FICHA CLINICA Nº ________________________

HISTORIA CLINICA DEL EDENTULO TOTAL
DATOS PERSONALES DEL PACIENTE___________________________________________________________________
1.-

3.-

5.-

7.-

10.-

12.-

Nombre _______________________________
Edad
_______________________________
Ocupación _______________________________
4.ANTECEDENTES PROTESICOS
CAUSA DE LA PERDIDA DE LOS DIENTES
Caries
Paradentosis
Accidentes
Fecha de la última extracción ________________

2.-

ESTADO GENERAL
Bueno
Regular

TIPO PSICOLOGICO
Receptivo
Escéptico
Histérico
Pasivo
Influencia familiar __________________________
8.DIMENSION VERTICAL: ___________m.m.
FORMA DE LA CARA
Triangular
Ovoide
Cuadrada
Negra
PERFIL DE LA CARA
Recta
Cóncava
Convexa
13.LABIOS
PALPACION DE LA ARTICULACION T.M.
Características normales
Características anormales

6.-

EXAMEN RADIOGRAFICO
Caracteres normales
Restos radiculares
Focos sépticos
Densidad ósea _______________________________

9.-

COLOR DE LA TEZ
Blanca
Trigueña

11.-

ORIFICIO BUCAL
Grande
Mediano

Malo

Prótesis Mediata
Prótesis Inmediata
Tipo de prótesis en uso ________________________
Resultados obtenidos _________________________
Cuidado de la dentadura en uso _________________

Largos
Gruesos
Tónicos

Pequeño

Medianos
Medianos
Flácidos

Cortos
Delgados

FORMA
Triangular

Cuadrado

Ovoide

TAMAÑO
Grande

Mediano

Pequeño

EXAMEN INTRAORAL
MAXILAR SUPERIOR
1.2.3.-

4.-

5.-

MAXILAR INFERIOR

FORMA
Triangular

Cuadrado

Ovoide

1.-

TAMAÑO
Grande

Mediano

Pequeño

2.-

TIPO DE REBORDE
1era Clase
3era Clase

2da Clase
4ta Clase

3.-

TUBEROSIDAD
Derecha: Grande
Izquierda: Grande

Mediana
Mediana

4.-

SURCOS HAMULARES
Profundo
Superficial

Pequeña
Pequeña
5.-

TIPO DE REBORDE
1era Clase
3era Clase

2da Clase
4ta Clase

TIPO DE MUCOSA
Dura
Resilente

Flácida

PAPILA PIRIFORME
Derechaa: Grande
Mediana
Pequeña
Izquierda: Grande
Mediana
Pequeña
Grado de depresibilidad
Derecha:
Tensa
Depresible
Izquierda:
Tensa
Depresible

13. Derecho: Prof.- 15.- 8. Med.- EXOSTOSIS Torus mandibular 10. Escaso Izquierdo: Amplio Med.- Superf.m.- TIPO DE MUCOSA Dura Resistente Flácida Derecho: Profundo Mediano Superficial BOVEDA PALATINA Profunda Mediana Plana Mucosa Dura Resilente Torus palatino 6.- LENGUA 11. Izquierdo: Prof.MAXILAR SUPERIOR MAXILAR INFERIOR 6.- SURCO VESTIBULAR Anterior: Prof.14.- TONICIDAD DE LOS MUSCULOS PERIBUCALES Tónicos Flácidos Derecho: Amplio Med. Escaso 9. 14.m.12.- 7.- ZONA DISTOLINGUAL (Retromilohioidea) Derecha: Amplio Med.- LIGAMENTO PTERIGOMAXILAR Grado de tensión: 12. Escaso 11. Superf. 8. Derecha___________ m.- 7. 10.- Escaso VELO DEL PALADAR Extenso Mediano Corto Marcado Regular Nulo GRADO DE INCLINACION Extensa Mediana Escasa Movilidad: Grande Mediana Pequeña REFLEJOS Moderados Acentuados Escasos 13. SURCO VESTIBULAR Anterior: Profundo Mediano Superficial Izquierdo: Profundo Mediano Superficial FRENILLOS Altos Medianos SURCO LINGUAL Profundo Mediano Linea Milohioidea: Prominente Mediana Bajos Superficial Poco prominente 9.Amplia Regular Nula Tamaño: Grande Cantidad: Abundante Consistencia: Serosa Mediana Pequeña Regular Escasa Mucosa GRADO DE MOVILIDAD VOLUNTARIA DE LA MANDIBULA GRADO DE INCLINACION DE LA LINEA INTERALVEOLAR En grados:____________________ Tipo de relación: Ortognático Prognático Retrognático REGISTROS DE PROTESIS INMEDIATA Forma de dientes________________________________ Perfiles_______________________________________ Tamaño_______________________________________ Mascarillas____________________________________ Color_________________________________________ Impresión Frontal_______________________________ Dimensión Vertical______________________________ Relación Cóndilo Maxilar__________________________ Relación Vertical________________________________ Otros Registros_________________________________ Oclusión Céntrica_______________________________ .m.SALIVA RELACIONES INTERMAXILARES Distancia: Anterior____________m.- FRENILLOS Altos Medianos Bajos Izquierda: Amplio Med. Med. Superf. Med. Izquierda___________m.