MANEJO DE INFECCION EN QUEMADURAS A. DIAGNOSTICO DE INFECCION DE LA QUEMADURA: 1. El diagnstico clnico de infeccin de herida por quemadura es inespecfico.

Se debe sospechar infeccin de la quemadura ante la presencia de los siguientes signos locales:

profundizacin de la quemadura cambios de color de la herida y piel adyacente presencia de una base hemorrgica degeneracin del tejido de granulacin con formacin de una nueva escara edema o coloracin violcea o eritematosa en los mrgenes de la quemadura pigmentacin verdosa de la grasa subcutnea presencia franca de ectima gangrenoso en piel sana rpida e inesperada separacin de la escara aparicin de lesiones vesiculares en zonas curadas o de espesor parcial en curacin mrgenes aserrados con secrecin y costras melicricas en quemaduras faciales de espesor parcial

2. Para el diagnstico microbiolgico de la infeccin de la herida por quemadura el mtodo de eleccin (gold standard) es el estudio histopatolgico con cultivo cuantitativo del material de biopsia.La observacin de microorganismos en el tejido viable (sano) que subyace la quemadura permite determinar el estado microbiolgico de la quemadura, realizar el seguimiento, establecer un pronstico y definir estrategias de tratamiento. Una densidad de 105 UFC/g de tejido para potenciales patgenos establece el diagnstico de infeccin de herida por quemadura y predice el desarrollo de sepsis.

B. PROFILAXIS ANTIBIOTICA DE INFECCION EN QUEMADOS: 1. SISTEMICA:

No se recomienda la administracin de antibiticos sistmicos como profilaxis dado que no existen estudios controlados randomizados que muestren su eficacia, y por el contrario puede aumentar la tasa de infeccin, promover el desarrollo de infecciones secundarias, causar diarrea asociada con antibiticos e incrementar la resistencia bacteriana a una amplia variedad de antibiticos. La administracin profilctica de antibiticos sistmicos en pacientes quemados debe ser utilizada solamente en forma selectiva y por un corto perodo de tiempo cuando se realicen procedimientos quirrgicos prolongados y de reseccin como prevencin de bacteriemia secundaria. El esquema antibitico debe seleccionarse de acuerdo a la flora prevalente en la unidad de internacin y a los cultivos del paciente.

En nuestra Unidad el antibitico actualmente elegido es Piperacilina/Tazobactam (dosis: 200-300 mg/kg; dosis mxima: 12g) indicada previa al procedimiento quirrgico.

2. LOCAL:

Es conveniente el tratamiento de las quemaduras con antibiticos tpicos, junto con el debridamiento quirrgico precoz, para reducir la morbimortalidad de pacientes con quemaduras severas extensas. Los agentes tpicos recomendados son: sulfadiazina de plata, nitrato de cerio y acetato de mafenide.

C. MEDIDAS DE AISLAMIENTO Y CONTROL DE INFECCION:

Los pacientes con quemaduras extensas (ms del 30% de la superficie corporal) deben permanecer aislados en habitaciones individuales. No est recomendado el uso de rutina de camisolines para ingresar a reas de cuidados intensivos de pacientes quemados (pacientes de alto riesgo) ya que su uso no previene la colonizacin o infeccin de los pacientes internados. En pacientes colonizados o infectados con microorganismos multirresistentes se deben implementar las recomendaciones para el aislamiento de contacto.

D. TRATAMIENTO DE LA INFECCION EN QUEMADOS: 1. En caso de sospecha de infeccin y/o sepsis indicar tratamiento ATB emprico hasta recibir los resultados de los cultivos, teniendo en cuenta la epidemiologa local y que la infeccin se considere adquirida en la comunidad (<48-72 hs de internacin; cocos Gram positivos y enterobacterias) o intrahospitalario (>48-72 hs de internacin; bacilos gram negativos y productores de betalactamasas).El tratamiento de la infeccin documentada por aislamiento del germen debe adecuarse a su sensibilidad antibitica. 2. Es altamente recomendable eltratamiento quirrgico precoz ya que disminuye de la incidencia de infeccin que es la principal causa de muerte en pacientes quemados.

Quemadura (MeSH: "burn"): lesin o injuria tisular producida por el contacto con agentes trmicos (fuego, lquidos o slidos calientes), qumicos (MeSH: "burns, chemical") o elctricos (MeSH: "burns, electric"). Infeccin de herida quirrgica (MeSH: "surgical wound infection"): infeccin que ocurre en el sitio de una incisin quirrgica.

Control de infeccin (MeSH: "infection control"): programas de vigilancia epidemiolgica en servicios de salud designados para investigar, prevenir y controlar la diseminacin de infecciones. Profilaxis antibitica (MeSH: "antibiotic prophylaxis"): uso de antibiticos antes, durante o despus de un procedimiento diagnstico, teraputico o quirrgico para prevenir complicaciones infecciosas. Administracin tpica (MeSH: "topical administration"): aplicacin de preparaciones medicamentosas a la superficie corporal, principalmente piel o mucosas, como alternativa a la administracin sistmica para evitar efectos adversos cuando se requieren altas dosis en un rea localizada. Balneoterapia (MeSH: "baths", "hydrotherapy"): uso teraputico de agua y agentes antispticos para higiene corporal o como tratamiento mdico en forma de lavado por arrastre o inmersin. Sepsis (MeSH: "sepsis"): respuesta inflamatoria sistmica con etiologa infecciosa probada o presuntiva; cuando es severa se asocia con disfuncin orgnica distante al foco infeccioso; si se acompaa de hipotensin se denomina shock sptico. Celulitis (MeSH: "cellulitis"): inflamacin aguda, difusa y supurativa del tejido conectivo (particularmente subcutneo profundo) y a veces muscular, generalmente como resultado de infeccin de una herida, lcera o lesin de piel. Fascitis necrotizante (MeSH: "necrotizing fasciitis"): infeccin bacteriana fulminante de la fascia y las capas profundas de la piel causada por varios microorganismos, principalmente Streptococcus pyogenes.

