Enfermedad

Tipo Autosomica recesiva

Fisiopatologia -Pérdida de neuronas motora alfa en médula espinal y en núcleos motores de pares craneales (V, VII, IX, XII) -Mutaciones en gen SMN (survival motor neuron) -Proteina SMN -Procesamiento anormal de RNA m tiene efecto tóxico en neurona motora inferior

Clasificacion
AMC tipo I (infantil aguda o Werdnig Hoffman): nacimiento a los 6 meses

ATROFIA MEDULA ESPINAL (AME)
AMC tipo II (infantil crónica): 6 a 18 meses

AMC tipo III (juvenil crónica o Kugelberg Welander): después de 18 meses

AMC tipo IV (inicio adulto): 30 años

clinica Debilidad muscular severa y progresiva Disminución de tono Disfunción bulbar: pobre succión, no deglución, falla respiratoria No compromiso de músculos oculares externos Debilidad facial mínima o ausente No compromiso de estado de conciencia Antecedente de disminución de movimientos fetales en 30% 60% hipotónicos al nacimiento 95% fallecen antes de los 18 meses por complicaciones Examen sensitivo normal RMT ausentes No alteración de esfinteres Puede haber artrogriposis, deformidades de extremidades Fasciculaciones: generalmente restringidas a la lengua, difíciles de diferenciar de movimientos normales Forma más común Manifestación más común: retraso en desarrollo Dificultades para sedestación o bipedestación (pueden quedarse en esa posición pero no incorporarse) Debilidad simétrica, hipotonía, fasciculaciones Tremor postural en dedos (fasciculaciones de músculo esquelético) Deformidades musculoesqueléticas Expectativa de vida: 2 años hasta tercera década Inicio después de los 18 Debilidad lentamente progresiva Mayoría pueden ponerse de pie y caminar. Dificultades con habilidades motrices gruesas Disfunción bulbar tardiamente en enfermedad Pueden tener expectativas de vida normal Manifestaciones similares a tipo III Inicio en adulto Manifestaciones menos severas

DX - VARIANTES DIAGNOSTICO: CPK: diagnóstico diferencial con miopatias VCN Biopsia muscular VARIANTES: Parálisis bulbar juvenil Neuronopatia hereditaria bulbar tipo II AMS distal Enfermedad de Kennedy AMS escapuloperoneal

Enfermedad

Tipo

Distrofia Muscular DUCHENNE

Fisiopatología -96% mutaciones frameshift -30% mutaciones nuevas -10 a 20% de mutaciones nuevas son mosaicos gonadales

Clasificación Varones

- Incidencia de 1 en 3500 nacimientos masculinos - Tipo más común de distrofia muscular

DISTROFIAS

clínica  Inicio 3- 5 años  En silla de ruedas a los 12 años  Muerte a los 20 años DEBILIDAD:  Proximal mayor que distal  Simétrica  Miembros inferiores y superiores  Músculo más comprometido: adductor magnus  Signo de Gowers PSEUDOHIPERTROFIA MUSCULAR:  Secundaria a fibrosis muscular  Especialmente pantorrillas, puede ser generalizada  Aumenta con la edad  Algunos músculos respetados pueden tener verdadera hipertrofia ESCOLIOSIS:  Posterior a pérdida de ambulación CARDIOMIOPATIA:  Dilatada después de período de hipertrofia  60% sintomática a los 18 años RETARDO MENTAL:  CI total promedio de 88  Defectos selectivos ó retardos del desarrollo MUERTE:  Entre 15 a 25 años  Secundaria a falla cardíaca o respiratoria  Prolongada con apoyo respiratorio       Inactivación del X Inicio entre 16 a 48 años Curso progresivo leve a severo Debilidad proximal y asimetrica Puede cursar con cardiomiopatía en 8% En 19% de casos de Duchenne

DX -Elevación significativa de CK (100 a 700 veces valor normal) -Elevación no específica de transaminasas, LKH, aldolasa -Anormalidades EKG -PCR para detección de deleciones ó duplicaciones grandes de gen de distrofina -Anormal en 70% de pacientes con DMD -En caso de PCR negativa: -Biopsia muscular con tinción para distrofina -Análisis de Western blot para proteína distrofina Estudio de mutaciones puntuales

Mujeres

Enfermedad

Tipo

DISTROFIA MUSCULAR DE BECKER

Fisiopatología Deleciones del gen de distrofina en 70% de pacientes:  Las más frecuentes: Inframe  16% con mutaciones frameshift -Las mutaciones nuevas son raras -Algunas mutaciones puntuales descritas -Inicio por encima de los 7 años

