Psicofarmacología en Niños y Adolescentes

Psicofarmacologa en nios y adolescentes: Un manual para el clnico
J. Biederman (*), R. Steingard
Cuaderno Tcnico n.o 27 ORGANIZACION PANAMERICANA DE LA SALUD Oficina Sanitaria Panamericana, Oficina Regional de la ORGANIZACION MUNDIAL DE LA SALUD 525 Twenty-third Street, N.W. Washington, D.C. 2003 E.U.A.
*Massachusetts General Hospital. **Harvard Medical School. Bastan. Massachusetts. E.U.A. Publicado con autorizacin de la o.P.S.
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Psicofarmacologa en nios y adolescentes
Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. Vol. XII, Suplemento !, 1992
CONTENIDO
INTRODUCCION CONSIDERACIONES GENERALES CONDUCTA A SEGUIR Consideraciones previas al tratamiento Consideraciones durante el tratamiento Consideraciones durante el tratamiento a largo plazo PSICOTROPOS DE USO HABITUAL EN PSIQUIATRIA PEDIATRICA Estimulantes Frmacos antidepresivos Antidepresivos tricclicos (ATC) Inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) Antipsicticos Carbonato de litio Medicamentos ansiolticos Otros medicamentos Fenfluramina Clonidina Betabloqueantes Anticonvulsivos Difenilhidantona (fenitona) Carbamacepina CATEGORIAS DIAGNOSTICAS Y CONSIDERACIONES CLINICAS Trastornos por conductas perturbadoras Trastornos por ansiedad en la infancia Trastornos obsesivo compulsivos Trastornos del estado de nimo Trastornos psicticos Trastornos por tics Trastornos del sueo Trastornos de la eliminacin Trastornos del desarrollo CASOS REPRESENTATIVOS Trastorno por ansiedad en la infancia Trastorno por dficit de la atencin con hiperactividad y sndrome de Tourette Trastorno generalizado del desarrollo, retraso mental y trastorno bilpolar Trastorno obsesivo compulsivo Trastorno por dficit de la atencin con hiperactividad y retrasos especficos del desarrollo Trastorno por pnico, trastorno por ansiedad excesiva y distimia Trastorno bipolar Depresin mayor y trastorno por dficit de la atencin con hiperactividad Trastorno por dficit de la atencin con hiperactividad no complicado Trastorno bipolar juvenil Trastorno por dficit de la atencin con hiperactividad, trastorno desafiante y trastorno de la conducta Esquizofrenia del adolescente CONCLUSIONES BIBLIOGRAFIA
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PsicofarmacoJoga en nios y adolescentes
Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. Vol. XII, Suplemento!, 1992
INTRODUCCION El origen de la psicofarmacologa se remonta a 1937, cuando Bradley public sus hallazgos sobre el uso del estimulante anfentamina (Benzedrina) en nios agitados con distintos diagnsticos. Pese a su largusima historia, el campo de la psicofarmacologa infantil ha evolucionado relativamente poco durante estos ltimos 40 aos, ms all del uso de estimulantes. Casi todos los datos que poseen sobre el empleo de psictropos en la poblacin peditrica son anecdticos y pocos de ellos proceden de estudios con base emprica. Dada la falta de investigacin sobre el tema, la Administracin de Alimentos y Drogas (Food and Drug Adninsitration, FDA) , de los Estados Unidos de Amrica, no recomienda la administracin a los nios de la mayor parte de los psictropos. Ello, a su vez, lleva a la perpetuacin del uso clnico de un escaso nmero de estos agentes, para muy pocas indicaciones y, en general, a dosis conservadoras. El uso de psictropos como modalidad teraputica vlida forma parte desde hace muy poco tiempo de los programas de formacin (para adultos o nios) y muy pocos clnicos se muestran proclives (o interesados) en emplear estos medicamentos como parte de su estrategia de tratamiento. Pese a estas limitaciones, los psictropos se emplean con frecuencia en los pacientes peditricos, a menudo sin indicaciones claras o el adecuado seguimiento. Estos agentes son prescritos con frecuencia por mdicos no especializados en psiquiatra, como pediatras, mdicos de familia o neurlogos, muchos de los cuales carecen a veces de la adecuada formacin o experiencia en psicopatologa o en psicofarmacologa. En consecuencia, se ha producido un uso inadecuado de estos medicamentos en los pacientes jvenes, as como ocasionalmente abusos, especialmente en el empleo de antipsicticos en pacientes retrasados institucionalizados. A su vez, ello ha dado lugar a prejuicios, errores de concepto y crticas. Aunque una gran parte de las desviaciones del comportamiento de los nios son debidas a opresin y desventaja social, algunas pueden estar basadas en factores biolgicos o familiares genticos. Los mdicos carecen de medios para corregir los problemas de la sociedad, pero pueden proporcionar a los pacientes y a sus familias herramientas teraputicas, como los psictropos, destinados a mejorar los sntomas angustiosos de los trastornos psiquitricos. Cuando estos agentes se usan de la forma idnea y se administran adecuadamente a nios o adolescentes, pueden obtener importantes beneficios clnicos.
el contexto de una enfermedad psictica o si se debe a un trastorno del estado de nimo, un trastorno con hiperactividad y dficit de la atencin, un transtorno por ansiedad o una situacin de tensin psicosocial. Es fundamental realizar una valoracin diagnstica diferencial y considerar distintos enfoques teraputicos junto con el uso de los psictropos. La introduccin y la administracin del tratamiento farmacolgico debe formar parte de un plan teraputico que tome en consideracin todos los aspectos de la vida del nio; no debe ser slo una alternativa a otras intervenciones o administrarse slo cuando otras intervenciones han fracasado. Los ingredientes fundamentales del xito de una intervencin farmacolgica son las expectativas realistas sobre lo que los psictropos pueden o no pueden hacer y la definicin meticulosa de los sntomas diana.
CONDUCTA A SEGUIR
Consideraciones previas al tratamiento

El uso de psictropos debe ir siempre precedido de una cuidadosa valoracin del nio y de su familia, incluyendo los aspectos psiquitrico, mdico, social, cognoscitivo yeducativo. Debe obtenerse informacin diagnstica del propio nio, de sus padres o tutores y, siempre que sea posible, de sus maestros. Mediante esta valoracin, debe poder hacerse un diagnstico multiaxial basado en los Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) o la Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE). Como cualquier otra valoracin diagnstica, debe prestarse meticulosa atencin al diagnstico diferencial, incluyendo los factores mdicos y neurolgicos, as como psicosociales, que puedan haber contribuido a la presentacin clnica. Dado que los trastornos psiquitricos de los nios y adolescentes pueden ir acompaados de dficits cognoscitivos adicionales y problemas de aprendizaje que a menudo no responden a los psictropos, es fundamental realizar una cuidadosa valoracin neuropsicolgica, destinada a descubrir las deficiencias y a definir las intervenciones adecuadas al respecto. Esta valoracin puede ayudar al diseo y realizacin de un plan educativo adaptado a las necesidades del nio. La evaluacin psiquitrica del nio debe comprender la cuestin bsica de si el paciente tiene uno o varios trastornos psiquitricos que pueden responder a los psictropos. Si ello es as, el clnico debe decidir cual de los psictropos es el ms adecuado para ese nio teniendo en cuenta su edad y la gravedad y constelacin del cuadro sintomtico. Siempre han de definir los sntomas clave del trastorno diagnosticado antes de instaurar una famacoterapia. Una vez elegido un psictropo como el que ms probabilidades tiene de ser eficaz, la familia y el nio han de familiarizarse con los riesgos y beneficios de su administracin, las posibles alternativas existentes y las probabilidades de que aparezcan efectos secundarios. Estos ltimos pueden dividirse segn aparezcan al inicio de la famacoterapia (a corto plazo), los que van asociados a la administracin crnica (a largo plazo) y los que se presentan cuando se interrumpe bruscamente la administracin del psictropo (retirada). Al
CONSIDERACIONES GENERALES Cuando se empleen psictropos en nios o adolescentes, ser preciso tener en cuenta varios principios clave. El uso de psictropos es, bsicamente, un tratamiento destinado a mejorar los sntomas puesto que carecen de propiedades curativas. Son muchas las enfermedades que pueden presentar sntomas diana similares y todas ellas deben ser identificadas antes de iniciar su farmacoterapia, ya que el tratamiento depender del proceso subyacente. Por ejemplo, el tratamiento del insomnio no ser igual si se produce en
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gunos efectos secundarios pueden ser previstos teniendo en cuenta los conocimientos adquiridos sobre las propiedades farmacolgicas del medicamento utilizado (por ejemplo, los efectos adversos anticolinrgicos de los antidepresivos tricclicos) , mientras que otros, en general raros, son inesperados (idiosincrsicos) y difciles de prever con lo que se conoce sobre las propiedades del frmaco. Los efectos adversos a corto plazo pueden reducirse si se introduce la medicacin a dosis bajas que se van elevando lentamente. Los que aparecen a largo plazo exigen una vigilancia de los efectos adversos previsibles (por ejemplo, crecimiento cuando se utilizan estimulantes, funcin renal y tiroidea cuando se administra carbonato de litio). Los efectos idiosincrsicos obligan a interrumpir la administracin del frmaco y a elegir un tratamiento alternativo.
Consideraciones durante el tratamiento

El tratamiento debe iniciarse con la menor posologa posible, en general equivalente a la menor de las dosis fabricadas. Se recomienda esta dosis baja como dosis de prueba, ya que pueden alterar al clnico acerca de efectos adversos inesperados o raros. La lenta titulacin posolgica permite conseguir varios objetivos adicionales. En primer lugar, disminuye las probabilidades de que aparezcan efectos adversos en general; en segundo lugar, permite a la familia y al paciente ajustarse a esta nueva situacin y favorece la oportunidad de desarrollar una relacin; por ltimo, permite utilizar la menor de las dosis afectivas si estas se incrementan solo cuando es necesario y segn las necesidades citadas por el cuadro clnico ms que por un margen de dosificacin establecido. Una vez iniciada la farmacoterapia, es necesario mantener contactos frecuentes (semanales o bisemanales) con el paciente y su familia durante la fase inicial del tratamiento a fin de controlar cuidadosamente la respuesta al tratamiento y sus posibles efectos secundarios. Debe intentarse mantener una relacin activa con la escuela del nio, bien de forma directa, bien a travs de los padres. En cada visita debe hacerse cuidadosa valoracin de los posibles efectos secundarios y un ajuste de la posologa y de la pauta temporal de la administracin de los medicamentos a fin de conseguir los mximos beneficios evitando, al mismo tiempo, los efectos adversos. La evaluacin de los efectos secundarios debe incluir los informes subjetivos tanto de los pacientes como de la familia (por ejemplo, dolores de estmago, alteracin del apetito) y una valoracin adecuada de dterminaciones objetivas (por ejemplo, frecuencia cardiaca, cambios de la presin arterial).
psicofarmacolgico. Una regla general que puede aplicarse consiste en hacer una prueba de retirada de la medicacin tras un periodo suficiente (6 a 12 meses) de estabilizacin clnica y psicolgica. La interrupcin del tratamiento en un momento de tensin social puede provocar confusin con respecto a una posible desestabilizacin clnica posterior. El clnico debe tener claro cules son los sntomas clave a identificar y disponer de un mecanismo que le permita mantener una estrecha observacin durante esta fase de retirada del tratamiento. Hay que advertir al paciente y a su familia acerca de los posibles sntomas que pueden aparecer al interrumpir la medicacin. Estos sntomas han de distinguirse de una exacerbacin del trastorno para el que fueron prescritos los psictropos. Para reducir al mnimo los sntomas de retirada es importante proceder de una forma gradual y, si est clinicamente indicado, estar preparado para hacer ms lenta la reduccin progresiva del medicamento. Como la mayora de los trastornos psiquitricos son cuadros crnicos y recidivantes, es necesario disponer de un mecanismo que permita el seguimiento temporal una vez interrumpido el tratamiento farmacolgico. En general, las visitas de seguimiento realizadas a los seis meses y al cabo de un ao proporciona este tipo de control. A este respecto, es importante ensear cuidadosamente al paciente y a su familia los posibles "signos de alarma" que pueden avisar sobre una recidiva precoz. Hay que instruir a los pacientes y a sus familias para que acudan al mdico ante el primer sn'toma de una posible recidiva.
PSICOTROPOS DE USO HABITUAL EN PSIQUIATRIA PEDIATRICA
Estimulantes
La familia de los psicoestimulantes fue la primera clase de productos con eficacia comprobada en el tratamiento de los trastornos de la conducta que aparecen en nios con trastornos por dficit de la atencin con hiperactividad. Los estimulantes son fmacos simpaticomimticos de estructura similar a las catecolaminas endgenas. Entre los compuestos ms utilizados de esta clase se encuentran dos estimulantes de accin corta, metilfenidato (Ritalin) y O-anfetamina (Oexedrina), y la pemolina de magnesio de accin prolongada (Cylert). Se cree que todos ellos actan sobre el sistema nervioso central y perifrico evitando la recaptacin de catecolaminas por las terminaciones nerviosas presinpticas, impidiendo as su degradacin por la monoaminooxidasa. Tanto el metilfenidato (Ritalin) como la O-anfetamina (Oexedrina) son compuestos de accin corta, con un efecto que comienza a los 30 a 60 min utas de su administracin y que suele alcanzar su mximo valor clnico al cabo de 1 a 3 horas. Por tanto, para obtener una respuesta diurna constante es necesario utilizar mltiples dosis diarias. Existen preparados de liberacin lenta tanto de metilfenidato (Ritalin) como de O-anfetamina (Oexedrina), con los que el efecto clnico mximo aparece de 1 a 5 horas despus de su administracin. Ello permite el empleo de una sola dosis, a administrar
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Consideraciones durante el tratamiento a largo plazo