INTRODUCCION Las heridas por quemadura tienen segn el Ministerio de Salud de la Nacin 2 una incidencia anual de 5/1000 habitantes. Representan un problema sobre todo en la poblacin peditrica, dado la severidad de su presentacin y la morbi-mortalidad asociada.

FISIOPATOLOGA La infeccin es la complicacin ms frecuente y grave en el paciente quemado. Son varios los factores que favorecen el desarrollo de infecciones en el paciente con quemaduras:

La agresin trmica destruye la primera y ms importante barrera defensiva del organismo (piel y mucosas), perdindose su proteccin mecnica, bioqumica (cidos grasos) e inmunolgica (secrecin de IgA); adems la prdida de su flora normal abre paso a la

colonizacin por grmenes ms virulentos para los que el exudado rico en protenas y los tejidos desvitalizados constituyen un medio de cultivo ideal. Adems de daar las defensas locales, la lesin trmica deprime la respuesta inmune sistmica de forma proporcional a la severidad de la agresin. Esta alteracin afecta prcticamente a todos los componentes del sistema inmunolgico, produciendo disminucin en la actividad de linfocitos, macrfagos y neutrfilos (quimiotaxis y poder fagoctico), disminucin de los niveles de inmunoglobulinas y fibronectina, disminucin de la capacidad de opsonizacin del suero, reduccin de los niveles de los componentes de ambas vas del sistema del complemento, etc. Estas alteraciones inmunolgicas se correlacionan con las complicaciones infecciosas y supervivencia de los quemados. La inmunocompetencia del paciente quemado queda an ms comprometida por las mltiples intervenciones invasivas requeridas y la disrupcin de las barreras mecnicas que producen la insercin de catteres venosos, el sondaje urinario, la intubacin traqueal, y la transfusin de hemoderivados, facilitando an ms las complicaciones infecciosas.

RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO A. DIAGNOSTICO 1. DEFINICIONES: De acuerdo a la American Burn Association (ABA) 1las infecciones en pacientes quemados se clasifican en: a. Infeccin de la quemadura("burn wound infection"): es la infeccin a nivel local de la lesin, que puede tener distinto grado de severidad segn la cantidad de grmenes y su profundidad:

Colonizacin de la herida: es la presencia de bacterias en bajas concentraciones (<105 UFC o unidades formadoras de colonias por gramo de tejido) en la superficie de la quemadura, sin infeccin invasiva. Infeccin de la herida: es la presencia de bacterias en altas concentraciones (>105 UFC/g de tejido) tanto en la herida como en la escara, sin infeccin invasiva. Infeccin invasiva: infeccin que invade tejido sano subyacente, habitualmente en quemaduras no debridadas. Se manifiesta con cambios en la coloracin de la herida y/o rpida separacin de la escara. Se puede acompaar de signos de toxiinfeccin, hipotensin y sepsis. El diagnstico debe ser realizado por cultivo cuantitativo de la herida y estudio histopatolgico. Celulitis por quemadura: es la infeccin que ocurre en la piel sana ubicada alrededor de la quemadura o del sitio donante. Es usualmente leve y autolimitada, y representa la respuesta inflamatoria inicial a los productos de degradacin que difunden desde la quemadura. La etiiologa ms comn es Streptococcus pyogenes. El diagnstico es clnico. Infeccin necrotizante (fascitis): infeccin invasiva fulminante con necrosis tisular por debajo de la herida de la quemadura que compromete la fascia muscular.

b. Sepsis asociada a la quemadura ("burn wound sepsis"): Es un diagnstico presuntivo que se realiza en base a cambios en el estado clnico del paciente que advierten sobre la posibilidad de un cuadro severo de infeccin, requiriendo el inicio de antibioticoterapia emprica.

El paciente debe presentar al menos 3 de los siguientes parmetros:

Temperatura >39C o <36.5C Taquicardia progresiva Taquipnea progresiva Trombocitopenia (luego de 3 das de la injuria) Hiperglucemia (en ausencia de diabetes mellitus preexistente)

a. glucemia: >200 mg/dl b. resistencia a la insulina

Imposibilidad de continuar con la nutricin enteral por >24 hs:

a. distensin abdominal b. intolerancia a la alimentacin enteral con presencia de residuo gstrico c. diarrea incontrolable

Adems de estos parmetros se requiere la presencia de infeccin documentada identificada por alguno de estos mtodos diagnsticos:

a. cultivos positivos b. anatoma patolgica c. respuesta clnica a los antimicrobianos

2. DIAGNSTICO CLNICO: Realizar el diagnstico de infeccin de herida por quemadura sobre la base de sntomas y signos clnicos es inespecfico en estos pacientes cuyas complicaciones tienen causas multifactoriales. Las manifestaciones clnicas pueden ser sistmicas y locales. Dentro del cuadro sistmico los pacientes pueden presentar fiebre o hipotermia, taquicardia no explicada, aumento de la frecuencia respiratoria, dolor tardo en la zona de la quemadura, desorientacin, leo, oliguria, acompaados por hallazgos de laboratorio como leucocitosis o leucopenia. Existen tambin signos locales que indican la presencia de infeccin de la quemadura tales como: la profundizacin de la lesin, cambios de color en la quemadura y la piel adyacente, la presencia de una base hemorrgica, la degeneracin del tejido de granulacin con formacin de una nueva escara, el edema o coloracin violcea o eritematosa en los mrgenes de la quemadura, la pigmentacin verdosa de la grasa subcutnea o la presencia franca de ectima gangrenoso en piel sana. Otros

indicadores de infeccin son la rpida e inesperada separacin de la escara, la aparicin de lesiones vesiculares en zonas curadas o de espesor parcial en curacin, y mrgenes aserrados con secrecin y costras melicricas en quemaduras faciales de espesor parcial (esto ltimo es ms caracterstico del herpes simple tipo I).

