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ESCOLA SUPERIOR DE ENFERMAGEM S. FRANCISCO DAS MISERICÓRDIAS

ESCOLA SUPERIOR DE ENFERMAGEM S. FRANCISCO DAS MISERICÓRDIAS PÓS-GRADUAÇÃO ENFERMAGEM PERI-OPERATÓRIA U.C.: CONTRIBUTO ENFERMAGEM PERI-OPERATÓRIA Docente

PÓS-GRADUAÇÃO ENFERMAGEM PERI-OPERATÓRIA

U.C.: CONTRIBUTO ENFERMAGEM PERI-OPERATÓRIA

ESCOLA SUPERIOR DE ENFERMAGEM S. FRANCISCO DAS MISERICÓRDIAS PÓS-GRADUAÇÃO ENFERMAGEM PERI-OPERATÓRIA U.C.: CONTRIBUTO ENFERMAGEM PERI-OPERATÓRIA Docente

Docente: Enfª Tânia Raposo Discentes: Enfª Anabela Fadigas; Enfº Eduardo Bernardino

Com a reestruturação do Sistema Nacional de Saúde que se avizinha, em presente tempo de “crise”, com as novas medidas de recessão que se adivinham num futuro próximo, em que as palavras-chave parecem ser Custos, Gastos, Eficácia, Eficiência e Optimização de Recursos, entre outras, no meio Hospitalar, parece-nos pertinente abordar para este trabalho final da unidade curricular Contributo da Enfermagem Peri- Operatória a temática da Prática Baseada na Evidência. A seu tempo, compreender- se-á a relação entre estas palavras-chave e a disciplina da Prática Baseada na Evidência.

Parece-nos pertinente primeiramente definir a própria Evidência para compreender toda esta temática e o seu sentido no nosso dia-a-dia. Assim, de acordo com o Dicionário da Academia de Ciências de Lisboa, Evidência é a qualidade do que não oferece dúvidas; o que pode ser verificado; aquilo que serve para demonstrar que alguma coisa é verdade (=prova); qualidade do objecto do conhecimento cuja veracidade não merece dúvidas.

Seguindo a linha de pensamento de Ingersol, citado por Rothrock, 2008, complementando com as ideias de Sackett et al, BMJ, 1996, a PBE, tal como o nome indica, é o uso consciente, explícito, e judicioso da melhor evidência para a tomada de decisões no dia-a-dia profissional. É ainda um “remédio” tornado aceitável pela PROVA, justificando-se sempre o uso e o Custo do mesmo.

Numa definição desta ciência, mais direccionada para a disciplina de Enfermagem, PBE “define cuidados de enfermagem que integrem melhor evidência científica, como sendo o conhecimento da fisiopatologia, o conhecimento de questões psicossociais, as patologias, preferências e valores dos clientes em relação à tomada de decisão dos seus processos terapêuticos.” (Rutledge & Grant, 2002)

Existem alguns pressupostos para o utilizador que pretende colocar em prática a PBE, nomeadamente:

1) conhecimento do problema: deve-se identificar muito bem o problema em causa, avaliando assim a necessidade de mudança; 2) formação em investigação: a epidemiologia clínica deve fazer parte do dia-a- dia deste mesmo utilizador;

3) formação da capacidade crítica: deve ser uma pessoa que, acima de tudo, saiba questionar, procurar respostas, para definir muito bem um problema e uma área de intervenção, planeando assim do melhor modo as mudanças na prática, sintetizando a melhor evidência, criticando e classificando a pesquisa que faz;

4)

reforço da independência baseada na razão: deve decidir porque quer decidir

bem; 5) capacidade de definição do resultado esperado: deve conseguir identificar possíveis causas e consequências; 6) possuir instrumentos de avaliação: identificação, registo e análise são os 3 critérios fundamentais para integrar a mudança, promovendo sempre numa perspectiva de vigilância / monitorização da implementação da PBE.

Apesar do desenvolvimento da investigação clínica, a maioria dos resultados não são integrados nas práticas clínicas. São necessários aproximadamente 17 anos para que os resultados da investigação se traduzam na prática. (Balas & Boren, 2000)

Um estudo recente nos EUA com uma amostra aleatória de 1097 enfermeiras refere que:

  • - 34,5% dos sujeitos considera que “ocasionalmente” integra novos conhecimentos na

sua prática;

  • - quase metade não estavam familiarizados com o termo “prática baseada na evidência”;

  • - mais de metade não acreditam que os seus colegas utilizem os resultados da

investigação na prática clínica;

  • - a maioria dos sujeitos não procura recursos para obter informações sobre a prática;

  • - apenas 27% tinham conhecimentos sobre como usar bases de dados electrónicas;

  • - além do factor “tempo”, a maior barreira na utilização da informação e da sua integração na prática foi “a falta de valor da investigação”. (Pravikoff, Pierce, Fanner, 2005)

Em Portugal, parece-nos pertinente salientar algumas dificuldades, que a nosso ver, de momento não permitem o crescimento da PBE:

1)

falta de evidências: traduzida pela realização de poucos estudos - ainda somos uma disciplina em crescimento na área da investigação e desenvolvimento;

2) falta de bom senso e insensibilidade social: traduzida pela velha questão da prática porque todos os outros fazem, sempre fizeram assim, e foi assim que aprenderam fazer (saber empírico vs saber evidente) trazendo como consequência dificuldades em colocá-la ao serviço dos doentes, havendo assim incapacidade de forçar ou controlar a aplicação da mesma.

