You are on page 1of 227

Manual de Urología

Manual de Urología
Introducción Dr. Carlos Martínez S. Exploración clínica urológica Dr. Pedro Martínez S. Exploración del aparato genitourinario por imágenes Dr. Pedro Martínez S. Malformaciones congénitas del aparato urogenital Dr. Pedro Martínez S. Infección urinaria en el adulto Dr. Javier Dominguez C. Infecciones urinarias en pediatría Dr. Paulina Baquedano D. Hiperplasia benigna de la próstata Dr. Carlos Martínez S. Tratamientos invasivos de la hiperplasia benigna de la próstata Dr. Fernando del Campo S. Cirugía de la estenosis uretral Dr. Carlos Martínez S. Las sondas y la urología Dr. Carlos Martínez S. Litasis urinaria (cristalografía) Dr. Cristián Trucco B. Litasis urinaria Dr. Cristián Trucco B. Litasis en pediatría Dra. Paulina Baquedano D. Tumores renales Dr. Norman Zambrano A. Tumores testiculares Dr. Alfredo Velasco P. Cáncer de la próstata Dr. Luis Martínez V. Patología y cirugía de las glándulas adrenales Dr. Pedro Martínez S. Biología molecular y cánceres urólogicos Dr. Alfredo Velasco P. Urgencias urológicas Dr. Pablo Troncoso C. Urología femenina Dr. Fernando del Campo S. Transplante renal Dr. Pablo Troncoso C. Patología de genitales externos en pediatría Dra. Paulina Baquedano D. Disfunciones sexuales Dr. Carlos Martínez S. Enfermedades de transmisión sexual en el varón Dres. Carlos Martínez S. - Sergio Guzman K. Reflujo vésico-ureteral Dra. Paulina Baquedano D. Cirugía laparoscópica en urología Dr. Arturo Dell´oro C.

http://escuela.med.puc.cl/publ/manualUrologia/Default.html[9/7/2009 3:08:15 PM]

Untitled Document

Introduccion
Este manual de Urología, presentado por el Departamento de Urología de la Pontificia Universidad Católica de Chile, representa el esfuerzo colectivo de sus docentes y es muy bien recibido por la comunidad urológica. En forma clara y didáctica, Urología Esencial aborda una veintena de los grandes de los grandes temas de la Urología, aquellos de mayor relevancia. Lo interesante de este Manual es el desarrollo casi coloquial de cada tema. En él los capítulos no pretenden ser una erudita puesta al día ni tampoco una recopilación bibliográfica, sino más bien lo que cada autor les diría a sus alumnos en una clase. Esto le da un valor enorme pues detrás de cada párrafo está la experiencia vivida y la visión personal. Sin duda los capítulos están asignados bajo esa intención y casi se podría adivinar por anticipado el autor de cada tema. Creo que este es el principal valor de este proyecto, pues las bibliotecas están repletas de magníficos libros y tratados - la mayoría extranjeros -, pero hay muy pocos manuales como éste en el cual un experto le cuenta al alumno lo que ha aprendido del tema a lo largo de los años, como si estuvieran en la sala de clases o pasando visitas. Y lo bueno es que este enfoque colonial no le resta para nada peso académico, pues cada capítulo es un excelente resumen de lo esencial del tema. Es lo que necesita saber el interno para aprobar el pregrado o mejor dicho lo que ese mismo interno agradecerá saber en su práctica cotidiana cuando sea médico general. Como bien apunta el Editor, este Manual tiene además la valiosa ventaja de ser chileno. Es nuestra realidad, es lo que nosotros vemos, es como nosotros resolvemos los problemas. Todos hemos tenido la incómoda experiencia de no encontrar en los textos extranjeros a nuestro alcance las respuestas que tanto necesitamos. En cuanto a la presentación, concuerdo plenamente con el Editor respecto del valor de las imágenes e ilustraciones y este Manual las contiene en abundancia. Además, su edición en disco compacto es otra atractiva novedad acorde con la era informática actual. En suma. Es un agrado recibir, leer y compartir este Manual de Urología que contiene lo esencial de nuestra especialidad. Como Presidente de la Sociedad Chilena de Urología felicito a sus autores por esta magnífica iniciativa.

http://escuela.med.puc.cl/publ/manualUrologia/Introduccion.html[9/7/2009 3:09:10 PM]

Untitled Document

Anamnesis
La anamnesis debe obtener el relato espontáneo, jerarquizado de los síntomas y su aparición en el tiempo. Sin embargo, en muchos casos el paciente puede olvidar u omitir algunos hechos y por ello siempre debe agregarse un interrogatorio dirigido en que se pasa revista a hechos específicos. También en esta revisión se pueden vencer inhibiciones o prejuicios que involuntariamente ocultan hechos claros y desorientan en la historia clínica. Muchos de los síndromes urológicos son de instalación lenta y el paciente se adapta fisiológica y psicológicamente a hechos que, de haber aparecido en forma abrupta, causarían extraordinaria alarma. También ocurre que el sentido natural del pudor esté exacerbado y lleve a ocultar síntomas o signos que el paciente admite y detalla si se le pregunta en forma directa. Es importante establecer si la historia es la de una enfermedad aguda o crónica, pero también si es recurrente sobre un fondo crónico.

Figura 1: Observación de escroto.

Estado General
Figura 2: Colocación de manos para examen testicular.
El estado general del paciente puede presentar un compromiso mayor o menor de acuerdo al proceso patológico. Debe tenerse claro que las personas de edad presentan otros cuadros concomitantes con frecuencia, como: anorexia, mala dentadura que no les permite alimentarse bien; cuadros depresivos crónicos que quitan el deseo de comer; diabetes, enfermedad muy prevalente que muchas veces es desconocida por el paciente y en otras éste no toma conciencia de la importancia que tiene; en todos estos casos se compromete el estado general, por causas coadyuvantes o ajenas a la enfermedad de fondo. Los pacientes portadores de pielonefritis crónica, durante los períodos de reagudización, presentan con frecuencia astenia y fatigabilidad fácil que se manifiesta hacia el fin del día y que si bien no impide el desarrollo de la actividad habitual implica un mayor desgaste para el paciente.

Figura 3: Fijación del testículo entre los dedos permite palpar con pocas molestias para el paciente.

El enfermo urológico con gran frecuencia puede tener manifestaciones de otras patologías: hipertensión arterial, insuficiencia coronaria, trastornos del ritmo, insuficiencia cardíaca, que se asocian con cuadros de uropatía obstructiva. Es clásica la facilidad con que un paciente con valvulopatía aórtica se descompensa a causa de uropatía obstructiva. El enfisema pulmonar, bronquitis crónica, asma bronquial y otra patología pulmonar pueden complicar al paciente urológico y deben ser investigados cuadros de esta naturaleza.

Síndrome Febril
Los cuadros infecciosos urinarios pueden evolucionar con o sin fiebre. La mayoría de las infecciones urinarias bajas evolucionan sin alza térmica. A la inversa, las infecciones urinarias altas, pielonefritis agudas, evolucionan casi siempre con gran alza térmica (39-40°C), generalmente precedidas de calofríos.
http://escuela.med.puc.cl/publ/manualUrologia/ExploracionClinica.html[9/7/2009 3:10:16 PM]

Untitled Document

Figura 4: Trombo tumoral en vena cava.

La fiebre se caracteriza por ser remitente, con fluctuaciones importantes en el curso del día o en horas. Las infecciones agudas de la próstata y el del epidídimo dan el mismo tipo de fiebre en sus comienzos, que se hace después continua. A raíz de maniobras uretrales, no es infrecuente que haya calofríos y alza térmica, debidos a bacteremias por la absorción de gérmenes en la mucosa uretral. Pueden originarse así septicemias gravísimas. También es cierto que la infección urinaria alta puede evolucionar en forma afebril, lo que caracteriza a la etapas crónicas de la pielonefritis. Los lactantes y preescolares pueden tener, como única manifestación de infección urinaria alta, retraso pondoestatural. En clínica pediátrica, el diagnóstico de infección urinaria debiera ser planteado con mayor frecuencia y comprobado con los exámenes de laboratorio. Esto permitiría diagnosticar a tiempo y recuperar muchos cuadros patológicos que, ignorados, evolucionan hacia la atrofia y pérdida del riñón. El hipernefroma es una de las causas de fiebre inexplicada, cuando esta se presenta como único síntoma de esta enfermedad.

Dolor Renal
Se debe a la distensión relativamente brusca de la cápsula renal y obedece a causas inflamatorias y/u obstructivas. Se lo refiere a la región costomuscular a la altura de la décima costilla y se irradia hacia la fosa lumbar e hipocondrio. Su carácter es sordo y constante, el paciente lo relata como fatigante, mas tolerable, que permite una actividad limitada, pero del cual se tiene conciencia en forma permanente. Es característico de las hidronefrosis agudas y subagudas. Otros cuadros obstructivos o que distienden la cápsula pueden ser: litiasis obstructiva, pielonefritis aguda, tumores renales, etc.

Cólico Renal
Corresponde a un complejo en el cual intervienen diferentes factores: dolor de fondo, referido al área renal, permanente y que corresponde a la distensión de las cavidades pielocalicilares y de la cápsula, al cual se agrega dolor cólico generado por las contracciones de la musculatura lisa ureteral de los segmentos proximales a la obstrucción existente. Este segundo componente puede alcanzar extraordinaria intensidad y se irradia desde el ángulo costovertebral hacia el flanco y fosa ilíaca correspondientes. Llega hasta la raíz del pene y escroto en el hombre y a los labios mayores en la mujer, y a la raíz del miembro inferior. Es característico del cólico renal el no sobrepasar la línea media del abdomen, hecho que tiene gran valor para el diagnóstico diferencial. El cuadro doloroso se acompaña de gran excitación psicomotora del paciente, que no permanece en reposo o en posición determinada, sino que cambia permanentemente del decúbito a la marcha y a la posición sentada, acompañado de toda clase de manifestaciones de dolor. El paciente relata fluctuaciones en el dolor que varían entre lo tolerable y lo paroxístico. La duración del cólico renal es variable y depende del factor etiológico y de la capacidad de la vía urinaria para expulsar el agente obstructivo: litiasis, coágulos sanguíneos, grumos de pus y, más raramente tejidos necróticos esfacelados desde el riñón. Dura desde algunos minutos hasta varios días. Se acompaña de estado nauseoso importante y vómito escaso. En el curso de la horas hay distensión abdominal e íleo paralítico.

http://escuela.med.puc.cl/publ/manualUrologia/ExploracionClinica.html[9/7/2009 3:10:16 PM]

en un individuo hasta ese momento sano. Así. pesado. Los tumores testiculares se caracterizan por no producir dolor. que incurva el pene durante la erección. Esto se explica por la tracción y elongación del cordón. sin molestia dolorosa alguna. El dolor testicular sordo. tolerable en un comienzo. Los procesos traumáticos o los inflamatorios comprometen en forma preferencial al epidídimo. generalmente en relación a un esfuerzo físico violento o a excitación sexual. Se le encuentra en el hidrocele o varicocele y tiene un claro aumento en la posición de pie. La retención urinaria aguda produce dolor angustiante referido a la región suprapúbica. pero el paciente puede referir cambios en la intensidad en relación a cambios de posición: aumenta al ponerse de pie o disminuye al efectuar la suspensión del testículo. El primero es la sensación de contracción dolorosa de la vejiga. son referidos a la gónada y presentan irradiación inguinal. se caracteriza por dos formas dolorosas: pujo y tenesmo.Untitled Document El clínico puede orientarse sobre la localización de la obstrucción ureteral. El uréter medio da dolor referido a la fosa ilíaca (punto de Mac Burney). En los cuadros inflamatorios el dolor. Dolor Vesical La inflamación vesical. por lo general. con poliaquiuria. El dolor referido a la uretra está en relación con procesos inflamatorios de origen infeccioso y en raras ocasiones con cuerpos extraños (niños).html[9/7/2009 3:10:16 PM] .cl/publ/manualUrologia/ExploracionClinica. producida por el espasmo del cuello y trígono vesical. Tiene carácter de ardor o quemadura. enfermedad de Peyronie. Cuando un cálculo se ubica a nivel del uréter terminal aparece pujo y tenesmo vesical. el retencionista crónico puede llegar a tener grandes volúmenes de orina en su vejiga.med. Dolor referido al pene se encuentra en algunas condiciones raras: priapismo. salvo en aquellas ocasiones en que la albugínea testicular es distendida bruscamente por hemorragias intratumorales. tolerable. en el hombre el dolor irradiado al testículo o al labio mayor en la mujer es propio de obstáculo a nivel de la pelvis renal y del uréter alto. está en relación a la tracción sostenida del cordón espermático. durante y al terminar la micción y se acompaña de pujo y tenesmo vesical si hay compromiso del cuello vesical. cualquiera que sea su origen. http://escuela.puc. En cambio. Ambas sensaciones son referidas a la uretra posterior y tienen su mayor intensidad al iniciar y al terminar la micción. El tenesmo es la sensación de repleción y urgente necesidad de evacuación vesical que persiste una vez terminada la micción. En los casos de torsión del cordón espermático o de la hidátide pediculada. lo que explica confusiones con apendicitis aguda en los casos de ubicación derecha y con diverticulitis a izquierda. es característica la aparición súbita de un intenso dolor. El dolor es permanente. que es la fibrosis patológica de los cuerpos cavernosos. Dolor Genital Los cuadros dolorosos agudos. puede adquirir intensidad invalidante a medida que progresa. que es la erección patológica y sostenida de los cuerpos cavernosos del pene. sin relación a estimulación sexual. siguiendo el trayecto del cordón espermático. y disminuye o desaparece en el decúbito.

En general. Esto último puede observarse en tumores renales. como cólico renal o infección urinaria. Hematuria inicial. por el contrario. generalmente está encubriendo otro motivo de consulta de la esfera sexual que no se atreve a relatar. causada por litiasis. tumores vesicales. hasta la hematuria moderada. puede asumir el carácter de molestia u opresión.cl/publ/manualUrologia/ExploracionClinica. Dolor Lumbar Es una causa muy frecuente de consulta y su origen más común es el lumbago. propia de un cuadro febril. Hematuria terminal. Si se asocia a otra sintomatología. Existen grados diferentes de hematurias. También debe interrogarse sobre la ingestión de sustancias capaces de colorear la orina. Es útil ofrecer comparaciones al paciente: té cargado. Unido al antecedente de uretritis o infección urinaria hace plantear el diagnóstico de prostatitis. hidronefrosis. etc. es muy frecuente que los enfermos relaten tener "orinas coloradas". es "silenciosa" o monosintomática. agacharse. tumores del cuello vesical y cistitis. que se observa en las uretritis y estenosis uretrales o meatales (niños). así se pueden distinguir: Hematuria total. etc. etc. agua de lavado de carne para las hematurias médicas. http://escuela. Aquí no se plantean dudas sobre la autenticidad de la hematuria. tumores o tuberculosis. para las hematurias antiguas (a diferenciar de coluria y hemoglobinuria). También aclara el diagnóstico la relación existente entre el dolor y esfuerzos físicos o actitudes de trabajo determinadas. pararse. De carácter sordo. que generalmente proviene de la uretra posterior. A la inversa. o si. permanente. litiasis coraliforme.Untitled Document Dolor Prostático Una causa frecuente de consulta es el dolor referido a la región sacra o perineal profunda o rectal profunda. como las betarragas. cuello vesical o trígono y es causada por uretritis posterior. Conviene precisar si la hematuria se presenta por primera vez o si es recidivante. Debe precisarse si la hematuria se extiende a toda micción o a una parte de ella. que tiene su origen en la vejiga o por encima de ella. En cambio. vitamina B12. cuando el paciente manifiesta tener dolor a la próstata. que lo induce a consultar de inmediato.html[9/7/2009 3:10:16 PM] . El paciente atribuye su dolor habitualmente a causa renal y así lo expresa claramente. Esto puede ir desde la orina concentrada. las enfermedades urológicas producen gran hematuria.med. quiste renal. pólipos.puc. En estos casos el interrogatorio directo hecho por el médico alivia la angustia del paciente y aclara la situación. su ubicación a nivel de la región lumbar baja y su clara relación con las posiciones y decúbitos determinados. El interrogatorio rápidamente pone de manifiesto la bilateralidad del dolor. y el paciente relata orinar "sangre roja" acompañada de coágulos. etc. Pyridium. Hematuria Es uno de los síntomas más alarmantes para el paciente.

de frecuencia superior a lo señalado más arriba.med. Si esto no se aclara en forma dirigida por el médico. La presencia de micciones nocturnas. Es importante precisar también la fórmula miccional en condiciones de comida y bebida normales. al ser interrogado el paciente. la uretrorragia es la pérdida de sangre por la uretra. La experiencia enseña que los enfermos tienden a magnificar la intensidad de la hematuria. Es un síntoma muy importante en los traumatismos pelvianos. De ahí la importancia que tiene el interrogatorio dirigido por el médico. Ello explica en parte que pueda tener una fórmula miccional tan baja como una o dos micciones en 24 horas. La mujer. Sin embargo. Uretrorragia Es un síntoma que no debe ser confundido con hematuria y que se encuentra casi siempre en relación con traumatismos uretrales. en que ha habido ruptura de la uretra. pueden existir el pujo y/o tenesmo vesical. y puede ser algo mayor en la mujer. En el hombre de edad pueden existir variaciones discretas en la fórmula miccional. En algunos casos de inflamación http://escuela. En forma independiente. Este concepto implica aumento en la frecuencia. lo hacen una sola vez durante el sueño. o bien asociada a la polaquiuria. Es más notorio durante la noche (nicturia). En el hombre es de 3 a 5 micciones en el día y de 1 o ninguna en la noche. las alteraciones en el hábito miccional se notan primero en el período "noche" y se relatan en forma más precisa. y sólo se tiene conciencia de los cambios bruscos de ella. A diferencia de la hematuria. La capacidad vesical en el hombre es de 400 ml. Esto significa que la mayoría de los individuos adultos sanos no interrumpen el sueño por la necesidad de vaciar su vejiga.Untitled Document Debe tenerse presente que basta una escasa cantidad de sangre para teñir de rojo toda la orina. Cualquier persona puede precisar. Por este motivo. Esto sólo traduce cambios subclínicos.cl/publ/manualUrologia/ExploracionClinica. En la mujer es de 2 a 3 en el día y de 1 a ninguna en la noche. Fórmula miccional es la relación entre el número de micciones diurnas y nocturnas. Alteraciones de la Micción Por lo general. Se asocia con imposibilidad de orinar.html[9/7/2009 3:10:16 PM] . generalmente coloca su última micción del período de vigilia en el grupo "noche". pero con volumen bajo. y compararlas con los posibles trastornos que sufren en el momento de la consulta. averiguando aquellos cambios que pueden orientar en el diagnóstico. cuál es su hábito miccional nocturno. tiene una capacidad vesical algo mayor que el hombre. El aumento de la frecuencia miccional se llama polaquiuria. induce a error. producidos por la hipertrofia de la próstata propia de la edad. Cualquier trastorno irritativo de la vejiga trae consigo polaquiuria.puc. independientemente de la micción. en general. con mucha exactitud. cuando hay sección total del conducto. o bien. Contribuye a esto la costumbre de ingerir poco líquido y la comprensible desconfianza que ella tiene por los desaseados servicios higiénicos públicos. no se presta atención a esta función fisiológica. Al decir "día" nos referimos al período de vigilia y al decir noche al período durante el cual el individuo duerme. se llama nicturia.

reactiva a conflictos de orden psicológico. etc. la fimosis. y es propia de la presencia de cuerpos extraños en la vejiga: litiasis. tras algunos momentos. En la disuria de esfuerzo la micción va precedida por un período de latencia que el paciente puede reconocer claramente y que puede alargarse hasta varios minutos. y después de efectuar algún movimiento o maniobras de comprensión del hipogastrio. las estenosis uretrales de causa traumática e inflamatorias. tumores pediculados. solapada. En la mujer. la estenosis inflamatoria de la uretra y la propagación de procesos tumorales infiltrantes de origen ginecológico. generalmente ligada a incompleta maduración del sistema nervioso central.med. diabetes. estenosis uretral. la enfermedad del cuello vesical. Puede ser consecuencia de una mayor ingesta de líquidos: diabetes mellitus. a partir del cuello vesical. Por poliuria se entiende el aumento de volumen total de orina en 24 horas. etc. si es total o terminal. diabetes insípida. Esta puede ser primaria. La disuria dolorosa habitualmente es de tipo inicial o terminal. y se recurre a la contracción de la prensa abdominal para vencer el obstáculo.puc. que el chorro miccional es vacilante y a veces tiene muecas de dolor o escalofríos durante la micción.Untitled Document vesical aguda. fundamentalmente.. infección urinaria.html[9/7/2009 3:10:16 PM] . http://escuela. si se la interroga dirigidamente. En los casos de disuria de esfuerzo es frecuente que haya un componente doloroso asociado. La disuria de esfuerzo corresponde a procesos obstructivos de la vía urinaria. el cáncer prostático. Esta palabra por sí sola significa poco y debe adjetivarse. o bien. está en relación a los fenómenos inflamatorios del cuello vesical y trígono. que generalmente es terminal. El niño comienza su aprendizaje a los 18 meses y lo termina entre los 36 y 48 meses. o sea. determinada por enfermedad o por trastornos de carácter neurótico. obedece a una causa orgánica en que la enuresis es una manifestación de una uropatía obstructiva: válvulas uretrales. Esto se conoce como micción interrumpida o en dos tiempos. También debe precisarse si la disuria es inicial. Durante la micción puede ocurrir la interrupción brusca del chorro que. La disuria de esfuerzo es de instalación progresiva. se reanuda nuevamente con las mismas características anteriores. Se llama disuria cualquier trastorno de la micción. en la sensación de micción imperiosa y en la pérdida de algunas gotas de orina que las hace mantener el "calzón húmedo".cl/publ/manualUrologia/ExploracionClinica. por lo general. En ellas la madre puede relatar. coágulos. del comienzo de la micción. asociado a pujo y tenesmo. señalando si se trata de disuria de esfuerzo o de disuria dolorosa. cuando alcanza un control diurno y nocturno perfecto. o secundaria. y el paciente generalmente no tiene conciencia de su condición en forma clara. En las niñitas existe una alteración especial de la continencia que consiste. etc. Este cuadro es producido por una estenosis funcional del esfínter estriado y favorece la infección y el reflujo vesicoureteral. En el hombre adulto: el adenoma prostático. la polaquiuria puede alcanzar tal magnitud que el paciente orina cada 5 ó 10 minutos y se la confunda con incontinencia urinaria: pseudoincontinencia. Es útil inducirlo a comparar con la forma de orinar que tenía algún tiempo antes. La incontinencia nocturna se llama enuresis. Continencia es la capacidad de controlar la micción por el esfínter vesical. El dolor es referido a la uretra posterior y.

En la uropatía obstructiva se puede llegar a incontinencia paradójica en la exageración de la micción por rebosamiento. En la mujer es frecuente encontrar incontinencia parcial de esfuerzo. aumentando la producción de orina y la distensión vesical. Las retenciones agudas se acompañan de gran malestar.cl/publ/manualUrologia/ExploracionClinica. En otros casos puede ser la primera manifestación de una uropatía obstructiva que ha sido desconocida hasta ese momento. en que la vejiga retraída es tan pequeña. En los casos de fístulas del uréter o de la vejiga hacia la vagina. Serán parciales o totales y definitivas o transitorias. lo que simula una incontinencia por la alta frecuencia de las micciones. Es frecuente que este accidente agudo esté en relación a transgresiones etílicas o al frío. produciéndose escape vesical. perdiéndose orina en forma involuntaria. Se puede presentar en forma aguda. La mayoría de las veces no tiene mayor trascendencia. Existe también la pérdida urinaria parcial.med. etc. También puede ser causado por malas indicaciones terapéuticas. denervación a raíz de intervenciones pelvianas. que remeda una incontinencia urinaria. polineuritis diabética.puc. Estos últimos deterioran o hacen desaparecer el ángulo uretrovesical posterior. condición frecuente en el postoperatorio de algunas intervenciones. siempre existe el antecedente anamnéstico de una intervención quirúrgica pelviana efectuada algunos días antes. El edema del cuello vesical producido por la infección o el frío puede ser responsable de una retención total. provocada por el uso de analgésicos y espasmolíticos. pero permanente. el cual no puede controlar bruscos aumentos de presión abdominal. En estos casos. dada por la natural debilidad del esfínter estriado y por los traumatismos del parto.html[9/7/2009 3:10:16 PM] . tumores medulares. Retención Urinaria Es la imposibilidad de expulsar la orina acumulada en la vejiga. cuando por defecto del desarrollo un uréter desemboca distal al esfínter urinario. se hace imposible controlar el deseo de micción imperiosa. de una vejiga ya distendida por la presencia de obstrucción. se observa la pérdida de orina por una vía absolutamente patológica. hasta ese momento compensada. y a ello se suma la irritabilidad exagerada de la vejiga. Una de las principales causas reside en las lesiones neurológicas: fractura de columna. que pueden invalidar totalmente al paciente. La polaquiuria puede llegar a tener una frecuencia tal. con dolor angustiante referido a la región hipogástrica. según el grado de compromiso neurológico. Este paciente es portador de un obstáculo que le hace evacuar en forma incompleta su vejiga. permanentes o transitorias. En estos casos. el alcohol y los diuréticos son responsables de alterar el equilibrio.Untitled Document Las incontinencias urinarias pueden ser parciales o totales. con pérdida de la capacidad contráctil. dejando cada vez un residuo más importante. La misma situación se encuentra en las retracciones cicatriciales de la vejiga secundaria a tuberculosis. en que toda la continencia está a cargo del esfínter estriado. http://escuela. En ciertos casos de irritabilidad exagerada de la pared de la vejiga (algunas cistitis). metástasis infiltrantes a nivel medular. Existe retención de orina y el paciente consulta por "incontinencia". llevando a la vejiga a la etapa de premicción permanente. Esta situación anormal desaparece al eliminarse la causa de la inflamación vesical. como el uso de diuréticos en un urópata obstructivo. que contiene un volumen de orina también pequeño.

En los hombres adultos. erección imperfecta. Patología Genital Algunos de estos cuadros son más propios del hombre joven: tumores testiculares. impotencia. Esto es válido para los tumores testiculares. producidas por gérmenes anaerobios que generan gas. Se la encuentra con posterioridad a un examen endoscópico y corresponde al aire que penetró durante él y que es expulsado. También los traumatismos cerrados abdominales con vejiga llena pueden llevar al estallido vesical y a un falso cuadro de retención urinaria. con lo cual agrega deshidratación. http://escuela. Pueden acompañarse de expulsión de material intestinal. pérdida de la libido. epididimitis. que revela situaciones de angustia o bien desinformación. Neumaturia Es la expulsión de gas por el chorro urinario. la diabetes es causa frecuente de impotencia orgánica. roja o bien color ladrillo o salmón. Puede ir asociada a la eyaculación dolorosa. Puede tratarse de sangre fresca. varicoceles pequeños y para los procesos epididimarios crónicos (TBC).puc. que corresponde a sangre más antigua. lo hace bajo gran tensión y angustia. y más raramente en cáncer de colon. del hombre maduro o senil: hidrocele. que deja de beber. hidrocele. El médico debe reconocer a este tipo de paciente y ayudarlo. varicocele. entre los jóvenes. o anuria. y otros. El paciente que consulta por trastornos sexuales. suele complicar la diabetes. Esta se encuentra secundariamente a procesos de diverticulitis del colon perforado a vejiga. También puede ser causada por infecciones urinarias. la retención urinaria puede corresponder a sección total de la uretra. y un factor prerrenal a la anuria obstructiva. En ausencia de maniobras de ese tipo es un síntoma que delata la existencia de una fístula digestivo-urinaria. etc. Produce un ruido característico que recuerda el de una llave abierta cuando existe aire en la cañería. Generalmente evita mencionar la causa verdadera de la consulta y la oculta bajo malestares imprecisos que atribuye a la próstata. el retencionista crónico puede llegar a la retención total y en quien esta condición se repite en el curso de los días siguientes.Untitled Document Por el contrario.. llega a temer en tal forma estos episodios. La causa de consulta puede ser hallazgo fortuito de una tumoración testicular. que pasó inadvertida por largo tiempo y sólo se reconoció debido a un microtraumatismo. etc. con tacto y paciencia.html[9/7/2009 3:10:16 PM] . fimosis. en que la orina se acumula en la cavidad peritoneal. Las causas de consultas más frecuentes son: eyaculación precoz.cl/publ/manualUrologia/ExploracionClinica. En los traumatismos pelvianos o en los pacientes politraumatizados. Es un síntoma que alarma al hombre y que corresponde a procesos de prostatitis o uretritis posterior que deberán ser diagnosticados. hernias. interrogándolo directamente. la que habitualmente se acompaña de uretrorragia. Trastornos de la Esfera Sexual Hematosperma es la eyaculación con sangre.med.

mientras que en los crónicos se puede llegar a etapas bastante avanzadas. Criptorquidia es la anomalía de posición del testículo. cosa en general difícil. en que este. La presencia de fimosis (incapacidad de descubrir el glande) es relatada como estrechez del prepucio. A diferencia del cólico renal.cl/publ/manualUrologia/ExploracionClinica. Este compromiso es más manifiesto en los cuadros agudos. Coadyuva la lentitud de estos procesos y su evolución indolora. ilíaco o pelviano). Ectopia testicular es la ausencia de un testículo del escroto y su presencia en un sitio que no corresponde a su trayecto normal. pues es increíble lo poco observador que es el hombre en lo que atañe a su patología genital. la cual puede explicar piurias que no corresponden a infección urinaria. Estas se caracterizan por la escoliosis de concavidad hacia el lado comprometido y porque el paciente prefiere el decúbito lateral hacia el lado opuesto a la lesión. ya que esta es. a veces. se encuentra en cualquier punto de su trayecto normal (puede ser así intraabdominal. también puede contraindicar algunos procedimientos quirúrgicos Posición y Decúbito La gran excitación psicomotora es casi patognomónica del cólico renal. Los pacientes de edad avanzada suelen presentar signos de deterioro psíquico. En el caso de individuos adultos que consultan por esta causa. la primera manifestación de esta enfermedad. Examen Físico Conciencia La conciencia se compromete en el síndrome urémico avanzado. Otra causa de fimosis adquirida es el uso de sonda vesical por períodos prolongados.med.Untitled Document Debe tratarse de precisar el tiempo de evolución. lumbar. Debe ser diferenciado de un cuadro frecuente en el niño que es el testículo retráctil o en ascensor. La consulta por patología dolorosa referida al área genital fue revisada ya a propósito del dolor.html[9/7/2009 3:10:16 PM] . con excitación psicomotora que pone en peligro el resultado de una intervención quirúrgica o la vida del paciente. trichomoniásicas). pero es llevado fuera de él por la contracción del cremáster. que deben ser investigadas mediante interrogatorio adecuado a la madre. Durante los paroxismos de dolor el paciente cambia de posición y decúbito. debe interrogarse sobre antecedentes sugerentes de diabetes mellitus. el que puede acentuarse en forma grave a raíz de anestesia general e hipotensión. http://escuela. En la niña pueden existir también leucorreas (micóticas.puc. Se puede llegar a niveles confusionales. los cuadros inflamatorios renales o perirrenales obligan al paciente a adoptar posiciones antiálgicas. ausente del escroto. En la mujer debe investigarse la presencia de leucorrea (secreción vaginal). sin deterioro de la conciencia. hacia el conducto inguinal. en que la glándula está en el escroto la mayor parte del tiempo. y a menudo opta por la marcha.

la lengua está seca e incluso alcanza aspecto costroso: lengua de loro. cáncer cervicouterino. presentan con frecuencia hipo en el postoperatorio. llega a tener tal temor a ellas. Contracción de las masas musculares que pretenden inmovilizar la zona dolorosa. En esta postura se efectúa la percusión de la fosa lumbar. percutiendo primero sobre el lado sano. conviene destacar algunos detalles en relación con el aparato urogenital. de manera de dar un patrón de comparación con el lado enfermo. que presenta retenciones urinarias en forma subintrante. esto no se aprecia cuando las cifras de uremia son sólo moderadamente altas. que deja de ingerir líquidos y puede consultar en avanzado estado de deshidratación. que deben de estar húmedas en un individuo bien hidratado. El paciente reconoce perfectamente la percusión sobre la fosa lumbar sana como golpe que no causa dolor. De pie son visibles los defectos de la columna. En el paciente urémico avanzado. debido a la irritación gástrica.puc. para lo cual se solicita al paciente que incline el dorso hacia adelante. las que pueden estar secas en pacientes que respiran por la boca. enfermedad de cuello vesical.Untitled Document Hipo o Singulto Se le observa con frecuencia en el síndrome urémico avanzado. El paciente urópata obstructivo bajo (adenoma de la próstata. Examen de la Región Lumbar Forma parte del examen de columna y dorso. Es conveniente efectuarlo en posición de pie y también sentado. Posteriormente. En cambio. estenosis uretral). Escoliosis de concavidad del lado de la lesión en los procesos inflamatorios renales o perirrenales. que ha sido difícil. como norma.med. Sin embargo. con relajación inadecuada y en quienes se ha establecido una lucha con el anestesista. pueden observarse o acentuarse estos mismos signos en la posición sentado. En los pacientes adultos es más útil el estado de las axilas. continúan la ingestión de líquidos aun en la etapa de anuria. aquellos enfermos que progresan hasta la oliguria extrema o la anuria por obstrucción ureteral bilateral (cáncer prostático. sin embargo. intenso. Este índice es mucho más fiel que el estado de la lengua y mucosa bucal. utilizando el borde hipotenar. Lo mismo ocurre en los casos de distensión brusca de las cavidades: cólico renal.html[9/7/2009 3:10:16 PM] . Debe advertirse previamente al paciente de lo que se va a hacer y efectuarlo primero muy suavemente y luego con más fuerza. hidronefrosis. producto de la retención hídrica crónica. Examen Renal http://escuela. Puede estar presente también en la sepsis. Acompaña muy frecuentemente a los procesos peritoneales y su presencia debe hacerlos sospechar. Este tipo de paciente consulta frecuentemente con edemas o en estado de anasarca. Se percute con el puño cerrado. Edema inflamatorio de la piel en los procesos perirrenales.) no presentan las molestias propias de la retención urinaria vesical. y cruce los brazos sobre el pecho. Aquellos pacientes sometidos a una anestesia general. Por lo tanto. en los procesos inflamatorios del riñón (pielonefritis) o de la celda perirrenal (flegmón) el dolor es inmediato y. Es posible pesquisar la presencia de tumoración a nivel sacro. etc. Piel y Mucosas En el niño y en especial en el lactante el turgor y la elasticidad de la piel son de gran valor para apreciar el estado de hidratación. flectándolo.cl/publ/manualUrologia/ExploracionClinica. Por el contrario. propio del meningocele (vejiga neurogénica).

no desplazable. cáncer de pene. En las hernias. el que debe ser explorado palpatoriamente.html[9/7/2009 3:10:16 PM] . La palpación renal se hace con el paciente en decúbito dorsal. Examen Vesical La inspección es una parte del examen clínico. Antes de efectuar la palpación renal.cl/publ/manualUrologia/ExploracionClinica. a fin de precisar si corresponde a hernia inguinal. que desgraciadamente es omitida con frecuencia. o bien. El conducto inguinal tiene su orificio superficial a 1. es imprescindible efectuar la palpación del abdomen. en el niño. Este puede ser biloculado.. Tanto en el niño como en el adulto con retención urinaria. Cuando persiste la duda sobre el origen de una masa hipogástrica. Examen de la Región Inguinal La inspección puede demostrar aumento de volumen. Esto no ocurre en quistes del cordón. quiste del cordón. Las masas ubicadas a nivel del orificio inguinal profundo. donde fluye orina por el ombligo. testículo ectópico. en los casos de grandes divertículos vesicales. hernias o eventraciones y otros procesos patológicos abdominales. con gran probabilidad no corresponden a hernias. hidrocele. cualquiera que sea la especialidad del médico. la inspección permite reparar en aumentos de volumen circunscritos al hipogastrio (globo vesical). http://escuela. En los adultos. Debe ser efectuado siempre. hidrocele. que el examinador puede delimitar palpatoriamente en su límites superior y laterales. testículo ectópico. etc. es necesario efectuar cateterismo uretral y repetir el examen luego de extracción de orina: embarazo. El paciente debe respirar tranquilamente y no hablar para no contraer la musculatura abdominal. lo que permite tener una información sobre la pared. cuadros más frecuentes en la mujer. Las hernias crurales.med. mioma uterino. tuberculosis. los grandes riñones poliquísticos pueden ser percibidos a simple vista. etc.5 cm por encima y lateral a la espina del pubis. en posición de pies. se palpan por debajo del ligamento de Poupart y pueden ser confundidas con un testículo ectópico o adenitis. con la cabeza apoyada en una almohada y los brazos extendidos a lo largo del cuerpo. el aumento de volumen se hace más notorio y se palpa pulsátil. etc. quiste ovárico. Orienta en los casos de persistencia del uraco. Su omisión lo hace responsable de las consecuencias que esta pueda acarrear. No es infrecuente que esto ocurra en el lactante y preescolar (tumor de Wilms e hidronefrosis).5 cm por sobre el punto medio del ligamento inguinal de Poupart.Untitled Document Las masas renales sólo son visibles cuando alcanzan gran tamaño y abomban la región lumbar e hipocondrio y flanco.puc. La palpación permite precisar la forma ovoidea de un globo vesical. propio del globo vesical. se reconocen alteraciones generales que hasta el momento no hayan dado otras manifestaciones: diabetes mellitus. El orificio profundo se encuentra a 1. a través de él se diagnostican precozmente lesiones locales: tumor testicular. contrae bruscamente la prensa abdominal (se pide al paciente que tosa). cuando el paciente. La percusión permite delimitar matidez de límite superior convexo. etc. Examen Genital Forma parte del examen físico general. Esto da confianza al enfermo y le permite relajarse.

donde se pueden ocultar procesos fistulosos o cicatrices entre los pliegues. el epidídimo y sus anexos. El testículo ectópico y el criptorquídico son asiento de enfermedades con mayor frecuencia que el que ha descendido. En los traumatismos uretrales y peneanos se producen equimosis escrotales por el deslizamiento al máximo decúbito de la hemorragia. También deben considerarse las túnicas que envuelven al testículo y que pueden ser asiento de procesos patológicos. un 3% de los niños tienen ausencia del testículo en el escroto.Untitled Document Examen del Escroto La inspección revela la presencia o ausencia del testículo en el escroto. debe tenerse presente que puede estar en la región lumbar. http://escuela. Es importante extenderla. Zonas de ectopia: Región inguinal. No es infrecuente que el escroto sea asiento de quistes sebáceos. En el momento de la pubertad. retroperitoneal. gracias a la presencia de un músculo bajo ella: Dartos. y laxa. se comprobará si es posible descenderlo al escroto. o en zonas de ubicación anormal. Puede presentarse retraída. a causa de frío o dolor. o retráctil. susceptibles de infectarse. Región perineal. la piel pierde su elasticidad. que permiten la migración del órgano fuera de la bolsa. criptorquídea. La piel de esta zona se caracteriza por ser extraordinariamente elástica y contráctil. inaccesible al examen físico. El testículo termina de descender al escroto al fin del octavo mes de desarrollo intrauterino. o como ocurre en el individuo senil. de modo de examinar toda la superficie. el conducto deferente y el cordón espermático. ilíaca o pelviana. se trata de un "testículo en ascensor". a la vez.puc. Frecuentemente es hipotrófico y presenta degeneración maligna con mayor frecuencia que el testículo normal. por el calor. Ante esta segunda eventualidad. Triángulo de Scarpa Si el testículo no es localizado mediante la palpación en las zonas ectópicas o en el trayecto de su descenso.cl/publ/manualUrologia/ExploracionClinica. cuadro provocado por la contracción del cremáster y la laxitud del "gubernaculum testis". Si el testículo desciende satisfactoriamente. conducto inguinal. Al nacer. y debe ser diferenciado de la verdadera ectopia. el frío (manos del examinador) o esfuerzos físicos. los pliegues desaparecen y el edema la hace adoptar el aspecto característico de "piel de naranja". en la cual los poros se hacen muy evidentes. La gran mayoría de los testículos ectópicos se localizan próximos al orificio inguinal superficial. criptorquidia. suavemente. traccionándolo y empujándolo. El contenido escrotal está formado por: el testículo.med. Región pubiana.html[9/7/2009 3:10:16 PM] . se investigará palpatoriamente la presencia del testículo en su trayecto normal. Este cuadro es provocado por el temor al examen. Una vez reconocido por la palpación. en que el testículo está permanentemente fuera del escroto. un 1% de los adolescentes presentan la misma condición. Cuando existe un proceso inflamatorio subyacente. Ante la ausencia de un testículo en el escroto. debe investigarse acuciosamente su ubicación.

puede alcanzar gran volumen y estar a tensión. Quizás sea este uno de los hechos que más orientan en su diagnóstico. se observa en individuos jóvenes y al lado izquierdo (desembocadura de la vena espermática en la vena renal izquierda). Lo sigue una porción de diámetro uniforme. y se efectúa tomándolo entre el índice y pulgar. Cuando aparece en forma aguda debe hacer sospechar la presencia de un hipernefroma. lisa y homogénea y de escasa sensibilidad. que debe ser firme y elástica. Los tumores testiculares se caracterizan por ser pesados. sin caracteres inflamatorios y que ocupa una parte o la totalidad de la glándula. La palpación del deferente es similar a un cable eléctrico de superficie lisa. de su consistencia. generalmente es secundario a cuadros inflamatorios. Testículo Para examinar el testículo se le fija suavemente. uretritis o prostatitis. Así. por lo general idiopático. debe hacer sospechar un tumor testicular. Puede ser de tamaño discreto y se lo evidencia colocando al paciente de pie durante algunos minutos. esta última se presenta como un engrosamiento menor. que pinzan la piel del escroto. El desarrollo de una masa policíclica. Esto corresponde a dilataciones varicosas de la venas del cordón espermático: varicocele. En individuos más jóvenes. el que imperceptiblemente termina en la cola. y es secundario a trombosis de causa tumoral de la vena renal.med. Así se obtiene una idea de su tamaño (hipotrofia o atrofia). firme e indolora. dura. que la palpación identifica de carácter cordonal.html[9/7/2009 3:10:16 PM] . El examen del testículo se efectúa recorriendo su superficie con los tres dedos señalados de cada mano. el hidrocele es muy frecuente. La separación entre el testículo y el epidídimo está situada en posición lateral externa y algo posterior con respecto al testículo. Varicocele La piel del escroto puede presentar aumento de volumen mal delimitado. que constituye el cuerpo del epidídimo. y desaparece espontáneamente dentro de los primeros meses. esto es. También puede palparse un nódulo en profundidad.puc. nodular. Las primeras obligan a investigar infección urinaria. contribuyen también los dedos medios.Untitled Document El escroto puede estar distendido por hidrocele. usando los dedos cuarto y tercero de ambas manos. La inspección demuestra el aumento de volumen del hemiescroto afectado. que asciende para tomar el conducto inguinal. mientras los índices y pulgares lo exploran. El epidídimo puede ser asiento de inflamaciones agudas o traumáticas. en forma indicada más arriba. aumento patológico del líquido contenido en la membrana vaginal que rodea al testículo. En el niño recién nacido. bilateral. Es frecuente encontrarlo en los individuos de edad. La piel http://escuela. Desde la cola del epidídimo nace el deferente. blando y que desaparece o se desplaza con la presión digital. En él puede distinguirse un abultamiento a nivel de su extremidad superior. de moderado volumen y baja tensión. que se conoce como cabeza del epidídimo. regular e indolora a la palpación.cl/publ/manualUrologia/ExploracionClinica. Característicamente. El testículo puede presentar una disminución de la consistencia en los casos de hipotrofia y en el hombre anciano. o bien. que toma conformación esferoideal.

los niños deben orinar sentados. sin erección del glande. con malformación del anillo óseo pelviano. Con esta maniobra se evita la tracción sobre el cordón espermático. pero en este caso no hay componente inflamatorio importante (absceso frío). del testículo. nodular. encontrarse en estado de erección patológica o priapismo. Es muy difícil poder diferenciar la masa epididimaria inflamada. Pueden ser de etiología inespecífica (infección urinaria). indoloro o discretamente sensible. Son de dos orígenes: quistes de tipo seroso.med. pero también puede tener ubicación perineal. Corresponde a la hidátide de Morgagni pediculada. hará la diferencia entre un testículo salvado o perdido. debe incluir la retracción del prepucio. Tanto las epididimitis agudas como las crónicas reagudizadas pueden evolucionar hacia la abscedación y fistulación. espermatocele. pues el epidídimo se torna extraordinariamente sensible. Su torsión provoca en el niño un cuadro indiferenciable del de la torsión del cordón. en que existe una falta de la cara anterior del abdomen y vejiga. El examen palpatorio debe hacerse con gran cautela. y significa un alivio inmediato del dolor. La inspección. pueden ser indiferenciables de un tumor testicular. es posible palpar un cálculo de libre desplazamiento en la cavidad vaginal. o bien. en estos casos. A nivel de la cabeza del epidídimo pueden palparse formaciones quísticas que hacen cuerpo con el órgano. en que. El defecto inverso es la epispadia. Si está bien y oportunamente hecho. la región balánica y el prepucio. Semiológicamente. ya que significa la elongación del cordón espermático que se encuentra acortado por el efecto de la torsión.cl/publ/manualUrologia/ExploracionClinica. de modo de inspeccionar completamente el glande. generalmente próximo a la región balánica.Untitled Document del escroto se inflama. generalmente lobulado.puc. Pene Durante el examen físico se lo encontrará normalmente en estado de flacidez. por el riesgo de parafimosis. En estos casos. presentándose edematosa y enrojecida. Este es un caso en que el diagnóstico diferencial es semiológico. de etiología tuberculosa. suspendiéndolo. Hipospadias en que existe desembocadura anormal de la uretra en la cara ventral del pene. Durante el examen del epidídimo es frecuente advertir junto a la cabeza una pequeña formación ovoidea de 2 a 3 mm de diámetro. Con alguna frecuencia. pero en este último la suspensión del escroto aumenta el dolor. sin embargo.html[9/7/2009 3:10:16 PM] . Las de etiología tuberculosa pueden ir también hacia la abscedación. para que sea bien efectuada. unida ella por un pequeño pedículo más o menos diferenciable. Con posterioridad al examen se debe cuidar que el prepucio vuelva a su posición normal. por malformación en el desarrollo peneano. La torsión crónica en el adulto provoca dolor y aumento de volumen palpable. Puede. Su grado máximo es la extrofia vesical. la uretra se abre sobre la cara dorsal del pene. diagnóstico que se efectúa al constatar la dificultad o incapacidad de descubrir el glande por estrechez del prepucio. Al retraer el prepucio se descubrirán los casos de fimosis. Es muy útil levantar suavemente el escroto. Las inflamaciones crónicas del epidídimo se caracterizan más bien por el aumento de volumen. o bien dilatación quística del conducto epididimario. El cuadro de epididimitis aguda puede ser indiferenciable del de torsión de cordón espermático. La inspección revela las anomalías de la uretra. la inspección revela la erección de los cuerpos cavernosos. En http://escuela. La diferencia entre uno y otro no puede ser asegurada semiológicamente.

Se pueden encontrar también úlceras crónicas. filamentos en los casos de uretritis crónica. y se acompaña por una adenopatía inguinal satélite. examen simplísimo. Los pacientes que son portadores de fimosis pueden vencer la estrechez del prepucio. además.med. transparente e incoloro. Tacto Rectal http://escuela. etc. El examen al trasluz de la orina demuestra la presencia de turbidez. de bordes indurados. que puede haber sufrido rupturas y cicatrización patológica. La piel del prepucio pierde sus características de fineza y elasticidad por los procesos de balanopostitis a repetición. el chancro luético. Se le proporciona un vaso de vidrio liso. Sirve para demostrar la existencia de secreción uretral. cuando ya se ha establecido alguna confianza en el paciente. la fimosis obedece a causas congénitas. causas secundarias. reconocible como piuria en algunos casos. El prepucio forma aumento de volumen edematoso por detrás del glande. y en el adulto se agregan. En estos casos. conviene pedir al paciente que no orine hasta después de haberla tomado. puede aclarar una historia difícil o confirmar algunos hechos.html[9/7/2009 3:10:16 PM] . y así será posible observar y comprobar los caracteres de la micción. hematuria macroscópica. Dada la gran subjetividad de la sintomatología que afecta a la micción. Cuando se sospecha la presencia de uretritis o se desea tomar una muestra de la secreción uretral. la inspección revela el glande descubierto y erecto. que son muy sospechosas de corresponder a cáncer del pene. la uroscopia. a propósito de la anamnesis. menos inhibiciones tendrá para orinar. siempre que se respeten las condiciones señaladas más arriba. por la cara inferior del pene desde el periné hacia adelante. Esta última puede ser descubierta a raíz de una consulta por fimosis adquirida. es útil hacer la expresión de la uretra deslizando los tres dedos medios. como las balanopostitis a repetición. haciéndose acartonada. condilomas acuminados (virales) o planos (luéticos). mientras más problemas de orden urológico tenga el paciente. El examen palpatorio de la región peneana puede revelar la presencia de placas de fibrosis sobre el dorso del pene generalmente próximo a su base y en la línea media. Se le debe instruir de modo que avise en el momento en que comience a orinar. Se le solicitará que pase al baño o detrás de un biombo. Esto significa edema. con lo cual el anillo fimótico queda por detrás del glande. rígida y fibrosa (diabetes). etc.puc. indoloras. que se caracteriza por ser indoloroso.Untitled Document los niños. a nivel del surco balano-prepucial. de una mano. Uroscopia: Examen de la Orina Es una parte del examen físico extraordinariamente útil. Se pueden encontrar lesiones herpéticas. Es la enfermedad de la Peyronie. que exacerba la dificultad para retornar el prepucio a su posición normal. la brevedad del frenillo. el uso de sonda a permanencia por períodos prolongados y la diabetes.cl/publ/manualUrologia/ExploracionClinica. Para esto. El cuadro se autoperpetúa y puede llegar a la necrosis isquémica. que si se complementa con la inspección de la micción informará sobre innumerables hechos de importancia. En general. este cuadro se conoce como parafimosis. tal como se señalaron. Lo más práctico es efectuarlo al final del examen. estrechez del meato uretral.

cl/publ/manualUrologia/ExploracionClinica. En los casos de adenoma prostático. prolapso rectal. http://escuela. si existe infiltración de la mucosa rectal o estenosis de ella (cáncer rectal). Su consistencia es firme. donde puede reconocerse la próstata. salvo cuando existen procesos inflamatorios agudos: prostatitis aguda o abscesos prostáticos. En las restantes posiciones. hemorroides externos o prolapsados. con ambas extremidades inferiores semiflectadas.Untitled Document Forma parte del examen físico general y tiene especial importancia en patología urogenital y proctológica. Esta posición tiene la ventaja de permitir el tacto bimanual. reconociendo si la ampolla rectal está vacía u ocupada (fecalomas). Los procesos inflamatorios agudos y las fístulas pueden contraindicar el tacto rectal. abrazadas sobre el pecho por el paciente. pero no es de suyo doloroso. palpando con el dedo índice de una mano a través del recto y con la otra retropúbicamente. se efectúa con el dedo índice protegido por el guante que debe estar convenientemente lubricado. que tiene el tamaño de una castaña. y el médico debe advertir al paciente en qué consiste y las razones que lo justifican. de modo que el paciente se relaje. las vesículas seminales no se palpan. cáncer vesical invasor. puede existir un adenoma obstructivo o un cáncer no detectable. En los casos de cáncer prostático. e incluso fluctuación de la próstata abscedada. procesos inflamatorios con aumento de volumen (abscesos perianales). la palpación demuestra que la glándula ha perdido sus límites netos. Debe ser hecho con la vejiga vacía. Luego se palpa la cara anterior o ventral. fisura (grieta en las comisuras anales). lo que permite palpar el lóbulo medio de la próstata.html[9/7/2009 3:10:16 PM] . Se realiza en alguna de las siguientes posiciones: posición genupectoral. En este último caso se puede palpar el abombamiento del fondo de saco rectal. y un grado 3 lo hace tres centímetros. Paciente en decúbito dorsal. salvo en los casos muy avanzados en que puede estar comprometida. orificios fistulosos perianales. propiamente tal. salvo cuando están en estado de repleción. tiene una dureza pétrea y respeta la mucosa rectal. El tacto rectal. con el vértice que apunta hacia la uretra. Se la puede delimitar en forma neta y la mucosa rectal se desliza fácilmente sobre ella. Se presiona suavemente sobre el esfínter. Se hace al final del examen físico. o bien. la inspección no puede ser realizada con la misma facilidad: paciente en decúbito lateral. Así. La palpación de una próstata que ha estado expuesta a procesos de prostatitis crónica puede ser indiferenciable de la del cáncer prostático. por ser extraordinariamente doloroso.med. El examen será efectuado en privado o protegido por un biombo si se hace en la sala de hospitalización. que es muy cómoda para el examinador. un adenoma prostático grado 1 protruye un centímetro hacia el recto. Puede también palparse un tumor que protruya hacia el lumen rectal. con la extremidad superior flectada y la inferior extendida. Debe tenerse presente que el tacto rectal informa solamente sobre el estado de los lóbulos laterales de la próstata y no lo hace sobre el lóbulo medio y el anterior. ya que expone toda la región perianal. que haga hacia el lumen rectal. pero elástica. De este modo. según la protusión. En condiciones normales. El examen prostático produce malestar e incomodidad. y suavemente se introduce. De modo que con un tacto rectal que demuestra un próstata aparentemente normal. se pueden reconocer: eritema y signos de grataje. apreciada en centímetros. En los casos de espermatocistitis puede doler en los ángulos superiores de la próstata. y su examen no debe producir dolor. pues de lo contrario se alterará su interpretación.puc. su tamaño se valora en cuatro grados. cáncer de próstata.

se puede crear desconfianza y miedo si el examen fue brusco e.puc.Untitled Document Para terminar este tópico. se identifican con el temor producido por el tacto rectal. aunque bien indicadas.cl/publ/manualUrologia/ExploracionClinica. traemos a reflexión que el médico será sometido a crítica y juicio por el paciente de acuerdo a la forma como procedió durante el examen rectal. http://escuela.html[9/7/2009 3:10:16 PM] .med. incluso. Así. rechazar terapéuticas que.

