ACTUALIZACIÓN

Dolor abdominal. Abdomen agudo
A. García Marín, T. Sánchez Rodríguez, C. Camarero Mulas y F. Turégano Fuentes
Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo II. Sección de Cirugía de Urgencias. Hospital General Gregorio Marañón. Madrid. España.

PUNTOS CLAVE Concepto. El abdomen agudo es aquel dolor abdominal de instauración rápida que puede o no necesitar intervención quirúrgica. Mecanismos etiopatogénicos. El dolor abdominal puede ser de tipo visceral, por estímulo de los receptores del peritoneo visceral (estiramiento o contracción de víscera hueca, distensión de la cápsula de órgano sólido, inflamación o isquemia), que se transmite por vía simpática hasta las astas dorsales de la médula espinal y centros nerviosos superiores, y que es sordo y difuso, o de tipo parietal, transmitido por fibras somáticas a la médula espinal, y que se localiza en el lugar de la lesión. Manifestaciones clínicas. El dolor abdominal es el síntoma principal, pero puede asociarse a fiebre, náuseas, vómitos, alteraciones del tránsito intestinal, síntomas respiratorios, miccionales, genitales, hemorragia digestiva o síndrome constitucional. Criterios diagnósticos y pronósticos. Son múltiples las clasificaciones pronósticas, pero una de las más utilizadas es el APACHE-II, que valora la gravedad del paciente con independencia del diagnóstico. Manejo terapéutico. El tratamiento básico consiste en el reposo digestivo, reposición hidroelectrolítica, protección gástrica, valorando la necesidad de analgesia, SNG y antibioterapia. Ante la sospecha de causa quirúrgica debería ser valorado precozmente por el cirujano.

Dolor abdominal. Abdomen agudo. Conceptos
El dolor abdominal es uno de los síntomas más frecuentes de consulta en el Servicio de Urgencias, generalmente asociado a un proceso intraabdominal, si bien puede ser secundario a un trastorno extra-abdominal. En la mayoría de los casos, suele presentar unas características típicas, aunque pueden existir diferencias en los distintos grupos de edad (infancia, ancianos) o situaciones (embarazo). El término abdomen agudo (AA) no debería equipararse a intervención quirúrgica sino a la necesidad de realizar un diagnóstico y tratamiento precoz. Por tanto, éste se puede definir como aquel dolor abdominal de instauración más o menos rápida que puede o no requerir tratamiento quirúrgico1.

Evaluación clínica
A la hora de enfocar el diagnóstico del dolor abdominal, es fundamental una buena historia clínica realizada con la ayuda del paciente o sus acompañantes.

Antecedentes personales
Alergias medicamentosas, enfermedades y cirugías previas, tratamientos farmacológicos, consumo de tóxicos (alcohol, drogas), fecha de la última menstruación y posibilidad de embarazo. Tiempo de evolución Es un factor a tener en cuenta a la hora de realizar la evaluación clínica. Localización El dolor visceral está originado por un estímulo de los receptores del peritoneo visceral (estiramiento o contracción de víscera hueca, distensión de la cápsula de un órgano macizo, inflamación, isquemia) y es transmitido por vía simpática a las astas dorsales de la médula espinal y a centros nerviosos superiores; es sordo y difuso. El dolor parietal, transmitido por fibras somáticas a la médula espinal, se localiza en el lugar de la lesión.
Medicine. 2011;10(90):6069-77   6069

Enfermedad actual
El síntoma principal es el dolor abdominal, siendo fundamental determinar sus características. Forma de inicio Brusca (suele indicar rotura o isquemia) o progresiva (suele indicar trastorno inflamatorio).

Los vómitos suelen asociarse al dolor visceral y. entre otras causas.2. biliar o fecaloideo.URGENCIAS (IV) Irradiación Es debida a que dichas regiones comparten un segmento neuronal sensorial con el área dolorosa. infección urinaria o gastroenteritis enteroinvasiva.10(90):6069-77 . Dolor con la palpación profunda en hipocondrio derecho durante la inspiración y consecuente descenso del diafragma. cianosis. ni el tacto vaginal y/o rectal en los casos que proceda. el dolor por irritación peritoneal aumenta con el movimiento. a menudo. es posible apreciar la impronta abdominal de las asas intestinales en casos de obstrucción. No hay que olvidar los pulsos femorales. La auscultación. Dolor que aumenta con el choque brusco de los talones contra el suelo tras haberse colocado previamente de puntillas con las rodillas rectas y juntas. auscultación. la fosa renal. aumentados (gastroenteritis aguda) o ser de características metálicas (obstrucción intestinal). urinarios. organomegalias. Exploración específica Se realizará de forma sistemática incluyendo inspección. Náuseas y vómitos Es importante ver su frecuencia y contenido: gástrico. En este último se debe explorar el tono esfinteriano. deberá valorar la presencia de soplos arteriales y los ruidos intestinales. por colitis mejora con la deposición. por pancreatitis mejora al inclinarse hacia delante y el ulceroso se calma con la ingesta1. Signo de Murphy. contractura involuntaria (localizada/generalizada) y signos específicos de irritación peritoneal (los cuales estarán ausentes en procesos que afecten a órganos retroperitoneales como el riñón. Signo de Markle. la presencia o no de heces en ampolla rectal. Es típica la irradiación hacia el hombro por irritación diafragmática. páncreas y parte del duodeno). La palpación (superficial y profunda) deberá iniciarse en la zona más alejada del punto doloroso para evitar una contracción muscular voluntaria de defensa por parte del paciente. grado de hidratación y coloración de piel y mucosas (palidez. 