Lampiran 24

: Keputusan Kepala BKN

Nomor Tanggal DAFTAR RIWAYAT HIDUP

: 11 Tahun 2002 : 17 Juni 2002

Pas photo

3 x 4 cm

I. KETERANGAN PERORANGAN
Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf kapital/balok dan tinta hitam

1 2 3 4 5 6 7

Nama Lengkap NIP Pangkat dan golongan ruang Tempat lahir/tanggal lahir Jenis kelamin Agama Status perkawinan a. Jalan b. Kelurahan/Desa Belum kawin/Kawin/Janda/Duda x) Pria/Wanita x)

8

Alamat Rumah

c. Kecamatan d. Kabupaten/Kota e. Provinsi a. Tinggi (cm) b. Berat badan (kg)

9

Keterangan Badan

c. Rambut d. Bentuk muka e. Warna kulit f. Ciri-ciri khas g. Cacat tubuh

10

Kegemaran (Hobby)

x) Coret yang tidak perlu

III/AKADEMI D. NAMA/KURSUS/LATIHAN LAMANYA/TGL./ BULAN/THN/S.II.1 S.IV S.3 11 Spesialis I 12 Spesialis II 13 Profesi …………………. TINGKAT NAMA PENDIDIKAN JURUSAN STTB/TANDA LULUS/IJAZAH TAHUN 1 2 3 4 5 6 TEMPAT SEKOLAH/DIREK TUR/DEKAN/ PROMOTOR 7 1 2 3 4 5 6 7 8 9 SD SLTP SLTA D. TGL/BLN/THN 1 2 3 LULUS/SURAT KETERANGAN TAHUN 4 TEMPAT KETERANGAN 5 6 . 2. PENDIDIKAN 1.D. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri 13) IJAZAH/TANDA NO.II D.I D. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri 12) NAMA KEPALA NO.2 10 S.

PANGKAT RUANG PENGGAJIAN 1 2 3 BERLAKU TERHITUNG MULAI TANGGAL 4 5 6 7 8 GAJI POKOK SURAT KEPUTUSAN PEJABAT NOMOR TGL. Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian 14) GOL NO. JABATAN/ PEKERJAAN MULAI DAN SAMPAI 1 2 3 RUANG PENGGAJIAN 4 GAJI POKOK SURAT KEPUTUSAN PEJABAT NOMOR TANGGAL 5 6 7 8 . NO. Pengalaman jabatan/pekerjaan 15) GOL. RIWAYAT PEKERJAAN 1.III. PERATURAN YANG DIJADIKAN DASAR 9 2.

KETERANGAN KELUARGA 1.IV. Isteri/Suami 18) NO. TANDA JASA/PENGHARGAAN NO. NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI 1 2 3 4 5 VI. 1 16) TAHUN PEROLEHAN 3 NAMA NEGARA/INSTANSI YANG MEMBERI 4 NAMA/BINTANG/SATYA LENCANA PENGHARGAAN 2 V. NAMA TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR 4 TANGGAL NIKAH 5 PEKERJAAN KETERANGAN 1 2 3 6 7 . PENGALAMAN KUNJUNGAN KE LUAR NEGERI 17) NO.

NAMA TANGGAL LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN 1 2 3 4 5 4. Saudara kandung 22) NO. NAMA JENIS KELAMIN TANGGAL LAHIR/UMUR 4 PEKERJAAN KETERANGAN 1 2 3 5 6 . NAMA TANGGAL LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN 1 2 3 4 5 5. Bapak dan Ibu kandung 20) NO.2. Anak NO. 1 19) JENIS KELAMIN 2 3 NAMA TEMPAT LAHIR 4 TANGGAL LAHIR 5 SEKOLAH/ PEKERJAAN 6 KETERANGAN 7 3. Bapak dan Ibu mertua 21) NO.

Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi 24) NO. TAHUN 4 TEMPAT NAMA PIMPINAN ORGANISASI 1 2 5 6 . TAHUN 4 TEMPAT NAMA PIMPINAN ORGANISASI 1 2 5 6 2. NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI 3 DALAM TAHUN S. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai 25) NO. TAHUN 4 TEMPAT NAMA PIMPINAN ORGANISASI 1 2 5 6 3.D. NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI 3 DALAM TAHUN S.VII.D. NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI 3 DALAM TAHUN S. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah 23) NO. KETERANGAN ORGANISASI 1.D.

Kolom yang kosong diberi tanda strip datar ( . 3.……….). yang dicoret tersebut tetap terbaca. Jika ada yang salah hanya dicoret. dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan. 1 NAMA KETERANGAN 2 PEJABAT 3 NOMOR 4 TANGGAL 5 1 KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK 2 KETERANGAN BERBADAN SEHAT 3 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya.VIII. yang benar dituliskan di atas atau di bawahnya dan diparaf. . …………………………………………………… 27) Yang membuat (……………………………………………. serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.. menggunakan huruf kapital/balok dan tinta hitam 2. KETERANGAN LAIN-LAIN 26) SURAT KETERANGAN NO.) PERHATIAN : 1. Harus ditulis dengan tangan sendiri.