3. DIAGNSTICO MICROBIOLGICO: Para el diagnstico microbiolgico de la infeccin de la herida por quemadura el mtodo de eleccin (gold standard) es el estudio histopatolgico con cultivo cuantitativo del material de biopsia. La observacin de microorganismos en el tejido viable (sano) que subyace la quemadura permite determinar el estado microbiolgico de la quemadura, realizar el seguimiento, establecer un pronstico y definir estrategias de tratamiento. Sin embargo, las dificultades para implementar esta metodologa determinan que en la prctica habitual el diagnostico de las infecciones se haga en la prctica mediante la Bacteriologa, con nivel de evidencia medio-bajo. En las ltimas dcadas se evaluaron diferentes metodologas para el diagnstico microbiolgico de la infeccin de la herida por quemadura (Tabla 1). Los resultados de los estudios comparativos que se realizaron para evaluar cul de estos mtodos era el ms adecuado arrojaron resultados dispares, lo cual puede atribuirse a diferencias substanciales en las poblaciones estudiadas (porcentaje de superficie corporal quemada, poblacin peditrica y de adultos). La mayora de los estudios se realiz antes del advenimiento de la escarectoma precoz, lo que tambin pudo incidir en los resultados.

Steer y col. 3 realizaron uno de los estudios comparativos ms importantes, analizando 141 muestras de hisopados y 141 muestras de biopsias, tomadas de 74 pacientes quemados. Se encontr una concordancia significativa (p < 0.01) en el recuento de colonias entre las muestras obtenidas por hisopado y por biopsia. Sin embargo el recuento obtenido por una metodologa fue pobremente predictivo del recuento obtenido por la otra. En un estudio posterior, Steer y col. 4 evaluaron la relacin existente entre el recuento bacteriano de muestras obtenidas por hisopado y por biopsia y la evolucin clnica del paciente. En pacientes con >15% de SCQ (superficie corporal quemada) no se pudo demostrar relacin entre el recuento bacteriano obtenido por cualquiera de los dos mtodos y el desarrollo de sepsis o prdida de los injertos de piel. En 2007, Uppal y col. 5 realizaron un screening bacteriolgico de 100 pacientes con >30% de SCQ en busca de evidencia de infeccin del sitio de la quemadura. Se tomaron muestras de hisopados, biopsia y hemocultivos. Se encontr correlacin entre las muestras obtenidas por hisopado y por biopsia en cuanto a la identificacin microbiolgica del germen. Sin embargo, el correlato con la evolucin clnica slo se pudo establecer con el cultivo cuantitativo del material de biopsia. En el 90% de los casos, donde tanto los hemocultivos como las biopsias eran positivas para el mismo germen, el recuento de colonias de la biopsia era mayor a 105 UFC/g de tejido. Pruitt y Foley 6 sugieren que el cultivo cuantitativo de 105 o ms bacterias por gramo de tejido se correlaciona con una alta tasa de mortalidad (75%).

En la Unidad de Quemados del Hospital Garrahan la biopsia de tejido se realiza posterior a la escarectoma de zonas sugestivas de infeccin. De all se extraen 2 muestras (una superficial y otra profunda) de 1 cm3 que son remitidas a Microbiologa. Las muestras de biopsias de tejido viable deben ser recolectadas en recipientes estriles. Los procedimientos a realizar en el laboratorio microbiolgico son:

Coloracin de Gram Cultivo para grmenes comunes y hongos (segn normas estndar del CLSI de Estados Unidos) Cultivo cuali-cuantitativo para grmenes comunes y hongos

Si el cultivo de la muestra superficial es positivo pero el profundo negativo, se asume como colonizacin de la muestra. Si ambos son positivos o la muestra profunda es positiva se asume como infeccin del tejido. Segn la cantidad de grmenes por gramo de tejido (utilizando un punto de corte de 105 UFC/g de tejido) la categorizacin diagnstica es la siguiente:

< 105 UFC: baja posibilidad de infeccin 105 108 UFC: difcil interpretacin (alrededor de 1/3 estn verdaderamente infectados) > 108 UFC: altamente sugestivo de infeccin

Tabla 1: Comparacin de mtodos de diagnstico microbiolgico de infeccin de herida por quemadura METODO DIAGNOSTICO CARACTERISTICAS No diferencia colonizacin de infeccin Cultivo de superficie Tiene utilidad epidemiolgica (conocer la flora del paciente y establecer medidas de aislamiento) Ventajas: fcil realizacin y bajo costo Presenta problemas similares 7 Hisopado superficial cuantitativo Puede aportar datos sobre flora predominante y orientar al momento de elegir un tratamiento emprico Es un poco ms costoso Biopsia cuantitativa Ventajas: se obtiene de una zona ms profunda, evitando la

colonizacin superficial Alta sensibilidad (100%) pero baja especificidad (36%) Desventajas: requiere varias tomas de muestra y es ms costosa

4. DIAGNSTICO HISTOPATOLGICO: Es el mtodo diagnstico de eleccin o gold standard. La forma confiable de realizar el diagnstico definitivo de infeccin es mediante la observacin de microorganismos en el tejido viable (sano) que subyace la quemadura. Las muestras de biopsias de tejido viable deben remitirse en recipientes con formaldehdo al 10%. Se realizarn como procedimientos de rutina en Anatoma Patolgica:

Coloraciones: Brown & Brenn, PAS y Grocott Examen histolgico

Las caractersticas histolgicas de infeccin invasiva en heridas por quemaduras son:

Presencia de microorganismos en tejido viable Trombosis de pequeos vasos y necrosis isqumica de tejido viable Evidencia de signos inflamatorios Hemorragia en tejidos no injuriados Evidencia de proliferacin microbiana Inclusiones virales intracelulares

El estudio histopatolgico permite estadificar el status microbiolgico de la quemadura y as realizar el seguimiento, establecer un pronstico y definir estrategias de tratamiento. Estadificacin del estado microbiolgico de la infeccin de la herida por quemadura por biopsia histolgica: Estado I: Colonizacin

Superficial: microorganismos presentes slo en la superficie de la herida Penetrante: profundidad variable de penetracin microbiana de la escara Proliferativa: nivel variable de proliferacin microbiana en la interfase de tejido viable no viable

Estado II: Invasin

Microinvasin: en tejido viable inmediatamente subyacente al espacio subescara Invasin profunda: profundidad variable y expansin en el tejido subcutneo viable Invasin microvascular: microorganismos entre pequeas venas y linfticos

RECOMENDACIONES DIAGNSTICAS: 1. El diagnstico clnico de infeccin de herida por quemadura es inespecfico y sedebe sospechar ante la presencia de los siguientes signos locales:

profundizacin de la quemadura cambios de color de la herida y piel adyacente presencia de una base hemorrgica degeneracin del tejido de granulacin con formacin de una nueva escara edema o coloracin violcea o eritematosa en los mrgenes de la quemadura pigmentacin verdosa de la grasa subcutnea presencia franca de ectima gangrenoso en piel sana rpida e inesperada separacin de la escara aparicin de lesiones vesiculares en zonas curadas o de espesor parcial en curacin mrgenes aserrados con secrecin y costras melicricas en quemaduras faciales de espesor parcial

2. El gold standard para el diagnostico de la infeccin en la herida por quemadura es el estudio histopatolgico con cultivo cuantitativo del material de biopsia.La observacin de microorganismos en el tejido viable (sano) que subyace la quemadura permite determinar el estado microbiolgico de la quemadura, realizar el seguimiento, establecer un pronstico y definir estrategias de tratamiento. (NIVEL DE EVIDENCIA ALTO, RECOMENDACION FUERTE). 3. Una densidad de 105 UFC/g de tejido para potenciales patgenos establece el diagnstico de infeccin de herida por quemadura y predice el desarrollo de sepsis.(NIVEL DE EVIDENCIA MEDIO, RECOMENDACION FUERTE) B. PROFILAXIS 1. PROFILAXIS ANTIBIOTICA SISTMICA: Las infecciones de las heridas por quemadura representan una de las principales complicaciones que se presentan tanto en quemados graves en terapia intensiva como en aquellos con heridas leves. La utilidad de la profilaxis antibitica para disminuir las infecciones relacionadas con las heridas en pacientes quemados ha sido ampliamente estudiada. Se ha intentado comprobar la eficacia del uso de antibiticos sistmicos y tpicos y el tratamiento quirrgico precoz para la prevencin de las infecciones asociadas a las quemaduras. Sin embargo, son pocos los estudios que muestren la eficacia de los antimicrobianos en la disminucin de las infecciones y la morbi-mortalidad asociada a la herida por quemadura. En cambio, la profilaxis antibitica utilizada previa a procedimientos

quirrgicos podra ser beneficiosa ya que estos procedimientos se asocian a bacteriemias transitorias, con la consecuente infeccin de la herida y del injerto de piel (Tabla 2).

En un estudio llevado a cabo por Ergn y col. 8 se incluyeron 77 pacientes peditricos, 47 de los cuales recibieron profilaxis sistmica, y se compar su evolucin con 30 que no la recibieron. En este trabajo no se logr demostrar que la profilaxis antibitica sistmica fuera eficaz en prevenir la infeccin de la herida. Por el contrario, se relacion con mayores tasas de infeccin de la quemadura (21.3% vs. 16.7%, p<0.05), infecciones bacterianas secundarias y mayor estada hospitalaria. Se realiz recientemente una revisin de trabajos randomizados - controlados 9 que compararon el uso de profilaxis antibitica versus placebo o no tratamiento. Se observ una importante reduccin de la mortalidad por todas las causas en 5 trabajos que evaluaron el uso de antibiticos sistmicos profilcticos dentro de los 4 a 14 das luego de la admisin. En tres de estos trabajos la resistencia al antibitico utilizado como profilaxis se increment en forma significativa. Por otro lado, en aquellos trabajos que evaluaron el uso de profilaxis sistmica prequirrgica, se observ una reduccin en la tasa de neumona y de infecciones asociadas a la herida por quemadura. Cabe destacar que la calidad metodolgica de estos estudios fue muy pobre, consistente con el actual consenso de no administrar antibiticos sistmicos profilcticos en los pacientes quemados. En un estudio prospectivo 10 realizado sobre 19 pacientes adultos quemados con una media de SCQ >50% se obtuvo una tasa de bacteriemia del 12.5% luego de la manipulacin quirrgica de la herida. La bacteriemia no pudo predecirse en estos pacientes ni a travs del estudio histolgico ni por el cultivo de la biopsia de la piel, siendo menor que en anteriores series de casos la incidencia de bacteriemia post -desbridamiento (20.6-46 %) 11. Con estos hallazgos histopatolgicos y de cultivo de biopsia los autores sugieren realizar profilaxis prequirrgica en aquellos pacientes con >40% de SCQ, sobre todo luego de los primeros 10 das post -quemadura. La incidencia de bacteriemia asociada al procedimiento quirrgico se relacion directamente al porcentaje de superficie corporal quemada. Rodgers 12 realiz un estudio randomizado controlado con placebo en 22 pacientes peditricos para valorar el uso de profilaxis prequirrgica. Sus hallazgos mostraron que el uso de antibiticos perioperatorios no result beneficioso en nios con menos ni con ms de 35% de SCQ. Otro estudio randomizado controlado con placebo 13 realizado en adultos en nuestro pas mostr que la profilaxis antibitica prequirrgica podra ser til para mejorar la tasa de sobrevida de los autoinjertos. Se observ un 23% de prdida parcial de injertos en el grupo que recibi profilaxis antibitica versus 50% en el grupo control que no recibi antibiticos previos a los procedimientos quirrgicos (p<0.01). Dalley y col. 14 estudiaron las concentraciones plasmticas de cefalotina y piperacilinatazobactam durante la escarectoma. Se observ que la concentracin plasmtica de dichos antibiticos luego de una nica dosis prequirrgica se encontraba por debajo de la concentracin inhibitoria mnima (CIM) bacteriana. El tiempo que los antibiticos betalactmicos deben encontrarse en concentraciones por encima de la CIM del microorganismo debe ser superior al 4060% del intervalo interdosis, y en el caso de pacientes inmunosuprimidos debe ser superior al 100%. Por lo cual, en cirugas prolongadas, se recomienda repetir la dosis del antibitico en el quirfano para lograr una mxima efectividad.

