mdicas uIs revisTa de los esTudianTes de medicina de la universidad indusTrial de sanTander

Gua de manejo

Sndrome del tnel carpiano. Evaluacin clnica y ayudas diagnsticas

Jochen Gerstner B*

RESUMEN El sndrome del tnel carpiano deriva de la compresin del nervio mediano a nivel de la mueca. Los sntomas ms frecuentes son dolor y parestesias de predominio nocturno con compromiso del sueo, que pueden ceder con elevacin del brazo y agitacin de la mano. El objetivo de este artculo es hacer una revisin actualizada del tema aunando la experiencia del autor. Puede iniciarse el tratamiento recomendando reposo de la mano, antinamatorios no esteroideos y/o frula palmar nocturna en extensin que abarque mano y antebrazo. Si persisten los sntomas, puede realizarse una inltracin de corticoides, ya que existen evidencias que la inyeccin local de metil-prednisolona mejora los sntomas. Est indicada la ciruga si persisten los sntomas a pesar del tratamiento mdico, si el estudio electrosiolgico es muy patolgico o si existe dcit sensitivo o motor establecido. La ciruga es ecaz en la mejora del dolor con lenta o nula recuperacin de dcit sensitivo y motor previos. (MED. UIS. 2008;21(1):50-7). Palabras clave: Sndrome tnel carpiano. Nervio mediano. Neuropata compresiva.

INTRODUCCIN
El Sndrome del Tnel Carpiano (STC) es la neuropata por atrapamiento ms frecuente. Deriva de la compresin del nervio mediano al nivel de la mueca, un espacio estrecho y confinado que se encuentra en la base de la palma. El tnel del carpo est formado por huesos y el ligamento transverso del carpo a travs del cual pasa el nervio mediano y nueve tendones desde el antebrazo hacia la mano (Figura 1)1. Es la neuropata compresiva ms frecuente, con una prevalencia del 3% en la poblacin. En estudios experimentales, la presin normal del tnel carpiano es de 32 mmHg, pero puede aumentarse hasta 13 veces su valor normal en casos de compresin y en flexin mxima de la mueca la presin dentro del tnel llega a 90 mmHg.

Segn los estudios de Razemon es ms frecuente en el sexo femenino con una relacin 7:1, entre los 35 y 70 aos con claro componente ocupacional en las amas de casa. Los sntomas pueden ser bilaterales en el 50% de los pacientes. El sndrome de tnel carpiano se produce por causas desconocidas y es la principal causa de acroparestesias de la extremidad superior en diferentes grupos etarios, principalmente entre los 45 y los 55 aos2 (Figura 2).

Figura 1. Tnel carpiano. AAOS Online Service Fact Sheet Sndrome del Tnel Carpiano.

*MD Ortopedista. Profesor titular de Ortopedia. Universidad del Valle. Cali. Colombia. Correspondencia: Dr. Gerstner. e-mail: jochen@cable.net.co Artculo recibido el 15 de octubre de 2007 y aceptado para publicacin el 5 de marzo de 2008.

En la anatoma del tnel carpiano se destacan dos aspectos: la presencia de la rama sensitiva del nervio mediano que se dirige a la eminencia tenar y que es fcilmente lesionada en el abordaje quirrgico de algunas incisiones. Este neuroma es muy doloroso en el postoperatorio (Figura 3A). Es importante conocer las distintas variedades de la rama tenar dentro del

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tnel carpiano, que tambin pueden ser lesionadas en la apertura quirrgica (Figura 3B).

alteraciones del balance hdrico como embarazo, hemodilisis, hipotiroidismo y uso de anticonceptivos; inflamacin e; incursin de msculos lumbricales dentro del tnel. En tanto, los factores extrnsecos son alteraciones del tamao del canal por traumas y microtraumas como fracturas mal consolidadas, fracturas de Colles y luxo-fracturas del carpo comunes en obreros de mquinas neumticas, amas de casa, entre otros; artritis inflamatorias como artritis reumatoide, lupus, artritis por microcristales: gota y; tumores como ganglin, lipoma, hemangioma, etc. Otro grupo de factores extrnsecos son enfermedades asociadas como diabetes, hemofilia y mieloma.

Figura 2. Estudios de poblacin de tnel carpiano por Razemon.

Figura 4. Inervacin nervio mediano.