Dados nuestros limitados conocimientos sobre los trastornos psiquitricos en la poblacin peditrica y los posibles problemas que conlleva la exposicin prolongada a cualquier agente extrnseco, parece prudente planificar una reevaluacin peridica de la necesidad de mantener el tratamiento
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por la maana, que ser eficaz durante la jornada escolar. Caractersticamente, el comienzo de la accin de ambos compuestos es rpida, por lo que la respuesta clnica se reconoce con facilidad una vez alcanzada la dosis teraputica. La pemolina de magnesio (Cylert) tiene una accin ms larga, que dura ms de 24 horas y por tanto permite emplear una sola dosis diaria. Con frecuencia el comienzo de su efecto se retrasa hasta 2-8 semanas y, en general, se considera que la eficacia de este producto es menos fiable que la de los anteriores. La indicacin fundamental de estos compuestos es el tratamiento del trastorno por dficit de la atencin con hiperactividad, que se manifiesta por escasa atencin, comportamiento impulsivo y, con frecuencia, importantes inquietud motora y actividad excesiva. Los medicamentos estimulantes reducen la hiperactividad motora y las conductas impulsivas, y permiten al paciente mantener la atencin. Estos medicamentos pueden ser tambin eficaces en los nios y adolescentes con trastorno por dficit de la atencin sin hiperactividad y en el tratamiento de los pacientes con retraso mental asociado a trastorno por dficit de la atencin con hiperactividad. Por ltimo, al igual que en los adultos, los estimulantes pueden ser tiles en los nios como teraputica coadyuvante en los trastornos del estado de nimo rebeldes al tratamiento (trastornos depresivos). Dada su breve vida media, los estimulantes de accin corta deben administrase en dosis divididas a lo largo de todo el da, caractersticamente con intervalos de 4 horas. La dosis diaria total variar de 0,3 mg/kg/da a 2 mg/kg/da. La dosis inicial suele ser 2,5 a 5 mg/da, administrada por la maana, y se incrementa, en caso necesario en fracciones de 2,5 a 5 mg. cada pocos das, con una pauta de tomas divididas. En algunos casos, puede resultar til la titulacin gradual de una sola administracin matutina para determinar la dosis eficaz, repitiendo posteriormente el proceso para la segunda dosis diaria, y, si fuera preciso, para la tercera. Los estimulantes tienen efectos anorexgenos, por lo que puede ser conveniente administrarlos despus de las comidas. La pemolina de magnesio se administra habitualmente una sola vez al da, por la maana. La dosis vara de 1,0 a 2,5 mg/kg/da. La administracin suele iniciarse con dosis de 18,75 a 37,5 mg. incrementndose en fracciones de 18,75 mg. cada varios das hasta obtener los efectos deseados o hasta que los efectos secundarios impidan seguir elevando la dosis. Tanto la dextroanfetamina como el metilfenidato existen en forma de comprimidos y preparados de liberacin lenta. La pemolina se encuentra en comprimidos. Los efectos secundarios asociados con ms frecuencia a la administracin de estimulantes son la supresin del apetito y las alteraciones del sueo. La primera parece estar en relacin con la fase activa de la accin del medicamento. No es necesario administrar la medicacin antes de las comidas, puesto que la presencia de alimento en el estmago no modifica, aparentemente, la farmacocintica o los efectos sobre la conducta de la misma. Por tanto, es posible administrar estos agentes con las comidas. Si aparece una anorexia importante y son necesarias mltiples dosis para lograr la estabilizacin de la conducta, puede producirse una prdida de peso. La alteracin del sueo ms habitualmente observada
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es el retraso en el inicio del sueo que suele acompaar a la administracin de la medicacin estimulante a ltimas horas de la tarde. Menos frecuentes son las alteraciones del estado de nimo, que oscilan entre un aumento de la tendencia al llanto o de la sensibilidad emocional a un sndrome completo similar a la depresin mayor. Otros infrecuentes efectos secundarios consisten en cefaleas, molestias abdominales, aumento de la letargia y fatiga. Pueden encontrarse tambin ligeros aumentos de la frecuencia cardiaca y de la presin arterial (de escasa importancia clnica). Puede desarrolarse una psicosis txica asociada a los estimulantes, en general, en el contexto de una rpida elevacin de la posologa, dosis muy altas o psicosis previas. La psicosis descrita en nios como respuesta a las medicaciones estimulantes se parece a un fenmeno txico (alucinaciones visuales y hormigueo) y es distinta a la exacerbacin de los sntomas psicticos de la esquizofrenia. El desarrollo de sntomas psicticos en un nio tratado con estimulantes precisa una cuidadosa evaluacin para descartar la presencia de un trastorno psictico previo. La administracin de pemolina de magnesio (Cylert) se ha asociado con reacciones de hipersensibilidad que afectan al hgado, acompaadas de elevaciones de las pruebas de la funcin heptica (SGOT y SGPT). Esta reaccin se ha observado tras varios meses de tratamiento, por lo que se recomienda disponer de unos estudios previos al tratamiento de la funcin heptica, que se repetirn (cada 3 a 6 meses) mientras dure la administracin del agente. Recientemente han surgido dudas sobre el desencadenamiento o la exacerbacin de trastornos crnicos con tics tras la administracin de estimulantes. Existen pruebas de que los nios con historia personal o familiar de trastornos con tics tienen un mayor riesgo de desarrollar un trastorno crnico con tics, que puede persistir tras la retirada del estimulante, cuando son tratados con dichos agentes. Aunque no se sabe si el nio habra desarrollado un trastorno con tics de forma espontnea, mientras no se disponga de mayor conocimiento sobre este punto, debe evitarse la administracin de estimulantes en nios en los que se sospecha que existe riesgo de sufrir trastornos con tics. Tambin se ha prestado atencin a los efectos que la administracin de estimulantes a largo plazo puede tener sobre el crecimiento. Los informes iniciales basados en un pequeo nmero de casos sugeran que exista una disminucin de la velocidad de crecimiento en nios tratados con estimulantes. Sin embargo, estudios ms recientes no han confirmado esta idea. En general, existe acuerdo en que los estimulantes puden producir un impacto negativo (dficit), aunque pequeo, sobre la velocidad de crecimiento, que queda fcilmente compensado durante los periodos de no administracin del frmaco. Sera errneo atribuir graves efectos de retraso del crecimiento a los estimulantes. Est ciertamente indicado mantener una cuidadosa vigilancia del crecimiento y, si se observa disminucin en la velocidad del mismo, optar por interrumpir temporalmente el frmaco o recurrir a una opcin teraputica alternativa. Cuando se interrumpe bruscamente la medicacin estimulante puede presentarse, en algunos nios, un deterioro transitorio de la conducta. Tanto la prevalencia del fenmeno como su etiologa son oscuras. Suele durar menos de 24 ho-
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ras, pero en algunos casos persiste durante varios das. Por tanto, es recomendable red ucir progresivamente la dosis. Tambin pueden ocurrir fenmenos de rebote entre las dosis diarias en algunos nios lo que da lugar a una evolucin clnica inconstante y a menudo perturbadora. En estos casos, debe pensarse en la conveniencia de recurrir a tratamientos alternativos. Los estimulantes estn contraindicados en pacientes con ansiedad importante, ya que pueden agravarla. Como ya se ha mencionado, tambin estn contraindicados en pacientes con tics motores o con historia familiar de trastorno de Touretle. Los estimulantes pueden desarrollar interacciones adversas con algunos agentes antihipertensivos reduciendo el efecto de estos. Deben utilizarse con precaucin cuando se combinan con los inhibidores de la monoaminooxidasa. Dado que los estimulantes pueden inhibir el metabolismo de los anticoagulantes, los anticonvulsivos y los antidepresivos tricclicos, su uso combinado con estas medicaciones exige un control adecuado (niveles sricos) y un ajuste de la posologa en caso necesario. En resumen, se ha estudiado ampliamente el efecto de los estimulantes en el tratamiento de los trastornos por dficit de la atencin con hiperactividad, habiendose demostrado que son agentes muy efectivos en estos casos. Sin embargo, los efectos de los estimulantes en los trastornos por dficit de la atencin con hiperactividad no son ni pardjicos ni especficos y no sirven para el diagnstico. Los estimulantes ms eficaces son los de accin corta, en los que son precisas mltiples administraciones diarias para mantener el efecto clnico.
Frmacos antidepresivos
La medicacin antidepresiva est compuesta por dos familias principales de frmacos: los similares a la imipramida, a los que suele denominarse antidepresivos tricclicos o ATC, y los inhibidores de la monoaminooxidas IMAO. Aunque estn bien establecidos dentro del arsenal psicofarmacolgico destinado al tratamiento de los trastornos psiquitricos del adulto, su uso en psiquiatra peditrica a sido escaso, limitndose, casi exclusivamente, a la imipramina. No existe una informacin adecuada sobre la eficacia y toxicidad de los inhibidores de la monoaminooxidasa (fenelzina [Nardil], tranilcipromina [Parnate]) ni de los antidepresivos ms modernos, como la inaprotilina (Ludiomil) , la trazodona (Desyrel), la amoxapina (Asendin) o la fluoxetina (Prozac) en el tratamiento de los trastornos psiquitricos de la infancia.
Antidepresivos tricclicos (ATC) Los antidepresivos tricclicos son estructuralmente similares a las fenotiacinas, pero tienen un espectro de efectos clnicos y adversos distinto. Existen en la actualidad varios antidepresivos tricclicos disponibles. Entre ellos estn las aminas terciarias, como la amitriptilina (Elavil y otros), la imipramina (Tofranil y otros), la doxepina (Sinequan, Adapin) y la trimipramina (Surmontil), y las aminas secundarias como la desipramina (Norpramin, Pertofrane), la nortriptilina (Pame-
lar, Aventyl) y la protriptilina (Vivactil). La imipramina es el nico de los antidepresivos tricclicos que en la actualidad ha sido autorizado en los Estados Unidos por la FDA para uso en poblaciones peditricas a dosis diarias de hasta 2,5 mg/kg. y slo en el tratamiento de la enuresis. La informacin disponible conseguida en estudios controlados o abiertos as como a partir de informes de casos sugiere que los antidepresivos tricclicos pueden ser efectivos en distintos tipos de trastornos psiquitricos de los nios. Sus indicaciones establecidas en psiquiatra peditrica son la eneuresis, los trastornos por dficit de la atencin con hiperactividad y la depresin mayor. Otras posibles aplicaciones tiles son el tratamiento del trastorno de Tourette y los trastornos por ansiedad en la infancia. Los primeros informes de la dcada de 1970 despertaron preocupacin acerca de las posibles diferencias farmacocinticas de los antidepresivos tricclicos en los nios, en comparacin con los adultos. Estos estudios sugeran que los antidepresivos tricclicos podran ser ms txicos en la infancia, sugerencia basada en dos premisas: primera, que los nios tienen un comportaniento adiposo menor que el de los adultos, lo que podra afectar a la captacin, redistribucin y almacenamiento de los frmacos en el organismo; segunda, que en los nios la unin de los antidepresivos tricclicos a la albmina plasmtica es tambin menor, lo que hara que la cantidad de frmaco libre circulante fuera mayor. Aunque ello puede ser cierto en nios muy pequeos, la informacin existente, obtenida a travs de mltiples informes, as como la amplia experiencia clnica en el uso de antidepresivos tricclicos durante el ltimo decenio, resplada la idea de que son ms las similitudes que las diferencias entre los nios y adolescentes y los adultos en lo que se refiere a la eficacia y toxicidad de estos agentes en el tratamiento de los trastornos psiquitricos. Los antidepresivos son frmacos de accin prolongada CQ..n vidas medias que oscilan, en lo nios, entre 10 y 17 horas. Se cree que su mecanismo de accin en el tratamiento de la depresin consiste en un efecto bloqueador de la recaptacin de los neurotransmisores enceflicos, sobre todo noradrenalina (NA) y serotonina (5-HT)). Aunque en general, los antidepresivos tienen un espectro de accin similar, sus efectos inhibidores sobre la recaptacin de neurotransmisores especficos y sus efectos anticolinrgicos son variables. Como la respuesta a los antidepresivos es ms rpida en los nios con enuresis y con trastornos por dficit de la atencin con hiperactividad que en los tratados por trastornos del estado de nimo, se ha sealado que los mecanismos de accin de estos agentes seran distintos en los diferentes tipos de trastornos. Como en cualquier otro tipo de medicacin psictropa, la posologa debe ser individulizada para lograr la menor de las dosis efectivas. En el caso de la imipramina, se ha dicho que el lmite superior de dosificacin de los nios sera 5 mg/kg. Sin embargo, este lmite absoluto tiene un escaso significado, dadas las importantes variaciones interindividuales del metabolismo y la eliminacin de los antidepresivos tricclicos que se han observado en estas edades. Por tanto, algunos nios slo pueden tolerar dosis bajas mientras que otros precisan dosis altas de imipramina (de hasta 5 mg/kg)
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para tratar la fobia a la escuela y la depresin mayor en la infancia. El uso de dosis tan elevadas de imipramina o de desipramina en el tratamiento de los trastornos psiquitricos peditricos refleja la creciente impresin de que los nios metabolizan y eliminan los antidepresivos tricclicos con relativa eficacia. El tratamiento con un antidepresivo tricclico debe iniciarse con 10 25 mg. segn el tamao del nio (alrededor de 1 mg/kg) y ajustar lentamente la posologa mediante aumentos del 20 30% cada 4 5 das. Cuando se alcance una dosis diaria de 3 mg/kg. (o una dosis afectiva menor), debern determinarse las concentraciones sricas en estado de equilibrio y realizar un ECG. Si con 3 mg/kg/da no se ha obtenido respuesta y el paciente tolera la medicacin sin efectos adversos y muestra un ECG estable, puede incrementarse la dosis en un 30% cada dos semanas. Con cada nuevo aumento debe hacerse una determinacin de la concentracin srica en estado de equilibrio y un ECG. La concentracin srica en estado de equilibrio suele alcanzarse al cabo de una semana cuando se mantienen las mismas dosis diarias. Las muestras para realizar esta determinacin han de recogerse 10 a 14 horas despus de la ltima dosis. Casi todos los antidepresivos tricclicos se encuentran en forma de comprimidos o cpsulas. La nortriptilina existe tambin en forma lquida. En distintos pacientes tratados con dosis idnticas, las concentraciones del medicamento pueden ser muy distintas, lo que potencialmente permite observar evoluciones muy diferentes, que oscilan entre la falta de respuesta a la mejora o, incluso, a la toxicidad y yatrognica. Es til hacer un control de las concentraciones sricas de los antidepresivos tricclicos, no solo para predecir la respuesta clnica, sino tambin para determinar los lmites de dicha concentracin que se asocian a efectos cardiovasculares indeseables. Por ejemplo, se han encontrado prolongaciones de tiempo de conduccin intracardiaca y aumentos en la presin diastlica y de la frecuencia cardiaca en nios con valores sricos superiores a 250 ng/ml (valor combinado de imipramina/desipramina), pero no a concentraciones inferiores. Por el contrario, los efectos secundarios adversos, como la sequedad de boca o los mareos, no suelen ser proporcionales a las concentraciones sricas. Puesto que la eficacia clnica y la toxicidad de los antidepresivos tricclicos son casi directamente proporcionales a las dosis administradas, y dado que existe una amplia variabilidad individual en los valores sricos que se alcanzan con una dosis determinada, la vigilancia de estos valores sricos podra resultar ms pertinente para conseguir los beneficios mximos y evitar la toxicidad que la mera consideracin de la dosis diaria, incluso aunque esta est basada en el tamao corporal. La vigilancia de los valores sricos puede facilitar el tratamiento al proporcionar una directrices objetivas para hacer los ajustes de la posologa. Adems, esta vigilancia ayuda tambin a comprobar el seguimiento del protocolo teraputico. Entre los efectos adversos a corto plazo frecuentes de los antidepresivos tricclicos se encuentran los de tipo anticolinrgico, como sequedad de boca, visin borrosa y estreimiento. Sin embargo, no existen pruebas de que la administracin prolongada de estos frmacos produzca efec57
tos nocivos. Cuando se interrumpe bruscamente su administracin, pueden aparecer sntomas gastrointestinales y vmitos. Como los efectos anticolinrgicos de estos agentes limitan la produccin de saliva, quizs faciliten la aparicin de caries dentales en algunos nios, por lo que es recomendable una revisin odontolgica ms frecuente en los pacientes tratados con antidepresivos tricclicos a largo plazo. Se han expresado dudas sobre la posible toxicidad cardiaca de los antidepresivos tricclicos en nios pequeos, sobre todo cuando se administran dosis diarias superiores a 3,5 mg/kg. Por ejemplo, se ha observado de forma reiterada que los nios tienden a presentar pequeas, pero estadsticamente significativas, elevaciones de la presin arterial diastlica provocadas por la imipramina y la desipramina. Por el contrario, los estudios efectuados en pacientes adultos, sobre todo en ancianos con depresin, demuestran que el efecto cardiovascular potencialmente peligroso ms frecuente es la hipotensin ortosttica. Tambin se ha observado una taquicardia sinusal (> 100 lpm) en nios tratados con antidepresivos tricclicos. En nios pequeos, la taquicardia no es, por si misma, anormal ni tiene trascendencia hemodinmica. De hecho, la taquicaridia sinusal es ms bien la norma que la excepcin en los pacientes peditricos que acuden a una exploracin mdica. Sin embargo, en nios mayores o adolescentes, una frecuencia cardiaca persistente superior a 130 lpm tiene una mayor importancia y puede exigir un estudio no invasivo de la funcin cardiaca, como una ecografa con Doppler que permita la determinacin de la fraccin de eyeccin ventricular y el gasto cardiaco. Tambin se ha informado en repetidas ocasiones de alteraciones electrocardiogrficas provocadas por los antidepresivos tricclicos en nios tratados con dosis superiores a 3,5 mg/Kg. Preskorn et al. (1982) notificaron que con dosis diaria de imipramina de hasta 5 mg/kg haban observado alteraciones electrocardiogrficas (reduccin de la eficacia de la conduccin) siempre que los niveles sricos "totales" de antidepresivos tricclicos (imipramina + desipramina) superarn los 250 ng/ml, pero no a dosis inferiores. Nosotros hemos observado alteraciones similares asociadas a la desipramina. La prolongacin del intervalo PR durante un tratamiento con antidepresivos tricclicos carece de consecuencias hemodinmicas si no existe un bloqueo A-V (intervalo PR > 200 mseg.). Un defecto incompleto de la conduccin intraventricular derecha es un hallazgo electrocardiogrfico normal en el primer decenio de vida y, en ausencia de enfermedad cardiaca subyacente, no existen pruebas confirmadas de que conlleve consecuencia hemodinmica alguna para el paciente. No obstante, el desarrollo de los defectos incompletos de la conduccin intraventricular derecha en enfermos tratados con antidepresivos tricclicos exige un control electrocardiogrfico y clnico ms estrecho, sobre todo cuando las dosis de los frmacos son elevadas (en especial con dosis superiores a 3,5 mg/kg). Cuando se trata de un corazn sano, una duracin del complejo QRS superior a 120 mseg. (bloqueo completo de rama derecha) no implica necesariamente una alteracin de la funcin cardiaca. Sin embargo, puesto que el bloqueo completo de rama derecha produce un retraso de la funcin electromecnica del ventrculo derecho, su aparicin justifica un estudio ms profundo (aunque no invasi-
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vo) de la calidad de la contraccin miocrdica (fraccin de eyeccin y gasto cardiaco). En casos de enfermedad cardiaca, los defectos completos de la conduccin intraventricular derecha tienen implicaciones potencialmente ms graves. Por tanto, en pacientes con cardiopatas congnitas o adquiridas comprobadas, soplos cardiacos, alteraciones patolgicas del ritmo (por ejemplo, bloqueo A-V, taquicardia supraventricular, sndrome de Wolf-Parkinson-White), antecedentes familiares de muerte sbita de origen cardiaco o de cardiomiopata o hipertensin diastlica (> 90 mm Hg) o cuando existen dudas sobre el estado cardiovascular del enfermo, est indicado realizar un estudio cardiaco completo (no invasivo) antes de iniciar un tratamiento con antidepresivos tricclicos a fin de determinar la proporcin de riesgo/beneficio que ello supone. Este estudio debe incluir una consulta cardiolgica, un control Holter de 24 horas y un estudio ecocardiogrfico. No se ha dilucidado cul pueda ser la importancia clnica en las alteraciones observadas, sobre todo de los pequeos retrasos en la conduccin cardaca en nios generalmente sanos. Hasta cierto punto, son un reflejo de las acciones farmacolgicas de los antidepresivas tricclicos y pueden no ser anuncio de una malfuncin cardiaca peligrosa. No obstante, la prudencia aconseja tener cuidado con estos efectos no deseados. Como los dems antidepresivos tricclicos, la desipramina puede producir un aumento de la frecuencia cardiaca y un retraso de la conduccin intracardiaca, pero estos efectos, sin son pequeos, rara vez parecen tener importancia fisiopatolgica en los pacientes no cardiacos (adultos y nios) con ECG basales normales, e incluso en adultos con enfermedades cardiacas. Aunque las concentraciones txicas de antidepresivos tricclicos debidas a sobredosificacin producen generalmente importantes efectos depresores sobre la conduccin miocrdica y sobre la eficacia contrctil, las dosis o los valores sricos teraputicamente efectivos en adultos sin alteraciones cardiacas son razonablemente inocuos y no provocan efectos adversos sobre la fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo. Sin embargo, pueden producirse, a pesar de ello, graves reacciones cardiovasculares, posiblemente idiosincrsicas, ante dosis o niveles hsticos desacostumbradamente elevados en pacientes peditricos, como sugiere la muerte sbita de una nia de seis aos tratada con una dosis diaria de 14,7 mg/kg. de imipramina. Aunque no se ha estudiado la reversibilidad de los efectos cardiovasculares adversos provocados por los antidepresivos tricclicos en los nios, la experiencia clnica indica que las alteraciones cardiovasculares inducidas por la imipramina y la desipramina son reversibles al disminuir las dosis o interrumpir la medicacin. En la actualidad est contraindicada la administracin simultnea de antidepresivos tricclicos e inhibidores de la monoaminooxidasa. En general, se recomienda interrumpir la administracin del antidepresivo tricclico o del inhibidor de la monoaminooxidasa al menos dos semanas antes de iniciar la administracin de una frmaco de la otra familia de antidepresivos. El tratamiento con antidepresivos de los enfermos con alteraciones cardiovaculares debe hacerse bajo un estricto control mdico. En pacientes con historia de convulsiones, los tricclicos han de utilizarse con precaucin ya que pueden reducir el umbral convulsivo. Hay que tener cui-
dado cuando se administran antidepresivos a los pacientes hipertiroideos o a los tratados con medicacin tiroidea, ya que pueden desencadenarse arritmias cardiacas. Debe evitarse el consumo excesivo de alcohol en unin de los tricclicos debido a sus posibles efectos potenciadores. El uso de tricclicos en pacientes esquizofrnicos y maniacos obliga a tomar precauciones, ya que pueden exacerbar los sntomas psicticos y maniacos. La administracin simultnea de tricclicos y medicacin antihipertensiva puede bloquar la accin de esta ltima. Los tricclicos pueden inducir una disminucin del metabolismo de los anticonvulsionantes y antipsicticos, dando lugar a posibles aumentos de la toxicidad de ambos tipos de agentes. Es uso combinado de tricclicos y aminas simpaticomticas puede provocar hipertensin y crisis hipertensivas. En resumen, los antidepresivos tricclicos son frmacos de accin prolongada, eficaces en el tratamiento de la enuresis, los trastornos por dficit de la atencin con hiperactividad, la depresin en la infancia y los trastornos por ansiedad juveniles. El tratamiento con antidepresivos tricclicos, sobre todo a dosis altas superiores a 3,5 mg/kg o cuando las concentraciones sricas resultan superiores a 150 ng/m1., puede hacer que aumente el riesgo de alteraciones electrocardiogrficas asintomticas (sobre todo de los intervalos PR y QRS), indicativas de un retraso en la conduccin cardiaca, as como ligeros aumentos de la presin arterial diastlica y en la frecuencia cardiaca. Aunque en algunos nios tal vez sea necesario alcanzar dosis diarias de 5 mg/kg. para conseguir una respuesta clnica y unos valores sricos de antidepresivos tricclicos superiores alOa ng/m1., incluso dosis diarias inferiores (2,5-3,5 mg/kg) pueden resultar excesivas para otros nios, en los que se produciran valores sricos excesivamente altos o trastornos de la conduccin cardiaca. Las dosis ptimas se sitan probablemente entre 2,5 y 5 mg/kg. en la mayora de los nios, pero el tratamiento con estos frmacos en la infancia requiere una optimizacin basada en la observacin clnica, la vigilancia de las concentraciones sricas y el control del ECG. A pesar de la eficacia de los antidepresivos tricclicos en varios trastornos psiquitricos de la infancia, su uso obliga a tomar precauciones especiales, a causa de los posibles riesgos de dosificacin de tipo accidental, suicida o yatrognica.
Inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) La informacin de que se dispone acerca de los usos clnicos de los inhibidores de la monoaminooxidasa en psiquiatra peditrica es extraordinariamente limitada. Se cree que estos agentes ejercen su efecto antidepresivo inhibiendo la accin de la enzima monoaminooxidasa, que es la responsable de la degradacin de las catecolaminas. Los inhibidores de la monoaminooxidasa son la hidracina (por ejemplo, fenelcina, Nardil) y los compuestos no hidracnicos (por ejemplo, la tranil cipromina, Parnate). La principal limitacin de su uso en nios y adolescentes se debe a su interaccin con los alimentos que contienen tiramina (por ejemplo, casi todos los quesos), con las aminas presoras (por ejemplo, la mayora de los especficos contra el resfriado, las anfetaminas,
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los narcticos, especialmente la meperidina). Esta interaccinpuede provocar crisis hipertensivas. No existen indicaciones establecidas para la administracin de los inhibidores de la monoaminooxidasa en psiquiatra peditrica. Algunos informes aislados han sugerido que pueden ser tiles en los trastornos por depresin mayor, los trastornos fbicos con ansiedad y en los trastornos obsesivos compulsivos. Un reciente estudio controlado en un pequeo nmero de pacientes respalda su utilidad en el tratamiento de los trastornos por dficit de la atencin con hiperactividad. Entre sus efectos adversos a corto plazo se encuentran la posibilidad de desencadenar crisis hipertensivas (tratables con pentolamina) que se asocian a transgresiones dietticas o a interacciones famacolgicas, hipotensin ortosttica, ganacia de peso, mareos y somnolencia. No se conocen sus efectos secundarios a largo plazo en los nios. La extrapolacin de la bibliografa publicada sobre adultos parece sugerir que podran consistir en hipomana, alucinaciones, confusin y hepatotoxicidad (rara). No se han establecido los mrgenes de la posologa peditrica. En dos estudios en los que se empleo fenelcina en nios, se emplearon dosis iniciales de 15 mg. diarios, llegndose hasta 15 mg. tres veces al da en los nios.
se prescriben para otros muchos trastornos. Se emplean habitualmente en el tratamiento de las complicaciones de los trastornos generalizados del desarrollo y retraso mental, como la agitacin intensa, la agresin, la autoagresin y el insomnio. Tambin se ha utilizado en el tratamiento del trastorno de Tourette y en el trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, as como en sujetos jvenes con formas agresivas de trastornos de la conducta. Los sntomas diana que con ms frecuencia responden a estos medicamentos son la hiperactividad motora (agitacin), la agresividad, los tics, las estereotipias, las ideas delirantes y las alucinaciones. Los agentes psicticos no deben ser empleados en el tratamiento de la ansiedad ni para obtener sedacin, ya que en estas situaciones la medicacin ansioltica suele ser muy eficaz. El mecanismo ms aceptado de accin de estos agentes en el tratamiento de la esquizofrenia sera la inhibicin de los receptores dopaminrgicos en el encfalo. Sin embargo, la clozapina, un nuevo, atpico pero aparentemente eficaz antipsictico, tiene una accin antagonista relativamente potente contra los receptores alfa-1-adrenrgicos centrales. Este medicamento carece de efectos agudos extrapiramidales y su antagonismo de la transmisin dopaminrgica en los ganglios basales y el cerebro lmbico es slo dbil. La dosis oral habitual de los medicamentos antipsicticos vara entre 3 y 6 mg/kg para las fenotiacinas de baja potencia y de 0,1 a 0,5 (hasta 1,0) mg/kg/da para las fenotiacinas de gran potencia buritoferonas, tioxantenos y derivados indlicos. La vida media de estos agentes es relativamente larga (2 a 38 horas en adultos) y, por tanto, no deben administrarse ms de dos veces al da. Casi todos ellos existen en forma de comprimidos o cpsulas. Adems se dispone de una forma de concentrado lquido de al menos uno de los compuestos de cada clase. Varios (por ejemplo, haloperidol) se encuentra en forma inyectable para administracin intramuscular. Se dispone as mismo de preparados "depot" de fluflenacina y haloperidol para uso intramuscular que pueden administrarse cada dos a cuatro semanas y que se emplea fundamentalmente en la poblacin adulta para contribuir a asegurar el seguimiento del protocolo teraputico en los pacientes con graves perturbaciones. Los efectos adversos a corto plazo ms frecuentes de los antipsicticos son somnolencia, aumento del apetito y ganacia de peso. Los efectos anticolinrgicos, como la sequedad de boca, la congestin nasal y la visin borrosa, aparecen sobre todo con las fenotiacinas de baja potencia mientras que los compuestos de gran potencia (fenotiacinas, butirofenonas, tioxantenos) inducen preferentemente efectos extrapiramidales, como distona aguda, acatisia (inquietud motora) y parkinsonismo (bradicinesia, temblor, inexpresividad facial). Al igual que en los adultos, la administracin prolongada de medicamentos antipsicticos puede asociarse al desarrollo de discinesia tarda. Aunque los nios parecen ser, por lo general, menos vulnerables que los adultos a esta complicacin, cada vez se admite ms que tambin en ellos puede desarrollarse este potencialmente peligroso efecto secundario. Tambin se ha descrito un sndrome caracterizado por deterioro de la conducta ("disconducta tarda", "psicosis de
Antipsicticos
Las clases ms importantes de antipsicticos empleadas en la clnica son: 1) las fenotiacinas, que comprenden los compuestos de baja potencia (que precisan elevadas dosificaciones mg/da), como la clorpromacina (Thorazine) y la tioridacina (Mellaril) y los compuestos de alta potencia, como la trifluoroperacina y la perfenacina; 2) las butirofenonas (por ejemplo, haloperidol [Haldol] y pimocida [Oralp]); 3) los tioxantenos (por ejemplo, tiotixeno [Navanel]); 4) los derivados indoJona (por ejemplo, molindona [Moban]); y 5) las dibenzacepinas (loxapina y otros). Aunque qumicamente muy distintos, todos ellos tiene una farmacologa sorprendentemente similar, cuando se administran a dosis equivalentes tienen un rendimiento comparable y sus efectos adversos son muy semejantes. Adems, es sumamente probable que los de baja potencia (por ejemplo, clorpromacina y tioridacina) ejerzan efectos secundarios autonmicos indeseable, tales como hipotensin y sedacin. Aunque no se ha demostrado que ninguno de los antipsicticos actualmente disponibles sea superior a los dems en la clnica, algunos pacientes responden bien a uno de ellos pese a haber resultado resistentes frente a otros. El nuevo antipsictico clozapina ha sido aprobado por la FDA de USA. En grandes estudios clnicos se ha comprobado que es til para aliviar an ms los sntomas psicticos en pacientes que no han respondido adecuadamente a los medicamentos ms tradicionales o que haban desarrollado efectos adversos intolerables. Aunque la clozapina ha sido asociada a graves depresiones en la mdula sea, parece que este agente puede administrase con seguridad si se vigila estrechamente la funcin medular. Los antipsicticos slo estn indicados en el tratamiento de los trastornos psicticos de la infancia pero, sin embargo,
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supersensibilidad"), como parte de los fenmenos de abstinencia asociados a la interrupcin de los agentes antipsicticoso Este sndrome parece ser cualitativamente distinto de los sntomas diana para los que se prescribi inicialmente el medicamento y suele ceder de manera espontnea despus de algunas semanas. Una forma de reducir las reacciones de abstinencia consiste en ir disminuyendo muy lentamente la dosificacin de los medicamentos antipsicticos a lo largo de varios meses. Se conoce poco acerca del sndrome neurolptico maligno potencialmente letal en los jvenes. Los dos nicos tratamientos efectivos de la discinesia tarda son la prevencin (uso adecuado, indicaciones claras, sntomas diana netos, interrupcin peridica del fmaco para valorar la necesidad de seguir administrndolo) y la deteccin precoz (con controles regulares). Una vez detectado la proceso hay que reducir rpidamente la dosis o interrumpir la administracin de medicamento si ello es posible. Los restantes efectos secundarios a corto plazo de los antipsicticos son de ms fcil tratamiento. Puede evitarse la sedacin excesiva utilizando antipsicticos menos sedantes o haciendo que se tome la mayora del medicamento por la noche. La somnolencia, que no debe confundirse con una alteracin cognoscitiva, puede corregirse habitualmente si se ajustan las dosis y el momento de administracin. De hecho, no existen pruebas de que los antipsicticos afecten de forma adversa al conocimiento si se utilizan a dosis bajas. Pueden reducirse los efectos secundarios anticolinrgicos eligiendo un preparado de mediana o alta potencia. Las reacciones extrapiramidales se previenen, en la mayora de los casos, mediante una titulacin lenta de las dosis. Los agentes antiparkinsonianos (por ejemplo, los anticolinrgicos [benztropina, trihexifenidilo], los antihistamnicos [por ejemplo, difenhidramina] y el agente antivrico amantadina) no deben administrarse al mismo tiempo que los antipsicticos a menos que se considere estrictamente necesario, a causa de los efectos adversos que pueden producir. La acatisia puede ser especialmente problemtica en pacientes jvenes dado que a menudo pasa inadvertida. Hay que tenerla en cuenta en el diagnstico diferencial de la agitacin y la ansiedad en pacientes tratados con antipsicticos. El propranolol, un antagonista beta-adrenrgico de accin central, suele ser muy til para el tratamiento de este molesto efecto secundario. Los antipsicticos estn contraindicados en los pacientes con graves compromisos sensoriales y cuando existen discrasias sanguneas o depresin de la mdula sea. Tambin estn contraindicados en pacientes en los que se sospecha o se ha demostrado la existencia de lesiones enceflicas subcorticales, a causa del riesgo de provocar una reaccin hipertrmica. No deben utilizarse en pacientes con hepatopatas ni en los que sufren trastornos convulsivos (debido a la posibilidad de que hagan descender el umbral convulsivo). Los frmacos antipsicticos pueden elevar las concentraciones de prolactina y dar lugar a amenorrea y galactorrea. Cuando se utilizan de forma simultnea con antidepresivos tricclicos, aumentan la toxicidad de estos al disminuir la velocidad de su metabolismo. En resumen, los agentes antipsicticos solo estn indicados en el tratamiento de la sintomatologa psictica. Sin embargo, se utilizan ampliamente en psiquiatra peditrica para