Al minuto de la inyección ya hay suficiente medio de contraste para dar una imagen de impregnación parenquimatosa conocida como nefrograma. páncreas. En el hígado pueden haber calcificaciones de un quiste hidatídico. pelvis. celíacas. Cuando lo hacen generalmente son laminados y polifacetados y múltiples. Los cálculos urinarios varían entre el coraliforme total calcificado y el de un cáliz o cálices moldeados con su aspecto característico. http://escuela. A continuación se observarán cálices. etc. visibles como formaciones esferoidales muy regulares y con el centro menos denso. La imagen de los psoas debe ser simétrica. esplénicas. El borramiento de una de ellas habla de un proceso inflamatorio perirrenal. uréter y vejiga. aorta y arterias ilíacas y aneurismas de la aorta. con alguna frecuencia se delinean calcificaciones de arterias viscerales: renales. También pueden encontrarse calcificaciones en relación a diferentes órganos del abdomen con gran frecuencia: "flebolitos".cl/publ/manualUrologia/ExploracionAparatoGenito. pudiendo reconocerse aneurismas calcificados. También es posible apreciar calcificaciones de ganglios mesentéricos. puede informar de varios hechos: la situación de los riñones a ambos lados de la columna con el eje mayor divergente hacia abajo. que permite observar la forma y tamaño de los riñones. Los cálculos de la vesícula biliar se calcifican con mucho menor frecuencia que los cálculos urinarios. Urografía Intravenosa o de Eliminación La placa de abdomen simple o renal simple constituye la primera etapa de una urografía intravenosa.html[9/7/2009 3:10:33 PM] . que son trombos calcificados en venas pelvianas. Los cálculos en la pelvis y uréter son suficientemente radiopacos como para verse en una buena placa simple de abdomen en el 90% de los casos. ya desde algunos minutos luego de la inyección hasta veinte a treinta minutos de ella.7 veces la altura del cuerpo de la segunda vértebra lumbar del paciente. Después de este tiempo las imágenes se hacen cada vez más débiles y comienza a contrastarse la vejiga. En el área renal pueden encontrarse calcificaciones de adenocarcinoma renal. Generalmente se ubican en posición más externa que el trayecto del uréter de ese nivel. La grasa perirrenal da el contraste necesario para ver masas de origen renal que deforman su contorno. El contorno de los riñones a veces bien preciso y otras oculto parcialmente por gas y deposiciones del colon.puc.. El eje mayor del riñón mide 3. Este examen junto a la ecotomografía constituye uno de los primeros pasos en el estudio de patologías renales. Se utiliza la inyección intravenosa de un medio de contraste yodado no ionizable que se excreta casi por completo por filtración glomerular.Untitled Document Radiología Simple Efectuada con una buena preparación: régimen pobre en alimentos flatulentos y con el uso de lavado intestinal o laxante.med.

). Los medios yodados intravenosos pueden agravar una insuficiencia renal y en este caso se cambiará la U.med. quien indicará el momento de obtener nuevas placas conforme el desarrollo de cada examen. para determinar la existencia de una obstrucción congénita o reflujo vesicoureteral. Ureteropielografía Retrógrada En otras ocasiones se utilizará la uretero. con lo cual se evitan las molestias al paciente y se obtiene un buen diagnóstico morfológico. Esto significa que el urograma intravenoso (U. en estos casos. Pielografía Directa o Anterógrada También se puede recurrir a la pielografía anterógrada inyectando el medio de contraste en la pelvis por punción. pero no es transmitida por el hueso. y cistografía de relleno (colocando el medio de contraste en vejiga con un catéter y llenando la vejiga).V.I.R.I.html[9/7/2009 3:10:33 PM] .I. En los niños la presencia de infección urinaria comprobada con pus en la orina deberá ser estudiada siempre con U.P. El tiempo que demora en volver este eco localiza la distancia de la interfase que lo refleja. Una parte del rayo de ondas es reflejado hacia atrás cuando se encuentra con una interfase dada por un tejido o estructura de diferentes características acústicas.P. La onda ultrasónica es bien transmitida a través de cualquier fluido. También pueden tener su indicación cuando hay intolerancia o reacciones adversas al medio de contraste intravenoso.puc. aire y bario. especialmente válida es la U.R. Cuando el rayo ultrasónico encuentra una estructura rellena de líquido pasa de largo y se refleja en la pared opuesta (quistes). también habrá un retardo en la aparición de suficiente contraste y se deberán tomar placas más tardías.V. El resto del rayo emitido continúa pasando diferentes interfases hasta que finalmente es absorbido por completo.R.) debe ser controlado por el radiólogo. Estos procedimientos se utilizan cuando no es posible obtener representación del sistema colector por la inyección intravenosa. Los ecos son convertidos electrónicamente en una imagen visual en un monitor.I. Habitualmente se la efectúa como procedimiento preoperatorio inmediato en la sala de operaciones.V. http://escuela. por TAC sin contraste o U.P.pielografía retrógada (U. bajo anestesia. Su indicación es para conocer bien la anatomía del uréter y pelvis renal insuficientemente contrastados en la U. En ausencia de representación de un riñón se debe usar la ecotomografía para obtener la información renal necesaria.Untitled Document La densidad del medio de contraste en el sistema colector disminuye si hay obstrucción ureteral. El rayo ultrasónico es producido en pulsos con intervalos de silencio que se usan para que el mismo aparato capte los ecos.cl/publ/manualUrologia/ExploracionAparatoGenito. en la cual a través de una cistoscopia se cateteriza el uréter y se inyecta el medio de contraste en la vía urinaria. Ecotomografía Se basa en la emisión de un rayo de ondas ultrasónicas que son transmitidas por tejidos sonolúcidos.V.

crecimiento prostático.cl/publ/manualUrologia/ExploracionAparatoGenito.med.puc. que rechaza asas intestinales y actúa como interfase con otros órganos como la próstata que puede ser muy bien estudiada en sus diferentes diámetros. limita su utilización. permitiendo valorar su volumen. Permite el diagnóstico preciso de los traumatismos testiculares. La repleción vesical permite estudiar la existencia de reflujo vesicoureteral valorado de grado I a V según su extensión. Tomografía Computada (TC) http://escuela. La Uretrocistografía Retrógrada y Miccional La vejiga se opacifica y representa en el curso de la urografía intravenosa. Es un método "operador dependiente" ya que va íntimamente asociado a la habilidad e imaginación de la persona que lo ejecuta. Es la mejor forma de diagnosticar la patología biliar litiásica. Así se pueden demostrar defectos de llenamientos producidos por cáncer vesical.Untitled Document La ecotomografía requiere de transductores de sensibilidad apropiada que se apoyan sobre la piel cubierta con un gel que elimina el aire. para reconocer las rupturas uretrales y/o de la vejiga. como también la evacuación vesical a través del residuo postmiccional. bazo. tumores testiculares. Visualiza muy bien los órganos sólidos intraabdominales: hígado. riñones. cálculos. La ecotomografía se puede aplicar al estudio de la próstata usando un transductor transrectal. muchas veces es necesario estudiar la uretra y su relación con la vejiga. lo que se consigue inyectando medio de contraste a través de la uretra (uretrocistografía retrógrada) y viendo su paso a la vejiga. que permite valorar la densidad ultrasónica de la próstata y situar biopsias prostáticas a voluntad incluso en zonas no identificables en otra forma. estrechez uretral. También es capaz de delinear la existencia de una red de vasos venosos propia del varicocele. Es inocuo y no invasor y no requiere de medios de contraste. Su principal limitación está dada por la abundancia de tejidos grasos en personas obesas. zona de transición. etc.html[9/7/2009 3:10:33 PM] . La presencia de extravasación del medio de contraste dará el diagnóstico de ruptura uretral completa o incompleta y también informará de posibles rupturas vesicales. Visualiza las cavidades renales y puede usarse para seguir el uréter y muchas veces visualiza un cálculo en la vía urinaria. adrenales. Sin embargo. descubriendo patología obstructiva por crecimiento prostático. La ecotomografía es el gran método para estudiar las masas testiculares ya que diferencia el líquido (hidrocele y quistes) de lo sólido. en cuanto diferencia las rupturas de albugínea de tratamiento quirúrgico urgente de otros que serán de tratamiento médico o quirúrgico diferido. Examen utilísimo y prioritario en el estudio de los traumatismos pelvianos y del paciente politraumatizado con uretrorragia. como el meteorismo en el cólico renal. Cuando se examina la pelvis se recurre a la distensión vesical con la orina. lo que puede completar muy bien la situación de la vejiga y uretra. presencia de divertículos que no se vacían. etc. Sin embargo la presencia de gas. También una vez obtenida la repleción vesical se pasa a tomar placas de vaciamiento. reflujo de alta presión.

el tecnesio. La TC obtiene una excelente representación de adrenales. pero también puede ser efectuado en decúbito ventral o laterales. Usando marcadores específicos como monoyododibencilguanidina (MBI) se obtiene representación del tejido medular suprarrenal de mucho valor en tumores adrenales. Usualmente se utiliza la posición de decúbito dorsal. así se detectan las metástasis osteogénicas del cáncer http://escuela. Los cortes transaxiales deben ser reconstruidos mentalmente por el observador para obtener una interpretación longitudinal. se capta donde hay actividad ósea importante.puc. bazo. etc. Cintigrafía El uso de medios de contraste marcados con un elemento radiactivo pesquisable por un contador Geiger especializado tiene gran aplicación. páncreas. Para el caso del estudio gastrointestinal se utiliza medio de contraste oral. etc. En enfermos muy delgados o emaciados puede haber problemas de delimitación de órganos. feocromocitoma o extradrenales. paragangliomas y sus metástasis. La TC heliocoidal con nuevos aparatos permite que el examen sea rápido. fase nefrográfica y finalmente venas. hígado. glanglios periaórticos. Al examinar una TAC debe recordarse que el observador mira desde los pies del paciente. medio de contraste hidrosoluble intravenoso que contraste los territorios irrigados por arterias. Al igual que todos los exámenes en que se usa una radiación ionizante. riñones. Las reconstrucciones verticales gráficas no tienen la definición ni el valor de las imágenes transaxiales. no deben hacerse durante el embarazo. En estos casos la utilización de la ecotomografía es el procedimiento de elección.cl/publ/manualUrologia/ExploracionAparatoGenito. capilares. Mientras más obeso es el paciente mejor contraste de interfase proporciona el tejido graso. por lo cual el hígado aparece situado a la izquierda del observador y del mismo modo todos los otros puntos de reparo.Untitled Document Debe tenerse presente que la mayoría de las veces la TC será un procedimiento complementario de clarificación para problemas específicos y no el primer examen a efectuar. Puede ayudar en definir algunas imágenes del retroperitoneo. por comodidad por el paciente. Para el aparato urinario. midiendo comparativamente la fase de perfusión. marcador afín al hueso. Resonancia Nuclear Magnética En urología no tiene mejores resultados que la TAC.med. Además puede centrarse la atención en la vía urinaria efectuando la llamada Pielo TAC. trastornos. A nivel óseo. concentración y excreción del riñón. Los medios de contraste que se eliminan por filtración glomerular enriquecen la vía urinaria y muestran su ubicación. Es aquí donde se produce una complementación entre TC y ecotomografía. lo que permite valorar funcionalidad. En cada caso el radiólogo determinará la conveniencia de hacer cortes más seguidos.html[9/7/2009 3:10:33 PM] . desplazamientos por estructuras vecinas. La TAC abdominal se efectúa transaxialmente con cortes cada 1 ó 2 cm. retroperitoneo con los grandes vasos.

lo que significa limitación de estos procedimientos cuando hay hematuria importante. La falta de captación del marcador radiactivo en un segmento del pulmón es muy fuerte sospecha de embolia. Endoscopia La vía urinaria puede ser explorada bajo visión directa a través de la uretra. Este examen es de gran valor para etapificar los estadios avanzados D2 con compromiso óseo del cáncer prostático. pero también fenómenos inflamatorios o reparativos. distensibilidad de la vía urinaria y vejiga. comprobable y tratable con la arteriografía pulmonar que permite colocar urokinasa que digiere el coágulo repermeabilizando el vaso. Para ello hay http://escuela. próstata y la vejiga. uréter y aparato pielocaliciliar.cl/publ/manualUrologia/ExploracionAparatoGenito. Son instrumentos valiosísimos para el urólogo. Cada uno presenta ventajas y limitaciones.html[9/7/2009 3:10:33 PM] . Estos endoscopios pueden tener un canal operatorio por el cual se pasa una pinza para extraer un cálculo o tomar biopsia. La exploración mediante catéteres de la uretra permite valorar su calibre y proceder a dilatación de zonas estenóticas cuando es necesario. lo que se consigue instilando solución fisiológica y un medio óptico transparente. un cepillo para obtener citología u otros. vía ilíaca. o para drenaje reno-ureterovesical.P. cistoscopio.Untitled Document prostático. Opticas de gran resolución permiten visualizar diferentes segmentos de la vía urinaria. También permiten colocar catéteres para U. Cavografía y Eco-Doppler Los grandes vasos venosos: femorales. Arteriografías Se efectuaron por punción femoral inyectando a gran presión medio de contraste yodado de alta concentración. Hay endoscopios rígidos y flexibles. pues dan la mejor exploración posible para segmentos como la uretra. Estos procedimientos endoscópicos son efectuados algunos con anestesia especial y control radioscópico y otros con anestesia local en forma ambulatoria. Según su uso se llaman ureteroscopio. Se requiere de algunas condiciones generales como: compatibilidad del calibre uretral y el endoscopio. etc. ilíacos y cava pueden ser estudiados con la combinación Eco-Doppler. (8 mm). (3 mm) hasta 24 Charrière o F. un litotritor electrohidráulico o ultrasónico. Las endoscopias modernas se basan en transmitir la luz por fibras ópticas desde una fuente externa. ureterorrenoscopio.R. En cambio se usa la arteriografía por sustracción con medio de contraste vía intravenosa.med. salvo excepciones. que permite estudiar la anatomía vascular renal en detalle. La unión de cintigrafía y arteriografía a nivel pulmonar permite diagnosticar embolia pulmonar. exploración ultrasónica y la cavografía que inyecta medio de contraste radiopaco en la cava. Su carácter invasor hace que hoy día no se utilice. Para ello se utilizan instrumentos de calibre adecuado desde 8-9 Charrière o F.puc.

Flujometría Urinaria Examen no invasor.cl/publ/manualUrologia/ExploracionAparatoGenito. Estos procedimientos se efectúan con anestesia local para contar con la colaboración y guía del paciente. simple. diagnóstico y control del paciente urológico. el gran método para confirmar la sospecha de diagnóstico de cáncer prostático es la biopsia seriada transrectal. etc. http://escuela.html[9/7/2009 3:10:33 PM] . la anatomía patológica de biopsias y piezas quirúrgicas. Por último. Todos los exámenes pueden ser muy importantes según el caso. Deben destacarse el examen de orina químico y microscópico. Laboratorio y Otros Procedimientos Especializados Constituyen un valiosísimo aporte al estudio. la citología urinaria. la creatininemia y el clearance de creatinina.Untitled Document una amplia gama de catéteres de diferentes calibres y formas que permiten reconocer al tacto indirecto una obstrucción y salvarla.med. el espermiograma. En ella se complementan la ultrasonografía transrectal y el tacto digital que guían la aguja a zonas específicas y situando las muestras de modo que tengan el máximo de representatividad.puc. que cuando se instruye bien al paciente permite valorar la existencia de uropatía obstructiva a través de la medición de flujo urinario en ml por segundo.

es un hallazgo de radiografía de tórax. esto puede ocurrir en cualquier etapa de la vida. Anomalías de Posición y Forma Ectopia renal. Muchas de ellas no tienen tratamiento o sólo puede buscarse el alivio sintomático. Los riñones aparecen en la 5ª semana. La agenesia renal bilateral es incompatible con la vida extrauterina. siendo normal. para Campbell 1 de 2. También el esbozo renal y ureteral puede cruzarse de la línea media durante el desarrollo embriológico. Agenesia Figura 1: Ectopia renal cruzada.800 nacidos. litiasis. Situación enteramente similar a lo que ocurre luego del trasplante renal. se pueden dar anomalías de fusión http://escuela. También hay predominio masculino 2 a 1. muchas de ellas no se expresan hasta la vida adulta o son ignoradas por completo. La agenesia unilateral es muy difícil de determinar al ser perfectamente compatible con la vida (monorreno congénito) y se debe considerar en el politraumatizado constatando la existencia de otro riñón antes de efectuar nefrectomía.500 urografías intravenosas. Se conoce su existencia cuando por la gravedad o magnitud comprometen la vida o cuando se complican de infección. neonatal. Para ello es fundamental conocerlas ya que los medios de diagnóstico por imágenes actuales permiten una exploración precisa en la mayoría de los casos. Se estima en 1 de cada 1. de modo que su ausencia se debería a una falla ocurrida a esas alturas del desarrollo.500 autopsias con predominio masculino 3 a 1. dando lugar a ectopias renales cruzadas en que el riñón se encuentra en el lado contralateral.html[9/7/2009 3:10:53 PM] Figura 2: Riñón pélvico. con posición abdominal baja permanente. Lang y Thomson.med. pero el uréter cruza la línea media y desemboca en el hemitrígono correcto. en la infancia. . hematuria o deterioro de la función renal.000 nacimientos y en 1 de cada 1. pero otras pueden ser corregidas si se las busca y diagnostica en el período antenatal.cl/publ/manualUrologia/MalformacionesCongenitas. Para Potter se daría en 1 de 4.Untitled Document Introducción Las malformaciones congénitas del aparato genitourinario son las más frecuentes en el ser humano.puc. Las posiciones ectópicas ilíaca y pelviana tienen importancia al detectarse como masa abdominal palpable y por ser causa de distocia pelviana en la mujer embarazada. a diferencia de la ptosis que es el descenso renal por laxitud de su medio de fijación y longitud de su pedículo. juventud y en el adulto. Si bien se producen durante la vida intrauterina. Asociado a una ectopia renal cruzada. En algunas raras ocasiones la posición de un riñón puede ser intratorácico que.

En los casos de displasia parcial. Una forma es el riñón multicístico (Potter). que no tienen mayor trascendencia. en disco.puc. con cavidades renales normales o dilatadas. etc. Se trata de quistes subcapsulares formados a partir de los espacios de Bowmann.. litiasis e infección. Algunos creen posible la recuperabilidad en el caso de desobstrucción precoz. salvo el hallazgo palpatorio. en torta. se asocia siempre a duplicidad ureteral. Figura 3: Riñón en torta Como hallazgo de los medios de imágenes con alguna frecuencia puede observarse lobulación renal que es un resto del desarrollo.000 individuos. Puede complicarse de hidronefrosis. incompatible con la vida.Untitled Document variadas: en L. dilucidado por los medios de imagen. También puede adoptar la forma de displasia focal o segmentaria con función renal de zonas sanas. Su diagnóstico es histológico al encontrar epitelio columnar y tejido fibromuscular que recuerda al conducto de Wolf y gran desorden arquitectural. hallazgo de medios de imagen a considerar en el diagnóstico diferencial de tumor y de pirámide supernumeraria. Su frecuencia sería de 1:5. ya en la vida intrauterina: válvulas uretrales. Una forma especial de fusión es el riñón en herradura. Se produciría por algún factor que afecta el desarrollo entre la 8ª y 10ª semana y según diferentes autores tendría un origen vascular o de obstrucción del brote ureteral. se asocia a oligohidramnios. en todas ellas interviene el mal vaciamiento de la pelvis renal. La displasia cortical quística (Potter IV) aparece cuando hay uropatía obstructiva baja. a cada lado habitualmente mal drenado por posición alta de la unión pieloureteral. Hacia los polos inferiores unidos por el istmo existe un cáliz supernumerario. por lo cual si es bilateral. por ser la enfermedad local corregible al eliminar el tejido displásico y su vía urinaria. De no haber complicaciones. en forma casi constante se asocia a quistes hepáticos y más infrecuente a quistes del pulmón y páncreas.med. La vascularización del riñón en herradura se hace por múltiples ramas provenientes de la aorta. Displasia e Hipoplasia renal En ellas hay una zona renal limitada o difusa de todo el riñón. en que ambos riñones están unidos por un istmo por delante de la aorta.html[9/7/2009 3:10:53 PM] . generalmente del polo superior. Figura 4: Riñón en herradura Riñón Poliquístico Infantil Figura 5: Riñón Poliquístico El riñón poliquístico infantil (Potter I) sería un caso de gigantismo tubular conectado a la vía urinaria. sin significado. asociada a trisomía D y E. hecho importante. en que no se produjo la diferenciación metanéfrica y persisten estructuras del riñón primitivo. no requiere tratamiento.cl/publ/manualUrologia/MalformacionesCongenitas. Tiene un origen http://escuela. Según sea la gravedad de la malformación puede ser un riñón aplásico que no es funcionante.

Estenosis Pieloureteral. Se puede manifestar asociado a fibrosis hepática portal que comanda el cuadro.Hidronefrosis Figura 8: Estenosis ureteropiélica congénita. La sintomatología más frecuente es el dolor sordo y aumento de volumen renal. En un 15% hay aneurismas de las arterias cerebrales. puede acompañarse de hematuria por rotura quística a la vía urinaria. se le conoce como enfermedad de Cacci-Ricci. En un 50% hay hipertensión arterial y puede presentar infección y litiasis.puc. bazo. y para los muy grandes y sintomáticos. a veces multiloculados. En casos juveniles hacia los 10 años.html[9/7/2009 3:10:53 PM] . puede mantenerse asintomática u oligosintomática y aparecer en cualquier edad. que son quistes y dilataciones de los túbulos colectores de Bellini próximos al fornix calciliar. infección e insuficiencia renal.Untitled Document Infantil autosómico recesivo. como muchas otras malformaciones. Es algo más http://escuela. Riñón Poliquístico del Adulto Quistes Renales Simples Diferentes son los quistes renales simples o de retención que se encuentran con frecuencia en el adulto como hallazgo de medios de imagen. Con frecuencia hay microlitiasis múltiple de calcio (apatita) que suele desprenderse al cáliz produciendo cólicos renales a repetición.med. El tratamiento será sintomático por lo general y quirúrgico en casos muy focalizados de litiasis o infección. El curso es benigno y en general la insuficiencia renal se presenta hacia los 50 años de edad. Es una malformación relativamente frecuente. sin comunicación a la vía urinaria y sin parénquima renal en los tabiques. Se asocia a hipertensión arterial y su evolución es al deterioro progresivo de la función renal. Puede diagnosticarse ya en la vida intrauterina y un cierto número importante de casos se reconocen en el período neonatal o en el primer año de vida. Sin embargo. Excepcionalmente dan síntomas como hematuria. dolor o masa palpable y esto sólo cuando son muy grandes.cl/publ/manualUrologia/MalformacionesCongenitas. Tratamiento dirigido al control de la hipertensión. tiroides y ovario. Se asocia a quistes hepáticos 56%. con una imagen característica en pincel en los cálices. pancreáticos 10%. El tratamiento quirúrgico se indica en aquellos quistes con imagen multilocular sospechosa de coexistir con carcinoma. en que se reseca la calota del quiste. Riñón Poliquístico del Adulto La forma adulta del riñón poliquístico (Potter III) es una enfermedad autosómica dominante.I. A veces se asocia a acidosis tubular leve y también pueden infectarse. En un 96% son bilaterales aunque generalmente asimétricos. Pueden ser únicos o múltiples. En la medida que sean uniloculares y asintomáticos su tratamiento es el simple control ecográfico.V. Habitualmente se encuentra en adultos a raíz de una U. Habría una falta de unión entre el metanefros y las yemas ureterales. Quistes Renal Simples Riñón en Esponja En estos casos lo esencial es la ectasia y dilatación de los tubos colectores de las pirámides renales. Su crecimiento lento produce atrofia renal. también se lo atribuye a una falta de involución de los nefrones primitivos y formación de quistes.

ausencia de dolor. sea por el mal contraste renal y/o para conocer en detalle la unión pieloureteral y el uréter en toda su extensión. c) Funcionales: Con frecuencia en el acto quirúrgico y en el estudio patológico no se encuentra una causa que explique la hidronefrosis.V. también puede presentarse hematuria monosintomática.I. Rara vez como cólico nefrítico. buen vaciamiento piélico.I. Los criterios de mejoría serán: mejoría de la función renal. La función renal se puede valorar con el renograma radioisotópico. La hipertensión arterial es rara. en algunos casos la infección urinaria con o sin fiebre descubre el cuadro.V. con lo que la propulsión del bolo urinario es fallido.R. Pueden sumarse a factores intrínsecos. La obstrucción a nivel pieloureteral condiciona una hiperpresión y dificultad de vaciamiento piélico que se traduce en mayor o menor dilatación de cálices y pelvis y atrofia del parénquima renal variable. Debe intentarse aun en casos de función renal de 15% en ese riñón. El fracaso debe hacer seguir el caso y plantear una http://escuela. en la vida intrauterina y a partir de la 22ª semana el acierto diagnóstico es de 95%. Reparación Quirúrgica El resultado de la operación debe ser valorado al mes con urocultivo. ausencia de infección.puc. También puede existir una mala arquitectura de las fibras musculares lisas que tienen una disposición circular en vez de helicoidal. con igual falla del peristaltismo. La U. Todo apunta a un factor funcional sin una base anatómica manifiesta.V. La litiasis piélica es una asociación frecuente. Con un buen riñón contralateral y una función mala. Las causas pueden agruparse en: a) Intrínsecas: Derivadas de que el uréter en su desarrollo pasaría por una fase sólida. Figura 11: Duplicidad uretral completa El tratamiento consiste en extirpar el segmento pieloureteral y restablecer un buen paso urinario sin hiperpresión. la indicación puede ser nefrectomía. pues puede asociarse a patología del uréter y unión uretrovesical.P. En niños mayores y adultos por dolor sordo. que en muchos casos debe ser complementado con U. con posterior recanalización. que en este caso sería fallida.cl/publ/manualUrologia/MalformacionesCongenitas. náuseas y vómito. La exploración pasa hoy día por la ecotomografía abdominal.html[9/7/2009 3:10:53 PM] .Untitled Document frecuente en hombres que en mujeres y tiene una predominancia leve por el riñón izquierdo. b) Extrínsecas: La presencia de vasos aberrantes o vasos polares que cruzan la unión pieloureteral por detrás son responsables de una compresión que al igual que las bandas fibrosas angulan la unión. a los tres meses repetido junto a U.I. Estos criterios se cumplen en el 85 a 90% de los casos. pueden ser muy parecidas a las preoperatorias y que demoran entre 1 y 2 años en mejorar. La sintomatología difiere según edad: en el lactante se puede descubrir por la palpación de una masa abdominal. Debe tenerse presente que las imágenes de la U. Figura 9: Vaso aberrante.. En algunos casos se puede reconocer un mecanismo valvular por pliegues e hipertrofia de la mucosa. que valora el pasaje del medio de contraste por la unión pieloureteral. especialmente en personas mayores. Puede haber hipoplasia del músculo liso y reemplazo por tejido fibroso. es el examen de elección. Figura: Estenosis pielouretral.med. por su carácter inocuo y no invasor. Entre un 5% y un 20% puede ser bilateral.

De persistir el problema podría eliminarse el segmento renoureteral afectado. El tratamiento es el mismo que cuando cualquiera de las patologías ureterales que veremos a continuación se presenta en un uréter único. La cirugía conservadora rara vez puede plantearse.cl/publ/manualUrologia/MalformacionesCongenitas.V. un 13% ureterocele. con más frecuencia. El uréter que drena el sistema superior desemboca en el trígono en posición más caudal. dado el carácter intrarrenal de la lesión.puc.med. que debe ser bien establecida y tratada.I. El tratamiento puede ser conservador o de resección.2% la completa y 0. El uréter terminal es normal por lo general. Debe tenerse presente que hay casos de hidronefrosis intermitente en que la crisis de dolor orienta a ese diagnóstico. Además puede presentarse estenosis pieloureteral (sistema inferior) y megauréter sistema superior. pero puede tener las mismas anomalías que cualquier uréter.html[9/7/2009 3:10:53 PM] .Untitled Document reintervención precoz o nefrectomía. en especial si hubiera infección.4% la incompleta. es decir de un sistema al otro. ya sea en trígono o cuello vesical. Pueden hacerse evidentes haciendo U. En la gran mayoría de los casos esta duplicidad incompleta no representa problema y no requiere ningún tratamiento. con iguales manifestaciones y consecuencias en forma localizada. con una sobrecarga de agua por vía intravenosa y uso de diurético. La duplicidad ureteral completa significa desembocaduras ureterales en vejiga independientes. El uréter que drena el sistema inferior desemboca en el trígono en posición más cefálica. conducto eyaculador y vesícula http://escuela. En la urografía intravenosa se encuentra entre un 1 y 3% de los exámenes urográficos intravenosos. Existe la posibilidad de reflujo ureteroureteral. En este caso se encuentra que un 50% presenta reflujo del sistema inferior. El riñón propiamente tal es uno solo. Todo ello es producto de la reabsorción del conducto de Wolff por el alantoides. según el caso. del segmento comprometido. Figura 12: Duplicidad uréter ectópico Figura 13: Debilidad de pared vesical Malformaciones Ureterales La duplicidad ureteral incompleta o en Y en autopsias es de 0. El uréter superior drena el cáliz superior sin que haya una pelvis propiamente tal. El uréter inferior drena la pelvis a la cual confluyen los cálices medios e inferiores. pero también en uretra posterior. La existencia de una estenosis infundíbulo caliciliar leve da hidrocalectasia. Figura 14: Ureterocelehidronefrosis Uréter Ectópico Figura 15: Megauréter El uréter puede desembocar en forma ectópica en un 7%.

10-15% es hallazgo de examen en U. salvo excepcionalmente. En dos tercios de los casos se diagnostica en la infancia. y asintomático.V.I.med. También en adolescente y adulto. Figura 18: Hipospadia escrotal.I. En todos ellos se sitúan a nivel de la cúpula de la vejiga y llegan al ombligo. Vejiga en reloj de arena. Es un número variable. La U. quiste y fístula de origen uracal. reflujo vesicoureteral del lado opuesto. En los casos de ureterocele con duplicidad ureteral e hidronefrosis puede ser necesaria la nefroureterectomía del segmento enfermo y reimplante del uréter sano.html[9/7/2009 3:10:53 PM] . sino del reimplante ureteral en vejiga. Por megauréter se entiende a una dilatación parcial o total del uréter debida a mal funcionamiento de su segmento terminal. Todas estas anomalías tienen en común la falta de obliteración del uraco. se trata de un segmento del uréter terminal que no conduce las ondas peristálticas.V. vagina. seminal y deferente en el hombre y en uretra. produciendo ureterectasia por arriba de ella. cuello uterino y útero en la mujer. Puede ser bilateral 25-30%. Los ureteroceles únicos que se resecan abriéndose por vía endoscópica son reluyentes. etc. con elongación y acodaduras y dolicomegauréter. mostrará muy bien el ureterocele con la imagen quística en cabeza de cobra. http://escuela. como no hay participación del esfínter se trata de una pseudoincontinencia Ureterocele: Es una dilatación quística del segmento de uréter terminal que queda obstruida por un defecto en la reabsorción de membranas.Untitled Document congénito. En cambio en formas infantiles en que el ureterocele es de base ancha puede dar lugar a megauréter secundario e hidronefrosis. Cuando el ureterocele es muy grande puede prolapsarse al cuello vesical y ser causa de uropatía obstructiva. Tabiques completos e incompletos. También se agrega un aumento del tejido fibroso. También la persistencia del uraco puede dar origen a divertículos.puc. En todos los casos en que la desembocadura ureteral es distal al esfínter habrá escape urinario permanente e independiente de posición y esfuerzos. La sintomatología deriva de la infección urinaria que complica el cuadro obstructivo. característica. por ello no soy partidario del tratamiento endoscópico de simple apertura. Figura 16: Extrofia vesical Hay formas adultas en las que el ureterocele no produce dilatación del uréter. por el contrario el desarrollo de fibras musculares circulares sería anormal. Figura 17: Epispadia Megauréter Debe distinguirse del hidrouréter o uréter dilatado. Malformaciones Vesicales y Uretrales Son infrecuentes y debe tenerse presente que existe una variedad amplia que sólo mencionaremos: Duplicidad vesical. En síntesis. El cuadro se debe a una falla en el desarrollo de las fibras musculares de orientación longitudinal del uréter terminal. en él hay una zona que no se relaja e impide el flujo normal de la orina a la vejiga.cl/publ/manualUrologia/MalformacionesCongenitas. con un uréter en cada vejiga. El megauréter puede asociarse a estenosis pieloureteral.

Al nacer. debiendo explorarse la uretra en previsión de otras lesiones. desembocadura de uretra y vagina común en un seno urogenital. Figura 22: Ubicaciones del testículo ectópico Malformaciones Peneanas Figura 23: Ubicación de testículo criptorquídico De ellas la más frecuente es la fimosis. existen adherencias balanoprepuciales que impiden la retracción del prepucio. imperforación anal. El meato hipospádico es estenótico y entre él y el glande hay una cuerda que dobla el pene con incurvación ventral. siendo las más frecuentes las subcoronales y del glande. por ello es necesaria la corrección del defecto antes de la edad escolar. menor en su magnitud.html[9/7/2009 3:10:53 PM] . escrotal. La corrección de esta malformación es un desafío muy complejo y hay diferentes pasos a cumplir. El niño debe orinar sentado en las formas más acentuadas. Existe falta de esfínter vesical. La uretra femenina puede ser asiento de múltiples malformaciones existiendo: divertículos. Muchas veces se requiere de varios tiempos operatorios. Hipospadia mucho más frecuente.med. Cada 40. definida como la dificultad o imposibilidad de retraer el prepucio por detrás del glande. etc. Con frecuencia ignoradas y se complican de infección y grave daño renal. mesopeneano.Untitled Document Figura 19: Hipospadia. quistes parauretrales. en que la vejiga y uretra están totalmente abiertas y fusionadas con la piel de la pared abdominal anterior. lo que a veces obliga a derivación urinaria compleja y prolongada para la recuperación de la función. espina bífida y duplicación uterina. En la gran mayoría de los niños éstas se reabsorben a los 2 años de edad (90%). En todas ellas el meato uretral está insinuado y ciego. Esta puede ser http://escuela.000 nacimientos y en proporción de 3 mujeres para un hombre se presenta la extrofia vesical. En la pubertad no más de un 1% tiene una verdadera fimosis. La hipospadia no corregida puede ser causa de infertilidad.cl/publ/manualUrologia/MalformacionesCongenitas. en la cual la uretra desemboca en la cara ventral a diferentes niveles: perineal. La existencia de complicaciones como infección y hidroureteronefrosis implica el tratamiento de estas condiciones. para lo cual se usan diferentes técnicas de cirugía plástica que utilizan piel o mucosas para formar la neouretra. uréter y riñón. Puede haber otras malformaciones asociadas de genitales.puc. que compromete también a la pelvis ósea que presenta falta de fusión del pubis a nivel de la sínfisis. El tratamiento es quirúrgico y busca corregir la incurvación del pene y llevar la uretra hasta lo más próximo al glande. Figura 20: Válvulas uretrales Figura 21: formas de fimosis penescrotal. La uretra masculina es también asiento de fallas en el desarrollo: epispadias en que falta el techo de la uretra y tiene un origen similar a la extrofia vesical. Hoy día el tratamiento de elección es la resección endoscópica del velo valvular. La uretra puede ser asiento de válvulas que son repliegues semilunares o diafragmáticos que obstruyen el paso de la orina generando hiperpresión sobre vejiga.

Se trata de un exceso de desarrollo del celular subcutáneo pubiano. La corrección es mediante circuncisión temprana.000 individuos. También existe una forma anular que no dificulta la micción pero puede ser asiento de parafimosis.Untitled Document puntiforme. Su corrección es quirúrgica y postpuberal. que se perciben en la erección y generan gran angustia. El micropene es un pene de morfología normal que por falta de estímulo hormonal se detiene en su desarrollo. que permite reducir el prepucio. por lo cual no se justifica esperar más. idealmente alrededor de los cuatro años de edad y ciertamente antes de la pubertad. Al año de vida un 1% presenta criptorquidia. Al nacer sólo un 3% de los niños presenta criptorquidia. Suele haber episodios inflamatorios y también puede ser causa de infección urinaria. A los cuatro años hay franca disminución en el número de espermatogonias y luego aparición de fibrosis tubular y hialinización. el tratamiento es quirúrgico. para evitar la parafimosis.html[9/7/2009 3:10:53 PM] . en alguna ocasión es necesaria una incisión dorsal. entonces la micción se hace hacia una bolsa prepucial que se vacía por un orificio muy fino. Es frecuente la consulta por falta de desarrollo peneano en niños obesos.cl/publ/manualUrologia/MalformacionesCongenitas. lo que da un desarrollo normal y que permanece. Testículo y escroto Anorquia es la ausencia bilateral del testículo. Hay que distinguir del testículo criptorquídico. al retraer un anillo fimótico apretado. hechos http://escuela. El tratamiento es el estímulo hormonal con testosterona en los primeros meses de vida por un corto período. El tratamiento debe hacerse entre 1 y 2 años de edad. La ausencia de testículo bilateral puede ser por una criptorquidia por falla del estímulo hormonal. seguida de circuncisión mediata. A veces la inserción escrotal es defectuosa y da origen al pene palmeado o pene oculto. En etapa aguda debe reducirse manualmente el anillo fimótico. si no hay respuesta en forma rápida 3 ó 4 meses. por algún accidente en el desarrollo.puc. La situación del testículo fuera del escroto permanentemente eleva su temperatura en 2 a 3 grados. lo que generalmente es factible.7%. en estos casos se justifica el estímulo hormonal con gonadotrofinas. Entre la edad de 1 y 3 años ya no hay descenso testicular. Se estima que ocurre en 1:20. lo que se constata al microscopio ya a los dos años. El testículo se forma en el retroperitoneo próximo al riñón.med. y en la edad adulta un 0. por maniobras de autoexploración genital del niño. cifra que es mayor en el prematuro. El tratamiento será el llevar a su peso normal al niño y esperar su desarrollo. La corrección de la fimosis anular debe ser hecha en edad temprana. La corrección será con cirugía plástica del escroto. El pene puede ser asiento de otras patologías: incurvaciones. desde allí inicia su descenso y sale del abdomen al escroto a través del conducto inguinal. intraabdominal y ectópico. lo que significa alterar el desarrollo de los túbulos seminíferos en el niño. tranquilizando a los padres. Se produce edema que tiende a agravarse y la compresión vascular puede producir gangrena del glande. en esos casos existe deferente y vasos espermáticos.

con un escroto liso sin pliegues. en el triángulo de Scarpa y región crural y en el hemiescroto contralateral. la hipoplasia escrotal. Los testículos retráctiles son sanos y el peligro está en la torsión del cordón.cl/publ/manualUrologia/MalformacionesCongenitas. Las consecuencias de la criptorquidia apuntan a: alteración de la fertilidad. El examen clínico acucioso permite sospechar con alta probabilidad su ocurrencia. próximos al orificio inguinal externo.med. En los casos de asociación a hernia inguinal se efectuará la corrección de ella también. http://escuela. pero por arriba y fuera del orificio inguinal superficial. antecedentes de criptorquidia familiar. Escroto Las anomalías del desarrollo de escroto más frecuentes son el escroto bífido asociado a hipospadias. Diferente a criptorquidia y ectopia es el cuadro de testículo retráctil o en ascensor. con frecuencia estimada entre 35 y 50 veces que en la gónada ortotópica. malignización del testículo. Todas regiones accesibles a la exploración palpatoria.puc. anillo inguinal estrecho. Sólo un 5 a 10% serían intraabdominales. tabique anormal en el ostium escrotal. En un 3 a 5% el descenso puede resultar imposible y por ello es conveniente prevenir a los padres para en caso de testículo contralateral normal se considere la extirpación. El tratamiento es la fijación de la gónada al fondo escrotal. Gran ayuda son la ecotomografía y en ocasiones el TAC. Tanto las criptorquidias como las ectopias testiculares son de tratamiento quirúrgico precoz. Las causas de criptorquidia son múltiples y complejas. Ectopia testicular es la localización del testículo en un lugar fuera del camino normal de su descenso. El descenso del testículo al escroto y su fijación en él es simple en el 85% de los casos. asociación a hernia inguinal. entre ellas mencionaremos: longitud insuficiente de los vasos espermáticos. que darán infertilidad. Las células de Leydig en cambio permanecen intactas. también en posición perineal. repercusión psicológica. o del ostium escrotal. asociado a criptorquidia bilateral y anorquia. un estímulo sobre el abdomen. torsión de cordón en la infancia y pérdida del testículo. prepubiana. Epidídimo y deferente Puede haber anomalías en el desarrollo de ellos desde su hipoplasia a agenesia. el frío y el llanto. en que la acción poderosa del cremáster con un gubernaculum laxo permite ascender a la gónada ocultándose por sobre el escroto. asociación a malformaciones genitales.Untitled Document irreversibles. lo que ocurre en un tercio de los casos. El testículo migra a partir del tercer mes y el gubernaculum testis parece servir de guía al testículo acortándose bajo la acción de la testosterona. Esto ocurre como parte del reflejo cremasteriano exagerado que desencadena el temor. En otros puede ser muy complejo y requerir de diferentes maniobras quirúrgicas para lograr descenderlo. idealmente desde los 2 años de edad.html[9/7/2009 3:10:53 PM] . El examen clínico con el niño en reposo será fundamental para diferenciarlo de criptorquidia. Puede situarse en forma superficial. La exploración física permite palpar el 90% de los testículos criptorquídicos a nivel inguinal.

la longitud de la vena es mayor. En niños suele asociarse a una comunicación pequeña entre la cavidad vaginal y la cavidad peritoneal a través de una persistencia del conducto peritoneo vaginal. Estas venas drenan a la vena espermática interna que a la derecha desembocará en la vena cava y a la izquierda en la vena renal del mismo lado en ángulo recto. En este caso hay mayor producción de líquido vaginal. En hombres ya en quinta y sexta década de la vida es frecuente encontrar hidrocele de baja tensión que tiende a progresar lentamente. El 70% de los individuos con varicocele presentan una disminución en el recuento y en la motilidad del espermiograma.Untitled Document Otras Patologías Genitales Varicocele Es la dilatación de los plexos venosos pampiniformes del cordón por encima del testículo. Se produce hidrocele agudo luego de una lesión local. Esta masa transilumina al poner una luz y mirar por un tubo. La mayor parte de las veces es asintomático y hallazgo de examen físico. Puede ser una complicación de una neoplasia testicular.html[9/7/2009 3:10:53 PM] . Sin embargo. pudiendo desaparecer. Entonces el hidrocele puede ser caprichoso en aparecer y desaparecer. Disminuyen en tamaño en el decúbito dorsal. Hidrocele idiopático: en que hay producción normal de líquido y falta en la reabsorción. en el deterioro de la espermatogénesis y calidad fecundante del semen. El hidrocele habitualmente es indoloro y la causa de consulta es el aumento de volumen y el peso. puede llegar a tener aspecto quístico y muy tenso y de gran volumen.med. Hidrocele Es el aumento del líquido vaginal entre las dos hojas de la membrana vaginal que envuelve al testículo. Los cordones venosos se hacen aparentes en posición de pie y con la maniobra de Valsalva. La aparición de varicocele en un hombre mayor corresponde a veces a una manifestación tardía de un tumor renal avanzado que invade la vena renal. por una red vascular que lo aproxima a los 37°C de la sangre y no a los 34°C necesarios para la espermatogénesis. Aproximadamente un 10% de los hombres jóvenes lo presentan y puede producir dolor sordo en el testículo y cara interna del muslo. En ello influye la elevación de temperatura del testículo. Con frecuencia esto es causa de infertilidad que puede revertirse con ligadura de las venas espermáticas internas. la presencia del varicocele actúa sobre el testículo contralateral de igual forma.cl/publ/manualUrologia/MalformacionesCongenitas. Se les objetiva también en la ecotomografía testicular. La ecotomografía da el diagnóstico en forma muy clara. siendo discutible el significado de los pequeños varicoceles con Valsalvas.puc. radioterapia y epididimitis aguda u orquitis. Las válvulas incompetentes son más frecuentes en el lado izquierdo. También se asocia a hernia inguinal congénita. En los menos casos la consulta es por infertilidad masculina. http://escuela. por lo que el factor gravedad influye más. lo que afirma la existencia de factores humorales mal drenados. en ocasiones puede comprometer a parte del cordón espermático.

pero la necesidad de resolver pronto una emergencia como la torsión del cordón obliga a tomar decisiones sin esperar este examen. el testículo aparece con aumento de volumen. La elevación del testículo causa aumento del dolor. náusea y vómito. todo esto mirando al paciente desde los pies.Untitled Document Existen hidroceles secundarios a anasarca. En las primeras horas es posible hacer el diagnóstico clínico y un tratamiento médico. El Eco-Doppler puede ser una ayuda. que se inserta en forma oblicua en el cordón.puc. enrojecido y elevado. fundamentalmente para hacer el diagnóstico diferencial con torsión de cordón y además permite extirpar la hidátide torcida. Produce la estrangulación del flujo sanguíneo al testículo y debe ser tratada con urgencia en un plazo de 4 a 6 horas. Generalmente se presenta en niños y puede palparse una formación esferoide muy dolorosa. http://escuela. a diferencia de lo que ocurre en las epididimitis donde la suspensión produce alivio. El tratamiento es quirúrgico. muy sensible. El testículo izquierdo rota en contra de los punteros del reloj y el derecho a favor de los punteros de reloj. El testículo criptorquídico y el testículo retráctil son candidatos potenciales a torsión del cordón. recordando que puede haber torsión extravaginal. Torsión de la Hidátide Pediculada Es un cuadro similar pero mucho más atenuado. El factor inicial parece ser la contracción espasmódica del cremáster.cl/publ/manualUrologia/MalformacionesCongenitas. En los casos de epididimitis puede haber secreción uretral o disuria dolorosa y el antecedente anamnéstico de relación sexual reciente.med. cirrosis hepática. La hidátide hace una reacción inflamatoria aguda y luego va a la necrosis. El diagnóstico diferencial debe ser hecho rápidamente. Se asocia a gran dolor. Torsión del Cordón Espermático Es una afección infrecuente que ocurre de preferencia en adolescentes.html[9/7/2009 3:10:53 PM] . Los hidroceles idiopáticos y secundarios a una causa local se tratan quirúrgicamente realizando la resección y eversión de la hoja vaginal externa. hipoproteinemia. Muchas torsiones ocurren durante el sueño o en relación a excitación sexual. El tratamiento es quirúrgico. Al examen. Más vale operar de más una epididimitis aguda que dejar pasar la oportunidad de recuperar una torsión del cordón. insuficiencia cardíaca no compensada.

Untitled Document

Introducción
La infección urinaria en el adulto es extremadamente frecuente. Se estima que en el curso de la vida la mayoría de las mujeres tendrán al menos una infección urinaria. A pesar de la alta frecuencia, la mayoría de las infecciones urinarias no traen consecuencias graves para el paciente y no acarrean el riesgo de producir un daño renal definitivo. A diferencia de lo que ocurre en los niños, sólo en grupos bien definidos de pacientes la infección urinaria tiene la potencialidad de producir un daño renal definitivo. En general, esto ocurre cuando junto a la infección urinaria hay alteraciones anatómicas (malformaciones congénitas), funcionales (vejiga neurogénica), cuerpos extraños (sondas, litiasis, catéteres, etc.) o hay condiciones del huésped que favorecen la infección (inmuno comprometidos, diabéticos). La prevalencia de la ITU en las distintas edades se aprecia en la tabla siguiente: Edad Prevalencia Relacion HombreMuje 1,5/1 1/10 1/30 1/50 1/10 1/2 1/1

Figura 1: Absceso renal

Figura 2: Hidropionefrosis con colección perinefrítica

Neonatos Preescolares Escolares Edad reproductiva 654 a 70 a;os Más de 80 años Institucionalizados

1 2-3 1-2 2,5 20 30 30

Etiopatogenia
Figura 3: Litiasis como causa inicial
Las ITU se producen en casi el 99% de los casos por vía ascendente; es decir, por la migración de enterobacterias que habitualmente habitan el intestino grueso al tracto urinario, por la uretra. Es así como se ha establecido que la colonización de la mucosa vaginal en la mujer y probablemente del prepucio en el hombre precede a las infecciones urinarias. Por razones que revisaremos a continuación estas bacterias ascienden a la próstata, vejiga o vía urinaria superior, desarrollándose ahí y produciendo la infección. Otras vías de acceso de los gérmenes al tracto urinario son la hematógena (tuberculosis, abscesos renales y perirrenales) y por extensión directa de procesos inflamatorios abdominales o pelvianos.
http://escuela.med.puc.cl/publ/manualUrologia/InfeccionUrinariaAdulto.html[9/7/2009 3:11:23 PM]

Untitled Document

Gérmenes más frecuentes de observar en las ITU son:

Figura 4: Destrucción renal. Se observa zona de la colección perinefrítica

-Gramnegativos • Escherichia coli (>90%) • Enterobacter sp • Klebsiella sp • Proteus mirabilis (cálculos coraliformes) • Pseudomona sp, citrobacter sp, acinetobacter sp (intrahospitalarios) -Grampositivos • Streptococcus fecalis (enterococo) • Staphylococcus aureus y epidermidis.

Factores Predisponentes
Generales
Una micción eficiente y frecuente es determinante en prevenir la proliferación de gérmenes en el tracto urinario. En la mujer se ha determinado que el ascenso de gérmenes desde el vestíbulo vaginal a la vejiga se favorece por la actividad sexual, las manipulaciones uretrales y el embarazo.

Figura 5: Causas de obstrucción de la vía urinaria. Deben buscarse en aquellos casos en que la infección no responde o se repite.

Bacterianos
Las bacterias capaces de producir ITU, a diferencia de en la flora rectal habitual, presentan habitualmente pili o fimbrias. Estas tienen una especial afinidad por receptores celulares (glicoesfingolípidos de membrana). Más aun, la presencia del pili P es mucho más frecuente en bacterias causantes de pielonefritis aguda que cistitis aguda.

Factores extrínsecos
Las mujeres con ITU recurrente tienen una mayor capacidad de adherencia bacteriana a las células vaginales, especialmente a bacterias portadoras del pili P. A su vez, en el prepucio de neonatos se ha determinado una mayor adherencia a bacterias portadoras de pili P (esto se ha usado como argumento a favor de la circuncisión neonatal, de hecho en los bebés circuncidados la incidencia de ITU es menor).

Factores intrínsecos
Además de los factores generales del huésped en cuanto a su susceptibilidad a infecciones, factores locales uretrales (divertículos), vesicales (residuo elevado, uropatía obstructiva, vejiga neurogénica, litiasis, catéteres y cuerpos extraños), ureterales (litiasis, reflujo, megauréter, alteraciones de la motilidad ureteral) o renales (litiasis, cuerpos extraños, hidronefrosis) son claramente importantes en favorecer la proliferación bacteriana.

http://escuela.med.puc.cl/publ/manualUrologia/InfeccionUrinariaAdulto.html[9/7/2009 3:11:23 PM]

Untitled Document

Diagnóstico
Los exámenes claves para el diagnóstico de la infección urinaria son el sedimento urinario y el urocultivo. La presencia de piuria con bacterias abundantes en el sedimento es altamente sugerente de ITU y un urocultivo en el cual aparecen más de 105 col./ml de bacterias confirma el diagnóstico. Sin embargo, hay varias consideraciones que deben tomarse: - Alrededor del 20% de las mujeres con orina estéril (objetivada por punción suprapúbica) pueden tener recuentos de bacterias de hasta 104 col./ml. - Sólo el 50% de las mujeres con ITU sintomática tiene desarrollo de más de 105 col./ml. - La presencia de piuria se correlaciona mal con la ITU. En efecto, la lista de patologías que pueden producir piuria aséptica es amplia (TBC, litiasis, uretritis, prostatitis, glomerulopatías, etc.).

Localización
La historia y el examen físico no son capaces de discriminar en el 100% de los casos si estamos en presencia de una infección alta (ej. pielonefritis aguda) o baja (ej. cistitis aguda). La ubicación de la infección tiene importancia básicamente relacionada al pronóstico, la gravedad del cuadro y el tiempo de tratamiento. Se han desarrollado una serie de métodos diagnósticos para intentar establecer la ubicación de la infección urinaria (alta o baja); sin embargo, aquellos más precisos son invasivos (punciones renales o suprapúbicas, cateterismos) y los no invasivos (proteína C reactiva, anticuerpos séricos o urinarios, etc.) son poco confiables.

Clasificación
Primera infección: Probabilidad de reinfección de 25% en los próximos años. Bacteriuria no resuelta: La orina no se logra esterilizar durante el tratamiento. Causas (en orden de frecuencia) Resistencia bacteriana al antibiótico Falta de adherencia al tratamiento Rápido desarrollo de resistencia al antibiótico Reinfección rápida por una nueva bacteria Insuficiencia renal Necrosis papilar asociada a abuso de analgésicos Cálculos coraliformes Infección autoinferida.

Persistencia bacteriana: La orina se esteriliza durante el tratamiento pero

http://escuela.med.puc.cl/publ/manualUrologia/InfeccionUrinariaAdulto.html[9/7/2009 3:11:23 PM]

Untitled Document

rápidamente reaparece un cultivo positivo.Causas (habitualmente corregibles quirúrgicamente): Cálculos infectados Prostatitis crónica bacteriana Riñón atrófico infectado Fístulas vesicovaginales o vesicoenterales Uropatía obstructiva alta o baja Cuerpos extraños Divertículos uretrales. Riñón en esponja medular Muñón uretral postnefrectomía infectado Necrosis papilar Quiste del uraco infectado Divertículos calificares.

Reinfección Aparición de un cultivo positivo luego de un tiempo de curada la infección. Sobre el 95% de las ITU recurrentes en mujeres son reinfecciones.

Cuadros Clínicos
Bacteriuria Asintomática (BA)
Presencia de bacteriuria en un paciente sin síntomas de infección, asociada o no a piuria. En un tercio de estos pacientes la bacteriuria desaparece, en otro persiste asintomática y sólo en un tercio aparece una infección sintomática al cabo de un año. Tratamiento. Se justifica por lo tanto el tratamiento de esta condición en un subgrupo de pacientes con factores de riesgo asociado, en los cuales las consecuencias de una infección pudieran ser graves (diabéticos, monorrenos, pacientes con malformaciones, valvulopatías, etc.). En el resto, el seguimiento criterioso o el tratamiento son conductas aceptables. Mención aparte son las mujeres embarazadas, en las cuales se ha demostrado que la BA lleva en un porcentaje alto de las pacientes a una pielonefritis aguda y se asocia a prematuridad y mortalidad perinatal, por lo que no sólo deben ser tratadas sino que también recibir profilaxis durante el embarazo.

Cistitis Aguda (CA)
Infección localizada en la vejiga caracterizada por síntomas irritativos vesicales; disuria dolorosa, poliaquiuria, pujo y tenesmo vesical asociado a malestar pelviano vago con orinas habitualmente de mal olor y turbias. Con cierta frecuencia también aparece hematuria macroscópica. Al examen físico la paciente está afebril (la presencia de fiebre debe hacer sospechar una infección alta) y puede o no tener sensibilidad hipogástrica. El diagnóstico es clínico y debe confirmarse con un sedimento urinario y cultivo. Sin embargo, dado que la gran mayoría de las CA son por enterobacterias sensibles a varios antibióticos, el tratamiento puede iniciarse empíricamente con antibióticos habituales y luego ajustarse según el antibiograma. Como ya mencionamos, un urocultivo con menos de 100.000 col./ml no descarta una ITU, por lo que en una paciente sintomática debe ser tratada. Está establecido que para estas infecciones no complicadas un curso de antibióticos de 3 días es tan efectivo como 10-14 días (>95% de curación).
http://escuela.med.puc.cl/publ/manualUrologia/InfeccionUrinariaAdulto.html[9/7/2009 3:11:23 PM]

Las CA no dejan secuelas y no se asocian a aparición de daño renal crónico. Ante la sospecha se debe tomar el sedimento y urocultivo e iniciar tratamiento empírico para gérmenes gramnegativos de inmediato (aminoglucósidos. El diagnóstico es clínico y. etc. Con un tratamiento adecuado la fiebre usualmente cede a las 48-72 horas. si esto no ocurre o si el paciente se agrava se debe estudiar al paciente con ecografía renal o tomografía axial computada de abdomen según la gravedad.med. Los exámenes de laboratorio son compatibles con una infección sistémica. infecciones intraabdominales. El diagnóstico diferencial debe hacerse con neumopatías. vómitos e incluso diarrea). . intoxicado. Al cabo de 10 días de terminado el tratamiento debe confirmarse la curación de la ITU con sedimento y urocultivo. para cubrir el enterococo).Nitrofurantoína (idealmente micronizada) 50-100 mg c/8-12 hrs. Al examen físico se observa un paciente febril. dependiendo de la edad y factores mórbidos asociados. .Untitled Document Alternativas de tratamiento: .cl/publ/manualUrologia/InfeccionUrinariaAdulto. El paciente debe permanecer en reposo. y sobre todo con abscesos renales o perirrenales. En el examen abdominal existe sensibilidad en el flanco con dificultad para examinar la fosa renal y característicamente la presencia de puño percusión positiva en la fosa lumbar.3 generación o quinolonas. asociadas o no a ampicilina. requerirá de hospitalización.Cotrimoxazol Forte (Sulfametoxazol / Trimetoprim) c/12 hrs. Prostatitis Esta entidad está tratada con detalle en otro capítulo. taquicárdico. ya que en enfermos jóvenes sin evidencias de bacteremia significativa y sin factores predisponentes o comorbilidad el tratamiento puede ser ambulatorio. El origen al igual que la mayoría de las ITU es por vía ascendente. por lo tanto debe existir la presencia de bacterias en la vejiga.Cefadroxilo 1 gr día.html[9/7/2009 3:11:23 PM] . en búsqueda de factores de persistencia o de bacteriuria no resuelta según sea http://escuela. Clínicamente se caracteriza por la aparición brusca de fiebre y calofríos (calofrío solemne). con hidratación abundante. pancreatitis aguda.Cefalosporina 1 generación Cefradina 500 mg c/6-8 hrs. cefalosporinas de 1. El uso de anticolinérgicos o analgésicos urinarios (fenazopiridina) habitualmente no es necesario.puc. dolor lumbar habitualmente unilateral con o sin síntomas de cistitis aguda. Pielonefritis Aguda (PA) Infección principalmente localizada en el tracto urinario superior (pelvis y riñón). . Pueden existir síntomas gastrointestinales asociados (náuseas.

