5/4/2014

Osteoarthritis

Osteoarthritis 
Author: Carlos J Lozada, MD; Chief Editor: Herbert S Diamond, MD   more... Updated: Apr 3, 2014

Practice Essentials
Osteoarthritis is the most common type of joint disease, affecting more than 20 million individuals in the United States alone. It can be thought of as a degenerative disorder arising from the biochemical breakdown of articular (hyaline) cartilage in the synovial joints. However, the current view holds that osteoarthritis involves not only the articular cartilage but also the entire joint organ, including the subchondral bone and synovium.

Essential update: Study identifies the most effective physical therapy programs for knee osteoarthritis
In a systematic review and meta­analysis of 48 randomized controlled trials, Juhl and colleagues found that the optimal exercise program for reducing pain and patient­reported disability in knee osteoarthritis should have a single aim, which can be improving aerobic capacity, strengthening the quadriceps muscle, or improving lower extremity performance. For best results, the exercise program should be supervised and performed 3 times weekly.[1]

Signs and symptoms
Symptoms of osteoarthritis include the following: Deep, achy joint pain exacerbated by extensive use ­ The disease’s primary symptom Reduced range of motion and crepitus ­ Frequently present Stiffness during rest (gelling) ­ May develop, with morning joint stiffness usually lasting for less than 30 minutes Osteoarthritis of the hand Distal interphalangeal (DIP) joints are most often affected Proximal interphalangeal (PIP) joints and the joints at the base of the thumb are also typically involved Heberden nodes, which represent palpable osteophytes in the DIP joints, are more characteristic in women than in men Inflammatory changes are typically absent or at least not pronounced See Clinical Presentation for more detail.

Diagnosis
Osteoarthritis is typically diagnosed on the basis of clinical and radiographic evidence.[2, 3, 4, 5, 6] No specific laboratory abnormalities are associated with osteoarthritis. Imaging studies Plain radiography ­ The imaging method of choice because radiographs are cost­effective and can be readily and quickly obtained[4, 7] ; in the load­bearing areas, radiographs can depict joint­space loss, as well as subchondral bony sclerosis and cyst formation Computed tomography (CT) scanning ­ Rarely used in the diagnosis of primary osteoarthritis; however, it may be used in the diagnosis of malalignment of the patellofemoral joint or of the foot and ankle joints Magnetic resonance imaging (MRI) ­ Not necessary in most patients with osteoarthritis unless additional pathology amenable to surgical repair is suspected; unlike radiography, MRI can directly visualize articular cartilage and other joint tissues (eg, meniscus, tendon, muscle, or effusion) Ultrasonography ­ No role in the routine clinical assessment of patients with osteoarthritis; however, it is being investigated as a tool for monitoring cartilage degeneration, and it can be used for guided injections
http://emedicine.medscape.com/article/330487-overview#a0101 1/15

medscape. the ACR conditionally recommends using one of the following: Acetaminophen Oral NSAIDs Topical NSAIDs Tramadol Intra­articular corticosteroid injections For hip osteoarthritis. See Workup for more detail. Management Nonpharmacologic interventions The cornerstones of osteoarthritis therapy.com/article/330487-overview#a0101 2/15 .5/4/2014 Osteoarthritis of joints not easily accessed without imaging Bone scanning ­ May be helpful in the early diagnosis of osteoarthritis of the hand[8] ; bone scans also can help differentiate osteoarthritis from osteomyelitis and bone metastases Arthrocentesis The presence of noninflammatory joint fluid helps distinguish osteoarthritis from other causes of joint pain. the American College of Rheumatology (ACR) conditionally recommends using one or more of the following: Topical capsaicin Topical nonsteroidal anti­inflammatory drugs (NSAIDs) ­ Including trolamine salicylate Oral NSAIDs Tramadol For knee osteoarthritis. Surgical procedures for osteoarthritis include the following: Arthroscopy Osteotomy Arthroplasty ­ Particularly with knee or hip osteoarthritis Fusion See Treatment and Medication for more detail. as well as the absence of crystals when fluid is viewed under a polarized microscope. Image library http://emedicine. the ACR conditionally recommends using 1 or more of the following for initial management: Acetaminophen Oral NSAIDs Tramadol Intra­articular corticosteroid injections Surgery A referral to an orthopedic surgeon may be necessary if the osteoarthritis fails to respond to a medical management plan. nonpharmacologic interventions include the following: Patient education Heat and cold Weight loss [9] Exercise Physical therapy Occupational therapy Unloading in certain joints (eg. knee and hip) Pharmacologic therapy For hand osteoarthritis. Other synovial fluid findings that aid in the differentiation of osteoarthritis from other conditions are negative Gram stains and cultures.

com/article/330487-overview#a0101 3/15 . It can be thought of as a degenerative disorder arising from biochemical breakdown of articular (hyaline) cartilage in the synovial joints. Nonpharmacologic interventions are the cornerstones of osteoarthritis therapy and include the following: Patient education Application of heat and cold Weight loss Exercise Physical therapy Occupational therapy Joint unloading. For instance. For more information on arthritis in other joints. This article primarily focuses on osteoarthritis of the hand. it is. increasing evidence points to the contributions of abnormal mechanics and inflammation. 18. Secondary osteoarthritis can occur in relatively young individuals (see Etiology).) Historically. osteoarthritis has been divided into primary and secondary forms. Background Osteoarthritis is the most common type of joint disease. in the broadest sense of the term. However. hips. see Glenohumeral Arthritis and Wrist Arthritis. affecting more than 20 million individuals in the United States alone (see Epidemiology). including the subchondral bone and synovium. 20] The definition of primary osteoarthritis is more nebulous. Rather. or idiopathic. and feet. in certain joints (eg. As underlying causes of osteoarthritis are discovered.5/4/2014 Osteoarthritis This radiograph demonstrates osteoarthritis of the right hip. proximal interphalangeal (PIP). Osteoarthritis predominantly involves the weight­bearing joints.medscape. 12. 15. 16. but it may occur unilaterally in an individual who has a previous history of hip trauma that was confined to that one side. (See Pathophysiology. Therefore. the term primary. Frequently. cervical and lumbosacral spine. including the finding of sclerosis at the superior aspect of the acetabulum. the term degenerative joint disease is no longer appropriate in referring to osteoarthritis. Other commonly affected joints include the distal interphalangeal (DIP). No specific laboratory abnormalities are associated with osteoarthritis. hips. (See Treatment. occurring in previously intact joints and having no apparent initiating factor. which may provide pain relief and have an anti­inflammatory effect on the affected joint. Although osteoarthritis was previously thought to be caused largely by excessive wear and tear. 14. osteoarthritis may become obsolete. the DIP and PIP joints and the joints at the base of the thumb). 11. with or without radiographic studies (see Workup). knee and hip) Intra­articular pharmacologic therapy includes corticosteroid injection and viscosupplementation.) Oral pharmacologic http://emedicine. an idiopathic phenomenon. and carpometacarpal (CMC) joints. [10. and hip joints (see Pathophysiology). be due to subtle or even unrecognizable congenital or developmental defects. Some clinicians limit the term primary osteoarthritis to the joints of the hands (specifically. the current view holds that osteoarthritis involves not only the articular cartilage but also the entire joint organ. It represents a heterogeneous group of conditions resulting in common histopathologic and radiologic changes. 13. knee. it is typically diagnosed on the basis of clinical findings. including the knees. The goals of osteoarthritis treatment include pain alleviation and improvement of functional status. and spine (apophyseal articulations) as well. Secondary osteoarthritis is conceptually easier to understand: It refers to disease of the synovial joints that results from some predisposing condition that has adversely altered the joint tissues (eg. 19. trauma to articular cartilage or subchondral bone). though this division is somewhat artificial. many investigators believe that most cases of primary osteoarthritis of the hip may. osteoarthritis at the hip is a bilateral finding. Others include the knees. 17. in fact. Although this form of osteoarthritis is related to the aging process and typically occurs in older individuals.