el tratamiento de los diversos trastornos y sntomas diana, para los que sin embargo existen efectivos tratamientos alternativos farmacolgicos. Puesto que el tratamiento prolongado (ms de tres meses) con antipsicticos pueden asociarse a discinesia tarda irreversible, debe hacerse una cuidadosa valoracin de la relacin riesgo-beneficio de esta teraputica en todo trastorno no psictico, reservndolo, posiblemente, para los casos en los que fracasen otras intervenciones. Los antipsicticos son medicamentos de accin prolongada, por lo que no han de administrarse ms de dos veces al da. No deben utilizarse profilcticamente agentes antiparkinsonianos, ya que tienden a agravar el perfil de efectos secundarios de la teraputica antipsictica.
Carbonato de litio
El litio es un elemento simple que tiene similitudes qumicas con el sodio, el potasio, el calcio y el magnesio. Al igual que ocurre con otros agentes psictropos, contina ignorndose el mecanismo celular exacto por el que este agente produce su efecto ms beneficioso. El litio tiene varias acciones celulares que alteran los sistemas hormonales, metablico y neuronal. No se sabe si las alteraciones as inducidas en estos sistemas son la causa o el efecto de la enfermedad. Basndose en sus posibles acciones biolgicas y bioqumicas, las teoras que se han propuesto para explicar el mecanismo de accin del litio son la neurotransmisin (es decir, la interaccin con las catecolaminas, la indolamina, con los sistemas colinrgicos y de endofinas, la inhibicin de los adrenorreceptores beta), la accin sobre el sistema endocrino (por ejemplo, bloqueo de la liberacin de hormona tiroidea y de sntesis de testosterona), el ritmo circadiano (por ejemplo, la normalizacin de los ciclos sueo-vigilia) y los procesos celulares (por ejemplo, sustitucin inica, inhibicin de la adenilato ciclasa). Sin embargo, hasta que no exista mayor informacin sobre la fisiopatologa de los trastornos psiquitricos, no ser posible determinar cul de los efectos litio es el responsable de sus acciones teraputicas. A pesar de su amplio y bien documentado uso en el adulto, la experiencia sobre el empleo del litio en psiquiatra peditrica es muy limitada y las pruebas documentales son empricas. Siguiendo la experiencia obtenida en los adultos, el uso fundamental del litio es en el tratamiento profilctico y agudo de los trastornos bipolares juveniles de tipo maniaco. El litio puede ser tambin eficaz en el tratamiento y la profilaxis de la depresin mayor (bipolar y no bipolar), los trastornos esquizoafectivos y como adyuvante en el tratamiento de la esquizofrenia. Aunque se ha demostrado en estudios controlados que el litio ejerce un efecto antiagresivo en determinadas poblaciones, su utilidad en el tratamiento de la conducta agresiva o explosiva, no ha sido establecido. No obstante el litio puede constituir una teraputica viable en pacientes con conducta agresiva episdica, sobre todo en los que no han respondido a otros tratamientos. Se ha utilizado adems con cierto xito en adultos para tratar algunos tipos de cefaleas (jaqueca crnica en brotes y jaqueca cclica). Se ha propuesto que el litio tambin podra resultar beneficioso en el tratamiento de la discinesia tarda, pero los
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resultados de las pruebas clnicas realizadas no han sido concluyentes. Se ha sugerido asimismo que podra ser eficaz en el tratamiento de una amplia variedad de trastornos de la conducta en hijos de pacientes con trastornos bipolares que muestran buena respuesta al mismo. En los adultos, la vida media de eliminacin del litio es de alrededor de 24 horas y se tarda de 5 a 7 das en alcanzar un estado de equilibrio. Por tanto, no hay necesidad de determinar las concentraciones sricas del litio ms de una vez a la semana, a menos que se plantee una posible toxicidad. Como los trabajos destinados a determinar los mrgenes teraputicos del litio se han basado en muestras recogidas con intervalos de 12 horas, es imprescindible que las muestras de sangre para la determinacin del litio srico se tomen siempre pasadas 12 horas de la ltima dosis. Existen micromtodos para la determinacin de la concentracin srica de litio, lo que permite recoger las muestras con la tcnica de pinchazo en el dedo. Datos recientes apuntan a que los niveles del litio en la saliva son proporcionales a los sricos, lo que podra facilitar el control del tratamiento en nios pequeos en los que a menudo resulta problemtica la extraccin de sangre. Dado que existe una compleja relacin entre las excreciones de litio y sodio, las asociaciones entre dosis y concentracin srica pueden ser variables y exigen una cuidadosa vigilancia. La dosis inicial habitual de litio oscila entre 150 y 300 mg/da, que se dividen en dos o tres tomas al da. No se conoce el nivel srico teraputico del litio en psiquiatra peditrica. Teniendo en cuenta los datos obtenidos en la poblacin adulta, proponemos unas pautas basadas en una concentracin srica de litio de 0,8 a 1,5 mEq/l para los episodios agudos y de 0,6 a 0,8 mEq/l para la teraputica de mantenimiento. No obstante, como en cualquier otro tratamiento, siempre deben utilizarse las menores dosis y menores niveles sricos que resulten efectivos. Las presentaciones de litio consisten en carbonato de litio estndar 300 mg. (comprimidos o cpsulas). Los comprimidos hendidos permiten administrar dosis menores (pueden partirse los comprimidos en cuartos o mitades). Existen preparados de liberacin lenta o controlada (Lithobid [300 mg.], Eskalit CR [450 mg.]), que se absorben de manera gradual, alcanzando unas concentraciones mximas alrededor de 3 horas ms tarde que las presentaciones habituales. Aunque no parece existir una evidente ventaja en el uso preferente de preparados estndar o de liberacin lenta, algunas personas toleran mejor unos u otros. Tambin existe litio en forma lquida (citrato de litio), que contiene 8 mEq por 5 cc (la misma cantidad de litio existente en un comprimido de 300 mg. de carbonato de litio), lo que facilita su administracin en pacientes de corta edad o que son incapaces de tomar pildoras. Los efectos secundarios a corto plazo ms comunes del litio consisten en sntomas gastrointestinales, como nauseas vmitos, sntomas renales, como poliuria y polidipsia, y sntomas del sistema nervioso central, como temblor, somnolencia y alteracin de la memoria. Los efectos adversos a corto plazo asociados a la administracin de litio suelen ser proporcionales a las dosis. La incidencia de toxicidad aumenta de forma directa con la elevacin de sus concentraciones s61
ricas y responde favorablemente a la reduccin de la dosis. La administracin crnica de litio puede producir alteraciones metablicas (disminucin del metabolismo del calcio, ganancia de peso), endocrinas (disminucin de la funcin tiroidea) y, posiblemente, renales. Por tanto, es imprescindibles estudiar la funcin renal en los nios (BUN, creatinina), su funcin tiroidea (T3,T4,TSH) y el metabolismo de calcio (Ca.P) antes de iniciar la administracin de litio y repetir dichas pruebas al menos cada seis meses. Deben tomarse prescauciones especiales cuando se utiliza este medicamento en pacientes con alteraciones neurolgicas, renales o cardiovasculares. Se han planteado dudas, aunque no claramente sustentadas, sobre las posibles interacciones adversas con el litio y los antipsicticos (sobre todo el haloperidol), que podran inducir el desarrollo de encefalopata. No obstante en la prctica clnica el uso juicioso de las combinaciones de litio y antipsicticos no slo es inocuo, sino que a menudo es encesario. Deben tomarse precauciones cuando se administra litio junto a medicamentos que reducen su depuracin renal, como los diurticos tiacdicos y los antiinflamatorios no esteroideos, ya que ello puede dar lugar a un aumento de la concentracin srica del metal. En resumen, aunque est bien establecido en el tratamiento agudo y profilctico de los trastornos del estado de nimo en los adultos, el uso del litio en psiquiatra peditrica es an, aunque prometedor, experimental. La administracin de sales de litio exige estudios previos al tratamiento y el seguimiento peridico de las funciones renal y tiroidea, as como un estrecho control de sus concentraciones sanguneas. Las nuevas tcnicas podrn permitir la deteminacin de los valores de litio en la saliva.
Medicamentos ansioJticos
Es escasa la informacin existente sobre la eficacia y la toxicologa de los agentes ansiolticos en psiquiatra peditrica. Los medicamentos ms importantes dentro de esta clase son las benzodiacepinas (BZD). Tambin se emplean otros compuestos, como algunos barbitricos, algunos productos estructuralmente relacionados con el alcohol (por ejemplo el hidrato de cloral, el paraldehdo, el meprobamato) y los antihistamnicos sedantes (por ejemplo, la difenhidramina, la hidroxicina y la prometacina). No hay informacin sobre el uso en psiquiatra peditrica del nuevo agente ansioltico no benzodiacepnico atpico, la buspirona. Gracias a sus propiedades farmacolgicas (efectos clnicos) y toxicologas (cmodo margen de seguridad), las benzodiacepinas son los ansiolticos ms utilizados en los adultos. En ellos, las benzodiacepinas se absorben a una velocidad intermedia, alcanzndose mximas concentraciones plasmticas de 1 a 3 horas despus de su administracin. Casi todas las benzodiacepinas son lipfilas y se unen en elevada proporcin a las membranas plasmticas. Muchas de ellas tienen metabolitos activos, que son los que dominan la evolucin de su actividad. Las benzodiacepinas tienden a producir mnimas interacciones farmacocinticas con otros frmacos. En el adulto, pueden producir tolerancia (y tolerancia
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cruzada con otras benzodiacepinas) y dependencia (fisiolgica [de adicin] y psicolgica [habituacin]). Los ansiolticos disminuyen las respuestas de conducta condicionadas y espontneas en los animales de laboratorio, elevan el umbral de convulsiones, producen ataxias y potencian los efectos sedativos de otros sedantes como los barbitricos. Las benzodiacepinas tambin tienen zonas de unin de alta afinidad e interaccionan con los componentes de membrana de los receptores del cido gamma-aminobutrico (GASA) y los sistemas de transporte del in cloruro, al que se ha atribuido el mecanismo de accin de su efecto ansioltico. No existen indicaciones establecidas para el uso de los ansiolticos en psiquiatra peditrica. Sin embargo, dado su perfil de toxicidad y cmodo margen de seguridad, estos agentes, y en especial los antihistamnicos, suelen prescribirse a nios pequeos para tratar sntomas de agitacin e insomnio cuando se encuentra un claro diagnstico DSM. Como el perfil famacolgico de los ansiolticos incluye la desinhibicin de la conducta y como muchos trastornos psiquitricos de los nios se caracterizan por dicha inhibicin, la administracin de estos agentes cuando no existe una indicacin especfica conlleva riesgo de empeorar el cuadro clnico. Entre las posibles indicaciones de los ansiolticos en psiquiatra peditrica se encuentran los sntomas y trastornos de la ansiedad de los nios. Desde hace algunos aos, las benzodicepinas de alta potencia, como alprazolan y clonacepan, son considerados cada vez ms como un tratamiento inocuo y eficaz para los trastornos por pnico del adulto, con o sin agorafobia. Los trastornos por ansiedad en los nios incluyen los trastornos por angustia de separacin, los trastornos por ansiedd excesiva y los trastornos por evitacin. Trabajos recientes sugieren que tambin en los nios pueden aparecer trastornos por ansiedad de tipo adulto, como el trastorno por pnico y la agorafobia, que responden a las benzodiacepinas de gran potencia. Las benzodiacepinas tambin son tiles en el tratamiento coadyuvante en los episodios psicticos agudos y en el tratamiento de la esquiaofrenia rebelde. Las benzodiacepinas cloradas, como el clonacepan y el cloracepato, pueden resultar especialmente tiles en el tratamiento de las convulsiones parciales complejas. En los adultos, el rpido comienzo de la accin del diazepan y su tendencia a producir euforia han hecho de l un frmaco popular para la adicin. Elloracepan y el oxacepan no tienen metabolitos activos y no tienden a acumularse en los tejidos, lo que los hace preferibles para una teraputica sintomtica a corto plazo. Si se prev un tratamiento a largo plazo, sern preferibles las benzodiacepinas de accin ms prolongada, ya que la administracin de una sola dosis al da mejora el seguimiento de la posologa prescrita y hace ms fcil la tolerancia a la posterior retirada del medicamento. En general, la toxicidad clnica de las benzodiacepinas es escasa. Los efectos adversos ms frecuentemente encontrados a corto plazo son la sedacin, la somnolencia y el descenso de la agudeza mental. A dosis altas, pueden producir cuadros de confusin. En los adultos, las benzodiacepinas se han asociado a efectos depresivos adversos. Con excepcin del riesgo potencial de tolerancia y dependencia (riesgo cuya tolerancia se sospecha, pero que no est bien estudiado en los adultos, mientras que, como tal riesgo, se
desconoce en los nios), no existen efectos adversos conocidos a largo plazo asociados al tratamiento con benzodiacepinas. Pueden presentarse afectos adversos debidos a abstinencia, por lo que estos agentes deben retirarse "siempre" lentamente. El tratamiento con benzodiacepinas puede producir depresin del sistema nervioso central, por lo que debe advertirse a los pacientes sobre la posible disminucin de su capacidad de alerta y de la potenciacin que sobre este efecto tiene el uso concomitante de alcohol, barbitricos, narcticos, otras medicaciones ansiolticas, antipsicticos, antidepresivos y anticonvulsivos.
Otros medicamentos
Fenfluramina El clorihidrato de fenfluramina es una amina simpaticomtica estructuralmente relacionada con las anfetaminas. Se ha demostrado que la fenfluramina disminuye las concentraciones sanguneas y cerebrales de serotonina en los animales. Esta capacidad para influir en el metabolismo de la serotonina es el mecanismo de accin que se ha propuesto para su efecto en el hombre. El descubrimiento de que un 30 a 40% de los pacientes con sndrome de autismo tienen elevados niveles de serotonina ha estimulado la investigacin de este medicamento en el tratamiento de esta entidad. Los primeros estudios sugirieron que se produca una mejora en la capacidad de sociabilidad, en la comunicacin y en las funciones cognoscitivas, con disminucin de la hiperactividad y de los sntomas sensitivomotores. Sin embargo los estudios de seguimiento no han podido corroborar estas primeras impresiones. No obstante los estudios clnicos an apuntan a la aparicin de mejora en determinadas poblaciones de nios autistas, sobre todo en los que tienen un CI superior a 40 y una agitacin intensa. La dosis recomendada es de 1,5 mg/kg/da, pero se han pubilicado lmites de dosis ptimas de 1,1 a 1,8 mg/kg/da. Se han sugerido sistemas de administracin flexibles, pero en general el protocolo utilizado consiste en dos dosis diarias. Se ha observado un comienzo de la respuesta ya al segundo da del tratamiento. Los efectos teraputicos notificados son: mejora del patrn sueo, aumento de la capacidad de relacin y animacin de la expresin facial, as como disminucin de la irritabilidad, de las rabietas, de la agresividad, de la automutilacin y de la hiperactividad. Los efectos secundarios notificados han sido somnolencia, irritabilidad, prdida de peso, e inhibicin del apetito. Tras la interrupcin del tratamiento se han observado aumentos transitorios de la irritabilidad, de la inquietud, y alteraciones del ritmo del sueo. Sin embargo, en general, estos efectos secundarios parecen proporcionarles a las dosis y mnimos a dosis terputicas; responden rpidamente a la reduccin de las dosis o a la interrupcin del frmaco. La fenfluramina est contraindicada en pacientes con glaucoma. No debe administrarse al mismo tiempo o dentro de los catorce das siguientes a la administracin de inhibidores de la monoaminooxidasa. Debe emplearse con precaucin
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Psicoiarmacologa en nios y adolescentes
cuando se empleen simultneamente potentes agentes anestsicos, a causa del efecto depresor de las catecolaminas que produce la administracin prolongada de fenfluramina. Otros medicamentos con efectos estimulantes del sistema nerviosos central tambin han de utilizarse con precaucin si se combinan con fenfluramina, dados sus potenciales efectos aditivos. En resumen, parece que la fenfluramina posee limitados efectos teraputicos similares a los de las anfetaminas en algunos nios con autismo. De la informacin disponible no puede deducirse una conclusin sobre la relacin entre los niveles iniciales de serotonina, los efectos clnicos y la respuesta de sntomas.
eleccin en las indicaciones en las que se recomienden ambos tipos de frmacos. La clonidina ofrece una clara alternativa teraputica en el trastorno de Tourette y quizs tambin en el trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, sobre todo en los casos en que otros agentes han resultado ineficaces o mal tolerados.
Betabloqueantes Los agentes bloqueadores betaadrenrgicos han sido ampliamente estudiados en el tratamiento mdico de distintos procesos, incluyendo la hipertesin y las arritmias cardiacas. El propranolol, un antagonista betaadrenrgico no selectivo (afecta tanto a los receptores beta-1 como a los beta-2) ha recibido recientemente una cosiderable atencin en lo que se refiere a su posible uso en algunos trastornos psiquitricos, tales como la acatisia medicamentosa, los trastornos por ansiedad, la esquizofrenia y los trastornos de la conducta agresivos y autoagresivos. Los efectos del propanolol se deben a su capacidad para bolquear a los receptores betaadrenrgicos en mltiples lugares del organismo. Este agente cruza la barrera hematoenceflica, propiedad a la que probablemente se debe, en parte, su eficacia en los trastornos psiquitricos, pero que tambin preocupa por la posibilidad de que pueda producir toxicidad en el sistema nervioso central. En la actualidad, no se sabe con seguridad si los beneficios obtenidos con este medicamento se deben sobre todo a sus efectos centrales o perifricos. El propanolol se encuentra en formas oral e inyectable. Tras su administracin oral, la absorcin es prcticamente total. Gran parte del medicamento sufre un metabolismo de primer paso en el hgado y slo alrededor de la tercera parte de la dosis administrada alcanza la circulacin sistmica. Sin embargo existen variaciones individuales de hasta 20 veces en su eliminacin heptica. La eliminacin heptica disminuye al aumentar la dosis, lo que supone un fenmeno de saturacin. La vida media tras una administracin prolongada es de unas 4 horas. Gran parte del frmaco se une a las protenas plasmticas, y su metabolismo es prcticamente completo antes de ser excretado por la orina. No existen hoy indicaciones establecidas para los betabloquantes en el tratamiento de los trastornos psiquitricos de nios y adolescentes, pero se estn investigando sus posibles usos en este campo. En la actualidad, dicha investigacin se centra en el empleo de propanol en el tratamiento de las conductas agresivas y autoagresivas graves. Se ha sugerido que este agente podra ser asimismo eficaz en el tratamiento de la esquizofrenia, los trastornos por ansiedad, el temblor inducido por el litio, la acatisia inducida por los neurolpticos y, quizs, el trastorno de Tourette. Tambin se ha visto que los betabloqueantes son eficaces en el tratamiento de la acatisia secundaria a los antipsicticos y en el temblor producido por el litio. Varios investigadores han comunicado xitos en el tratamiento de la conducta agresiva grave con propanolol en pacientes con retraso mental de cualquier edad, adultos con esquizofrenia y trastornos explosivos de la conducta en su-
Clonidina La clonidina es un derivado imidazlico con propiedades agonistas alfa-adrenrgicas centrales que se ha utilizado sobre todo en el tratamiento de la hipertensin. A dosis bajas, parece estimular los autorreceptores inhibidores presinpticos del sistema nervioso central. Sus indicaciones establecidas en psiquiatra consisten en los sndromes de abstinencia de frmacos, el trastorno de Tourette y, ms recientemente, los trastornos por dficit de atencin con hiperactividad. Otras posibles indicaciones son el tratamiento de las conductas autolesivas y agresivas. Informes sobre casos aislados sugieren que la clonidina puede ser eficaz en los trastornos afectivos, los trastornos Qbsesivos compulsivos, los trastornos por ansiedad, la discinesia tarda y las psicosis. La clonidina es un agente de accin relativamente corta, con una vida media plasmtica que oscila desde alrededor de 5,5 horas (en nios) hasta 8,5 horas (en adultos). La posologa diaria ha de ser titulada e individualizada. Las dosis diarias habituales son de 3 a 8 p.g/kg. repartidos en dos o tres tomas al da. El tratamiento suele iniciarse con la menor de las dosis manufacturadas, es decir, medio o un comprimido de 0,1 mg segn el tamao del nio (alrededor de 1 a 2 p.g/kg.) y se van incrementando en funcin de la respuesta clnica y de los efectos adversos. La dosis inicial puede administrarse ms fcilmente por la noche o antes de acostarse, con lo que se evita la sedacin, que es el efecto secundario ms frecuente a corto plazo. En algunos casos tambin puede producir hipotensin, sequedad de boca, depresin y confusin. No se sabe que la clonidina haya dado lugar a efectos secundarios a largo plazo. En los adultos hipertensos, la retirada brusca de la clonidina ha dado lugar a un rebrote de la hipertensin. Aunque esto no es tan grave en adultos normotensos es aconsejable ir disminuyendo lentamente la medicacin hasta su completa retirada. No debe administrarse clinidina de forma simultnea con los betabloqueantes, ya que se han observado interacciones adversas entre ambos medicamentos. En resumen, la clonidina es una nueva y bienvenida contribucin a la famocoterapia de los trastornos psiquitricos infantiles, para los cuadros y sntomas en los que antes se empleaban antipsicticos. Como su perfil de defectos secundarios es relativamente inocuo en comparacin con el de aqullos, debe ser considerada como el medicamento de
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jetos jvenes. En las poblaciones infantil y adolescente, se ha comprobado un descenso de la intensidad y frecuencia de los episodios agresivos en pacientes que no haban respondido a otras intervenciones psiquitricas. Ciertos investigadores sealan la necesidad de utilizar dosis altas de propanolol, pero los estudios ms recientes indican que dosis entre 40 y 289 mg/da, administrados en fracciones 2 a 3 veces al da, resultan eficaces. En general, los enfermos reciben de 10 a 20 mg dos veces al da. Los lmites de dosis utilizados en los trastornos psiquitricos peditricos que precisan esta medicacin son, aproximadamente, 1-8 mg/kg/da. Los efectos adversos a corto plazo del propanolol no son, por lo general, graves y suelen ceder al reducir o interrumpir la medicacin. Se han notificado nuseas, vmitos, diarrea, estreimiento o diarrea leve. Los efectos secundarios psiquitricos parecen ser relativamente raros pero pueden existir, y consisten en sueos vvidos, depresin y alucinaciones. Las reacciones alrgicas, puestas de manifiesto por erupcin cutnea, fiebre y prpura, son asimismo raras, pero se han notificado tambin y pueden obligar a la interrupcin del tratamiento. La capacidad de propanolol para producir el bloqueo betaadrenrgico puede causar bradicardia e hipotensin, as como el aumento de la resistencia del rbol respiratorio. Por tanto, est contraindicado en los asmticos y en algunos pacientes cardacos. El propanolol tambin puede incrementar la accin hipoglucemiante de la insulina y enmascarar una taquicardia que podra advertir al paciente o al mdico sobre la amenaza de una reaccin hipoglucmica. Por tanto este medicamento debe ser empleado con precaucin en los diabticos. No existen efectos conocidos a largo plazo asociados a la administracin prolongada de propano101. Su interrupcin brusca puede ir acompaada de hipertensin de rebote, por lo que se recomienda un descenso progresivo de la dosis. En resumen, el propanolol constituye una alternativa en el tratamiento farmacolgico de los trastornos agresivos de la conducta y en el alivio de algunos defectos adversos de los antipsicticos (acatisia) y el litio (temblor). Ofrece la ventaja de un perfil de efectos secundarios relativamente bajo y debe ser ensayado primero en aquellas indicaciones, distintas a las psicosis, que comparte con los antipsicticos.
y la carbamacepina se han usado en la prctica clnica, pese a la ausencia de demostracin cientfica clara, para tratar alteraciones inespecficas de la conducta, especialmente las asociadas a brotes de agresividad, impulsividad e inquietud en ausencia de signos clnicos o electroencefalogrficos de actividad compulsiva.
Difenilhidantona (fenitona) Es la hidantona anticonvulsiva que se usa con ms frecuencia. Dentro de los lmites teraputicos, satura su va metablica y por ello, la relacin entre dosis y concentracin plasmtica no es lineal y su vida media depende de su concentracin plasmtica. Aproximadamente el 90% del compuesto se une de forma irreversible a las protenas del plasma, por lo que los procesos o agentes que modifican los valores de stas pueden alterar la concentracin plasmtica de la difenilhidantona. Este frmaco se metaboliza en el hgado y se excreta por la orina. La velocidad de su metabolismo heptico es inversamente proporcional a la edad (su metabolismo aumenta al disminuir la edad). El mecanismo de accin en el control de las convulsiones parece depender de la estabilizacin de las membranas. Para una dosis dada, existe una amplia variacin individual de concentraciones plasmticas, por lo que es preciso efectuar una cuidadosa vigilancia de la respuesta clnica y de los valores plasmticos durante su administracin. Las dosis diarias iniciales recomendadas varan de 5 a 10 mg/kg/da y las concentraciones plasmticas teraputicas se hallan entre 10 y 29 .tg/ml. Los efectos secundarios de la difenilhidantona depende de la duracin y de la va de administracin as como de la dosis o de las concetraciones plasmticas del medicamento. Pueden aparecer sntomas gastrointestinales, tales como nuseas, vmitos y molestias epigstricas, que en general mejoran al repartir las dosis del frmaco o al tomarlo con las comidas. Se han descrito raras respuestas idiosincrsicas, como disfuncin heptica, trastornos inmunolgicos, depresin de la mdula sea y reacciones cutneas de gravedad variable. Trambin se han notificado acn, hirsutismo y tosquedad de la piel y los rasgos faciales. La toxicidad aguda se manifiesta fundamentalmente por sntomas del sistema nervioso central, que consisten en nistagmo, ataxia, disartria, letargia, diplopia, vrtigo, visin borrosa, midriasis e hiperactividad de los reflejos tendinosos. El efecto de la toxicidad sobre la conducta comprende hiperactividad, infantilismo, somnolencia, alucinaciones y confusin. La aparicin de estos sntomas, incluso en presencia de concentraciones dentro dentro de lmites teraputicos, exige una reduccin de las dosis, a la que a menudo responde. La administracin crnica del medicamento ha sido asociada a hiperplasia gingival y neuropatas perifricas leves. Adems, se ha notificado un raro sndrome txico caracterizado por trastornos de la conducta y del conocimiento, asociado a uso prolongado de este agente, incluso a dosis teraputicas. La difenilhidantona debe ser utilizada con precaucin en pacientes con alteraciones de la funcin heptica, puesto que el hgado es el lugar fundamental de biotransformacin del medicamento. Es preciso interrumpir la administracin del
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Anticonvulsivos
Los anticonvulsivos estn indicados en el tratamiento de los trastornos convulsivos. En la actualidad no se aconseja su uso en el tratamiento de trastornos psiquitricos de la infancia que no den lugar a convulsiones. Se han asociado los trastornos convulsivos crnicos de los nios y los sntomas de distintos p-stados psicopatolgicos, tales como dficit de las habilidades cognoscitivas, alteraciones del estado de nimo y problemas de conducta. En estas circunstancias, lo ms importante es el diagnstico y tratamiento correcto del trastorno convulsivo subyacente. La discusin de los usos no psiquitricos de estos agentes escapa a los lmites de esta presentacin. Sin embargo, puede decirse que los anticonvulsivos, fundamentalmente la diFenilhidantona (fenitona)
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medicamento si se desarrolla una erupcin cutnea, y no debe reiniciarse si se trata de una erupcin exfoliativa, aunque s puede reinstaurarse si es de un tipo sarampionoso ms leve cuando aquella haya desaparecido por completo. Es imprescindible evitar la presencia de concentraciones sricas persistentemente superiores al lmite teraputico, puesto que pueden dar lugar a un estado de confusin. Para conseguir una posologa ptima, es necesario determinar las concentraciones sricas del medicamento, especialmente en los casos en que se emplea asociado a otros medicamentos, dado que muchos compuestos interfieren en su famacocintica, produciendo aumentos o descensos de sus valores en plasma.
Carbamacepina Este anticonvulsivo est estructuralmente emparentado con los antidepresivos tricclicos. Reduce la difusin de la actividad convulsiva, pero su lugar de mecanismo de accin no se conoce con seguridad. Es el frmaco de eleccin en el tratamiento de la epilepsia de lbulo temporal (convulsiones parciales complejas). Cuando se administra por va oral, la carbamacepina se absorbe con rapidez. Se metaboliza en el hgado, dando lugar a varios metabolitos activos, y se excreta por la orina. Es un autoinductor y, en consecuencia, tras una administracin prolongada su vida media difiere de la obtenida tras una sola dosis. En estos casos, la vida media vara entre 13 y 17 horas y la de sus metabolitos activos equivale, probablemente, a 5 u 8 horas. Esta corta vida media exige varias administraciones diarias, a menudo cada 6 a 8 horas. La concentracin plasmtica teraputica ha sido indicada como 4-8 microg/ml., segn los autores, y la dosis diaria recomendada en nios oscila entre 20 y 30 mg. Puesto que la relacin entre dosis y concentracin plasmtica es variable e incierta, con notables variaciones individuales, se recomienda vigilar sus niveles en plasma. Aunque no posee indicaciones psiquitricas especficas, la carbamacepina ha sido utilizada en el tratamiento de nios con conductas agresivas o impulsivas, sin que haya demostrado su eficacia. En estudios recientes realizados en adultos se ha sugerido que este agente sera eficaz en el tratamiento de los trastornos bipolares de tipo manaco, como alternativa a la administracin de litio.
Sus efectos secundarios a corto plazo ms frecuentes son mareos, somnolencia, nuseas, vmitos, visin borrosa. Los pacientes tienden a desarrollar tolerancia a efectos secundarios con el tiempo y a menudo pueden corregirse incrementando gradualmente la dosis o reduciendo la cantidad administrada. Los sntomas agudos de toxicidad consisten en ataxia y diplopia y se asocian a elevadas concentraciones plasmticas. Se han descrito reacciones idiosincrsicas, tales como depresin de la mdula sea, hepatotoxicidad y alteraciones cutneas pero son, aparentemente, raras. Sin embargo, dada la gravedad de las reacciones, es preciso realizar un control meticuloso del hemograma, de la funcin renal y de la funcin heptica durante el tratamiento. La carbamacepina est contraindicada en pacientes con historia de depresin de la mdula sea. Si esta aparece, debe interrumpirse su administracin. El uso simultneo de ms de un anticonvulsivo puede dar lugar a disminucin de las concentraciones sricas de los distintos agentes, por lo que es preciso ajustar la dosis. El uso concomitante de anticonvulsivos y litio puede incrementar el riesgo de neurotoxicidad. Para una posologa ptima es necesario determinar sus concentraciones sricas. Esta determinacin es particularmente importante cuando se emplean junto a otros medicamentos, dado que estos pueden interferir la farmacocintica del anticonvulsivo, dando lugar a elevaciones o descensos de sus valores plasmticos. Ciertos informes sobre la desinhibicin de la conducta como conseuencia del uso de fenobarbital o primidona (que tiene al fenobarbital como principal metabolito) ha planteado la cuestin de la utilidad de estos medicamentos en la infancia. Se ha sugerido que este fenmeno puede ser ms frecuente en los que padecen trastornos previos de la conduta. Sin embargo, existen nios que reciben un tratamiento satisfactorio de su trastorno convulsivo sin que aparezca esta complicacin. En general, se deben tomar precauciones si se utilizan estos agentes en el tratamiento de nios con trastornos de la conducta. En resumen, no existen indicaciones claras para el uso de los agentes anticonvulsivos en el tratamiento de los trastornos psiquitricos de los nios cuando no existe una clara actividad convulsiva. La cabamacepina puede ser til como tratamiento de segunda linea en el trastorno bipolar infantil de tipo maniaco.
TABLA I CLASES DE MEDICAMENTOS E INDICACIONES CLINICAS EN PSIQUIATRICA PEDIATRICA
Clase
Estimulantes
Indicaciones
Trastorno por dficit de la atencin con hiperactividad Tratamiento coadyuvante en la depresin rebelde al tratamiento
Posibles indicaciones y comentarios