Untitled Document el caso. Tienen mayor predisposición a nuevas ITU y dependiendo de la magnitud pueden llevar a una IRC. adelgazamiento cortical. cloxacilina + aminoglucósidos.puc. Habitualmente son causados por gérmenes gramnegativos.Absceso cortical por diseminación hematógena de una infección habitualmente cutánea y por lo tanto con gérmenes grampositivos como causantes.Absceso corticomedular causado por un proceso infeccioso primariamente urinario alto habitualmente asociado a patología obstructiva urinaria (litiasis. Ante un enfermo de estas características o en aquel en que se sospeche una pielonefritis aguda y su evolución ha sido tórpida debe descartarse la presencia de un absceso. El cuadro clínico es inespecífico y simula una pielonefritis aguda. calofríos. dolor lumbar muchas veces sin evidencias de síntomas urinarios. aplanamiento de los cálices y fibrosis. reflujo. puede incluso ser absolutamente normal al comienzo del cuadro. En casos en los cuales el absceso es pequeño. Habitualmente se presenta en pacientes inmunocomprometidos (diabéticos).med. sin embargo. aunque la cirugía http://escuela. incluso en pacientes sin patología subyacente. e incluso los exámenes de orina pueden ser normales si no hay comunicación del absceso con la vía urinaria (especialmente en los corticales). Ultimamente se ha obtenido éxito utilizando técnicas de radiología intervencional para el drenaje percutáneo del absceso. El paciente se ve intoxicado o incluso presentarse con un shock séptico.html[9/7/2009 3:11:23 PM] . malformaciones congénitas.cl/publ/manualUrologia/InfeccionUrinariaAdulto. por lo que debe existir un alto índice de sospecha para lograr el diagnóstico. El examen de elección en este caso es la TAC abdominal que además del diagnóstico da una clara idea de la viabilidad. hay fiebre alta. Estas entidades pueden eventualmente romper la cápsula renal y transformarse en absceso perinefrítico. sino a las secuelas renales de ITU que han ocurrido en la infancia antes de los 4 años. si bien puede orientar al diagnóstico. Complicaciones. El tratamiento se basa en el uso de antibióticos de amplio espectro. Pielonefritis Crónica Esta entidad no representa a una infección urinaria propiamente tal. dada la especial susceptibilidad de estos riñones en desarrollo. El ultrasonido. el tratamiento antibiótico prolongado por 4-6 semanas puede ser suficiente. El shock séptico secundario a la PA puede ser mortal. funcionamiento y presencia de patología renal concomitante. . En estos pacientes se observa que los riñones tienen grados variables de atrofia. Absceso Renal Según su etiopatogenia. el paciente está estable y no tiene patología renal asociada. cefalosporinas de 2-3 generación y el drenaje. Los exámenes de laboratorio apuntan a un cuadro séptico. con cobertura para Gram(+) y Gram(-). vejiga neurogénica). la mayoría de los enfermos no complicados responden al tratamiento y no quedan con secuelas permanentes. se pueden distinguir dos tipos de abscesos renales: .

por lo que se debe sospechar su presencia en síndromes febriles prolongados. La fiebre es la regla. el gran tamaño de estos abscesos y el hecho de ser multiloculados y anfractuosos lo hacen en general poco recomendable. en que la gravedad del enfermo impida una cirugía o en lesiones pequeñas y localizadas. La mala irrigación del tejido graso perirrenal impide lograr una adecuada respuesta del organismo y dificulta lograr concentraciones antibióticas óptimas. En más del 95% de los casos son reinfecciones y sin compromiso del tracto urinario superior.cl/publ/manualUrologia/InfeccionUrinariaAdulto.med. Está demostrado que las ITU en el http://escuela. salvo en situaciones extremas. El examen de orina es normal en el 30% de los casos y el urocultivo negativo en el 40%. Si bien se ha descrito con éxito el drenaje percutáneo de colecciones perirrenales. La etiología del absceso perinefrítico ha cambiado con el tiempo. habitualmente hay dolor en la fosa lumbar con la presencia de una masa palpable. ITU Recurrente Se define como la presencia de más de 3-6 ITU/año.Untitled Document (drenaje o eventual nefrectomía) no debe postergarse en caso de mala respuesta o cuando exista patología renal concomitante que perpetúe el cuadro. Una vez sospechado el diagnóstico el examen de elección es el TAC que da información sobre la extensión de este y sobre el compromiso del riñón. La mayoría de los pacientes ingresa con un diagnóstico distinto al hospital después de algunos días de síntomas inespecíficos. El abombamiento y edema de la fosa renal son altamente sugerentes del absceso. secundario en la mayoría de los casos a la ruptura de un absceso renal. sin embargo. En las mujeres esta es una situación relativamente frecuente. Dado lo difícil del diagnóstico clínico muchas veces los pacientes llevan días o semanas sintomáticos y presentan en los exámenes anemias y grados variables de desnutrición proteica. Absceso Perinefrítico Absceso localizado en el tejido graso perirrenal por dentro de la fascia de Gerota. Si hay compromiso de psoas puede haber dolor y dificultad para movilizar la cadera. debe plantearse la necesidad de nefrectomía cuando la destrucción renal es importante o la patología asociada la hace recomendable. PA de evolución tórpida. pacientes inmunocomprometidos. Ante la sospecha debe iniciarse tratamiento con antibióticos de efectividad conocida para Gram(-) y anaerobios como cefalosporinas de tercera generación y metronidazol.puc. en la actualidad la mayoría son por Gram(-) en pacientes con alteraciones urológicas concomitantes. etc. Por otro lado.html[9/7/2009 3:11:23 PM] . Hace más de 30 años sobre el 70% eran por gérmenes Gram(+) de origen en un foco cutáneo. además de los hallazgos típicos de un cuadro infeccioso. El tratamiento es esencialmente quirúrgico. El cuadro clínico puede ser abigarrado e inespecífico. Desde la celda renal el absceso puede extenderse por el retroperitoneo comprometiendo el músculo psoas o incluso drenando a través del escroto. que causa gran angustia por temor al daño renal definitivo. En alrededor del 30% de los casos se cultiva más de un germen y no es infrecuente la presencia de anaerobios.

Sepsis grave . El testículo se envuelve por vecindad desde el epidídimo. Dado que hay una clara asociación entre la actividad sexual y la aparición de ITU en algunas mujeres los antibióticos pueden indicarse como profilaxis postcoital.Untitled Document adulto y en ausencia de patologia renal asociada no dejan como secuelas daño renal. malformaciones. Indicaciones para Estudiar una ITU . llevando a fibrosis y dilatación secundaria de este. Al avanzar la enfermedad hay compromiso del uréter con fibrosis. pero como una forma de reasegurarlas una ecografía renal que descarte una eventual patología concomitante puede ser útil. El compromiso ureteral y vesical es descendente. En el riñón la lesión primaria es glomerular y si progresa compromete un cáliz con ulceración y destrucción (apolillamiento de los cálices) de este y del infundíbulo.cl/publ/manualUrologia/InfeccionUrinariaAdulto.html[9/7/2009 3:11:23 PM] . Una vez establecido que se trata de reinfecciones se debe tranquilizar a la paciente. Los sitios primarios de llegada son el riñón. lo que produce hidronefrosis y finalmente http://escuela. desincentivar los aseos genitales profusos y repetidos. La mayoría de estas pacientes no requieren mayor estudio. como asegurar una adecuada frecuencia miccional. Finalmente el riñón se transforma en una masa abscedada de material caseoso (riñón mastik). El compromiso de la pelvis produce fibrosis y retracción de esta (riñón en margarita). engrosamiento y estenosis.Sospecha de persistencia bacteriana . al igual que el del conducto deferente. vejiga neurogénica .Aparición de gérmenes atípicos (Pseudomona. El tratamiento se basa en la administración de antibióticos profilácticos en dosis única diaria que impida la proliferación bacteriana en el tracto urinario.Mala respuesta a tratamiento .En pacientes muy motivadas y educadas es posible indicar autotratamiento en caso de aparición de síntomas.puc.Hombres (dada la baja frecuencia de ITU en el hombre estas siempre deben estudiarse) . la próstata y el epidídimo. por lo que estos temores son infundados.Diabéticos .Antecedentes de litiasis. Proteus)El estudio debe enfocarse a buscar factores predisponentes. Tuberculosis Genitourinaria El bacilo de Koch llega al tracto urinario por vía hematógena. explicar la etiopatogenia de la enfermedad y enseñar medidas básicas de prevención. Idealmente debieran incluir estudios por imágenes como ecografía y/o pielografía y eventualmente una cistoscopia. con la salvedad de que deben consultar en caso de mala respuesta e idealmente comprobar con urocultivo la curación de la infección. Los antibióticos más usados son: Cotrimoxazol (Sulfametoxazol/Trimetoprim) Nitrofurantoína (idealmente micronizada) 50-100 mg Cefalosporina 1 generación Cefradina 250-500 mg Con estos tratamientos se logra bajar la frecuencia de ITU a menos de 1 año.med.

Lamentablemente muchos pacientes terminan con destrucción significativa e irreversible del tracto urinario y caen en insuficiencia renal. compromiso del estado general y fiebre baja.puc.Fístula escrotal crónica.cl/publ/manualUrologia/InfeccionUrinariaAdulto. . riñón en margarita.med. . La mayoría de los enfermos tienen molestias vesicales. . representando un problema de difícil solución si son candidatos a trasplante renal.) que pueden requerir de múltiples tratamientos. Debe sospecharse la TBC en las siguientes situaciones: . por lo que el cultivo es fundamental a pesar del largo tiempo necesario para obtener resultados.Epidídimo engrosado indoloro con un "deferente arrosariado".Hematuria macro o microscópica. el mayor desafío es el manejo de las secuelas (estenosis ureterales. los síntomas y signos pueden ser múltiples. hidronefrosis. http://escuela. . . Las baciloscopias urinarias no son 100% confiables por la presencia de bacilos ácido alcohol resistentes en el prepucio y los genitales femeninos (solo un 30% de las baciloscopias son positivas).Cistitis repetidas que no responden a terapias adecuadas. retracción vesical etc.Piuria aséptica. Los exámenes de laboratorio muestran las alteraciones propias de una enfermedad crónica. Los tratamientos acortados asociados son efectivos en la eliminación del bacilo.Induración y nodulación de la próstata con vesículas engrosadas. El diagnóstico por imágenes implica la identificación de las lesiones clásicas de la pielografía (cáliz apolillado. Sin embargo. estenosis ureterales).html[9/7/2009 3:11:23 PM] . Se realizan en las centrales de tratamiento y generalmente son gratuitos. La enfermedad puede ser asintomática por largos períodos.Untitled Document compromiso vesical por fibrosis y retracción. Dadas las múltiples alteraciones. ausencia de cálices. Muchas veces la consulta ocurre cuando ya hay secuelas importantes y los síntomas son derivados de ellas. dilatación de cálices. El diagnóstico se basa en la identificación del bacilo de Koch en la orina. Los esquemas de tratamiento antibiótico y quimioterápico son similares a los de otras localizaciones de la tuberculosis.

Envejecimiento Hay personas con deficiencia congénita de la 5alfa reductasa. Sin embargo. La exposición http://escuela.000 después. Tampoco es correcto decir hipertrofia benigna porque no existe hipertrofia sino que es una hiperplasia que se inicia después de los 35 años y consiste en nódulos de estroma alrededor de las glándulas periuretrales. La castración antes de la pubertad evita la HBP. predominando a veces en los nódulos los elementos glandulares o los fibromusculares y en ocasiones mixtos. que permite la conversión de testosterona en DHT. DHT . muscular. La etiología no está clara y se han propuesto cambios histológicos. En la aparición de esta patología no existen incidencias ambientales o genéticas.puc. La acción de los andrógenos en la HBP todavía no es bien comprendida y tampoco su relación con los estrógenos. Los trastornos congénitos de la función androgénica producen escaso crecimiento de la próstata.La presencia de dihidrotestosterona. Sin embargo. Sin embargo. la erección e incluso la eyaculación. Es mencionada en escritura egipcia 1. pero posteriormente la testosterona permite el desarrollo. Figura 1: Acción de hormonas Etiología Figura 2: Nódulo comprime ureta. Estas personas nacen con genitales ambiguos. Su incidencia aumenta con la edad y todos los varones la padecerán si viven lo suficiente. hormonales y otros relacionados con el envejecimiento.html[9/7/2009 3:11:42 PM] Figura3: Tacto rectal . se sigue usando por lo fácil que es el término y ha empezado a ser reemplazado por la sigla HBP imitando el BPH de los sajones. Desde el punto de vista histológico. fibroadenomatosa y fibromio-adenomatosa. que nunca desarrolla HBP. que están en el líquido seminal. La función de los estrógenos sería producir la hipertrofia del estroma que a su vez produce la hiperplasia epitelial. Se requieren dos factores para que se presente: . se distinguen 5 tipos de hiperplasia benigna de la próstata: estromal. la castración en pacientes con HBP no produce atrofia posterior. Además hay otros conocidos hace poco como es el factor del plasma testicular y epididimario. El más conocido ha sido el de adenoma de la próstata. fibromuscular. Existen algunos factores de crecimiento identificados que actúan sinérgicamente. El proceso toma años. la hiperplasia benigna de la próstata es conocida desde hace siglos.Untitled Document Introducción Como causa de disfunción urinaria. Los nombres médicos de esta patología han variado con los años.cl/publ/manualUrologia/HiperplasiaBenignaProstata. cuando en realidad no es adenoma ni es de la próstata. los bajos niveles de DHT producen un vestigio de próstata.500 años antes de nuestra era y ya fue estudiada por Hipócrates 1.med.

html[9/7/2009 3:11:42 PM] .puc. la disminución de la fuerza y calibre del chorro de orina debida a la compresión uretral es una característica temprana y constante de la HBP. y sólo un 15% de los que tenían esta calificación requirieron tratamiento. Frecuencia Durante el Menos de la mitad de las veces Alrededor de la Más de la mitad mitad de de las veces las veces Casi siempre 2 3 4 5 http://escuela. El retardo ocurre porque el detrusor demora más tiempo en aumentar la presión para vencer la resistencia uretral. Es la misma razón por la que hay goteo terminal y vaciamiento incompleto.Untitled Document Figura 4: Flujo normal ocasional del tejido prostático a estos mitógenos (crecimiento glandular) influye en la HBP. En el esquema de la AUA hay 7 preguntas que se califican de 1 a 5. Los hombres con calificaciones moderadas (8 a 20) y graves (+ de 20) necesitan tratamiento para evitar complicaciones. En 1977. Menos A. elaboraron un cuestionario para cuantificar en números la gravedad de los síntomas. Vaciamiento incompleto Durante el mes pasado.med. Sintomas de 1 Urinarios por (Criterios Nunca cada para cinco clasificación veces de síntomas) 1. Fisiopatología de los Síntomas Los síntomas pueden considerarse como de naturaleza irritativa y obstructiva. haciendo el efecto de válvula esférica.cl/publ/manualUrologia/HiperplasiaBenignaProstata. La intermitencia es debida a que el músculo es incapaz de mantener la presión durante toda la micción. Posteriormente. En una población de control. el 83% tenía calificación de 0 a 7. Figura 6: Zonas de la próstata Figura 7: Zonas de la próstata y relaciones. En esto también puede influir la presencia de tejido prostático a nivel del cuello. siendo el máximo 35. Boyarsky y cols. Entre los síntomas obstructivos. en 1993 la AUA desarrolló una nueva calificación que da mejores resultados en los controles realizados. Figura 5: Flujo plano. ¿cuántas veces tuvo la 0 1 sensación de no poder vaciar la vejiga por comleto después de terminar de orinar? 2. Hoy se piensa que el criterio único más importante para el tratamiento es la calificación de los síntomas.

puc.med. ¿cuántas veces le ha sido difícil posponer la micción? 5.Untitled Document último mes. ¿cuántas veces 4. Esfuerzo Durante el último mes ¿cuantas veces ha tenido que esforzarse o pujar para iniciar la micción? 0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5 para nada 7. Intermitencia Durante el último mes. Chorro débil Durante el último mes ¿ cuántas veces ha sentido disminución en el chorro de la orina? 6. ¿cuántas veces ha tenido que orinar de nuevo en menos de dos horas después de la micción anterior? 3. Urgencia Durante el último mes. 1 vez 2 veces 3 veces 4 veces 5ó más veces http://escuela.html[9/7/2009 3:11:42 PM] .cl/publ/manualUrologia/HiperplasiaBenignaProstata. Nicturia Durante el último mes.

similares a los que entran y encuentran la vejiga poco distensible y llena. Existen otros síntomas no relacionados con la vía urinaria como las hernias y los hemorroides. lo que lleva al daño de la función renal. El predominio de los irritativos hacen pensar en disfunción de la micción más que HBP. Cuadro Clínico Hoy día. La incontinencia urinaria no es síntoma común de la HBP. pero también influyen ello los infartos prostáticos.puc. pérdida de apetito y somnolencia. La insuficiencia renal lleva a la fatiga crónica. Las alteraciones del detrusor y del sistema antirreflujo llevan a la dilatación del sistema superior.med. fármacos psicotrópicos y el ignorar el primer deseo miccional. La polaquiuria es más pronunciada en la noche. Una próstata muy grande también puede causar dificultad para defecar y disminución del tamaño de las heces. La retención urinaria aguda se presenta por crecimiento prostático. Esto se acentúa con la presencia de litiasis vesical produciéndose obstrucción intermitente y debido a la fragilidad de la próstata es frecuente la hematuria. entre ellos la incapacidad de vaciar bien la vejiga. las pielonefritis. el alcohol. La urgencia y la disuria se deben a varios factores. Son manifestaciones de aumento de la presión abdominal para orinar. Influyen también el aumento de la excitabilidad del músculo hipertrofiado incluso con cambios mínimos de volumen y de irritabilidad de la vejiga. las bajas temperaturas. Se deben al reflujo persistente y a la transmisión de la presión vesical elevada.Untitled Document ¿cuántas veces se para habitualmente al baño entre que se acuesta y se levanta? 0 1 2 3 4 5 Clasificación de síntomas AAU=suma de las preguntas de A1 a A7= Síntomas irritativos como la nicturia y la urgencia aparecen debido al vaciamiento incompleto de la vejiga. agentes anticolinérgicos. inestabilidad del detrusor porque sus contracciones no se coordinan con la relajación esfinteriana y la presencia de infecciones y litiasis vesical. cada vez son menos frecuentes los casos en que consultan con http://escuela. lo que lleva a la necesidad de mayor frecuencia de micciones. en especial cuando el crecimiento es hacia el interior comprometiendo su volumen. Existen síntomas sistémicos provocados por las vías urinarias como malestar abdominal alto y dolores en el flanco.cl/publ/manualUrologia/HiperplasiaBenignaProstata. Existen síntomas relacionados con las complicaciones como la infección urinaria baja.html[9/7/2009 3:11:42 PM] . pero cuando la enfermedad avanza la gran cantidad de orina residual debilita el esfínter que se abre y permite la salida de pequeños volúmenes de orina. Los síntomas obstructivos son comunes cuando hay una próstata muy crecida. La presencia de una próstata agrandada provoca la respuesta de vaciamiento de la vejiga. agentes adrenérgicos alfa. debido a que disminuye la inhibición cortical y el tono de la uretra y del esfínter se reducen durante el sueño.

por lo que debe aprovecharse esta oportunidad para chequear adecuadamente a los pacientes. No debe olvidarse que el examen rectal permite diagnosticar la mayoría de los cánceres de recto. Este es un examen que debe ser bimanual. A la vez. induraciones localizadas o sectores con consistencia alterada hacen plantear otros diagnósticos como prostatitis crónica.Untitled Document manifestaciones de la insuficiencia renal obstructiva. es preferible vaciarlo antes de darle valor a un examen rectal. Este puede asociarse a la HBP sin aportar síntomas ni signos. manifestación de residuos elevados. se ha sospechado por las pseudoincontinencia. También es obligatorio descartar por medio del antígeno prostático específico la presencia de un cáncer prostático. La palidez. En ocasiones es posible palpar globos pequeños.cl/publ/manualUrologia/HiperplasiaBenignaProstata. hipertensión arterial. éste puede ser imposible de practicar. en general. pero. Frente a la presencia de síntomas o signos de infección. El globo vesical crónico puede ser un hallazgo. Con estos dos elementos es posible corroborar la presencia de obstrucción o sólo de síntomas irritativos.html[9/7/2009 3:11:42 PM] . Los otros medios por imágenes sólo deben emplearse cuando la ecotomografía plantea la sospecha de otro tipo de lesiones. litiasis prostática y cáncer de la próstata. Esto tiene gran importancia ya que tamaños sobre 80 cc pueden cambiar la vía de abordaje. Flujos menores a los 15 cc por segundo indican la presencia de problemas. Flujos menores de 10 cc por segundo indican la presencia de obstrucción en el 90% de los casos. pulso rápido y respiración acelarada por acidosis son elementos tan evidentes como excepcionales. Lo frecuente es que el paciente sólo revele síntomas y no existan grandes hallazgos en el examen físico. La presencia de hematuria persistente sin infección urinaria hace necesaria una cistoscopia para descartar la presencia de un cáncer vesical. a la vez que evaluar el grado de alteraciones en la función miccional. La edad a la que se presenta la HBP es la misma a la que se presentan los tumores renales y de urotelio. Los demás hallazgos están en el tacto rectal. La existencia de residuos mayores a los 60-70 cc hacen pensar en obstrucción si no existen otras causas. Nuestra recomendación es el empleo de la ecotomografía abdominal y pelviana con medición del volumen prostático y del residuo postmiccional acompañada de la flujometría. por lo que frente a cualquier sospecha deben descartarse. En pacientes muy obesos y que no cooperan con el examen. En el examen rectal es importante apreciar la magnitud del crecimiento prostático. De existir el globo. Pruebas Diagnósticas Para un paciente que consulta por síntomas compatibles con uropatía obstructiva son indispensables exámenes que permitan confirmar las diversas manifestaciones clínicas. aunque los medios por imagen evitan errores en este aspecto. http://escuela. en especial a los menores de 70 años. La palpación de nódulos.med. Se trata de llegar mucho antes al diagnóstico y evitar estas complicaciones tardías. un crecimiento endovesical puede falsear el tamaño. El tacto rectal es falseado por la presencia de globo vesical. se debe proceder a identificar el germen y a tratar la complicación.puc. Pierde gran parte de su valor. que se ven a esta edad. El dedo examinador no alcanza a llegar al ápex prostático. en que la mano hipogástrica permite palpar el lóbulo medio de crecimiento intravesical y a la vez permite una mejor palpación de los lóbulos laterales.

Untitled Document Diagnósticos Diferenciales Deben plantearse otras patologías que provocan obstrucción al vaciamiento vesical.med. La presencia de muchos síntomas irritativos. Aquellos pacientes en que predominan los síntomas irritativos pueden llegar a mejorar hasta en un 30% sin tratamiento y es en ellos donde tienen un mejor resultado sintomático los tratamientos médicos. las dis-sinergias esfínter detrusor y las estenosis uretrales son las más frecuentes. http://escuela. La estenosis de cuello.html[9/7/2009 3:11:42 PM] .cl/publ/manualUrologia/HiperplasiaBenignaProstata.puc. Tratamiento Un hombre de 50 años tiene un 25 a 30% de posibilidades de necesitar una extirpación prostática. debe hacer plantear otras patologías como cistitis intersticial. sin hallazgos obstructivos. parkinson. El empleo de la urodinamia con mediciones de flujo contra presión son exámenes de excepción para aquellos casos en que se sospeche alguna de estas patologías. Se debe ser estricto en recomendar la cirugía a aquellos pacientes con uropatía obstructiva. Una calibración uretral y la uretrocistoscopias hacen el diagnóstico.

Este acontecimiento agudo produce gran dolor y desesperación.Aumento de las exigencias de los pacientes por calidad de vida.puc. sin verla. Me ha tocado vivir alrededor de treinta años de esta evolución. llevando a los pacientes en ocasiones a intentar introducirse cualquier objeto por la uretra para vaciar su vejiga. Esto interponía un obstáculo entre la vejiga y el exterior y por ello la utilidad de la Figura 2 Arriba. Para comprender esta historia hay que considerar algunos aspectos relevantes de los últimos cincuenta años: Figura 1: Microtalla vesical . ¿De qué se trataba esto? La condición en que los pacientes llegaban a consultar imponía este método de tratamiento quirúrgico. y de la vejiga. y en oportunidades un enfermo la levantaba empujándola por el recto. El tratamiento quirúrgico consistía en la apertura de la pared abdominal. Probablemente.Reducción significativa de la morbimortalidad de los tratamientos quirúrgicos. que no sería realizada sino después de algunas semanas. En estas condiciones consultaba la mayor parte de los pacientes de los años cincuenta y sesenta. cuyo único mérito es el de haber sido vivida personalmente.Aumento de las expectativas de vida de la población general. para acceder a la próstata a través de ella.Untitled Document El crecimiento benigno de la glándula prostática es una condición patológica que acompaña al individuo de sexo masculino con el aumento de la edad. Para entrar en el tema y comprender la evolución de los tratamientos invasivos es indispensable hacer un poco de historia reciente. sólo al tacto. Como interno me tocó presenciar y llevar la evolución de enfermos sometidos a la prostatectomía a cielo abierto y en dos tiempos. . de tal forma que lo que que a continuación se describe es una visión propia.med. la retención completa de orina es la complicación más dramática del crecimiento benigno de la glándula prostática. de la evolución tecnológica y del desarrollo de una fuerte corriente de medios no invasivos para tratar esta entidad patológica. Terminada la extirpación. Ante esta situación se les practicaba una talla vesical.html[9/7/2009 3:11:57 PM] . Este fenómeno natural determina síntomas urinarios de intensidad variable en alrededor de dos tercios de los hombres. de los últimos cuarenta o cincuenta años. http://escuela. extirpación vía retropública o Millin. en forma extraperitoneal. Abajo. microondas u otras formas de energía computacionalmente controlada.cl/publ/manualUrologia/TratamientosInvasivos. a fin de vaciar la orina y prepararlos para la operación. endoscópica o la llamada telecirugía. o comunicación de la vejiga al exterior. los que en oportunidades requieren de los tratamientos llamados invasivos. dado que el médico de alguna forma penetra en el organismo enfermo con cirugía tradicional. a través de calor. y salvo la sepsis urinaria y la insuficiencia renal. la logia prostática (hueco que queda al sacar la glándula) se rellenaba con gasas.Desarrollo tecnológico importante y creciente de los últimos años. De otra forma no se entendería el porqué de las indicaciones actuales. extirpación transvesical de HBP. La glándula era extirpada digitalmente. . .

Como se puede ver. fístulas urinarias de largo y difícil manejo e infecciones generalizadas y una nada de despreciable mortalidad. pero vaso a vaso. Con este panorama. se aumentaron las indicaciones de cirugía.cl/publ/manualUrologia/TratamientosInvasivos. ¿Qué sucedía en un hospital público como el Sótero del Río? El treinta por ciento de los pacientes consultaba en retención urinaria o con una infección. Se comenzó a hablar de la importancia del residuo postmiccional como factor a considerar para las indicaciones quirúrgicas y que más de 50 ml de residuo postmiccional es una indicación de cirugía sobre el adenoma prostático. en una era de incipiente desarrollo antibiótico y de medidas antiséptica. Estas condiciones hacen perfectamente comprensible que la consulta fuera tardía y que los urólogos no fueran muy proclives a tratar a pacientes con poca sintomatología o signología. en nuestro país y en particular en nuestro hospital. Figura 4: Técnica retropública.med. La estadía promedio era de 30 días. se mejoran los aparatos de electrocoagulación y se hacen eficientes para actuar bajo agua. Aparece la fibra óptica para el uso médico. sólo la aparición de la fibra óptica y el progreso en los lentes le dieron éxito a los abordajes endoscópicos.puc. se dominaron las técnicas de cirugía abierta que significaron adelantos. la aparición de una amplia gama de antibióticos y de cuidados antisépticos hicieron caer las complicaciones.Untitled Document talla vesical previa. condición Figura 5: Resectoscopio: Modalidad de corte con asa eléctrica. sino también aquellos que estaban incómodos por una intensa polaquiuria. que incluía infecciones de la herida operatoria. Figura 3: Resección transuretral. y. Las sondas del tipo Foley hicieron innecesaria la talla vesical previa. que hoy en día sería inaceptable. Durante los años setenta. Esto ocurría en nuestro país. las infecciones de la herida operatoria alcanzaban al 70% y las fístula al 30%. con una hemostasia primitiva y en condiciones de contaminación por la talla previa. a ciegas. pero en rangos similares. nicturia o urgencia miccional.html[9/7/2009 3:11:57 PM] . En resumen. Mejores resultados se tenían en el Hospital Clínico de Universidad Católica. Los resultados eran una alta morbilidad. que permite realizar la RTU. finalmente. Figura 6: Aspectos de RTU prostática http://escuela. la cirugía se hacía en grandes adenomas. el paciente con una retención completa por un problema prostático en las décadas de los cincuenta y sesenta enfrentaba una intervención de alto riesgo y con una hospitalización que podía durar varios meses. A comienzos de la década de los setenta hubo un franco progreso en los elementos que utiliza el aparato llamado resectoscopio. En USA y en Europa ya se desarrollaba con cierta timidez la resección transuretral (RTU). ya que la consulta se hacía tardíamente. lo que en mi concepto es uno de los mayores avances en el tratamiento de la patología prostática. La mortalidad postoperatoria era del 5%. que permite una excelente transmisión de la luz. ya que no sólo se operaban los pacientes en retención completa. Se introdujeron la cirugía con control visual y la hemostasia indirecta. Sin embargo. con grave infección urinaria o peligro de insuficiencia renal. la mortalidad y la estadía intrahospitalaria.

la industria biomédica ve en esta enfermedad un campo de alto interés. reducción del sangrado postoperatorio y en general ampliando las indicaciones de cirugía y del tipo de pacientes. mortalidad cercana a cero y morbilidad inferior a la mayoría de las operaciones de un centro hospitalario. Nadie vigilaba en esa época lo que realizaba el cirujano en formación. lo que es un argumento de doble filo.html[9/7/2009 3:11:57 PM] . El objetivo común a conseguir es la facilitación del vaciamiento de la vejiga. Tratamientos Actuales Habiendo revisado la historia reciente de los llamados tratamientos invasivos del adenoma prostático o hiperplasia nodular de la próstata entraré en materia describiendo en forma somera cada técnica. Algunas de las nuevas técnicas quirúrgicas permiten operar enfermos fuera del alcance de las tradicionales. El menor riesgo. indicaciones y. Sin uno o varios de estos tres elementos. la cirugía endoscópica fracasa. no sin antes haber sufrido el costo de un aprendizaje muy particular: la operación es hecha sólo por un cirujano. las condiciones propias de esa época hacían difícil adquirir esta tecnología.Untitled Document obviamente indispensable en la RTU. fundamentalmente por su alto costo. Curiosamente. Hacia fines de la década se impuso esta técnica. menor estadía intrahospitalaria. Ya en estos años la gente conoce de medicina por revistas comunes y corrientes. lo que determina que un urólogo indique o se incline por un determinado tratamiento. sin embargo. Sin embargo. Muchas de ellas son fácilmente repetibles. es compartida por otros urólogos. Los grandes argumentos para las nuevas técnicas están en la esfera sexual. lo que el médico general debe conocer para http://escuela. y considerando el aumento de las operaciones y el incremento de las expectativas de vida de la población.cl/publ/manualUrologia/TratamientosInvasivos. se perfeccionan los sistemas de visión endoscópica. Las últimas tecnologías se refieren en general a aparatos que emiten calor y de esa forma destruyen o pretenden reducir de tamaño la glándula prostática o son tutores que se colocan en la región de la uretra prostática obstruida. Pocos urólogos discuten la eficacia de la RTU y.med. Finalmente. Fisiopatología del síndrome de resección transuretral. En los tiempos actuales la televisión permite enseñar con perfecto control por parte del más conocedor lo que opera el principiante. La frase anterior corresponde a una opinión personal. Personalmente nos ha sido difícil marginarnos del vendaval tecnológico con resultados discutibles. como la mantención de la eyaculación en pacientes jóvenes. la menor permanencia hospitalaria y la ausencia de una molesta herida operatoria influyen claramente en el incremento de las indicaciones y por ello del número de operaciones. En Chile se inicia este tipo de operaciones en el curso de los setenta.puc. sus complicaciones. a veces la población general accede simultáneamente o antes que el cuerpo médico a los adelantos tecnológicos que significan tal o cual aparato nuevo para resolver los problemas derivados del crecimiento de la próstata. resultados. en fin. y esto lo conoce visceralmente cualquier urólogo. A comienzos de los noventa. Estamos ya en la década de los ochenta . Para un candidato a RTU sus posibilidades son una estadía de más o menos 5 a 6 días. la que. los pacientes y el público en general conocen de sus resultados. lo más importante. A veces las nuevas tecnologías no han pasado aún el filtro riguroso de la ciencia y ya son conocidas por el público que pregunta y exige.

por patología concomitante como un cálculo mediano o grande o simplemente por no contar con la tecnología para realizarla. la obstrucción que causa hidronefrosis. sin embargo. Soy un convencido de la gran utilidad de que el paciente se informe por su médico de cabecera y no a través de la prensa no especializada. pero la vía perineal está en franco desuso. Así. o la vía retropúbica. dependiendo del trabajo a realizar. ya sea por el tamaño del adenoma prostático. como es la presencia de residuo urinario elevado postmiccional (mayor de 50 a 60 ml) y el descenso del flujo urinario medido con el flujómetro. dependiendo de la escuela quirúrgica. la que tiene más de un noventa por ciento de probabilidad de repetirse.Untitled Document aconsejar a su paciente. No así una retención completa. es decir abriendo la vejiga. Existe además una puntuación o score desarrollado por la Asociación Americana de Urología y por otros. que llega a la próstata a través de su cápsula o pared anterior. la vía retropúbica sale favorecida. la cirugía abierta alcanza sobre el 95% de éxito. Cirugía abierta En la actualidad su indicación radica la mayor parte de las veces en la imposibilidad de efectuar la RTU. El desarrollo de la tecnología ha permitido detectar con facilidad otras indicaciones que habitualmente preceden a las mencionadas en el párrafo anterior. Como norma general se puede decir que mientras menos invasivos son los métodos para tratar los problemas derivados del crecimiento prostático benigno. las cifras en hospitales desarrollados tecnológicamente deben estar en alrededor del cinco o diez por ciento y en descenso. menos eficaces son. no se concluye firmemente hasta cuarenta a sesenta días.cl/publ/manualUrologia/TratamientosInvasivos.med. Las formas de extirpar la próstata por cirugía abierta son tres. El retorno a la vida laboral se hace pasado el mes o antes. con adenomas superiores a http://escuela. Si se comparan la incidencia de complicaciones fistulosas. la retención urinaria completa. Indicaciones generales de los procedimientos invasivos Existen indicaciones que difícilmente se discuten. de dolor y de necesidad de una cicatrización que. de futuras hernias. que no corresponde más que a la sintomatología clásica con valores numéricos y de la cual el médico puede prescindir. la sepsis de origen obstructivo urinario bajo. Si hay herida operatoria hay posibilidad de infección de ella. nicturia e insomnio. se usa la vía transvesical. el retiro de la sonda y el alta hospitalaria. Su frecuencia es variable por las condiciones antes expuestas. como las infecciones urinarias.puc. En este tipo de operaciones obviamente existe una apertura de la piel. a grandes rasgos. urgencia e incontinencia urinaria). aponeurosis y planos musculares. En general. si éste es leve a moderado. todos sabemos. la litiasis vesical de origen obstructivo y la presencia de sintomatología que conlleva una mala calidad de vida (polaquiuria. Nosotros utilizamos la vía retropúbica o de Millin.html[9/7/2009 3:11:57 PM] . Cuando se analizan los resultados debe tenerse presente un factor de la mayor importancia: el cuadro clínico y sus síntomas regresan espontáneamente en alrededor de un tercio de los pacientes. la RTU bordea el 90% y los otros que describiremos más adelante alcanzan el 70%. Todo es extraperitoneal.

la que a su vez origina los síntomas del llamado Síndrome de RTU: tendencia al compromiso de conciencia. revisar u operar la vejiga. En una interpretación personal. Así. Si su habilidad o instrucción le permiten menos. Las complicaciones más frecuentes son la infección de la herida operatoria (1 a 2%) y las hematurias que requieren transfusión o instrumentalización (2 a 5%). De esta manera. La mortalidad es cercana a cero y el resultado desde el punto del alivio sintomático es excelente. a pesar de los embates de otras tecnologías. en cuanto al tamaño a operar. La gran razón para establecer un tiempo máximo de la cirugía radica en la necesidad de ejecutar el procedimiento con un asa de corte eléctrica en un medio acuoso. debe haber una rápida y muchas veces masiva reposición de cloruro de sodio y debe recurrirse al uso de diuréticos para eliminar agua. estos pacientes son mucho más sintomáticos que aquellos que se someten a una RTU con un pequeño y poco sintomático adenoma. Practicamos la vía transvesical en casos de patología concomitante que hace necesario abrir.med. la cirugía endoscópica es aún la regla de oro. Ocurrido el hecho y si el volumen que pasa al intravascular es importante (un litro o más) se tiende a la hiponatremia. no hay corte de tejido. En nuestro hospital.html[9/7/2009 3:11:57 PM] . como se mencionó en párrafos anteriores. cuando los residentes http://escuela. el paciente muy sintomático hace una mejor evaluación que aquel que se operó por sintomatología leve. En el curso de una RTU mientras más tiempo transcurra. que es en esencia docente.cl/publ/manualUrologia/TratamientosInvasivos. Su principal inconveniente radicaba en la dificultad de enseñarla. Por todas estas razones se emplea un medio hipotónico respecto del plasma. como veremos más adelante. más posibilidades de absorción de un medio hipotónico existen. esta situación no debe producirse. infundiendo la solución irrigante a baja presión. sin embargo. cálculos u otras entidades menos frecuentes. están en directa relación a la habilidad del cirujano. Si hay conducción de la electricidad. probablemente por los mejores materiales de sutura y la condición de los pacientes. tenemos especial cuidado durante los meses de mayo y junio. sólo puede operar adenomas de hasta 60 gramos por esta vía. y esto no por un preciosismo. La hemólisis de los glóbulos rojos puede comprometer la función renal. pienso que estos mejores resultados se alcanzan porque. a raíz del tamaño de su próstata. También el medio acuoso debe ser transparente y las soluciones de coloides isotónicas no lo son. Infrecuentemente vemos fístulas. sino porque el tiempo quirúrgico no debe sobrepasar los 60 a 80 minutos. Por ello no puede usarse suero fisiológico. El tratamiento de este síndrome es preventivo. como podría ser el caso de divertículos vesicales. ya que. Con alguna experiencia (se dice que sobre las cien RTU se sabe ya operar) y con criterio. En la mayoría de los casos la estadía hospitalaria es de 7 a 10 días. en estos casos la RTU es riesgosa. tiempo en que el paciente permanece con una sonda uretrovesical. Sus límites. eso se resolvió con el acoplamiento de minicámaras de televisión al endoscopio. si un cirujano reseca 1 gramo por minuto. resecando lo que se es capaz. debe restringirse a ello. Debe recordarse que la vejiga no es indiferente al intercambio de agua y electrólitos y que en el desarrollo de una de estas operaciones pueden romperse vasos venosos con paso directo de la solución irrigante a la sangre. náuseas y vómitos por edema cerebral.puc. Resección transuretral En mi opinión. al hacer el balance comparativo pre y postoperatorio.Untitled Document 60 g. Instalado el cuadro.

la impotencia es rara si no había fallas previas. entre otras ventajas clásicas. aparte de otras que tomamos dentro de la sala de operaciones. lo que hace necesario un tiempo mayor o similar de sonda que la cirugía endoscópica clásica.cl/publ/manualUrologia/TratamientosInvasivos. Tratamientos por calentamiento prostático http://escuela. En el futuro. el paciente va por un período corto a una sala de recuperación anestésica. Permite operar enfermos de alto riesgo quirúrgico e incluso a aquellos que reciben tratamiento anticoagulante. Terminada la operación.puc. Con relación a la esfera sexual. tiene sobre ella ventajas y desventajas. se diferencia de ella en que se usa corriente 5 a 6 veces más potente. porque la ausencia de herida y cicatriz operatoria hace inconscientemente menospreciar la cirugía y resalta molestias que son menores y transitorias. y luego a su pieza donde permanece con sonda por 3 a 4 días. Con este tipo de cirugía sobre la glándula prostática y con las que se describen a continuación no se obtienen muestras para biopsia. que sólo ocasionalmente requiere de instrumentalización o de transfusiones. La gran complicación en el largo plazo es. En nuestro hospital la dejamos de hacer por no encontrar ninguna ventaja clara sobre la RTU. Electrovaporización endoscópica Muy similar a la RTU. el alta se lleva a cabo en 24 horas. De regla. los pacientes operados con láser tienen mayor disuria y por más largo tiempo que los sometidos a RTU. el paciente se levanta a las 24 horas y su alimentación es libre desde ese momento. lo cual es razonable para esta operación hecha "interiormente". Debe recordarse que existen cánceres de la próstata con antígeno prostático específico normal. La satisfacción de los pacientes operados bordea el 90%. Al igual que el láser. Cirugía endoscópica con láser De gran similitud a la RTU. El reintegro al trabajo se produce en lapsos variables. Retirada la sonda. el progreso en las asas o puntas que entrega la energía láser podría revertir las desventajas actuales de esta interesante tecnología.html[9/7/2009 3:11:57 PM] . precaución que. Esto debe ser advertido. aun cuando algunos mantienen una polaquiuria más allá de dos o tres meses. ha caído en desuso por las claras ventajas que sobre ella tiene la RTU. Reservada. nos permite observar el estado de conciencia del paciente. pero la eyaculación retrógrada es bastante usual. Las complicaciones más frecuentes son la hematuria. la anestesia regional porque. menos frecuentemente.Untitled Document inician su entrenamiento. Es posible entonces no diagnosticar un cáncer prostático. en mi opinión. nos avisa de la posibilidad de un síndrome de RTU. en siete a catorce días. El aporte del láser radica en la posibilidad de evitar al máximo las hemorragias y con ello teóricamente reducir el tiempo de sonda y por ende la hospitalización. A más largo plazo puede desarrollarse estenosis de meato urinario (5%) o de cuello vesical. Recalco este hecho. la necesidad de repetir el procedimiento por insuficiente. Las desventajas son las de ser extremadamente lento en comparación con el corte por corriente de alto voltaje que se ocupa en la RTU. según el tipo de éste.med. por lo que se le reserva para adenomas pequeños. por razones similares al láser. a adenomas pequeños o medianos. permitiría un alta más precoz. Por razones que desconocemos. toda vez que se están operando enfermos jóvenes que quizás deseen mantener su fertilidad. El dolor es leve y sólo depende del uso de una sonda.

En nuestra experiencia los resultados fueron inferiores. http://escuela. Finalmente quisiéramos decir que los tratamientos no invasivos. Uso de tutores o stents Corresponden a tubos de diferentes materiales y duración. Dilataciones con balones Están en franco desuso. que modelan la uretra obstruida por el adenoma prostático alrededor de ellos. como la próstata. por sus malos resultados en el mediano plazo. anestesia y con poca analgesia. y por ello y al cabo de treinta a cuarenta procedimientos dejamos de usarlo y no lo aconsejamos. su acción de dilatar una zona.puc. en particular algunas drogas. Nuestra experiencia es reducida. de por sí elástica.med. Su utilidad está cada día en mayor discusión y sus resultados llegarían estadísticamente a alrededor del 60%. Fisiopatológicamente. Hay estudios doble ciego que comprueban que sus resultados son los mismos que una cistoscopia.cl/publ/manualUrologia/TratamientosInvasivos.html[9/7/2009 3:11:57 PM] . porque inicialmente su costo era muy alto y porque su futuro es incierto. Los hemos reservado para unos pocos casos de enfermos que muy difícilmente tolerarían cualquier otro tipo de solución quirúrgica. El tratamiento es ambulatorio.Untitled Document Existen diferentes aparatos que producen una elevación de la temperatura de la próstata a cifras que fluctúan entre 40 y 50° C mediante diferentes fuentes de energía. tienen un claro espacio que se ha creado en desmedro de aquellos tratamientos invasivos con resultados poco alentadores. no resiste muchas explicaciones.

La estenosis queda abierta.med.html[9/7/2009 3:12:20 PM] . Los resultados de esta cirugía dependen del seguimiento de los pacientes. Sin embargo. Figura1: Uretrocistografía muestra estenosis severa. Carlos Martínez Sanz En un gran número se practica vía endoscópica. La estenosis secundaria a la uretritis gonocócica sigue siendo frecuente. Inicialmente el 90% queda muy bien. La cirugía abierta de colgajos queda reservada para casos seleccionados. Figura 3: Con cuchillo frío se inicia corte de la estenosis a las 12 http://escuela. con buenos resultados y con escasa morbilidad.cl/publ/manualUrologia/CirugiaEstenosisUretral. pero si se los sigue los resultados bajan al 50% o menos. la repetición del procedimiento es ambulatoria. pero al incindirse tejido sano se reinicia el proceso cicatrizal. Es por esto que las estenosis reaparecen luego de meses. Han aumentado las secundarias a instrumentación.puc. en especial secundarios a trauma uretral.Untitled Document Cirugía de la Estenosis Uretral Dr. La cirugía de colgajo o la término terminal para las estenosis de cualquier tipo tiene un alto porcentaje de fracasos y una mayor morbilidad. A la izquierda se ve el orificio de la falsa vía. cirugía endoscópica y a sondeos prolongados. Figura2: Guía metálica introducida por zona estenótica hasta la vejiga.

cl/publ/manualUrologia/CirugiaEstenosisUretral.Untitled Document Figura 4: Apertura de la estenosis a diámetro 20 Fr.puc.med. http://escuela..html[9/7/2009 3:12:20 PM] . lo que permite el paso de la camisa del uretrótomo a la vejiga.

usadas en diversas alternativas.cl/publ/manualUrologia/SondasUrologia. con dolor y aumento de la hemorragia. Es una nelaton. Hay algunas en materiales blandos que producen poco trauma y hay confeccionadas expresamente con materiales semirígidos.med.Untitled Document La historia de los avances de la urología está muy ligada a los progresos tecnológicos que han permitido confeccionar sondas y catéteres cada vez más sofisticados. Los materiales han variado y existe la de goma corriente para los usos poco prolongados hasta las de siliconas que permiten que permanezca sin necesidad de cambio hasta 8 semanas. Su utilidad está en irrigar la vejiga impidiendo que la sangre coagule y obstruya la sonda.puc. un conducto fino y una válvula que permite inflar este balón y hacer de autocontención en la vejiga. Las sondas más finas dañan más la uretra. deben vaciarse los coágulos Figura 3: Tipos de doble J. Sondas Nélaton Figura: Bujías y filiformes Son las más simples. El sondeo vesical en pacientes con dificultad para vaciar la vejiga en un postoperatorio debe ser hecho con sondas 16 ó 18 Fr y blandas. Muy utilizada en la cirugía prostática. que es muy frágil. Muchas de las dificultades que presentaban diversas técnicas quirúrgicas han desaparecido gracias al diseño de catéteres especiales y también a materiales. Son útiles para vencer obstáculos en la vía urinaria. Es la más empleada en nuestra especialidad e imprescindible cuando se desea dejarla por un tiempo prolongado. Con gran facilidad crean falsas vías en la uretra. Sondas Foley Figuras 2: Sondas Foley de 2 y 3 vías. una tercera. Existe otro modelo muy usado en que se agrega otra vía. En casos en que hay coágulos en el interior es peligrosa porque se obstruye la salida pero no la entrada y el paciente sufre las consecuencias de enormes globos vesicales. pero que la tecnología le agregó un balón. pero deben ser empleadas SOLO por personas muy entrenadas en el tema. que permite irrigar la vejiga con suero fisiológico. Para que sea útil. La dureza de las sondas rígidas las hace temibles en manos no expertas.html[9/7/2009 3:12:46 PM] . Además del diseño y fabricación de elementos cada vez más finos y precisos a la vez más satisfactorios. muy útiles para los autosondeos uretrovesicales. como la silicona. También las hay en materiales semirrígidos para aquellos casos en que haya dificultad en el pasaje o para casos en que se quiera extraer coágulos sin que la sonda se colapse. 30 cc y hasta 100 cc para casos extremos. http://escuela. Este material ha permitido eliminar los problemas de las incrustaciones calcáreas que sufrían las sondas de goma. El progreso en el desarrollo de estos insumos urológicos ha sido casi tan importante como el desarrollo de la fibra óptica y de los lentes de alta resolución. existiendo variedades con balones de 15 cc.

permitiendo una mejor cicatrización. entre otras cosas porque un globo vesical por obstrucción de la sonda permite el pasaje muy importante de gérmenes al torrente sanguíneo y puede ser la causa del agregado de sepsis urinaria. Ello permite llegar al riñón con un mínimo de trauma y con una máxima visión al curvarse el instrumento en todas las direcciones. que permitían extraer cálculos uretrales. permiten ser dejados puestos y al incurvarse ambos extremos hace muy difícil que sean expulsados por la contractilidad de la vía urinaria.med. se curvan sólo en un extremo. Los hay de distintos diámetros y materiales. En un tiempo fue usada para aclarar orinas purulentas.html[9/7/2009 3:12:46 PM] . El uso en manos experimentadas permite solucionar problemas serios. Figura 4: Cistostomía Catéteres Doble J (pigtail) También de uso ureteral. Soluciona uropatía obstructiva Catéter J Más largos que los anteriores. Catéteres con cepillos que permitían obtener muestras para citología urinaria. Muy útiles para realizar ureteropielografías retrógradas (UPR). las de Davis que servían en el mismo fin. frágiles y de uso muy limitado y en manos muy expertas. Entre ellas las sondas de dormia o con canastillo. tanto LEC con endourológico o cielo abierto. gracias a los uretrótomos con visión directa. llevando todos marcas cada centímetro para permitir conocer bajo visión del cistoscopio cuántos centímetros han sido avanzados en el uréter. Sondas rígidas para la fragmentación de cálculos por medio del ultrasonido y catéteres blandos para el mismo fin por medio de golpes electrohidráulicos. Los materiales han permitido dejarlos puestos largas semanas sin riesgo y muchos pacientes los usan en forma permanente con cambios regulares. Sin embargo. imposibles de manejar en otra forma. Instrumentos Metálicos Ha disminuido su utilización como dilatadores en estrecheces uretrales.Untitled Document primero y luego colocar la irrigación. son muy útiles en todos los tratamientos de la litiasis urinaria. manteniendo seca la zona de la cirugía. se los ha confeccionado con una oliva en la punta para disminuir el escape del medio de contraste (chevaseaux). La tecnología ha permitido desarrollar estos mismos equipos. Catéteres Ureterales De desarrollo muy antiguo. http://escuela. son indispensables en todo centro que realice cirugía urológica.cl/publ/manualUrologia/SondasUrologia. pero para ureteroscopios flexibles. Otros catéteres metálicos han sido desarrollados para fragmentar cálculos por medio de golpes directos. La endourología exigió el desarrollo de diversos tipos de sondas de uso muy especializado. Son equipos de alto costo.puc. Figura 5: Stent uretral. Muy útiles en las neo-vejigas con intestino. Su objetivo es llevar la orina desde el riñón al exterior. Imprescindibles en las plastias pieloureterales. ha disminuido algo su uso por la aparición de nuevos medios de imágenes. Hoy en día su uso se ha restringido.

en forma ambulatoria y con mínimas complicaciones. la que luego se fija a la piel. La idea es colocarlos con anestesia local. es necesario recordar que existen trócares universales y sondas nelaton en todos los hospitales de Chile. tarde o temprano serán necesarios.Untitled Document Cistostomías El procedimiento quirúrgico ha quedado con un uso ocasional dentro de otro tipo de operaciones. Al envejecer nuestra población. por lo que adquirir una experiencia por medio de la curva de aprendizaje normal no es financiable con nuestros recursos. Sin embargo. Para ello sólo se requiere de anestesia local.html[9/7/2009 3:12:46 PM] . Cuando no es posible o no se desea invadir la uretra. A través de este trócar se puede introducir una sonda nelaton.puc.cl/publ/manualUrologia/SondasUrologia. con múltiples orificios. Stents Uretrales Son una novedad tecnológica aplicable en aquellos pacientes en condiciones psicoorgánicas deterioradas que no toleran una anestesia. Son de alto costo y con un porcentaje alto de fracasos. es preferible colocar una sonda intravesical por punción suprapúbica. No pueden ser reutilizados. a la vez que su costo debe bajar. La tecnología ha desarrollado equipos de punción que traen todos los elementos preparados y que tienen un gran filo. Son de bajo costo y solucionan problemas serios como retenciones de orina imposibles de sondear.med. la presencia de globo vesical importante y un trócar de punción universal. lo que hace fácil la punción. http://escuela.

finamente granuloso. Figura 1 Cálculo de triamterene con su color característico amarillo ligeramente verdoso. Figura2 Figura 1 Arriba. Figura 5 Cristales de oxalato cálcico. correspondiente en este caso a una lámina delgada de un cálculo compuesto.puc. 2500 X). Figura 2 Aspecto característico del fosfato cálcico tipo "aspidínico". Se aprecia perfectamente el típico color azul claro de las capas de tipo aspidínico.) Figura 4. por unidades de lechada de cal (luz polarizada). que es isótropo. Lo que parece un tono más oscuro es el fosfato cálcico esferolitico. Figura 3 Aspecto de la superficie de sección de un cálculo de ácido úrico.med. que se compara con el de la mostaza. formado por muy pequeños cristales. Sólo Ca en EDAX. no identificables con el microscopio óptico. obsrvada con la lupa binocular (10x. cristal de weddellita e. pero grado de hidratación desconocido (MEB. inmediatamente por debajo.Untitled Document Cristalografía Cálculo de oxalato cálcico-monohidrato.cl/publ/manualUrologia/LitiasisUrinaria1. Figura 6 Figura 3 Figura 4 http://escuela. en parte.html[9/7/2009 3:13:37 PM] . una copa de whewellita.