Segn la flora prevalente actual en nuestra Unidad el agente antimicrobiano seleccionado para la profilaxis preoperatoria es Piperacilina-Tazobactam a 200-300mg/k/d (dosis mxima 12gr), indicada previa al procedimiento quirrgico.

Tabla 2: Tabla de evidencia sobre profilaxis antibacteriana de uso sistmico AUTOR OBJETIVOS DISEO PACIENTES RESULTADOS Mayor sobrevida de injertos en pacientes con profilaxis antibitica (50% vs. 23%) El uso de antibiticos preoperatorios no disminuy la incidencia de infeccin de heridas NIVEL DE EVIDENCIA

Evaluar sobrevida de injertos en Ramos pacientes que 2008 13 recibieron profilaxis antibitica prequirrgica

Ensayo controlado y randomizado con placebo

77 adultos

Alto

Evaluar utilidad de profilaxis antibitica Ensayo Rodgers sistmica para controlado y 22 nios 1997 12 prevenir randomizado infeccion de herida

Alto

La incidencia de bacteriemia se Evaluar la correlacion incidencia de Observacional directamente al Mozingo bacteriemia 19 adultos con prospectivo no %SCQ. Medio 1997 10 luego de la SCQ > 50% controlado Se encontr menor manipulacin de incidencia de la herida bacteriemia que en otras series. Ergn 2004 8 Comparar la evolucin de pacientes con y sin profilaxis 47 pacientes Observacional con versus 30 retrospectivo sin profilaxis controlado antibitica El uso de antibiticos profilcticos no se asoci con menor infeccin

Bajo

2. TRATAMIENTO ATB TPICO:

El tratamiento de las quemaduras con agentes locales es ms difundido que el uso de antibiticos sistmicos. Los diferentes agentes tpicos, junto con el debridamiento quirrgico precoz, han logrado disminuir la morbimortalidad de pacientes con quemaduras severas (de espesor parcial o total) 16 . La utilizacin de diferentes agentes tpicos para el tratamiento de las heridas por quemadura est muy extendida, en cambio la evidencia sobre su utilidad para la prevencin de las infecciones es escasa. La evidencia asociada al uso de los agentes ATB tpicos se resume en la Tabla 3. Agentes tpicos basados en plata:

Sulfadiazina de plata: es el agente ATB tpico ms utilizado en quemaduras de cualquier extensin y profundidad. Sulfadiazina de plata asociada a Nitrato de Cerium: su utilidad fue estudiada por Gracia y col. 17 en un ensayo controlado que mostr que los 30 pacientes del grupo en los que se emple sulfadiazina de plata curaron 8 das antes sus heridas que el grupo control, y permanecieron menos tiempo internados (23 vs 30 das). No encontraron diferencias en las tasas de infeccin relacionada a la quemadura ni de sepsis. Sin embargo, en diferentes unidades de quemados se ha descripto la disminucin de la colonizacin bacteriana con la utilizacin del Nitrato de Cerium 18.

Otros agentes tpicos:

Acetato de mafenide: Su impacto en el pronstico fue evaluado en forma retrospectiva en el Centro de Quemados de la Armada de Estados Unidos 19. Se compar la mortalidad durante 1950-63 (sin antimicrobiano tpico) y 1964-68 (utilizando acetato de mafenida en forma sistemtica). El anlisis de regresin logstica demostr una disminucin del 10% en la mortalidad en pacientes quemados con SCQ >40% pero no en >80%. Bacitracina: En 1996 se realiz un estudio randomizado y controlado doble ciego 20 en 1249 quemados moderados a graves. Un grupo recibi bacitracina y otro grupo una crema a base de petrleo blanco ("petroleum white"). No se encontraron diferencias a las 4 semanas en el porcentaje de curacin de las heridas ni en la tasa de infecciones en ambos grupos. Llamativamente el grupo que utiliz crema a base de petrleo tuvo mayor tasa de infecciones por Staphylococcus Aureus. Framicetina: En un estudio randomizadoabierto 21 se compar la evolucin de 20 pacientes en los que se utiliz Framicetina al 1% (Framycetine) contra la de otros 20 pacientes con Sulfadiazina de plata como tratamiento local . Ambos grupos fueron evaluados al da 4 y 7 y no se observaron diferencias en el recuento de colonias en las biopsias obtenidas. Mupirocina: Tiene potente actividad inhibitoria contra cocos Gram positivos de la flora de la piel como Stahylococcus epidermidis y Stahylococcus aureus incluyendo a las cepas meticilino-resistentes. Sus desventajas son el retardo en la cicatrizacin de las heridas, el desarrollo de grmenes resistentes y la potencial absorcin de polietilenglicol. Nistatina: tiene potente efecto antifngico y a bajas concentraciones inhibe el crecimiento de Candida albicans pero se requieren mayores concentraciones para inhibir a otras especies de Candida sp y otros hongos. Se describe tambin en la literatura el uso tpico de polimixina, neomicina, clorhexidina y iodopovidona en el tratamiento local de las heridas por quemaduras con resultados variables.