 or if a patient cannot perform his or her daily activities despite maximal therapy. Synovial fluid is formed through a serum ultrafiltration process by cells that form the synovial membrane (synoviocytes). most importantly proteoglycans and collagen. and surgical intervention. (See Epidemiology. as well as the elasticity required to absorb shock from rapid movements. Indirect costs include such items as time lost from work. who face potential loss of independence and who may need help with daily living activities. If the clinical response to acetaminophen is not satisfactory or the clinical presentation is inflammatory. and other joint tissues (see Workup).[2. would categorize joints as follows: Synarthroses (immovable) Amphiarthroses (slightly moveable) Diarthroses (freely moveable) A structural classification would categorize joints as follows: Synovial Fibrous Cartilaginous Normal synovial joints allow a significant amount of motion along their extremely smooth articular surface. 21] Traditionally. consider nonsteroidal anti­inflammatory drugs (NSAIDs). 25] Although osteoarthritis has been classified as a noninflammatory arthritis. pathophysiologic changes are also known to occur in the synovial fluid. maintaining low contact stresses. the overlying joint capsule.medscape. particularly when the hands are affected.) If all other modalities are ineffective and osteotomy is not viable. medications. arthroplasty is indicated. it is no longer appropriate to use the term degenerative joint disease when referring to osteoarthritis.) Anatomy Joints can be classified in either functional or structural terms. In early osteoarthritis. though bilateral symmetry is often seen in cases of primary osteoarthritis. increasing evidence has shown that inflammation occurs as cytokines and metalloproteinases are released into the joint. This stage may last for http://emedicine. As the populations of developed nations age over the coming decades. as well as in the underlying (subchondral) bone. These agents are involved in the excessive matrix degradation that characterizes cartilage degeneration in osteoarthritis. based on movement. a glycosaminoglycan that is the major noncellular component of synovial fluid. and reducing friction at the joint. osteoarthritis was thought to affect primarily the articular cartilage of synovial joints; however. 24. The high prevalence of osteoarthritis entails significant costs to society. 23. Direct costs include clinician visits. swelling of the cartilage usually occurs. The cartilage facilitates joint function and protects the underlying subchondral bone by distributing large loads.[26] Therefore. A functional classification.com/article/330487-overview#a0101 4/15 . Synovial cells also manufacture hyaluronic acid (HA.[22. Pathophysiology Primary and secondary osteoarthritis are not separable on a pathologic basis.5/4/2014 Osteoarthritis therapy begins with acetaminophen for mild or moderate pain without apparent inflammation. the need for better understanding of osteoarthritis and for improved therapeutic alternatives will continue to grow. because of the increased synthesis of proteoglycans; this reflects an effort by the chondrocytes to repair cartilage damage. (See Medication. Synovial fluid supplies nutrients to the avascular articular cartilage; it also provides the viscosity needed to absorb shock from slow movements. These joints are composed of the following: Articular cartilage Subchondral bone Synovial membrane Synovial fluid Joint capsule The normal articular surface of synovial joints consists of articular cartilage (composed of chondrocytes) surrounded by an extracellular matrix that includes various macromolecules. also known as hyaluronate). Costs associated with osteoarthritis can be particularly significant for elderly persons.

 the loss of cartilage results in loss of joint space. but it may occur unilaterally in an individual who has a previous history of hip trauma that was confined to that one side. Pain mechanisms in osteoarthritis Pain. osteoarthritis may also lead to pathophysiologic changes in associated ligaments and the neuromuscular apparatus. Osteoarthritic cysts in the acetabulum (see the image below) are termed Egger cysts. At areas along the articular margin. Osteoarthritic cysts are also referred to as subchondral cysts. or geodes (the preferred European term) and may range from 2 to 20 mm in diameter. the level of proteoglycans eventually drops very low.medscape. respectively. though the lateral femorotibial compartment and patellofemoral compartment may also be affected. however. Eventually. The subchondral bone responds with vascular invasion and increased cellularity. a greater loss of joint space occurs at those areas experiencing the highest loads. including the finding of sclerosis at the superior aspect of the acetabulum. Bone denuded of its protective cartilage continues to articulate with the opposing surface. In the osteoarthritic knee. vascularization of subchondral marrow. leading to increased intraosseous pressure Synovitis with activation of synovial membrane nociceptors Fatigue in muscles that cross the joint Overall joint contracture Joint effusion and stretching of the joint capsule Torn menisci Inflammation of periarticular bursae Periarticular muscle spasm Psychological factors Crepitus (a rough or crunchy sensation) Central pain sensitization http://emedicine. Erosion of the damaged cartilage in an osteoarthritic joint progresses until the underlying bone is exposed.com/article/330487-overview#a0101 5/15 . osteoarthritis at the hip is a bilateral finding. osseous metaplasia of synovial connective tissue. the main presenting symptom of osteoarthritis. the greatest loss of joint space is commonly seen in the medial femorotibial compartment. This radiograph demonstrates osteoarthritis of the right hip. which is attributable either to osseous necrosis secondary to chronic impaction or to the intrusion of synovial fluid. flaking and fibrillations (vertical clefts) develop along the normally smooth articular cartilage on the surface of an osteoarthritic joint. lateral collateral ligament complex abnormalities are common in knee osteoarthritis. and ossifying cartilaginous protrusions lead to irregular outgrowth of new bone (osteophytes). the increasing stresses exceed the biomechanical yield strength of the bone. In major weight­bearing joints of persons with osteoarthritis. Frequently.5/4/2014 Osteoarthritis years or decades and is characterized by hypertrophic repair of the articular cartilage. in which uniform joint­ space narrowing is the rule. For example. causing the cartilage to soften and lose elasticity and thereby further compromising joint surface integrity. Along with joint damage. is presumed to arise from a combination of mechanisms. including the following: Osteophytic periosteal elevation Vascular congestion of subchondral bone. Microscopically. for example. This effect contrasts with that of inflammatory arthritides.[27] The traumatized subchondral bone may also undergo cystic degeneration. Over time. Collapse of the medial or lateral compartments may result in varus or valgus deformities. Fragmentation of these osteophytes or of the articular cartilage itself results in the presence of intra­articular loose bodies (joint mice). pseudocysts. becoming thickened and dense (a process known as eburnation) at areas of pressure. As osteoarthritis progresses.