Posiblemente eficaz en el retraso mental con trastorno de la atencin con hiperactividad Posiblemente eficaz en el trastorno por dficit de atencin con hiperactividad del adulto
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Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. Vol. XII, Suplemento I, 1992
TABLA 1 (CONT.)
Clase
Antidepresivos
Indicaciones
Enuresis Trastorno por dficit de la atencin con hiperactividad Depresin mayor Trastornos por ansiedad
Posibles indicaciones y comentarios

Trastorno de Tourette con trastorno por dficit de la atencin con hiperactividad Trastorno por dficit de la atencin con hiperactividad con trastorno simultneo de la conducta, depresin o trastorno por ansiedad Trastorno obsesivo-compulsivo (antidepresivos sertoninrgicos) Posiblemente eficaz en el trastorno por dficit de la atencin con hiperactividad del adulto Con litio en el trastorno bipolar, depresivo Precisa control de valores sricos y electrocardiograma Trastorno por dficit de la atencin con hiperactividad Agresion y autoagresin en los trastornos de la conducta Con litio en la mana aguda con psicosis Agresin y autoagresin en los trastornos del desarrollo con retraso mental Conviene determinar cuidadosamente el riesgo de discinesia tarda Nios hiperagresivos Nios que presentan alteraciones inespecficas de la conducta, hijos de padres con trastorno bipolar que responde al litio Considerar el riesgo de desinhibicin y sedacin excesiva Clonazepan en el trastorno de Tourette
Antipsicticos
Psicosis Trastorno de Tourette
Litio
Trastorno bipolar Coadyuvante en la teraputica de la depresin rebelde al tratamiento
Ansiolticos (benzodiacepinas de gran potencia
Trastornos por ansiedad en la infancia Sndromes por ansiedad de tipo adulto en nios Ninguno en los trastornos no convulsivos
Anticonvusivos
Carbamezapina como agente antimaniaco de segunda linea Posible uso de cido valproico como agente antimaniaco
Otros medicamentos Fenfluramina Clonidina Ninguna Trastorno de Tourette Trastorno por dficit de la atencin con hiperactividad Acatisia Temblor inducido por el litio Posible efecto de tipo estimulante en los trastornos del desarrollo Agresin y autoagresin en los trastornos del desarrollo con retraso mental Agresin y autoagresin en los trastornos de la conducta Agresin y autoagresin en los trastornos del desarrollo con retraso mental Agresin y autoagresin en los trastornos de la conducta Posibles efectos beneficiosos en el trastorno de Tourette
Betabloqueantes
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TABLA 11 PSICOTROPOS DE USO HABITUAL EN PSIQUIATRIA PEDIATRICA
Medicamento
Estimulantes Dextroanfetamina Metilfenidato Pemolina de magnesio
Dosis diaria
0,3-2,0 mg/kg. 1,0-2,5 mg/kg.
Posologa
Dos veces al da Una vez al da
Efectos adversos frecuentes

Insomnio, anorexia, adelgazamiento, depresin, psicosis (rara, con dosis muy altas), elevacin de la frecuencia cardiaca y presin arterial (leve), alteracin de las pruebas de funcin heptica (con premolina) Posible reduccin de la velocidad de crecimiento con uso prolongado. Entre los efectos de la retirada se incluyen posibles fenmenos de rebote Efectos anticolinrgico (sequedad de boca, estreimiento, visin borrosa): adelgazamiento; cardiovasculares (leve aumento) presin arterial diastlica y conduccin electrocardiogrfica con dosis diarias < 3,5 mg/kg. El tratamiento exige control de valores sricos y electrocardiograma. Efectos a largo plazo desconocidos. Pueden aparecer afectos de retirada (intensos sntomas gastrointestinales, malestar general) La sobredosis puede ser mortal Restricciones dietticas estrictas (alimentos ricos en tiramina). Crisis hipertensivas con transgresiones o algunos medicamentos. Aumento de peso, somnolencia, cambios de la presin arterial, insomnio, toxicidad heptica (rarsima)
Antidepresivos tricclicos (imipramina, desipramina, amitriptilina, nortriptilina)
2,0-5,0 mg/kg. 1,0-3,0 mg/kg. (dosis ajustada a concentraciones sricas)
Una o dos veces al dfa
lnhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) (fenelcina, tranilcipromina) Antipsicticos Baja potencia (c1orpromacina tioridacina) Gran potencia (haldol, flufenacina, tiotixeno)
0,5-1,0 mg/kg.
Una o dos veces al da
3-6 mg/kg
0,1-0,5 mg/kg
Anticolinrgicos (sequedad de boca, estreimiento, visin borrosa -ms frecuentes con los agentes de baja potencia); ganacia ponderal, reacciones extrapiramidales (distona, rigidez, temblor, acatisia -ms frecuentes con los de gran potencia). Somnolencia. Riesgo de discinesia tarda con administracin prolongada. Discinesia de abstinencia al interrumpir la medicacin Poliuria, polidipsia, temblor, nuseas, diarrea, ganancia ponderal, somnolencia, alteraciones cutneas. Posibles efectos sobre la funcin tiroidea y renal con la administracin prolongada. El tratamiento exige control de las concentraciones de litio y las funciones tiroidea y renal
Litio
10-30 mg/kg (dosis ajustada a concentraciones sricas
Ansiolticos Benzodiacepinas Clonacepan Alprozolam Otros medicamentos Clonidina Propranolol Fenfluramina Anticonvulsivos Carbamacepina Difenilhidantona
0,01-0,04 mg/kg. 0,02-0,07 mg/kg. 3-10 mg/kg. 2-8 mg/kg. 1-2 mg/kg.
Una o dos veces al da Tres veces al da Dos o tres veces al da Dos o tres veces al da Dos veces al da
Somnolencia, desinhibicin, agitacin, confusin, depresin
Sedacin, hipotensin, sequedad de boca, confusin, depresin. Irritacin local con los preparados transcutneos Sedacin, hipotensin, braquicardia, sequedad de boca, confusin, depresin, rebote Anorexia, irritabilidad, somnolencia, prdida de peso, insomnio (al interrumpir el frmaco) Depresin de la mdula sea (precisa valor basal y control peridico del hemograma), mareos, somnolencia, erupcin cutnea, nauseas, alteracin de las pruebas de funcin heptica, nistagmo, lenguaje confuso, confusin, anemia megaloblstica (se trata con cido flico), hiperplasia gingival, hirsutismo
10-20 mg/kg. 5-10 mg/kg.
Dos veces al da Una o dos veces al da
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Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. Vol. XJJ, Suplemento 1, 1992
TABLA III INDICACIONES, CONTRAINDICACIONES E INTERACCIONES DE LOS PSICOTROPOS MAS UTILIZADOS EN PSIQUIATRIA PEDIATRICA
Medicamento
Estimulantes Dextroanfetamina Metilfenidato Pemolina de magnesio Antidepresivos Tricclicos
Indicaciones
Posibles indicaciones
Trastorno por dficit de la atencin con hiperactividad Narcolepsia
Tratamiento coadyuvante de la depresin rebelde
Enuresis Depresin Trastorno por dficit de la atencin con hiperactividad Trastornos por ansiedad Depresin Trastorno por dficit de la atencin con hiperactividad Trastornos psicticos
Desinhibicin inespecfica Sndromes dolorosos Cefaleas intensas Trastorno de Tourette Trastorno del sueo
IMAOs
Antipsicticos
Mana Agitacin /Agresin extremas Falta de respuesta a otros tratamientos Trastorno por dficit de la atencin resistente Trastorno por tics resistente Cuadros agresivos graves Tratamiento coadyuvante de la depresin rebelde Disforia grave en otros sndromes, ciclotimia, distimia/depresin Ansiedad/insomnio graves situacionales (a corto plazo)
Litio
Enfermedad manaco depresiva
Ansiolticos
Trastorno por ansiedad Trastornos convulsivos (clonazepan) Sndromes de abstinencia
Clonidina
Trastornos por dficit de la atencin con hiperactividad Trastorno de Tourette Agresin inespecfica Agresin inespecfica Trastorno de Tourette Trastornos por ansiedad Acatisia Trastornos generalizados del desarrollo
Propanolol
Fenfluramina Anticonvulsivos Carbamezapina Difenilhidantona
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TABLA III (CONT.)
Contraindicaciones Ansiedad Intensa, psicosis, agitacin Hipersensibilidad conocida Uso concomitante de inhibidores de la monoaminooxidasa y otros antidepresivos. Uso inmediato despus de un infarto de miocardio Hipersensibilidad conocida Glaucoma de ngulo cerrado Uso concomitante de inhibidores de la monoaminooxidas y otros antidepresivos
Interacciones Reduce el efecto de algunos antihipertensivos, anticoagulantes y anticonvulsivos Reduce el efectos de alguno~ antihipertensivos, antipsicticos y anticonvulsivos
Simpaticomimticos y medicmentos afines, alimentos ricos en tiramina; narcticos (Meperidina), casi todos los medicamentos para el resfriado Si se emplean junto a fricclicos, pueden aumentar la toxicidad antidepresiva por incremento de su metabolismo
Hipersensibilidad conocida Glaucoma de ngulo cerrado Pacientes con grades dosis de depresores del sistema central; pacientes en coma Precaucin extrema en pacientes con depresin de la mdula sea o lesin heptica. Hipersensibilidad conocida No tiene contraindicaciones absolutas; precaucin en pacientes con insuficiencia renal
Los medicamentos que reducen la depuracin renal de litio (diurticos tiacidas, antiinflamatorios no esteroideos) pueden aumetar la concentracin srica de litio Potenciacin del efecto de otros depresores del sistema nervioso central y del alcohol Simultneamente con betabloqueantes
Hipersensibilidad conocida Glaucoma de ngulo cerrado (sin tratamiento) Hipersensibilidad Precaucin en pacientes con diabetes mellitus Asmticos y algunos pacientes cardiacos Hipersensibilidad Asma bronquial Precaucin en diabticos Hipersensibilidad conocida Glaucoma de ngulo cerrado Uso concomitante de IMAO Supresin de la mdula sea Hipersensibilidad
Simultneamente con betabloqueantes
Potenciacin del efecto de otros agentes estimulantes del sistema nervioso central
Descenso de los niveles sricos que obliga a ajustes de dosis con otros anticonvulsivos, antidepresivos y antipsicticos Aumento del metabolismo con disminucin del efecto de otros anticonvulsivos, antidepresivos y antipsicticos
Hipersensibilidad
CATEGORIAS DIAGNOSTICAS Y CONSIDERACIONES CLINICAS En la tercera edicin revisada de Diagnostic and Statistical Manual 01 Mental Disorders de la American Psichyatric Association (1987) (DSM-I1I-R) se recomienda la clasifica69
cin de las presentaciones clnicas de los pacientes (de cualquier edad) en los cinco ejes siguientes. Eje I, en el que se incluyen los principales sndromes psiquitricos. En este eje, los trastornos psiquitricos que afectan a los nios y adolescentes se agrupan en grandes rasgos en trastornos con una aparicin caracterstica de la infancia (por ejemplo, los tras-
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TABLA IV NOMENCLATURA COMPARATIVA DE DETERMINADOS DIAGNOSTICaS EN NIOS Y ADOLESCENTES EN DSM-I1I-R y CIE-IO
Diagnsticos D5M-JII-R Trastornos por conductas perturbadoras Trastorno por dficit de la atencin con hiperactividad Trastorno de la conducta Trastornos de oposicin y desafo Trastornos del desarrollo Trastornos generalizados del desarrollo Retraso mental Trastornos especficos del desarollo
Diagnsticos (cdigos) elE-lO
Trastorno hipercintico (F90) Trastorno de la conducta (F91) Trastorno de oposicin y desafo (F91.3)
Trastornos generalizados del desarrollo (F84) Retraso mental (F7) Trastornos especficos del desarrollo de habilidades escolares (F81) Trastornos especficos del desarrollo del habla y el lenguaje (F80) Trastornos especficos del desarrollo de la funcin motora (F82) Trastornos mixtos especficos del desarrollo (F83)
Trastornos por ansiedad en la infancia Trastorno por angustia de separacin (F93.0) Trastorno de la sensibilidad social (F93.2) Trastorno fbico de la infancia (F933.1) Trastornos con tics Eneuresis Trastornos con tics (F95) Eneuresis (F98.0)
tornos por dficit de la atencin con hiperactividad) y los trastornos de tipo adulto con manifestaciones en la edad infantil (por ejemplo, la depresin mayor). En el eje JI se incluyen los trastornos del desarrollo y el retraso mental as como los trastornos de la personalidad. En el eje lJI se agrupan los trastornos fsicos. En el eje IV se encuentran las tensiones psicosociales que se cree que influyen sobre el cuadro clnico mientras que el eje V es una valoracin global de la funcin psicosocial. En la Tabla IV se hace una comparacin entre las principales categoras diagnsticas del DSM-I1I-R y de la
elE-lO.
Trastornos por conductas perturbadoras El DSM-I1I-R incluye en esta clase de trastornos por dficit de atencin con hiperactividad, los trastornos de la conducta y los trastornos con desafo-oposicin. El trastorno por dficit de la atencin con hiperactividad es uno de los principales problemas clnicos y de salud pblica de los Estados Unidos en lo que se refiere a su riesgo inherente de discapacidades funcionales en los nios, adolescentes y adultos afectos. Su impacto sobre la sociedad es enorme, tanto en cuanto a su coste financiero como por las tensiones familiares que crea, su influencia en la vida escolar o sus efectos potencialmente peligrosos sobre la autoestima. Los datos obtenidos en estudios transversales, restropectivos y de seguimiento in-
dican que los nios con dficit de la atencin con hiperactividad corren el riesgo de desarrollar otros trastornos psiquiatricos durante la infancia, la adolescencia o la vida adulta, del tipo de trastornos por conducta antisocial, alcoholismo y drogadicin, as como sntomas y trastornos depresivos. El trastorno por dficit de la atencin con hiperactividad, antes denominado hipercinesia o disfuncin cerebral mnima, es una alteracin que se caracteriza por escasa atencin, impulsividad y actividad motora excesiva. Estos sntomas pueden aparecer tambin en otros trastornos psiquitricos de la infancia, como la depresin, los trastornos de la conducta y los estados de ansiedad. Sin embargo, la comprobacin de un patrn constante de sntomas caractersticos, observados en dos o ms ambientes (en el hogar, en la escuela, en la consulta del mdico) ayudan a confirmar el diagnstico. Junto a las alteraciones del desarrollo, los trastornos por dficit de la atencin con hiperactividad afectan a nios de todas las edades a partir de los 3 aos y no es raro que persistan hasta la adolescencia o incluso hasta la edad adulta. El diagnstico de trastorno por dficit de la atencin con hiperactividad exige una cuidadosa atencin al diagnstico diferencial, una valoracion de las dificultades psicolgicas y de aprendizaje y un plan completo de tratamiento dirigido a la familia y a los factores educativos y sociales. Los padres necesitan pautas para establecer expectativas razonables y capaces de proporcionar oportunidades para vivir experiencias positivas que estimulen la autoestima del nio, a menudo le70
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sionada. El componente famacolgico del tratamiento, aunque no es curativo y es limitado en lo que se refiere al sostn necesario para conseguir unas metas educativas, puede reducir algunos de los sntomas ms perturbadores del trastorno. En el trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, los estmulantes ha sido utilizados con gran frecuencia. An as, hasta un 305 de los nios sometidos a este tratamiento no mejoran. Como los estimulantes son frmacos de accin corta, su uso se complica por la necesidad de tomar la medicacin en la escuela y por el desagradable rebote de los sntomas durante las ltimas horas de la tarde en la propia casa del paciente. Adems, puede aparecer insomnio y un estado de nimo disfrico as como cierto retraso de la aganancia ponderal y el crecimiento a lo largo del desarrollo. Estos problemas estimulan la bsqueda de alternativas farmacolgicas adecuadas al tratamiento de este trastorno. Un aspecto importante de esta bsqueda de alternativas es la necesidad de definir un tratamiento eficaz y aceptable para los adolescentes con trastornos por dficit de la atencin con hiperactividad. Aunque est claro que este tipo de sndrome persiste durante la adolescencia y la vida adulta en al menos un 30 a 50% de los pacientes que lo han padecido durante la infancia, la informacin sobre una farmacoterapia adecuada en los grupos de edad ms avanzada es muy limitada. En varios estudios abiertos y controlados se ha notificado un efecto beneficioso de los estimulantes en los adolescentes con estos trastornos, pero existen dudas sobre si aplicar o no este tratamiento de adolescentes, dado que existe un riesgo hipottico de adiccin y dependencia en el paciente o sus allegados, as como sobre la posible inhibicin del crecimiento y el frecuente rechazo que los efectos secundarios de la medicacin estimulante despiertan en este grupo de edad. Se han propuesto los antidepresivos tricclios, en concreto al imipramina, como alternativa teraputica para este tipo de trastornos. Las posibles ventajas de los antidepresivos tricclicos sobre los estimulantes consisten en que tienen un periodo ms largo de accin y en la facilidad que proporciona la necesidad una nica dosis diarias, sin sntomas de rebote o insomnio, la mayor flexibilidad de la posologa, la accin de poder controlar las concentraciones plasmticas y los mnimos riesgos de provocar adicin o dependencia. A las iniciales pruebas abiertas han seguido estudios controlados en los que se demostr que,en general, los antidepresivos tricclicos son superiores al placebo, aunque no siempre superiores al metilfenidato. La desipramina, un importante metabolito activo de la imipramina, tiene acciones neurofarmacolgicas relativamente selectivas sobre la neurotransmisin noradrenrgica y, al igual que otros antidepresivos tricclicos, estimula en ltima instancia la capacidad funcional de la noradrenalia y su actividad como neurotransmisor a nivel de los receptores alfa-I adrenrgicos. Gracias a sus propiedades farmacolgicas tiene menor riesgo de producir efectos adversos de tipo de sedacin, sequedad boca y alteracin del conocimiento, fenmenos frecuentes cuando se administra imipramina u otras aminas terciarias tricclicas antidepresivas. Se ha estudiado la eficacia de la desipramina en nios con trastornos
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de dficit de la atencin con hiperactividad en tres pruebas. En dos de ellas, en la que se utilizaron dosis diarias de hasta 3,5 m/kg., se obtuvieron resultados equvocos en un caso y positivos en otro. Nuestro grupo notific resultados favorables tanto en pruebas abiertas, con adaptacin de las dosis y a largo plazo en nios y adolescentes como en un estudio a doble ciego de seis semanas de duracin con dosis diarias de hasta 5 mg/kg. En nuestra serie, estas dosis relativamente elevadas de desipramina fueron bien toleradas sin que se observaran efectos cardiovasculares significativos. Adems de los antidepresivos tricclicos, se han evaluado recientemente otros posibles agentes tiles para el tratamiento de nios prebuterales con trastornos por dficit de la atencin con hiperactividad que tambin podran ser eficaces en el tratamiento de adolescentes con dicho trastorno. En una prueba cruzada a doble ciego de 12 semanas de duracin, Zametkin et al. (1987) observaron una reduccin significativa e inmediata en los sntomas de este trastorno con efectos adversos mnimos tratando a 14 nios con inhibidores de la monoaminooxidasa. Con un diseo similar, Hunt et al. (1986) informaron recientemente los efectos beneficiosos del agente estimulante betaadrenrgico clodina a unas dosis de hasta 4 o 5 mcg/kg. en el tratamiento de los nios con trastornos por dficit de la atencin con hiperactividad. La clonidina fue bien tolerada y su principal efecto secundario fue la somnolencia, que tenda a ceder al cabo de tres semanas de tratamiento contnuo.
Trastornos por ansiedad en la infancia
En el OSM-I1I-R se incluye una subclase consitituida por tres trastornos de la infancia o adolescencia en los que la caracterstica predominante es una ansiedad que no se debe a tensiones psicolgicas. Son los trastornos por ansiedad, los trastornos por evitacin y los trastornos por ansiedad excesiva. Los trastornos por la ansiedad en los nios son relativamente frecuentes y comparten grandes similitudes con los de los adultos, y en muchos casos persisten hasta la edad adulta. Los trastornos por angustia de separacin pueden constituir un equivalente infantil a la agorafobia de los adultos. Se trata de un trastorno relativamente frecuente que afecta a nios de ambos sexos. La alteracin predominante es una ansiedad excesiva sobre el alejamiento del ambiente familiar. Se llama angustia de separacin porque se piensa que la alteracin fundamental es la incapacidad del nio para separarse de sus padres o de sus principales figuras de anclaje. Cuando experimenta o presiente una separacin, el nio puede experimentar una intensa ansiedad que llega hasta el punto del pnico. Los nios que sufren este trastorno se encuentran incmodos fuera de su domicilio o de las reas familiares. Pueden negarse a abandonar su casa o asistir a la escuela o a un campamento. Por ello a veces se denomina "rechazo a la escuela" o "fobia a la escuela". Sin embargo, no todos los rechazos de la escuela se deben a angustia de separacin, ya que muchos pueden ser debidos a otras razones, como otros problemas psiquitricos (por ejemplo, depresin psicosis), tensiones familiares o dificultades en la
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propia escuela. Los nios con trastornos por angustia de separacin pueden ser incapaces de quedarse solos y con frecuencia tienen que apegarse a otra persona. El trastorno aparece a veces ya en edad preescolar, aunque es ms frecuente en nios algo mayores. Es tpica la existencia de periodos de exacerbaciones y remisiones a lo largo de varios aos y el trastorno persiste en algunos casos hasta la edad adulta. En sus formas ms graves puede llegar a ser sumamente incapacitante, de manera que el nio no puede ir a la escuela y funcionar con independencia. Los nios que presentan sntomas fsicos pueden haber sido sometidos a complejos estudios mdicos. Cuando se desarrolla el rechazo a la escuela, las complicaciones ms frecuentes son el fracaso escolar y la evitacin social. Tambin pueden ocurrir desmoralizacin y una clara depresin. En la mayora de los casos, el trastorno se desarrolla despus de algn tipo de tensin vital, siendo tpica en este sentido la prdida de un ser querido (real o percibida), una enfermedad del nio o un cambio de su entorno. Los trastornos por evitacin se asemejan a la fobia social o al trastorno de la personalidad por evitacin de los adultos. La caracterstica predominante es una intensa retraccin del contacto con extraos que interfieren en el comportamiento psicosocial. Los nios afectados muestran inters por la relacin social pero la temen. En un ambiente social pueden parecer inarticulados o mudos. En general, a los nios con este trastorno les falta capacidad de afirmacin y autoconfianza. Es posible que no se desarrollen las habilidades de socializacin adecuadas a la edad y en los casos graves los nios no establecen vnculos sociales ms all de los de su familia inmediata. El trastorno puede desarrollarse en la primera infancia, una vez que hubiera debido desaparecer la ansiedad ante lo extrao. Su evolucin es desconocida, pero probablemente crnica. Los trastornos por ansiedad excesiva pueden ser considerados como los equivalentes al trastorno por ansiedad generalizada del adulto. Se trata de una alteracin frecuente que se observa ms a menudo en nios que en nias. Como sucede en el trastorno por ansiedad generalizada, la caracterstica esencial es una conducta excesivament preocupada y temerosa no enfocada hacia una situacin u objeto especfico y que no se debe a tensiones psicolgicas. El nio est preocupado por los acontecimientos futuros como exmenes, lesiones o enfermedades o sobre hitos concretos como fechas lmite, citas o tareas. La ansiedad suele expresarse como preocupacin por la autocompetencia y el rendimiento. A causa de estas preocupaciones, estos nios llegan a ser errneamente considerados como "hipermaduros" en ocasiones. En ciertos casos, son evidentes los concomitantes signos fsicos de la ansiedad, como las cefaleas, los dolores de estmago, la dificultad respiratoria, los mareos u otras alteraciones somticas. Estos sntomas fsicos pueden dar lugar a innecesarios estudios e intervenciones mdicas. Es frecuente que el nio se queje de "estar nervioso". El inicio puede ser agudo o gradual, con exacerbaciones que suelen asociarse al estrs. En los casos graves, los nios sufren fracasos escolares y no toman parte en las actividades propias de su edad. Con excepcin de los trastornos por angustia de separacin, no existen evaluaciones sistmicas de los distintos tra-
tamientos de los trastornos por ansiedad en los nios. Sin embargo es posible que los nios y adolescentes con ansiedad respondan a los mismos tratamientos farmacolgicos que los adultos. Adems de los hipertensivos tricclicos, las benzodiacepinas de gran potencia como el clonacepan y el alprazolan pueden ser efectivos. En un solo estudio el frmaco antidepresivo imipramina result efectivo despus del tratamiento de 2 a 8 semanas. En los nios afectados, el tratamiento requiere diversos mtodos adems de la farmacoterapia, como son la psicoterapia, la terapia familiar y el tratamiento conductista. En los casos graves es necesario recurrir a la hospitalizacin.
Trastornos obsesivo compulsivos