Agentes tpicos naturales:

Papaya carica: Se describen series de casos en Gambia 22 que presentaron una evolucin favorable con su utilizacin para cubrir heridas por quemadura. Miel sin procesar: Tambin se estudi su utilidad en el tratamiento tpico comparada con la sulfadiazina de plata, obtenindose una ms rpida re-epitelizacin en aquellos casos en los que se utiliz la miel (100% vs 84% en el da 21). 23 Amuchina (Cloroxidante electroltico en solucin hipertnica de cloruro de sodio): Es un producto que se obtiene a partir de la electrlisis parcial de una solucin concentrada de cloruro de sodio (NaCl) evitando la presencia de soda custica (hidrxido de sodio, NaOH) en el producto final. Tiene un pH menos alcalino que las soluciones de hipoclorito por lo que daa menos los tejidos. No produce lesin qumica, ni se absorbe por piel, no tiene efectos su inhalacin y no se ha encontrado que su ingestin (en dosis bajas) cause daos. Tiene amplio espectro bactericida tanto para Gram (+) y (-), virus y esporas. Estudiado inicialmente para su uso como desinfectante de frutas, verduras y biberones, se utiliza actualmente para prevenir las infecciones asociadas a la dilisis peritoneal. Cabralda y col. 24 compararon la tasa de peritonitis en 65 pacientes en quienes se utiliz solucin de AmuchinaR al 50% versus 60 pacientes en los que el antisptico empleado fue iodo povidona al 10%. Ninguno de los pacientes de ambos grupos present peritonitis, concluyendo que el uso de Amuchina es costo efectivo y seguro para su uso en dilisis peritoneal. Existen reportes del uso de AmuchinaR para el tratamiento local de las heridas por quemadura. 25 En el Centro de Quemados de la Universidad de Pisa se compar la incidencia de sepsis, granulacin de las heridas y sntomas sistmicos de infeccin en 10 pacientes quemados en los que se emple amuchina versus 10 pacientes tratados con sulfadiazina de plata al 1%, observando mejor evolucin en el grupo que recibi amuchina.

Tabla 3: Tabla de evidencia sobre profilaxis antimicrobiana con agentes de uso tpico

AUTOR OBJETIVOS

DISEO

PACIENTES RESULTADOS

NIVEL DE EVIDENCIA

Evaluar la utilidad de sulfadiazina de Gracia Ensayo plata sola 2001 17 controlado versus asociada a Nitrato de Cerium

60 adultos

Los pacientes con Cerium Nitrato curaron 8 das antes sus heridas y Alto tuvieron internaciones 1 semana ms cortas.

Comparar la evolucin de heridas en pacientes que Ahuja recibieron 2009 21 tratamiento tpico con framicetina y sulfadiazina de palta Evaluar la eficacia de bacitracina versus crema de Smack petrleo blanco 1996 20 para la velocidad de curacin de las heridas e infecciones

Ensayo controlado y 40 pacientes randomizado abierto

No hubo diferencias en las biopsias y cultivos Alto obtenidos a los das 4 y 7 post quemadura.

1249 pacientes Ensayo con controlado y quemaduras randomizado moderadas a doble ciego graves

No se encontraron diferencias entre Alto los 2 grupos a las 4 semanas.

Adultos Evaluar la internados en mortalidad en Brown Retrospectivo Centro de pacientes con y 2004 19 observacional Quemados de sin acetato de la Armada de mafenide tpico EEUU Comparar la incidencia de sepsis con Prospectivo Mian utilizacin de controlado 1991 25 AmuchinaR abierto versus sulfadiazina de plata

Disminucin del 10% en la mortalidad de pacientes con SCQ 40-79% en perdo con utilizacin de acetato de mafenide

Medio

20 pacientes

El grupo con AmuchinaR como tratamiento tpico present menos Medio sntomas sistmicos y mas rpida granulacin de las heridas

RECOMENDACIONES PROFILACTICAS: 1. La administracin de antibiticos sistmicos como profilaxis no se encuentra actualmente recomendada, requirindose la realizacin de estudios controlados randomizados para validar su uso. Por el contrario puede aumentar las tasas de infecciones, promover el desarrollo de infecciones