 to a lesser extent.[42] Insults to the joints may occur even in the absence of obvious trauma. Acquired spondylolisthesis is a common complication of arthritis of the lumbar spine. of the hips. leading to increased joint motion and ultimately resulting in osteoarthritis. burnt­out rheumatoid arthritis) Heritable metabolic causes (eg. osteoarthritis has been observed 5­15 years afterward in 50­60% of patients. and Wilson disease) Hemoglobinopathies (eg. obesity may be an inflammatory risk factor for osteoarthritis. External forces accelerate the catabolic effects of the chondrocytes and further disrupt the cartilaginous matrix. congenital hip dislocation and slipped femoral capital epiphysis) Disorders of bone (eg. 31] Risk factors for osteoarthritis include the following[32. 33. Obesity is associated with increased levels (both systemic and intra­articular) of adipokines (cytokines derived from adipose tissue). stair­climbing. 35] : Age Obesity [36. as a result of either excessive loading of a healthy joint or relatively normal loading of a previously disturbed joint. and occasional radicular pain from spinal stenosis.[41] Other causes Trauma or surgery (including surgical repair of traumatic injury) involving the articular cartilage. hemochromatosis. meniscectomy) Advancing age With advancing age come reductions in cartilage volume. 34. Muscle dysfunction compromises the body’s neuromuscular protective mechanisms. 29. Paget disease and avascular necrosis) Previous surgical procedures (eg. Microtrauma may also cause damage. which may promote chronic. including a narrowed joint space and marginal osteophytes. the associated changes are very commonly seen from L3 through L5. sickle cell disease and thalassemia) Neuropathic disorders leading to a Charcot joint (eg. 30. play an important role in the development of osteoarthritis. Obesity Obesity increases the mechanical stress in a weight­bearing joint. Symptoms include pain. 38] Trauma Genetics (significant family history) Reduced levels of sex hormones Muscle weakness [39] Repetitive use (ie.medscape.[38] The association between BMI increase and knee pain was independent of radiographic changes. cartilage vascularization. stiffness.[28. ankle. and hip). This effect underscores the need for continued muscle toning http://emedicine. These changes may result in certain characteristic radiologic features. proteoglycan content. Etiology The daily stresses applied to the joints. especially the weight­bearing joints (eg. However. Although repairs of ligament and meniscal injuries usually restore joint function. and diabetes) Underlying morphologic risk factors (eg. syringomyelia. or menisci can lead to abnormal biomechanics in the joints and accelerate osteoarthritis.com/article/330487-overview#a0101 6/15 .5/4/2014 Osteoarthritis When the spine is involved in osteoarthritis. jobs requiring heavy labor and bending)[40] Infection Crystal deposition Acromegaly Previous inflammatory arthritis (eg. or kneeling. biochemical and pathophysiologic findings support the notion that age alone is an insufficient cause of osteoarthritis. Most investigators believe that degenerative alterations in osteoarthritis primarily begin in the articular cartilage. alkaptonuria. ligaments. It has been strongly linked to osteoarthritis of the knees and. A study that evaluated the associations between body mass index (BMI) over 14 years and knee pain at year 15 in 594 women found that a higher BMI at year 1 and a significant increase in BMI over 15 years were predictors of bilateral knee pain at year 15. especially the lumbar spine. low­grade inflammation in joints. In addition to its mechanical effects. and cartilage perfusion. tabes dorsalis. knee. Foraminal narrowing is caused by facet arthritic changes that result in compression of the nerve roots. 37. especially in individuals whose occupation or lifestyle involves frequent squatting.

 51] Genome­wide association studies (GWAS) have identified an association between osteoarthritis of large joints and the MCF2L gene. clinical genetic testing is not offered to patients who have osteoarthritis unless they also have other anomalies that could be associated with a genetic condition. with a female­to­male ratio of about 12:1.com/article/330487-overview#a0101 7/15 . has long been recognized. 45. 50.[44. or by a combination of these.5/4/2014 Osteoarthritis exercises as a means of preventing muscle dysfunction. Women also have osteoarthritis of the knee joints more frequently than men do. The prevalence of the disease increases dramatically among persons older than 50 years. by self­report. Disease of the hip is seen less frequently in Chinese patients from Hong Kong than in age­matched white populations. Knee osteoarthritis http://emedicine. 49. Estimates of its frequency vary across different populations. In the future. particularly in osteoarthritis presentations involving multiple joints.[54] Sex­related demographics In individuals older than 55 years.[55] The disorder is more prevalent in Native Americans than in the general population. Age­related demographics Primary osteoarthritis is a common disorder of the elderly. by radiographic or symptomatic criteria. osteoarthritis is more common in whites than in blacks. the prevalence of osteoarthritis is higher among women than among men. Valgus malalignment at the knee has been shown to increase the incidence and risk of radiographic progression of knee osteoarthritis involving the lateral compartment. Two genes in particular.medscape. Currently. Women are also more prone to erosive osteoarthritis. 46] Several genes have been directly associated with osteoarthritis. Approximately 80­90% of individuals older than 65 years have evidence of radiographic primary osteoarthritis.[52] Genetic factors are also important in certain heritable developmental defects and skeletal anomalies that can cause congenital misalignment of joints. These may result in damage to cartilage and the structure of the joint. osteoarthritis is the most common articular disease. Symptomatic knee osteoarthritis is extremely common in China. testing may allow individualization of therapeutics.[54] Women are especially susceptible to osteoarthritis in the DIP joints of the fingers. likely because of age­related alterations in collagen and proteoglycans that decrease the tensile strength of the joint cartilage and because of a diminished nutrient supply to the cartilage. Internationally. Race­related demographics Interethnic differences in the prevalence of osteoarthritis have been noted. GDF5 (growth and differentiation factor 5) and FRZB (frizzled related protein) have been identified in the articular cartilage in animal studies and share a strong correlation with osteoarthritis. with a female­to­male incidence ratio of 1.[48. more 50% of adults older than 65 years are affected by the disease.[43] Genetics A hereditary component. such as excessive inflammation and obesity. and patients are often asymptomatic. though statistical figures are influenced by how the condition is defined—that is.7:1.[53] On the basis of the radiographic criteria for osteoarthritis.[56] In persons older than 65 years.[47] and many more have been determined to be associated with contributing factors. Epidemiology United States and international statistics Osteoarthritis affects more than 20 million individuals in the United States.[54] Symptoms typically do not become noticeable until after the age of 50 years. This gene is key in neurotrophin­mediated regulation of peripheral nervous system cell motility. Genes in the BMP (bone morphogenetic protein) and WNT (wingless­type) signaling cascades have been implicated in osteoarthritis.