1) o la existencia de algún signo de proceso infeccioso. que podrán estar disminuidos o ausentes (íleo paralítico). siempre realizada con anterioridad a la palpación para no esti­ mular la motilidad intestinal. siendo menos frecuente su asociación con el dolor abdominal quirúrgico. Fig. Otros síntomas asociados son los respiratorios. Características El dolor puede ser continuo (suele indicar un proceso con afectación peritoneal) o intermitente (suele indicar una afectación de víscera hueca). Dolor selectivo en fosa ilíaca derecha con la descompresión. Signo del psoas. vaginales y el síndrome constitucional. tanto a nivel torácico como abdominal. Factores que lo modifican Ingesta. lo que debe orientar hacia un dolor cólico en relación con una afectación de víscera hueca o antiálgica). En ocasiones. Tránsito intestinal Frecuencia y asociación con productos patológicos en las heces. Signo de Dunphy. los orificios herniarios. Suelen faltar en procesos graves como la perforación de víscera hueca. van precedidos de náuseas. Exploración física Debe incluir las siguientes pautas: Exploración general Toma de constantes (temperatura. posición adoptada por el paciente (hipercinética. vómitos. Síntomas asociados No debemos olvidar la sintomatología asociada como: Fiebre Se acepta que una fiebre superior a 39º C suele asociarse a un foco neumónico. ictericia). 1. En la zona abdominal la inspección debe valorar la existencia de cicatrices previas. 2011. palpación y percusión. Dolor que aumenta con la tos. Se coloca la mano en la fosa ilíaca y se ordena al paciente que flexione el muslo contra resistencia. en pacientes delgados. Entre estos signos están: Signo de Blumberg. Signo de Rovsing. deberá valorar la presencia de masas. posición. distensión (fig. 6070   Medicine. característico de la colecistitis aguda. Así. tensión arterial [TA]. Es sugestivo de apendicitis retrocecales o patología del psoas. en cinturón en la patología pancreática y desde la región lumbar a la genital en la patología renoureteral. lo que produciría un aumento del dolor. Desplazamiento del dolor hacia la fosa ilíaca derecha al comprimir la fosa ilíaca izquierda. frecuencia cardíaca [FC] y respiratoria [FR]).

Dolor abdominal. Patrón gaseoso intestinal. así como para la valoración de la patología retroMedicine. nefrourológica. Analítica de orina Se deberá valorar la presencia de hematuria (sangrado urológico o ginecológico). Gas extraluminal. como reflejo de un íleo segmentario en la vecindad de un proceso inflamatorio. tamaño y consistencia de la próstata y el propio dedo de guante al terminar (sangre. Vasculares (flebolitos. neoplasia) o nutrición parenteral. Gasometría arterial o venosa Una acidosis metabólica nos orientaría hacia un proceso isquémico o séptico. así como para la detección de líquido libre. falta de ingesta). Serie blanca: leucocitosis (proceso inflamatorio/infeccioso/tumoral) y leucopenia (sepsis. en ausencia de manipulación previa de la vía biliar. en caso de duda o imposibilidad del paciente de adoptar la bipedestación es útil la proyección en decúbito lateral izquierdo con rayo horizontal. En aquellos casos en los que sea necesario para establecer el diagnóstico deberán solicitarse otras exploraciones complementarias. color de las heces). en los casos en los que se observe dilatación de asas intestinales. directa (obstrucción de la vía biliar) e indirecta (hepatopatía). ya que no suele modificar significativamente el diagnóstico clínico inicial.10(90):6069-77   6071 Pruebas complementarias La anamnesis y exploración física deberían permitir una sospecha diagnóstica que tratará de ser confirmada mediante las pruebas complementarias. ateromatosis). especialmente de las bases (derrame. cuerpos extraños o nefrolitiasis. Analítica de sangre Hemograma. moco. por lo que su uso debería quedar limitado a la sospecha de obstrucción intestinal. que deberían solicitarse de forma dirigida. siendo lo habitual la matidez hepática y la presencia de aire de forma discreta en el resto del abdomen1-3. perforación. apendicular. perforación intestinal). GGT y fosfatasa alcalina (obstrucción de vía biliar). Está indicada en los casos en los que la ecografía no es concluyente o es negativa. La elevación de enzimas de colestasis con bilirrubina normal se denomina colestasis disociada y refleja una lesión ocupante de espacio hepática (abscesos. denominada centinela. frente a una cardioembólica ante la sospecha de isquemia intestinal y como parte del estudio preoperatorio. Es de utilidad en la patología de vesícula y vía biliar. ginecológica y