secundarias, causar diarrea asociada con antibiticos e incrementar la resistencia bacteriana a una amplia variedad de antibiticos 15. (NIVEL DE EVIDENCIA MEDIO, RECOMENDACION FUERTE) 2. La administracin profilctica de antibiticos sistmicos en pacientes quemados debe ser utilizada solamente en forma selectiva y previa a la realizacin de procedimientos quirrgicos de escisin o reseccin como prevencin de bacteriemia secundaria. (NIVEL DE EVIDENCIA MEDIO, RECOMENDACION FUERTE) 3. El esquema antibitico debe seleccionarse de acuerdo a la flora prevalente en la unidad de internacin y a los cultivos del paciente. (NIVEL DE EVIDENCIA MEDIO, RECOMENDACION FUERTE). En nuestra Unidad el antibitico actualmente elegido es Piperacilina/Tazobactam (dosis: 200-300 mg/kg; dosis mxima: 12g) indicada previa al procedimiento quirrgico. (NIVEL DE EVIDENCIA MEDIO, RECOMENDACION DEBIL) 4. Si el procedimiento quirrgico es prolongado se recomienda repetir la dosis del antibitico en el quirfano para mantener concentraciones por encima de la CIM del microorganismo y lograr una mxima efectividad. (NIVEL DE EVIDENCIA MEDIO, RECOMENDACION FUERTE) 5. La aplicacin de un agente tpico antimicrobiano reduce sustancialmente el inculo bacteriano en la superficie de la herida y el riesgo de infeccin, y es recomendable la aplicacin tpica regular de agentes como la sulfadiazina de plata o el acetato de mafenide para favorecer la reepitelizacin en quemaduras de espesor parcial o como coadyuvante del tratamiento quirrgico en quemaduras de espesor total. (NIVEL DE EVIDENCIA MEDIO, RECOMENDACION FUERTE) 6. Es altamente recomendable eltratamiento quirrgico precoz ya que disminuye de la incidencia de infeccin que es la principal causa de muerte en pacientes quemados.(NIVEL DE EVIDENCIA ALTO, RECOMENDACION FUERTE)

C. MEDIDAS DE AISLAMIENTO Y CONTROL DE INFECCIN 30: Los pacientes con quemaduras extensas (>30% SCQ) o infectados o colonizados con grmenes multirresistentes debe permanecer en habitaciones individuales. Los elementos para la atencin del paciente (estetoscopio, termmetro, tela adhesiva, tensimetro, caja de guantes, etc.) tambin deben ser de uso individual. La medicacin tpica permanecer en la habitacin y ser de uso exclusivo para el paciente. Los elementos de uso comn con otros pacientes deben limpiarse y desinfectarse y/o esterilizarse segn tipo de elemento despus de su uso. El uso de rutina de camisolines para ingresar a reas de cuidados intensivos de pacientes quemados (pacientes de alto riesgo) no est recomendado ya que su uso no previene la colonizacin o infeccin de los pacientes internados en ellas (el Center for Disease Control (CDC) recomienda abolir esa prctica). La aplicacin de las Precauciones Estndar al igual que las Precauciones de

Aislamiento de Contacto pueden constituir una excepcin a esta recomendacin general, ya que est indicado el uso de camisolines y guantes antes de entrar a la habitacin de un paciente para realizar actividades en las cuales puedan existir contactos no intencionales con las superficies que lo rodean y que pueden estar contaminadas. 30 Si el paciente estuviera colonizado o infectado con algn microorganismo multirresistente se implementarn las recomendaciones para el Aislamiento de Contacto: 1) Higiene de manos (Alternativas):

Lavado de manos con agua y jabn comn y una vez secas, frotado con solucin de base alcohlica. Lavado de manos con agua y jabn antisptico (clorhexidina al 4%). En ausencia de suciedad visible en la piel de las manos, debe preferirse el uso de soluciones de base alcohlica. Cada cinco frotados o ms, debe efectuarse un lavado de manos con jabn comn.

2) Uso de camisoln y guantes:(Tabla 4)

El personal de salud al ingresar a la habitacin deber colocarse camisoln y guantes (luego de higienizarse las manos), tanto para tomar contacto con el paciente como con el medio ambiente que lo rodea. Usar un camisoln adecuado a la tarea que se va a realizar con el objetivo de proteger la piel y prevenir la contaminacin de la vestimenta del personal de salud durante los procedimientos de cuidado de pacientes que puedan involucrar contacto con sangre, fluidos corporales, secreciones o excreciones. Categora B Usar un camisoln para el contacto directo con el paciente que presenta secreciones o excreciones no contenidas en forma segura. Categora B Remover el camisoln y realizar lavado de manos antes de abandonar la habitacin del paciente o el medioambiente que lo rodea (en caso de box). Categora B No reusar los camisolines aunque los cuidados se brinden a un mismo paciente. Categora C No esta indicado usar como rutina un camisoln para ingresar a unidades de atencin de pacientes de alto riesgo (unidades de quemados, cuidados intensivos, neonatologa, unidad de transplante de mdula sea). Categora B 30

3) Indicaciones Mdicas: no deben ingresar a la habitacin, permanecern colgadas del lado de afuera. 4) Limpieza y desinfeccin de la habitacin:

La limpieza del medio ambiente se realizar con una solucin jabonosa (agua y detergente), enjuague con agua corriente y posterior desinfeccin con hipoclorito de sodio en una concentracin de 100 partes por milln (ppm: 2 cm3 de hipoclorito de sodio diluido en 1000 cm3 de agua). Una vez que se ha otorgado el alta al paciente, este procedimiento se realizar 3 veces consecutivas antes de que la habitacin pueda ser usada con un nuevo paciente.

Si para la desinfeccin del medio ambiente se usara Amuchina, el procedimiento se realizar solo 2 veces. Se utilizar una concentracin del 1.5% (15 cm3 de cloroxidante electroltico en solucin hipertnica de cloruro de sodio en 1000 cm3 de agua). Tambin pueden usarse productos que producen limpieza y desinfeccin simultnea (amonios cuaternarios, peroxomonosulfato de potasio estabilizado, etc.) siguiendo las especificaciones del fabricante del producto elegido.