Through education. emphasizing the benefits of exercise and weight loss. Explain the differences between osteoarthritis and more rapidly progressive arthritides. available now Access Now Information from Industry Explore product updates from manufacturers.[57] Prognosis The prognosis in patients with osteoarthritis depends on the joints involved and on the severity of the condition. and Phi Beta Kappa Disclosure: Nothing to disclose. Additional Contributors Samuel Agnew. MD is a member of the following medical societies: American College of Physicians and American College of Rheumatology Disclosure: Pfizer Honoraria Consulting; AbbVie Grant/research funds Other; Heel Honoraria Consulting Chief Editor Herbert S Diamond.5/4/2014 Osteoarthritis appears to be more common in black women than in other groups. Emphasize the need for physician follow­up visits. Younger and more active patients are more likely to require revisions. Leonard M Miller School of Medicine  Carlos J Lozada. as well as Osteoarthritis. pharmacologic treatment is directed at symptom relief. MD. Jordan et al found that in comparison with whites. American Medical Association.medscape. such as rheumatoid arthritis. Division of Rheumatology and Immunology. Department of Medicine. Western Pennsylvania Hospital  Herbert S Diamond. University of Miami. Several Arthritis Foundation studies have demonstrated that education in osteoarthritis benefits the patient. African American men and women had a slightly higher prevalence of radiographic and symptomatic knee osteoarthritis but a significantly higher prevalence of severe radiographic knee osteoarthritis. depending on the patient’s activity level. Professor of Clinical Medicine. Departments of Orthopedic Surgery and Surgery. see the Arthritis Center. American College of Physicians. (See Treatment.com/article/330487-overview#a0101 8/15 . MD is a member of the following medical societies: Alpha Omega Alpha. Division of Rheumatology. Chief of http://emedicine.) Patient Education Educate patients on the natural history of and management options for osteoarthritis. MD  Director of Rheumatology Fellowship Training Program. available now Access Now Information from Industry Contributor Information and Disclosures Author Carlos J Lozada. Explore product updates from manufacturers. American College of Rheumatology. a joint prosthesis may have to be revised 10­15 years after its placement. patients can learn and implement strategies for reducing pain and improving joint function. However. with success rates for hip and knee arthroplasty generally exceeding 90%. State University of New York Downstate Medical Center; Chairman Emeritus. For patient education information. MD  Visiting Professor of Medicine. FACS Associate Professor. A systematic review found the following clinical features to be associated with more rapid progression of knee osteoarthritis [58] : Older age Higher BMI Varus deformity Multiple involved joints Patients with osteoarthritis who have undergone joint replacement have a good prognosis. Department of Internal Medicine. No proven disease­ or structure­modifying drugs for osteoarthritis are currently known; consequently. whereas the majority of older patients will not.

 New York. 2000:55­6. MS is a member of the following medical societies: American Academy of Orthopaedic Surgeons Disclosure: Nothing to disclose. In: Brandt KD. Department of Medicine.  Recht MP. FACS is a member of the following medical societies: American Association for the Surgery of Trauma. eds. Haghighi P. Roos EM. PC Disclosure: Nothing to disclose. Osteoarthritis . Zhang W. Pathria MN. Louisiana State University Medical Center in New Orleans Disclosure: Nothing to disclose. Furqan H Siddiqui. Arthritis Rheumatol. Trudell D. Marcelis S. Haraoui PB. Section of Physical Medicine and Rehabilitation. Eli Steigelfest. Tulane University; Adjunct Assistant Professor. Doherty M. Impact of exercise type and dose on pain and disability in knee osteoarthritis: a systematic review and meta­regression analysis of randomized controlled trials. Radiology . MD is a member of the following medical societies: Alpha Omega Alpha. Department of Physical Medicine and Rehabilitation. MD. Louisiana State University Health Sciences Center and Tulane Medical School; Adjunct Assistant Professor. McLeod Regional Medical Center Samuel Agnew. Jefferson Medical College Phillip J Marone.  Juhl C. Lohmander LS. PhD Adjunct Assistant Professor. et al.  Buckland­Wright C. Siriporn Janchai. Louisiana State University Health Science Center Disclosure: Nothing to disclose. Louisiana State University Medical School James Monroe Laborde. PharmD. MSPH Clinical Professor. Mar 2014;66(3):622­36. MSPH is a member of the following medical societies: American Academy of Orthopaedic Surgeons. Professor. 2. NY: Oxford University Press; 1998:217­37. American College of Physicians. MD.5/4/2014 Osteoarthritis Orthopedic Trauma. Department of Orthopedic Surgery. Abnormalities of articular cartilage in the knee: analysis of available MR techniques. In: Osteoarthritis Cartilage. Verbruggen G. American Medical Association.  Jewell FM. http://emedicine. Department of Orthopedic Surgery.medscape. Doherty M. Elliot Goldberg. MD. MD. [Medline]. MS Clinical Assistant Professor. Christensen R. Orthopaedic Trauma Association. and Southern Orthopaedic Association Disclosure: Nothing to disclose. Medscape Drug Reference Disclosure: Medscape Salary Employment References 1. American College of Surgeons. Department of Rheumatology. Watt I. MD. MD Assistant Professor of Medicine (Research). Phillip J Marone. University of Florida at Jacksonville College of Medicine; Consulting Surgeon. Department of Orthopedics. Imaging: radiological assessment of hand osteoarthritis. MD Fellow. Plain radiographic features of osteoarthritis. American College of Surgeons. Temple University School of Medicine Elliot Goldberg. Department of Medicine. [Medline]. 4. and American College of Rheumatology Disclosure: Nothing to disclose. and Philadelphia County Medical Society Disclosure: Nothing to disclose. Lund H. Kramer J. American Orthopaedic Society for Sports Medicine. James Monroe Laborde. University of Nebraska Medical Center College of Pharmacy; Editor­in­Chief. MD Dean of the Western Pennsylvania Clinical Campus. 3.com/article/330487-overview#a0101 9/15 . The Consultant Group. Department of Biomedical Engineering. Francisco Talavera. MD Consulting Staff. May 1993;187(2):473­8.