Muchas personas experimentan pensamientos y acciones o sentimientos de urgencia compulsiva en su vida diaria. Sin embargo, cuando estos pensamientos obsesivos y estas acciones compulsivas se hacen tan frecuentes o intensas que interfieren en el funcionamiento del individuo, se establece el diagnstico de trastorno obsesivo compulsivo. Este tipo de trastorno puede incapacitar gravemente a sus vctimas. Los sntomas del trastorno pueden ampliarse e interferir con su funcionamiento social y laboral y a menudo afectan a la totalidad de la familia de la persona. El trastorno obsesivo compulsivo puede desarrollarse en las primeras edades de la vida y casi la tercera parte de los pacientes adultos obsesivos refieren que sus sntomas comenzaron antes de los 15 aos, habindose descrito el trastorno a edades tan tempranas como los 3 aos. Clnicamente, el trastorno obsesivo compulsivo de comienzo infantil es muy parecido al sndrome de los adultos. Como es muy probable que la enfermedad siga una evolucin crnica, es deseable establecer un tratamiento precoz. Los sntomas del trastorno obsesivo compulsivo consisten en general, en rituales de comprobacin o limpieza y en pensamientos obsesivos. Las personas que padecen rituales de limpieza llegan a evitar el contacto con lo que creen son objetos contaminados. Los que tienen rituales de comprobacin suelen tener terribles sentimientos de que han hecho algo malo. Estos individuos por lo general requieren el apoyo de otros y muestran menos inclinacin al ritual de la comprobacin si hay presente alguien que comparta con ellos la responsabilidad por sus acciones. Repetidamente vuelven a hacer comprobaciones de que lo que han hecho ha sido correcto, que no a lesionado a nadie en el proceso o que no han creado peligros que puedan producir lesiones en el futuro. Prcticamente todas las personas con rituales de limpieza o comprobacin tienen tambin pensamientos obsesivos. Sin embargo, existen algunos individuos que slo tienen obsesiones. Estos pensamientos obsesivos suelen ser de naturaleza agresiva, religiosa o sexual. El trastorno obsesivo compulsivo est considerado como uno de los de peor pronstico entre todos los trastornos psiquitricos y es uno de los ms crnicos de los conocidos en psiquiatra. Se han intentado muchos tratamientos farmacolgicos con escaso xito. El progreso reciente ms prometedor en el tratamiento del trastorno obsesivo compulsivo ha sido el uso de Anafranil (clomipramina), un antidepresivo tri72
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cclico que se ha estado utilizando desde hace 15 aos en Europa, Canada y Amrica del Sur, pero que an no existe en Estados Unidos. El Anafranil fue comercializado en Suiza para el tratamiento de la depresin en 1966 e inmediatamente despus en otros pases. En la actualidad est indicado en 77 pases para la depresin y en 11 de ellos tambin para el tratamiento de trastorno obsesivo compulsivo. Desde 1976, se han realizado con este agente seis estudios a doble ciego sobre el tratamiento del trastorno obsesivo compulsivo en pacientes adultos. Todos ellos han establecido la eficacia del medicamento en este trastorno del adulto, si bien la interrupcin del tratamiento fue acompaada, en general, de la reactivacin del proceso. Se cree que la clomipramina es efectiva en el tratorno obsesivo compulsivo gracias a sus efectos de bloqueo de la recaptacin del neurotransmisor serotonina en el encfalo. Se ha sugerido que la posible etiologa del trastorno es un dficit de la transmisin serotoninrgica. Otros antidepresivos nuevos, como la fluoxetina (Prozac), que tienen propiedades bioqumicas similares de estimulacin de los efectos de la serotonina en el sistema nervioso central, tambin parecen ser efectivos en el tratamiento del trastorno obsesivo compulsivo. En contraste con el nmero relativamente grande de publicaciones sobre el trastorno obsesivo compulsivo en el adulto, es escasa la atencin que se ha prestado al tratamiento de los nios con este cuadro. Ello puede ser debido a una falta de reconocimiento del trastorno en los nios, ya que estos ocultan a menudo sus sntomas. El trastorno obsesivo compulsivo en los nios, al igual que en los adultos, resiste en general a los tratamientos psicolgicos y famacolgicos. En el nico estudio a doble ciego publicado hasta la fecha, Flament et al. de los Institutos Nacionales de Salud han informado recientemente de los resultados del tratamiento con Anafranil de 19 nios y adolescentes con trastornos obsesivo compulsivos graves. La mitad de estos nios no haban respondido a tratamientos previos con otros antidepresivos tricclicos. Los autores observaron una mejora significativa en los nios tratados con Anafranil en comparacin con la obtenida con el placebo. Sin embargo, el tratamiento con Anafranil no result inocuo. Los pacientes notificaron un buen nmero de efectos secundarios, sobre todo sntomas colinrgicos como sequedad de boca, estreimiento y visin borrosa, todos ellos observados con frecuencia cuando se administran antidepresivos tricclicos. Tambin aparecieron algunas complicaciones ms raras y graves, como movimientos anormales en dos nios y convulsiones de tipo gran mal en uno, adems de sntomas psicticos en otro. No obstante, la gravedad del trastorno y la falta de otros tratamientos efectivos en los Estados Unidos parecen justificar el estudio a fondo de esta teraputica farmacolgica en la edad peditrica, pese a sus posibles efectos secundarios. Es importante que la intervencin teraputica se haga en las formas precoces del trastorno antes de que aparezcan las complicaciones, la cronicidad y la incapacidad social, que pueden dificultar el tratamiento y el restablecimiento de los hbitos de funcionamiento vital. Las dosis recomendadas de clomipramina despus de la titulacin e individualizacin de la dosis son similares a las recomendadas para los dems antidepresivos tricclicos, es decir, de 3 a 5 mg/kg. administrados en dos
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tomas diarias. An no se ha establecido claramente la posologa de la fluoxetina. Las primeras experiencias con este frmaco indican que debe administrarse una dosis diaria de 0,5 a 1 mg/kg. una vez al da, por la maana.
Trastornos del estado de nimo

A pesar de la controversia a que ha dado lugar su existencia, los trastornos del estado de nimo en los nios son reconocidos en el DSM-I1I-R como trastornos con sntomas nucleares similares a los que se encuentran en el adulto con caractersticas especficas del desarrollo asociadas como son las dificultades escolares, el rechazo a la escuela, el negativismo, la agresin y la conducta antisocial. Hay que diferenciar cuidadosamente los trastornos del estado de nimo de los estados de sentimiento, como la infelicidad o el desencanto, que suelen ser frecuentes durante la infancia. Kraepelin (1921) observ que entre 903 pacientes maniaco-depresivos, un 18,9% haban comenzado a presentar sntomas entre los 10 y 20 aos. Basndose en los datos retrospectivos procedentes de adultos con trastorno bipolar, se calcula que el ndice de comienzo en la adolescencia vara entre el11 y el 35%. Estudios ms recientes han demostrado la existencia en nios, y sobre todo en adolescentes, de depresin mayor bipolar y no bipolar as como de ciclotimia, distimia y trastornos adaptativos con estado de nimo depresivo. Aunque no se conoce con exactitud cul es la prevalencia de los trastornos juveniles del estado de nimo, se ha calculado que pueden constituir hasta un 15% de los ingresos psiquitricos en los adolescentes. Teniendo en cuenta grandes estudios epidemiolgicos, la prevalencia de la depresin prepuberal mayor es de alrededor del 1%. Estudios ms recientes han demostrado que los trastornos juveniles del estado de nimo son a menudo crnicos y recidivantes. Adems, estos trastornos pueden tener un grave impacto sobre el funcionamiento psicosocial y se asocian a un aumento de riesgo de conducta suicida. Teniendo en cuenta que no todas las formas de trastornos del estado de nimo son tpicas, y que la mayora de los sntomas son subjetivos, el uso de mltiples fuentes de informacin y la estructura de las tcnicas de entrevista son cruciales para la valoracin de los trastornos afectivos juveniles. No se han identificado diferencias importantes entre los cuadros clnicos de los adultos y los de los pacientes jvenes con depresin mayor no bipolar. Sin embargo, los sntomas psicticos son ms frecuentes en los adolescentes que en la mana de los adultos y las presentaciones mixtas asociadas a graves alteraciones de la conducta, as como los ciclos rpidos, suelen ocurrir en adolescentes con trastornos bipolares. Adems, como han demostrado Strober y Carlson (1982), los adolescentes que presentan inicialmente una depresin mayor no bipolar pueden desarrollar mana en fases posteriores de su evolucin. Debido a su presentacin clnica, el trastorno bipolar del adolescente puede ser diagnosticado errneamente como esquizofrenia, como depresin mayor no bipolar o como trastorno de la conducta. En la actualidad se estn haciendo grandes esfuerzos de investigacin para definir el papel de los antecedentes fami-
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liares, la historia natural del trastorno y la eficacia de los tratamientos psicosociales y farmacolgicos. Los primeros resultados sugieren que una historia familiar positiva hace que algunos nios corran el riesgo de sufrir depresiones recidivantes de intensidad variable. Los informes iniciales sugieren que los nios con trastornos de depresin mayor bien definidos pueden responder de forma favorable al tratamiento antidepresivo, y que el grado de mejora es proporcional a las concentraciones plasmticas de medicacin. El uso de carbonato de litio en estos trastornos parece prometedor, pero sigue siendo experimental.
me de depresin psictica. Las pruebas iniciales con frmacos antidepresivos aadidos al tratamiento antipsictico parecen haber resultado prometedoras en lo que se refiere al alivio de la depresin asociada, facilitando de esta manera los esfuerzos de rehabilitacin. La depresin pospsictica debe ser diferenciada de la acinesia, que es un efecto secundario extrapiramidal que puede responder a los agentes antiparkinsonianos.
Trastornos por tics

El mejor conocido de ellos es el trastorno de Tourette, un grave sndrome neuropsiquitrico de comienzo infantil, que persiste durante toda la vida y que consiste en mltiples tics motores y fnicos y otros sntomas psicolgicos de la conducta. La administracin de frmacos antipsicticos, sobre todo haloperidol, ha resultado beneficiosa en este trastorno mientras que la administracin de estimulantes ha sido contraproducente. Ms recientemente la clonidina y el clonacepan han resultado eficaces en algunos de estos nios. Adems, el clonacepan, los betabloqueantes, la desipramina y los bloqueantes de los canales del calcio han sido asimismo tiles en algunos nios con trastorno de Tourette.
Trastornos psicticos
En el OSM-I1I-R se utiliza el trmino psicosis para describir conductas anormales en individuos con grandes alteraciones de la percepcin de la realidad. Esta percepcin alterada de la realidad supone una incapacidad para diferenciar entre la realidad interna y la externa. Ello puede hacer que la persona valore de forma incorrecta la exactitud de sus percepciones y pensamientos y que haga deducciones errneas sobre la realidad externa. Tambin se utiliza el trmino psicosis cuando existe una grave desorganizacin de la conducta de la persona y puede inferirse que se encuentra alterada su percepcin de la realidad. El diagnstico de psicosis exige la existencia de ideas delirantes o de alucinaciones. Los trastornos psicticos de los nios, como los de los adultos, pueden ser funcionales u orgnicos. Los sndromes psicticos funcionales comprenden la esquizofrenia y trastornos afines y las formas psicticas los trastornos del estado de nimo. Las psicosis orgnicas pueden desarrollarse a conscuencia de lesiones del sistema nervioso central, por enfermedades mdicas, traumatismos o abusos de frmacos o de drogas, tanto legales como ilegales. La clave del tratamiento de las psicosis son los frmacos antipsicticos. En el caso de que el proceso psictico aparezca en el contexto de un trastorno del estado de nimo, el uso concomitante de tratamientos especficos para este ltimo es crucial para conseguir la estabilizacin clnica. En los casos en los que el cuadro clnico de la psicosis se asocia a agitacin grave, el uso como coadyuvantes de las benzodiacepinas como el loracepan y el clonacepan facilita el tratamiento de los pacientes y posibilita la administracin de dosis menores de antipsicticos. Es motivo de controversia el grado en que deben utilizarse profilcticamente los antiparkinsonianos cuando se hace un tratamiento con antipsicticos. Nuestra opinin es que, siempre que sea posible, se utilizarn los antiparkinsonianos slo si aparecen sntomas extrapiramidales. Las reacciones extrapiramidales pueden evitarse en muchos casos si se evita el empleo de una neuroleptizacin rpida y los antipsicticos de alta potencia. Cuando en un nio o erJ un adolescente tratado con antipsicticos aparece un cuadro clnico de agitacin aguda con incapacidad asociada para permanecer sentado y brotes agresivos, debe evaluarse rpidamente la posibilidad de acatisia en el diagnstico diferencial. Si se sospecha, tal vez sea preciso disminuir la posologa del antipsictico y aadir betabloqueantes. En los ltimos aos se ha prestado gran atencin al sndro-
Trastornos del sueo

Los trastornos del sueo pueden caracterizarse por la desviacin de los patrones del sueo adecuados para la edad. Los patrones del sueo cambian durante el desarrollo, por lo que la presentacin de un trastorno del sueo debe estudiarse en este contexto. Los trastornos del sueo pueden consistir en dificultades para la iniciacin y mantenimiento del ciclo del sueo o insomnios, en la existencia de un sueo excesivo o hipersomnio, en variaciones del ciclo sueo-vigilia o sndromes de fase de retraso y en alteraciones de los estadios del sueo o parasomnias. En los adolescentes se ha descrito un sndrome de alteracin del ciclo sueo-vigilia llamado sndrome del retraso en la fase del sueo que se caracteriza por insomnio seguido de un sueo no perturbado asociado a una dificultad para despertar por la maana. Este sndrome presenta la presencia de un ciclo sueo-vigilia alterado y parece mejorar con cronoterapia, definida como un avance gradual en el inicio del sueo hasta que este se normaliza. Otros enfoques teraputicos relacionados son la deprivacin total o parcial del sueo. Se admite que estas tcnicas vuelven a "poner en hora" el reloj circandiano del individuo. La narcolepsia se caracteriza por la aparicin espontnea del sueo durante los periodos de vigilia. Las personas afectadas tienen frecuentes e inadecuadas siestas durante el da que interfieren con sus actividades escolares o laborales. Se ha descrito que los estimulantes y los antidepresivos tricclicos "activadores", como la desipramina y la protriptilina, han resultado intiles en el control de la narcolepsia. Siempre se recomienda utilizar la menor de las dosis efectivas, sugirindose emplear periodos de "vacaciones farmacolgicas" a medida que el paciente desarrolle tolerancia a estos tratamientos,
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ya que estos periodos libres pueden impedir el desarrollo de la misma. Los inhibidores de la monoaminooxidasa resultan a veces tiles en los pacientes con narcolepsia que no responden a los estimulantes o a los tricclicos. La catalepsia se caracteriza por la iniciacin espontnea de una brusca imposibilidad para realizar movimientos voluntarios durante los periodos de vigilia. Se describe como un fenmeno ms episdico y el tratamiento puede adaptarse a las fases activas de la enfermedad. Se ha descrito a la imipramina como beneficiosa en el tratamiento de esta entidad. La apnea del sueo es un fenmeno de obstruccin de las vas respiratorias altas (sndrome de apnea del sueo obstructiva) o de oclusin de las mismas por un insuficiente esfuerzo respiratorio durante el sueo (sndrome de apnea del sueo central). Ello da lugar a frecuentes y breves despertares durante el periodo normal de sueo nocturno. A consecuencia de ello, el paciente suele quejarse de una excesiva fatiga durante el da y puede mostrar disminucin de su actividad. En estos casos hay que hacer un cuidados estudio mdico para valorar la naturaleza de la dificultad respiratoria y establecer la etiologa de la obstruccin cuando exista. El tratamiento va dirigido en general a mejorar la funcin de la va area durante el sueo. En los adultos con sndrome de apnea del sueo central, los tratamientos han consistido en oxgeno nasal a bajo flujo, estimulantes respiratorios y marcapasos diafragmticos. Tambin se han utilizado, con cierto xito, los antidepresivos tricclicos. Las parasomnias son alteraciones de los estadios del sueo que pueden manifestarse en nios prepuberales durante el estadio del sueo caracterizado por la transicin del sueo profundo (estadios 3 a 4) al REM. Los estadios 3 a 4 tienen lugar, de manera tpica, en la primera parte del ciclo del sueo, por lo que estos trastornos se manifiestan con ms frecuencia al principio de la noche (1 a 3 horas despus de quedarse dormido). Lo habitual es que el paciente no recuerde el episodio al da siguiente. Las parasomnias estn formadas por los terrores nocturnos (pavor nocturno), el sonambulismo y los episodios de hablar estando dormido. Los terrores nocturnos se caracterizan por episodios en los que el nio parece despertarse en un estado agitado y muy asustado, encontrndose en una situacin de despertar autnomo que puede manifestarse por sudoracin excesiva, taquicardia, palpitaciones y dilatacin de las pupilas. Es tpico que el nio no responda a estmulos ambientales, se muestre inconsolable y parezca responder a las "pesadillas". Pueden existir complejos movimientos, habla durante el sueo, sonambulismo, siendo muy difcil despertar al paciente. Una vez despierto, el nio est confuso y desorientado y con frecuencia no recuerda el episodio por la maana. El sonambulismo o el hablar mientras se est dormido son episodios de conducta motora compleja y de habla que tiene lugar durante el ciclo del sueo. Estos episodios no tienen finalidad y, en general, son benignos, aunque el sonambulismo supone un cierto riesgo y deben tomarse precauciones por parte de los padres para proteger al nio durante esos episodios. Se ha demostrado que tanto las benzodiapecinas como los tricclicos son efectivos para controlar estos trastornos. Sin embargo la farmacoterapia debe limitarse a los pacientes en
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los que los episodios produzcan algn tipo de disfuncin persistente o para los casos en que los episodios sean tan graves que provoquen cierto riesgo para el paciente o su familia. La existencia de insomnio en nios o adolescentes exige obtener una historia cuidadosa para dilucidar el origen de la alteracin y la presencia de factores comrbidos como presin, ansiedad, trastorno por dficit de la atencin no farmacolgico del insomnio, sobre todo cuando se debe a tensiones psicolgicos. Este tipo de tratamiento consiste en medidas conductistas y en tranquilizar y respaldar al paciente. Sin embargo cuando el insomnio es secundario a un trastorno psiquitrico previo, como un trastorno por dficit de la atencin con hiperactividad, un trastorno por ansiedad o una depresin mayor, el programa teraputico debe ir dirigido a tratar dicho trastorno, por ejemplo, la presencia de depresin mayor precisar una medicacion antidepresiva. Si el trastorno del sueo forma parte de un trastorno del estado de nimo, mejora a medida que ceda la depresin. En casos ms prolongados (varias semanas) de insomnios inespecficos que producen cansancio y disfunciones al da siguiente, el uso cuidadoso a corto plazo de antihistamnicos a bajas dosis o de benzodiacepinas de accin corta puede resultar muy til. La forma de enfocar el hipersomnio es similar a la descrita para el insomnio, es decir, la existencia de trastornos asociados que interfieran con el patrn del sueo nocturno o produzcan laxitud durante el da obliga a una cuidadosa valoracin del diagnstico diferencial. El hipersomnio se manifiesta a menudo inicialmente y con mayor frecuencia en la adolescencia. Este fenmeno podra estar relacionado con los cambios hormonales.
Trastornos de la eliminacin
Los nios con eneuresis funcional suele responder a los tratamientos farmacolgicos (por ejemplo, modificaciones de la conducta, psicoterapia) por lo que son estos los que deben ensayarse en primer lugar. Cuando se hace necesario obtener un efecto teraputico inmediato, puede recurrirse a un antidepresivo, generalmente la imipramina. En la mayora de los casos, los sntomas reaparecen una vez interrumpida la medicacin. No debe mantenerse el tratamiento antidepresivo durante ms de seis meses, ya que la enuresis puede remitir de manera espontnea.
Trastornos del desarrollo