herniaria. Se encuentra borrada en la patología retroperitoneal. bilirrubina total. decúbito supino y bipedestación. El valor de la radiografía simple es limitado. hiperesplenismo). o no pueda realizarse. Bien en la pared intestinal (neumatosis) o extravisceral. Abdomen agudo masas. indica una comunicación bilioentérica. pero con alta sospecha clínica. Ecografía abdominal Es un método diagnóstico inocuo que permite valorar el abdomen siempre que no haya gran interposición de aire o grasa. Serie roja (hemoglobina y hematocrito): anemia (sangrado) y poliglobulia (hemoconcentración debida a vómitos. bacteriuria o leucocituria (infección urinaria. su uso eficiente podría disminuir el gasto sanitario4. Calcificaciones. o al intestino delgado (de disposición central y con válvulas conniventes que atraviesan completamente la luz). Bioquímica Urea y creatinina (función renal). proteína C reactiva (reactante de fase aguda). así como en la distribución de la fórmula leucocitaria. amilasa (patología pancreática. focos consolidativos) y el aire libre subdiafragmático (neumoperitoneo). si éstas corresponden al colon (de disposición periférica y con haustros que no atraviesan completamente la luz). apendicolito. 2011. La percusión permitirá detectar variaciones de la normalidad. posición hepatodiafragmática del colon (signo de Chilaiditi) que dan falsas imágenes1. si bien su causa más frecuente es la perforación de víscera hueca o la cirugía reciente. El neumoperitoneo es un hallazgo radiológico que debe asociarse a la clínica. creatincinasa y lactatodeshidrogenasa (LDH) (citolisis). Radiografía de abdomen Se solicitan dos posiciones. La aerobilia. Coagulación No debería olvidarse ante la eventual necesidad de cirugía. Radiografía de tórax (bipedestación) Permite valorar la patología pleuropulmonar. ya que. bilirrubinuria (reflejo del aumento de la bilirrubina directa en sangre) y test de embarazo. Electrocardiograma Con objeto de descartar una patología isquémica cardíaca. Además. oleosas y centroabdominales. A veces puede observarse un asa dilatada. Serie plaquetaria: trombocitosis (reactante de fase aguda) y trombopenia (sepsis. colelitiasis (menos del 15% se detectan en la radiografía simple). típicas de la pancreatitis crónica3. Se deben valorar: Línea del psoas. quimioterapia). proceso inflamatorio o infeccioso cercano a la vejiga). tercer espacio. Tomografía computarizada abdominal Es la mejor prueba de imagen en la valoración del AA. Debe diferenciarse. La presencia de abundante líquido en la luz intestinal puede enmascarar la dilatación intestinal.3. GOT y GPT (citolisis hepática). existen causas como la inter- . en función de la sospecha y la disponibilidad de cada centro. urolitiasis.

Digestiva: perforación gastroduodenal. pielonefritis aguda Flanco derecho 2. orquiepididimitis. en general. colónica (diverticulitis. siendo frecuente que los pacientes refieran una historia de angina intestinal en las semanas o meses que preceden al episodio. orquiepididimitis. obstrucción intestinal y causas médicas. neoplasia complicada) 3. Digestiva: colónica (diverticulitis. en algunos casos. Cardiopulmonar: isquemia miocárdica. pielonefritis aguda. Otras En casos muy seleccionados puede estar indicado realizar una endoscopia digestiva. pielonefritis aguda Flanco izquierdo 6072   Medicine. a pacientes de edad avanzada con marcada arteriosclerosis. en los que la única opción es la cirugía inmediata. Puede evitar ingresos (un día de ingreso hospitalario cuesta más que una TC. torsión testicular. No hay que olvidar que lo común es común y lo raro es raro. por lo que el segmento isquémico suele ser mayor que en la embólica y tiene peor pronóstico. perforación gastroduodenal Hipocondrio izquierdo 1. la mortalidad. serían la oclusión intestinal. Isquemia mesentérica aguda La isquemia mesentérica aguda8-10 se produce cuando el flujo sanguíneo mesentérico resulta insuficiente para satisfacer los requerimientos del intestino. Sin embargo. colitis. Urológica: cólico renal. Prueba rutinaria: realizada de forma precoz (primeras 24 horas) en todos los pacientes. TABLA 1 Diagnósticos diferenciales según la localización del dolor abdominal Hipocondrio derecho 1. colónica (colitis. en las agudas la viabilidad intestinal puede quedar comprometida. la cardioversión eléctrica y las valvulopatías. lo que facilitaría el manejo de éste. neoplasia complicada) 3. o secundaria (70%) a procesos sépticos intraabdominales. Ginecológica 3. Vascular: rotura de aneurisma aórtico Fosa ilíaca derecha 1. neumonía basal 2. La mayoría de los émbolos tienen un origen cardíaco. evitando así gastos innecesarios y exposición a la radiación. apendicitis aguda. Digestiva: pancreatitis aguda. Suele ocurrir en la proximidad del origen de la arteria mesentérica superior (AMS). consiguiendo una mejoría en el diagnóstico correcto (la valoración clínica-analítica aislada tiene una tasa de éxito variable del 45-80%). debido a la pérdida de fluidos. pielonefritis aguda. Otras causas. colónica (diverticulitis. torsión testicular 4. Existen dos corrientes con respecto al uso de la tomografía computarizada (TC) en el manejo del AA3. 