 [Medline]. Sep 11 2008;359(11):1097­107. Evolution and prognosis of osteoarthritis. [Medline]. The etiology and pathogenesis of osteoarthrosis: a review.  Keen HI.  Resnick D. 18. 1961;Vol 2. Systematic review of the prevalence of radiographic primary hip osteoarthritis. 6. 20. Epidemiology of osteoarthritis. [Medline]. 2008;66(3):251­60. Goodwin DW. Rooney PJ. [Medline].  Hunter DJ. Association of bone scintigraphic abnormalities with knee malalignment and pain. [Medline]. MRI of articular cartilage: revisiting current status and future directions. ed. [Medline]. 16. [Full Text].  Recht MP. [Medline]. Jul 2009;467(7):1800­6. Clin Orthop Relat Res . Doherty M. Expert Rev Mol Med. [Medline]. Lancet. NY: Oxford University Press; 1998:217­37. Sokoloff L.  Cheung EV. eds. Clin Orthop Relat Res . 3rd  ed. Jun 24 1972;1(7765):1395­ 6. New York. 22. White LM. Mar 2009;467(3):623­37. et al.  Kellgren JH. Etiology of ankle osteoarthritis. 10. The Framingham Study. Arthritis Rheum.  Valderrabano V. [Medline]. 12. Adams R. 14. Dec 12 1974;291(24):1285­92.  Poole AR. Kennedy AC. Howell DS. Russell I. 9.  Phadke K. [Medline].  Kirkley A. Nov 1965;38(455):810­24. et al. Feng S. [Medline]. In: Reginster JY. Garbedian S. RD. Osteoarthritis . et al. Winalski CS. [Full Text]. Bull NYU Hosp Jt Dis . Dougall H. Martel­ Pelletier J. 23. Oct 2005;185(4):899­914. The genetic epidemiology of human primary osteoarthritis: current status. A systematic review of ultrasonography in osteoarthritis. 8. In vitro wear. May 24 2005;7(9):1­12. Ann Intern Med.5/4/2014 Osteoarthritis 5. AJR Am J Roentgenol. [Medline]. Paul IL. Weight loss reduces the risk for symptomatic knee osteoarthritis in women. 7. Wong CJ. Oct 15 1999;4:D662­70. Collagen of human articular and costal cartilage. eds. Litchfield RB. Dec 1983;10(6):852­60. Zhang Y. Niwayama G.  Radin ER. A randomized trial of arthroscopic surgery for osteoarthritis of the knee. 2001:3­27. Pelletier JP.com/article/330487-overview#a0101 10/15 .  Lee P. Ann Rheum Dis . 11. Nov 2009;68(11):1673­9. Osteoarthritis in patients and populations. Diagnosis of Bone and Joint Disorders . Horisberger M. In: Brandt KD.  Sharma L. Apr 1 1992;116(7):535­9. Br J Radiol. http://emedicine. May 2009;68(5):611­9. Giffin JR. Front Biosci. Anthony JM. J Rheumatol. Primary osteoarthritis of the elbow: current treatment options. 3rd  ed.  Veys E. 26. 1995:1263­1371. Advanced imaging in osteoarthritis. 21. [Medline]. Regulation of metabolism of the chondrocytes in articular cartilage­­an hypothesis. Willits KR. I. Degenerative disease of extraspinal locations.  Miller EJ. Anderson JJ. Hintermann B. Osteoarthritis .medscape.  Dagenais S. N Engl J Med. Van der Korst JK. 25. The reaction of articular cartilage to injury and osteoarthritis (first of two parts). Feb 2008;16(2):77­87. Spring 1974;3(3):189­218.  Kraus VB. 17. Morrey BF. et al. Arthritis Rheum. Response of joints to impact loading. Lohmander LS. [Medline]. Paul IL. Birmingham TB. An introduction to the pathophysiology of osteoarthritis. Dick WC. 24. The aetiology of primary osteoarthritis of the hip. Osteoarthritis .  Mankin HJ. Altman. Naimark A. [Medline].  Murray RO. Feb 1969;12(1):21­9. Wai EK. In: Moskowitz RW. 15. [Medline]. May­Jun 1971;14(3):356­62.  Loughlin J.:1­6. Doherty M. Watt I. Rose RM. In: Resnick D. Verbruggen G. eds.  Jewell FM. Br Med J . Conaghan PG. Vail TP. 19. McDaniel G. 27. [Medline]. Ann Rheum Dis . 1999:312­3. N Engl J Med. Semin Arthritis Rheum.  Felson DT. Wakefield RJ. Plain radiographic features of osteoarthritis. [Medline]. Varju G. Worrell TW.  Radin EL. J Am Acad Orthop Surg. 13. Pathogenesis of primary osteoarthritis. Sturrock RD.

  OUTERBRIDGE RE. [Medline]. Gill HS. Paczek L. [Medline]. Javaid MK. [Medline]. vi. [Medline]. Lowe JS. Rheum Dis Clin North Am. Hoang B. Kiran A. Sieminska J.  Hamerman D.  Bullough PG.asp. Anderson JJ. Polak AA. Am J Med. 46. McNally EG. [Medline]. et al. [Medline]. NY: Churchill Livingstone; 1996:260. Lafeber FP. Arthritis Res Ther. Ann Intern Med.  Aigner T.  Hartmann C. van Spil WE.nih. Englund M. Meenan RF. Rode A. The role of muscle weakness in the pathogenesis of osteoarthritis. [Medline]. Gross KD. Cooke TD. Buckwalter J. Epidemiol Rev . [Full Text]. Best Pract Res Clin Rheumatol. Osteoarthritis Cartilage. Aging theories of primary osteoarthritis: from epidemiology to molecular biology. Vukicevic S.  Burkitt HG. 35. Genetic epidemiology of hip and knee osteoarthritis. Stevens A. Aug 2012;20(8):846­53.  Valdes AM. Spector TD. Curr Genet.  Felson DT. 32. May 2012;20(5):368­75. May 1992;21(6):515­20.  Felson DT. 44. De Buyser J. New members of the transforming growth factor­beta superfamily predominantly expressed in long bones during human embryonic development. et al. Walker AM. 30. et al.medscape. Clin Rheumatol. N Engl J Med. [Medline]. Skeletal system.gov/news_and_events/Meetings_and_Events/Reports/2010/ptoa.  Valdes AM. New York. Nov 30 2012;[Medline]. 3rd  ed. Górecki A. 39. independently of radiographic changes?. Meeting on Post­Traumatic Osteoarthritis (PTOA). Arthritis Rheum. Sharma L. [Medline]. May 1999;25(2):283­98.  Zgoda M. 1988;10:1­28. [Medline]. Bijlsma JW. Nov 11 http://emedicine. 48. 37. Rose J. 40. The geometry of diarthrodial joints. Thomas JT. [Medline]. The etiology of chondromalacia patellae.  Pollard TC. Cartilage­derived morphogenetic proteins. Oct 2011;63(10):1398­406. [Medline]. et al. Accessed 28 Jun 2010. 47. J Bone Joint Surg Br. Batra RN. Ryba NJ.  Chang SC. and the possible significance of age­related changes in geometry­to­load distribution and the development of osteoarthritis. 34.niams. Obesity and knee osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage.  Howell DS. Huisman AM. Nov 1961;43­B:752­ 7. et al.  de Boer TN. Serum adipokines in osteoarthritis; comparison with controls and relationship with local parameters of synovial inflammation and cartilage damage. Martin J. Clin Orthop Relat Res . May 1981;61­6. 45. Naimark A.  Felson DT.5/4/2014 Osteoarthritis 28.  Hurley MV.  National Insititute of Arthritis and Musculoskeletal and Skin Diseases. Watkins B. [Medline]. 41. Dyer TA. Chmielewski D. 36. Feb 2007;26(2):240­1. Rejuvenation Res . 42. Feb 2010;24(1):3­14. Bartlomiejczyk I. Jul 1 1988;109(1):18­24. In: Basic Histopathology . Valgus malalignment is a risk factor for lateral knee osteoarthritis incidence and progression: Findings from MOST and the osteoarthritis initiative. The clinical relevance of genetic susceptibility to osteoarthritis. 43. 31. Henry Y. Nuclear genes control changes in the organization of the mitochondrial genome in tissue cultures derived from immature embryos of wheat. Spector TD. [Medline]. J Biol Chem. its physiologic maintenance. Jan 2011;7(1):23­32. The biology of osteoarthritis. Available at http://www. Epidemiology of hip and knee osteoarthritis. Apr 28 1986;80(4B):24­8.  Goulston LM. Oct 2004;S16­21. The Framingham Study. Genetic predisposition to the presence and 5­year clinical progression of hip osteoarthritis. May 18 1989;320(20):1322­30. Judge A. Arthritis Care Res (Hoboken). Age­related decrease in the activity of collagenase in the femoral head in patients with hip osteoarthritis. Does obesity predict knee pain over fourteen years in women. Summer 2004;7(2):134­45. 33.  Felson DT. Developments in the clinical understanding of osteoarthritis. [Medline]. [Medline].  Felson DT. Nat Rev Rheumatol. Clin Orthop Relat Res . Luyten FP. 29. 38. Niu J. 2009;11(1):203.com/article/330487-overview#a0101 11/15 . Morère­Le Paven MC. Risk factors for osteoarthritis: understanding joint vulnerability. Pathogenesis of osteoarthritis. [Medline].

