Casos clnicos practica ll

HISTORIA CLINICA Y EXAMEN MENTAL

Nombre: Blaca Rosa Alvarez Galicia Edad: 12 aos Estado civil: Sexo: Femenino Ocupacin: Estudiante Nacionalidad: Guatemalteca Religin: Direccin: Finca los Brillantes Telfono: Quien lo refiere: Cristian Cabrera Direccin: Santa Cruz Mulua Telfono: II MOTIVO DE CONSULTA

Refiere: Tener problemas de mala conducta como agresividad, desinteres por las clases, intento de suicidio. I HISTORIA DEL PROBLEMA ACTUAL

El ao pasado intento quitarse la vida con una zoga pero su abuela llego a tiempo y la pudo rescatar sino se hubiera muerto, con sus papas no tiene buenas relaciones ya que la mama la golpea demasiado ha bebido algunas veces licor con sus compaeras, se sale de noche porque no le gusta estar en la casa.
La recuperacin fue muy lenta, debido a que la madre no colaboro eso hizo que las recadas y que el ambiente se desencadenaran mas contaminantes y no ayudaran al proceso de reencause. Otras situaciones que le afectan psicolgicamente son las penas que pasan sus papas, por lo que buscaya que son de escasos recursos y no le brindan lo necesario. IV ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

HISTORIA PRENATAL

Al momento de su nacimiento fue rechazado por su padre, por ver sido una nia, quien neg tambin toda responsabilidad con l. La madre en su desesperacin la entrega con sus abuelos, siendo ellos los que la cuidaron hasta los siete aos cuidan. Todo esto le vino afectar, pues recibi siempre rechazo de sus propios familiares, provocndole baja autoestima. Siendo esto el nico problema pues el resto de su desarrollo fue normal. ESCOLARIDAD Desde su ingreso a la escuela, ha demostrado poco inters le cuesta demasiado no a tenido buenas calificaciones ADULTEZ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------HISTORIA PSICOSEXUAL V ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

HISTORIA MEDICA . DESORDENES MENTALES ANTERIORES ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------HISTORIA FAMILIAR Nace en una familia de clase social baja. Su padre lo abandona al saber que era una nia; pasa al cuidado de sus abuelos, debido que su madre no sabia que hacer en su desesperacin pues era muy joven para ser madre soltera. Sus abuelos cuidaron de ella. El apoyo de algunos maestros ha hecho que ella tenga una autoestima alta y teniendo planes de una vida exitosa, por lo que, no pierde la esperanza de llegar ha ser una profecional VI EXAMEN MENTAL

1. APARIENCIA Presentacin general adecuada. 2. ACTITUD Mostro confianza y cooperacin. 3. CONDUCTA Coordinacin fsica ordenada. 4. LENGUAJE Desafiante y agresivo

5. CURSO Presento bloqueos en el momento de expresar todos los insultos que ha sufrido. 6. CONTENIDO Cree que la vida es muy bonita y que merecemos respeto y amor de los demas 7. PERCEPCION No pierde la esperanza de superarse como persona. 8. HUMOR

Variable y cambiante en determinados momentos.

9. AFECTO Adecuado, pues ha superado muchas situaciones negativas. 10. INTELIGENCIA 11. ORIENTACION Excelente. 12. MEMORIA Sobresali el futuro. 13. CONTROL Aceptable en relacin a los momentos que ha sufrido de rechazo 14. JUICIO CRTICO Sabe que para cambiar su conducta o su problema necesita ayuda psicolgica. 15. CONFIABILIDAD Alto. TEST APLICADOS Y ANALISIS Nombre del test Para qu sirve Datos relevantes o anlisis.