med.cl/publ/manualUrologia/LitiasisUrinaria1.puc.Untitled Document Figura 5 Figura 6 http://escuela.html[9/7/2009 3:13:37 PM] .

cistina) sino también diversas sustancias que se encuentran en orina e inhiben la cristalización. Por esto.med. síndrome de Lesch-Nyhan. entre los 15 y 45 años de edad.puc. Aunque falta mucho por conocer respecto del origen y crecimiento de los cálculos en el riñón. Esta alta frecuencia. Figura 2: Nefrolitectomía percutánea Por otra parte. ácido úrico. que ha significado un gran beneficio a los pacientes. ocupa una porción importante del trabajo de los urólogos. hay un acuerdo general en tres teorías que explican satisfactoriamente la mayor parte de los problemas. como. Afecta una alta proporción de la población. con sus consecuencias determinadas por la obstrucción de ésta. sin embargo aún se asiste a una alta tasa de recurrencia. En este aspecto hasta un 60% de pacientes con urolitiasis idiopática tiene antecedentes familiares de litiasis. Durante estas últimas dos décadas se asiste a un acelerado cambio en la identificación de las causas de la urolitiasis y de su tratamiento tanto médico como quirúrgico. como el citrato. llegando a una frecuencia de 5% entre las mujeres y 10% en los hombres. Representan un trastorno metabólico complejo. que llega hasta un 67% a los 8 años. Esta sobresaturación lleva a la nucleación. Otro aspecto importante lo constituye la matriz orgánica que compone entre el 2 al 10% del peso de un cálculo. cistinuria. Se estima que puede constituir un nido de agregación de cristales. hasta lograr dimensiones clínicamente significativas. que es aún más significativo si se considera su alta recurrencia. por ejemplo. en población laboralmente activa. que dependen del pH y la temperatura. magnesio y fosfato. Esto es más claro aun en los pacientes con enfermedades congénitas como la hiperoxaluria primaria tipo I. Otros factores intrínsecos explicarían su clara mayor frecuencia entre los http://escuela. cristalización y crecimiento del cálculo. oxalato. acidosis tubular renal. Todas pasan por la saturación y sobresaturación de solutos en orina.cl/publ/manualUrologia/LitiasisUrinaria.html[9/7/2009 3:13:49 PM] . también se observa una notoria menor frecuencia entre los negros y aborígenes.Untitled Document Introducción Corresponde a la presencia de concreciones minerales y de matriz orgánica en vía urinaria. En este proceso complejo no solo participan los solutos (calcio. en especial desde 1984. multifactorial. Figura 1 : Ureteroscopia Extracción de cálculo. con el advenimiento de Litotricia extracorpórea (LEC). aunque su rol definitivo no está determinado. aspectos genéticos que explicarían una mayor frecuencia entre los familiares de los portadores de cálculos. cuya expresión más evidente y final es la formación de un cálculo en la vía urinaria. se han logrado identificar características epidemiológicas asociadas a los pacientes portadores de urolitiasis. la convierten en un problema de salud pública.

absorbiéndose solo un tercio.html[9/7/2009 3:13:49 PM] . a) Hipercalciuria Absortiva La ingesta diaria de calcio en la dieta normal es de aproximadamente 1 gr. lo que estimula una mayor síntesis de vitamina D dihidroxilada. independiente de la dieta y que no disminuye al restringir el calcio en la dieta. La dieta rica en proteínas y sal aumenta el riesgo de urolitiasis. Figura 3: Pielografía de obstrucción muestra hidroefrosis del sistema superior e inferior debido a la obstrucción provocada por el cálculo Entre los factores ambientales asociados a urolitiasis están el clima y la dieta. La excreción urinaria normal corresponde a 4 mg por kilo de peso por día o cercana a los 200 mg. Es la alteración más frecuente de reconocer. que disminuye en las áreas tropicales. son radiopacos en distintas magnitudes. En las zonas con clima mediterráneo y desértico se ve una mayor incidencia. En foto se observa la litiasis extraída por nefrolitotomía. Hipercalciuria Absortiva Tipo II. En las variedades de hipercalciuria absortiva. Se presenta en el 5% de los pacientes con urolitiasis y es secundaria a una pérdida renal de fosfato. dado el reciente incremento del poder adquisitivo de nuestra población y la consecuente mayor ingesta proteica.puc. doblando la de las mujeres. Hipercalciuria Absortiva Tipo I. por lo que se recomienda su uso en forma intercalada con tiazidas. observándose en el 50% de los pacientes con urolitiasis. se observa un incremento de la absorción de calcio intestinal por distintas causas. Figura 6: Punto en base de cálculo http://escuela. situación especialmente importante en nuestro país.med. Sus causas pueden dividirse en: Figura 4: Caso clínico de litiasis coraliforme con hidronefrosis secundaria. Esta causa se observa en el 15% de los pacientes con urolitiasis. Su tratamiento se basa en disminuir el calcio intestinal con fosfato de celulosa oral. El ortofosfato administrado por vía oral aumenta la disponibilidad de fosfato bloqueando el estímulo para la mayor síntesis de vitamina D. que disminuyen la calciuria al favorecer la reabsorción tubular de calcio. b) Hipercalciuria Resortiva Figura 5: Litiasis vesical secundaria a sutura transfixiante de vejiga.cl/publ/manualUrologia/LitiasisUrinaria. esto permite un incremento de la absorción de calcio preferentemente en el yeyuno y luego un aumento del calcio en plasma y secundariamente en orina. Es dependiente del aporte oral de calcio y habitualmente de menor severidad que la Tipo I. con lo que se logra normalizar la calciuria.Untitled Document varones. especialmente entre los 15 y 45 años. que usado a largo plazo es caro y mal tolerado. En ella los pacientes presentan una mayor absorción de calcio intestinal primaria. Sin embargo. la mayor parte se pierde por el tubo digestivo. Hipercalciuria Absortiva Tipo III. Etiología y Profilaxis Urolitiasis Cálcica Representan el 80% de todos los cálculos. Su tratamiento es la restricción del calcio en la dieta a 500 mg por día.

html[9/7/2009 3:13:49 PM] . cuyo efecto es estable a diferencia de la hipercalciuria absortiva Tipo I. el oxalato en el lumen intestinal no se une al calcio. El tratamiento se basa en el uso de tiazidas. Estos pacientes tienen pH en orina mayor a 5. chocolate) se absorbe en el intestino.5. difunde y se absorbe en mayor cantidad. asociados al tratamiento de la enfermedad gastrointestinal. El tratamiento consiste en remover el adenoma paratiroideo. Secundariamente se asiste a un incremento de PTH para estabilizar la calcemia. de Crohn. insuficiencia pancreática. En estos pacientes. d) Litiasis Cálcica por Hiperuricosuria Se debe a un aumento del ácido úrico en orina (mayor a 350 mg/día). constituyen la base del tratamiento para prevenir su recurrencia. El riñón puede presentar alteraciones en la acidificación de la orina. colitis ulcerosa. evitando la hipercalcemia y recurrencia de urolitiasis. excretado primariamente en la orina. Puede contribuir en la formación de cálculos por la relativa baja solubilidad que tiene la sal de oxalato de calcio. ya sea por mayor ingesta o producción endógena de purinas.Untitled Document Es secundaria a la mayor producción de paratormona por un Adenoma de alguna de las glándulas paratiroides. lo que puede llegar a constituir aparte de la nefrolitiasis una nefrocalcinosis. nueces. lo que los diferencia de aquellos por ácido úrico puro. http://escuela. maní. con lo que disminuiría su recurrencia. Se tratan restringiendo la dieta en purinas y eventualmente con Alopurinol. enfermedad celíaca). Por un mayor nivel PTH.cl/publ/manualUrologia/LitiasisUrinaria. que determina una mayor pérdida de calcio.med. Representa menos del 5% de la urolitiasis. hay hipercalcemia y fosfaturia e hipercalciuria secundaria. c) Hipercalciuria Renal Se debe a una falla intrínseca tubular renal.puc. la hidratación y el aporte oral de calcio. Su excreción normal es de 40 mg por día y esta puede incrementarse por una mayor absorción entérica o menos frecuentemente por un aumento de síntesis endógena (oxidación de glicolato y conversión de ácido ascórbico a triptófano) Habitualmente una fracción menor al 5% del oxalato ingerido (vegetales. situaciones que contribuyen en la litogénesis. Sin embargo en pacientes con mala absorción intestinal (Enf. Esto determina una mayor excreción urinaria de oxalato asociado a deshidratación. acidosis e hipocitraturia. e) Nefrolitiasis Cálcica por Hiperoxaluria El oxalato corresponde a un metabolito de desecho. síndrome de intestino corto.

html[9/7/2009 3:13:49 PM] . de tal manera que la remoción completa del cálculo es la única terapia eficaz. por su mayor frecuencia de infecciones de orina. para obtener diuresis mayor a 2 lt. El seguimiento y la profilaxis de ITU se han demostrado útiles en disminuir la frecuencia de falla renal a largo plazo. http://escuela. Entre estas bacterias se encuentran el Proteus mirabilis.puc. Muchos de ellos no tienen hiperuricosuria. diarrea crónica y deshidratación. El tratamiento preventivo se orienta a alcalinizar la orina con bicarbonato. siendo más frecuente entre los varones. condición en la que el ácido úrico se mantiene no disociado. Frecuentemente tienen un pH menor a 5. Sin embargo. tempranamente. pacientes con catéteres urinarios de uso prolongado y en pacientes con derivaciones urinarias. Al unirse al calcio disminuye la concentración urinaria de éste y su capacidad de cristalización. La hipocitraturia frecuentemente se asocia con acidosis tubular renal tipo I. No hay un tratamiento médico efectivo para esta enfermedad. terapia con tiazidas. quienes presentan como factor de riesgo mayor la imposibilidad de alcalinizar su orina. Corresponde a cálculos de infección. f) Nefrolitiasis Cálcica por Hipocitraturia El citrato constituye el anión mensurable más abundante en orina (>300 mg/día).Untitled Document La hiperoxaluria primaria tipos I y II son una enfermedad hereditaria rara.cl/publ/manualUrologia/LitiasisUrinaria. asociados a gérmenes desdobladores de la urea. precipitando y formando cálculos radiolúcidos de ácido úrico puros. presenta una alta tasa de recidiva que llega hasta el 35% a 5 años. citrato de K e hidratación. lo que determina un aumento del amonio urinario y por esta vía una alcalinización de la misma y precipitación de los cristales de fosfato de amonio magnesiano. El tratamiento preventivo consiste en aportar citrato de K.5 mEq/lt de orina. que determina. Se ha planteado recientemente en ellos la conveniencia del trasplante de hígado y luego renal. determinada por la ausencia de una enzima en el metabolismo del oxalato. como también se observa en pacientes con ITU recurrente por un consumo bacteriano del citrato. Urolitiasis no Cálcica a) Litiasis de Fosfato de Amonio Magnesiano o Coraliforme Se ve con mayor frecuencia en mujeres. Adicionalmente se puede restringir la ingesta de purinas y utilizar Alopurinol. que habitualmente termina con la muerte del paciente. Así se obtiene una dilución de los cálculos en pacientes que se adhieren al tratamiento. Nefrocalcinosis y falla renal.med. Klebsiella y estafilococo. b) Litiasis por Acido Urico Puro Corresponde a menos del 5% de los cálculos. pseudomona. disminuyendo notoriamente su solubilidad. 20 a 30 mEq en tres dosis diarias. nefrolitiasis. Mediante el tratamiento antibiótico específico no es posible esterilizarlos.

incluyendo cistina. que se originan por un déficit congénito de la enzima Xantin oxidasa.Untitled Document c) Urolitiasis por Cistina Lo presentan menos del 1% de los pacientes y se debe a un error congénito.Xantina. alcalinización y a veces la remoción del cálculo. Tabla1 Resumen de Presentación de Urolitiasis Tipo de Cálculos Cálcios (80%) Factor de Riesgo Hipercalciuria Hiperuricosuria Hiperoxaluria Hipocitraturia ITU pH orina bajo Cistinuria % de Condición Presentación a Rx 70 % Rx + Rx + Rx + 10 % Rx + 10 -15 % <5% <1% Rx +/Rx Rx - No Cálcios (20%) Presentación Clínica El cólico renal es el dolor característico de la obstrucción de la vía urinaria y corresponde a la forma más frecuente. Triamterene y otros. ya sea en forma de litiasis única. La precipitación de cristales de cistina es su única expresión clínica. su solubilidad aumenta al alcalinizar la orina y promover diuresis mayor a 3 lt/d. en que los pacientes reconocen por primera vez esta enfermedad. ornitina. No existen inhibidores de la cristalización de cistina. considerando su habitual recurrencia. sin embargo. La magnitud del cálculo no se asocia a la intensidad del http://escuela.puc. distensión abdominal y vómitos sin náuseas. Su tratamiento es quirúrgico y suprimir la droga.Sílice (abuso de antiácidos). constituyen ejemplos de urolitiasis por drogas. múltiple e incluso coraliforme. de bordes romos. cuyo tratamiento lo constituyen la desobstrucción urinaria.html[9/7/2009 3:13:49 PM] . por lo que la extracción de ellos por técnicas mínimamente invasivas son óptimas. Se puede presentar frecuentemente asociado a litiasis cálcica. que logra despertar al paciente. desencadenada por la obstrucción. Constituye cálculos frecuentemente radiopacos.cl/publ/manualUrologia/LitiasisUrinaria. Son cálculos frecuentemente duros a LEC. Se debe al incremento de presión intraluminal y la distinción de terminaciones nerviosas de la vía urinaria proximal. Es de inicio abrupto y frecuentemente muy intenso. en la absorción intestinal y renal tubular de aminoácidos dibásicos. hidratación. por distensión de la cápsula renal. También este dolor se puede manifestar en forma no cólica. Otros cálculos urinarios muy poco frecuentes: . .med. Se acompaña de intranquilidad sicomotora. lisina y anginina.

La infección que acompaña habitualmente a los cálculos de fosfato de Amonio magnesiano generalmente es asintomática. por debajo de la duodécima costilla y lateral a la musculatura paravertebral. Es así como en los cálculos renales. Por ambos mecanismos se explica que el dolor ceda espontáneamente después de algunas horas. Se puede irradiar al flanco y cuadrante del abdomen superior del mismo lado. Junto al dolor el paciente puede presentar hematuria pesquisable sólo con el sedimento de orina y sólo en ocasiones es macroscópica. Frecuentemente si el cálculo se ubica en el uréter intramural se asocia a disuria dolorosa. sin embargo su ubicación se proyecta a los dermátomos y raíces nerviosas correspondientes.Untitled Document dolor. También permite evaluar http://escuela. con lo que baja la filtración. antibióticos específicos. su repercusión e hidronefrosis y nos señala frecuentemente la situación del uréter distal a la obstrucción.html[9/7/2009 3:13:49 PM] . Estudio Diagnóstico por Imágenes La Pielografía endovenosa (PIV) continúa siendo el examen radiológico que usamos con mayor frecuencia en los pacientes con sospecha clínica clara de urolitiasis. Frecuentemente una nefrostomía percutánea o el ascenso de un catéter ureteral en doble J. contribuyendo junto al reflujo pielovenoso a disminuir la presión dentro del sistema. si se asocia a obstrucción ureteral se puede desencadenar una pionefrosis y sepsis grave cuyo tratamiento incluye medidas habituales de sepsis. por vía endoscópica si las condiciones del paciente lo permiten. Nos entrega información anatómica del riñón y la vía urinaria. vasodilatación e hipotensión precozmente es fundamental para entregar un tratamiento oportuno de esta complicación.puc. Indica el nivel de obstrucción. polaquiuria y urgencia. Algunas horas después se inicia una vasoconstricción del mismo lado que disminuye el flujo renal.cl/publ/manualUrologia/LitiasisUrinaria. sin embargo. Reconocer los síntomas y signos de infección como fiebre.Litiasis piélica y de uréter proximal • Cólico biliar • Colecistitis aguda • Pancreatitis aguda • Ulcera péptica gástrica o duodenal . Diagnóstico Diferencial del Cólico Renal . taquicardia.Litiasis del uréter distal • Diverticulitis • Apendicitis aguda • Torsión testicular o epididimitis aguda • Enfermedad inflamatoria pelviana • Quiste ovárico complicado El dolor cólico habitualmente es prolongado debido a la vasodilatación y aumento del flujo renal que se observa por varias horas después de una obstrucción completa del uréter. En cálculos del uréter medio y bajo el dolor se desplaza hacia el hipogastrio y área inguinoscrotal o del labio mayor ipsilateral. En esta situación también puede presentarse hematuria. piélicos y del uréter alto se produce un dolor en fosa lumbar. descompresión y drenaje de la vía urinaria.med.

puc. sólo se manifiesta después de aproximadamente 6 horas de iniciada la obstrucción completa del uréter.). es un examen disponible en la mayor parte de los centros de atención médica. La Pielografía Retrógrada o Ascendente (UPR) se usa ocasionalmente en el estudio de los pacientes con hidronefrosis sin causa clara por los exámenes anteriores. Finalmente. Esto lo hace un examen atractivo para su uso en atención de urgencia de un paciente con dolor abdominal de causa no clara. Tratamiento Frente a un paciente con cólico renal. Su gran ventaja respecto de la PIV es que aporta en el diagnóstico diferencial. por último nos muestra la composición aproximada del cálculo (radiolúcido o radiopaco). Tampoco es útil en la visualización del uréter lumbar y puede tener falsos positivos (pérdida de especificidad) en pacientes con pelvis extrarrenal y patología quística del riñón. No debe realizarse en pacientes alérgicos al medio de contraste endovenoso iodado. visualizando pequeños cálculos con alta sensibilidad. dada la intensidad del dolor.html[9/7/2009 3:13:49 PM] . La Rx renal simple puede detectar con alta sensibilidad cálculos mayores de 3 mm. señalando la verdadera causa del dolor abdominal con una sensibilidad y especificidad reportada superior al 95%. la hidronefrosis o dilatación del sistema. de abdomen y pelvis llamada Pielo TAC. http://escuela. puede ser un método útil en pacientes con sospecha clínica dudosa o en quienes tienen deterioro de la función renal o alergia al medio de contraste. operador independiente y que no requiere de contraste ni función renal mínima. elementos fundamentales en la elección del tratamiento.Untitled Document las características de la vejiga y su vaciamiento. en aquellos pacientes que demuestran una litiasis como causa del dolor.med. frecuentemente no nos informa de la composición del mismo ni la anatomía del uréter distal. Con estos antecedentes se puede elegir la mejor opción terapéutica para cada paciente. sin embargo también requiere de preparación intestinal. Recientemente la implementación de la Tomografía Axial Computada Helicoidal. tanto renales como del uréter proximal y yuxtavesical. que permita concentrar el contraste y brindar una imagen satisfactoria de la anatomía. sin contraste intravenoso. que permite evaluar el parénquima renal y la presencia de hidroureteronefrosis. En este sentido.cl/publ/manualUrologia/LitiasisUrinaria. La radiografía renal y vesical simple. Sin embargo. lo primero es reconocer semiológicamente el cuadro y aliviar el dolor. permite detectar leves hidronefrosis y pequeños cálculos incluyendo los radiolúcidos desde el riñón y a lo largo de todo el uréter en un procedimiento rápido (minutos). de tal forma que la ausencia de dilatación ecográfica no descarta la litiasis en los pacientes con cólico renal. asociada a la ecotomografía. La ecotomografía es un método operador dependiente. preferimos el uso de analgésicos puros por vía parenteral. Sin embargo. Requiere de una preparación intestinal para remover el aire del tubo digestivo y una función renal suficiente (creatinemia < 2 mg/dl o clearance de Cr >30 ml/min. Aporta en el diagnóstico diferencial con otras patologías abdominales y pelvianas.

Habitualmente la mayor parte de los cálculos (90%) migran espontáneamente. constituye la alternativa con la que se tratan más del 95% de los pacientes que requieren de tratamiento quirúrgico.puc. además del tratamiento antibiótico. Esto es especialmente grave en pacientes monorrenos o entre quienes presentan deterioro previo de su función renal. por la vía que el urólogo estime más conveniente.Untitled Document sin anticolinérgicos.500 bar al focalizarlas en el cálculo. dependiendo del diámetro y la ubicación de éste al diagnóstico. Corresponde a una forma de fragmentación de los cálculos. Si miden entre 5 y 10 mm. Algunos aparatos permiten utilizar sedación endovenosa. tamaño y ubicación del cálculo. Si el dolor cede y el paciente se recupera satisfactoriamente. otros requieren de anestesia formal. pueden emplearse opiáceos. quebrándolo por su falta de elasticidad. por su alta recurrencia. por su sistema de focalización del cálculo (ecográfico y/o radiológico) y por el sistema de acoplamiento entre la unidad generadora y el paciente. electromagnéticos. menor es el grado de analgesia requerida. la migración espontánea del cálculo es menos frecuente y la indicación de intervenir estará dada por la presencia de dolor recurrente especialmente si no hay progresión del cálculo o se asocia a hidronefrosis. En este sentido es muy importante la analgesia. se debe considerar drenar la vía urinaria con urgencia. en que por medio de ondas acústicas supersónicas pulsadas determinan presiones entre 500 y 1. Los fragmentos son eliminados espontáneamente por la vía urinaria.med. piezoeléctricos). También es imprescindible que el paciente pueda expulsar los fragmentos. entre los 2. por los síntomas cardiovasculares y digestivos asociados a su empleo. En efecto. no invasiva.Cistina http://escuela. Si a la obstrucción producida por la litiasis se asocia infección de la vía urinaria. situación que no es infrecuente entre los litiásicos. realizando su estudio en forma ambulatoria ( PIV). Tratamiento Quirúrgico Litotricia Extracorpórea (LEC) En la actualidad. no es necesario hospitalizarlo. El éxito del tratamiento depende del volumen del cálculo. Dureza y fragmentación en orden decreciente: .cl/publ/manualUrologia/LitiasisUrinaria. En cálculos de mayor tamaño (mayor a 10 mm). aquellos menores a 5 mm y del tercio distal habitualmente son expulsados antes de los 10 días. su conformación y ubicación. Si no hay respuesta. Esta urgencia está determinada tanto por la grave repercusión sistémica de la infección (sepsis) como por el acelerado daño que ocurre en la unidad renal comprometida por la obstrucción e infección simultáneas.000 a 4. este se debe volver a ubicar en el punto focal. dado que en general se produce dolor de magnitud variable.000 golpes o tiros que necesite el tratamiento. Los aparatos de litotricia se distinguen por la forma en que generan esta energía (electrohidráulicos. independiente al tipo.html[9/7/2009 3:13:49 PM] . En la medida que el área de acoplamiento sea mayor y la densidad de energía por cm2 de piel sea menor. Si el paciente se mueve o el cálculo se desplaza durante el tratamiento. la expulsión espontánea es muy infrecuente. indicándosele control por urólogo.

Actualmente este procedimiento se reserva como una alternativa a la LEC en la litiasis del uréter distal o cuando esta ha fallado.cl/publ/manualUrologia/LitiasisUrinaria. Sin embargo. Así también está contraindicado durante el embarazo y en pacientes con calcificaciones aórticas y arterias renales cercanas al cálculo. infección y coagulopatía no tratadas. Requiere de la realización de una punción renal.puc. cuya morbilidad es semejante a la cirugía abierta. especialmente en niños. Cirugía Endoscópica a) Ureterorrenoscopia (URN) Corresponde a un procedimiento en que por vía endoscópica se aborda el uréter desde el meato ureteral en vejiga. habitualmente de los cálices inferiores. Es un procedimiento complejo que requiere de anestesia general y radioscopia intraoperatoria. Precozmente los pacientes pueden reintegrarse a su trabajo (1 semana). por medio del nefroscopio y con visualización directa de la pelvis renal. ultrasonido. También se ha planteado esta técnica para los cálculos coraliformes parciales en forma combinada a la LEC para extraer los fragmentos residuales. Ocasionalmente se pueden ver otras complicaciones como pancreatitis y neumonitis. hospitalización de 4 a 5 días y una reincorporación a su trabajo más precoz. Generalmente se realiza con anestesia regional o general y ayudado por radioscopia intraoperatoria.med. le ofrece al paciente una recuperación con menos dolor.6%. explican que la LEC haya desplazado actualmente por lejos a todas las otras alternativas terapéuticas en la litiasis urinaria. Por esta vía se pueden extraer y/o fragmentar cálculos piélicos. http://escuela. subclínico en 0. asociado a su condición no invasiva y frecuentemente ambulatoria. calicilares o del uréter proximal que no se logran tratar con LEC. los cálices y de la unión ureteropiélica. fragmentarlo (láser. La morbilidad asociada (5%) es de baja frecuencia y se debe a bacteremias. Tiene una eficacia cercana al 100%.html[9/7/2009 3:13:49 PM] . bajo control radioscópico y dilatación del trayecto percutáneo. De lo anterior se entiende por qué está contraindicado su empleo en pacientes con obstrucción distal.Untitled Document - Fosfato de calcio Acido úrico Oxalato de calcio Fosfato de amonio magnesiano El gran éxito en la fragmentación y la mínima tasa de complicaciones. si es necesario. b) Nefrolitectomía Percutánea (NPC) Corresponde al abordaje renal directo por vía percutánea lumbar. Las complicaciones que se pueden observar son infección y/o sepsis en menos del 1% de los tratados. Requiere una hospitalización de alrededor de 3 días. calle de piedra entre 1 a 5% (fragmentos impactados en uréter distal) y hematoma subcapsular. electrohidráulico) extrayéndolo completo o por fragmentos. hematuria y tromboflebitis. Menos frecuentes son la lesión y falsas vías del uréter. utilizando un instrumento rígido o flexible por donde se logra visualizar el cálculo y.

en uréter lumbar y en cálculos mayores de 2 cm. anatrófica LEC 80 81 50 24 11 30 0.8 2. que no se logran ubicar radioscópicamente por sobre proyección de vértebras.006 0. con una reinserción laboral más tardía. abriéndolo como un libro en lo que se ha denominado nefrolitomía anatrófica o bivalva.Untitled Document Cirugía Abierta de la Urolitiasis Hasta hace 20 años. Requiere una implementación en pabellón. esta era la alternativa más frecuente para resolver los cálculos a cualquier nivel. infección urinaria y de herida operatoria.002 0. tiene una eficacia cercana al 100%. sangrado y filtración de orina perirrenal. % NPC + LEC C. La morbilidad de la nefrolitectomía Anatrófica está determinada por hematuria.087 12 5. con una estadía hospitalaria de 4 días y reposo postoperatorio de 4 http://escuela. además de las complicaciones propias de la cirugía general. Esta técnica requiere el clampeo de la arteria renal e isquemia transitoria. donde la han desplazado la LEC y la cirugía endoscópica.1 La Cirugía Abierta del Uréter Cada día es menos frecuente. La estadía postoperatoria es de 8 a 9 días y requiere reposo postoperatorio de aproximadamente 4 a 6 semanas. por la convexidad. La cirugía abierta de riñón permite extraer cálculos de la pelvis por pielotomía como también por nefrotomía. y por lo tanto se puede realizar en una mayor cantidad de centros. Le ofrece al paciente la mayor tasa de éxito.html[9/7/2009 3:13:49 PM] . Por esta vía se logra extraer grandes y complejos cálculos que se desarrollan. especialmente en el uréter distal. Sin embargo. pero el postoperatorio es más largo. cercana al 30%.8 1.cl/publ/manualUrologia/LitiasisUrinaria. Este es el procedimiento que entrega mayor eficacia en remover todos los cálculos y fragmentos en una sola operación. vasos intrarrenales y cálices. cercana al 100%. rellenando los cálices y la pelvis renal como un coral. ala sacra o ilíaca. Se asiste a un deterioro de la función renal entre el 7 a 12% de los casos y una recidiva a 5 años. También corresponde a la alternativa que con mayor eficacia resuelve una emergencia secundaria a una litiasis (piohidronefrosis). de menor complejidad. Hoy representa a menos del 20% de los procedimientos por litiasis y en general se reserva para los casos en que ha fallado la LEC o la cirugía endoscópica. Tabla 2 Resumen Comparativo de Resultados en el Tratamiento de Litiasis Coraliforme Mayor de 3 CM Libre Morbilidad Mortalidad Recurrencia N° Cálculo % % % Proced. frecuentemente se realiza una apertura renal a través del parénquima.puc.med. Si a lo anterior se suma la infección y daño renal que habitualmente acompañan a estos pacientes se entenderá lo complejo y riesgoso del procedimiento. incisión y sutura de parénquima.0 2. En el caso de los cálculos coraliformes.

24 90 9 1. 82 4 1.04 87 8 1. Por estas razones. abierta Litiasis de Uréter Bajo Libre Cálculo Morbilidad N° % % Proced. Tabla 3 Comparativo de Resultados en el Tratamiento de Uréter Alto y Bajo Litiasis de Uréter Alto Libre Cálculo Morbilidad N° % % Proced.med. catéteres o fragmentos de ellos.Untitled Document semanas. Estos pacientes presentan síntomas propios de la patología predisponente y/o de infección urinaria. micción interumpida por obstrucción y hematuria. Sin embargo. hoy gracias a la mejoría en nutrición su incidencia ha disminuido. El urólogo. disfunción neuropática de vejiga con mal vaciamiento y divertículos de vejiga. abierta LEC URN C. Actualmente se presenta con mayor frecuencia en hombres mayores de 50 años con uropatía obstructiva baja e infección urinaria por distintas causas: hiperplasia benigna de próstata.32 86 9 1. Otros cálculos se forman por cuerpos extraños intravesicales como suturas.html[9/7/2009 3:13:49 PM] . El diagnóstico se realiza con ecotomografía vesicoprostática. Generalmente presentan disuria dolorosa. En su tratamiento se debe considerar por una parte tratar la uropatía obstructiva que generalmente los acompaña y. especialmente en niños asociados a desnutrición y pobreza. en forma simultánea.cl/publ/manualUrologia/LitiasisUrinaria. Rx. Es típico que el paciente note mejoría en su micción en posición lateral. de acuerdo al diagnóstico y las http://escuela. vesical simple y se confirma con cistoscopia.puc. estenoisis de uretra.02 97 8 1 LEC NPC C. 86 3 1. estenosis de cuello vesical. la litiasis por estruvita es relativamente más frecuente en esta localización. por otra. la remoción del cálculo.01 Litiasis de Vejiga Esta era la ubicación más frecuente reportada en el siglo pasado.

1997. 62: 31. et al: Tratamiento quirúrgico de la litiasis coraliforme.cl/publ/manualUrologia/LitiasisUrinaria.Untitled Document condiciones del paciente. Chil. 1997. http://escuela. 1992. planteará la alternativa más conveniente. and Pak C. 64: 223. Santa Cruz G..: Análisis clínico y de costo beneficio de las alternativas terapéuticas de la litiasis urinaria. 1988.med.html[9/7/2009 3:13:49 PM] . Rev. sixth edition. 62: 77.: Urinary Stones en: Smith General Urology: Appleton & Lange. años 1996-1997. Chil. Evaluación a largo plazo. Bibliografía Recomendada Spirnack P.: Urolithiasis. Urol. et al: Estado actual de la cirugía de la urolitiasis en la Universidad Católica. Resnick M. pág. Zambrano N.: Nephrolithiasis. Rev. Rev. 1999. Martínez C. Dell´Oro A. Urinary Lithiasis en Campbell’s Urology. 1997. and Resnick M. Urol.1999.. Urol. Chil. González G.puc. Bengió R y Martínez C. 2083. en: Clinical Nephrology Dialysis and Transplantation: Dustri-Verlag. Guzmán S. en Urologic Clinics of North America: Vol 24. Marzari A.

malformaciones del tracto urinario y el antecedente familiar de litiasis. El cólico renal se presenta en menos del 50% de los niños. Dentro del sedimento de orina debe buscarse la presencia de cristaluria.7% 4. En el examen físico deben consignarse el crecimiento y desarrollo pondoestatural y la presión arterial. Los niveles normales se demuestran en la Tabla 2.7% 15.Untitled Document Generalidades Las litiasis en el tracto urinario son menos frecuentes en la población pediátrica que en los adultos. Tabla 2 Valores normales de cristales urinarios en niños Calcio Acido úrico <4 mg/kg/día <0.6% 2. Con respecto a su etiología.puc. Además la historia de excesos y deficiencias en la dieta alimentaria.html[9/7/2009 3:14:06 PM] . ingesta de vitaminas y medicamentos.5% 18.cl/publ/manualUrologia/LitiasisPediatria.0% 3.4% y las condiciones idiopáticas un 18. las causas metabólicas conforman un 52% de las urolitiasis en pediatría.1% Diagnóstico En la evaluación inicial es importante consignar el antecedente de infecciones urinarias previas. La forma de presentación más frecuente es la infección urinaria y la hematuria. especialmente en los escolares y adolescentes.7% (Tabla 1). las infecciones urinarias un 13. Tabla 1 Causas de Urolitiasis en niños Infección urinaria Hipercalciuria Acido úrico Hiperoxaluria Cistinuria Idiopáticas otras 13. etc.med.4% 42.56 mg/dl GFR http://escuela.

La pielografía de eliminación solo se reserva para aquellos pacientes en que se va a realizar algún procedimiento quirúrgico. como también sus consecuencias y eventuales factores predisponentes como malformaciones del tracto urinario.med.cl/publ/manualUrologia/LitiasisPediatria. La hipercalciuria idiopática se define como hipercalciuria sin hipercalcemia o causa conocida.Untitled Document Oxalato Cistina Citrato Volumen <50 mg/1. Las condiciones más frecuentemente asociadas a hipercalciuria en pediatría son la terapia con furosemida.2 El tratamiento de la hipercalciuria consiste en aumentar la ingesta de líquidos. Tabla 3 Composición de los cálculos en pacientes pediátricos Componentes Oxalato de calcio Fosfato de calcio Struvita Cistina Acido úrico mixto % 45-65 14-29 13 5 4 4 Hipercalciuria La hipercalciuria es la causa más frecuente de urolitiasis en niños (42%). ACTH y acidosis tubular aguda.puc. este último para detectar la localización. cuyo valor depende de la edad del niño (Tabla 4) y una excreción de calcio en 24 horas > 4 mg/kg. prednisona.html[9/7/2009 3:14:06 PM] . el estudio metabólico especialmente dirigido al diagnóstico de hipercalciuria y el estudio radiológico. El estudio radiológico inicial en pediatría comprende una ultrasonografía renal y vesical asociada a una radiografía renal simple o un pieloscanner. Tabla 4 Valor normal de la relación entre calcio y creatinina urinaria según edad Edad 0-6 meses 7-12 meses >2 años Calcio/creatinina mg/mg <0.73 m2/día >400 mg/g creatinina >20 ml/kg/día El estudio clínico debe comprender un urocultivo. el tamaño y las características del cálculo. http://escuela. Siempre que sea posible la evaluación debe comprender el estudio del cálculo (Tabla 3).6 <0.73 m2/día <60 mg/1.8 <0. El diagnóstico de excreción anormal de calcio se hace por una elevada relación entre el calcio y la creatinina urinaria.

El resultado con la ESWL en pediatría varía desde un 50-100%. el estudio radiológico debe comprender una ultrasonografía renal y vesical y una uretrocistografía miccional seriada para descartar la presencia de una malformación urinaria como causal. dependiendo del tamaño del cálculo.cl/publ/manualUrologia/LitiasisPediatria.puc. En pediatría es un procedimiento bajo anestesia general. La conducta terapéutica depende fundamentalmente de la localización del cálculo (Tabla 5). cuyas contraindicaciones son las malformaciones del tracto urinario. Tabla 5 Opción de Tratamineto de la Urolitiasis en Pediatría Según su Localización Ubicación Renal Uréter Proximal Uréter distal mujer Uréter distal varón Terapia Opción 1° Terapia Opción 2° ESWL Percutáneo o cirugía ESWL Percutáneo o cirugía Endóscopio cirugía ESWL cirugía http://escuela. los cálculos coraliformes o la falla de otras terapias menos invasivas.Untitled Document restricción moderada de sodio y escasa restricción de calcio en la dieta. con el inconveniente de las limitaciones en cuanto a instrumental disponible. El tratamiento va orientado principalmente a la corrección quirúrgica de la anomalía. composición y el tipo de máquina usada. la cirugía abierta queda reservada para los casos de malformaciones urológicas asociadas. Una limitación técnica puede ser la talla del niño para evitar lesiones pulmonares. alteraciones de coagulación e hipertensión arterial. la localización. Infección Urinaria En los casos de urolitiasis secundaria a infección urinaria. Tratamiento Con la incorporación de métodos menos invasivos en el tratamiento de la urolitiasis. También se ha usado como terapia la hidroclorotiazida (1-2 mg/kg/día) en los casos de hipercalciuria requiriendo esta de un monitoreo estricto para diagnosticar los efectos adversos de hipokalemia y hiperlipidemia propios de esta terapia. La litotripsia extracorpórea (ESWL) es ampliamente usada en pediatría sin haber sido demostrado que esta altere la función renal ni el crecimiento renal. indispensable en el desarrollo óseo de los pacientes pediátricos.html[9/7/2009 3:14:06 PM] . en general las indicaciones bajo los dos años son excepcionales. La cirugía abierta se plantea de entrada en los niños con malformaciones congénitas asociadas. además del estudio habitual de la litiasis. Los procedimientos endoscópicos y percutáneos son de utilidad en la población pediátrica.med.

med.Untitled Document http://escuela.cl/publ/manualUrologia/LitiasisPediatria.html[9/7/2009 3:14:06 PM] .puc.

Tumores derivados del epitelio tubular: • benignos • malignos . sin embargo. rabdomiosarcoma.Malignos: • (Carcinoma de células renales) • Convencional o común (células claras): • Papilar . Una manera sencilla de agrupar los tumores renales es de acuerdo al origen de éstos.cl/publ/manualUrologia/TumoresRenales. II y III del adenocarcinoma renal.Untitled Document Introducción Existen distintas clasificaciones de tumores renales.) . liposarcoma.puc. prácticamente ninguna de ellas ofrece una manera simple y sistemática de agruparlos.med.html[9/7/2009 3:14:31 PM] . por su frecuencia e implicancias clínicas. etc. Figura 2: Grados I. Así tenemos: . Clasificación de los Tumores Renales (derivados del epitelio) . Figura 1: Distribución por frecuencia de los tumores renales. lipoma.Cromófobo • De túbulo colector • No clasificable 70-80% 10-15% 5-10% 1% 5% Figura 3 Ecotomografía con la presencia de masa renal asintomática.Tumores derivados del urotelio: • Carcinoma de células transicionales • Carcinoma escamoso (epidermoide) • Adenocarcinoma Los tumores derivados del epitelio tubular son los que deben concentrar nuestra atención. leiomiosarcoma.Tumores derivados del estroma: • benignos (fibroma.Benignos: • Adenoma papilar • Oncocitoma • Adenoma metanéfrico http://escuela. etc.) • malignos (fibrosarcoma. .

t(3. se puede presentar en forma hereditaria o esporádica (no hereditaria). y son causa de más de 11.8). incluyendo el tabaco.UU. órganos adyacentes y a extenderse directamente a la vena renal y a la vena cava inferior (VCI). con algunas áreas quísticas y. Los márgenes fueron negativos. tejido fibroso e infiltrado inflamatorio.html[9/7/2009 3:14:31 PM] . El cáncer renal aparece a una edad promedio de 65 años y los hombres se afectan aproximadamente dos veces más frecuente que las mujeres. Calcificaciones intratumorales son características de este tumor.Cáncer renal papilar hereditario [mutación del gen met (7q)] Figura 5 Nefrectomía parcial del mismo tumor en paciente de 45 años.800 casos nuevos de carcinoma renal son diagnosticados anualmente en los EE. alguna estructura papilar. asbesto y productos petroquímicos. obesidad. suprarrenal y riñón contralateral. Patogenia Son tumores hipervascularizados que tienden a invadir el tejido perinefrítico. pudiendo coexistir áreas de células granulares. No posee cápsula propia. hallazgo de ecotomografía realizada por dolor abdominal.6) o t(2.cl/publ/manualUrologia/TumoresRenales. Patología El cáncer renal convencional (células claras) está compuesto. Aproximadamente el 40% de los pacientes tienen una enfermedad ya diseminada al momento del diagnóstico. así como el de mama. pero frecuentemente se constituye una pseudocápsula compuesta por parénquima renal comprimido. Figura 6 : Preparación para la extirpación de tumor renal con compromiso de vena renal y cava.3) .Asociado a translocación t(3. ocasionalmente. hueso. Transformación sarcomatosa ocurre hasta en un 5% de estos tumores.300 muertes al año. predominantemente. ganglios linfáticos.Asociado a la enfermedad de Von Hippel-Lindau (VHL) [mutación del gen VHL (3p)] . siendo el pulmón el sitio a distancia más frecuentemente comprometido. Se presume que este tumor se origina del epitelio tubular proximal.Untitled Document Carcinoma de Células Renales Epidemiología Figura 4 : Tomografía computada de adenocarcicoma ranal. Ejemplos de cáncer renal hereditario son: .puc. Este tumor. La arquitectura es habitualmente sólida. La lesión se origina en la corteza y tiende a crecer hacia el tejido perinefrítico. Un número importante de factores ambientales han sido implicados en la etiología del cáncer renal. colon y próstata.med. por células con citoplasma claro (por su alto contenido de lípidos y glicógeno). Etapificación Una correcta etapificación permite tomar una conducta terapéutica http://escuela. Aproximadamente 28. exposición a cadmio. Otros sitios frecuentes son hígado.

html[9/7/2009 3:14:31 PM] . etc.cl/publ/manualUrologia/TumoresRenales. M0: No hay metástasis a distancia. T0: Sin evidencia de tumor primario.med. T3c: El tumor visiblemente invade una o ambas venas renales o la vena cava. Etapa IVA: El tumor invade órganos vecinos (colon. por debajo del diafragma.Untitled Document Figura 7: Extirpación de tumor renal con trombo tumoral de vena renal y cava. T4: El tumor invade más allá de la fascia de Gerota. T3b: El tumor visiblemente invade una o ambas venas renales o la vena cava. Etapa IIIB: El tumor invade ganglios linfáticos regionales. por ende. T2: Tumor mayor 7. Esta última es más acuciosa en evaluar la extensión de la enfermedad y. determinada y establecer un pronóstico. Clasificación de Robson Etapa I: Tumor confinado al parénquima renal. confinado a la fascia de Gerota. Metástasis a distancia (M):MX: No es posible evaluar metástasis a distancia. orina completa). exámenes de laboratorio (HMG+VHS. Ganglios linfáticos regionales (N):NX: No se pueden evaluar los ganglios linfáticos regionales. Figura 9 la tomografía confirma presencia de masa que por su densidad es considerada angiomiolipoma http://escuela. Etapa IVB: Metástasis a sitios distantes. T3a: Tumor invade glándula suprarrenal o tejidos perirrenales. Etapa IIIC: El tumor afecta vasos locales y ganglios linfáticos regionales. confinado a riñón. perfil bioquímico. TAC abdominal y rara vez de una cintigrafía ósea. confinado a riñón. examen físico. Para ello se requiere de una historia clínica completa. N1: Metástasis a un solo ganglio linfático regional. por encima del diafragma. radiografía de tórax (ocasionalmente TAC de tórax). pero confinado a la fascia de Gerota.0 cm o menos.0 cm. en establecer un pronóstico más certero. Etapa IIIA: El tumor afecta la vena renal principal o la vena cava inferior. M1: Metástasis a distancia.puc. Etapa II: El tumor invade la grasa perinefrítica. pero está confinado al interior de la fascia de Gerota (incluyendo suprarrenal). Las dos clasificaciones más usadas son la de Robson y la TNM (de la UICC y AJCC). glándula suprarrenal o tejido perirrenal. NO: No hay metástasis a ganglios regionales. páncreas. T1: Tumor de 7. N2: Metástasis a más de un ganglio linfático regional. Figura 8: Ecotomografía con hallazgo de masa renal asistomática Clasificación TNM (1997) Tumor primario (T) (Toda magnitud referida al diámetro mayor):TX: Tumor primario no puede ser evaluado.). T3: Tumor se extiende a venas principales.

Renal y VCI). d) Radiología . hipo albuminemia. Actualmente. • Hematuria (Micro o macroscópica): 60% • Dolor: 41% • Masa palpable: 24% .Tríada clásica: hematuria. prolongación del tiempo protrombina de hipergamaglobulinemia. no costoso.N1 M0 T3b N0.Untitled Document Agrupamiento por etapas: Etapa I: T1 N0 M0 Etapa II: T2 N0 M0 Etapa III: T1 N1 M0 T2 N1 M0 T3a N0. rápido.Síntomas derivados de enfermedad metastásica (disuria. tos. Generalmente indica enfermedad avanzada.N1 M0 T3c N0. dolor lumbar y masa palpable. Figura 10: Aspecto cistoscópico de forma de tumores vesicales. con el uso frecuente de métodos de diagnóstico por imágenes (especialmente la ecografía). b) Síndromes paraneoplásicos .med.N1 M0 Etapa IV: T4 cualquier N M0 Cualquier T N2 M0 Cualquier T cualquier N M1 Clínica a) Síntomas y signos .Es frecuente encontrar anemia.hipercalcemia : 3 -13% . . http://escuela.eritrocitosis : 3 -10% . .Ecografía: Método sencillo.hipertensión : hasta 40% . Ha permitido el diagnóstico precoz e incidental de un alto porcentaje de tumores renales. dolor óseo. hematuria y VHS elevadas.puc. sin embargo.Ecografía Doppler: Permite evaluar extensión de compromiso vascular (V.Estas alteraciones son inespecíficas y su normalidad no descarta el diagnóstico. operador dependiente. Sólo presente en 10-15% de los pacientes. el diagnóstico incidental de un tumor renal puede llegar hasta el 50% (asintomáticos). c) Laboratorio .html[9/7/2009 3:14:31 PM] .): puede ser el síntoma inicial en hasta 30% de los enfermos. etc.disfunción hepática (síndrome de Stanffer): elevación de fosfatasas alcalinas e hiperbilirrubinemia.cl/publ/manualUrologia/TumoresRenales.

en cuadros de dolor intratable. hasta el momento.puc. riñón único. se indica como terapia paliativa (alivio del dolor) en lesiones metastásicas óseas. La nefrectomía radical es el tratamiento estándar en esta etapa. actualmente desplazada por la TAC. hematuria persistente significativa. Cirugía en casos con extensión local de la enfermedad. • Util en algunos casos de cirugía conservadora. con calcificaciones. . . metástasis intraabdominales. debiera intentarse una cirugía conservadora. La recurrencia y las tasas de sobrevida son comparables a los obtenidos con la cirugía radical. enfermedad renal previa o insuficiencia renal. heterogénea. pero no tendría un rol terapéutico.cl/publ/manualUrologia/TumoresRenales. presencia de síndrome paraneoplásico. Tratamiento Enfermedad Localizada El tratamiento quirúrgico es el único tratamiento curativo para el cáncer renal. El rol de la linfadenectomía es controversial. .Untitled Document . • Masa sólida. .html[9/7/2009 3:14:31 PM] . y que no sean exofíticos.Resonancia Nuclear Magnética: • No es superior a TComputada en el diagnóstico. No logra pesquisar tumores de la corteza que no deformen la vía urinaria. la nefrectomía está indicada solamente como tratamiento paliativo. En tumores menores o iguales a 4 cm de diámetro. o como medida previa al uso de inmunoterapia. sin embargo. • Permite evaluar extensión de compromiso vascular (V. como la nefrectomía parcial o la tumorectomía. ganglios regionales. tiene utilidad para establecer un pronóstico más preciso. se plantea un tratamiento más conservador. En pacientes con tumores bilaterales. http://escuela. En casos de duda en radiografía de tórax: TAC de tórax.Pielografía de eliminación: Es el estudio diagnóstico inicial de un paciente con hematuria. que capta medio de contraste. aun con riñón contralateral normal.Radioterapia: No es efectiva en el tratamiento del cáncer renal.med. compromiso de vena renal y VCI. preservando tejido renal. Una adecuada etapificación es indispensable para decidir la terapia más apropiada. • Permite evaluar compromiso y extensión local. Enfermedad Diseminada En esta etapa (metástasis a distancia).Arteriografía: • Uso excepcional. Si existe sospecha de compromiso de SNC: TAC de cerebro.TAC: • Método diagnóstico y de etapificación de elección. Renal y VCI) • No irradia y no requiere de medio de contraste. Eventualmente.

el uso de interferón. • Todas estas terapias son de alto costo y con morbimortalidad considerable. radiografía de tórax.Hormonoterapia: El uso de progestágenos. • El agente más utilizado es la IL-2. con una duración media de aproximadamente 12 meses. los resultados no son muy alentadores.puc.Quimioterapia: Este tipo de tumores no responde a quimioterapia . exámenes de función renal y hepática.cl/publ/manualUrologia/TumoresRenales.Inmunoterapia: • Diversos agentes y esquemas han sido utilizados en el tratamiento de estos tumores. cada 6 meses durante los siguientes 2 años y posteriormente. Etapa Etapa Etapa Etapa I: II : III : IV : 60-82% 47-80% 35-51% 5% a 1 año Estudios más recientes reportan sobrevidas a 5 años de: TI : T2-T3 a : http://escuela.med. Seguimiento No existe consenso con respecto a la frecuencia de controles que debieran tener los pacientes tratados por un cáncer renal. Estos incluyen. al menos por 10 años. En pacientes altamente seleccionados. Estudio por imágenes de la cavidad abdominal debiera solicitarse 2 veces al año los primeros 3 años y luego.. por ejemplo. las respuestas pueden llegar hasta aproximadamente 35%. sin embargo. andrógenos y antiestrogénicos no han demostrado una mejoría en la sobrevida.html[9/7/2009 3:14:31 PM] 88-100% 60% . HMG + VHS. células asesinas activadas por linfoquinas (LAK). En cada control debiera realizarse una historia y examen físico completo. interleukina 2 (IL-2). . linfocitos activados infiltrantes de tumores (TIL). Pacientes sometidos a nefrectomía radical debieran controlarse cada 3 a 4 meses durante el primer año. Las respuestas no son mayores al 1-2%. y otros. • La respuesta global de estos agentes moduladores de la inmunidad no va más allá de un 15-25%. 1 vez al año.Untitled Document . anualmente. Pronóstico La sobrevida a 5 años de pacientes sometidos a nefrectomía radical depende de la etapa en que se encuentre el tumor.

confinados al riñón. músculo liso y vasos sanguíneos.La biopsia por punción es poco confiable. un tumor benigno.5 cm. Está compuesto. Este tumor se presenta en un 45-80% de pacientes con esclerosis tuberosa. compromete la grasa perirrenal y el parénquima renal. es el tratamiento de elección. en forma de nidos celulares.med. El clásico oncocitoma es. T3a: compromiso suprarrenal o tejido perinefrítico. sin potencial metastásico y constituye un 3-5% de los tumores renales. En pacientes sin esta enfermedad. posee una cicatríz estrellada en el centro. El estudio radiológico rara vez puede sugerir su diagnóstico. se presume de las células intercaladas del túbulo distal. en donde los T1 son tumores < 2. en la anatomía patológica. especialmente en tumores grandes. Macroscópicamente. está compuesto por 3 elementos histológicos mayores: células adiposas maduras. por definición.5 cm. es un tumor rodeado de una cápsula fibrosa bien definida y que. dependiendo del tamaño del tumor. Clínica No existen diferencias clínicas significativas con el cáncer renal y su diagnóstico se basa. pudiendo extenderse a la grasa perinefrítica. Su citoplasma se caracteriza por su alto contenido de mitocondrias. T2: >2.html[9/7/2009 3:14:31 PM] . confinado al riñón. considerado un hamartoma renal. pero confinado a fascia de Gerota y T3b: compromiso de vena renal o vena cava inferior). como lo demuestra la microscopia electrónica. siendo habitualmente bilateral y asintomático. Oncocitoma Renal Tumor que se origina del túbulo distal.puc. Hasta en un 25% de los casos se puede presentar como ruptura espontánea y hemorragia retroperitoneal. rara vez. Angiomiolipoma Tumor benigno raro. el tumor tiende a ser unilateral y de mayor tamaño. predominantemente. por lo cual el manejo es similar al de un tumor sólido renal. predominantemente. Tratamiento Debe manejarse como todo tumor sólido renal. Radiología http://escuela. De color café claro al corte. por células grandes eosinofílicas. por lo cual la nefrectomía radical o parcial.cl/publ/manualUrologia/TumoresRenales.Untitled Document T3b : M1 : 15-20% 0-20% (Estos resultados consideran la clasificación TNM previa a 1997.

como el tabaco. aproximadamente el 85% de estos tumores están confinados a la vejiga y 15% ya están diseminados. TAC: el tejido graso tiene una densidad negativa (-20 a -80 unidades de Hounsfield). éstas pudieran observarse. que sería responsable del 50% de los tumores en el hombre y del 30% en las mujeres. Así también. Algunos autores plantean que si las lesiones son asintomáticas. Cáncer Vesical Epidemiología El cáncer de vejiga es el segundo cáncer más frecuente del tracto genitourinario. en el cáncer de vejiga y de pelvis renal. tinturas. Se mencionan también el uso de ciclofosfamida y el trauma físico crónico al urotelio. Es más frecuente en el hombre que en la mujer (2. Tratamiento Lesiones aisladas de hasta 4 cm pueden observarse y controlarse periódicamente con ecografía o TAC. al menos cada 6 meses.cl/publ/manualUrologia/TumoresRenales.7:1) y la edad promedio de presentación es de 65 años. es decir. Cambios tardíos serían pérdida de material genético en el brazo corto de los cromosomas 11 y 17 (11p y 17p).html[9/7/2009 3:14:31 PM] . Etiología y Patogenia: Varios factores etiopatogénicos han sido identificados en esta neoplasia. si es que esta imagen se presenta como un tumor sólido en el riñón. la exposición a ciertos agentes químicos.Untitled Document La ecografía y la TAC permiten hacer el diagnóstico en aquellos tumores con alto contenido de tejido adiposo. Lesiones mayores de 4 cm tienen un riesgo de ruptura más elevado. Centraremos nuestra atención en los más frecuentes.med. con control. Al momento del diagnóstico. Tumores del Urotelio Los tumores de urotelio se originan de la mucosa que recubre toda la vía urinaria: alta (cálices. Alteraciones genéticas son frecuentes en este tumor. inducido por infección. instrumentación y cálculos. cuero y goma han sido relacionados con el cáncer de vejiga. eventos que han sido relacionados con la progresión del tumor. Ecografía: imagen con alta intensidad de ecos (grasa). La pérdida del brazo largo del cromosoma 9 (9q) ocurre en prácticamente todos los cánceres vesicales. pinturas. por lo cual debieran resecarse o embolizarse. por lo cual este es un evento precoz en el desarrollo de este tumor. El gen p53 se ubica en el brazo corto del cromosoma 17 http://escuela. pelvis y uréter) y baja (vejiga y uretra). lo cual es patognomónico de un angiomiolipoma.puc.