 Abramson S. 60. 50. Nov 2011;19(11):1270­85. Helmick CG. Bole G.  [Guideline] Zhang W. [Medline].  Hoaglund FT. Ramos E. Moos M Jr. 64. J Rheumatol. Arden N. A meta­analysis of European and Asian cohorts reveals a global role of a functional SNP in the 5' UTR of GDF5 with osteoarthritis susceptibility.medscape. Recent advances in biomarkers in osteoarthritis.com/article/330487-overview#a0101 12/15 . Part II: OARSI evidence­based. [Medline]. Patient characteristics that predict progression of knee osteoarthritis: A systematic review of prognostic studies. Abbott JH. Development of criteria for the classification and reporting of osteoarthritis. May 1991;34(5):505­14. [Medline]. [Medline]. Arthritis Care Res (Hoboken). Proc Natl Acad Sci U S A. [Medline]. et al.  Patra D. Sep 2008;20(5):553­9. Slagboom PE. sex. Baxter GD. Moskowitz RW. Prevalence of knee symptoms and radiographic and symptomatic knee osteoarthritis in African Americans and Caucasians: the Johnston County Osteoarthritis Project. 57. and geographic area.org/research/guidelines/GuidelineOAKnee. Yau AC.  [Guideline] Zhang W. Aug 2011;63(8):1115­25. Renner JB. race. Osteoarthritis Cartilage. [Medline]. [Medline]. [Medline]. Arden N. 49. Jun 1966;1­27. et al. http://emedicine. Brandt K. New insights into osteoarthritis: early developmental features of an ageing­related disease. Valdes AM. Comparing the prevalence of rheumatic diseases in China with the rest of the world. Asch E. 63. Appelrouth D. Rodriguez­Lopez J. 56. [Medline]. Appelrouth D. et al. et al. Aug 1986;29(8):1039­49. Branco J. 2013. Hum Mol Genet. J Rheumatol Suppl. OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis. et al. 51. Bloch D. 52. Alarcón G. Bone.asp.  Brandt KD. Sandell LJ. Aug 2012;51(2):258­64.aaos. Treatment of Osteoarthritis (OA) of the Knee. Takahashi A. 58. 61. Meulenbelt I. part I: critical appraisal of existing treatment guidelines and systematic review of current research evidence. 59. Peleteiro B. 53. Vital Health Stat 11. [Medline]. Osteoarthritis Cartilage. May 15 2008;17(10):1497­504. Altman RD. Arthritis Rheum.  Roberts J. Curr Opin Rheumatol. Osteoarthritis Cartilage. Osteoarthritis prevalence in adults by age.  Lin K. Borenstein D. Brandt K. [Medline]. OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis. Woodard J. 65. Araújo J. [Medline].  Chapman K. [Full Text]. Jan 2007;34(1):172­80. Abramson S. Bloch D. The effect of osteoarthritis definition on prevalence and incidence estimates: a systematic review. Wang S. 55. Nuki G. Alarcón G. Altman RD. Arthritis Rheum. 2008;10(1):106. Aug 1989;18:39­42. Arthritis Rheum.  Felson DT. [Full Text]. Watson C. Luyten FP. [Medline].  [Guideline] Altman R. Borenstein D. Burch TA. The American College of Rheumatology criteria for the classification and reporting of osteoarthritis of the hand. Kitajewski J. Moskowitz RW. J Bone Joint Surg Am. expert consensus guidelines.5/4/2014 Osteoarthritis 1994;269(45):28227­34. A pessimistic view of serologic markers for diagnosis and management of osteoarthritis. Apr 1973;55(3):545­57.  Pereira D. Nuki G.  Chapman K. [Medline]. Arthritis Res Ther. Diagnostic and Therapeutic Criteria Committee of the American Rheumatism Association. Borenstein D. immunologic and clinicopathologic barriers. [Medline]. Curr Opin Rheumatol.  Chapple CM. Egli R. Sep 2007;15(9):981­1000. The American College of Rheumatology criteria for the classification and reporting of osteoarthritis of the hip. Oct 14 1997;94(21):11196­200. Feb 2008;16(2):137­62.  [Guideline] Altman R. Osteoarthritis of the hip and other joints in southern Chinese in Hong Kong. Wong WL. Nov 1990;33(11):1601­10. Santos RA. et al. Available at http://www. AAOS: American Academy of Orthopaedic Surgeons. Meulenbelt I.  [Guideline] Altman R. Brandt K. Accessed July 8. Julius MA.  American Academy of Orthopaedic Surgeons. Nicholson H. 54. [Medline]. Dragomir AD. Luta G. Genetic factors in OA pathogenesis. [Medline]. [Medline]. Bloch D.  Jordan JM. et al. Sep 2011;23(5):465­70. 66. The cysteine­rich frizzled domain of Frzb­1 is required and sufficient for modulation of Wnt signaling. Classification of osteoarthritis of the knee. Biochemical.  Bos SD. 62.