DIAGNOSTICO: El paciente posee una fobia especfica como consecuente de un estrs postraumtico la cual le genera mala adaptacin a su medio ambiente debido a su condicin fsica. CRITERIOS PARA EL DIAGNSTICO DE F40.2 FOBIA ESPECFICA [300.29] A. Temor acusado y persistente que es excesivo o irracional, desencadenado por la presencia o anticipacin de un objeto o situacin especficos (p. ej., volar, precipicios, animales, administracin de inyecciones, visin de sangre). B. La exposicin al estmulo fbico provoca casi invariablemente una respuesta inmediata de ansiedad, que puede tomar la forma de una crisis de angustia situacional o ms o menos relacionada con una situacin determinada. Nota: En los nios la ansiedad puede traducirse en lloros, berrinches, inhibicin o abrazos. C. La persona reconoce que este miedo es excesivo o irracional. Nota: En los nios este reconocimiento puede faltar. D. La(s) situacin(es) fbica(s) se evitan o se soportan a costa de una intensa ansiedad o malestar. E. Los comportamientos de evitacin, la anticipacin ansiosa, o el malestar provocados por la(s) situacin(es) temida(s) interfieren acusadamente con la rutina normal de la persona, con las relaciones laborales (o acadmicas) o sociales, o bien provocan un malestar clnicamente significativo. F. En los menores de 18 aos la duracin de estos sntomas debe haber sido de 6 meses como mnimo. G. La ansiedad, las crisis de angustia o los comportamientos de evitacin fbica asociados a objetos o situaciones especficos no pueden explicarse mejor por la presencia de otro trastorno mental, por ejemplo, un trastorno obsesivo-compulsivo (p. ej., miedo a la suciedad en un individuo con ideas obsesivas de contaminacin), trastorno por estrs postraumtico (p. ej., evitacin de estmulos relacionados con un acontecimiento altamente estresante), trastorno de ansiedad por separacin (p. ej., evitacin de ir a la escuela), fobia social (p. ej., evitacin de situaciones sociales por miedo a que resulten embarazosas), trastorno de angustia con agorafobia, o agorafobia sin historia de trastorno de angustia.

EVALUACION MULTIAXIAL
EJE I Paladar hundido

EJE II F40.2 Fobia especfica [300.29] Mecanismo de racionalizacin. EJE III Paladar hundido. EJE IV Su problema se centra en el ambiente donde el vive, ya que, asegura que al operarse podra contraer enfermedades, esto le afecta en su cognicin. EJE V Escala de evaluacin global: 61-70 Sntomas leves. PLAN TERARPEUTICO Parada de pensamiento Respiraciones profundas Tcnica de choque Tcnica de imaginacin Terapia cognitivo conductual

HISTORIA CLINICA Y EXAMEN MENTAL

Nombre: Nirka Nayeli Corton Sacayon Edad: 11 aos Estado civil: Sexo: Femenino Ocupacin: Estudiante Nacionalidad: Guatemalteca Religin: Direccin: Canton el Asintal Telfono: Quien lo refiere: Adriana Morales Direccin: Santa Cruz Mulua Telfono: 40321463g II MOTIVO DE CONSULTA

Refiere: Tener problemas de mala conducta como agresividad, mal vocabulario desinters por las clases . I HISTORIA DEL PROBLEMA ACTUAL

El ao pasado intento quitarse la vida con una zoga pero su abuela llego a tiempo y la pudo rescatar sino se hubiera muerto, con sus papas no tiene buenas relaciones ya que la mama la golpea demasiado ha bebido algunas veces licor con sus compaeras, se sale de noche porque no le gusta estar en la casa.
La recuperacin fue muy lenta, debido a que la madre no colaboro eso hizo que las recadas y que el ambiente se desencadenaran mas contaminantes y no ayudaran al proceso de reencause. Otras situaciones que le afectan psicolgicamente son las penas que pasan sus papas, por lo que buscaya que son de escasos recursos y no le brindan lo necesario. IV ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

HISTORIA PRENATAL Al momento de su nacimiento fue rechazado por su padre, por ver sido una nia, quien neg tambin toda responsabilidad con l. La madre en su desesperacin la entrega con sus abuelos, siendo ellos los que la cuidaron hasta los siete aos cuidan. Todo esto le vino afectar, pues recibi siempre rechazo de sus propios familiares, provocndole baja autoestima. Siendo esto el nico problema pues el resto de su desarrollo fue normal. ESCOLARIDAD Desde su ingreso a la escuela, ha demostrado poco inters le cuesta demasiado no a tenido buenas calificaciones

ADULTEZ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------HISTORIA PSICOSEXUAL V ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