N1: Metástasis a un solo ganglio de 2 cm o menos. T3b: Macroscópicamente (masa extravesical). o múltiples ganglios. T4: Tumor invade tejidos u órganos adyacentes. Ganglios linfáticos regionales (N): NX: No se pueden evaluar los ganglios regionales. T3: Tumor invade tejido perivesical T3a: Microscópicamente. M0: Sin metástasis a distancia. N0: Sin metástasis a ganglios regionales. T2: Tumor invade músculo (detrusor) T2a: Tumor invade mitad superficial de músculo. T1: Tumor invade tejido conectivo subepitelial. Etapificación La clasificación más usada.med.cl/publ/manualUrologia/TumoresRenales. cuya mutación es frecuente en tumores vesicales. actualmente. T4a: Tumor invade próstata.html[9/7/2009 3:14:31 PM] . Agrupamiento por etapas: Etapa 0a: Ta N0 M0 Etapa 0is: Tis N0 M0 Etapa I: T1 N0 M0 Etapa II: T2a N0 M0 T2b N0 M0 Etapa III: T3a N0 M0 T3b N0 M0 T4a N0 M0 Etapa IV: T4b N0 M0 Cualquier T N1 M0 Cualquier T N2 M0 http://escuela. T2b: Tumor invade mitad profunda de músculo. Ta: Carcinoma papilar no invasor (compromete sólo mucosa). Tis: Carcinoma in situ: tumor plano.Untitled Document (17p).puc. N3: Metástasis a ganglio mayor de 5 cm. Clasificación TNM (1997) Tumor primario (T): TX: Tumor primario no puede ser evaluado. que utilizan el sistema TNM. Metástasis a distancia (M): MX: No es posible evaluar metástasis. es la propuesta por la Union Internationale Contra le Cancer (UICC) y la American Joint Committee on Cancer (AJCC). N2: Metástasis a un solo ganglio entre 2 y 5 cm. ninguno mayor de 5 cm de diámetro mayor. T0: Sin evidencia de tumor primario. M1: Metástasis a distancia. T4b: Tumor invade pared pelviana o abdominal. útero o vagina.

Habitualmente silenciosa e intermitente. etc. sin embargo.med. con el objeto de obtener un diagnóstico rápido y sencillo. Este último parecería ser el más sensible y específico. infección por Schistosoma hematobium. Su evolución es muy variable. Tumor superficial y de bajo grado pueden no ser diagnosticado (sensibilidad no mayor de 60%). 2. su efectividad en clínica está aún por comprobarse. Papiloma: .Tumor papilar. . constituído por células epiteliales que cubren tronco fibrovascular.Menos del 2% de cánceres de vejiga. polaquiuria y disuria pueden estar presentes. . que habitualmente acompaña a un tumor papilar. la cual puede llegar a un 50%. infiltrantres (hasta 80% de sensibilidad). menos del 2% de los tumores vesicales.Invasión es frecuente al momento del diagnóstico. Son raros. . .Pueden originarse en el piso de la vejiga o en el techo (derivados del uraco). masa palpable en examen bimanual bajo anestesia.Untitled Document Cualquier T N3 M0 Cualquier T cualquier N M1Al comparar la etapificación clínica (examen físico y estudio por imágenes) con la etapificación patológica (pieza operatoria).Sobrevida menor de 40% a 5 años.Carcinoma in situ (CIS): lesión plana. pero su tendencia es a recurrir y progresar (invasión). http://escuela. Carcinoma de células transicionales: . NMP-22. que crece hacia el interior de la vejiga . Clínica a) Síntomas y signos: . -16% pueden progresar un cáncer de mayor grado.5-10% de los cánceres vesicales.90% de los cánceres de vejiga. Adenocarcinoma: . Carcinoma epidermoide o escamoso: .Marcadores biológicos:Una amplia gama de marcadores tumorales han sido desarrollados. .Síntomas derivados de enfermedad metastásica o localmente avanzada. a pesar de tratamiento agresivo.Generalmente asociado a infección crónica. Así. uso de sonda a permanencia. 3.html[9/7/2009 3:14:31 PM] . . aunque no son frecuentes (más frecuente en CIS).Ocasionalmente. b) Laboratorio: .Hematuria: 85-90%.Invasión de la muscular es frecuente. . actividad telomérica. siendo la subetapificación clínica muy frecuente.Habitualmente. lesión papilar. tenemos por ejemplo: BTA-Statt.cl/publ/manualUrologia/TumoresRenales. . 4.Sensible en tumor de alto grado.puc. multifocal. .Citología urinaria:Requiere de patólogo entrenado. hemostick. cálculo vesical. Histopatología 1.Síntomas irritativos: urgencia. se aprecia una diferencia significativa.Hematuria . sin mayor invasión. .

Permite.85% para TAC y 50 . por fijación y/o aplanamiento de la pared vesical. Principal ventaja: serían capaces de distinguir entre enfermedad confinada a vejiga y enfermedad extravesical. del grado de profundidad (T). La gran mayoría de los pacientes metastásicos fallecen antes de 2 años.html[9/7/2009 3:14:31 PM] . entre otros factores.cl/publ/manualUrologia/TumoresRenales. de la profundidad del tumor. siendo bajo (5%) en los superficiales y pudiendo llegar hasta 35-64% en tumores extravesicales (T3-T4).MRI sería superior a TAC.TAC y resonancia nuclear magnética (MRI):Precisión diagnóstica entre 40. La progresión tumoral aparece en menos del 6% de los tumores que comprometen sólo la mucosa (Ta). El compromiso ganglionar depende. . Ninguno de estos métodos sería capaz de distinguir entre Ta y T1. la evaluación del tracto urinario superior. Se realiza bajo anestesia.puc.. . y en franca menor proporción a progresar (hacerse invasores o desarrollar metástasis). pero puede llegar a un 45% en los T1 http://escuela. .·En la vejiga se reconocen por un defecto de llenamiento en el lumen vesical y.Ecotomografía vesical: Lesión proliferante hacia el lumen vesical.med.90% para MRI. Los objetivos de la RTU son: • Obtener diagnóstico histológico y el grado de diferenciación.Baja sensibilidad en tumores pequeños . Historia Natural de la Enfermedad: Al momento del diagnóstico: 50-70%: superficiales (Tis-Ta) 28%: T1 25% : T2 en adelante (invasores)15% metástasis regional o a distancia. o entre T2a y T3b. Tanto la recurrencia como la progresión dependen estrechamente del grado de diferenciación del tumor (G).Untitled Document c) Estudio por imágenes: Tumores vesicales pueden detectarse por varios métodos radiológicos.Cistoscopia y resección transuretral (RTU) de la lesión: Permiten el diagnóstico y etapificación inicial: una vez sospechado el diagnóstico por su estudio por imágenes. . • Resección completa del tumor cuando es posible. del tamaño de la lesión y de la multicentricidad. con o sin crecimiento intravesical. • Determinar la profundidad de la lesión (invasión). además.Pielografía de eliminación: Constituye el método más usado en el estudio de hematuria. se procede a RTU de la lesión. Estos tumores tienden a recurrir en forma muy frecuente (70-80%). en tumores infiltrantes.

Tratamiento El tratamiento depende del estadio de la enfermedad (profundidad y grado de diferenciación). Quimioterapia (QMT) neoadyuvante + cistectomía radical. El uso de BCG post RTU disminuye la recurrencia a un 11-27%.html[9/7/2009 3:14:31 PM] . Agentes Intravesicales El principal objetivo de este tratamiento es reducir el alto porcentaje de recurrencia de estos tumores. único. el agente más eficaz en la disminución de la recurrencia y en el tratamiento del tumor residual. versus 70 80% con RTU sola. http://escuela. 4) T1: RTU + BCG o quimioterapia intravesical.puc.cl/publ/manualUrologia/TumoresRenales. Existe controversia en cuanto a la utilidad de esta terapia para disminuir la progresión de la enfermedad. hasta el momento. más un esquema de mantención de 1 ó 2 años (ya sea mensual o refuerzos periódicos). Cistectomía radical + QMT adyuvante. Los esquemas y dosis de BCG son variados. no recurrente: RTU completa + observación. después de una RTU incompleta. una fase de inducción con una instilación semanal por 6 semanas. con o sin cirugía o RDT selectivas. Los agentes más usados son: Mitomicina C Thiotepa Doxorrubicina (Adriamicina) BCG BCG es. También sería útil para eliminar tumor residual. Nuestro esquema propuesto consiste en una instilación semanal por 6 semanas. También es la droga de elección en el tratamiento del carcinoma in situ (Cis).Untitled Document (submucosa). es lo más utilizado. 3) Ta: alto grado. especialmente los de alto grado. 1) Tis: Resección transuretral (RTU) completa (en lo posible) + BCG intravesical. 5) T2 — T4: Cistectomía radical.med. múltiple o recurrente: RTU + BCG o quimioterapia intravesical. Cistectomía Radical Indicada en tumores infiltrantes que comprometen la pared vesical (T2a y T2b) o la atraviesan (T3). 2) Ta: bajo grado (GI). 6 y 12 meses. QMT neoadyuvante + radioterapia (RDT). 6) N(+) o M(+): QMT. sin embargo. seguido por refuerzos de una instilación semanal por 3 semanas a los 3.

de alto grado.Untitled Document En pacientes con tumores que invaden la submucosa (T1). Quimioterapia Aproximadamente un 15% de los pacientes ya tienen enfermedad diseminada al momento del diagnóstico y un 30-40% de los pacientes con cistectomía radical desarrollan metástasis. y luego la cistectomía radical. Vinblastina) . dada la alta probabilidad de progresión de la enfermedad. con cirugía radical más linfadenectomía.000 cGy) ha sido utilizada como alternativa a la cirugía radical. intestinales.html[9/7/2009 3:14:31 PM] .000-7. el índice de recurrencias puede llegar a 33-68% y más del 15% puede sufrir de complicaciones derivadas de la radiación (rectales. Para pacientes con tumores localmente avanzados (T4) se plantea terapia neoadyuvante. http://escuela. siendo los más frecuentes: . aunque los estudios aún no permiten considerar esta alternativa como una terapia factible para la mayoría de los enfermos con tumores infiltrantes. En casos altamente seleccionados hasta un 58% de los pacientes se mantienen sin enfermedad detectable. Ciclofosfamida. Los resultados. sin embargo. vesicales). Adriamicina) Las respuestas a la QMT van desde un 13% a un 35%. multifocales o que recurren precozmente. Adriamicina y Ciclosfosfamida) . así como aquellos con tumores extravesicales (T3-T4) y/o con ganglios positivos (N+). Además.CMV (Ciclofosfamida.med. especialmente de QMT combinada. Vinblastina. Distintos esquemas han sido utilizados.MVAC (Metotrexate. Pronóstico Tumor superficial: excelente sobrevida: 78-81% sobrevida global a 5 años (no cáncer específico): T2 : 65-82% a 5 años (series recientes) T3 : 37-61% a 5 años (series recientes) T4 : 25% a 5 años Ganglios (+): 15-35% a 5 años. Estos combinan una RTU lo más completa posible. Terapia Combinada Recientemente se han diseñado esquemas de tratamiento que pretenden conservar la vejiga en tumores invasores. se benefician de QMT sistémica.cl/publ/manualUrologia/TumoresRenales. seguida de QMT + RDT concomitantemente o en forma alternada. la sobrevida media es de alrededor de 1 año y la sobrevida mantenida no alcanza más allá de un 20-25%. Metotrexate. sin embargo. Radioterapia RDT externa (5. a pesar de uso de terapia intravesical. son peores que con la cirugía.CISCA (Cisplatino.puc. generalmente con QMT. debe considerarse la cirugía radical. si las condiciones del paciente lo permiten y no hay evidencias de diseminación de la enfermedad. Estos pacientes con enfermedad metastásica.

Pielografía de eliminación: • 1 vez al año por los primeros 5 años Postcistectomía radical: . También se ha visto asociado al uso excesivo de analgésicos.TAC abdomen y pelvis: • 1 vez al año por 3 años El uso de pielografía intravenosa en el seguimiento de pacientes con cáncer vesical es controversial. en el seguimiento de éstos.Radiografía de tórax: • 1 vez al año en tumores superficiales . a la nefropatía de los Balcanes y al uso de Ciclosfosfamida. en adelante .Untitled Document Recurrencia pelviana: 10-20% postcirugía. De hecho. Etiología Similar al cáncer de vejiga. La enfermedad del urotelio es global. la posibilidad de desarrollar un tumor de vejiga.cl/publ/manualUrologia/TumoresRenales. Seguimiento Después de RTU (con o sin BCG):. No obstante. 6 y 12 meses. el riesgo de presentar un tumor de urotelio alto en pacientes con cáncer de vejiga no es más del 2%4%.html[9/7/2009 3:14:31 PM] .puc.Radiografía de tórax: • Cada 3 ó 4 meses en los primeros 2 años .med. no constituyen más del 4% de todos los cánceres de urotelio. anual . es baja (2-4%). luego. después de un tumor de urotelio alto.Son más frecuentes en el hombre (2-4:1) y la edad promedio de presentación es de 65 años.Cistoscopia (idealmente. 50-70% con RTU o QMT sola o combinada. . ya que la frecuencia de tumores de urotelio alto. Estudios recientes revelan que existiría una predisposición genética de la mucosa (alteraciones cromosómicas). es de un 30-75%. más citología urinaria obtenida por lavado vesical): • Cada 3 meses los primeros 2 años • Cada 6 meses desde los 2 a los 5 años • Anual. que se han visto en pacientes con cáncer de células transicionales. tanto en tejido sano como tumoral.Exámenes de función renal: • A los 3. Cáncer de Pelvis Renal y de Uréter Son tumores poco frecuentes.90% de los tumores de pelvis renal: carcinoma de células http://escuela.

N0: Sin metástasis a ganglios regionales.html[9/7/2009 3:14:31 PM] . T2: Tumor invade la muscular. T3: (Sólo para pelvis) Tumor sobrepasa la muscular e invade la grasa peripélvica o el parénquima renal. Ta: Carcinoma papilar no invasor. http://escuela. T4: Tumor invade órganos adyacentes o a través del riñón.Untitled Document transicionales . Metástasis a distancia (M): MX: No es posible evaluar metástasis. habitualmente.puc.Leiomioma . la grasa perinefrítica. en adulto joven. N3: Metástasis a ganglio mayor de 5 cm.97% de los tumores de uréter: carcinoma de células transicionales Sólo un 50% de estos tumores son únicos (habitualmente múltiples) y la gran mayoría están localizados al momento de diagnóstico. pulmón y hueso. Tis: Carcinoma in situ. Tumores bilaterales (sincrónicos o metacrónicos) no son comunes: 2-5%. M0: Sin metástasis a distancia. Clasificación TNM (1997) Tumor primario (T): TX: No es posible evaluar tumor primario. .med. T1: Tumor invade tejido conectivo subepitelial. M1: Metástasis a distancia. T0: Sin evidencia de tumor primario. generalmente.10% de los tumores de pelvis renal: carcinoma escamoso (asociado a PATOLOGIA: inflamación crónica por infección o cálculo) . de superficie regular. ninguno mayor de 5 cm de diámetro mayor. de origen mesodérmico: . Ganglios linfáticos regionales (N): NX: No se pueden evaluar los ganglios regionales. N1: Metástasis a un solo ganglio de 2 cm o menos. se caracteriza por defecto de llenamiento predominante largo. Tumores benignos son raros.Angioma Etapificación La clasificación usada actualmente es la TNM. N2: Metástasis a un solo ganglio entre 2 y 5 cm.Pólipo fibropitelial: es el más frecuente y se presenta. Sitios comunes de metástasis son a ganglios regionales.cl/publ/manualUrologia/TumoresRenales. Radiográficamente. o múltiples ganglios. bien definida. T3: (Sólo para uréter) Tumor sobrepasa la muscular e invade la grasa periureteral. propuesta por la Union Internationale Contra le Cancer (UICC) y la American Joint Committee on Cancer (AJCC) de 1997.

). • Permite tomar muestras lateralizadas para citología.Síntomas irritativos vesicales: 5-10% . gracias al desarrollo http://escuela. en forma retrógrada.med. anorexia.cl/publ/manualUrologia/TumoresRenales. diferencial en defecto de llenamiento ureteral: cálculo radiolúcido coágulo necrosis papilar ureteritis quística infección micótica TBC Tu benigno (fibroepitelioma) . decaimiento. .) Hidronefrosis o hidroureteronefrosis Dg.Untitled Document Agrupamiento por etapas: Etapa 0a: Ta N0 M0 Etapa 0is: Tis N0 M0 Etapa I: T1 N0 M0 Etapa II: T2 N0 M0 Etapa III: T3 N0 M0 Etapa IV: T4 N0 M0 Cualquier T N1 M0 Cualquier T N2 M0 Cualquier T N3 M0 Cualquier T cualquier N M1 Clínica Síntomas y Signos: . etc.html[9/7/2009 3:14:31 PM] . es un procedimiento más común. Estudio por Imágenes . Actualmente. letargo.Hematuria: 70-90% .Secundarios a enfermedad avanzada localmente o metástasis (baja de peso. .TAC y MRI: Util en tumor de pelvis renal. obstrucción renal o pieloureteral por tumor). infundíbulo.Pielografía de eliminación: • • • • Lo más frecuente: defecto de llenamiento intraluminal Amputación de vía urinaria (cálices. etc. pelvis y cálices.Ureteropielografía retrógrada (UPR): • Necesaria en toda duda diagnóstica. por lavado o cepillado.puc. Ureteroscopia Consiste en la visualización directa del uréter.Cólico renal o dolor lumbar: 8-50% (por obstrucción ureteral por coágulos o fragmentos tumorales.

La sobrevida en estos pacientes va desde 0 a 23% a 5 años.html[9/7/2009 3:14:31 PM] . En uréter distal: .puc. vaporización con láser.Ureterectomía distal (con pastilla de vejiga) más reimplante ureteral. Estos pacientes deben seguir en control estricto. el tratamiento conservador está reservado solamente para tumores de bajo grado y superficiales.Nefroureterectomía con resección de vejiga. en forma local).Untitled Document de instrumentos flexibles. por la alta frecuencia de recurrencias.En T4 : 75% . en aquellos con función renal límite o en tumores bilaterales. 0-33% en tumores de alto grado o infiltrantes (T2-T4) Frecuencia de metástasis regionales a distancia: . permite la resección. Tratamiento Terapia estándar para tumores ureterales altos o de pelvis renal: . en zona de orificio ureteral ipsilateral.med. Pronóstico Sobrevida: 60-90% a 5 años en tumores de bajo grado.En T2 : 40% . Debe considerarse en pacientes monorrenos. http://escuela. Con fines terapéuticos. Permite visión directa. superficiales. fulguración. Tratamiento conservador: Endoscópico o abierto (resección sólo de la lesión.cl/publ/manualUrologia/TumoresRenales. toma de biopsia y citología. En pacientes con ambos riñones funcionantes.

con una incidencia aproximada de 1-2 por cada 100. así de los testículos intraabdominales el riesgo es 1/80 y de los inguinales es 1/20. El 95% de las neoplasias testiculares son tumores derivados del parénquima (línea germinal). la cual aumenta el riesgo potencial de desarrollar esta neoplasia. en nuestro país tienen una mayor incidencia calculándose según trabajos cooperativos que esta puede ser de 6-7 por 100. La mayoría se diagnostica entre los 20 y 40 años (es el tumor más común después de leucemia y linfoma en los hombres jóvenes). En general. La corrección quirúrgica de la criptorquidea no los hace menos susceptibles.html[9/7/2009 3:14:48 PM] . La presencia de tumores bilaterales sincrónicos o asincrónicos es poco frecuente. Figura 3: Aspecto del testículo en la exploración Figura 3A: Aspecto macróscópico de la lesión http://escuela. Aunque la causa de estos tumores es desconocida se han planteado factores congénitos y adquiridos. sin embargo. ésta puede ser del 1-2% de los pacientes con tumores Figura 1: la palpación demuestra masa dura en testículos. Los hallazgos del examen testicular no guardan una relación directa con el tipo histológico ni con grado de diseminación ya que a pesar de estar ampliamente diseminado el tumor primario puede no ser palpable en el testículo. son discretamente más frecuentes en el testículo derecho y en los pacientes con testículos no descendidos. Sertoli y gonadoblastomas). seminomas y no seminomas. siendo sólo superado por los países escandinavos. La forma de presentación patológica en más del 40% de los casos es de histología mixta. Las metástasis pueden cambiar la histología del tumor primario (generalmente a formas más malignas). Existe una historia familiar en el cáncer testicular hasta en un 16% de los casos. los grandes avances en su manejo y la introducción de quimioterapia efectiva hacen que este tumor tenga hoy día una alta expectativa de sobrevida.Untitled Document Generalidades Las neoplasias testiculares son tumores relativamente poco frecuentes. El riesgo calculado para el desarrollo de tumores es directamente proporcional a la ubicación de éste.med. así también el trauma y la infección han sido señalados como factores adquiridos. sin embargo. sin embargo. Se Aprecia diferencia de tamaño con el normal Figura 2: La ecografía muestra casi todo el tejido testicular reemplazado por tumor.000 habitantes. Se calcula que en global corresponden al 5% de los cánceres genitourinarios en el hombre. el resto corresponde a tumores derivados de la línea no germinal (células de Leydig. ya que el riesgo potencial ya se ha adquirido.cl/publ/manualUrologia/TumoresTesticulares. sin embargo. aunque no se han logrado demostrar (Tabla I). Es así como la sobrevida global ha aumentado del 78% a 5 años de la década del 70 a más del 92% en la última década.000 habitantes.puc. Su alta incidencia en población joven hace que su impacto social y epidemiológico sea considerable. Los estrógenos durante la gestación aparecen como un factor de riesgo conocido de criptorquidea. la cirugía (además de los beneficios desde el punto de vista de la fertilidad) permite que el testículo pueda ser examinado rutinariamente. Queda sólo una corteza de tejido normal.

es importante ya que altera la vía de diseminación linfática habitual (diseminación inguinal). patológica : Coriocarcinoma. En los últimos años una serie de publicaciones sugieren que la presencia de microcalcificaciones testiculares son un factor de riesgo y predisponente a la aparición de tumores posteriores. tiene alguna variación en relación con el tipo histológico. hormonal. por ahora se recomienda a los individuos que tienen microcalcificaciones hacerse un examen clínico y ecográfico de rutina. y su diseminación local es infrecuente ya que la túnica albugínea constituye una barrera natural para la diseminación tumoral. sin embargo. especialmente retroperitoneo y en sitios de línea media (área sacrocoxígea. Figura 4: Otro caso de lesión pequeña no palpable.Untitled Document testiculares. los tumores testiculares pueden dividirse en tres categorías (Tabla II) según su origen. La aparición de esta neoplasia. Es importante tener presente que los tumores de células germinales también pueden originarse en otros tejidos.med. con el seguimiento actual todavía no hay argumentación ni evidencia sólida a este respecto. http://escuela. Tumores de células germinales (96%).html[9/7/2009 3:14:48 PM] . al teratocarcinoma y carcinoma embrionario entre los 25-35 y el coriocarcinoma entre los 20-30 años. PREDISPONENTES ¿Microcalcificaciones? Figura 6: Al incindir el testículo extirpado se observa el pequeño tumor rodeado de tejido normal. mediastino anterior y región pineal). La presentación bilateral es más frecuente en los seminomas. siendo también mayor el riesgo en pacientes con testículos no descendidos. A. En general. aunque puede ser a cualquier edad. I) Seminoma 35-50% II) Carcinoma embrionario 25% Compuesto de células epiteliales primitivas. así es más frecuente encontrar un seminoma entre los 35 y 39 años. atrofia. Criptorquidea. Figura 5: Aspecto normal del testículo al examen físico Tabla I Etiologías Posibles en los Tumores Testiculares CONGENITAS. AMBIENTALES Trauma. aislamiento y clampeo precoz del cordón espermático.puc. Tabla II Clasificación de los tumores testiculares y frecuencia de presentación Figura 7: Incisión inguinal. en su forma extratesticular. así como recalcar el valor que puede tener en estos individuos el autoexamen testicular. 1. El teratoma benigno es más frecuente en niños pero asociado con elementos celulares germinales del adulto. El antecedente de cirugía inguinal o cuando el tumor compromete la vaginal. Hallazgo de ecotomogafía escrotal realizada por orquialgia La vía de diseminación habitual es linfática.cl/publ/manualUrologia/TumoresTesticulares.

III) Teratoma. Tumores del estroma gonadal (2%) I) Tumor de Leydig. (Histológica y Pronóstico) I) Seminoma.med. IV) Teratoma con carcinoma embrionario o con teratocarcinoma con o sin seminoma.Clasificación de Dixon y Moore. V) Coriocarcinoma solo o con seminoma o carcinoma embrionario o ambos. Compuesto por citotrofoblasto y sinciciotrofoblasto. 3. ya sea como seminoma puro (35%) o acompañando a otros tumores. pero la más adecuada parece la propuesta por Dixon y Moore. Un 36% tiene con metástasis al momento del diagnóstico. solo o con seminoma. ya que aquellos tumores tipo I tienen un mejor pronóstico que los tipo V. Figura 9: Area de disección ganglionar para tumor no seminoma derecho. En general se encuentra en pacientes en la cuarta década de la vida. No es infrecuente que presente hemorragia intratumoral y necrosis.puc. Metástasis Clasificación Numerosas clasificaciones se han propuesto. II) Tumor de Sertoli. Figura 11: Disección ganglionar reducida para Teratoma http://escuela. la cual es una clasificación histológica y a la vez pronóstica. Son muy radiosensibles. III) Gonadoblastoma. la del adulto o carcinoma embrionario y la infantil o tumor del Saco de Yolk (tumor del saco vitelino o también tumor del seno endodérmico). Un 59% se presenta con metástasis al momento del diagnóstico. Cuando se presenta en adultos habitualmente no lo hace en forma pura y acompaña a otros tumores. Carcinoma embrionario Hay dos presentaciones.cl/publ/manualUrologia/TumoresTesticulares.Untitled Document III) Teratoma 5% Compuesto de tejidos derivados de las 2 ó 3 capas primitivas del embrión.html[9/7/2009 3:14:48 PM] . Figura 8: Testículo abierto en que se ve el tumor y el cordón extirpado 2. Metástasis vía hematógena. Patología Seminoma Figura 10: Disección ganglionar reducida para tumor no seminoma izquierdo Es el tumor más frecuente. IV) Coriocarcinoma. II) Carcinoma embrionario. La forma infantil es el más frecuente tumor testicular en los niños. solo o con seminoma.

Su diseminación es rápida y por vía hematógena habitualmente. Coriocarcinoma Afortunadamente son los más infrecuentes (<1%).html[9/7/2009 3:14:48 PM] . Puede visualizarse sincicio y citotrofoblasto.Untitled Document tumor testicular derecho Se presenta en adultos y niños. Es infrecuente la consulta por dolor testicular y cuando esta aparece (10%) se debe a hemorragia intratesticular o necrosis. Gráfico Esquema de Tratsmiento Planteado para Seminomas Carcinoma in situ El cáncer in situ o neoplasia intraepitelial tiene como significado la presencia de células tumorales malignas dentro del tubo seminífero. La forma madura contiene restos de las tres capas embrionarias (ecto. Su significado y evolución posterior no se conocen. La hemoptisis puede ser una manifestación secundaria cuando existe compromiso pulmonar metastásico. y con frecuencia produce la sensación de peso. Habitualmente se trata de un individuo sano que tuvo este hallazgo de masa indolora y que el paciente relaciona con algún evento traumático reciente.puc. Un 14% presenta síntomas derivados del tumor metastásico (32% de los pacientes tienen metástasis al momento del diagnóstico). con centro hemorrágico. En el examen físico destaca una masa no sensible. Estudio Clínico y de Laboratorio http://escuela. ya que es la única alternativa de tratamiento.lateral al tumor testicular en un 1%. en diferentes estados de maduración. irregular y duro del testículo. En criptorquidea en un 2-8% y en el testículo sano contra. meso y endodermo). Este aumento habitualmente es gradual y progresivo. Esta masa indolora no se transilumina.cl/publ/manualUrologia/TumoresTesticulares. firme e indurada. su forma inmadura contiene elementos celulares primitivos indiferenciados. Clínica El síntoma más frecuente del tumor testicular es el aumento de volumen indoloro. Casi un 100% de metástasis al momento del diagnóstico. así como la presencia de masas abdominales. sólo se sabe que pueden evolucionar hacia un tumor invasor en un 50% a 5 años (seminoma o no seminoma). Un 15% tiene metástasis al momento del diagnóstico. sin embargo no guarda ninguna relación y éste fue sólo lo que motivó el autoexamen testicular y el hallazgo. con un epidídimo sano habitualmente y no comprometido por tumor. las metástasis se tratan quirúrgicamente. Sólo observación cuidadosa. En los tumores derivados del mesénquima es frecuente encontrar signos de virilización. con dolor lumbar o hemorragia digestiva alta cuando hay infiltración duodenal o del intestino delgado. Estas han sido identificadas en biopsias por infertilidad en el testículo atrófico en un 1%. Es importante el examen físico general buscando adenopatías inguinales y supraclaviculares. Por ahora en orquidectomía por cáncer testicular no se justifica hacer biopsia contralateral. mediante resección. En algunos casos de tumores avanzados las manifestaciones pueden ser derivadas de la diseminación extratesticular como retroperitoneo.med. Es un tumor radio y quimiorresistente. Presenta más de una capa embrionaria. En algunos casos (15%) los tumores testiculares se acompañan de un hidrocele. tienden a ser lesiones únicas y pequeñas.

Etapificación. Diagnóstico. 38% de los estadios II y 81% de los estadios III. por lo que este examen es de gran utilidad. Marcadores Tumorales Los marcadores testiculares son un elemento muy útil tanto como elemento diagnóstico. 3. así como la presencia de microcalcificaciones. si bien el diagnóstico es eminentemente clínico. Por último. La alfafetoproteína (aFP) que tiene un peso molecular de 70. La LDH está aumentada en un 7% de los estadios I. En las masas testiculares clínicamente evidentes también es importante ya que permite la confirmación de la masa testicular y descartar otras patologías que constituyen el diagnóstico diferencial como las patologías de origen inflamatorio o traumático. que como sabemos tiene 5 isoenzimas y su elevación si bien es bastante inespecífica es un índice indirecto del grado de diseminación. Después de la orquidectomía niveles altos sugieren tumor residual. la deshidrogenasa láctica (LDH) es una enzima con un peso molecular de 134. Otra ventaja de la ecografía es permitir el examen simultáneo del testículo contralateral y pesquisar precozmente otra neoplasia sincrónica.html[9/7/2009 3:14:48 PM] . de etapificación potencial. 2. Así también en el caso de los coriocarcinomas siempre tienen elevados la gonadotrofina coriónica y en valores habitualmente altos. un 90% de los estadios avanzados tienen marcadores positivos y solo un 10% son negativos en un estadio III.med. 4. este examen permite la detección de neoplasias intratesticulares muchas veces no sospechadas por el examen clínico. Es producida por los elementos trofoblásticos del tumor. muchas veces la presencia de un hidrocele dificulta el examen clínico. de seguimiento o monitorización y por último como índice pronóstico en los tumores testiculares. Monitorización del tratamiento ya que permite evaluar recidivas.000 dalton y una vida media de 5 a 7 días.000 dalton. Se la relaciona al componente extraembrionario del saco vitelino.puc. http://escuela. Los marcadores por lo tanto son útiles en el: 1.cl/publ/manualUrologia/TumoresTesticulares. ya que se alteran precozmente con 103 células tumorales y para que un tumor sea detectable con un método de imágenes se requieren 105 células.Untitled Document Ecografía Testicular Hoy día la ecografía forma parte importante del examen testicular.000 dalton y una vida media corta de 24 a 36 horas. También pueden orientar el tipo celular ya que permite demostrar la presencia de elementos no seminomatosos en los seminomas puros (elevación de la afeto proteína. ante la elevación de marcadores que se habían negativizado. Por último. Estos marcadores son la gonadotrofina coriónica humana (GCH) que tiene un peso molecular de 38. Indice pronóstico.

html[9/7/2009 3:14:48 PM] . la extensión de la enfermedad. En todo paciente que va a ser sometido a una orquidectomía por tumor testicular es fundamental tener un estudio de imágenes del retroperitoneo. ni guiada por ecografía o scanner. los marcadores deben ser tomados previos a la cirugía.) Carcinoma Embrionario: GCH (+) 80% aFP (+) 75% Teratoma: GCH (+) 25% aFP (+) 37% Coriocarcinoma: GCH (+) 100% aFP (. Estudio de Imágenes Además de la ecografía hay otros métodos de imágenes que son importantes en el estudio de los tumores testiculares. La biopsia testicular preoperatoria no está indicada en el estudio del tumor testicular. su especificidad es baja. Sin embargo. que presentan un patrón de diseminación ordenado que incluye al pulmón una vez que existe compromiso retroperitoneal. que fuera por años el pilar del estudio de diseminación retroperitoneal. previo clampeo del cordón para evitar diseminación tumoral durante la manipulación. sí es útil aún en la planificacion de la radioterapia pues permite marcar los campos. aunque no siempre de modo exacto. es de gran utilidad en los casos de metástasis mayores o en presencia de masas retroperitoneales. lo que permite planificar la evolución posterior del paciente y la necesidad de tratamientos futuros complementarios. ha perdido vigencia ya que tiene 15 a 30% de falsos negativos. pues su vida media en el caso de GCH no es largo y debemos tenerlos como patrón de comparación posterior. para determinar. según el tipo histológico Seminoma: GCH (+) 25% aFP (.med. La biopsia debe ser la extirpación del testículo en block.) Como se desprende de lo señalado.puc. El abordaje debe ser inguinal para ligar lo http://escuela. Si bien la sensibilidad del scanner es alta y permite detectar la presencia de nódulos o ganglios retroperitoneales mayores a 1 cm. ya que no permite definir si estos son tumorales o no. En casos seleccionados en que existe duda es aconsejable un scanner de tórax. La radiografía de tórax es importante en la búsqueda de metástasis en este tipo de tumores.cl/publ/manualUrologia/TumoresTesticulares. La linfografía.Untitled Document Tabla III Marcadores tumorales.

Quiste epidídimo o espermatocele. se envía el material a biopsia lenta. riñón y huesos). Una vez completada la orquidectomía. Diseminación de los Tumores Testiculares La diseminación es básicamente por vía linfática. hígado. los más frecuentes de ellos se detallan en la tabla IV. los izquierdos al lado izquierdo. los tumores derechos dan metástasis ganglionares retroperitoneales a los dos lados de la aorta.cl/publ/manualUrologia/TumoresTesticulares. Tabla IV Diagnósticos diferenciales más frecuentes de tumor testicular Masas escrotales Epididimitis. http://escuela. principalmente la ecografía. Sin embargo. posteriormente a los ilíacos comunes y externos ipsilaterales. de ahí la importancia del estudio de imágenes del retroperitoneo. para definir las alternativas terapéuticas complementarias que serán variadas dependiendo del tipo tumoral así como del estadio clínico del tumor. Goma sifilítica Etapificación La etapificación de los tumores testiculares es clínica y de laboratorio.puc. Los métodos de imágenes. Primera Etapa El tratamiento inicial del tumor testicular es la orquidectomía radical (extracción del testículo en block).Untitled Document más lejos posible los elementos del cordón y deferente. tienen una alta sensibilidad y especificidad. Diagnóstico Diferencial El diagnóstico diferencial de los tumores testiculares es amplio. cerebro. pero se debe tener la biopsia completa de la pieza operatoria para definir la conducta adecuada. que hacen difícil errar en el diagnóstico. Puede existir sospecha preoperatoria en base a los hallazgos de los marcadores tumorales.html[9/7/2009 3:14:48 PM] . pero se concentran bajo los pedículos renales. todo proceso intraescrotal está entre los diagnósticos diferenciales. Primaria: Linfática (excepto coriocarcinoma) a ganglios entre T1 y L4. con todos los elementos del cordón y lo más cercano posible al anillo inguinal profundo.med. En general. Hernias. aunque en general la clínica y el examen físico permiten fácilmente su diagnóstico certero. Secundaria: Hematógena (pulmón. Tratamiento Inicial. Orquiepididimitis. Hidrocele. por ello la diseminación ganglionar dependerá del testículo afectado.

cl/publ/manualUrologia/TumoresTesticulares. Los tres se tratan en forma similar y su diferenciación es puramente histológica. Tabla V Etapificación clínica de los tumores testiculares Estadio I Tumor limitado al testículo. estamos tratando un seminoma puro. si hay elevación de aFP no es seminoma puro y se debe revisar si hay elementos no seminomatosos en la biopsia.puc. Opciones de tratamiento: http://escuela. por lo tanto. 60-65% Cuando se trata de un tumor tipo seminoma. sin embargo. el clásico (85%). con pequeñas variaciones en cuanto a pronostico. Dentro de los seminomas existen tres subgrupos. Estadio III Ganglios a ambos lados del diafragma o elevación persistente de marcadores tumorales (sin elevación previa a orquidectomía). Estadio II Cualquier tumor testicular con: IIA) Ganglios retroperitoneales < 2 cm. En seminomas puros. dependiendo del tipo histológico la etapificación.html[9/7/2009 3:14:48 PM] . no hay elevación de aFP. Seminomas. Para efectos del tratamiento los tumores testiculares se dividen en tumores tipo seminoma o no seminoma. Tratamiento El tratamiento de los tumores testiculares depende de la etapificación clínica que se haga de ellos. que no tiene ningún otro componente en la biopsia. puede ser también quirúrgica (tumores no seminomatosos). IIB) Ganglios retroperitoneales >2 cm . Tabla V. IIA El seminoma en estadio I tiene una tasa de curación de más de 95%. Sin compromiso linfático.Untitled Document complementada por imágenes como el scanner. anaplástico (5-10%) y espermatocítico.<5 cm IIC) Ganglios retroperitoneales >5 cm. por eso es importante contar con un estudio de imágenes adecuado. Estadio IV Metástasis a distancia. Seminoma en Estadios Clínicos I. principalmente del retroperitoneo que es la vía de diseminación habitual.med.

El esquema http://escuela.cl/publ/manualUrologia/TumoresTesticulares.Orquiectomía vía inguinal radical.html[9/7/2009 3:14:48 PM] . a no ser que haya habido daño al escroto que ponga los ganglios inguinales en riesgo. seguida de radioterapia profiláctica de los ganglios linfáticos inguinales retroperitoneales e ipsilaterales. Opciones de tratamiento: Estándar: Para pacientes con tumor no voluminoso la alternativa terapéutica es similar a la de los tumores en estadio clínico I.Los tumores con invasión vascular del cordón parecen tener mayor riesgo de metástasis ganglionares. B) Alternativa bajo evaluación clínica: . Esta alternativa implica necesariamente un seguimiento estricto y meticuloso. el que también tiene un costo importante para el paciente. Los ganglios retroperitoneales se irradian profilácticamente inclusive con un linfangiograma negativo y/o con una tomografía axial computarizada (scanner) normal.puc. IIB) con el fin de facilitar la planificación de los tratamientos y la expresión del pronóstico. radiografías del tórax y tomografías computarizadas (vigilancia). . que puede curarse con irradiación.Untitled Document A) Estándar: .La radioterapia utilizada es con 2. En los estadios I no se justifica la radioterapia supradiafragmática. El tratamiento de los ganglios linfáticos ilíacos puede ser innecesario. La enfermedad voluminosa presenta tumores de más de 5 centímetros en una tomografía axial computarizada. ya que existe una tasa de recidiva tardía (15%) y una baja adhesividad al tratamiento expectante. creemos que se justifica la alternativa de observación sólo en casos de fertilidad inmediata deseada. La morbilidad asociada hoy día a este tratamiento es baja. Tratamiento propuesto Nuestro grupo propone como alternativa de tratamiento el uso de radioterapia profiláctica en el caso de tumores seminoma estadios I y IIA. radioterapia.Orquiectomía inguinal radical sin irradiación posterior de ganglios retroperitoneales seguida por la determinación frecuente de marcadores séricos.Sólo se requieren dosis moderadas de radiación. es decir. Seminoma en Estadio Clínico IIB y Superiores El seminoma en estadio II está dividido en enfermedad voluminosa (IIC) y no voluminosa (IIA. Para pacientes con masas de tumor voluminoso (IIC): Orquiectomía inguinal radical debe estar seguida de quimioterapia combinada (con un régimen a base de cisplatino). que se calcula en un 15%. debido a que aproximadamente 15% presentará propagación ganglionar oculta. . La radiación de los ganglios inguinales no es necesaria de rutina. .500-3. ante la posibilidad de recidiva tumoral.000 cGy.med. Esta alternativa de tratamiento también es válida en los estadios IIA. del mediastino ni del cuello.000 cGy. con sobreimpresión de 500-1.

posterior a la quimioterapia. en los estadios I y IIA (y IIB dependiendo del centro) se trata primero con radioterapia. Esta alternativa de tratamiento tiene la finalidad de etapificar correctamente al enfermo y saber si realmente se trata de un tumor http://escuela. No seminomas En un 65% de los casos se reconocen como metastásicos al momento del diagnóstico. Muchas de estas anormalidades se reducen gradualmente en un período de 6 meses. de no haber regresión puede insistirse en quimioterapia de 2da línea (VIP. Este estadio clínico presupone que el tumor se encuentra confinado al testículo. y por lo tanto sin compromiso linfático retroperitoneal en el scanner de etapificación. El seguimiento debe ser clínico con scanner y marcadores tumorales pues existe buena respuesta a quimioterapia de rescate en caso de falla. Es importante recordar que los tumores tipo seminoma son muy radiosensibles aunque también son muy quimiosensibles. el resto es necrosis tumoral o fibrosis. Es común que queden anormalidades radiológicas residuales después que se termine la quimioterapia. por lo que los tumores fueron mal etapificados y por lo tanto mal tratados. bleomicina.html[9/7/2009 3:14:48 PM] . ifosfamida. El tratamiento es la disección retroperitoneal y resección de las masas.cl/publ/manualUrologia/TumoresTesticulares. vimblastina. No Seminoma en Estadios Clínicos I y IIA El no seminoma en estadio I es curable en casi un 95% de los casos. Esta es una terapia eficaz para los seminomas voluminosos. pero a grandes rasgos presentaremos las diferentes alternativas y cuál es nuestra conducta como grupo urológico. La biopsia por punción no está indicada ya que la muestra puede ser no representativa. hay tumor viable en estas masas en un 30%. cisplastino.med. así como de sus posibilidades de seguimiento y tratamiento. En el tratamiento de los tumores Estadios IIB y superiores en que existe masa residual > de 3 cm. cisplatino) o exploración retroperitoneal quirúrgica. si existe remisión debe hacerse seguimiento. En este subtipo de tumores el tratamiento propuesto es variable de centro a centro y depende también de las características personales del paciente. Esta variabilidad hace que sea difícil uniformar un criterio. pero como la morbilidad agregada de la radioterapia hoy día es menor. pero justifica su extirpación por la posibilidad de enfermedad persistente postquimioterapia. etoposido. Opciones de tratamiento: A) Estándar: La extracción del testículo por vía inguinal y la disección planificada posterior (en otra cirugía programada) de los ganglios linfáticos retroperitoneales (LALA) en un segundo tiempo. Un 30-40% de los pacientes que mueren de un tumor seminomatoso resultan tener elementos no seminomatosos en la autopsia.Untitled Document propuesto es BEP.puc.

Untitled Document

estadio I o tiene metástasis ganglionares. Es requisito para plantear esta alternativa terapéutica que el enfermo negativice sus marcadores tumorales posterior a la orquidectomía, ya que de persistir positivos significa enfermedad persistente o metastásica y por lo tanto no se trata de un tumor estadio I, sino de un tumor metastásico y por lo tanto el tratamiento es la quimioterapia. En el caso que la etapificación quirúrgica muestre que existe compromiso retroperitoneal se definirán las distintas alternativas de tratamiento complementario según sea el grado y extensión de la enfermedad. La etapificación quirúrgica es particularmente atractiva, ya que no sólo es diagnóstica sino también terapéutica en muchos casos, y permite reservar la quimioterapia en caso de compromiso ganglionar masivo o para la recaida futura, si se presenta. El no realizar quimioterapia inmediata es una alternativa también en los pacientes que presentan menos de 6 ganglios positivos después de la disección retroperitoneal de los ganglios linfáticos. Dichos pacientes tienen una tasa de recaída del 20%-30%. La mayoría pueden ser curados con quimioterapia estándar si llegan a recaer. Si existe recidiva posterior esta ocurre usualmente entre los 12-18 meses. Los pacientes cuyos marcadores no regresan a la normalidad después de la remoción de los ganglios linfáticos retroperitoneales deberán ser tratados con quimioterapia, ya que presupone la presencia de enfermedad sistémica residual no detectada. Si la LALA es positiva, con metástasis macroscópicas o hay más de 6 focos con metástasis microscópicas el tratamiento siguiente es quimioterapia. Esta cirugía fue la base fundamental del tratamiento de los tumores testiculares previo a la introducción de los esquemas actuales de quimioterapia. La LALA puede ser extendida con disección completa del retroperitoneo, lo que conlleva necesariamente la pérdida de la eyaculación. Esta modalidad esta justificada cuando no están disponibles esquemas de quimioterapia adecuados o cuando el tumor testicular tiene un componente de teratoma, que no es sensible a ningún esquema de quimio o radioterapia, por lo tanto su única alternativa terapéutica es la cirugía extendida. Como alternativa a la LALA extendida está la LALA modificada, que es un muestreo de los ganglios del retroperitoneo y que pretende etapificar al enfermo, conservando los nervios eyaculadores y previniendo la pérdida de la eyaculación, tan importante en pacientes jóvenes En la LALA que se realiza hoy en día (modificada) no se extirpan todos los ganglios del retroperitoneo sino que sólo muestras representativas de cada región ganglionar (cava, aorta, paraaórticas, bolsillos renales). Así de los tumores clínicamente estadio I (es decir, confinado al testículo), un 25% resultan tener compromiso linfático retroperitoneal, con metástasis. La cirugía deberá ser seguida por la determinación trimestral de los marcadores séricos, radiografía del tórax y scanner durante el primer año y determinaciones cada 6 meses después del segundo año. Frente a esta alternativa terapéutica destacaremos cuáles son sus principales ventajas y desventajas que motivan tomar este camino.

http://escuela.med.puc.cl/publ/manualUrologia/TumoresTesticulares.html[9/7/2009 3:14:48 PM]

Untitled Document

¿Por qué no realizarla?
1. En el 75% de las linfadenectomías no se encuentran metástasis. 2. Se obtiene una buena respuesta con quimioterapia en aquellos con ganglios (+) cercana al 100%. 3. La sobrevida de los estadios I con y sin LALA es la misma. 4. Existe una morbilidad agregada inherente a cualquier cirugía y además está la posibilidad de tener como morbilidad asociada una eyaculación retrógrada.

¿Por qué sí realizarla?
1. Solo 1/4 de los pacientes con recurrencia tienen marcadores (+), por lo tanto no se pueden seguir a todos los enfermos con marcadores como único criterio y no son 100% confiables. 2. La recurrencia puede ocurrir hasta 5 años después de orquidectomía, período en el cual la mayoría de los enfermos abandonan el seguimiento. 3. Con la modificación de la linfadenectomía se puede prevenir la eyaculación retrógrada, y esta no es mayor de un 5%. 4. La recurrencia usualmente se produce en el retroperitoneo, donde es difícil detección de enfermedad mínima, aun con scanner (ganglios < de 1cm). 5. Los estadios I tratados con orquidectomía sola tienen un 30% de falla (un 80% de ellas por metástasis retroperitoneales y un 20% por metástasis extralinfáticas. 6. Un 25% de los pacientes catalogados clínicamente y por imágenes como estadio I resultan ser después de la linfadenectomía un estadio IIA B) Alternativa bajo evaluación clínica: Orquiectomía inguinal radical sin LALA, y observación posterior mediante la determinación frecuente de marcadores séricos, radiografías de tórax y tomografías computarizadas (vigilancia). La orquiectomía inguinal radical, sin disección de los ganglios retroperitoneales, debe ser seguida de la determinación mensual de los marcadores séricos, radiografía de tórax y tomografías computarizadas (scanner) abdominales, durante el primer año (vigilancia). Un seguimiento cuidadoso es importante, puesto que se han reportado recaídas más de 5 años después de orquiectomía en los pacientes que no fueron sometidos a disección retroperitoneal. Esta opción deberá considerarse solo si se cumplen las siguientes condiciones: a. La tomografía axial computarizada (scanner) y los marcadores séricos son negativos. b. El paciente y el médico aceptan la necesidad de repetir las tomografías computarizadas según la necesidad para continuar la observación períodica de los ganglios linfáticos retroperitoneales. c. El paciente seguirá en forma oportuna y ordenada un programa de exámenes mensuales durante 5 años, el cual incluye exámenes
http://escuela.med.puc.cl/publ/manualUrologia/TumoresTesticulares.html[9/7/2009 3:14:48 PM]

Untitled Document

físicos, radiografías del tórax, tomografía axial computada, abdominales y la determinación de los marcadores séricos. d. El médico acepta la responsabilidad de supervisar que el programa de seguimiento se mantenga según lo determinado por 5 años y luego en forma periódica más allá de los 5 años. Existen datos que sugieren que las tasas de recaída pueden ser inadmisiblemente altas en los pacientes con evidencia histológica de invasión linfática o venosa en el cordón inguinal. Algunos investigadores han reportado tasas de recaída mayores en los pacientes con carcinoma embrionario y recomiendan LALA de rutina para estos pacientes. Además, algunos recomiendan LALA en los pacientes con una AFP normal antes de la orquiectomía ya que ellos creen que el marcador no puede usarse como un indicador de recaída durante el seguimiento. C) Terapia adyuvante profiláctica: Esta tercera alternativa consiste de dos ciclos de cisplatino, bleomicina y etoposido administrados a pacientes con enfermedad en estadio clínico I considerados con alto riesgo de recidiva (presencia de invasión vascular y tipo histológico). Los índices de recidiva después de la quimioterapia son menores al 5%, en comparación con alrededor de 50% en las series históricas de pacientes de alto riesgo seguidos sin quimioterapia adyuvante. Sin embargo, en las series históricas, los índices de curación han sido de 95% y mayores después de quimioterapia para las recidivas.

Tratamiento Propuesto
En nuestro grupo el tratamiento propuesto es la LALA de rutina considerando el costo del tratamiento expectante, la angustia generada en el paciente, así como la ruralidad propia de nuestro país que muchas veces hace imposible un seguimiento adecuado. Sin embargo, esta alternativa de seguimiento debe ser planteable de caso a caso, según sean las condiciones del paciente. La morbilidad de la LALA hoy día es menor, reportándose menos de un 5% de eyaculación retrógrada. La LALA deja de ser una alternativa más cuando en el tumor primario se encuentra un componente de teratoma importante, ya que este no tiene la posibilidad de respuesta posterior a quimioterpia, y su tratamiento es solo quirúrgico, y en estos casos está justificada una LALA extendida sin preservación nerviosa. Cualquiera sea la alternativa tomada, el seguimiento de los enfermos debe ser permanente y apoyado en marcadores tumorales e imágenes (scanner), esto mas seguido en la alternativa de la observación.

No Seminoma en Estadios Clínicos IIB, IIC, III y IV
Estos estadios se consideran enfermedad diseminada y por lo tanto el tratamiento debe ser sistémico con quimioterapia. Esta quimioterapia combinada puede disminuir o erradicar masas tumorales retroperitoneales. De persistir enfermedad residual postquimioterapia es necesario hacer cirugía sobre las masas residuales, lo que agrega un 20% de respuesta a la quimioterapia. El 80% de la masa residual es tejido necrótico y fibrótico. Los agentes quimioterápicos más usados son el cisplatino, vinblastina,
http://escuela.med.puc.cl/publ/manualUrologia/TumoresTesticulares.html[9/7/2009 3:14:48 PM]

Untitled Document

bleomicina, actinomicina D, doxorrubicina y ciclofosfamida. La radioterapia no tiene buenos resultados para los tumores no seminomas, por las altas dosis que se requieren y por un índice de recidiva del 61% a 5 años.

Pronóstico
El pronóstico depende como es de esperar del tipo de tumor y su estadio, aunque en globo su sobrevida es alta y la quimioterapia de primera y de segunda línea permite rescatar un número importante de enfermos. Por lo tanto: El pronóstico depende del tipo histológico, la etapa de la enfermedad y la selección del tratamiento apropiado. Los pacientes con tumores no seminomatosos que optan por el seguimiento y no por la LALA deben hacerse marcadores tumorales y Rx de tórax cada 3 meses durante el primer año y cada 3 meses durante el segundo año y el scanner cada 3 meses los 2 primeros años, este seguimiento debe ser mínimo por 5 años y lo recomendable es por 10 años.

Tabla VI Sobrevida libre de enfermedad a 5 años en tumores testiculares
Estadio I IIA IIB III y IV No Seminoma 95% 92% 75% 70% Seminoma 98% 94% 80-85% 80%

Complicaciones
Cirugía:
- Eyaculación retrógrada (infertilidad) por disección sobre el promontorio bajo bifurcación aórtica. - Impotencia eréctil ocurre rara vez, probablemente por disección sobre los pedículos renales.

Radioterapia:
- Disminuye espermatogénesis, es reversible, produce esterilidad transitoria por 1 a 2 años. - Vasculitis actínica y enteritis actínica más rara se ve en grandes dosis, con equipos antiguos.

Quimioterapia:

http://escuela.med.puc.cl/publ/manualUrologia/TumoresTesticulares.html[9/7/2009 3:14:48 PM]

El tratamiento es la orquidectomía radical y LALA en tumores diseminados. 3. no hay experiencia por lo escaso con la quimioterapia sin LALA.cl/publ/manualUrologia/TumoresTesticulares. región sacrococígea y glándula pineal. En niños produce pubertad precoz y en adultos ginecomastia. hígado y hueso) el tratamiento es con quimioterapia. síndrome de Klinefelter’s y desórdenes testiculares fulminantes. pero los primeros tienen elevación de los 17 ketoesteroides en sangre y orina que aumenta hasta 30 veces en tumores metastásicos. Debido a su escasa frecuencia no existen grandes series publicadas y su tratamiento es homologable al de los tumores no seminomatosos derivados del parénquima. El diagnóstico diferencial se debe hacer desórdenes adrenocorticales funcionantes. anemia. 2. Tumores del Estroma Gonadal Corresponden al 2-3% de los tumores testiculares. es difícil hacer el diagnóstico diferencial entre lesiones malignas o benignas aun mediante el estudio histológico y el único elemento objetivo es la presencia de metástasis. con caracteres sexuales secundarios anómalos. Produce ginecomastia. Presentan compromiso bilateral más frecuentemente (5-10%).puc.html[9/7/2009 3:14:48 PM] .Untitled Document . Se ubican en retroperitoneomediastino. Un 10% son malignas y el diagnóstico diferencial es difícil. Tumores Extragonadales Son aún más infrecuentes y representan 2 a 3%. pulmón. Son los más frecuentes entre los del estroma gonadal y son más frecuentes entre los 30 y 50 años. Tumor de las células de Sertoli: Son el 1% de los tumores testiculares. Tratamiento Orquidectomía radical En enfermedad metastásica (ganglios linfáticos. alopecia. pero es evitable con una buena hidratación. Gonadoblastoma: Son exclusivos de pacientes con otros desórdenes gonadales. Los tumores de Leydig y los de Sertoli tienen GCH y aFP normales. baja de peso). Tumores de las células de Leydig: Sólo un 10% son malignos. Bleomicina produce neumonitis por fibrosis pulmonar.La toxicidad es transitoria y aceptable (leucopenia. Hay 2 hipótesis planteadas: que se trate de células totipotenciales que http://escuela. La nefrotoxicidad es importante y asociado al uso de cisplatino. náuseas. neumonitis. 1.med. En el examen anatomopatológico tiene cristales de Reinke’s (patognomónico).

esta última es la más aceptada.puc.med.html[9/7/2009 3:14:48 PM] . http://escuela.cl/publ/manualUrologia/TumoresTesticulares.Untitled Document desarrollan un tumor gonadal o que se trate de restos embrionarios producidos durante la migración testicular. El tratamiento es la extirpación quirúrgica radical y el uso de quimioterapia convencional (BEP) como tratamiento habitual.