Clasificación

Clínica DEBILIDAD:  Proximal mayor que distal  Simétrica  Prominente en cuadriceps  Lentamente progresiva  Dolor muscular con ejercicio  Hipertrofia muscular especialmente en pantorrillas  Falla para caminar 16 a 80 años  Cardiomiopatia  Retardo mental  Contracturas y deformidades musculares no tan severas como en DMD  Compromiso asimétrico  Grados variables de debilidad muscular de mimica facial  Fascies miopática  Labios protruidos, sonrisa transversa  Debilidad en cierre ocular  Inhabilidad para arrugar la frente  Debilidad de pectoralis major, latissimus dorsi, biceps, triceps y braquioradialis: incapacidad de utilizar brazos  “Joroba del trapecio”: realce del trapecio débil a la abducción del brazo  Pié caido: por debilidad de tibial anterior  Compromiso de MsIs posterior a compromiso de MsSs  Progresión lenta  Discapacidad menor  Expectativa de vida normal  Niveles CK normal Y EMG: potenciales de acción motora de baja amplitud y corta duración 

DX

CONTINUACION DISTROFIAS

DISTROFIA FASCIO – ESCAPULO HUMERAL
-Autosomica dominante -Inicio al final de primera década -Incidencia 1 en 100.000 -Penetrancia completa

EMG

Enfermedad

Tipo

DISTROFIAS MUSCULARES CONGENITAS

Fisiopatologia -Similar a presentaciones de miopatías congénitas -Elevación variable de CK -Defectos en merosina y fukutina -No anormalidades en inserción

Clasificacion

Clínica  Período neonatal como niño hipotónico  Artrogriposis  EMG: potenciales de unidad motora de corta duración y baja amplitud

DX - VARIANTES EMG

DISTROFIA MUSCULAR DE EMERY DREIFUSS CONTINUACION DISTROFIAS Herencia recesiva ligada al X, autosomica dominante o autosomica recesiva

Mutaciones en gen emerina para laminina A y C

 Inicio en niñez tardia o adultos jovenes  Debilidad muscular de distribución humeroperoneal  Contracturas  Arritmias cardiacas  Curso  lentamente progresivo

Enfermedad

Tipo

DISTROFIA MUSCULAR MIOTONICA CONTINUACION DISTROFIAS distrofia muscular heredada autosómica dominante -Usualmente presentacion en adolescencia o adultez temprana

Fisiopatologia  Gen MyD cromosoma 19, expansión anormal de CTG

Clasificacion

Clínica  manifestación en periodo neonatal  Miotonia: relajación muscular retardada o rigidez involuntaria asociada a descargas miotónicas en EMG  Contracción muscular no dolorosa  Multiples enfermedades asociadas a miotonia:parálisis periódica , hipo/hipertiroidismo, hiperpirexia  Hipotonía severa, mala alimentación, dificultad respiratoria, hiporreflexia, boca triangular  Debilidad y miotonia  Rigidez muscular, calambres, debilidad distal  Fascies de “hacha”: atrofia selectiva de temporales y maceteros  Anormalidades cardíacas  Alteraciones en motilidad ocular  Compromiso cognitivo  Infecciones respiratorias  Polineuropatia  Curso lentamente progresivo EMG:  Descargas miotónicas: sonidos de “motocicleta”  Descargas rítmicas inducidas por inserción de aguja  Trenes de ondas positivas agudas y ondas negativas con positividad inicial

DX - VARIANTES EMG

Enfermedad

MIOPATIAS CONGENITAS

Tipo         

-Grupo diverso de desordenes de músculo esquelético -Hereditarias -características clínicas comunes -Presentación clínica como niño hipotónico -Diferenciables por características morfológicas en músculo esquelético -Más de 40 entidades descritas -Clasificación por características morfológicas