2. obstrucción o isquemia intestinal5. Ginecológica Mesogastrio 1. colecciones o masas intraabdominales (localización y tamaño como paso previo a un posible drenaje percutáneo). gastritis. peritonitis localizada. Digestiva: apendicitis. Isquemia mesentérica aguda no oclusiva (20%). Dolor abdominal y shock Las causas más frecuentes son la rotura de un aneurisma aórtico y de un embarazo ectópico. peritonitis generalizada. apendicitis subhepática. un estudio norteamericano mostró que un 25-30% de los ingresos podrían evitarse con una TC precoz) e intervenciones quirúrgicas innecesarias y. absceso). la isquemia mesentérica o la pancreatitis aguda grave. A diferencia de las formas crónicas. colónica (colitis. neoplásica complicada) 2. colitis. Puede ser primaria (30%) por trastornos de la coagulación. Mecanismos etiopatogénicos. casi todas podrían encuadrarse en alguno de los siguientes grupos. Digestiva: gastroenteritis aguda. 2011. Los principales factores predisponentes son la fibrilación auricular. Se produce como consecuencia de la vasoconstricción esplácnica en respuesta a una situación de bajo gasto en un intento de preservar órganos nobles. colitis. Desde el punto de vista etiológico se subdivide en: Embolia de la arteria mesentérica superior (50%). desde un punto de vista práctico y de acuerdo con la presentación clínica inicial y a los mecanismos etiopatogénicos. pancreatitis aguda. no hay estudios que valoren el impacto económico de este manejo. isquemia mesentérica Epigastrio 1. Urológica: cólico renal.7: 1. Cardiopulmonar: isquemia miocárdica. Urológica: cólico renal. pancreatitis aguda. Complicaciones Las principales patologías incluidas dentro del AA vienen recogidas en la tabla 1. colangitis). prostatitis. esplénica (rotura. biliar (cólico. orquiepididimitis. Prueba selectiva: realizada en aquellos pacientes con diagnóstico incierto. Urológica: cólico renal. Ginecológica Fosa ilíaca izquierda 1.URGENCIAS (IV) peritoneal. neoplásica complicada) 2. Digestiva: perforación gastroduodenal. Adenitis mesentérica Hipogastrio 1. en las que el desarrollo de circulación colateral impide la necrosis intestinal. Trombosis de la vena mesentérica superior. neoplásica complicada) 2. neumonía basal 2. Manifestaciones clínicas. ileítis terminal.6. Afecta. ulcus péptico. Digestiva: apendicitis. enema opaco (valoración del nivel de obstrucción colónica) y arteriografía (valoración de la patología isquémica intestinal en el caso de sospecha de trombosis/embolia de la arteria mesentérica superior). Urológica: cólico renal. A pesar de las grandes listas de causas del AA. Así pues. retención aguda de orina 3. Trombosis de la arteria mesentérica superior (15%). pancreatitis aguda. encontramos3: dolor abdominal y shock. colecistitis. cistitis. pielonefritis aguda.10(90):6069-77 . torsión testicular 3. oclusión intestinal. Cardíaca: isquemia miocárdica 2. pancreatitis.

La cirugía urgente estará indicada en los casos de cuadro peritonítico y colitis isquémica grave11. Suele haber también distensión abdominal por el íleo acompañante y. pero no debe olvidarse su existencia. se asocia a determinados fármacos como los antiinflamatorios. La TC con contraste intravenoso es la prueba diagnóstica de elección. fosfatasa alcalina. La prueba diagnóstica de elección es la colonoscopia con biopsia. enfermedades hematológicas o fármacos (anticonceptivos orales). Peritonitis generalizada Las causas más frecuentes son la perforación gastroduodenal y colónica (incluyendo apendicular). la colecistitis aguda en el superior derecho (fig. con gangrena precoz del colon. antibioterapia de amplio espectro. Peritonitis localizada Las causas más frecuentes son la apendicitis aguda y las ginecológicas1-3 en mujeres jóvenes. LDH. tenesmo. sonda nasogástrica (SNG) y valoración precoz por el cirujano.10(90):6069-77   6073 . antibioterapia de amplio espectro. Existe una forma fulminante. menstruación) y patológica (apendicitis. si bien las zonas más típicas son el colon derecho. La presentación clínica de la embolia de la AMS. enfermedad inflamatoria pélvica. Dolor abdominal agudo en mujer premenopáusica El dolor agudo en hemiabdomen inferior constituye un auténtico desafío en la mujer premenopáusica debido a la superposición de la sintomatología fisiológica (ovulación. que debe realizarse tan pronto como sea posible. marcado en la región anexial. ausencia de captación de contraste en la pared intestinal. En estos casos. consiste en dolor abdominal de inicio agudo. Obstrucción intestinal La obstricción intestinal13. creatinfosfocinasa [CPK]) y acidosis metabólica láctica. en los cuadrantes inferiores. reposición hidroelectrolítica. El tratamiento consiste en dieta absoluta. Enfermedad inflamatoria pélvica. La valoración quirúrgica precoz resulta también fundamental. Puede afectar a cualquier zona del colon o recto.Dolor abdominal. enfermedad diverticular/neoplasia). en ocasiones. 