Esta clase de trastornos se engloba en el Eje 1I y est formada por el retraso mental, el trastorno generalizado del desarrollo (autismo y trastornos de tipo autista) y los trastornos especficos del desarrollo, antes llamados discapacidades de aprendizaje. Se cree que en cualquier momento determinado alrededor del 1 al 3 % de la poblacin cumple los criterios diagnosticados de retraso mental. El sndrome de autismo es un trastorno generalizado del desarrollo que se diagnstica cuando aparecen, antes de los 30 meses de edad, alteraciones en el ndice de desarrollo y la coordinacin de las habilidades fsicas, sociales y del lenguaje, respuestas anor-
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males a los impulsos sensitivos (hiperreactividad que alterna con hiporreactividad) y alteraciones en la capacidad para relacionarse de forma adecuada con la gente, con los acontecimientos y con los objetos. No existe ningn tratamiento especfico capaz de modificar la historia natural del sndrome. Los resultados de las pruebas realizadas a la inmensa mayora de los nios autistas entran dentro de los lmites del retraso mental. Sin embargo, en todos los casos permanecen durante toda la vida ciertos sntomas y retrasos del desarrollo. Los trastornos especficos del desarrollo representan un grupo mixto de disfunciones del conocimiento dentro del contexto de una el global media o superior a la media y de oportunidades educativas adecuadas. Los agentes psictropos, en especial los antipsicticos, siguen siendo ampliamente utilizados, a veces en exceso, para el tratamiento de los pacientes con retraso mental, sobre todo de los ingresados en instituciones, a pesar de la falta de estudios controlados que hayan demostrado la utilidad de estos frmacos. Si bien los psictropos permiten controlar temporalmente las complicaciones psiquitricas y de la conducta en algunos nios con trastornos del desarrollo, no influyen sobre los sntomas cardinales del trastorno e incluso los nios que responden al tratamiento pueden continuar manifestando las conductas anormales y la alteracin de la capacidad de comunicacin caracterstica del trastorno. Los nios con trastornos del desarrollo tienen a menudo trastornos psiqutricos y problemas de conducta de tipo de hiperactividad, agresividad, distractibilidad y autolesiva. Tambin suelen manifestar mltiples anomalas neurolgicas. En estos enfermos, los psictropos se utilizan sobre todo para tratar la agitacin, la agresin y las conductas autolesivas, habindose recurrido tradicionalmente a los antipsicticos para controlar dichos sntomas. Son pocos los estudios que
respaldan el uso de un tipo determinado de antipsicticos. Mientras una fenotiacina ms sedante (por ejemplo, clorpromacina, tioridacina) puede ser beneficiosa para los pacientes ms agitados, una fenotiacina ms potente (por ejemplo, perfenacina, trifluoperacina) o la butirofenona haloperidol pueden ser eficaces en los nios inactivos y retraidos. Se ha observado, de forma cada vez ms frecuente, que los betabloqueantes y la clonidina pueden ser muy tiles en poblaciones de pacientes con trastornos del desarrollo para el tratamiento de la agitacin, la agresin y las conductas autolesivas. Teniendo en cuenta el perfil relativamente bajo de toxicidad de estos frmacos en comparacin con el de los antipsicticos, se han convertido en el tratamiento preferido para estas complicaciones y siempre deben ser ensayados en primer lugar. Es de esperar que los antidepresivos y el litio sean efectivos en el control de los sntomas y trastornos afectivos y que los estimulantes lo sean en los sntomas del trastorno por dficit de atencin con hiperactividad. Los ansialticos deben utilizarse con precaucin en los nios con trastornos del desarrollo, ya que tienden a producir disinhibicin y sta puede provocar un aumento de la inquietud y una conducta ms alterada. Recientemente se ha informado que la fenfluramina tiene un efecto beneficioso en algunos nios con autismo; sin embargo, se trata de resultados preliminares que merecen un estudio ms profundo. El tratamiento de los trastornos especficos del desarrollo consiste sobre todo en apoyo y tutora. No poseemos medicaciones que resulten efectivas para alterar la evolucin bsica del trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, depresin mayor o cualquiera de los dems diagnsticos del Eje 1, el tratamiento ir dirigido a combatir dichos trastornos.
TABLA V FARMACOTERAPIA DE LOS TRASTORNOS MAS FRECUENTES
Trastorno
Trastornos del desarrollo
Farmacoterapia
Caractersticas fundamentales: alteraciones de la adquisicin de las habilidades cognoscitivas, del lenguaje y motoras. Puede ser global o de reas especficas o mltiples. Codificados como diagnsticos del eje 11 El trastorno bsico carece de tratamiento especfico. Farmacologa de las complicaciones (agresin, autoagresin, insomnio, agitacin): Betabloqueantes Clonidina Antipsicticos Litio Fenfluramina (efectos de tipo estimulante) Tutora. No tiene farmacoterapia especfica. Si se asocia a trastorno por dficit de la atencin con hiperactividad, tratar este ltimo
Retraso mental (RM) Trastorno generalizado del desarrollo
Trastornos especficos del desarrollo (trastornos de las habilidades de aprendizaje)
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TABLA V (CONT.)
Trastorno Farmacoterapia
Trastornos por conductas perturbadoras Trastornos por dficit de la atencin con hiperactividad (TDAH)
Caractersticas fundamentales: falta de atencin, impulsividad, con o sin hiperactividad. El 30% no responde a los estimulantes El 50% contina manifestando el trastorno durante su vida adulta Farmacoterapia: Estimulantes Tricclicos Clonidina Antipsicticos Farmacoterapia combinada para el tratamiento de los casos rebeldes Caractersticas fundamentales: patrones de conducta antisocial generalizados y persistentes. (Conducta) y comportamientos desafiantes negativistas (Desafo). A menudo asociado a trastorno por dficit de atencin con hiperactividad y depresin No existe farmacoterapia para el trastorno bsico Para la agresin y autoagresin, seguir las pautas dadas para las complicaciones de los trastornos generalizados del desarrollo En combinacin con trastorno por dficit de la atencin con hiperactividad o depresin, tratar el trastorno asociado Caractersticas fundamentales: mltiples tics motores y uno o ms tics vocales Frecuentemente asociado a trastorno por dficit de la atencin con hiperactividad y trastorno obsesivo compulsivo Farmacoterapia: Clonidina Antipsicticos Tricclicos Clonazepan Betabloqueantes Caractersticas fundamentales: incontinencia repetida e involuntaria inadecuada para la edad Tratamiento fundamental: psicoeducativo y conductista Farmacologa de la enuresis: Tricclicos Caractersticas principales: ideas delirantes y alucinaciones Farmacoterapia similar a la del trastorno en adultos Antipsicticos Para los casos rebeldes al tratamiento: Antipsicticos + litio Antipsicticos + carbamazepina Antipsicticos + betabloqueantes Antipsicticos + benzodiacepinas Similares a los trastornos del adulto con caractersticas especficas de la edad Caractersticas fundamentales: alteracin del estado de nimo (maniaco o depresivo) y sntomas asociados que aparecen juntos durante un periodo de tiempo determinado Sntomas psicticos ms frecuentes en la mana juvenil Farmacoterapia: igual que en los trastornos del adulto Para el trastorno bipolar: litio o carbamazepina Para el trastorno bipolar, maniaco, aadir benzodiacepinas o antipsicticos Para el trastorno bipolar, depresivo, aadir antidepresivos Incertidumbre nosolgica. Ms parecidos que distintos a los trastornos del adulto Caractersticas principales: ansiedad excesiva generalizada o enfocada Farmacoterapia: Benzodiacepinas de gran potencia (clonazepan, alprazolan) Antidepresivos (tricclicos e IMAO) Farmacologa combinada para los casos rebeldes al tratamiento
Trastorno de la conducta (TC) Trastorno desafiante (TD)
Trastornos por tics (Trastorno de Tourette)
Trastornos de la eliminacin Enuresis/Encopresis
Esquizofrenia
Trastornos del estado de nimo Trastorno bipolar (TBP) Trastorno depresivo (TDD)
Trastornos por ansiedad Trastorno por angustia de separacin Trastorno por ansiedad excesiva Trastorno por evitacin Sndromes por ansiedad de tipo adulto
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TABLA VI SINTOMAS DIANA EN LA FARMACOTERAPIA DE LOS TRASTORNOS MAS FRECUENTES
Trastorno
Trastornos del desarrollo Retraso mental (RM) Trastornos generalizados del desarrollo Trastornos especficos del desarrollo (trastornos de las habilidades de aprendizaje)
Sntomas diana
Complicaciones: agreslon, autoagresin, insomnio, agitacin Trastornos concomitantes (Diagnsticos del eje 1). Seguir las pautas dadas para los trastornos psiquitricos especficos En asociacin con trastorno por dficit de la atencin con hiperactividad, seguir las pautas dadas para el trastorno por dficit de la atencin con hiperactividad
Trastornos por conductas perturbadoras Trastorno por dficit de la atencin con hiperacividad Trastorno de la conducta (TC) Trastorno desafiante (TD)
Falta de atencin, distractibilidad fcil, hiperactividad motora, labilidad emocional, inquietud, impulsividad. Complicaciones: violencia, explosiones agresivas, descontrol Trastornos concomitantes (Diagnsticos del eje 1). En asociacin con trastorno por dficit de la atencin con hiperactividad o depresin mayor, seguir las pautas dadas para estos trastornos Tics motores y vocales En asociacin con trastorno por dficit de la atencin con hiperactividad, depresin mayor o trastorno obsesivo compulsivo, seguir las pautas dadas para estos trastornos
Trastornos por tics (Trastorno de Tourette)
Trastornos de la eliminacin Enuresis/Encopresis Esquizofrenia Trastornos del estado de nimo Trastorno bipolar (TBP) Trastorno depresivo (TDD)
Incontinencia Ideas delirantes y alucinaciones, agitacin insomnio
Alteracin del estado de nimo (maniaco o depresivo) y sntomas asociados (insomnio, agitacin, alteraciones del apetito, anhedonia, prdida de la capacidad de concentracin), psicosis (cuando existe)
Trastornos por ansiedad Trastorno por angustia de separacin Trastorno por ansiedad excesiva Trastornos por ansiedad de tipo adulto
Ansiedad excesiva generalizada o enfocada, problemas de separacin, hiperdespertar autnomo, ataques de pnico, conductas de evitacin fbica
CASOS REPRESENTATIVOS
Trastornos por ansiedad en la infancia

B.M. era una nia de raza blanca de 11 aos procedente de una familia de clase media. Fue enviada a consulta por el psiquiatra de su madre para estudio de sus sntomas de ansiedad. De pequea haba sido inhibida y miedosa y haba tenido dificultades con las personas y situaciones nuevas. En tercer grado sufri su primer ataque de ansiedad que consisti en un brusco e intenso miedo no provocado, asociado a varios sntomas autnomos. Se sinti abrumada por esta experiencia y a continuacin rehus seguir yendo a la escuela. En aquel momento, un internista local le prescribi
desipramina a dosis de 25 mg/da, con lo que se consigui una ligera mejora de los sntomas. Tras varios meses, pudo volver a la escuela, aunque sigui manifestando una conducta fbica y de evitacin. No poda salir sola de su casa e insista en que sus padres la acompaaran a todas partes, incluidas las actividades sociales y atlticas. Entonces fue cuando fue enviada para el estudio actual. Se trataba de una nia pequea y delicada que no pudo separarse de sus padres durante la primera visita. Estaba muy ansiosa y tensa, su lenguaje era escaso y responda a las preguntas con monosflabos. No exista signos de psicosis ni de trastornos afectivos importantes ni en su historia ni en la exploracin que se practic. B.M. era la menor de dos hermanos. Naci tras un emba78
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raza y parto normales. Su desarrollo fue normal. En su historia temperamental destacaba una importante inhibicin. Tena un hermano tres aos mayor. Su madre haba sufrido agorafobia con ataques de pnico desde la adolescencia y haba recibido tratamiento farmacolgico, aunque slo durante los tres ltimos aos; tratada inicialmente con imipramina, para la que tuvo una respuesta parcial, despus respondi de forma espectacular al clonacepan. Tambin exista una historia familiar positiva de alcoholismo en parientes de segundo grado de ambos lados de la familia. Su padre era vendedor con un grado universitario en negocios. Su madre era ama de casa con una educacin universitaria parcial. La vida de la familia poda describirse como estable. Los antecedentes mdicos eran anodinos y en la historia social destacaban pocas amistades y una forma de vida muy hogarea. A pesar de sus graves sntomas fbicos, B.M. participaba en actividades atlticas, aunque para ello necesitaba la presencia de sus padres. El cuadro sintomatolgico era compatible con los diagnsticos de trastorno por evitacin y trastorno por angustia de separacin en la niez. Sin embargo, tambin era compatible con el diagnstico de trastorno por pnico con agorafobia. Siguiendo esta hiptesis diagnstica, el enfoque farmacolgico inicial consisti en aumentar la posologa de la desipramina desde 25 mg/da a unas dosis ms teraputicas de 100 mg/da (4 mg/kg/da), con vigilancia de las concentraciones plasmticas y del ECG. Sin embargo, este aumento de las dosis de desipramina no produjo ningn cambio significativo en el cuadro clnico. Teniendo en cuenta la positiva respuesta de su madre al clonacepan, se instaur la administracin de este frmaco a dosisde 0,5 mg/da junto con la desipramina. Inmediatamente despus, los sntomas de evitacin fbica de B.M. comenzaron a desaparecer. Pudo ir a la escuela de forma regular sin necesidad de ser acompaada por sus padres y subir a los automviles de los padres de sus compaeros. Lentamente comenz a participar en encuentros sociales y atlticos sin necesitar para ello la presencia de sus padres. A los cuatro meses del inicio del tratamiento con clonacepan se consider que haba mejorado de forma considerable. Adems de disminuir los sntomas de ansiedad, sus efectos se hicieron ms expansivos y pareca ms feliz. Despus de varios meses de tratamiento combinado con desipramina y clonacepan, comenzaron a reducirse lentamente las dosis de la primera sin que aparecieran consecuencias adversas. S.M. pudo hacer una excelente transicin desde la pequea escuela elemental a un gran escuela superior. Continu progresando en todas las reas. Acadmicamente, se convirti en una estudiante segura de s misma y con xito; socialmente fue seleccionada como la ms sobresaliente de la clase; atlticamente, practicaba el baloncesto con gran habilidad; mdicamente, pas del percentillO de altura y peso al 25 para ambos. A los tres aos segua tomando 0,5 mg. al da de clonacepan y no presentaba sntomas ni efectos adversos y continuaba teniendo una vida activa y compensadora. Esta paciente ilustra un caso de trastorno grave por ansiedad que respondi a la administracin de medicacin ansioltica. Se ha demostrado que el clonacepan es un agente muy eficaz en el tratamiento de los trastornos con pnico tanto
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en adultos como, ms recientemente, en nios. La positiva historia familiar de sntomas de pnico que respondieron al tratamiento antidepresivo nos llev a hacer una prueba inicial con antidepresivos en esta nia. Los agentes ansiolticos proporcionaron en este caso una alternativa relativamente inocua al fracasar la prueba con antidepresivos, y ayudaron claramente a la paciente a conseguir un nivel mucho mejor de funcionamiento general.
Trastorno por dficit de la atencin con hiperactividad y sndrome de Tourette

S.o. era un nio de 10 aos al que, en principio, su familia llev al pediatra por tics vocales, de la cabeza y del cuello. Desde su primera infancia haba tenido un importante trastorno por dficit de la atencin con hiperactividad con sntomas de inatencin, distraccin e hiperactividad. Se inici un tratamiento con metilfenidato que se ajust a 20 mg. dos veces al da. Los sntomas de dficit de la atencin con hiperactividad respondieron bien, pero durante el siguiente ao sus tics se hicieron ms frecuentes. Se interrumpi el tratamiento con metilfenidato, tras lo que empeor su trastorno por dficit de la atencin con hiperactividad. Una pausa de 6 meses sin tratamiento farmacolgico no produjo cambio alguno en la intensidad de los tics. Se instaur entonces un tratamiento con 0,5 mg. de haloperidol 2 veces al da, con el que disminuy la frecuencia de los tics y mejor la conducta. Seis meses despus, los tics empeoraron y reaparecieron las dificultades de atencin, lo que produjo un fracaso escolar. Se aument la posologa del haloperidol a 0,5 mg. tres veces al da, pero no hubo cambios apreciables en los dos meses siguientes. Se volvi a prescribir metilfenidato a dosis de 30 mg/da, mantenindose la administracin de haloperidol. Con este tratamiento, los tics aumentaron mucho en frecuencia y la mejora del trastorno por dficit de atencin con hiperactividad fue muy escasa o nula. En ese momento, el nio fue enviado a nuestro centro para estudio. Sufra casi constantemente tics que afectaban a la parte izquierda de la cara y el cuello: con menor frecuencia, tena vocalizaciones del tipo de gritos guturales o ruidos de cloqueo. Solo poda controlar voluntariamente los tics durante algunos minutos. Estaba inquieto, hiperactivo y se distraa con facilidad. Su atencin era muy mala. La historia familiar era negativa para el sndrome de Tourette, otros trastornos con tics o trastorno por dficit de la atencin con hiperactividad. Se interrumpi la administracin de metilfenidato. Una semana despus se haban reducido los tics de forma notable, si bien seguan ocurriendo alrededor de una vez por minuto. Esta disminucin de la frecuencia se produjo casi inmediatamente despus de la interrupcin del tratamiento estimulante. Se inici un tratamiento con desipramina, que se titul a 3,5 mg/kg. a lo largo de dos semanas. La concentracin srica alcanzada con esta dosis fue de 182 ng/ml. La respuesta fue espectacular, desapareciendo las dificultades de la atencin y la hiperactividad. Los tics motores y vocales se hicieron ms infrecuentes, presentndose, en general, slo en momentos de estrs. Sin embargo, al interrumpir la administracin de haloperidol tanto los tics como los sntomas del trastorno por
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Rev. Asoc. Esp. Nel
1J[.
'.
Vol. XII, Suplemento 1, 1992
dficit de la atencin con hiperactividad comenzaron a reaparecer. Al aumentar la dosis diaria de desipramina a 4 mg/k. (lo que produjo unas concentraciones sricas del frmaco de 130 ng/ml.) los sntomas volvieron a desaparecer. La remisin de los sntomas se mantena en la visita de seguimiento efectuada al cabo de 11 meses. En ms de la mitad de los nios con sndrome de Tourette aparecen sntomas de un trastorno por dficit de la atencin con hiperactividad como inatencin, distracciones, impulsividad e hiperactividad. En muchos casos, los sntomas de dficit de la atencin e hiperactividad preceden a la aparicin de los tics. Como los estimulantes pueden exacerbar o desencadenar los tics en el 15 al 53% de los pacientes con sndrome de Tourette, cuando se sospeche o se compruebe la existencia de tics o exista una historia familiar de tics, no debern administrarse estimulantes. En los nios que presentan tanto tics como un trastorno por dficit de la atencin con hiperactividad, los tratamientos alternativos son la clonidina y la desipramina. Ambos frmacos se han mostrado efectivos en el tratamiento de casos de trastornos de Tourette y del trastorno por dficit de la atencin con hiperactividad solos o combinados. La administracinde estos agentes no tiene el peligro de provocar discinesia tarda, que s puede producirse tras una exposicin a largo plazo a los antipsicticos. En nuestro paciente, el uso de desipramina result eficaz tanto en lo que se refiere a la reduccin de la frecuencia de los tics como en el alivio de los sntomas del trastorno por dficit de la atencin con hiperactividad, a pesar del fracaso del tratamiento previo.
Trastorno generalizado del desarrollo, retraso mental y trastorno bipolar