Fisiopatologia Clasificacion Clínica DX - VARIANTES Síndrome de niño hipotónico” Curso benigno : debilidad muscular estática, no progresiva Algunos con insuficiencia respiratoria y muerte al nacer Anormalidades esqueléticas asociadas: Manifestaciones de inicio en niñez Paladar alto Pectum excavatum Cifoescoliosis Luxación de caderas  Herencia autosómica dominante  Primera en ser identificada -Formación de  Gen en cromosoma 19  Hipotonía nucleos centrales  22 mutaciones descritas  Retardo motor durante semanas 24  Mayoría de familias ligamiento a mutaciones del receptor  Anormalidades esqueléticas a 28 de gestación Ryanodina -Disposición de fibras DE NÚCLEO CENTRAL  Proteína de receptor de ryanodina: musculares en  Estructura tetramerica biopsia:  Permite liberación de Ca ++ del lumen del retículo -Núcleos centrales sarcomplásmico al sacroplasma visualizados con  Mutaciones en gen de ryanodina implicadas en diferentes tinciones hipertermia maligna con o sin miopatía CPK: normal Tipos: Espectro de manifestaciones clínicas: alfa-Actina, alfa Hipotonía severa, curso progresivo con muerte temprana, Curso benigno de inicio en la niñez tropomiosina 3, betaCaracterísticas FACIALES importantes : tropomiosina, nebulina,  Cara estrecha y alargada troponina T1, receptor  Paladar alto ryanodina  Debilidad de músculos faríngeos Diferentes patrones genéticos  No compromiso de músculos extraoculares NEMALINICA  Autosómico dominante, MANIFESTACIONES ESQUELETICAS: recesivo, mutaciones  Cifoescoliosis nuevas  Anormalidades de los dedos  Pié equino  Artrogriposis en casos congénitos severos  Puede existir compromiso cognitivo en inicio temprano  Compromiso cardíaco RARAMENTE sintomático  Morbilidad por infecciones respiratorias y problemas de alimentación  No marcha independiente en inicio temprano

Neonatal ligada al X

CENTRO NUCLEAR
Infantil Autosomica Recesiva

              

Continuacion MIOPATIAS CONGENITAS

De inicio en adulto Autosomica Dominante

Gen de la proteína miotubularina Localización cromosoma Xq27.3 Acción de miotubularina: Defosforilación de fosfatidilinositol 3 fosfato Implicada en contracción muscular\Papel en maduración de fibra muscular Inicio en niñez ó adultos < 30 años Debilidad proximal mayor que distal Oftalmoplegía Debilidad facial Mayor sobrevivencia que ligada a X Inicio en adulto Mutación gen proteína MYF6: factor en determinación muscular Debilidad proximal Calambres Oftalmoplegía, debilidad facial DX - VARIANTES • Determinación de mutaciones • Estudios de RM: atrofia de medula espinal, ocasionalmente de corteza cerebral • VCN: generalmente normales • Potenciales evocados somatosensoriales • Potenciales evocados corticales

Enfermedad

Tipo

PARAPLEJIA ESPASTICA HEREDITARIA • Grupo heterogéneo • Sindrome de Strumpell Lorrain

• Herencia ligada al X, AR o AD • No complicados o puros: compromiso espinal exlcusivo • Complicados: asociados a anormalidades neurológicas (RM, ataxia, demencia, disfunción extrapiramidal)

Fisiopatologia  Tipos de PEH: AD, AR, ligada al X  Mutaciones en el gen de la espastina (SPG4), las más comunes  Funciones de la espastina: estabilidad citoesequelética, distribución mitocondrial, transporte axonal  Degeneración de los extremos finales de los tractos corticoespinales  Fibras más largas con mayor compromiso que fibras cortas (miembros inferiores > miembros superiores)  En mayoría de casos hay compromiso axonal distal de axones largos sin compromiso de mielina  Subtipo ligado a X asociado a mutación en gen de proteína de mielina

clinica  Espasticidad progresiva  Limitada a miembros inferiores  Gestación normal, parto normal, desarrollo psicomotor previo normal  Inicio de espasticidad en miembros inferiores con alteración en patrón de marcha por dificultad en dorisflexión de pié  Variabilidad en severidad de compromiso de la marcha, algunos requerirán silla de ruedas  Debilidad muscular + espasticidad  Reducción en capacidad de balance de la marcha  Compromiso variable de esfinter vesical  No compromiso cognitivo  No disfunción de pares craneales  Tono y fuerza muscular de miembros superiores es normal  Hiperreflexia en miembros inferiores  Respuesta plantar extensora, clonus aquiliano  Puede existir pies cavos

Enfermedad

Tipo

Fisiopatologia

POLI – NEUROPATIAS HEREDITARIAS
-afectación simultanea y difusa de nervios periféricos motores y/o sensitivos de 4 extremidades -Pueden cursar asintomáticas -Manifestación motora: debilidad, arreflexia, atrofia -Manifestaciones sensitivas -Compromiso distal y simétrico -PNP en niños predominantemente hereditarias -Tóxicas y vasculares: poco frecuentes -Avances en genética