Tabla 4: Categorizacin de las medidas de prevencin y control segn su grado de evidencia cientfica (segn el sistema CDC/HICPAC, USA) CATEGORIA CARACTERISTICAS De aplicacin altamente recomendada por estar basada en estudios clnicos, Categora IA experimentales y epidemiolgicos realizados bajo diseos de investigacin calificados. Categora IB Categora IC Categora II Categora D De aplicacin altamente recomendada por estar basada en algunos estudios clnicos, experimentales y epidemiolgicos y contar con bases tericas racionales. Responden a requerimientos de normas nacionales y disposiciones legales vigentes en los Estados Unidos. De aplicacin sugerida por estar basada en algunos estudios clnicos y epidemiolgicos o en bases tericas racionales Cuestin sin definir, an no resuelta: prcticas con evidencia cientfica insuficiente o sobre las cuales no se ha logrado an un consenso sobre su eficacia que permita una adecuada definicin.

RECOMENDACIONES DE AISLAMIENTO Y CONTROL DE INFECCIN:

Ubicar a los pacientes con quemaduras extensas (>30% SCQ) o con microorganismos multirresistentes en habitacin individual. (Categora IB) Aplicar el Aislamiento de Contacto en pacientes quemados internados en el hospital infectados o colonizados por microorganismos multirresistentes. (Categora IB). Utilizar elementos biomdicos no crticos individuales y exclusivos para los pacientes infectados y/o colonizados por microorganismos multirresistentes. (Categora IB). Ponerse camisoln y guantes al entrar a la habitacin del paciente infectado y/o colonizado por microorganismos multirresistentes debido a que las superficies del medio ambiente o equipos biomdicos pueden estar contaminados con los mismos grmenes que afectan al paciente (Categora IB). Limpiar y desinfectar regularmente las superficies y equipos que puedan estar contaminados con patgenos, incluyendo las que se encuentran prximas al paciente (cabeceras, barandas de

la cama, mesas auxiliares, etc.) y aquellas que son frecuentemente tocadas (picaportes, llaves de luz, etc.). D. TRATAMIENTO: 1. TRATAMIENTO ANTIBIOTICO: En caso de sospecha de infeccin y/o sepsis se indicar tratamiento emprico hasta recibir los resultados de los cutivos. La eleccin del antibitico depender del momento de aparicin de la infeccin y de la epidemiologa local. Se considera adquirida en la comunidad hasta las 48-72 hs de ocurrida la internacin; los grmenes aislados con mayor frecuencia son cocos gram positivos y enterobacterias. Las infecciones adquiridas en el mbito hospitalario son posteriores a las 48-72 hs de internacin; en ese caso los grmenes aislados con mayor frecuencia son bacilos gram negativos con una alta posibilidad de que sean multi-resistentes. La emergencia de grmenes gram negativos multi-resistentes y productores de beta-lactamasas es un problema, sobre todo en pacientes internados en reas crticas, como terapias intensivas y unidades de quemados, por las limitadas opciones teraputicas que han hecho replantear el uso del colistn en situaciones especiales. Con el aislamiento del germen se adecuar el tratamiento de la infeccin documentada, de acuerdo a su sensibilidad antibitica.

2.

TRATAMIENTO

QUIRRGICO:

Desde el advenimiento del tratamiento quirrgico (escarectoma precoz) se ha observado una disminucin de la incidencia de sepsis y de la infeccin de la herida por quemadura.

Uno de los primeros estudios que se desarrollaron sobre el tema fue el de Lloyd y col. 26que mostraron una reduccin en la incidencia de sepsis del 6% al 1% y un descenso en la mortalidad por complicaciones relacionadas a la quemadura del 40% al 18%. Por otra parte, en dos estudios controlados randomizados 27 - 28 en los que se comparaba la escarectoma precoz vs. tratamiento conservador no se logr demostrar una reduccin significativa en las infecciones de la herida por quemadura de pacientes con superficies extensas (>15% de SCQ). En un metanlisis 29 que incluy 6 ensayos controlados y randomizados (de 441 revisados) se constat una reduccin significativa en la mortalidad con la escarectoma precoz comparado con el tratamiento quirrgico convencional en aquellos pacientes que no presentaron lesin inhalatoria al ingreso (RR = 0.36; IC 95%: 0.20-0.65). El tratamiento quirrgico precoz tambin se asoci con menor estada hospitalaria.

La escisin quirrgica puede realizarse de varias maneras, pero los dos mtodos ms utilizados son la escisin a fascia y la tangencial; en esta ltima la escara es removida en lminas hasta alcanzar el tejido viable. La extensin de la reseccin se encuentra limitada por diversos factores, como la

prdida de sangre durante el acto quirrgico y el control trmico. Habitualmente no ms del 20% del rea quemada es removida en cada procedimiento. La herida es cubierta con autoinjertos (cobertura definitiva con piel autloga del paciente) u homoinjertos (cobertura transitoria con piel cadavrica o de cerdo), pudindose realizar este procedimiento tambin en forma ms precoz cuando la escarectoma inicial se hizo sin demora. En los pacientes que presentan quemaduras de espesor parcial que no requieren reseccin e injerto el procedimiento quirrgico habitual es la balneoterapia por arrastre con soluciones antispticas hasta la reepitelizacin espontnea.

RECOMENDACIONES TERAPUTICAS: 1. En caso de sospecha de infeccin y/o sepsis indicar tratamiento ATB emprico hasta recibir los resultados de los cutivos, teniendo en cuenta la epidemiologa local y que la infeccin se considere adquirida en la comunidad (<48-72 hs de internacin; cocos Gram positivos y enterobacterias) o intrahospitalario (>48-72 hs de internacin; bacilos gram negativos y productores de betalactamasas). El tratamiento de la infeccin documentada por aislamiento del germen debe adecuarse a su sensibilidad antibitica. (NIVEL DE EVIDENCIA ALTO, RECOMENDACION FUERTE) 2. Es altamente recomendable iniciar eltratamiento quirrgico precoz ya que disminuye de la incidencia de infeccin que es la principal causa de muerte en pacientes quemados