CASOS CLÍNICOS

Niña de 2 años con anemia microcítica hipocrómica sin respuesta a ferroterapia oral
S. González de Villambrosia, B. González Mesones, J. Núñez y A. Insunza
Servicio de Hematología y Hemoterapia. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander. España. Instituto de Investigación Marqués de Valdecilla. Universidad de Cantabria. Santander. España.

Caso clínico
na paciente de dos años es remitida por su pediatra a la consulta de hematología para un estudio por anemia microcítica hipocrómica con mala respuesta a ferroterapia. Se trata de una hija única, procedente de Colombia, sin antecedentes familiares de interés por vía materna, pero sin datos de la familia paterna. El embarazo y el parto, en la semana 42 de gestación, no habían presentado complicaciones, y había recibido lactancia materna durante un año y medio, con diversificación dietética sin intolerancias. Había recibido vacunación según calendario, más antineumocócica trecevalente (4 dosis) y antirrotavirus. El desarrollo psicomotor y pondoestatural había sido normal hasta los 4 meses de vida, momento en el que se produjo un estancamiento del peso (actualmente en percentil 3). Como únicos antecedentes adicionales reseñables destacan una dermatitis atópica, que no precisa tratamiento, y un cuadro de varicela a los 15 meses. Además, había presentado procesos agudos banales propios de la infancia, sin complicaciones. La paciente acude a la guardería desde hace un año, sin incidencias. Es “mala comedora”, aunque intentan que lleve una dieta variada. No toma medicación habitualmente. En la exploración física únicamente llama la atención una discreta palidez mucocutánea, xerosis generalizada y delgadez. No se palpan adenopatías a ningún nivel, la auscultación cardiopulmonar es normal y el abdomen es blando y depresible, no doloroso, sin que se palpen masas ni megalias, y con ruidos presentes. En la analítica realizada después de dos meses de ferroterapia con glutaferroR (ferroglicina, sulfato ferroso) en dosis ajustadas a peso, se observa en el hemograma: leucocitos 8.400/μl (fórmula normal); hemoglobina 9 g/dl; hematocrito 29%; volumen corpuscular medio (VCM) 70 fl; hemoglobina corpuscular media (HCM) 22 pg; plaquetas 600.000/μl; velocidad de sedimentación globular (VSG) 91 mm/hora. Reticulocitos 3,4%; índice de producción reticulocitaria (IPR) 1,3 y ferritina inferior a 3 ng/ml. Revisión de frotis: anisocitosis con microcitosis e hipocromía. El resto de parámetros del perfil bioquímico, incluyendo función renal, hepática, lactatodeshidrogenasa (LDH), bilirrubina, vitamina B12 y ácido fólico fueron normales.

U

A partir de la exposición clínica, ¿cuál sería el diagnóstico sindrómico inicial? ¿Qué pruebas complementarias estarían indicadas? ¿Cuál sería la sospecha diagnóstica actual y el diagnóstico diferencial? ¿Cuál fue el procedimiento diagnóstico de certeza? ¿Cuál sería el planteamiento terapéutico?
El caso completo se publica íntegramente en la página Web de Medicine www.medicineonline.es/casosclinicos