Clasificacion “PRIMARIAS” Clasificación de DICK: - Sensitivo-motoras - Motoras - Sensitivas - Autonómicas

clinica

DX - VARIANTES

“SECUNDARIAS” Alteraciones en metabolismo lipídico - Leucodistrofia metacromática - Enfermedad de Krabbe - Enfermedad de Refsum - Abetalipoproteinemia - Enfermedad de Fabry - Enfermedad de Niemann-Pick - Enfermedad de Farber Desordenes peroxisomales: - Adrenoleucodistrofia y adrenomieloneuropatia - Refsum infantil Porfiria  Mucopolisacaridosis y oligosacaridosis Defectos de ADN: - Ataxia – telangiectasia - Xerodermapigmentosa - Sindrome de Cockayne

Hereditarias sensitivo motoras (HMSN) Enfermedad de Charcot Marie Tooth Grupo heterogéneo -Variabilidad fenotipica -Prevalencia 1 en 2500 a 5000 hab -Dos tipos principales: CMT 1 y CMT2 -Autosómica dominante

-Neuropatia hereditaria sensitivo-motora más común -Autosómica dominante -Inicio antes de segunda década -Desmielinizante Mutación en proteina mielina periférica 22 (PMP – 22) -Mutaciones puntuales y duplicaciones -Mielinización y diferenciación celular

CMT tipo 1

CMT Tipo 1A

-Debilidad muscular distal y atrofia MsIs -Pies cavos y dedos en martillo 50-75% -Compromiso sensitivo distal asintomatico -Arreflexia 50% -Engrosamiento nervios 25%: ulnar, peroneal, radial superficial • -Escoliosis leve 10% -Inicio 1ra decada 75%, pocos DIAGNOSTICO: asintomáticos a los 30 años Velocidad de conducción Nerviosa: -Arreflexia Ms Is 75% - Uniformemente lenta en todos los -Marcha talones alterada 66% nervios -Atrofia músculos del pié 50% - Velocidades promedio 117 a 20 -Nervios engrosados 50% M/s -Pies cavos 33%- Enlentecimiento de VCN Debilidad distal, raramente proximal claramente presente a los 2 años, (10%) antes de clínica -Compromiso bulbar o diafragmático - No bloqueo de conducción raro - Potenciales de acción motora -Compromiso sensitivo leve, compuestos pequeños pansensitivo - Latencias distales prolongadas -Ocasionalmente examen sensitivo - Respuestas de onda F normal prolongadas -Ref Mio Tend reducidos o ausentes - Potenciales sensoriales: -Apnea del sueño usualmente ausentes - EMG: - Denervación distal - Potenciales evocados auditivos de tallo: - Onda I prolongada LCR: aumento de proteinas Patologia: Bulbos de cebolla

-Inicialmente relacionada a grupo sanguineo Duffy -Mutación en gen para proteina de mielina -Compactación de mielina de nervio periférico -Variante Roussy Levy: neuropatia+ ataxia+temblor: mutación gen p0  Menos frecuente que CMT 1 Neuropatia axonal Autosómica dominante 

CMT Tipo 1B

Inicio en 1ra decada, poco frecuente inicio >30 años Debilidad distal Compromiso sensitivo leve de predominio distal Arreflexia Alteración de marcha Nervios no alargados usualmente Discapacidad severa a los 20 a 40 años en algunos pacientes       Pico de inicio en 2da decada Algunos hasta 7ma decada Debilidad simétrica distal Pérdida sensitiva distal Arreflexia aquiliana, proximales preservados

• • • • • • • • • • • • • • • • •

DIAGNOSTICO VCN: - marcado enlentecimiento < 20 m/s LCR: aumento proteinas en 75% Patologia: - axones desmielinizados - bulbos de cebolla - pérdida axonal

CMT tipo 2

VCN: latencias y velocidades normales o levemente comprometidas EMG: Ddenervación crónica y reinervación Disminución en # de potenciales de unidad motora Biopsia: Degeneración axonal con pérdida de fibras mielinizadas

 Sintomas similares a CMT1 

CMT 2A Y 2B

 Se desarrollan después de 2da decada  Deformidades pies y columna menos frecuentes  No temblor  No engrosamiento de nervios  CMT 2B: alta incidencia de caracterísitcas úlceromutilantes

CMT 2C

 Neuropatía severa  Tradicionalmente descrita autosómica recesiva  Mutaciones puntuales PMP 22 ó P0  17p11.2-12: CMT 3A (PMP 22)  1q22-23: CMT3B (P0)

CMT tipo 3
Enfermedad de Dejérine – Sotas
Patología: -Bulbos de cebolla -Empeoramiento progresivo -Discapacidad severa -Muerte temprana

 Casos severos de inicio en infancia con disnea y estridor  Casos mas leves con ronquera durante ejercicio o excitación  Disminución de función respiratoria por compromiso diafragmático y de intercostales  Atrofia distal – compromiso proximal  Pies cavos: infrecuentes  Muerte en 4ta década por compromiso respiratorio  Inicio en infancia o niñez Inicio 2 años  temprana  Lentamente progresiva  Compromiso severo : muerte temprana  Hipotonía, retardo en desarrollo motor  Debilidad proximal y distal  Debilidad puede ser mayor proximal  Arreflexia  Ataxia significativa  Nervios agrandados y palpables en 50%  Anormalidades esqueléticas y de los piés

VCN: compromiso axonal.

