no pensamento como processo da sntese, como
resultado, no como ponto de partida, ainda que seja o ponto de partida efetivo e,
portanto, o ponto de partida tambm da intuio e da representao. No primeiro
mtodo, a representao plena volatiliza-se em determinaes abstratas, no segundo,
as determinaes abstratas conduzem reproduo do concreto por meio do
pensamento. Por isso que Hegel caiu na iluso de conceber o real como resultado
do pensamento que se sintetiza em si, se aprofunda em si, e se move por si mesmo;
enquanto que o mtodo que consiste em elevar-se do abstrato ao concreto no
seno a maneira de proceder do pensamento para se apropriar do concreto, para
reproduzi-lo como concreto pensado. Mas este no de modo nenhum o processo da
gnese do prprio concreto. A mais simples categoria econmica, suponhamos, por
exemplo, o valor de troca, pressupe a populao, uma populao produzindo em
determinadas condies e tambm certos tipos de famlias, de comunidades ou
Estados. O valor de troca nunca poderia existir de outro modo seno como relao
unilateral, abstrata de um todo vivo e concreto j dado (MARX, 2001a, p.14-15).
Justamente por se apresentar como um concreto pensado, a compreenso
73
proposicional das categorias, at mesmo das mais abstratas, depende do seu contexto
conceitual. Ou, mais especificamente, uma categoria sempre (...) produto de condies
histricas e s so plenamente vlidas para estas condies e dentro dos seus limites (idem,
2001a, p.18). Desta forma, a pragmtica marxiana se afasta completamente do semantismo da
gramtica positivista cujo propsito tem sido o de descrever o mundo sobre um (...) concurso
suficiente de observaes adequadas, como queria Comte (2006b, p.19). Ao contrrio, em
Marx (2006, p.120), como j tinha sido denunciado na undcima tese contra Feuerbach, a
serventia da filosofia deve deixar de ser simplesmente a interpretao do mundo para se
prestar sua transformao. O que nos leva a postular que ele compreende as categorias
cientficas, ou o discurso cientfico para ser mais exato, como aquilo que Austin (1962)
chamou de atos de fala
89
.
Dito isto, pode-se perguntar: quais categorias so suficientemente bem elaboradas
para dar conta da complexidade e da multilateralidade que o fenmeno da relao orgnica
entre o Estado e a morte representa? Quais delas podem satisfazer as condies do ato
locucionrio e comportar o contedo proposicional que o sentido demanda? Quais delas
podem claramente dar conta da problematizao da morte como uma questo poltica?
A resposta a essas perguntas no pode ser extra locuta, mas inerente ao prprio
discurso que aqui se estabelece e se abstrai. Ora, o que se abstrai aqui aproxima essa
investigao, enquanto Biopoltica, do que se nomeia como avaliao poltica de uma poltica.
E isto significa, de acordo com Arretche (2001), uma reflexo que conduz crtica da prpria
poltica que se avalia. Ao que Silva e Silva (2001) acrescentou que se trata de uma
89 Isto mais do que a simples opo pela teoria do significado como uso, como defende, por exemplo,
Wittgenstein (2005, p.38, #43), para quem o significado de uma palavra o seu uso em determinado contexto. O
que no significa que no seja uma simpatia pela pragmtica, para a qual, de acordo com Marcondes (2005, p.
10-12), o significado no deve ser entendido como algo fixo e determinado, na qualidade de uma propriedade
imanente palavra, mas sim como a funo que as expresses lingsticas exercem em contextos especficos e
com objetivos especficos. O significado pode, por conseguinte, variar dependendo do contexto em que a palavra
utilizada e do propsito deste uso. Pois as palavras no so utilizadas primordialmente para descrever a
realidade, como a semntica tradicional e os positivistas pareciam supor, mas para realizar algum objetivo como
fazer um pedido, dar uma ordem, fazer uma saudao, agradecer, contar anedotas, ou, como disse Foucault
(2006b), para exercer poder.
74
investigao avaliativa centrada na fase da formulao da poltica, ou dos processos
historicamente determinados que levaram a isto. Ou ento, na tica de Shulha & Cousins
(1997), trata-se de uma prtica avaliativa que abarca as questes e as disputas relativas
definio dos interesses prioritrios e do escopo do Estado, competio eleitoral, ao controle
das interaes intergovernamentais e busca de acomodao de foras e de interesses no
mbito intraburocrtico, entre outras. Em suma, trata-se da emisso de um juzo de valor
sobre as questes relacionadas s disputas de poder e s lutas sociais que levaram
formulao de uma determinada poltica, em um contexto historicamente determinado. Afinal,
ao desempenhar funo social, as polticas pblicas no so simplesmente pensadas como
intervenes dessa ou daquela forma de Estado, mas tambm como meios de garantir essa ou
aquela conquista da classe trabalhadora. Elas repousam sobre realizaes concretas que so
historicamente marcadas por conflitos de classes.
Justamente por isto, como tem alertado Silva e Silva (2000, p.28), somente uma
anlise que considere as polticas sociais no seu conjunto, tanto como ao do Estado quanto
produto das lutas sociais, pode-se libertar da viso imatura ou da postura de mera denncia
que caracterizou durante muito tempo, e ainda tem caracterizado, a literatura sobre a poltica
social brasileira. Isso vai ao encontro das observaes de Farias (2001, p.40-43), para quem
deve-se recuperar a tese de que o Estado tem papel mediador entre as classes sociais
90
, como
queria Engels (2005, p.119); entre os capitais em concorrncia, como disse Marx (2005, p.
876), bem como entre o capitalismo e o socialismo, de acordo com Marx & Engels (2001d, p.
16).
Nesse sentido, a avaliao poltica de uma poltica, como mecanismo de anlise do
tanatopoder dentro do horizonte da Biopoltica, no uma simples opo metodolgica. Mais
do que isto, constitui-se essencialmente em uma necessidade da prpria realidade pesquisada,
90 O Estado assume um papel mediador, no sentido de que participa da resoluo das contradies entre os
indivduos mercantis simples, bem como entre capitalistas e trabalhadores assalariados (nos nveis do capital
produtivo individual e do capital social). No sentido de que participa tambm na resoluo da contradio entre
capitalistas em concorrncia (no nvel dos capitais numerosos) (FARIAS, 1999, p.40).
75
in essentia rem. Como defende Silva e Silva (2001, p.20), (...) o poltico deve ser
reintroduzido na avaliao de polticas sociais, de forma explcita, de maneira a permitir uma
racionalidade que seja no somente planificadora, gestora ou tcnica. Ela , por natureza,
uma estratgia de anlise crtica das estruturas do poder, do papel que o Estado desempenha.
Do contrrio, como j tinha alertado Marx (2001a, p.14), a nossa reflexo pode vir a ser um
pensar insuficiente, uma atividade que no atende ao movimento dialtico de considerar o
todo a partir da parte, e esta desde este:
Ao estudarmos um determinado pas do ponto de vista da sua economia poltica,
comeamos por analisar a sua populao, a diviso desta em classes, a cidade, o
campo, o mar, os diferentes ramos da produo, a exportao e a importao, a
produo e o consumo anuais, os preos das mercadorias, etc. Parece correto
comear pelo real e o concreto, pelo que se supe efetivo; por exemplo, na
economia, partir da populao, que constitui a base e o sujeito do ato social da
produo no seu conjunto. Contudo, a um exame mais atento, tal revela-se falso. A
populao uma abstrao quando, por exemplo, deixamos de lado as classes de que
se compe. Por sua vez, estas classes sero uma palavra oca se ignorarmos os
elementos em que se baseiam, por exemplo, o trabalho assalariado, o capital, etc.
Estes ltimos supem a troca, a diviso do trabalho, os preos, etc. O capital, por
exemplo, no nada sem o trabalho assalariado, sem o valor, sem o dinheiro, sem os
preos, etc. Por conseguinte, se comessemos simplesmente pela populao,
teramos uma viso catica do conjunto. Por uma anlise cada vez mais precisa
chegaramos a representaes cada vez mais simples; do concreto inicialmente
representado passaramos a abstraes progressivamente mais sutis at alcanarmos
as determinaes mais simples. Aqui chegados, teramos que empreender a viagem
de regresso at encontrarmos de novo a populao desta vez no teramos uma
idia catica de todo, mas uma rica totalidade com mltiplas determinaes e
relaes (MARX, 2001a, p.14).
Disto se postula que fazer uma avaliao das polticas de assistncia aos
moribundos, no simplesmente elaborar uma histria das mentalidades sobre a morte e o
morrer, pois, meu interesse no recai somente sobre a anlise das atitudes e dos esquemas de
comportamento relacionados forma como as pessoas morrem e lidam com a morte.
Tampouco significa elaborar uma histria das idias sobre a morte e o morrer, porque meu
interesse no recai somente sobre a anlise dos sistemas de representao, que subjazem aos
discursos e aos comportamentos relacionados morte e ao morrer. Fazer, portanto, uma
avaliao das polticas pblicas voltadas para a morte e o morrer, significa investigar quais so
76
os seus mecanismos de dominao ou que tipo de mecanismo de dominao elas so enquanto
dispositivos de poder. Verifica-se, portanto, aquilo que Foucault (2006b, 244) chamou de o
todo social discursivo e no-discursivo, o dito e o no-dito. Que, por sua vez, satisfaz
as condies da lei da interao universal da dialtica marxiana, para a qual deve-se admitir
uma inter-relao entre todos os fenmenos, no importa de que natureza, como o elemento
que lhes d sentido e inteligibilidade. Ou, como disse Marx (2001a, p.14), trata-se da lei de
que Existe uma interao de todos estes elementos: isto prprio de um todo orgnico.
O meu interesse recai, principalmente, sobre a anlise dos objetos, das regras de
ao ou dos modos de relao, interrogando a forma singular, historicamente determinada, de
como a morte se tornou uma questo poltica. a prpria problematizao das relaes de
poder
91
em torno das formas como as pessoas morrem e lidam com a morte, pois, no posso
simplesmente pressupor uma relao orgnica entre Estado e morte, sem considerar
igualmente que essa relao seja histrica, marcada por mltiplas determinaes. Como disse
Marx (2001a, p.14): O concreto concreto porque a sntese de mltiplas determinaes e,
por isso, a unidade do diverso.
Nesse sentido, minhas estratgias metodolgicas, para fazer justia avaliao
poltica, implicam a compreenso do Estado que alimenta tais polticas e por elas
alimentado, como assegura Silva e Silva (1999, p.29). Seja para saber at que ponto elas so
um modelo explicativo, que suprassume as formas de controle social eclesisticas tpicas das
sociedades pr-industriais sobre a morte e o morrer; seja para saber at que ponto elas so um
modelo explicativo que suprassume os interesses sociais como forma de controle da
populao e dos indivduos, tanto por meio dos controles externos, quanto dos controles
internos. Isso nos coloca, segundo Silva e Silva (1999, p.29), em meio aos modelos menos
recorrentes de avaliao das polticas sociais:
91 Por relaes de poder, tal como Foucault (2006b), supe-se a existncia de condies historicamente
determinadas de aes de poder de uns sobre os outros. Ou seja, o poder no compreendido aqui na sua forma
coisificada, mas dinmica, dispersa na sociedade, nas suas mais diversas formas. Alis, falar em poder pode,
inclusive, em certo sentido, ser incoerente com essa proposta terico-metodolgica. Assim, no se investiga o
que o poder, mas como acontecem as relaes de poder em certa singularidade historicamente determinada.
77
Outras explicaes, menos recorrentes, para justificar as polticas sociais, expressam
a necessidade de normatizao da vida social, domesticando, sobretudo, as camadas
sociais subordinadas atravs da disseminao de um modo de vida considerado
apropriado pelas classes dirigentes; o interesse das burocracias de alargar sua esfera
de poder e aumentar sua visibilidade, o que se faria atravs das polticas
governamentais; demandas de grupos organizados que do origem a polticas
voltadas para o atendimento de suas necessidades.
Sendo isto verdadeiro, essa pesquisa possui algumas limitaes. No posso
simplesmente estudar a morte como um problema poltico, sem remet-la a uma realidade
poltica determinada. E tambm porque a morte como um problema poltico no uma
abstrao da complexidade na qual o fenmeno acontece, mas apenas a universalidade do
fenmeno. Ou seja, j a minha concluso. O que, de acordo com a lei da suprassuno, ela
retrocede dialeticamente ao comeo, como disse Marx (2001a, p.16). E, no se pode retroceder
ao comeo, sem passar pela lei dos contrrios. Pois a suprassuno de um fenmeno integra
os opostos em luta, gerando um acmulo quantitativo que, pela lei dos saltos, se transforma
qualitativamente em algo mais complexo do que a simples soma das partes anteriores. Trata-se
de uma articulao dialtica entre algo que se pressupe e algo que precisa ser posto prova,
mediado por uma realidade emprica na qual ambas as tarefas, a da pressuposio e a da
provao, devam ser investigadas.
Nessa perspectiva, acredito que somente uma anlise que considere a Biopoltica
no seu conjunto tanto como ao intervencionista do Estado quanto produto das lutas sociais
pode ser coerente com a realidade. Afinal, como escreveu Lnin (2007), o Estado o
produto e a manifestao de um antagonismo inconcilivel de classes. O que, de acordo com
Farias (2001), significa que capital e Estado esto dialeticamente articulados, de modo que se
pode afirmar que as mudanas ocorridas na forma de organizao do capital repercute nas
formas como o Estado se apresenta. E, sendo o Estado o principal interventor sobre as formas
de morte, conclui-se que as mudanas na forma de organizao do capital repercutem
diretamente na forma de assistncia aos moribundos. Da dialtica entre capital e Estado
nascem as formas de assistncia aos moribundos. Logo, quando o Estado formula e
78
implementa polticas pblicas revela, por um lado, a existncia desse conflito de classes e, por
outro, a de que esse conflito tem sido inconcilivel sem a sua presena.
Com base nesse raciocnio, passei a acrescentar ao significado de Biopoltica o de
ser tambm uma abordagem terico-metodolgica sobre as disposies de poder e de contra-
poder, dispensadas para o controle das relaes de poder em torno das formas de morte na
sociedade capitalista ocidental crist. Essa mediao so os direitos sociais dos moribundos,
como forma abstrada dessa relao orgnica entre Estado e morte, cuja demonstrao
silogstica apresento-a no prximo captulo.
79
3 O SILOGISMO DA MORTE: relao orgnica entre o Estado e a morte
At onde sei, no sou o primeiro a propor o estudo do controle social sobre a
forma como as pessoas morrem, sob o prisma da relao orgnica entre o Estado e a morte,
mediada pela concesso de garantias sociais; mas, apenas, o de prop-lo de forma explcita.
Ou seja, a dar sistematicidade terico-metodolgica ao significado de que a relao
organicamente articulada entre a natureza da morte e a natureza do Estado capitalista culmina
na mercantilizao da morte. De modo implcito, encontramos em vrios outros autores a
construo dessa relao. Vou considerar, a ttulo de ilustrao, apenas trs dentre os autores
que so mais citados nos estudos de Tanatologia crtica: Aris, Elias e Illich.
Em 1975, quando Aris publicou Essais sur lhistoire de la mort en Occident
92
, ele
procurou, pelo menos, desenvolver uma relao dialtica entre a forma morte e a forma
sociedade, mediada pela forma da morte e forma da sociedade. Observa-se isto na ilustrao
93

que ele fez das atitudes diante da morte; ao mesmo tempo que falou delas relacionou-as a
perodos histricos e sociedades historicamente determinadas:
a) a primeira atitude, no singular, mais antiga e mais longa, corresponde s
sociedades antiga e medieval da Alta Idade Mdia. Para Aris (2003, p.64), nessas sociedades
prevalecia a (...) resignao ao destino coletivo da espcie e pode se resumir na seguinte
frmula: et moriemur, morremos todos;
b) a segunda, que ele localizou na Baixa Idade Mdia, a partir do sculo XII,
refere-se tomada de conscincia da morte de si mesmo, ou da tomada de conscincia da
individualidade da morte;
c) a terceira, mais contempornea, refere-se j sociedade industrial, a partir do
sculo XVIII, e tem como caracterstica principal a valorao da morte do outro, por meio de
92 Tenho usado aqui a traduo brasileira de 2003, sob o ttulo Histria da morte no ocidente.
93 Para usar palavras do prprio autor (Cf ARIS, 2003, p.64).
80
gestos e rituais que exaltavam os sentimentos de forma impressionante e arrebatadora,
culminando no culto aos cemitrios dos sculos XIX e XX; e,
d) a quarta, bastante difusa nos pases capitalistas centrais, j no sculo XX, tem
criado mecanismos de interdio da morte, transformando-a em pornografia a ser ocultada.
Pode-se mesmo dizer que a primeira definio de Aris para tais atitudes a de preencherem
a funo silogstica da universalidade.
Essa funo silogstica
94
fica mais clara quando se compreende o papel que Aris
(2003, p.78) atribuiu s suas tipologias: o de trazer fala fenmenos que (...) foram
praticamente os mesmos em toda a civilizao ocidental. Isto porque as (...) transformaes
do homem diante da morte so extremamente lentas por sua prpria natureza ou se situam
entre longos perodos de imobilidade (ARIS, 2003, p.20). Ora, para um mentalista
95
como
Aris (2003, p.46), existem fatos de mentalidade que podem ser agrupados em perodos, por
meio daquilo que ele chamou de vulgata da morte. Essa vulgata se refere, no plano geral, a
uma atitude diante da morte, dominante em uma civilizao ou em uma poca histrica. Desse
modo, a forma morte corresponde, em Aris (2003, p.25), quilo que ele chamou de (...)
94 Como funo silogstica, o argumento que a preenche deve, necessariamente, satisfazer condies de
continuidade e descontinuidade. Isso porque a passagem de uma totalidade outra raramente um movimento
abrupto, j que isso tpico das revolues, mas tambm no uma inrcia social. A maioria dessas passagens
algo lento e quase imperceptvel. Esse o caso, por exemplo, da descrio que Aris (2003, p.84) fez da
passagem da morte domada para a morte interdita. Naquela narrativa, as atitudes diante da morte foram descritas
em processo de continuidade, no sentido de longos perodos de imobilidade (ARIS, 2003, p.20), em que (...) a
atitude diante da morte mudou, porm de forma to lenta que os contemporneos no deram conta (ARIS,
2003, p.84). E isto porque (...) o tempo que as separa ultrapassa o de vrias geraes e excede a capacidade da
memria coletiva (ARIS, 2003, p.21). Esse ltimo pode ser ilustrado com o perodo que vem desde a Alta
Idade Mdia at a metade do sculo XIX. E por descontinuidade compreende-se a (...) revoluo brutal das
idias e dos sentimentos tradicionais, em que a (...) morte, to presente no passado, de to familiar, vai se
apagar e desaparecer (ARIS, 2003, p.84).
95 Chamo Aris de mentalista por duas razes. A primeira, porque ele mesmo se considera um estudioso das
mentalidades, crendo em uma histria das mentalidades, e depois porque, tendencioso para a psicanlise, ele
acredita que existam mesmo eventos mentais aos quais o pesquisador social possa ter acesso. Nesse sentido,
embora escreva que pretende estudar as (...) atitudes diante da morte em nossas culturas crists
ocidentais (ARIS, 2003, p.14), o que ele busca, na verdade, capturar a (...) expresso inconsciente de uma
sensibilidade coletiva (ARIS, 2003, p.21). Isto faz do seu trabalho, at certo ponto, uma obra psicanaltica, o
que vai-se tornar bastante evidente na longa ateno que ele dedica relao entre Eros e Tnatos e sua
fundamentao freudiana.
81
fatos de mentalidade que se situam em um longo perodo.
Pode-se observar isto mais diretamente no discurso que ele fez sobre as atitudes
diante da morte nas sociedades pr-industriais e industriais
96
.
Para a forma sociedade pr-industrial corresponde a morte domada
97
, que se
realiza, sobretudo, na forma de morte que exaltada pelos mais antigos romances medievais e
nas formas das mortes dos cavaleiros da gesta. Os principais elementos conceituais dessa
forma so, na tica de Aris (2003):
a) a advertncia, porque anunciada na qualidade de ser sentida ou advertida pelo
nuncius mortis
98
:
Comecemos pela morte domada. Perguntemo-nos primeiro como morriam os
cavaleiros da gesta ou dos mais antigos romances medievais.
Primeiramente, so advertidos. No se morre sem ter tido tempo de saber que se vai
morrer. Ou se trataria da morte terrvel, como a peste ou a morte sbita, que deveria
ser apresentada como excepcional, no sendo mencionada. Normalmente, portanto,
o homem era advertido (ARIS, 2003, p.27).
b) a naturalidade, porque encarada como um fenmeno natural da vida, uma vez
que no se tratava de uma premonio sobrenatural ou mgica, mas produto de uma
96 A dinmica sociedade pr-industrial e sociedade industrial aparece no pensamento de Aris (2003) como
um marco divisrio das atitudes perante a morte. Por sociedade industrial ele significa as sociedades que
fizeram a sua revoluo industrial, reorganizando a estrutura social em torno do bem-estar e da produtividade
fabril. Por sociedades pr-industriais concebe tanto as sociedades existentes antes da industrializao quanto
as que esto fora desse processo. As primeiras so aquelas que se colocam historicamente anteriores ao
desenvolvimento industrial, cobrindo especialmente o perodo cavaleiresco, que prevaleceu durante toda a Alta
Idade Mdia e incio da modernidade; teria chegado at a (...) Frana racionalista e positivista, ou romntica e
exaltada, do sculo XIX (ARIS, 2003, p.30). As outras, como aquelas que se colocam geograficamente fora da
industrializao, algo que (...) reencontramos ainda em nossos dias, ao menos como uma sobrevivncia, no
interior das sociedades industriais (ARIS, 2003, p.28).
97 A morte domada, enquanto forma morte da sociedade pr-industrial, , portanto, a caracterizao da
atitude (...) segundo a qual a morte ao mesmo tempo familiar e prxima, por um lado, e atenuada e
indiferente, por outro (ARIS, 2003, p.36). Essa tipificao, ainda na tica de Aris, no quer dizer que a morte
foi domesticada, mas o seu contrrio, que ela se tornou selvagem, amedrontadora, sendo interdita lingstica e
socialmente.
98 Por nuncius mortis compreende-se um ministrio criado pela igreja crist, no final da idade mdia, para que a
morte no fosse privada do moribundo, cuja desenvoltura cabia ao mdico. Esse anncio daria tempo ao
moribundo para viver a sua morte. Entenda-se por isso, o conjunto de rituais escolhidos por ele para preparar a
sua despedida, o que inclua atividades fsicas, econmicas, polticas, sociais, culturais e, especialmente,
religiosas.
82
convico ntima:
Observemos que o aviso era dado por signos naturais ou, ainda com maior
freqncia, por uma convico ntima, mais do que por uma premonio
sobrenatural ou mgica. (...) Algo de estranho tanto ao maravilhoso quanto piedade
crist: o reconhecimento espontneo (ARIS, 2003, p.27-28).
c) a gerncia, porque tem no comando o prprio moribundo que a preside e
conhece seu protocolo, ou pelo menos o tem como personagem principal, assistido pelo
mdico, padre ou algum dos amigos: Assim disposto, o moribundo pode cumprir os ltimos
atos do cerimonial tradicional (ARIS, 2003, p.32). E mais adiante:
(...) a morte uma cerimnia pblica e organizada. Organizada pelo prprio
moribundo, que a preside e conhece seu protocolo. Se viesse a esquecer ou a blefar,
caberia aos assistentes, ao mdico, ou ao padre traz-lo de volta a uma ordem, ao
mesmo tempo crist e tradicional (ARIS, 2003, p.34).
d) a simplicidade, porque vivenciada de forma simples sem muito alarde, e
mesmo quando esto presentes os elementos do choro e do desespero, eles fazem parte do
ritual de despedida, j que era, segundo Aris (2003, p.27), (...) algo de muito simples e que
atravessa as idades. Ou, mais especificamente: Sabendo de seu fim prximo, o moribundo
tomava suas providncias. E tudo vai ser feito muito simplesmente (...) gestos rituais que
devem ser feitos quando se vai morrer (ARIS, 2003, p.31). Essa , segundo Aris (2003, p.
35), a caracterstica mais importante: (...) a simplicidade com que os ritos da morte eram
aceitos e cumpridos, de modo cerimonial, evidentemente, mas em carter dramtico ou gestos
de emoo excessivos; e,
e) a publicidade: porque um evento pblico, como uma cerimnia pblica e
organizada na qual os ritos so aceitos e cumpridos: Tratava-se tambm de uma cerimnia
pblica. O quarto do moribundo transformava-se, ento, em lugar pblico, onde se entrava
livremente. (...) Era importante que os parentes, amigos e vizinhos estivessem
presentes (ARIS, 2003, p.34).
Isto tudo faz com que, para muitos autores, essa forma morte passe a ser desejada
83
como a forma de morte ideal, chegando s vezes a ser confundida com a prpria idia de boa
morte. Logo, a morte domada era, antes de tudo, a morte esperada no leito, bem como uma
cerimnia pblica e organizada na qual os ritos eram aceitos e cumpridos, tendo no comando
o prprio moribundo que a preside e conhece seu protocolo, assistido pelo mdico, padre ou
algum dos amigos, conforme observamos na gravura seguinte, do sculo XIV:
Gravura 01: A boa morte nas Ars moriendi:
84
Fonte: Bocard (1493, p.133).
Contudo, ela no deve ser confundida com a morte domiciliar, uma vez que a
primeira satisfaz uma condio lgica, a segunda, uma condio espacial ou uma aproximao
terica com a primeira. Morrer em casa, no seu quarto, cercado dos seus pode ser uma
ilustrao da morte domada, do mesmo modo que h outras ilustraes, como a forma da
morte do Rei Arthur, cujo leito de morte o campo aberto. Neves (2004, p.62-64) parece
corroborar com a tese de Aris (2003, p.28) no tocante a (...) reencontramos ainda em nossos
dias, ao menos como uma sobrevivncia, no interior das sociedades industriais a morte
domada. Mas, ela chamou a ateno para os perigos de equacionar morte domada = morte
domiciliar = boa morte, uma vez que o moribundo pode ser privado da sua prpria morte,
mesmo em ambiente domiciliar, quando tem de viv-la resignadamente e no mais absoluto
silncio sobre o assunto:
85
No entanto, levar o moribundo para casa transcorre sob o jugo da conteno dos
sentimentos e emoes, em razo de que a famlia busca pr a salvo o doente das
implicaes de sua doena e, quando se trata do 'cncer', os membros da famlia se
sentem pouco vontade para fazer referncia ao que lhe acomete. Neste sentido, os
comentrios com o doente buscam dissimular a contradio e proximidade com a
morte. Os familiares fazem um julgamento da capacidade de reao do doente,
escolhendo 'no contar a verdade'... (NEVES, 2004, p.63).
O contrrio da morte domada a morte terrvel ou a morte sbita [mors
precipua], quando o moribundo no tem tempo de se preparar para a morte, o que o torna
espiritualmente ameaado, como divulgara as Ars moriendi. Sobre essa morte as pessoas tm
se recusado a falar honestamente, negando-a ou expondo-a de forma sensacionalista, dando
razo a Pascal
99
(2007, p.99), segundo o qual para se viver feliz com a morte preciso no
pensar nela: Como os homens no conseguiram evitar a morte, a misria, a ignorncia,
perceberam que, para serem felizes, no deveriam pensar nisso. Assim, de acordo com Aris
(2003), se para a forma sociedade pr-industrial corresponde a morte domada, para a
forma sociedade industrial corresponde aquela que ele chamou de morte interdita.
A origem histrica da morte interdita nos remete descoberta nos pases
capitalistas centrais europeus, das primeiras regras de higiene, ainda no sculo XVIII. Nessa
poca, de acordo com o testemunho de Aris (2003, p.34), em nome da higiene, os mdicos
passaram a expulsar o excesso de pessoas no quarto dos agonizantes:
O quarto do moribundo transformava-se, ento, em lugar pblico, onde se entrava
livremente. Os mdicos do fim do sculo XVIII, que descobriram as primeiras
regras de higiene, queixavam-se do excesso de pessoas no quarto dos agonizantes.
Ainda no comeo do sculo XIX, os passantes que encontravam na rua o pequeno
cortejo do padre levando o vitico, acompanhavam-no, entrando, em seguida, no
quarto do doente.
Isto porque a forma mdica de assistncia aos moribundos j se consolidava como
controle social sobre os corpos, fazendo com que, de espetculo pblico, o morrer tornasse-se
99 Cito Pascal como ilustrao de todos aqueles tericos que preconizam o interdito da morte como a outra face
de um emudecimento sobre o assunto, o que nas palavras de Aris (2003, p.27) corresponde idia de que a
morte passou a ser vista como algo (...) que deveria ser apresentada como excepcional, no sendo mencionada.
Daqui se diz que do interdito lingstico, segue o interdito social na forma da morte obscena.
86
um evento solitrio no qual o moribundo seria privado ou espoliado da sua morte, perdendo o
suposto poder de dirigi-la. O seu antigo aliado, o nuncius mortis, desapareceu, dando lugar a
um silncio preenchido por profissionais que no sabem lidar nem com o anncio da morte,
nem com a esperana; seja porque no tm recebido preparao, seja porque no tm
interesse, o fato que no conseguem mais se comunicar com os seus pacientes. Desse modo,
criou-se uma cultura mdica monologal, produzida pelas formas simblicas do cientificismo
capitalista (o iluminismo e o mecanicismo). Isso me leva a postular que a articulao que
Aris estabeleceu entre a morte e a sociedade mediada por suas determinaes histricas: as
mentalidades e as instituies sociais que disputam o monoplio sobre o controle das
representaes sociais sobre a morte e o morrer
100
.
Alm de Aris, encontramos tambm em Elias esse pressuposto de uma relao
entre as formas de morte e as formas de Estado, em especial por meio da sua obra ber die
Einsamkeit der Sterbenden, de 1982
101
. Diria at que, da mesma forma que Aris (2003) ele
tambm conduz a sua investigao, de forma velada, pelo silogismo dialtico. Nessa obra ele
apontou para a existncia de uma lei comum a todos os grupos sociais: a lei de proteo
contra a aniquilao, ou lei da sobrevivncia.
Para Elias (2001, p.10), essa lei a funo central de todas as tribos e Estados que
j existiram ou existem: Durante milnios essa foi uma funo central de grupos humanos
como tribos e Estados, permanecendo uma funo importante at nossos dias. Assim, a
subservincia a essa lei ou, para ser mais preciso, a sua aceitao resignada, est na base das
teorias scio-antropolgicas que tm procurado interpretar as atitudes perante a morte das
antigas sociedades e, no caso de Aris (2003, p.47), tambm nas sociedades pr-
100 Apesar de no ser a sua preocupao, mas uma questo de fundo, Aris (2003, p.83) reconhece que sem uma
transformao econmica na base dessas relaes nada disso seria possvel: No seria mais conveniente
considerar os caracteres da evoluo scio-econmica no sculo XIX? Mais do que a religio, seria ento a taxa
de industrializao e de urbanizao que interviriam. As atitudes funerrias neobarrocas teriam sido
desenvolvidas em culturas nas quais, mesmo nas mdias e grandes cidades, as influncias rurais persistiram e
no foram apagadas pelo crescimento econmico menos rpido. Fica colocada a questo (...) (ARIS, 2003, p.
83).
101 Usarei uma traduo brasileira de 2001, sob o ttulo A solido dos moribundos.
87
industriais e industriais, como uma (...) solenidade necessria para marcar a importncia
das grandes etapas que cada vida devia sempre transpor.
A crena nessa lei primitiva, segundo Elias, pressupe uma forma Estado, que
estaria no bojo de toda e qualquer organizao estatal singular; que cada uma dessas formas
singulares seria, ela mesma, uma forma Estado, quando realizada na sua concretude. E, por
no ser uma realidade metafsica
102
, cada forma dessa, em sua singularidade, uma realidade
historicamente determinada, composta por idias e ritos comuns, pois, (...) idias e ritos
comuns unem pessoas; no caso de serem divergentes, separam grupos (ELIAS, 2001, p.12).
Tais ritos diferenciam tanto os grupos humanos entre si, quanto o grupo humano do
grupo no-humano, para usar uma expresso de Singer (1995), que apesar de terem em
comum a mesma lei (a sobrevivncia), tiveram que ativar pelo aprendizado at mesmo as suas
disposies inatas. Desse modo, para Elias (2001, p.11), o aprendizado tornou-se a segunda
lei comum s comunidades dos humanos e a condio para a realizao da primeira.
Com a morte no tem sido diferente. Apesar de ser uma disposio natural dos
animais, humanos ou no, a morte, ou mais precisamente, o conhecimento da morte, que
para Elias (2001, p.11) restrito aos humanos
103
, teve de passar pelo processo de
aprendizagem: Ela varivel e especfica segundo os grupos; no importa quo natural e
imutvel possa parecer aos membros de cada sociedade particular: foi aprendida
104
. O que
102 No sentido de afastada da matria.
103 Isto faz de Elias um especista, visto que ele elege o comportamento humano como o nico digno de ser
classificado como manifestao de uma conscincia da morte: Entre as muitas criaturas que morrem na Terra, a
morte constitui um problema s para os seres humanos (ELIAS, 2001, p.10). Ou mais especificamente, a crena
de que Na verdade no a morte, mas o conhecimento da morte que cria problemas para os seres
humanos (ELIAS, 2001, p.11), e que, somente os humanos tm esse conhecimento. Os demais animais, nessa
tica especista, nada sabem da morte, da de sua cria ou de sua prpria. Os seres humanos sabem, e assim a morte
se torna um problema para eles. No entanto, o que Elias (2001, p.10-11) preconizou sobre o aprendizado dos
humanos, apesar do seu especismo, um princpio que j est presente tambm nas teses behavioristas, que tm
defendido que todos os comportamentos, sem distino entre animais humanos e infra-humanos, so
apreendidos mediante as alteraes que as mudanas no ambiente causam nos organismos (MOREIRA;
MEDEIROS, 2007).
104 Quando Elias (2001, p.11) diz que a aprendizagem a segunda natureza do ser humano e que o lidar com a
morte e o morrer um processo que precisa ser apreendido, pode ser interpretado como: a forma de lidarmos
com a morte e o morrer depende das nossas habilidades sociais. Isto , toda sociedade possui um repertrio de
comportamentos, codificado, para ser usado socialmente de forma aceitvel ou que garanta a sobrevivncia do
88
tem sido necessrio para a ontognese
105
do indivduo em cada grupo social particular ao
qual pertena, j que a experincia de morte, tal como os (...) meios de comunicao ou
padres de coero podem diferir de sociedade para sociedade. Desse modo, na tica de
Elias (2001, p.11), as determinaes histricas da morte esto associadas diretamente s
crenas que as pessoas tm na superao da morte e ao que elas so capazes de fazer por tais
crenas.
Dentre as maneiras mais comuns, ele destacou trs formas
106
:
a) a forma mais antiga e comum, que consiste naquilo que ele chamou de
mitologia corresponde, no exclusivamente, s sociedades pr-capitalistas, cuja principal
caracterstica a de que o (...) fim da vida, que chamamos morte, pode ser mitologizado pela
idia de uma outra vida no Hades ou no Valhalla, no inferno ou no Paraso (ELIAS, 2001, p.
7);
b) a forma recalcada, que consiste em uma espcie de negao da morte, tanto no
nvel da filognese
107
, quanto no nvel da ontognese tem como principal caracterstica
procurar (...) evitar a idia de morte afastando-a de ns tanto quanto possvel encobrindo e
reprimindo a idia indesejada ou assumindo uma crena inabalvel em nossa prpria
imortalidade (ELIAS, 2001, p.7). Essa forma corresponde, em suas palavras, tendncia das
sociedades avanadas de nossos dias; e,
c) aquela forma que encara a morte como um fato da nossa existncia, como uma
etapa natural do processo de existir, cuja principal caracterstica, nas palavras de Elias (2001,
p.7), a conscincia de preparar e preparar-se para a despedida dos seres humanos.
Aqui estaria uma construo silogstica articulando as formas de lidar com a
grupo. Cada indivduo deve apreender os comportamentos que compem esse repertrio como garantia de que
ser aceito no grupo.
105 Ontognese o (...) desenvolvimento ou curso da histria de aprendizagem de um
organismo (TEIXEIRA JUNIOR; OLIVEIRA DE SOUZA, 2006, p.51)
106 Note-se que, para Elias, nenhuma dessas formas exclusiva ou excludente, apesar de articular e caracterizar
aquilo que ele chama de poca, bem como estarem associadas a formas de crenas bem determinadas.
107 Filognese significa a (...) evoluo ou desenvolvimento de uma espcie (TEIXEIRA JUNIOR;
OLIVEIRA DE SOUZA, 2006, p.39)
89
morte e as formas de organizao social. As sociedades que correspondem forma (a), em
geral, so as sociedades mais antigas, nas quais as crenas religiosas e as suas formas de
explicao do mundo eram mais constantes e possuam maior autoridade sobre as pessoas e as
instituies. As formas (b) e (c) tm em comum o fato de corresponderem tendncia das
sociedades avanadas de nossos dias, mas diferem quanto sua natureza hermenutica. Ao
passo que (b) tem um cunho psicolgico mais acentuado, diria at que pertence mais a uma
abordagem psicanaltica
108
, (c), possui um teor mais existencial, prprio das abordagens
existencialistas
109
, se que as duas se oponham. Ambas, bastante problemticas, trazem
consigo a marca do afastamento com a questo tanatolgica, pois, se deveramos colocar a
questo de como fazer da despedida dos seres humanos, a dos outros e a nossa, algo fcil e
agradvel tanto quanto possvel, nas palavras de Elias (2001, p.8), no o fazemos. Ao menos
no debate mais amplo.
Nos casos de Aris (2003) e Elias (2001) a forma silogstica aparece de forma um
tanto quanto velada, o que exige da nossa interpretao um esforo hermenutico bastante
especfico de um conhecedor de lgica dialtica. O mesmo no acontece quando nos
deparamos com a obra de Illich, na qual essa construo mais explcita.
No mesmo ano que Aris publicou sua histria da morte, Illich publicava uma
obra que se tornaria bastante polmica no meio mdico e na Sociologia da Medicina: Medical
nemesis
110
. Polmica porque trata diretamente das formas de expropriao da sade
[l'expropriation de la sant] pela sociedade capitalista industrial, mostrando como a sade
vem sendo transformada em mercadoria. Alm disto, ela apresenta uma relao silogstica
entre a morte e o Estado, mediada pela empresa mdica.
108 A leitura da obra de Becker (2007) ilustra o que quero dizer.
109 A leitura da obra de Jaramillo (2006) ilustra o que quero dizer.
110 A verso inicial dessa obra fora escrita em 1973, por ocasio de um perodo de estudos de Illich em
Cuernavaca, no Mxico, e dela apareceram trs diferentes edies: Londres (1974), sob o ttulo Medical nemesis:
the expropriation of health, Paris (1975), sob o ttulo Nmsis mdicale: l'expropriation de la sant e Nova
Iorque (1976), tambm sob o ttulo Medical nemesis: the expropriation of health. Na traduo brasileira de 1975,
feita com base na edio francesa, que usarei nesse texto, curiosamente se inverte o ttulo para A expropriao
da sade: nmesis da medicina.
90
A idia de um silogismo dialtico bastante evidente j nas primeiras palavras do
prembulo dedicado edio brasileira. Nessa obra, Illich (1975, p.7) mostrou que, ao estudar
o caso singular da empresa mdica, estava elegendo um paradigma da instituio industrial.
Essa instituio tem sido mediadora da medicalizao perniciosa da sade, como uma
forma de (...) paralisia da produo dos valores referentes ao uso por parte do homem e
resultante do congestionamento de mercadorias produzidas para ele. Essa forma de
mercadoria, por sua vez, a particularidade da forma mercadoria desenvolvida. Assim, no
tocante mercantilizao da sade, Illich constri um silogismo dialtico completo: a forma
mercadoria a mercadoria desenvolvida, a forma de mercadoria a mercadoria
industrializada e a forma da mercadoria so os produtos de sade criados pela empresa
mdica. No entanto, apesar dessa clareza, a relao silogstica entre o Estado e a morte no
est construda de forma completa e explcita. Isto ainda precisava ser feito, ao que me propus
anteriormente (GURGEL, 2006a) e retomo agora nesta tese.
3.1 Delimitao silogstica da relao Estado e morte
O diferencial desta anlise para as abordagens anteriores a tese de que as formas
historicamente determinadas de morte e morrer possuem articulaes orgnicas com as
formas estatais. Essa articulao um dos resultados aos quais se chega, pela investigao das
relaes especficas entre as polticas pblicas de assistncia aos moribundos e as formas
oficiais de morte s quais os indivduos se assujeitam. No se trata, como j teorizou Farias
(1999, p.26) acerca da dialtica capital-Estado
111
, de um princpio escolstico, um dado a
priori. Ao contrrio, ela rica em determinaes, o que faz com que a sua formulao
silogstica seja apenas uma teoria explicativa entre outras, de modo que, quando se fala em
morte, sem frase, pode-se incorrer em um erro ontolgico.
111 Essa articulao elaborada por Farias (1999) de capital importncia para a construo do silogismo
dialtico Estado-morte. Tomo como dada a dinmica que ele apresentou entre capital-Estado, bem como a
estruturao do Estado nas suas mais diversas acepes marxianas: mediador, interventor, agente fiscalizador etc.
91
Esse erro consiste em desconsiderar a totalidade do fenmeno que cai sob a
investigao, pois, em sendo a morte um fenmeno historicamente determinado, a forma
morte no tem existncia prpria. Ao contrrio, trata-se de uma abstrao racional, assim
como a forma Estado. O significado que lhe proponho o de que ela traz fala uma totalidade
de acontecimentos cujas alteraes so bastante sutis ou to lentas que cria a iluso de que
nada mudou. desse modo que se pode falar da morte em uma locuo singular: essa ou
aquela forma morte
112
.
E mais, como uma abstrao racional, a forma morte apreende apenas os
aspectos gerais da morte que esto orgnica e historicamente relacionados assistncia ao
moribundo sob a tutela do intervencionismo estatal
113
. Ela s pode ser compreendida como
uma identidade de contrrios, por intermdio de suas especificidades, que so a forma de
morte e a forma da morte. Assim, tal forma s existe em suas contradies concretas, como
uma totalidade dialtica que apenas preenche a funo silogstica da universalidade. O que
significa dizer que ela no explica todas as conjunturas nas quais as pessoas, enquanto seres
de mltiplas relaes historicamente determinadas, morrem.
Do mesmo modo, no possvel se referir a uma forma da morte sem remet-la a
um sujeito histrico, cultural e socialmente determinado, uma vez que as pessoas no morrem
pura e simplesmente, elas morrem sob determinada forma. As suas mortes caem sob conceitos
determinados pela singularidade: falo da forma da morte do papa Joo Paulo II, da forma da
morte do imperador Dom Pedro I, da forma da morte do guerrilheiro Che Guevara, da forma
da morte de Ivan Illich, da forma da morte do portugus da padaria, da forma da minha morte,
e assim sucessivamente. Ora, por fora do silogismo dialtico, percebe-se que toda morte, sob
uma forma especfica, uma forma morte, donde se conclui que toda forma morte a
112 Provavelmente de onde tambm vm os mitos de uma morte a la metafsica.
113 Esse intervencionismo caracteriza a ao efetiva do Estado por meio do seu aparelho burocrtico de criar
polticas pblicas para o controle social sobre a forma como as pessoas morrem, seja chamando para si a
responsabilidade com os cuidados diretos prestados aos moribundos (a morte estatizada), seja transferindo-a para
a iniciativa privada (morte mercantilizada). Em ambos os casos, as aes estatais so intervencionistas porque
ditam as regras e a legitimidade do que pode ou no ser feito.
92
essncia da morte sob uma forma especfica.
Trata-se, portanto, de um procedimento terico-metodolgico explicativo que
capta os elementos estruturais da natureza da morte, sem esquecer as suas outras
determinaes. Sem essa conscincia, pode-se discursar sobre a aparncia da morte quando se
pretendia, em verdade, falar de sua essncia, ou no considerar as suas relaes dinmicas, ou
mesmo, limitar-se a uma representao fetichista da morte, restringindo-se aos seus aspectos
funcionais
114
. Para evitar isto, deve-se proceder, de acordo com Farias (2001, p.26-27), em
busca do contexto da formao econmica e social atual no qual essa relao acontece:
no contexto de uma formao econmica e social dada que se apreende o conjunto
dos aspectos do Estado como ser social e histrico. No se deve inserir a estrutura
do Estado nos marcos de formas polticas e institucionais abstratas. Ao contrrio,
percebe-se, inicialmente, seu carter subjetivo, tendo por eixo sua objetividade
natural e se distingue sua aparncia de sua essncia e, em seguida, suas relaes
dinmicas, que se desenvolvem a partir da luta de classes (sua essncia social), cujo
eixo a diviso capitalista do trabalho (sua essncia material).
Pois, em sendo nesse contexto econmico e social que se apreende o conjunto
dos aspectos do Estado
115
, deve ser tambm nele que se apreende o conjunto dos aspectos das
formas como as pessoas morrem, como realidade social e histrica dialeticamente articulada
com a forma Estado. Tal sociedade o que se conhece como sociedade capitalista ocidental
crist, que, como disse Marx (2001b, p.122), a sociedade comum (...) em todos os pases
civilizados, mais ou menos livre dos elementos medievais, mais ou menos modificada pelo
desenvolvimento histrico prprio de cada pas, mais ou menos desenvolvida.
Dito isso, destaca-se a importncia de delimitar metodologicamente o silogismo
da relao Estado-morte, que servir de paradigma para analisar o fenmeno das polticas de
assistncia aos moribundos na sociedade contempornea. Vou tomar aqui, como ponto de
114 Para analisar a natureza das polticas de assistncia aos moribundos a sua funo essencial de controle
sobre o tanatopoder no seio do capitalismo, recusa-se a viso do funcionalismo estatal, que como lembrou
Farias (1999, p.27) (...) reduz o ser social estatal sua ao sobre a base econmica e tcnica. Pois no se pode
jamais ignorar que estes elementos s se tornam plenamente verdadeiros e reais como relaes orgnicas. Nesta
recproca interao, supe-se, evidentemente, a primazia ontolgica da natureza do Estado sobre o seu papel (isto
, de sua forma sobre sua funo).
115 No sentido dado por Marx (2001b, p.122) de que o Estado muda com as fronteiras de cada pas.
93
partida, que a forma Estado da sociedade capitalista a forma Estado autoritrio, subsumida
sob as mais diversas formas de Estado, nas mais diversas experincias particulares. Como essa
forma Estado caracterizada dominantemente pelo mecanicismo, a forma morte que lhe
corresponde a morte mecnica
116
. As suas formas de Estado particulares mais recorrentes na
sociedade contempornea so o Estado social e o Estado neoliberal, cujas formas de morte
so, respectivamente, aqui nomeadas como morte estatizada e morte mercantilizada, conforme
a tutela de cada uma, se o Estado ou a iniciativa privada
117
. Tais formas so concretizadas na
mediao que as polticas de assistncia aos moribundos, por meio da concesso dos direitos
sociais dos moribundos, tm exercido como forma de somato-poder, quer seja sobre os
corpos saudveis, doentes, moribundos ou mortos.
3.2 A forma Estado autoritrio: a viso mecanicista da vida e da morte
Estado autoritrio, tal como foi concebido por autores como Horkheimer (1980) e
Ortega y Gasset (2002), significa o Estado que tem uma dupla face: ser obediente s foras
que controlam o capital e exigente com a sociedade civil. Ele tanto um retrocesso na histria
do capitalismo quanto um aparato novo e engenhoso
118
. Isto , a ordem autoritria emerge de
tendncias contnuas dentro da ordem liberal e constitui seu prolongamento, embora se
oponha a essa mesma ordem. Mesmo um liberal-burgus capaz de reconhecer no Estado
capitalista essa disposio para o mando autoritrio. o caso de Comte (2006a, p.18-19), para
quem o Estado foi concebido como (...) um inimigo natural, acampado no meio do sistema
social, contra o qual a sociedade deve se fortalecer pelas garantias que conquistou. Para
Engels (2005), isto significa que o Estado, apesar de ter surgido da sociedade, coloca-se acima
116 Ainda vou explicar como cheguei a essa articulao.
117 Incluo na iniciativa privada o chamado terceiro setor.
118 Com base nas teorias de Marx & Engels (2001d, p.3), pode-se afirmar o paradoxo do Estado autoritrio de
ser ao mesmo tempo um avano e um retrocesso. Trata-se de algo essencial prpria burguesia, que (...) A
burguesia s pode existir com a condio de revolucionar incessantemente os instrumentos de produo, por
conseguinte, as relaes de produo e, como isso, todas as relaes sociais .
94
dela e a aliena.
justamente essa disposio ou vocao do Estado capitalista para o mando que o
torna autoritrio, conforme preconizaram Marx & Engels (1998, p.74): desde que (...) a
propriedade privada se emancipou da comunidade, o Estado adquiriu existncia particular
junto sociedade civil e fora dela (...). Essa vocao, no entanto, no neutra, mas a servio
de determinados interesses, pois, conforme atestam Marx & Engels (1998, p.74), o Estado
autoritrio (...) a forma atravs da qual os indivduos de uma classe dominante fazem valer
os seus interesses comuns.
Para Foucault (1997, p.7), nessa mesma linha de raciocnio, a noo de Estado
autoritrio est ligada de Biopoltica. Para ele, as razes dessa se assentam sobre o
surgimento do liberalismo, quando os Estados capitalistas industrializados procuraram reduzir
ao mximo seus custos, cujo intento era procurado sem a pretenso de abrir mo do excesso
de mando. Em razo disto, a sociedade deveria ser colocada (...) numa relao complexa de
exterioridade e de interioridade em relao ao Estado. Nesse sentido, Foucault concorda com
a tese de que o Estado ao mesmo tempo maior e fora da sociedade, portanto, mais poderoso.
Em suma, o Estado um dos resultados do movimento dialtico que atende de
forma eficiente aos propsitos de dominao em que as mediaes econmicas e as
mediaes sociais se entrelaam e se influenciam mutuamente
119
. Cria-se, portanto, a cada
tempo formas de Estado que podem produzir controle social eficaz sobre a populao e sobre
os indivduos. Tais formas concorrem para a estatizao da morte, ou para o intervencionismo
estatal sobre o tanatopoder, especialmente, quando o Estado passa, nas palavras de Ortega y
119 Uma viso fetichista pode querer associar essa forma Estado apenas funo de combater a crise e a
desordem resultantes das duas grandes guerras do incio do sculo XX, como uma simples aplicao do controle
social estatal. Isso no se sustenta, pois, o largo consentimento que os representantes do capital e os governados
tm-lhe dado, remete-nos a pensar que o Estado autoritrio mais do que isso. Talvez seja uma tentativa de
perpetuao da economia de mercado, j que essa, na tica de Marx (2005, p.873), capaz de se servir de
qualquer meio para obter seus fins, principalmente de associar a sua ao funo coercitiva do Estado, desde
que isto lhe traga lucros, pois, desde o perodo manufatureiro europeu a burguesia perdeu o que lhe restara de
pudor e de conscincia. O que me leva a postular que a gnese dessa forma Estado ligada aos regimes
autoritrios no foi um mero acaso, mas uma jogada dos representantes do capital que perceberam, nessa forma,
como diriam Marx & Engels (2001d, p.2), uma fora capaz de organizar os territrios em mercados.
95
Gasset (2002, p.154), a controlar a vida das pessoas, (...) absorvendo toda a espontaneidade
histrica, que definitivamente sustenta, nutre e impulsiona os destinos humanos. Ou seja,
quando o Estado cria contingncias que asseguram o status quo burgus, tanto no mbito da
objetividade (sob a forma de mquina burocrtica e administrativa) quanto da subjetividade
(sob forma de democracia formal e de ideologia burguesa).
Isto perfeitamente coerente com a tese de Farias (1999, p.31), para quem o
Estado capaz de exercer seu papel mediador tanto sobre um territrio determinado quanto
sobre o conjunto da populao correspondente. Ou ento, com o pensamento de Foucault
(1981; 1997) para o qual o controle social estatal se manifesta tanto sobre o governo da
populao quanto sobre o governo dos indivduos. Ambos os casos do razo a Wolf
(1995, p.73), para quem o Estado autoritrio procura fundir no mesmo projeto ideolgico a
cincia, a cultura e a proposta de reorganizao da sociedade capitalista sob a tutela do
Estado.
Dentro dessa abordagem, o intervencionismo do Estado, tanto a favor da
estatizao quanto da comercializao da morte, uma funo da forma Estado autoritrio.
Isto coaduna com a tese do estatismo de Gudin (1965), para quem o papel interventor do
Estado , na verdade, o que Lukcs (2003, p.194-240) chamou de coisificao ou
reificao do Estado
120
. Isto , o controle social que o Estado exerce sobre o tanatopoder
apenas parte de sua essncia, a de ser mediao entre a contradio dos interesses de classes
sociais antagnicas. Essa mediao pode ser materializada de forma poltica na aparelhagem
administrativa do Estado: a lei, a assistncia, a polcia, a educao, a mdia, os impostos, o
controle social estatal e os direitos sociais dos moribundos. O que me leva a concluir que a
forma de Estado subsumida sob a forma Estado autoritrio no pura, mas, ao contrrio,
permeada por conflitos e configuraes particulares.
Nesse sentido, as construes historicamente determinadas e assumidas sob as
120 Diz-se isto porque se compreende que a funo intervencionista do Estado apenas uma funo do Estado
autoritrio. Ou, como disse Horkheimer (1980), a sua manifestao ideolgica.
96
formas de Estado contemporneas
121
so, na verdade, formas de Estado da forma Estado
historicamente determinada como Estado autoritrio. Isto , as formas de Estado so, na
acepo de Ortega y Gasset (2002, p.153-154), golpes de Estado que nivelam o poder
pblico ao poder social, fazendo do Estado uma mquina potentssima colocada no meio da
sociedade como uma ameaa a ela mesma.
Ou, em outras palavras, elas so produtos dos modos histricos de organizao da
produo capitalista da sociedade industrial e da sociedade ps-industrial. O primeiro, de
cunho fordista
122
, est centrado no capital produtivo industrial e tem como mediao estatal,
no exclusivamente, a forma histrica do Estado social. O outro, por sua vez, de cunho ps-
fordista
123
, permanece centrado no capital especulativo com interesse na lucratividade por
meio da especulao financeira, cuja mediao estatal o Estado neoliberal.
Cada forma de Estado particular tem elaborado, ao seu modo, polticas pblicas
voltadas para a assistncia aos moribundos assentadas sobre um conceito global de morte,
que, primeira vista, aparece como uma questo esttica, que no diz respeito a quem ou
onde, mas a como se morre. Pois, se at pouco tempo os modos de morrer dependiam
unicamente de onde o moribundo estava, ou de quem ele era, de tal forma que o ritual, o
sujeito e o lugar do morrer estavam estreitamente ligados
124
, hoje isto mudou. Com o advento
121 Refiro-me s forma de Estado conhecidas como Estado social e Estado neoliberal.
122 Dizer o que o fordismo uma ao que demanda muitas contradies, mas que pode ser abstrada
conforme o fez Aglieta (1998, p.45), como o (...) estgio da regulao do capitalismo, o do regime de
acumulao intensiva, no qual a classe capitalista busca gerir a reproduo global da fora de trabalho
assalariada por meio de uma ntima articulao das relaes de produo e mercantis mediante as quais os
trabalhadores assalariados adquirem seus meios de consumo. O fordismo , pois, o princpio de uma articulao
do processo de produo e do modo de consumo, que instaura a produo em massa, chave da universalizao do
trabalho assalariado.
123 Trata-se de um modo de produo baseado naquilo que Harvey (1992, p.140) chamou de acumulao
flexvel, ou seja, trata-se de um sistema produtivo apoiado na flexibilidade dos processos de trabalho, bem
como dos mercados de trabalho, dos produtos e at mesmo das formas de consumo. Assim, se no fordismo a
perspectiva de um mercado em expanso justificava uma oferta em larga escala, no ps-fordismo, chamado
tambm de toyotismo, a situao outra: considerando-se a saturao dos mercados e os limites da prpria
natureza esgotando-se, alm de uma dinmica interna do capitalismo, a demanda passa acondicionar a oferta.
124 Embora a posio social tivesse um peso na esttica da morte, os ritos fnebres estavam associados
diretamente cultura do lugar. A morte era encarada de maneira distinta nas mais diversas culturas. Cada uma
delas apresentava a sua viso peculiar, calcada em princpios tnicos, mticos e religiosos, em que cada qual, no
97
da medicalizao e das tecnologias mdicas, a morte passou a ser vista como um fenmeno
mecnico, o que deu origem morte mecnica
125
.
Essa forma morte est ligada atitude moderna, especialmente nos meios mdicos
e filosficos, de encarar a morte como algo-em-si, conforme preconizou Schopenhauer
(2001), com seus desdobramentos culturais, polticos e, principalmente, econmicos. Por
morte-em-si, Schopenhauer (2001) significa a morte desprovida de suas particularidades e,
especialmente, a morte dissociada de sentimentos, porque a morte da conscincia,
materializada na morte do crebro. Trata-se tambm de uma prtica que nega as vises locais
sobre a morte e o morrer, em nome de uma cultura cientfica universal que expropria o saber
mdico e mercantiliza a assistncia ao moribundo.
A gnese dessa forma morte e sua assistncia, no mbito objetivo, pode estar
associada s pesquisas de Winslow, em 1740, na Frana, e Tossach 1785, na Inglaterra, como
representantes do iluminismo. Ambos questionaram a forma morte aceita poca a morte
anmica, ligada ao modelo de cincia e Medicina contra o qual se impunham a cincia
encantada
126
. Com suas tcnicas de ventilao e cuidados com a respirao eles produziram o
seu lugar (social e geogrfico), morria conforme os seus costumes. O hindu morria como hindu e o africano
como africano, o sacerdote como sacerdote e o guerreiro como guerreiro. A morte era um evento culturalmente
localizado.
125 O monoplio da viso mecanicista da vida e da morte uma das propriedades das sociedades capitalistas
industriais, alimentando-a e sendo por ela alimentado, o que vem sendo denunciado por inmeros autores das
mais diversas reas. Nietzsche (2006, p.75 #12), por exemplo, j nos tinha chamado a ateno para o fato de que
o mecanicismo vem-se tornando o misarquismo moderno, ou seja, a espiritualidade doentia da modernidade que
parece (...) j se tornou senhor de toda a fisiologia e da teoria da vida. Exemplo disto o domnio ideolgico
da viso mecanicista da morte entre os profissionais que prestam assistncia aos moribundos na sociedade
moderna, materializada na obstinao teraputica. Ou, como escreveu Boltanski (1979, p.116), a viso moderna
tende a reduzir o corpo inteiro a uma nica de suas propriedades ou dimenso, a mecnica.
126 Digo cincia encantada, na falta de um termo mais preciso, para fazer oposio cincia moderna que tem
sido constantemente apresentada como a cincia desencantada, desde a crtica de Weber (2001, p.25-58) sobre
o desencantamento do mundo. Como desencantada, a cincia moderna no s legitima a postura de
dominao, como tambm fornece, atravs da tecnologia, os meios para ampliar e tornar essa dominao mais
eficiente. Do mesmo modo, Marx (1973, p.410) tambm criticou o cientificismo desencantado associando-o com
a prpria essncia da produo capitalista: (...) pela primeira vez a natureza se torna puramente um objeto para
a humanidade, puramente uma questo de utilidade; ela deixa de ser reconhecida como um poder em si mesma; e
a descoberta terica de suas leis autnomas aparece meramente como um estratagema para subjug-la s
necessidades humanas, quer como objeto de consumo, quer como meio de produo.
98
deslocamento da forma morte de natureza anmica para a forma morte de natureza mecnica.
Se antes a morte consistia no desprendimento da alma, que deixava o corpo inerte, agora, a
morte consiste no cessar irreversvel da mquina.
O programa de pesquisa elaborado por Winslow-Tossach ganhou status mundial e
normatizador quando, em 1846, Bouchut props Academia de Cincias de Paris um mtodo
cientfico para diagnosticar com preciso a morte, conhecido como trade de Bouchut. Para
ele, de acordo com o testemunho de Muto & Narloch (2005, p.48), deveriam ser observadas
por dez minutos as ausncias de respirao, batimentos cardacos e circulao.
Mais tarde, Brouardel (1989) questionou a validade dessa teoria, sugerindo o
deslocamento do eixo crdio-pulmonar para o sistema nervoso central. No entanto, os
questionamentos feitos por ele trade de Bouchut no atingiram o ncleo mecanicista da
teoria. Ao contrrio, o programa de um diagnstico mecanicista da morte no foi abalado, mas
reforado e consolidado, cujo auge, pode-se falar assim, veio com a criao, em 1968, de dois
grupos de trabalhos para diagnosticar a morte, um em Harvard e outro em Sidney.
O primeiro, um comit formado por 10 mdicos, um advogado, um telogo e um
historiador, reuniu-se em janeiro de 1968, na Harvard Medical School com um nico
propsito: encontrar um critrio para diagnosticar a morte que desse embasamento cientfico
prtica dos transplantes (AMERICAN MEDICAL ASSOCIATION, 1968, p.337). Os
trabalhos foram concludos em junho do mesmo ano e publicados em agosto
127
no Journal of
the American Medical Association (JAMA), sob o ttulo A definition of irreversible coma,
mais conhecido como Declarao de Harvard.
Giacomini (1997, p.1475-1478) postulou uma tese defendendo que a pressa dessa
comisso e a rapidez com que seus resultados foram publicados, deveu-se corrida pelo
desenvolvimento tecnolgico dos transplantes de rgos, refreado pela legislao norte-
americana vigente, que considerava a morte instalada somente quando por ocasio da parada
definitiva da funo crdio-respiratria. As concluses dessa comisso, apresentadas como
127 Um recorde na histria das publicaes cientficas, especialmente as mdicas.
99
paradigma cientfico, alm de tcnico-processual, com base no funcionamento encfalo-
cerebral, criou o conceito de morte enceflica ou morte cerebral [brain death]. No
entanto, esse conceito ainda precisava ser ratificado pela World Medical Association. Para
tanto, foi convocada a sua 22
a
Assemblia Mundial, que aconteceu em agosto de 1968, na
cidade de Sidney, cujo resultado foi o documento conhecido como Declarao de Sidney
sobre a morte
128
.
Contudo, a Declarao de Sidney sobre a morte no uma simples ratificao das
concluses de Harvard. Ela acrescentou Harvard outras preocupaes tcnicas em torno do
bulbo raquiano, e outras de ordem moral, sobre os cuidados com os moribundos. No entanto,
em ambos os casos, a morte deixara de ser compreendida sob o ponto de vista anmico e
passou a ser compreendida sob o mecnico.
De acordo com Clark (1998, p.11-20), a explicao para a escolha pelo diagnstico
de morte a partir dos estudos do encfalo e do crebro est nos avanos mdicos das ltimas
dcadas. Para ele, at 1950, considerava-se que algum morria quando parava de respirar ou
quando o corao no batia mais, o que, de qualquer forma, seria verdade em questo de
minutos. Com a inveno do desfibrilador e dos aparelhos de respirao assistida, a definio
de fim da vida teve de ser mudada. O novo conceito passou a permitir que o atestado de bito
fosse assinado enquanto o corao ainda pulsava, o que tem sido de fundamental importncia
para se conseguir rgos para fins de transplantes
129
.
Por essa via, o conceito no encontrou grandes resistncias, passando a se
128 Revista em outubro de 1983, por ocasio da 35
a
Assemblia Mdica Mundial da World Medical Association,
em Veneza.
129 A prtica cirrgica para fins de transplantes, inclusive transplantes cardacos, so anteriores Declarao de
Harvard e Declarao de Sidney. No mundo, o primeiro transplante foi realizado em dezembro de 1967, na
Cidade do Cabo (frica do Sul) pelo cirurgio Christian Barnard e sua equipe, com um doador negro e receptor
branco, antes mesmo de terem sido estabelecidos critrios para o diagnstico de morte enceflica. No Brasil,
algo parecido tambm aconteceu: o critrio de morte enceflica s foi adotado oficialmente com a lei n.9.434
de 04 de fevereiro de 1997 sobre transplantes de rgos, e os procedimentos de diagnstico s foram concludos
com a Resoluo CFM n.1.480, de 08 de agosto de 1997. No entanto, o primeiro transplante de corao foi
realizado no HCFMUSP em 1968, pela equipe composta por Zerbini, Campos Freire, Paulo Vaz Arruda e Adail
de Freitas Julio.