CUADRO CLNICO
El paciente refiere habitualmente sntomas de larga evolucin, es raro el cuadro agudo que es una urgencia quirrgica excepto al final del embarazo. El inicio de los sntomas suele ser nocturno e insidioso; los sntomas ms frecuentes son dolor, parestesias (hormigueos), hipoestesia (adormecimiento), en el territorio de inervacin del nervio mediano o una combinacin de los tres (Figura 4). Ocasionalmente se irradian al antebrazo y al codo por lo que debe diferenciarse de radiculopatas cervicales. El dolor nocturno con afectacin del sueo es un sntoma predictible, con una sensibilidad de 96%; puede ceder con elevacin del brazo y agitacin de la mano, pero las parestesias tambin se presentan en actividades diurnas como conducir o leer el peridico. La mano puede estar seca y caliente por disminucin del sudor normal debido a desequilibrio vasomotor. En los casos avanzados puede haber atrofia de la eminencia tenar, debilidad y dificultad para los movimientos de abduccin y oposicin del pulgar (40%). En casos muy severos, puede haber una prdida permanente de la sensibilidad en el territorio del nervio mediano (Figura 4).

Figura 3A. Rama sensitiva tenar.

Figura 3B. Variedades de la rama tenar.

ETIOLOGA
Labores manuales, torsiones forzadas, extensin y flexin repetidas y vibracin.

CLASIFICACIN DEL TUNEL CARPIANO

El tnel carpiano se clasifica en idioptico, intrnseco y extrnseco. El primero corresponde a una degeneracin del tejido conectivo bajo estrs mecnico repetitivo con edema sinovial y fragmentacin del colgeno. Los factores intrnsecos hacen referencia a
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DIAGNSTICO
El diagnstico clnico comprende clsicamente el interrogatorio y el examen fsico3.

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DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Entre los diagnsticos diferenciales se cuentan compromiso de varios nervios: descartar lesin del plexo braquial; compromiso bilateral: lesin de columna cervical; compromiso bilateral y de miembros inferiores: neuropata perifrica; siringomielia, esclerosis lateral amiotrfica; sndrome del doble aplastamiento y; sndrome del pronador: pruebas de Phalen y Tinel negativas, disminucin de la conduccin nerviosa en el antebrazo.

INTERROGATORIO
En el interrogatorio es necesaria una detallada historia mdica del paciente del uso de sus manos y es importante investigar si ha habido alguna lesin previa. Se debe buscar dolor y parestesias e hipoestesia, empeoramiento nocturno del dolor, exacerbacin con ejercicio repetitivo y ausencia de cervicalgia.

El antecedente con mayor valor predictivo es el de la agitacin de la mano. Es positivo cuando al preguntarle al paciente qu hace con su mano cuando los sntomas lo despiertan responde agitando su mano de la misma manera que lo hace para agitar un termmetro. Tambin es til y bastante segura la incapacidad para distinguir estmulos dolorosos en la regin palmar del dedo medio en relacin con el otro lado y el diagrama de la mano de Katz llenada por el paciente (patrn clsico o probable) (Figura 6). Cuando existe historia de debilidad, cada de objetos y disminucin de la coordinacin, atribuibles a lesin del tnel carpiano se debe investigar alguna disfuncin del nervio ulnar, no del mediano.

EXAMEN FSICO
En el examen fsico se realiza la inspeccin y pruebas de provocacin. En la primera se busca la presencia de atrofia de la eminencia tenar en las lesiones crnicas, por lo cual siempre se debe hacer un examen muscular de la oposicin del pulgar (figura 5). Y las pruebas de provocacin de los sntomas del tnel carpiano son flexin de la mueca, percusin, compresin y torniquete8,9.

EXAMEN DE LOS TRASTORNOS SENSITIVOS

En el interrogatorio, la historia de anestesia en guante deber hacer pensar en una neuropata perifrica. Hacer que el paciente haga un diagrama de la sensibilidad (Katz) que tiene una sensibilidad de 76% y una especificidad de 98%.

Figura 5. Atrofia tenar bilateral.