TM. era un nio de raza blanca de 9 aos y 10 meses, el mayor de dos hermanos pertenecientes a una familia de clase media. El embarazo y parto fueron normales. Mostr cierto retraso para alcanzar los hitos del desarrollo motor. En su segundo ao de vida present una importante falta de respuesta, no participaba en los juegos sociales de los nios de su edad, rara vez sonrea espontneamente y tena dificultades para sostenerse. Sus padres comenzaron a preocuparse al observar que no desarrollaba el lenguaje y le llevaron a que se le practicara un estudio de desarrollo que revel unas habilidades motoras adecuadas a la edad y un estudio audiolgico normal, pero un gran retraso en las habilidades del lenguaje y adaptativas. El nio responda de manera errtica a los ruidos, tena dificultades para ajustarse a cambios mnimos en su entorno, era incapaz de participar en ningn tipo de interacciones sociales y no tena sonrisa social. Su respuesta limitada a sus padres y otros miembros de la familia era, slo parcial, con escaso contacto ocular, grandes deficits del desarrollo del lenguaje, conductas estereotipadas y repetitivas y uso inadecuado de los juguetes. El grupo de sntomas, caracterizados por una gran desviacin del desarrollo social, lingstico y cognoscitivo, en el contexto de un desarrollo motor anormal, sugera el diagnstico de autismo infantil. Se envi al nio a un programa de educacin especial y a uno de nosotros para un seguimiento psiquitrico y
consejo a los padres. La historia familiar era negativa en lo que se refiere a los trastornos del desarrollo, pero positiva para el trastorno maniaco depresivo con respuesta al litio que exista en una ta materna. Desde el diagnstico inicial a los 2 aos, reciba intensivas intervenciones psicoeducativas y haca progresos adecuados. Durante las visitas semestrales continuaba manifestando conductas estereotipadas, alteracin generalizada de las habilidades sociales, falta de contacto ocular, ausencia de sonrisa social e importante inhibicin. Su desarrollo del habla y del lenguaje era lento y de naturaleza muy ecollica. Su conducta era errtica con importante hiperactividad. Su estado de nimo era lbil y sus afectos generalmente inadecuados, aunque muy inhibidos. No era agresivo, destructivo ni extrao. A los 6 aos, sin un claro desencadenante psicosocial, la conducta de TM. cambi de una forma aguda y espectacular. Comenz a presentar una brusca agitacin no caracterstica. Desarroll insomnio inicial y terminal. Su estado de nimo cambi de forma drstica desde una inhibicin general a un aspecto raramente feliz durante la mayor parte del tiempo. Rea con frecuencia y de forma fuerte e inadecuada y su actitud ante los extraos pas de una marcada inhibicin y rechazo a estar falta de miedo y ser gregaria. Tambin se hizo ms agresivo yautolesivo. Haba cambiado de ser un nio generalmente cooperativo a constituir un grave problema para sus padres y maestros. En pocas semanas, sus sntomas se intensificaron y sus padres pidieron que se le volviera a estudiar. En el momento de este nuevo estudio, se not que tena un estado de nimo exaltado, con brotes de risas no caractersticas, una actitud amistosa y abierta no caracterstica hacia el examinador y una intensa agitacin psicomotora. El cuadro clnico de un cambio agudo y brusco en el estado de nimo y en la conducta de este nio autista moderadamente retrasado y sin habilidad verbal, con una historia familiar de trastorno maniaco depresivo, era sugestivo de un episodio de mana. Fue tratado durante varias semanas con tioridacina a dosis de hasta 200 mg/da con solo una mnima mejora. El cuadro clnico persistente y progresivo de sntomas de tipo maniaco nos empuj a utilizar carbonato de litoo aadido al tratamiento neurolptico. Se control estrechamente la administracin del litio de forma que las concentraciones plasmticas alcanzaran 1,0 mEq/1. Con la combinacin de carbonato de litio y antipsicticos, el cuadro clnico se estabiliz en dos semanas. La agitacin, el insomnio, el estado de nimo expansivo, la conducta inadecuada, el comportamiento autolesivo y los brotes agresivos desaparecieron. El nio se calm y su conducta se hizo ms adecuada. Fue estrechamente controlado durante los cuatro aos siguientes a intervalos mensuales, mantenindose la dosis de 200 mg. de tioridacina y 1.200 mg. de carbonato de litio con una recuperacin y estabilidad excelentes. Durante este periodo de seguimiento, ligeras disminuciones en el nivel de litio o reducciones en la dosis de tioridacina dieron lugar a un rpido deterioro clnico con reaparicin de la sintomatologa maniaco depresiva original. TM. nunca desarroll sntomas depresivos. Fue progresando en la escuela y mejor su funcionamiento intrafamiliar. Este paciente cumple claramente los criterios diagnsticos de autismo infantil con retraso mental asociado y limitacin
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de las habilidades del lenguaje. Fue su familia la que le llev a consulta y recibi un intenso programa de intervenciones psicoeducativas. Su cuadro sintomatolgico consisti en la brusca aparicin de graves sntomas psiquitricos sostenidos y no caractersticos, sin claros desencadenantes y con cambios del estado de nimo raros e intensos, de calidad expansivo-disfrica, con agitacin psicomotriz, insomnio y brotes agresivos. La naturaleza aguda y no caracterstica de los sntomas hizo pensar enla sobreimposicin de un trastorno psiquitrico mayor. El desarrollo de sntomas de tipo maniaco, como el cambio persistente y no caracterstico del estado de nimo y la conducta de varias semanas de duracin, el aumento de la actividad, la disminucin del sueo y la mayor participacin en actividades no habituales, como acercarse y tocar a personas extraas y las conductas autolesivas, sugeran un episodio de mana. Es importante resaltar que, a causa de la limitacin del lenguaje, no pudieron evaluarse otros sntomas, como el lenguaje apresurado y la fuga de ideas. A pesar de ello, este paciente cumpla los criterios diagnsticos de episodio de mana del DSM-I1I, respaldado, adems, por la positiva historia familiar de trastorno maniaco depresivo con respuesta al litio en una ta. Aunque sigue siendo objeto de discusin la existencia de una enfermedad maniacodepresiva en nios prepuberales, cada vez existen ms pruebas de que se trata de un diagnstico peditrico vlido. Se han publicado casos de sntomas maniacos en nios pequeos. Nosotros hemos notificado recientemente la existencia de trastorno bipolar, maniaco, en nios no retrasados con trastorno por dficit de la atencin con hiperactividad, mediante entrevistas estructuradas y puntuadores ciegos. Existe una controversia diagnstica similar sobre el diagnstico de trastorno bipolar de tipo maniaco en individuos con retraso del desarrollo y limitada capacidad de lenguaje. Sovner y Hurley (1983) subrayan que los trastornos afectivos mayores, tanto bipolares como no bipolares, pueden aparecer en pacientes con retraso mental, incluidos los que tienen alteraciones graves o profundas, incluso en presencia de retraso o ausencia del desarrollo del lenguaje. Estos autores recomiendan que el diagnstico de enfermedad afectiva en estos pacientes se base en la observacin de la conducta y una evaluacin de la funcin a lo largo del tiempo y en varios ambientes. T.M. no respondi a altas dosis de fenotiacinas cuando fueron administradas solas, pero s lo hizo cuando se aadi carbonato de litio a las concentraciones plasmticas adecuadas. La respuesta positiva al carbonato de litio no es, sin embargo, diagnstica por s sola de un episodio de mana, ya que se ha observado tambin en diversos trastornos neuropsiquitricos de adultos y nios. En este caso, la decisin de administrar carbonato de litio fue consecuencia de las consideraciones diagnsticas y no de cualquier otro factor. Incluso aunque el paciente no hubiera respondido al litio, hubiramos optado por otras estrategias teraputicas utilizadas en el tratamiento de los pacientes bipolares de tipo maniaco, como la carbamazepina. Este paciente solo manifest sntomas de tipo maniaco sin sntomas depresivos. Se trata de una forma no habitual pero posible de trastorno bipolar y no necesariamente excluye dicho diagnstico. Adems, la evolucin fue crnica y requiri un tratamiento prolongado. No
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es raro que un trastorno afectivo tenga una evolucin crnica; se calcula que alrededor del 20% de los pacientes con trastornos efectivos mayores la presentan (DSM-I1I). Durante el dilatado periodo de seguimiento, T.M. necesit un tratamiento combinado de antipsicticos y litio. Los intentos de reduccin tanto del litio como del antipsictico dieron lugar a una rpida reactivacin de los sntomas iniciales. Esta asociacin de neurolptico y litio se utiliza ampliamente en la prctica psicofarmacolgica para el tratamiento de los pacientes bipolares. Adems, se ha demostrado que dicho tratamiento combinado es mejor que la administracin aislada de un antipsictico en pacientes esquizoafectivos excitados y maniacos (Biederman et al., 1979).
Trastorno obsesivo compulsivo

J.N. comenz a mostrar sntomas de un trastorno obsesivo compulsivo a la edad de 10 aos. Tena temor a la contaminacin, lo que provoc que dejara de utilizar el cuarto de bao. Adems, desarroll un ritual de lavado de manos. Su situacin empeor progresivamente a lo largo de los aos siguientes, haciendo que presentara crecientes dificultades referentes a su higiene personal y que evitara a los amigos y a los miembros de su familia. Pasaba horas dedicado a rituales de limpieza que nunca le acababan de satisfacer. Por ltimo, comenz a utilizar una bolsa de plstico para las deposiciones y solo orinaba en la calle; en ocasiones tena incontinencia a causa de su conducta. Sus lavados de manos se hicieron tan intensos que le provocaron graves lesiones de la piel de las manos. Su trastorno obsesivo compulsivo le fue incapacitando cada vez ms y le produjo un grave impacto en varios aspectos de la vida. No respondi a la psicoterapia ni a diversos tipos de tratamientos farmacolgicos y acab por dejar de funcionar, teniendo que ser hospitalizado a los 14 aos. Como consecuencia de su miedo a la contaminacin, rehus ser explorado por los mdicos. En una ocasin, desarroll un intenso dolor abdominal con fiebre. Su madre no pudo llevarlo a que le practicaran una exploracin fsica hasta pasada un semana. En el momento en que, por fin, se la hicieron, tena una peritonitis secundaria a una perforacin apendicular que oblig a una intervencin de urgencia que casi acab con su vida. J.N. particip en una prueba clnica a doble ciego en la que se evalu la eficacia e inocuidad de la clomipramina (Anafranil) en el tratamiento del trastorno obsesivo compulsivo. Durante las 10 semanas de la fase de doble ciego del estudio, J.N. no mostr mejora alguna. Una vez finalizada la fase ciega del estudio, se le administr clomipramina como parte de la fase abierta del estudio, con lo que se obtuvo una clara mejora. Disminuyeron de forma notable sus sntomas obsesivo compulsivos y con ello mejor su funcin general. Entre las alternativas farmacolgicas para el tratamiento del trastorno obsesivo compulsivo se encuentran los antidepresivos con efectos primarios sobre los mecanismos serotoninrgicos. Las primeras pruebas abiertas con fluoxetina (Prozac) en nuestro centro en el tratamiento del trastorno obsesivo compulsivo infantil han sido extraordinariamente sa-
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tisfactorias, habindose obtenido importantes mejoras de los sntomas incluso en pacientes que no haban respondido a la clomipramina.
trastorno por dficit de la atencin con hiperactividad y estimul la capacidad del nio para beneficiarse de las medidas educativas coadyuvantes de una forma que antes le era imposible.
Trastorno por dficit de la atencin con hiperactividad y retrasos especficos del desarrollo
B.R. era un nio de 9 aos y medio enviado a consulta para evaluacin de dificultades de la conducta que se caracterizaba por escasas habilidades organizativas, escasa tolerancia a la frustracin y un mal control de los impulsos. Tambin tena graves dificultades para establecer y mantener relaciones estables con sus compaeros. Ya en la primera infancia se haba detectado un retraso en la articulacin del lenguaje y del desarrollo motor fino, adems de sus problemas de conducta. Haba recibido intervenciones educativas teraputicas y ayuda para sus dificultades de conducta durante varios aos antes de su evaluacin en nuestra clnica. Una escala de inteligencia de Wechsler realizada a los 9 aos revel una CI verbal de 124, una CI de actividad de 86 y una CI de escala completa de 106. Esta discrepancia en las puntuaciones se atribuy a las dificultades motoras, a la baja tolerancia a la frustracin y a la mala realizacin de esta prueba, que exiga complejas funciones de memoria y atencin. La historia familiar era normal. En el momento del estudio inicial, B.R. cumpla los criterios OSM-I1I del trastorno por dficit de la atencin c"on hiperactividad. Se recomend continuar el apoyo individual, el consejo al grupo de compaeros y a la familia, as como la educacin especial. Adems, se recomend y realiz una prueba con metilfenidato. El tratamiento se inici con 5 mg. dos veces al da administrados a las 8 de la maana y al medioda (el paciente pesaba 38 kg. en el momento de la evaluacin inicial). Se aument la dosis a 10 mg. dos veces al da a lo largo de un periodo de dos semanas de observacin. En la siguiente visita, dos semanas ms tarde, los padres aportaros datos de estabilizacin de la conducta tanto en casa como en la escuela. Adems, manifestaron que haba mejorado en las tareas de estudio que realizaba en casa por la tarde. El maestro haba informado que el paciente haba sido el "mejor nio" de la clase durante esa semana, lo que haba supuesto una gran fuente de satisfaccin para el propio paciente. Se mantuvo esta dosis de metilfenidato durante varios meses, y por ltimo, se pas a una sola dosis de Ritalin de liberacin mantenida administrada por la maana (20 mg.) ya que en la escuela no haba una enfermera que pudiera administrarle la dosis del medioda. La transicin se hizo sin perder la buena respuesta clnica. Se mantuvieron las visitas cada dos semanas y al ao de seguimiento no slo se conservaban los efectos positivos del tratamiento farmacolgico, sino que el paciente haba comenzado a hacer progresos en su desarrollo acadmico y social. Este caso constituye un ejemplo de la presentacin combinada de un trastorno por dficit de la atencin con hiperactividad junto a retrasos especficos del desarrollo. El tratamiento de los retrasos del desarrollo no ayud por s solo al nio de una forma adecuada. La introduccin del metilfenidato proporcion una mejora de los sntomas del
Trastorno por pnico, trastorno por ansiedad excesiva y distimia

M.K. es una nia blanca de 12 aos que a la edad de 7 aos haba sido examinada en la consulta de uno de nosotros tras la aparicin brusca de una grave angustia de separacin y rechazo a la escuela. El episodio fue tratado de manera satisfactoria con psicoterapia individual. La enferma no fue vista posteriormente en consulta hasta que desarroll otro episodio 5 aos despus. En ese momento, M.K. y sus padres decan que haba continuado teniendo dificultades recurrentes de separacin en el intervalo, siempre que comenzaba cada ao el curso escolar. M.K. hab sido incapaz de acudir a campamentos de verano y los intentos de que se quedara a dormir en casa de amigas haban acabado siempre en temerosas llamadas telefnicas para que la llevaran a casa, una vez que las amigas se haban dormido. Adems, cuando su madre se vea obligada a viajes de negocios, M.K. tena que tener un acompaante en su casa y se volva muy temerosa y protectora ~on respecto a su padre, insistiendo en que ella tena que quedarse en casa para cuidarlo. El episodio ms reciente se haba desarrollado en el contexto de un importante empeoramiento de los sntomas al comienzo de un nuevo ao escolar. M.K. relataba el desarrollo de ataques de pnico que se caracterizaban por un intenso miedo acompaado de mareos, rubor facial, palpitaciones y dificultad respiratoria. Estos episodios duraban de 10 minutos a 2 horas y se presentaban hasta 3 4 veces a la semana. Tambin sufra de una continua ansiedad que le estaba produciendo cierta disfuncin social y que ella misma consideraba excesiva. Por ejemplo, a pesar de conseguir excelentes puntuaciones en la escuela, M.K. senta que no poda relajarse por las tardes y que deba seguir estudiando, de forma que pasaba la mayor parte de su tiempo libre preocupada sobre cmo superar las pruebas acadmicas. Crea que, debido a su ansiedad, sus hbitos de estudio no eran eficaces. Tambin cont que senta una importante disforia de seis a ocho meses de duracin acompaada de aislamiento social, reduccin del sueo, anhedona y sentimientos de autorreproche y pesimismo. No pudieron identificarse otras tensiones psicosociales excepto el comienzo de un nuevo ao escolar. La historia familiar era significativa, ya que la madre de la paciente tambin haba tenido ataques de pnico que haban sido tratados satisfactoriamente con clonacepan y el padre tena un trastorno bipolar, adecuadamente tratado con litio. Los hallazgos analticos bsicos, incluidas pruebas de funcin tiroidea y ECG, fueron normales. Se hizo un diagnstico comrbido provisional de trastorno por pnico, trastorno por ansiedad excesiva y distimia y se inici un ciclo de psicoterapia individual antes de comenzar un tratamiento farmacolgico, dado el xito previo que constaba en la historia. Sin embargo, en esta ocasin los sntomas persistieron, por
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Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. Vol. XII, Suplemento I. 1992
lo que se recomend una prueba de medicacin dado el nivel de disfuncin y molestias. Inicialmente se instaur un tratamiento con clonacepan dirigido a los sntomas de ansiedad. El resultado fue malo, y la paciente comenz a perder das de clase y a manifestar sntomas depresivos ms graves. Se interrumpi entonces el clonacepan y se inici una prueba con desipramina. La dosis de desipramina fue aumentndose lentamente hasta 3,5 mg/kg/da. Un mes despus del inicio de este tratamiento, M.K. y su madre manifestaron haber apreciado una importante reduccin de la sintomatologa depresiva y una resolucin completa de los ataques de pnico. M.K. pudo acudir de nuevo a clase, tena menos ansiedad sobre su trabajo escolar y espontneamente comenz a tener relaciones sociales de nuevo. El nico efecto secundario observado fue un ligero estreimiento, que respondi bien al uso intermitente de reblandecedores de las heces y que despus desapareci de forma espontnea. A los seis meses de tratamiento, la paciente segua mejorando y se est pensando en probar a retirar la medicacin. M.K. constituye un caso de presentacin comrbida de trastorno por ansiedad y trastorno del estado de nimo que responde a los frmacos antidepresivos. Esta paciente es interesante debido a la evolucin de sus progresivos y graves sntomas a lo largo del tiempo. La presentacin inicial fue leve y no necesit un tratamiento farmacolgico. Sin embargo, el segundo episodio fue ms grave, con alteraciones del estado de nimo y una alteracin funcional ms prolongada que no respondi a las intervenciones no farmacolgicas. Se eligi en primer lugar el clonacepan debido a la historia familiar de respuesta positiva por parte de su madre y al hecho de que la familia y la paciente consideraban a este tratamiento como de menor riesgo (manifestaban preocupacin acerca de la necesidad de evaluacin cardiaca mientras durara el tratamiento con antidepresivos). Este caso es tambin interesante debido a la existencia de una carga familiar de trastornos del estado de nimo y por ansiedad.
Trastorno bipolar
R.R. era un nio de raza blanca de 12 aos en el momento de la presentacin inicial. Fue enviado a una unidad hospitalaria de psiquiatra peditrica tras un episodio agudo de psicosis, puesta de manifiesto por importante agitacin, alucinaciones auditivas e ilusiones somticas. En su historia previa figuraba un golpe en la cabeza mientras jugaba al ftbol, una semana antes de su ingreso; no haba perdido el conocimiento y la exploracin neurolgica era normal. Tena albinismo ocular con nistagmo secundario persistente. Su desarrollo haba sido normal. La historia familiar era negativa en lo que se refiere a enfermedades psiquitricas. Dados la naturaleza aguda de la presentacin y lo importante de la agitacin, al da siguiente se traslad al paciente a un servicio mdico/neurolgico de agudos para hacer un estudio completo, cuyos resultados no fueron concluyentes. Una TAC inicial sugera cerebritis, pero un segundo estudio, realizado dos das despus, fue normal. La puncin lumbar hecha en el momento de la admisin mostr un ligero aumento de protenas en el lquido cefalorraqudeo con ele83
vacin de la presin (17 mm.). Su repeticin a los dos das solo mostr una ligera elevacin de la presin de cierre. Los cultivos de las dos muestras fueron negativos y el electroencefalograma fue normal. Tambin fueron normales los anlisis qumicos, las pruebas de funcin tiroidea, la velocidad de sedimentacin y las pruebas de deteccin de sustancias txicas. El enfermo fue trasladado de nuevo al servicio de psiquiatra al cuarto da de su ingreso, coincidiendo con cierta mejora en sus ilusiones somticas y en su agitacin. Los padres sentan que segua estando algo retrado y que "no era el mismo". El da 11, RR comenz a quejarse de una importante ansiedad con variables sntomas somticos, entre los que se encontraban una sensacin de marcha inestable y dificultad para respirar por la noche. Ninguno de estos sntomas se confirm por una cuidadosa observacin o en la exploracin fsica. El da 12, R.R. fue trasladado a un servicio de neurologa peditrica de una gran institucin docente para un estudio ms profundo, cuyo resultado fue prcticamente normal. Antes del traslado, una cuidadosa historia revel episodios depresivos caracterizados por estado de nimo depresivo, ligeros sntomas neurovegetativos, como alteraciones del sueo y el apetito, y aislamiento social. Estos episodios eran tpicamente de escasa duracin (una a dos semanas el ms largo) y producan escasa disfuncin. El da 13 RR fue devuelto de nuevo al servicio de psiquiatra. Durante los seis das siguientes, su estado mental mejor y fue dado de alta con un plan de seguimiento ambulatorio. A los cinco meses de alta, RR. comenz a mostrar un deterioro agudo y rpido de sus funciones a lo largo de un periodo de una semana. Sus padres notaron cambios en el sueo que se caracterizaba por dificultad para quedar dormido, un pronto despertar por la maana y un sueo inquieto. Observaron que se aburra fcilmente y que mostraba un retraimiento progresivo. Al final de la semana, el paciente tena ms sntomas somticos, a veces de naturaleza rara, alucinaciones auditivas y una importante agitacin. Su pediatra le hizo un estudio de urgencia en el que la exploracin fsica y neurolgica fue normal, salvo por las alteraciones de su estado mental. Se mantuvo siempre alerta y orientado. Fue reingresado en el servicio psiquitrico con un importante retraso psicomotor y lentitud de lenguaje. Manifestaba tener importantes alteraciones del sueo, disminucin del apetito, estado de nimo depresivo e ideas suicidas. Se hizo un electroencefalograma de urgencia que fue normal. Los anlisis qumicos del suero, las pruebas de funcin tiroidea, la velocidad de sedimentacin y la protoporfirina en sangre y orina fueron asimismo normales. Las pruebas psicolgicas apuntaban hacia un cuadro depresivo. La repeticin de la exploracin neurolgica solo confirm las alteraciones ya descritas del estado mental. Teniendo en cuenta el cuadro clnico de presentacin, se hizo un diagnstico provisional de depresin mayor con rasgos psicticos y, con el consentimiento de los padres, se instaur un tratamiento con un antipsictico a bajas dosis y un antidepresivo. Durante su hospitalizacin, la familia manifest que exista una historia familiar positiva de trastorno bipolar con respuesta al litio en un pariente de segundo grado. Esta
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informacin, en el contexto de una depresin psictica, hizo surgir la posibilidad diagnstica de una enfermedad bipolar y se sugiri hacer una prueba con litio. Se interrumpi el antidepresivo y se inici la administracin de 300 mg. de carbonato de litio tres veces al da. Dos das despus, el estado mental de R.R. volvi a empeorar. Comenz a mostrar un lenguaje apresurado y aceleracin del pensamiento, y se volvi intrusivo y bromista en sus interacciones. Esta conducta progres durante los das sucesivos, con aumento de las discusiones e irritabilidad y culmin con una conducta agresiva alrededor de una semana despus de la interrupcin del antidepresivo. A medida que las concentraciones de litio se acercaron a los valores teraputicos, la conducta de R.R. comenz a estabilizarse y acab por recuperar una funcin normal. Se le dio de alta con un tratamiento de carbonato de litio y una pequea dosis de antipsictico (perfenacina 4 mg/da) que posteriormente se interrumpi. En el momento de dar el alta al enfermo, su concentracin srica de litio era de 0,87 mEq/1. Durante su seguimiento, el paciente ha permanecido estable y controlado por el tratamiento con litio. Ha tenidos breves episodios de ligera depresin e hipomana que no han interferido con su vida diaria y que han respondido rpidamente a la reintroduccin de pequeas dosis de antipsicticoso Es activo en la escuela, obtiene a menudo honores por su trabajo escolar y mantiene relaciones estables tanto en su casa como en la escuela. Este caso ilustra la presentacin prepuberal de un trastorno bipolar. Dada la naturaleza muy aguda y grave de la misma, se pens primero en una enfermedad neurolgica. El diagnstico pudo hacerse teniendo en cuenta el cuadro clnico, la evolucin longitudinal del trastorno, la positiva historia familiar y la cuidadosa exploracin neurolgica. Una vez hecho el diagnstico se eligi un tratamiento efectivo que dio muy buenos resultados.
Depresin mayor y trastorno por dficit de la atencin con hiperactividac!