100
apresentar como soluo clnica e jurdica para o problema que envolvia a pessoa e o
momento exato para a doao
130
. Assim, em razo de uma determinada e dominante definio
cientfica, somada s polticas de doao e captao de rgos sob a tutela da forma simblica
da morte humanista a morte em prol de ideais superiores e altrustas a maioria dos Estados
concorda em adotar essa forma morte como a mais universalmente vlida.
Esse ponto de vista concretizado na descrio clnica da morte
131
, segundo
Prendergast & Claessens & Luce (1998, p.1163-1165), como o cessar irreversvel: a) do
funcionamento de todas as clulas, tecidos e rgos; b) do fluxo espontneo de todos os
fludos, incluindo o ar e o sangue; c) do funcionamento espontneo de corao e pulmes; d)
do funcionamento espontneo de todo o crebro, incluindo o tronco cerebral; e) do
funcionamento completo das pores superiores do crebro; f) do funcionamento quase
completo do neocrtex; e, g) da capacidade corporal da conscincia. Isto no encerra o
conceito de morte, mas apenas apresenta algumas possibilidades nas quais ela possvel.
Possibilidades essas que tambm j foram enumeradas e relativamente aceitas pelo consenso
mdico na qualidade de formas da morte, dentro das explicaes tcnico-mecanicistas.
130 Singer (1996, p.63) tambm tinha visto assim, apontando que essa serventia tem sido a principal responsvel
pelo sucesso do conceito de morte enceflica.
131 Essa descrio clnica exige alguns rituais, que, com algumas poucas variaes, tm sido os mesmos onde
quer que o conceito de morte enceflica j tenha sido adotado. De acordo com o British Medical Journal
(DIAGNOSIS OF DEATH, 1979, p.332), antes de tudo preciso descartar causas reversveis de coma capazes de
mimetizar a morte enceflica. Tais causas so: hipotermia, choque, intoxicao por drogas (em especial
barbitricos, benzodiazepnicos, ingesto de lcool ou analgsicos) e distrbios metablicos (tais como
encefalopatia heptica, coma hiperosmolar, hipoglicemia e uremia). Em seguida, so realizados alguns exames
clnicos, tais como o reflexo pupilar (tanto da resposta direta como da resposta consensual), o reflexo corneano
(sobretudo o fenmeno Bell), reflexo oculocefalgiro (conhecido como teste olhos de boneca), reflexo
oculovestibular, reflexo cocleopalpebral, suco e mentoniano, reflexos farngeos, reflexos de deglutio e de
tosse e o teste de apnia. O procedimento pede, para alguns casos, exames complementares, cuja variedade
mnima em cada pas. No Brasil se recorre ao Eletroencefalogramo (EEG), tal como est proposto pela American
EEG Society, o potencial evocado (principalmente quando h pendncias legais ou se necessita de um
diagnstico precoce) a angiografia ou a ultrassonografia. Esses exames complementares podem ser dispensados,
de acordo com as normas de alguns centros especializados, tais como o Istituto de Neurologia y Neurocirurgia
de Habana e com o Medical Royal Colleges (BARCLAY, 1981, p.2194), se o perodo de observao clnica,
fundamentado em documentao da cessao da funo cerebral, durante um mnimo de seis horas, constatar a
ausncia de atividade eltrica cerebral ou perfuso sangnea cerebral. No entanto, dependendo da idade do
moribundo, a ausncia de testes complementares bastante questionada, especialmente em se tratando de menor
de cinco anos de idade.
101
Tais formas compreendem explicaes sobre os mais diferentes momentos em que
registramos a morte. Ainda de acordo com Prendergast & Claessens & Luce (1998, p.
1165-1166), esses momentos so: a) quando no h resposta reanimao plena; b) quando a
morte sobrevm mesmo com manejo agressivo em Unidade de Terapia Intensiva (UTI),
incluindo tentativas de reanimao plena; c) quando h a deciso de no reanimar; d) quando
no h a implantao de medidas de suporte de vida; e) quando da retirada de medidas de
suporte de vida; e, f) quando do trmino ou retirada de medidas teraputicas com a finalidade
explcita de no substituir por um tratamento alternativo equivalente
132
. Ou, em poucas
palavras, como fizeram Silvado & Wittig & Marquetti (1986), pode-se dizer que a morte
mecnica resume-se viso de que morrer o processo onde os vrios rgos e sistemas de
manuteno da vida entram em colapso progressiva e sucessivamente, o que s revela o uso
de uma linguagem tautolgica para falar da morte: morremos quando paramos de viver.
Existem alguns questionamentos sobre a validade da Declarao de Harvard e
dos testes dela decorrentes, em especial no tocante ao teste de apnia ou natureza da morte
do eu
133
. Mas isto faz parte dos rituais. Mesmo autores como Clark (1998), que questiona a
mudana paradigmtica do eixo crdio-pulmonar para o enceflico, deixa de fazer o que a
maioria dos crticos desse conceito tambm no o faz: criticar o seu fundamento a viso
mecanicista da morte. Por isto, de modo geral, tanto a Declarao de Harvard quanto a de
Declarao de Sidney ficaram conhecidas como o atestado de validade do diagnstico da
morte mecnica, como alternativa definio de morte anmica, no sentido de que se pretende
uma viso cientfica, racional e mecanicista da morte
134
.
132 Nos discursos tanatolgicos e bioeticistas essas formas so abreviadas para termos mais curtos, no menos
complexos, como ortotansia, eutansia, distansia, suicdio assistido, mistansia, entre outros, cujos significados
so a face tica das formas mencionadas.
133 Pessini & Barchifontaine (2005, p.356) chamam a ateno para um ponto importante da Declarao de
Sidney. Segundo eles, ela aponta para a importncia da morte como o momento em que o quadro clnico se
tornou irreversvel, e no para a morte lenta e gradual de cada clula ou rgo, ou seja, no um pulmo, uma
mo, um crebro que morre, mas uma pessoa.
134 Esta definio foi to bem sucedida que a Pontifcia Academia das Cincias rgo ligada Igreja Catlica
Romana o reconhece como critrio vlido de morte: Uma pessoa est morta quando sofreu uma perda
irreversvel de toda a capacidade de integrar e de coordenar as funes fsicas e mentais do corpo. (...) Do debate
102
Tudo isto pode ser verdadeiro, mas, no podemos perder de vista que como
acontecimento historicamente determinado as declaraes de Harvard e de Sidney so
produtos dos confrontos entre foras sociais e polticas que vm disputando modelos de
assistncia aos moribundos, bem como do globalismo
135
dos seus produtos culturais. E,
embora tais confrontos sejam mais evidentes no Estado capitalista contemporneo, eles
sempre estiveram presentes como disputa ideolgica sobre as formas de controle social ao
longo do capitalismo. Por exemplo, a empresa mdica, desde que passou a dar suporte s
intenes capitalistas de controle sobre os corpos, tem disputado com as instituies
eclesisticas o monoplio da deciso sobre o que a morte e o morrer
136
. Desse modo, o
conceito de morte enceflica no apenas uma tentativa de diagnosticar o processo
dialtico morte-morrer, tambm, e antes de tudo, uma escolha poltica, que implica na forma
como os Estados capitalistas contemporneos tratam os seus moribundos, o que passa, nos
dias atuais pela medicalizao e mercantilizao da morte.
3.3 A forma de morte no Estado social: a morte estatizada
O Estado autoritrio, enquanto uma forma Estado, no existe sem suas mediaes
sociais e historicamente determinadas, assumidas para desempenhar o seu papel ideolgico.
Dentre essas, algumas so mais comuns desde o ps-guerra, na sociedade capitalista ocidental
crist contempornea. A primeira delas a de um Estado de bem-estar social, Estado
assistencial, Estado providncia ou simplesmente Estado social [Welfare State]; que se articula
dialeticamente forma de organizao fordista do capital. As suas determinaes singulares
emergiu que a morte cerebral o verdadeiro critrio de morte, dado que a parada definitiva das funes
cardiorrespiratrias conduz rapidamente morte cerebral (PESSINI; BARCHIFONTAINE, 2005, p.357).
135 Por globalismo se compreende, com base no texto de Ianni (p.1996, p.130) (...) uma configurao
histrica, uma totalidade complexa, contraditria, problemtica e aberta. Trata-se de uma totalidade heterognea,
simultaneamente integrada e fragmentria. Parece uma nebulosa, ou uma constelao, mas revela-se uma
formao histrica de amplas propores, atravessada por movimentos surpreendentes; de tal modo que desafia
as categorias e as interpretaes que pareciam consolidadas.
136 Alm dessa disputa externa, h outras disputas internas entre os modelos do que significa uma boa morte.
103
so assumidas sob diversas formas. Algumas delas j foram teorizadas por Titmus (1968),
Esping-Andersen (1991), Ascoli (1984) e King (1988), como forma do Estado social italiano,
forma do Estado social alemo, forma do Estado social americano, forma do Estado social
dinamarqus etc, em pocas distintas.
Silva e Silva (1999, p.29; 2000, p.39) a tem descrito como aquela forma de Estado
que se baseia no pacto entre capital e trabalho, e se sustenta na relao entre pleno emprego x
crescimento econmico x famlia estvel. Ou, como escreveu Offe (1984, p.373), em uma (...)
aliana interclasses de crescimento-segurana cuja base terica tem sido a teoria econmica
de Keynes (1973) sobre o pleno emprego das foras produtivas. Devido a essa trplice
relao, Silva e Silva (1999, p.32-33) atribuiu gnese histrica dessa forma de Estado o
conjunto dos acontecimentos que compreende o perodo 1945 a 1975, nos EUA. E, gnese
estrutural, o conflito de duas foras antagnicas: as foras do movimento operrio versus as
foras dos setores dominantes. Nesse sentido, o Estado social uma mediao entre os
conflitos sociais gerados por uma sociedade de classes, bem como a interveno para a
manuteno do lucro. Nas palavras de Przeworski (1989, p.240) isso soa assim:
O compromisso de classes implica uma organizao especfica das relaes
polticas, uma determinada relao entre cada classe e o Estado e um certo conjunto
de instituies e de polticas. O Estado tem de impor a ambas as classes o
cumprimento das condies de cada compromisso e proteger os seguimentos de cada
classe participante do compromisso do comportamento no-cooperativo de membros
dessas mesmas classes.
Tais idias so compatveis com a tese de Wilensky (1975), para quem o Estado
social um dos resultados do desenvolvimento econmico das sociedades industrializadas, do
programa econmico keynesiano (nos EUA) e do Beveridge Report (na Gr-Bretanha)
137
.
Titmus (1976) se junta a essa tese com a colaborao de que tais acontecimentos tm em
comum o estratagema de confundir o aparelho do Estado com a prpria definio de Estado,
criando a iluso de que quem ataca a um, atinge o outro; o que bom para um bom para o
137 Para Rimlinger (1977) e Regonini (1995, p.416-417) essa forma de Estado bastante anterior a esse processo.
Ela teria ocorrido com a passagem das (...) sociedades agrrias para as sociedades industriais no sculo XIX.
104
outro
138
. E complementa que essa iluso pode ser resultante de um sentimento de bem-estar
generalizado produzido pelo Estado social, principalmente por meio dos gastos pblicos na
rea social e em certa segurana social
139
.
Isto me permite dizer que o Estado social o que Gudin (1965) chamou de
estatismo, ou o que Ortega y Gasset (2002) chamou de estatizao. A saber, o Estado
social uma forma de Estado que consolida e legitima a viso fetichista do autoritarismo
estatal por meio do seu papel intervencionista ou previdencirio. Ou mais especificamente, o
estatismo cria, por meio da sua indstria cultural, a ideologia de que o Estado uma
necessidade que se coloca acima da sociedade. Necessidade essa reforada por meio dos
salrios indiretos, ou do que Gudin (1965, p.11) chamou de oferta de mercadorias na forma
de servios, tais como instruo, moradia, alimentao e sade, por meio do seu aparelho
burocrtico, ao que Lnin (2006) deu o nome de panacia universal do Estado.
Panacia ou aparelho burocrtico, o fato que tais mercadorias, na forma de
salrios indiretos, so mediaes entre as necessidades sociais da classe trabalhadora, as
suas lutas sociais e a garantia dos contratos lucrativos do sistema, contribuindo para um tipo
especfico de ideologia. A saber, aquela que desenvolve papel de hegemonia e segurana
pblica, no sentido de que serve para estabelecer e sustentar relaes de dominao e, com
isso, reproduzir a ordem social que favorece a classe dominante. Na tica de Brunhoff (1985,
p.18), mais determinista, isto pode significar que o Estado social suprime toda autonomia dos
138 justamente essa capacidade de se impor institucionalmente, por meio de polticas pblicas, resultando no
fenmeno do estatismo, que mais interessa ao nosso estudo essa forma de Estado. Pois, a conformidade com o
sistema far com que a sociedade passe a aceitar mais facilmente o repertrio comportamental que se procura
impor como forma de assistncia aos moribundos e seus familiares, ou seja, passe a aceitar a forma de controle
social sobre a morte confiada quase que exclusivamente s intervenes estatais.
139 Por segurana social se compreende aqui, com base na teoria de Garelli (1995, p.285), a forma simblica
que usada para justificar o intervencionismo estatal, ou legitimar (...) uma situao de delegao e de menor
participao social dos cidados e a consolidao dos interesses dos vrios grupos que acentuam cada vez mais
seu carter de presso.
105
indivduos perante o Estado e deste perante o capital:
(...) a idia de integrao no mbito exclusivo do capitalismo de ao menos uma
parte do proletariado, cuja fora de trabalho completamente remunerada pelo seu
valor, e tambm a idia que esta pode ser, tendencialmente, a perspectiva para todo o
proletariado suprimem qualquer noo de autonomia relativa do Estado, relacionada
ao carter varivel da relao das foras presentes. Ora, mesmo se os meios de
gesto acionados pelo Estado capitalista fazem parte do arsenal econmico do
capitalismo, o fato de ser o Estado que os aciona no de forma alguma indiferente:
significa que a classe dominante no pode assegurar sua hegemonia econmica sem
uma certa organizao pblica.
Nesse sentido, as mercadorias do estatismo se transformam em aspirao social,
o que explica o porqu de, como defendeu Titmus (1968), vrias intervenes dessa forma de
Estado terem sido resultado de reivindicaes da populao em geral, especialmente a de
baixa renda. Em termos de estratagemas de dominao, um sucesso, e, justamente por isto,
como denuncia Ortega y Gasset (2002, p.154), um risco populao:
Este o maior perigo que hoje ameaa a civilizao: a estatizao da vida, o
intervencionismo do Estado, a absoro de toda espontaneidade social pelo Estado;
isto , a anulao da espontaneidade histrica, que definitivamente sustenta, nutre e
impulsiona os destinos humanos. Quando a massa se sente insatisfeita, ou
simplesmente tem algum forte desejo, para ela uma grande tentao essa
possibilidade permanente e segura de conseguir tudo sem esforo, luta, dvida ou
risco , sem precisar fazer nada alm de apertar a mola e ligar a potentosa mquina.
A massa diz para si mesma: 'O Estado sou eu', o que um erro completo.
Engels (2005, p.117-118) j tinha observado isso quando teorizou sobre a origem
do Estado. Para ele, o Estado surgiu retirando do povo o seu poder de mobilidade,
usurpando-o do uso das armas, restringindo a mobilidade, as formas de relacionamento e,
principalmente, cobrando impostos e colocando-se acima da sociedade. Em todos os casos, na
tica de Engels (2005, p.182-183), onde h o Estado, este tem se utilizado da estatizao
para fazer incidir sobre a populao maior carga tributria, o que repercute no fortalecimento
do prprio aparelho ideolgico do Estado ou da sua fora pblica. Isso cria um crculo
vicioso, pois a cada dia o Estado precisa cobrar mais impostos para se tornar mais forte, e
quanto mais forte, mais impostos sero cobrados. Quando estes se tornam insuficientes, o
106
Estado passa a emitir ttulos e a contrair emprstimos, endividando-se junto ao capital
bancrio.
Os impostos so a base econmica da mquina governamental e nada mais, j
disse Marx (2001b, p.13), ao que se acrescenta: e a estatizao a sua forma de justificao
social. Justificao essa que se d principalmente por meio da concesso de salrios
indiretos, pagos populao na forma de direitos sociais.
No tocante aos moribundos, isso significa que o Estado cria polticas voltadas para
o atendimento das necessidades individuais, bem como para a segurana social que o
sistema precisa para continuar produzindo. A forma histrica encontrada pelo Estado social
para essa equao foi a da criao de polticas sociais excludentes, nas quais se cria uma
sociedade de moribundos parte da sociedade produtiva. De acordo com Basaglia (1971),
essa excluso social dos moribundos est associada prpria gnese das polticas sociais de
assistncia aos moribundos, como fenmeno contraditrio, ainda no incio das sociedades
industriais. Nesse estgio, foram criadas polticas de assistncia que os compreendem como
sujeitos que tm o direito a reclamar para si a iseno da taxa de produo, uma vez que
no precisam produzir para se manter
140
.
Elias (2001) parece concordar com esta tese, mas no interpreta essa atitude como
um estgio das sociedades mais avanadas (leia-se sociedades capitalistas industriais),
como deseja Basaglia (1971), e sim como algo que lhe inerente. Ou seja, o que ele chamou
de isolamento precoce dos moribundos no uma exceo dessa ou daquela outra forma de
Estado capitalista, faz parte da natureza do prprio Estado capitalista:
(...) o isolamento tcito dos velhos e dos moribundos da comunidade dos vivos, o
gradual esfriamento de suas relaes com pessoas a que eram afeioados, a
separao em relao aos seres humanos em geral, tudo que lhes dava sentido e
segurana. Os anos de decadncia so penosos no s para os que sofrem, mas
140 A iseno da taxa da produo individual, pois, no tocante sociedade, outros sero obrigados a
produzir para manter a assistncia aos moribundos. A insero destes na economia capitalista, portanto, se dar
exclusivamente pelo consumo dos produtos da empresa mdica, cuja oferta antecede a demanda: so criados
grandes centros de abrigo aos moribundos, hospitais, hospices etc que precisaro ser preenchidos. Para mant-los
so cobrados impostos, taxas e pagamentos diretos.
107
tambm para os que so deixados ss. O fato de que, sem que haja especial inteno,
o isolamento precoce dos moribundos ocorra com mais freqncia nas sociedades
mais avanadas uma das fraquezas dessas sociedades (ELIAS, 2001, p.8).
Sendo um estgio ou sendo a prpria natureza das polticas de assistncia
capitalista aos moribundos, essa excluso se justifica, conforme Baraldi & Paes da Silva
(2000), porque as sociedades industriais tm reestruturado as famlias, interditando-as
convivncia com o moribundo sob o mesmo teto domiciliar. Ou, como Engels (2005, p.175)
escrevera, o surgimento da famlia burguesa ocorreu conjunto destruio das antigas
comunidades domsticas comunistas, sem as quais os laos consangneos da sociedade
foram enfraquecidos e substitudos por relaes de classes, notadamente econmicas. Com
isso, de acordo com Aris (2003), as famlias burguesas tm privilegiado o consumo e o bem-
estar em decorrncia de uma interdio
141
lingstica e scio-familiar da morte e do morrer. O
morrer e a assistncia aos moribundos deixam de ser tutelados pelo ambiente familiar, pela
casa, e passam a ser tutelados pelo Estado, pelo seu sistema assistencial, da o nome de morte
estatizada para essa forma de morte.
O fetichismo dessa excluso a higienizao social que, de acordo com Adam &
Herzlich (2001, p.17), tm duas funes: uma tcnica e outra psicolgica. A funo tcnica
preenchida pelo argumento da incapacidade mdica e urbana para lidar com o problema, o que
fazia com que os mortos se acumulassem nas cidades e vilarejos atravancando o espao
pblico. A funo psicolgica, por sua vez, decorrente da teoria do contgio, preenchida
pelo argumento do medo, pois, como (...) a doena, e principalmente a peste, prenuncia
ordinariamente a morte brutal que sobrevm, com certeza, no prazo de alguns dias, talvez de
algumas horas, as pessoas se apavoram diante da sua existncia. Pavor esse vivido pelo
141 H nessa interdio aquilo que Lakoff & Johnson (2002, p.75-86) chamaram de metfora ontolgica. Essa
metfora entre o fenmeno produo industrial e o fenmeno da morte e do morrer: as pessoas precisam
trabalhar, estudar e desenvolver outras ocupaes rendosas, de modo que a mquina parada e sem conserto (o
moribundo), por tornar-se no-produtiva, negada e precisa ser descartada (encaminhada a asilos, hospices,
UTIs, ou outros lugares onde o Estado possa assumir a responsabilidade pelo cuidado ou descarte enquanto a
famlia toca a sua vida) ou reaproveitada (usada para fins de transplantes, indstria de segurana, ou, como peas
nos cursos de medicina).
108
moribundo na forma da aceitao da fatalidade e dos seus familiares
142
no medo do contgio.
Como essas duas funes tm sido reforadas pelas atitudes religiosas que
preconizam a doena como uma punio divina
143
, criam-se, desde ento, polticas pblicas de
sade por meio da adoo de medidas excludentes que isolam os moribundos em hospitais,
bairros ou mesmo comunidades atingidas. Isto se tornou possvel graas tambm ao
intervencionista de um Estado, que autoritrio o bastante para exercer controle sobre uma
das mais privadas representaes da individualidade, que Becker (2007) e Aris (2003)
chamaram de a morte de si prprio.
Esse fetiche tem contribudo para dar s polticas de excluso social dos
moribundos a forma simblica da assistncia social, e, graas sua mediao, a violncia
policial
144
que j foi necessria para a implementao dessas polticas, cedeu lugar a outras
formas de assujeitamento mais pacficas, do ponto de vista do uso das armas. sob essa
forma simblica que o aparelho estatal tem transformado a antiga imposio de assepsia social
em necessidade social necessidade essa que passou a ser interpretada como um direito.
Assim, a imposio policial virou um desejo individual, uma concesso poltica, e hoje, um
direito social, fazendo da morte estatizada um paradigma de assistncia ao moribundo no
Estado social.
Dentro dessa lgica, o lugar mais representativo para a morte estatizada o
hospital, de modo que a morte hospitalizada foi durante vrias dcadas
145
aquela que mais
142 Vou usar aqui uma noo bastante elstica de famlia e familiares. Por esses termos quero significar tanto o
crculo de convivncia mais restrito, seja unido por laos sangneos ou afetivos, quanto o grupo de cuidadores
no profissionalizados.
143 No incio da Modernidade, como nos lembram Adam & Herzlich (2001, p.18), era essa a fonte de inspirao
para a missa dos defuntos, celebrada com a igreja coberta de negro e asperso de terra sobre a cabea dos
moribundos, para lembrar-lhes de sua morte iminente, bem como da mentalidade de muitos mdicos, que (...)
acreditaram, durante muito tempo, que a penitncia e a purificao da alma eram os melhores remdios. Eu,
particularmente, acredito que as pestes e as guerras, somadas s suas conjunturas, deram origem a todas as
formas de controle social da morte, da religio Medicina.
144 Enquanto polticas pblicas inerentes ao prprio capitalismo, a excluso social dos moribundos no se d
desprovida das contradies que lhe so inerentes, inclusive no uso da violncia. Sendo ela uma ao estatal
autoritria, por algum tempo foi comum e em alguns casos, preciso, o uso da fora policial para que ela se
estabelecesse, conforme lemos em Foucault (2006d; 2005), Reis (1991) e Romero (2002).
145 Refiro-me, sobretudo, s dcadas de 40 a 80, perodo que cobre a expanso do Estado social no mundo e o
109
representou a presena intervencionista do Estado social, e, uma das mais aceitas e procuradas
como forma moderna de morrer
146
. Isso um paradoxo e um sucesso. Paradoxo no sentido de
que se por um lado a hospitalizao da morte tem se caracterizado como uma interdio e
expropriao da morte do moribundo, por outro, como escreveu Romero (2002), tem se
concretizado tambm como um produto das lutas sociais das classes menos favorecidas. E,
sucesso no sentido de que conforme ela se acentua como paradoxo, reafirma-se como forma
simblica eficiente do aparelho ideolgico dessa forma de Estado, para a manuteno do
status quo burgus.
Contudo, a essncia da morte estatizada no a assistncia hospitalizada, pois
essa mesma forma de assistncia pode ser subsumida sobre outras formas de morte
147
. O que a
caracteriza primordialmente a sua natureza de servio pblico, articulado diretamente ao
estatismo, cuja ideologia a de que o Estado obrigado a suprir as necessidades sociais da
populao, atuando como mediador dos conflitos de classe. Essa atuao pode ser
representada, por exemplo, pela determinao histrica da interveno estatal sobre aquilo que
Humbert (2003) chamou de o direito de morrer [le droit de mourir]. o caso de pases como
a Holanda, que desde 2001, e a Blgica, que desde 2002, vm permitindo que o moribundo
recorra ao direito positivo e pea a eutansia
148
. Ou ento, pela assuno que o Estado social
faz das polticas de assistncia social aos moribundos por meio da concesso de salrios
indiretos e da sua iseno da taxa de produo.
Acredito que tais casos, ricos em determinaes, exigem o questionamento sobre
incio das reformas polticas, quando surgiram as ideologias de desospitalizao e cuidados domiciliares
prestadas aos moribundos, ainda sob a tutela do Estado.
146 Apesar de pases capitalistas centrais como EUA e Inglaterra demonstrarem por meio de pesquisas de
opinio a preferncia nacional pela morte domiciliar, os ndices ainda apontam, como mostraremos no tpico
sobre cuidados paliativos, que a maioria das pessoas dos pases perifricos e boa parte da populao dos pases
centrais, desejam a morte assistida em ambiente hospitalar ou em unidades de cuidados paliativos. No Brasil, de
1.006.827 bitos ocorridos em 2005, 664.542 foram no hospital, contra 222.915 em domiclio; segundo dados do
Sistema de Informao de Mortalidade do Ministrio da Sade (BRASIL, 2007b).
147 o caso mesmo da forma de morte mercantilizada, que pode ter como representao a morte hospitalizada
prestada pela indstria privada.
148 O que uma forma de controle social estatal por meio da legislao positiva e da indstria da morte.
110
os direitos dos moribundos, como tambm sobre os processos de privatizao e terceirizao
da assistncia aos moribundos, como forma de controle social sobre a morte e o morrer, na
atual sociedade neoliberal.
3.4 A forma de morte no Estado neoliberal: a morte mercantilizada
Outra mediao historicamente determinada da forma de assuno do Estado
autoritrio desde o ps-guerra, na sociedade capitalista ocidental crist, tem sido o que se
convencionou chamar de neoliberalismo ou de Estado neoliberal, ps-fordismo, toyotismo,
ps-modernidade, entre outras.
No plano fenomnico, a sua gnese est relacionada ao que Dumnil & Lvy
(2003, p.18) chamaram de aumento exagerado da onda de desemprego dos anos setenta
149
.
Na mesma direo, Garelli (1995) atribuiu essa passagem a uma dupla crise: de recursos
financeiros e de legitimao. A primeira, decorrente dos anos oitenta, impossibilita o Estado a
manter o volume de intervenes financeiras junto aos setores sociais e continuar a atender s
necessidades bsicas da populao. Soma-se a essa escassez de recursos, o aparecimento de
novos agentes econmicos, nacionais e internacionais, que no coadunam com o modelo
produtivo anterior. Esses novos agentes produziram novos grupos sociais no submissos
diretamente ao Estado, pondo em crise a legitimao e, digamos, competncia, do Estado
social perante o agravamento das desigualdades sociais e suas mazelas:
Na carncia de amplas perspectivas polticas, na diversificao de interesses j
consolidados, na crise de representao de grupos de referncia, o problema do
Controle social se torna um problema de regulao de interesses e de presses dos
vrios grupos, por parte do Estado e da afirmao de uma situao de
neocorporativismo na qual resultam as posies centrais da estrutura social e
produtiva (GARELLI, 1995, p.285).
No plano da estrutura, sua gnese, de acordo com Farias (2003, p.160-161), est
149 Chesnais (1996, p.24), em outra perspectiva de anlise, falou em aumento sem precedentes da
competitividade.
111
situada no prprio movimento do capitalismo que se alterna em perodos produtivos e
especulativos, conforme as oscilaes dos modos de organizao do capital
150
. Para ele
(FARIAS, 2001, p.64), o atual perodo pode ser caracterizado por quatro fatores: a) a
passagem do planejamento fordista s leis de mercado; b) a mundializao dos modelos de
regulao; c) a automao e a informatizao dos processos de trabalho; e, d) a emergncia do
operrio social. Tais fatores esto na base do que se convencionou nomear como Consenso
de Washington que, por sua vez, prega algumas diretrizes, dentre as quais, na tica de
Chesnais (1998), o enfraquecimento das aes estatais voltadas para as questes sociais e a
transferncia do patrimnio pblico para a iniciativa privada; sob o jugo da economia de
mercado ou livre-comrcio. Por isto, a caracterstica que mais nos interessa nessa forma de
Estado a sua interveno a favor da criao de uma sociedade de consumo. Ou seja, na
substituio da oferta social de servios pela demanda social de benefcios, como produto da
lgica da globalizao e da mundializao do capital
151
, como descreveu Gowan (2003, p.
150 O modo de produo ps-fordista, chamado tambm de toytista, traz consigo uma nova ideologia social, o
chamado ps-modernismo ou neoliberalismo, apresentado por Jameson (2006, p.14) como um novo tempo no
qual as normas de consumo agem de acordo com as leis de mercado; o trabalho marcado pela presena da
automao industrial e informatizao da sociedade, j o mercado o substituto da cultura, sendo esta por sua
vez a prpria mercadoria: Assim, na cultura ps-moderna, a prpria cultura se tornou um produto, o mercado
tornou-se seu prprio substituto, um produto exatamente igual a qualquer um dos itens que o constituem: o
modernismo era, ainda que minimamente e de forma tendencial, uma crtica mercadoria e um esforo de for-
la a se autotranscender. O ps-modernismo o consumo da prpria produo de mercadorias como processo. O
estilo de vida de superpotncia tem, ento, com o fetichismo da mercadoria de Marx, a mesma relao que os
mais adiantadas monotesmos tm com os animismos primitivos ou com as mais rudimentares formas de
idolatria.
151 Segundo Moraes (1996, p.143) a terminologia globalizao e mundializao no uma mera questo
semntica, mas uma opo terminolgica carregada de sentido ideolgico: (...) A questo no apenas
terminolgica. Se, em vez do americans globalization, usssemos 'mundializao', 'cosmopolitizao',
'integrao internacional' ou outras expresses semelhantes para designar as pretensas 'mudanas globais',
permaneceria inalterada a interrogao fundamental: est ou no predominando em escala planetria a tendncia
superao dos poderes e barreiras estatais, das diferenas nacionais, dos blocos regionais e respectivas esferas
de influncia? O jogo de palavras aqui se impe: globalmente, no h globalizao. O incontestvel crescimento
global do desemprego, do racismo, dos conflitos blicos 'localizados' (em todos os continentes), do
obscurantismo cultural e religioso, e tantas outras misrias fsicas e morais, diretamente relacionadas com a
epifania da 'nova ordem' neoliberal, configura uma dinmica exatamente oposta quela para a qual aponta a
doutrina da 'globalizao'.
Chesnais (1998) tambm dedica uma parte de sua obra a essa questo. Para ele, a mundializao do capital
entendida como uma reorganizao do capital industrial. Para ele, a (...) expresso mundializao do capital
a que corresponde mais exatamente substncia do termo ingls globalizao, que traduz a capacidade
112
09):
A transformao dos ambientes internos dos pases assume o nome de
neoliberalismo: envolve uma mudana nas relaes sociais internas em favor dos
interesses do credor e do investidor, com a subordinao dos setores produtivos aos
setores financeiros, e com uma tendncia a afastar da riqueza do poder e da
segurana a maior parte da populao trabalhadora. A transformao do ambiente
externo dos Estados toma o nome de globalizao: envolve a abertura da economia
poltica de um pas entrada de produtos, empresas, fluxos e operadores financeiros
dos pases centrais, tornando a poltica governamental dependente dos
acontecimentos e decises tomadas em Washington, Nova York e outros importantes
centros capitalistas.
A conseqncia social mais direta disto a agresso ao modelo conhecido como
sociedade salarial
152
, visto que a base econmica deixa de ser o capital produtivo e passa a
ser o especulativo. Nas palavras de Moraes (1996, p.144) isto tem como alvo a eroso de um
tipo particular de assistncia: a estatizada.
Os mais srios enfatizam a ampliao da esfera da valorizao do capital financeiro,
crescentemente autnomo em relao aos controles estatais, em medida bem menor
a dos fluxos dos capitais comerciais e, menor ainda, dos investimentos produtivos,
associando-a, embora no nos parea evidente a conexo entre as duas ordens de
fenmenos, mais recente revoluo tecnolgica engendrada pelo capitalismo, a
aplicao da microeletrnica informtica. (...) Enfatizam menos (no por acaso) a
eroso contnua do 'capitalismo de bem-estar' (isto , social-democraticamente
temperado) na Europa ocidental, bem como a degradao geral das condies
sociais no conjunto das grandes potncias capitalistas.
Essa eroso comea minando as formas de assistncia social do Estado social,
associadas produo industrial, transferindo para o mbito da empresa privada a
responsabilidade social e para o jurdico, a deciso de assegur-la na forma de direito. Ela
defende que as desigualdades sociais deixam de ser produto do prprio sistema e passam a ser
fruto da ausncia de crescimento econmico, bem como que o seu combate deixa de ser
obrigao do Estado para se tornar meta de instituies multilaterais, como o Banco Mundial.
No entanto, como lembrou Brunhoff (1985), o fato de o neoliberalismo minar a assistncia
estratgica de todo grande grupo oligopolista, voltado para a produo manufatureira ou para as principais
atividades de servios, de adotar, por conta prpria, um enfoque e conduta globais (CHESNAIS, 1998, p.17).
152 Sociedade salarial definida por Aglietta (1998, p-44) como aquela sociedade (...) cujo desenvolvimento
ocorre sob impulso do capitalismo e onde a venda da fora de trabalho o meio preponderante de emprego.
113
estatizada, no significa que o Estado neoliberal dispense o papel do Estado em todas as suas
funes. Ao contrrio, segundo ele, o capital privado necessita do poder estatal para se
afirmar: (...) o capital privado tem sempre necessidade da existncia de um poder estatal,
quer se trate do perodo de acumulao primitiva descrita por Marx, no capitalismo do sculo
XIX ou do desenvolvimento recente das empresas multinacionais (BRUNHOFF, 1985, p.1).
No tocante aos moribundos, um caso recente mostra essa fora sendo usada a
favor dos interesses do capital privado. Trata-se da luta que os pases capitalistas perifricos
vm travando junto s organizaes internacionais para garantir o acesso dos moribundos aos
medicamentos de alta tecnologia. A proposta apresentada pelo Brasil, em novembro de 2007,
junto WHO, sugere a quebra de patentes ou licenciamentos compulsrios e acordos
comerciais entre pases ricos e pobres com regras de patentes menos rgidas do que as j
existentes. WHO caberia o papel de decidir quando essa quebra seria ou no possvel. No
entanto, como essa proposta vai de encontro aos interesses das indstrias farmacuticas
americana e belga, esses Estados se movimentaram e esto em aberta campanha para impedir
a sua aprovao:
O governo americano faz intenso lobby para minar a proposta do Brasil. Como
informou O Estado de S. Paulo (6/11), os EUA enviaram carta aos governos latino-
americanos pedindo que retirem seu apoio iniciativa. A alegao: isso pode 'atrasar
significativamente' um acordo. E argumentam que OMS no cabe enunciar
'parmetros' de acordos comerciais. At agora, apenas o Mxico evitou apoiar a
proposta brasileira. (RADIS, 2007d, p.5).
claro que cada Estado est protegendo os seus interesses comerciais, o volume
das arrecadaes de impostos e a diminuio de gastos pblicos com programas de assistncia
sade. Mas, no so estes os pases que pregam o livre-comrcio e a auto-regulao do
mercado como projeto poltico da reforma dos Estados nacionais? Nesse caso especfico,
como podemos observar, pelo menos Blgica e EUA mostraram que tambm desempenham
papel regulador, gerindo os contratos e priorizando os interesses dos acionistas sobre as
necessidades sociais dos moribundos
153
. Isto mostra que alm da inexistncia de eqidade nas
153 Principalmente dos moribundos alheios.
114
regras globais em matria de comrcio e finanas pois os pases capitalistas perifricos tm
pouca ou nenhuma influncia junto aos organismos internacionais do comrcio as polticas
nacionais e internacionais so incapazes de responder aos desafios impostos pela
globalizao, principalmente no tocante disseminao de justia social.
Essa incapacidade tem levado os Estados neoliberais a tratarem a sade como um
investimento na qualificao individual. E, tratada dessa forma, ela deve ser uma ao
privada, como qualquer outra ao de investimentos, associada mudana da lgica
econmica de substituio da oferta pela demanda. Com relao aos moribundos, a
conseqncia mais imediata a transferncia da sua assistncia para a indstria privada,
prevalecendo a idia de que a assistncia na hora da morte deva ser prestada por essa
indstria. A pesquisa de Machado (2007) comparando os gastos com sade no Brasil uma
ilustrao dessa realidade. Ela mostra que em 2006 os gastos com a sade no setor privado
superaram os do setor pblico, conforme quadro a seguir:
Quadro 01: Estimativa de gastos com sade no Brasil
Estimativa de gastos com sade Brasil 2006 (R$ bi)
Pblico
Federal
Estadual
Municipal
Total
40,78
18,69
19,44
78,91
Privado
Planos e seguros
Desembolso direto
Medicamentos
Total privado
44,88
16,41
26,25
87,54
Pblico-Privado Total Brasil 166,45
Fonte: Machado (2007, p.10).
No entanto, do mesmo modo que a realidade da morte estatizada rica em
determinaes, a realidade que representa a forma de morte no Estado neoliberal tambm o .
Digo que, em linhas gerais, as formas de morte representadas em um e outro Estado diferem
entre si essencialmente pelo aspecto dos gestores sociais da morte: no Estado social o prprio
Estado capitalista chamou para si essa responsabilidade, ao passo que no Estado neoliberal ela
tem sido paulatinamente transferida para a famlia, para a iniciativa privada e para o chamado
115
terceiro setor. Destaca-se nessa ltima forma de Estado, o carter mercantil que dado aos
rituais fnebres, assistncia aos moribundos e famlia enlutada, de onde vem o nome morte
mercantilizada
154
.
Apesar de sua complexidade, podemos trazer fala algumas de suas propriedades
para mostrar como a indstria privada da morte tem se destacado sobre as outras formas de
interveno da morte. Examino, para isso, a empresa de assistncia domiciliar: home care. A
experincia que cai sob esse conceito est associada a dois fatores, um histrico e outro
econmico.
O histrico nos remete criao da Visiting Nurses Association, nos EUA
instituio que reunia enfermeiras prestadoras de servios de assistncia domiciliar, ainda no
sculo XIX, conhecidas como enfermeiras visitadoras [visiting nurses]. Barros et al. (2001,
p.7) atribuem essa origem, entre outras, desconfiana que a burguesia tinha com o cuidado
hospitalar. Em virtude dessa desconfiana, ela se recusava a ser atendida em outro lugar seno
no domiclio, criando esse nicho de mercado. Inicialmente, de acordo com Mendes (2001, p.
10), essa forma de assistncia era um mix entre trabalho pago e caridade: (...) famlias mais
ricas pagavam taxas que, somadas s doaes, compunham um fundo para financiar os
servios prestados pelas empresas s camadas pobres da populao. No entanto, j no incio
do sculo XX, ela se separou em assistncia pblica e privada; o que veio a se consolidar com
a criao de agncias especializadas em Public Health Nurse e Community Health Nurse. A
primeira, ainda de acordo com Mendes (2001, p.11-13), era pblica e estava focada em pobres
e imigrantes; a outra, focada em indivduos e famlias que tinham condies para pagar pelos
servios prestados, era privada.
Apesar de sua gnese liberal, essa empresa s ganhou flego dentro do Estado
social especialmente depois da criao do The Hospital Based Home Care, em Nova Iorque,
154 Recuso-me a chamar morte desestatizada, visto no ter havido nenhuma diminuio do controle estatal sobre
a morte. O Estado continua arbitrando e legitimando as formas de assistncia aos moribundos, seja por meio do
seu aparelho jurdico, seja por meio da transferncia de renda direta indstria privada da morte, seja por meio
da criao de polticas que do base legal, moral e poltica s aes dessa indstria.
116
no ano de 1947. A sua propriedade fundamental era agilizar a alta hospitalar
155
e garantir os
cuidados domiciliares aos moribundos. Na dcada de sessenta, esse movimento recebeu o
nome de Nursing home, como um programa de assistncia voltado para o idoso crnico e
terminal. E, s mais tarde recebeu o nome de home care
156
, pelo qual o conhecemos hoje.
O outro fator o econmico diz respeito privatizao da assistncia ao
moribundo domiciliado, quando, desde a dcada de sessenta, somos obrigados a conviver com
o fenmeno que Falco (1999) chamou de desospitalizao precoce. Esse fenmeno
ampliou o mercado da assistncia domiciliar, especialmente para os enfermeiros, como atesta
Barros et al. (2001, p.7): (...) o que percebemos foi que a assistncia domiciliar seria um
nicho de mercado, (...) essa assistncia fundamentalmente do Enfermeiro. No entanto, por
princpio, o servio de home care no pode ser exclusivo da Enfermagem, em razo do que se
tem gerado entre os mais diversos profissionais de sade uma disputa pelos lucros dessa
empresa. Isto fez com que aparecessem associaes que se intitulam de home care, formadas
por equipes multiprofissionais, tanto como aquelas intituladas Nursing care, formadas
exclusivamente por enfermeiros.
Na tica de Falco (1999), trata-se de uma forma de desestatizao (e posterior
privatizao) da assistncia sade sob o fetichismo da desobstruo e otimizao dos leitos.
Mas penso diferente. Na minha opinio, trata-se de uma estratgia do prprio capitalismo para
a criao de novos mercados, cujo papel o Estado social desenvolveu no s no mbito da
produo industrial, mas tambm no mbito da produo social. Assim, ao criar um pblico
consumidor de produtos mdicos e solidificar a forma simblica dessa assistncia, o Estado
social estava, igualmente, criando um novo tipo de consumidor. Um consumidor viciado em
produtos mdicos que agora passa a ser disponibilizado ao livre-mercado
157
, alavancando o
155 Esta a base do movimento contemporneo de desospitalizao, tal como encontramos nas polticas
neoliberais de sade.
156 Home care significa basicamente o atendimento ambulatorial ou internao domiciliar sob a tutela de
profissionais de sade, em geral pelo pessoal da Enfermagem.
157 Exatamente por isto, no acredito na desospitalizao como uma forma de desestatizao, uma vez que o
Estado no sai de cena, nem diminuiu o seu papel de regulador dos mercados. Acredito em uma mudana nas
opes do consumidor, de um pblico consumidor exclusivo dos produtos estatais para consumidor da empresa
117
investimento privado em seguradoras, planos de sade e em hospitais privados
158
.
A forma de morte que passa a prevalecer na nova forma de Estado precisava desse
pblico, pois, no s considera as necessidades sociais atendidas pelo Estado social, bem
como vai ao encontro de novas necessidades criadas com a sociedade de consumo. Trata-se de
um pblico que permanece disposto ou obrigado a pagar para ter um servio diferenciado,
sem longas filas, com leitos garantidos e profissionais qualificados, mesmo que no o tenha.
Desse modo, esse tipo de assistncia tem atrado os investimentos das seguradoras e dos
planos de sade, e, com pblico consumidor disponvel e planilha de custo mais reduzida, tem
se espalhado dos EUA para quase todos os pases capitalistas ocidentais cristos, centrais e
perifricos
159
.
O seu discurso oficial o de que a morte domiciliar, assistida pela indstria de
home care, mais humanizada do que a morte hospitalizada da rede pblica, e menos custosa,
financeiramente, do que aquela prestada pela rede hospitalar privada. Segundo seus mentores,
ela atende a quatro dimenses bsicas, apresentadas por Falco (1999) como:
a) a dimenso individual porque o moribundo tratado no seu habitat natural,
com atendimento personalizado 24 horas por dia, inclusive tendo acesso aos seus costumes e
entes queridos;
b) a dimenso familiar porque a famlia no precisa passar por constrangimentos
com assistncia burocratizada, desestruturao com deslocamentos, estacionamentos,
engarrafamentos, eventuais faltas ao trabalho, possibilidade de acompanhar e estar perto do
seu parente, alm de evitar o risco de infeco hospitalar;
c) a dimenso hospitalar porque o hospital ter uma maior otimizao dos seus
leitos, acarretando em uma maior margem de lucro ou diminuio de custos, alm de poder
privada.
158 Com isto, desde a dcada de setenta, tanto se consolida a indstria privada de assistncia sade, quanto se
tem criado um cartel de preos e prticas arbitrados pelos planos e seguradoras de sade.
159 No Brasil, de acordo com Barros et al. (2001, p.6), esse movimento chegou no incio do sculo XX com a
Cruz Vermelha Brasileira, sendo estabelecido em seguida graas ao trabalho de Carlos Chagas, no Hospital
Samaritano do Rio de Janeiro/RJ.
118
capacitar melhor seu pessoal; e,
d) a dimenso econmica porque as seguradoras e os planos de sade podero
reduzir seus custos com internaes hospitalares, repassando preos mais acessveis
populao, podendo expandir a empresa mdica, inclusive no mbito da sade preventiva.
No entanto, no se pode esquecer que se trata de uma empresa capitalista, e,
portanto, em disputa pelo lucro, o que passa tambm pela explorao dos seus trabalhadores.
Cruz & Barros & Ferreira (2001, p.35) tambm se pronunciaram sobre essa explorao a
partir da observao do como essa indstria tem lucrado com a mo-de-obra dos profissionais
da sade. As autoras fizeram em 2001 clculos que provaram a mais-valia no setor da sade,
especialmente nessa empresa. Os clculos consideram valores daquele ano, relacionando o
atendimento prestado por home care e aquele prestado com internao hospitalar. Cito-as:
No Brasil, o maior salrio mdio para o enfermeiro pago no estado de So Paulo
(R$ 1.200,00). O valor mdio de uma diria para internao em unidade de clnica
mdica de R$ 350,00. As despesas referentes a um dia de trabalho de seis
enfermeiros de uma unidade de assistncia domiciliar, em nvel bsico,
compreendem R$ 240,00, bem menos do que a diria de R$ 350,00 para a
internao em clnica mdica de um dos 78 clientes (em mdia) atendidos pelo
servio. Por um dia de internao para 78 clientes, a sociedade gastaria R$ 27.300,00
pela diria. Este clculo simplrio nos d uma plida idia da mais-valia no setor
sade (CRUZ; BARROS; FERREIRA, 2001, p.36 nota de rodap 01).
Assim, a evidncia de que a empresa de home care mais lucrativa do que a
hospitalar reforada por seus clculos
160
, o que nos leva a questionar: at que ponto o
discurso humanista que prega essa morte como a boa morte, no falacioso? At que ponto a
descoberta de um nicho lucrativo no impulsionou a ideologia da boa morte como a morte
domiciliar atendida por home care? Isto importante, pois, em torno do discurso da boa
morte que muitas aes intervencionistas estatais tm sido feitas, tanto no sentido de refor-
la, por meio da transferncia de obrigaes diretas do Estado para a iniciativa privada ou
160 Ainda que haja muitos impostos incidindo sobre os salrios, podemos adiantar que as despesas com uma
equipe de enfermagem, constituda por seis enfermeiros e tcnicos especialistas em Home Care, so sobejamente
compensadas pela economia de 70% trazida pelo cuidado domiciliar quando comparado s despesas com a
internao hospitalar (CRUZ; BARROS; FERREIRA, 2001, p.36).
119
terceiro setor, quanto de garantir o seu acesso por meio da concesso de benefcios e iseno
fiscal aos moribundos.
3.5 A forma da morte no Estado brasileiro: morte assistida x morte desassistida
O intervencionismo do Estado brasileiro no assumiu completamente as feies de
um Estado social, mas as feies daquilo que Silva e Silva (2000, p.45) tem apresentado como
Sistema de Proteo Social. Segundo essa autora, tal sistema marcado pelo (...)
desenvolvimento de um ncleo assistencial denso, porm descontnuo, eventual e
fragmentado, sobreposto e paralelo a um ncleo securitrio, direcionado a grupos especficos,
cuja marca fundamental seu carter eminentemente residual. Ou seja, aqui tem prevalecido
a lgica do privilgio e do favor, que torna o Estado brasileiro no s discriminatrio, mas
igualmente como todos os outros pases suscetvel s presses internas e externas do
capital. Nesse sentido, pode-se aplicar perfeitamente a esse caso aquilo que foi dito por Marx
& Engels (2001, p.44) sobre serem as polticas de assistncia ao trabalhador, enquanto
polticas da sociedade capitalista, meios que procuram assegurar-lhe condies mnimas de
subsistncia para que possam prolongar a sua existncia servil formas de controle social
estatal. No entanto, falar de Estado social brasileiro algo que desperta certas opinies
contrrias e acendem os nimos dos especialistas, principalmente porque existe uma polmica
entre Draibe (1988) e Escorel (1993), cada qual com seus partidrios, acerca da existncia
dessa forma de Estado no Brasil.
A tese de Escorel (1993, p.40) bastante clara. Partindo da noo burguesa de
cidadania universal e de cidadania igualitria como fundamento do conceito de Estado
social, no aceita que a experincia brasileira possa ser subsumida sob esse conceito. Isto , o
fato de existir um Padro de Proteo Social em um pas, qualquer que seja, no condio
suficiente para a existncia de um Estado social. E mais, as contradies de classe, que
aparecem por meio de conceitos como cidadania fragmentada, marginalidade e excluso
120
social revelam tambm contradies e tipos diferenciados de polticas sociais e cidadania.
Tratam-se de polticas sociais baseadas na assistncia social (cidadania invertida), no
seguro social (cidadania regulada) e na seguridade social (cidadania social ou cidadania
universal).
Esse tipo de raciocnio pressupe um modelo puro de Estado social, que talvez,
quando examinado mais detidamente tambm no o encontremos em nenhuma outra parte do
mundo. Isto porque, algumas contradies que ele aponta para refutar a experincia brasileira
como uma experincia subsumida sob essa forma conceitual so inerentes ao prprio
capitalismo. Ora, como modelo puro, o Estado social de Escorel (1993) teria que deixar de ser
capitalista para ser um modelo explicativo.
J para Draibe (1988), a completa ausncia de um Estado social no Brasil algo
que no pode ser aceito. Talvez fosse mais correto falar de tipos especficos de Estado social
conforme momentos distintos da histria do Brasil. Tais momentos poderiam ser divididos em
antes e depois da Constituio da Repblica Federativa do Brasil, de 1988 (CF-88). O
primeiro perodo, inspirado no modelo de Titmus (1976), The Industrial Achievement
Performance Model of Social Policy, poderia ser chamado de Estado de bem-estar social
meritocrtico particularista com matizes corporativistas e clientelistas. O segundo, tambm
inspirado em Titmus, The Redistributive Model of Social Policy, seria o modelo
Institucional distributivo. O primeiro caso se refere ao modelo caracterizado pela
centralizao poltica e financeira no governo federal e nas aes sociais, fragmentao
institucional, excluso da populao participao poltica, auto-financiamento social,
privatizao e clientelismo. O segundo, de acordo com Draibe & Aureliano (1989), refere-se
ao modelo no qual j se percebe a ampliao dos direitos sociais na perspectiva de uma
universalizao focal do acesso e na expanso da cobertura. Isso ocorreu, de acordo com
Draibe (1988, p.16-17), dentre outras causas, porque o desenvolvimento do Estado social no
Brasil esteve centrado no desenvolvimento do capitalismo tardio, concentrando os
princpios e diretrizes de uma poltica social que garantia a universalidade dos direitos sociais
121
a partir de um regime autoritrio, focado em um modelo social concentrador e excludente do
ponto de vista econmico.
Nesse sentido, o argumento de Draibe (1988) est mais prximo articulao
dialtica, para a qual as formas de Estado no Brasil so determinaes histricas do prprio
desenvolvimento capitalista brasileiro. Podemos sim, falar de modelos explicativos
diferenciados para marcar momentos diferenciados da forma Estado brasileiro. No entanto,
falta-lhe justamente a manuteno da forma Estado Brasil, sem a qual as formas de Estado
brasileiro carecem de referncia explicativa.
Sem essa referncia no temos um silogismo propriamente dito, e portanto, no
temos a forma Estado sob a qual as formas particulares podem ser subsumidas, como se fosse
possvel a existncia de formas de Estado como formas autnomas. Draibe (1988) confunde a
experincia concreta, a forma do Estado, com o prprio modelo explicativo, a forma de
Estado, o que faz com que inexista a totalidade explicativa do fenmeno. Esta inexistncia
leva Draibe & Aureliano (1989) a esquecerem que a passagem de uma forma de Estado a
outro, no final da dcada de oitenta no Brasil, no eliminou ou atenuou o perfil autoritrio do
Estado brasileiro, por exemplo. Faltou-lhes a forma Estado autoritrio brasileiro
161
que,
conforme Oliveira (1999), fez com que a retomada dos direitos civis e polticos na nossa
sociedade ocorresse de maneira cessionria, como estratgia de manuteno do poder dos
mesmos grupos dominantes. Ou, conforme Coutinho (1992), deu-se pelo alto, por meio de
uma transio fraca que apesar de conter elementos reivindicatrios da mobilidade popular,
caracterizou-se mais como um pacto das elites econmicas e polticas para manuteno da
ordem social e dos contratos.
Na verdade, tais caractersticas e histria no so exclusivas do caso brasileiro.
Segundo Abranches (1982; 1989), essa tem sido a particularidade das polticas sociais dos
pases latino-americanos, uma vez que esto comprometidas com a prtica cooptativa na
161 Sem essa forma Estado poderamos pensar que as formas de morte na sociedade brasileira no estariam
dialeticamente articuladas s formas de Estado, e sim, somente s formas de mentalidade cultural do povo, ou s
formas da assistncia de determinada poca; o que seria um erro.
122
qual h uma disputa desigual entre os detentores dos meios de produo e as camadas
mais necessitadas da populao. Com isso, acredita-se que as polticas pblicas latino-
americanas de corte social tm sido, em geral, concesses clientelistas com o intuito de
manter o equilbrio de manipulao entre concesso e represso. E, como essas concesses
so feitas a grupos sociais, tais polticas tm se tornado elitistas, ou seja, atreladas ao peso
poltico ou poder de presso que cada grupo capaz de exercer. O mesmo tem sido
denunciado tambm por Silva e Silva (2000, p.36), para quem o Sistema Brasileiro de
Proteo Social tem deslocado (...) o espao do direito para o terreno do mrito, alm de
servir como instrumento para a corrupo, demagogia, fisiologismo e clientelismo poltico.
Dito isto, pode-se postular que a forma do Estado brasileiro, rica em
determinaes, no pode ser pensada como uma forma pura dessa ou daquela forma de
Estado, mas tambm no pode ficar alheia s suas mltiplas determinaes, dada a sua
essncia capitalista. H algo nessa experincia que ao mesmo tempo pr-industrial,
industrial e ps-industrial, social e neoliberal, pois , conforme atesta Farias (2001),
capitalista autoritria. Por isto, devem existir matizes no Padro de Proteo Social
estabelecido no Brasil que nos permitem falar no s de especificidades, mas igualmente de
regularidades e totalidades para este pas. Existindo isto, as formas de morte vivenciadas nessa
sociedade podem ser subsumidas sob os modelos explicativos anteriormente apresentados, e
isto, principalmente, no tocante forma da garantia dos direitos sociais dos moribundos.
Tal garantia no parte do modus operandis como o Estado brasileiro tem
tratado a questo dos direitos sociais como um todo. Aqui, diferentemente da experincia
europia e norte-americana, a existncia e propagao dos direitos sociais esto associados a
uma restrio historicamente determinada dos direitos civis e dos direitos polticos, e no
sua suprassuno ou re-afirmao, como gostaria Marshall (1967, p.63).
(...) pretendo dividir o conceito de cidadania em trs partes. (...) Chamarei estas
partes, ou elementos de civil, poltica e social. O elemento civil composto dos
direitos necessrios liberdade individual liberdade de ir e vir, liberdade de
imprensa, pensamento e f, o direito propriedade e de concluir contratos vlidos e
123
o direito justia. (...) Por elemento poltico se deve entender o direito de participar
no exerccio do poder poltico, como um membro de um organismo investido da
autoridade poltica ou como um eleitor dos membros de tal organismo. (...) O
elemento social se refere a tudo o que vai desde o direito a um mnimo de bem-estar
econmico e segurana ao direito de participar, por completo, na herana social e
levar a vida de um ser civilizado de acordo com os padres que prevalecem na
sociedade.
Sua gnese est ligada ao chamado Estado Novo (1930-1945) ou a outros perodos
de interveno militar no poder, especialmente, ao chamado Estado de Segurana Nacional
(1964-1983)
162
. O papel intervencionista do Estado nesse modelo de cidadania muito
importante, pois, pouco a pouco, veio incorporando novas funes relativas ao seu papel
mediador dos conflitos entre as classes sociais, tais como, garantir os contratos capitalistas e
atender s necessidades sociais dos proletrios.
A combinao dessas exigncias tem desenvolvido um tipo de ideologia que
dispensa a necessidade da democracia, tanto em pases capitalistas como em pases
socialistas, tanto em pases centrais quanto perifricos. Nesse sentido, o caso brasileiro no
uma exceo, cujo Estado tem passado, ao longo do sculo XX e incio do sculo XXI, por
uma assuno da forma Estado autoritrio, na qual, como escreveu Gonalves (2003, p.36),
parece que a sociedade brasileira acostumou-se a optar entre democracia ou direitos sociais
163
.
Assim, a vocao do Estado brasileiro ser autoritrio-intervencionista, de onde decorre a
criao de uma populao dependente de sua atuao e da prestao dos seus servios, ou,
162 Essa tese encontra fundamento nas pesquisas de Draibe (1988) sobre a gnese do Estado social no Brasil,
que a associa a dois perodos de intensa interveno estatal autoritria: o perodo de 1930 a 1943 e o de 1966 a
1971.
163 No me refiro a uma arquivologia restrita aos anos 1930-1945 e 1964-1983, apesar de ser verdade que nesses
perodos esse argumento quase uma evidncia. Refiro-me prpria herana cultural que esse perodo formou
na mentalidade poltica brasileira, criando um verdadeiro habitus de que o Estado brasileiro autoritrio.
Oliveira (1999) tem chamado a ateno para esse perfil autoritrio. Para ele, a cada trs anos (entre 1930 a 1990)
tivemos ou um golpe ou uma tentativa de golpe, o que mostra como a forma simblica intervencionista do
Estado brasileiro tem vocao para o uso da fora e da violncia. Mesmo a CF-88, um exemplo da permanncia
desse Estado autoritrio, pois, apesar de representar uma conquista importante com relao socializao de
direitos, ela foi incapaz de transformar a relao vertical entre Estado e sociedade, mantendo nas mos do Estado
o poder decisrio de formular e implantar as polticas sociais e econmicas, ou as reformas polticas que julgar
necessrias. O papel de representao, participao e controle social popular est mais atrelado ao voto (eleio,
referendo ou plebiscito) ou iniciativa popular, tutelados sob as normas processuais do Estado.
124
como disse Fraga (2007), de sermos viciados em Estado.
No h como sustentar que a forma Estado autoritrio desapareceu no Brasil s
porque simplesmente houve o restabelecimento da ordem democrtica. O que aconteceu,
como preconiza Silva (2000, p.2), foi apenas o restabelecimento do dissenso que, apesar de
ser a condio mnima para uma sociedade democrtica, no suficiente para a transformao
da forma Estado. O significado desse restabelecimento , como defende Silva e Silva (2000, p.
36-38), que os discursos sobre os direitos sociais passaram a ser referendados a um contexto
histrico que introduziu novas falas, novos conceitos e ampliou antigos deveres; alm de dar
visibilidade a velhas questes assentadas sobre a antiga herana do regime autoritrio. Essa
passagem trouxe como conseqncia o aparecimento de uma forma hbrida de Estado,
marcada por contradies, uma vez que com a redemocratizao dos anos oitenta concorreram
foras tanto em prol do estabelecimento de um Estado social, quanto do estabelecimento do
do Estado neoliberal.
Essa conjuntura pode ser explicada por aquilo que Marx (2001, p.103-104)
chamou de processo de satisfao das necessidades da coletividade, no sentido de que o
Estado burgus finge
164
procurar prover as necessidades coletivas quando cria os salrios
indiretos, tais como escolas, servios de sade, assistncia social, leis trabalhistas etc. Esse
engodo se sustenta quando se comparam as novas conquistas com a situao anterior, cujo
resultado o de que parece ter havido distribuio da produo na coletividade, fazendo com
que as pessoas defendam a nova situao. No entanto, isto pode ser desfeito quando se percebe
que a oferta dos novos servios no diminuram os conflitos sociais nem as necessidades
bsicas da classe trabalhadora. Na tica de Marx (2001, p.119), os salrios indiretos no
passam a constituir, de fato, uma vitria da classe trabalhadora, mas, certamente, a sua
supresso pode ser interpretada como uma perda.
Postula-se, portanto, que a relao estabelecida entre o Estado brasileiro, por meio
164 O que o Estado procura realizar, na verdade, a criao de um mercado consumidor. Quando este fica
satisfeito, as condies so invertidas.
125
do seu aparelho ideolgico nas suas formas simblicas de tanatopoder, e as formas de morte
dessa mesma sociedade , necessariamente, mediada pelas relaes econmicas que existem
entre capitalistas e proletariado. Essa relao se materializa na medicalizao da morte, que se
expressa nas mais diversas estratgias de controle social sobre a forma como as pessoas
morrem, indo desde a sua forma mais estatizada at quela mais privatizada.
O caso da assistncia aos moribundos por meio da previdncia social brasileira
nos ilustra bem isso. O sistema previdencirio, de acordo com o relato de Braga & Paula
(1986), s apareceu no Brasil depois da Primeira Guerra Mundial, por meio da criao de
companhias privadas de seguro do trabalho, em 1919, e das Caixas de Aposentadorias e
Penses (CAPs), em 1923. At ento, enquanto no existia a necessidade da organizao do
capital industrial para a concesso de salrios indiretos e controle sobre os corpos dos
trabalhadores, os moribundos eram responsabilidade direta das instituies de caridade e de
suas famlias.
A organizao desse capital com a participao do Estado, da empresa e dos
trabalhadores no tinha a preocupao de ser primariamente uma forma de assistncia, mas de
investimento, na qualidade de um fundo de penso, como um seguro privado. E, como tal, a
qualidade da assistncia era discriminada de acordo com o porte das empresas e o nvel
salarial de seus empregados. Mesmo depois, com o presidente Getlio Vargas e a criao dos
Institutos de Aposentadorias e Penses (IAPs), essa lgica no foi rompida, pois, os direitos
sociais se mantiveram atrelados s categorias profissionais e institucionalizados como
autarquias, sob o controle direto do Estado novo. Essa lgica se manteve e se fortaleceu com a
criao do Fundo de Assistncia ao Trabalhador Rural (Funrural), em 1963, e com o Instituto
Nacional de Previdncia Social (INPS), em 1967
165
, sob o Estado de Segurana Nacional. O
que produzia no s a necessidade social do reforo das prticas e rituais relacionados morte
165 Apesar de manter-se preso lgica do seguro social, o INPS possua um padro menos meritocrtico do que
os antigos IAPs, passando a incluir paulatinamente outras categorias sociais historicamente discriminadas. No
entanto, foi somente com a CF-88 e com a lei federal n.8.213, de 1991, que se tem estabelecido, no nvel do
direito, a universalizao da cobertura previdenciria no pas.
126
das sociedades pr-industriais, na morte domiciliar, como produzia igualmente um fosso
entre a morte assistida e a morte desassistida, criando a ideologia de que a morte hospitalizada
era um privilgio de poucos, ou a completa ignorncia desse costume.