Figura 1: Grados de Gleason en cáncer de la próstata Tabla 1 Mortalidad por Cáncer Prostático en Chile * Defunciones Tasa por 100.000 hombres. Así en familiares de primer. Arraztoa. con gran http://escuela. No disponemos de estadísticas nacionales de incidencia y por ello citamos las cifras de Estados Unidos. la zona central que está en relación con los conductos eyaculadores y corresponde a un 20% del tejido glandular. 11% y 2. la más grande y donde se origina la mayoría de los cánceres. Podemos suponer entonces que con el envejecimiento de la población este problema será cada vez mayor. que ocupa el 30% de la glándula y está constituida principalmente por tejido muscular liso. la zona periférica. Sin embargo.Untitled Document En nuestro país el cáncer de la próstata constituye la tercera causa de muerte por enfermedad neoplásica en la población masculina.000 hombres 1960 214 5.2 1996 1.6 Figura 2: Biopsia prostática controlada bajo ecotomografía * Tomado de Cáncer diagnóstico y tratamiento. para disminuir por primera vez a 135. Las tasas de defunción de esta enfermedad han crecido sostenidamente hasta alcanzar la cifra de 1. donde probablemente la dieta tendría un papel más importante.6 1970 264 5. La mayoría de los cánceres prostáticos son adenocarcinomas. La elevada cantidad de muertes debidas a esta enfermedad la sitúa en un verdadero problema de salud pública. y la zona de transición.035 14.000 hombres en 1994. pp.8 nuevos casos por 100. 1998 Anatomía Patológica La próstata se divide en cuatro zonas. Santiago:Publicaciones Técnicas Mediterráneo.cl/publ/manualUrologia/CancerProstata. la incidencia aumenta rápidamente en cada década posterior.3 nuevos casos por 100. En ese país la incidencia alcanzó en 1992 a 185. por lo tanto. Hoy está razonablemente establecido que el consumo de grasa en la dieta contribuiría en el desarrollo de cáncer prostático.035 muertes en 1996 (Tabla 1). respectivamente. Los hombres con historia familiar de cáncer prostático tienen un riesgo aumentado de enfermedad comparado con hombres sin esta historia.5%. que rodea la uretra y de donde se origina la hiperplasia benigna prostática.6 1990 700 7.html[9/7/2009 3:15:11 PM] . el riesgo relativo de desarrollar este cáncer aumenta un 18%. debe ser considerada como un factor etiológico de este cáncer. El cáncer de próstata rara vez se ve en el hombre menor de 50 años. su rol sería menor comparado con el factor ambiental. La zona anterior. La genética. Ed.puc.med. 84-100. ubicándose detrás del cáncer de estómago y del pulmonar. segundo y tercer grados.

Tabla 2 Clasificación TNM 1968 Tumor Primario Ganglios linfáticos Regionales NX Ganglios no Metástasis (M) MX TX Tumor no puede ser evaluado http://escuela. (Fig. luego hacia los huesos y finalmente otras estructuras como pulmones. La diferenciación celular y arquitectura tumoral se ha clasificado por el sistema descrito por Gleason. forman el score de Gleason y que va de 2 a 10. etc. Por otra parte.5 ml.puc. así tenemos las categorías pT. La extensión anatómica de la enfermedad es un importante factor pronóstico. o bien. recibiendo un puntaje de 1 a 5 según sea más o menos diferenciado.html[9/7/2009 3:15:11 PM] . Habitualmente la progresión de la enfermedad ocurre desde la próstata hacia los ganglios linfáticos regionales (ganglios ilíacos y obturadores).Untitled Document Figura 3: Drenaje linfático de la próstata. hígado. sumados. cuando el paciente tiene 70 años o menos. N y M. No obstante todas estas consideraciones. de la velocidad de duplicación tumoral y de las expectativas de vida. Un resumen de esta clasificación se presenta en la Tabla 2. ya que hoy el volumen tumoral es imposible de determinar en clínica y sólo se conoce después de examinar la pieza quirúrgica. La clasificación patológica se designa anteponiendo la letra p. moderadamente diferenciados los score de 5 a 7 y pobremente diferenciados los 8 a 10.2 a 3. Figura 5: Conservación de haces neurovasculares. pN y pM que corresponden a la T. Figura 4: Preservación del esfínter uretral estirado. Sabemos que se considera rápida una velocidad de duplicación de 2 años o menos y lenta de 6 años.9 ml según edad. El compromiso visceral es tardío y signo de mal pronóstico. Se han definido como bien diferenciados los score de 2 a 4. La etapificación clínica actualmente en uso fue descrita en 1992 y modificada en 1998 por el American Joint Committee on Cancer y reemplazó al sistema descrito por Whitmore-Jewett. Todo esto es una reflexión teórica. 1). una expectativa de vida mayor de 10 años. la velocidad de duplicación muchas veces es imposible de precisar. El Tumor Clínicamente Significativo Como consecuencia del elevado número de cánceres prostáticos que se encuentran en necropsias y corresponden a casos sin importancia clínica. por lo tanto deben ser tratados. serían significativos volúmenes de 0.cl/publ/manualUrologia/CancerProstata. Una forma más precisa de determinar la significación de un cáncer prostático deriva del preciso conocimiento del volumen tumoral.med. porque no hay suficiente tejido para afirmar la categoría pT más alta. se han tratado de definir las características del tumor que es clínicamente significativo por representar una real amenaza para quien lo tiene La forma más simple de definirlo es aquel que tiene un volumen tumoral igual o mayor a 0. otros ganglios linfáticos. No existe categoría pT1. frecuencia polifocales. El patrón histológico se determina eligiendo los dos tipos más frecuentes que. Figura N°4: Algoritmo: conducta frente a pacientes. como resultado de varios estudios podemos afirmar que más del 95% de los cánceres prostáticos detectados por medición del APE corresponden a tumores clínicamente significativos y que. Si estimamos velocidades promedios para edades de 50 a 75 años. A un plazo de 5 años en un 50 % de los pacientes con PIN de alto grado se demostrará un cancér prostático.

puc. Tumores no palpables o visibles en ecografía transrectal pero encontrados en uno o ambos lóbulos por biopsia son clasificados como T1c 2.html[9/7/2009 3:15:11 PM] . 1. Figura 7: Prostatectomía radicalReconstrucción de la vía urinaria.cl/publ/manualUrologia/CancerProstata. Tumor con invasión de la cápsula prostática pero sin traspasarla es clasificado como T2. TO Sin Evidencia de tumor N0 No hay evidencia de Metástasis ganglionares N1 Metástasis regional linfática Metástasis a distancia no pueden ser evaluadas M0 Sin Metástasis a distancia M1 Metástasis a distancia M1a compromiso linfático no rgional M1b metástasis Óseas M1c metástasis en otros sitios T1 Tumor no palpable Figura 6: Prostatectomía-Zona extirpada.compromiso de cuello vesical. T1a Hallazgo histológico incidental en < 5% del tejido resecado T1b Hallazgo histológico incidental en > 5% del tejido resecado T1c Tumor identificado por biopsia (Ej. http://escuela. por APE elevado) T2 Confinado a la próstata (1) T2a compromete 1 1óbuloo menos T2b compromete ambos lóbulos T3 Tumor se extiende a través de la cápsula prostática (2) T3a ompromiso unilateral o bilateral T3b compromiso de vesículas seminales T4 Tumor fijo o compromiso de estructuras vecinas .med.Untitled Document pueden ser evaluados. esfinter externo o recto -tumor fijo a la pared pelviana o músculos elevadores del ano.

: dolor óseo. La controversia sobre el valor del tamizaje en el cáncer de próstata nace de que todavía no hay suficiente evidencia sobre si este tamizaje reduce efectivamente la mortalidad por cáncer prostático sumado a los costos económicos. afecta significativamente la vida. Por el contrario. Como método de detección de cáncer prostático.). Las manifestaciones de estos casos están asociada a metástasis (ej. En nuestra opinión aconsejamos el control periódico anual con Antígeno Prostático Específico (APE) y Tacto Rectal a todo hombre susceptible de riesgo. etc.puc. anemia.med. se le asigna una sensibilidad del 55 a 69%. Los métodos de imágenes actualmente disponibles: ecografía. El examen rectal tiene las grandes ventajas de su simplicidad y costo despreciable. etc.Untitled Document Tamizaje o Screening El tamizaje es la evaluación masiva de sujetos asintomáticos antes que ellos consulten espontáneamente. Tacto Rectal La próstata puede ser examinada directamente mediante el tacto rectal. la asimetría de estos lóbulos y la fijeza de la glándula a las estructuras vecinas. la presencia de un cáncer clínicamente no evidente. La etapificación clínica y patológica de estos casos generalmente corresponde a tumores localizados. tomografía axial computarizada y resonancia nuclear magnética no son eficientes para tamizaje de cáncer prostático . Estos pacientes se etapifican en Estadio T1a o T1b. cuando el cáncer prostático da síntomas. Antígeno Prostático Específico (APE) http://escuela. hidroureteronefrosis. uropatía obstructiva baja. especificidad de 89 a 97%. Este procedimiento se justifica cuando la enfermedad en cuestión es de alta prevalencia. Sus desventajas son su dependencia de la habilidad del operador y la habitual resistencia de los pacientes.) o bien.: hematuria. La biopsia de la pieza quirúrgica de esos casos sometidos a una resección transuretral (RTU) puede revelar hasta un 10% de ellos. Son signos sugerentes de neoplasia la palpación de un nódulo que puede ocupar uno o ambos lóbulos. compromiso del estado general. Una situación particular es el paciente que consulta con síntomas obstructivos bajos y tiene un tacto rectal sugerente de crecimiento prostático benigno. que no esté demasiado viejo o enfermo para beneficiarse con la investigación. a progresión local (ej. valor predictivo positivo de 11 a 26% y valor predictivo negativo de 85 a 96%. a un alto porcentaje de los pacientes se les diagnostica el cáncer prostático estando asintomáticos. Clínica y Detección Precoz Después de la introducción masiva del APE en clínica.cl/publ/manualUrologia/CancerProstata. tiene un tratamiento efectivo y existe un método diagnóstico eficiente. de morbilidad y mortalidad derivados de los procedimientos. A favor del tamizaje están los argumentos de la reducción en la mortalidad por cáncer de próstata observada en USA después de la introducción de los métodos de screening en ese país y las recomendaciones dadas por las sociedades científicas: Asociación Americana de Urología y Sociedad Americana de Cáncer.html[9/7/2009 3:15:11 PM] . éste se encuentra en etapas avanzadas.

5 ng/ml. 60 a 69 años 0 a 4. Desde su introducción en clínica como un detector de riesgo de cáncer prostático. Un gramo de cáncer produce en promedio una elevación de 3.75 ng/ml en un año son sospechosos de cáncer y aconsejan realizar una biopsia. Los métodos más recomendados para mejorar la especificidad de APE son: ajuste a la edad.puc. En el suero se detecta por técnicas de anticuerpos monoclonales con una variabilidad menor al 10%. Aumentos mayores de 0. Entre las modificaciones iatrogénicas que pueden modificar su titulación. La cifra de corte usada para indicar biopsia prostática es 4. que persiste por más de dos semanas. con una vida media de 2. Se estima que la sensibilidad de APE está en el rango del 70% y el valor predictivo positivo entre 26 y 52%. el APE se ha convertido en el marcador tumoral más eficiente que existe en medicina.cl/publ/manualUrologia/CancerProstata. Para la ecotomografía transrectal y el masaje prostático el intervalo recomendado es mayor de 24 horas. se recomienda un intervalo mayor de 2 horas entre ambos exámenes. tiene una variabilidad biológica baja cercana al 10%.0 ng/ml.8 ng/ml. 50 a 59 años 0 a 3.02 ng/ml. Cuando se dispone de 2 o más determinaciones de APE.2 a 3. El ajuste de APE con la edad consiste en variar la cifra de corte de acuerdo con la edad del paciente. No obstante hoy día. por ejemplo.0. velocidad de APE y % de APE libre.2 días. Esta condición es especialmente crítica cuando se está interesado en saber si hay o no APE detectable.Untitled Document Es una glicoproteína producida por las células glandulares y ductales prostáticas. la más importante es la biopsia prostática que induce un significativo aumento en APE. incluso sus más fervientes partidarios lamentan su especificidad todavía baja. sin embargo. lo que hará que el clínico deba emplear su buen criterio para evaluar esta condición. Para el sistema analítico que nosotros usamos actualmente (Abbott Axsym) la mínima cantidad que el método detecta es 0. El descenso de esta cifra de corte se acompaña de un aumento sustantivo en la detección de cánceres localizados. Su función es lisar el coágulo de semen. En la confiabilidad del marcador intervienen principalmente variables preanalíticas y analíticas. El APE es proporcional al volumen del cáncer prostático. asociado con una alta proporción de biopsias negativas. Entre las primeras mencionaremos que no presenta ritmo circadiano.5 ng/ml de APE (método Yang). De http://escuela. después de una prostatectomía radical. Normalmente circula en concentraciones plasmáticas muy bajas. las recomendaciones son evitar cualquier manipulación prostática previa a la toma de la muestra y realizar las determinaciones seriadas con un mismo método. En resumen.med. El tacto rectal no produce cambios significativos. Los límites de normalidad aconsejados al emplear este método son los siguientes: para 40 a 49 años 0 a 2. que equivale a una disminución en la especificidad que ya era criticable al usar 4.5 ng/ml.html[9/7/2009 3:15:11 PM] . es posible conocer la velocidad de APE.9 ng/ml y 70 a 79 años 0 a 5. aunque la cifra total no sobrepase los valores considerados normales. Aquí debe señalarse que la prostatitis aguda puede acompañarse de elevaciones importantes en el APE. Entre las variables analíticas mencionaremos las relacionadas con la estandarización del método y el tipo de ensayo utilizado.

Los altos grados de Gleason se asocian a tiempos de duplicación más rápidos. la atrofia. El procedimiento requiere una preparación simple que incluya antibióticos profilácticos y un lavado rectal mecánico. Algunas afecciones pueden ser confundidas con cáncer. El PIN de alto grado es una alteración morfológica de especial interés por ser vecina a un cáncer o constituir un precursor de éste. La lectura de una biopsia prostática es un trabajo especializado que en ocasiones puede requerir de gran experiencia. La técnica más usada actualmente es la biopsia transrectal. con el consecuente ahorro de biopsias innecesarias. como examen aislado.Untitled Document este modo los cambios en APE en pacientes no tratados debieran reflejar la tasa de crecimiento tumoral.puc. una por cada sextante. Mediante determinaciones seriadas de APE durante al menos un período de 12 meses se puede calcular el tiempo de duplicación. con valores entre 4 y 10 ng/ml y mejorar la especificidad del examen. la Adenosis.med. Su gran valor está hoy día en servir de orientación durante la toma de biopsias prostáticas transrectales. Biopsia Prostática Transrectal Cada vez que se sospecha un cáncer prostático y se desea tomar una decisión terapéutica. Se toma un mínimo de 6 muestras. la especificidad de este hallazgo no supera el 20%. la prostatitis granulomatosa y la neoplasia intraepitelial o PIN. Antígeno Prostático Libre En el último tiempo ha ganado importancia la determinación de la fracción libre de APE y su proporción con el valor total. Una biopsia prostática negativa para cáncer no descarta absolutamente su presencia. en cuyo caso nos interesará conocer el grado de Gleason. en torno al 2%.cl/publ/manualUrologia/CancerProstata. agregando otras por cada región sospechosa al tacto o la ecografía. Las más frecuentes son: infección urinaria y retención urinaria aguda. Ecografía Transrectal Los estudios de imágenes más comúnmente utilizados en próstata son la ecotomografia pelviana o transabdominal y la ecotomografia transrectal. está indicado realizar una biopsia prostática. Una alta proporción de los cánceres prostáticos tiene un tiempo de duplicación lento de 3 o más de 4 años. idealmente guiada por ecotomografía (ver Figura 2). La toma de las muestras puede haber caído en zonas sanas y no ser http://escuela. Un % menor del 22% de fracción libre es sospechoso de cáncer. sin embargo. Por ello la ecografía. ha sido descartada como método de screening en cáncer prostático. En ocasiones puede haber bacteremias que requieran un régimen antibiótico más enérgico y rara vez hospitalización. entre ellas están la hiperplasia de células basales. El informe del patólogo puede ser adenocarcinoma de próstata. Esta medida puede ser una ayuda especialmente en la llamada zona gris de APE. El índice de complicaciones es menor. La detección de una zona hipoecogénica intraprostática ha sido definida como característica de las neoplasias. Esta última destaca por su precisión para medir próstata y proporcionar imágenes de buena calidad.html[9/7/2009 3:15:11 PM] .

como un procedimiento laparoscópico independiente. ya que es excepcional la metástasis visceral sin la ocurrencia previa de metástasis ósea. se han mencionado: la proporción de tumor Gleason 4 ó 5. las posibilidades de tener enfermedad confinada se reducen al 5% y la metástasis linfática aumenta en riesgo al 20%. el volumen tumoral. Esto puede ser realizado durante el mismo acto quirúrgico destinado a resecar la próstata.html[9/7/2009 3:15:11 PM] . Etapificación Clínica y Patológica Entre los diversos factores pronósticos. En la Figura 3 se señalan las recomendaciones usadas actualmente en la detección precoz del cáncer de próstata. De allí que el paciente con sospecha de cáncer deba ser controlado periódicamente. La extensión sistémica de la enfermedad se estudia observando el compromiso óseo. APE de 4 ng/ml o menos y un score de Gleason 4 o menos. Entre ellas están las tablas formuladas por Partin y colaboradores.cl/publ/manualUrologia/CancerProstata. Una proposición interesante es la formulada por las tablas estadísticas que estiman con grados de certeza variable la etapa de un tumor cuando se conocen el tacto rectal. por lo tanto. Un ejemplo del uso de las tablas de Partin es el siguiente: un paciente con un tumor T2a. Finalmente la Tomografia Axial Computarizada (TAC) también tiene escaso valor para precisar la extensión local. o bien. Se ha podido determinar un error por sub-evaluación de hasta un 40 a 50% en la etapificación clínica con los métodos antes descritos. validadas también por la Clínica Mayo y nuestra Universidad. ayuda por la distribución de las lesiones y por concentrar la atención en una zona que requiera mayor estudio. el grado de Gleason de la biopsia prequirúrgica y el APE. La mejor forma de evaluar el compromiso ganglionar linfático o progresión regional es mediante la resección quirúrgica de esos ganglios. Anteriormente se describió la clasificación TNM y pTNM. imposible de determinar con esos métodos. por supuesto. que si bien es poco específica para cáncer de próstata. El nivel de APE se correlaciona con los diferentes estadios de la enfermedad. la etapificación. pero con APE de 20 ng/ml y score de Gleason 8 o más. La TAC tiene las limitaciones ya descritas. la invasión vascular intraprostática y. es decir.Untitled Document representativa de lo que realmente existe en ese momento en la glándula. pero en el caso individual la correlación es pobre. dejando abierta la posibilidad de repetir la biopsia en futuras ocasiones.puc. Discutiremos cómo se precisan ellas en la práctica diaria y sus limitaciones. Ambas tienen la limitación de que en la mayoría de los casos la extensión es microscópica y. Las herramientas de evaluación del grado de extensión local de enfermedad más usadas son: el tacto rectal y la ecotomografía prostática. Tratamiento por Etapas El tratamiento óptimo del cáncer prostático continúa siendo motivo de debate. El mismo caso con tumor T2a. el grado de progresión local o a distancia que tiene el tumor en el momento de su diagnóstico. El esqueleto se evalúa mediante la cintigrafía ósea con Tc99. http://escuela.med. tiene con un 80% de posibilidades enfermedad confinada a la próstata y casi nula de tener metástasis linfáticas.

con cáncer bien diferenciado y de bajo estadio.cl/publ/manualUrologia/CancerProstata. Esta observación y una conocida experiencia sueca. han sido argumentos para plantear esta conducta. Radioterapia. las posibilidades de que fallezca por esa causa durante los próximos 10 años son bajas.html[9/7/2009 3:15:11 PM] Observación Radioterapia. que reportó baja mortalidad en pacientes tratados conservadoramente. Tabla N° 3 Tratamiento del Cáncer Prostático Recomendado por Etapas y Condiciones Específicas Etapa / Condición T1a Expectativa de vida < 10 años Expectativa de vida >10 años Tratamiento Observación Prostatectomía radical. La conducta práctica que se puede aconsejar hoy es limitar la observación al paciente con expectativa de vida menor de 10 años. Prostatectomía radical. Homonoterapia. ya que no son extrapolables a los pacientes con expectativa de vida mayor de 10 años. T2a y T2b Expectativa de vida < 10 años Expectativa de vida >10 años Radioterapia.Untitled Document La difícil solución de esta discusión deriva tanto de características propias de la enfermedad. Sin embargo. Hormonoterapia . ni tampoco a los casos de tumores moderadamente o pobremente diferenciados SEER USA Las estadísticas de SEER de USA muestran que en 1983 no se trataba un 50% de los pacientes a quienes se les diagnosticaba cáncer prostático. En Chile seguramente la proporción de cánceres prostáticos que no se tratan debe ser menor. Observación T1b.med. como de los individuos que la padecen y de la carencia de estudios clínicos "randomizados" (Tabla 3). Observación Si a un paciente se le diagnostica un cáncer prostático localizado y no se somete a ningún tratamiento. T1c. obedeciendo a la presión del paciente o familiar a tener una posición más activa ante un diagnóstico que suena muy amenazante. estos datos tienen que ser evaluados en su verdadero contexto. encontrado en una RTU por hiperplasia benigna (T1a). Radioterapía Hormonoterapia Márgenes quirúrgicos positivos Focal y bien o moderadamente diferenciado Difusos y moderadamente o pobremente diferenciados http://escuela.puc. En 1992 esas cifras han disminuido a un 23%.

Impotencia Sexual (20 a 100%).2%) y tenga bajo índice de morbilidad. mortalidad. Actualmente el avance en las técnicas permite que casi no tenga mortalidad (0. Linfocele (1 a 3%). Estenosis Uretrovesical (1 a 3%). Generalmente se asocia la linfadenectomía de ganglios ilíacos internos .puc. Quimioterapia Terapia de soporte Enfermedad diseminada Enfermedad hormono . aumentando en 1992 al 37%. incluso. la prostatectomía radical adquiere su mayor significado. En esta intervención se extirpan completamente la próstata. La disfunción eréctil que puede ocurrir después de esta operación puede ser evitada al respetar los haces neurovasculares localizados en hojas de la fascia pélvica lateral y que están muy vecinos a la glándula prostática (Ver Figura 4). Su principal indicación es el cáncer prostático localizado (T2a.resistente Prostatectomía Radical Cuando el objetivo es erradicar la enfermedad.Untitled Document Metástasis Linfáticas (detectadas en prostatectomía radical) Recurrencia post-prostatectomía radical sin metástasis con metástasis Recurrencia postradioterpaia T3 Hormonoterapia precoz Radioterapia Hormonoterapia Hormonoterapia Terapia combinada (Prostatectomia radical + hormonoterapia. T2b). aunque también puede ser beneficiosa en tumores con compromiso local (T3) o incluso con extensión linfática si se realiza terapia complementaria (hormonoterapia o radioterapia adyuvante).html[9/7/2009 3:15:11 PM] . Por mucho tiempo fue una operación de gran morbilidad e. Las principales complicaciones son: Incontinencia Urinaria (2 al 7%). La enorme popularidad que ha alcanzado se refleja en las estadísticas de SEER que muestran que en 1983 solo un 10% de los cánceres prostáticos se trataban con Prostatectomía Radical. El mejor predictor de conservación de la potencia sexual es la edad del http://escuela. Tromboembolismo (1 a 5%).med. las vesículas seminales y se restituye la vía urinaria mediante anastomosis vesicouretral. porque ella constituye una verdadera amenaza.cl/publ/manualUrologia/CancerProstata. Radioterapia + hormonoterapia) o sólo hormonoterapia Hormonoterapia Hormonoterapia de 2a línea (Ketoconazol + Gc).

med. Recidiva Bioquímica El APE es un excelente método para controlar la evolución de un paciente sometido a tratamiento de un cáncer prostático. La radioterapia externa ha probado su eficiencia con resultados que son similares a la cirugía al tratar tumores relativamente pequeños. confinados a la próstata. Radioterapia Por largos años la radioterapia y la cirugía radical han sido considerados los tratamientos que pueden ser curativos del cáncer prostático. Las modalidades que se emplean son: la radioterapia externa y la radioterapia intersticial. El método incluye la reconstrucción computarizada tridimensional de la próstata. Los excelentes resultados de control de la enfermedad a largo plazo. convierten a esta cirugía radical en una terapéutica de elección cuando el objetivo es erradicar la enfermedad en el paciente menor de 70 años con enfermedad localizada. Por el contrario.cl/publ/manualUrologia/CancerProstata. en la que el campo se diseña individualmente de acuerdo al volumen del tejido tratado. Cuando la masa prostática es muy grande. siendo totalmente ineficiente en los Gleason 8 o más. Una técnica relativamente nueva es la "conformal radiation". La braquiterapia o radioterapia intersticial también aparecen efectivas como la radioterapia externa y la cirugía radical al tratar tumores de bajo estadio (T1 o T2) con score de Gleason de 6 o menos. el APE que se mantiene detectable o el APE en sostenido ascenso son indicadores de recidiva tumoral o recidiva bioquímica.02 ng/ml). con lo que se consigue aumentar la dosis y reducir la morbilidad.html[9/7/2009 3:15:11 PM] . Se entiende por margen quirúrgico positivo la presencia de tumor en el borde entintado de la pieza quirúrgica.Untitled Document paciente. las dosis estándares de radiación pueden ser insuficientes para erradicar todas las células cancerosas y las dosis elevadas podrían ser excesivamente tóxicas para las estructuras vecinas a la próstata. El método es muy antiguo. No sucede lo mismo con los tumores de score más alto. Esta última consiste en la aplicación de semillas radioactivas que se implantan en la glándula. Estudios en animales han demostrado que la hormonoterapia previa o simultánea con la radioterapia aumentan la sensibilidad del cáncer de próstata a la radiación.02 ng/ml para el método Abbott). pero ha visto renovado su interés con la aparición de nuevas semillas de Iodo-125 y Paladio-102. En el caso de la radioterapia la situación es más polémica. Se considera que no hay enfermedad residual cuando a las pocas semanas de una prostatectomía radical el APE desciende a cifras indetectables (<0.puc. Esta modalidad tiene grandes posibilidades de mejorar los resultados de radioterapia en clínica y ya han aparecido las primeras experiencias en ese sentido. La preservación de ambas bandeletas se acompaña de conservación de la erección en la mayoría de los casos. Esta es una situación relativamente frecuente derivada en parte de la ubicación periférica del cáncer. sin que se pueda precisar su valor real. ya que a lo http://escuela. con una baja morbilidad. Consideramos que no existe enfermedad residual después de la cirugía cuando el APE desciende al cabo de algunas semanas a cifras indetectables (<0. Es reconocido como un factor de pronóstico adverso.

puc. que cuando se realiza respetando la albugínea en nuestro medio la denominamos resección subalbugínea.0 ng/ml y ahora más recientemente a 0. Algunas cifras sobre este problema son las siguientes: un tercio de los pacientes sometidos a cirugía radical desarrollarán metástasis durante los primeros 10 años. Un 10% de los pacientes con enfermedad sistémica http://escuela. como la flutamida. la hormonoterapia continúa siendo usada como una forma de tratar pacientes con cánceres en estadios avanzados. Una vez que se desarrolló la enfermedad metastásica. por tratarse de poblaciones celulares muy pequeñas. o con recurrencias.html[9/7/2009 3:15:11 PM] . Finalmente el Prostacint. Tanto la cintigrafía ósea como el TAC abdominal y pelviano tienen un valor muy reducido en estas circunstancias. especialmente si el tacto rectal es negativo. Ante esta carencia de métodos. que es una técnica que combina la cintigrafía con el empleo de un marcador anticuerpo de APE. también son otras posibles modalidades de hormonoterapia en cáncer de próstata . no ha tenido los resultados esperados. La mayor dificultad de esta condición es la localización de la recidiva. incluso. antes del año de tratamiento.Untitled Document largo del tiempo el valor nadir ha cambiado de 1.5 ng/ml a 1. Cuando un paciente con cáncer prostático tratado con criterio curativo tiene APE detectable o no logra descender al valor nadir. esta práctica es discutida por cuanto una biopsia negativa no descarta la enfermedad local. agonistas de LHRH más flutamida constituyendo el llamado bloqueo hormonal completo. Estas dificultades derivan de la presencia de la próstata en esta última situación. la mediana de tiempo hasta el fallecimiento es de 5 años. están asociados a recidiva sistémica cuando el APE se eleva después de una prostatectomía. o con expectativas de vida menores a 10 años. Se señala que la aparición temprana de la recidiva. La castración también puede efectuarse con métodos farmacológicos. Su deprivación produce retardo en su crecimiento e. Los estrógenos actuando en el eje hipotálamo-hipófisis y el ketoconazol (antimicótico) como antiandrógeno. que demuestren la localización de la recidiva.cl/publ/manualUrologia/CancerProstata. Este hallazgo mereció en su oportunidad que los investigadores involucrados obtuvieran el Premio Nobel de Medicina. Hoy se sabe que las terapias simples tienen el mismo resultado y el uso de flutamida aparece cuestionado. Se usaron. el escore alto de Gleason (8 a 10) y el tiempo de duplicación tumoral rápido menor de 10 meses. Actualmente 60 años después. estamos frente a una recidiva bioquímica. se ha recurrido a presunciones basadas en probabilidad estadística. La forma más simple de emplear hormonoterapia es mediante la castración quirúrgica. una involución que puede durar años. Hormonoterapia El cáncer prostático requiere para su desarrollo del estímulo hormonal androgénico. Inicialmente se creyó que el empleo de dos métodos diversos de hormonoterapia podrían hacerla más efectiva.5 ng/ml. o como complemento de otro tratamiento en estadios intermedios (neoadyuvante o adyuvante). Desde la recurrencia del APE la mediana de tiempo de aparición de metástasis es de 8 años. siendo los más difundidos el uso de agonistas de LHRH y los bloqueadores androgénicos. Desde que se iniciara la hormonoterapia en cáncer prostático los resultados no han variado mucho. por ejemplo. Hay quienes realizan biopsias sistemáticas de la zona de anastomosis uretrovesical.med. cuando se ha realizado cirugía. Sin embargo.

¿Por qué ese comportamiento diferente? Una probable respuesta tiene que ver con la diversa proporción de células cancerosas hormonosensibles. etopósido y taxol. La cistoprostatectomía radical es un procedimiento de salvataje que puede indicarse excepcionalmente. una de las alternativas utilizable es la quimioterapia. Los agentes más usados son: vimblastina. otro 10% sobrevivirá 10 años. Se ha discutido sobre la oportunidad de iniciar la hormonoterapia. Los efectos sistémicos de la enfermedad metastásica más frecuentes y temibles son los derivados del compromiso esquelético. Los datos actuales indican que la hormonoterapia temprana podría aumentar la sobrevida de estos pacientes.Untitled Document fallecerán durante los primeros 6 meses. En esos casos la resección transuretral o la derivación urinaria alta pueden ser útiles. el 50% no vivirá más de 3 años. Otra medida es el empleo de sustancias radiactivas (samario y estroncio) que se fijan en la lesión ósea y producen un efecto analgésico. no disponemos de drogas de alta efectividad y los resultados son respuestas parciales que se observan entre un 20 y un 30%. La sobrevida a 5 años de ese estadio es del 25%.puc. Quimioterapia Cuando los tratamientos previos han fallado. El compromiso regional pelviano puede traducirse en obstrucción urinaria baja (a nivel de cuello vesical) o alta (a nivel de orificios ureterales). estramustina. entre ellos el dolor óseo y la fractura patológica. Para combatir el dolor se ha usado radioterapia sobre el foco metastásico. Tabla de Sobrevida Experiencia del Departamento de Urología Pontificia Universidad Católica de Chile Sobrevida Cáncer Específica según Estudio Patológico en Cáncer de Prostata tratado con Prostatectomía Radical http://escuela. Tratamientos Complementarios El cáncer prostático avanzado puede requerir tratamiento paliativo para controlar sus efectos locales o bien sistémicos.html[9/7/2009 3:15:11 PM] . cuando aparezcan los síntomas. Con el interés de disminuir los efectos colaterales del tratamiento antiandrogénico se ha propuesto realizar tratamientos intermitentes. de inmediato apenas se tiene el diagnóstico de enfermedad diseminada versus tardíamente. La utilidad de estos esquemas está en discusión.cl/publ/manualUrologia/CancerProstata. Desgraciadamente.med.

med. Queda por definir qué tratamiento o combinación de ellos ofrecen los mejores resultados a largo plazo. http://escuela.cl/publ/manualUrologia/CancerProstata. en el plano terapéutico se pueden avizorar promisorios avances en la reducción de la morbilidad. Otra posibilidad es la terapia génica. Ciertamente hay mucho por hacer. Finalmente. Un buen número de genes y proteínas se están evaluando como marcadores de virulencia tumoral.html[9/7/2009 3:15:11 PM] . tanto de la cirugía como de la radioterapia.puc. aunque la obtención de medidas aplicables en la práctica clínica puede demorar bastante tiempo. antioxidantes serán analizados en su rol de contribuir al desarrollo de este cáncer. se habría conseguido un arma terapéutica selectivamente eficiente. Si se logra que ellos operen solamente en la célula cancerosa. Se puede predecir que habrá especial preocupación por los aspectos dietéticos: grasas. vitaminas. Otros puntos de atracción serán los diversos métodos para mejorar la detección y los métodos por imágenes que permitan una etapificación más exacta. También parece crucial el desarrollo de sistemas que definan la agresividad tumoral. fibras.Untitled Document Pontificia Universidad Católica de Chile El Futuro La alta prevalencia del cáncer prostático lo mantendrá en los futuros años como objeto preferencial de investigación clínica. Una de las novedosas ideas que han surgido es la entrega de genes que codifican sustancias tóxicas a la célula. Algunas de estas sustancias podrían ser blancos de terapia. ya que está suficientemente demostrado que no todos los cánceres de próstata entrañan el mismo peligro.

operándolo con éxito. Se atribuye a Thorton. la primera extirpación de un tumor suprarrenal. En ambos casos se desconocía el diagnóstico antes de la operación. Mayor importancia parece tener el sistema porta de la glándula suprarrenal. El drenaje venoso habitualmente es a izquierda por una gran vena que drena a la vena renal y a derecha por una vena que llega a la cava inferior. Figura 3: Ecotomografía muestra tumor en glándula adrenal Las glándulas suprarrenales son muy frágiles. en Rochester en octubre del mismo año. Este hecho debe tenerse en cuenta en toda cirugía. 20 a 30 mm de ancho y 2 a 8 mm de grosor. Así. efectuaron por primera vez la extirpación de un feocromocitoma. responsable de la metilación de la norepinefrina para formar epinefrina. Su irrigación arterial está sujeta a múltiples variantes. y Charles Mayo. que proporciona sangre rica en gluco-corticoides a la médula. las indicaciones quirúrgicas para las diferentes enfermedades de las glándulas adrenales se han ido aclarando. un componente ectodérmico (médula) con secreción de catecolaminas (noradrenalina y adrenalina) y un componente mesodérmico (corteza) en que se reconocen las tres líneas de corticoides especializados: http://escuela. en Lausanne. Roux. pero usualmente la forman ramas de tres orígenes diferentes: de la arteria diafragmática. Pueden existir otras venas accesorias. Se favorece así la acción de la enzima feniletanolamina-N-metil-transferasa. Debido a esto. Ya en 1756.med.cl/publ/manualUrologia/PatologiaCirugiaGlandulas.Untitled Document Patología y Cirugía de las Glandulas Adrenales Dr. Cook estableció la relación entre un tumor de la glándula suprarrenal y ciertas manifestaciones clínicas de tipo hormonal.html[9/7/2009 3:15:32 PM] . A partir de entonces. de la aorta y de la arteria renal. Las glándulas adrenales son órganos endocrinos en que se suman dos orígenes embriológicos.puc. en febrero de 1926. el 95% de la epinefrina se genera en la médula suprarrenal. ya que la adrenalectomía parcial efectiva es muy díficil de efectuar en forma controlada. Pedro Martínez Sanz PUC La historia de la cirugía de las glándulas suprarrenales es uno de los capítulos más interesantes de la urología moderna. especialmente la médula. que drenan a la cava inferior a izquierda y a la vena renal a derecha. En 1929 Pincoff y Shipley efectuaron correctamente el diagnóstico de feocromocitoma. en 1889. Figura 1: anatomía de las glándulas adrenales y relaciones de vecindad Anatomía de las Glándulas Adrenales Figura 2: Relaciones posteriores de las glándulas adrenales Su peso varía de 3 a 5 gramos y su tamaño fluctúa de 40 a 60 mm de longitud. trastornos funcionales de la médula y corteza y en los nódulos tumorales hallados en ecotomografías o tomografías axiales computarizadas efectuadas en el estudio de otras enfermedades abdominales. de menor importancia. hoy se indica cirugía para tumores malignos de las glándulas adrenales.

mientras que la médula tiene una conexión nerviosa simpática importante y también con el sistema renina angiotensina. revisamos retrospectivamente la experiencia adquirida. Las alteraciones en este gobierno complejo pueden dar origen a cuadros de desajustes hormonales graves. arterias. 2. Con frecuencia el estudio con ecotomografía abdominal descubre masas adrenales ignoradas. etc. El aspecto morfológico: que es muy bien informado por los medios de imágenes: a) Ecotomografía renal y abdominal. Nuestra serie fue reclutada en 30 años entre 1969 y 2000 con 111 pacientes Figura 7: Feocromocitoma http://escuela. Permite también explorar la región aórtica. interilíaca y pelviana para revisar posibles localizaciones heterotópicas de estos tejidos d) La resonancia nuclear magnética puede dar información muy similar al TAC. entre enero de 1969 y diciembre 2000. cava. las hacen de difícil acceso al examen físico y requieren de medios de exploración más sofisticados. entre los cuales la cirugía ocupa un lugar importante. que permiten detectar aumentos de volumen. realizadas por estudio de otras enfermedades abdominales. Desde el punto de vista funcional las glándulas adrenales pueden ser estudiadas gracias a la dosificación de las hormonas que producen y de sus acciones en el organismo por hiper o hipofunción. Así.med. Basado en la experiencia adquirida en nuestro hospital a lo largo de 30 años. La hormona ACT H gobierna a la corteza. mineralocorticoides y esteroides sexuales producidas en las zonas glomerular. hoy día se indica cirugía en tumores malignos de estas glándulas. Hoy por hoy existen dos formas de examen para las glándulas adrenales: 1. Figura 6: Tomografía computarizada de feocromocitoma e) Existen exámenes de funcionalidad y captación específica de elementos radioactivos como monoyodo dibencilguanidina que tiene afinidad especial por el tejido cromafín retratando en la cámara de conteo a la masa captadora. junto a su tamaño con un eje principal no mayor de 5 cm. y Figura 5: Cintigrafía con yodo dibencilguanidina.puc.cl/publ/manualUrologia/PatologiaCirugiaGlandulas.Untitled Document glucocorticoides. fascicular y reticular de la corteza. Figura 4: Tomografía computarizada muestra feocrocitoma adrenal La situación de las glándulas adrenales profundamente en el retroperitoneo y en la porción superior y posterior del riñón.html[9/7/2009 3:15:32 PM] . c) El uso de tomografía axial computarizada da una mayor precisión y permite establecer muy bien las relaciones con los otros órganos vecinos: riñón. en trastornos funcionales de la médula y de la corteza suprarrenal y en nódulos tumorales adrenales diagnosticados como hallazgos de ecotomografías o TAC. De este modo el estudio morfológico y funcional de las glándulas adrenales está bien reglado y permite diagnósticos seguros y tratamientos exitosos. b) Otras características de la glándula.

Tabla 1 Patologia Adrenal 1969 .04%). 1 0. Además se detallan otras patologías menos frecuentes (14.html[9/7/2009 3:15:32 PM] .6%) y 63 mujeres (69.66) Metástasis 5 5. Cushing´s están tabulados como hipercorticolismo y un feocromocitoma maligno.cl/publ/manualUrologia/PatologiaCirugiaGlandulas.23%).71 Adenoma cortical 4 3.4%).95 Mesotelioma 1 0.95 Totales 111 100 71 (64%) 38 (34 %) Nota: (*) No funcionantes del punto de vista endocrino.23%). Feocromocitoma La patología de la médula adrenal incluye los feocromocitomas.4%).2000 Total % Funcionantes 33 20 16 2 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 No Funcionantes 7 0 0 8 (**) 5 3 3 3 2 2 1 1 1 1 1 Feocromocitoma 42 37. neoplasias cromafines bien diferenciadas y de comportamiento benigno y los http://escuela. Figura 9: Pieza quirúrgica En esta tabla se ve que el feocromocitoma fue la patología más frecuente.med.60 Hiperplasia cortical 3 2.90 Lipoma periadrenal 1 0.90 Angiomielolipoma 2 1. De este total 68 pacientes (64.4 años (9-78).puc. en segundo lugar el hiperaldosteronismo primario 20 casos (19.14 Hiperaldosteronismo 20 19.95 Ganglioneuroma 1 0.23 Cáncer suprarrenal 10(7) 9.Untitled Document Figura 8: Masa Adrenal cuya edad promedio fue de 45. (**) De los Cánceres SR. La distribución por sexo fue de 42 hombres (39. en tercer lugar el hipercortisolismo 16 casos (15.95 Tuberculosis SR 1 0. tres son funcionantes: dos Sd.3%).52(6.86 linfagioma quística 3 2.86 Hematoma 2 1.95 Quiste hiatídico Sr. y cuarto lugar el cáncer adrenal: primario o metastático con 15 casos (15.2%) se presentaron como un nódulo adrenal no funcionante. 42 casos (37. Destacamos también que 37 (35.04 Hipercortisolismo 16 15. condición definida como la de un paciente portador de una masa adrenal no sintomática con un estudio bioquímico y endocrinológico negativo para alteraciones específicas de las enfermedades de las glándulas adrenales.8%) presentaron clínica y/o laboratorio propios de algunas de las patologías adrenales primarias.

Util para el rastreo de feocromocitoma residual o maligno (16-27). Una vez establecida la sospecha diagnóstica. El cintigrama con MIBG permite rastrear tejido cromafín. La medición de catecolaminas plasmáticas presenta buena sensibilidad cuando se miden durante las crisis hipertensivas. pero son estudiados en relación a crisis de taquicardia y sudoración. En 34 (82%) casos presentaron clínica sugerente. En la serie. Nosotros lo hemos utilizado en 16 pacientes. se requiere documentar el exceso de catecolaminas secretadas por el tumor (diagnóstico de laboratorio). permitiendo la mejoría de los pacientes. masa abdominal palpable o control por otras patologías abdominales.5% de los tumores fueron localizados a través de métodos de imágenes. Tres pacientes presentaron un feocromocitoma bilateral asociado a un síndrome de NEM II. presentando una sensibilidad del 87. 7 (18. La TAC fue el método de imágenes con mayor rendimiento en la localización del feocromocitoma en nuestra serie (100%) y se recomienda como método de imágenes inicial (14-26). El tratamiento del feocromocitoma es la resección quirúrgica (adrenalectomía o resección del tumor extradrenal). 3 bilaterales (7. La HTA es el signo más frecuente (84%) y hasta en un 37% de curso crónico. Detectándose 34 feocromocitomas unilaterales (82%). a partir de 1990. con una sensibilidad del 88% y una especificidad del 100% (incluye una lesión bilateral y dos extradrenales en el órgano de Zuckerkandl). El feocromocitoma la mayor parte de las veces es sospechado por su clínica. La mayoría de estos casos se estudiaron en el contexto de una HTA secundaria en pacientes jóvenes.7%) y 4 extradrenales (10.Untitled Document neuroblastomas indiferenciados y casi siempre malignos.4%) pacientes se presentaron como masas adrenales no funcionantes.med. el 95. este se presenta en situación extradrenal en 10-15% y en un 9% son bilaterales.25%). Dos pacientes presentan feocromocitomas unilaterales asociados a enfermedad de Von Hippel Lindau (padre e hijo).4% y una especificidad del 99%.html[9/7/2009 3:15:32 PM] . Estos pacientes con síndromes familiares requieren un seguimiento cercano y una vigilancia periódica de feocromocitoma especialmente antes de cualquier cirugía electiva. esclerosis tuberosa y síndrome de Von Hippel Lindau. en las cuales lo habitual es el feocromocitoma unilateral. Por otro lado. Los síntomas y signos del feocromocitoma son causados por la liberación de catecolaminas al torrente circulatorio desde el tumor. Los síndromes familiares asociados a feocromocitoma son el NEM IIa-IIb en los cuales son comunes los feocromocitomas bilaterales y displasias neuroctodérmicas que incluyen a la neurofibromatosis. a través de su medición en plasma o en orina de 24 horas.puc.cl/publ/manualUrologia/PatologiaCirugiaGlandulas. perdiendo especificidad. pero sus niveles se pueden superponer con los de HTA esencial. En relación a la localización del feocromocitoma. http://escuela. Estos fueron detectados como hallazgos en exámenes de imágenes (ecografía y TAC) solicitados por dolor abdominal. En un paciente sintomático se localizó un feocromocitoma microscópico extradrenal en la laparotomía mediante la palpación paraaórtica realizándose una linfadenectomía con resección del tejido cromafín y curación. uno de ellos falleció a los 7 meses por metástasis múltiples de un cáncer medular de tiroides. También se detectó un caso por hallazgo intraoperatorio de una masa en el polo superior del riñón derecho. Las crisis hipertensivas muestran gran variedad en frecuencia y duración. Algunos pacientes no presentan HTA. La presencia de catecolaminas urinarias elevadas es el examen bioquímico más sensible.

Se requiere de un alfa bloqueo adecuado tanto en dosis como en tiempo. Actualmente con el uso de TAC y el cintigrama con MIBG ha sido posible una localización precisa y segura del tumor permitiendo el abordaje por lumbotomía en 11 feocromocitomas adrenales unilaterales. El abordaje anterior en la actualidad se restringe a los casos de bilaterales y de localización extradrenal. reduciendo la morbilidad asociada. Si se utiliza el beta bloqueo. El alfa bloqueo con terazosina o doxazocina produce vasodilatación expandiendo el volumen plasmático. sin bloquear completamente la respuesta presora al manipular el tumor.cl/publ/manualUrologia/PatologiaCirugiaGlandulas. El tratamiento quirúrgico curativo se puede realizar con baja morbilidad. asociado a una buena reposición de volumen y sodio en el curso de varios días para disminuir la incidencia de crisis hipertensivas durante la cirugía. no deben producirse hipotensiones riesgosas en el postoperatorio. como sucedió en uno de nuestros enfermos. La regulación de la secreción de cortisol involucra circuitos de retroalimentación negativos entre la corteza adrenal y el hipotálamo e hipófisis. Más del 50% de los pacientes que presentaron crisis hipertensivas severas durante la cirugía recibieron un alfa o beta bloqueo menor de tres días o con dosis subterapéuticas.html[9/7/2009 3:15:32 PM] . para una completa exploración de ambas adrenales y toda la cadena de tejido cromafín. La TAC es el método de imágenes de mayor rendimiento en el estudio para la localización del tumor. La manipulación debe ser mínima hasta lograr la exclusión vascular venosa.puc. La serie tiene un caso recidivado y reoperado con éxito a 8 meses. No hubo mortalidad operatoria ni perioperatoria y hubo morbilidad en 7 casos (17. debe lograrse primero un adecuado alfa bloqueo. La vía de abordaje en el feocromocitoma era clásicamente la anterior. El origen exógeno es hoy día el más frecuente.9%) manejada satisfactoriamente. Nos referiremos al hipercortisolismo de causa endógena. Hipercortisolismo El síndrome de Cushing corresponde al cuadro clínico de exceso de glucocorticoides. ofreciendo un excelente abordaje que simplifica la cirugía y el postoperatorio. La cirugía del feocromocitoma consiste en la extirpación del tumor. de modo de evitar la liberación de catecolaminas al torrente circulatorio para evitar las crisis hipertensivas y las taquiarritmias. lo http://escuela.med. en relación a ingesta de glucocorticoides en dosis suprafisiológicas. la secreción primaria y autónoma de cortisol está determinada por la corteza adrenal.Untitled Document Debido a la labilidad cardiovascular de estos pacientes el manejo preoperatorio requiere del uso de alfa y betabloqueadores. porque si no se puede bloquear la vasodilatación inducida por los alfa bloqueadores. Si se ha obtenido una buena expansión de la volemia con un alfa bloqueo eficiente en el preoperatorio. El manejo preoperatorio adecuado con alfa o alfa y beta bloqueo es importante para reducir las complicaciones intraoperatorias. Creemos que el diagnóstico de feocromocitoma se puede hacer con bastante certeza en el preoperatorio basado en la sospecha clínica y con la confirmación del laboratorio bioquímico. Esto último es importante en la localización intraoperatoria de tumores pequeños. descrito por primera vez por Harver Cushing en 1932. para disminuir las crisis hipertensivas y las arritmias complejas durante la cirugía. Aproximadamente en 70% de los hipercortisolismos. El beta bloqueo (en base a derivados del propanol) es un tema más controversial no utilizado por todos los centros y pretende disminuir la frecuencia cardíaca máxima para evitar las taquiarritmias complejas durante la cirugía. Aun en los casos de siembra extradrenal única suceptible de resecar completa.

Meador describe una hiperplasia multinodular autónoma con características similares a un adenoma. como un síndrome para neoplásico de un cáncer bronquial. En los pacientes en que se practicó fue bastante certero. es el mejor tratamiento. El hipercortisolismo adrenal corresponde habitualmente a un adenoma hiperfuncionante más frecuente en mujeres.1 (23-69) años. estías violáceas. La causa adrenal de un síndrome de ACTH ectópico. hipertensión arterial.Untitled Document que corresponde al 10-20% de los casos de síndrome de Cushing. acné. que motivó el estudio. El 70-80% de los hipercortisolismos son por una hiperplasia adrenal secundaria a una hiperestimulación de ACTH (enfermedad de Cushing). Tabla 2 Hipercortisolismo (Hospital Clínico Pontificia Universidad Católica de Chile) Descripción de la serie Años Enero 1969-Julio 1998 Número 16 pacientes Promedio edad 42.25%) Todos (100%) presentaron un cuadro clínico florido sugerente de síndrome de Cushing (obesidad centrípeta. Si fracasa se requiere de adrenalectomía bilateral. El síndrome de Cushing adrenal unilateral se trata con adrenalectomía generalmente por vía lumbar.html[9/7/2009 3:15:32 PM] .25%) mujeres y 3 (18.30). En el hipercortisolismo hay cortisol plasmático elevado y alteración del ciclo circadiano. pancreático o timona maligno. Los pacientes no operados presentan un 50% de mortalidad a 5 años. La edad promedio es 42. El test de supresión de Liddle con 2 y 8 mg de dexametasona diferencia el origen hipofisiario o adrenal del hipercortisolismo. El síndrome de ACTH ectópico requiere del manejo del tumor primario. La enfermedad de Cushing se trata con hipofisectomía transesfenoidal con 10% de recurrencia. sólo en 2 pacientes debió suspenderse por alteraciones de las pruebas hepáticas. El ketoconazol bloquea la esteroidogénesis y es útil para lograr reducir la obesidad que ofrece dificultades técnicas al operar estos pacientes (25. a la larga. carcinoma adrenal (10-20%) e hiperplasia cortical multinodular bilateral (20-30%).75%) hombres.cl/publ/manualUrologia/PatologiaCirugiaGlandulas.75%) Mujeres 13(81. En un 10% la causa del hipercortisolismo es un cáncer adrenal cortical funcionante. facies característica. Tuvimos tres casos de hiperplasia nodular autónoma.25% de los hipercortisolismo ocurrió en mujeres. un caso de síndrome ACTH ectópico a primario desconocido y dos carcinomas adrenales hiperfuncionantes. Esta serie está compuesta por 13 (81. http://escuela. pero es técnicamente más sencillo por medir el cortisol plasmático y no los 17 OH urinarios. Hemos utilizado esta droga en 12 (75%) pacientes con buena respuesta clínica. alteraciones menstruales e hirsutismo en mujeres). pero en situación de un primario desconocido se realiza adrenalectomía bilateral. Actualmente estamos utilizando el test de Tirrel con 8 mg de dexametasona para el mismo objetivo.puc. Entre las causas subyacentes destacan: el adenoma cortical (50-60%).1 (23-69) años Hombres 3 (18. El 81. La cirugía.med.

cl/publ/manualUrologia/PatologiaCirugiaGlandulas. El conjunto de exámenes confirmó el síndrome de Cushing en el 100%. El test de Liddle con 2 mg de dexametasona se realizó en 12 pacientes. en 9 de ellos no se produjo frenación de los 17 OH urinarios.med.puc.Untitled Document En el laboratorio endocrino presentaron cortisol plasmático elevado los 11 pacientes en que este se midió. Tabla 3 Hipercortisolismo Estudio Clínico (Hospital Clínico Pontificia Universidad Católica de Chile) N Sexo Edad Radiología ° 1 M 24 2 M 43 Laboratorio Endocrino 17 Ohu (e) Liddle 2 mg (-) 17 Ohu (e) cortisol (e) Liddle 2 mg (-) Liddle 8 mg (-) 17 Ohu (e) Liddle 2mg (-) Liddle 8 mg (-) UIV/venografía 17 Ohu (e) cortisol (e) Liddle 2 mg (-) Liddle 8 mg (-) TAC Nugent(e) Cortisol (e) Liddle 2 mg (-) Liddle 8 mg (-) TAC Liddle 2 mg (-) Liddle 8 mg (-) ECO/TAC Nugent(e) Cortisol (e) Liddle 2 mg (-) Liddle 8 mg (-) TAC Nugent(e) Liddle 2 mg (-) Liddle 8 mg (-) TAC 17 Ohue(e) cortisol(e) Nugent(e) Liddle 2 mg(+) Liddle Diagnóstico Tamaño(cm) Postoperatorio Enfermedad de Cushing Enfermedad de Cushing - 3 30 Adenoma izquierdo Carcicoma derecho 3x3 4 F 65 10x6 5 F 40 Adenoma izquierdo 2x2 6 7 F F 38 43 Adenoma izquierdo Adenoma derecho 6x5 4x5 8 F 45 Hiperplasia cortical bilateral 9 F 31 Adenoma pigmentario izquierdo 25x3 http://escuela. En 13 pacientes se utilizó el test de Nugent (cortisol plasmático postfrenación con 1 mg de dexametasona) evidenciando en todos ellos cortisol elevado.html[9/7/2009 3:15:32 PM] .