2011. preferentemente dentro de los tres primeros días. neumatosis portal y/o intestinal y dilatación de asas intestinales. alcanzándose tasas de diagnóstico clínico erróneo de un 26-45%. lo que disminuye en las mujeres postmenopáusicas. cuya presencia suele conllevar una necrosis intestinal establecida. se transformará en un cuadro peritonítico. La radiografía de abdomen suele ser inespecífica en fases iniciales. Infección de los genitales internos caracterizada por dolor en hemiabdomen inferior. Se caracteriza por la aparición de un dolor brusco durante la ovulación (rotura de folículo ovárico) o después de ésta (rotura de cuerpo amarillo). neoplasias. La angiografía confirma el diagnóstico y la forma clínica. hemorragia digestiva baja limitada y secundaria a necrosis de la mucosa. ya que es la forma más frecuente de isquemia intestinal.). Colitis isquémica La colitis isquémica es una causa poco frecuente de cuadro peritonítico localizado. etc. líquido libre intraabdominal. con posibilidad de que se produzca una complicación en relación con el tratamiento con gonadotrofinas.14 consiste en la detención completa o incompleta del tránsito en cualquier punto del tubo diMedicine. y puede ocurrir tras cirugía aórtica u oclusión colónica (fecaloma. 2. y dolor cuando se produce la movilización cervical uterina. 2) y la diverticulitis aguda en el inferior izquierdo. elevación enzimática (amilasa. mostrando émbolos o trombos en los vasos mesentéricos. siendo el superior izquierdo notablemente “silencioso”. Fig. El manejo consiste en dieta absoluta. SNG y valoración por el especialista digestivo y el cirujano. La clínica incluye el dolor abdominal como síntoma inicial más frecuente. la forma más frecuente. Síndrome de hiperestimulación ovárica. localización centroabdominal y de intensidad desproporcionada en relación con los hallazgos del examen físico.12. En el estudio analítico destaca una leucocitosis con desviación a la izquierda (más del 90% de casos). Suele ser secundaria a enfermedad de pequeño vaso. Fotografía intraoperatoria de colecistitis aguda gangrenosa. notablemente inespecífico al principio y que. diferenciando entre formas oclusivas y no oclusivas y permite la infusión de fibrinolíticos y/o vasodilatadores en los casos de diagnóstico precoz. el tratamiento debe ser quirúrgico. hemorragia digestiva leve y autolimitada que aparece en las primeras 24 horas y diarrea. Sangrado ovárico. Dolor abdominal debido al aumento del tamaño ovárico por la formación de múltiples quistes. con el paso de las horas. reposición hidroelectrolítica. Abdomen agudo enfermedad inflamatoria intestinal. ya que los datos de isquemia desaparecen pronto. el ángulo esplénico y la unión rectosigmoidea. En más del 70% de los casos es típica la secuencia de dolor abdominal seguido de tenesmo y hemorragia digestiva baja.

o con vigilancia domiciliaria en casos seleccionados de ausencia de criterios de gravedad clínico-analíticos y buen apoyo familiar. con estreñimiento crónico. transfusión sanguínea) es eficaz en la mayoría de los casos. en aquellos pacientes con repercusión hemodinámica en los que se identifique un vaso arterial sangrante se puede recurrir a la embolización arterial o a la cirugía15.3 que simulan un AA. niveles hidroaéreos que constituyen un patrón en escalera o en pila de monedas. Fig. cuyo diagnóstico incorrecto puede conllevar una cirugía innecesaria. colocación de SNG y valoración quirúrgica. debiendo valorarse la devolvulación colonoscópica. mayor de 10 cm de diámetro). etc. El tratamiento conservador (reposo. respectivamente). en la obstrucción de intestino delgado. o continuo. Es fundamental insistir en que las causas más frecuentes de oclusión del intestino delgado son las hernias (fig. analgesia. reposición hidroelectrolítica. Fotografía intraoperatoria de hernia crural incarcerada. No debe olvidarse nunca la realización de un tacto rectal y la valoración de los orificios herniarios. Existen patologías simuladoras emergentes como el hematoma de la vaina de los rectos. que constituye una urgencia terapéutica. En la obstrucción colónica deberá valorarse la presencia simultánea o no de dilatación de intestino delgado (válvula ileocecal incompetente o competente. que puede reflejar compromiso vascular intestinal. sepsis. con ausencia de gas distal en radiografía de abdomen simple en decúbito supino.URGENCIAS (IV) lo que determina la formación de una fístula entre la vesícula y una víscera adyacente. La presencia de dolor no es un síntoma constante y puede ser de tipo cólico. reflejo de la lucha del intestino contra la oclusión. La distensión es más marcada cuanto más distal es la obstrucción.16. pudiendo ser gástricos o biliosos en las obstrucciones altas y fecaloideos en las bajas. debe hacerse mención especial a: Íleo biliar Se produce como consecuencia de un proceso inflamatorio crónico de la vesícula biliar y por un decúbito de un cálculo. En la oclusión de intestino grueso son los tumores colorrectales. Éste se define como un dolor que dura un máximo de siete días. reevaluándolo de forma continua. gestivo por causa mecánica (extraluminal. Por sus características especiales. ejercicio. denominándose como dolor abdominal inespecífico (DAI). alteraciones metabólicas. La radiología puede mostrar la tríada de Rigler (oclusión intestinal. la neumonía y la pielonefritis aguda. parietal o intraluminal). vómitos y ausencia de tránsito (heces y gases). pero no deben olvidarse principalmente el infarto agudo de miocardio. 