Em muitos casos, a morte hospitalizada no somente uma realidade distante ou
utpica, como igualmente um temor. Os relatos populares dos mais antigos diziam: Deus me
livre! No quero morrer no hospital, Quero morrer em casa, No quero. Se eu morrer no
hospital, no terei direito sequer a uma vela. Os mais jovens, mais prximos e habituados
com o processo de industrializao do Estado capitalista contemporneo, no se opunham
tanto, ao contrrio, em muitos casos, at desejavam-na. No se trata de um simples conflito de
geraes. Mais do que isto, trata-se do estranhamento e do assujeitamento a uma nova forma
de assistncia aos moribundos, medida em que se universalizam as outras formas de
assistncia social e de uma acentuada diviso de classes sociais
166
.
No Brasil contemporneo, isto est associado qualidade de vida e de morte, em
especial morte do homem assistido, seja a morte em UTI, a morte em centros de cuidados
paliativos ou a morte domiciliar assistida pela indstria de home care, como modelos mais
elitizados. Essas mortes tm vrios nomes, cuja complexidade conceitual pode ser
representada, como j se disse, sob as subcategorias de eutansia, ortotansia e distansia. No
entanto, elas no do conta de todas as mortes que caem sob as formas de morte que
correspondem sociedade brasileira. Isto porque, tem sido comum, mesmo em ambiente
hospitalar, a morte abandonada ou a morte negligenciada, como formas daquilo que Muto &
Narloch (2005, p.55) chamaram de eutansia clandestina. E, alm desta, fora do ambiente
hospitalar, temos as mortes annimas, que acontecem nos cortios, nos becos, embaixo das
pontes, nos canaviais, nas favelas... Ora, se a morte assistida tem muitos nomes, a morte
166 O paradoxo da assistncia hospitalizada no Brasil no passa, diferente dos pases capitalistas centrais, pelo
direito autonomia, como at sugere Mller (2007), mas pela emancipao do sujeito possuidor de direitos. Isto
, no a questo da autonomia subjetiva o que mais prevalece nesse paradoxo que v a assistncia hospitalizada
como um sonho e um temor, mas a possibilidade do seu acesso, o que passa, necessariamente pela classe social
qual o indivduo pertence: os ricos, por terem acesso essa forma de assistncia podem escolh-la, os pobres,
desej-la.
127
desassistida tem apenas um: mistansia, o que faz da forma de morte que corresponde forma
de Estado brasileiro um fenmeno dinmico e contraditrio, exponenciado pelas diferenas
sociais.
Com base nisto, pode-se afirmar que as formas de morte nessa sociedade passam
tanto pela formulao e implementao de polticas voltadas para a estatizao e privatizao
da assistncia ao moribundo, quanto pela prpria distribuio de renda e diminuio das
desigualdades sociais. Isto mostra que convivemos tanto com a forma de morte estatizada,
quanto a mercantilizada, tanto com um hbrido entre elas quanto com a sua prpria negao, o
que exige do Estado aes reguladoras dessa excluso e administrao das disparidades
sociais.
Um exemplo dessa regulao a tentativa de arbitrar normas para a internao dos
usurios em UTIs e de critrios para o seu uso otimizado, visto que, a oferta de leitos nessas
unidades ainda permanece aqum da demanda
167
. Essa falta de critrios quando somada
suprassuno da morte estatizada e viso da UTI como o lugar onde a morte pode ser adiada
ou protelada, ou ainda, como o lugar onde se faz de tudo pelo paciente, tem levado a
acontecimentos trgicos que revelam certa ineficincia desse modelo
168
. No entanto, o modelo
167 Qual seria, ento, o nmero de leitos suficientes em UTIs? Esse percentual calculado sobre o total de vagas
da rede de sade e deve ser de, no mnimo, 4%, embora a WHO recomende o equivalente a 10% dos leitos
hospitalares. Hoje, o Brasil tem 21.528 leitos pblicos e privados de UTIs, o que representa uma mdia de 3,74%
sobre o total e emprega aproximadamente 8.672 especialistas na rea. Desses leitos, aproximadamente 13 mil
esto no sistema pblico de sade, que atende cerca de 140 milhes de usurios. A rede privada tem
aproximadamente 8 mil leitos para atender a um pblico de 30 milhes de usurios. A situao pior no Norte e
Nordeste. O Estado mais deficitrio Rondnia, onde o percentual de 1,05%. O Estado com a maior oferta de
leitos So Paulo, com 5%. No todo so leitos aqum da necessidade numrica para o Brasil, de acordo com a
AMIB. Some-se a isso, o fato de que, como atesta o ex-Ministro da Sade Humberto Costa, h uma estimativa de
15% a 20% de leitos em UTIs ocupados por usurios em estado incurvel (SCOLESE, 2005). H at mesmo uma
presso sobre o mdico por parte da famlia para manter o usurio interno, mesmo contra a necessidade. Desse
modo, a opinio do MS concentrar a criao de leitos no Norte e Nordeste e otimizar o uso dos atuais.
168 Refiro-me ao caso da morte de oito recm-nascidos, na capital cearense, em um nico final de semana, por
infeco hospitalar, na Maternidade-Escola Assis Chateaubriand (Meac), em junho de 2002. O evento tomou
propores maiores e despertou o interesse da imprensa e da classe poltica porque essa mesma maternidade
registrou em novembro de 1996 a morte de 49 bebs. A demanda maior do que a oferta tem sido a principal
justificativa dada pela administrao da Meac, no entanto, as investigaes levaram concluso de que a
qualidade dos equipamentos, do pessoal tcnico e da ausncia de critrios para a utilizao das vagas so
igualmente problemticas. Em 2000, o juiz Augustino Lima Chaves, da 12vara da Justia Federal, isentou o
128
no foi pensado originalmente para ser o local de acolhida do moribundo, esta foi uma
conseqncia da histrica do mesmo processo que levou expropriao da morte. Assim, sem
leitos suficientes, sem critrios claros para escolher, sob forte presso familiar e social, o
intensivista vive o drama da escolha de Sofia
169
que deve decidir quem sobrevive e quem
morre. Nessa conjuntura, ele acaba escolhendo o usurio em estado mais grave, retardando a
entrada daquele que poderia tirar melhor proveito da unidade, o que pode contribuir para
agravar o seu quadro e transformar o problema em um crculo vicioso. Alm disto, estas
escolhas tm repercusses polticas e econmicas, como lembrou Pessini (2001, p.265):
a) os pacientes admitidos em unidades de terapia intensiva geralmente esto entre os
mais doentes e que necessitam de maior ajuda. Eles freqentemente esto
enfrentando a prpria morte;
b) oferecer a estes pacientes o tipo de suporte de que necessitam nas unidades de
terapia intensiva exige investimento de recursos significativos. Estima-se que 1% do
produto Nacional Bruto dos Estados Unidos gasto anualmente nas unidades de
terapia intensiva. A deciso para aplicar recursos em tais unidades tambm uma
deciso implcita de limitar recursos em outras reas da medicina;
c) tal como em outras reas de medicina, os cuidados crticos nos confrontam com
os limites do prprio conhecimento mdico. A medicina de cuidados crticos nos
lembra que nosso conhecimento fundamentado estatisticamente. As escolhas so
feitas sem o conforto da certeza. Embora a medicina intensiva possa manter a vida
indefinidamente, ela praticada num contexto de limites.
Por isto, propostas que pregam a criao de normas para a internao em UTIs,
bem como o uso otimizado dos leitos, no so simples e pautam vrias contradies, o que
lhes tm dado rumos diferentes, de acordo com as convenincias polticas e histricas. Quanto
primeira, apesar das divergncias, o debate tem avanado, visto que desde algum tempo,
tanto a Associao Brasileira de Medicina Intensiva (AMIB) quanto as cmaras de Biotica
dos Conselhos Regionais de Medicina (CRMs) tm discutido alguns critrios. Para a AMIB
mdico Chagas Oliveira do processo de homicdio culposo pelas mortes em 1996.
Surtos de infeco hospitalar ocorreram tambm em outros lugares do pas. Por exemplo, em maio de 2001, o
Hospital Regional da Asa Sul, de Braslia/DF, foi obrigado a diminuir o nmero de atendimentos por causa de
uma contaminao pela bactria Staphilococus Aerus, resistente a antibiticos. Em agosto, novo susto. Cinco
crianas internadas no hospital morreram infectadas pela Serratia marcescens. Na ltima semana de setembro de
2002, trs bebs prematuros morreram em decorrncia de infeco pela mesma bactria no setor neonatal do
Hospital Regional de Ceilndia. Um surto idntico matou um beb internado no Hospital Regional do Gama.
169 Em referncia obra de William Styron, Sophie's choice, que deu origem ao filme com o mesmo ttulo.
129
(2007), a proposta de discutir o que chama de Cultura da UTI
170
importante, uma vez que
ela existe, mas, no se pode discutir a seleo dos leitos sem antes sanar a carncia atual de
leitos, que tambm existe. J quanto ao seu uso otimizado, a disputa mais acirrada, pois
envolve tanto questes poltico-assistenciais a substituio do paradigma da Medicina
terminal pelo da Medicina paliativa; quanto mercantis a lucratividade dos intensivistas se v
ameaada pelos paliativistas; ou culturais as pessoas ainda no tm no seu repertrio
comportamental o hbito de preterir o tratamento terminal em UTI.
Conforme noticiou Scolese (2005, p.1), a classe mdica
171
alegou que a proposta
de otimizao dos leitos retirava o poder de deciso do mdico sobre quem precisa ou no ir a
tais unidades, bem como que o real problema a falta de leitos, no a sua seleo. A fala que
a expressa, diz: A deciso deve ser sempre da equipe mdica junto com a famlia e no de
uma lei fria, obrigando os mdicos a agirem matematicamente em detrimento da casustica.
Do mesmo modo, de acordo com Collucci (2005a), a classe poltica tambm se mostrou
contrria proposta. O seu argumento o de que haveria discriminao na seleo dos leitos,
o que poderia prejudicar os usurios economicamente menos favorecidos. No entanto, a
discusso no foi encerrada, como o prprio Ministro Humberto Costa declarou Folha de
So Paulo: Queremos fazer a discusso de forma correta, situ-la em nvel tcnico e impedir
que haja m compreenso ou insegurana pela populao (SCOLESE 2005, p.1).
Quanto classe poltica, no sei, mas a classe mdica est revendo seu discurso,
por meio de suas cmaras tcnicas do Conselho Federal de Medicina (CFM), onde no s a
questo da ortotansia tem sido discutida, como a dos cuidados paliativos, da terminalidade
172
,
do uso otimizado dos leitos dessas unidades e dos financiamentos aos congressos de
170 Essa cultura diz respeito, sobretudo, idia de que a UTI o melhor lugar do hospital para receber
tratamento em fase terminal. Mas isto um paradoxo, pois, se encontramos pessoas cuja crena sobre a UTI a
de que ali o lugar onde a morte evitvel, encontramos tambm a mentalidade de que a UTI uma espcie de
morredouro.
171 Falar de classe mdica uma generalizao, seno um exagero, visto que, apesar de algumas falas oficiais
terem sido proferidas nesse sentido, elas no produziram um consenso.
172 O que resultou na criao da Resoluo CFM n.1.085/06 e na preparao de outras sobre cuidados paliativos
e terminalidade da vida, conforme relatou Iwasso (2006, p.15).
130
Medicina
173
. Isto tem passado agenda pblica a discusso sobre a assistncia no-intrusiva
aos moribundos, o que compreende desde a deciso de no-reanimar, de evitar a distansia, de
no indicar ou deixar de fazer procedimentos intrusivos e agressivos, de controlar a dor e
prestar cuidados paliativos, entre outros. Nessa perspectiva, entram em disputa formas de
controle da assistncia aos moribundos, na qual a principal questo a perda ou diminuio
do poder mdico, seja para a classe poltica, seja para a classe jurdica, ou mesmo, para os
demais profissionais de sade. O que pode impedir ou alavancar essa discusso ser a
segurana que os mdicos sentiro nas propostas que forem sendo apresentadas.
Percebe-se, portanto, que a morte hospitalizada, apesar de ser a mais comum para
o homem assistido, no um paradigma hegemnico. Ainda que a deciso por apressar o
reconhecimento da legalidade no Brasil para a ortotansia tenha partido de um rgo de
classe, o CFM, ela j estava na base da luta daqueles que h anos vm defendendo a sade
paliativa na forma de cuidados paliativos. Mesmo com todos os avanos tecnolgicos na rea
da sade e a existncia dessa Cultura da UTI, h quem resista morte fora ou afastada do
seio familiar, desde que haja suporte para tal.
claro que a morte domiciliar ocasiona alteraes significativas no cotidiano
familiar, bem como na reviso dos papis sociais que seus membros esto acostumados a
desempenhar. Isto pode trazer vantagens, sobretudo psquicas, conforme preconizadas por
Nakasu (2005) e encontradas em O'Kelly (2006), pois oferece a possibilidade de toda a famlia
e amigos recordarem, reviverem e ressignificarem a sua existncia. Ou seja, O'Kelly (2006)
mostra como a conscincia da morte de um moribundo que decide tornar a sua morte uma
despedida menos dolorosa, bem como ajudar a construir a memria pela qual quer ser
lembrado pode ser um convite para os sobreviventes pensarem na sua prpria morte. Pensar
em como gostariam de morrer, qual a forma de sepultamento, quais as pessoas que estaro
presentes no velrio, quem dir o que, quais as memrias que gostariam de cultivar... Assim, a
173 Justia seja feita, h um esprito de compromisso com a tica na atual gesto do CFM, discutindo inclusive
com outras categorias profissionais fora da rea da sade como juristas, filsofos e telogos.
131
morte anunciada, quando permite ao moribundo a clareza de sua despedida, tem funo
educativa, e catrtica, bastante importante, que faz do morrer uma etapa da vida menos
dolorosa do que a morte sbita. No entanto, nem s de vantagens vive a morte domiciliar,
principalmente se esse moribundo no uma pessoa querida pela famlia e amigos ou tem um
quadro clnico difcil de ser tratado. Ou ento, se a sua presena aumenta significativamente
as despesas da famlia, gerando gastos extras e comprometendo o oramento familiar. o que
j nos alertou Neves (2004) quando disse que o moribundo pode ser privado da sua prpria
morte, mesmo em ambiente domiciliar, pois, nem sempre a sua presena em casa bem
quista. Por isso, concluiu-se que morrer no hospital to complicado quanto no morrer no
hospital. Mesmo a alternativa, que obriga mais diretamente a ao do Estado, dos centros de
cuidados paliativos, no deixa de ter suas complicaes.
Essa complicao tem sua face econmica, pois, uma das formas de Estado em
concorrncia no Brasil prega que o papel do Estado diante da morte o mesmo que diante de
toda e qualquer outra questo social: transferir as suas obrigaes para o terceiro setor ou
para a iniciativa privada. Essa pregao pode ser explicitamente captada nas propostas de
desospitalizao e cuidados domiciliares presentes nas polticas neoliberais de assistncia
sade. No entanto, esse tipo de transferncia no diminui, mas acentua a excluso social,
como j denunciara Montao (1999, p.71).
Efetivamente, enquanto a ateno s necessidades por via das polticas sociais do
Welfare se rege por um princpio universalista todos contribuem para financiar
esses servios e assistncia , a sada destas respostas da rbita estatal refora a
substituio paulatina da solidariedade universal pelas formas particulares de
solidariedade: o desempregado solidrio com o desempregado, o homossexual com
o homossexual, o camel com os vendedores ambulantes, o sem-teto com os
despossudos de moradia, o assalariado com o seus pares, o ambientalista com os
demais ecologistas, o morador de um bairro com os seus vizinhos etc. Quer dizer,
um sistema onde cada um solidrio com seus pares, com seus iguais ou
semelhantes, com seu grupo de interesse particular. A substituio do princpio de
solidariedade universal (presente no sistema de tributao direta, na previdncia
nica e na seguridade e nas polticas sociais do Welfare State) faz com que cada
grupo ou coletivo que apresenta uma necessidade ou carncia particular tenha que se
auto-responsabilizar (direta ou indiretamente) pelo financiamento/prestao da sua
resposta, e isto o grande desejo/finalidade do projeto neoliberal.
132
O que se oculta, portanto, neste fenmeno de auto-responsabilizao dos usurios
particulares um verdadeiro processo de des-responsabilizao estatal (e do
capital) com a resposta s seqelas da 'questo social'.
Em primeiro lugar, porque, sendo a morte um evento historicamente determinado,
se as desigualdades sociais no forem diminudas acentuaro o sofrimento e continuaro a
ditar o tipo de morte que mais mata no pas. No caso, a mistansia, produzida pela fome,
pobreza, negligncia, corrupo, concentrao de renda etc. o que percebemos, por
exemplo, com a anlise da Taxa de Mortalidade Infantil (TMI)
174
. De acordo com o relatrio
The state of the worlds children 2007, do The United Nations Childrens Fund Unicef (2007), o
Brasil reduziu a TMI de 4,7% em 1990 para 2,5% em 2006. Mas, devido s desigualdades
sociais do pas, crianas pobres tm, em comparao s ricas, mais que o dobro de chance de
morrerem, bem como, se alm de pobres so nascidas de mes negras ou indgenas tm maior
probabilidade de morte prematura.
Em segundo lugar, porque, como lembram Ruiz & Teixeira (2006, p.91), a juno
da mercantilizao da morte com a excluso social resulta em uma espcie de engenharia da
morte. A pessoa vale o quanto pode pagar por um bom plano de sade:
(...) este talvez seja o aspecto mais apavorante da mercantilizao do morrer, pois
estar margem do mundo das possibilidades de consumo significa, em maior ou
menor grau, ter mais chances de morrer cedo, mal assistido e com sofrimento.
para fugir desse mundo de horrores, de um sistema de sade que atenda de forma
desigual e excludente, que a classe mdia desgua nos planos de sade.
Ironicamente, so nesses planos que a mercantilizao da vida e da morte podem ser
mais claramente aferidos. Ai daquele cujo corpo necessite de exames e outros
procedimentos no cobertos pelo plano. Sua morte estar decretada. Ai daquele que
necessite permanecer mais tempo na UTI, sua execuo ser sumria. Pobre do
homem que precisar fazer tomografia computadorizada antes que o tempo para tal
possa novamente ser contado. O plano de sade, como qualquer prtica de compra e
venda, regulado por um contrato comercial. S percebemos isso quando nossos
corpos rebeldes recusam-se a subordinao de leis de mercado e 'quebram' regras
contratuais.
E, em terceiro lugar, porque a indstria privada de sade no paga ao Estado
174 A Taxa de Mortalidade Infantil (TMI), descreve o nmero de mortes de crianas menores de 1 ano em cada
grupo de mil nascidas vivas; representando o total dos bitos neonatais (at 27 dias de nascido) e ps-neonatais
(entre 28 dias e doze meses) em determinado municpio e perodo de tempo.
133
brasileiro quando usa o SUS para atender aos seus clientes. O que faz com que o Estado
brasileiro seja usado para atender aos interesses do capital privado. Dados apontados pelo
Tribunal de Contas da Unio (TCU) e publicados na Radis (COMISSO NACIONAL SOBRE
DETERMINANTES SOCIAIS DA SADE, p.7) mostram que o SUS s conseguiu receber 5%
do que lhe devem as operadoras e planos de sade. No entanto, esses nmeros so negados
pela Agncia Nacional de Sade Suplementar, ao mesmo tempo que admite que s recebeu
16% do total devido. O fato que as empresas privadas cobram dos seus clientes, usam o
sistema pblico e no repassam ao Estado. E, mesmo assim, no so penalizadas e continuam
a operar livremente, base de recursos jurdicos. O Estado, sem receber, se v obrigado a
diminuir a prestao dos servios, agravando as situaes anteriores. Essa uma das
principais conseqncias da mercantilizao da morte nos nossos dias.
134
4 A EXPROPRIAO DA MORTE: da medicalizao mercantilizao da morte
A expropriao da morte a outra face da expropriao da sade, que nas
palavras de Illich (1975) significa a determinao histrica do processo pelo qual a empresa
mdica vem conseguindo alienar a dor, e, o Estado capitalista vendendo a assistncia como
um direito. Ou seja, as prticas expropriadoras da morte esto associadas criao daquilo
que Illich (1975) chamou de consumidor de sade ou de consumidor de cuidados da
medicina, e que Wolton (1974) chamou de homem assistido. No entanto, so mltiplas as
determinaes que caem sob o conceito de expropriao da morte.
No Estado social mais comum observarmos a presena de uma indstria estatal
da morte, na qual o moribundo tratado como usurio do sistema de sade. Esse sistema ou
obriga o seu deslocamento de casa para unidades hospitalares pblicas, hospices ou unidades
de cuidados paliativos, ou o assiste em sua casa, sob a forma de assistncia domiciliar. Uma
das conseqncia desse tipo de tratamento que ele encerrou a antiga relao paritria mdico
x paciente
175
, 1:1, a cada vez, calcada no conhecimento mtuo e na confiana, onde isto foi
possvel prosperar, para uma relao calcada no atendimento express e na relao de
dependncia n:1, onde n mdicos atendem a 1 paciente
176
, nas sociedades onde isto tem sido
175 O fim dessa relao paritria e o nascimento da relao de dependncia bastante coerente com a
hospitalizao, no sentido de que houve uma migrao dos momentos mais importantes da vida e da morte para
esse ambiente. Sanvito (1994, p.6-7) fala de trs tipos de mdicos que tipificam essa relao: o mdico
humano, o mdico sbio e o mdico tecnotrnico. O primeiro aquele que ouve e examina atentamente o
paciente, sob o paradigma da benignidade humanitria e solidria. O segundo, uma espcie de central de
dados que j sabe tudo, mal escuta o paciente e j lhe passa uma receita indecifrvel; quanto mais competente,
mais inacessvel e misterioso. O terceiro, um verdadeiro manipulador de tcnicas requintadas e de circuitos
eletrnicos informatizados. Ele no se relaciona diretamente com o paciente, mas media essa relao pela
mquina. No lhe interessa a pessoa, mas o resultado dos exames. A esses trs tipos ele acrescenta um quarto, ou
um modelo intermedirio entre o mdico humano e o mdico sbio, trata-se do mdico empresrio. Esse
aquele que s v o lucro, faz da Medicina uma empresa ou comrcio. Para Sanvito (1994, p.6-7), o mdico
humano uma espcie em extino e o mdico empresrio est em plena expanso.
176 Essa relao certamente fruto da superespecializao da Medicina e da viso compartimentalizada do
corpo humano, o que resulta tanto em uma fragmentao do mercado e despersonalizao do sujeito.
135
possvel acontecer
177
. Em todo o caso, obrigao do Estado garantir, por meio de salrios
indiretos, a estrutura para que essa expropriao acontea, seja como servio pblico
prestado diretamente populao, seja por meio dos seus contratos com planos e seguradoras
de sade.
J no Estado neoliberal, mais comum percebermos a presena de uma indstria
privada da morte, na qual o moribundo tratado como um consumidor que precisa adquirir o
produto que deseja no mercado. Nesses casos, o Estado muda sua poltica assistencial,
substituindo a oferta pela demanda, e esta tem sido praticada essencialmente sob a forma do
ressarcimento empresa conveniada que presta o servio.
Para abarcar essa fatia de mercado e participar dos programas do Estado
neoliberal, planos e seguradoras de sade passam a aplicar preos mais populares, com
servios limitados e qualidade inferior, expandindo o seu mercado. Alm desta, so criadas
outras estratgias para manuteno do pblico consumidor por meio de campanhas
publicitrias promovendo o consumo de produtos de sade, alm de incentivos e abonos
fiscais etc. Assim, como consumidor de sade, o moribundo pode se sentir protegido e
includo socialmente sem perceber que faz parte de uma sociedade que transformou a vida e a
morte em objeto da Medicina, com as suas inmeras especialidades: obstetrcia, pediatria,
gerontologia, cuidados paliativos e, porque no, tanatologia. Que permanece submisso
supervalorao da assistncia, ou ao controle social pelo diagnstico, como escreveu Illich
(1975, p.56-76).
Esse deslocamento dos hbitos de vida, inclusive do antigo habitus mortis, para a
esfera do poltico institucionalizado tem gerado novas formas de explorao scio-poltica do
tanatopoder, tanto no mbito do governo sobre o indivduo quanto no do governo sobre a
populao. Por exemplo, a forma da morte do usurio/consumidor com aids no pode ser
apartada das polticas formuladas pelos pases capitalistas centrais, que s so implementadas
177 H ainda uma populao de indigentes e outros povos cuja assistncia no lhes conhecida. Para esses, estar
submisso a essa forma de controle mais do que um direito, uma conquista e at mesmo um privilgio social,
de modo que podem no se incomodar com essa expropriao, ou, ao contrrio, podem at mesmo desej-la.
136
quando as situaes desafiadoras se tornam interesse desses Estados. Seja como forma de
controle social econmico sobre os pases capitalistas perifricos, porque lhes impe o
consumo de produtos e tecnologias mdicas desenvolvidas por suas indstrias. Seja para
atender s necessidades bsicas da sua populao, porque se voltam prioritariamente para os
males que a atingem. Seja para satisfazer os interesses da empresa capitalista, porque o
objetivo dessas polticas acabam sendo a proteo do capital privado e satisfao dos seus
interesses mercantis:
Na mesma linha de exemplos, em 1998, foram gastos em pesquisa com
medicamentos contra o HIV/AIDS, cinqenta vezes mais recursos do que no
combate malria, quando se sabe que as doenas vitimaram, naquele ano, um
nmero semelhante e aproximado de 2 milhes de pessoas em todo o mundo. A
diferena para essa absurda ineqidade no investimento de recursos est no fato de a
AIDS ter logrado visibilidade pblica internacional pelos enormes danos e prejuzos
causados indistintamente a pases ricos e pobres. J a malria doena
caracteristicamente 'terceiro-mundista', atacando quase que exclusivamente pobres.
Por isso, no existe interesse econmico dos grandes laboratrios privados e
pblicos dos pases centrais em investir em caras imunizaes e medicamentos para
quem no possa pagar por eles. O que define as prioridades no so as necessidades
detectadas na realidade concreta: o mercado. E o mercado tem se mostrado a cada
ano mais perverso, com regras cada dia mais protecionistas para pases ricos e,
portanto, mais insensvel.
Isto nos mostra que o consumo de produtos mrbidos tambm uma forma
simblica de controle social sobre o tanatopoder, pois, so vendidos de acordo com a utilidade
que tm para as formas de Estado s quais se articulam: a da regulao dos salrios indiretos e
servios estatais, no Estado social; a da reestruturao do capital e da criao de crdito, no
Estado neoliberal. Em funo disto, nas sociedades contemporneas, duas formas desse
controle tm sido recorrentes: a medicalizao e a mercantilizao da morte. Ambas so
eventos sociais
178
, e portanto, s existem na sua concretude historicamente determinada. Nas
sociedades capitalistas isto significa que esto atreladas ao desenvolvimento da indstria da
morte e da expanso da sociedade de consumo, bem como s desigualdades sociais e as lutas
178 Evento social usado aqui com o mesmo sentido dado por Denzin & Lincoln (2006, p.17), como um
acontecimento natural, no sentido de que se trata de um evento que acontece no mundo, marcado por todas as
particularidades do tempo, lugar, classe, etnia, gnero etc.
137
sociais em torno da morte e do morrer.
4.1 Medicalizao da assistncia aos moribundos: controle social estatal sobre a morte
Com o advento da Medicina moderna houve tambm certo sucesso
179
no combate
a algumas doenas, especialmente nos pases capitalistas centrais. O que, para autores como
Adam & Herzlich (2001), Elias (2001) e Aris (2003), mudou significativamente a forma
como europeus e americanos morriam, praticamente eliminando alguns temores como a peste,
a pneumonia, a poliomielite e a malria
180
. Some-se a isto o fato de que a Medicina intensiva
abriu novos horizontes para a cura e as formas da morte, permitindo que mdicos-cirurgies
realizassem procedimentos antes considerados impossveis. Desse modo, passou-se a acreditar
na hiptese que defende a relao entre o aumento da produo de sade e a melhoria da
qualidade de vida da populao. Isto tem dado crdito s cincias da sade em geral e
Medicina em particular, colocando o que Couder & Rsch & Sandier (1972) chamaram de
indstria de cuidados mdicos em elevado crescimento econmico.
Esse crescimento tem produzido no s mais controle sobre os corpos como
tambm novas frentes de batalhas entre os capitais, pois, cada uma das empresas que disputa o
controle sobre o tanatopoder disputa tambm as maiores fatias de lucro. O investimento passa
a ser a principal estratgia, que repercutir depois nas formas de assistncia. Quem detm o
capital para investir em ensino, pesquisa e propaganda determina o que pode ser pesquisado e
ensinado. Quem financia as conferncias, os congressos, simpsios e, at mesmo, as
assemblias deliberativas das associaes de profissionais de sade tem em suas mos o poder
de influenciar as decises nessa rea. E esta no uma prtica do passado, mas uma estratgia
poltica do presente, como j denunciaram Pessini & Barchifontaine (2005, p.199):
179 Sucesso esse reconhecido por Illich (1975) mas bastante questionado quanto sua natureza: eficcia ou
alienao dos meios de produo do saber e expropriao dos corpos? Illich prefere ficar com a segunda opo.
180 As pesquisas de Illich (1975) consideram essa associao precipitada, seno errada.
138
(...) A companhia farmacutica Eli Lilly gastou, nos ltimos anos, 250 milhes de
dlares em escolas mdicas nos Estados Unidos com o objetivo de reforar o
currculo no sentido de doutrinar o estudante para maior conhecimento
farmacolgico e maior utilizao de drogas. preciso convencer a qualquer custo
que cada doena tem uma causa definida e, portanto, deve ter a sua bala mgica ou
seu mssil que a fulminar. A estratgia dos trustes farmacuticos convencer de
que sade uma mercadoria como outra qualquer. A compra de medicamentos (e de
atos mdicos) o nico meio de preservar, melhorar ou restabelecer a sade. Tenta-
se convencer a classe mdica, bem como o pblico em geral, de que um dia todas as
doenas sero curadas pela ao de um procedimento farmacolgico e/ou cirrgico.
Com o controle sobre as formas de assistncia, a empresa mdica passou a ditar as
normas de produo e consumo de sade, ampliando o domnio do poder capitalista sobre os
corpos. Isto tem sido feito, principalmente, por meio da aplicao das tecnologias e saberes
mdicos em situaes-problema [issue] que no eram, at ento, tratadas como de natureza
mdica. Situaes-problema que antes eram encaradas como questes jurdicas, policiais,
religiosas ou morais tm sido deslocadas para o campo da Medicina, na qual so mais
facilmente aceitas, como atesta Illich (1975, p.75):
(...) Cada vez mais as pessoas sabem no subconsciente que esto fatigadas e doentes
por seu trabalho e seu lazer passivo, mas querem ser enganadas e que se lhes diga
que a doena fsica isenta-as de toda a responsabilidade poltica e social. Querem
que seu mdico se comporte como um homem de lei ou como um padre. Enquanto
homem de lei, o mdico isenta o paciente de seus deveres normais e lhe permite
retirar dinheiro dos fundos de seguro que ele foi obrigado a constituir. Enquanto
padre, o mdico se faz cmplice do paciente na criao de um mito segundo o qual
este ltimo apenas vtima inocente de mecanismos biolgicos, e no o desertor
preguioso, cpido ou invejoso de uma luta social onde o trofu o domnio dos
instrumentos de produo. A vida social resume-se em organizar e submeter-se a
terapias mdicas, psiquitricas, pedaggicas ou geritricas. Reivindicar tratamento
se transforma num dever poltico e o atestado mdico, num meio poderoso de
controle social.
Essa mesma argumentao encontramos em Frana (apud PESSINI, 2001, p.53)
sob o nome de psiquiatrizao da sociedade, cujo sentido o de trazer para a Medicina
questes no mdicas, ao ponto de, para algumas pessoas, terem um diagnstico psiquitrico
at mesmo uma questo de identidade. Cito-o:
(...) h uma psiquiatrizao da sociedade. J existem quase 500 tipos de transtorno
139
mental e do comportamento. Com tantas descries, ningum escaparia de um
diagnstico de problemas mentais. Se o sujeito tmido e voc forar um pouquinho,
ele pode ser enquadrado numa categoria social. Se ele tem uma mania, leva um
diagnstico de transtorno obsessivo-compulsivo. Se a criana est agitada, podem
achar que est tendo um transtorno de ateno e hiperatividade. Coisas normais da
vida esto sendo encaradas como patologias. Hoje em dia, se o indivduo no tomar
cuidado e passar desavisado pela porta de um psiquiatra, pode entrar numa categoria
dessas e sair de l com diagnstico e um tratamento na mo. At eu, se no me
cuidar, acabo me enquadrando em quatro ou cinco casos. s vezes atendo clientes
que saem muito chateados porque eu digo que eles no tm nada (FRANA apud
PESSINI, 2001, p.53).
Esta a realidade que cai sob o conceito de medicalizao: a de uma sociedade
que, empolgada com os avanos tecnolgicos e cientficos, passou a aceitar as regras de
higiene e de controle sobre os corpos exercidas pela empresa mdica. Uma realidade na qual o
homem passou a se desconhecer e, cada vez mais, pertencer a outrem. A perder suas antigas
habilidades sociais para lidar com a prpria sade, a doena e a morte, visto que passou a
confiar o cuidado do seu prprio corpo, identificado agora como um autmato, a outro. Um
ser humano que deixou de ser so ou doente para ser portador ou imune a determinadas
doenas. Nesse sentido, a medicalizao uma estratgia do capitalismo que conseguiu
paulatinamente o deslocamento do controle sobre tanatopoder das mos dos eclesisticos para
as mos dos burocratas estatais e da empresa mdica. Junto com esse deslocamento vieram os
recursos e o lucro. Pessini (2001, p.52) tambm observou isto, e escreveu:
A medicalizao pode tambm tomar outro rumo: o da expectativa pblica da
medicina que, ao tratar os sintomas mdicos, poderia resolver os grandes problemas
sociais. Por razes prticas de oramentos e aceitao pblica, problemas
individuais e sociais, que podem ser classificados como 'mdicos', atraem muito
dinheiro e recursos. Os programas mdicos so mais populares do que os de bem-
estar social, e os problemas definidos como mdicos so mais facilmente aceitos do
que os mesmos problemas rotulados como questes de crime, pobreza ou
moralidade dependncia qumica, por exemplo.
Como evento social, a medicalizao se d sob diversas formas, conforme as
conjunturas nas quais construda. Para Bacon (1924, p.183; 596-597), j no sculo XVII, ela
pode ser dividida em trs ofcios: a preservao da sade, a cura das doenas e o
prolongamento da vida. Aqui vamos detalhar como o conceito de medicalizao pode ser
140
aplicado a cada um deles. Trata-se, portanto, de um modelo explicativo, bastante coerente
com a teoria de Wolton (1974) do homem assistido.
a) A Medicina preventiva ou a medicalizao da sade
Imagine a seguinte situao: uma pessoa, por insistncia de outra, incentivada a
consultar-se com o cardiologista, pela primeira vez. Aps o primeiro encontro, ela sai do
consultrio com uma lista de exames adequados sua idade e estilo de vida para serem
realizados. Submete-se a todos. Recebe os resultados e retorna ao mdico. No havia nada
com o que se preocupar, exceto o fato de que a literatura diz que tais exames no do nenhuma
garantia. O mdico parecia j ter dado por encerrada a consulta e ela se preparava para sair
quando este a surpreende: aqui est a lista das atividades e dos cuidados que o sr. deve
tomar. Eis o espanto: se exames puseram prova a sade e estilo de vida daquela pessoa, nos
quais passou sem ser classificado em nenhum grupo de risco, porqu ela deveria seguir tais
orientaes?
O espanto inicial atenuado com a percepo de que faz parte do ritual da
consulta (primeiro encontro e retorno) sair com um produto adquirido, e no a simples
informao de que est tudo bem. O proferimento voc est bem poderia significar voc
no precisa de mim e, de algum modo, o cardiologista tem que se sentir til vida daquela
pessoa e esta depender dele. Quanto mais o seu estilo de vida estiver pautado pelos comandos
dele, mais ela est prxima da sua existncia e, quem sabe, consumidor dos seus servios,
mesmo que para ouvir, agradavelmente, voc est bem. Afinal, elogios tambm podem ser
comercializados. Mas, por que algum deveria ir continuamente ao mdico se est bem? A
resposta: para saber que est bem, para se prevenir de cair doente ou saber antecipadamente de
algum provvel mal e trat-lo a tempo, ou retardar o seu aparecimento
181
. Em poucas palavras:
para consumir sade.
181 H por trs disto um argumento ameaador: Hoje voc est bem, amanh pode ser diferente.
141
Nesse sentido, a primeira determinao conceitual que cai sob a categoria sade
preventiva a de que ela uma expanso do mercado e a conquista de um pblico que
anteriormente no consumia os produtos da empresa mdica. Ou ento, como escreveu Illich
(1975, p.61), a criao do paciente no doente: A extenso do controle profissional a
cuidados dispensados a pessoas em perfeita sade uma nova manifestao da medicalizao
da vida. No preciso estar doente para se transformar em um paciente. Esta criao se
assenta sobre uma idia geral bastante difusa em vrios meios de que melhor evitar a
doena. Prevenir o melhor remdio. Segundo Pessini (2001, p.56), essa conscincia e as
formas de como p-la em prtica deveriam ser o primeiro dever de todos os profissionais de
sade.
De acordo com a cronologia dos fenmenos, esse paradigma posterior ao da
sade curativa, tendo surgido somente quando houve a percepo para esse novo nicho de
mercado, visto que, antes da sade, a mercadoria dominante era a doena, como escreveu
Illich (1975, p.61):
Com a medicina curativa aplicando cada vez mais seus esforos em doentes para os
quais ela ineficaz, dispendiosa e penosa, surgiu um novo capricho: a preveno da
doena realizada por novos profissionais encarregados da manuteno dos corpos.
Aps os cuidados de doena, cuidados de sade tornaram-se uma mercadoria, isto ,
qualquer coisa que se consome e no qualquer coisa que se faz.
E, alis, em certo sentido, mesmo quando se comercializa a sade preventiva
muitas vezes ainda a doena que a principal mercadoria, ou pelo menos, o temor a ela.
Esse temor justamente a segunda determinao conceitual desse paradigma, pois, ao dizer
que o conhecimento precoce de algumas doenas est associado sua cura, mercantiliza-o
tanto quanto a esperana. Isto porque, se dentre as formas de temor, a de ter uma doena
incurvel como aids, diabetes e cncer
182
a grande campe, a ideologia de que o diagnstico
precoce aumenta a possibilidade de cura, ou pelo menos de uma sobrevida com mais
qualidade, a esperana que se vende junto com a comercializao da sade preventiva.
182 Somente alguns tipos de cncer so incurveis, refiro-me a estes.
142
A histria recente das doenas e a propaganda que se faz das aes bem sucedidas
para mapear essa relao, testemunha dessa associao. Assim, quando uma revista como a
Radis (2007c, p.5) ou a Veja
183
noticiam que o cncer de mama quando diagnosticado
precocemente ainda pode ter cura, exerce tambm o papel de divulgar a indstria dos exames
laboratoriais. A indstria dos check ups. Pois, o mdico ou o paciente que toma conhecimento
da informao, veiculada expansivamente para todos os pblicos, se encontra pressionado a
realizar tais exames, antes que seja tarde. A Radis, por exemplo, no questiona o fato de a
pesquisa se fundamentar em apenas uma unidade de atendimento, o Hospital A.C. Camargo
(antigo Hospital do Cncer), bem como que no devemos confundir registro com realidade. O
que se pode dizer que, dos casos registrados, houve um aumento de diagnstico precoce de
30% para 76% no nmero de mulheres com cncer de mama em estgio inicial. Mas, esse
nmero se refere s s mulheres atendidas. No diz nada sobre as mulheres no atendidas,
bem como no diz que nem todas as mulheres com diagnstico precoce conseguiram a cura. O
grupo de 20% das mulheres diagnosticadas precocemente e que morreram bastante elevado.
E, a sobrevida de cinco anos no diz muito, pois, no se sabe se em decorrncia do
tratamento, de um acaso ou de outra causa no considerada, visto a impossibilidade de uma
metodologia cientfica que estabelea controle para esses casos.
Do ponto de vista das polticas que visam o controle social sobre os moribundos,
mesmo que esses dados no apresentem provas cientficas, eles justificam os investimentos
que so feitos na mdia. Os governos esto comprometidos com agncias publicitrias e de
comunicao que precisam veicular campanhas. Assim, a indstria da morte amplia a sua
participao no mercado em vista de novos nichos e maiores lucros.
Pergunta-se: e as 10.400 mulheres que morreram em 2006, vtimas de cncer de
mama no Brasil? Resposta: so suprimidas, desaparecem, ou no mximo, viram estatstica.
por que importa a seguinte mensagem: procure um mdico, consuma produtos de sade
183 Refiro-me reportagem de Bergamo (2006, p.102-103). Cito estes dois peridicos como ilustraes dspares
da expanso desse tipo de propaganda.
143
preventiva. E, se no procurarem um mdico e forem vtimas de cncer de mama? No viram
estatstica, viram culpadas: elas no se cuidaram, no investiram em si mesmas, foram
descuidadas, hoje em dia isto no mais admissvel. Dessa acusao, tira-se a terceira
determinao conceitual que cai sob essa categoria, a de que ela uma espcie de economia
da sade. Ou seja, ao lado do argumento moral de que a sade preventiva deveria ser a
primeira obrigao do profissional de sade, Pessini (2001, p.56) cita outro, de ordem
econmica
184
. Este o de que a preveno reduz a intensidade da doena e, conseqentemente
os gastos com ela, o que faz da sade preventiva uma espcie de investimento, de poupana
para a velhice:
Os esforos em promover a sade e prevenir as doenas traro benefcios
econmicos, uma vez que reduziro a expanso e o peso da morbidade e das doenas
crnicas no perodo de envelhecimento. Ainda que em determinadas instncias os
esforos em promover a sade se tornem caros, eles representam, no final, o menor
custo em termos de obteno de sade. (PESSINI, 2001, p.56).
Nesse sentido, a sade preventiva pode ser subsumida de acordo com o seu
enfoque e suas posturas comportamentais em duas classes de motivaes: a manuteno da
sade e o retardo do aparecimento de alguma doena geneticamente previsvel. Apesar de no
serem excludentes e terem como forma simblica a cultura do check-up
185
, cujo
desenvolvimento est ligado ao advento das indstrias farmacutica e laboratorial, os mtodos
e objetos de cada uma delas so diferenciados. Ao passo que a primeira classe pode ser
184 claro que Pessini (2001, p.57) no a isola e nem a transforma no nico objetivo da Medicina. Ele sabe,
como escreveu, que a morte somente pode ser adiada e que as doenas, em geral, no podem ser totalmente
vencidas. E, por mais que nos desfaamos do hbito de pensar o sistema de sade como um sistema para cuidar
de doentes, importante resguardar que um paradigma no pode estar isolado.
185 Digo que o check-up uma forma simblica porque virou um artigo de moda, como defendeu Illich (1975, p.
61): (...) O consumo de cuidados preventivos cronologicamente o ltimo dos sinais de status social da
burguesia. Para estar na moda, preciso hoje consumir check-up. Tornou-se uma regra comum: j que paguei,
vou consumir. No entanto, no fcil determinar os critrios tcnico-cientficos que norteiam os check-ups, pois,
como toda produo cientfica, eles oscilam de acordo com as sociedades e as novas tecnologias. Assim, se at
1994 a presso arterial ideal chegava a 16 x 9, em 1998 passou para 14 x 9, chegando em 2002 a 12 x 8. Em 2003
a AMA considerou 12 x 8 o limite da hipertenso, critrio que no seguido nem no Brasil nem na Europa.
Mudanas e desacordos parecidos ocorreram tambm com a taxa de glicemia e de colesterol (BUCHALLA,
2008, p.104-105).
144
considerada mais diettica e no-medicamentosa
186
, como uma mxima pseudo-hipocrtica
187

de que o alimento deve ser o principal medicamento. A outra tende a fazer uso dos
medicamentos, especialmente os medicamentos suplementares e, ainda em nvel excepcional,
os ortomoleculares. No entanto, ambos tm em comum fundamentos na capacidade cientfica
de predizer o aparecimento de doenas ou no prolongamento da sade por meio de
informaes sobre hbitos e qumica gentica. Desse modo, a sade preventiva ou Medicina
preventiva est na gnese da mercantilizao da sade, cujo esquema funcional geral :
Repertrio de chek-ups x Repertrio de resultados x Repertrio de prticas preventivas.
No mbito da Biopoltica, esse paradigma tambm pode ser compreendido como
forma simblica da domesticao dos corpos, pois, o que ele passa a consumir como alimento,
a praticar como exerccio fsico, a regular como ritmo circadiano, e, at mesmo a consumir
como cosmtico, muitas vezes est prescrito sob orientao mdica. Essa orientao pode ser
tanto individual quanto aquela divulgada pelos meios de comunicao de massa, sob a forma
daquilo que Boltanski (1979, p.31-33) chamou de difuso do conhecimento mdico. Cria-
se, portanto, desde cedo o hbito de dependncia e de confiana na empresa mdica, conforme
atestou Illich (1975, p.65), visto que o paciente (...) aprende a entregar-se ao mdico esteja ou
no com boa sade; transforma-se em um paciente para o resto da vida. No se trata, na
minha acepo, da volta de uma relao calcada na confiana, mas, uma vez que essa entrega
cega e expropriadora, digo que se trata de uma relao baseada na dependncia. Uma
dependncia mdica, ou, da empresa mdica.
186 Isto se excluirmos as dietas base de vitaminas processadas industrialmente ou os preparos qumicos
compostos (os famosos shakes) como no-medicamentos.
187 Digo pseudo-hipocrtica porque, apesar de alguns manuais de Medicina, e mesmo algumas citaes antigas
trazerem o aforismo Que o teu alimento seja o teu remdio e teu remdio seja o teu alimento, no a encontrei
nas verses mais crticas do Corpus Hippocraticum, bem como quando comparada com os aforismos mais
autnticos, ela parece no fazer muito sentido dentro da teoria diettica de Hipcrates, para quem o alimento
tanto pode ser algo bom quanto ruim, dependendo de inmeras conjecturas.
145
b) A Medicina curativa, teraputica ou a medicalizao da doena
O segundo paradigma mdico
188
, cujo foco a ao teraputico-curativa, pode ser
apresentado como sade curativa, sade teraputico-curativa ou ainda Medicina curativa ou
Medicina teraputico-curativa. Tal modelo atua sobre a doena ativa, crnica ou no, com o
intuito de curar os sintomas clnicos ou eliminar a prpria causa da doena, segundo um
esquema funcional que equaciona um repertrio de sintomas com um repertrio de doenas e
um repertrio de prticas.
Dependendo do seu enfoque, podemos apresentar variaes dentro desse
paradigma. A primeira, cujo enfoque a cura propriamente dita das causas da doena, merece
o nome de sade curativa. O seu esquema funcional :
Repertrio de sintomas x Repertrio de doenas x Repertrio de prticas curativas
189
A categoria que suprassume essa prtica a de cuidado crtico, cujo sentido o de
que as necessidades dos usurios com doenas ou ferimentos agudos podem melhor ser
atendidas se eles forem agrupados em reas especializadas do hospital. Para satisfaz-las
surgiram as unidades especializadas em terapia intensiva.
Em termos gerais, isto nos remete aos ajustes realizados nos paradigmas mdicos
pelo mecanicismo. Nesses ajustes, o tecnolgico se tornou necessidade clnica, de modo que
tem sido difcil considerar a assistncia sade sem acrescentar-lhe a aparelhagem mdica e
laboratorial. Ou mesmo, considerar uma assistncia de qualidade quando desprovida dela.
Justamente por isto, Pessini (2001, p.217) considerou que o cuidar se tornou um (...) prmio
de consolao quando o conhecimento e as habilidades tcnicas no conseguem vencer a
morte. Assim, ao invs de ser parte do processo, em muitos casos, o cuidado humanizado
188 Em termos cronolgicos, o primeiro.
189 Nas prticas curativas se inclui a administrao de medicamentos com fins curativos.
146
tem sido visto como uma alternativa ao fracasso tecnolgico.
Em termos particulares, isto nos remete aos EUA, quando a partir de 1926, o Dr.
Dandy, influenciado pelas idias da enfermeira Rouxinol de Florena e amparado pela
tecnologia de suporte vida j existente, abriu uma Intensive Care Unit (ICU), com apenas
trs camas, no Johns Hopkins' Hospital, na cidade de Baltimore. Um ano depois, o Sarah
Morris' Hospital, em Chicago, j copiava o modelo (ASSOCIAO DE MEDICINA
INTENSIVA BRASILEIRA, 2007). No entanto, foi s durante a Segunda Guerra Mundial, de
acordo com Cummins (1999, p.20-40), que a idia ganhou flego e se aperfeioou enquanto
prtica, principalmente atravs da contribuio de Peter Safar e Claude Becker.
Em 1947 e 1948, na Europa, nos EUA e na Dinamarca, a luta contra a poliomielite
resultou em um tratamento contra a paralisia respiratria e o surgimento da ventilao
mecnica, o que conduziu organizao de ICUs cada vez mais especializados. Nessas
unidades, as tcnicas de ressuscitao, o cuidado intensivo e as cirurgias realizadas obrigaram
o desenvolvimento de posturas e revises conceituais do tratamento dispensado aos doentes
crticos. Some-se a isso o fato de que, logo aps essa guerra, a falta de recursos humanos para
o cuidado ostensivo sade obrigou o agrupamento de feridos em quartos de recuperao,
monitorados intensivamente. Em pouco tempo, o sucesso advindo com o cuidado e a
monitorao de usurios mecanicamente ventilados levaram ao surgimento de outros ICUs.
Foram, ento, organizados ICUs gerais para doentes crticos, bem como para usurios em ps-
operatrio. Os benefcios bvios, manifestos pela melhoria das condies de sade desses
usurios, resultaram na propagao, por volta de 1960, de quartos de recuperao em quase
todos os hospitais do mundo (ASSOCIAO DE MEDICINA INTENSIVA BRASILEIRA, 2007).
No Brasil, os primeiros ICUs, j sob o nome de UTI, datam da dcada de setenta, paralelo e
sob a influncia da criao nos EUA da Society of Critical Care Medicine (www.sccm.org).
Note-se que a inteno inicial dessas unidades est voltada para o doente crtico, no para o
moribundo. Inclusive, o seu sucesso pode ser atribudo justamente a essa orientao.
A segunda variao da sade curativa, cujo enfoque no a causa da doena mas
147
o controle dos sintomas, seja por meio da sua supresso, seja por meio de sua atenuao ou
alvio, digo que merece o nome de sade teraputica
190
. O seu esquema funcional :
Repertrio de doenas x Repertrio de sintomas x Repertrio de prticas teraputicas
Nas prticas teraputicas se inclui a administrao de medicamentos com fins no-
curativos, ou s parcialmente curativos, como por exemplo, a administrao de medicamentos
psiquitricos, cuja finalidade o controle dos sintomas e no a eliminao da doena ou do
seu efeito direto sobre as provveis causas psicolgicas ou sociais da doena. Remove-se ou
procura-se controlar, nesses casos, os sintomas na qualidade de ao emergencial e se
confia em um efeito extensivo ou indireto. Quando muito, a cura biolgica dada como
suficiente para a cura da doena como um todo, mesmo que as suas causas ultrapassem essa
dimenso.
Um dos problemas da confiana em medicamentos para fins teraputicos a
ineficcia comum a todos os frmacos, mensurada pela relao entre o nmero de pacientes
que tomam o medicamento e o efeito real que esse remdio produz. Ou seja, a relao custo-
benefcio de um frmaco, cujo ndice tem como nome Number Needed to Treat (NNT). Esse
ndice calculado levando-se em conta o nmero de pessoas medicadas e o nmero de
pessoas que ficaram curadas graas ao medicamento. Em alguns casos, conforme Buchalla
(2008, p.108), o NNT chega a 71, como o caso do uso da estatina para reduzir o LDL
(colesterol ruim). Isto , para cada 71 pacientes medicados com estatinas para reduzir o LDL
para o patamar de 80, apenas um no morreu ou infartou graas ao uso do medicamento.
Em termos prticos, no fcil decidir quando se encerra o tratamento curativo e
comea o teraputico, ou quando o teraputico pretere o curativo. Isto depende de inmeras
circunstncias que vo desde a natureza da prpria doena, tradio clnica de abord-la e s
190 Como seu foco de ao no a terminalidade, mas os sintomas de doenas no ameaadoras da vida, no
quero deslocar essa ao teraputica para a sade paliativa
148
condies scio-econmicas nas quais o profissional de sade atua.
c) A Medicina terminal, paliativa ou a medicalizao da morte
Para Bacon (1924, p.595), j na sua poca, o ofcio da Medicina que corresponde
ao prolongamento da vida era a parte mais nova e deficiente, no entanto, a mais nobre de
todas. A gnese desse paradigma remete ao sentido clssico de eutansia
191
, como a boa
morte, ou a morte fcil, sem dor. Nesse sentido, a sua tese a de que o trabalho da Medicina
deve-se voltar para os meios que garantam a longevidade das pessoas e, quando no for mais
possvel, que procure garanti-lhes uma boa morte. Isto deu margens a algumas interpretaes
dissonantes e contraditrias acerca desse ofcio dependendo da viso que se tenha sobre quais
devem ser os cuidados dispensados aos moribundos. Dentre essas interpretaes se destacam
duas prticas: a Medicina terminal e a Medicina paliativa. Ambas como estratgias de
controle sobre a forma como as pessoas morrem por meio da expropriao da dor, sob a forma
simblica da morte humanizada.
A Medicina terminal e a obstinao teraputica
Os avanos cientficos e tecnolgicos, a melhoria da qualidade de vida da
populao e seu conseqente envelhecimento, a insero das prticas mdicas no mercado de
consumo e as presses culturais e demandas pblicas tm desafiado a idoneidade moral dos
profissionais de sade. Isto porque, graas aos avanos tecnolgicos e ao sucesso acumulado
no controle dos sintomas relacionados morte, a equipe hospitalar tem se comportado como
quem acredita que a morte tambm pode ser controlada ou permanentemente adiada. Em
conseqncia, os equipamentos mdicos no so interpretados como meios, mas como
191 At onde sei o termo um neologismo baconiano, de inspirao grega, para designar a boa morte (eu +
thanasia).
149
mquinas que precisam estar ocupadas,o que pode dar razo a Illich (1975, p.66), quando disse
que a cincia mdica passou a ocupar na vida das pessoas o papel que outrora desempenhou o
curandeiro, transformando-a, em muitos casos, em uma espcie de curandeirismo
192
.
A esse tipo de prtica, Illich (1975, p.66, nota de rodap) deu o nome de Medicina
terminal, que (...) designa os recursos teraputicos e tcnicos empregados usualmente na
tentativa de adiar a morte praticamente inevitvel de portadores de males irreversveis. O que
no , seno, outra forma de dizer distansia, ou o prolongamento da morte dos moribundos
por meios clnicos, impedindo-os de morrerem dignamente. Desse modo, a distansia um
atentado dignidade humana, ou como ele denunciou, uma das faces da iatrognese
social
193
.
Nesse sentido, apesar dos questionamentos contra a associao que Illich fez entre
Medicina e curandeirismo, o argumento de que os mdicos se comportam como quem trava
uma luta herica contra a morte verdadeiro. Ainda existe uma tradio bastante forte dentro
da Medicina que faz da prtica mdica o lugar onde o milagre pode acontecer, de modo que,
como se diz, acima do mdico, s Deus. Isto tambm foi teorizado por Ruiz & Teixeira
(2006, p.90), para quem esse argumento decorre de uma sociedade que patologiza a morte,
como algo antinatural, tipificando-a como eterna inimiga:
Em outra vertente, numa sociedade que patologiza a morte como algo antinatural,
torna-se necessrio expandir os servios mdicos oferecidos por uma medicina cada
vez mais escravizada frente ao aparato tecnolgico, nem tanto pelo paradigma da
promoo da sade, mas, principalmente, pelo paradigma que v na morte uma
eterna inimiga.
H uma imagem de Saliger, chamada O Mdico [Der Arzt], de 1920, que
192 Para significar essa associao entre a Medicina terminal e o curandeirismo, disse Illich (1975, p.66-67) que
(...) preciso ver nela a manifestao de uma necessidade muito profunda de milagre. A Medicina terminal o
mais solene elemento de um ritual que celebra e consolida o mito de que o mdico trava uma luta herica contra
a morte.
193 A Medicina terminal, ou a sua correspondente na Biotica, a distansia, constitui aquilo que Illich (1975, p.
66-67) chamou de quinta dimenso da iatrogenia social. Por iatrogenia se compreende o dano causado pelo
exerccio da Medicina. A iatrogenia social so os danos sociais causados pelo monoplio mdico sobre a
sade dos indivduos e da populao.
150
representa claramente essa postura: o mdico toma entre os seus braos, pelo lado esquerdo, o
corpo desfalecente da moribunda, que com suas ltimas foras tenta se agarrar ao seu protetor,
enquanto esse a apia com uma mo e, com a outra, procura manter a morte distante, que se
agarra cintura da moribunda. Essa imagem bem que poderia ser intitulada de A toleima
entre o mdico e a morte.
Fotografia 03: O mdico, de Ivo Saliger
Fonte: Acervo do autor, 2007.
Nessa perspectiva, a morte precisa ser negada, interditada, para que a prtica
mdica faa sentido. Quando a equipe hospitalar cede a essas tentaes e passa a ser o seu
principal agente operacional, d-se-lhe o nome de obstinao teraputica.
O termo obstinao teraputica pode ser, conforme Pessini (2001, p.30-31; 2003,
p.390), uma traduo do francs l'acharnement thrapeutique, mais de uso europeu,
introduzido provavelmente no anos cinqenta por Debray. J outros termos tais como
futilidade mdica [medical futility], tratamento ftil [futile treatment] ou simplesmente
futilidade [futility] so mais de uso norte-americano. o caso, por exemplo, de Doyle (1952,
p.1106), que falou em terapia mdica ftil [futile medical therapy], no sentido de que os
151
mdicos de sua poca
194
gostavam mais da mesa cirrgica do que da sala de diagnstico. No
entanto, para Pessini (2001, p.30-31) eles so sinnimos e descrevem a mesma realidade: a
prtica da distansia, ou o emprego de (...) tratamento ftil e intil, que tem como
conseqncia uma morte medicamente lenta e prolongada, acompanhada de sofrimento.
Este tipo de argumento bastante coerente com a tese de Leriche (1951, p.12),
para o qual existe entre os mdicos uma obstinao pela prtica cirrgica, tal qual uma
paixo chamejante pela atividade esportiva. Ou com Boltanski (1979, p.116-117), que h
quase trs dcadas disse ser o corpo do outro tratado nas cincias mdicas como um objeto
reduzido em suas propriedades para se tornar objeto de uma nica necessidade: a
necessidade de consumir produtos de sade.
Ora, a reduo das necessidades dos moribundos praticada pelas cincias mdicas
significa a reduo das prticas assistenciais ao paradigma curativo: a de que todo corpo
necessita de cura. Isto vem conduzindo os profissionais de sade obstinao teraputica, que
por sua vez, obsedia o olhar profissional sobre o moribundo, fazendo com que ele veja
exclusivamente a doena, impedindo-o de perceber que no h nada, em termos curativos, a
ser feito quando o corpo necessita apenas de cuidados
195
. Assim, tendo suas necessidades
reduzidas, dentre as quais a de morrer, o moribundo no tratado como um ser
multidimensional, sendo-lhe dispensado tratamento ftil, conforme lembra Pessini (2001, p.
32): Na luta pela vida, em circunstncias de morte iminente e inevitvel, a utilizao de todo
um arsenal tecnolgico disponvel traduz-se em obstinao teraputica que, ao negar a
dimenso da morte, submete a pessoa a uma morte dolorosa.
E isto tem acontecido mesmo depois da Declarao de Veneza, adotada pela 35
a
Assemblia Geral da World Medical Association, em 1983, que falou abertamente em fracasso
teraputico dos recursos mdicos e na administrao de cuidados paliativos para aqueles
194 Dcada de cinqenta.
195 A obstinao teraputica interdita a tendncia que deveria ser a de desconsiderar as prticas mdicas
intrusivas aplicadas cura dos doentes para criar novas relaes e tcnicas mais associadas ao cuidado. Ela no
percebe que o moribundo, na evoluo de sua doena, no responde mais a nenhuma medida teraputica curativa
conhecida e aplicada.
152
pacientes nos quais j ficara provada a incurabilidade (WORLD MEDICAL ASSOCIATION,
1983). Na minha anlise, isto preconiza, tal como encontramos no esprito do art. 61,
pargrafo 2
o
do Cdigo de tica Mdica (BRASIL, 1988), que o mdico no deve abandonar
o moribundo, mas deve continuar assistindo-o (...) ainda que apenas para mitigar o
sofrimento fsico e psquico.
Uma das dificuldades para trazer prtica esse princpio passa pelo universo
conceitual, pois, dizer quando um tratamento mdico ftil no uma tarefa fcil, visto que
existem muitas questes a serem consideradas, das mais diversas ordens. s vezes ele aparece
em alguns discursos como uma questo filosfica, em outros como uma questo poltica,
econmica ou tecnolgica. Para Pessini (2001, p.62), por exemplo, a definio de tratamento
ftil no uma definio metafsica, mas pragmtica, cujo sentido dado em funo do seu
uso. O que preenche essa funo o objetivo ao qual o tratamento se presta. Ou seja, o
tratamento ftil ou no em relao ao objetivo que ele se prope:
Quando entendemos a futilidade ligada aos objetivos, fica claro que os tratamentos
no so nunca fteis por si, mas fteis em relao a alguma coisa. Os tratamentos s
podem ser julgados fteis em relao aos objetivos particulares que pretendiam
atingir pelos quais podem ser usados como instrumentos.
Nesse sentido pragmtico, os objetivos do tratamento devem ser expostos
antecipadamente: profissionais de sade e moribundos precisam saber o que esperam um do
outro e o que podem esperar da tecnologia e dos medicamentos disponveis. No se pode fazer
um juzo do tipo transfuso sangnea nesse paciente seria ftil e consider-lo vlido, pois,
de acordo com Pessini (2001, p.62), falta a referncia: ftil em relao a qu? O juzo correto
deveria ser transfuso sangnea nesse paciente seria ftil em relao ao objetivo de curar o
processo da doena. Isto, no entanto, no resolve o problema, apenas o esclarece, pois,
determinar quais so os objetivos nem sempre algo fcil. H conflitos de interesse nesse
mbito, o que faz com que objetivos concorrentes sejam apresentados ora como fteis, ora
no, de acordo com as tendncias internas da prpria Medicina, ou intrusiva ou paliativista.
153
preciso algo mais slido, que Pessini (2003, p.389) localiza na tica, como algo que deve
permanecer acima dos interesses institucionais e dos recursos tecnolgicos.
Mller (2007, p.42-45) tambm concorda que a definio de obstinao
teraputica deve ser, necessariamente, uma definio pragmtica, marcada pelas conjunturas
nas quais ela acontece:
A caracterizao de futilidade, no contexto da prtica mdica, baseia-se em geral
tanto nos dados clnicos obtidos com a realizao de exames, como na experincia
do mdico com a aplicao de terapias em casos similares. Alm disso, tratamentos
considerados de aplicao incomum, no usual (a exemplo de medicamentos novos,
no testados ou em fase experimental) tendem a ser rejeitados ou ao menos
considerados como opcionais; j tratamentos considerados como procedimentos
standards em certas situaes clnicas, aceitveis pela comunidade mdica (de uso
comum ou habitual), tendem a ser considerados como obrigatrios.
A deciso de no ofertar, retirar ou prosseguir um tratamento , para essa autora,
assim como para Pessini (2001; 2003), uma deciso moral. E, por deciso moral, Mller
(2007) tambm compreende a deciso baseada na comunicao dialogal, esclarecida e
esclarecedora. Ou seja, esse tipo de deciso no pode ser unilateral. Para argumentar a favor
disto, ela ope a nova mentalidade assistencial, pautada na Biotica, ao antigo modelo mdico
de cunho paternalista. Assim, a obstinao teraputica produto de uma prtica mdica que
no respeita a autonomia do moribundo, de modo que a verdadeira questo o respeito
inviolvel ou no a essa autonomia e, nos casos previstos pela lei, do seu responsvel legal:
(...) entende-se que nenhuma deciso quanto limitao ou oferta e seguimento de
tratamento pode ser tomada, sem levar-se em conta a autonomia do paciente e sem o
devido respeito aos seus valores, crenas e desejos. Mdicos e pacientes (ou seus
familiares) podem ter diferentes concepes acerca da futilidade, ou no-futilidade,
de uma determinada terapia. Cabe ao mdico informar o paciente sobre a sua
condio e sobre os tratamentos que acredita no serem capazes de o beneficiar em
nenhum aspecto, ou que cr deverem ser aplicados. Todavia, somente o paciente
poder saber o que capaz de suportar e o que constitui para ele um fardo excessivo.