 Discovery and evaluation of a non­Zn chelating. Apr 19 2006;CD005321. [Medline].  Godwin M. selective matrix metalloproteinase 13 (MMP­13) inhibitor for potential intra­articular treatment of osteoarthritis. Flakstad L. Jhangri GS. [Medline]. Systematic review with meta­ analysis. Jüni P. Feb 23 2006;354(8):795­808. et al. Reda DJ. 74. Arch Phys Med Rehabil. Arthritis Rheum. Feb 2007;47(1):78­83.  Sawitzke AD. Clin Orthop Relat Res . double­blind.  Goldberg VM. Wells G.ahrq. Changing life­styles and osteoarthritis: what is the evidence?.  Bellamy N.  Hathcock JN. Osteoarthritis Cartilage. [Medline]. Doherty M. [Medline].  Clegg DO. [Full Text]. 78. Badley EM. Gee T. [Full Text]. [Medline]. Stiskal DM. Grace MG. [Medline].  Waddell DD. Analgesics for Osteoarthritis: An Update of the 2006 Comparative Effectiveness Review. Altman RD.5/4/2014 Osteoarthritis 67. Risk assessment for glucosamine and chondroitin sulfate.  Gege C. 75. 83. Nov 2006;85(11 Suppl):S32­50. Marino AA.medscape.  Stitik TP. 70. et al. Dawes M. 80. Can Fam Physician. 77. Kolomytkin OV. chondroitin sulfate.  Roddy E. Accessed Oct 24. Available at http://effectivehealthcare. number needed to harm. Cochrane Database Syst Rev . 86. Duloxetine added to oral nonsteroidal anti­ inflammatory drugs for treatment of knee pain due to osteoarthritis: results of a randomized. Nov 1998;25(11):2203­12. Curr Med Res Opin. 81. J Rheumatol. Finco MF. Postgrad Med. In: Moskowitz RW. Dunlop DD.  Neustadt DH. Hochberg MC. Fleming J. Harris CL. Implementing arthritis clinical practice guidelines in primary care. Mundt M. Robinson V. Nüesch E.  Agency for Healthcare Research & Quality. 79. Shi H. Shao A.  Rabago D. Cochrane Database Syst Rev . Feb 2004;50:241­8. Hyalgan Study Group. Am J Phys Med Rehabil. eds. The effect of glucosamine and/or chondroitin sulfate on the progression of knee osteoarthritis: a report from the glucosamine/chondroitin arthritis intervention trial. [Medline]. Campbell J. Intra­articular therapy. double­blind. J Med Chem. Oct 2008;58(10):3183­91.com/article/330487-overview#a0101 13/15 . [Medline].  Lineker SC. Dec 2011;27(12):2361­72. 68. Harris CL. Jan 26 2012;55(2):709­16.  Citrome L. Jul 2007;56(7):2278­87. et al. Dextrose prolotherapy for knee osteoarthritis: a randomized controlled trial. placebo­controlled trial. Bluhm H.  Stitik TP. 85. [Medline]. Viscosupplementation for the treatment of osteoarthritis of the knee. [Medline]. Moskowitz R. Schoenherr L. 2011. S­Adenosylmethionine for osteoarthritis of the knee or hip. Kim JH. Viscosupplementation (biosupplementation) for osteoarthritis. 84. [Medline]. placebo­controlled trial. 2001:393­409. May­Jun 2013;11(3):229­37. Mar 2009;31(3):230­7. Jan 2012;124(1):83­93. Levy JA. Bell MJ. [Medline]. [Medline]. Boer J. Bourne R. Conner­Spady B. Intra­articular steroid injections for painful knees. Oct 7 2009;CD007321. Risser RC. Kijowski R. [Full Text]. Glucosamine. Gallagher BM. Blacksin MF. Intraarticular sodium hyaluronate (Hyalgan) in the treatment of patients with osteoarthritis of the knee: a randomized clinical trial.  Frakes EP. 3rd  ed. and the two in combination for painful knee osteoarthritis. Dunn S. 76. 69. Efficacy and safety of hyaluronan treatment in combination therapy with home exercise for knee osteoarthritis pain. Buckwalter JA. N Engl J Med. Wohlreich MM. Mar 2005;13(3):216­24. [Medline]. Bao B. and likelihood to be helped or harmed?. A systematic review of duloxetine for osteoarthritic pain: what is the number needed to treat. Korniski B. Ball TD. [Medline]. Foye PM. 73.  Altman RD. Arthritis Rheum. Ann Fam Med. Boyle J. 71.  Lambert RG. Grettie J. Maksymowych WP. Osteoarthritis . et al. Segal NA. et al. Reichenbach S. Hyaluronan suppresses IL­1beta­induced metalloproteinase activity from synovial tissue. [Medline]. Med Teach.gov/ehc/products/180/805/Analgesics­Update_executive­ summary_20111007. Patterson JJ. [Medline]. et al. Weiss­Citrome A.  Rutjes AW. Bingham CO 3rd. Dec 2007;465:241­8. Feb 2007;88(2):135­41. 72. Steroid injection for osteoarthritis of the hip: a randomized.pdf. 82. Hyaluronans in the treatment of osteoarthritis of the knee: evidence for disease­modifying activity. Best Pract Res Clin http://emedicine. Howell DS. Regul Toxicol Pharmacol. et al. Hutchings EJ.