Untitled Document

10

F

35

TAC

11

F

23

TAC

12

F

66

ECO/TAC

13

F

40

TAC

14

F

35

TAC

15

M

69

TAC

16

F

38

TAC

8mg(+) 17 Ohue(e) cortisol(e) Nugent(e) Liddle 2 mg(-) Liddle 8mg(+) 17 Ohue(e) cortisol(e) Nugent(e) Liddle 2 mg(+) Liddle 8mg(+) 17 Ohue(e) cortisol(e) Nugent(e) Liddle 2 mg(+) Liddle 8mg(+) Nugent(e) cortisol(e) Liddle 8mg() Cortisol (e) Nugent (e) Liddle 8 mg (-) Cortisol (e) Nugent (e) Tirrel 8 mg (-) ACTH (e) Ectopico? Cortisol (e) Nugent (e) Tirrel 8 mg (-) ACTH (baja)

Hiperplasia multinodular cortical bilateral

Adenoma pigmentario derecho

15x1

Hiperplasia multinodular cortical bilateral

Adenoma cortical Carcicoma cortical derecho Hiperplasia cortical bilateral 12x11

Adenoma cortical izquierdo

Una vez confirmado el síndrome de Cushing, en 9 de los 13 pacientes se realizó el test de Liddle con 8 mg de dexametasona, no se evidenció frenación de los 17 OH urinarios. Tres pacientes se realizaron un test de Tirrel con 8 mg de dexametasona no demostrando frenación del cortisol plasmático en todos ellos. Ambos exámenes sugirieron un origen adrenal o ectópico en 12 casos. Sólo en dos pacientes se midió ACTH, muy elevada en un caso de síndrome ACTH ectópico y suprimida en un adenoma adrenal (Tabla 2). El TAC tuvo un 100% de rendimiento en la localización y en la diferenciación entre adenoma e hiperplasia adrenal en los 12 últimos casos (antes no disponible). En dos pacientes la localización se hizo con ecografía y confirmada con la TAC (Tabla 2). De los 16 pacientes con síndrome de Cushing, en 12 se utilizó ketoconazol (200-400 mg/día) en el manejo preoperatorio, con bloqueo en la síntesis de cortisol adrenal y baja de peso. También mejora el acné cutáneo, con lo que contribuye a disminuir infecciones. Sólo en dos casos debió interrumpirse por alteración de las pruebas hepáticas. La cirugía fue la adrenalectomía unilateral
http://escuela.med.puc.cl/publ/manualUrologia/PatologiaCirugiaGlandulas.html[9/7/2009 3:15:32 PM]

Untitled Document

por lumbotomía en 10 casos y bilateral por vía anterior en 6 pacientes con hiperplasia autónoma suprarrenal bilateral o enfermedad de Cushing. La cirugía consistió en la adrenalectomía de las suprarrenales afectadas. La histología demostró: 8 adenomas corticales, 2 hiperplasias multinodular bilateral autónoma, 2 carcinomas adrenales funcionantes y 2 enfermedades de Cushing, y 2 hiperplasias bilaterales secundarias a síndrome ATCH ectópico. Un paciente se reexploró meses después por una TAC con masas en la raíz del mesenterio evidenciando un tumor carcinoide (síndrome ectópico) No hay mortalidad en la serie, 4 (25%) pacientes presentaron morbilidad de tipo infecciosa: un absceso subfrénico, una atelectasia pulmonar y dos infecciones de herida operatoria, manejadas satisfactoriamente.

Hiperaldosteronismo Primario
Es el síndrome que resulta de la hipersecreción autónoma o semiautónoma de aldosterona. Las principales manifestaciones son HTA, hipopotasemia y supresión del eje renino-angiotensina. Es responsable del 0,5 a 1% de los casos de HTA. y equivale al 5-10% de los casos HTA. tratables quirúrgicamente. Generalmente afecta a personas jóvenes. Este síndrome fue descrito por Conn en 1955 y se debería en un 20% de los casos a una hiperplasia cortical adrenal y en un 70 a 80% a un adenoma cortical. Sin embargo, para el patólogo suele ser muy difícil poder hacer la diferencia en muchas ocasiones. También pueden producir mayor secreción de aldosterona el carcinoma adrenal cortical y algunos tumores ováricos productores de aldosterona. De 111 pacientes operados por patología adrenal entre 1969 y 1999, 20 pacientes tenían un hiperaldosteronismo primario. La serie está compuesta por 11 (55%) mujeres y 9 (45%) hombres. La edad promedio es de 44.5 (25-74) años.

Descripción de la serie
Años Número Promedio edad Hombres Mujeres Enero 1969-Julio 1998 20 pacientes 44,5 (25-74) años 9 (45%) 11(55%)

El hiperaldosteronismo primario es causado en la mayor parte de los casos (+/70%) por un adenoma cortical. En un 15 a 20% se debe a una hiperplasia cortical y en mucho menor frecuencia un carcinoma SR o tumores ováricos productores de aldosterona. El exceso de aldosterona explica las manifestaciones como la hipokalemia y alcalosis. El principal problema en el diagnóstico del HAP se debe a que todos los signos y síntomas son moderados e inespecíficos, favoreciendo el subdiagnóstico de esta patología. Los síntomas más frecuentes son cefalea, fatiga, polidipsia, poliuria y nicturia. Estos son secundarios a la hipokalemia y la supresión del eje renina-angiotensina. Debido a la retención de sodio aumentada por el exceso de aldosterona, se produce una expansión del volumen intravascular que lleva
http://escuela.med.puc.cl/publ/manualUrologia/PatologiaCirugiaGlandulas.html[9/7/2009 3:15:32 PM]

Untitled Document

a la HTA. La HTA moderada está casi siempre presente; más del 70% presenta presión arterial diastólica menor de 120 mmHg. Todos nuestros pacientes presentaron HTA y síntomas asociados a la hipokalemia, que permitieron plantear la sospecha diagnóstica de HAP. Ante la sospecha clínica de HAP, debemos confirmar una hipokalemia menor de 3,5 meq/lt, previa suspensión de estrógenos, diuréticos por 2 semanas (6 semanas en el caso de espironolactona) bajo una dieta de sobrecarga de sodio (6-12 grs/día NaCI), se debe demostrar la supresión del eje reninaangiotensina a través de la medición de la actividad de renina plasmática (APR<1, 0ng/kg/hr) y el aumento de la aldosterona plasmática y/o urinaria (>14 mg/día). Por lo tanto, el diagnóstico bioquímico de HAP se establece frente a aldosterona elevada y supresión del eje renina-angiotensina. Frente a casos con valores límites o como examen confirmatorio, se puede realizar el test de supresión con 25 mg de Captopril, midiendo aldosterona plasmática y ARP. En HAP la aldosterona no disminuye; la ARP sigue suprimida. Debe determinarse si la hipersecreción proviene de un adenoma o una hiperplasia de la corteza adrenal, dado que el tratamiento del primero es quirúrgico (adrenalectomía) y el del segundo es médico con espironolactona. Las pruebas endocrinas posturales o de respuesta a la espironolactona permiten sospechar el origen del HAP debido a que la supresión de la renina es más radical en el caso del adenoma que de la hiperplasia. En nuestra serie se realizó estudio endocrino en 17 (85%) pacientes, confirmándose el HAP en todos ellos (100%). Sólo en 3 pacientes se efectuaron pruebas orientadas a diferenciar adenoma de hiperplasia que sugirieron adenoma.

Tabla 4 Estudio Clínico en Pacientes con Hiperaldosteronismo
N a Sexo Edad Radiología Laboratorio Histología Tamaño (cm) Adenoma 1 F 35 venografía ALDu 2x2 cortical Adenoma 2 F 49 venografía ALDu ARP 15x1 cortical venografía Adenoma 3 M 61 Tac ALDu ARP cortical 2x2 suprimida venografía Hiperplasia 4 M 30 Tac ALDu ARP cortical suprimida Hiperplasia 5 M 38 venografía cortical Adenoma 6 F 63 TAC 3x2 arteriografía cortical Adenoma ALDu ARP cortical Suprimida postural 3x2 7 F 25 TAC (APA) Captopril (APA) ARP Hiperplasia

http://escuela.med.puc.cl/publ/manualUrologia/PatologiaCirugiaGlandulas.html[9/7/2009 3:15:32 PM]

Untitled Document

8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

F M F M F M M M F F M F F

37 44 30 41 40 44 45 63 41 74 48 40 43

TAC TAC ECO TAC TAC ECO TAC TAC ECO TAC TAC TAC ECO RNM TAC ECO TAC RNM TAC ECO TAC ECO

Suprimida Captopril (APA) ALDu suprimida ALDu ARP suprimida Postural (APA) Captopril (APA) ALDu ARP suprimida ALDu ALDu ARP suprimida ALDu ARP suprimida ALDu alta ALDu alta Captopril ALDu alta ALDu alta

cortical Adenoma cortical Adenoma cortical Adenoma cortical Adenoma cortical Adenoma cortical Hiperplasia cortical Hiperplasia cortical Adenoma cortical Adenoma cortical Adenoma cortical Adenoma cortical

4x8 2 15x1 12x7 6x5

1x1 3,5x4 3,3x4

1,5

El tercer paso en el diagnóstico requiere la localización de la masa adrenal. La TAC permite localizar esta masa y diferenciar entre adenoma e hiperplasia cortical adrenal en la mayoría de los casos, constituyéndose en el examen diagnóstico de elección. En esta serie el rendimiento del TAC fue del 100%, sugiriendo adenoma en todos ellos. La venografía presenta menor rendimiento que la TAC; puede presentar serias complicaciones como infartos de la glándula. Actualmente no se utiliza. En los primeros 5 pacientes de la serie tuvo un 80% de rendimiento. En los adenomas siempre debe hacerse tratamiento médico con espironolactona por plazo +/— de 1 a 3 meses previo a la cirugía. Esto permite normalizar la presión arterial, la kalemia y favorecer la recuperación de la renina evitando un hipoaldosteronismo hiporeninémico al extirpar el tumor y dejar la otra glándula crónicamente frenada y atrofiada. Dado que habitualmente el HAP está dado por un adenoma unilateral (75%) localizado por la TAC, esto permite un abordaje por vía lumbar con excelente campo y seguridad. La cirugía consiste en la resección de la adrenal afectada. En esta serie 17 (85%) se abordaron por vía anterior. En 2 casos se utilizó una lumbotomía mínima video-asistida. No ha habido mortalidad, con mínima mortalidad en relación a la herida operatoria. Existe controversia y dificultad en el diagnóstico histológico de adenoma cortical e hiperplasia cortical productora de aldosterona. Muchos de los aspectos microscópicos del adenoma se repiten en menor tamaño en los casos diagnosticados como hiperplasias.

http://escuela.med.puc.cl/publ/manualUrologia/PatologiaCirugiaGlandulas.html[9/7/2009 3:15:32 PM]

54%) presentaron masas con un diámetro mayor de 6 cm.6%) de los 15 cánceres adrenales. incluyendo 1 de los feocromocitomas malignos bilateral y 7 carcinomas adrenales) y 5 metastásicos no funcionantes (4 metástasis de carcinoma renal y 1 cáncer de tiroides). El resto de las lesiones varió entre 2.8 y 4. La mayoría son no funcionantes (86. sólo 2 se estudiaron por presentar clínica de hipercortisolismo. 3 http://escuela.med. Actualmente a los pacientes con lesiones menores de 3 cm los seguimos con TAC seriada (3-6 meses) y si estas crecen se indica cirugía. A pesar de ello.9% (7 casos) presentan feocromocitoma. En nuestra serie no detectamos ninguna de estas lesiones y si hubiéramos considerado el tamaño en la indicación quirúrgica habríamos no resecado 3 lesiones metastásicas de 2. fue la más efectiva en la localización (92% en 83 casos en que se utilizó) de masas adrenales. de mama y páncreas.006% (46).4 cm.html[9/7/2009 3:15:32 PM] .8 y 3 cm (2 en cáncer. laboratorio endocrino-bioquímico y los diferentes métodos de imágenes permitieron el hallazgo y/o confirmación diagnóstica de todas las lesiones.3% (2 casos ) eran funcionantes (síndrome de Cushing). La literatura refiere que los nódulos adrenales de menor tamaño pueden corresponder a lesiones involutivas secundarias a cambios cíclicos en el trofismo de la glándula adrenal. De los 37 pacientes que presentaron masas adrenales no funcionantes. También metastizan en las adrenales el cáncer bronquial. 10 son primarios (8 no funcionantes. El diámetro promedio fue de 6. Sólo el 13. La TAC presenta entre un 0. ambas patologías de resolución quirúrgica. hallazgo intraoperatorio en 1 caso y como hallazgo de imágenes pedidos por otras enfermedades abdominales en 3 casos.5 cm. Las masas adrenales no funcionantes se diagnostican cada vez con más frecuencia por el uso generalizado de métodos de imágenes como ecografía y TAC. que incluso protruyen fuera de ésta (33). 8 casos por dolor abdominal. estudio de imágenes de control en cáncer renal operado en 4 casos.Untitled Document Cáncer Adrenal De los 15 casos de cáncer adrenal.4 cm). La probabilidad de malignización de una masa adrenal incidental menor de 3 cm es menor de 0.cl/publ/manualUrologia/PatologiaCirugiaGlandulas.5 cm.puc.7%). renal y 1 en cáncer tiroides). La combinación de la clínica. De nuestros pacientes con masas suprarrenales no funcionantes un 35. como método de imágenes individual. 5 casos se estudiaron por masa abdominal palpable. La ecografía tiene un rol de pesquisa dado su bajo costo y alta sensibilidad. 1 caso por hematuria y 1 caso fue hallazgo intraoperatorio en una colecistectomía. 22 (59. La mayoría de estos cánceres (7 casos. los 13 restantes se presentaron como nódulo adrenal no funcionante diagnosticados por estudios de imágenes (Eco y/o TAC) solicitados por: dolor lumbar en 2 casos. masa abdominal palpable en 3 casos.3% de incidentalomas. Un total 15 casos presenta cánceres adrenales primarios o metastásicos. El tamaño de las lesiones malignas varió entre 2.8 y 15 cm (promedio = 6. De los 15 casos de cáncer adrenal.1% (13 casos) presenta cánceres adrenales primarios o metastásicos y un 18. La TAC. con un promedio de 3.6-1.5%) fueron hallazgo de la ecografía y/o TAC solicitadas por otro motivo. En este grupo se encontraron 13 (86. La mayoría de los cánceres adrenales presentan lesiones mayores de 6 cm de diámetro (60%).

pensamos que el diagnóstico lo da la histología. La precisión topográfica que se obtiene mediante los medios de imágenes. este es la lumbotomía por su excelente campo y mejor postoperatorio.med. También en los casos de adrenalectomía bilateral en los hipercortisolismos por hiperplasia bilateral autónoma o en casos del síndrome de ACTH ectópico sin primario conocido. La vía anterior mediante laparotomía media o transversa subcostal se utilizará para patologías bilaterales. En los casos de lesiones unilaterales incluyendo feocromocitomas.html[9/7/2009 3:15:32 PM] Diam . Tabla 5 Cáncer Adrenal . a nuestro parecer. en especial la TAC.puc. adenomas corticales y en tumores adrenales no funcionantes.Características Funcionante Primarios 10 Metastásicos 5 Total 15 Primarios Carcicoma cortical Carcicoma indiferenciado Carcicoma medular Feocromocitoma maligno Metastásicos Cáncer renal Cáncer de tiroides 2 0 No funcionante 8 5 6 2 1 1 4 1 15 Vía de Elección para la Cirugía Adrenal La existencia de la glándula adrenal en ambos lados del cuerpo plantea escoger una vía de acceso para cada patología. Debe usarse para casos muy bien seleccionados en que las condiciones locales y el entrenamiento del equipo quirúrgico lo permitan. junto a la precisión de los diagnósticos funcionales.cl/publ/manualUrologia/PatologiaCirugiaGlandulas. N http://escuela. Las imágenes permiten localizar la lesión y orientar el abordaje. permiten hoy día elegir vías de acceso preferenciales para determinadas patologías y para cada paciente de acuerdo a sus características particulares. los feocromocitomas extraadrenales o paragangliomas que requieren de una exploración y disección muy amplias. También en los nódulos adrenales no funcionantes unilaterales hemos utilizado con éxito el método de lumbotomía mínima y adrenalectomía endoscópica video-asistida extraperitoneal. por proporcionar un excelente acceso directo sin las dificultades de la vía transperitoneal y procedimiento quirúrgico de breve duración. hemos preferido la lumbotomía. Este método presenta todas las ventajas de no comprometer mayormente la pared abdominal. Estos son los casos de feocromocitomas bilaterales asociados a NEM II. Dado que las imágenes no permiten determinar la naturaleza maligna o benigna de las lesiones adrenales con certeza.Untitled Document casos tenían metástasis en lesiones de 3 cm.

Adenoma cortical Der. Renal Control Ca. Feocromocitoma Feocromocitoma Feocromocitoma Ca. Sr. Met. Hiperplasia nodular Izq. Linfongiomaquístico Izq. Renal Eco (-) Tac (+) Eco (-) Tac (+) Eco (-) 1 3 5. Ca. Masa Abd. Hematoma Der. Adenoma cortical Der.3 ) Eco (+) Tac 8 (-) Eco (+) Tac 4. Linfongiomaquístico Izq. Ca. Der. Renal Control Ca. (hallazgo) Dolor Lumbar Masa Abd. Met. Hiperplasia nodular Izq.html[9/7/2009 3:15:32 PM] . Izq. indiferenciado Der. Masa Abd.6x6 8 6 10 15 10 7. Ca. Masa Abd.8 3 Lado Diagnóstico 1 40 2 3 4 5 6 7 58 73 34 45 38 60 Izq. Feocromocitoma Bilat. Renal Der. Met. Cortical Izq. Dolor Abd. Izq.2 (-) Eco (+) Tac 4 (-) Tac (-) 6 Eco (+) Tac Tac Eco (-) Eco (-) (+) (+) (+) Tac (+) Tac 4 4 6.1 2.Untitled Document ° Edad Sexo Prsentación Estudio Rx M F F F M F M M M M F M M F F M F M F F F F M F M M M M F F Sida TBC (hallazgo) Masa Op. Tiroides Izq. indiferenciado 8 67 9 63 10 66 11 59 12 66 13 55 14 62 15 63 16 62 17 66 18 58 19 49 20 54 21 61 22 30 23 35 24 34 25 58 26 64 27 50 28 14 29 35 30 69 Der. Renal Control Ca. Renal Izq. Renal Control Nod. Adenoma cortical Izq. Hematoma Der.cl/publ/manualUrologia/PatologiaCirugiaGlandulas.puc. Ca. medular Ca. Linfangiomaquístico Izq.5 10 Angio (+) 8 Urv Tac (+) 7 Tac (-) Eco 2 (+) Tac (+) 3. Ca. Feocromocitoma Izq. Masa Abd. Ca. Renal Izq. Feocromocitoma Izq.5 Eco (+) Tac 3 (-) Eco (+) Tac 2. Hiperplasia nodular Der. Ca. Met.med. HTA (hallazgo) Hematuria Hallazgo Hallazgo Hallazgo Hallazgo Dolor Lumbar Hallazgo Hallazgo Hallazgo Hallazgo Dolor Lumbar Hallazgo Hallazgo Dolor Lumbar Dolor Lumbar Tac (+) Tac (+) Tac (+) Eco Tac (+) Angio (-) Angio (+) Eco (-) Tac (+) Eco (-) Tac (+) (cm) 10 3. Feocromocitoma Der.5 5 http://escuela.2 (-) Tac(+)MIGB(. Angiomelipoma Izq. Ca. TBC SR Der. Lipoma adrenal Izq.

puc. 9 8 8. Sr. Ca.6 Izq. en esta no haya cirugía hayan y siempre http://escuela. Mielolipoma No hemos utilizado la vía laparoscópica que está descrita como posible. Renal Control Hallazgo Hallazgo Hallazgo Dolor Lumbar Dolor Lumbar Hallazgo Tac (+) Tac (+) Tac (+) Tac (+) Eco (+) Tac (+) Tac (+)Rnm(+) Tac (+) 4. Renal 14. El tiempo operatorio y las preferencias del cirujano frente a cada caso son también factores muy importantes a considerar.Untitled Document 31 53 32 11 33 74 34 69 35 48 36 63 37 54 M M F F M M M Ca. La elección de la vía de acceso a la(s) glándulas adrenal(es) es una decisión del cirujano frente a cada caso particular considerando que hay patologías en que la bilateralidad. Cortical Izq. que los resultados de la sido óptimos y que el número de complicaciones haya sido bajo todos con éxito.med. duodeno.html[9/7/2009 3:15:32 PM] .cl/publ/manualUrologia/PatologiaCirugiaGlandulas. la presencia de tumores funcionantes heterotópicos. Quiste Hiatídico Sr. Ca. Ganglioneuroma 15 Izq.7 Izq. Met.5 Der. La utilización de estos criterios de elección ha contribuido a que experiencia de 111 pacientes intervenidos a lo largo de 30 años mortalidad operatoria ni perioperatoria. la necesidad de una disección extensa hacen ya necesario un abordaje amplio y seguro. Der. Cortical 9 Izq. Ca. Sr. pero queda por demostrarse sus ventajas en especial por la necesidad de desplazamientos de órganos intraperitoneales como colon. riñón etc. Mesotelioma pa. Sr.

estudios de marcadores genéticos demuestran que las células malignas derivan de un solo precursor celular común o clon. delecciones.Untitled Document Introducción El cáncer es el resultado del daño del DNA y la consecuente alteración del código genético. y cualquier alteración cromosómica que ocurra tiende a acumularse y a perpetuarse en el tiempo. Tabla 1. Ciertos cánceres.html[9/7/2009 3:15:51 PM] . .Muchos cánceres pueden ser hereditarios. con el consiguiente crecimiento del tumor y progresión a estados más indiferenciados. propios de cada individuo. 2).Los tumores malignos son clonales. .Muchos carcinógenos son mutagénicos.Algunos tumores tienen oncogenes mutados. que requiere para su iniciación de dos o más mutaciones en la "stem cell". Existen hechos concretos que demuestran que son las mutaciones las que causan el cáncer. . . Figura 1: Mutuaciones más frecuente en el gen de VHL. todo este proceso es consecuencia de los cambios en el genoma (mutaciones).puc. Pero el desarrollo y mantención posterior del tumor dependen de las características de proliferación celular y de numerosos factores del huésped. el origen clonal de los tumores no implica homogeneidad en las células tumorales debido a los cambios genéticos sucesivos que va sufriendo cada célula tumoral. inserciones. . proliferar y metastizar.Algunos tumores han perdido o tienen mutado un gen supresor de tumores. disminuyendo la respuesta normal de la célula a las señales de regulación intra y extracelulares. que pueden ser mutaciones puntuales.cl/publ/manualUrologia/BiologiaMolecular. por los distintos estímulos microambientales que influyen en su crecimiento (1.Inestabilidad cromosómica y génica es frecuente en muchos cánceres. se desarrollan Figura 3: Cromosoma 1 y localización de HPC1 http://escuela. Sin embargo. traslocaciones y amplificaciones. El DNA de la célula cancerosa es inestable. que lleva a una célula a crecer en forma desordenada y sin control. como retinoblastoma o el tumor de Wilms. El cáncer es una enfermedad genética. como la presencia de factores de crecimiento y de resistencia. Figura 2: Mecanismo de acción de VHL. Tabla 1 Evidencia que las mutaciones causan cáncer Cáncer mutaciones . En el cáncer las células malignas proliferan y producen una progenie también maligna.Defectos en la reparación de genes aumentan la posibilidad de desarrollar cáncer. .med. Las características biológicas de los tumores les permiten crecer.

Diferentes cíclicas están envueltas en distintas fases del ciclo y se sabe que todas ellas pueden ser blancos de cambios genéticos o pueden ser alteradas en el proceso de ontogénesis. que se traducen finalmente en cambios genotípicos y fenotípicos. cdk (Cyclin Dependent Kinase) e inhibidores de CDK. una vez activadas estas cumplen funciones específicas actuando sobre otras proteínas nucleares.cl/publ/manualUrologia/BiologiaMolecular. Para impedir su acción reguladora en el crecimiento e inhibición de la formación de tumores. mientras otros cánceres.puc. lo que se conoce como pérdida de heterocigocidad (LOH). se encuentran en un nivel constante a lo largo del ciclo celular. La inactivación de una copia habitualmente ocurre por pérdida del gen. como veremos más adelante. Las CDK y sus inhibidores. Además contienen información para la síntesis de proteínas que regulan y controlan la proliferación celular y su diferenciación. alteración de la expresión de protooncogenes. que pueden ser de la familia de los KIP (Kinase Inhibitor Protein) o INK (inhibitor of CDK4). Mutaciones. lo que condiciona la progresión de la célula a otros estadios del ciclo celular. cuyo producto induce la transformación de la célula normal a una tumoral (4. el cáncer es una enfermedad compleja y un gran número de cambios genéticos están implicados en su desarrollo.html[9/7/2009 3:15:51 PM] . Las ciclinas son proteínas cuya concentración y actividad varía en cada etapa del ciclo celular. El proceso de carcinogénesis involucra múltiples pasos. produciendo su activación. Figura 4 Figura 5: Pasos propuestos en la transformación de la célula prostática. hMSH2. amplificaciones y defectos en estos genes hacen que su función se transforme en la de un oncogen. y de genes que facilitan el desarrollo de las metástasis. RET entre otros (Tabla 2).4) Este no es el único gen supresor y existen varios perfectamente identificados. La pérdida de la sensibilidad a la inhibición del proceso de crecimiento es el resultado de la pérdida del control positivo de las cíclicas o pérdida de la función de los inhibidores de CDK. Los genes supresores de tumores y los proto-oncogenes son los principales blancos del daño genético.med. conocido también como el guardián del genoma humano. Ciclo Celular y Cáncer Gran parte de los eventos del ciclo celular están regulados por las ciclinas. vejiga y colon. ya que está encargado de reparar el daño genético o inducir apoptosis (o muerte celular) en varios puntos del ciclo celular. http://escuela. se necesita de la inactivación de ambas copias del gen. son el resultado de anormalidades genéticas adquiridas en múltiples genes.Untitled Document y HPC2 dependiendo de los cambios genéticos heredados y de posteriores alteraciones genéticas somáticas en un locus específico. (3) Como se puede ver. debidas a la exposición a factores medio-ambientales. el más característico es p53. de los factores de crecimiento. Los cambios genéticos incluyen mutaciones de los genes supresores de tumores. APC. Cuando se pierde la función de estos genes se facilita el desarrollo de los tumores. (3. 5) Tabla 3. Así también la inestabilidad génica. Los proto-oncogenes son genes que regulan los factores de crecimiento y sus receptores resultando primordiales para la sustentación de la célula. ya sea por mutación o mutilación. como el cáncer esporádico de pulmón. Los genes supresores de tumores son los encargados de regular el crecimiento celular e impedir la formación de tumores. Las ciclinas se unen a las CDK. cuando detecta errores en el material genético (DNA). como VHL. y la pérdida de la segunda copia del gen se produce habitualmente por inactivación.

many tumor types Neurofibromatosis 1 Familial breast and ovarian cancer Pancreatic cancer Colorectal cancer Neurofibromatosis 2 Tabla 3 Ejemplos de Oncogenes y su Acción Específica Oncogene Growth Factors Function http://escuela. su Ubicación y Patología Asociada Tumor Suppressor Chomosomal Gene Location hMSH2a FHIT hMLHTa VHL APC CDKN2 RET PTEN/MMACT WT-1 MEN1 BRCA1 RB1 p53 NF-1 BRCA1 Smad4/DPC4 MADR2 NF-2 a Mismarch repair genes.med.2 3p21. La sobreexpresión de ciclinas ha sido demostrada en cánceres como el de colon y mama. (5) Tabla 2 Ejemplos de Genes Superiores.html[9/7/2009 3:15:51 PM] . 2p22-21 3p14.cl/publ/manualUrologia/BiologiaMolecular.puc.Untitled Document determinada por la habilidad de la célula tumoral de saltarse los mecanismos de restricción presentes al inicio de la fase S (fase de síntesis) del ciclo celular.1 18q21 22q12.3 .2 Malgnancy Hereditary nonpolyposis colarectal cancer (HNPCC) Various tumor types HNPCC Von Hippel-Lindau disease Familial polyposis Familial melanoma Multiple endocrine neoplasia 2 Various tumor types Wilms´tumor Multiple endocrine neoplasia 1 Familial breast cancer (early onset) Retinoblastoma Li-Fraumensi syndrome. donde está desregulada la expresión de la cíclica E. conduce a la perpetración de una línea celular con DNA defectuoso.3 11p13 11q13 13q12-13 13q14 17q12-13 17q12-22 17q21 18q21.p23 3p25-p26 5q21 9p21 10q11.2 10q23.

proteins H-ras K-ras N-ras Cytoplasmic kinases bcr-abl fes-fps fgr hck Ick pim src yes raf/mil mos Other cytoplasmic proteins bcl-2 Nuclear proteins erbA ets fos jun L-myc IyI-1 myc N-myc matrix protein fibroblast growth factor-related protein Platelet-derived growth factor Epidermal growth factor receptor CSF-1 receptor Stem-cell growth factor receptor Hepatic growth factor receptor Heregulin receptor Glial cell derived enurotrophic factor receptor Unknown ligand Nerve growth factor receptor GTPase GTPase GTPase Tyrosine kinase Tyrosine kinase Tyrosine kinase Tyrosine kinase Tyrosine kinase Tyrosine kinase Tyrosine kinase Tyrosine kinase Serine .theonine kinase Serine .Factors receptors erbB-1 fms kit met neu/erbB-2 ret ros TrkA G.apoptosis Tyroid hormone receptor Transcription factor Transcription factor Transcription factor Transcription factor Transcription factor Transcription factor Transcription factor http://escuela.puc.cl/publ/manualUrologia/BiologiaMolecular.med.html[9/7/2009 3:15:51 PM] .theonine kinase Anti .Untitled Document int-1 int-2 sis Growth .

cerebelo. constituyendo estos últimos la gran mayoría (95%). La elongin A es necesaria para inhibir el proceso de replicación de la RNA polimerasa II. se encuentran frecuentes mutaciones en el tercer exon del gen de VHL. espina dorsal. ojos.cl/publ/manualUrologia/BiologiaMolecular. oído interno y páncreas. lo que se traduce en la incapacidad del gen VHL de unirse a elongin B y C. incluyendo riñones. Elongin a su vez está compuesto de otras tres subunidades A. los individuos con este síndrome tienen la capacidad de desarrollar tumores en variados órganos. http://escuela. Cáncer Renal Cromosomas y Genes El cáncer renal se puede presentar. El mejor caracterizado de los cánceres renales hereditarios es el que acompaña al síndrome de Von Hippel Lindau (VHL). con una forma hereditaria y otra no hereditaria o esporádica. trataremos brevemente de ver los procesos moleculares más importantes que se encuentran involucrados en los cánceres urológicos más frecuentes. así como de sus diferentes expresiones genotípicas dependiendo del daño genético encontrado. y en un alto porcentaje se ha encontrado LOH del cromosoma 3p. Ambas copias del gen se encuentran inactivas en los tumores de pacientes con VHL: mutación en el alelo heredado y pérdida del otro alelo (wild type allele). El gen supresor de tumores VHL forma un complejo trimolecular estable con dos subunidades de transcripción (Elongin SIII). 5-10% son cánceres papilares y el resto constituye variantes poco frecuentes. La inactivación de ambas copias del gen del VHL es uno de los primeros eventos en el desarrollo de los cánceres renales de células claras. y las tres se unen con VHL. En los cánceres renales esporádicos y en los pacientes que tienen el síndrome.med.puc. Un 85% de los cánceres esporádicos son carcinomas de células claras. como casi todos los cánceres. Sin embargo. glándulas adrenales. La caracterización de algunos cánceres hereditarios ha permitido la identificación de los genes involucrados en el proceso de carcinogénesis renal. las más comunes constituyen la base actual del conocimiento de esta entidad. permitiendo el desarrollo de tumores (Figura 2). B.Untitled Document reI ski tal-1 Transcription factor Transcription factor Transcription factor Cánceres Urológicos Los cánceres urológicos tienen un comportamiento similar a los lineamientos generales ya descritos. el gen de VHL no se encuentra mutado ni tampoco se halla LOH en los cánceres renales del tipo papilar (Figura 1). El gen de VHL es un gen supresor de tumores que se encuentra en el brazo corto del cromosoma 3 (3p). con la consiguiente pérdida de función del gen. tanto en su génesis como en su crecimiento y maduración. elongin B favorece la unión de elongin C con elongin A. C. como los cromófobos y los carcinomas de los tubos colectores. este gen tiene 3 exones que codifican para una proteína de 213 aminoácidos.html[9/7/2009 3:15:51 PM] . Si bien no todas las mutaciones se encuentran presentes en todos los cánceres renales.

sin embargo. La pérdida de heterocigocidad (LOH) no es un patrón común en estos tumores. La pérdida de heterocigocidad o pérdida de un alelo se ha documentado hasta en un 98% de los casos.1-34). el análisis de la mutación del gen de VHL forma parte integral del diagnóstico de cáncer renal. 2. 13 y 17. Más frecuentemente un alelo se encuentra mutado y el otro metilado como evento primario en el desarrollo de este tumor. Los cánceres papilares hereditarios (HPRC) son otros síndromes heredables con un patrón autonómico dominante. esta puede ser del 95% a 5 años en los casos de cánceres diagnosticados en etapas precoces. el que in vitro puede ser revertido con la introducción de un "wild" VHL gen. 17p13 (p53) entre otros. pueden presentar anormalidades genéticas manifiestas. cmet (7q31. 6. Recientemente se ha logrado describir en las líneas germinales de las familias afectadas un protooncogen. los que condicionan un peor pronóstico. Los cánceres esporádicos tipo papilar. http://escuela. 10 y 17 y recientemente algunas translocaciones no bien caracterizadas entre el cromosoma 1 y el X. Antígenos y Proteínas El cáncer renal es quizás uno de los cánceres que tiene como característica la elevada expresión de anfígenos de superficie. Los tumores cromófobos. En resumen.cl/publ/manualUrologia/BiologiaMolecular. Pacientes con un cáncer renal avanzado tienen una expectativa de sobrevida de 8 a 10% a dos años. Los individuos que lo padecen tienen un alto riesgo de desarrollar un cáncer papilar multifocal. también presentan patrones de anormalidad genética y molecular como monosomías de los cromosomas 1. aunque infrecuentes.html[9/7/2009 3:15:51 PM] . por lo que la detección precoz de la inactivación del gen de VHL puede ser un elemento importante para su pesquisa precoz. lo que abre una gran puerta a la investigación. con una elevada expresión del factor de crecimiento vascular endotelial (VEGF). Son muchos los genes descritos en la génesis de los distintos subtipos de cáncer renal. tanto de su función especifica como sus interacciones (8).Untitled Document (6.puc. así como el screening de los individuos asintomáticos en las familias portadoras del síndrome.med. como el posible responsable debido a una mutación tipo "missense" en una tirosina kinasa dominante del gen. 10. entre ellas se han descrito las trisomías (45 a 69%) de los cromosomas 7. Así también otras anormalidades similares a las descritas en los tumores papilares esporádicos se pueden encontrar en estos tumores. aunque en menor frecuencia que los de células claras.7) Otros cambios moleculares encontrados en los cánceres renales esporádicos de células claras es su alto grado de neoangiogénesis. aparecen eventos genéticos agregados como aumentos en la expresión del factor de transformación y crecimiento (TGF). En estadios más avanzados o cuando existe progresión del tumor. lo que demuestra el rol regulador que también tiene este gen en el proceso de angiogénesis que acompaña a los cánceres. alteraciones en el cromosoma 5 (5p22). y el otro alelo se encuentra mutado en más de un 50% de los casos. lo que lo cataloga como un tumor inmunogénico por su capacidad para generar respuesta en el sistema inmune (linfocitos T). encontrándose presente en un 20% de los casos.

. tanto de la rama materna como paterna. Cáncer Prostático Como en otras neoplasias. A su vez las células dendríticas (célula presentadora de anfígenos) pueden ser inducidas a expresar los distintos anfígenos.med.html[9/7/2009 3:15:51 PM] .Untitled Document El listado de antígenos. (HLA A2.puc. como en muchos otros tumores sólidos. puede ser interminable. 11). mediante la activación del sistema inmune contra anfígenos determinados como MN/C9. ya que el riesgo relativo de desarrollar cáncer es 2. La expresión de MN/CA9 en las células resulta en alteraciones morfológicas y de los patrones de crecimiento. . que pueden estar presentes en el cáncer renal. Tabla 4 Evidencias del patrón hereditario en cáncer prostático Cáncer de próstata hereditario . lo que permite plantear que MN tiene un rol importante en la regulación de la síntesis de proteínas y proliferación celular (9. sólo un 5 a 10% de los cánceres prostáticos son hereditarios y su causa es poligénica. caracterización y secuenciación de los distintos antígenos que expresan las células tumorales. Esta línea de tratamiento selectivo para los cánceres renales puede ser una forma de tratamiento con insospechadas proyecciones a futuro y está basada en la detección. La selectividad de expresión de algunos anfígenos en las células tumorales permite pensar en estrategias de tratamientos selectivos para el cáncer renal. la evidencia se puede basar en hechos concretos. el cáncer de próstata está acompañado de cambios genómicos que incluyen deleciones.Los individuos afectados con antecedentes familiares pueden presentar cáncer antes de los 55 años. en los cuales es 1. Sin embargo.Pueden existir individuos afectados en tres o más generaciones.cl/publ/manualUrologia/BiologiaMolecular. Los linfocitos T pueden generar esta respuesta inmune contra estos anfígenos determinados.6 veces más alto entre hermanos con cáncer prostático que en los hijos de individuos afectados. Existen también evidencias que hay una forma hereditaria recesiva ligada al cromosoma X. seleccionando clones con respuesta específica.7 veces más alto respecto a la población normal (13). 10. http://escuela. al ponerlos en contacto con linfocitos T. amplificaciones y mutaciones puntuales. (Tabla 4).1). por lo que nos centraremos en quizás el más promisorio: MN/CA9. que generen el clon específico capaz de atacar selectivamente a las células tumorales que expresan el anfígeno en cuestión (9. El polimorfismo existente en los múltiples genes que regulan el funcionamiento de la próstata.Hay familias con tres o más miembros afectados. donde existen uno o más genes autosómicos dominantes que predisponen a su desarrollo. de manera de lograr. 10). El cáncer prostático tiene un componente hereditario. Este antígeno se encuentra presente en el núcleo y la membrana plasmática en más un 85% de los cánceres renales y no es expresado por los tejidos renales no tumorales.

asociada con la transmisión de este gen dominante de alta penetrancia. El reconocimiento de que una predisposición al cáncer de próstata puede heredarse ha llevado a la búsqueda de genes específicos asociados con la enfermedad.cl/publ/manualUrologia/BiologiaMolecular.puc. El estudio de grupos familiares seleccionados con cáncer de próstata. encargado de la protección y defensa contra los factores medioambientales y los carcinógenos encógenos. Otro gen recesivo ligado al cromosoma X ha sido considerado también como factor hereditario. y a pesar de la alta frecuencia de esta patología. así como la inactivación de genes supresores. muestra una concordancia en el desarrollo de cáncer prostático del 28 y 7% respectivamente. hace difícil dilucidar la génesis del proceso oncogénico en este cáncer (13).med. 13q. 17p y el cromosoma Y.5% respectivamente con relación a la población general. http://escuela. La hipermetilación de áreas genómicas ricas en nucleótidos CpG ha sido asociada con la inactivación génica. Esta forma de cáncer familiar. con un riesgo estadístico que alcanza al 88% a los 85 años (15). Estos hallazgos permiten plantear que la inactivación de GSTP1 es uno de los primeros cambios que promueven la inestabilidad y transformación neoplásica de la célula prostática (16). Estudios citogenéticos y moleculares muestran que las deleciones más frecuentemente involucran los cromosomas 7q. 11 y 2. Un número cada vez mayor de cambios genéticos han sido documentados en el cáncer de próstata: como la pérdida de un alelo. mutaciones puntuales y metilaciones. Así. Metilación del DNA Un evento temprano en la carcinogénesis de los tumores sólidos parece ser una alteración en la metilación del DNA. Polisomías se han demostrado también asociadas a peor pronóstico en estos pacientes. que cataliza la conjugación del glutation reducido. evitando el daño al material genético. 10q. Sin embargo.Untitled Document como el gen del receptor androgénito o de la 5 alfa reductasa. Figura 3. los que son importantes en cánceres esporádicos. estos estudios indicarían que los genes encargados de su desarrollo se encuentran en los cromosomas 1 y X (14). La glutation S transferasa clase 1 (GSTP1) cumple una función defensiva contra las hidroperoxidasas. segundo y tercer grados el riesgo relativo de desarrollar un cáncer de próstata aumenta en 18. sino que también en más de un 70% de las neoplasias de alto grado (PIN3). 16q. que codifica para la formación de la glutation transferasa. en familiares de primer. La hipermetilación de este gen se encuentra presente no sólo en los cánceres. que tentativamente contiene un gen (HPC1) (Human Prostate Cancer) y el HPC2. aún es poco lo que se sabe de los genes involucrados en su desarrollo.html[9/7/2009 3:15:51 PM] . Entre otro de los eventos importantes propuestos en el cáncer de próstata está la metilación del gen GSPT. La confirmación de este hallazgo y la demostración de herencia familiar son hechos a considerar en el screening de familias con alto riesgo. 8p. A través de los otros estudios de familias con tres o más integrantes de primer grado afectados con cáncer de próstata. relacionados con el desarrollo de cáncer prostático. pero está ausente en los cánceres prostáticos. Mediante inmunohistoquímica se ha logrado demostrar que GSTP1 se encuentra presente en las células normales prostáticas. aumenta la probabilidad de desarrollar cáncer de próstata en individuos menores de 45 años. y en cáncer de próstata esta no es la excepción. se ha identificado una región en el brazo largo del cromosoma 1 (1q 24-25). como gemelos mono o dicigóticos.

Así la evidencia actual sugiere que la asociación familiar en el cáncer de próstata está principalmente relacionada con la herencia y no con los distintos estilos de vida. Así también un 36% de los pacientes con enfermedad http://escuela. Así también el polimorfismo genético. los tumores son de más alto grado de malignidad y más avanzados que en los individuos sin antecedentes familiares. Por otro lado. La secuenciación de este gen. estos son: edad. Pérdida de la heterocigocidad se ha asociado con deleciones en algunos cromosomas: 8p. los mecanismos y consecuencias de los cambios experimentados en las neoplasias intraepiteliales aún no están completamente dilucidados. y se presupone que esta es la lesión precursora de los cánceres prostáticos. 10q. Las variaciones en los factores genéticos pueden explicar diferencias entre los distintos grupos raciales en las diferentes áreas geográficas. Mientras mayor sea el largo de esta secuencia menor es la posibilidad de desarrollar cáncer. que tiene una secuencia significativamente más corta. para aquellos genes que codifican para la enzima 5 alfa reductasa. Existen pocos datos acerca de diferencias clínicas entre individuos afectados con cáncer de próstata hereditario y aquellos que ocurren en la población general (esporádicos). el receptor de andrógenos o la vitamina D. toda la diferenciación. Esto conlleva a que los individuos con susceptibilidad genética (antecedentes familiares) deban tener un control clínico más temprano que la población normal. antecedentes familiares y grupo étnico. permite predecir el riesgo relativo de desarrollar cáncer de próstata. con un mayor riesgo de desarrollar cáncer (17). este aumento de la proliferación celular se traduce en una displasia. El polimorfismo existente en el receptor androgénico es muy importante y puede asociarse a inestabilidad genomita. Hoy día sólo tres factores de riesgo claros han sido identificados en la génesis del cáncer de próstata.med. De acuerdo con la American Urological Association. Se ha estimado que aproximadamente un 9% de casos de cáncer prostático es el resultado de la herencia de genes mutados. que pudiera ser un estado precanceroso en la glándula prostática. así claramente se ha demostrado en la población afro-americana.Untitled Document Las neoplasias intraepiteliales de alto grado se caracterizan por un aumento global de la fracción de proliferación y división celular. Globalmente los individuos que presentan mutación de HPC1 demuestran que la edad al momento del diagnóstico es menor. Así como ocurre en los carcinomas de cuello uterino.cl/publ/manualUrologia/BiologiaMolecular. Sin embargo. El gen que codifica para este receptor androgénico se encuentra en el cromosoma Xq11-q12 y tiene una secuencia polimórfica en el exon 3 (CAG) que se asocia en forma inversamente proporcional al riesgo de desarrollar cáncer prostático. específicamente en el exon 3. Genes Supresores de Tumores y Oncogenes La pérdida de algunos potenciales genes supresores de tumor ha sido demostrada como un evento tardío en la transformación de células prostáticas. 13q y 18q. Aproximadamente un 70% de los pacientes con cáncer de próstata clínicamente localizado pueden mostrar deleciones en el cromosoma 8p 22.html[9/7/2009 3:15:51 PM] . se ha asociado con diferencias en el riesgo de desarrollar cáncer de próstata.puc. se recomienda iniciar el control a los 40 años y no a los 50 como en la población sin historia familiar. maduración y proliferación prostática son controladas por el estímulo androgénico. donde existe una desorganización espacial y desregulación de la expresión génica en la célula basal de la glándula.

transformándose en una herramienta clínica y terapéutica a futuro. Mismatch Repair Así como en los cánceres renales y de próstata. La pérdida de la expresión de esta molécula conlleva un aumento del potencial invasivo (18). En este cáncer hereditario se ha detectado inestabilidad microsatélite. páncreas. por lo que más bien puede ser utilizada como elemento http://escuela.Untitled Document localizada y 60% de pacientes con tumores metastásicos demuestran deleciones en el cromosoma 16q. Sin embargo. así como la aparición de cánceres de urotelio en el tracto urinario superior.med. E cederin es una molécula de superficie celular que media en la interacción y adhesión epitelial célula-célula. La pérdida de una copia del gen de retinoblastoma (Rb) es común. p53 y bax. sitio supuesto del gen supresor de tumor E caderin. ingestión de endulzantes y analgésicos. así como también la mutación del p53. La identificación de cambios genéticos moleculares específicos en el carcinoma de la próstata podría ser útil en el diagnóstico precoz. Esta mutación lamentablemente es con frecuencia un evento tardío en los cánceres vesicales.cl/publ/manualUrologia/BiologiaMolecular. la cual tiene 16 exones. Sin embargo. El primero aparece como un elemento inicial en el desarrollo de la enfermedad cancerosa prostática y el segundo más bien uno tardío. cálculos y un largo listado. estos pueden ser los agentes iniciadores del proceso carcinogénico. Este sistema está formado por un grupo de genes encargados de corregir los defectos en el DNA.html[9/7/2009 3:15:51 PM] . reguladas por genes de la apoptosis. café. en los cánceres vesicales superficiales de alto grado y los cánceres invasores (20). por lo que debemos mantener la investigación tanto para el cáncer familiar como para el esporádico. infecciones parasitarias. por lo tanto. tienen factores ambientales claramente relacionados con su génesis y entre los más identificados están el cigarrillo. la exposición a químicos ambientales. Cánceres de Urotelio Los cánceres de urotelio. encontrándose delecciones (homozigous deletion) en los últimos exones. debida a las deficiencias en el sistema de reparación de genes (mismatch repair system). Fenómenos de resistencia androgénica o de capacidad metastásica están asociados a la expresión de bcl/2. también existen casos de cánceres de urotelio familiares como HNPCC (Hereditary Nonpolyposis Colorectal Cancer). que corresponde a un síndrome que tiene como característica la alta frecuencia de tumores en el colon. Ambos genes codifican para proteínas nucleares y hMSH2 codifica específicamente para una proteína de expresión nuclear de 97 kD. ya sea del tracto superior (pelvis y uréter) como los del tracto inferior (vejiga). la inespecificidad de ambos las hace mutaciones poco atractivas como marcadores tumorales.puc. pero la promoción y progresión de este fenómeno están a cargo de oncogenes y genes supresores de tumores y las distintas mutaciones que puedan influir en la perpetuación de la estirpe celular defectuosa. el prototipo de este gen es el gen supresor de tumores hMSH2 (2p16) y hMLH1 (3p21) (19). endometrio y estómago. Los genes que regulan el proceso de carcinogénesis aún no están claramente identificados. los cuales deben mantener un estrecho equilibrio que permita su autorregulación y expresión.

así cada oncogen se puede encontrar en diferentes estadios del cáncer vesical. Los oncogenes también tienen un rol importante en la génesis de los cánceres vesicales. permitiendo una vez más la perpetuación de líneas celulares con material genético defectuoso. donde se encuentran los genes que codifican para la síntesis de p15 y p16. sin embargo. manteniendo un complejo estable con E2F. retinoblastoma —Rb— (13q) y genes del cromosoma 9 (9p21). los que forman complejos con las cdk 4 y 6 manteniendo el complejo equilibrio con pRb. Genes Supresores y Oncogenes Los genes supresores de tumores más frecuentemente encontrados en los cánceres vesicales son p53 (17p). el complejo mecanismo regulatorio en el ciclo celular está afectado en los cánceres de urotelio. importante en la regulación del crecimiento celular. La mutación de p53 aparece como un evento temprano en cánceres vesicales de alto grado e invasores. En el cromosoma 7 se encuentra el gen que codifica para http://escuela. sean en general más agresivos e indiferenciados. como ya señalamos. Normalmente pRb forma un complejo estable con otra proteína nuclear E2F (factor de transcripción). siendo muchas veces los culpables de las recurrencias y progresión a estadios avanzados en los cánceres vesicales (ras y c-myc). por lo que se le puede utilizar incluso como factor pronóstico en cáncer vesical. ya sea por fosforilación de pRb o por pérdida de pRb (pérdida del gen). El oncogen c-jum tiene importancia en la formación del complejo de transcripción AP-L. ya que se expresa como una proteína nuclear. La detección inmunohistoquímica de p53 es posible.med. ya que han perdido parte de los mecanismos normales de reparación (21).Untitled Document pronóstico más que diagnóstico. en los que existe anormalidad de p53. Como se puede ver. E2F queda libre para actuar y la célula puede progresar en el ciclo celular escapando de muchos de los puntos de chequeo presentes al inicio de la Fase S. Para finalizar la detección de algunas trisomías como la del cromosoma 7 son frecuentemente encontradas en los cánceres vesicales. sin embargo. La hipometilacion de c-myc permite la proliferación celular indiscriminada. El complejo balance entre cdk y Rb permite a la célula regular su crecimiento. su función específica es resguardar el DNA impidiendo que la célula con material genético defectuoso se perpetúe. Al perderse la acción del gen supresor Rb. El p53 es el gen más frecuentemente afectado en los cánceres sólidos. confirmando su índice pronóstico (22).puc. El gen del retinoblastoma codifica para una proteína —pRb—. al encontrarse libre E2F. su rol es importante en el proceso de iniciación (c-jum) y de manutención. ya sea mediante la reparación del DNA o la inducción de apoptosis. Por esto no es de extrañar que en los cánceres de vejiga. Otros genes involucrados en el proceso de regulación celular son los que codifican para p16 y p17 (9p). la cual es fosforilada por cdk presentes en el núcleo celular. desarrollando diferentes acciones específicas (24). esta se une a regiones promotoras de algunos genes permitiendo la activación del ciclo celular y paso de fase G1 a S (23).cl/publ/manualUrologia/BiologiaMolecular. particularmente en los más agresivos. estos eventos muchas veces necesitan de un factor iniciador medioambiental como los que ya fueron mencionados.html[9/7/2009 3:15:51 PM] .

Am J Pathol 1994. Bugert P. Muller GA. Yoshikawa K. 5.10(6):1053-9. De Vries IJ. El listado de cambios genéticos y moleculares descritos en cáncer de vejiga puede ser muy largo. Bibliografía 1. The renal cell carcinoma-associated antigen G250 encodes a human leukocyte antigen (HLA)-A2. 11.273(7):564-70. Cancer Res 1999. Fornace AJ Jr. Establishment and characterization of seven Dunning rat prostatic cancer http://escuela. Thrasher JB. 4. Immunohistochemical analysis of HLA class II antigens and tumor infiltrating mononuclear cells in renal cell carcinoma: correlation with clinical and histopathological data. Hadzi-Djokic J. Uemura H. JAMA 1995. Cancer 1999. Lerman MI. 4. Schreurs MW. Its role in renal cancer.78(1):5-8. O’Connor PM. Adema GJ. Identification of the von Hippel-Lindau (VHL) gene. Figdor CG. Oosterwijk E.cl/publ/manualUrologia/BiologiaMolecular. Brasanac D. Yoshida K.1-restricted epitope recognized by cytotoxic T lymphocytes. 9. 1. A new acquaintance for erbB3 and erbB4: a role for receptor heterodimerization in growth signaling.html[9/7/2009 3:15:51 PM] . Ladanyi M. Carraway KL 3rd. 81(4):741-6.46(3):173-8. 8. por lo que es fundamental actuar médicamente sobre los eventos ambientales que son los que pueden gatillar el proceso oncogénico. 3. Saga S. invasores y avanzados. 15. Smith ML.puc. 6. Zbar B. Oosterwijk E. Weinberg RA. 10. Molecular markers in renal cell carcinoma: not quite ready for "prime time". Relevance to diagnosis. Cantley LC. 7. Varmus H. sin embargo. Int J Cancer 1998. Kovacs G. 1. Lamentablemente casi todos los eventos moleculares descritos se asocian a tumores de alto grado.59(21):5554-9. Zhan Q. 2. Hirao Y.-type DNA damage. entre ellos erb-2. Linehan WM. nos hemos centrado en los más frecuentes y con mayor relevancia clínica actual.Untitled Document algunos factores de crecimiento y de receptores de crecimiento (TGF. Chaganti RS. Chen IT.240(4858):1427-35. 5. 16.v. Oncogene 1995. Duplication of two distinct regions on chromosome 5q in non-papillary renalcell carcinomas. 12. and molecular mechanisms. Nakagawa Y. MN/CA IX/G250 as a potential target for immunotherapy of renal cell carcinomas. La sobreexpresión de algunos factores de crecimiento le permite a la célula tumoral tomar ventaja respecto a una célula normal aumentando su expresión. 144(6):1121-34. Retroviruses. Br J Cancer 1999. 10. Chromosomal aberrations in soft tissue tumors. Neoplasma 1999. Cell 1994. Markovic-Lipkovski J. Vissers JL.The retinoblastoma protein and cell cycle control Cell 1995. Science 1988.81(3):323-30. Rodríguez E. classification. Von Knobloch R. Involvement of the p53 tumor suppressor in repair of u. 15. Engelen LP. bax y bcl/2. Muller CA.med.76(3):337-40.86 (11):2195-7. Sreekantaiah C. VEGF).

Oncogene 1999. p53 and p53-regulated genes in bladder cancer. Troyer DA. 19. O’Connell P. Urol Clin North Am 2000 Feb.Untitled Document cell lines and their use in developing methods for predicting metastatic abilities of prostatic cancers. Hemminki K. Keegan PE. Shuin T. Lichtenstein P. Ow KK.html[9/7/2009 3:15:51 PM] . Polymorphic receptor in the androgen receptor gene: molecular markers of prostate cancer risk. Pronounced microsatellite instability in transitional cell carcinomas from young patients with bladder cancer.puc. Arakawa S. Hara I.84(2):169-73. Ohtsuki Y. 23. 11. Cancer Res 2000. Malmstrom H. Furihata M.85(2):478-84. IX. Millar DS. 82(5):710-20. Kamidono S. 15.18(6):1313-24. Int J Cancer 1998. http://escuela. Biochim Biophys Acta 1999. Orntoft TF. Br J Urol 1998. Jensen MA. 15. Miyake H. Christoph F. 18. Feychting M. Rabbani F. Paul CL. 162(6):2176-81. Scheres J. Over expression and amplification of the c-myc gene in human urothelial carcinoma. Identification of two distinct regions of allelic imbalance on chromosome 18q in metastatic prostate cancer. JL Stanford et al. 1998. Int J Cancer 1999. 29. Molloy PL. A selection of 21 frontiers for the 21st century in prostate cancer research to enhance the understanding and control of abnormal growth of the prostate. Wolf H. Yamanaka K. Presented at the American Association for the cancer research meeting on prostate cancer. 85(5):654658. Cordon-Cardo C. Leach RJ.89(4):287-93. Schulz WA. 9(3):261-81. Neal DE. Human mismatch repair gene (hMSH2) product expression in relation to recurrence of transitional cell carcinoma of the urinary bladder. Int J Cancer 2000. Christensen M. Liang SB.79(4):396-401. 15. J Natl Cancer Inst 1997. 14. 17. Mutation of cell cycle regulators and their impact on superficial bladder cancer. Isaacs WB. Kamada M. Cancer 1999. 20. Genetic epidemiology of prostate cancer. Synergistic enhancement of resistance to cisplatin in human bladder cancer cells by overexpression of mutant-type p53 and Bcl-2. Donald. Cancer in twins: genetic and nongenetic familial risk factors.60(2):499. Coffey. Yamasaki I. Narod S. 24. Ahlbom A.med. 20. 21.27(1):83102. California. Saric T. Schneider BG.. 16. Detailed methylation analysis of the glutathione S-transferase pi (GSTP1) gene in prostate cancer. Schmitz-Drager BJ. 13.cl/publ/manualUrologia/BiologiaMolecular. Lunec J. Russell PJ. Jin TX. Pedersen NL. Padalecki SS. 22. 21. 19. Clark SJ. Prostate 1986. Hansen MF. Schmidt B.1423(1):F1-13. Feitz WF. Isaacs JT. J Urol.