Da depreende-se que um tratamento poder ser considerado ftil (excessivo) no
apenas quando for ineficaz para determinado paciente: mesmo eficaz, ele poder ser
tido como um tratamento ftil se ocasionar dor, sofrimento, fardo, inconveniente ou
despesas que o paciente, de acordo com seus valores, ou seus familiares (quando o
paciente for incapaz ou estiver inconsciente), considerarem excessivos, portanto no-
benficos (MLLER, 2007, p.43-44).
154
Em termos conceituais, Mller (2007) parece concordar com Pessini (2001; 2003)
e Luna (2005, p.18) sobre o que seja a obstinao teraputica, visto que ambos atribuem a esse
termo a conotao de uma inexorvel tecnologizao dos cuidados mdicos, ou seja, o
tratamento ftil quando excessivo. Ou com Kovcs (2003, p.154), porque atribuiu ao
tratamento ftil a propriedade de s-lo fracassado em seus propsitos e causador de
sofrimento, visto que (...) no conseguem manter ou restaurar a vida, garantir o bem-estar,
trazer conscincia, aliviar o sofrimento; ao contrrio, s levam a sofrimentos adicionais. O
que tambm remete quilo que O'Rourke (2000) chamou de desgaste excessivo [excessive
burden] da prtica teraputica. No entanto, quanto sua causa, diferentemente das teses de
Mller (2007) e Pessini (2001), Luna (2005, p.18) atribui a obstinao teraputica mais ao que
ele chamou de concepes filosficas e religiosas do que a decises ticas, legais e
econmicas.
Dizer que a obstinao teraputica produto de concepes filosficas e
religiosas significa dizer, conforme interpreto a locuo de Luna (2005), que o mdico
permanece imbudo de uma idia de dever, que o obriga busca pela cura e do
restabelecimento da sade a qualquer preo. Ou tambm, e nesse sentido Mller (2007, p.
45-60) e Luna (2005, p.18) esto de acordo, o profissional permanece imbudo de uma prtica
profissional paternalista que dispensa a autonomia do moribundo. Assim, quando o mdico,
desprovido de habilidades sociais para lidar com a morte, toma cincia de uma norma
deontolgica que diz, conforme se l no Cdigo de tica Mdica, artigo 57, que ao mdico
vedado deixar de utilizar todos os meios disponveis de diagnstico e tratamento a seu
alcance em favor do paciente, ele no sabe fazer outra coisa a no ser tratamento ftil.
justamente essa falta de habilidades, herdeira direto daquilo que Lima da Silva (2004, p.364)
chamou de afastamento acadmico
196
, que o interdita a fazer outras interpretaes e alargar
196 Por afastamento acadmico compreende-se o processo que conduziu ausncia de formao profissional,
durante a graduao ou ps-graduao dos profissionais de sade para lidar com as questes relativas morte e
ao morrer. Isto grave, pois justamente aqueles que mais se deparam com a morte e o morrer no seu cotidiano
profissional, no discutem isto em sua formao profissional nem recebem nenhum outro tipo de preparao
155
o seu repertrio comportamental para tratar com a possibilidade da morte.
Luna e Mller, no entanto, diferentemente de Pessini (2001), no questionam a
causa dessa ideologia paternalista nem a do afastamento acadmico, pois pressupem que a
tecnologia seja neutra e apenas o seu uso portador de complicaes tico-polticas. Mller
(2007, p.61), inclusive, parece insistir numa causa psquica, a de que a concepo de sade do
profissional poderia ser responsabilizada por essa prtica:
Se o conceito de sade entendido como restrito ausncia de doena, a cura da
enfermidade o grande objetivo da medicina, assim como o adiamento do momento
da morte, esta encarada como uma inimiga a ser derrotada. Nesse sentido, ao mdico
caberia a utilizao de todos os meios disponveis para alcanar aqueles objetivos,
mesmo em se tratando de um paciente em estado terminal. Todavia, se entendermos
que a vida humana no se restringe sua dimenso biolgica, mas engloba as
dimenses psquica, moral, espiritual e social, deveremos entender por sade no
somente a ausncia da doena, mas tambm o bem-estar global (fsico, mental,
social, espiritual). Assim, a expresso 'em favor do paciente' significar no apenas
aquilo que promova sua cura fsica, mas antes seu bem-estar global.
Pessini (2001) adota uma postura mais complexa, envolvendo questes polticas e
econmicas, seguindo a orientao dada por Doyle (1952, p.1105-1111), que apesar de muito
anterior s teses de Luna e Mller, no interpretou a obstinao teraputica de forma to
ingnua. Tanto Doyle (1952) quanto Pessini (2001) rejeitam a compreenso da tcnica como
fenmeno neutro que pode ser usado livremente pelo mdico para o bem ou para o mal. Nessa
perspectiva, a tcnica inerente s contradies do capitalismo, e, portanto, tambm est
comprometida com os interesses do sistema. Em razo disto, Doyle (1952, p.1110) postulou a
possibilidade de que, com tanto investimento por trs dessas tecnologias, os mdicos se
profissional. Os poucos contedos que abordam-na so insuficientes e no vo alm da discusso acadmica de
conceitos e testes diagnsticos. Ou quando muito, da discusso acadmica sobre algumas questes ticas que
envolvem a morte social e a causa mortis. Ainda de acordo com Lima da Silva (2004, p.364), a significao da
(...) morte como um fenmeno ao qual se est exposto diariamente (presenciando, ou tentando lutar contra) e
com o qual deveria saber lidar, no h referncias. Essa pouca ou nenhuma preparao acadmica para lidar
com a questo da morte e do morrer evidenciada pela ausncia da disciplina Tanatologia, ou outra que faa o
papel, na maioria dos cursos da rea da sade. Quando muito existe, est alocada em algum curso de ps-
graduao. Desprovido de formao profissional e tendo que responder concretamente aos acontecimentos
individuais, o profissional obrigado a atuar conforme suas convices religiosas sobre o assunto, o que muitas
vezes, no suficiente, quando no inadequado.
156
sintam pressionados, quando no so tambm eles a pressionar, prtica de intervenes
fteis ou de cirurgias desnecessrias
197
.
Fotografia 04: Tecnologia disponvel em UTI
197 Em estudo realizado entre 1948-1950, sobre a prtica cirrgica para a remoo de ovrios (no ano seguinte
ele publicaria outro muito mais completo sobre a histerectomia), Doyle (1952) mostrou que a maioria dos
cirurgies americanos eram pressionados a realizar cirurgias, e, por medo de perderem os seus empregos
acabavam fazendo-as. Outros, estavam envolvidos em pesquisas sobre fertilidade e tcnicas de esterilizao de
mulheres, praticando cirurgias desnecessrias como mera forma de coleta de dados.
157
Fonte: acervo do autor, 2008.
Digo que, como inerente s contradies do capitalismo, a tecnologia tambm no
pode ser considerada a grande vil, o que significaria trat-la de forma fetichista. A questo
que a tcnica mdica terminal est envolvida poltica e economicamente com a indstria da
morte. Como mostram Ruiz & Teixeira (2006, p.90), a Medicina s se curvou ao tecnicismo
por uma questo econmica, quando a empresa mdica viu que poderia vend-lo como
tecnologia de sade: (...) Se por um lado o discurso mdico sinaliza que a morte e o morrer
podem estar subordinados a solues cientficas, essas mesmas solues so vendidas como
mercadorias que promovam sade. Nessa perspectiva, j se antecipavam Pessini &
Barchifontaine (2005, p.198):
Uma corrente forte do pensamento diz o seguinte: a tecnologia neutra e isenta de
valores, sendo meramente resposta demanda econmica. Esse quadro est demais
simplificado, na verdade. Hoje, nas naes industrializadas, as demandas surgem
tanto para suprir desejos como necessidades; e os desejos so estimulados por
158
muitos fatores, dos quais no so os menores as campanhas planejadas para cri-los.
Embora outra corrente negue a neutralidade da tcnica, acredita que ela est nas
mos de seus criadores e operadores, no sendo conseqentemente autnoma.
Para Doyle (1952, p.1109), seguido mais tarde por Illich (1975), a obstinao
teraputica no pode ser dissociada dos interesses capitalistas manipulados pela indstria da
sade, da doena e da morte. Ambos concordam que houve um aumento na qualidade das
tecnologias de assistncia aos pacientes em geral, bem como, que tais tecnologias tm
contribudo, quando associadas s mudanas ambientais e nutricionais, para a melhoria da
qualidade de vida e da sade global. No entanto, as tecnologias s quais Doyle e Illich se
referem so aquelas de baixo custo e de mais fcil estruturao, consideradas tecnologias de
ateno bsica. E, tem sido justamente contra estas que os grandes centros de pesquisa,
hospitais universitrios, governantes e empresas privadas voltam as costas. Seus interesses
recaem sobre as tecnologias mais dispendiosas que no satisfazem s condies do princpio
de beneficncia, nem da justia social, visto que, conforme atestou Illich (1975, p.27), seu
(...) benefcio para o paciente nulo ou duvidoso, porque seu efeito, em caso de sucesso,
mudar a patologia, freqentemente prolongando e intensificando o sofrimento. Ou, como
disse Pessini (2003, p.389), elas interditam a morte, causando mais dor e sofrimento do que
cura, transformando instrumentos de cura em instrumentos de tortura:
Na luta pela vida, em circunstncias de morte iminente e inevitvel, a utilizao de
todo um arsenal tecnolgico disponvel sem critrios ticos traduz-se em obstinao
teraputica que facilmente nega a dimenso da finitude e da mortalidade humanas.
Esta postura acaba impondo mais sofrimento pessoa ao adiar a morte, e
conseqentemente os instrumentos de cura tornam-se ferramentas de tortura.
E, mesmo que se possa afirmar que houve algum sucesso com o aparato
tecnolgico de mdia e alta complexidades
198
, pode-se igualmente dizer que o domnio
tecnolgico dessa prtica obstinada tem custo econmico altssimo e custo social mais elevado
198 Para a AMIB (2007), o principal feito dessas tecnologias foi o de ter conseguido reduzir significativamente o
tempo e os custos hospitalares gastos com internaes decorrentes de tumores cerebrovasculares e insuficincia
respiratria.
159
ainda
199
. Isto s tem alimentado a indstria farmacutica, de equipamentos e beneficiado
pouqussimos indivduos, reforando a Cultura da UTI e exigindo novas reflexes morais
sobre a assistncia sade
200
.
Em vrios casos essas tecnologias ainda no foram suficientemente testadas ou
no tm larga eficcia, alm dos altos custos
201
. Isto as colocaria sob a definio de terapias
experimentais, sem registro na Agncia de Vigilncia Sanitria (Anvisa), transformando as
pessoas que lhe so submetidas naquilo que Requio (apud RADIS, 2007b, p.6) chamou de
cobaias de luxo. Nessa condio, a sua prtica no faz parte da rotina dos hospitais,
especialmente dos pblicos. No entanto, diante da iluso do milagre, muitos usurios tm
recorrido justia, com base na CF-88 e na lei n.8.080/90
202
, para terem acesso, via Sistema
nico de Sade (SUS), a tais tecnologias. Nos casos em que o Estado tem sido obrigado a
arcar com essas despesas, trs condies tm aparecido:
a) o Estado deixa de garantir outras formas de assistncia a um nmero maior de
pessoas para arcar com os altos custos da terapia experimental, infringido os princpios de
beneficncia e justia social, da Biotica. Sobre isto, Temporo (apud RADIS, 2007b, p.6)
disse que tais aes viraram (...) uma farra sem controle que ameaa o equilbrio financeiro
do SUS
203
;
b) os laboratrios que detm as patentes e registros das terapias experimentais
199 De acordo com O'Rourke (2000, p.100), quando esses gastos interferem diretamente na economia domstica,
como no caso de um pai de famlia que se v obrigado a vender a sua casa ou a se desfazer das economias
poupadas para a educao dos filhos em troca de consumo mdico, no h porque no diz-la que se trata de
terapia ftil.
200 isto, por exemplo, que levou, na tica de Clotet (2003, p.27-48), a tica a se preocupar abertamente com a
questo da sade, criando tanto a Biomedicina e a tica biomdica quanto a Biotica.
201 Radis (2006a, p.11) d um exemplo disto: (...) Um grama de interferon peguilado, por exemplo, usado no
tratamento da hepatite C, custa cerca de R$ 4,4 milhes dados do Ministrio da Sade , o que significa 100
mil vezes o valor de um grama de ouro, embora a eficcia da droga, em estudos controlados, no ultrapasse os
47%.
202 Esse direito prev a assistncia teraputica integral, inclusive farmacutica. Voltaremos a falar deles mais
adiante e no captulo sobre os direitos sociais dos moribundos.
203 Segundo os clculos da Radis (2007c, p.6) o SUS gastou em 2007, 30 milhes com esses medicamentos.
Com essa mesma quantia o Estado poderia oferecer gratuitamente 3 milhes de consultas ou 74.441 partos
vaginais.
160
acumulam riquezas custa do errio pblico, o que lhes permite aumentar os investimentos
em propagandas que vendem a iluso do milagre na alta tecnologia medicamentosa, bem
como prestar assessoria jurdica aos grupos especializados em recorrer contra o Estado para
consegui-la, ferindo vrios princpios morais e jurdicos; e,
c) o usurio se torna dependente da terapia experimental, cujo NNT sempre
baixo, sem nenhuma comprovao de melhora, passando a integrar um programa de pesquisa
na qualidade de cobaia, mesmo sem o saber ou livremente consentir, e, se torna dependente do
sistema jurdico para a garantia do acesso terapia.
A conseqncia inevitvel disso a disputa pelo controle sobre o tanatopoder. Por
um lado, o judicirio obrigando o Estado a prestar assistncia ftil ou duvidosa, seja na forma
de procedimentos ou medicamentos. Por outro, a indstria farmacutica pressionando
usurios, profissionais e tribunais para decidirem pelas tecnologias mais avanadas. E, ainda o
usurio, influenciado por essa propaganda que alimenta o seu sonho em um milagre,
pressiona o mdico a prescrever tais tecnologias. Por fim, o mdico, desprovido das antigas
habilidades clnicas, envolvido pela cultura das novas tecnologias e incentivado pela indstria
farmacutica e de equipamentos mdicos, prescreve-as. Isto faz com que as indstrias
farmacuticas e de novos equipamentos venham esvaziando os cofres pblicos, revelando que
a questo da obstinao teraputica tambm uma questo poltico-econmica, como j tinha
sido apresentada por Rubin (apud PESSINI, 2001, p.67):
No corao do debate em torno do tratamento ftil existe um debate sobre o poder:
quem o tem e como deve ser exercido. No insignificante o fato de que o debate
esteja acontecendo num momento caracterizado pelo aumento da competio no
mercado de sade, pelo crescimento do cuidado gerenciado (managed care), pela
crescente ateno com custos e demanda como preocupao bsica e pelo grande
interesse em padronizar a prtica mdica. Conseqentemente, as questes acerca do
tratamento ftil so importantes no somente para profissionais de sade e
pacientes, mas tambm para a sociedade como um todo. Est em questo o
verdadeiro significado e o lugar da medicina na sociedade, e a extenso da
autoridade que a sociedade outorga aos profissionais da sade.
Essa dimenso poltico-econmica no acontece s no nvel das macro-relaes,
161
ela se estende tambm ao universo das micro-relaes. Doyle (1952, p.1111), por exemplo,
mostrou que os mdicos se sentem protegidos pelas indstrias tecnolgica e farmacutica,
uma vez que conseguiu interpor entre o profissional de sade, paciente e sua famlia a
tecnologia. As relaes humanas so substitudas por relaes com mquinas, exames,
medicamentos, dietas etc.
Illich (1975, p.37) retomou esse argumento, mostrando que a antiga relao
interpessoal baseada na confiana entre o antigo mdico da famlia e o doente, que era uma
relao moral, cedeu lugar a uma relao impessoal. Isto porque, mediada pela tecnologia, a
relao profissional de sade x usurio x famlia, deixa de ser uma relao interpessoal
nominal e passa a ser uma relao annima, ao que acrescento, mesmo em tempos de polticas
de humanizao
204
. o surgimento do mdico tcnico, (...) que aplica regras cientficas a
categorias de doentes. Nesse status, protegido pela tcnica, at a interpretao sobre a falta
mdica mudou
205
:
(...) Num hospital em que a tcnica complexa, a negligncia se transforma em erro
humano 'aleatrio', a insensibilidade em 'desinteresse cientfico', e a incompetncia
em 'falta de equipamento especializado'. A despersonalizao do diagnstico e da
teraputica transferiu as falhas do campo tico para o mbito do problema tcnico
(ILLICH, 1975, p.37).
Nessa perspectiva, criou-se uma distncia afetiva e social entre o mdico e o
moribundo, mediada pelo dinheiro, como uma transao comercial qualquer, conforme
lembrou Boltanski (1979, p.137), cujo objetivo a obteno do lucro:
(...) uma transao comercial e, assim sendo, uma relao de fora: mercadoria que
ele produz e da qual faz comrcio e que tem como caracterstica principal receber
todo o seu valor (inclusive no sentido econmico) do valor que lhe atribudo...
Pode-se, inclusive, dizer que essa distncia tem uma primeira origem classista
206
.
204 Refiro-me Poltica Nacional de Humanizao que preconiza que essa relao seja mediada pelo nome.
205 O mdico tinha uma relao interpessoal com o paciente, que o conhecia nominalmente, de modo que
qualquer falta mdica era julgada, antes de tudo, como um abuso de confiana e falta moral.
206 Ilustra-se isto com as pesquisas do prprio Boltanski (1979, p.38) sobre os critrios de avaliao dos
servios mdicos segundo as classes sociais. As classes sociais abastadas, como conhecem vrios mdicos e
convivem com uma maior difuso desse saber, fazem as suas escolhas segundo o critrio da competncia
162
De acordo com Boltanski (1979), no incio da Medicina como ofcio profissional, os mdicos
atendiam somente as classes sociais que podiam pagar (e bem) pelos seus servios, o que
limitava essa assistncia ao mesmo grupo social ao qual eles pertenciam. Esse grupo no via o
mdico como um ser distante, inatingvel, mas era algum conhecido, que frequentava a sua
casa ou a de seus amigos
207
. Com o aparecimento da Medicina social e a posterior
popularizao ou difuso dos conhecimentos e das polticas mdicas, um maior nmero de
pessoas passou a ter acesso a tais servios. A incluso dessas novas camadas, mais
distanciadas socialmente da classe social dos mdicos, impedia essa convivncia e fazia do
mdico um ser distante, portador de um poder desconhecido. Acreditava-se (e h ainda quem
acredite) que para a Medicina tudo possvel.
Esta crena refora um tipo de comportamento obstinado e incapacitado para
tomar decises morais de cunho poltico. As suas aes, diante do moribundo, passam a ser
regidas por mera aplicao de protocolos de conduta ou procedimentos operacionais padro,
culminando em prticas fteis. Isto se torna mais evidente, quando esse profissional se depara
com situaes crticas em que no consegue reconhecer que, apesar de todos os avanos
tecnolgicos na rea, a morte inevitvel. Uma das conseqncias desse tipo de
comportamento, reforado pela ausncia de reflexo crtica e de polticas organizacionais para
o trato com a mortalidade, a prtica corrente da distansia, da frustrao ou da produo da
morte obscena, como atesta Ferreira da Silva (2004, p.11):
Onde uma vez o mdico apenas podia fornecer conforto e segurana face a uma
doena potencialmente fatal, hoje a cincia mdica pode lutar contra a mesma
baseados em ttulos e reputao. As classes populares, por sua vez, no tm essa possibilidade de escolha,
uma vez que sua luta ainda para ter garantido o atendimento: que tenha o mdico, que haja vaga, que consiga
marcar a consulta, que seja atendido. A sua escolha depende de outros, especialmente dos gestores que contratam
os servios mdicos. Aos membros dessa classe, dado a essa distncia, como lembra Boltanski (1999, p.38) s
restam comentrios que revelam proximidade/distncia dessa relao: amabilidade, boa vontade e complacncia.
207 Se este raciocnio estiver correto, a idia de que o mdico de famlia tinha uma convivncia mais estreita
com os seus pacientes, porque essa era uma disposio do profissional para estreitar a relao mdico-paciente
estar errada. A relao mdico-paciente seria uma conseqncia de relaes anteriores, j existentes, uma vez
que ambos freqentavam os mesmos lugares e partilhavam dos mesmos gostos. Trata-se de um habitus
aristocraticus que foi vendido ideologicamente como tipo-ideal do exerccio da Medicina.
163
doena e a morte. comum na prtica mdica (ou dos profissionais de sade)
prolongar a vida a qualquer custo (e muitas vezes com sucesso). Desta forma, a
morte passa a ser encarada como uma inimiga a ser combatida, sua presena
entendida como um fracasso, e por este motivo deve ser 'escondida'.
Some-se a isso, o fato de que o preparo para o enfrentamento de situaes crticas
envolvendo a morte de moribundos assistidos permanece exclusivamente no nvel pessoal e
dominantemente religioso, fazendo com que a maioria viva incertezas morais profundas entre
escolher o que melhor para si ou para o moribundo. Quando isso acontece, a escolha
geralmente recai sobre aquilo que melhor para si mesmo, de acordo com a sua conscincia.
Ou seja, decises profissionais so substitudas por decises religiosas, mesmo em ambiente
laico, o que faz com que, ainda hoje, os hospitais sejam, como Foucault (2006b, p.102-103)
disse, um espao para o exerccio da salvao das almas caridosas:
E o pessoal hospitalar no era fundamentalmente destinado a realizar a cura do
doente, mas para conseguir a sua prpria salvao. Era um pessoal caritativo
religioso ou leigo que estava no hospital para fazer uma obra de caridade que lhe
assegurasse a salvao eterna. Assegurava-se portanto a salvao da alma do pobre
no momento da morte e a salvao do pessoal hospitalar que cuidava dos pobres.
Funo de transio entre a vida e a morte, de salvao espiritual, mais do que
material, aliada separao dos indivduos perigosos para a sade geral da
populao.
Alm disto, a obstinao teraputica vem transformando a conscincia da morte
em conscincia da doena, de modo que as pessoas so diagnosticadas como portadoras de
determinadas enfermidades cuja cura ainda no possvel ou est por vir. Nessa lgica, o
comportamento verbal do profissional uma interdio lingstica da morte, na qual no se
fala abertamente sobre a morte e o morrer. Recorre-se s perfrases de Montaigne (1972)
208
ou
a outras, mais recentes, de modo que os antigos termos da tradio medieval, tais como
morrente ou jacente, j foram substitudos por outros mais amenos, como moribundo, que por
sua vez, j desperta cacofonia em alguns ouvidos, sendo substitudo por outros mais
modernos. A interdio, uma vez iniciada, parece no ter mais fim, de modo que termos mais
208 Montaigne (1972, p.49), escreveu que as pessoas simplesmente se apavoram em ouvir o nome morte,
preferindo interdit-lo por meio do uso de perfrases tais como parou de viver, viveu, se foi, faleceu,
no est mais entre ns, bateu as botas, partiu.
164
modernos como paciente terminal [terminal patient]
209
j cedeu seu lugar a paciente fora de
possibilidades teraputicas [patient out of therapeutic possibilities], e, mais recentemente, a
paciente fora de possibilidades teraputicas curativas [patient out of therapeutic possibilities
of healing], entre outros. Acredito que essa interdio no se trata de mera questo semntica,
sob a tutela ideolgica do politicamente correto, na qual moribundo se tornou um termo feio
seja l o que isso signifique mas que o discurso sobre a morte precisa ser evitado a qualquer
custo, pois a morte continua sendo uma questo obscena.
Voltando imagem de Saliger, pode-se dizer que, para muitos profissionais,
moribundos e suas famlias, a obstinao teraputica a nica modalidade de tratamento que
faz sentido. Essa a razo pela qual a moribunda se agarra ao mdico, com suas ltimas
foras, despojada de tudo, pois ela tambm no aceita morrer. Estamos longe daquela
concepo medieval ilustrada por Aris (2003) como a morte domada, e, mais longe ainda
da teoria dos 3 erres de Nakasu (2005), quando ainda se poderia aferir alguma vantagem
qualidade de ser moribundo. Parece, inclusive, ser ofensivo falar em aceitao da morte em
ambiente mdico, como se isto fosse um atentado contra a esperana e a vida, contra o poder
mdico, contra as incertezas dos prognsticos e, porque no, contra o poder de Deus.
No entanto, no podemos esquecer que, para muitas pessoas, essa s a nica
realidade que faz sentido porque tambm a nica que conhecem ou com a qual foram
habituados, visto que as estruturas de controle social interno foram bastante eficientes. O novo
habitus mortis modernus ps em extino as alternativas para lidar com a morte, reduzindo o
repertrio comportamental e, portanto, o leque dos desejos que possamos ter diante dela. Por
isto, alternativas a esse modelo tm sido interpretadas como descaso ou tm sido feitas nas
formas de polticas negligenciadoras, porque simplesmente transferem as responsabilidades
estatais geradas com a hospitalizao para os indivduos e suas famlias.
209 Esse termo foi usado oficialmente em um documento da WHO em 1990, sob o ttulo de Cancer pain relief
and palliative care (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 1990) e retomado em 1998, sob o ttulo Symptom
relief in terminal illness (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 1998b). A sua definio, baseada em critrios
clnicos, a daquele paciente cuja condio irreversvel, independentemente de tratamento, e que apresenta alta
probabilidade de morrer em um perodo relativamente curto de tempo.
165
A Medicina paliativa e os cuidados paliativos
Os cuidados paliativos tambm reconhecem que o papel dos profissionais de
sade lutar contra os males que atingem os indivduos, e, sendo a morte o maior de todos,
declaram-lhe guerra. Trata-se de lutar contra a morte prematura [mors precipua], aquela que
pode ser evitada sem recorrer prtica da distansia. E de aceit-la quando for o destino certo,
contra o qual nada se pode fazer. A sua forma estratgica de enfrentamento a ressignificao
do morrer: do no morrer ao bem morrer:
A luta contra a morte, em muitas de suas manifestaes, um objetivo importante da
medicina, mas sempre deve existir uma tenso saudvel entre isso e o dever da
medicina de aceitar a morte como destino de todos os seres humanos. O tratamento
mdico deve ser usado de tal forma que aumente a possibilidade de uma morte em
paz. A medicina contempornea tem tratado a morte como sua suprema inimiga. Fez
isso ao dar s doenas de condio mortal uma priorizao excessiva em termos de
pesquisa e dinheiro, e algumas vezes estendeu a vida para alm de qualquer
benefcio humano, conseqentemente negligenciando o cuidado humano dos que
esto morrendo (PESSINI, 2001, p.59).
Um dos argumentos dessa prtica mdica (nos pases onde os cuidados paliativos
no so reconhecidos pelos Conselhos de Medicina), ou dessa rea de saber (nos demais
pases)
210
, o seguinte: o fato de a maioria das pessoas morrer em um hospital a principal
causa que tem tornado a morte to difcil, quer para o moribundo, quer para sua famlia, quer
para a equipe de profissionais da sade. O hospital visto por paliativistas como Kbler-Ross
(2005, p.5-14), como uma instituio que tem se tornado despersonalizante, porque tem se
mantido preso ao paradigma da cura, sobretudo cura de pessoas cujas condies clnicas
esto alm da capacidade hospitalar de socorro. esta priso que tem tornado a prtica da
210 Atualmente, pases como frica do Sul, Austrlia, Canad, Irlanda, Nova Zelndia, Turquia, alm de Reino
Unido e EUA j reconhecem os cuidados paliativos como especialidade mdica. No Brasil, tais cuidados ainda
no so reconhecidos como especialidade, mas apenas como prtica mdica. No Rio de Janeiro/RJ, mais
especificamente no Hospital das Clnicas, o HC IV, j existe um curso de especializao em Medicina Paliativa,
com durao de dois anos, para mdicos com formao em Oncologia Clnica ou Cirrgica, Anestesiologia,
Clnica Mdica, Geriatria ou Medicina Geral e Comunitria, formando profissionais capacitados para a prtica
da Medicina Paliativa.
166
distansia ou da obstinao teraputica recorrente, muitas vezes travestida de humanista ou de
dedicao total ao moribundo.
Surge da aquilo que Menezes (2004) chamou de mito da boa morte, cuja base
est assentada em uma prtica histrica no muito tardia, a criao dos hospices
211
. Para
Pessini & Barchifontaine (2005, p.360), os hospices eram, nos tempos medievais, o lugar da
acolhida para peregrinos e moribundos. Contudo, desde 1842, com o trabalho de Jeanne
Garnier, em Lyon (Frana); de 1846, com a Our Lady's Hospice de Florence Nightingale; de
1885, com o Saint Columba; e, de 1893, com o Saint Luke's Home for the Dying Poor do Dr.
Howard Barret
212
esto associados ao lugar do cuidado para os moribundos
213
. Ao lugar onde o
moribundo, longe do tratamento invasivo, pode ter uma morte digna, porque, segundo a sua
ideologia, mais humanizada, conforme as caractersticas descritas por Mller (2007, p.63):
Os cuidados paliativos so o centro das preocupaes nos chamados hospices e na
medicina paliativa. Ambos buscam responder ao desafio contemporneo de
humanizar a dor, o sofrimento e o processo de morrer. O hospice uma instituio
idealizada para cuidar de enfermos que esto sofrendo, constituindo-se numa
alternativa instituio hospitalar tradicional, sendo-lhes oferecida uma comunidade
de apoio e um ambiente de proximidade e afeto. No hospice, reconhece-se a morte
como inevitvel e busca-se torn-la mais humana, mediante o cuidado das
necessidades psicolgicas, espirituais e sociais do doente.
211 A autora se refere aos hospices j sob a tutela do capitalismo, que so aqueles que tambm considero nessa
investigao, visto que, segundo Pessini (2001, p.204), podemos encontrar uma origem muito mais antiga, nos
remetendo Alta Idade Mdia: A origem dos hospices remonta Fabola, matrona romana que no sculo IV da
era crist abriu sua casa aos necessitados, praticando assim as 'obras de misericrdia' crist: alimentar os
famintos e sedentos, visitar os enfermos e prisioneiros, vestir os nus e acolher os estrangeiros. Naquele tempo,
hospitium inclua tanto o lugar onde se dava a hospitalidade como a relao que ali se estabelecia. Essa nfase
central para a medicina paliativa at hoje. Mais tarde, a Igreja assumiu o cuidado dos pobres e doentes, fato que
continuou na Idade Mdia. Na Gr-Bretanha isso foi interrompido abruptamente com a dissoluo dos mosteiros
no sculo XVI.
212 O primeiro hospice fundado por um mdico.
213 Diz Pessini (2001, p.204-205): O primeiro hospice fundado especificamente para os moribundos foi
provavelmente o de Lyon, em 1842. Depois de visitar moribundos com cncer que morriam em suas casas,
Madame Jeanne Garnier abriu o que ela chamou um hospice e um Calvrio. Na Gr-Bretanha, o renascimento
ocorreu em 1905, com o St. Joseph Hospice em Hackney, fundado pelas irms Irlandesas da Caridade (Irish
Sisters os Charity). Sua fundadora, Madre Mary Aikenhead, era contempornea de Florence Nightingale, que
fundou em Dublin, em 1846, uma casa para alojar pacientes em fase terminal (Our Lady's Hospice) e chamou-a
de hospice, por analogia s hospedarias para o descanso dos viajantes, na Idade Mdia.
167
No entanto, a descrio de Mller (2007) se refere a uma acepo mais
contempornea e pura dos hospices, e talvez, digamos, mais romntica, pois, embora os
hospices primitivos no fossem uma interveno estatal, e sim religiosa, com o advento da
Medicina social, no sculo XIX, e da indstria farmacutica, no sculo XX, eles se tornaram a
forma simblica da interveno do Estado social sobre os moribundos
214
. Essa interveno no
deixa de ser uma forma de excluso social dos moribundos, que retirados do convvio social
so postos em uma sociedade parte, em uma espcie daquilo que Foucault (2006b) chamou
de morredouro:
(...) O pobre como pobre tem necessidade de assistncia e, como doente, portador de
doena e de possvel contgio, perigoso. Por estas razes, o hospital deve estar
presente tanto para acolh-lo quanto para proteger os outros do perigo que ele
encarna. O personagem ideal do hospital, at o sculo XVIII, no o doente que
preciso curar, mas o pobre que est morrendo. algum que deve ser assistido
material e espiritualmente, algum a quem se deve dar os ltimos cuidados e o
ltimo sacramento. Esta a funo essencial do hospital. Dizia-se correntemente,
nesta poca, que o hospital era um morredouro, um lugar onde morrer.
Alguns tericos
215
, defensores de locais como as enfermarias de cuidados
paliativos, no aceitam essa associao
216
. Para eles, essa proposta a de ser apenas um lugar
onde as pessoas recebam cuidados especializados e depois retornem s suas residncias.
Somente nos casos mais graves, e respeitada a vontade do moribundo e sua famlia, ele morre
214 A estratgia para esse desideratum foi justamente a incluso da assistncia mdica e a criao de polticas
pblicas voltadas para a sua normalizao. Por meio da assistncia mdica, o Estado capitalista passava a
domesticar os corpos, assujeitando-os s regras de comrcio e consumo dos produtos da empresa capitalista de
assistncia sade. Por meio das polticas normalizadoras, o Estado controlava a existncia e a natureza jurdica
das instituies que prestava essa assistncia. Arrisco afirmar que a fundao do Saint Luke's Home for the
Dying Poor um marco decisrio para essa mudana de paradigmas, mas que s vai se concretizar plenamente
com o Saint Christopher's Hospice. Alis, no demais lembrar, Cicely Saunders, a fundadora do Saint
Christopher's Hospice trabalhou como enfermeira voluntria no Saint Luke's Home for the Dying Poor por sete
anos, onde aprendeu o ofcio.
215 Maciel (2007b) um claro exemplo disto.
216 Uma das razes para essa recusa talvez seja decorrente de uma atribuio de sentido negativa ao termo
morredouro, o que no necessariamente precisa ser. A prpria idia de morredouro pode ser ressignificada
quantas vezes for necessria, dependendo dos seus usos. Na minha opinio, essa rejeio da mesma natureza
para a rejeio do termo moribundo: tratam-se de vocbulos feios. Como o juzo esttico no pode ocultar a
natureza dos fenmenos, mesmo que no use o termo morredouro para designar a propriedade dos hospices ou
das enfermarias de cuidados paliativos ou das casas assistidas por programas de cuidados paliativos, acredito que
essa associao vlida.
168
ali. Isto verdade, mas no invalida totalmente a associao. Digamos que a sua dimenso
espacial hospital = morredouro possa ser questionada, mas a dimenso simblica da criao
de uma sociedade parte onde os moribundos possam ser tratados como tais e possam morrer
em paz, no foi invalidada.
Alm disto, se considerarmos que os trabalhos de Kbler-Ross, como disseram
Doyle & Hanks & MacDonald (1998), ampliaram o conceito de hospice de lugar espacial para
filosofia de trabalho, ento, a associao hospice = morredouro permanece como associao
vlida. E, por deduo, a associao enfermaria de cuidados paliativos = morredouro
tambm, o que se estende casa do moribundo, quando integrada ao programa de cuidados
paliativos. Pois, em se considerando que tais enfermarias geralmente fazem parte de
programas de cuidados paliativos, cujo objetivo dar suporte ao atendimento domiciliar, este
se torna uma extenso do hospital. A casa deve ser modificada, submetida s regras da higiene
hospitalar, com rotinas programadas pela equipe hospitalar e pela medicamentao, com
vigilncia e expectativas constantes, bem como, com comunicao direta com essa equipe. Ela
, durante a sua permanncia no programa, um leito a mais da enfermaria, de modo que se
pode dizer que, com o fenmeno da hospitalizao domiciliar, a forma simblica de
morredouro permanece vlida.
Em outras palavras, o hospice moderno no deixou de exercer a mesma funo
social dos antigos hospitais. A diferena consiste em no ser direcionado exclusivamente ao
pobre e ao contagioso, mas a todo aquele
217
que pode pagar ou que est sob a tutela de um
Estado que o tenha como poltica assistencial. A base moral dessa forma simblica a da
tica epicuria, para a qual a boa morte aquela desprovida de dor (apona) e de sofrimento
(ataraxa), cuja mediao passa pela Medicina paliativa e seus recursos para controle da dor e
humanizao da morte.
A experincia desenvolvida no Saint Christhopher's Hospice
218
pode ser um
217 Nem sempre o prprio moribundo quem escolhe morrer em um hospice, mas a sua famlia que no o quer
em casa ou acredita que ali ele seja mais bem tratado.
218 Criado em Londres, na dcada de sessenta, sob a influncia de Cicely Saunders.
169
exemplo disto. Como instituio voltada para a assistncia aos moribundos em fase avanada
tem como foco, segundo Doyle & Hanks & MacDonald (1998, p.3), a ateno qualidade de
vida. Por esta se entende o alvio da dor (leia-se apona) e do sofrimento psquico-emocional
(leia-se ataraxa) dos moribundos. Ambos reunidos em um nico conceito, o de dor total
219
,
cujo alvio deve considerar tanto os aspectos orgnicos quanto os psquico-emocionais, sociais
e religiosos:
Na dcada de 1960, a mdica inglesa Cicely Saunders acrescentou ao conhecimento
da dor o conceito de dor total, atravs do qual admite que uma pessoa sofre no
apenas pelos danos fsicos que possui, mas, tambm pelas conseqncias
emocionais, sociais e espirituais que a proximidade da morte pode lhe proporcionar.
Saunders estabeleceu a importncia de uma abordagem multidisciplinar e da
presena de uma equipe multiprofissional para que se obtenha o mximo sucesso no
tratamento desta pessoa. De fato, ao abordarmos pacientes portadores de doenas
evolutivas e sem possibilidade de cura, percebemos muitas vezes que em
determinadas situaes os medicamentos no so suficientes para proporcionar o
completo alvio da dor maior de viver os ltimos dias, de no entender porque est
gravemente enfermo, de deixar filhos desamparados, separar-se de seu amor, de no
poder sustentar sua famlia e de no conseguir compreender o real sentido para a sua
vida (MACIEL, 2004b, p.1).
Pois bem, justamente em nome dessa considerao multidimensional do
moribundo que Mller (2007, p.161) procura fundamentar a proposio de que os cuidados
paliativos no atentam contra a dignidade humana, mas, ao contrrio, respeitam-na:
Em se tratando de pacientes terminais, quando o quadro clnico irreversvel e a
morte iminente, entendemos que o dever tradicional do mdico de busca da cura e
do restabelecimento da sade (no sentido de ausncia de doena) cede espao
prtica do cuidado e do alvio da dor e do sofrimento. O paradigma do cuidado tem
seu foco sobre o indivduo como um todo, numa compreenso da sade mais ampla,
entendida como bem-estar global (fsico, mental, social, espiritual). A dor e os
sentimentos de vulnerabilidade e angstia causados pela doena e pela proximidade
da morte merecem ser objeto de toda ateno por parte dos profissionais da sade.
A noo de dignidade humana forjada por essa autora passa pela noo de respeito
autonomia do moribundo e de sua famlia, no s perante a equipe hospitalar, mas at
mesmo, nos casos mais radicais, da empresa mdica. Daqui se destaca que, para a autora, um
219 Atualmente j se trabalha com o conceito de dor geral, criado por Maciel (2004b, p.1) que significa aquela
dor que (...) extrapola os limites da pessoa doente e afeta tambm as pessoas de sua convivncia, sua casa e at
a equipe que a atende.
170
dos principais objetivos desses cuidados melhorar a qualidade de vida terminal,
reconhecendo que morrer no um fracasso dos esforos dos profissionais envolvidos, mas
algo natural e, principalmente, inevitvel. Isto bastante prximo do estoicismo de Sneca
(2002, p.122), para o qual Morrer mais cedo ou mais tarde, que importa? Morrer bem ou
morrer mal, isso que importa. Ora, morrer bem escapar do perigo de viver mal. Ou ento,
da mxima bblica (Eclo 30,17): melhor a morte do que uma vida cruel, o repouso eterno
do que uma doena constante. O que nos mostra que no se trata de uma noo to
contempornea assim, mas que apenas tinha sido deixada de lado ou cada em esquecimento.
Daqui podemos perguntar: quais so as razes para que hoje essa concepo de
cuidados aos moribundos reaparea como questo poltica? Por que somente a partir das
ltimas dcadas do sculo XX os cuidados paliativos esto sendo assumidos como polticas de
Estado, uma vez que seus princpios sempre estiveram na base moral das sociedades
capitalistas ocidentais crists? A minha resposta passa pelo vis econmico. No foram as
concepes morais esticas, epicurias ou crists sobre a morte que fizeram eclodir essas
prticas, uma vez que elas sempre estiveram presentes, mas os modos de produo,
dialeticamente articulados s formas de Estado, que perceberam nessa prtica um nicho de
mercado. Ela uma ruptura acontecimental da atual estrutura scio-econmica da
sociedade.
Em outras palavras, a viabilidade econmica desses cuidados levou os pases
capitalistas a apresent-los como alternativa moral vivel, no sem as devidas contradies
internas. Nesse sentido, o Estado dialeticamente articulado com o capital, ressignifica as
prticas caritativas como polticas pblicas e estas como mecanismos de manuteno do lucro
da empresa capitalista e da ateno s novas necessidades sociais dos moribundos. Em
seguida, com a necessidade da expanso territorial dos mercados para a indstria da morte, os
pases capitalistas centrais, por meio dos organismos internacionais, passaram a apresentar
propostas polticas incentivando esse tipo de consumo. Talvez por isto, s a partir de 1990 a
WHO tenha reconhecido e passado a recomendar os cuidados paliativos, por meio do
171
documento intitulado Cancer pain relief and palliative care
220
. Nele tais cuidados foram
apresentados como um dos quatro pilares integrantes da assistncia ao cncer, que deveria
obedecer aos seguintes princpios:
1. Considerar a morte como fenmeno natural da vida, sem intervir para antecip-la
ou adi-la;
2. A famlia parte integrante da ateno a ser recebida pela equipe;
3. A dor e o alvio dos principais sintomas so objetivos do trabalho;
4. A autonomia do paciente deve ser sempre respeitada; e,
5. Os cuidados prosseguem no perodo de luto e devem ser sempre oferecidos por
uma equipe multiprofissional (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 1990, p.3).
Esses princpios foram revistos em 2002, cuja verso passou a colocar esses
mesmos cuidados sob a tutela da melhoria da qualidade de vida, o que poderia influenciar
positivamente o tempo de sobrevida dos moribundos. Alm disso, passou a preconizar que
deveriam ser iniciados em conjunto s demais terapias, como meio para evitar tanto a
abreviao da vida quanto o prolongamento da morte. Isto significa tratar o moribundo de
forma holstica e multidisciplinar, o que inclui todas as suas necessidades e da sua famlia. Na
redao dada pelo WHO eles passaram a ser redigidos como:
1. Respeitar a vida e perceber a morte como fato natural;
2. Entender que o processo de morrer necessita de cuidados especiais, e que deve ser
conduzido com habilidade suficiente para no abreviar a vida e no prorrogar
inutilmente o sofrimento;
3. Cuidar da pessoa doente e no apenas da doena, o que acarreta abordagem
holstica e multidisciplinar;
4. Cuidar da famlia com tanto empenho quanto do paciente;
5. Os sintomas inconvenientes e a dor precisam ser prevenidos e tratados de forma
impecvel;
6. A busca do conforto e da qualidade de vida por meio do controle de sintomas
pode se traduzir em mais dias de vida, no que no h nenhum inconveniente;
7. O tratamento paliativo deve ser iniciado o mais precocemente possvel,
concomitantemente ao tratamento curativo, e deve lanar mo de todo esforo
necessrio para a melhor compreenso e controle dos sintomas. (WORLD HEALTH
ORGANIZATION, 2004, p.3-4).
220 Esse documento revisto em 1998, com novas definies sob os ttulos de Cancer pain relief and palliative
care in children (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 1998a) e Symptom relief in terminal illness (WORLD
HEALTH ORGANIZATION, 1998b)
172
Em funo desta reviso, a definio de cuidados paliativos passou a ser entendida
como um tratamento dado por inteiro, cujo suporte atende tanto ao moribundo quanto aos
seus familiares, o que o torna comprometido com a concepo de dor total de Saunders:
Conjunto de medidas capazes de prover uma melhor qualidade de vida ao doente
portador de uma doena que ameace a continuidade da vida e seus familiares atravs
do alvio da dor e dos sintomas estressantes, utilizando uma abordagem que inclui o
suporte emocional, social e espiritual aos doentes e seus familiares desde o
diagnstico da doena ao final da vida e estendendo-se ao perodo de luto (WORLD
HEALTH ORGANIZATION, 2004, p.3).
Pessini (2001, p.211-214) resumiu essa definio e princpios que lhe do suporte
nos seguintes grupos: a) princpio da veracidade; b) princpio da proporcionalidade
teraputica; c) princpio do duplo efeito; d) princpio da preveno; e, e) princpio do no
abandono e do tratamento da dor. O primeiro grupo preenche a funo de embasar as relaes
interpessoais que, calcadas na confiana, no podem conviver com a mentira. claro que isto
no diminui a dificuldade de anunciar a m-notcia nem a vocao para o paternalismo. No
entanto, ele defende que deve-se ter clara conscincia de que, se a obrigao de anunciar o
mau prognstico uma tarefa difcil, pior conviver com a mentira. O princpio moral que ele
sugere como regra para isto, ao modo aristotlico-cristo, a prudncia:
No processo de comunicao da verdade, por mais dura que seja, deve-se ter muito
cuidado quanto ao que, como, quando, quanto e a quem se deve informar. Isso exige
uma atitude de prudncia e uma pedagogia no sentido de ajudar o paciente a crescer
na compreenso e na aceitao de sua situao (PESSINI, 2001, p.212).
O segundo, a funo de encontrar a mediania entre a ausncia de tratamento e a
obstinao teraputica. Por exemplo, como colocar disposio do moribundo todos os
recursos disponveis sem que isto incorra em uma falha moral levando ao prolongamento da
morte? A categoria sugerida por Pessini (2001, p.212) a de proporcionalidade, e
tratamento proporcional seria o tratamento moralmente aceitvel:
Os mdicos tm uma dupla responsabilidade, a saber: preservar a vida e aliviar o
sofrimento. Sem dvida, no final da vida o alvio do sofrimento adquire uma
173
importncia maior na medida em que a preservao da vida se torna
progressivamente impossvel. Parte da arte da medicina decidir quando o suporte
de vida essencialmente intil e, portanto, quando se deve permitir que a morte
ocorra. O mdico no est obrigado a manter a vida 'a todo o custo'. As prioridades
de ateno mudam quando um paciente est claramente morrendo e no existe a
obrigao de utilizar tratamentos que simplesmente prolongam no lugar da vida a
morte (PESSINI, 2001, p.212).
O terceiro, por sua vez, preenche a funo de educar a deciso que tem a
possibilidade de produzir duplo efeito, um bom e outro ruim. A regra sugerida por Pessini
(2001, p.213) a de que se observe se h (...) uma razo proporcional entre a desejada
libertao da dor e o possvel efeito colateral mortal, causado pela depresso respiratria, por
exemplo.
O quarto tem a funo de, nas palavras de Pessini (2001, p.213), Prever as
possveis complicaes e/ou sintomas que com maior freqncia se apresentam na evoluo
de determinada condio clnica. Esta tem como objetivo Implementar as medidas
necessrias para prevenir tais complicaes e aconselhar oportunamente os familiares sobre os
melhores cursos de ao a seguir.
Por ltimo, o quinto, preenche duas funes: a de no abandono do moribundo e a
de oferecer alvio da dor. O fato de um moribundo recusar um tratamento no justifica que o
mdico possa abandon-lo, pois, de acordo com os princpios dessa prtica mdica
221
, o
cuidado no est condicionado ao tratamento. Ele reconhece que a simples presena amiga de
221 No Brasil at o momento, maro de 2008, os cuidados paliativos ainda no foram reconhecidos como uma
especialidade mdica.
174
um profissional de sua confiana pode ser uma forma eficiente para ajudar algum a ter uma
boa morte. isso que desejava madame Montespan: no morrer sem uma presena amiga,
sem um cuidador nos seus ltimos momentos. Soma-se ao no abandono o controle da dor,
pois, muitas vezes a nica opo medicamentosa que o mdico pode oferecer ao seu
moribundo, e, na maioria dos casos da dor que as pessoas tm mais medo.
Com esse tipo de estratagema, o Estado se aproxima da dominao panptica
222

sobre os moribundos e suas famlias. No h nada que escape ao controle, da dor fsica s
emoes privadas do luto, seja pela oferta de opiides ou de apoio psicoteraputico. At
mesmo a casa, o antigo recanto da expresso do privado, passa a ser incorporada essa
estrutura, quer sob a assistncia das unidades do Programa Sade da Famlia, da indstria
privada de home care, ou ainda, dos programas hospitalares de cuidados paliativos. Tal
modelo j existe em vrios pases da Europa e nos EUA, bem como em pases perifricos,
como o Brasil.
No Brasil, os primeiros servios prestados explicitamente sob a ideologia dos
cuidados paliativos comearam a surgir no final da dcada de oitenta, no Rio Grande do Sul e
depois no Rio de Janeiro, dentro do Instituto Nacional do Cncer
223
(Inca). Depois vieram os
estados do Paran, Santa Catarina e So Paulo
224
. Mais tarde, em 1998, o Inca inaugurou um
prdio exclusivo para os cuidados paliativos conhecido como Unidade IV ou HC IV
225
, no Rio
de Janeiro/RJ.
222 Por dominao panptica entende-se a anlise feita por Bentham (2000) da sociedade enclausurada: os
indivduos so enclausurados e expostos visibilidade total de quem os vigia, de modo que a massa deixa de
existir dando lugar ao controle individual do poder.
223 O Instituto Nacional de Cncer (Inca) o rgo do MS responsvel por desenvolver e coordenar aes
integradas para a preveno e controle do cncer no Brasil. Tais aes so de carter multidisciplinar e
compreendem a assistncia mdico-hospitalar, prestada direta e gratuitamente aos moribundos com cncer, no
mbito do SUS, e a atuao em reas estratgicas como a preveno e a deteco precoce, a formao de
profissionais especializados, o desenvolvimento da pesquisa e a informao epidemiolgica. Todas as atividades
do Inca tm como objetivo reduzir a incidncia e mortalidade causada pelo cncer no Brasil.
224 Mais precisamente na cidade de Ja, cidade interiorana, que iniciou, em 1992, a primeira enfermaria de
cuidados paliativos no Brasil, com 9 leitos.
225 Tal unidade considerada a infra-estrutura de assistncia em cuidados paliativos mais completa, at ento,
com 56 leitos de enfermaria, pronto-atendimento, ambulatrio e internao domiciliar.
175
Em 2000, houve uma expanso nacional dessa prtica com o surgimento de vrios
servios, tais como o Projeto Casa Vida, vinculado ao Hospital do Cncer de Fortaleza/CE; o
grupo de Cuidados Paliativos em Aids, do Hospital Emlio Ribas de So Paulo/SP; o trabalho
da equipe municipal de Londrina/PR, no Programa de Internao Domiciliar, alm de grupos
atuantes nos Hospitais de Cncer de Salvador/BA, Barretos/SP, Goinia/GO, Belm/PA e
Manaus/AM. Surgiram tambm ambulatrios em hospitais universitrios como o ambulatrio
da Universidade Federal da So Paulo, o do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina
da Universidade de So Paulo e o das escolas de Botucatu/SP e Caxias do Sul/RS. Somam-se
ainda dentro desse movimento expansionista, o trabalho do Hospital de Base de Braslia/DF e
do Programa de Cuidados Paliativos do Governo do Distrito Federal, bem como o Programa
do Hospital do Servidor do Estado, em So Paulo. Este ltimo, que inicialmente contava
apenas com atendimento domiciliar a moribundos com cncer metasttico, a partir de 2003,
passou a contar tambm com uma enfermaria de cuidados paliativos.
Em termos de disputas polticas sobre o tanatopoder associado aos cuidados
paliativos existem duas entidades nacionais que lutam pela formulao e implementao
desses cuidados como ao estratgica do Estado e como rea do saber mdico: a Associao
Brasileira de Cuidados Paliativos (ABCP) e a Academia Nacional de Cuidados Paliativos
(ANCP).
A primeira, fundada em outubro de 1997, por profissionais atuantes na rea de
oncologia, tem como objetivo principal promover os cuidados paliativos em moribundos com
doenas crnico-evolutivas, durante a fase avanada. Busca-se tambm otimizar a assistncia
e o desenvolvimento de pesquisas cientficas sobre tais cuidados. A sua principal estratgia a
formao de profissionais de sade e a divulgao da forma simblica desses cuidados, alm
da sua agregao aos servios j existentes e profissionais em atuao (ASSOCIAO
BRASILEIRA DE CUIDADOS PALIATIVOS, 2007). No entanto, ela manteve sua linha de
atuao voltada para os moribundos oncolgicos, inclusive restringindo a atuao do
paliativista ao oncologista, pois, como disse Caponero & Melo (2002): (...) s um
176
oncologista, por conhecer a histria natural do Cncer, estava apto a dirigir uma equipe de
Cuidados Paliativos. Isto criou um problema poltico com os que tm viso multiprofissional
e ampliada acerca dos cuidados paliativos, mais coerente com os documentos internacionais, o
que deu origem segunda associao.
A ANCP foi criada em outubro de 2004, durante o Congresso de Cuidados
Paliativos, realizado no Rio de Janeiro pelo Hospital das Clnicas IV, do Inca, e fundada em
26 de fevereiro de 2005, na cidade de So Paulo. Tem como objetivo reunir os profissionais
que atuam em coerncia com os princpios dos cuidados paliativos e com o propsito comum
de fazer a prtica da Medicina paliativa ser reconhecida como especialidade mdica junto s
entidades competentes. Bem como, lutar pela incluso dos cuidados paliativos nos programas
de ateno sade, no somente para moribundos com cncer, mas para portadores de todas
as doenas crnicas, sejam adultos, idosos ou crianas. E ainda, pretende promover o ensino e
a prtica dos cuidados paliativos com qualidade (ACADEMIA NACIONAL DE CUIDADOS
PALIATIVOS, 2007).
Ambas tm em comum natureza no lucrativa e propostas prximas, apesar de
tticas polticas diferenciadas, tais como buscar superar a ideologia do paradigma curativo da
Medicina terminal, cuja atuao est restrita noo de qualidade de vida terminal por meio
exclusivo da interveno medicamentosa sedativa ou intrusiva. Ao contrrio daquele
paradigma, tais entidades tm assumido o cuidar em uma tica assistencial, pblica ou
privada, que implica no atendimento ao ser humano por inteiro. Isto significa priorizar as
decises do moribundo e da sua famlia, inclusive pela manuteno da conscincia e do
controle da dor.
Percebe-se, portanto, que o discurso oficial sobre os cuidados paliativos, tanto nos
pases centrais quanto nos pases perifricos, procura passar a idia de que h o respeito
individualidade do moribundo. o que encontramos, por exemplo, na anlise de Guerra
(2003, p.150), para quem (...) esse enfoque assistencial implica ouvir as necessidades do
moribundo de modo individualizado, conferindo-lhe direitos negados no sistema convencional
177
de atendimento hospitalar. A base desse respeito seria a prtica assistencial associada
conscincia da conexo entre as pessoas, ensejando o reconhecimento da responsabilidade de
uns pelos outros.
Justamente por isto, pergunto: como podemos falar em respeito individualidade
ou em direitos quando se sabe, com base nos estudos de Muto & Narloch (2005, p.53), que a
informao sobre o estado de sade do moribundo tem-lhe sido omitida, fazendo com que
somente em 9% dos casos a famlia seja informada antes do desligamento dos aparelhos que
mantm vivos seus entes queridos? Sem essa comunicao no se estaria negando ao
moribundo o seu direito mais basilar: o direito informao, diante do qual, como defendeu
Mller (2007), todos os demais direitos ficam impossibilitados? Talvez por isto, como tem
defendido Zoboli (2003, p.32), a mtua responsabilidade s se tornaria possvel se mediada
pela moral comunicativa, que reconhece a comunicao interpessoal como um modo eficiente
de solucionar problemas.
E, por ser de base comunicativa, a moral dos cuidados paliativos entra em
confronto direto com a privao da morte do moribundo, uma vez que no possvel a
comunicao sem o exerccio da informao. Entra tambm em confronto direto com a
obstinao teraputica, uma vez que essa bloqueia a possibilidade de atos comunicativos
saudveis entre o profissional e o moribundo. Desse modo, podemos postular que at certo
ponto o discurso oficial no est mostrando o que a realidade , mas como gostaria que ela
fosse, e portanto, uma elaborao discursiva ideolgica. A forma simblica dessa elaborao
, sem dvidas, o assujeitamento, que inclui o moribundo e seus familiares em um processo
aparentemente humanizado para conseguir deles o resultado final da submisso pacfica ao
controle social da indstria da morte. Eles passam a consumir os produtos dessa indstria
porque isto parece mais civilizado, mais aceitvel do ponto de vista social. Por outro lado,
esse discurso tambm uma resposta s lutas sociais que vm exigindo dos profissionais de
sade o fim do seu emudecimento sobre diagnsticos e prognsticos.
Disto, pode-se concluir que a existncia da assistncia aos moribundos marcada
178
por mltiplas determinaes contraditrias, nas quais os capitais em concorrncia, na forma
simblica de paradigmas de assistncia, ou de polticas assistenciais aos moribundos,
disputam o lucro que essa fatia de mercado promove. Isto quer dizer que a dignidade humana
do moribundo no est assegurada pela simples existncia de polticas assistenciais. Ao
contrrio, em muitos casos, essa assistncia tambm tem se tornado expropriadora,
transformando o homem assistido em um alienado, privado do seu direito de morrer
226
.
Do ponto de vista da Biopoltica, isso significa que h uma disputa entre os
modelos de assistncia aos moribundos, mais ou menos atentadores contra a dignidade
humana. Tais modelos vo da forma mais estatal mais mercantilizada, como processo
histrico do capitalismo com a passagem dos Estados sociais para os Estados neoliberais, do
fordismo para o ps-fordismo.
4.2 Mercantilizao da assistncia aos moribundos: o controle social mercantil sobre a morte
A empresa mdica imperou praticamente sozinha sobre o tanatopoder no sculo
XIX, mas, no sculo XX teve que disputar esse controle, especialmente com a indstria
farmacutica, a de equipamentos mdicos e, em outra direo, com as agncias funerrias.
Diante dessa disputa, o Estado capitalista, exercendo o seu papel de mediador, tem procurado
resolver o problema expandindo o mercado, seja com a criao de novas mercadorias, seja
com a conquista de novos territrios
227
. Nesse contexto, a Medicina, que j tinha se tornado
uma indstria fortalecida e prspera, define as suas reas de comrcio: a produo de bens de
sade e a administrao do tratamento. A indstria farmacutica fica com o monoplio da
226 Mesmo nas unidades de cuidados paliativos no se discutem prticas como eutansia ou suicdio assistido,
visto que estas so significadas como aes extremadas, o que faz da ortotansia sinnimo de morte digna nesse
paradigma.
227 A expanso de novos mercados no uma casustica isolada para resolver o problema dos capitais mdicos
em concorrncia, ela uma necessidade do prprio capitalismo, como atestam Ruiz & Teixeira (2006, p.85):
No capitalismo, necessrio que cotidianamente os mercados possam ser expandidos como uma condio
bsica para a sua manuteno e/ou reproduo. por isso que cada vez mais lgicas que antes eram
aparentemente irredutveis mercantilizao, acabam por quedarem frente s presses que transformam
cotidianos e prticas em sociabilidade demarcada pelas relaes de troca.
179
produo de medicamentos e as agncias funerrias com o monoplio da tanatopraxia
228
alm
da venda dos produtos e rituais fnebres
229
. O produto que as une: a morte assptica; o que as
divide: o lucro. Assim, elas se tornam escravas de uma conjuntura da qual no tm mais
escapatria, como tem acontecido com a Medicina:
(...) Na sociedade tecnolgica em que vivemos, ser que a medicina pode ser
diferente do que ? O poder mdico transferido progressivamente para os atos
tcnicos e para os medicamentos. O fato que, quanto menos o mdico d de si e de
seu tempo, mais medicamentos prescreve e mais exames de laboratrios pede. a
medicina farmacologizada e instrumentalizada (PESSINI; BARCHIFONTAINE,
2005, p.198).
Com a expanso de novos mercados so subsumidos sob o valor de troca produtos
at ento com valor exclusivo de uso. Os rituais fnebres, o que envolve desde a assistncia ao
moribundo na hora da morte at o culto sua memria, tm valor de uso. Do mesmo modo,
os objetos fnebres, tais como o leito do moribundo, o necrotrio, a capela funerria, o
tmulo, a lpide, o epitfio, a mortalha e o atade. Mas, todos eles podem ter esse valor
negado, por aquele que o produz, para assumirem o valor de troca, que por sua vez, depende
de algum que os queira consumir, realizando novamente o seu valor de uso. A relao
dialtica simples: afirmao-negao-suprassuno:
Quadro 02: Esquema dialtico da mercadoria fnebre
valor de uso (afirmao) valor de troca (negao) valor de uso (suprassuno)
Os objetos e rituais fnebres
possuem serventia tanto para o
moribundo quanto para a sua
famlia. Trata-se do seu valor de
uso.
O valor de uso precisa ser negado por
parte do produtor dos rituais e objetos
fnebres para que possa ser assumido
como valor de troca. Nasce a
mercadoria, que tem o valor de uso
em potncia e o valor de troca em ato.
Objetos e rituais fnebres so
adquiridos por um consumidor
final, com a finalidade de us-los,
o que reafirma o valor de uso
sobre o valor de troca.
228 Por tanatopraxia se entende a arte dos cuidados pstumos com o corpo morto, o que envolve tanto as
tcnicas de embalsamamento quanto s de recuperao esttica do cadver ou sua manuteno por tempo
prolongado, como encontra-se na proposta da criogenia.
229 Isto no quer dizer que o problema esteja resolvido, pois, a indstria da morte ainda envolve outros
profissionais de sade que disputam tanto a administrao de cuidados quanto a tanatopraxia, os religiosos que
disputam o controle dos rituais fnebres, os advogados que disputam as representaes jurdicas para
movimentar aes indenizatrias ou compensatrias, entre outros.
180
O valor de uso no desaparece da natureza dos rituais e dos objetos fnebres
quando estes viram mercadoria, ao contrrio, ele no s permanece presente nesse processo
como lhe d sustentao
230
, e, a mediao para a realizao dessa troca nas sociedades
capitalistas o mercado.
No tocante mercantilizao da morte, o Estado, por meio das polticas pblicas
de assistncia aos moribundos, tem exercido papel preponderante para a ampliao desse
mercado, especialmente por sua capacidade interventora de definir os investimentos pblicos,
por meio de suas polticas oramentrias. Alis, a mercantilizao da morte passa
necessariamente, por aquilo que Illich (1975, p.44-51) chamou de medicalizao do
oramento, e este, pela taxa de acumulao de riqueza e desigualdades sociais de cada pas.
Em razo dessa relao, os pases capitalistas perifricos, que tm ndices de
desigualdades sociais maiores que os pases centrais, investem menos na produo mdica e
so obrigados a consumir os produtos das indstrias dos pases centrais. No entanto, nem
sempre os produtos mais eficazes chegam a preos acessveis populao daqueles pases, o
que faz com que a populao continue desassistida do mesmo jeito ou se acentue a relao
entre desigualdade social e forma da morte. o caso, por exemplo, da vacina contra o
Papilomavirus Humano (HPV), mas que poderia ser o caso de qualquer outro medicamento
ou equipamento de ponta. Apesar de o HPV ser um vrus responsvel por 70% dos cnceres
de clon de tero e de a Anvisa ter liberado o consumo da vacina no Brasil, ela ainda no est
disponvel maioria dos brasileiros por uma questo de preo: custa caro
231
. Os seus
produtores, seja o Merck Sharp & Dohme ou o seu concorrente GlaxoSmithKline, no esto
preocupados com isto e continuam fazendo lobby e propaganda do produto, como um bem a
ser consumido.