HISTORIA MEDICA . DESORDENES MENTALES ANTERIORES ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------HISTORIA FAMILIAR Nace en una familia de clase social baja. Su padre lo abandona al saber que era una nia; pasa al cuidado de sus abuelos, debido que su madre no sabia que hacer en su desesperacin pues era muy joven para ser madre soltera. Sus abuelos cuidaron de ella. El apoyo de algunos maestros ha hecho que ella tenga una autoestima alta y teniendo planes de una vida exitosa, por lo que, no pierde la esperanza de llegar ha ser una profecional VI EXAMEN MENTAL

1. APARIENCIA Presentacin general adecuada. 2. ACTITUD Mostro confianza y cooperacin. 3. CONDUCTA Coordinacin fsica ordenada. 4. LENGUAJE Desafiante y agresivo 5. CURSO Presento bloqueos en el momento de expresar todos los insultos que ha sufrido. 6. CONTENIDO Cree que la vida es muy bonita y que merecemos respeto y amor de los demas 7. PERCEPCION No pierde la esperanza de superarse como persona. 8. HUMOR

Variable y cambiante en determinados momentos.

9. AFECTO Adecuado, pues ha superado muchas situaciones negativas. 10. INTELIGENCIA 11. ORIENTACION Excelente. 12. MEMORIA Sobresali el futuro. 13. CONTROL Aceptable en relacin a los momentos que ha sufrido de rechazo 14. JUICIO CRTICO Sabe que para cambiar su conducta o su problema necesita ayuda psicolgica. 15. CONFIABILIDAD Alto. TEST APLICADOS Y ANALISIS Nombre del test Para qu sirve Datos relevantes o anlisis.

DIAGNOSTICO: El paciente posee una fobia especfica como consecuente de un estrs postraumtico la cual le genera mala adaptacin a su medio ambiente debido a su condicin fsica. CRITERIOS PARA EL DIAGNSTICO DE F40.2 FOBIA ESPECFICA [300.29]

A. Temor acusado y persistente que es excesivo o irracional, desencadenado por la presencia o anticipacin de un objeto o situacin especficos (p. ej., volar, precipicios, animales, administracin de inyecciones, visin de sangre). B. La exposicin al estmulo fbico provoca casi invariablemente una respuesta inmediata de ansiedad, que puede tomar la forma de una crisis de angustia situacional o ms o menos relacionada con una situacin determinada. Nota: En los nios la ansiedad puede traducirse en lloros, berrinches, inhibicin o abrazos. C. La persona reconoce que este miedo es excesivo o irracional. Nota: En los nios este reconocimiento puede faltar. D. La(s) situacin(es) fbica(s) se evitan o se soportan a costa de una intensa ansiedad o malestar. E. Los comportamientos de evitacin, la anticipacin ansiosa, o el malestar provocados por la(s) situacin(es) temida(s) interfieren acusadamente con la rutina normal de la persona, con las relaciones laborales (o acadmicas) o sociales, o bien provocan un malestar clnicamente significativo. F. En los menores de 18 aos la duracin de estos sntomas debe haber sido de 6 meses como mnimo. G. La ansiedad, las crisis de angustia o los comportamientos de evitacin fbica asociados a objetos o situaciones especficos no pueden explicarse mejor por la presencia de otro trastorno mental, por ejemplo, un trastorno obsesivo-compulsivo (p. ej., miedo a la suciedad en un individuo con ideas obsesivas de contaminacin), trastorno por estrs postraumtico (p. ej., evitacin de estmulos relacionados con un acontecimiento altamente estresante), trastorno de ansiedad por separacin (p. ej., evitacin de ir a la escuela), fobia social (p. ej., evitacin de situaciones sociales por miedo a que resulten embarazosas), trastorno de angustia con agorafobia, o agorafobia sin historia de trastorno de angustia.

EVALUACION MULTIAXIAL
EJE I Paladar hundido EJE II F40.2 Fobia especfica [300.29] Mecanismo de racionalizacin. EJE III Paladar hundido. EJE IV Su problema se centra en el ambiente donde el vive, ya que, asegura que al operarse podra contraer enfermedades, esto le afecta en su cognicin.

EJE V Escala de evaluacin global: 61-70 Sntomas leves. PLAN TERARPEUTICO Parada de pensamiento Respiraciones profundas Tcnica de choque Tcnica de imaginacin Terapia cognitivo conductual