Tabla 1. pruebas de provocacin de los sntomas del tnel carpiano. Prueba Maniobra de Phalen (1957) Descripcin Sensibilidad/ especificidaad Figura

La flexin aguda pasiva de la mueca sostenida 75%/95% durante un minuto reproduce parestesias caractersticas

Prueba de Tinel (1918)

O prueba de la parestesia provocada por 64%/99% percusin del nervio; consiste en percutir suavemente el nervio mediano a su entrada en el tnel y provocar parestesias. Es la prueba ms especfica

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Prueba Compresin manual

Descripcin

Sensibilidad/ especificidad

Figura

La prueba se considera positiva si despus de 87%/90% un minuto de aplicacin de presin manual en el antebrazo distal, antes del tnel del carpo aparecen parestesias

Prueba del torniquete

Es positiva si aparecen parestesias despus 82%/98% de un minuto de aplicacin en el brazo. Su explicacin parece deberse a la isquemia provocada por el torniquete que es similar a la producida por la compresin en el tnel carpiano.

DISCRIMINACIN ESTTICA DE DOS PUNTOS (WEBER)

Es la incapacidad para discriminar dos puntos con una separacin mayor de 6 mm del comps en los dedos de la mano. Mide la densidad de inervacin de las fibras de adaptacin lenta.
DISCRIMINACIN DINMICA DE DOS PUNTOS
Figura 6. Diagrama de Katz.

EXAMEN DE LA SENSIBILIDAD SUPERFICIAL

Mide la densidad de inervacin de las fibras de adaptacin rpida en una regla diseada para tal efecto y que tiene una elevacin progresiva.
FILAMENTOS DE SEMMES-WEINSTEIN

Se considera la prueba ms importante. Si se hace con la mano en reposo tiene una sensibilidad de 65% y una especificidad de 88%.

Figura 7. Prueba de Weber. Discriminacin esttica de dos puntos.

Figura 9. Filamentos de Semmes-Weinstein.

Si se realiza la prueba de los filamentos despus de maniobra de Phalen durante cinco minutos su sensibilidad aumenta a 83% y la especificidad a 86%
AYUDAS DIAGNSTICAS: ESTUDIOS ELECTROFISIOLGICOS

Figura 8. Discriminacin dinmica de dos puntos.

Las pruebas electrofisiolgicas de conduccin del nervio mediano detectan la disminucin temprana de la velocidad de conduccin sensitiva y luego de la
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motora. Son tiles para confirmar el diagnstico y valorar la severidad de la compresin. Si son normales, no descartan el sndrome del tnel carpiano. Valores normales: Latencia sensitiva mayor de 3,5 milisegundos. Diferencia de 0,4 milisegundos o ms entre el mediano y el radial o el ulnar. Latencia motora mayor de 4 milisegundos. Su positividad alcanza 80 a 90% y es la nica prueba objetiva del estado del nervio mediano (prolongacin de las latencias sensitivas, Learmont 1950) y de un probable sndrome del tnel carpiano. Este examen no aumenta el valor diagnstico de la valoracin clnica (con prueba de Phalen, Tinel, Semmes-Weinstein) que es subjetiva y requiere una respuesta honesta del paciente. La electromiografa sirve para revisar otros sitios de compresin neurolgica, si se duda del diagnstico. Indicaciones para solicitar la electro-conduccin sensitiva y motora del nervio mediano: -Compromiso de ms nervios. -Neuropata perifrica. -Dolor cervical. -Sntomas atpicos. -Problemas laborales.

Crnica: la presentacin ms frecuente y dinmica: slo en ciertas situaciones que requieren fuerza y posturas especiales. En la prctica se debe tener mucho cuidado con operar pacientes que presenten cualquiera de los siguientes seis sntomas: dolor en toda la extremidad sin localizacin especfica; dolor proximal al tnel; pacientes que magnifican su dolor; pacientes con antecedentes de incapacidades prolongadas; pacientes con ditesis para complicaciones de tipo simptico, nerviosos, aprehensivos, con signo del glteo positivo (cuando se les examina la mano mueven la nalga) y; sindrome SHAFT (del ingls sad, hostile, anxious, frustrating and tenacious), es decir pacientes manipulan al mdico para que les realice procedimientos quirrgicos invasivos mltiples. Estos pacientes son trampas para los especialistas de las E.P.S. que muchas veces encuentran mdicos cmplices que les realizan las cirugas4.
EXMENES COMPLEMENTARIOS

Radiografa, preferible en casos postraumticos. Anteroposterior de carpo para valorar deformidades, lateral para valorar luxaciones y axial para observar estrechez de canal o existencia de prominencias. Radiografa cervical si existe sospecha de radiculopata cervical. Exmenes de laboratorio. En ocasiones, si se sospecha una condicin mdica asociada al sndrome del tnel carpiano, se solicitan exmenes de sangre: hemograma, VSG, proteinograma, glicemia, creatinina, uricemia, ANA, FR, TSH y T4.