1258e1

Medicine. 2012;11(20):1258e1-e3

o secundario a sangrado. La exploración física sólo reveló palidez mucocutánea. En esta paciente. En pacientes alérgicos a la penicilina. Las principales causas de anemia microcítica en la infancia son el déficit de hierro. pues de lo contrario el estudio puede verse artefactado. un estudio inmunológico para descartar celiaquía y una endoscopia alta. Para el tratamiento inicial se sugiere una triple terapia con un inhibidor de la bomba de protones (IBP). debido a una dieta insuficiente. que presentaba una anemia microcítica e hipocrómica con trombocitosis y evidencia de ferropenia. ¿Cuál sería la aproximación terapéutica? El tratamiento en este caso está orientado a erradicar Helicobacter pylori. metronidazol y tetraciclina. Factores clave a evaluar en este diagnóstico diferencial son la magnitud de la anemia. debería haber mejorado la hemoglobina y/o la ferritina. La posibilidad de un rasgo talasémico asociado a la anemia ferropénica no explicaría el comportamiento evolutivo porque. Posteriormente se observó una respuesta adecuada a la ferroterapia. la incapacidad de compensar las pérdidas por sangrado continuo o la malabsorción. si hay datos de sangrado (principalmente digestivo). por tanto. a un aumento de los requerimientos por el crecimiento. sin ictericia. 2012. Las hipótesis que se postulan acerca de cómo Helicobacter pylori contribuye al déficit de absorción de hierro son la presencia de una malabsorción por la atrofia gástrica y la utilización del hierro como factor de crecimiento por parte del germen. En este caso. no se observa una modificación de los parámetros analíticos.NIÑA DE 2 AÑOS CON ANEMIA MICROCÍTICA HIPOCRÓMICA SIN RESPUESTA A FERROTERAPIA ORAL ¿Cómo orientaríamos el diagnóstico? Se trata. Sin embargo. y las hemoglobinopatías. orientaríamos el estudio hacia una posible afectación del área gastrointestinal. de una paciente de dos años procedente de Colombia. Por otra parte. 3. si hay exposición a fármacos o tóxicos. ¿Qué diagnósticos sugiere el cuadro clínico? Consideraremos. Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. Frente a las causas clásicas de malabsorción. con la ferroterapia. Consta de un inhibidor de la bomba de protones dos veces al día en combinación con bismuto y dos antibióticos (metronidazol y tetraciclina) o con una cápsula combinada disponible comercialmente que contiene subcitrato de bismuto. bien por sangrado no evidente o por cuadros que causen malabsorción. hepatoesplenomegalia. 2. Debe tenerse en cuenta que la absorción anormal de hierro en los pacientes con infección por Helicobacter pylori es reconocida cada vez más como una causa importante de déficit de hierro sin una explicación evidente o de mala respuesta a ferroterapia oral. tras un tratamiento con ferroterapia oral durante dos meses. Existen múltiples regímenes de tratamiento para tratar la infección. sin antecedentes familiares ni personales de interés. parece razonable orientar el diagnóstico hacia las causas de anemia ferropénica sin respuesta a ferroterapia y hacia otras causas de microcitosis asociada. como diagnósticos diferenciales las causas de anemia ferropénica sin respuesta a ferroterapia y otras causas de microcitosis. con un estudio no invasivo de Helicobacter pylori (serología y test de ureasa). Por lo tanto. Por otro lado. consiguiéndose la corrección de la anemia y el restablecimiento de los depósitos de hierro. lo cual estaría en contra de una forma grave de talasemia o hemoglobinopatía. se sustituye amoxicilina por metronidazol (500 mg dos veces al día en adultos). Es necesario tener en cuenta que para realizar una detección de rasgo talasémico debemos tener unos depósitos de hierro adecuados. incluyendo la enfermedad celíaca. ni datos evidentes de sangrado. el estudio inmunológico descartó enfermedad celíaca y la endoscopia alta reveló gastritis crónica superficial marcada con presencia de Helicobacter pylori en el estudio anatomopatológico. así como la historia familiar de anemia o hemoglobinopatías. Medicine. amoxicilina y claritromicina durante 10 a 14 días. con el lógico diagnóstico inicial de anemia ferropénica. no había antecedentes familiares conocidos o personales de interés. Por tanto. Por tanto. que resultó negativo y. ¿Qué pruebas diagnósticas serían útiles? De acuerdo con lo mencionado. se procedió a realizar estudios orientados a descartar una patología digestiva. El estudio serológico y el test de ureasa resultaron positivos. el diagnóstico final establecido fue de anemia ferropénica asociada a gastritis crónica superficial con infección por Helicobacter pylori. el mal cumplimiento terapéutico. por tanto. disminuyendo así el hierro disponible. recientemente se ha descrito la asociación con la gastritis atrófica y con la infección por Helicobacter pylori. ni otras anomalías. tras dos tandas de tratamiento se consiguió erradicar Helicobacter pylori. aunque el régimen terapéutico óptimo aún no ha sido definido. si ésta fue de instauración aguda o crónica.11(20):1258e1-e3 e2 . posteriormente. en primer lugar con el estudio de sangre oculta en heces. se recomienda como tratamiento de segunda línea. las principales causas de anemia ferropénica sin respuesta a ferroterapia oral son el tratamiento inadecuado. la ferroterapia pautada había sido correcta y la familia aseguraba su adecuado cumplimiento. Aunque la terapia cuádruple puede ser utilizada como pauta inicial. se recomienda: 1. En general. durante 10 a 14 días.

Lahad A. Am J Epidemiol.90:585-95. Monselise Y. 2005. et al. Harvey RF. Gastropathic sideropenia. Keret D. 2012.ENFERMEDADES DE LA SANGRE (I) Bibliografía Importante Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión Ensayo clínico controlado ✔ ✔ Guía de práctica clínica ✔ Epidemiología B. 1999. Graham DY.131:668-72. Haematologica. Unsworth DJ. 2000. Souroujon M. Maschler I. Helicobacter pylori and celiac disease in refractory or unexplained iron deficiency anemia. 2005. Improving the diagnosis of coeliac disease in anaemic women.11(20):1258e1-e3 . et al. Marignani M. Best Pract Res Clin Haematol. Hershko C. Reversal of iron deficiency anemia after Helicobacter pylori eradication in patients with asymptomatic gastritis. Hoffbrand AV. Role of autoimmune gastritis. ✔ ✔ e3 Medicine. Ortiz M. Antonelli G.18:363.111:898.163:27. Mulla ZD. Cardenas VM. Iron deficiency and Helicobacter pylori infection in the United States. Kereth D. Marcheggia✔ no Annibale A. Br J Haematol. Ann Intern Med. Martino G. Monarca B. Hershko C. Lock RJ. 2006.