Nervios resistentes a estimulación eléctrica VCN: - latencias marcadamente prolongadas - velocidades severamente reducidas < 6 m/s - no evidencia de bloqueo de conducción Potenciales de acción sensitivos ausentes en todos los nervios EMG: - dispersión temporal excesiva - fibrilación y ondas positivas agudas

-Herencia autosómica recesiva - diferencia con CMT3 y CMT 2C

CMT tipo 4

 Gen de proteina conexina 32: involucrada en comunicación intercelular  Autosómica recesiva: inicio en la infancia sin sordera  Forma dominante 10-15%

CMT Ligado al X

NEUROPATIA HEREDITARIA CON FACILIDAD PARA PARALISIS POR PRESION

Autosomica dominante Deleciones en gen PMP22 cr 17p11

 Poco frecuente  Inicio en infancia o niñez temprana  Retardo en desarrollo motor  Debilidad y atrofia que compromete proximales hacia segunda decada  Compromiso músculos faciales  Arreflexia  Anormalidades esqueléticas  Compromiso sensitivo leve  Inicio en 1ra decada  Debilidad muscular y atrofia  Pérdida sensitiv con arreflexia  Mujeres levemente afectadas  Pies cavos y dedos en martillo frecuentes  Nervios engrosados poco frecuentes  Presencia de espasticidad y signos piramidales  RM: con inicio en la infancia  Axonopatia primaria con desmielinización secundaria Inicio 2da a 3ra decada Neuropatia focal recurrente En sitios de atrapamiento de nervio Neuropatia precipitada por traumas menores, usualmente no dolorosos Recuperación completa en días o semanas Inicio tardio puede presentarse como polineuropatia – engrosamiento de mielina en “salchicha” - tomaculos, Pies cavos y dedos en martillo: inconstantes

VCN:

- lentificación a 15-30 m/s

Electrofisiologia: - Enlentecimiento leve generalizado de velocidades de conducción nerviosa - Mayor en nervio comprometido - Bloqueos de conducción

Enfermedad

Tipo

Fisiopatologia

Clasificacion

NEUROPATIAS HEREDITARIAS SENSITIVAS Y AUTONOMICAS - HSAN –

clinica evaluación sensitiva en menores de 7 años evaluación de sistema autonómico Ausencia de sensibilidad a dolor: daño de tejidos blandos y articulaciones Protección corneana Manejo disautonomia Inicio 2da decada, 25 años promedio Mayor compromiso distal, simétrico. Compromiso sensitivo: - perdida dolor y temperatura - parestesias raras - dolor Osteoartropatia neurogénica : Articulaciones de Charcot Compromiso autonómico raro Lenta progresión Inicio en infancia temprana o congénita Compromiso sensitivo: - distal - fibras pequeñas y grandes Compromiso autonómico: - disminución de sudoración distal - pA normal Arreflexia proximal y distal Mutilaciones: manos y pies, ulceras cutáneas, fracturas Sindrome de Riley – Day Autosómico recesivo, raro, judios ashkenazi Inicio desde el nacimiento Dificultades con succión, vómito recurrente Disautonomía: lagrimas disminuidas, cambios temperatura corporal, episodios hipotension o hipertensión, sudoración excesiva Ausencia respuesta al dolor Arreflexia, Cifoescoliosis

DX - VARIANTES

HSAN I

HSAN II

Ausencia de potenciales de acción nerviosa sensitivos

HSAN III

HSAN IV

HSAN V
CARLOS ANDRES QUIROZ MORA FISIOTERAPEUTA

Indiferencia congénita al dolor Disminución de sensibilidad corneana Sensibilidad: - reducida al dolor - ausencia de temperatura y visceral Autonómico: - ausencia de sudor - pA normal, motilidad GI normal Retardo mental Automutilación Insensibilidad congénita al dolor Pérdida congenita del dolor en extremidades Sensacion de fibras largas normales Reflejos normales Fuerza muscular normal

VCN: normales

VCN: normales Ausencia de fibras A-delta mielinadas pequeñas

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