 et al. 100. Available at http://www.medscape. No difference between home­based strength training and home­based balance training on pain in patients with knee osteoarthritis: a randomised trial.  Ying KN. Hibberd PL. Allegrante JP. Arthritis Rheum. 105. 101. Lin JJ. Mar 1996;4(1):63­76. T'ai chi for the treatment of osteoarthritis: a systematic review and meta­analysis. Pulsed shortwave treatment in women with knee osteoarthritis: a multicenter. capacitively coupled.  Cohen R. Kennedy DL.  Fukuda TY. American College of Rheumatology Subcommittee on Osteoarthritis Guidelines. Kalish R.  [Best Evidence] Chaipinyo K. Kabir M. Rheum Dis Clin North Am. Arthritis Rheum. Effects of weight­bearing versus nonweight­ bearing exercise on function. Active or passive pain coping strategies in hip and knee osteoarthritis? Results of a national survey of 4. Ann Rheum Dis . Accessed November 4. A 3­month. 93. randomized.  Marks R. Abbott J. 94.5/4/2014 Osteoarthritis Rheumatol. Pain relief in osteoarthritis and rheumatoid arthritis: TENS. Jan 2012;71(1):26­32. Available at http://www. Caldwell J. 98. 102. Sep 1995;22(9):1757­61. Lin YF. Weight loss in obese people has structure­modifying effects on medial but not on lateral knee articular cartilage. 2014. Zizic T.  Watt FE. Ingersoll CD. Serrie A. Nov 15 2008;59(11):1555­62. and position sense in participants with knee osteoarthritis: a randomized controlled trial. Phys Ther. Effect of topical capsaicin in the therapy of painful osteoarthritis of the hands. [Medline]. 87. Jun 2007;15(6):630­7. Arch Phys Med Rehabil. BMJ Open. Nighttime Finger Splints Can Ease Arthritis Pain. double­ blind. Medscape [serial online]. Medscape Medical News. et al. Effects of transcutaneous http://emedicine. Lee MS. Hoffman KC. Schmid CH. Harrington JT. Karoonsupcharoen O. Hart JM. [Medline]. Bertin P.com/viewarticle/821310. Hungerford DS. Posadzki P. Szydlo RM.  Kang JW. The treatment of osteoarthritis of the knee with pulsed electrical stimulation. [Medline]. Smith G. Poiraudeau S.  Perrot S. Br J Community Nurs . Tai Chi is effective in treating knee osteoarthritis: a randomized controlled trial. Holt PA. J Rheumatol. Oct 2005;13(4):434­60. J Rheumatol. [Medline]. et al. [Full Text]. 91. Bee JA.  [Best Evidence] Wang C. [Medline]. placebo­controlled study to evaluate the safety and efficacy of a highly optimized. Roubenoff R. [Medline]. [Medline]. et al. Chronic osteoarthritis and adherence to exercise: a review of the literature.719 patients in a primary care setting. Osteoarthritis Cartilage. Feb 2006;20(1):81­97. 99. Hertel J. McCarty DJ. Lin DH. Aust J Physiother. Arthritis Rheum. 103.  [Best Evidence] Jan MH. Feb 8 2014;[Medline]. pulsed electrical stimulator in patients with osteoarthritis of the knee. Holt P. Kerrigan DC. [Medline].  Garland D. 2009;55(1):25­30. Fukuda VO. walking speed. 96. Pain in Osteoarthritis.  Anandacoomarasamy A. O'Dell JR. Osteoarthritis Cartilage. Rheumatology (Oxford). [Medline]. Aug 2008;34(3):713­29. Night­time immobilization of the distal interphalangeal joint reduces pain and extension deformity in hand osteoarthritis. et al.com/article/330487-overview#a0101 14/15 .  Pietrosimone BG. Sep 2000;43(9):1905­15.  Messier SP. Apr 1992;19(4):604­7. Rones R. Alves da Cunha R. Knee Brace Reduces Damage. Honeyfield L. Sichere P. randomized. [Medline]. 92. [Full Text]. Pulsed electromagnetic fields influence hyaline cartilage extracellular matrix composition without affecting molecular structure. Mar 28 2011;1(1):e000035. 95.medscape. 97.  Recommendations for the medical management of osteoarthritis of the hip and knee: 2000 update. et al. Accessed March 11. Leibman S. Obesity and osteoarthritis: disease genesis and nonpharmacologic weight management. Jul 2011;91(7):1009­ 17.medscape. [Medline]. Lin CH. 89. [Medline]. Ernst E.  Goodman A. Cholewczynski J. [Medline].  McCarthy GM. placebo­controlled clinical trial. [Medline]. 90.  Liu H. Aug 2007;12(8):364­71. Nov 15 2009;61(11):1545­53. Carlisle KE. 104. While A. Jacobs MA. Jun 2009;90(6):897­904. Saliba SA. [Medline]. 88.  Zizic TM. [Medline]. J Aging Phys Act.com/viewarticle/813572. 2013. Freidin AJ.

 Oper Orthop Traumatol.com/viewarticle/819436. 2014. Medscape [serial online]. 123. Semin Arthritis Rheum. Davignon I. Jan 2007;56(1):129­ 36.  Bergink AP. Vitamin D status. Radiology . Trelle S. Murphy FT.  Kuo A.  Pagenstert G. Hodler J. Total hip arthroplasty in young patients with osteoarthritis. 121. et al. bone mineral density. controlled trials.  Felson DT. E and selenium in the treatment of arthritis: a systematic review of randomized clinical trials.5/4/2014 Osteoarthritis electrical nerve stimulation and therapeutic exercise on quadriceps activation in people with tibiofemoral osteoarthritis. Mar 2011;59(3):430­8. 108. 107. Sack B. Solomon DH. Knupp M. Romero J.  Barclay L.medscape. 2008. 120. Jul­Sep 2008;31(3):247­54. Moore R. [Medline]. Ezzet KA. Arthroscopic Surgery May Not Be Helpful for Knee Osteoarthritis. [Medline]. Sep 2009;5(2):117­9. [Medline]. Guermazi A. American Academy of Orthopaedic Surgeons. Levin R. [Medline]. Cochrane Database Syst Rev . and the development of radiographic osteoarthritis of the knee: The Rotterdam Study. 110. 113. Nüesch E. Total hip arthroplasty in rapidly destructive osteoarthritis of the hip: a case series. Joint lavage for osteoarthritis of the knee.medscape.  Daras M. Verhaar JA. [Medline]. Arthritis Rheum.  Brown MT.com/viewarticle/580300. Jun 2000;215(3):835­40. May 12 2010;CD007320. 2010. [Medline].  Canter PH. Hintermann B. double­blind. 2008;Vol.  Belhorn LR. [Medline].medscape. Am J Orthop (Belle Mead NJ). Jüni P. 117. Jan 2011;41(1):4­12. Colwell CW Jr. Wider B. Nghiem HT. C. Aug 2009;15(5):230­7. Mar 2009;38(3):125­9. The effects of vitamin C supplementation on incident and progressive knee osteoarthritis: a longitudinal study. 1952;Vol 1:181­7. Medscape Reference © 2011 WebMD. Ernst E. Opioid analgesics and the risk of fractures in older adults with arthritis.aaos.  Zanetti M. LLC http://emedicine. Patil S. Medscape. Accessed September 29.  AAOS. [Full Text]. 109.  Peregoy J. [Medline]. HSS J .  Marx RG. J Clin Rheumatol. 118. Erosive osteoarthritis. Niu J. [Medline]. 111. Fam Community Health.  Kellgren JH. Rheumatology (Oxford).  Selfe TK. Buurman CJ. J Orthop Sports Phys Ther. Tanezumab reduces osteoarthritic knee pain: results of a randomized. Uitterlinden AG. [Medline]. Bruder E. Aug 2012;13(8):790­8. [Medline]. New England Journal of Medicine. Taylor AG. [Medline].  Brooks M. Clancy M. [Full Text]. Topical Diclofenac 2% (Pennsaid) for Knee OA Pain Clears FDA. Generalized osteoarthritis and Heberden's nodes. Apr 2011;14(4):709­15. J Am Geriatr Soc . [Medline].pdf. Aug 2007;46(8):1223­33. Rutjes AW. Stürmer T. Mar 2009;21(1):77­87. Low levels of vitamin D and worsening of knee osteoarthritis: results of two longitudinal studies. Accessed December 5. placebo­controlled phase III trial. 115. Accessed January 26. Available at http://www. 114. [Full Text]. Guideline on the Treatment of Osteoarthritis (OA) of the Knee. 122. 116. Realignment surgery for valgus ankle osteoarthritis. Aliabadi P. Smith MD. Apr 1993;22(5):298­306. 112. 119. [Medline]. Azrael D. Public Health Nutr.  Reichenbach S. Acupuncture and osteoarthritis of the knee: a review of randomized. J Pain.com/article/330487-overview#a0101 15/15 . The antioxidant vitamins A. 359:1169­1170. Macaulay W. Arthroscopic Surgery for Osteoarthritis of the Knee?. et al. Available at http://www.  Miller M. 106. West CR. Radin DM.org/research/guidelines/OAKguideline. Wilder FV. Van Leeuwen JP. Hess EV. Valderrabano V. Available at http://www. Hofman A. Bone marrow edema pattern in osteoarthritic knees: correlation between MR imaging and histologic findings. Br Med J .