230 Nem toda mercadoria tem valor de uso, mas apenas valor de troca, como o caso do dinheiro.
231 H duas vacinas disponveis no mercado, at ento. A primeira, produzida pelo laboratrio Merck Sharp &
Dohme, custa US$ 120 e seria vendida no Brasil por at R$ 700,00 a dose, sendo que so necessrias trs doses.
Seu efeito prometido de 100% de proteo s mulheres entre 9 e 26 anos que ainda no foram infectadas pelo
HPV. A segunda, produzida pela GlaxoSmithKline, indicada para a faixa etria de 10 a 55 anos, custaria em
torno de R$ 364,16 a dose (tambm so necessrias trs doses para eficcia de 100%). A definio pelo preo
ainda est em disputa entre os laboratrios e o governo federal.
181
Esse consumo, embora seja destinado ao indivduo, tem como alvo o Estado como
principal comprador, por meio da estratgia de obrig-lo a garantir os direitos sociais
relacionados manuteno da sade. Em funo dessa estratgia, uma prtica recente
232
no
Brasil, especialmente nos estados da regio Sudeste, tem sido a da obrigao judicial para que
o Estado garanta acesso ao medicamento. Especialmente em se tratando de medicamentos
excepcionais, cujo valor bastante elevado, mas que so compreendidos pelos juristas como
essenciais manuteno da vida. Isto evidenciado pelo grande nmero de aes contra
governos municipais, estaduais, distrital ou diretamente contra o prprio MS, fazendo com
que os gastos pblicos com esse tipo de medicamento crescessem 138 vezes em quatro anos,
s na esfera federal
233
. Trata-se de uma estratgia tipicamente neoliberal, sob a tutela da
mercantilizao da assistncia aos moribundos, e que vem alimentando tanto a indstria
farmacutica quanto a jurdica.
Digo que alimenta a indstria farmacutica porque essa a principal beneficiria
da venda desses produtos, uma vez que detm a sua produo e comercializao. E digo que
alimenta tambm a indstria jurdica porque, como mostra a Radis (2006a; 2006c), embora
essas aes procurem atender ao interesse do usurio do SUS, no mbito dos escritrios
privados de advocacia que elas tomam corpo:
As 170 pessoas que processaram a Prefeitura de So Paulo em 2005 para obter
remdios a maioria mulher tm mais de 60 anos, so aposentadas e moram em
bairros com 'menor grau de excluso social'; 75% obtiveram a receita no sistema
pblico, mas contrataram advogado particular (RADIS, 2007d, p.7).
Uma prova do poder da juno dessas duas indstrias em busca do lucro custa
232 Antes da lei n.8.080/90 isso era praticamente impossvel. Conforme a Radis (2006a, p.10), em 1991 havia um
mandado contra o estado do Rio de Janeiro obrigando-o a fornecer medicamento excepcional. Em 2006, esse
mesmo estado j respondia a mais de 7.758 aes, que, se somadas s impetradas contra o municpio,
ultrapassam R$ 13 mil.
233 De R$ 188 mil em 2003, os gastos com medicamentos excepcionais foram para R$ 26 milhes em 2007, de
acordo com a Radis (2007d, p.7). No Estado de So Paulo, entre 2005 e 2006 esse nmero passou de 200 mil
para 400 mil reais. E, no estado do Rio de Janeiro, s no primeiro semestre de 2005 tinham sido gastos R$ 86
milhes com esse tipo de medicamento, produto de ao judicial. Esse montante j era quase o dobro dos
recursos despendidos para esse mesmo fim durante todo o ano de 2004 (RADIS, 2006a, p.11).
182
do Estado o de que, apesar de o MS ter definido em portaria quais so os medicamentos
excepcionais e como fazer para ter-lhes acesso, o Judicirio tem concedido acesso
indiscriminado a todos os tipos de medicamentos, inclusive queles experimentais
234
. Estes,
alm de no constarem da lista do MS, no foram aprovados pelos rgos regulamentadores,
inclusive a Anvisa, alm de haver dvidas quanto ao seu uso ou benefcio em seres humanos.
Nesses ltimos casos, a principal estratgia pressionar usurios, prescritores e pesquisadores
para que agilizem o seu reconhecimento junto a esses rgos, permitindo sua incluso na lista
do MS, como denuncia a Radis (2006a, p.11):
Para alcanar seus objetivos, as indstrias se aproximam das associaes de
pacientes e procuram induzi-los, quase sempre com sucesso, a pleitear esses
remdios na Justia, de modo que o acesso a eles se torne um direito adquirido. Os
prescritores tambm esto na mira das estratgias mercadolgicas das empresas. 'A
propaganda dirigida ao mdico comea no primeiro ano de Medicina e de uma
forma muito perversa', denuncia Cludia, acrescentando que os especialistas que
tratam certas enfermidades so o alvo privilegiado.
H casos concretos, j investigados pela polcia, que mostram como essa
conspirao pode ser criminosa. De acordo com a Radis (2006a, p.12), em Braslia/DF, o
Ministrio Pblico Federal e a Comisso Parlamentar de Inqurito da Cmara Distrital
descobriram um esquema fraudulento para a aquisio de medicamentos excepcionais. Uma
ao judicial obrigou a Secretaria de Sade Distrital a importar 36 ampolas do medicamento
conhecido comercialmente
235
como Cetuximab, ao custo de R$ 196 mil para os cofres
pblicos. O destino deveria ser um moribundo j falecido, justamente por isto, o medicamento
foi parar na clnica particular do ento diretor de oncologia da Secretaria de Sade do Distrito
Federal. A justificativa dada em sua defesa foi a de que houve permuta de medicamentos entre
234 Trata-se de uma ao do Estado (Judicirio) contra o prprio Estado (Executivo), obrigando-se a
desempenhar o papel de principal comprador das marcas mais influentes no mercado de medicamentos
excepcionais, independentes da sua eficcia, necessidade social e balano custo/benefcio, o que pode significar
uma forma de manipulao ou de corrupo dos poderes do Estado pela indstria farmacutica.
235 A questo dos nomes comerciais outro flagrante do poderio dessa indstria e da mercantilizao da
assistncia aos moribundos. No so vendidas as frmulas qumicas ou genricas dos medicamentos, mas uma
marca, devidamente patenteada, contrariando inclusive a determinao da Portaria n.1.587/2002, que em seus
artigos 3 e 4 probe o SUS de receitar nome comercial.
183
a secretaria e a clnica. No bastassem os questionamentos morais ao fato, at hoje no
apareceram a matria da transao nem os documentos que a comprovem.
Nesse sentido, pode-se afirmar que h uma disputa entre o interesse pblico e o
interesse das grandes corporaes mdicas ou farmacuticas, mediada ou no pela corrupo.
Disputa essa com vitrias para ambos os lados, visto que h casos nos quais o pblico tem
sido preterido em defesa do capital privado e da garantia dos contratos, bem como h casos
nos quais o Estado tem se oposto aos interesses privados em nome do interesse pblico
236
. No
entanto, nem todas as disputas tm um nico vencedor. H casos em que os resultados acabam
beneficiando os dois lados.
Na questo do consumo de produtos de sade, um desses casos envolveu o Brasil.
Aqui, o governo federal assinou em 4 de maio de 2007 um decreto oficializando o
licenciamento compulsrio do anti-retroviral Efavirenz, do laboratrio Merck, sob a alegao
da chamada Declarao de interesse pblico. Trata-se de um caso mpar na nossa histria,
pois, a primeira vez que um ministrio lana uma portaria
237
autorizando o licenciamento
compulsrio de uma patente
238
. Os motivos alegados foram:
a) o sobrepreo do produto, pois, enquanto o comprimido de 600 mg vendido na
236 Um exemplo dessa vitria foi o resultado da ao movida contra o Estado de Alagoas, que o obrigava a
fornecer remdios a pacientes renais crnicos, julgada pelo Supremo Tribunal Federal (STF), em 2007. O voto da
presidente do STF, Ellen Gracie, foi favorvel ao Estado de Alagoas, segundo a qual, o interesse privado no
pode se sobrepor ao pblico, haja vista que essa obrigao seria uma leso ordem pblica. No entanto, como
contra essa deciso ainda pode haver recurso, at a deciso final, o que nos evidencia que esse um caso ainda
em aberto e no est desprovido de suas contradies internas.
237 No caso a Portaria MS n.886 de 24 de abril de 2007, ratificada por decreto presidencial.
238 No mundo, o licenciamento compulsrio j foi praticado em pases como a Itlia, Canad, Moambique,
Malsia, Indonsia e Tailndia. Ele est previsto nos arts. 7, 8, 30 e 31 do Acordo sobre os Aspectos dos
Direitos de Propriedade Intelectual Relacionados ao Comrcio (ADPIC ou TRIPs), da Organizao Mundial do
Comrcio (OMC), incorporado em nosso ordenamento jurdico pelo Decreto n.1.355 de 30/12/1994; no art. 25 da
Declarao Universal dos Direitos Humanos de 10/12/1948; no art. 12 do Pacto Internacional dos Direitos
Econmicos, Sociais e Polticos de 16/12/1966, incorporado em nosso ordenamento jurdico pelo Decreto n.591
de 06/07/1992; no art. 10 do Protocolo de San Salvador de 17/11/1988, incorporado em nosso ordenamento
jurdico pelo Decreto n.3.321 de 30/12/1999; na Declarao Ministerial da OMC sobre o ADPIC e Sade
Pblica, em Doha, Catar em 14/11/2001 e na nossa Lei de Patentes (Lei n. 9.279 de 14/05/1996), em seu art. 71.
O licenciamento compulsrio difere da quebra de patente porque o governo dever continuar a pagar royalties ao
fabricante. O valor estipulado no caso brasileiro ficou em 1,5%.
184
Tailndia por US$ 0,65, no Brasil era cobrado US$ 1,59, 136% a mais;
b) a sua necessidade social, pois, o medicamento necessrio para o tratamento
da aids, o que no Brasil significa que ele ser usado em 200 mil pacientes soropositivos (38%
da populao atingida); e,
c) o interesse pblico, pois, em 2007 seriam pagos US$ 42,9 milhes s com o
Efavirenz, o que comprometeria bastante a qualidade do servio de sade e a manuteno da
assistncia a esses moribundos.
Com o licenciamento, o pas passar a fabricar a partir de julho de 2008 o
medicamento, economizando cerca de US$ 30 milhes. Isto no significa que essa economia
seja revertida em maior aplicao na rea da sade ou em qualquer outra rea social, mas
apenas uma diminuio dos gastos do governo com a importao desse tipo de medicamento.
Normalmente, os pases perifricos s se tornam produtores de medicamentos
quando so os inventores
239
ou quando no so mais lucrativos no mercado internacional. o
caso, por exemplo, da produo do benzinidazol, usado no combate doena de Chagas que
mata por ano mais de seis mil pessoas no Brasil, segundo a Radis (2007d, p.6). Em 2007, o
Estado brasileiro, por meio do Laboratrio Farmacutico de Pernambuco, recebeu a licena
para produzir o medicamento, desde que seja mantido o sigilo sobre sua frmula. A patente
continua sob domnio da multinacional Roche, que pode cancelar a licena unilateralmente.
No entanto, diferente do caso anterior do anti-retroviral Efavirenzo o Brasil no pagar
royalties por sua produo.
A disputa entre os capitais que concorrem pela maior obteno de lucro no
mercado da assistncia aos moribundos e suas famlias passa, necessariamente, pela
imposio de um estilo de vida populao. Como escreveram Marx & Engels (2001d, p.31),
o controle que a burguesia tem sobre os meios de produo, a propriedade e a populao
239 O que caracteriza um caso raro no presente, pois a maioria das pesquisas com novos frmacos tem reduzido
a participao dos pases perifricos a meros coadjuvantes: eles s entram na pesquisa durante a fase clnica. No
Brasil, a rede do SUS tem sido bastante utilizada para esses fins, principalmente por laboratrios como Merck,
Roche e Novartis.
185
demonstra que esse controle passa pela transformao do estilo de vida burgus em modelo de
vida, uma mercadoria a ser vendida. Assim, o jeito de viver e de morrer de uma determinada
burguesia, subsumido sob a indstria cultural da sociedade de consumo, foi erigido condio
de paradigma, assegurado pelas polticas de assistncia aos moribundos do Estado autoritrio
contemporneo. Nas atuais sociedades capitalistas, esse paradigma o que Mitford (1998)
convencionou chamar de jeito americano de morrer [The American way of death]
240
.
a) O jeito americano de morrer: a satisfao das necessidades subjetivas
A reificao da morte mecnica passa a ser dominada pela oposio entre o jeito
americano de morrer e as culturas locais. Essa reificao nos remete, em primeiro lugar, ao
processo de mercantilizao da morte, ao modo americano, e, em seguida, sua globalizao
cultural
241
. Inicialmente, essa oposio se deu somente em solo americano, quando a sua
aristocracia comeou a experimentar novos estilos para lidar com a morte de seus entes
queridos, difundidos pela arte e poltica locais. Nesse sentido, ainda no se pode falar do
globalismo cultural do jeito americano de morrer, mas da massificao ou da
homogeneidade cultural de um certo estilo de vida burgus, branco e cristo protestante.
Pode-se, mais precisamente, falar da criao de um habitus mortis dominante na cultura
americana, afinal a produo mercantil tambm visa satisfazer as necessidades da fantasia,
240 A obra original data de maio de 1963, publicada pela Fawcett Publications de New York. Utilizo aqui a
edio revisada, publicada em 1998 pela Alfred A. Knopf de New York.
241 Na tica de Miglioli (1996, p.141) a globalizao um fenmeno complexo, abrangendo tanto a dimenso
econmica quanto cultural, assim, pode-se falar de uma globalizao cultural: Mas existe, sem dvida, um
processo de globalizao que compreende diversos aspectos: do econmico ao cultural. No apenas o capital
tanto o monetrio quanto o produtivo se desloca cada vez mais rapidamente de uns pases para outros, mas
tambm a fora de trabalho se encontra em permanente mobilidade. As pessoas adquirem as mesmas marcas de
produtos em diferentes pases, num processo mundial crescente de consumo padronizado. Os sistemas poltico e
jurdico se tornam formalmente cada vez mais semelhantes em todas as partes. Os padres ticos e culturais se
uniformizam em escala mundial e assim por diante. E tudo isto sob uma gigantesca onda de liberalismo
econmico e conservadorismo poltico.
Aqui, vou preferir o termo forjado por Ianni (1996), globalismo, para expressar essa dimenso cultural da
globalizao.
186
como disse Marx (1989, p.45). No caso, a fantasia mrbida de um funeral que encobre a
morte como algo funesto e passa a apresent-la como consumvel, esteticamente aceitvel e,
por que no, desejvel.
No entanto, nessa fase, digamos domstica, o jeito americano de morrer ainda
no propriamente um modelo cultural para lidar com a morte, visto que seu modo de
produo de objetos simblicos menos especializado e o leque cultural alternativo bastante
amplo. Pode-se, mais seguramente, falar que nessa poca o funeral ainda compreendido
apenas como uma despedida de algum que gostamos, nas palavras de Quoyle
242
. Contudo,
no se pode restringir essa fase apenas a isto, pois, a histria americana testemunha da
opresso cultural da classe social burguesa sobre as etnias autctones e as outras classes
sociais, tanto em solo americano quanto fora dele.
Devemos considerar o que disse Thompson (2002) acerca da imposio de um
modelo cultural sobre o outro. Para ele, a opresso cultural de uma sociedade sobre outra
produz relaes sociais estruturadas de forma sistematicamente assimtrica. Essa produo
decorre, em parte, da ao estatal que tem procurado inserir no movimento global da
produo capitalista a cultura como uma mercadoria. Especialmente, por meio do que Adorno
& Horkheimer (1985, p.113-156) chamaram de indstria cultural.
Segundo a lgica dessa indstria, todo e qualquer produto cultural, inclusive as
formas ritualsticas de morte e morrer, uma mercadoria, submetida s mesmas leis da
produo capitalista, em qualquer forma de Estado. No entanto, a mercadoria produzida por
ela no tem a mesma valia que os objetos teis, e sim valia simblica, cujo significado est
relacionado aos efeitos psquicos que ela pode produzir sobre os indivduos. Ela , conforme
defendeu Wolf (1995, p.75), uma estratgia de manipulao e de dominao pblica
243
ou
242 Personagem interpretado por Kevin Spacey no filme Chegadas e partidas [The sheeping news], de Lasse
Hallstrm, Miramax International, 2001.
243 O que no significa que o pblico seja totalmente passivo e no possa reagir. Significa, antes de tudo,
evocando o que Thompson (1998, p.30) defendeu, que h um processo de interao e assimilao bastante
complexo entre a ideologia burguesa e cada individualidade, que constitui (...) o verdadeiro carter das
atividades de recepo e com as maneiras complexas pelas quais produtos da mdia so recebidos pelos
indivduos, interpretados por eles e incorporados em suas vidas. Ou, noutras palavras, a indstria cultural no
187
uma forma de governo da populao, para Foucault (1981). A sua real funo, como atestou
Thompson (2002, p.135-144), a (...) mercantilizao das formas simblicas pelas indstrias
da mdia, o que significa, na tica de Silva (2000, p.3), a existncia de (...) um sistema
simblico que funcional legitimao de uma estrutura de dominao estatista, tecnocrtica
e desmobilizadora. Desse modo, e como resultado dessa prtica de conquistadores, a classe
social burguesa fez atribuir aos seus ritos e objetos fnebres o estatuto de modelo, graas
quilo que Vizentini (1996) chamou de pax americana. Nascia, pois, o que Baudrillard
(2006) chamou de estilo. No caso, um estilo de morte, calcado em um estilo de vida, afinal,
o jeito americano de morrer a outra face do jeito americano de viver
244
.
Gravura 02: Funeral americano do sculo XIX.
massifica simplesmente, nem massifica indistintamente, como queriam Adorno & Horkheimer (1985).
244 The American way of death, The American way of life.
188
Fonte: IDEOFACT, 2007.
Essa gravura um exemplo disto. Trata-se de um funeral americano, tpico das
famlias burguesas crists do final do sculo XIX e incio do sculo XX, no qual percebemos
certos objetos, ao lado de outros que iro desaparecer posteriormente: o cortejo de pedestres,
o caixo sendo conduzido braalmente, a presena de crianas, de velas e de pessoas
devidamente vestidas com as vestes de luto. Os principais elementos interditivos que esto
presentes so: o caixo coberto e ornado com pompas, os olhares das pessoas que no se
voltam para ele e a ausncia de sinais expressos de emoes fortes.
O modelo, nessa fase domstica, j ultrapassava a dimenso cultural do uso e se
projetava para alm de sua funcionalidade fnebre. Projetava-se como objeto que poderia ser
consumido em srie, como smbolo de civilidade, de status cultural ou de identificao com
um estilo de vida ser americano. E, ao serem produzidos em srie, os rituais e objetos
fnebres da burguesia americana deixariam de pertencer famlia enlutada ou ao moribundo,
passando a pertencer indstria da morte. Largas camadas da sociedade americana passariam
a conviver com essa produo, do mesmo modo que convivem normalmente com a de vrios
outros objetos de uso domstico.
Fotografia 05: Funeral do filho de Charles Lillybridge
189
Fonte: Denver Public Library, 2007.
Essa fotografia da Lillybridge Collection que registra o funeral do filho de Charles
Lillybridge, no incio do sculo XX, em Denver/Colorado mostra essa realidade. Apesar de
pertencer classe trabalhadora, o funeral j tem a forma simblica da hegemonia cultural do
funeral da classe dominante: o caixo conduzido s escondidas dentro do carro fnebre, com a
eliminao da procisso de pedestres e o domnio do pomposo.
O efeito mais direto dessa convivncia cotidiana com objetos produzidos em srie
o de que ela favorece a circulao de objetos simblicos tambm produzidos em larga
escala, constituindo modelos ou padro social de consumo
245
. Talvez por isto, Mitford
(1998, p.20-33.54-56) tenha atribudo hegemonia do funeral burgus cristo a solidificao
245 A convivncia com as formas simblicas, quer na forma da realizao ou da frustrao da mercadoria, vo
criando novos desenhos ao estilo medida em que o modelo originrio vai sendo inculturado pelas populaes
locais e se tornando parte do seu repertrio comportamental. Com isto, a srie indicada, negada, ultrapassada e
vivida contraditoriamente por aquele que participa do modelo. Esse processo de inculturao do modelo a
dinmica que caracteriza a formao ideolgica propriamente dita, da forma simblica como uma hegemonia
cultural, onde um paradigma comportamental se impe sobre os outros. No entanto, a forma simblica da
personificao tende ao paradoxo de ocultar a produo em srie, ao mesmo tempo que a realiza. A sua mxima
de que tudo modelo porque no h mais modelo, como postulou Baudrillard (2006, p.151), oculta o carter
essencial da nossa escolha material: a de que a escolha fazer ou no parte de uma sociedade de consumo.
190
da indstria funerria americana, visto que foi uma das primeiras a se solidificar nessa rea
comercial e a produzir objetos fnebres em srie.
A sua tese a de que essa solidificao se deveu ao fato de que, desde cedo, os
diretores funerrios estabeleceram uma esttica da morte que envolve as mais antigas
tcnicas da tanatopraxia egpcia. Ou, como ela chamou, da magia do
embalsamamento [embalming magic], cujo objetivo fazer com que o morto se parea um
quase-vivo [lifelike] (MITFORD, 1998, p.138-149). Depois de embalsamado, ele
devidamente vestido, s vezes com roupas que nunca teve condies de usar em vida,
passando a recepcionar os visitantes em um salo devidamente preparado para a ocasio. A
ele no deve ser suprimida a sua beleza, a sua sensualidade e, tambm a sua sexualidade
246
.
Apesar de o objetivo explcito, na tica de Mitford (1998, p.54-56), ser o de tornar
a morte e a despedida do morto um momento confortante, isto no diz tudo. Ao se produzir
uma imagem memorvel daquela pessoa, como se estivesse fazendo uma espcie de acerto
de contas com a morte, onde tudo deve ser coreografado, coordenado e, principalmente,
caro. Trata-se, como escrevera Gorer (1955, p.7), da negao do morto enquanto morto,
pois h algo de ldico na morte
247
e que ao morto lhe deve ser dado como direito. O mais
importante vender determinada imagem do morto, aquela pela qual, como encontramos no
relato de O'Kelly (2006), ele quer ser lembrado.
A fotografia seguinte de um funeral mais recente, na qual alguns desses
elementos esto presentes: o luxo, smbolos que remetem lembrana do morto, o discurso
solene, a presena dos amigos, a emoo contida etc.
Fotografia 06: Funeral americano no sculo XXI.
246 Em muitas culturas a sexualidade do morto ou qualquer trao que a lembre negada, sendo esse sepultado
com uma mortalha, que no s esconde todo o seu corpo, como procura lhe dar o aspecto de ser assexuado.
247 Essa relao entre o ldico e a morte j estava presente desde o Renascimento, nas cenas que associavam
Eros a Thnatos, como sinais de complacncia para com a morte, conforme Aris (2003, p.65): (...) Do sculo
XVI ao XVIII, cenas ou motivos inumerveis, na arte e na literatura, associam a morte ao amor, Tnatos a Eros
temas erticos-macabros ou temas simplesmente mrbidos, que testemunham uma extrema complacncia para
com os espetculos da morte, do sofrimento, dos suplcios.
191
Fonte: BURIAL TRIBUTES, 2008.
Em alguns lugares, como na Itlia e no Brasil, muitos hospitais dispem desse
lugar; mas, no caso do modelo americano, a idia foi a de criar um local neutro para realizar
os ritos fnebres, cuja funo tem sido preenchida pela agncia funerria [funeral home]. A
recepo pode contar com decorao ao gosto do falecido ou da famlia, alm de msica,
bebida, comida e outros entretenimentos. E, como o luto tem sido negado e a resignao vista
como forma nobre de enfrentamento da dor, algumas dessas agncias oferecem, incluso no
pacote, auxlio religioso e psicolgico por pessoal especializado na hora do velrio
248
, tanto
famlia quanto aos comensais. Igualmente, vendem-se os ritos de sepultamento de acordo com
a religio adotada, ou sua ausncia; o local onde os corpos sero depositados, se em
mausolus, tumbas, covas rasas, carneiros ou se sero cremados, tambm dependem do gosto
248 No Brasil, onde isto tem sido aplicado, como o caso de algumas funerrias de Porto Alegre/RS que tm
convnio com o LUSPE, se houver demanda para alm do velrio, a famlia pode contratar o servio do
profissional que a atendeu.
192
e poder aquisitivo
249
.
A produo em srie de objetos fnebres gera matizes psicolgicas, polticas e
econmicas que podem estar associadas experimentao de um certo luxo e prestgio social
que se acham, inexoravelmente, separados pelo dinheiro. Por essa via, o indivduo pode se
sentir pertencente socialmente classe dominante, uma vez que participa dos mesmos ritos
que ela. Nesses casos, os modelos no se restringem existncia de uma casta, apesar de
classistas, mas, so funcionais e acessveis, dentro de certo padro de consumo, o que leva o
mais simples americano a pensar que participa, pelo direito de ser americano, de um estilo de
vida social que d sentido sua coletividade.
Aquele que adquiriu certos servios funerrios e que fez isso como quem realiza
um sonho tem nessa ao a mesma sensao de ter conseguido uma promoo social
250
.
Reforada pela indstria cultural que alimenta esse tipo de morte (cinema, televiso,
imprensa, internet, rede social), ele se comporta como quem ofereceu a si mesmo ou ao seu
falecido, um produto com valor no mercado. O contrrio, a impossibilidade de aquisio
desses servios ou objetos o coloca no rol dos excludos, daqueles que no tm crdito, nem
monetrio, nem social, pois, como escreveu Baudrillard (2006, p.149), a possibilidade de
escolher a porta de entrada para o conjunto da ordem econmica.
Como isto acontece na prtica?
Ainda segundo Baudrillard (2006, p.149), atravs da escolha formal o
capitalista consegue disfarar a sua lgica de imposio cultural por meio do deslocamento do
249 Como lembrou Aris (2003, p.76-77), os cemitrios deixaram de ser um local para os mortos ou para os seus
enlutados. Globalizados so agora verdadeiros parques, embelezados com monumentos e destinados edificao
moral dos visitantes, mais turistas que peregrinos: (...) Os autores de projetos de cemitrios do sculo XVIII
desejam que estes sejam ao mesmo tempo parques organizados para a visita familiar e museus de homens
ilustres, como a catedral de Saint-Paul, em Londres. Os tmulos dos heris e grandes homens seriam venerados
pelo Estado em tal local.
250 Esta a condio para a sustentao tanto de uma indstria da morte, quanto do jeito americano de
morrer. Isto , a indstria cultural, por meio da forma simblica da personificao dos objetos de consumo,
fortifica o paradigma de uma sociedade de indivduos e d a aparente iluso de prosperidade, de participao
em um modelo de sociedade e de insero em uma camada social mais privilegiada. Ela tanto oferece modelos
quanto sries de objetos simblicos, estabelecendo transies entre estilos culturais e impondo-os uns sobre os
outros.
193
foco de sua atuao. Em suas palavras: a (...) dinmica psicolgica do modelo e da srie no
atua pois ao nvel da funo primria do objeto, mas ao nvel de uma funo segunda que a
do objeto personalizado. Isto , o fato de que os objetos de consumo, incluso aqui os rituais
e objetos fnebres, serem oferecidos a partir de uma matriz que permite a possibilidade de
personificao, faz com que o consumidor viva a fantasia de que no participa de uma
sociedade de massa, de que aquele produto lhe exclusivo. J a ausncia de escolha ou de
personificao compreendida como uma penria ou ausncia de liberdade formal.
Nos casos aqui analisados, oferece-se uma matriz essencial que so os rituais e
objetos fnebres da indstria da morte seguindo os moldes do jeito americano de morrer,
por meio da massificao da necessidade dos servios das agncia funerrias. Isto , a partir
de um modelo a ser produzido em srie ou de uma srie que culminou em um modelo, a
agncia funerria oferece ao consumidor a possibilidade de personificar os seus servios. Por
mais parecidos que sejam entre si dois rituais e objetos, uma diferena especfica como uma
coroa de flores a mais, a frase personalizada em uma faixa ao canto, o tamanho, a quantidade
ou a espessura da vela, adornos complementares, o livro de assinaturas, a qualidade e
variedade dos comes e bebes... do um toque personalizado, nico a esse produto, que se
sobressai como modelo, como um ritual mpar, como objeto diferenciado. Quanto mais
comum e com a aparncia de produo em srie, menor o poder aquisitivo, maior o mau gosto
ou mesquinhez da famlia ou do moribundo. Alis, as agncias funerrias so escolhidas por
uma relao preo/produto.
No entanto, toda a diferenciao oferecida marginal ou, nas palavras de
Baudrillard (2006), inessencial, visto que, o produto seriado ou o modelo, que o essencial,
permanece inalterado: ser velado em um caixo, em um local neutro, vestido com roupas
decentemente compostas, cercado por smbolos que denotem esperana (luz, velas, flores), ou
smbolos religiosos, mesmo quando o moribundo no tenha tido essas preferncias em vida,
afinal, haver sempre algum que far questo de p-los ou far vista grossa para no retir-
los. A nica escolha material a possibilidade de compr-lo ou no.
194
Ao ter de escolher, o consumidor obrigado a entrar em um sistema cultural
classista, como tm lembrado Ruiz & Teixeira (2006). Ou ainda, nas palavras de Baudrillard
(2006, p.149), Esta escolha pois especiosa: se a experimentamos como liberdade, sentimos
menos que nos imposta como tal e que atravs dela a sociedade global que se impe a ns.
O que significa que, dentro de um sistema de dominao cultural, a forma simblica da
escolha no pode ser a de uma escolha material, mas uma escolha formal. Isto , trata-se
de uma escolha de acessrios, ou de diferena marginal
251
, o que faz com que alguns rituais
e objetos fnebres, graas essa primazia mercantil, sejam to descaracterizados ou
sobrecarregados de escolhas marginais que percam o seu sentido primrio: a convivncia
com a morte. Alis, dependendo da insero cultural, do gosto, do poder aquisitivo e da
disponibilidade para personificar o funeral, corre-se o risco de no encontrar nada ou quase
nada que seja tradicionalmente uma referncia morte.
A fotografia 07 um exemplo disto, trata-se de um caixo apelidado na web como
caixo do Bill Gates, ornado com tecidos caros e equipado com aparelhos eletrnicos para
msica e vdeo, ar refrigerado e um sistema de comunicao com os vivos, o que lembra em
muito as tumbas dos antigos faras ou os casulos das naves espaciais dos filmes de fico
cientfica. A convivncia com a morte ocultada em meio a tanto luxo e aparato tecnolgico,
mesmo que as pessoas, vendedoras e consumidoras, no tenham certeza de sua serventia, nem
para os mortos nem para os sobreviventes.
Fotografia 07: Mercantilizao da morte: caixo de Bill Gates
251 Sobre essa marginalidade, escreveu Baudrillard (2006, p.150): O corolrio do fato de que todo objeto nos
chega em nome de uma escolha a circunstncia de que no fundo nenhum objeto se prope como objeto de srie
e sim todos como modelos. O menor objeto se distinguir dos outros por alguma diferena: cor, acessrios,
detalhes.
195
196
197
Fonte: WebTuga, 2007.
Se a produo material na qualidade dos acessrios tem pouca ou nenhuma
serventia
252
, o que se vende, portanto, por meio dessa produo massificada, o mrito do
morto, mediado pelo dinheiro, como forma objetiva, e pela escolha, como forma subjetiva,
subsumidos sob a indstria da morte. Isto tem sido to evidente que os funerais podem ser
confundidos, inclusive, com grandes eventos de massa, a depender do local poltico ou scio-
econmico do morto. Ou mesmo, associado a uma faustuosidade grosseira, cujo sentido
difcil de ser compreendido por quem est acostumado a pensar a despedida dos mortos como
um evento mais austero. Isto tudo porque a produo em srie de rituais e objetos fnebres
vem tornando acessvel ao consumidor servios outrora dispensados somente a reis, papas ou
faras.
No Brasil, a Funexpo (Feira de Exposio de Produtos Funerrios), que costuma
acontecer em So Paulo, o mais explcito exemplo dessa mercantilizao. Durante o evento
pode-se passear por um shopping de produtos funerrios e fazer as mais diferentes e at
idiossincrticas escolhas. Ao lado de caixes devidamente pintados com bandeiras ou brases
252 A ausncia de serventia impede que o valor de uso, negado pelo valor de troca, volta a ser re-afirmado.
198
de times de futebol do campeonato nacional, encontram-se caixes feitos com os mais
diferentes materiais e equipados com os mais diferentes tipos de aparelhagem. Alguns em
formato de celular, tnis, motocicletas, garrafas de refrigerante, material de escritrio ou de
acordo com outros gostos. Trata-se daquela dialtica dos valores j apresentada (valor de uso
x valor de troca x valor de uso), mostrando que a funo da personificao no somente um
valor agregado, mas tambm aquilo que Baudrillard (2006, p.150) classificou como
valor parasitrio. Por sua vez, esse valor tambm um valor autoritrio, pois, h uma
imposio cultural nele, que Ruiz & Teixeira (2006, p.89) interpretaram como um paradoxo da
mercantilizao dos produtos funerrios o fato de sermos obrigados a consumir algo que no
queremos:
(...) Um primeiro impasse em relao ao consumo de servios funerrios se
apresenta aqui. No queremos conviver com a morte. Mas quando ela acontece,
temos obrigatoriamente que consumir produtos que no desejamos, temos que
realizar escolhas que no queremos. A forma como lidamos com a mercadoria
'produtos funerrios' , portanto, esvaziada das formas significadoras que
aprendemos a usar em relao aos gestos de consumo. Poucos teriam a viso prtica,
por exemplo, de fazer uma pesquisa de preo para buscar a urna funerria mais
barata, a coroa de flores mais em conta, o velrio menos dispendioso.
Dizer que a morte uma mercadoria capitalista desenvolvida significa dizer, de
acordo com os preceitos de Marx (1989, p.97), que ela est inserida numa irremedivel luta de
classes que no desaparece aps a sua hegemonia cultural. Ela se torna o valor de troca entre
as subjetividades individuais (profissionais de sade, moribundos e familiares) e as
objetividades sociais (seguradoras, planos de sade, agncias e empresas funerrias, rede
privada de sade), entre o desejo de participar de uma sociedade de consumo, de ser
reconhecido pelos outros e o globalismo cultural de um paradigma comportamental: o
jeito americano de morrer. A mediao entre eles realizada pela indstria da morte, com
suas tentadoras ofertas de tenha uma boa morte, descanse em paz, seja eternamente
lembrado... De onde nasce uma interrogao: como morre quem no pode pagar por todo
esse luxo?
199
b) A mistansia ou a outra face da mercantilizao da morte
A medicalizao e a mercantilizao da morte devem ser compreendidas no
contexto das desigualdades do capitalismo, que , ao mesmo tempo, um sistema de
dominao, explorao e atentado contra a dignidade humana. Tm de satisfazer tanto s
exigncias polticas significar a morte como fenmeno da Biopoltica quanto s exigncias
sociais, significar a morte como uma questo social e econmicas significar a morte como
uma mercadoria capitalista desenvolvida. Ou seja, a morte deve ser compreendida como um
acontecimento social notadamente marcado pelas desigualdades sociais. Mais ainda quando
esses estudos levam em considerao a mercantilizao da morte nos pases capitalistas
perifricos, onde a morte tem mostrado a sua face mais cruel, tendo recebido um nome
prprio para design-la: mistansia.
Mistansia significa morrer abandonado nos corredores dos hospitais, sem leito,
em cima de uma maca, colcho ou simplesmente no cho. Significa tambm morrer nas
ambulncias que transportam os moribundos do interior para a capital como uma estratgia
eleitoreira, que perde vidas, mas ganha votos. Ou ainda, de infeco generalizada por falta de
cuidados adequados. Em casa, isso significa morrer em um quarto escuro no fundo do quintal,
mngua, em uma cama velha ou esteira de palha. Na rua significa morrer sem teto, de fome e
frio, ou vtima das mais diversas classes de violncia... Morrer como um rato de esgoto.
Garrafa & Porto (2003, p.37) j tinham percebido essa relao e por isso
defenderam que a investigao sobre a forma como as pessoas morrem nos pases capitalistas
perifricos, para no cometer injustias ou reforar as mazelas que j existem, deve considerar
a questo social como prioritria. Para eles, a realidade de lugares como Serra Leoa, Malawi
ou Burkina Fasso, na frica, comparada com a realidade de pases como o Japo, EUA e
pases europeus basta para tomar esse argumento como evidente.
Para esse tipo de argumentao, a morte no deve ser compreendida como um
200
evento metafsico que no faz discriminaes, como uma morte igualitria
253
ou ideal de
justia
254
, por mais que encontremos argumentos reforadores ao seu favor. Sejam quais forem
eles. Pois, se costumamos, s vezes, dar razo proposio de que a morte a mesma para
todos a morte-em-si , e que o morrer particular, diferenciado a cada um a morte-para-si
, no significa que a concepo da morte igualitria seja verdadeira. Mesmo as posturas
filosficas, por mais sedutores que sejam seus argumentos, como os de Schopenhauer (2001,
p.21-75), para quem a morte um evento metafsico, e portanto, transcendental a todo ser
vivente, considerando a morte como a mesma realidade para todos, no podem ser tomados
prontamente como verdadeiros. Do contrrio, estaramos criando uma viso dogmtica sobre
a forma como as pessoas morrem ou tratando a morte como uma entidade metafsica,
coisificada
255
.
A morte no existe apartada daquele que morre, pois, a forma morte no tem
fundamento sem a forma da morte. A nossa experincia com a morte no apodctica nem
253 A personificao que Saramago (2005) fez da morte pode ser um exemplo de manifestao dessa viso de
morte. Para ele, a morte desempenha o seu papel sem considerar mrito ou demrito, por meio de suas cartas
lils, enviadas nominalmente, com destinatrio certo, bastando apenas que lhe tenha chegado a hora. O mesmo
encontramos no poema que Suassuna (1973, p.32) fez Chic recitar diante da morte do cachorro que ilustra a
tradio nordestina dos cancioneiros populares, para os quais a morte tambm representada como o nico mal
irremedivel do qual no podemos fugir, uma sentena qual estamos todos condenados: O cachorro morreu.
Cumpriu sua sentena e encontrou-se com o nico mal irremedivel, aquilo que a marca do nosso estranho
destino sobre a terra, aquele fato sem explicao que iguala tudo o que vivo em um s rebanho de condenados.
Porque tudo o que vivo, morre.
254 Uma msica do cancioneiro popular, bastante difundida em meio s Comunidades Eclesiais de Base,
Comunidades de Trabalhadores Rurais, Movimento de Educao de Base, Movimento da Juventude do Meio
Popular e outros ligados teologia da libertao, entronava a morte como a justia suprema, marcada pela revolta
contra as desigualdades sociais: S porque tu s governo tem dinheiro com fartura, / Negas o teu irmo, este
pobre sem figura, / Cuidado com teu mistrio um dia no cemitrio / Nossa carne se mistura./ Refro: Nossos
direitos vm. Nossos direitos vm. Se no vir nossos direitos, o Brasil perde tambm. / A cova tua morada o
verme teu companheiro / A vida desaparece para l no serve dinheiro, / Quero ver tua defesa, onde est tua
riqueza / Que comprava o mundo inteiro? / Tu sabes que a morte justa / Vem toda de uma vez, passa um visto
em teus crimes / Qual o dia eu no sei, mas tu pagars dobrado, / No existe advogado que te defenda na lei.
Por sua vez, a morte representando o ideal universal e abstrato da justia que trata a todos de forma igualitria,
segundo o princpio de dar a cada qual a mesma coisa, comentado por Perelman (1996, p.9.20), ilustra uma
das teorias mais clssicas do Direito: a morte a justia suprema.
255 Isto encontramos, por exemplo, nas mais diversas teorias mecanicistas, especialmente quando concentram
suas pesquisas na busca por caractersticas universais e comuns para a determinao conceitual da morte, como
um evento mecnico.
201
apofntica, existencial. Isto , a morte, tal qual a conhecemos
256
, um evento social, e,
portanto, no deveria ser pensada em separado daqueles que morrem, que por sua vez, no
deveriam ser pensados em separado da sociedade na qual vivem.
Ora, at mesmo quem acredita em uma viso metafsica da morte, sabe que as
divises sociais no diminuem aps a morte. Pelo menos para os vivos, a forma como cada
um se despede dos seus mortos, enterram-no, cremam ou doam seus corpos e mantm viva a
sua memria so uma extenso das desigualdades sociais que os acompanham em vida. Do
mesmo modo, a forma como cada um trata a sua prpria morte: os seguros, os procedimentos,
os locais e os rituais desejados, ou a completa ausncia de preparao, est ligada a diferenas
culturais, financeiras, de mentalidades, de nacionalidade e da convivncia com determinadas
polticas de assistncia aos moribundos. E mais, se recuperarmos o que disse Ruiz & Teixeira
(2006, p.90-91), as mercadorias mrbidas esto inseridas no contexto das desigualdades
sociais, pois, (...) Se em toda sociedade o acesso s mercadorias produzidas bem como o
usufruto da riqueza delas advinda desigual, o mesmo podemos dizer referente
mercantilizao da morte.
Por exemplo, nos cemitrios, desde que se criou o hbito de identificar os
tmulos, estes passaram a significar referncia de status social ou, mais especificamente, nas
sociedades capitalistas, status de classe social. o que nos ilustra a fotografia 08, do
Cemitrio Pblico Municipal, em Alexandria/RN, mas que poderia ser o de qualquer cidade.
Percebemos as desigualdades sociais presentes na arquitetura fnebre, tanto na sua disposio
no espao quanto na sua construo e conservao.
Fotografia 08: Cemitrio Pblico de Alexandria/RN.
256 Refiro-me prpria conscincia do morrer e experincia da morte cotidiana, da qual fala Montaigne
(1972).
202
Fonte: Acervo do autor, 2008.
A luta por terra e a valorizao do espao fsico vale tanto para o mercado
imobilirio quanto para o funerrio e, como tal, gera-se uma classe de excludos que sequer
tem um lugar para ser sepultada. Isto vai de encontro tese de Aris (2003, p.77), para quem
(...) A cidade dos mortos o inverso da sociedade dos vivos ou, mais que o inverso, sua
imagem, e sua imagem intemporal. Pois os mortos passaram pelo momento da mudana, e
seus monumentos so os signos visveis da perenidade da cidade. Pelo menos no tocante s
desigualdades sociais, o mundo dos mortos no diferente. A morte no nos iguala
socialmente, ao contrrio, nos submete s mesmas regras mercantis. O que somos quando
vivos, somos tambm quando mortos. As desigualdades que nos acompanharam em vida,
fazem-se presentes tambm no nosso ps-morte.
Costa (1994), por exemplo, j tinha nos chamado ateno para esse tipo de
concepo da morte por meio da anlise que ele fez das formas da morte de Ayrton Senna e de
203
Rosilene de Almeida. O primeiro, um esportista que dispensa apresentaes. A outra, uma
empregada domstica, de 38 anos, grvida, sem muitas apresentaes. A anlise das duas
mortes marcada por aquilo que ele chamou de paroxstico do apartheid simblico que
fabricamos. O que se explica assim: ao passo que a morte de Senna foi uma comoo
nacional, a de Rosilene foi uma triturao. Antes os casos:
A morte de Ayrton Senna comoveu o pas. O desalento foi geral. Independentemente
do big carnival da mdia, todos perguntavam o que Senna significava para milhes
de brasileiros. Por que a perda parecia to grande? O que ia embora com ele?
Dias depois, uma mulher morreu atropelada na avenida das Amricas, Barra da
Tijuca, Rio de Janeiro. Ficou estendida na estrada por duas horas. Como um 'vira-
lata', disse um jornalista horrorizado com a cena! Neste meio tempo, os carros
passaram por cima do corpo, esmagando-o de tal modo que a identificao s foi
possvel pelas impresses digitais. Chamava-se Rosilene de Almeida. Tinha 38 anos
e era empregada domstica.
A forma da morte de Ayrton Senna tanto quanto a forma da morte de Rosilene so
expresses de uma mesma forma de morte: a morte trgica em decorrncia de acidente
automobilstico. Uma diferena, no entanto: o primeiro na qualidade de motorista, a outra, de
pedestre. Mas, segundo Costa (1994) no esta a diferena essencial. O que distingue uma
morte da outra o que cada uma dessas pessoas representava para populao, incluso ns.
Ou seja, o que cada uma era em vida: um heri nacional x uma simples domstica
257
.
A morte no uma outra coisa diferente da vida. E isto verdadeiro tambm onde
no existe tragdia como o caso mostrado por Maciel (2004a, p.1). Trata-se de um senhor de
87 anos assistido por uma equipe de cuidados paliativos em sua residncia. A sua morte
ocorreu em casa, na sua cama, junto aos seus filhos. Nesse caso, quando a filha diz que seu
pai morreu como um Lorde, o diz tambm que ele assim o viveu. O que a assistncia paliativa
conseguiu preservar foi a coerncia, j atestada pelos esticos
258
entre o viver e o morrer:
257 Nada mais clssico na literatura tantica do que as diferenciaes entre a morte do heri e a morte do
homem comum.
258 Na verdade, essa tradio estica, que evocamos aqui por meio de Sneca, est na base da moral crist das
Ars Moriendi e de vrios pensadores ocidentais como Montaigne, Schopenhauer, Nietzsche, Dworkin, entre
outros.
204
A.R., 87 anos, sexo masculino, Cncer de prstata, cuidado pelas filhas. Era um
homem muito inteligente, um profissional de sucesso e um dolo para a famlia.
Estava confortvel em sua casa e as filhas decidiram mant-lo assim at o final, sob
seus cuidados. Sanada a dor e estando tranqilo, uma das filhas se despediu dele e
confessou estar preocupada, pois seria a primeira morte que assistiria. Mesmo assim,
acordou numa madrugada de domingo e percebeu que ele estava com a respirao
fraca e irregular. Permaneceu a seu lado at parar completamente e percebeu a
partida de sua 'energia' como algo muito forte. Fui na mesma noite fazer a
declarao de bito e ouvi: 'Meu pai viveu como um Lorde e assim morreu. Nada lhe
faltou, morreu em sua casa, com seus filhos, e o acompanhamento de uma equipe
que tambm foi amiga. Deu tudo certo'. O que se nota aqui o fato da morte no
domiclio, acompanhada pela famlia e tendo como cenrio o lugar da vida daquela
pessoa associada ao conceito da dignidade ao morrer. Morreu como sempre viveu.
Morreu como sempre viveu , segundo a autora o novo mote da humanizao da
morte sob a tutela dos cuidados paliativos
259
, mas tambm o reconhecimento de que a morte
no um evento dissociado da vida, da forma da vida de cada um. No um que vive e outro
que morre. A minha morte somente a mim pertence e ela ser conforme eu viva a minha vida.
E, como a qualidade de vida fica comprometida quando as pessoas fazem parte das camadas
mais pobres da populao, natural pensar que elas tambm morrem mais cedo e dos mais
diversos males. No s pela ausncia de consumo dos produtos mdicos, como pensa
Boltanski (1979), mas pelo conjunto das mazelas sociais s quais esto submetidas.
Nesse sentido, os operrios so mais propensos a morrer no prprio ambiente de
trabalho, ou em decorrncia dele, do que os seus patres. Se os operrios so migrantes de
pases perifricos ou de etnia ou cor discriminada, morrem primeiro
260
. Assim, no mundo do
trabalho, graas a essas desigualdades, latinos, africanos e asiticos compem no s o
exrcito de reserva de mo-de-obra mal paga nos pases capitalistas centrais, como uma
camada social mais suscetvel morte prematura.
Outros indicativos sugerem haver relaes entre as desigualdades sociais no
259 Este o mote para os novos casos. Humanizar a morte descobrir tambm como viveu aquela pessoa,
quais os seus desejos; preparar a famlia e providenciar os cuidados prticos aps a partida; estar atento s
crenas de cada um e representar uma presena solidria alm de tcnica. Essas lies no esto nos
livros (MACIEL, 2004a, p.1).
260 Conforme denunciou o jornal Parkear (2006), das mortes por causa do trabalho no estado de
Massachusetts/EUA, segundo a ltima estatstica em 2004, 12% foram de brasileiros.
205
tocante ao ndice de escolaridade e a forma como as pessoas morrem. Para tanto, evoco os
dados
261
apresentados por Maranho (1999, p.23). Segundo eles, nos EUA, independentemente
de raa, morriam mais crianas de famlias com renda inferior a 10 mil dlares e grau de
escolaridade baixa do que de famlias com renda superior a essa quantia e grau de
escolaridade mdio. Na Frana, a realidade observada por esse autor revelou-nos que quanto
mais altos eram a renda econmica e o grau de escolaridade, maior era a expectativa de vida.
A sua hiptese explicativa para essas diferenas se fundamenta no fato de que boa parte das
profisses mais arriscadas, como a dos trabalhadores da indstria qumica, tanto na Frana
como em outros pases capitalistas centrais, tm sido assumidas por profissionais com menor
grau de instruo escolar, embora ganhem tanto quanto um funcionrio pblico com nvel
superior. Assim, um proletrio analfabeto tem expectativa de vida menor do que outro, com
renda igual, mas de escolaridade superior.
No tocante assistncia, isto tambm verdade. A morte se liga s desigualdades
sociais mediada pela ausncia ou presena dos servios pblicos de sade. Em pases
capitalistas centrais, como o caso da Inglaterra, embora exista de acordo com o
testemunho de Maranho (1999, p.22) uma assistncia mdica de alta qualidade garantida
pelo Servio Nacional de Sade, as taxas de mortalidade, em todas as idades, so maiores
entre as pessoas das classes mais pobres. Isto nos permite postular a existncia de uma relao
entre grau de pobreza e taxa de mortalidade.
Essa relao pode ser explicitada tambm por meio das teses de Noin (1973) sobre
a demografia da morbidade
262
e de Boltanski sobre (1979) sobre consumo mdico. Para o
primeiro, s em pases onde o desenvolvimento industrial acontece de forma tardia, a taxa de
esperana de vida dos filhos maior do que a dos pais (NOIN, 1973, p.7-15). J Boltanski
261 Apesar da distncia temporal que separa os dados apresentados por Maranho (1999) da nossa atualidade, o
seu significado no foi abalado: as desigualdades sociais esto presentes na hora da morte e sobrevivem a ela.
Quando tais dados so combinados com aqueles apresentados por Illich (1975), o significado o de que o morrer
foi capitalizado e a assistncia ao moribundo mercantilizada.
262 Ele mostrou que as pessoas de sua poca no tinham uma expectativa de vida maior do que a dos seus pais,
como ocorria com as crianas no comeo do sculo XVIII at meados do sculo XX.
206
(1979, p.122-129), que relacionou renda, por meio do consumo de produtos mdicos, com
mortalidade, por meio do quociente de mortalidade, chegou s mesmas concluses. Para ele,
quanto mais se pode gastar com consumo mdico ou seja, quanto mais renda se tem mais
tarde se morre:
A morbidez exprimida e ressentida varia de uma categoria scio-profissional para
outra, no mesmo sentido que o consumo mdico, e cresce regularmente quando se
passa dos proprietrios rurais aos pequenos proprietrios independentes, aos
operrios, aos outros assalariados (BOLTANSKI, 1979, p.122, nota 3)
Na pesquisa de Boltanski (1979, p.123), quando ele cruzou os dados Consumo
mdico conforme a categoria scio-profissional do chefe de famlia, em francos, por pessoa e
por ano com o quociente ajustado de mortalidade (por 1.000) aos 35 anos, conforme a
categoria scio-profissional, chegou concluso de que trabalhadores menos remunerados
morriam antes do que os mais bem remunerados. Um tcnico assalariado do setor pblico, por
exemplo, que consumia aproximados 127 francos/ano com produtos mdicos, correspondia ao
quociente de 1/1.000, ao passo que um trabalhador agrcola, que consumia aproximados 58
francos/ano, correspondia a um quociente pouco superior a 2,5/1.000. Assim, a verdadeira
relao estabelecida entre poltica de concentrao de renda e taxa de mortalidade, da qual,
nesse caso, o consumo mdico apenas uma mediao.
Embora Illich (1975) tenha questionado a eficcia da Medicina e o que ele
escreveu acerca disto faa sentido , a sua crtica deve ser colocada como uma crtica contra a
tese corrente de que a empresa mdica, sozinha, tenha conseguido todos os feitos que lhe so
atribudos. Ao ser associada questo poltica, os resultados que essa empresa apresenta
devem ser considerados. No por sua ao mdica isolada, mas porque h uma relao entre
consumo mdico e renda que sustentada por polticas voltadas para a concentrao de renda.
Assim, na Amrica Latina, onde h alta concentrao de renda, os 40% mais pobres tm uma
morbimortalidade por enfermidades prevenveis 4 vezes mais alta do que os 20% mais ricos,
conforme atesta Fortes (2003, p.104).
207
Ora, sendo isto verdadeiro, tanto a crtica de Illich (1975) quanto a defesa de
Boltanski (1979, p.122) fazem sentido, visto que (...) a distncia entre o risco sanitrio
corrido pelos agentes sociais e os meios sanitrios que mobilizam para se prevenirem contra
esse risco bastante desigual nas diferentes classes sociais. Ambos concordam que a morte
anda de carona com a pobreza, o que hoje j no mais nenhuma novidade. At mesmo o
discurso oficial do governo j reconheceu essa relao, como atestam vrios documentos
internacionais, multinacionais, nacionais e locais
263
.
Reconhecer as suas prprias mazelas no algo que o capitalismo esconda. Trat-
las, isto sim, no o faz, ou s o faz quando elas se tornaram obsoletas ou h uma presso
social muito forte que a exija. No entanto, a prpria forma como o Estado formula e
implementa polticas pblicas revela a sua vocao para distorcer as reivindicaes da classe
trabalhadora e dos grupos menos favorecidos em favor de outros interesses. Como se disse,
no a simples existncia de polticas de assistncia aos moribundos que lhe garantem a sua
dignidade, h outras questes envolvidas. Ento, o que seria necessrio para garanti-la?
possvel ao capitalismo superar a acusao de ser um sistema que atenta contra a dignidade
humana? Examinemos isto no captulo seguinte.
263 Para efeito de aprofundamento, cito o documento conhecido como Mortalidade Materna e Infantil, de 2006,
produzido pela Prefeitura Municipal de So Lus/MA: As desigualdades sociais, econmicas e culturais se
revelam no processo de adoecer e morrer das populaes e de cada pessoa em particular, de maneira
diferenciada. De modo geral, os indicadores de sade demonstram que esto mais vulnerveis e vivem menos, as
populaes expostas precrias condies de vida. Sabe-se que o nmero de mulheres que vivem em situao de
pobreza superior ao de homens, que as mulheres trabalham durante mais horas do que os homens e que, pelo
menos, metade do seu tempo gasto em atividades no remuneradas, o que diminui o seu acesso aos bens
sociais, inclusive aos servios de sade (SO LUS, 2007, p.4).
208
5 DIREITOS SOCIAIS DOS MORIBUNDOS: estratgias de tanatopoder
O conjunto das polticas de assistncia aos moribundos como controle social um
dos fenmenos originados com a sociedade capitalista, quando esta precisou expandir seus
mercados aos domnios da morte e do morrer. Mas, tambm, uma resposta s lutas sociais
em defesa da dignidade humana do moribundo e do respeito aos mortos. Por um lado, ele
produto indireto das reformas sanitrias como formas de combate s pestes que assolaram os
pases capitalistas centrais no sculo XIX e das grandes guerras do sculo XX. E, por outro,
produto direto do desenvolvimento tecnolgico e mercantil dos pases capitalistas centrais.
Desse modo, ele no possvel antes do advento da empresa mdica ou da Medicina social
como formas de controle social sobre a forma como as pessoas morrem, como governo sobre
a populao e sobre o indivduo na forma da Biopoltica.
Sua dinmica especfica para cada caso histrico, mas comporta algumas regras
gerais, que o tornam um fenmeno ideolgico tipicamente capitalista. Essas regras podem ser
expostas a partir da anlise da concesso de direitos sociais aos moribundos, que por serem
concedidos devido sua condicionalidade de moribundos, chamo-os de direitos sociais dos
moribundos.
Mas, o que so tais direitos?
Em poucas palavras, digo que como fenmeno ideolgico do capitalismo, eles so
o resultado de mltiplas determinaes histricas, envolvendo os conflitos de classe e os de
controle das relaes sociais pelo monoplio do tanatopoder, sob a forma simblica do
respeito dignidade humana na hora da morte. Assim, no mbito das particularidades, a
origem dos direitos sociais dos moribundos pode estar associada s lutas sociais em torno da
morte e do morrer em trs frentes de atuao: o culto aos mortos, o direito assistncia na
hora da morte e a integrao social dos moribundos. No entanto, a demanda que os produz
decorrente de interaes distintas entre seus formuladores, implementadores e beneficiados,
209
conforme observamos na anlise realizada por Spink (2007); ao que acrescento dialeticamente
articuladas com as exigncias da sociedade de consumo.
Examinemos um e outro.
5.1 A dignidade do moribundo na hora da morte: herana das lutas sociais
De acordo com Castro (1965) e Maranho (1999), as lutas sociais em defesa dos
mortos esto na base da defesa da dignidade humana do moribundo, que, desde as Ligas
Camponesas vm lutando por assistncia religiosa e material na hora da morte:
(...) O objetivo inicial das Ligas fora o de defender os interesses e os direitos dos
mortos, no os dos vivos. Os interesses dos mortos de fome e de misria: os direitos
dos camponeses mortos na extrema misria da bagaceira. E para lhes dar o direito de
dispor de sete palmos de terra onde descansar os seus ossos e o de fazer descer o seu
corpo sepultura dentro de um caixo de madeira de propriedade do morto, para
com ele apodrecer lentamente pela eternidade afora. Para isto que foram fundadas
as Ligas Camponesas. De incio, tinham assim muito mais a ver com a morte do que
com a vida, mesmo porque com a vida no havia muito o que fazer... (CASTRO,
1965, p.23)
Mas tambm, como processo de emancipao do moribundo do controle social
eclesistico para o controle social estatal e depois para o controle mercantil. Esta tese encontra
respaldo tambm na anlise que Reis (1991) fez sobre a Cemiterada como precursora da
defesa do direito dignidade do morto, o que teria sido preponderante para dar sustentao
aos discursos contemporneos que procuram preservar a pessoalidade mesmo aps sua
morte
264
.
Dito isto, indaga-se: como essas disputas podem estar na origem de direitos
concebidos sob a tutela do neoliberalismo, cujo objetivo, me parece, a incluso social dos
264 A questo da pessoalidade do morto, ou da pessoa formal, tem aparecido, sobretudo, em situaes em que a
memria da pessoa fsica desafiada aps a sua morte; como so os casos em que o morto manifestou em vida a
vontade de doar seus rgos, mas a famlia se recusa; ou em casos que gostaria de ter tal forma de sepultamento,
conflitando com os interesses dos sobreviventes. Os testamentos, durante algum tempo, procuraram garantir essa
vontade, mas desde que caram em desuso ou o Estado passou a arbitrar como soberano sobre essa vontade, a
questo tica da dignidade humana depois da morte tem permanecido; e, em algumas situaes, como na
violao de sepulcros, virado caso de polcia.
210
moribundos na sociedade de consumo? Para respond-la tomo como pressuposta a tese de
Marx (2001b) de que toda luta social uma luta contra o poder. Assim, quando catlicos e
positivistas, inimigos mortais, so capazes de se reunir contra a remoo dos cemitrios
parisienses proposta por Napoleo III
265
, no esto indo contra uma simples ao sanitria,
mas solapando o poder do tirano de dispor sobre a morada dos mortos. Dispor sobre a morada
dos mortos, na acepo mais antiga da palavra, como j examinamos com o caso Antgona,
a origem de todo o tanatopoder. A verdadeira luta, nesse caso, foi contra o poder ilimitado do
tirano, que atentava contra a idia de propriedade privada, sagrada para a burguesia.
a noo de propriedade que d sustentao organizao dos cemitrios
modernos que so, ao mesmo tempo, um local de culto aos mortos e de ostentao social. Isto
porque o tmulo assumiu a conotao de moradia, de casa dos mortos. Como disse Aris
(2003, p.77), vai-se (...) visitar o tmulo de um ente querido como se vai a casa de um
parente ou a uma casa prpria, cheia de recordaes. E justamente por isto, o culto ao tmulo
virou o culto aos mortos
266
, pois no a simples construo que se visita, mas o monumento
265 No relato de Aris (2003, p.77): A partir do incio do sculo XIX, pretendia-se desapropriar os cemitrios
parisienses atingidos pela expanso urbana e transferi-los para fora da cidade. A administrao de Napoleo III
quis pr em execuo este projeto. Podia alegar um precedente: no fim do reinado de Lus XVI, o velho
cemitrio dos Inocentes, em uso h mais de cinco sculos, havia sido demolido, escavado, interditado e
reconstrudo com a maior indiferena da populao. Mas, na segunda metade do sculo XIX, as mentalidades
mudaram: toda a opinio pblica foi contra os projetos sacrlegos da administrao, opinio unnime em que os
catlicos se uniam a seus inimigos positivistas. A presena do cemitrio parecia, a partir de ento, necessria
cidade. O culto dos mortos hoje uma das formas ou uma das expresses do patriotismo.
266 O culto aos mortos mais antigo que o culto aos tmulos e independe deste, estando ligado diretamente
memria do morto, independente da sua sepultura. O morto passa a ser lembrado pelo seus feitos ou pelas
afeies que os vivos mantm para com ele. No se cultua um local especfico, no qual ele esteja enterrado ou as
suas cinzas guardadas. Na Europa medieval esse tipo de culto foi bastante comum, conforme atesta Aris (2003,
p.73-74), mesmo quando inexistiam a identificao das sepulturas e ainda se praticava o enterro ad sanctos: (...)
Na Idade Mdia, os mortos eram confiados, ou antes abandonados Igreja, e pouco importava o lugar exato de
sua sepultura que, na maior parte das vezes, no era indicada nem por um monumento nem mesmo por uma
simples inscrio. Na Amrica contempornea esse culto tomou s vezes de uma memria nacional, por meio
do culto ao heri: Trata-se, portanto, de um culto privado, mas tambm, desde a origem, de um culto pblico. O
culto da lembrana imediatamente estendeu-se do indivduo sociedade, seguindo um mesmo movimento da
sensibilidade. (...) Uma nova representao da sociedade nasce neste fim do sculo XVIII, tendo se desenvolvido
no sculo XIX e encontrado sua expresso no positivismo de Augusto Comte, forma erudita do nacionalismo.
Pensa-se, e mesmo sente-se, que a sociedade composta ao mesmo tempo de mortos e vivos, e que os mortos
so to significativos e necessrios quanto os vivos (ARIS, 2003, p.76-77).
211
erigido a determinada pessoa, como forma de cultuar sua memria e individualidade.
As lutas sociais em favor do culto aos mortos tm, portanto, uma dimenso
econmica: a manuteno da propriedade privada; e outra poltica: a manuteno da
identidade nacional. Isto bastante coerente com a anlise de Marx (2001c, p.2), para quem o
culto aos mortos ou, mais especificamente, a ressurreio dos mortos, tem carter
revolucionrio:
A ressurreio dos mortos nessas revolues tinha, portanto, a finalidade de
glorificar as novas lutas e no a de parodiar as passadas; de engrandecer na
imaginao a tarefa a cumprir, e no de fugir de sua soluo na realidade; de
encontrar novamente o esprito da revoluo e no de fazer o seu espectro caminhar
outra vez.
Mesmo autores como Aris (2003, p.73), que so resistentes a ver nesse culto
causas alm das psicolgicas, por associ-lo aos lutos histricos
267
, so obrigados a concordar
com Marx e reconhecerem tambm causas polticas e econmicas. No caso de Aris (2003, p.