FORMAS ASOCIADAS
Las formas asociadas al STC son: el dedo en gatillo (10%),el canal de Guyon (7,5%), la contractura de Dupuytren (6%), enfermedad de Raynaud (1%) y la cervicoartrosis (12%).

TRATAMIENTO
TRATAMIENTO ETIOLGICO

PRESENTACIONES DEL SNDROME DEL TNEL CARPIANO

Aguda: embarazo con una incidencia de 56%, se maneja con piridoxina e infiltracin anestsica con corticoesteroide de depsito y frula de mueca. El 94% de las pacientes mejoran con tratamiento conservador y slo 6% hacen sndrome del tnel carpiano posteriormente que requiere liberacin quirrgica. Otra forma aguda es la que se presenta en pacientes con fractura de radio distal cuyo fragmento distal se incrusta en el tnel carpiano y que requiere reduccin abierta y fijacin interna.
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Valorar la retirada de los anticonceptivos orales y en gestantes esperar y evaluar despus del parto iniciando un tratamiento conservador, controlar y tratar el problema especfico: diabetes, hipotiroidismo, artritis reumatoide, gota, etc.
TRATAMIENTO CONSERVADOR

En caso de sntomas leves, con ausencia de atrofia de la regin tenar, en caso de embarazo e historia de sobreuso, puede iniciarse recomendando reposo de la mano, AINES y frula dorsal nocturna en extensin que abarque mano y antebrazo. Si persisten los sntomas, puede realizarse una infiltracin de corticoides. Existen evidencias de que la inyeccin local de anestesia local y metil-prednisolona mejora

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los sntomas en pocas semanas. Tambin podra considerarse el uso de hidroclorotiazidas en pacientes embarazadas o suplementos de vitamina B6 si existe deficiencia.
TRATAMIENTO QUIRRGICO

Se debe realizar en casos de persistencia de sntomas a pesar del tratamiento mdico o en presencia de un estudio electrofisiolgico muy patolgico; en casos de dficit sensitivo o motor (atrofia eminencia tenar) establecidos, lesiones que ocupan espacio y que requieran extirpacin, sntomas severos o progresivos de ms de 12 meses y el tnel carpiano agudo postraumtico que es la indicacin ms apremiante. Cuando los sntomas son severos o no mejoran, se requiere la ciruga para generar ms espacio para el nervio. La presin en el nervio se disminuye cortando el ligamento anular del carpo que forma el techo (arriba) del tnel en el lado palmar de la mano (Figura 3). La incisin para esta ciruga puede variar, pero el objetivo es el mismo: agrandar la capacidad del tnel y disminuir la presin sobre el nervio.

-Torniquete: se recomienda utilizar torniquete proximal 100 mm por encima de la presin arterial mxima para permitir una diseccin precisa de las estructura anatmicas que evite complicaciones. -Mini-incisin palmar de 2,5 a 3 cm paralela al pliegue de oposicin y a 0,5 cm ulnarmente de l, que siga el eje del anular con diseccin de distal a proximal y con retculotomo (o una sonda acanalada) protegiendo al nervio, se secciona el ligamento anular del carpo y algo de la fascia antebraquial.

Figura 11. Apertura del tnel carpiano con una sonda acanalada. Debe caber un dedo del cirujano a travs del tnel hasta llegar al antebrazo distal para considerar completa la liberacin. Tcnica de Indiana (James W. Strickland)3.

Una vez liberado el ligamento anular del carpo se realiza la inspeccin del nervio: cuando la compresin es marcada se aprecia la compresin en reloj de arena (Figura 10). Las indicaciones para realizar una neurolisis interna del nervio mediano en la liberacin del tnel carpiano son: atrofia tenar, aplastamiento y adelgazamiento del nervio, ciruga previa y disminucin marcada de la sensibilidad. Se recomienda distensin con aguja 27 del epineuro con solucin salina fisiolgica pero en casos muy graves se reseca el epineuro para liberar los fascculos. -Hemostasia al liberar el torniquete para evitar hematomas y adherencia de tendones flexores. Cierre en dos planos: el profundo una plastia en Z que aproxima un borde del ligamento o de la fascia a la grasa subcutnea del lado opuesto con Vycril 3-0 y piel con Ethilon 5-0 en forma contnua. -Se sugiere utilizar frula de mueca en el postoperatorio durante dos semanas. -Retiro de puntos a las dos semanas. En el postoperatorio, las molestias alrededor de la herida pueden durar varias semanas o meses. La
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Figura 10. El objetivo de la ciruga es liberar el ligamento anular del carpo para dejar ms espacio al nervio mediano comprimido en el tnel carpiano.