3. En la radiografía en bipedestación se podrán observar. la causa de ésta puede ser primaria (miopatía o neuropatía) o más frecuentemente secundaria (traumatismos. etc. en los casos de fracaso de lo anterior o peritonitis.). Si no se llega a un diagnóstico se mantendrá al paciente en observación. Manejo terapéutico y criterios pronósticos El manejo general del paciente dependerá lógicamente de su situación clínica al ingreso. así como en pacientes con un sustrato anatómico de mayor redundancia del colon sigmoide. Sus principales factores predisponentes son el tratamiento anticoagulante y los traumatismos previos (yatrogenia. Vólvulo de sigma Aparece con mayor frecuencia en pacientes ancianos. Hay que recordar que la mitad de los dolores abdominales que acuden a la urgencia quedan sin diagnóstico etiológico. 6074   Medicine. sin causa inmediata aparente y que no requiere intervención quirúrgica. y en el segundo caso se producirá una dilatación importante del ciego (ciego crítico. Es un diagnóstico de exclusión. al contar con mayor tiempo. Los vómitos serán más frecuentes y abundantes cuanto más alta sea la obstrucción. aerobilia y litiasis ectópica). existiendo otras como el íleo biliar o causas tumorales. 3) y adherencias postquirúrgicas. la opción es la cirugía. Cuando la causa es funcional da lugar a un cuadro clínico similar denominado pseudoobstrucción intestinal. La presentación clínica típica es de dolor abdominal agudo asociado a un efecto masa.10(90):6069-77 Enfermedades médicas Son múltiples las causas médicas1. con los fecalomas y vólvulo de sigma como causas menos frecuentes. corrección de las alteraciones de la coagulación y. La radiología muestra una gran dilatación sigmoidea con una imagen típica de “grano de café”. El tratamiento básico consiste en dieta absoluta. El diagnóstico clínico se basa en la distensión abdominal. El tratamiento de elección es conservador (enemas y sonda rectal). La radiología muestra dilatación de asas de intestino delgado y/o grueso. que puede ser aguda (cuando afecta al colon se denomina síndrome de Ogilvie) o crónica. a su vez.). y hay que recordar que hasta un 10% de los pacientes mayores de 50 años con DAI se diagnostican poco después de una neoplasia abdominal maligna. abuso de laxantes y trastornos psiquiátricos. Se ha descrito . mientras que en pacientes estables el manejo puede variar. maniobras de Valsalva. 2011. En pacientes inestables se deberá realizar un procedimiento diagnóstico-terapéutico con valoración del cirujano de guardia ante la menor duda de indicación quirúrgica. en caso de necesidad. La TC abdominal con contraste es la prueba diagnóstica de elección.

quinolonas. alteración de la coagulación (INR > 1. Renal: oliguria (diuresis < 0.10(90):6069-77   6075 Manejo de pacientes con criterios de sepsis grave o shock séptico Viene establecido por protocolos. 4. TTPA > 60 segundos). incluidos los opioides. diuresis). 2011. TA media < 70 mm Hg o descenso de la TA sistólica > 40 mm Hg con respecto a su basal en ausencia de otras causas de hipotensión. reposición hidroelectrolítica y un protector gástrico.9%. siempre y cuando esto no suponga un retraso significativo en su inicio. suero salino hipertónico o Ringer lactato) como con coloides (albúmina. 2. resistencias locales. comorbilidad (inmunodepresión. niveles de creatinina > 2 mg/dl. tipo de infección intraabdominal (peritonitis fecaloidea o de control de foco difícil). diabetes. Se puede administrar ertapenem o tigeciclina (alérgicos a betalactámicos).5 ml/kg/hora medida mediante sondaje vesical. 1. al contar con pruebas de imagen adicionales17-20. Hemodinámica: hipotensión arterial: TA sistólica < 90 mm Hg. 5. La cirugía debe ser la opción de control cuando no exista un Medicine. Debe mantenerse mientras se asocie con una mejoría hemodinámica (TA.5. gentamicina/aztreonam + metronidazol/ clindamicina. aminoglucósidos. factores de riesgo. b) TA media ≥ 65 mm Hg. La reanimación con fluidos puede realizarse tanto con cristaloides (suero salino al 0. múltiples estudios posteriores han demostrado que la analgesia. se harán al menos 2 hemocultivos y pruebas de imagen para confirmar la localización del pro- . ceso infeccioso. En el tratado del diagnóstico precoz del AA publicado en 1921 por Z.000/mm3. cefalosporina de tercera generación + metronidazol. carbapenémicos o asociación de betalactámicos con inhibidor de betalactamasas. hidroxietil-almidón. ertapenem. enfermedad pulmonar obstructiva crónica). hipotensión o hipoperfusión tisular.000. c) diuresis ≥ 0. ceftacidima. El uso de analgesia previo a la valoración quirúrgica del dolor abdominal siempre ha sido motivo de controversia.22: Leve-moderada: síndrome de respuesta inflamatoria sistémica con un lactato venoso ≤ 2 