74), ele reconhece as reformas urbanas e sanitrias que comeavam a ser forjadas sob o
esprito do iluminismo:
O acmulo local dos mortos nas igrejas, ou nos ptios das mesmas, tornou-se
repentinamente intolervel, ao menos para os espritos esclarecidos da dcada de
1760. Aquilo que durava h quase um milnio sem provocar reserva alguma j no
era suportado e se tornava objeto de crticas veementes. Toda uma literatura
menciona o fato. Por um lado, a sade pblica estava comprometida pelas
emanaes pestilentas, pelos odores infectos provenientes das fossas. Por outro, o
cho das igrejas, a terra saturada de cadveres dos cemitrios, a exibio dos
ossrios violavam permanentemente a dignidade dos mortos. Reprovava-se a Igreja,
por ter feito tudo pela alma e nada pelo corpo, por se apropriar do dinheiro das
missas e se desinteressar dos tmulos.
No entanto, as reformas sanitrias no foram direcionadas exclusivamente para a
remoo dos cemitrios, visto que concomitante ao surgimento da Medicina social, elas
tambm desenvolveram polticas de excluso social dos moribundos como forma de controlar
267 Esse exagero do luto no sculo XIX tem um significado: os sobreviventes aceitam com mais dificuldade a
morte do outro do que o faziam anteriormente. A morte temida no mais a prpria morte, mas a do outro. Esse
sentimento a origem do culto moderno dos tmulos e dos cemitrios... (ARIS, 2003, p.72).
212
a morte e o morrer. Este tipo de ao produziu novas lutas, sem prejuzo das anteriores, nas
quais passou a prevalecer o desejo assistncia estatizada aos moribundos, bem como, o de
sua insero social, marcado como luta pela garantia da dignidade humana.
A condio de possibilidade que subsume essa garantia assumida como ter
satisfeitas as necessidades do moribundo, que, por sua vez, fundamenta-se em uma concepo
individualista da morte. Este tipo de concepo pode ser ilustrado por meio da tese de Elias
(2001, p.7), para o qual a conscincia da morte e o desafio de lidarmos com o fato de saber
que (...) todas as vidas, includas as das pessoas que amamos tm um fim, um problema
que atinge a todos ns, mas no da mesma forma. As pessoas encaram o fato de que vo
morrer de formas diferenciadas. Algumas delas, como atestou Montaigne (1972, p.49), no
querem sequer ouvir o nome morte e a maioria raramente pensa no assunto, ou quando muito
o faz, j depois que lhe condenou o mdico. Pode-se at mesmo afirmar que, para a maioria,
morrer tem sido um evento obsceno e a literatura ao seu respeito deve ser interditada, porque
tratada, como Gorer (1955) j havia denunciado, ou como pornografia ou como
sensacionalismo.
Essa concepo individualizada da morte e sua associao com a garantia da
dignidade humana a fora ilocucionria da proposio As pessoas no morrem diferente
de como viveram. Isto nos remete s teses de Foucault (2006b, p.179-192), para o qual as
aes individuais so de interesse direto do aparelho coercitivo do Estado, reunindo,
portanto, na mesma anlise, a dimenso micro e a macro acerca do fenmeno morte e morrer.
Nesse sentido, a forma da morte dos indivduos, como j se disse, no pode ser dissociada da
sua condio de classe, nacionalidade, etnia, cor, sexo, ocupao... o que tambm significa
dizer que a forma de morte nessas sociedades, e mais especfico ainda, a forma da boa morte,
tem um preo. Esse preo pode ser tanto poltico quanto monetrio, diferenciado de acordo
com a forma de Estado e sua localizao geogrfica, se no centro ou na periferia, alm de
outras determinaes sociais: nos grandes centros ou nas pequenas cidades, se assistido pela
rede pblica ou privada, se hospitalizado ou em casa, se em casa sem suporte profissional ou
213
com suporte etc. Logo, as necessidades sociais dos moribundos so produto do movimento
historicamente determinado pelas condies que permitiram o desenvolvimento industrial e
urbano e as formas de assistncia dele decorrentes. E mais, a forma como as pessoas morrem
nas sociedades capitalistas ocidentais crists no est separada do conjunto das polticas
estatais voltadas para a sua estruturao social, quer no tocante s desigualdades sociais, quer
no tocante ao controle social estatal
268
.
Dizer, portanto, que essas necessidades so produto das condies que permitiram
o desenvolvimento industrial e urbano e as formas de assistncia dele decorrentes esto
associadas ao controle social estatal, remete-nos prpria histria das formas de expropriao
da morte nos pases capitalistas ocidentais cristos. Em especial, quando do aparecimento da
sociedade industrial e do Estado autoritrio a morte estatizada acabou se tornando paradigma
de assistncia aos moribundos.
Em primeiro lugar, porque houve uma disputa entre o controle social eclesistico e
o controle social estatal sobre as formas de morte, que tem dado vantagem ao controle social
estatal, em especial aps o fortalecimento da vida urbana moldada pelo iluminismo e pelo
mecanicismo
269
. O iluminismo porque, ao ter produzido a ideologia de que todo e qualquer
apoio moral e familiar est restrito ao ncleo familiar, enfraqueceu o sentimento de
eclesialidade como aquele sentimento de pertencer a uma Igreja. E, o mecanicismo porque
forjou a viso de homem e sociedade mecanizada, conseguindo impor como forma simblica
da morte a morte mecnica.
268 No podemos atribuir ao capitalismo nem modernidade a gnese da morte discriminatria. Ela mais
antiga do que pensamos. Nos textos de Homero (2002), j encontramos referncias sobre o assunto na
discriminao que feita entre a morte do heri, caminho para a glria, e a morte do homem comum, caminho
para o esquecimento. Plato (1976, 2004), herdeiro dessa tradio, diferencia a morte do filsofo, caminho para a
libertao da alma, da morte do homem comum, espetculo de horror e temor. Caminho seguido de perto por
nomes como Ccero (2007), Sneca (2007), Montaigne (1972), Schopenhauer (2001) e Quevedo (2006), entre
outros, para os quais o morrer no pode ser dissociado da forma de vida levada pelo indivduo. O que estamos
destacando que, no capitalismo, essas diferenas esto diretamente associadas s desigualdades sociais e so
por elas tanto alimentadas quanto exponenciadas. Se em Homero (2002, #352-354) a morte do heri um
acontecimento poltico, o capitalismo aprendeu a transform-la tambm em um acontecimento econmico.
269 No entanto, ela no est encerrada. Questes como aborto e eutansia, entre outras, quando suscitadas,
demonstram quo forte ainda a presena dessa disputa nos dias de hoje.
214
Em segundo lugar, porque o Estado institucionalizou todas as formas de
solidariedade e caridade, retirando a espontaneidade dos eventos, conseguindo impor como
necessidade social a sua prpria existncia fetichizada. Esse fetichismo, materializado na
morte assptica e assistida, faz com que o homem passe a se pertencer cada vez menos e a se
alienar cada vez mais. O burgus se torna escravo do capital e o proletrio alienado da sua
fora de produo. Ambos, escravos da produo. E, como no se reconhecem mais, sentem
menos a proximidade da morte
270
. Desse modo, o conjunto das circunstncias, nas palavras
de Vanderveken (2005, p.26-30), no qual o controle social estatal sobre a morte passa a fazer
sentido o mesmo do aparecimento de uma nova forma de saber: o saber clnico, na tica de
Foucault (2006d), ou o da Medicina social, na tica de Illich (1975). Em ambos os casos, o
contexto do fortalecimento do sistema capitalista industrial, marcado por novas formas
simblicas de controle social sobre os moribundos, dentre as quais, a resignao e a
hospitalizao.
A resignao est ligada a um tipo de etiqueta da morte, ou se quiser, a um tipo de
espiritualidade ou de moralidade da morte que aparece, primeira vista, como uma questo
esttica. Ela prega que no mais de bom tom, em meio prosperidade industrial, manifestar
o sofrimento. Isto porque, de acordo com Aris (2003, p.85), a burguesia industrial prega que
deve-se evitar (...) a perturbao e a emoo excessivamente fortes, insuportveis, causadas
pela fealdade da agonia e pela simples presena da morte em plena vida feliz. Mesmo
quando os rituais que estavam sob o domnio do controle social eclesistico so mantidos, no
tm mais a mesma expressividade, nem o mesmo impacto sobre as pessoas, como
anteriormente:
(...) Nas narrativas romnticas, [o moribundo] continuou sendo o principal
personagem aparente de uma ao que presidia, e assim ser at primeira tera
270 Uma das caractersticas das sociedades pr-industriais que Aris associa morte domada a
sensibilidade natural para a percepo da morte. Aris (1981, p.7-11) escolheu como primeira propriedade
conceitual da morte justamente o anncio: Eles no morriam de qualquer maneira: a morte era regulamentada
por um ritual costumeiro descrito com benevolncia. E, mais adiante, passa a enumerar alguns dos sinais, ou
pressentimentos, pelos quais os homens daquela poca percebiam a morte se aproximar.
215
parte do sculo XX. (...) Mas foi a atitude da assistncia o que mais mudou. Se o
moribundo manteve o papel principal, os assistentes no so mais os figurantes de
outrora, passivos, refugiados nas preces e que, em todo caso, do sculo XIII ao
XVIII, j no manifestavam as grandes dores de Carlos Magno ou do rei Artur.
Aproximadamente desde o sculo XII, o luto excessivo da Alta Idade Mdia
efetivamente ritualizou-se. Comeava apenas aps a constatao da morte e
traduzia-se por uma indumentria, por hbitos e por uma durao fixados com
preciso pelo costume (ARIS, 2003, p.70-71).
Por sua vez, a resignao cria a necessidade de expropriao do sofrimento, cujo
papel, de acordo com Illich (1975, p.127), desempenhado pela Medicina. E assim, tal como a
colonizao capitalista, a colonizao mdica vem criando um sistema de dependncia clnica
fortalecido por suas formas simblicas de assistncia sade, doena e morte:
A explorao de uma medicina lucrativa atraiu para a rea de assistncia vultuosos
recursos do capital industrial e financeiro. O estilo ocidental da pretensa medicina
curativa foi exportado para o Terceiro Mundo, perenizando o relacionamento
colonial, tornando as ex-colnias dependentes das tecnologias e provises do
Ocidente. A indstria farmacutica cresceu com o desenvolvimento do capitalismo e
a industrializao do setor qumico e petroqumico (PESSINI; BARCHIFONTAINE,
2005, p.199).
Ela intervm diretamente sobre a capacidade que o indivduo tem, por si, de se
adaptar ao mundo, domando-o para torn-lo dependente da segurana farmacolgica,
teraputica e assistencial
271
. Uma das estratgias para isto, segundo Illich (1975, p.44), a
criao de um deslumbre com a tecnologia mdica, o que leva-o a acreditar que (...) a sade
de uma sociedade aumenta na exata medida em que seus membros venham a depender de
prteses sob a forma de medicamentos, teraputicas, internaes diversas e controles
preventivos
272
. Retira, portanto, a sua capacidade de se adaptar ao mundo sem os amuletos
271 O medo que temos de sentir dor e a conseqente expropriao dessa capacidade natural a principal forma
pela qual a Medicina tem desempenhado esse papel, pois, transformado em animal domesticado e desprovido do
alarme da dor, o homem perde a capacidade de auto-afirmao e de responder por sua transformao
biopsicocultural sem o apoio da Medicina farmacolgica.
272 Essa alienao mais facilmente percebida quando se mostra que a empolgao com o modo de vida
capitalista ocidental cristo tem-se tornado uma ameaa sade e uma ameaa de morte na atual sociedade de
consumo. Pois, de acordo com a Radis (2006d, p.10-11), os dados mostram que morrem anualmente 7 milhes de
pessoas no mundo em decorrncia de neoplasias malignas de diversos tipos, o que corresponde a 12% das causas
de bito no mundo, cujas causas so agravadas pelo tipo de vida que a populao tem decorrente da globalizao
econmica, do estilo de vida pouco saudvel, do tabagismo, alcoolismo e obesidade. Alis, esses trs ltimos se
216
mgicos das cincias mdicas
273
. Dessa forma, a sociedade contempornea tem criado
verdadeiros pacientes, que se tornam dependentes da empresa mdica, responsvel direto
por essa resignao, alienando os meios de tratamento e impedindo que o conhecimento
mdico seja partilhado, o que nos revela que a resignao um tipo de racionalidade
alienante.
O cenrio que mais justifica o uso da resignao o hospital, que eleito
categoria de instituio social necessria, tem se tornado a principal referncia para a
significao da nova linguagem mdica
274
. O prprio termo hospital, conforme encontramos
em Aris (2003), deixou de significar o asilo dos miserveis e dos peregrinos, para
significar o centro mdico no qual se cura e se luta contra a morte
275
. Na tica de Foucault
(2006d, p.80), essa passagem faz parte do programa capitalista para a dominao do corpo
enquanto fora de produo, visto que (...) o controle da sociedade sobre os indivduos no se
opera simplesmente pela conscincia ou pela ideologia, mas comea no corpo, com o corpo.
No entanto, o ambiente hospitalar rico em determinaes, de modo que a morte
hospitalizada, como evento social, pautada por inmeras contradies. O hospital , ao
mesmo tempo, tanto o local da assistncia quanto o da excluso social dos moribundos, como
forma simblica da poltica de higienizao social. Como defendeu Foucault (2006b, p.101),
nem sempre o hospital foi o que hoje, mas sempre portou essas contradies internas:
Antes do sculo XVIII, o hospital era essencialmente uma instituio de assistncia aos
constituem na grande preocupao pblica devido contribuio que tm dado para os casos de bito no Brasil e
no mundo: em 2005, o SUS registrou 423 mil internaes por neoplasias malignas e 1,6 milho de consultas em
ambulatrios oncolgicos.
273 Tem sido bastante comum encontrarmos usurios dependentes de medicamentos para as menores mazelas
que os acometem, para as quais geraes anteriores tinham outras solues. Essa dependncia cria tanto a auto-
medicao quanto a necessidade de terapia. A ironia que o moribundo agora se torna dependente dos meios que
ele procurou para se libertar da dor.
274 De acordo com Vanderveken (2005, p.26-30), uma vez que fora modificado o conjunto das circunstncias
nos quais os termos faziam sentido, ou estes ganham novos sentidos ou caem em desuso. Foi o que aconteceu,
por exemplo, com o vocabulrio da cultura da morte que prevaleceu at o sculo XVIII. Termos como nuncius
mortis caram em desuso, ao passo que outros como morrer, moribundo, hora da morte ganharam novos sentidos
de acordo com o novo saber que se imps.
275 A imagem O Mdico, de Saliger, representa justamente essa mentalidade, bastante difundida no final do
sculo XIX e incio do sculo XX, mas prevalecendo at os dias de hoje, em muitas culturas.
217
pobres. Instituio de assistncia, como tambm de separao e excluso. Assim, do ponto
de vista da Biopoltica, ele corresponde, sobretudo, a uma das formas de controle social
estatal sobre os corpos, a do Estado social, que comea a ser questionada com as prticas de
desospitalizao e cuidados domiciliares.
Propostas nas atuais polticas de sade, a desospitalizao e os cuidados
domiciliares so formas simblicas do Estado neoliberal, para o qual as obrigaes sociais so
relegadas ao setor privado. Como esse setor costuma espoliar a morte de acordo com o poder
aquisitivo do moribundo e sua famlia, quer na forma da internao hospitalar ou na do home
care, criou-se a norma oculta de que o moribundo deve morrer conforme o seu poder
aquisitivo lhe permita. Se ele fica muito ou pouco tempo na terapia intensiva uma deciso
diretamente influenciada pelas regras arbitradas entre as seguradoras, os planos e os
profissionais de sade. Assim, se a medicalizao do morrer, que criou o homem assistido,
trouxe consigo a ideologia das UTIs, e portanto, a crena na morte sob controle, trouxe
tambm uma terceirizao da morte e, portanto, a sua mercantilizao, como atestam Ruiz &
Teixeira (2006).
Essa terceirizao est associada s polticas de incluso dos moribundos na
sociedade de consumo, fazendo com que a dignidade humana passe a ser compreendida como
a garantia de poder aquisitivo para resolver as pendncias que considerar mais importantes, de
acordo com a sua capacidade, diminuindo assim dispndios e confuses para seus familiares.
Isto tem culminado na concesso de direitos sociais e colocado sob a tutela do prprio Estado
capitalista o controle das lutas sociais pela dignidade humana
276
.
O conjunto desses direitos produto das polticas de assistncia neoliberais,
sustentadas pela lgica do consumo, o que faz com que as novas necessidades dos moribundos
276 Isto mostra como o Estado o produto de uma sociedade de classes que produz as suas contradies
internas, como escreveu Marx (2001d, p.6): Em todas essas lutas, v-se forada a apelar para o proletariado,
reclamar seu concurso e arrast-lo assim para o movimento poltico, de modo que a burguesia fornece aos
proletrios os elementos de sua prpria educao poltica, isto , armas contra ela prpria. Demais, como j
vimos, fraes inteiras da classe dominante, em conseqncia do desenvolvimento da indstria so precipitadas
no proletariado, ou ameaadas, pelo menos, em suas condies de existncia. Tambm elas trazem ao
proletariado numerosos elementos de educao.
218
e suas lutas apontem para a garantia da prestao assistencial sob a forma dos cuidados
paliativos, como uma conquista dessa nova gerao de moribundos. Nesse sentido, como
fenmeno em disputa, a assistncia aos moribundos no est apartada dos usos sociais que as
diferentes classes do ao corpo, conforme a tese de Boltanski (1979). Ou seja, passa pelo
enfrentamento do controle social estatal sobre o tanatopoder, o que se verifica claramente na
luta em torno da autonomia individual de dispor sobre o prprio corpo. Isto inclui os mais
diversos casos, tanto o de Humbert (2003) que reclama para si o direito de morrer, quanto o de
milhes de moribundos que reclamam pelo direito assistncia com cuidados paliativos em
detrimento de tratamento obstinado.
Pode-se postular, portanto, que a assistncia aos moribundos, quer sob a tutela
direta do Estado, quer sob a tutela direta da empresa privada, esto contingenciadas pelas
necessidades sociais criadas pela lgica mercantil da empresa mdica, que aliena no s os
meios de tratamento, mas cria a necessidade de serem consumidos. Assim, no apenas o
moribundo que foi privado de sua morte, criou-se mesmo uma indstria da morte interdita,
materializada, sobretudo, nas polticas de assistncia aos moribundos e nas ofertas de
produtos e servios, tanto no nvel da assistncia em vida quanto ps-morte.
Esse novo cenrio vem ampliando o mercado de consumidores de produtos
mrbidos, gerando alteraes no repertrio comportamental dos indivduos, tornando-os cada
vez mais viciados em produtos mdicos e farmacolgicos. Esse novo repertrio inclui o
descaso pelo diagnstico clnico e a supervalorao dos exames laboratoriais, bem como a
propagao da indstria de home care e aumento dos cursos tcnicos de sade, cuja
repercusso moral direta que a morte tem um preo, e a boa morte mais cara ainda. Nas
palavras de Illich (1975, p.9-10), isto significa que a empresa mdica no est preocupada com
a sade per si, mas s enquanto objeto de consumo, culminando naquilo que Pessini &
Barchifontaine (2005, p.380) nomearam de eutansia social.
Alm disto, essa nova forma de controle social sobre como as pessoas morrem e
lidam com a morte tem criado no s um hiato entre as habilidades sociais para lidar com a
219
morte, mas tambm a transferncia dessas habilidades para os profissionais de sade. So eles
que hoje so cobrados para saber como se comportar perante a morte, falar em doao de
rgos, preparar o corpo para o funeral, anunciar a m-notcia, consolar a famlia, fazer a
terapia para a superao do luto... E, acrescente-se: sem preparao para isto. nesse sentido
que a morte expropriada, uma vez que deixa de pertencer ao moribundo e sua famlia para
pertencer indstria da morte, caracterizada, sobretudo, como uma mercadoria capitalista
desenvolvida.
Para a garantia desse consumo, o Estado neoliberal vem criando as novas polticas
de assistncia aos moribundos, em plena concordncia com a diminuio na oferta de
salrios indiretos e a criao de mecanismos que dem suporte ao capital financeiro e
indstria privada. Essas polticas esto assentadas, sobretudo, no modelo ps-fordista de
produo, para o qual o Estado deve atuar, principalmente, na criao e concesso de novos
direitos sociais, que passam pela transferncia de renda e criao de crdito. Em poucas
palavras: passa pela incluso dos moribundos na sociedade de consumo.
5.2 A dignidade do moribundo na hora da morte: herana do controle social
Enquanto poltica pblica de assistncia aos moribundos, tais direitos, por serem
interpretados como direito sade, foram compreendidos como fundamentais para o exerccio
da cidadania, conforme aparece no texto constitucional. No entanto, associados noo de
eqidade, tal como a encontramos na lei n.8.080 de 1990, eles foram igualmente pensados por
seus formuladores em termos de diferenciaes entre pessoas, classes e grupos sociais. Isto
porque, a eqidade, por si, faz diferena entre pessoas, de acordo com o princpio dar a cada
qual de acordo com a sua necessidade, uma vez que o prprio formulador tomou como
pressuposto, como defende Spink (2007, p.20), que as necessidades diferenciadas obrigam a
ateno diferenciada:
220
(...) Tendo por base a epidemiologia, a gesto do SUS reconhece que, em cada
populao, existem grupos que vivem de forma diferente, ou seja, cada grupo, classe
social ou regio tem seus problemas especficos, decorrentes das diferenas no modo
de viver, de adoecer e ter oportunidades de satisfazer suas necessidades de vida.
Reconhece, portanto, o imperativo de tratar desigualmente os desiguais, com
implicaes importantes para a questo da demanda.
De acordo com essa argumentao, o direito sade, como direito fundamental,
permanece atrelado s demandas que cada grupo ou indivduo possa gerar, bem como ao seu
poder de presso sobre os implementadores. Em todo caso, h um processo de negociao
poltica envolvendo o reconhecimento da demanda, a formulao e a implementao de
polticas que visam a sua soluo. Esse processo envolve tanto o mundo dos direitos (porque a
sua base jurdico-constitucional), quanto o das necessidades sociais (as pessoas precisam de
cuidados especializados) e o das subjetividades (o desejo de ser atendido e ter as suas
necessidades satisfeitas).
Ao lado disto, encontramos as determinaes polticas e econmicas que os
Estados singulares esto a seguir. Nesse sentido, os implementadores e gestores das polticas
de sade no visam a implementao dos direitos porque eles so meramente compreendidos
como tais, mas porque h tambm outras demandas cuja soluo politicamente vivel. Por
isto, eles so tambm formas de expropriao da morte, produto das matrizes econmicas que
embasam o sistema capitalista, como escreveu Marx (2001a, p.19):
Minha investigao desembocou no seguinte resultado: relaes jurdicas, tais como
formas de Estado, no podem ser compreendidas nem a partir de si mesmas, nem a
partir do assim chamado desenvolvimento geral do esprito humano, mas, pelo
contrrio, elas se enrazam nas relaes materiais de vida, cuja totalidade foi
resumida por Hegel sob o nome de 'sociedade civil', seguindo os ingleses e franceses
do sculo XVIII; mas que a anatomia da sociedade burguesa deve ser procurada na
Economia Poltica.
Com base nessa ltima anlise, pode-se dizer que tais direitos so exigncias da
nova ordem mundial. Isto porque, por um lado, ela impe a expanso do consumo dentro de
um modelo de sociedade cuja propriedade essencial o questionamento s formas de
221
assistncia estatizada ao moribundo
277
. Mas, por outro, no nega o papel intervencionista do
Estado autoritrio, sobretudo no mbito da garantia dos contratos e da manuteno da ordem
econmica. A sntese estratgica para atingir essa dupla exigncia tem como forma simblica
o assujeitamento (dos indivduos e das naes), que vem sendo realizado, como j denunciara
Gramsci (2001, p.273), por meio da lgica do consumo:
A adaptao aos novos mtodos de produo e de trabalho no pode ocorrer apenas
atravs da coao social (...) a coero deve ser sabiamente combinada com a
persuaso e o consenso, e isto pode ser obtido, nas formas prprias de uma
determinada sociedade, por meio de uma maior retribuio, que permita um
determinado padro de vida capaz de manter e reintegrar as foras desgastadas pelo
novo tipo de esforo.
Lgica essa que, graas ao peso que dado individualidade, na forma do
consumo individual, aparece como condio necessria para a garantia do respeito
dignidade humana do moribundo. Este j no mais visto como algum que pode se isentar
da taxa de produo, e sim, como um agente social que sabe o que melhor para si, de
modo que a sua dignidade no pode ser garantida sem levar em considerao essa realidade. O
que tem as suas razes de ser.
Primeiro porque, como escreveu Boltanski (1979, p.13), o mdico no atua sobre
uma pea sem vida, mas, interativamente, junto a outro ser humano
278
. Isto faz dessa
interao, conforme Saunders (apud PESSINI, 2001, p.208), uma preocupao moral com a
individualidade do outro: Eu me importo pelo fato de voc ser voc, me importo at o ltimo
momento de sua vida e faremos de tudo o que estiver ao nosso alcance, no somente para
ajud-lo a morrer em paz, mas tambm para voc viver at o dia da morte. Na mesma
direo, Kovcs (1992, p.188-203) tem preconizado o respeito s necessidades individuais
277 Em um certo sentido, conforme atestam Gonalves (2003) e Salama (2005), essa nova ordem vem tornando
sem efeito o discurso que prega a expanso de conquistas sociais, classificando-o como anacrnico, em
descompasso com a nova estruturao do capital.
278 Quando se trata de definir as caractersticas que diferenciam os mdicos dos outros detentores de
conhecimentos e tcnicas especficas, como por exemplo, os engenheiros ou os tcnicos, deve-se observar que a
atividade dos mdicos no se exerce diretamente sobre a doena, mas sobre o doente que, diversamente do carro
consertado pelo mecnico, no um objeto inerte, mas pode saber-se doente, saber alguma coisa sobre sua
doena, desejar sarar e ter uma opinio sobre a maneira como se deve proceder para cur-lo.
222
como prioritria na ateno ao moribundo. Seja porque deve ser ressaltado que o moribundo
um ser doente e no uma doena ou, como disse Pessini (2001, p.218), quem v a pessoa
doente, no v a doena da pessoa
279
; seja porque, voltando a Kovcs (1992, p.188-203), cada
indivduo, apesar de alguns traos em comum com os demais, tem uma histria de vida,
caractersticas de personalidade, uma insero social e desejos que o acompanham at esse
momento, que lhe so peculiares e o diferenciam dos demais.
Depois, o processo de adoecimento traz vida do indivduo profundas mudanas
ligadas tanto sua capacidade produtiva quanto ao ambiente familiar, de modo que o respeito
individualidade culmina no reconhecimento dessas novas necessidades. Pois, de acordo com
Elias (1994), seria um paradoxo se na sociedade neoliberal onde prevalece o sentimento de
individualidade, as polticas pblicas de assistncia aos moribundos fossem justamente priv-
los deste. Seria um atentado contra a sua dignidade se na hora da morte ele fosse
descaracterizado da pessoa que sempre foi. Ao que Pessini (2001, p.218-219) completa: que
seu nome fosse substitudo por portador da molstia x ou paciente do leito y, ou ainda, o
parente de fulano de tal; que sua histria de vida fosse esquecida, que seus desejos e
vontades no fossem, na medida do possvel, considerados. Desta forma, impedindo que ele
fosse relegado categoria de mys, de rato de esgoto, fazendo da sua morte uma mystansia.
E, enfim, se for verdadeiro o que descreveu Marshal (1967, p.63)
280
sobre a
cumulatividade dos direitos, nenhum direito social, no caso a assistncia integral sade,
poder privar o indivduo de um direito civil, no caso a sua prpria pessoalidade. Essa , por
exemplo, a base do pensamento de Mller (2007, p.94) para poder falar da dignidade humana
associada autonomia dos indivduos perante as formas de morte:
279 Nas palavras de Pessini (2001, p.218): O paradigma cuidar (caring) nos permite enfrentar realisticamente os
limites de nossa mortalidade e do poder mdico com uma atitude de serenidade. A medicina orientada para o
alvio do sofrimento estar mais preocupada com a pessoa doente do que com a doena da pessoa. Nesta
perspectiva, o cuidado no o prmio de consolao pela cura no obtida, mas parte integral do estilo e projeto
de tratamento da pessoa a partir de uma viso integral que, segundo Callahan, deve sempre ser considerada
prioritria.
280 Mesmo contrrio a algumas casusticas, como o caso brasileiro.
223
(...) desenvolvemos inicialmente a idia acerca da existncia do direito dos pacientes
terminais morte com dignidade e autonomia, tendo-se em mente principalmente os
pacientes capazes e conscientes. Posteriormente, analisamos as situaes dos
pacientes terminais inconscientes e dos incapazes, tais como crianas, enfermos
mentais, pessoas em grave estado de dependncia de drogas e depressivos severos.
Buscamos verificar a possibilidade, atravs das chamadas diretrizes antecipadas ou
de outras formas de manifestao da vontade, de o paciente inconsciente ou incapaz
ter uma morte com dignidade e autonomia; bem como abordamos a forma pela qual
deveria dar-se a tomada de deciso acerca do final da vida do paciente terminal na
ausncia de qualquer declarao sua quanto ao que preferia que fosse feito: qual o
papel dos profissionais da sade, da famlia ou outras pessoas prximas e dos
comits de tica hospitalares nesses casos?
Como tambm a base da compilao feita por Duda (1987), sob a nomenclatura
de direitos dos moribundos, que procura atender tanto a preocupao da garantia da
assistncia quanto de que essa assistncia no seja demasiadamente intrusiva. Assim, na
perspectiva da dignidade humana como respeito individualidade e autonomia dos
moribundos, os direitos dos moribundos so uma forma simblica de garantia assistncia
paliativa contra a obstinao teraputica, como aparece na proposta de Duda (1987, p.11):
1 - Eu tenho o direito de ser tratado como um ser humano vivo at a morte.
2 - Eu tenho o direito de manter a esperana qualquer que seja a circunstncia.
3 - Eu tenho o direito de ser cuidado por aqueles que sempre mantm a esperana.
4 - Eu tenho o direito de expressar os meus sentimentos e emoes a respeito de
morte prxima minha maneira.
5 - Eu tenho o direito de participar das decises sobre o meu caso.
6 - Eu tenho o direito de merecer ateno continuada mdica e de enfermagem,
mesmo que o objetivo de 'cura' tenha sido mudado para o objetivo de 'conforto'.
7 - Eu tenho o direito de no morrer solitrio.
8 - Eu tenho o direito de no sofrer dor.
9 - Eu tenho o direito de ter as minhas perguntas respondidas com honestidade.
10 - Eu tenho o direito de no ser enganado.
11- Eu tenho o direito de receber ajuda de e para a minha famlia na aceitao de
minha morte.
12 - Eu tenho o direito de morrer em paz e com dignidade.
13 - Eu tenho o direito de reter a minha individualidade e de no ser julgado pelas
minhas decises, as quais podem ser contrrias s crenas de outros.
14 Eu tenho o direito de discutir e de ampliar as minhas experincias religiosas
e/ou espirituais, a despeito do que elas possam significar para os outros.
15 - Eu tenho o direito de esperar que a santidade do corpo humano seja respeitado
aps a morte.
16 - Eu tenho o direito de ser cuidado por pessoas sensveis, carinhosas e inteligentes
que tentaro compreender as minhas necessidades e que sero capazes de derivar
224
alguma satisfao em ajudar-me a enfrentar a morte.
No entanto, dentro dessa mesma lgica do consumo, a individualidade , antes de
tudo, uma mercadoria capitalista, pois, como escreveram Marx & Engels (2001d, 3), a
burguesia reduziu a dignidade pessoal ao simples valor de troca. A nica liberdade que ela
reconhece a do comrcio e o nico lao de unio entre os homens o do interesse nu e cru,
o frio dinheiro vivo. A base de uma sociedade capitalista, de acordo com Engels (2005, p.
188), a explorao de uma classe por outra. Ou, mais especificamente, de acordo com Marx
& Engels (2001d, p.7), as leis, a moral, a religio so (...) meros preconceitos burgueses, por
intermdio dos quais se camuflam outros tantos interesses burgueses. Nesse sentido, a lgica
da individualidade que assegura os direitos dos moribundos como garantidores da dignidade
humana, se torna um problema. Como ela pode satisfazer a condio do respeito dignidade
humana e ser ao mesmo tempo uma mercadoria capitalista?
Como resolv-lo?
Uma das estratgias para a soluo desse problema, criada pelo prprio
capitalismo, foi a de alterar o repertrio de significados que as pessoas tm quando proferem
dignidade humana. Trata-se de uma mudana nos significados dos termos mais utilizados para
criticar o prprio capitalismo. Como diria Vanderveken (2005), muda-se o conjunto das
circunstncias nos quais os antigos significados faziam sentido, obrigando-nos a adotar
novos significados: uma nova compreenso proposicional do que se usa como dignidade
humana. O que uma estratgia, ao mesmo tempo, lingustica e poltica, porque a criao de
uma nova definio de cidadania qual os indivduos devem se assujeitar. Com isto, a
expropriao da morte na forma da medicalizao social, seja hospitalizada ou no, sofreu
uma virada conceitual e vem sendo tratada, desde ento, como um bem de consumo. Uma
conquista da cidadania do moribundo.
Essa virada conceitual um golpe do capitalismo que se solidifica quando
consegue reunir em uma s realidade lingstica a dimenso dos direitos sociais e a dimenso
do consumo. O que tem ocorrido com as formas de assistncia aos moribundos, por meio da
225
positivao de direitos e da redefinio do conceito de cidadania. Pois, apesar de ter resolvido
alguns problemas histricos, aquela que Santos (1979, p.68-75) chamou de cidadania
regulada, baseada em uma idia aristocrtica de justia
281
, parece no atender mais s
exigncias e prticas de algumas questes polticas contemporneas.
Uma delas justamente essa: como as polticas sociais podem continuar
funcionando como regulao estatal dos conflitos gerados pelos modos de produo e
acumulao capitalistas em uma sociedade de consumo? Isto aparece, por exemplo, em duas
questes polticas atuais: o combate fome e misria e a garantia da assistncia aos
moribundos.
A primeira, en passant, parece estar baseada na definio de justia
redistributiva sem base na contributividade, tpica da cidadania regulada. Uma justia
praticada com base nas necessidades sociais, que aparece na frmula de Perelman (1996, p.
9-10) como dar a cada qual a mesma coisa de acordo com as suas necessidades. Esse tipo
de justia me parece focalizar um universo sem discriminao interna, ou como escreveu
Perelman (1996, p.41), focalizar a mesma categoria essencial como um todo.
A segunda diz respeito s formas de assistncia social aos moribundos, como uma
positivao de direitos sociais. Nesse sentido, a proteo cidadania tem sido feita por meio
da concesso ou transferncia de renda, de forma direta, como as aposentadorias, concesso
de benefcios e auxlio funeral, alm de indenizaes. E, indireta, por meio da iseno ou
abono fiscal aos moribundos, tais como iseno de IPI e IR
282
, para que eles possam contratar
os servios da indstria da morte. O que vem mudando o cenrio das intervenes
assistenciais medida que as sociedades vo se industrializando e se tornando cada vez mais
burguesas.
281 Em sendo verdadeira a proposio proferida por Gomes (2001, p.20), de que a partir de uma determinada
definio de justia e de outros valores que uma poltica ser ou no aprovada, os direitos sociais dos
moribundos se assentam sobre uma definio burguesa de justia. A saber, a de que o Estado deve distribuir seus
bens de acordo com a posio que cada um ocupa na sociedade, dependendo das obras que ele tem produzido, ao
que Perelman (1996, p.27) chamou de justia aristocrtica.
282 IPI e IR significam, respectivamente, Imposto sobre Produtos Industrializados e Imposto de Renda.
226
Em ambos os casos, a definio de cidadania que os fundamenta parece voltar a
Hobbes (2004), para o qual os cidados existem medida em que se conformam uns aos
outros e so capazes de estabelecer relaes de solidariedade para garantir a vida, a liberdade
e a igualdade perante as leis. Digo parece porque, apesar da universalizao da cidadania que
subsume essas polticas, ela no se atrela noo de Estado-nao, to importante para
Hobbes, mas continua presa, tal como a idia de cidadania regulada, ao processo de produo
ou acumulao do capital. Seja como mo-de-obra, seja, mais recentemente, como
consumidor, tais polticas tm criado um significado para a definio de cidadania que se
realiza por meio da materializao do consumo ou da capacidade que o indivduo tem para
mobilizar crdito ao seu favor, na forma de um direito social.
No entanto, a positivao de direitos como estratgia de controle social sobre a
populao no uma novidade. Ela tem sido uma das formas mais clssicas de interveno do
Estado sobre a vida das pessoas, funcionando como um hbrido entre as conquistas sociais e a
imposio do capital. Isto explica porque os direitos sociais no so apenas a conquista de
algumas reivindicaes histricas da classe trabalhadora, como defendera Titmus (1968); ou
da passagem das sociedades rurais s industriais, como quis Rimlinger (1977). Mas, igual e
paradoxalmente, como fenmeno inerente ao prprio capitalismo, so formas simblicas do
controle social exercido pelo Estado autoritrio. Ou, pelo menos, tm desempenhado funo
ideolgica para manuteno do status quo dessa forma Estado na nossa sociedade, produzindo
o deslocamento das lutas sociais para o mbito do mundo do direito
283
. Isso faz da prpria
noo de direito social uma forma simblica usada como meio de atenuao das
desigualdades sociais por meio das instituies. Ou seja, ele um produto social e, como tal
283 Sabe-se que no de hoje que o aparelho jurdico burocrtico do Estado tornou-se o palco das contendas
sociais. da prpria natureza do Estado autoritrio, na tica de Horkheimer (1980), trazer para si o controle de
todas as questes sociais e dos conflitos de classe. Assim, direitos sociais podem ser inicialmente percebidos
como uma prtica comum do intervencionismo dessa forma Estado. O que, com base no que Silva (2000, p.6)
defendeu, decorrem (...) da funcionalidade de determinadas formas simblicas em relao manuteno ou ao
estabelecimento de alguma estrutura de dominao. Almeida (1975, p.55) tambm chamou a ateno para essa
interveno estatal, aqui mesmo, no Brasil. Para ela, j na dcada de trinta do Estado novo, o aparato estatal
deslocava as questes trabalhistas do locus natural a empresa, para o mbito da justia do trabalho.
227
est, como diria Engels (2005, p.181), enredado em uma (...) irremedivel contradio social
que est dividida em oposies inconciliveis de que no capaz de se livrar.
Nesse sentido, as mediaes jurdicas, como atestaram Dray (1999) e Rocha
(1985), tm sido evocadas para cumprir uma nova funo: a manuteno da igualdade
material, ou aquilo que Rocha (1985, p.101) chamou de igualao. Uma das explicaes
para esse fenmeno foi dada por Piovesan (1998, p.130). Para ela, a antiga definio liberal
que compreendia o homem como uma abstrao cedeu lugar a outra, que o compreende como
uma especificidade: como consumidor, como pai de famlia, como negro, como portador de
necessidades especiais, como moribundo, etc. Trata-se de uma fase na qual as pessoas so
compreendidas a partir da realidade scio-econmica que esto ou que precisam ser inseridas.
Assim, as mediaes jurdicas tm se tornado palco de disputas nas quais o real interesse tem
sido o estabelecimento de uma economia de mercado.
Sabe-se, contudo, que no de hoje que o mercado se apresenta como o espao
privilegiado para o exerccio da dignidade humana, fundamentada na noo de
individualidade e garantia de direitos. Conforme Gonalves (2003, p.41), desde a ideologia
liberal do sculo XVIII que h uma tendncia fetichista da dignidade humana calcada nas
relaes mercantis
284
. A prpria fundamentao jurdica do processo de transformao do
usurio em consumidor no decorre imediatamente de lutas sociais. Ela , conforme Marx
(2001a), decorrente da reestruturao produtiva do capital, pois, so as relaes econmicas
que determinam dialeticamente os conceitos e as formulaes jurdicas. Nesse sentido, os
direitos sociais dos moribundos continuam subsumidos sob a lgica do direito burgus, cuja
definio de justia, de acordo com Marx (2001a, p.21-22), est assentada na noo de
igualdade, ou na de correo das desigualdades uma mera abstrao das pessoas reais.
Ainda de acordo com Marx (2001a, p.10), como os objetos de consumo so o
284 A tese de Gonalves (2003) tem base nas teses de Marx & Engels (2001, p.53) para as quais termos como
dignidade, liberdade, direito e cultura, entre outros, no discurso capitalista, so idias burguesas produzidas pela
relao de produo e de propriedade, o que no as torna incompatveis com a lgica mercantil, mas, ao
contrrio, so por ela reforadas.
228
resultado da distribuio das condies de produo, no possvel apartar a transformao
paradigmtica ocorrida no mbito dessa garantia dos direitos sociais dos modos
contemporneos de produo. Tal modo, nos dias de hoje, aquele baseado na lucratividade
dos proprietrios do capital cuja forma mais concreta, como lembra Chesnais (1998), o
predomnio do capital financeiro, seja na forma da especulao, seja na forma do crdito. O
que pode significar que a criao de mercados e consumidores tanto a alienao da
propriedade privada, quanto a alienao da vida privada, nas palavras de Engels (2005, p.
178-179).
Alienao esta em que as pessoas passaram a ter uma hipoteca, a fundo perdido,
pelo simples fato de pertencer a alguma categoria essencial, nas palavras de Perelman
(1996, p.41-50), ou a determinadas desigualdades artificiais, nas palavras de Dray (1999, p.
52). E isto no tudo. Para Marx & Engels (2001d, p.3), como a (...) burguesia rasgou o vu
de emoo e de sentimentalidade das relaes familiares e reduziu-as a mera relao
monetria, cada qual passa a valer aquilo que produz e consome. E, como o moribundo no
pode mais ser encarado como produtor, pois, uma mquina parada, s lhe resta como ltima
dignidade consumir.
O processo que culminou na transformao do usurio em consumidor um
fenmeno cheio de determinaes contraditrias, o que permite que ele seja interpretado de
mltiplas formas. Uma dessas interpretaes, a minha, toma por base as idias apresentadas
por Illich (1975, p.9), que associa a criao do consumidor de cuidados da medicina a uma
estrutura social e poltica destruidora, que por sua vez, apresenta (...) como libi o poder
de encher suas vtimas com terapias que elas foram ensinadas a desejar.
Dentro dessa abordagem, ser portador de direitos para realizar-se como
consumidor, pela via do assujeitamento ao consumo individual e acesso renda ou crdito, a
forma que o capitalismo encontrou para dizer resolvida a aporia de ser, ao mesmo tempo, um
sistema que atenta contra a dignidade humana e vender-se como humanitrio. Essa estratgia
uma sacada ideolgica do capitalismo contemporneo para lucrar com o novo mercado aberto
229
pela medicalizao da morte. A ela tem aderido no s os supostos beneficirios, mas vrios
integrantes da classe pensante, gestores e implementadores de polticas e programas sociais.
Essa soluo , no entanto, a prpria eliminao de parte da oferta dos servios
pblicos como salrios indiretos. Os direitos sociais dos moribundos no so, como tipificou
Marshal (1967), a suprassuno dos outros direitos, mas a legitimao de uma forma de
Estado, que transforma as suas obrigaes em mercadorias disponveis aos consumidores.
Disto decorre a proposio de que, apesar de tais direitos constiturem uma resposta s
reivindicaes populares, a forma como eles tm sido formulados e implementados pelo
Estado autoritrio brasileiro mostra que funcionam como dispositivos de poder. Mais
especificamente, como formas de assujeitamento dos indivduos lgica mercantil
contempornea, conformando-os disciplinadamente nova habilidade social mrbida:
consumir sua prpria assistncia. O que envolve, por um lado o prprio moribundo, o Estado
autoritrio e a famlia burguesa contempornea, e, por outro, os capitais em concorrncia:
empresa mdica, planos e seguradoras de sade e a indstria farmacutica.
Nessa lgica, so colocados disposio do moribundo e seus familiares os mais
diversos produtos e servios a serem consumidos, dizendo-se que assim estariam respeitando
a sua autonomia e vontade. Aqui, a dignidade humana tem sido concebida como a liberdade
para o exerccio da autonomia individual, bem como a garantia de que essa autonomia ser
respeitada
285
. A tese de Mller (2007, p.99) pode ilustrar essa definio:
A idia de morte digna e com autonomia parece respeitar o pluralismo moral, a
diversidade de crenas e vises de vida boa, pois reconhece a existncia de
diferentes entendimentos acerca do que seja morrer dignamente. Nosso
posicionamento acerca da morte e da melhor atitude perante ela costuma ser
influenciado ou determinado em funo da comunidade ou ambiente cultural do
285 No Canad, por exemplo, a lei n.145 criou, em 1990, a figura do curador pblico, como forma jurdica de
garantir essa autonomia. O texto canadense tipifica o curador pblico como uma pessoa designada livremente
por qualquer cidado que disponha de capacidade jurdica, ratificado perante o registro pblico e homologado
judicialmente, com poderes para represent-la em determinadas circunstncias e dentro dos limites propostos
pelo concedente. Tal curadoria pode ser revogada a qualquer momento, de acordo com os mesmos procedimentos
formais. Dentre os poderes que o curador pode representar destaca-se a delegao de consentimento de cuidados
mdicos.
230
qual fazemos parte; ou ainda, em funo de nossos valores individuais, no
claramente identificveis com uma determinada viso moral coletiva. Essa definio
do que seja morte digna e atitude digna perante a morte (se mais digno e honrado
lutar ao mximo pela vida, buscando prolongar o final de vida ao extremo, ou, ao
contrrio, se para ns mais importante e digno no prolongar o processo de morrer,
aceitando a morte iminente e buscando uma morte serena, sem dor e sofrimento)
deve ser respeitada pelos profissionais de sade, pelos familiares, pelo Estado e
pelos indivduos em geral. O respeito liberdade e autonomia do ser humano exige
uma atitude tolerante frente diversidade.
Trata-se, evidentemente, de uma definio burguesa da dignidade humana, forjada
a partir da definio jusnaturalista do direito e materializada a partir de quatro declaraes
fundamentais: a Declarao de Direitos da Virgnia, a Declarao de Independncia, a
Declarao dos Direitos do Homem e do Cidado e a Declarao Universal dos Direitos
Humanos. As duas primeiras, americanas, datam de 1776; a segunda, francesa, data de 1789, e
a terceira, das Naes Unidas, data de 1948. A Declarao de Direitos da Virgnia, em seu
artigo I, reza que todos os seres humanos so, por natureza, livres e iguais. E, no seu artigo II,
que o poder emana do povo e a ele pertence, de modo que o governo limitado por essa
natureza democrtica. Duas semanas depois, a Declarao de Independncia disse
praticamente o mesmo, assegurando que a vida, a liberdade e a busca pela felicidade so
direitos inalienveis de qualquer cidado americano. Por sua vez, a Declarao dos Direitos
do Homem e do Cidado, amplia as propriedades cvicas de ser americano condio de ser
humano, afirmando que os homens nascem e permanecem livres e iguais em direitos (art. I),
limitando o poder de toda e qualquer associao poltica conservao desses direitos (art.
II). nesse esprito que a Declarao Universal dos Direitos Humanos, no seu prembulo,
atribui dignidade humana a qualidade de ser inerente (...) a todos os membros da famlia
humana. Retomado no seu art. I, quando diz que todos os homens nascem livres e iguais em
dignidade e direitos. So dotados de razo e conscincia e devem agir em relao uns aos
outros com esprito de fraternidade, isto procura associar dignidade humana inexistncia de
discriminao ou alienao dos direitos burgueses fundamentais, inclusive como fundamentos
universais da paz e da liberdade.
231
Nessa mesma direo, em 1966 foi firmado entre 130, incluindo o Brasil, pases o
Pacto Internacional de Direitos Civis e Polticos que reconhece os valores da liberdade e da
igualdade como valores inerentes condio humana. Para esse documento, reconhecer a
dignidade humana o fundamento para a liberdade, paz e justia no mundo. No tocante ao
reconhecimento de direitos atribudos aos moribundos, destaca-se o seu artigo 7
o
que probe o
ato de submeter algum, sem seu live consentimento, a experimentos mdicos ou cientficos.
Esta proibio j tinha sido apresentada pelo Cdigo de Nuremberg, de 1947,
quando estabeleceu que o consentimento voluntrio deve ser considerado como absolutamente
indispensvel para a pesquisa ou procedimentos clnicos invasivos; pela Declarao de
Helsinki, da World Medical Association, em 1964, atualizados posteriormente em 2000, que
estabelece o princpio de no-maleficncia como um direito do paciente; pelo National
Institute of Health de Maryland/EUA, quando proibiu, em 1953, as pesquisas de Bethesda
porque no foram aprovadas previamente por comits de tica que deveriam ter investigado o
consentimento informado dos participantes; pelo Conselho para Organizaes Internacionais
de Cincias Mdicas, em parceria com a WHO, em 1982 (revisto em 1993), quando elaborou
o documento Proposta de diretrizes internacionais para pesquisas biomdicas envolvendo
seres humanos, j sob o esprito das declaraes de Biotica; pela Food and Drug
Administration (FDA), em 1987, quando elaborou o Good Clinical Practice; bem como pelo
relatrio anual da WHO, intitulado The World Health Report 1997 Conquering suffering,
enriching humanity, de 1997, que apontava para aes mdicas e humanitrias que visassem
no s a cura, mas tambm cuidados paliativos:
(...) inevitavelmente, cada vida humana chega ao seu final. Assegurar que isso
acontea de uma forma digna, cuidadosa e menos dolorosa possvel merece tanta
prioridade quanto qualquer outra. Essa uma prioridade no somente para a
profisso mdica, para o setor de sade ou para os servios sociais, mas para toda a
sociedade (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 1997, p.8)
A dignidade humana como o respeito autonomia individual passa a ser, portanto,
o conceito dominante e o fundamento de todos os outros documentos que visam proteger os
232
moribundos
286
. Ele se torna a base das chamadas liberdades ou garantias individuais, ou ainda,
direitos civis. E, os documentos que nele se apiam descrevem que o respeito essa dignidade
fica comprometido se ao moribundo ou sua famlia forem interditadas informaes
verdadeiras acerca de diagnstico, prognstico, riscos e objetivos do tratamento ou do
cuidado, bem como informaes circunstanciadas famlia
287
. Como preconiza Guerra (2003),
o direito informao passa a ser a pr-condio para a garantia de autonomia do moribundo,
que deve ser protegido em sua vulnerabilidade e precisa movimentar o sistema jurdico a seu
favor para poder gozar dos direitos que lhe competem.
Nesse sentido, em primeiro lugar, os direitos sociais dos moribundos se assentam
sobre a lgica dos direitos civis e polticos, cuja questo central a garantia de autonomia da
vontade do moribundo ou da sua famlia sobre os procedimentos clnicos e as formas de morte
moralmente desejveis. Em segundo lugar, assentam-se sobre a lgica dos direitos sociais
contemporneos, cujo principal propsito scio-poltico-econmico tem sido o da insero
social dos grupos outrora excludos na sociedade de consumo.
Esses dois aspectos me permitem postular que os direitos sociais dos moribundos
so estratgias de tanatopoder exercidas pelo Estado para atender s novas necessidades do
mercado, bem como so conquistas das lutas sociais dos moribundos. Principalmente, porque
nos ltimos anos, tem se revelado uma crescente preocupao social com a dignidade humana
do moribundo, materializada, sobretudo, na questo da qualidade do fim da vida. Essa
preocupao vai ao encontro dos produtos ofertados pela indstria da morte, reforando
alguns paradigmas comportamentais, que passam a ser titulados na qualidade de modelos e,
conseqentemente, de anseios consumistas. O Estado, ao elaborar tais direitos, faz a mediao
286 O prprio direito penal, onde ele tem existido, procura proteger a integridade fsica inclusive das pessoas
vulnerveis ou em estado de vulnerabilidade. Por isso, Bittar (1991) e Harichaux (1995) falam de proteo do
homem doente, na forma de responsabilidade mdica ou na de direitos corporais [droits corporales], quando
esse se encontra, principalmente sob a gide do Estado, hospitalizado.
287 claro que existem excees, conforme prev o Protocolo de Buckman e o artigo 59 do Cdigo de tica
Mdica (BRASIL, 1988), associadas percepo do mdico, quando ele sabe que a informao pode trazer
algum dano ao paciente. Nesses casos, a informao deve ser comunicada aos seus familiares ou responsveis
legais para que possam tomar as medidas e atitudes que melhor lhes convierem dentro dos princpios morais e
jurdicos.
233
entre essas necessidades e esses produtos, assim, embora possa-se dizer que se trata de uma
conquista suprassumida pelo prprio Estado, porque visa a atender os interesses da indstria
da morte, no deixa de ser uma conquista.
5.3 A dignidade humana atravs da lgica da escolha: autonomia do sujeito
Antes da existncia da forma simblica dos direitos sociais dos moribundos, o
Estado autoritrio j exercia o controle sobre o tanatopoder por meio do aparelho jurdico na
forma da concesso de direitos e garantias aos moribundos. Tais direitos e garantias j
apareceram em pesquisas e publicaes de diversos lugares, dentre as quais destaco as de
Basaglia (1971), Duda (1987), Humbert (2003) e Mller (2007). Essas pesquisas versam, entre
outras questes, tanto sobre o controle social estatal quanto sobre a dignidade humana na hora
da morte ou, mesmo, diante do acometimento de uma doena incurvel. Nelas, o moribundo
compreendido como uma pessoa que tem vontades e desejos, bem como orientaes e
ensinamentos a deixar para os seus entes queridos. E, se a forma material de expressar esse
direito foi, dominantemente at o sculo XVIII o testamento
288
, ela vem sendo substituda
pelas ordens antecipadas [advance directives].
Essa substituio est entrelaada s lutas sociais que vm sendo travadas pelos
moribundos tanto em favor da assistncia sade na hora da morte, quanto manuteno da
288 O testamento era, de acordo com Aris (2003, p.69), um ato de direito privado, tanto para transmitir uma
herana quanto para afirmar pensamentos e convices, de modo que (...) o testador forava a vontade dos que o
cercavam, o que significava que, de outro modo, temeria no ser escutado nem obedecido. Ele pode ser dividido
em duas fases, tendo como marco divisrio o sculo XVIII. At a primeira metade desse sculo, o testamento era
mais completo e continha instrues sobre as escolhas das sepulturas, as clusulas piedosas, as rezas de missas, a
administrao de servios religiosos e a doao de esmolas. Depois disto, como escreveu Aris (2003, p.69-70)
os testamentos viraram um instrumento legal de distribuio de fortunas.
No importa se essa mudana produto de uma descristianizao da sociedade, como deseja Vovelle (1991), ou
de uma separao de vontades, como deseja Aris (2003, p.70), o fato que, mesmo aps a sua laicizao, o
testamento continuou sendo um instrumento legal de reconhecimento da vontade do morto. Ele manteve o
reconhecimento de uma vontade post-mortem e ampliou essa vontade para alm do texto escrito. O leito do
moribundo, seja em casa, seja em um hospital, recebeu uma conotao jurdica, um tribunal no qual era firmado
um pacto de afeio e complacncia. Pacto esse, que percebemos, ainda hoje, em casos como o de Terri e seu
marido.
234
sua dignidade, naquilo que tem sido conhecido como direito de morrer [right-to-die]. Pois,
apesar da luta histrica de Humbert (2003), as polticas pblicas voltadas para o moribundo
no reconheceram a eutansia ou o suicdio assistido, como estava preconizada no le droit de
mourir. Elas se assentam sobre outra base, a de suspenso ou no interveno, que os
ingleses e americanos conhecem como right-to-die. Poucos foram os pases que criaram,
at ento, polticas pblicas voltadas para os moribundos fundamentadas sobre le droit de
mourir, tais como a Holanda e a Blgica; a grande maioria segue o right-to-die, que opta
pela ortotansia como meio-termo entre a distansia e a eutansia.
Tais lutas nos remetem criao da Dignitas, bem como The Voluntary
Euthanasia Society (VES), em 1974 substituda posteriormente, em 1980, pela Ensuring
Choises for a Dignified Death (EXIT) que em 1984 reuniu mais de 26 associaes
289
mundo
a fora, sob a bandeira da luta pelo direito de morrer com dignidade
290
. E, nos remetem
289 A 5
o
Conferncia Internacional da World Federation of Right to Die Societies, aconteceu na Frana em 1984.
Nessa poca foram reunidas mais de 26 associaes com mais de 500 mil associados, muitos dos quais, como
atestaram Pessini & Barchifontaine (2005, p.380), preocupados com a prpria condio existencial: (...) homens
e mulheres que muitas vezes ultrapassara os 50 ou 60 anos e no desejava envelhecer e sobreviver sem condies
que consideram, com ou sem razo, intolerveis. Alm disso, boa parte de seus membros j sofreu muito e
suportou corajosamente uma vida difcil, mas recusa-se a ultrapassar um certo limiar de sofrimento e
degradao. Atualmente congrega 40 instituies em 23 pases.
290 A EXIT est presente em vrios lugares do mundo. Nos pases europeus tais como: Blgica, por meio da
Association pour le Droit de Mourir dans la Dignite (ADMD) e pela Recht op Waarding Sterven (RWS.). Na
Finlndia, por meio da Exitus RY e da Pro Grata Humana. Na Frana, por meio da Association pour le Droit de
Mourir dans la Dignite (ADMD). Na Alemanha, por meio da Deutsche Gesellschaft fur Humane Sterben E.V
(DGHS). Em Luxemburgo, por meio da Association pour le Droit de Mourir dans la Dignite (AMDM-L). Na
Holanda, por meio da Nederlandse Verenining voor Vrijwillige Euthanasie (NVVE). Na Noruega, por meio da
Landsforeningen Mitt Livstestament e pela Derecho A Morir Dignamente (DMD). No Reino Unido, por meio da
Voluntary Euthanasia Society of England & Wales (VES.). Na Espanha, por meio da Derecho a Morir
Dignamente (DMD). Na Sucia, por meio da Ratten Till Var Dod (RTVD.). Na Sua, por meio da EXIT -
A.D.M.D. Suisse Romande, da EXIT Vereinigung Humanes Sterben e por meio da EXIT A.D.M.D.Association
pour le Droit de Mourir dans la Dignit.
Nos pases asiticos, tais como: Israel, por meio da LILAC The Israel Society to Live and Die with Dignity e da
The Israel Society for the Right to Die with Dignity. Na ndia, por meio da Society for the Right to Die with
Dignity. No Japo, por meio da Society for Dying with Dignity.
Nos pases africanos, tais como: Africa do Sul, por meio da SAVES The Living Will Society.
Nos pases da Oceania, na Austrlia, por meio da Voluntary Euthanasia Society of New South Wales, da West
Australia Voluntary Euthanasia Society, da Voluntary Euthanasia Society of Queensland, da South Australian
Voluntary Euthanasia Society, da Voluntary Euthanasia Society of Victoria e da Voluntary Euthanasia Society
Tasmania. Na Nova Zelndia, por meio da Voluntary Euthanasia Society INC.
235
tambm ao encontro das prticas assistenciais geradas a partir da desospitalizao, tais como
os cuidados domiciliares, os hospices ou as enfermarias especializadas em cuidados
paliativos.
Mas, em quais casos o fenmeno da desospitalizao e dos cuidados domiciliares
esto sendo aceitos como direito e salvaguarda da dignidade dos moribundos na hora da
morte? Na apresentao dada por Singer & Bowman (2002), tais polticas s fazem sentido
quando esto associadas aos cuidados paliativos, que por sua vez tm por natureza assegurar a
qualidade da assistncia no fim da vida. Logo, elas se aplicam aos casos em que essa
qualidade se constitui um problema, ou seja, quando se trata da existncia de doenas crnicas
em diferentes fases de evoluo, bem como na possibilidade da morte por evoluo natural de
um processo de adoecer, que pode se arrastar por anos. Excluem dessa possibilidade a morte
sbita, seja ela resultante de doena ou acidente.
Coerente com essa tese a Resoluo do CFM n.1.085, de 2006, que preconiza a
suspenso do prolongamento da morte somente nas situaes em que esta irreversvel e a
qualidade do fim da vida est comprometida. Nesses casos, e somente nesses, moribundo e
familiares so convidados a decidir sobre a forma de assistncia terminalidade, incluindo a
a assistncia domiciliar. Pois, mesmos em pases onde comum as pessoas morrerem em
hospitais, como nos EUA, quando perguntadas, a maioria delas manifestou o desejo pela
morte domiciliar
291
.
Nem sempre possvel associar cuidados paliativos e morte domiciliar. H
casos em que o moribundo necessita de cuidados especializados, mesmo os paliativos, cuja
estrutura demanda recursos humanos e financeiros que a famlia, na maioria das vezes, no
Em pases americanos, tais como o Canad, por meio da Dying with Dignity e da Choices in Dying. Nos EUA,
por meio da Compassion in Dying Federation, da Euthanasia Research and Guidance Organization, da Hemlock
Society USA e da Death with Dignity Education Center.
Em pases latinoamericanos, tais como a Colmbia, por meio da Fundacion pro Derecho a Morir Dignamente. E
na Venezuela, por meio da Derecho a Morir com Dignidad Venezuelan Association Right Die with Dignity.
291 Conforme pesquisa realizada pela Gallup Organization em 1996 (EDUCATION FOR PHYSICIAN ON
END OF LIFE CARE, 1999), 90% dos americanos desejavam morrer em casa, embora cerca de 80% deles
tenham morrido em instituies hospitalares.
236
possui ou no est disposta a gastar. Nesses casos, de acordo com Maciel (2007b, p.3), essa
conjuntura deve ser respeitada:
A morte deve acontecer no Hospital sempre que sintomas inerentes doena ou ao
processo de morte possam desencadear situaes de grande stress para o paciente e
para quem o acompanha, nas situaes de recusa do paciente e da famlia em
permanecer no domiclio por motivos pessoais ou pela ausncia de um cuidador
responsvel, emocionalmente equilibrado, que proporcione segurana ao doente de
receber cuidados adequados.
A morte domiciliar, dentro da poltica neoliberal de cuidados paliativos da
WHO (2004), no pode ser assumida como um fardo para as famlias, mas como resultado de
um encontro de vontades e de possibilidades do moribundo, sua famlia e a equipe de
profissionais da sade. Ela para ser uma morte mais tranqila do que aquela que
habitualmente acontece no hospital, quando o moribundo se encontra em UTI ou em
enfermaria no especializada. Em certo sentido, ela foi descrita mais aos moldes da morte
domada, de Aris (2003, p.27-35), do que a morte domiciliar realmente existente,
conforme encontramos em Neves (2004): um fenmeno rico em contradies. Idealmente, ela
foi projetada como a morte norteada pelos desejos do doente e de sua famlia, compartilhada
com todas as pessoas escolhidas pela famlia, livre de intervenes desnecessrias. Nessa
situao ideal, os aspectos psquicos associados ao processo morte-morrer se tornam mais
destacados que os aspectos tcnicos, especialmente aqueles associados distansia.
Towsend et al. (1990, p.417) j haviam concludo, em uma pesquisa realizada no
Reino Unido, que 58% dos moribundos entrevistados, todos portadores de cncer em estado
avanado e sem recursos teraputicos para cura, elegeram o domiclio como o local mais
adequado para receber os cuidados at o fim da vida. Para esses autores, morrer na prpria
casa um desejo comum entre moribundos que so acompanhados pelos programas de
cuidados paliativos, desde que no lhes sejam suprimidas as condies para controle da dor e
do sofrimento. Collucci (2005b) traz algumas falas de paliativistas e moribundos brasileiros
que parecem concordar com a opinio dos britnicos:
237
Deixar o paciente em uma UTI, longe da famlia, s aumenta o sofrimento, diz a
mdica Maria Goretti Maciel. Ela afirma que, quando bem informadas sobre o
trabalho, as famlias dos doentes irrecuperveis o aceitam. Ivone Oliveira Ramos, 57,
um exemplo. Sua me, Elze, 91, tem cncer nos ossos e mal de Alzheimer e, h
cinco anos, atendida pela equipe de cuidados paliativos do Hospital do Servidor.
Nesse perodo, sempre que teve complicaes da doena - trombose e infeco
urinria, por exemplo - foi internada na enfermaria do hospital e, quando se
recuperou das intercorrncias, voltou para casa. Uma vez por ms, um mdico da
equipe a visita. Sempre que a famlia tem alguma dvida sobre o tratamento,
telefona para o hospital. Isso nos d segurana de mant-la em casa. No queremos
v-la em uma UTI. Ela entra em desespero quando no h uma pessoa conhecida por
perto, diz a filha. Ivone afirma ter uma amiga cuja me enfrenta problemas
parecidos ao da sua. A diferena que a famlia j a internou diversas vezes na UTI.