M.B. fue enviado inicialmente a la Unidad Psicofarmacolgica Peditrica del Massachusetis General Hospital a la edad de 10 aos a causa de sus ideas suicidas. Durante su primera infancia, M.B. haba sido estudiado por un neurlogo peditrico por su falta de atencin, impulsividad e hiperactividad. Se hizo un diagnstico de trastorno por dficit de la atencin con hiperactividad y el paciente fue tratado con metilfenidato durante varios aos. La evaluacin cognocitiva revel un CI total de 91, con CI verbal de 100, CI de actividad de 84 y signos de dficit de aprendizaje. Se recomend su paso a una clase especial para nios con dificultades de aprendizaje. Debido a este problema, M.B. tambin recibi psicoterapia individual y los padres fueron aconsejados por el psiclogo local. Aproximadamente en el momento de la consulta psiquitrica, el neurlogo que trataba al paciente se fue alarmando progresivamente debido al deterioro del cuadro clnico con graves sntomas depresivos sin un claro desencadenante. M.B. comenz a irritarse y enfadarse por todos y manifestaba una
oposicin no caracterstica en su casa y en la escuela. Comenz a robar y mentir, lo que despus confesaba a su madre. Se volvi cada vez ms aislado y desinteresado por los juegos. Lloraba en exceso, a veces durante toda la noche. Cada vez tena ms dificultades con el trabajo escolar y comenz a expresar odio por la escuela con sentimientos de desesperacin y desamparo, aunque tena un maestro excelente y deseoso de ayudarle. Por ltimo, rehus seguir yendo a la escuela y se volvi suicida de forma aguda. En la historia familiar figuraba una depresin mayor en el padre y otra en la abuela paterna. Durante nuestra evaluacin, se hizo el diagnstico de depresin mayor y se instaur un tratamiento con el frmaco antidepresivo tricclico desipramina. Sin embargo, debido a la intensidad de sus ideas de suicidio y a la gravedad del cuadro clnico, se envi al enfermo a que ingresara en un hospital psiquitrico local. Durante su hospitalizacin la dosis de desipramina fue titulada hasta una cifra de 75 mg. dos veces al da (5 mg/kg.). Tras 3 semanas de hospitalizacin fue dado de alta con una importante mejora y se le sigui ambulatoriamente en nuestra clnica. A lo largo del ao de seguimiento en tratamiento continuado con 150 mg. diarios de desipramina, la evolucin ha sido muy buena, con un excelente control tanto de su trastorno por dficit de la atencin con hiperactividad como de su depresin mayor. Los niveles sricos de desipramina mostraron una modesta concentracin de 70 ng/ml. con la dosis administrada. La vigilancia electrocardiogrfica no mostr alteracin alguna y no se produjeron efectos adversos subjetivos. M.B. acudi a la consulta por un cuadro depresivo grave, incapacitante y que pona en peligro su vida, con sntmas nuevos y no caractersticos de tristeza e irritabilidad, aislamiento, anhedona, deterioro de las funciones, agitacin e ideas suicidas. En este caso fue posible hacer fcilmente el dignstico de depresin mayor gracias a la claridad y falta de ambigedad del cuadro clnico. La historia familiar de depresin mayor en el padre y la abuela paterna apoyaron an ms el diagnstico de depresin mayor en este paciente. Es interesante la historia de trastorno por dficit de la atencin con hiperactividad y las dificultades de aprendizaje. Se trataba del primer diagnstico del cuadro que fue adecuadamente tratado con estimulantes, apoyo educativo y apoyo psicolgico para el paciente y su familia. La aparicin de un cuadro depresivo grave no estuvo relacionada con acontecimientos importantes ni con el trastorno por dficit de la atencin con hiperactividad. El desarrollo de sntomas depresivos en un paciente tratado con estimulantes podra ser iatrognico (desencadenado por los estimulantes). Sin embargo, los estimulantes pueden desencadenar sntomas y trastornos depresivos slo en personas predispuestas. En este caso, el desarrollo de los sntomas parece espontneo e imprevisible. Como es lgico, la farmacoterapia de la depresin mayor incluye frmacos antidepresivos. Elegimos un antidepresivo tricclico tipo amina secundaria como la desipramina, ya que, al parecer, stas son mejor toleradas que las aminas terciarias por los nios, a causa de sus menores efectos adversos. En este caso, la administracin del antidepresivo tricclico tambin ayud a mejorar su trastorno por dficit de la atencin con hiperactividad. Tras un ao de farmacoterapia satisfactoria, se estn
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Psicofarmacologa en nios y adolescen tes
disminuyendo progresivamente las dosis hasta interrumpir la administracin y determinar la necesidad de continuar o no el tratamiento.
Trastorno por dficit de la atencin con hiperactividad no complicado

G.v. fue enviado a consulta inicialmente para estudio de una falta de atencin crnica a los 7 aos. Los padres relataban una clara historia desde los 4 aos de falta de atencin, inquietud e impulsividad, problemas que eran ms pronunciados en la escuela. A pesar de sus muy elevadas habilidades cognocitivas (CI total de 120) tena dificultad para seguir el grado acadmico correspondiente a su edad. Los maestros manifestaban continuamente que tena dificultad para concentrarse. Adems, referan haber observado que tena "problemas emocionales profundamente enraizados", "conducta inadecuada" y "comentarios extraos" mal definidos. Sin embargo, lo que describan eran comentarios de tipo impulsivo que surgan probablemente por hablar cuando no le corresponda, distracciones a los dems estudiantes, falta de seguimiento de las instrucciones e interrupciones durante las clases. Un psiclogo escolar que estudi al nio inform acerca de respuestas no habituales en las pruebas proyectivas y manifest su preocupacin por un posible trastorno psictica. El personal docente se alarm y solicit que fuera enviado a una consulta psiquitrica. G.v. era el mayor de dos hermanos, y le llevaba dos aos al menor. El embarazo y el parto haban sido normales. Su desarrollo fue asimismo normal. En la historia familiar figuraba un trastorno por pnico con agorafobia en la madre, un trastorno por dficit de la atencin con hiperactividad en un primo y una historia de falta de atencin con dificultades escolares en el padre. La historia y la sintomatologa del paciente, aunque positivas para sntomas tales como falta de atencin, distraibilidad, excesiva actividad motora e impulsividad, era negativa en lo que se refiere a psicosis u otra psicopatologa mayor de algn tipo. Por tanto, se hizo un diagnstico de trastorno por dficit de la atencin con hiperactividad y se prescribi un frmaco estimulante, el metilfenidato, a dosis diaria de hasta 30 mg. por la maana y 20 mg. a primeras horas de la tarde. La respuesta fue excelente con una mejora mxima en todas las reas y sin efectos secundarios, para satisfaccin completa del personal de la escuela y de los padres. En el contexto de una alta capacidad intelectual y en ausencia de dficit adicionales especficos de aprendizaje, el cuadro sintomtico de G.v. era claramente compatible con el diagnstico de dficit de atencin con hiperactividad. Aunque la historia familiar era positiva para un trastorno por pnico en la madre, un posible trastorno por dficit de la atencin con hiperactividad en el padre y un trastorno similar en un primo, este caso hace surgir importantes consideraciones clnicas. La elevada capacidad intelectual de este nio puede haber originado una rica, aunque a veces algo desorganizada, produccin fantstica que puede haber llevado a sus profesores a tener la falsa impresin de que padeca de "problemas emocionales profundamente
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enraizados". Como el trastorno por dficit de la atencin con hiperactividad es un trastorno de desinhibicin, puede dar lugar a un cuadro clnico variado. Por ejemplo, cuando se asocia a desinhibicin del estado de nimo, se produce una labilidad del mismo con baja tolerancia a la frustracin, y si se asocia a desinhibicin del control de los impulsos, aparecer impulsividad. Sin embargo, cuando la desinhibicin afecta al proceso del pensamiento puede dar lugar a alteraciones con pensamiento desorganizado pero no psictico que un clnico inexperto puede considerar como psicticas. La eleccin farmacolgica de un estimulante surgi directamente de la impresin diagnstica de trastorno por dficit de la atencin con hiperactividad no complicado. Los resultados no son sorprendentes, ya que la probabilidad de que los estimulantes tengan xito en este tipo de trastornos es del 70%.
Trastorno bipolar juvenil

K.C. enviado inicialmente a la consulta a la edad de 12 aos. Tena una historia de grave inestabilidad del estado de nimo desde siempre, consistente en episodios alternativos de estado de nimo depresivo e hipomaniaco que se asociaban a importantes problemas de conducta y deficits de la funcin psicosocial. Los episodios hipomaniacos se caracterizaban por un estado de nimo expansivo, irritabilidad, habla apresurada, ideacin grandiosa, escaso juicio y conductas inadecuadas. Estos episodios solan durar de varias horas a varios das. En los periodos de estado de nimo depresivo, estaba triste, retrado, anhednico y letrgico. Tena tambin trastornos del sueo y disminucin del apetito. Aunque su juicio era a menudo escaso, nunca fue claramente psictico. Haba estado en mltiples escuelas, sobre todo a causa de estas alteraciones de la conducta. En el momento del estudio haba sido tratado con psicoterapia individual y sus padres haban estado recibiendo consejo psicolgico durante varios aos sin que se apreciara mejora alguna. La historia familiar era positiva para un trastorno bipolar con respuesta al litio en su padre biolgico y una depresin en su madre. La madre se haba divorciado del padre biolgico de K.C. durante la primera infancia de K.C. y el nio haba sido adoptado por el segundo marido de su madre, del que estaba separada desde haca algunos aos. Por lo dems, su historia de desarrollo era normal. El cuadro sintomatolgico de K.C. era compatible con el diagnstico de trastorno bipolar. Tena una presentacin mixta de sntomas en la que alternaban continuamente graves cambios del estado de nimo de naturaleza depresiva y maniaca. Se recomend un tratamiento con carbonato de litio, que tropez con la oposicin inicial del paciente, que no crea tener problema alguno. Tras la instauracin del litio, los informes de los miembros de la familia y del personal de la escuela fueron generalmente positivos y sugeran que el paciente era ms cooperador y menos difcil de manejar. Sin embargo, la experiencia subjetiva del paciente era distinta. Senta que el litio interfera con los periodos de estado de nimo exaltado, pero no con los de depresin, lo que lo llevaba a una depresin permanente. Varios intentos de interrumpir la administracin de litio dieron lugar a rpidos desarrollos de de-
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terioro de la conducta debidos a sntomas de tipo maniaco. Tras varios meses de "negociacin" con el paciente, se cambi el plan teraputico y se incluyeron antidepresivos en combinacin con el litio, en un intento de aliviar la depresin residual. Se administr desipramina a unas dosis que se fueron titulando lentamente hasta alcanzar los 100 mg/da, que se aadieron a los 600 mg. de litio que ya tomaba. Los sntomas depresivos desaparecieron con este tratamiento, as como tambin los sntomas maniacos. Aunque el paciente segua asegurando que no le pasaba nada y que no necesitaba ningn tratamiento, su situacin clnica mejor de manera significativa segn todos los que lo rodeaban. Aunque el diagnstico de trastorno bipolar en K.C. era muy claro, su caso pone al descubierto un grave problema de tratamiento. No slo el paciente saba poco de la naturaleza de su psicopatologa, sino que le gustaban sus sntomas maniacos y luchaba contra el tratamiento. Cuando por fin lo recibi, se ofendi por el cuadro clnico depresivo residual, lo que le empuj a una nueva e intensa resistencia al tratamiento a pesar de la mejora experimentada. El tratamiento de sus sntomas depresivos permiti una mejor evolucin y mejor la aceptacin del tratamiento. Tras un ao de seguimiento segua estable y completamente funcional en todos los aspectos de su vida.
Trastorno por dficit de la atencin con hiperactividad, trastorno desafiante y trastorno de la conducta
T.D. fue estudiado inicialmente a la edad de 3 aos a causa de sus graves problemas de conducta. Se trataba del hijo nico en una familia mantenida en ese momento por la Seguridad Social. Era producto de un embarazo y parto deseados y sin alteraciones. Sin embargo, su madre estuvo en tratamiento con metadona durante el embarazo. El cuadro sintomatolgico de T.D. consista en excesiva actividad motora, falta de atencin, distraccin, malhumor, irritabilidad, insomnio grave, baja tolerancia a la frustracin, brotes agresivos y de asalto y una conducta extraordinariamente desafiante. Su enfoque interpersonal estaba marcado por una gran indiferencia hacia el bienestar de los dems, de forma que sus padres describan sus relaciones interpersonales como "las de un animal". Sus sntomas se remontaban a la lactancia y en el momento del estudio se manifestaban en todos los ambientes: en su domicilio, en la guardera, en sus interacciones con los compaeros y en la consulta del mdico. En la historia familiar se destacaba que ambos padres haban sido adictos a mltiples drogas, incluida la herona. En el momento de la consulta ambos estaban en un programa de sustitucin con metadona. Adems, el padre tena una historia de trastorno por dficit de la atencin con hiperactividad y la madre sufra brotes recidivantes de depresin grave. En la evaluacin psicolgica se consider que su desarrollo cognoscitivo estaba en un nivel normal para la edad. Tanto los estudios mdicos y neurolgicos como los anlisis habituales y los electroencefalogramas fueron normales. La sintomatologa de T.D. era compatible con el diagnstico de trastorno por dficit de la atencin con hiperactividad. El comienzo precoz del trastorno produjo una extraordinaria
alteracin en la vida del nio; interfiri con su desarrollo psicolgico bsico y alter las relaciones del nio con su entorno. Adems, T.D. tena otros sntomas que a menudo se asocian con el trastorno por dficit de la atencin con hiperactividad y que consistan en una conducta sumamente agresiva, antisocial y desafiante, compatible con los diagnsticos camrbidos de trastorno de la conducta y desafiante. La positiva historia familiar de trastorno por dficit de la atencin con hiperactividad en el padre, la drogadiccin mltiple en ambos padres y la depresin mayor en la madre eran compatibles con el diagnstico clnico del nio. Teniendo en cuenta la grave presentacin clnica, se recomend una intervencin psicofarmacolgica. En principio los padres se mostraron resistentes a la misma, dados sus propios antecedentes de drogadiccin. El ciclo de tratamiento fue difcil y complejo. Se inici con la administracin de dextroanfetamina, lo que empeor el cuadro clnico por lo que rpidamente se retir. Se hizo una segunda prueba con un estimulante, el metilfenidato, que se administr de forma gradual aumentando lentamente las dosis hasta llegar a 10 mg. dos veces al da. Ello slo produjo una ligera y errtica disminucin de los sntomas, con persistencia de una importante agitacin y malhumor. Dada la intensidad de la agitacin, se introdujo gradualmente un antipsictico, la tioridacina, hasta llegar a una dosis de 40 mg. dos veces al da. Este tratamiento combinado consigui un relativo xito pero oblig a ir aumentando las dosis diarias de tioridacina hasta 75 mg. al da. Tras dos aos de seguimiento mensual con una relativa estabilidad de la conducta, su cuadro empeor. Una vez contrapesados los riesgos y beneficios del plan teraputico, teniendo en cuenta el deterioro del cuadro clnico mientras se administraban dosis teraputicas de dos medicaciones efectivas y el riesgo de discinesia tarda asociado a la administracin de tioridacina, se propuso un enfoque psicofarmacolgico distinto. Se fueron disminuyendo lentamente la tioridacina y el metilfenidato hasta retirarlos por completo. El paciente entr en un estudio a doble ciego en el que se evaluaba la desipramina frente a un placebo en el tratamiento de nios con trastorno por dficit de la atencin con hiperactividad. A las tres semanas de tratamiento hubo que suspender el estudio debido al grave deterioro de su cuadro clnico. Una vez roto el cdigo del estudio, se supo que haba estado recibiendo placebo, por lo que se inici un tratamiento abierto con desipramina. La dosis s titul durante un periodo de tres semanas hasta llegar a 5 mg/kg. o 100 mg/da, que tomaba repartida en dos dosis diarias equivalentes. Con este tratamiento mostr una espectacular mejora, que apareci inmediatamente despus de alcanzarse las dosis teraputicas de desipramina. Durante los dos ltimos aos ha seguido tomando desipramina, mantenindose la mejora. Durante este periodo, ha sido controlado regularmente en visitas realizadas cada 15 das en las que se han evaluado su estado clnico, los efectos secundarios, el crecimiento, los niveles sricos de desipramina y el electrocardiograma. No ha presentado sntomas y ha funcionado de manera normal en todos los aspectos sin presentar signo alguno de su enfermedad. Los intentos peridicos de retirada del tratamiento dieron lugar a exacerbaciones de los sntomas.
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Esquizofrenia del adolescente

J.J. es un adolescente de raza blanca, de 17 aos, que fue trado a nuestro centro por sus padres. Su desarrollo en los primeros aos haba sido normal. Sus sntomas psiquitricos aparecieron a los 12 aos. Comenz a mostrar importantes cambios de conducta y proceso de pensamiento, se fue retrayendo y aislando, dej de interesarse por sus actividades habituales y por sus amigos y qued absorbido por pensamientos idiosincrsicos. Su trabajo escolar comenz a decaer hasta el extremo de verse obligado a abandonar el colegio. Comenz a dejar de cuidar de s mismo, present una agitacin creciente y a veces atacaba a otras personas. Sus padres comentaban que poda pasar la noche paseando por su habitacin y hablando solo. Lo llevaron a un psiclogo local con el que haba estado en psicoterapia individual durante cuatro aos. Dado el progresivo deterioro de su evolucin clnica, la familia llev al paciente a una consulta de nuestra clnica. La historia familiar era negativa. La evaluacin cognoscitiva coloc su desarrollo cognoscitivo en un nivel adecuado a su edad; los estudios mdicos y neurolgicos y los anlisis habituales y electroencefalogrficos fueron negativos.
Al hacer una exploracin de su estado mental, se observ que J.J. estaba en guardia y manifestaba sospechas. Aunque inicialmente se neg a revelar la naturaleza de sus temores y rechaz estar sufriendo alucinaciones, era evidente que estaba oyendo voces. La exploracin detenida de las posibles anomalas de percepcin y del proceso de pensamiento revel claros sntomas psicticos compatibles con ideas ilusorias de persecucin paranoide con huida e insercin de pensamientos y alucinaciones auditivas de mando. El cuadro clnico de lento deterioro del funcionamiento psicosocial y acadmico con retraimiento, insomnio y agitacin era sugestivo de trastorno del estado de nimo. Sin embargo, el hallazgo en la exploracin clnica de floridos sntomas psicticos con ilusiones y alucinaciones ampli el diagnstico diferencial para incluir los trastornos psicticos. La naturaleza progresivamente peculiar de su conducta, los cuatro aos de deterioro de su evolucin clnica, la ausencia de claros sntomas depresivos o maniacos y la llamativa sintomatologa psictica apuntaban a un trastorno esquizofrnico. Basado en esta hiptesis diagnstica, se inici un tratamiento con medicacin antipsictica, perfenacina a dosis de 4 mg. al da administrados en dos tomas y aumentando progresivamente las dosis en las semanas siguientes de 4 en 4 mg. cada 3 4 dfas hasta alcanzar una dosis diaria de 16 mg. Con este tratamiento, los sntomas comenzaron a desaparecer, pudo dormir mejor y se hizo ms cooperador y menos explosivo. Tambin mejoraron los sntomas psicticos. Tras varias semanas de tratamiento, desaparecieron las alucinaciones de mando y las ideas paranoides. Pudo enfrentarse con el trabajo escolar y se hicieron planes para su vuelta a la escuela. Este caso ilustra el tratamiento satisfactorio de los primeros estados del trastorno esquizofrnico con frmacos an87
tipsicticos. Slo debe iniciarse un adecuado tratamiento farmacolgico tras un cuidadoso estudio en el que se haga un claro diagnstico de trastorno psictico, de naturaleza muy probablemente esquizofrnica. La falta de respuesta teraputica puede no contradecir dicho diagnstico, ya que el ndice de respuestas a la medicacin antipsictica en la esquizofrenia es modesto, en el mejor de los casos. Cuando la respuesta es mala, debe intentarse otro antipsictico, bien de la familia de la fenotiacina, bien de otra familia, ya que algunos pacientes responden a algunos antipsicticos aunque no lo hayan hecho a otros. Los nuevos antipsicticos, como la clozapina, podran constituir una renovada esperanza en enfermos que se hayan mostrado antes rebeldes al tratamiento. El uso como coadyuvante de las benzodiazepinas de alta potencia, los betabloqueante, la clonidina, el carbonato de litio y la carbamacepina puede ser til en algunos casos de esquizofrenias rebeldes al tratamiento.
CONCLUSIONES Aunque la psicofarmacologa peditrica tuvo su origen hace ms de 50 aos, su porvenir a largo plazo depender en gran medida de unas cuidadosas aplicaciones clnicas y de la investigacin futura. Como ya hemos dicho, es esencial hacer un cuidadoso diagnstico diferencial, valorar los factores psiquitricos, sociales, cognoscitivos, educativos y mediconeurolgicos que pueden contribuir a la presentacin clnica de la enfermedad en el nio, y considerar el uso de la farmacoterapia como parte de un plan teraputico ms amplio que comprende tambin todos los aspectos de la vida del paciente. La farmacoterapia ha de estar integrada en este plan teraputico como coadyuvante de la psicoterapia individual, la terapia familiar, las intervenciones educativas, las intervenciones educativas, las intervenciones sobre la conducta y el cuidadoso tratamiento mdico y no ser utilizada como una alternativa a todas estas otras intervenciones ni recurrir a ella slo cuando estas hayan fracasado. Los principales componentes de una satisfactoria intervencin farmacolgica son la determinacin de expectativas realistas sobre las intervenciones farmacoteraputicas, la cuidadosa definicin de los sntomas diana y la meticulosa valoracin de los riesgos y beneficios potenciales de este tipo de intervenciones en nios con trastorno de la conducta. En los Estados Unidos de Amrica, la ausencia de autorizacin por la Administracin de Alimentos y Medicamentos para muchos de estos frmacos, aunque equivale a una clara restriccin para su uso generalizado, todava permite, sin embargo, la cuidadosa introduccin de teraputicas innovadoras. Es de esperar que un nmero creciente de centros de referencia comenzarn a explorar el uso adecuado de agentes psicofarmacolgicos en psiquiatra peditrica a travs de protocolos de investigacin de gran calidad. Sin un mayor compromiso con la investigacin, la informacin existente no bastar para romper el crculo vicioso actual de pobreza de datos, uso limitado, potencial utilizacin equivocada y escasos beneficios para los nios con problemas y sus familias.
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Psicofarmacologa en nios y adolescentes: Un manual para el clnico

J. Biederman (*), R. Steingard

Psicofarmacologa en nios y adolescentes

Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. Vol. XII, Suplemento !, 1992

PsicofarmacoJoga en nios y adolescentes

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Consideraciones previas al tratamiento

Psicofarmacologa en nios y adolescentes

Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. Vol. XII, Suplemento 1, 1992

Consideraciones durante el tratamiento

PSICOTROPOS DE USO HABITUAL EN PSIQUIATRIA PEDIATRICA

Consideraciones durante el tratamiento a largo plazo

Psicofarmacologa en nios y adolescentes

Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. Vol. XII, Suplemento 1, 1992

Psicofarmacologa en nios y adolescentes

Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. Vol. XII, Suplemento 1, 1992

Psicofarmacologa en nios y adolescentes

Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. Vol. XII, Suplemento 1, 1992

Psicofarmacologa en nios y adolescentes

Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. Vol. XII, Suplemento 1, 1992

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PsicofarmacoJoga en nios y adolescentes

Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. Vol. XII, Suplemento l. 1992

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Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. Vol. XII, Suplemento 1, 1992

Psicofarmac%ga en nios y adolescentes

Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. Vol. XII, Suplemento /, 1992

Psicoiarmacologa en nios y adolescentes

Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. Vol. XII, Suplemento 1, 1992

Psicofarmacologa en nios y adolescentes

Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. Vol. XII, Suplemento 1, 1992

Psicofarmacologa en nios y adolescentes

Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. Vol. XII, Suplemento 1, 1992

TABLA I CLASES DE MEDICAMENTOS E INDICACIONES CLINICAS EN PSIQUIATRICA PEDIATRICA

Posibles indicaciones y comentarios

Psicofarmacologa en nios y adolescentes

Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. Vol. XII, Suplemento I, 1992

Posibles indicaciones y comentarios

Psicosis Trastorno de Tourette

Trastorno bipolar Coadyuvante en la teraputica de la depresin rebelde al tratamiento

Ansiolticos (benzodiacepinas de gran potencia

Psicofarmacologa en nios y adolescentes

Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. Vol. XII, Suplemento 1, 1992

TABLA 11 PSICOTROPOS DE USO HABITUAL EN PSIQUIATRIA PEDIATRICA

Efectos adversos frecuentes

Antidepresivos tricclicos (imipramina, desipramina, amitriptilina, nortriptilina)

2,0-5,0 mg/kg. 1,0-3,0 mg/kg. (dosis ajustada a concentraciones sricas)

Una o dos veces al dfa

Una o dos veces al da

Una o dos veces al da

Una o dos veces al da

10-30 mg/kg (dosis ajustada a concentraciones sricas

Una o dos veces al da

Somnolencia, desinhibicin, agitacin, confusin, depresin

10-20 mg/kg. 5-10 mg/kg.

Dos veces al da Una o dos veces al da

Psicofarmacologa en nios y adolescentes

Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. Vol. XJJ, Suplemento 1, 1992

Trastorno por dficit de la atencin con hiperactividad Narcolepsia

Tratamiento coadyuvante de la depresin rebelde

Enfermedad manaco depresiva

Trastorno por ansiedad Trastornos convulsivos (clonazepan) Sndromes de abstinencia