-Anestesia: cualquier tipo de anestesia es efectiva: anestesia general para los pacientes nerviosos, conductiva axilar, endovenosa localizada y local con bupivacana 0,5% previa sedacin.

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fuerza en la mano y mueca puede demorarse varios meses en volver a la normalidad. La ciruga es eficaz en la mejora del dolor con lenta o nula recuperacin de dficits sensitivos y motores dependiendo del grado de compromiso en el momento de la intervencin. En los casos con dao axonal irreparable previo es necesario advertir al paciente y/o a sus familiares. Existe una baja probabilidad de recidiva a largo plazo. -Rehabilitacin: normalmente no se requiere, pero pueden ser precisos mtodos de rehabilitacin especiales para una correcta recuperacin de las actividades de la vida diaria en pacientes sensibles al dolor y que realizan poco ejercicio postoperatorio o se complican con una distrofia simptica refleja.
LIBERACIN POR ARTROSCOPIA

cicatriz dolorosa (neuroma), dolor del pilar, sndrome del pisiforme e infeccin/hematoma7. El sndrome del tnel carpiano tiene mal pronstico en mayores de 50 aos, ms de 10 meses de duracin, dedos en gatillo asociados, parestesias permanentes y Phalen en menos de 30 segundos.

DISCUSIN Y CONCLUSIONES
El STC es la neuropata compresiva ms frecuente del miembro superior. ste deriva de la compresin del nervio mediano al nivel de la mueca. Los sntomas ms frecuentes son dolor y parestesias de predominio nocturno con compromiso del sueo, estos sntomas pueden ceder inicialmente con elevacin del brazo y agitacin de la mano. Debe iniciarse el tratamiento recomendando reposo de la mano, AINE y frula dorsal nocturna de mueca en extensin. Est indicada la ciruga si persisten los sntomas a pesar del tratamiento mdico durante un ao, si el estudio electrofisiolgico es muy patolgico o si existe dficit sensitivo o motor establecido. La ciruga es muy eficaz en la mejora del dolor con lenta o escasa recuperacin del dficit sensitivo y motor existente previamente. Estos son los pacientes que quedan mal operados, cuando en realidad la lesin axonal era muy marcada en el momento de la descompresin del nervio. Por eso deben operarse estos pacientes cuando inicien el cuadro clnico con hipoestesia permanente de uno o varios dedos, antes de que el dao axonal avance.

Figura 12: liberacin artroscpica.

No se justifica en nuestro concepto porque implica mayores costos, es un procedimiento a ciegas, que requiere una larga curva de aprendizaje y estadsticamente presenta ms lesiones iatrognicas. Es difcil concebir que un cirujano con buena visin realice un procedimiento quirrgico a ciegas (Paul Brown). La nica ventaja inicial que tiene la liberacin artroscpica es menor dolor en el postoperatorio inmediato y una rehabilitacin inicial ms rpida, en pacientes jvenes sin atrofia ni diabetes. Los resultados finales en funcin son iguales a los de la liberacin abierta.

SUMMARY
Tunel carpal syndrome: clinical evaluation and diagnosis tools
The Carpal tunnel syndrome is a compression of the median nerve at the level of the wrist. Symptoms include pain and paresthesia, especially at night, and improves with arm elevation and movement of the hand. Treatment begins with rest of the hand, anti inammatory drugs and nocturnal splint in extension of the wrist. If there is not improvement, a corticoid injection with local anesthesia into the wrist can be used with improvement of symptoms. Surgery is indicated in failed orthopaedic treatment, when nerve conduction studies show pathologic changes or if a sensitive o motor decit is demonstrated. Surgery relieves pain but does not improve previous sensitive and motor decits. (MED. UIS. 2008;21(1):50-7). KEY WORDS: Carpal tunnel syndrome. Median nerve. Compression neuropaty.

COMPLICACIONES
Los sntomas persistentes se deben a liberacin inadecuada, atrapamiento proximal (sndrome del pronador) y diagnstico equivocado. Los sntomas recurrentes obedecen a problemas de cicatrizacin y atrapamiento proximal (doble aplastamiento). Y los nuevos sntomas son distrofia simptica refleja,
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REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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