Cada vez que ela sai [da unidade de terapia intensiva], chega em casa pior, cheia de
hematomas porque se debate muito, disse Ivone.
Os moribundos querem a morte assistida, seja em casa ou no, pois, o que eles
temem a mistansia, ou como diria madame Montespan: morrer s. nesse sentido que a
morte domiciliar pode ser assumida como um direito, conforme a sntese organizada por
Doyle & Jeffrey (2000). Um direito de escolha do moribundo e sua famlia, o que leva
Gallardo et al (2002, p.3-5) a dizerem que o moribundo mais agradecido quando essa
assistncia prestada em casa, como se ela fosse resultado direto de uma vontade que sempre
esteve ali, guardada, esperando a oportunidade para se manifestar. Maciel (2004a) corrobora
essa idia, reforando-a por meio das falas dos prprios moribundos, colhidas a partir de sua
assistncia, como mdica que pratica cuidados paliativos, tanto no ambiente hospitalar quanto
no domiciliar. No entanto, no se pode esquecer que esse direito faz parte do novo repertrio
comportamental criado a partir dos programas de assujeitamento das polticas neoliberais,
pois, como uma das manifestaes da forma de morte mercantilizada, a morte domiciliar
no pode ser interpretada apartada desse contexto.
Trata-se de um fenmeno comum tpico das polticas neoliberais que impem a
desospitalizao e os cuidados domiciliares como principais estratgias polticas para a
assistncia sade. Esse fenmeno comporta vrias dificuldades, o que torna tanto a sua
aceitao quanto a sua implementao um desafio para os gestores, os familiares e os prprios
238
moribundos. Essas dificuldades podem ser de vrias ordens. Maciel (2004a, p.1) chama
ateno para as dificuldades tcnicas que exigem novas habilidades profissionais para lidar
com a morte domiciliar:
(...) No entanto, est longe de ser uma tarefa simples. Exige dos profissionais
compromisso e disponibilidade, desapego de aparatos tecnolgicos aos quais esto
acostumados no hospital, responsabilidade e conhecimento transdisciplinar, pois,
nem sempre se conta com todos os profissionais ao mesmo tempo e as decises tm
que ser rpidas e precisas.
Soma-se a essa, outra mais afetiva, pois, o prprio processo e a amplitude da
doena, bem como a histria natural de cada uma delas e o modo como cada moribundo reage
dor e ao sofrimento torna-a de mais fcil ou difcil aceitao. Considera-se tambm que
cada moribundo tem uma histria singular de convivncia com os seus cuidadores e
familiares, fazendo com que, nem sempre eles sejam bem vindos em casa. Assim, a
convivncia com a proximidade da morte por parte do moribundo e a convivncia com este
por parte dos profissionais e familiares podem ter muitos significados. Esses, por sua vez, so
multiplicados a cada vez que o tempo de vida se prolonga, o que pode gerar os mais diversos
sentimentos, nem sempre favorveis convivncia e ao tratamento. Em razo disto Maciel
(2004a) escreveu que essa assistncia deve ser interativa e prestada por pessoal qualificado:
(...) fundamental o trabalho de uma equipe de Cuidados Paliativos atenta a
possveis intercorrncias no curso dos ltimos dias de vida. Esta equipe deve estar
preparada para assistir ao binmio paciente-famlia em tempo integral e em diversos
aspectos da existncia humana: fsico, psicolgico, espiritual e social (MACIEL,
2004a, p.1).
Alm de dificuldades tcnicas e afetivas, h tambm outras de ordem moral. Estas
esto associadas prpria conjuntura na qual tais cuidados devem ser inseridos, pois, a
desospitalizao e os cuidados domiciliares, per si, no satisfazem as condies de
manuteno da dignidade humana do moribundo. necessrio um conjunto de aes
assistenciais no qual tais cuidados sejam inseridos como assistncia diferenciada, onde haja
interao entre a equipe profissional, a famlia e o moribundo, mantidas as individualidades e
239
a emancipao do moribundo. No entanto, duvida-se se essa base moral algo para o qual as
equipes esto preparadas, visto que, graas obstinao teraputica e falta de recursos, os
profissionais de sade foram afastados desse tipo de preparao, conforme observamos em
Pessini (2001, p.219):
A certeza primeiro que todos exigimos de que seremos cuidados,
independentemente do tipo de cura. Certamente importante para o sistema de
sade como um todo saber definir como prevenir a doena e o que deve fazer para
cur-la quando as pessoas esto doentes. Mas ele deve, sobretudo, estar preparado
para cuidar das pessoas em suas vulnerabilidades diante da doena e da morte, que
pode somente ser adiada, nunca totalmente vencida.
A maior falha do sistema de sade contemporneo que ele descuidou dessa
verdade pelo glamour da cura e da guerra contra a doena e a morte. No centro do
cuidado deve existir um compromisso para nunca tirar os olhos ou lavar as mos
diante de quem est com dor ou sofrendo, seja deficiente ou incompetente, seja
retardado ou demente.
As dificuldades morais esto diretamente associadas a outras de ordem polticas e
econmicas, que me permitem postular que tais cuidados no foram solidificados e se
expandiram na atual estruturao social por acaso. Ao contrrio, a descoberta de um nicho de
mercado com a mercantilizao da morte fez com que fossem elaborados documentos
internacionais e polticas de sade voltadas para esse tipo de assistncia. No mera
coincidncia que o nmero de mortes nos domiclios e em outras unidades de sade j esteja
se aproximando do nmero de mortes no hospital, como o caso brasileiro:
Tabela 01: bitos por local de ocorrncia segundo regio. Perodo: 2005
Fonte: MS/SVS/DASIS - Sistema de Informaes sobre Mortalidade - SIM
Mortalidade - Brasil
bitos p/Ocorrnc por Regio e Local ocorrncia
Perodo:2005
Regio Hospital Outro estabelecimento de sade Domiclio Via pblica Outros Ignorado Total
Regio Norte 32240 721 14187 3655 2913 512 54228
Regio Nordeste 140986 2169 85014 15034 7475 3352 254030
Regio Sudeste 340661 24515 76345 20905 12865 1107 476398
Regio Sul 107857 1264 35298 8231 6467 576 159693
Regio Centro-Oeste 42798 317 12070 4098 2917 275 62475
Ignorado/Exterior 0 0 1 0 2 0 3
Total 664542 28986 222915 51923 32639 5822 1006827
240
O somatrio dessas dificuldades culmina na insegurana para se estabelecer qual a
melhor forma de lidar dignamente com os moribundos na atual sociedade. No entanto,
algumas variveis comuns podem ser consideradas, como abstrao racional desse cuidado,
para tipificar o que essa forma simblica de assistncia terminalidade significa como boa
morte. com base nessas variveis, sob a tutela dos ideais burgueses de dignidade humana,
que foram elaborados pela ANCP (MACIEL, 2007a) os direitos do paciente, associados
diretamente aos cuidados paliativos: Direito informao; Direito autonomia; Direito
assistncia integral; Direito ao alvio do sofrimento; Direito intimidade e privacidade;
Direito vida; Direito aos cuidados imediatos aps a morte; e, Direito assistncia ao luto.
Parece-me haver algo mais do que a simples coincidncia na ordem em que tais
direitos foram dispostos. A seqncia que vai da informao ao luto est associada tambm ao
processo da assistncia paliativa, o que pode nos indicar o aspecto onipresente desses direitos
sobre o processo teraputico terminal. Assim, o direito informao aparece no apenas
como o primeiro direito, mas tambm como o fundamento dos demais porque ele que
permite ou interdita a comunicao entre profissional x famlia x moribundo. No h a
possibilidade de se garantir a dignidade do moribundo, privando-o de sua autonomia
292
e no
h como mant-la, se o moribundo no tem acesso s informaes sobre seu diagnstico e
prognstico, na quantidade e no modo em que ele deseja saber:
fundamental que o doente conhea sua doena, sua forma de progresso, seu
estgio de evoluo e seu prognstico de vida para que possa exercer o direito s
escolhas necessrias com relao aos tratamentos que ir receber.
A informao precisa ser clara e precisa, porm, deve ser administrada com respeito
e ateno aos limites da compreenso e da tolerncia emocional do doente
(MACIEL, 2007a, p.1)
O direito informao tambm est presente na compilao elaborada por Duda
(1987), seja porque ali se diz que Eu tenho o direito de participar das decises sobre o meu
292 Assim, o direito autonomia s se realiza se este tambm se realizar: Decises fundamentais devem ser
discutidas com o doente ou seu representante legal e sua vontade sempre respeitada. Para que esse princpio se
exera adequadamente necessrio o respeito ao direito da informao descrito no item 1 (MACIEL, 2007a, p.
1).
241
caso, o que seria inviabilizado sem as devidas informaes necessrias; seja porque se diz
que Eu tenho o direito de ter as minhas perguntas respondidas com honestidade, o que
inclui perguntas sobre diagnstico e prognstico. Ou ainda, seja porque se diz que Eu tenho
o direito de no ser enganado. Nesse sentido, Maciel (2007a) reassume o discurso de Duda
(1987) e coloca a informao como condio necessria para o exerccio da autonomia.
Em ambos os casos, a autonomia aparece associada individualidade, ou mais
precisamente, manuteno dessa individualidade. Em Duda (1987, p.11), isto soa assim: Eu
tenho o direito de reter a minha individualidade e de no ser julgado pelas minhas decises, as
quais podem ser contrrias s crenas de outros. Essa individualidade a base da
compreenso da assistncia integral, qual a ANCP reconhece como direito do paciente:
Todo doente deve ter acesso a ser assistido por uma equipe de vrios profissionais,
adequadamente treinados para a execuo dos princpios dos Cuidados Paliativos, e
receber assistncia capaz de suprir suas necessidades fsicas, psicolgicas, sociais e
espirituais durante todo o perodo de sua doena.
Os servios devem abranger nveis hierarquizados de assistncia e serem integrados
a tal ponto do doente no se sentir abandonado em nenhum momento de sua
evoluo clnica (MACIEL, 2007a, p.1)
A prpria assistncia integral se tornou forma simblica do controle sobre o
tanatopoder que se exerce nessa forma de assistncia. As mltiplas estratgias de
assujeitamento que visam tornar os corpos mais dceis e teis so justificadas por essa
ideologia. Assim, profissionais e moribundos partilham do mesmo repertrio comportamental
que transforma a vigilncia em conforto, o tanatocontrole em cuidado, e o moribundo passa a
desej-lo como um direito: Eu tenho o direito de merecer ateno continuada mdica e de
enfermagem, mesmo que o objetivo de 'cura' tenha sido mudado para o objetivo de
'conforto' (DUDA, 1987, p.11).
Esse comportamento torna o moribundo dependente da empresa mdica, de modo
que a sua ausncia pode ser caracterizada como uma perda. Da o temor de Duda (1987, p.11)
pelo abandono, o que faz com que se invoque o antigo paternalismo (ou seria maternalismo)
mdico: Eu tenho o direito de ser cuidado por pessoas sensveis, carinhosas e inteligentes
242
que tentaro compreender as minhas necessidades e que sero capazes de derivar alguma
satisfao em ajudar-me a enfrentar a morte. Em muitos casos, um luxo.
A evocao do tanatocontrole como um direito aparece tambm na busca de uma
vida sem dores fsicas (apona) e perturbaes na alma (ataraxa), na qual os moribundos se
submetem sua expropriao pela empresa mdica. Na compilao de Duda (1987, p.11), isto
soa assim: Eu tenho o direito de no sofrer dor, ou ento, Eu tenho o direito de no morrer
solitrio. Assim, quando a ANCP preconiza o direito ao alvio do sofrimento vai ao encontro
dessa forma simblica de tanatocontrole.
Nenhum ser humano pode morrer em condio de sofrimento insuportvel, seja ele
de natureza fsica, psicolgica ou espiritual. A teraputica de alvio de sintomas e
todas as demais medidas precisam ser administradas em nvel de excelncia, em
todos os momentos e em particular nos ltimos dias de vida, prevenindo situaes de
extremada agonia para ele e seus familiares (MACIEL, 2007a, p.1)
O que, de um ponto de vista, prefervel s intruses praticadas pela obstinao
teraputica, especialmente porque esta priva o moribundo de si mesmo, revelando-nos que o
respeito ao moribundo passa tambm pela forma de administrao da medicao, cujas vias
necessitam ser reavaliadas e adaptadas a cada caso
293
. Nesse sentido, a prtica dos cuidados
paliativos ensina que o moribundo precisa ser compreendido em sua sintomatologia, na forma
de uma semitica tanatolgica, que permite ao profissional e aos familiares no s se
comunicarem por meio dessa linguagem, bem como ajud-lo a ter uma boa morte.
293 A via oral, por exemplo, como lembra Maciel (2007b), dificilmente se mantm vivel nas ltimas horas de
vida, os acessos venosos perifricos se tornam difceis e as repetidas tentativas de puno podem ser bastante
dolorosas. Alm disto, ela recomenda que os acessos venosos centrais no devam ser instalados nesta fase pelo
alto risco que representam e por no encontrar justificativa diante do quadro clnico instalado. Pode-se observar
que os cuidados paliativos acentuam a fase final da vida, na qual, segundo Barbosa & Galria Neto (2006), o
moribundo requer ateno especial, vigilncia intensa e teraputica especializada e absolutamente voltada para o
alvio dos sintomas. Procura-se lhe proporcionar o devido conforto sem que a conscincia fique comprometida a
ponto de lhe tirar capacidade de comunicao. Mas, em se tratando de moribundos j com falncias funcionais,
essa ateno fica mais exigida, pois, contrrio ao caso anterior, a fase final da vida cheia de intercorrncias,
alterando o comportamento terminal em declnio e recuperao. Para esses casos, de acordo com Simone &
Tripodoro (2004), os cuidados paliativos devem estar associados a outros cuidados, pelo menos at que se crie
uma situao de alta dependncia, na qual a paliao se torna imperativa e contra-indicam-se os tratamentos
invasivos e dolorosos, sob pena de proporcionar apenas prolongamento intil de sofrimento.
243
Essa linguagem complexa, variando de indivduo a indivduo, mas que pode ser
compilada em uma gramtica de sinais clnicos que envolve a anorexia da fase final da vida
294

(no se deve forar a alimentao), as alteraes de cognio e pequenas alucinaes (elas
devem ser toleradas, o que lembra as antigas lies sobre a morte, descritas por Aris
295
),
convulses (devem ser evitadas e controladas), dores, dispnia e ronco terminal (esses trs
devem ser controlados, optando-se por salvaguardar a conscincia e dando a oportunidade
para que o moribundo e seus familiares realizem as suas despedidas, pois chegar o momento
em que ser difcil mant-lo sem dor e consciente ao mesmo tempo). O objetivo fundamental
no fazer procedimentos intrusivos desnecessrios nem torturar o corpo moribundo. No se
acredita, portanto, que seja possvel respeitar a pessoa do moribundo desrespeitando o seu
corpo. Do contrrio, priva-lho daquilo que foi mais solene durante anos: a despedida no leito
de morte, que a ANCP chama-o de direito intimidade:
Durante internaes hospitalares para seguimento da fase final da vida, todo doente
dever ter o direito de ser acompanhado por familiar ou outra pessoa de sua eleio,
respeitada a privacidade necessria para a resoluo de seus conflitos mais ntimos,
perdes e despedidas (MACIEL, 2007a, p.1)
A correspondncia na compilao de Duda (1987) est mais ligada f ou
esperana, quer seja na perspectiva do moribundo: Eu tenho o direito de manter a esperana
294 Sobre isto Maciel (2007a, p.7) escreveu: Hidratao e alimentao artificiais: A anorexia da fase final da
vida fisiolgica e atende s necessidades do organismo de diminuir as atividades metablicas e induzir a
produo de endorfinas necessrias ao alvio do sofrimento. Forar a alimentao por meio do uso de sondas
enterais pode ser considerado uma medida iatrognica, na medida em que provoca desconforto fsico tanto pela
presena da sonda em si como por novos sintomas que podem surgir como nuseas, vmitos, risco elevado de
aspirao brnquica e sensao de plenitude e desconforto abdominal. Quando o processo de hiporexia se instala
e o doente aceita as modificaes sugeridas pela equipe na oferta de alimentos, o problema mais facilmente
contornado. Na impossibilidade de deglutir ou aceitar alimentos slidos, solues salinas, sucos de vegetais ou
pequenas pores de alimentos de fcil aceitao como gelatinas, doces cremosos e bebidas lcteas podem ser
administrados. A falta de aceitao completa de lquidos nas ltimas horas bem tolerada pelo paciente. A
hidratao artificial nesta fase deve ser cuidadosa para evitar acmulos e edemas desnecessrios, assim como
quadros de congesto pulmonar e desconforto respiratrio. A via subcutnea suporta um volume de at 1500 ml
dirios de solues isotnicas num mesmo ponto de infuso. Hidratar os lbios com gaze molhada ou cubos de
gelo pode ser confortante.
295 Aris (1981, p.7-9) escreveu que as pessoas sabiam que iam morrer e um dos sinais dessa proximidade eram
as alucinaes no leito.
244
qualquer que seja a circunstncia; quer seja na perspectiva de quem o atende: Eu tenho o
direito de ser cuidado por aqueles que sempre mantm a esperana; ou ainda, na relao
dialogal entre um e outro: Eu tenho o direito de discutir e de ampliar as minhas experincias
religiosas e/ou espirituais, a despeito do que elas possam significar para os outros. Isto quer
dizer que o moribundo, respeitado e mantido lcido no seu leito de morte, tratado como um
ser vivo at o fim, uma pessoa portadora de direitos, o que faz com que os cuidados paliativos
no sejam uma Medicina da morte, mas da vida. Razo pela qual, a ANCP faz questo de
reconhecer o direito vida como um dos direitos do paciente. Esse direito compreendido
como:
No obstante seja portador de doena avanada e terminal, no se usar de nenhuma
teraputica que possa abreviar-lhe a vida. Doentes comatosos devem ser tratados
com dignidade e respeito, como se a tudo pudessem ouvir e sentir. Nesses casos, o
tratamento da dor no ser interrompido abruptamente por suposies de que ela no
mais exista (MACIEL, 2007a, p.1).
O direito vida, portanto, tal como est formulado, mantm a ANCP em uma
postura intermediria entre a recusa da prtica da eutansia e da distansia, aproximando-a da
compilao de Duda (1987, p.11), para quem o moribundo tem o direito de ser tratado como
um ser humano vivo at a morte, como condio de morrer em paz e com dignidade, e no
como um vegetal que mantido vivo graas ao aparato tecnolgico que o faz funcionar. Essa
dignidade deve ser mantida mesmo aps a morte, principalmente na forma que o corpo ser
cuidado. Nesse item, a ANCP reconhece que o moribundo tem o direito aos cuidados
imediatos aps a morte, compreendido como o direito tanto tanatopraxia quanto a ser velado
e sepultado de acordo com seus costumes. O direito aos cuidados pstumos so extensivos aos
seus familiares, quer na forma do luto, quer na forma dos direitos sociais que lhe cabem:
Terminada a vida, o corpo deve ser cuidado com absoluto respeito e privacidade.
Devem ser permitidas as manifestaes imediatas de despedidas e dor dos
familiares, acolhendo o seu sofrimento. A famlia precisa receber todas as
orientaes necessrias para os rituais de funeral, direitos sociais e
responsabilidades com papis e documentos (MACIEL, 2007a, p.1).
245
Essa a nica formulao de direitos dos moribundos analisada que falou
abertamente em direitos sociais, ou manifestou a preocupao com os direitos sociais
decorrentes da morte de um parente ou cnjuge. Na acepo de Duda (1987, p.11), o aspecto
dos direitos sociais ainda no tinha aparecido, ficando como preocupao pstuma apenas a
questo da santidade do corpo: Eu tenho o direito de esperar que a santidade do corpo
humano seja respeitado aps a morte. Alis, a questo religiosa mais presente na
formulao de Duda (1987) do que na formulao da ANCP, que mais clnico-social e laica.
Por ltimo, a ANCP destaca o direito assistncia ao luto, que compreendido
como o apoio que deve ser dado famlia enlutada: Familiares devem ter acesso ao contato
com a equipe cuidadora no perodo de luto. Nessa fase devem ser auxiliados a compreender o
processo da doena, a evoluo para a fase final, o tratamento recebido e os ltimos
eventos (MACIEL, 2007a, p.1). E corresponde, na compilao de Duda (1987, p.11) a Eu
tenho o direito de receber ajuda de e para a minha famlia na aceitao de minha morte. Em
todos os casos, a vontade individual, tanto do moribundo quanto dos familiares, deve ser
respeitada, desde que as condies de pessoalidade e capacidade estejam asseguradas.
O termo direitos do moribundo ao lado de direito de morrer se tornaram
referncias para falar dessa forma simblica que rene ao mesmo tempo a qualidade de ser
uma forma de controle e de conquista social. Os pases capitalistas centrais, sob as presses
das instituies em defesa desses direitos ou da indstria desses cuidados, foram os primeiros
a procurar normatiz-los e lhes estabelecer diretrizes
296
. Em seguida, junto ao processo de
globalismo cultural e expanso desse mercado para os pases capitalistas perifricos,
fazendo com que tais direitos passassem a compor a agenda poltica desses pases.
296 Essa , por exemplo, a preocupao da Declarao de Sidney sobre a morte, de 1968, com relao
certificao da morte e ao anncio da m-notcia. Ela procurou trazer de volta o papel do nuncius mortis, no
com essas palavras, que o mdico se recusara a exercer, e determinou, por exemplo, que tanto o diagnstico
quanto o anncio da morte devem ser de responsabilidade mdica (art. 1
o
). Na sua verso de 1983, sob o nome
Declarao de Veneza, na mesma linha do Cdigo Hipocrtico, prega que dever do mdico curar e, sempre que
possvel, aliviar o sofrimento, bem como atuar na proteo dos interesses do moribundo.
246
a) Os direitos dos moribundos nos pases capitalistas centrais
A Assemblia Parlamentar do Conselho da Europa, em 1976, por meio de trs
Recomendaes, a 613, a 777 e a 779, lanou as bases morais e polticas para uma interdio
da prtica atentadora contra a dignidade humana em ambiente hospitalar. A primeira, porque
qualificou como dignidade humana a satisfao da vontade do moribundo de morrer em casa,
junto aos seus familiares e com suporte teraputico: (...) convencida de que os doentes
terminais desejam, antes de tudo, morrer em paz e com dignidade, se possvel reconfortados e
apoiados pela prpria famlia e pelos amigos (Rec. 613). A segunda, por sua vez, porque
convidou os governos dos Estados-Membros a tomarem todas as medidas necessrias para que
os moribundos fossem aliviados dos seus sofrimentos, tanto fsico quanto psicologicamente.
Recomendando, ainda, a criao de comisses nacionais para a elaborao de regras morais
que guiassem o cuidado aos moribundos e atentassem tanto para a distansia, quanto para a
eutansia. E, a terceira, por sua vez, porque procurava impor limites obstinao teraputica,
quando no reconhecimento de que (...) o prolongamento da vida no deve ser o objetivo
nico da prtica mdica; esta deve igualmente levar em conta o alvio dos sofrimentos (Rec.
779). Dessas recomendaes saram importantes documentos operacionais que tm procurado
garantir o direito da vontade do moribundo durante a assistncia ou a interveno mdico-
hospitalar
297
.
Em 1997, essa Assemblia Parlamentar voltou a emitir outro importante
documento. Dessa vez, a Resoluo sobre o Respeito pelos Direitos do Homem na Unio
Europia, conhecida tambm como Cdigo Europeu de tica Mdica. Em seu artigo 12 ele
reza que (...) todo ser humano deve ter o direito de viver com dignidade os seus ltimos
dias. Tal direito tem exigncias concretas, tanto contra a eutansia quanto contra a obstinao
teraputica, que na forma dessa Resoluo ficam citadas como:
297 Esse documento foi o primeiro a falar em ordens antecipadas, destacando a Living-will e a Do not
ressuscitate.
247
(...) exige a interdio de qualquer interveno ativa que vise abreviar a vida dos
recm-nascidos, dos deficientes, das pessoas idosas e dos doentes em estado de
coma profundo e convida os Estados-Membros a conferirem prioridade criao de
unidades de cuidados paliativos, incluindo o recurso a todos os meios de luta contra
a dor, destinados a acompanhar dignamente os moribundos em fase terminal sem
utilizao sistemtica de todas as possibilidades teraputicas para manter vivas
pessoas condenadas (CDIGO EUROPEU DE TICA MDICA, 2008, p.3).
Nesse sentido, o Parlamento europeu caminha em direo opo pela
ortotansia, sob a forma de cuidados paliativos. Isto ficou bastante evidente dois anos depois
quando, em 1999, o Conselho da Europa se reuniu novamente e emitiu, at ento, o mais
importante documento sobre as polticas europias voltadas para a morte e o morrer. Trata-se
da Recomendao n.1418, sob o ttulo Proteo dos direitos humanos e dignidade dos doentes
incurveis e terminais. uma convocao aos Estados-Membros para criarem uma rede de
proteo scio-jurdica voltada para os moribundos, especialmente no tocante a riscos e
desconfortos associados dor, isolamento, abandono, traumas e falta de assistncia, como
formas de garantir a dignidade humana:
A obrigao de respeitar e proteger a dignidade de um doente incurvel ou terminal
a conseqncia natural da dignidade inviolvel inerente ao ser humano em todas as
fases da vida. Este respeito e proteo se traduzem na criao de um ambiente
adequado que permita ao ser humano morrer dignamente (Rec. 1418, 5)
O foco central desse documento a primazia pelo moribundo como senhor solene
de sua morte, tal como acontecia com a morte domada, na narrativa de Aris (2003). A sua
base fundamental a proteo dignidade dos moribundos, como atesta: Hoje, diversos
fatores ameaam os direitos fundamentais que conferem a todos os doentes incurveis e
terminais a dignidade de ser humano (Rec. 1418, 7). Mas, seus formuladores certamente
sabiam que essa solenidade est diretamente comprometida com a qualidade da assistncia
que o moribundo recebe, que, por sua vez, est associada ao seu poder aquisitivo, como se
observa na seguinte preocupao:
Convm, particularmente, tomar esse cuidado no caso dos membros mais
248
vulnerveis da sociedade, como demonstram inumerveis experincias de sofrimento
passadas e presentes. O ser humano, que comea a vida num estado de fragilidade e
dependncia, necessita ser protegido e sustentado quando se encontra no ltimo
momento da vida (Rec. 1418, 6)
Pode-se inferir que essa preocupao decorre da possibilidade de os moribundos
serem vtimas da indstria econmica, o que os impediriam de ter acesso a tais cuidados ou
t-los futilmente. Por carecerem de recursos financeiros, os moribundos podem ser privados
de assistncia com qualidade, como o acesso insuficiente a cuidados paliativos e o controle da
dor, a assistncia psquica e social, a ateno insuficiente para si e para sua famlia etc. E, por
ter recursos em excesso ou facilidades para tratamentos mdicos, o moribundo pode ser
submetido distansia, ao isolamento em UTIs, perda de autonomia, agonia etc. Isto
importante porque traz luz a questo da obstinao teraputica associada questo
econmica e esta, a fundos e recursos destinados assistncia aos moribundos, mediada pelos
cuidados paliativos, mas tambm, destinados diretamente aos moribundos, como forma de
apoio aos doentes incurveis e terminais. No mesmo sentido, este um dos primeiros
documentos a reconhecer a existncia e a propor a positivao de direitos para os moribundos,
como condio de garantia da sua dignidade (Rec 1418, B.I).
O conjunto das recomendaes do Parlamento Europeu influenciou os Estados-
Membros a elaborarem as suas reflexes e normatizaes sobre o tanatopoder. Alguns
exemplos:
Em Portugal, mais associada s necessidades subjetivas, a Declarao de Lisboa,
de 1981, reconhece os direitos do doente, bem como que o moribundo tem o direito de aceitar
ou recusar tratamentos aps ter recebido informao adequada, e, tambm, que ele tem o
direito de morrer com dignidade e de receber ou prescindir de conforto espiritual ou moral.
Essa mesma vocao humanista foi reapresentada em 1995, pelo Conselho de tica Portugus,
no Parecer sobre aspectos ticos dos cuidados de sade relacionados com o final da vida.
Nesse documento, so distinguidos dois tipos de Medicina: Medicina paliativa e Medicina
curativa. Evoca-se que no final da vida no seja aplicada a Medicina curativa, mas a paliativa
249
tambm grafada como Medicina de acompanhamento, cuja diferena estar voltada para a
ausncia de possibilidade da cura:
(...) enquanto houver esperana razovel de obter cura ou melhoria do estado
mrbido, com qualidade de vida aceita pela pessoa doente, so as regras da medicina
curativa, cientficas e ticas, que devem ser seguidas pelo mdico, com nfase no
consentimento informado e nos princpios da beneficncia e da no-maleficncia, no
plano tico, e na rigorosa avaliao clnica da situao, no plano cientfico
(CONSELHO NACIONAL DE TICA PARA AS CINCIAS DA VIDA, 1995, p.
15).
Percebe-se que o Conselho de tica portugus adota a mesma definio de
dignidade humana como o respeito autonomia de decidir sobre os procedimentos, sua
intensidade, continuidade ou suspenso, aps esclarecimento. Do mesmo modo, adota-se a
postura epicuria de uma vida sem dores fsicas ou psquicas como paradigma mdico dos
cuidados paliativos: (...) O objetivo primordial (...) conseguir para a pessoa doente, em fase
de incurabilidade, o maior conforto e bem-estar, tanto fsico como psquico e afetivo (idem,
1995, p.16). Nesse sentido, o parecer desse conselho contra a eutansia tanto quanto a
distansia, o que pode ser decorrente de uma estratgia diplomtica para no entrar em
conflito com o Cdigo Penal portugus, que probe a eutansia
298
. Mas, importante observar
que, apesar dessa proibio, o cdigo traz alguns atenuantes na pena. No artigo 133, a pena
pode sofrer limitao de um a cinco anos quando movida por compaixo, emoo violenta,
desespero ou outro valor social ou moral relevante. E, no artigo 134, de seis meses a trs anos
se a eutansia foi praticada pedido do moribundo.
Na Alemanha se destaca, em virtude da histria recente
299
, a atuao da Deutsch
298 O mesmo pode ter ocorrido com o Cdigo Deontolgico da Ordem dos Mdicos, que no seu artigo 50 probe
a eutansia, apesar de no considerar como tal a absteno de qualquer teraputica no iniciada, em especial
quando decorrente da opo livre e consciente do doente ou do seu representante legal. Exceo ser feita
quando, em caso de risco de vida, a recusa ao tratamento que a situao imediata impe s possa ser feita pelo
prprio mdico, pessoal, livremente e estando em possibilidade de faz-lo (art. 41, n.3). No entanto, como disse
antes, esta uma vocao das recomendaes europias, que tm visto a ortotansia como uma mediao,
moralmente aceitvel, entre os excessos imorais da eutansia e da distansia.
299 Refiro-me s prticas nazistas no tocante morte e aos experimentos com seres humanos, amplamente
discutidas na Biotica e nas Cincias Sociais, cujo legado deixou um excesso de cuidado naquele pas para a
discusso sobre quaisquer prticas relacionadas ao assunto.
250
Medical Association (DMA), em especial por meio da publicao dos novos princpios, de
1998, que devem ser aplicados no cuidado aos moribundos
300
. Esse pas, signatrio das
Recomendaes feitas pela Assemblia do Parlamento Europeu, viu-se obrigado a reabrir a
polmica acerca dos procedimentos clnicos associados terminalidade. E, contrariamente ao
seu vizinho de fronteira, a Holanda, rejeitou veementemente a eutansia e o suicdio assistido,
apesar de adotar a orientao pelos cuidados paliativos. Na sua introduo l-se justamente a
sinopse disto:
(...) a misso do mdico preservar a vida, proteger e restaurar a sade, aliviar o
sofrimento e apoiar o doente terminal at a morte, respeitando o direito de
autodeterminao do paciente. Contudo, a obrigao mdica de preservar a vida no
se aplica em todas as circunstncias. Existem situaes em que medidas diagnsticas
e teraputicas no so mais indicadas e se faz necessrio limitar. Os cuidados
mdicos paliativos sobressaem-se nestas circunstncias. Esta deciso no deve ser
feita a partir de consideraes econmicas (DEUTSCH MEDICAL ASSOCIATION,
1998, p.244).
Comentando esse documento, Sahm (1998, p.195-219) opina que a deciso contra
a eutansia e a favor dos cuidados paliativos uma deciso poltica de duas ordens, uma
externa e outra interna. A externa diz respeito atual disposio alem de se redimir com os
povos do mundo inteiro e apagar da memria as barbries praticadas durante o regime
nacional socialista, bem como mostrar que a Alemanha est mais europia e comprometida
com a Unio Europia, reforando o papel daquele Parlamento. E, a interna diz respeito
normatizao de uma das polmicas alems associadas ao exerccio da profisso mdica, visto
que, naquele pas, a deciso por manter cuidados paliativos ainda no estava bem estabelecida.
Ali, se polemizava sobre as modalidades de tratamentos bsicos aos moribundos, como por
exemplo, a obrigao dos mdicos de manterem a nutrio e hidratao, mesmo em
moribundos classificados como em estado vegetativo persistente. Com a publicao desses
novos procedimentos isso se tornou relativo: o mdico pode suspender a alimentao, caso
essa seja a vontade do moribundo, bem como passou-se a adotar as ordens antecipadas
300 Utilizo a sua publicao inglesa divulgada na revista Journal of Medicine and Philosophy como Principles
of the German Medical Association concerning terminal medical care.
251
preconizadas pela Recomendao n.779.
A opo por esse modelo de assistncia e de dignidade humana na hora da morte
bastante evidente, especialmente quando o documento trata dos deveres mdicos, dentre os
quais o dever de no abandonar o moribundo:
(...) independentemente do objetivo do tratamento mdico, este profissional sempre
obrigado a providenciar cuidados bsicos. Isso inclui acomodaes dignas, ateno
pessoal, higiene, alvio da dor, do desconforto respiratrio e da nusea, alm de
estancamento da fome e da sede (DEUTSCH MEDICAL ASSOCIATION, 1998, p.
255).
Na Frana, onde esto as bases dos direitos humanos enquanto legislao
universal, os cuidados paliativos, enquanto direitos dos moribundos, s foram reconhecidos
politicamente em 26 de agosto de 1986
301
, por meio de um comunicado oficial do Ministrio
da Sade. Esse comunicado, intitulado Circulaire DGS/3D du 26 aot 1986 relative
lorganisation des soins et laccompagnement des malades en phase terminale, ficou mais
conhecido como Circulaire Laroque
302
. Ela elabora uma definio de cuidados paliativos e
oficializa a criao de unidades nas quais tais cuidados possam ser ministrados. No entanto, a
sua importncia capital ter influenciado diretamente outros, inclusive o Cdigo de Sade
Pblica Francs, de 1991, que em seu artigo L-711-4, estabeleceu os cuidados paliativos como
um dos objetivos dos hospitais pblicos (FRANCE, 2000a, p.4) e a lei n.99.477, de 09 de
junho de 1999, mais conhecida como Lei de Cuidados Paliativos, que em sua apresentao
oficial se identifica como a lei que visa garantir o direito de acesso aos cuidados paliativos
[Visant garantir le droit d'acess aux soins palliatifs] (FRANCE, 1999, p.12-14).
301 Embora desde 1979, o Novo Cdigo Francs de Deontologia Mdica, em seu artigo 37, j preconizasse o
dever do mdico de se esforar para (...) aliviar os sofrimentos do paciente, assisti-lo moralmente e evitar
qualquer obstinao desproporcionada nas investigaes teraputicas, e, em seu artigo 38, o de acompanh-lo e
prestar cuidados paliativos apropriados (...) para preservar a qualidade de uma vida que est terminando,
salvaguardando a dignidade dos doentes e confortando aqueles que os cercam; ambos, coerentes com a tradio
moral da mediania, para a qual os excessos so vcios, condenam tanto a omisso quanto a insistncia exagerada
em prolongar a vida.
302 O nome provavelmente uma homenagem a Genevire Laroque, que liderou a elaborao do documento.
252
Retomando boa parte dos princpios da Circulaire Laroque, a lei n.99.477
303

reconhece a existncia de cuidados paliativos na Frana e de direitos dos moribundos, dentre
os quais destaco: o direito de acesso aos cuidados paliativos
304
e de ter um acompanhante (art.
L.1A), seja ele voluntrio ou profissionalizado
305
(art.11); o estabelecimento da licena
acompanhamento (art. 11), inclusive remunerada (art. 11 L.225-15). Reconhece tambm
alguns deveres, dentre os quais destaco: a obrigao de as instituies organizarem a proviso
de cuidados paliativos tanto em nvel interno (hospitalizados), quanto em nvel externo
(cuidados domiciliares ou desospitalizados).
Outra tentativa de exercer controle sobre o tanatopoder naquele pas veio por meio
do Comit Consultatif National d'Ethique pour les Sciences de la Vie et de la Sant quando
emitiu o parecer n.63, intitulado End of life, ending life, euthanasia
306
, distribudo durante o
III Global Summit of National Bioethics Comissions, em Londres. Nesse documento, a
comisso francesa reconhece que a obstinao teraputica (que ele chama de terapia
agressiva e ftil) uma atitude irracional e deve ser rejeitada:
A terapia agressiva e ftil define-se como obstinao irracional, 'que teimosamente
nega reconhecer que um ser humano est morrendo e no pode mais ser curado'.
Existe um amplo acordo hoje quanto sua rejeio, por parte de representantes de
todas as religies e autoridades ticas (FRANCE, 2000a, p.6)
Reconhece a existncia de alguns desafios a serem superados para que se possa
falar de dignidade humana na hora da morte, tais como: a) determinar com preciso o fim da
vida; b) resistncia em mudana de paradigmas da Medicina curativa para a Medicina
303 Para alguns crticos, essa lei um avano em relao a outros pases europeus, que ainda no dispem dessa
regulamentao na forma de lei, como tambm um retrocesso com relao Circulaire Laroque. Confira, por
exemplo, o comentrio que Pessini (2001, p.223) transcreve de Desfosses.
304 A lei, em seu artigo L.1B, reconhece por cuidados paliativos: (...) cuidados ativos e contnuos praticados
por uma equipe interdisciplinar na instituio ou em domiclio. Eles visam aliviar a dor e o sofrimento psquico,
salvaguardar a dignidade da pessoa doente e apoiar os seus familiares e amigos.
305 A lei francesa, nesse sentido, a primeira a mercantilizar a funo do acompanhante, transformando-o em
uma profisso remunerada.
306 Apesar de francs, o documento foi escrito em ingls. Trata-se de um documento sob clara inspirao
eclesistica, principalmente a crist catlica do papa Pio XII Declarao sobre Eutansia, do papa Joo
Paulo II e de cunho universalista.
253
paliativa; c) ausncia ou eficincia da comunicao entre profissionais x moribundo x famlia;
e, d) desintegrao do trabalho entre as equipes de apoio hospitalar e domiciliar com a
estrutura administrativa de assistncia sade. Tal como a resposta de Chirac a Humbert, esse
documento tambm acredita que se o moribundo encontrar um sentido para viver ou para
morrer dignamente o que significa acompanhado pelos cuidados paliativos o suficiente
para recusar a eutansia.
No tocante aos neonatos, o Comit Consultatif National d'Ethique pour les
Sciences de la Vie et de la Sant emitiu um outro parecer, especificando e condenando o uso
de prticas teraputicas abusivas quando este tem expectativa de vida ilusria. Trata-se
do parecer n.65, sob o ttulo Rflexions thiques autour de la ranimation nonatale, no qual
a obstinao teraputica condenada. Ao mesmo tempo, prope a idoneidade criminal e
moral para os profissionais de sade que, para evitar a distansia, interrompam o tratamento
convencional, desde que o substitua por cuidados paliativos:
A recusa da terapia agressiva e ftil pode acelerar a chegada da morte, mas implica
por definio a aceitao do risco mortal conseqente ao tratamento da dor, ou a
absteno ou limitao do tratamento. A luta contra a dor quaisquer que sejam as
modalidades e finalidades no crime. Pelo contrrio, dever de todos os
cuidadores da sade (FRANCE, 2000b, p.7).
Nesse mesmo pargrafo, mais adiante, o documento aceita a possibilidade de a
recusa do tratamento ser feita em busca da garantia da dignidade humana, como forma
moralmente aceitvel de se buscar a boa morte. Isto , reconhece a possibilidade moral da
eutansia passiva, como aparece em outro lugar:
No se pode negar que em diversos casos a deciso mdica de no-reanimao, de
no prolongar ou efetuar uma reao profunda que alguns consideram, s vezes,
eutansia passiva pode precipitar o momento da morte. No se trata de uma
interrupo deliberada da vida, mas da aceitao de que a morte conseqncia da
doena ou de certas decises teraputicas que a causaram. Estas situaes de
limitaes dos tratamentos inscrevem-se no quadro da recusa da terapia ftil e
agressiva, e no devem ser criticadas em termos ticos (FRANCE, 2000b, p.8).
Entretanto, o documento claramente contrrio eutansia ativa ou ao suicdio
254
assistido:
(...) Sem aprovar a participao num suicdio assistido ou numa eutansia ativa, a
aceitao do pedido de limitao ou interrupo de tratamentos ativos feito por um
paciente adulto, plenamente consciente e corretamente informado, compatvel com
o princpio da autonomia (FRANCE, 2000b, p.8).
Orientao essa que a Holanda e a Blgica se opuseram quando legalizaram, em
2001 e 2002, a prtica da eutansia e a reconheceram como um direito civil do moribundo.
Na Holanda, mais especificamente, a prtica da eutansia em ambiente hospitalar,
sob a tutela do mdico e abertamente assumida, remete-nos ainda ao perodo de sua
ilegalidade no pas. Trata-se do caso Postma, em 1991. Nesse caso, a mdica holandesa
Geertruda Postma administrou uma dose fatal de morfina em sua me, que era moribunda,
com 78 anos de vida. Esse ato abriu a discusso e culminou na criao de polticas pblicas
sobre a terminalidade assistida. Desde ento, a eutansia passou a ser compreendida como
parte da poltica assistencial ao moribundo, que envolve: a) as decises de no tratar que
resultam em morte; b) o alvio da dor e do sofrimento que resultam em abreviao da vida; c)
a eutansia e o suicdio assistido; e, d) as aes que abreviam a vida do moribundo sem
pedido explcito. Essas distines, segundo Pessini & Barchifontaine (2005, p.388), visam a
(...) tornar transparente ao pblico as decises mdicas no final da vida, e abrir um debate
sobre os aspectos ticos e legais. Assim, a eutansia e o suicdio assistido no so os nicos
direitos que assistem aos moribundos naquele pas, nem os mais procurados.
Como direito dos moribundos, qualquer uma dessas decises deve ser o resultado
de um dilogo entre o mdico, na qualidade de informante, e do moribundo, na qualidade de
decisor autnomo. No caso do pedido de eutansia, devem ser preenchidas as seguintes
condies: a) o pedido deve ser feito exclusivamente pelo moribundo; b) esse pedido tem que
ficar comprovado de que se trata de um pedido livre e voluntrio; c) a solicitao do
moribundo deve ser bem avaliada pela equipe mdica, ser durvel e persistente; d) o
moribundo deve estar experimentando um sofrimento fsico ou psquico intolervel, sem
255
perspectiva de melhora; e) a eutansia deve ser o ltimo recurso; f) deve ser praticada
necessariamente por um mdico; e, g) o mdico que ir praticar a eutansia deve ouvir um
consultor mdico independente que tenha experincia nessa rea.
Nos EUA, os direitos dos moribundos so resultantes de uma luta que vem sendo
travada tanto no mbito poltico quanto no jurdico.
No mbito poltico ela uma herana das antigas declaraes americanas, mais
acentuadamente a partir de 1966, ano em que o Public Health Service rgo do
Departament of Health, Education and Welfare resolveu acatar os critrios para
financiamentos s pesquisas em territrio americano, elaborados pelo National Institutes of
Health, cuja principal exigncia desse documento o compromisso tico do respeito
autonomia dos envolvidos. Mais tarde, em 1969, foi criado o Cdigo JCAH (Joint
Commission on Acreditation of Hospitals Code)
307
que se comprometia com a proteo dos
direitos dos pacientes e com a responsabilidade pelas chamadas malpraxis
308
. Um ano
depois, em 1970, no Massachusetts General Hospital, criou-se tambm uma comisso de tica
assistencial para fiscalizar o tratamento dispensado aos moribundos. Na mesma onda, em
1971, no Hennepin Country Center, de Minneapolis, criou-se outro comit de tica
assistencial, esse sob o nome de Thanatology Committee, para decidir sobre problemas
mdicos associados terminalidade. E, por ltimo, em 1974, o Congresso Americano aprovou
o National Act criando conjuntamente a National Commission for the Protection of Human
Subjects of Bioemedical and Behavioral Research.
Depois de dissolvida, a National Commission for the Protection of Human
Subjects of Bioemedical and Behavioral Research deu origem a duas outras comisses: a
307 Esse cdigo produto de um confronto de foras que envolveu mdicos da American Hospital Association,
do American College of Physicians, do American College of Surgeons e usurios da National Welfare Rights
Organization. Trs anos depois, ele comeou a ser revisto por meio de duas aes. A primeira realizada pelo
secretrio do Departament of Health, Education and Welfare que publicou, em 1971, um guia institucional para a
proteo dos seres humanos, como condio para que as instituies de pesquisa na rea da sade recebessem
verbas governamentais. E, a segunda, realizada pela American Hospital Association, em 1972, com a justificativa
de que a relao mdico x paciente precisava ser revista.
308 Tem sentido prximo ao que chamamos de erro mdico.
256
Ethical Advisory Board, que trabalhou at 1980, quando foi criada justamente a segunda, a
President's Commission for the Study of Ethical Problems in Medicine and Biomedical and
Behavioral Research. Da primeira saiu o documento conhecido como Belmont Report, que
props os princpios bsicos para o respeito dignidade humana: autonomia, beneficncia e
respeito pessoalidade. Da segunda, tm sado vrios documentos, dentre os quais destaco os
que j foram traduzidos: Definio de morte (de julho de 1981), O processo de tomada de
decises no cuidado da sade (de outubro de 1982), Seleo e aconselhamento para
condies genticas (de fevereiro de 1983), Implementando diretrizes de pesquisa em
humanos (de maro de 1983), e Decidir se submeter a tratamentos de sustentao de vida (de
maro de 1983).
No mbito jurdico, os direitos dos moribundos americanos remontam deciso
que a Califrnia tomou em 1976 aprovando a lei estadual conhecida como Natural death
act
309
. Essa lei passou a permitir que o moribundo recusasse os tratamentos que considere
intrusivos, mesmo que sejam aqueles que o mantm vivo. No mesmo ano, a Suprema Corte do
Estado de New Jersey determinou a criao de um comit para avaliar a situao clnica e
sugerir a deciso mais acertada para o caso Ann Quilna
310
: se a manuteno da vida ou o
desligamento dos aparelhos. A deciso s veio em 1983, com a autorizao para que o seu pai
adotivo desligasse o respirador que a mantinha viva.
Ainda em 1983, a President's Commission for the Study of Ethical Problems in
Medicine and Biomedical and Behavioral Research publicou uma recomendao favorvel a
esse tipo de deciso, intitulada Deciding to forego life-sustaining treatment. Dois anos depois,
em 1985, a Massachusetts' Medical Association aprovou uma resoluo em que reconhecia a
supremacia da vontade do moribundo, desde que tivesse sido manifestada antes do incio do
tratamento. Em 1986, o Council on Ethical and Judicial Affairs da American Medical
309 Segundo Pessini (2001, p.113), mais de 40 estados americanos tm implantado o Natural death act. Sem
traduo para o portugus, pode significar Ato sobre a morte natural [ortotansia?].
310 Para saber mais sobre esse caso, recomendo a leitura de Pessini (2001, p.113-114).
257
Association (AMA) fez vrios pronunciamentos acerca da matria
311
. Nesses pronunciamentos
ressaltam-se, sobretudo, o compromisso social do mdico pela manuteno da vida e alvio do
sofrimento, alm de recomendar os cuidados paliativos e a suspenso de tratamentos fteis.
Compromisso esse que foi monitorado
312
por meio do project Support (The study to
understand prognoses and preferences for outcomes and risks of treatment)
313
, que procurou
no s mapear a forma como as pessoas morriam (fase observacional), bem como criar
medidas para interveno nas atitudes e prticas que julgassem erradas ou fteis (fase
interventora). Finalmente, em dezembro de 1991 entrou em vigncia a lei federal chamada
The patient self-determination act, mais conhecida como PSDA, cuja matria a proteo ao
direito do moribundo de decidir acerca do tipo de tratamento ou procedimento a ser utilizado,
mesmo quando este tem as suas faculdades cognitivas prejudicadas.
A forma material que a PSDA encontrou para salvaguardar essa vontade foi a
adoo das ordens antecipadas
314
, tais como foram preconizadas pela Recomendao n.777
da Assemblia Parlamentar do Conselho da Europa. Na sua configurao particular essas
ordens ficaram com a seguinte estrutura:
a) living will trata-se de um documento que explicita a vontade do moribundo,
311 Recomendo a leitura de Pessini (2001, p.117-124) sobre o assunto.
312 Justamente por esse tipo de monitoramento, Pessini (2001, p.108) atribui ao discurso americano uma
preocupao quantitativa com a morte, mais pragmtica, diferente daquela europia, que ele chamou de
antropolgica humanista.
313 Tratava-se de avaliar a qualidade de morte nos EUA, buscando aprimorar a comunicao entre profissionais
e moribundos, clarificar e coordenar as preferncias do staff profissional, moribundos e familiares, e, controlar a
dor. Iniciou-se em 1989 e entrevistou 9.105 moribundos adultos com taxa de mortalidade de 47% em 6 meses.
Dos entrevistados, todos apresentaram quadro nosolgico de dor, sendo que mais de 50% sentiram dor severa ou
moderada nos trs ltimos dias de vida. E, no tocante comunicao, 41% dos moribundos assumiram que
conversaram com o mdico sobre sua situao e procedimentos a serem realizados, caso houvesse a necessidade
de ressuscitao. Os outros, morreram na mais completa ignorncia de seu prognstico e dos procedimentos aos
quais estavam sujeitos, o que revela que a deciso era tomada de forma unilateral pela equipe de sade. J com
relao vontade do moribundo, a maioria dos mdicos, 80% dos casos, no sabia o que desejavam seus
pacientes. E, nos casos em que essa vontade fora manifesta como o desejo de no ressuscitao, somente em
50% dos casos o mdico a levou em considerao e no a praticou.
314 O interesse sobre as ordens antecipadas se d porque nos EUA a manuteno da vida por meios artificiais
tornou-se uma questo de sade pblica. Em 1988, no auge desses debates, existiam, segundo dados da AMA
(1988, p.2229-2233), de 3.775 a 6.575 pessoas em respiradores artificiais e 1.404.500 pessoas recebendo suporte
nutricional artificial.
258
no qual este pode deixar por escrito ordens para que sejam ou no realizados tratamentos
fteis ou procedimentos invasivos, dentre as quais se destacam a ordem de ressuscitao
crdio-pulmonar [cardio-pulmonary ressuscitation order] e a ordem de no
ressuscitao [do not ressuscitate order];
b) durable power of attorney for health care trata-se de um documento no qual o
moribundo escolhe e nomeia um curador legal junto equipe mdica ou hospitalar que lhe
prestar esclarecimentos e tomar as decises em seu lugar, podendo assinar o consentimento
informado ou impedir a realizao de procedimentos que os julgue desnecessrios; e,
c) advance care medical directive trata-se de um documento que procura reunir
as caractersticas dos dois anteriores. Por um lado, traz explcita a vontade do moribundo
sobre quais tratamentos concorda e quais os que interdita, ao mesmo tempo, nomeia um
curador junto equipe mdica para fazer valer essa vontade ou decidir diante de novas
situaes.
Em 1999, sob a inspirao do project Support, o Council on Ethical and Judicial
Affairs da AMA voltou a se manifestar, dessa vez com o documento intitulado Medical futility
in end-of-life. Trata-se de um relatrio sobre as formas de distansia praticadas nos EUA,
procurando no s identificar os modelos, como os critrios para definir quando um
tratamento ou no ftil. No entanto, a sua maior preocupao no ser um documento
tcnico, e sim poltico, uma vez que recorrente em todo o texto o convite, aos responsveis
administrativos e formadores de opinio dentro da classe mdica, para a criao de estratgias
que coloquem a questo da dignidade humana como ponto central no debate sobre a
assistncia aos moribundos. E poltico, porque prima pela relao moral baseada na confiana
e na comunicao entre profissional x moribundo x familiares, como estratgia, inclusive, de
evitar disputas judiciais
315
:
315 Alis, em algumas prticas, e no somente americanas, a valorao ao consentimento informado e os termos
que dele decorrem tem mais exercido o papel de salvaguarda do profissional, do que uma forma de proteo
dignidade humana do moribundo.
259
O Conselho encontra muita dificuldade em dar uma definio absoluta para o termo
futilidade, uma vez que ele intrinsecamente uma determinao de valor. Portanto,
a favor de uma abordagem processual para se determinar, e conseqentemente no
utilizar ou descontinuar, o que cuidado ftil. Esta abordagem processual insiste em
dar prioridade s avaliaes de um resultado que valha a pena, na perspectiva do
paciente e ou representante. Ele pode acomodar modelos comunitrios e
institucionais e as perspectivas oferecidas pelas abordagens quantitativas, funcionais,
que as partes envolvidas podem trazer. Quando o objetivo primeiro do tratamento
mdico o de prolongar o processo de morrer, sem benefcio para o paciente, ou
outros interesses legtimos, isto vai ser levado em conta entre as perspectivas, e pode
se tornar determinante (...). Esta abordagem processual tambm prov um sistema
para abordar os dilemas ticos relacionados com os cuidados de final de vida, sem a
necessidade de recorrer ao sistema judicirio. O conselho, portanto, recomenda que
as instituies de sade, sejam grandes ou pequenas, adotem uma diretriz sobre a
futilidade mdica, e que tal diretriz seja uma abordagem processual (AMERICAN
MEDICAL ASSOCIATION, 1999, p.940).
De tudo isto, pode-se concluir que h, nos pases capitalistas centrais, um
consenso discursivo sobre a necessidade de criar e proteger os direitos direcionados aos
moribundos, mesmo que isto signifique o fim das formas convencionais de tratamento. Essa
proteo passa, necessariamente, pelo valor jurdico das ordens antecipadas, da autonomia
dos moribundos e dos familiares e, principalmente, pela indstria dos cuidados paliativos.
Tais cuidados procuram aliviar os sofrimentos fsicos e morais do doente, dando-lhe o
tratamento apropriado e mantendo tanto quanto possvel a sua qualidade de vida na hora da
morte. Com isto, a ajuda ou o respeito dignidade humana dos moribundos implica, em todas
as circunstncias, no respeito constante da autonomia moral e da livre escolha do doente. ele
quem deve decidir e saber o que significa para si uma boa morte.
b) Os direitos dos moribundos nos pases capitalistas perifricos
A questo dos direitos dos moribundos nos pases capitalistas perifricos no pode
ser enfrentada do mesmo modo que nos pases capitalistas centrais. As discusses europias e
americana no so simplesmente transpostas para esses pases. Elas so inculturadas. Isto ,
elas tomam formas particulares de acordo com a realidade scio-poltica-econmica da
260
assistncia aos moribundos em cada Estado singular e com as formas culturais de
enfrentamento da morte e do morrer. Nesses pases, questo do direito autonomia se soma,
por exemplo, a questo do direito assistncia, pois, mais do que em qualquer outro lugar, o
moribundo privado do sistema de assistncia sade. Mas, tambm, mais do que em
qualquer outro lugar, o moribundo tem um leque imenso de alternativas morte estatizada,
seja ela hospitalizada ou no.
Ao passo que nos pases capitalistas centrais a questo da garantia dignidade
humana dos moribundos tem passado pelo respeito sua individualidade, nos pases
perifricos, essa questo deve ser ampliada. Pois, como se pode falar em autonomia quando
no h escolhas? Quando as opes so restritas a um sim ou no: ou esta assistncia ou
nenhuma? Quando na realidade desses pases, especialmente os latino-americanos, a vida que
se vive, mesmo com os ndices de reduo da pobreza e aumento da oferta de servios, ainda
uma vida severina? Como se pode falar de autonomia quando para muitos latino-
americanos, escolher a forma como vai morrer um luxo? Aqui, as desigualdades sociais
acentuadas ceifam as vidas antes do tempo, permitindo-nos falar de uma morte fora de hora,
aquela que Neto (2006, p.50) chamou de antes dos trinta, ou que Pessini & Barchifontaine
(2005, p.386) chamaram de anacrotansia. H, portanto, conjunturas que precisam ser
discutidas, previamente, antes de se falar em direito autonomia, como sinnimo de garantia
da dignidade humana dos moribundos latino-americanos. Uma dessas realidades pode ser a
prpria forma de morte dos pases capitalistas perifricos: a mistansia.
Se a TMI de Serra Leoa de 316 por mil nascidos vivos e a da Islndia, com
populao aproximada, de 3 por mil, diz a Radis (2006c, p.13) que certamente no por
questes biolgicas, e sim, sociais. Se das 56 milhes de mortes que ocorrem anualmente no
mundo, 85% ocorrem nos pases capitalistas perifricos, de acordo com Singer (2002c), isto
no pode ser s porque nos pases perifricos h mais habitantes. Na tica de Lebrun (1975),
h mais do que coincidncias nesses nmeros. Para ele, existe uma relao entre as
desigualdades sociais produzidas pelo atraso ou tipo de desenvolvimento econmico e a
261
proliferao de doenas, condies de sade e mortalidade. Como ele atesta, a histria das
comunidades com atraso econmico um (...) espetculo pungente de homens, mulheres e
crianas que se debatem ou resistem, desarmados, diante da morte (LEBRUN, 1975, p.368).
Esse espetculo se torna mais horrendo quando se sabe s-lo previsvel, como um crculo de
desgraa, e prevenvel, uma vez que as crises de subsistncia no so eventos fortuitos nem
produtos exclusivos das variaes climticas. H, na verdade, um crculo vicioso entre
pobreza e morte bastante evidentes nesses pases:
(...) Os pobres tm maior exposio a doenas e agravos, menor cobertura de aes
preventivas e, assim, maior probabilidade de adoecer. Quando adoecem, tm menos
resistncia, e quando precisam do servio, seu acesso mais difcil. A qualidade do
servio recebido, em geral, pior. A probabilidade de receber um tratamento
essencial menor e o acesso aos servios de segundo e terceiro nvel tambm
(RADIS, 2006c, p.15).
Esse mesmo raciocnio tem sido seguido de perto por Lvy (1991, p.9), para quem
a fome a verdadeira doena que abre caminho para todas as epidemias. Assim, a verdadeira
questo tanatolgica so as desigualdades sociais, que criam uma equao muito estreita entre
a fome, a doena e a morte.
Nos pases capitalistas perifricos, essa equao mais acentuada, o que
comprova o poder mortfero das epidemias nessa regio. Se o Estado capitalista perifrico
latino-americano permite que o cidado morra mngua de fome e sede, porque o impediria
de morrer quando o desejasse? Porque o impediria de desocupar o leito que falta aos demais?
Talvez por isto a maioria dos pases latino-americanos, especialmente Colmbia, Costa Rica,
Cuba e Uruguai
316
, j tenham descriminalizado a eutansia e outros venham negociando essa
316 No Uruguai, o Cdigo Penal, de 1934, (GREZZI, 1996), em seu artigo 37, diz que Os juzes tm a faculdade
de exonerar do castigo o indivduo de antecedentes honestos, autor de homicdio efetuado por motivos de
piedade, mediante splicas reiteradas da vtima. Mas, no Cdigo de tica Mdica (SINDICATO MDICO
DEL URUGUAY, 1995), em seu artigo 42, do captulo V, dedicado ao trmino da vida humana, probe a
eutansia. Cito-o: A eutansia ativa, o matar intencionalmente, contrria tica da profisso. E, do mesmo
modo, em seu artigo 43, probe a obstinao teraputica e preconiza os cuidados paliativos como moralmente
correto. Cito-o novamente: Em caso de morte enceflica, o mdico no tem nenhuma obrigao de empregar
tcnicas, frmacos ou aparatos cujo uso somente sirva para prolongar este estado. Em pacientes terminais, aliviar
sofrimentos fsicos e mortificaes artificiais, ajudando pessoa a morrer dignamente, adotar a deciso
eticamente apropriada.
262
liberao, como o Peru, onde a prtica da eutansia s crime se for praticada por motivos
egostas. E outros, ainda, faam vista grossa, como o Brasil, onde a prtica da eutansia
clandestina, uma vez que no aparece nos pronturios e praticada atravs da aplicao de
sedativos acima do limite txico permitido, j vem sendo denunciada como prtica comum em
ambiente hospitalar
317
(MUTO; NARLOCH, 2005, p.55).
Essa equao foi uma das razes que levou Singer (2002c) a defender que a
aplicao direta dos conceitos e prticas dos pases capitalistas centrais aos pases capitalistas
perifricos , no mnimo, inapropriada. Conceitos e prticas nos pases capitalistas perifricos
no podem ser apartados da questo das desigualdades sociais, das dificuldades de acesso da
populao aos servios de sade, das formas de controle social. Justamente por isto, para esse
autor, os direitos relacionados assistncia aos moribundos nesses pases devem ser pensados
como uma questo de sade pblica, e no simplesmente como uma questo clnica
(mensurao da dor e seu controle) ou organizacional (organizao de servios). Como
questo de sade pblica significa que eles focam a assistncia diferenciada, a qualidade de
vida e a organizao de sistemas pblicos de sade. Contudo, nesses pases, os cuidados
paliativos vm se tornando uma prtica comum, especialmente na Amrica Latina; seja em
virtude das presses polticas internacionais da WHO, seja em virtude das presses da classe
mdica ou dos usurios mais conscientes; seja em virtude da presso da indstria
farmacutica, que tem disponibilizado mais opiides a preos mais acessveis.
Do mesmo modo que as organizaes internacionais tm imposto a esses pases
regras de assujeitamento de suas polticas internas, a WHO (2002) tem lhes recomendado que
implementem programas de cuidados paliativos com a finalidade de melhorar a qualidade de
vida da maioria dos moribundos oncolgicos (ou outras doenas potencialmente fatais) e seus
317 justamente isto que a Revista Brasileira de Pediatria (2005) denunciou quando relatou que, de 167 casos de
morte ocorridos nas UTI durante o ano de 2002 nos Estados de Minas Gerais e do Rio Grande do Sul, 36% das
mortes ocorreram aps limitao do suporte de vida, o que incluiu decises como no entubar, no reanimar ou
retirar o suporte vital. Desses casos, ainda de acordo com a Revista, 30% estavam reportados de forma
contraditria ou foram omitidos nos registros hospitalares com o propsito de esconder uma ao que fora
realizada sob a ideologia de que deveria ser feita s escondidas.
263
familiares. Estes programas devem oferecer controle da dor e outros sintomas, suporte social,
religioso e psicolgico, respeitando a disponibilidade de recursos de cada nao. Para os
pases com baixos recursos, o importante garantir que padres mnimos de controle da dor e
cuidados paliativos sejam incorporados progressivamente em todos os nveis de ateno e que
o atendimento domiciliar dos moribundos tenha grande cobertura.
Isto no quer dizer que as polticas de assistncia aos moribundos sejam todas
originadas a partir de presses externas, principalmente de organismos internacionais. Elas
so tambm pactuaes internas, como formas clssicas de combater a prpria desgraa,
como atestam Adam & Herzlich (2001, p.28):
No entanto, a caracterstica mais marcante da reao nova doena , sem dvida, a
importncia dos grupos de apoio aos doentes. (...) A doena torna-se ento um
assunto de grupos, e no somente de indivduos: ela se manifesta no espao pblico e
no somente no espao privado da relao mdico-paciente. Ela reassume, dessa
maneira, uma dimenso coletiva.