mmol/l. c) temperatura > 38 o < 36º C y d) leucocitos > 12. la laparoscopia precoz no ha mostrado un claro beneficio en mujeres con DAI. Sin factores de riesgo de mala evolución: se puede administrar alguno de las siguientes antibióticos aislados o asociaciones: amoxicilina-clavulánico. Las mujeres representan el 75% de ingresos con DAI y. Sin embargo. el síndrome de colon irritable y la enfermedad celíaca. evitando un sufrimiento innecesario y no alterándose la capacidad diagnóstica. En los casos en que proceda. El shock séptico se define por aquella sepsis grave que persiste a pesar de la administración de fluidoterapia. riesgo de infección por enterobacterias productoras de betalactamasa de espectro ampliado (procedencia de un centro sociosanitario. Cope se recomendaba evitar la administración precoz de analgesia. cirrosis hepática. FC. imipenem/meropenem. Con factores de riesgo de mala evolución: éstos son la edad superior a 65 años. Variables de hipoperfusión tisular: lactato > 2 mmol/l. La campaña de surpervivencia a la sepsis establece que debe realizarse una reanimación inicial en aquellos pacientes con hipotensión arterial o lactato ≥ 4 mmol/l. El uso de los vasopresores tiene por objetivo mantener una TA media ≥ 65 mm Hg. tratamiento antibiótico previo con cefalosporinas de tercera generación. Pulmonar: hipoxemia arterial: PaO2/FIO2 < 300. tigeciclina (asociar en pacientes con riesgo de pseudomonas/shock séptico un fármaco antipseudomónico como amicacina. siempre y cuando la relación riesgo/beneficio sea favorable. insuficiencia renal crónica. etc. comorbilidad [insuficiencia renal crónica. Los fármacos de elección son la noradrenalina y dopamina administradas por vía central22. La identificación y control del foco debería realizarse tan pronto como sea posible y la medida para esto debería tener la máxima eficacia con el menor impacto fisiológico posible. 2. no enmascara la irritación peritoneal y permite valorar al paciente en mejores condiciones. 3. La sepsis grave se define como aquella sepsis (≥ 2 criterios del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica [SRIS] asociado a una infección documentada clínica y/o microbiológicamente) asociada a disfunción de órganos. su indicación se basa en la presencia de TA media < 65 mm Hg pese a la realización de una adecuada reanimación con fluidos. No existe evidencia actual que apoye el uso de uno frente al otro tipo de fluido. diabetes. Los objetivos de ésta son: a) presión venosa central 8-12 mm Hg. Hepática: plaquetas < 100. origen biliopancreático del foco) o enterococo (inmunosuprimido. malnutrición. b) FR > 20 o PaCO2 < 32 mm Hg. cefepima). Deben obtenerse muestras (tinción de Gram y cultivo) apropiadas antes del inicio de la antibioterapia empírica. < 4. no debiéndose retrasar su inicio hasta la valoración por el Servicio de Cui­ dados Intensivos o reanimación. El SRIS se caracteriza por el cumplimiento de los siguientes criterios: a) FC > 90 lpm. valorando la necesidad de SNG y antibioterapia. a la hora de seleccionar una antibioterapia empírica para una infección intraabdominal. deberán tenerse en cuenta diversos factores como el origen de la infección (comunitaria o nosocomial). Grave: cuatro criterios de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica. obstrucción biliar]).Dolor abdominal. pseudomonas (neutropenia. factores de riesgo de endocarditis). Para este trabajo. infecciones urinarias de repetición.5 ml/kg/hora durante al menos dos horas). sepsis grave o shock séptico. ya que interfería en el diagnóstico clínico1. Las variables principales de disfunción de órganos son: 1. Se puede dar piperacilina-tazobactam. El tratamiento básico del paciente con AA consiste en reposo digestivo. bilirrubina total > 2 mg/dl. shock séptico. Antibioterapia empírica intravenosa Debe iniciarse tan pronto como sea posible y siempre dentro de la primera hora tras reconocer una sepsis grave y shock séptico. Por tanto.000/ mm3 o > 10% de formas inmaduras21. Abdomen agudo recientemente la asociación entre el DAI. seleccionaremos el origen comunitario de la infección21. dextranos o gelatina). comparado con la observación clínica activa.

Smith JC. Total: suma de las 12 variables individuales B.85:105-10. 2009.24.10:341-6.4 0.4 3. editors. 17. Intestinal ischemia in the elderly. Grundmann RT.10(90):6069-77 . 2009. Umphrey H.9 120-129 7.9 1. 3. 65-75 = 5.9 111-119 3-3. Mohillo RG. policitemia secundaria. Mueller PS. The role of plain radiographs in patients with acute abdominal 5. Cherry WB. Schein’s common sense ✔ emergency abdominal surgery.54: 126-7.6 20-29. 2006. Gorzeman M. Sala E.6-7.4 70-109 70-109 1 34-35.9 160-179 6-6. 2009.4 30-45. 10. Assalia A.URGENCIAS (IV) TABLA 2 Parámetros del APACHE-II Variables Temperatura rectal (axilar + 0.7:4606. Do Opioids affect tthe clinical evaluation of patients with acute abdominal pain? Ann Emerg Med.5º C) PAM FC FR Oxigenación: si FiO2 ≥ 0.339:b2431.9 46-49. hipertensión portal comprobada.85:348-53. Watson C. incapacidad para subir escaleras o realizar tareas domésticas o hipoxia crónica probada. 