Mas então, e posto tudo isto, acabando por ser redundantes nesta questão, como se coloca em prática a Prática Baseada na Evidência ?

Existem cinco etapas importantes:

1) Formular uma pergunta no formato PICOD: cujo objectivo principal é o de estruturar a abordagem às bases de dados, perante o problema em estudo, que condiciona todas as outras fases do processo. Deve fornecer orientações estratégicas e metodológicas, no sentido de criar o contexto da análise:

População – é necessária uma descrição explícita e clara da população (Cochrane Reviewer’s Handbook, 2003)

Intervenção – Definida de forma específica para facilitar a pesquisa e a análise do material científico (p. ex: percepção do cliente, teste diagnóstico, prognóstico, etc)

Comparação – Pode ser um verdadeiro controlo ou exercida como placebo. Por exemplo, podemos fazer a seguinte pergunta: “Nos cuidados a pessoas com deficiência, o banho no chuveiro melhora as condições de higiene em relação ao banho no leito?” A intervenção de interesse corresponde ao banho no chuveiro, a comparação é em relação ao banho no leito.

Outcome - Tendo como exemplo os cuidados de higiene, o investigador vai identificar as condições de higiene das pessoas, embora esta variável possa ser medida de várias formas ao longo de vários estudos. Relaciona-se nomeadamente com os resultados sensíveis, à intervenção de enfermagem.

Desenho do Estudo – O desenho do estudo processa-se através de vários componentes como paradigma, metodologia, participantes, colheita de dados, tratamento e análise de dados e discussão de resultados

2) Recolher um conjunto muito relevante de estudos científicos em bases de referência: Cochrane Database of Systematic Reviews; MEDLINE; CINAHL; PsycINFO; e locais de publicação de linhas de orientação para a prática clínica:

www.guideline.gov (National Guideline Clearinghouse);

3)

Apreciar criticamente e sintetizar o conhecimento;

4) Integrar este conhecimento sintetizado, numa prática clínica científica e conjugá-lo com os valores e preferências dos clientes, que possam ser inseridos na tomada de decisão;

5)

Avaliar a prática e tomar decisões fomentando uma prática de mudança que garanta melhores resultados.

Com a introdução desta nova ciência na nossa prática do dia-a-dia, parece-nos que podemos começar a recorrer a verdadeiras “centrais de conhecimento” especializadas no fornecimento rápido de informação científica de confiança, obtida através de metodologias científicas.

Desenho do Estudo – O desenho do estudo processa-se através de vários componentes como paradigma, metodologia,

Fig. 1 – Pirâmide da credibilidade da evidência

Um exemplo do verdadeiro sucesso desta ciência no nosso contexto hospitalar culmina com o surgimento das SOP (Standard Operating Procedures – Procedimentos

Operacionais Padrão, ou como lhes chamamos em Portugal, as Normas de Orientação Clínica (ver anexo I). Estas são instruções escritas que documentam a rotina ou uma actividade repetida, seguida por uma organização:

  • - descrevem a natureza do trabalho ou processo;

  • - incluem regulação pertinente;

  • - definem termos;

  • - apresentam procedimentos sequenciais organizados em secções: equipamento, pessoal e qualificações, procedimentos, segurança;

  • - são enquadradas no programa global de qualidade e incluem referências bibliográficas

Outro exemplo prático do culminar da Prática Baseada na Evidência é o aparecimento das Guidelines. Estas são afirmações sistematicamente desenvolvidas para ajudar o clínico e o doente nas decisões sobre o tratamento adequado para cada uma circunstância clínica específica, respondem a perguntas sobre problemas específicos e procuram eficácia e optimização.

As Guidelines surgem na sequência do aumento dos custos hospitalares, numa era das tecnologias em expansão e mais caras, numa altura de envelhecimento populacional com assimetria geográfica, e com o intuito da melhoria dos cuidados. Assim, intimamente ligadas à prática baseada na evidência, possuem os seguintes benefícios:

  • - consistência de cuidados – combate a desigualdade;

  • - reduz erros (sustentabilidade);

  • - predispõem para a mudança;

  • - determinam standards – auditorias e processos judiciais;

  • - permitem planificação de cuidados;

  • - educam;

  • - ajudam os doentes;

  • - permitem identificação de áreas para investigação

O grande problema das Guidelines assenta essencialmente no desenvolvimento e aplicação das mesmas, em termos do âmbito, adequação local, disseminação, aceitação

e implementação. Há assim influências comportamentais na andragogia, e há que ter em conta factores de predisposição, capacidade e reforço.