E tambm no quer dizer que a simples existncia de polticas pblicas para
garantir a assistncia aos moribundos, garanta-lhes dignidade. Mesmo quando o moribundo
est assistido, isso pode ser problemtico
318
, pois, a morte estatizada pode assumir muitas
determinaes, de modo que podemos falar tanto da morte assistida pelos cuidados paliativos,
quanto podemos falar da morte obscena, s escondidas em uma UTI. Podemos atribuir o
termo humanizada tanto quanto desumanizada s mortes que so subsumidas sob essa forma
de morte. Podemos fazer as mais diversas inferncias, visto que, no a forma genrica, morte
estatizada, que nos d condies para falar ou no dos aspectos expropriativos da morte. J foi
dito aqui que a morte estatizada tanto quanto a morte mercantilizada so formas de morte da
morte mecnica, que por essncia, expropriadora. Essa expropriao pode ser mais ou
menos perversa, mais ou menos atentante contra a dignidade humana, dependendo do
processo comunicativo-dialgico que se estabelece entre o profissional de sade, a famlia e o
moribundo, nos casos em que este possa participar.
318 E nesse ponto, as polticas de assistncia aos moribundos se tornam todas capitalistas, independentemente de
ocorrerem em pases capitalistas centrais ou perifricos, contendo traos abstratos em comum.
264
Ou, mais especificamente, conforme denncia de Zoboli (2003, p.32), a ausncia
desse processo faz das decises profissionais decises unilaterais. Justamente por isto, h uma
interdio da autonomia do moribundo ou da sua famlia, em detrimento da vontade arbitrada
pelo profissional, pela seguradora ou pelo plano de sade. Assim, decises unilateralizadas,
arbitradas s escondidas, fazem das prticas profissionais dispensadas aos moribundos e suas
famlias prticas obscenas.
Esse modo obsceno de lidar com a morte aparece em muitas situaes, no
necessariamente imorais, mas que foram feitas tais, visto que, a moralidade de um ato no
consiste em uma propriedade metafsica que lhe intrnseca, mas no conjunto das suas
conseqncias, como j apresentou Singer (2002a, p.25-37; 2002b, p.9-24.305-330)
319
. o
caso, por exemplo, da ortotansia, que por si no nem moral nem imoral, mas que, na forma
velada como realizada em muitas situaes clnicas, por uma deciso unilateral que
desconsidera a vontade do moribundo ou da famlia, transformada em tal
320
. Digo isto
porque, a ortotansia, conforme preconizada pelo CFM, por meio da Resoluo CFM n.
1.085/06, deveria ser uma opo eticamente vivel ao tratamento obstinado, garantida por
meio da interveno paliativa, aps o consentimento livre e esclarecido do moribundo e sua
famlia. Se praticada dessa forma, ela poderia, conforme D'avila (apud COLLUCCI, 2006, p.
1), pr (...) fim tortura que pacientes terminais so submetidos nas UTIs. No entanto, tal
como vem sendo praticada, interditando o processo comunicativo, ela se torna obscena e
interdita a realizao dos rituais de despedidas, das ltimas confisses, daquelas realidades
319 Posso ilustrar essa considerao com o julgamento do padre e do bispo, tal como foram apresentados por
Suassuna (1973) em O auto da Compadecida. Eles no foram condenados simplesmente por terem feito o enterro
da cachorra em latim, visto que no est em jogo se o ato em si ou no pecado. O que se julgou foi a motivao
pela qual se realizou o ato concebido anteriormente como pecaminoso, mas que deixou de s-lo aps a cincia do
testamento da cachorra: simonia. No entanto, como quero interpretar, a acusao de simonia pertinente, mas
no revela a grandeza moral da discusso: a inexistncia da coisa moral em si, que deslocada do plano da
metafsica (inclusive religioso) para o plano das decises baseadas em consequncias, com a forma de nos
relacionarmos com as coisas.
320 o comportamento de bloquear essa comunicao que faz da resignao a base de expropriao da morte.
Assim, a morte se torna obscena porque a interdio da autonomia individual ou familiar gerida de forma
arbitrria e a deciso de praticar eutansia, distansia ou ortotansia unilateral.
265
que s so vivenciadas no leito de morte.
bem verdade que a morte obscena no uma especificidade da morte
hospitalizada, pois ela tambm ocorre no ambiente domiciliar, como atesta Neves (2004, p.
63). Ali, a interdio aparece especialmente na forma da morte abandonada, como uma
mystansia, porque o moribundo abandonado sem suporte ou condies fsicas ou
psquicas para se manter vivo ou escolher morrer. Essa interdio tem acontecido,
principalmente, porque o cuidado exigido pelo moribundo entra em contradio com a rotina
da casa contempornea, em especial durante as festividades do Natal e Ano Novo. nessa
poca, conforme Muto & Narloch (2005, p.53), que ocorre o maior nmero de casos de
abandono dos moribundos. Assim, no sempre que a presena do moribundo em casa
assumida como parte da rotina domstica, nem a morte domiciliar compreendida como
forma digna de morrer. A prpria Neves (2004, p.63), que embora mantenha preferncias pela
morte domiciliar como a boa morte, reconhece que h situaes de velamento e privao da
dignidade do moribundo tambm no ambiente domiciliar. Nesses casos, a ausncia de
comunicao gera aquilo que Aris (2003) e Neves (2004) chamaram de conspirao
familiar. Isto , procura-se impedir de todas as maneiras que o moribundo saiba do risco que
corre, visto que, a partir do momento em que se percebe que uma doena grave ameaa um
membro da famlia, esta conspira imediatamente para priv-lo da informao e da liberdade.
Seria essa conspirao familiar uma forma de caridade? De impedir, pela
subtrao informao, que a dor seja aumentada? No seria uma espcie de humanismo
diminuir o sofrimento de outrem? Isto problemtico e porta inmeras contradies j
demonstradas historicamente. A forma simblica desse humanismo a de que o moribundo
deve morrer sem preocupaes prvias com o seu estado, na mais completa ignorncia ou na
mais nobre resignao. No entanto, o que ocorre que o moribundo reduzido condio de
incapaz e todos sabem mais ao seu respeito do que ele, que deveria saber e decidir. Some-se a
isso o fato de que a famlia, tal como foi estruturada, no encontra estratgias para inserir no
seu cotidiano a convivncia com o moribundo, preferindo mant-lo afastado ou escondido.
266
Esse tipo de comportamento faz com que a interdio da morte no seja apenas a simples
retirada da literatura a seu respeito das rodas de conversas e da formao do repertrio
comportamental dos indivduos, mas, cruelmente, a extino da convivncia com os
moribundos
321
. Estes so tratados como uma praga ou um estorvo, algo a ser posto em um
depsito, com o qual no vale mais a pena perder tempo, salvo para o alvio das conscincias
ou demonstrao de caridade, o que pode dar no mesmo.
No entanto, no podemos simplesmente condenar a famlia por essa interdio,
pelo menos isoladamente. At porque, se for verdade que ela se nega a exercer o papel de
nuncius mortis, o moribundo, por seu turno, como defendem Aris (2003) e Neves (2004),
tambm tem se negado a reconhecer a sua prpria morte, em especial, no sentido de que em
alguns casos ele sente a dissimulao familiar e finge no perceb-la, como forma de no se
tornar um estorvo para os seus. Vive a sua morte resignadamente, como uma forma de
superao da morte. Essa resignao, inclusive, pode ser vista, como atesta Neves (2004, p.
63), como a (...) condio fundamental para se ter uma boa morte, o que lhe d uma
conotao de pacto entre o moribundo e a sua famlia para no tocar no assunto, pelo menos
(...) at o momento em que a situao se torna inevitvel. Assim, se no for possvel fechar
a equao morte domiciliar como boa morte, tambm no possvel fechar a equao
morte hospitalizada como morte interdita. Em ambos os casos, so as condies de
possibilidade da morte do moribundo que decidiro tratar-se de uma morte interdita ou no.
Para investigar melhor essas condies nos pases capitalistas perifricos,
examinemos o caso brasileiro, que, ao lado da Argentina, so os dois nicos pases latino-
americanos que ainda mantm proibio eutansia, podendo classificar a sua prtica como
homicdio.
321 Como defendeu Elias (2001, p.17), essa extino ocorre em funo da lembrana da prpria morte: Aqui
encontramos, sob forma extrema, um dos problemas mais gerais de nossa poca nossa incapacidade de dar aos
moribundos a ajuda de que mais que nunca precisam quando se despedem dos outros homens, exatamente
porque a morte do outro uma lembrana de nossa prpria morte. A viso de uma pessoa moribunda abala as
fantasias defensivas que as pessoas constroem como uma muralha contra a idia de sua prpria morte (ELIAS,
2001, p.17).
267
A tradio brasileira para interditar a eutansia, de forma explcita, data, seno
antes, do primeiro Cdigo de tica Mdica, de 1931, na tica de Pereira Neto & Rocha (1995,
p.23-28), que em seus artigos 16 e 31 consideravam-na um despropsito com os princpios da
Medicina. O que se repete no atual Cdigo, de 1988, visto que o mdico tem como primazia
(...) guardar absoluto respeito pela vida humana (art.6), apesar de no pregar, como naquele,
o objetivo fixo de prolongar a vida. Nesse cdigo atual, j em seu artigo 2
o
, o mdico est
obrigado a trabalhar em funo da beneficncia. Trata-se de uma mudana paradigmtica em
favor do moribundo, como defendeu Pessini (2001, p.184):
Com os cdigos de 1984 e 1988, a abordagem dos direitos do paciente terminal, a
no ter seu tratamento complicado, a ser aliviado da dor e a no ser morto pelo
mdico, entram numa nova fase, com o surgimento de novos elementos em grande
parte trazidos pelo progresso da tecnocincia.
Essa mudana est de acordo com o esprito da CF-88, que prima pela autonomia
das pessoas. De acordo com Mller (2007, p.146), ali esto os mesmos princpios
fundamentais dos documentos internacionais que servem de base para a implementao de
leis homlogas no mundo inteiro sobre morte e morrer. Para ela, embora o Brasil ainda carea
de ordenamentos jurdicos mais especficos, pode-se dizer que o artigo 5
o
da CF-88 oferece
proteo ao moribundo contra tratamentos invasivos:
Nesse sentido, os incisos II e XXXV do art. 5
o
da Constituio de 1988, aplicados
problemtica aqui tratada, so garantidores do direito do paciente de recusar
submeter-se a exames, procedimentos e tratamentos mdicos. O primeiro, assegura
que 'ningum ser obrigado a fazer ou deixar de fazer alguma coisa seno em
virtude de lei'; e o segundo, estabelece que 'a lei no excluir da apreciao do
Poder Judicirio leso ou ameaa a direito', garantindo, assim, o direito de o
paciente recorrer ao Poder Judicirio para impedir intervenes em seu corpo contra
sua vontade.
Isto no significa que a CF-88 reconhea o direito de o moribundo pedir a
abreviao da sua vida, ao contrrio. Sendo a vida um direito fundamental, de acordo com o
mesmo artigo 5
o
, ela um direito ao qual no se pode renunciar. Nesse sentido, a autonomia
que Mller (2007, p.146) viu no est presente em outros dispositivos do ordenamento
268
jurdico, como por exemplo, o Cdigo Penal Brasileiro, de 1940. Ele no s no confere s
pessoas o direito de morrer, como torna lcito o uso de violncia para impedir o suicdio (CP,
art. 146 x 3, II). Alis, respeitar a autonomia dos moribundos no tem sido a vocao
prioritria do controle social estatal brasileiro quando se pe a legislar sobre a morte e o
morrer. No mbito do governo, o MS, seguindo a vocao de imitao dos pases capitalistas
centrais, em 1992, tentou legislar ao modelo da PSDA, com a criao da lei de transplantes n.
8.489. Essa lei presumia a doao universal e obrigava aos no-doadores registrarem em
documentos de identidade a sua vontade para no doar rgos ou tecidos. No deu certo e,
devido aos protestos dos mais diversos organismos governamentais e no governamentais, a
lei foi alterada e a doao presumida suspensa:
Burocratas e tecnocratas no mbito da sade tentaram impor ao povo brasileiro a
chamada doao presumida, isto , todos so considerados doadores, a no ser que
exista uma prova documental em contrrio. Eticamente, doar deveria ser uma opo
generosa e expresso de solidariedade humana. A reao da populao surgiu na
troca de documentos de identidade, rejeitando a obrigatoriedade estabelecida pela
lei. Houve casos de at 97% de rejeio de novos documentos de identidade.
Informaes do Ministrio da Sade revelam que desde a vigncia da lei, 90% das
famlias no autorizavam a retirada de rgos de parentes mortos. A credibilidade e
a viabilidade do sistema de transplantes ficou abalada (PESSINI;
BARCHIFONTAINE, 2005, p.337).
Voltando ao Cdigo Penal Brasileiro, h outras disposies desse ordenamento
jurdico que interferem diretamente nas polticas de assistncia aos moribundos. Como forma
de controle social estatal, esse cdigo, no caput do seu artigo 121, que fala de homicdio
privilegiado, e no seu artigo 122, que fala da ajuda, induo ou instigao ao suicdio, pode
considerar a eutansia como crime de terceiros. A pena para quem o pratica, comprovado de
acordo com os critrios do artigo 158 do Cdigo de Processo Penal, de recluso. No
entanto, ele tem sido objeto de vrios estudos que culminaram em anteprojetos de lei
sugerindo de penas alternativas at a excepcionalidade do delito, dependendo das
circunstncias nos quais fora praticado
322
. Dentre essas circunstncias excepcionais se
322 O anteprojeto mais recente, que est atualmente em estudos na Comisso de Justia da Cmara dos
Deputados, chamado de Anteprojeto da Parte Especial do Cdigo Penal de 1984, em sua redao final do artigo
269
encontra sempre o ato mdico.
No se pode dizer que essa luta no obteve nenhum xito at ento. O que ela
ainda no conseguiu, graas juno do controle social estatal com o controle social
eclesistico, foi a descriminalizao da eutansia, pois, sob a alegao dos valores cristos da
sacralidade da vida, os anteprojetos de lei foram rejeitados. Contudo, houve algumas
conquistas, como a reduo da pena e o reconhecimento da possibilidade social ou moral da
eutansia. Reconhece o legislador: Se o agente comete o crime impelido por motivo de
relevante valor social ou moral
323
, ou sob o domnio de violenta emoo, logo em seguida
injusta provocao da vtima, o juiz pode reduzir a pena de um sexto a um tero (artigo 121 d
1).
O Cdigo de tica Mdica, de 1988, tambm versa, de forma bastante explcita
sobre essa matria. Em seu artigo 6
o
fica vetado ao mdico utilizar seus conhecimentos para
gerar sofrimento fsico ou moral, o que inclui o no abandono e a continuidade da assistncia,
mesmo que seja apenas para aliviar o seu sofrimento (artigo 61). Alm de no poder causar
sofrimento, o mdico deve evitar que novos sofrimentos apaream, bem como procurar aliviar
os que j existem. E inclui tambm, o que uma novidade, considerar o paciente, moribundo
ou no, como uma pessoa com mltiplas dimenses: fsica, psquica, social, cultural etc, bem
como abrir mo do antigo paternalismo hipocrtico. Este ltimo leva o mdico obrigao de
discutir a teraputica com o paciente, sempre que ele no estiver com a sua vida ameaada,
conforme reza o artigo 56: vedado ao mdico: desrespeitar o direito do paciente de decidir
livremente sobre a execuo de prticas diagnsticas ou teraputicas, salvo em caso de
iminente perigo de vida.
Ora, ter a vida ameaada uma questo que demanda muitas interpretaes. O
121 x 3, afirma: No constitui crime deixar de manter a vida de algum por meio artificial se previamente
atestada por dois mdicos, a morte como iminente e inevitvel, e desde que haja consentimento do doente ou, na
sua impossibilidade, de ascendente, descendente, cnjuge ou irmo.
323 Por motivo de relevante valor social ou moral o cdigo entende que se trata daquele motivo que (...) em si
mesmo, aprovado pela moral prtica como, por exemplo, a compaixo ante irremedivel sofrimento da
vtima (art. 121 d 1).
270
moribundo, no seu leito de morte, certamente tem a sua vida ameaada, tanto quanto o recm-
nascido de baixo peso ou a pessoa comatosa. Por isto, o que o Cdigo aponta para uma
obrigao mdica, como cidado, de prestar socorro, conforme se observa no Cdigo Penal
Brasileiro (artigo 133), o que no se aplica no caso do moribundo que escolhe morrer, no ser
reanimado (como se diria em ingls, ressuscitado). O direito primeiro no prestar o socorro,
mas, de acordo com a interpretao contempornea, respeitar o direito do moribundo decidir
livremente, ao que se acrescenta, depois de ter sido suficientemente esclarecido.
Em virtude dessa conscincia, em 2006, por meio da Resoluo n.1.085, o CFM
resolveu permitir ao mdico limitar ou suspender procedimentos e tratamentos que
prolonguem a morte do doente em fase terminal, de enfermidade grave e incurvel, respeitada
a vontade da pessoa ou de seu representante legal (art. 1
o
). Para isto, o mdico tem a obrigao
de esclarecer ao moribundo ou a seu representante legal as modalidades teraputicas
adequadas para cada situao. Essa informao no deve ser definitiva, sendo assegurado ao
moribundo ou a seu representante legal o direito de solicitar uma segunda opinio mdica. A
suspenso dos procedimentos e tratamentos que prolonguem a morte no caracterizam o
abandono mdico, mas apenas a mudana de um paradigma para outro
324
, pois o moribundo
continuar a receber todos os cuidados necessrios para aliviar a dor e o sofrimento,
assegurada a assistncia integral, o conforto fsico, psquico, social e religioso, inclusive
assegurando-lhe o direito da alta hospitalar.
Essa resoluo segue o esprito da lei n.10.241, de 18 de maro de 1999, conhecida
tambm como lei Mrio Covas
325
, que j permitia, no mbito do Estado de So Paulo, o
consentimento ou a recusa de forma livre, voluntria e esclarecida, com adequada informao,
dos procedimentos diagnsticos ou teraputicos a serem realizados. Essa lei, em seu inciso
XXIII do seu artigo 2
o
, que reza sobre os direitos dos usurios dos servios de sade no
324 Do paradigma curativo para o paliativo.
325 A lei n.10.241 tem esse nome porque foi promulgada pelo governador Mrio Covas que, quando moribundo,
valeu-se do seu inciso XXIV do artigo 2
o
e optou por morrer em casa. Ela foi originada do projeto de lei n.
546/97 e teve inspirao na Cartilha dos direitos dos pacientes emitida pelo Conselho Nacional de Sade, em
1995.
271
Estado, atribui aos moribundos o direito de recusar tratamento doloroso ou extraordinrio
para tentar prolongar a vida. E, no inciso XXIV, optar pelo local da morte.
Segue tambm o esprito de um movimento social que vem se espalhando por todo
o pas, como a promulgao da lei n.10.741, de 1
o
de outubro de 2003, mais conhecida como
Estatuto do Idoso. Essa lei, em seu artigo 17, permite ao idoso ou seu representante legal ter
assegurado o direito de optar pelo tratamento de sade que lhe for reputado mais favorvel:
Art. 17. Ao idoso que esteja no domnio de suas faculdades mentais assegurado o
direito de optar pelo tratamento de sade que lhe for reputado mais favorvel.
Pargrafo nico. No estando o idoso em condies de proceder opo, esta ser
feita:
I pelo curador, quando o idoso for interditado;
II pelos familiares, quando o idoso no tiver curador ou este no puder ser
contactado em tempo hbil;
III pelo mdico, quando ocorrer iminente risco de vida e no houver tempo hbil
para consulta a curador ou familiar;
IV pelo prprio mdico, quando no houver curador ou familiar conhecido, caso
em que dever comunicar o fato ao Ministrio Pblico.
Nos estados e municpios, com o movimento da implantao das polticas de
humanizao, tm sido gerados alguns pactos em favor da assistncia diferenciada aos
moribundos. No Cear, por exemplo, desde 2004, passou a ser ao estratgica da Poltica
Estadual de Humanizao da Ateno e da Gesto em Sade a preocupao com a qualidade
da morte e do morrer. Essa poltica definiu como diretriz proporcionar a preparao
adequada vivncia de perdas, de sofrimentos, do morrer e da morte (ESTADO DO
CEAR, 2004, p.13). Alm disto, a normatizao dos direitos dos moribundos entrou na
agenda poltica e, em 2005, foi criado o Cdigo dos Direitos do Paciente, com trs artigos
dedicados terminalidade. O artigo 30, que preconiza: aceitar ou recusar o uso de
tratamentos dolorosos e extraordinrios, mesmo que seja para prolongar a vida. O artigo 33:
se em estado terminal, ter uma assistncia respeitosa, apoiada, generosa e afetiva diante da
morte. E, o artigo 34: ter sua dignidade respeitada plenamente aps a morte, devendo seus
familiares ou responsveis serem avisados imediatamente aps o bito (ESTADO DO
CEAR, 2005, p.11-12).
272
Nesse mesmo ano, em So Lus, sob inspirao cearense
326
, a Prefeitura lanou a
cartilha Direitos e Deveres do Usurio Hospitalizado. Em seu artigo 19, dos direitos, reza que
um direito do usurio: Ter morte digna e serena, podendo optar, se estiver lcido, pela
aceitao ou recusa de tratamentos dolorosos e extraordinrios. Quando inconsciente, ficar
ao encargo da famlia ou responsvel a tomada de tais decises.
Em geral, a formulao localizada desses direitos so formas de municipalizao
do que vem sendo preconizado pelas polticas de assistncia aos moribundos, que por sua vez
se encontram sob a tutela das discusses internacionais em torno da dignidade e da
privacidade
327
. Eles esto, de acordo com a tipologia de Marshal (1967), mais na esfera dos
direitos civis e polticos do que na dos direitos sociais. Em um certo sentido, esto mais
associados s vantagens (e tambm s desvantagens) psicolgicas que Nakasu (2007) j vem
trabalhando. Eles ainda no tratam das questes sociais ou econmicas, sob o paradigma das
necessidades sociais geradas a partir da sociedade de consumo, mas somente de questes
psicolgicas ou tcnicas, como Gomes & Ruiz (2006, p.53) escreveram:
Esses aspectos se relacionam com os direitos dos pacientes de modo geral, como
dignidade e privacidade, alvio da dor e sintomas, suporte emocional e espiritual, se
solicitado, acesso a informaes e tratamento digno, incluindo outros peculiares
situao: saber quando a morte est chegando e compreender o que deve ser
esperado; estar em condio de manter o controle sobre o que ocorre; controle sobre
quem est presente no final da vida, ter tempo para dizer adeus e estar apto para
partir quando for o momento, de modo que a vida no seja prolongada
indefinidamente.
Para se ter uma idia dessa clara repetio, e assim verificar como existe um
discurso oficial hegemnico acerca desses direitos e do seu alcance dentro dessas polticas,
basta compararmos o que j foi apresentado com o que preconiza, em mbito nacional, a
Carta dos direitos dos usurios da sade. Nesse documento, publicado em maro de 2006,
326 Essa inspirao foi mediada pelo mdico Jackson Sampaio, assessor da Poltica Nacional de Humanizao e
condutor dos grupos de trabalho em So Lus, que culminou nessa cartilha.
327 Especialmente a Declarao de Lisboa, aprovada pela 34 Assemblia Geral da World Medical Association,
em 1981; a Carta dos Direitos do Paciente, assinada pelo Comit Mdico dos Direitos Humanos; o Projeto de
Libertao dos Doentes Mentais, do Servio Legal de Assistncia dos Pacientes; e a Declarao dos Direitos
das Pessoas Mentalmente Deficientes, da Assemblia Geral das Naes Unidas.
273
sob a inspirao de que no deve haver distines entre os usurios do sistema de sade, sejam
atendidos pela rede pblica ou privada, so enumerados seis princpios: a) Todo cidado tem
direito ao acesso ordenado e organizado aos sistemas de sade; b) Todo cidado tem direito a
tratamento adequado e efetivo para seu problema; c) Todo cidado tem direito ao atendimento
humanizado, acolhedor e livre de qualquer discriminao.; d) Todo cidado tem direito a
atendimento que respeite a sua pessoa, seus valores e seus direitos; e) Todo cidado tambm
tem responsabilidades para que seu tratamento acontea da forma adequada; e, f) Todo
cidado tem direito ao comprometimento dos gestores da sade para que os princpios
anteriores sejam cumpridos (BRASIL, 2006, p.3).
Apesar de essa cartilha considerar a informao como um direito fundamental, ela
mesma no informada ao pblico, tendo cado em esquecimento, menos de um ano da sua
publicao, conforme Radis (2007b, p.8)
328
, o que pode ser um prejuzo para a garantia desses
direitos.
5.4 A dignidade humana atravs do poder de compra: a incluso social dos moribundos
Alguns moribundos enfrentam muitos outros problemas alm de saber que vo
morrer, visto que so obrigados a conviver com o preconceito e a discriminao. Dessa forma,
a luta contra a doena implica igualmente na luta pelo direito de ser tratado dignamente como
pessoa humana, livre de discriminaes. Alm disto, a convivncia com a doena onera o
oramento familiar, uma vez que o Estado neoliberal tem se tornado omisso na prestao de
servios diretos populao. Nesses casos, os direitos sociais dos moribundos, no contexto da
sociedade de consumo, tem se manifestado na forma do combate discriminao, por meio da
ideologia da incluso social e na forma de concesso, direta ou indireta, de crdito e renda.
Ambas as frentes acreditam que a questo da auto-estima e do respeito social passa pelo poder
328 Alm disso, a Revista critica-a como redutora ou redundante de direitos, ao invs de ampli-los, quando
comparada com algumas leis orgnicas municipais, como a de So Paulo, e com outras leis ordinrias federais,
como a lei n.8.080 de 1990.
274
de consumo do indivduo. Por isso, o aparecimento de vantagens materiais, ou econmicas,
embora tenham seus fundamentos nos direitos civis, como a garantia da autonomia, e nos
direitos polticos, como a liberdade de locomoo, esto assentados, seguramente, na lgica
mercantil das sociedades capitalistas contemporneas, na lgica do consumo, que, por sua
vez, subsumida sob a forma simblica da incluso social dos moribundos.
A incluso dos moribundos ou a criao de uma sociedade com moribundos, de
acordo com Basaglia (1971), aquela que atribui ao moribundo um certo poder de compra, de
modo que ele no pode mais invocar a iseno da taxa de produo. Ele agora participa do
processo produtivo por meio do consumo direto. Para Illich (1975, p.71), o enquadramento dos
moribundos em uma categoria social, como a de consumidor de produtos mdicos, tem
uma funo segurativa. Ela elimina uma ameaa social, pois, desde que a morte passou a ser
um evento interdito, obsceno, o moribundo passou a ser uma ameaa. Se antes, como disse
Aris (2003, p.45), as pessoas estavam familiarizadas com a prpria morte, de modo que o
(...) espetculo dos mortos, cujos ossos afloravam superfcie dos cemitrios, como o crnio
de Hamlet, no impressionava mais os vivos que a idia de sua prpria morte, na sociedade
contempornea, elas passaram a temer a morte e tudo o que a ela esteja associado. No entanto,
com o envelhecimento da populao e a pandemia de doenas incurveis como aids e cncer,
as pessoas se viram obrigadas a ter de conviver novamente com os moribundos. A forma
encontrada, historicamente funcional, foi a de classificao social. Na nossa poca, a de
classificao em uma categoria de consumo especial:
(...) Em todas as sociedades, as pessoas de atitudes ou comportamento estranhos
constituem uma ameaa, enquanto seus traos singulares no so designados de
maneira formal e desde que sua conduta anormal no seja assimilada num papel
conhecido. Ao atribuir-se um nome e um papel s anormalidades que atemorizam,
essas pessoas se transformam em membros de uma categoria formalmente
reconhecida. Nas sociedades industriais, o anormal tem direito a um consumo
especial. A categorizao social aumentou o nmero dos que possuem esse status de
consumidor excepcional, a tal ponto que se tornaram exceo as pessoas que no
entram em nenhuma categoria teraputica (ILLICH, 1975, p.71).
As contingncias que mais contriburam para essa mudana podem ser agrupadas
275
em subjetivas e objetivas, dialeticamente articuladas entre si. As subjetivas envolvem,
sobretudo, a transformao de paradigma nas definies de cidadania; da cidadania
universal para a cidadania diferenciada, dada por Piovesan (1998). J as objetivas, o
desenvolvimento industrial e o aumento da populao de pessoas consideradas doentes e
necessitadas de terapia. Desse modo, as polticas de excluso social dos moribundos, ou da
criao de uma sociedade de moribundos, tornaram-se pouco rentveis e politicamente
imorais diante do novo cenrio mundial das polticas de assistncia social. Elas precisavam ser
substitudas por novas prticas que atendessem s novas demandas sociais, que na tica
capitalista passa pela insero na sociedade de consumo.
Vamos examinar aqui, guisa de ilustrao, o caso dos moribundos oncolgicos.
A populao dos moribundos oncolgicos ainda no foi totalmente calculada, mas
estima-se, de acordo com a WHO (2002), que o cncer o atual responsvel por 7 milhes ou
12% do total de mortes no mundo. Em aproximadamente 20 anos, o nmero de mortes anuais
por cncer ir quase que dobrar, com mais de 60% dos casos novos ocorrendo nos pases
capitalistas perifricos. Nesses pases, uma em cada dez mortes d-se em conseqncia do
cncer, o que pode assumir maior importncia pela diminuio da incidncia de doenas
transmissveis. E, no Brasil, de acordo com o Sistema de Informaes sobre Mortalidade
(SIM), no relato de Ferreira da Silva (2004, p.24), descontados os bitos por causas mal
definidas, de 1998 a 2004 o cncer foi a segunda causa de bito por doena. Em 2004, o
cncer foi responsvel por 13,7% dos bitos no Brasil, ficando atrs das doenas do aparelho
circulatrio (27,9%). Desde ento, de acordo com o SIM (2007), o cncer a terceira
principal causa de morte entre os homens (12,8%) e a segunda entre as mulheres (15,1%).
O relatrio de 2006, Situao do cncer no Brasil, do Inca (apud RADIS, 2006d,
p.8-17), chamou a ateno para as causalidades da doena, dentre as quais destacou o reflexo
do modo de viver das pessoas, de suas condies sociais, econmicas e ambientais. Isto
significa que os impactos da globalizao econmica, que redefinem os padres de trabalho,
nutrio e consumo, tm contribudo para o desenvolvimento de vrios tipos de cnceres.
276
Alm disto, o prprio crescimento populacional, a melhoria na qualidade de vida e o
envelhecimento da populao mundial, que so fatores associados economia mundial
contempornea, tm contribudo para a incidncia de doenas crnico-degenerativas, inclusive
o cncer
329
. Somando-se a isto o fato de que o cncer se manifesta mais nas sociedades
industriais
330
, apesar de o nmero de mortes ser maior nas populaes mais pobres, o cncer
est sendo chamado como a doena que a globalizao expandiu, o flagelo moderno:
O medo provocado pelo cncer no menor que os grandes medos do passado, e ele
continua sendo obcecante ainda hoje. Mesmo podendo ser curado em certo nmero
de casos, o cncer est associado, em nossas representaes, morte, exatamente,
como ocorria com as epidemias no passado. E no sem motivo que ele
considerado prottipo de uma doena de nossos dias, um flagelo moderno (ADAM
& HERZLICH, 2001, p.26).
Do ponto de vista individual, o cncer obriga o moribundo a conviver com as mais
diversas espcies de dores, inclusive com a dor global, o que traz impactos de ordem
psquica e social para a sua vida e seus familiares, bem como impactos de ordem econmica.
A WHO (2002) destacou como impactos de ordem psquica principalmente os
transtornos gerados a partir da convivncia com a crena de que o diagnstico inicial de
cncer um evento que pe em risco a vida do doente, tais como ansiedade e depresso.
O'Rourke (2000, p.100) atribuiu esse desgaste falta de energia que o moribundo tem para se
relacionar com as outras pessoas e se preocupar consigo mesmo, bem como aos conflitos
religiosos envolvidos no processo de tratamento.
Como impactos de ordem social, a WHO destacou as mudanas nas relaes
sociais causadas pela presena do cncer. Dentre essas as mais estudadas so: isolamento
329 Isto no deve ser interpretado como a nica causa do cncer, visto que ele um grupo de doenas, cada qual
com sua causa. Assim, alm dos fatores ambientais e modo de vida h outros associados gentica. No se sabe
ao certo quais os grupos de risco nem as causas determinantes do cncer. O relatrio, inclusive, fala em grupo de
causas ou causas mltiplas. Essas causas mltiplas podem combinar: dieta e inatividade fsica, substncias
aditivas (uso de lcool ou tabaco), sade sexual e reprodutiva (infeces sexualmente transmissveis), riscos
ambientais (poluio do ar, combustveis slidos, tabagismo passivo) e contaminao venosa pelo vrus de
hepatite B e C (RADIS, 2006d, p.10).
330 Isto no quer dizer que o cncer surgiu com a industrializao, pois, como atestam Adam & Herzlich (2001,
p.25): O cncer, ao contrrio do que normalmente se pensa, no uma doena recente: os gregos antigos lhe
deram o nome ( caranguejo em grego) e, h muito tempo, ela considerada uma doena terrvel.
277
social, tenso familiar, manuteno dos laos de amizade, a capacidade de manter o emprego
ou os estudos, medos coletivos de contgio, manuteno das relaes sexuais, luto antecipado,
entre outras.
E, como impactos de ordem econmica, a mesma organizao destacou os custos
diretos e indiretos com a busca por tratamentos, que nem sempre aumentam a sobrevida, ou
pela simples manuteno da sade, bem como perda dos vencimentos econmicos ou das
reservas econmicas. O clculo de que tais gastos chegaram, em 1996, monta de 27,5
bilhes de dlares
331
, s nos EUA (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2002, p.22). E,
nesse item, acrescento: um moribundo oncolgico, morando em um pas capitalista perifrico,
certamente ter perdas muito mais acentuadas, uma vez que seu poder aquisitivo muito
menor, repercutindo diretamente na sobrecarga do sistema previdencirio.
Para atender a essa demanda, tanto a das necessidades individuais quanto a das
necessidades sociais, duas aes so tomadas no Brasil, conforme modelos concorrentes de
assistncia estatal aos moribundos, ambas presentes na Poltica Nacional de Ateno
Oncolgica.
O primeiro modelo, associado forma simblica do Estado social, aquele no
qual o Estado toma para si a responsabilidade social com essa populao, por meio do SUS e
das suas polticas de assistncia, que versam sobre a articulao de todas as etapas que
envolvem o controle do cncer (promoo, preveno, diagnstico, tratamento, reabilitao e
cuidados paliativos).
Para regulamentar essa assistncia, existem trs portarias fundamentais: a Portaria
GM/MS 3535 de 2 de setembro de 1998, republicada em 12 de outubro de 1998; a Portaria
GM/MS 3536 de 2 de setembro de 1998 e a Portaria SAS/MS 113 de 31 de maro de 1999. A
primeira, visa estabelecer uma rede hierarquizada e atualizar critrios mnimos para
cadastramento de unidades hospitalares pblicas ou filantrpicas que disponham de todos os
recursos humanos e tecnolgicos necessrios assistncia integral do moribundo oncolgico
331 Tratam-se de gastos diretos. Os gastos indiretos atingiram a soma de 59 bilhes de dlares.
278
so os hospitais tercirios estruturados para tratar todos os tipos de cnceres em todas as
modalidades assistenciais, chamados Centros de Alta Complexidade em Oncologia (CACON).
A segunda, determina a implantao do Sistema de Autorizao de Procedimentos de Alta
Complexidade em Oncologia (APAC/ONCO). E a terceira, abre possibilidades para o
credenciamento de Unidades Isoladas de Radioterapia e Quimioterapia
332
. Alm destes, h as
Unidades de Alta Complexidade (UNACON) que tratam os cnceres mais prevalentes no pas,
com exceo do cncer de pulmo.
Um dos direitos mais recentes inclui a distribuio de medicamentos excepcionais
aos moribundos como um direito social, cuja base jurdica remete aos artigos 6
o
e 196 da
CF-88 e ao artigo 6
o
da lei n.8.080/90. De acordo com essa Constituio, o acesso s aes e
servios para promoo, proteo e recuperao da sade so universais e igualitrias. Assim,
a sade deve ser compreendida como um direito social e um dever do Estado. A lei n.
8.080/90, por sua vez, estabelece que atribuio do SUS a execuo de aes de assistncia
teraputica integral, inclusive farmacutica. Para assegurar esses direitos, o governo federal
criou, em 1993, o Programa de Medicamentos de Dispensao em Carter Excepcional, dando
origem depois, em 1998, Poltica Nacional de Medicamentos
333
. Mais recentemente, a
Comisso de Seguridade Social e Famlia aprovou o projeto lei n.283/07, do deputado Rafael
Guerra (PSDB/MG). O projeto, tal como est formulado, reconhece aos moribundos que
tenham hiperplasia benigna ou cncer de prstata, o direito a receber gratuitamente dos
servios pblicos de sade os medicamentos necessrios (RADIS, 2007c, p.6).
Com a poltica de municipalizao da sade, cabe aos municpios estabelecerem
estratgias para o controle do cncer em todas as suas etapas. Para tanto, uma das estratgias
332 Em 2005, foram registradas pelo SUS 423 mil internaes por neoplasias malignas, alm de 1,6 milho de
consultas ambulatoriais em oncologia. O nmero de tratamentos mensais chega a 128 mil para a quimioterapia e
98 mil para a radioterapia ambulatorial.
333 Com relao, por exemplo, dor crnica em moribundos, os pacientes oncolgicos j podem contar com
recursos para alvio da dor, como os opiides (na classe de agonistas puros) devidamente recomendados pela
WHO e regulamentados no Brasil, desde 1998, por meio da Portaria n.344 da Secretaria de Vigilncia Sanitria
do Ministrio da Sade. Isto d ao moribundo oncolgico a oportunidade de levar uma vida com dor sob
controle, respeitando um mnimo de autonomia e dignidade.
279
do SUS, por meio do MS, a implementao do Projeto de Expanso da Assistncia
Oncolgica, conhecido como Projeto Expande. Esse projeto visa romper com a predominncia
do atual modelo assistencial e orientar a ampliao do atendimento populao a partir da
realidade epidemiolgica, estimulando o crescimento ordenado da oferta de servios; tpicas
da proposta encabeada pela Norma Operacional de Assistncia Sade 2002 (NOAS 2002),
que substitui a oferta pela demanda. Nesse sentido, j estamos fazendo uma virada conceitual
na nossa definio de assistncia: da social para a neoliberal.
O segundo modelo, associado forma simblica do Estado neoliberal, busca a
insero do moribundo na sociedade de consumo como forma de garantir a sua assistncia. O
Estado deixa de ser o responsvel direto para prestar ajuda indireta. Assim, para ser inserido
no mercado de consumo, o moribundo oncolgico desprovido de renda passa a ter direito, de
acordo com a lei n.8.742/93, ao benefcio previdencirio
334
.
Esse benefcio ser concedido desde que o moribundo se enquadre nos critrios de
idade ou na condio de deficincia previstos na lei e comprove, por meio de documentao, a
sua condio de moribundo oncolgico. necessrio, para tanto, que ele no esteja vinculado
a nenhum regime de previdncia social ou receba qualquer benefcio, bem como que a sua
incapacidade para o trabalho seja considerada definitiva pela percia mdica do Instituto
Nacional do Seguro Social (INSS). Esse direito tambm est condicionado inexistncia de
processo de reabilitao para o exerccio de atividade que lhe garanta a subsistncia,
independentemente de estar recebendo ou no o auxlio-doena.
Ainda de acordo com essa lei, nos casos em que o moribundo se encontre em
estgio avanado da doena, ou sofra conseqncias de seqelas irreversveis do tratamento
oncolgico, pode-se tambm recorrer ao benefcio, desde que seja considerado juridicamente
incapacitado pelo seu estado de sade para o trabalho e atos da vida independente.
Para o moribundo oncolgico, j inserido no mercado de consumo, dado
334 O direito ao benefcio independente do pagamento de 12 contribuies, mnimo para outros casos, desde
que esteja na qualidade de segurado, isto , que seja inscrito no Regime Geral de Previdncia Social do INSS.
280
condio de portador de renda tributvel, h o direito, de acordo com as normas RIR/1999
335
,
art. 39, XXXIII; IN SRF
336
n.15, de 2001, art. 5, XII, iseno de IR na aposentadoria. E, de
acordo com a lei n.7.713, de 1988, art. 6, inciso XIV, mesmo os rendimentos de aposentadoria
ou penso recebidos acumuladamente no sofrem tributao, ficando isento o moribundo
oncolgico que recebeu os referidos rendimentos. Esse direito prescreve, de acordo com a lei
n.9.250, de 1995, art. 30; RIR/1999, art. 39, 4 e 5; IN SRF n.15, de 2001, art. 5, 1 e
2, pelo prazo de validade fixado no laudo pericial, nos casos passveis de controle, e
regulado pelo Estado, por meio do rgo que paga a aposentadoria (INSS, prefeitura, Estado
etc), pelo servio mdico oficial da Unio, dos Estados, do DF e dos municpios que dever
comprovar a doena. E mais, ele restrito aos moribundos oncolgicos aposentados, cujo
estgio clnico da doena esteja devidamente descrito de acordo com o decreto n.3000 de 25
de maro de 1999.
Alm da iseno do IR, restrita aos moribundos oncolgicos aposentados, h
outros direitos que recaem sobre estes pacientes, tais como, a iseno de ICMS, IPI e IPVA
para a aquisio de veculos adaptados, quitao do financiamento da casa prpria, saque do
FGTS, do PIS e passe livre
337
nos transportes pblicos. A iseno
338
de ICMS, IPI e IPVA, de
acordo com a lei n.10.182, de 2001, est condicionada comprovao, por meio de laudo
fornecido pelo Departamento Estadual de Trnsito (DETRAN) e declarao na forma da lei
assinada pelo moribundo ou responsvel legal, de que a destinao do automvel para seu
uso exclusivo, devido impossibilidade de dirigir veculos comuns, em decorrncia de sua
doena. Essa impossibilidade, em geral, est associada deficincia nos membros superiores
ou inferiores
339
.
335 Regulamentao do Imposto de Renda (RIR)
336 Instruo Normativa Sobre Imposto de Renda de Pessoa Fsica.
337 As siglas ICMS, IPVA, FGTS e PIS, significam, respectivamente, Imposto sobre Circulao de Mercadorias
e Servios, Imposto sobre Propriedade de Veculos Automotores, Fundo de Garantia por Tempo de Servio e
Programa de Integrao Social.
338 A iseno do IPVA ainda no nacional, pois, cada Estado tem a sua legislao prpria sobre esse imposto.
Assim, somente os estados do Esprito Santo, Gois, Minas Gerais, Paraba, Paran, Pernambuco, Piau, Rio de
Janeiro, Rio Grande do Norte, Rio Grande do Sul, So Paulo e o Distrito Federal concedem esse direito.
339 Nesse caso, que atenda a esses requisitos poder adquirir quaisquer veculos de passageiros ou veculos de
281
Qualquer pessoa, com invalidez total ou permanente, causada por acidente ou
doena, possui direito quitao do financiamento da casa prpria. Para isso deve estar inapto
para o trabalho e a doena determinante da incapacidade deve ter sido adquirida aps a
assinatura do contrato de compra do imvel. Esse direito decorrente do seguro que o
consumidor paga junto com as parcelas quando o imvel financiado pelo Sistema Financeiro
de Habitao (SFH). Esse seguro lhe garante a quitao do imvel em caso de invalidez ou
morte. Em caso de invalidez, o seguro quita o valor correspondente ao que o consumidor j
deu para o financiamento.
O FGTS e o PIS podem ser retirados na Caixa Econmica Federal (CEF) pelo
trabalhador cadastrado que tiver neoplasia maligna ou o trabalhador que possuir dependente
portador de cncer. O valor recebido ser o saldo de todas as contas pertencentes ao
trabalhador, inclusive a conta do atual contrato de trabalho. No caso de motivo de
incapacidade relacionado ao cncer, persistindo os sintomas da doena, o saque na conta
poder ser efetuado enquanto houver saldo, sempre que forem apresentados os documentos
necessrios.
Na qualidade de portador de deficincia, includos nessa categoria os
ostomizados, doentes renais crnicos, transplantados, hansenianos e HIV positivos, de acordo
com o decreto municipal n.19.936/2001, art. III, o moribundo oncolgico, na cidade do Rio de
Janeiro/RJ, tem direito ao passe livre nos nibus municipais.
O conjunto dessas aes refora a tese de que o processo morte-morrer se
encontra em meio lgica mercantil, que transformou tanto a hospitalizao e a
desospitalizao quanto as lutas sociais por qualidade de vida-morte do moribundo, assistida
gratuita e universalmente, em formas de obteno de lucro. Ou seja, os direitos sociais dos
moribundos se articulam organicamente com a expropriao da morte, como formas
uso misto de fabricao nacional, movidos a combustvel de origem renovvel. O veculo precisa apresentar
caractersticas especiais, originais ou resultantes de adaptao, que permitam a sua adequada utilizao por
portadores de deficincia fsica. Entre estas caractersticas esto: o cmbio automtico ou hidramtico e direo
hidrulica. Se o moribundo desejar acessrios opcionais que no constituam equipamentos originais do veculo
adquirido, sobre eles incidir IPI.
282
simblicas da transformao das formas de expanso do capital, em face de sua reestruturao
produtiva. Eles esto associados mudana
340
da lgica de uma economia fordista para uma
economia neoliberal, na qual, em ltima conseqncia, as aes do Estado passam a
considerar o controle social responsabilidade do mercado, de modo que h uma terceirizao
da assistncia aos moribundos para a indstria privada da morte, prevalecendo a morte
mercantilizada. Logo, a morte e o morrer fazem parte das contradies da sociedade
capitalista como um todo, onde h uma morte para o capitalista e outra para a classe operria.
340 Essa mudana do capitalismo, que transforma usurios em consumidores, uma forma de disfarar a sua
caracterstica essencial de ser um sistema que atenta contra a dignidade humana, e sendo, portanto, falaciosa.
Falaciosa porque, como se disse antes, em no sendo a morte a mesma para todos e essa diferenciao passando,
necessariamente, pela diferena de classe social, a submisso das polticas sociais ao controle social mercantil ,
como j denunciou Polanyi (1980, p.88), um risco populao e prpria civilizao. um caminho para a
brbarie, ou como apontava Aris (2003), para a morte selvagem dos nossos dias.
283
6 CONCLUSO
H mesmo vantagens em ser moribundo? Se h, qual a natureza dessas vantagens?
So apenas vantagens psquicas, como aquelas apregoadas por alguns psiclogos
341
? Ou
tambm dizem respeito a outras dimenses, como a econmica, a social e a poltica?
Acredito que sim
342
, como procurei demonstrar nessa tese; o que me levou tambm
a questionar at que ponto tais vantagens so extenses da classe social qual o moribundo
pertence ou da sua relao afetiva com seus amigos e familiares ou da influncia das polticas
de incluso social dos moribundos na sociedade de consumo. Pois, como fenmeno
historicamente determinado, a forma da morte dos indivduos foi examinada como um
fenmeno multidimensional, e como tal, pensado em conexo com suas mltiplas ocorrncias:
de classe, de convvio social, de polticas pblicas...
Em razo disto, essas vantagens foram apresentadas tanto no mbito do seu
fetichismo, que consiste na sua apario como direitos sociais, quanto no mbito de sua
estrutura, que consiste na expropriao da morte nas sociedades capitalistas ocidentais crists.
A mediao entre uma e outra marcada pelas aes estatais de controle social sobre as
formas de morte (medicalizao e mercantilizao), o que na atual sociedade passa pela
incluso social dos moribundos na sociedade de consumo.
Essa mediao, por sua vez, virou objeto de minha investigao, localizada no
campo do saber que investiga as aes estatais na forma de polticas pblicas e serviu de base
para a construo da trade polticas pblicas x formas de morte x direitos sociais. Nesse
341 Becker (2007), Bowlby (2004), Esslinger (2004), Kovcs (1992, 2003), Kbler-Ross (2005), Nakasu (2005;
2007), Ruiz & Teixeira (2006) so apenas alguns exemplos de psiclogos que pregam essas vantagens e que
apareceram nesse texto, mas h inmeros outros cujos discursos se aproximam ao desses, mas que no foram
considerados por mera abstrao e proximidade do material bibliogrfico.
342 Essa crena, como ficou demonstrado, tem suas bases em pensadores juristas, como Basaglia (1971), Duda
(1987), Mller (2007); telogos, como Pessini (2001; 2003); bioeticistas, como Pessini & Barchinfontaine
(2005), Ikeda & Simard & Bourgeault (2007); socilogos como Aris (2003), Elias (2001), Foucault (2006d),
Noin (1973), Reis (1991), Romero (2002); literatas como Saramago (2005), entre outros.
284
sentido, a compreenso das vantagens de ser moribundo me conduziu a vrias frentes de
investigao, o que incluiu o controle social sobre a forma como as pessoas morrem e lidam
com a morte tanto no mbito do governo dos indivduos quanto no mbito do governo da
populao.
Justamente por isto, a interao dialtica entre o individual, o familiar e o coletivo
estiveram presentes durante todo o texto, o que fez com que minha apresentao oscilasse
entre a micro e a macro-dimenso das formas de controle social sobre a morte e o morrer. Se
por um lado, a morte tem sido compreendida como um evento individual, de modo que cada
qual a tem de acordo com a sua histria de vida; por outro, essa mesma morte est envolvida
pelos interesses de uma indstria da morte, que espolia o moribundo conforme seu poder
aquisitivo. Assim, no compreendo os comportamentos individuais acerca da morte e do
morrer como habilidades separadas da aprendizagem social para lidar com as mesmas
questes. A forma como lidamos com a morte e o morrer um fenmeno scio-poltico,
enredado em todas as relaes da sociedade capitalista contempornea
343
.
Tais vantagens foram aqui estudadas sob a perspectiva de que existe uma relao
orgnica entre Estado e morte, por meio da dimenso fetichista da criao dos direitos sociais
dos moribundos; o que me colocou diante da relao existente entre as polticas pblicas de
incluso social dos moribundos e as novas estratgias de mercado. Essa relao, suportada
teoricamente pelo silogismo dialtico, tem sua dinmica prpria e encontra sentido quando se
pensa a morte como um problema que , ao mesmo tempo, uma questo social, ligada s
desigualdades sociais e s necessidades sociais, e uma questo poltica, ligada ao do
Estado, que procura mediar as lutas sociais pelo suprimento dessas necessidades e manter o
equilbrio entre as desigualdades. Ambas me conduziram investigao das polticas de
assistncia aos moribundos, cuja atuao se mostrou tanto no nvel dos salrios diretos quanto
343 Essa compreenso tomou como base, em primeiro lugar, o sentido de disciplina dado por Foucault (1981),
que consiste nas tcnicas de coero ou individualizao do poder, a fim de controlar a conduta do indivduo, seu
comportamento, suas atitudes, intensificar sua performance, multiplicar suas capacidades e coloc-lo no lugar
onde ser mais til. Em segundo lugar, o sentido de controle, tambm dado por Foucault (2001), mais voltado
para as formas de assujeitamento, da gesto das populaes e das tcnicas de si.
285
no dos salrios indiretos; tanto sob a forma da concesso de assistncia quanto sob a forma da
concesso de direitos, conforme as formas de Estado nas quais tais polticas eram formuladas
e implementadas.
Considerei, igualmente, o papel dessas polticas como estratgias de poder, tanto
quanto as formas de morte preconizadas e aceitas pela sociedade capitalista contempornea,
bem como as positivaes jurdicas dessa assistncia. Isto me levou construo de um
referencial terico-metodolgico sob clara inspirao da dialtica marxiana e da genealogia de
Foucault, sob a tutela da Biopoltica.
A Biopoltica apareceu aqui tanto como um constructo, porque o prprio
processo de investigao do controle social sobre o tanatopoder, quanto como uma estratgia
poltica que o Estado tem para resolver a questo da morte como problema poltico, criado
desde a medicalizao da vida. O primeiro me remeteu ao sentido metodolgico que a
Biopoltica assume, o segundo, ao seu sentido estritamente poltico. Ou seja, tanto ao sentido
de que a morte no pode ser tratada parte da forma como ela vivenciada concretamente,
quanto idia de que h uma conspirao poltica que a define. Isto me obrigou a consider-la
como um evento social portador de inmeras determinaes.
Como evento social portador de inmeras determinaes, essa pesquisa nunca
poderia dar conta da forma como as pessoas morrem e lidam com a morte, em sua totalidade.
Fiz algumas abstraes que me levaram a considerar nica e exclusivamente a morte de seres
humanos sob a tutela das polticas de assistncia aos moribundos. Isolei a relao orgnica
entre Estado e morte nas sociedades capitalistas ocidentais crists, em duas dimenses
econmicas: o modelo fordista e o ps-fordista de produo; duas dimenses organizacionais:
o Estado social e o Estado neoliberal; trs dimenses espaciais: os hospitais, as unidades de
cuidados paliativos e o domiclio; duas dimenses acontecimentais: a medicalizao e a
mercantilizao da morte. Dialeticamente articuladas, essas dimenses me apontaram para a
investigao das polticas de assistncia aos moribundos tanto nos pases capitalistas centrais,
dentre os quais os EUA foram escolhido como modelo, quanto nos pases capitalistas
286
perifricos, dentre os quais o modelo foi o Brasil.
Em ambos os casos ficou mostrado que o Estado capitalista contemporneo, social
ou neoliberal, central ou perifrico, procura exercer controle social sobre a forma como as
pessoas morrem. A morte deixou de ser um evento privado e passou a ser de interesse pblico,
desde que o Estado capitalista assumiu o programa de controle social sobre os corpos. Nesse
sentido, o controle social sobre a forma como as pessoas morrem no parte das outras
formas de controle social exercidas pelo Estado, sociedade ou mercado. Ele est inserido em
uma rede de tanatopoder da qual praticamente impossvel se livrar.
Essa rede est associada tanto existncia e atuao de instituies estabelecidas
ou reconhecidas oficialmente pelo Estado, quanto existncia de polticas pblicas que lhe
assegurem, podendo se manifestar tanto de forma direta, por meio da tanatocracia, como
disse Ziegler (1977), quanto por meio dos poderes laterais, como disse Foucault (2006b).
Na verdade, ela tem servido tanto para manter as polticas de assistncia aos moribundos
servio do capitalismo para assujeitar os indivduos ao controle social do Estado
344
.
A sua atuao se d tanto no nvel do controle externo quanto no nvel do controle
interno. Isto , ela tanto pode ativar mecanismos coercitivos externos sobre ou contra os
indivduos, quanto mecanismos de condicionamento dos indivduos s conformidades do
poder. O primeiro tipo compreende as aes estatais que criam polticas de controle social
sobre a forma da morte dos indivduos. Seus recursos so a propaganda de produtos mdicos e
a imposio da morte assptica. Suas manifestaes mais concretas so a hospitalizao, a
indstria de home care e os cuidados domiciliares, por meio de instituies pblicas ou
privadas que prestam assistncia aos moribundos. O segundo tipo compreendeu o conjunto
das aes estatais que ativam os mecanismos de poder para o condicionamento do indivduo
forma de sociedade que se deseja. Por essa via, pretende-se que os indivduos aprendam no
344 Ela est submissa ao capitalismo como aquele que continua criando e reproduzindo os instrumentos de
controle social, uma vez que, como se sabe, a deciso do que entra ou no na agenda pblica, o que e como ser
transformado em polticas pblicas, as metas e o pblico uma deciso capitalista. As polticas pblicas no so
produtos exclusivos das reivindicaes da massa, mas, em geral, produtos das pactuaes capitalistas.
287
somente a desejar a assistncia hospitalizada, mas a ela se submeter docilmente. A sua
estratgia o uso de reforadores que vo construir as habilidades sociais do repertrio
comportamental para lidar com a prpria morte e a morte do outro.
Isto significa que as lutas sociais em torno da morte e do morrer so inteis? No,
pois, como forma de controle social, a estatizao da vida e da morte no pode ser uma teoria
unilateral: a de que o poder se exerce sempre de cima para baixo. Como fenmeno inerente
prpria sociedade capitalista, o controle social sobre a morte rico em contradies, de tal
modo que contempla tambm as exigncias das lutas sociais em defesa da boa morte. Sejam
as Lutas Camponesas, a Cemiterada ou os movimentos europeus e americano em defesa do
culto aos mortos, ou ainda, os movimentos dos pases perifricos, tais como os sanitaristas,
pela assistncia integral sade, tm contribudo para a configurao geral desse quadro. Mas
isto no invalida a natureza autoritria do Estado contemporneo
345
.
A base desse autoritarismo se justifica porque se aceita sem questionamentos o
princpio de que o moribundo precisa da proteo do Estado. Assim, quando o Estado procura
pr em prtica essa proteo, nascem os problemas, pois, como pode o moribundo ser
expropriado de sua morte e isto no atentar contra a sua dignidade? Tais problemas no so
todos da mesma ordem, mas se configuram de acordo com as formas de Estado que o Estado
autoritrio assume. Para o Estado social, eles esto mais associados ao prprio processo de
medicalizao da morte, criando, sobretudo, uma sociedade de moribundos, por meio de suas
polticas de excluso social. Para o Estado neoliberal, esto mais associados ao processo de
mercantilizao da morte, criando uma sociedade com moribundos, por meio de suas polticas
de incluso social.
No primeiro caso, o grande desafio a morte hospitalizada, que retira o
moribundo da convivncia familiar para morrer em um local estranho, cercado por mquinas e
pessoal estranho, muitos dos quais incapacitados para lidar com a morte. Esse modelo no s
prevalece no Estado social como parece ter sido ele a dar sustentao emprica morte
345 A anlise dos casos de Terri Schiavo e Vincent Humbert deixaram isto bem claro.
288
mecnica. Pois, essa distncia com a morte talvez esteja na base de um comportamento que
no consegue atribuir s diferentes mortes particularidades realidades conceituais distintas.
Acredita ser a morte a mesma para todos, um evento mecnico, suprassumido na morte
enceflica.
A morte hospitalar, no entanto, porta as suas contradies. Por um lado o local
onde se vive o dilema entre a prtica da eutansia e da distansia, mas, por outro, o local da
acolhida, onde desde cedo, no capitalismo, os moribundos aprenderam a morrer. H mesmo
quem considere esse tipo de morte uma conquista poltica, econmica e social, pois,
significaria que o Estado tem criado polticas pblicas voltadas para o atendimento das
necessidades individuais, bem como, para a segurana social que o sistema precisa para
continuar produzindo. Principalmente, diante das novas polticas neoliberais que tm proposto
o fim da hospitalizao, ou pelo menos, da hospitalizao pblica.
J para as polticas neoliberais, tpicas do Estado neoliberal, a prestao de
salrios indiretos deve ser substituda pela de salrios diretos, seja por meio da
transferncia de renda ou da criao de crdito. O Estado neoliberal no deve criar leitos para
os moribundos, deve prov-los de recursos para que eles possam contrat-los. E, tratada como
um investimento individual, a sade deve ser uma ao privada, como qualquer outra ao de
investimentos. Ela est associada mudana da lgica de uma economia de produo para
uma economia de consumo, que tem como uma de suas conseqncias o fato de que as aes
do Estado passam a considerar o controle social realizado pelo prprio mercado. Desse modo,
com relao aos moribundos, h uma transferncia da sua assistncia para a indstria privada,
prevalecendo a idia de que a assistncia na hora da morte deva ser prestada por essa
indstria. O Estado passaria a desenvolver papel regulador, gerindo os contratos e priorizando
os interesses dos acionistas sobre as necessidades sociais dos moribundos.
A forma material contempornea dessas polticas, dentre outras, a concesso de
direitos sociais aos moribundos. Esses direitos no so todos da mesma ordem e esto
inseridos em concepes distintas do que seja dignidade humana. Ou porque a concebe como
289
o respeito inviolvel da autonomia dos moribundos, tais como encontramos, dominantemente,
nos documentos americanos e em alguns europeus; ou porque a concebe como as condies
materiais para que os moribundos possam exercer as suas outras funes sociais, tais como
encontramos nos documentos brasileiros. Nesse sentido, a dignidade pode passar tanto pela
liberdade de escolha diante da vida e da morte quanto pelo poder aquisitivo dos moribundos e,
em ambos os casos, passa pela assistncia neoliberal e controle sobre as formas de morte na
sociedade contempornea.
Dito isto, postula-se que a expropriao da morte tem assumido a forma simblica
da obrigao estatal e do sonho dos cidados, onde essa obrigao no tem sido cumprida. E,
mesmo nas situaes em que os moribundos so relegados indstria privada da morte, tanto
o capitalista quanto o proletrio acreditam que do Estado a obrigao de fazer essa
passagem. Para a primeira classe, por meio dos incentivos repassados iniciativa privada e ao
terceiro setor, bem como de sua retirada ou diminuio progressiva dessa rea de assistncia.
Para a outra classe, por meio da concesso de benefcios para que os prprios moribundos
possam fazer as suas escolhas, bem como pelas garantias fundamentais na forma da lei s suas
demandas. E, ambos concordam que aqueles casos em que no haja nenhuma possibilidade de
lucratividade ou de manuteno do crdito, devem ser mantidos pelo Estado, como um
investimento social a fundo perdido, por meio da garantia de polticas de assistncia aos
moribundos miserveis.
Isto nos mostra que essa aceitao no tem sido desprovida de contradies, pois,
se por um lado a indstria de cuidados mdicos est em elevado crescimento econmico, por
outro, as desigualdades sociais esto cada vez mais acentuadas, o que faz da interveno
estatal uma mediao necessria para que a mercadoria morte possa se solidificar no mercado.
A nova moral da caridade capitalista : quem pode pagar, compra; quem no pode, recebe
crdito; quem no recebe crdito, miservel e dele o Estado cuida.
Essa moralidade mercantil est na base da ampla aceitao das prticas exercidas
pela indstria da morte, que vem expropriando as formas de assistncia aos moribundos, tanto
290
nas sociedades mais industriais, onde ela evidente, quanto nas sociedades pr-industriais,
onde ela comea a se solidificar.
A sua ampla aceitao, quer na forma da sade preventiva, quer na forma da sade
curativa ou paliativa refora e reforada por discursos que menosprezam a assistncia
pblica prestada pelo Estado, seja questionando a sua capacidade de conceber polticas
pblicas, seja questionando a sua prtica administrativa, ou mesmo, questionando a sua
libidez moral para gerir os recursos e os sonhos da populao. evidente que h algo de
verdadeiro nessa argumentao, o de que as prticas corruptas dos governos e dos
representantes polticos tm sido um contra-testemunho para aqueles que defendem o
intervencionismo estatal. Mas, pode-se perguntar: isto suficiente para justificar a nova moral
mercantil? No seria uma mera falcia ad hominem, visto que estaria confundindo o governo
com o prprio Estado? Pode-se julgar o Estado pelo governo? Ademais, o carter
intervencionista no uma propriedade do prprio Estado autoritrio? Questionar uma funo
estatal sem questionar a sua natureza no uma forma de fetichismo estatal?
Agora posso parecer contraditrio porque aps aceitar a denncia de uma
iatrognese social por meio do papel intervencionista do Estado autoritrio, tal como est
formulada por Illich (1975), decidi-me contra uma poltica que enfraquece justamente a
hospitalizao? No se trata bem disso. O que as polticas neoliberais de assistncia sade
vm propondo no uma alternativa hospitalizao ou iatrogenia, mas, travestida de
humanista, como j denunciaram Baraldi & Paes da Silva (2000, p.15), ela tem-se configurado
tanto quanto aquela em uma forma de atentado dignidade humana porque transforma a
morte em uma mercadoria capitalista e os moribundos em meros consumidores que valem o
quanto podem pagar. Acredito que no pela falncia das instituies estatais que essa
empresa mdica tem se solidificado, mas, ao contrrio, pela presena de um Estado
comprometido com seus interesses, que conseguiu expropriar a morte e lhe construiu um
mercado prspero onde ela pode desenvolver-se.
Pelo menos no Brasil, a transformao de usurios em consumidores tem sido
291
marcada pela forma de morte estatizada, sob o controle social estatal, em que o moribundo
tem sido afastado da famlia e, muitas vezes, relegado morte obscena, cercado por uma
equipe de profissionais que nem sempre se preocupa diretamente com a sua condio humana,
mas apenas com o seu quadro clnico. Porm, tambm tem sido marcada pela forma de morte
transferida, quando o moribundo negado enquanto tal e passa a ser tratado como consumidor
de servios materiais e humanos, em que at o carinho que lhe dispensado sai de sua conta
bancria. A hora do bito [the dying time] torna-se uma deciso monetria baseada em um
clculo do quanto a tecnologia capaz de fazer e do quanto o moribundo pode e quer pagar.
Definitivamente, morrer no o mesmo para todos!
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