55-64 = 3.48:161-3. es el sistema APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) que predice la evolución de una forma objetiva (tabla 2)23. et al. 20-24 (40%).5: P A-a O2 y si < 0. Pronóstico Son múltiples las clasificaciones pronósticas.9 1-2. et al. World J Gastroenterol. Puntos por enfermedad crónica* Puntuación APACHE: A + B + C *Puntuación por enfermedad crónica. 15-19 (25%). ✔ New York: Oxford University Press. 10-14 (15%).62:961-9. 45-54 = 2. ≥ 75 = 6 C. A randomized. Differential diagnosis of small bowel ischemia. inmunosupresores). Vasc Med. 2. New York: Springer-Verlag.5 ≥60 ≥ 40 3 39-40. 16. ✔ Bouma W. ���������������������������������������������������������������������� Jackson PG. b) cardiovascular: clase IV según la New York Heart Association. Vadera R.13:275-9. 11. Beadsmoore C.9 4 ≤ 29. El doble de puntos en IRA Hematocrito (%) Leucocitos (nº x 1. van Heesewijk J. 2006. van Randen A.5-38. ����������������������������������������������������������������������� Serralta de Colsa D. Bartholomew JR. y 2 puntos en caso de postquirúrgicos de cirugía electiva. corresponden 5 puntos en caso de postquirúrgicos urgentes o no quirúrgicos. 2011.33-7.9 < 20 <1 abordaje eficaz con menor impacto fisiológico (percutáneo) o haya sido inadecuado22.5-5.7 ≥ 52 ≥ 180 ≥7 ≥ 3.9 2-3.49 22-31. Según la puntuación obtenida.9 10-11 61-70 06-9 51-60 7. Groot-Wassink T. diagnosis and general principles of management.5-5. Radiol Clin North Am. et al. van Ramshorst B. 2010. Curr Gastroenterol Rep. 8. obstructiva o vascular que obligue a restringir el ejercicio. 2009. 12. 2011. 6. Clin Radiol. Med Clin North Am. sin embargo. Rogers P. 2008. d) renal: hemodializados y e) inmunocomprometidos: enfermedad (leucemia/linfoma. Definiciones: debe existir evidencia previa al ingreso hospitalario y conforme a los siguientes criterios: a) hígado: cirrosis (con biopsia). Mechanical obstruction of the small bowel and colon.5-1.24 15-17. sida) o terapia inmunosupresora (quimioterapia. Laméris W. Arjona Medina I. Lippert H.6-1. 22th ed. 2008. Salem TA.9 ≤ 49 110-129 110-139 25-34 300-349 7. 30-34 (75%).15-7. Dries D.9 155-159 150-154 5.9 40-54 ≤ 39 ≤5 < 55 < 7. Si el paciente tiene historia de insuficiencia orgánica sistémica o está inmunocomprometido. Batke M. 2007. 2011. con independencia del diagnóstico. Fanshawe T.25-7. Factores predictores de mortalidad en la colitis isquémica grave: análisis postoperatorio de 101 pacientes.92:575-97. radioterapia. 18. Rectus sheath hematoma: review of 126 cases at a single institution. Wouter H. Cir Esp.9 0 36-38.48: 696-706. 3th ed.9 50-69 55-69 3 30-31. así será la tasa de mortalidad: 0-4 (4%). 13.5 12-24 < 200.32 18-21. Z Gastroenterol.38:527-40. antecedentes de hemorragia gastrointestinal alta debida a hipertensión portal o episodios previos de fallo hepático. Gastroenterol Clin North Am. Turégano Fuentes F.46:943-52. 9. ������������������������������������������������������������������ Berland T.9 20-39.15 < 15 ≤ 110 < 2. Picco MF. como por ejemplo. Acute mesenteric ischemia. Luitse J.9 50-59. 15. 4 ≥41 ≥ 160 ≤ 180 ≥ 50 ≥ 500 ≥ 7. Knopp R.59 41-51. Laméris W. 2010.9 < 0. 2005. Analgesia in acute abdominal pain: what’s next? Ann Emerg Med. 7.14:7302-8. hipertensión pulmonar severa (> 40 mm Hg) o dependencia respiratoria.5-7. The acute (surgical) ✔ abdomen – epidemiology. Colorectal Dis. o coma. encefalohepatopatía. > 34 (85%). Raiji MT. Am Fam Physician. Sherbino J.29(69:582-9. 14. Cope’s early diagnosis of the acute abdomen. Imaging strategies for detection of urgent conditions in pain at the ED. Am J Emerg Med. 4 Van Randen A.9 15-19. Koutroubakis IE. Ischemic colitis: clinical practice in diagnosis and treatment. Martín Gil J. Rectus sheath hematoma. Osinbowale O. Medicine (Baltimore). hipercapnia. 2008. ✔ ✔ ✔ ✔ ✔ ✔ ✔ Bibliografía •  Importante ••  Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión Ensayo clínico controlado ✔ ✔ Guía de práctica clínica Epidemiología ✔ 1. Meyer F.5: PaO2 pH arterial (elección) HCO3 venoso (meq/l) Sodio (meq/l) Potasio (meq/l) Creatinina (mg/dl).9 130-149 3. Oldenburg WA.59 32-40. 2010.5-2. Pérez Díaz MD. BMJ.83:159-65.000/mm3) GSC actual A.9 130-159 140-179 35-49 350-499 7.   Cappell MS. ••  Schein M. 2008. ••  Cope Z. Prospective study on the role of the CT scan in patients with an acute abdomen. García Marín A. Lockhart ME. Theodoropoulou A. O’Dwyer PJ.9 2 32-33. ✔ •• ✔ ✔ ✔ ✔ ✔ patients with acute abdominal pain: diagnostic accuracy study. corticoterapia crónica o altas dosis recientes. Dolmans ✔ D. 6076   Medicine. Cangemi JR. Canon CL. Puntos por edad: ≤ 44 = 0. 5-9 (8%). c) respiratorio: enfermedad restrictiva. Petersen M. controlled trial of routine early abdominal computed tomography in patients presenting with non-specific acute abdominal pain. 2008. Evaluation and management of intestinal obstruction. Hesselink E.9 3-14. > 70 7. 25-29 (55%). uno de los sistemas más frecuentemente utilizados para valorar la gravedad del paciente. APS (Acute Physyology Score).4 2 1 38.

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