As Guidelines são assim importantes ferramentas resultantes da prática baseada na evidência, pois são de fácil uso, de fácil acesso, “propriedade partilhada”, baseadas na evidência e clinicamente relevantes.

Um claro exemplo das Guidelines e da sua utilidade em contexto hospitalar, é a sua utilização pelas CCIH. Estas comissões normalmente emitem recomendações e normas institucionais de acordo com as guidelines Europeias ou Internacionais. Algumas destas organizações são as seguintes:

HDA (Health Development Agency) – Autoridade de Saúde que identifica a evidência do que resulta para melhorar a saúde das pessoas e reduzir as desigualdades de saúde NICE (National Institute for Clinical Excelence) – É uma parte do NHS, cujo papel é o de fornecer aos pacientes, profissionais de saúde e ao público em geral políticas para uma melhor prática de saúde. NGC (National Guideline ClearingHouse) – Entidade pública responsável por Guidelines Clínicas práticas com base na evidência.

Em Portugal, já começamos a ver alguma aplicabilidade de Guidelines em contexto hospitalar, mas faltam estruturas e agências reguladoras coordenadas e empowered. Os utentes / Clientes não são a força motriz que exige regulação. Esta mesma regulação é entendida, pelos profissionais, como abuso de um poder que muitas vezes não existe ou não é exercido. As instituições portuguesas mais próximas das guidelines são por exemplo a DGS, IQS, e INFARMED. Existe ainda falta de cultura de normas / orientações, mas pensamos encontrarmo-nos em crescimento neste momento.

A Prática Baseada na Evidência sem dúvida que veio para ficar, e cabe-nos a nós difundi-la entre colegas profissionais. Seja sob revisão sistemática, ou sob revisão sistemática com meta-análise, temos que andar para a frente e sustentarmo-nos de bases científicas como suporte para o que fazemos e para tal necessitamos desta nova disciplina.

Profissionalmente podemos traduzir a PBE sob criação de Protocolos (ver anexo II) em cooperação com os médicos, adaptação de Guidelines ao contexto profissional ou pela criação de Normas de Orientação Clínica. São ferramentas de baixos custos, eficazes e eficientes que permitem melhorar a qualidade dos cuidados diários aos utentes, mas para tal, também necessitamos de formação nesta área e, acima de tudo, Investigação e Desenvolvimento na disciplina de Enfermagem.

Em título de conclusão e síntese, cabe-nos afirmar que a PBE é um poderoso e útil instrumento no mundo da Enfermagem pelos seguintes motivos:

1) a Eficiência das Equipas de Enfermagem aumenta exponencialmente:

tomar decisões baseadas no conhecimento sustentado em estudos científicos facilita as escolhas do dia-a-dia, poupa tempo que pode ser usado para outras situações mais exigentes e, acima de tudo, não é um método dispendioso;

2)

incentiva a formação contínua, e promove a investigação, mantendo as práticas de enfermagem actualizadas e o mais correctas possíveis;

3)

aumenta a confiança dos profissionais de saúde, pelo que tomam decisões baseadas e apoiadas em informação científica devidamente validada;

4)

acima de tudo, aumenta a qualidade da prestação de cuidados aos doentes, optimizando assim o próprio SNS.

EVIDÊNCIA Investigação e Desenvolvimento Realidade Hospitalar Medidas de Acção - CUSTOS - PROTOCOLOS - GASTOS -
EVIDÊNCIA
Investigação e
Desenvolvimento
Realidade Hospitalar
Medidas de Acção
-
CUSTOS
-
PROTOCOLOS
-
GASTOS
-
GUIDELINES
-
EFICÁCIA
-
NOC
-
EFICIÊNCIA
Optimização de
Recursos
MONITORIZAÇÃO

Fig. 2 – Aplicabilidade profissional da PBE

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

Balas & Boren, 2000, disponível em http://www.entrepreneur.com/tradejournals/article/191263954.html [em linha]

Cochrane Reviewer’s Handbook, 2003, disponível em http://www.epidemiologia.anm.edu.ar/cochrane/pdf/handbook.pdf [em linha]

Dicionário da Academia de Ciências de Lisboa, 2001

Melnyk & Fineout-Overholt, Evidence-based practice in nursing and healthcare,

2005

Pravikoff, Pierce, Fanner, 2005, disponível em

http://evidencebasednursing.blogspot.com/2007/05/summary-of-6th-annual-

evidence-based.html [em linha]

Rothrock, J. , Cuidados de enfermagem ao paciente cirúrgico, 2008

Rutledge, D.N., & Grant, M. , Introduction to evidence-based practice, 2000

Sackett D et al Evidence-based medicine – what it is and what it isn’t BMJ

1996

http://nursing.asu.edu/caep/pico.htm [sem linha]

http://www.med.yale.edu/library/nursing/education/clinquest.html [em linha]

ANEXO I

ANEXO II