Untitled Document http://escuela.cl/publ/manualUrologia/BiologiaMolecular.med.puc.html[9/7/2009 3:15:51 PM] .

su evaluación diagnostica y aspectos generales de su tratamiento Describir las características clínicas de la torsión testicular. Por esta razón las lesiones se presentan con mayor frecuencia en el paciente politraumatizado. Es importante diferenciar si se trata de un traumatismo aislado de la vía genitourinaria (raro) o asociado a un politraumatismo. La evaluación y manejo inicial en el paciente politraumatizado es común y ha sido descrita como el ABC del trauma.Untitled Document Al final del seminario el alumno deberá ser capaz de: Describir en que situaciones se debe considerar la posibilidad de un traumatismo genitourinario y que aspectos se deben tener en cuenta al evaluar la magnitud potencial del daño. Señalar los tipos de traumatismos vesicales y su manejo general Señalar los tipos de traumatismos de uretra y su manejo general Explicar como se estudia el traumatismo testicular y cuando se indica cirugía. describiéndose hasta en un 10 a 15% de todos los casos de trauma abdominal.html[9/7/2009 3:16:11 PM] .Evaluación diagnóstica y manejo inicial: Figura 1: Las imágnes grafican los distintos tipos de lesiones por trauma renal cerrado. Describir los tipos de traumatismo renal y la conducta terapéutica general en cada uno de estos. Mencionar en que condiciones es recomendable hospitalizar a un paciente con cólico renal Describir los cuadros más comunes de disuria.puc. su evaluación diagnóstica y aspectos generales de tratamiento. su evaluación diagnóstica y su tratamiento Explicar en que consiste el cuadro de priapismo y aspectos generales de su tratamiento.med. Caso clinico Traumatismo Genitourinario El tracto genitourinario con excepción de los genitales externos en el hombre se encuentra bien protegido del traumatismo externo ya que como consecuencia de su situación anatómica está rodeado de otras vísceras y estructuras musculoesqueléticas. su evaluación diagnóstica y manejo.cl/publ/manualUrologia/UrgenciasUrologicas. Explicar la diferencia entre retención urinaria aguda y anuria obstructiva alta y aspectos generales de su manejo Describir las causas mas habituales y el manejo general de la hematuria macroscópica Explicar en que consiste los cuadros de balanitis. Estas prioridades están destinadas a identificar y tratar condiciones de riesgo vital: A: control y mantención de la vía áerea y columna cervical B: establecer una ventilación adecuada C: acceso circulatorio para reemplazo de fluidos y control de la hemorragia http://escuela. Van desde la contusión al riñon fragmentado. Describir las características clínicas del cólico renal. fimosis y parafimosis y cuales son las recomendaciones de tratamiento en cada caso Describir las características clínicas de la epididimitis aguda.

puc. 2. Traumas mayores pueden verse con hematurias leves o microscópicas. Figura 3: Reparación de uréter sobre tutor doble J. . . habitualmente causado por armas de fuego u objetos cortopunzantes. Etapificación Figura 4: Una de las alternativas de manejo de la urgencia por un especialista. los proyectiles de armas de fuego pueden tener trayectos curvos o circulares por efecto de "rebote" y comprometer órganos alejados del sitio de entrada.la presencia de sangre en el meato urinario externo o uretrorragia.html[9/7/2009 3:16:11 PM] .la magnitud de la hematuria no se relaciona directamente con la gravedad de la lesión. Traumatismo cerrado: corresponden generalmente a golpes directos o traumatismos por desaceleración. tumores). . Por el contrario. El examen físico puede orientar acerca del área traumatizada. Un concepto muy importante en trauma es la etapificación del traumatismo o staging y consiste en evaluar clinica y radiológicamente la magnitud del daño y las lesiones asociadas para decidir el tratamiento más adecuado. . Hasta un 30% de los casos con lesiones vasculares mayores del riñón no se asocian a hematuria.la ausencia de hematuria no excluye la posibilidad de un traumatismo de la vía urinaria.med. Por ejemplo. requieren estudio radiológico urgente y/o tienen indicación quirúrgica para completar la etapificación o efectuar un tratamiento. generalmente.la aparición de hematuria macro o microscópica en cualquier paciente con traumatismo abdominal.cl/publ/manualUrologia/UrgenciasUrologicas. Algunos conceptos que es conveniente tener en cuenta en esta evaluación son: . Tratada la situación de emergencia. En este último caso el traumatismo es con frecuencia directo y es posible predecir el compromiso del aparato genitourinario de acuerdo a la localización del trauma externo. Evaluación radiológica En la Tabla 1 se resumen los estudios radiológicos más apropiados en diferentes niveles de la vía urinaria. traumatismos mínimos pueden causar lesiones graves en riñones con condiciones patológicas preexistentes (hidronefrosis.Untitled Document Figura 2: Nefrectomía parcial en lesión traumática del polo inferior del riñon. El compromiso genitourinario hay que considerarlo en particular en: . En este sentido resulta práctico clasificar a estos pacientes en dos grupos de acuerdo al tipo de traumatismo: 1. Rara vez son quirúrgicos y generalmente es posible etapificarlos en forma radiológica. Traumatismo penetrante. Figura 5: Equimosis cutánea secundaria a fractura de pene Los pacientes con traumatismo penetrante. es necesario obtener información detallada del traumatismo que permitan establecer su mecanismo.la magnitud del traumatismo no siempre se relaciona a la magnitud del daño. magnitud y potenciales órganos o sistemas comprometidos. http://escuela. Con frecuencia se acompañan de hematomas o equimosis en áreas topográficas relacionadas al tracto urinario.pacientes con traumatismo en áreas topográficas relacionadas al tracto urinario o genital y especialmente cuando se producen fracturas costales bajas o de los huesos pelvianos. Son comunes en accidentes del tránsito o caídas de altura.

dificultad -hematuria en macro o instalación microscópia de sonda vesical Via urinaria alta .cl/publ/manualUrologia/UrgenciasUrologicas.ecografía escrotal Figura 7: Reparación de fractura del pene.sangre en para el desaceleración el meato estudio uretral o uretrorragia .Untitled Document TAC abdominal y/o pelviana: Figura 6: Ecotomografía muestra lesión de albugínea del cuerpo cavernoso con salida de sangre.puc. Es muy efectivo en diferentes niveles de la vía urinaria y puede detectar extravasaciones menores del medio de contraste. Figura 8 En la imagen de la ecografía se observa ruptura de la albugínea con hematocele.Trauma penetrante penetrante o cerrado lumbar o o cerrado .trauma .cistpgrafía . flanco de volumen escrotal abdomen bajo o periné Indicaciones . Pielografía eliminación: Examen clásico en la evaluación de la vía urinaria http://escuela.cintigrafía uretrografía . especialmente en el paciente politraumatizado o con traumatismos penetrantes.arteriografía . Se puede efectuar en el paciente inestable y sin preparación Tabla 1 Evaluación Radiológica en Traumatismo Genitourinario Via urinaria Genitales externos baja . Es el examen más utilizado. Particularmente útil en evaluar lesiones asociadas.med.html[9/7/2009 3:16:11 PM] .hematoma o aumento de pelvis.trauma por .TAC Evaluación diagnóstica -pielografía -UPR .

Cistografía: Se efectúa en casos de sospecha de ruptura vesical. Una alternativa cuando no se cuenta con TAC es una pielografía de infusión. ésta se rellena con medio de contraste y se toman radiografías durante la distensión y después del vaciamiento vesical.html[9/7/2009 3:16:11 PM] .Untitled Document Figura 9: Estallido testicular no reparable. no invasivo y de fácil acceso. Figura 11: Pielografía de eliminación demuestra extravasación del medio de contraste secundario a cólico renal. se utiliza en pacientes estables que pueden ser preparados para un examen de rutina. La uretrografía consiste en infundir medio de contraste hidrosoluble directamente o mediante una sonda Foley en el meato externo bajo visión de radioscopia.puc. Cintigrafía renal:Examen de uso ocasional en el estudio de fístulas o extravasaciones urinarias. Es recomendable efectuar primero un estudio radiológico de la uretra. Ureteropielografía retrógada (UPR): Este examen consiste en la inyección de medio de contraste en el uréter en forma retrógrada a través del meato ureteral. Generalmente. Aspecto del testículo extripado. Figura 10: Zonas de irradación del dolor por cólico uretral según localización de la litiasis Arteriografía:Indicada cuando se quiere evaluar el daño vascular renal. Requiere un paciente estable y se utiliza como complemento en el estudio de las lesiones de la vía urinaria alta.cl/publ/manualUrologia/UrgenciasUrologicas. alta. Este examen permite evaluar en forma rápida la gravedad de la lesión uretral y la presencia de extravasaciones de la vía urinaria baja. También puede realizarse mientras el paciente se encuentra en el pabellón quirúrgico. Se busca la presencia de extravasación. también puede guiar el paso de una sonda vesical a través de la uretra. Traumatismo de la Vía Urinaria Figura 12: Radiografía simple muestra ubicación de la litiasis Traumatismo renal Es el traumatismo más común de la vía urinaria. Etiología: http://escuela. También permite la embolización selectiva de los vasos comprometidos en fístulas arteriovenosas traumáticas o en hemorragias persistentes. En algunos casos. También puede realizarse durante y como complemento de un TAC pelviano. En estos casos no se debe intentar pasar una sonda vesical. Después de instalar una sonda en la vejiga.med. Ecografía: Es un método rápido. Uretrografía:La presencia de sangre en el meato urinario externo o uretrorragia son sugerentes de trauma uretral. que consiste en la inyección de un bolo de medio de contraste y la obtención de radiografías seriadas durante la administración de fluidos en el período inicial de resucitación. Su valor está en la evaluación inicial de lesiones renales o traumatismos testiculares. Aquellos que requieren una evaluación de emergencia o se encuentran inestables es recomendable una TAC abdominal.

hipertensión secundaria. las lesiones asociadas y la etapificación de la lesión (Figura 1).puc.Traumatismo Abierto: • A diferencia del anterior tiene indicación quirúrgica. Antes de cualquier decisión debe establecerse la presencia de dos unidades renales (monorreno congénito 1:1500). Habitualmente se asocian a grandes hematomas perirrenales y retroperitoneales. los cuales se asocian a dos tipos únicos de lesiones: a) daño del pedículo o grandes vasos renales por tracción de la íntima y b) avulsión de la unión ureteropiélica que se produce por un efecto de hiperextensión de la columna lumbar. Se incluyen en este grupo los traumatismos por desaceleración brusca.cl/publ/manualUrologia/UrgenciasUrologicas.html[9/7/2009 3:16:11 PM] . Con frecuencia. producidos en choques o caídas a alta velocidad. En la mayor parte de los centros de trauma que atienden pacientes con traumatismos múltiples el estudio radiológico de elección para etapificar es la TAC. Generalmente está asociado a compromiso de otras vísceras abdominales. Figura 16: Pexia del testículo contralateral Traumatismo Ureteral Poco frecuente ya que el uréter se encuentra bien "protegido" por su localización y movilidad. La hemorragia se detiene en forma espontánea con hidratación y reposo.med. extravasación urinaria. Figura 14: Aspecto del epidídimo y del testículo al abrir escroto. se reconocen en forma tardía.traumatismo cerrado: se presenta en un 80 a 85% de los casos. También en complicaciones tardías como: urinomas o hematomas infectados perirrenales. Figura 13: Pielo-TAC muestra medio el constraste fuera del uréter . La arteriografía se reserva para los casos en que la TAC sugiere compromiso vascular o para el estudio de lesiones preexistentes en el riñón.Traumatismo Cerrado: Figura 15: Muestra el infarto de testículo y epidídimo • generalmente no requiere operación. Clasificación: De acuerdo al compromiso renal y de la vía urinaria se clasifican en: a) menores: son los más frecuentes e incluyen contusiones renales. El diagnóstico requiere un alto índice de sospecha. orientado por el tipo de traumatismo y los estudios radiológicos. También se incluyen en este grupo las lesiones del pedículo vascular y la unión ureteropiélica. hematomas subcapsulares y laceraciones corticales superficiales. Tratamiento: Determinado por la condición general del paciente. La operación se considera parte de la etapificación en este tipo de traumatismos. Considerar tratamiento quirúrgico en: hemorragia persistente. Es más común en niños. Es causado por accidentes automovilísticos.Untitled Document . b) mayores: incluyen laceraciones corticomedulares profundas con o sin compromiso de la vía urinaria. sin embargo. Etiología: http://escuela. . . caídas o golpes. El pronóstico de este tipo de lesiones es muy bueno si el diagnóstico y la reparación se efectúan precozmente. deformidades pieloureterales.Traumatismo abierto: es causado por armas de fuego o cortopunzantes. evidencia de un área significativa de parénquima renal no viable y traumatismos del pedículo renal. especialmente por la presencia de lesiones viscerales asociadas.

También puede ser iatrogénico en cirugía ginecobstétrica. como complicación en cirugía ginecológica. TAC. b) abierto: más común que el anterior. b) uréter medio se puede reparar efectuando anastomosis uréteroureteral directa con resección del segmento dañado o mediante transposición al uréter sano. Traumatismo vesical Generalmente causado por traumatismo cerrado y con frecuencia asociado a lesiones pelvianas. el nivel comprometido y la precocidad del diagnóstico (Figura 2). en las lesiones reconocidas tardíamente lo más común es tratar el cuadro séptico local (drenaje) y proceder a un tratamiento definitivo en un segundo tiempo. http://escuela. ureteropielografía retrógrada y ocasionalmente cintigrafía renal.cl/publ/manualUrologia/UrgenciasUrologicas.traumatismo quirúrgico: es la causa más común de trauma ureteral.med. Evaluación diagnóstica: Pielografía. la gravedad del daño ureteral.Untitled Document . pelviana o endoscópica urológica. Contusión vesical: traumatismo sin pérdida de continuidad parietal: hematomas vesicales y perivesicales. En algunos casos seleccionados puede ser recomendable proceder a la nefrectomía en forma inmediata o a soluciones más complejas. En las lesiones diagnosticadas precozmente es posible una reparación inmediata. oncológica. c) uréter alto las soluciones incluyen la pielo-ureteroanastómosis o la anastomosis urétero-ureteral. como el reemplazo ureteral por segmentos intestinales o el autotrasplante renal. Por el contrario. producido por heridas de armas de fuego o cortopunzantes . En la mayoría de las reparaciones se incluirá también la instalación de un catéter ureteral tipo doble J o una nefrostomía percutánea para derivación proximal. De acuerdo al nivel de la lesión las alternativas de reparación pueden ser diferentes: a) uréter inferior es posible en la mayoría de los casos proceder a un reimplante ureteral directo o movilizando y fijando la vejiga al psoas (vejiga psoica). La técnica depende de las lesiones asociadas. vascular retroperitoneal o pelviana y manipulación endoscópica del uréter.puc. Tratamiento: Quirúrgico.html[9/7/2009 3:16:11 PM] .traumatismo externo: a) cerrado: traumatismo por desaceleración brusca que compromete la unión pieloureteral.

Mecanismo común: golpe directo en abdomen bajo con vejiga distendida. Se clasifican en: a) rotura extraperitoneal (75%): causada por fracturas pelvianas en accidentes automovilísticos o pedestres.manejo del shock y la hemorragia frecuentemente asociada a la fractura de pelvis. Hasta un 15% de las fracturas de pelvis se asocian a traumatismo vesical o uretral. o dificultad en instalar sonda vesical en paciente con trauma perineal o pelviano. generalmente por traumatismo cerrado y en hombres. . causada por traumatismo del periné (caída a horcajadas) o instrumentación uretral (cistoscopía. en 95% de los casos asociada a fractura pelviana. .Complicaciones: Complicaciones propias de esta lesión o su tratamiento son: estrechez uretral secundaria.traumatismo de uretra posterior.el especialista decidirá si es conveniente la reparación uretral inmediata o diferida. cateterismo vesical).cl/publ/manualUrologia/UrgenciasUrologicas. Proximal al diafragma urogenital. Traumatismo uretral Poco frecuente.Tratamiento:. Evaluación diagnóstica: Uretrografía: indicada ante la presencia de uretrorragia. Distal al diafragma urogenital. impotencia e incontinencia.reparación quirúrgica precoz de la rotura vesical. . Excepcionalmente en mujeres. Reparación en agudo de sección completa de uretra membranosa. Traumatismo de Genitales Externos Masculinos http://escuela.en caso de contusión vesical o rotura extraperitoneal mínima se puede considerar el uso de sonda vesical por tiempo prolongado. . Fragmentos óseos en el sitio de fractura pueden perforar la vejiga en la cara anterior baja (extraperitoneal) y b) rotura intraperitoneal (25%): puede verse en ausencia de fractura pelviana. Hematoma inicialmente puede no ser evidente. Próstata desplazada al examen rectal.Untitled Document Roturas vesicales: frecuente en fracturas de huesos pelvianos. Próstata no desplazada al examen rectal. .traumatismo de uretra anterior. Hematoma perineal y de genitales externos. .manejo inicial del shock y la hemorragia.html[9/7/2009 3:16:11 PM] .derivación urinaria por cistostomía suprapúbica. Evaluación diagnóstica: Cistografía o TAC en los casos indicados. Etiología: . Considerar también el estudio de las lesiones asociadas.no insistir en instalar sonda vesical. sangre en el meato uretral.med. Tratamiento:.puc.

traumatismo sin rotura de la albugínea: reposo. En contraste. Se produce durante la relación sexual o con más frecuencia durante maniobras masturbatorias. localizado en la fosa lumbar y flanco que puede irradiarse al cuadrante inferior del abdomen y genitales externos ipsilaterales. infartos renales). la litiasis urinaria puede presentarse sin cólicos.html[9/7/2009 3:16:11 PM] . dependiendo del tamaño y localización inicial. El objetivo en la urgencia es determinar si existe rotura de la albugínea testicular. cálculos > http://escuela. . suspensión testicular y analgésicos-antiinflamatorios. Tratamiento: . Cuadros de Urgencia Específicos Cólico renal Síntoma de la obstrucción aguda de la vía urinaria alta y la manifestación más común de la litiasis urinaria. Evaluación diagnóstica: El estudio más útil es la ecografía escrotal. Alrededor del 90% de todos los cálculos urinarios se expulsan en forma espontánea.puc.cl/publ/manualUrologia/UrgenciasUrologicas. Aunque el cólico renal se asocia a la presencia de cálculos en la vía urinaria también puede verse en otras causas (hematuria. Cálculos < 5 milímetros tienen un 50% de posibilidades de expulsión. Con frecuencia se producen grandes equimosis y hematomas escrotales haciendo el examen testicular difícil.Untitled Document Fractura peneana Mecanismo: rotura de la túnica albugínea de los cuerpos cavernosos por traumatismo directo con pene en erección. compresión extrínseca ureteral. ocasionalmente. Es un dolor intenso. La ecotomografía puede ayudar a localizar la zona donde se ha producido la fractura del cuerpo cavernoso. Evaluación diagnóstica: El diagnóstico es clínico. Tratamiento: Quirúrgico y precoz: sutura de la túnica albugínea de los cuerpos cavernosos. su eje puede encontrarse desviado. Ello facilita la cirugía reparadora. con un hematoma local y ocasionalmente se puede palpar el sitio de fractura.med. Al examen el pene se encuentra en flaccidez (por escape de cuerpos cavernosos). Por otro lado. tumores. En algunos casos se recomienda efectuar uretrografía ya que hasta en un 20% hay traumatismo uretral asociado. Traumatismo testicular Generalmente por traumatismo cerrado del escroto.si existe rotura testicular el tratamiento es quirúrgico. La localización e intensidad del dolor dependen de la localización y rapidez de la obstrucción. Con frecuencia se presentan náuseas y vómitos y. hematuria macroscópica.

se recomienda en algunos centros la pielografía-TAC helicoidal. Es. ya que todos los cálculos son visibles en este examen. Actualmente. Tratamiento de la crisis dolorosa: El tratamiento inicial incluye analgesia e hidratación. Es muy característico del cólico renal: . Son la primera línea de analgesia. sin embargo. La ecografía tiene un rendimiento bajo en la detección de cálculos. mieloma múltiple o historia conocida de alergia a medios yodados.med. Los más usados son: ketoprofeno. Su uso está limitado por sus efectos gastrointestinales. Cálculos pequeños pueden ser muy sintomáticos y grandes cálculos renales puede dar muy pocas molestias. Estos dos elementos permiten decidir el tratamiento más adecuado.a diferencia de otros dolores cólicos abdominales. Medidas físicas de analgesia: los baños en tina caliente o el calor local son útiles pero engorrosos y de beneficio transitorio. Evaluación diagnóstica: En más de un 90% de los casos lo más característico de los exámenes de laboratorio es la microhematuria en el sedimento urinario. que no requiere preparación.el dolor provocado en la fosa renal correspondiente a la puñopercusión. ocasionalmente.html[9/7/2009 3:16:11 PM] . Se utiliza más en cuadros dudosos como examen para diagnóstico diferencial (especialmente patología biliar). Estas medidas no son absolutas y también dependen de la localización inicial y las características de la vía urinaria. ketorolaco y metamizol o combinaciones. La radiografía simple efectuada como examen aislado es de poco rendimiento y en general se utiliza sólo como control. puede presentarse exclusión renal. Tiene un costo más elevado y es útil en la evaluación de cálculos radiotrasparentes. . http://escuela. Antiespasmódicos: efectivos por vía parenteral y oral (Buscapina‚ Baralgina. diclofenaco.la presencia de agitación psicomotora con un paciente que se mueve constantemente en un intento por aliviar el dolor. los exámenes de función renal son generalmente normales.puc. . La pielografía se recomienda como examen diferido durante las primeras 48 hrs. un método poco efectivo en la evaluación de cálculos ureterales pequeños y no permite diferenciar cálculos radioopacos de los que no lo son. Como regla general mientras más proximal se encuentre el cálculo al momento del diagnóstico menor será la posibilidad de expulsión espontánea.cl/publ/manualUrologia/UrgenciasUrologicas. Cualquiera sea el caso. No deben administrarse en pacientes con glaucoma y utilizarse con precaución en los casos de hipertrofia prostática benigna ya que pueden precipitar una retención urinaria aguda. Analgésicos no narcóticos: efectivos como tratamiento de la crisis dolorosa en uso parenteral y en menor cuantía por vía oral. Se recomiendan en general por períodos de tiempo limitado por sus efectos nefrotóxicos y gastrointestinales. en general el tamaño del cálculo no se relaciona directamente con la intensidad del cuadro. La pielografía es el estudio de elección y permite localizar la obstrucción y determinar el tamaño del cálculo.Untitled Document 6 milímetros tienen sólo menos del 5% de paso espontáneo. el cólico renal es relativamente constante. ya que en el período más doloroso no es posible realizar una preparación adecuada y además. No existen grandes diferencias entre ellos. Valpín). Como cualquier estudio donde se utiliza medio de contraste endovenoso se recomienda no indicarlo en pacientes con función renal deteriorada.

En la mayoría de los casos el manejo del cólico renal es ambulatorio.puc. Muy ocasionalmente si no hay respuesta al uso de narcóticos y el diagnóstico ya se ha establecido.masaje prostático no . El especialista decidirá el tratamiento definitivo y la prevención en cada caso en particular.disuria intensa desde uretral.descarga uretral. Analgésicos narcóticos: en general reservados para el paciente hospitalizado. paciente con cólico renal y anuria (monorreno congénito). Historia Tratamiento penicilina ceftriaxona ciprofloxacino doxiciclina Uretritis Prostatitis hombre . Disuria Dolorosa Corresponde a la micción dolorosa y es referida como sensación urente en la uretra (Tabla 2). Es una causa muy común de consulta de urgencia y está relacionada a la inflamación aguda de la vejiga. Se utilizan morfina o meperidina en pequeños bolos endovenosos.ex secreción hombre . http://escuela.cultivo inicio de gonococo. hematuria macroscópica con coágulos. Entre las indicaciones de hospitalización se consideran: dolor o cuadro general refractario a manejo habitual. . Uso limitado por depresión respiratoria. micción. uretra o próstata. diagnóstica . Se recomiendan en forma aislada y alternada con analgésicos no narcóticos. A su vez en los viejos y las mujeres la infección del tracto urinario representa el cuadro más común.Untitled Document especialmente distensión abdominal por íleo paralítico. Tabla 2 Evaluación de Causas Comunes de Disuria Ev. gram negativos . clamidia . Aunque generalmente es asociada a infección también puede aparecer en cuadros no infecciosos como litiasis o traumatismos de la vía urinaria baja. Las causas infecciosas se distribuyen en forma diferente en hombres y mujeres. En los hombres jóvenes (excluyendo los niños) la causa más frecuente es la uretritis. insuficiencia renal. es posible plantear analgesia peridural como medida preoperatoria.dolor pelviano o perineal.med.cl/publ/manualUrologia/UrgenciasUrologicas.html[9/7/2009 3:16:11 PM] antibióticos para -urocultivo. antecedentes contacto sexual. Por su efecto sobre la musculatura lisa ureteral teóricamente podrían retardar la expulsión espontánea de un cálculo. infección urinaria asociada.

También permite distinguir vaginitis micóticas.orina urinaria hombre sanguinolenta . antibióticos para gram negativos Sindrome mujer uretral . recomendable en cuadro agudo. fiebre. Cultivos: Orientan el tratamiento antibiótico y permiten identificar el germen causal. -ex cultivo de antimicóticos secreción metronidazol vaginal. dolor lumbar.negativos intracelulares probablemente se trata de gonorrea. . En el caso de descarga uretral. Examen de secreción uretral o genital: Una tinción de gram de una muestra de secreción permite una rápida aproximación diagnóstica en los casos de uretritis o vaginitis. http://escuela. la presencia de > 5 leucocitos por campo establece el diagnóstico. Asociado a masaje prostático ha sido de valor en el estudio de las prostatitis.Untitled Document . .puede haber fiebre. .puc.sedimiento sintomático orina. urgencia y .disuria.sedimiento poliquiuria.disuria y urgencia. Infección mujer y orina. Sedimento de orina: Muy útil en la urgencia para orientar el diagnóstico de infección del tracto urinario por la presencia de piocitos.html[9/7/2009 3:16:11 PM] .disuria. parasitarias o inespecíficas. . dolor lumbar o hipogástrico . . Si se identifican además diplococos gram.ex secreción doxiciclina uretral. leucorrea dispareunia. Vaginitis mujer Evaluación diagnóstica: En la evaluación del paciente con disuria la historia puede orientar el diagnóstico. Se debe interrogar por la presencia de descarga uretral o vaginal.cl/publ/manualUrologia/UrgenciasUrologicas. placas piocitarias y bacterias. orinas de mal olor y otros síntomas "irritativos" vesicales.puede haber descarga uretral.med. .urocultivo y mal olor .disuria acentuada al final de la micción. fiebre.ex rectal próstata inflamada y dolorosa.

b) Obstrucción de la vía urinaria baja: Es el cuadro más común de anuria obstructiva. vejiga neurogénica. estrechez uretral. Se debe tratar de pasar una sonda vesical en forma estéril y atraumática. .puc. Instillagel). En estos casos se requiere que exista una obstrucción bilateral. Entre las causas más frecuentes en el paciente adulto se encuentran: hipertrofia benigna o cáncer de próstata.en el caso de hematuria con coágulos es recomendable proceder inicialmente extracción de la sangre coagulada y el lavado vesical con una sonda nelaton gruesa y posteriormente pasar una sonda de triple lumen para irrigación vesical continua. ureterostomía). La decisión de derivación en el paciente con cáncer es generalmente difícil y depende de lo avanzado de la enfermedad y la posibilidad de tratamiento adicional.html[9/7/2009 3:16:11 PM] . En la mayoría es posible obtener historia o antecedentes previos que permitan orientar el diagnóstico etiológico. a) Obstrucción de la vía urinaria alta: La obstrucción de la vía urinaria alta ocasionalmente es causa de anuria.Untitled Document Anuria obstructiva y retención urinaria La disminución o ausencia de emisión de orina tiene varias causas. cálculos o tumores vesicales. La etiología más frecuente es la infiltración tumoral del trígono por cáncer pelviano avanzado (próstata.vaciamiento lento del globo vesical si se sospecha retención urinaria crónica (evitar la hematuria por vacío). hematuria macroscópica con coágulos y la disfunción vesical por drogas.500). . Tratamiento: El manejo inicial está orientado al vaciamiento vesical.explicar al paciente lo que se va a realizar de manera que pueda cooperar en el procedimiento. También pueden ser útiles los geles preparados para uso uretral con anestésico local (Endogel. Las recomendaciones son: .med.usar abundante lubricación local con vaselina o glicerina estériles sola o en combinación con lidocaína. Cuando la obstrucción ocurre en forma brusca se denomina retención urinaria aguda. En los casos difíciles como en el paciente obeso se puede demostrar la distensión vesical con ecografía. cuello uterino). Tratamiento: En los casos que lo requieran incluye la derivación urinaria interna (catéter ureteral) o externa (nefrostomía percutánea. Si no se puede pasar una sonda vesical ¡no insistir! y considerar la http://escuela. El diagnóstico se confirma al palpar o percutir la vejiga distendida (globo vesical). vejiga.cl/publ/manualUrologia/UrgenciasUrologicas. . Se tratarán aquí sólo las causas obstructivas o postrenales. En la mayoría de los casos será recomendable mantener la sonda vesical hasta que el paciente pueda ser evaluado por el especialista. Una excepción es el paciente que se presenta con cólico renal unilateral y anuria en el cual se debe considerar la posibilidad de un monorreno congénito (incidencia reportada 1:1.

b) Hematuria sin otros síntomas o hematuria silente: Debe ser considereda como manifestación de un tumor de la vía urinaria hasta demostrar lo contrario. .puc. sin embargo su utilidad real no ha sido demostrada. en especial en mujeres jóvenes donde las manifestaciones pueden ser muy intensas. Tratamiento: .med. Esto último permite mantener la sangre diluida y evitar la formación de mas coágulos en la vía urinaria. . Se debe considerar suspender temporalmente la anticoagulación. Si se palpa claramente un globo vesical el procedimiento puede efectuarse con anestesia local y en la camilla de urgencia o la cama del enfermo. a) Hematuria macroscópica asociada a otros síntomas: El caso más típico es el dolor cólico. Menos frecuente es la presencia de hemoglobinuria como manifestación de una hemólisis. Para este efecto existen equipos preparados que contienen todo lo necesario para la punción y la instalación de un catéter suprapúbico permanente. Cuando la hematuria se asocia a síntomas irritativos vesicales y/o fiebre. Estos casos se descartan por la ausencia de glóbulos rojos en el sedimento urinario. . Esto representa casi siempre la presencia de una litiasis urinaria.cuando la hematuria se asocia a una infección urinaria deben indicarse los antibióticos adecuados. Ocasionalmente la orina puede presentarse rojiza debido a la ingesta de sustancias capaces de colorear la orina como algunos laxantes (fenoftaleína) o colorantes comunes en los jugos artificiales (rodamina B).ocasionalmente se utilizan medicamentos que facilitan la coagulación (Espercil ‚).en los pacientes que estén tomando antiagregantes plaquetarios se deben suspender. Las hematurias totales de color café rojizo y opaco orientan a un origen renal. http://escuela. En los casos difíciles se recomienda efectuarlo bajo ecografía o en pabellón. La intensidad del color y la relación de la hematuria a la micción puede ocasionalmente orientar la localización de la hemorragia.un caso especial lo constituye el paciente en tratamiento anticoagulante formal. Las hematurias con sangre fresca iniciales orientan a la uretra y las de fin de micción a la vejiga.html[9/7/2009 3:16:11 PM] . .el manejo general incluye el reposo en cama y una hidratación abundante.cl/publ/manualUrologia/UrgenciasUrologicas. Hematuria macroscópica no traumática La hematuria es una manifestación mayor que debe ser estudiada. generalmente corresponde a una infección urinaria. Evaluación diagnóstica: Corresponde al especialista determinar es estudio más adecuado.Untitled Document microtalla por punción. aunque un coágulo ureteral proveniente de un tumor renal puede provocar un dolor similar.

traumatismo local .Untitled Document En la mayoría de los casos es posible manejar una hematuria macroscópica sin instalar una sonda vesical y en forma ambulatoria. La fimosis puede ser indicación de circuncisión electiva pero no es una urgencia.med. Al examen es característico el edema y eritema escrotal y un significativo aumento de volumen del epidídimo y el cordón espermático del lado afectado. El cateterismo vesical solo está indicado en los casos en que se presenta retención urinaria por coágulos donde después de efectuar un lavado vesical y extracción de coágulos se instala una sonda de triple lumen para irrigación vesical continua.fimosis (que dificulta un aseo adecuado) . Balanitis. Se presenta con frecuencia como complicación de: . Fimosis y Parafimosis a) Balanitis: Infección superficial del área del glande y prepucio.mover el prepucio distalmente al mismo tiempo que se empuja el glande proximalmente hasta lograr la reducción completa del anillo estenótico. c) Parafimosis: Se produce por atascamiento prepucial por detrás del surco balánico en un paciente con fimosis previa. En los casos que lo requiera se puede efectuar posteriormente una circuncisión formal que no es aconsejable en el caso agudo por el edema y la infección asociados. Generalmente se presenta con fiebre y síntomas asociados de infección urinaria o uretritis. El tacto rectal puede mostrar elementos http://escuela.en pacientes diabéticos (favorecida por la glucosuria) Tratamiento: incluye aseo frecuente y cremas antibacterianas o antimicóticas locales b) Fimosis: Es la constricción anular y generalmente fibrosa del prepucio. Tratamiento: Debe intentarse primero la reducción manual: . Esta puede efectuarse con anestesia local y consiste en seccionar el anillo fimótico lo que permite su reducción y solucionar la urgencia. La manifestación más común es la dificultad en exponer completamente el glande y frecuentemente la presencia de balanitis que también empeoran la estrechez .cl/publ/manualUrologia/UrgenciasUrologicas.html[9/7/2009 3:16:11 PM] .expresión del glande por 10 a 15 minutos para reducir su tamaño . Con frecuencia se presenta también retención urinaria. Epididimitis aguda Correponde a la inflamación aguda del epidídimo y se caracteriza por dolor intenso referido al área afectada que puede irradiarse a la región inguinal o flanco ipsilateral. Estos pacientes necesitan ser hospitalizados. El pene distal al anillo esta edematoso y doloroso y en el caso extremo puede gangrenarse. Si la reducción manual no es exitosa el siguiente paso es la incisión dorsal del prepucio.puc. Es una complicación frecuente en el paciente diabético como consecuencia de balanitis a repetición.

El paciente característico es un niño ó adolescente que presenta un dolor localizado a uno de los testículos de inicio brusco.html[9/7/2009 3:16:11 PM] . El sedimento de orina y los cultivos pueden mostrar elementos de uretritis o infección urinaria. Torsión testicular Constituye una de las pocas urgencias reales en Urología. La interrupción del flujo sanguíneo es la causa del dolor de tipo isquémico. reflujo uretro-deferencial.med.antibióticos específicos de acuerdo al origen demostrado o sospechado . antiinflamatorios . http://escuela. Tratamiento: . Con frecuencia se presentan también anomalías congénitas en el cordón espermático o en la fijación del testículo a la túnica vaginal. El factor predisponente más común es el descenso tardío o criptorquídea del testículo. No es recomendable efectuar masaje prostático por el riesgo de bacteremia o empeorar el cuadro epididimario. La epididimitis de acuerdo a su origen puede clasificarse en: a) asociadas a enfermedades de trasmisión sexual como gonorrea o uretritis no gonocócica b) asociadas a infección urinaria. Evaluación diagnóstica: En la tabla 3 se describen otros cuadros a considerar en el diagnóstico diferencial. Si la irrigación no se restablece en un lapso de pocas horas se produce infarto testicular.analgésicos. sepsis d) otras: traumáticas. Complicaciones: Generalmente se resuelve lentamente y sin complicaciones. con frecuencia en pacientes con sonda vesical c) asociadas a diseminación hematógena de cuadros infecciosos generales: brucelosis. que aparece generalmente mientras está durmiendo. Hay que tener en cuenta que este cuadro puede ser particularmente grave y séptico en pacientes ancianos o diabéticos que deben manejarse hospitalizados. . En ocasiones puede abscedarse y comprometer el testículo. Pueden existir o no antecedentes de dolores testiculares previos. etc. En estos casos requiere drenaje quirúrgico y potencialmente orquiectomía. intenso.puc. posoperatorias. Evaluación diagnóstica: El diagnóstico es generalmente clínico y puede confirmarse con ecografía escrotal.Untitled Document sugerentes de prostatitis aguda.suspensión testicular .reposo en cama .cl/publ/manualUrologia/UrgenciasUrologicas.abstenerse de actividad sexual hasta la resolución de los elementos inflamatorios.en los pacientes con sonda vesical a permanencia debe considerarse la vasectomía como prevención de nuevos episodios.

es recomendable hospitalizar a estos pacientes o facilitar un estricto control ambulatorio.sedación y analgesia . permite un diagnóstico certero en más del 90% de los casos. ya que la recurrencia precoz es común . Tratamiento: Debe ser precoz para evitar el daño del cuerpo cavernoso: .orquiectomía en caso de infarto testicular . . Tratamiento: Cirugía de urgencia: . Por el contrario la hipervascularidad sugiere lesiones inflamatorias testiculares o epididimarias. Un elemento clave es la posición del testículo y el epidídimo (en algunos casos se puede identificar anteriormente).si no hay respuesta a las medidas descritas el tratamiento es http://escuela.especialmente si se considera que el período de tiempo en que el testículo puede rescatarse es limitado (4 a 6 hrs). infección pelviana y hemoglobinopatías (sickle cell).en la mayoría de los casos dudosos la mejor evaluación diagnóstica es la exploración quirúrgica.inyección de simpaticomiméticos diluidos (epinefrina. Priapismo secundario se puede presentar en pacientes con enfermedades como: leucemia. .en ambos casos se recomienda la pexia del testículo contralateral Priapismo: Erección prolongada (varias horas o días). Muy útil en niños donde puede ser difícil el examen o conseguir una historia adecuada.html[9/7/2009 3:16:11 PM] . También se ha descrito en relación a medicamentos antipsicóticos (clorpromazina) o como complicación de tratamientos intracavernosos de la disfunción eréctil (papaverina. .destorsión y pexia (fijación) testicular si el testículo es viable . El cuerpo cavernoso se encuentra ingurgitado y sin retorno venoso. .Untitled Document Cuando el diagnóstico o el examen físico no es claro.cl/publ/manualUrologia/UrgenciasUrologicas.med. Solo útil si se usa muy precoz y no recomendable en pacientes con antecedentes cardiovasculares. prostaglandina). la evaluación puede incluir: . El priapismo no tratado o refractario al tratamiento produce impotencia por daño isquémico irreversible del tejido eréctil.cintigrafía testicular con 99mTc-pertecnetato.examen con anestesia del cordón espermático el cual se infiltra a nivel del anillo inguinal externo.puc. efedrina) intracavernosos. dolorosa y no relacionada a estimulación sexual. Al examen es característico la tumefacción de los cuerpos cavernosos con flaccidez del glande y cuerpo esponjoso.ecografía doppler color muestra ausencia de flujo arterial. En la mayoría de los casos es primario o ideopático.

suspensión escrotal y analgésicos. Antibióticos Torsión testicular inicio brusco.Untitled Document quirúrgico.cl/publ/manualUrologia/UrgenciasUrologicas. niños o adolescentes Examen físico (*) Laboratorio Tratamiento reposo.med. adultos o viejos epidídimo y cordón doloroso y engrosado. escroto. resección quirúrgica en algunos casos (*) Se consignan los exámenes mas usados aunque el diagnóstico es generalmente clínico http://escuela. niños y hombres jóvenes testículo doppler y doloroso. urocultivo o cultivo secreción uretral positivos. historia de uretritis o infección urinaria. epidídimo serología viral normal Hernia inguinal historia de ruidos incarcerada hernia inguinal . analgésicos. arterial testicular . Rx simple c/s signos de ileo sedimento orina: leucocitos y bacterias. alivio del dolor al suspender el escroto (s. síntomas de infección viral o parotiditis. analgésicos. sedimento de Quirúrgico orina normal. anormales elevado y horizontal. cintigrama unilateral. volumen ecografía testicular uni o doppler: > flujo bilateral. ecografía: aumento de volúmen epididimario. cintigrafía: captación epidídimo reposo y suspensión escrotal. muy útil examen con anest de cordón ecografía puede mostrar área engrosada en polo superior Destorsión y pexia quirúrgica Torsión de hidátide inicio brusco nódulo firme y niños y jóvenes doloroso en polo superior del testículo reposo. suspensión testicular.html[9/7/2009 3:16:11 PM] . cualquier edad testículo de consistencia normal Epididimitis aguda inicio gradual. dolor cólico distensión abdominal. de Prent). en casos dudosos ecografia inguinal. algunas veces historia de cuadros previos de dolor testicular.puc. La operación consiste en procedimientos de shunt (por punción o abiertos) que permiten derivar la sangre acumulada en los cuerpos cavernosos al cuerpo esponjoso o vena safena. Historia Orquitis viral inicio gradual. hidroaéreos en inicio gradual. abdominal. ocasionalmente esteroides dolor y sedimento orina aumento de normal. testículo inicialmente normal.

cl/publ/manualUrologia/UrgenciasUrologicas.puc.Untitled Document http://escuela.html[9/7/2009 3:16:11 PM] .med.

conducto de salida de la orina. si no en exclusividad. las hormonas femeninas son fundamentales en el trofismo de las vías urinarias bajas y por esto existe un incremento de la patología urológica femenina con el correr de los años. hay que tener en cuenta la magnitud del problema. involuntario.html[9/7/2009 3:16:27 PM] . gran parte de los problemas de la mujer. originado en la mencionada convergencia de fibras musculares lisas. ubicado en forma extraperitoneal. La orientación de estas capas musculares va cambiando en la medida que se acercan a la parte interna o proximal de la uretra. El complejo esfinteriano está compuesto de un llamado esfínter interno. en la excavación pelviana. La mayor parte de la llamada urología femenina se refiere a enfermedades que no amenazan la vida. Como se dijo en párrafos anteriores. con relación a la urología. Como veremos en el curso del desarrollo de algunos temas. Solamente la incontinencia urinaria afecta a un 20 a 30% de la población femenina adulta y los datos de otros países revelan que el 50% de los pacientes ancianos internados padece de ella.Untitled Document Generalidades El presente capítulo se refiere a enfermedades que comprometen el aparato urinario femenino. en el aspecto funcional. La vejiga femenina tiene íntimas relaciones con el aparato femenino y por ello la mujer tiene patología urológica propia: parte del soporte del órgano en situación normal depende de la integridad del útero y de sus anexos. el sexo femenino tiene menos patología tumoral maligna urológica. Ellas están generadas por las características anatómicas y funcionales de la vía urinaria de la mujer. dos capas longitudinales. su relación con los órganos vecinos. Este esfínter externo mantiene un tono constante. sino más bien localidad de vida. presión vesical es estable hasta volumen alto. la mujer está gravemente limitada en su actividad social. con una gran frecuencia y particularidades propias. se deben a características anatómicas y funcionales del aparato urinario bajo y especialmente en lo que dice relación a la micción. interna y externa. Figura 2: Tipos de alteraciones de vejiga y esfínter uretral Consideraciones Anatomo-fisiológicas Figura 3: Registro de flujo normal La vejiga es un órgano hueco. por la pérdida de orina involuntaria en los cuadros de incontinencia urinaria. y una media en forma circular. física y sexual. Esto daña a la mujer en lo personal. Veremos también las alteraciones del funcionamiento de la vejiga.puc. Revisaremos en este capítulo nociones generales de anatomía de la vejiga y uretra. formado por varias capas de tejido muscular liso orientado en diferentes direcciones. convergiendo para formar el cuello vesical. al que les corresponde la función de esfínter interno. responsable de la continencia en http://escuela. ubicado entre las capas del diafragma urogenital.med. Esto en lo anatómico. Figura 4: Curva de cistomanometría normal.cl/publ/manualUrologia/UrologiaFemenina. Además. Figura 1: Catéter para urodinamia En general. y un esfínter externo compuesto por fibras musculares estriadas lentas y voluntarias.

Habiendo descrito los componentes involucrados en la micción. que por la disposición anatómica actúa como esfínter funcional. fundamentalmente al complejo esfinteriano. infecciones urinarias. cual es la Vejiga Inestable con incontinencia urinaria por urgencia o en grados menores. reflujo. En la primera predominan los receptores colinérgicos excitatorios y en el segundo los alfa adrenérgicos. reflujo vesicoureteral. Durante el almacenamiento. Esto genera micción entrecortada. El parasimpático se origina en los segmentos sacros (S2S4) y el plexo pélvico. con contracción del detrusor y esfínter parcial o totalmente cerrado. Figura 6: Cistocervicopexia vía original Estos centros tienen una diferente jerarquía en el manejo del reflejo miccional. del plexo pélvico o hipogástrico. el resultado sería el de una micción sin control voluntario. La inervación somática va al esfínter externo vía nervio pudendo y se origina en segmento S2 y S3. órgano de musculatura lisa e involuntaria. frecuente. en la niñez será tratado en otro capítulo. desencadenar el reflejo primitivamente. el que es potenciado en el curso de los esfuerzos por la contracción de los músculos estriados del piso pelviano. el que fundamentalmente coordina la micción: contracción del detrusor y relajación simultánea del complejo esfinteriano. residuo postmiccional importante. dirigiéndose las postganglionares nor. si está aislado del SNC por alguna lesión. impidiendo el reflujo de orina hacia el riñón. Por ello la alteración de la relación vejiga-piso pelviano es de especial importancia en la comprensión y tratamiento de la Incontinencia Urinaria de Esfuerzos. Esto nos lleva a considerar y a tratar de construir un modelo comprensible de la relación sistema nervioso-vejiga.Untitled Document reposo. Este tema frecuente en las mujeres. y un complejo esfinteriano. así el centro medular sacro que recibe la información desde los receptores de la pared muscular y mucosa de la vejiga podría y de hecho sucede.puc. La vejiga puede diferenciarse esquemáticamente en un músculo liso. polaquiuria.med.adrenérgicas. Finalmente es importante considerar la unión urétero-vesical. Además del sistema autonómico. Las vías aferentes de la vejiga y de la uretra son somáticas y viscerales y llevan la información a los centros nerviosos responsables del control de la micción. el detrusor. la vejiga. emergen las fibras postganglionares colinérgicas a la vejiga y esfínteres. estamos en condiciones de describir la secuencia de eventos involucrados durante el período de almacenamiento de la orina en la vejiga y momento de la micción propiamente tal. sin embargo. Los nervios simpáticos nacen de D10 a S2. Esta situación aparece en algunos niños por falta de maduración del sistema nervioso y en algunos ancianos por deterioro de él. El ascenso a niveles corticales de la información desde la protuberancia permite modular el reflejo. Si el reflejo de la micción terminara aquí.html[9/7/2009 3:16:27 PM] . las vías urinarias bajas reciben inervación somática aferente y eferente. Figura 5: Método de cistocervicopexia vía abdominal. la orina es propulsada a la vejiga a razón de http://escuela. La alteración de esta condición origina una patología frecuente. la información asciende hacia el centro miccional de la protuberancia. está bajo el control cerebral voluntario. Ejemplo de una lesión de este mecanismo es el deterioro psicoorgánico.cl/publ/manualUrologia/UrologiaFemenina. Desde el punto de vista funcional el acto de la micción es particularmente especial. haciendo que voluntariamente el individuo lo inicie o lo posponga. daño renal y eventualmente la muerte del individuo. Se entiende de esta forma que una lesión medular que corte la comunicación de ambos centros (sección medular completa) produzca una micción descoordinada. urgente y las más de las veces súbita.

puc. en fin. La infusión es a vólumenes de 50 a 100 cc/ por minuto y por lo tanto es un examen no estrictamente fisiológico.med. Alrededor de los 200 cc. sin embargo. la electromiografía y el perfil uretral miden características del esfínter en actividad y reposo y finalmente es posible darle valor numérico al residuo postmiccional. sin embargo. en la llamada urodinamia.cl/publ/manualUrologia/UrologiaFemenina. los receptores de distensión en la vejiga informan al centro medular sacro del primer deseo miccional. la emisión de un volumen de orina durante un tiempo determinado y con una eficiencia que permite vaciar en su casi totalidad la vejiga. Cistomanometría En este examen averiguamos sobre la fase de llenado de la vejiga fundamentalmente. Me refiero a la llamada cartilla miccional o registro de las micciones y de sus volúmenes en 24 o 48 horas. llenando lenta y progresivamente la vejiga. Debe ser hecha cada vez que la anamnesis sea insuficiente en proporcionar datos seguros sobre los volúmenes y la frecuencia miccionales.Untitled Document alrededor de 1 cc por minuto. Urodinamia Muchos de estos fenómenos son mensurables. entre 350 y 600 cc. El examen termina con el deseo inminente de orinar. el que envía esta información a la protuberancia. En esta oportunidad la respuesta cortical voluntaria es la de iniciar la micción. con o sin la contracción del detrusor evidenciable. Se realiza infundiendo líquido a la vejiga a través de una vía de una sonda Foley y midiendo las presiones por la otra vía. aumentándose el tono del esfínter interno y suprimiendo la actividad parasimpática. La cistomanometría mide las fases de llenado y contracción del detrusor. con una relajación voluntaria del esfínter externo y como resultante global. Nos da a conocer la capacidad de la vejiga. donde se coordina el reflejo. que varía según la edad y los hábitos adquiridos durante la vida. Este simple registro permite diferenciar los síntomas antes mencionados. Esta parte del reflejo es función del sistema autónomo. http://escuela. De esta forma es posible objetivar el reflejo de la micción y así comparar lo anormal. La medición urodinámica más sencilla no es urodinámica. La medicina actual tiende a objetivar los síntomas y signos. con lo descrito anteriormente. Todos nuestros alumnos son capaces de ponerle números al dolor.) y nos informa la elasticidad vesical. para dar a conocer lo que se puede obtener de ellos y cuándo deban solicitarse. sino parte del examen físico o de la anamnesis. las áreas corticales facilitan o inhiben el reflejo voluntariamente. si la reducción de capacidad vesical es estable (anatómica) o variable (funcional). supra o normal. Nadie que estudia una enfermedad infecciosa omite pedirles a los pacientes un registro de sus temperaturas o a los cuántos metros claudica un portador de patología arterial de extremidades inferiores. produciéndose una descarga de noradrenalina en el esfínter interno. Por obvia y sencilla tiende a omitirse. Habiéndose alcanzado un nivel de orina en la vejiga. se produce igual fenómeno que el descrito a los 200 cc. aclarar si existen factores de los llamados tensionales o por stress (sólo polaquiuria diurna). la aparición del primer deseo miccional (alrededor de los 200 cc. el flujo mide el volumen orinado en el tiempo. simulando condiciones fisiólogicas. conocer si la ingesta de líquidos es sub.html[9/7/2009 3:16:27 PM] . A continuación haremos una breve descripción de algunos exámenes urodinámicos de uso frecuente. característica propia de la vejiga que determina que con ascensos del volumen no se modifique la presión dentro de ella. rara vez son capaces de diferenciar una poliuria de una polaquiuria.

Esperamos que el esfuerzo de la Asociación de Mujeres para el Estudio de la Cistitis Intersticial de USA dé frutos en sus esfuerzos al recolectar fondos y destinarlos a la investigación de esta enfermedad. hoy día son a lo menos aliviados por la acción del urólogo. con electrodos de superficie. como habitualmente se hace. Su valor debe ser inferior a 50 cc.html[9/7/2009 3:16:27 PM] . Por una falta de conocimiento y de investigación miles de mujeres vieron limitada su calidad de vida a extremos insoportables. Son deficitarios porque el perfil muestra al esfínter en reposo o como estructura anatómica y porque la electromiografía (funcional) es engorrosa de realizar.. Este examen objetiva el síntoma "disminución de potencia del chorro" y por ello es útil en todos los trastornos obstructivos y neurogénicos. la urodinamia ha hecho aportes esenciales para una mayor comprensión de la fisiopatología de estas afecciones.med. El escape urinario. Midiendo presiones durante la micción. Medición del residuo postmicción Parece obvia su utilidad por presentar la efectividad final del reflejo miccional. con técnicas que han ido variando con el desarrollo de la tecnología. En décadas anteriores se usó el sondeo vesical.puc. en circunstancias que del esfínter derivan los más serios y frecuentes problemas. además. el más fisiológico de las mediciones urodinámicas. Se mide desde hace muchos años. por lo tanto. En ello. sabemos si un flujo anormal se debe a una obstrucción (alta presión) o a un daño muscular vesical (baja presión). en el curso del estudio de una Incontinencia de Esfuerzos. Las mayores expectativas de vida han hecho necesario realizar estudios más profundos en el comportamiento de la vejiga femenina. los tratamientos seguirán siendo insuficientes. Ello por la gran frecuencia y complejidad de los problemas que afectan a la mujer. http://escuela. etc. Estudios de flujo urinario Corresponden a estudios dinámicos de la resultante de todo el reflejo de micción y en especial del período de vaciamiento. Cada día se conoce más de ella. el dolor hipogástrico.cl/publ/manualUrologia/UrologiaFemenina. el que ha sido paulatinamente reemplazado por los métodos por imagen (ecografía). La urología femenina ha terminado por constituirse en una subespecialidad dentro de la urología. Lo menos invasivo es la determinación del flujo (volumen en cc / tiempo en segundos) sin determinar presiones durante la micción y sin conocer el volumen inicial. conocer el volumen inicial infundido permite conocer la efectividad del vaciamiento vesical y el residuo. Es probablemente. pero aún no es posible conocer su etiología y.Untitled Document Estudios gráficos del esfínter Son probablemente los más deficitarios en información. Ha quedado atrás la época en que todas estas enfermedades que alteran la calidad de vida eran consideradas problemas de tipo neurótico y derivadas a psiquiatras. la urgencia. La ubicación anatómica del esfínter con el perfil uretral es útil cuando se sospecha daño de él (incontinencia post-RTU de próstata o postcirugía radical de ella) o cuando se quiere comparar presiones del esfínter versus vejiga con los esfuerzos. ya que debe registrarse la actividad del esfínter externo de difícil punción y no la del piso perineal. si se consigue en condiciones fisiológicas. Por el contrario. Existen diferentes modalidades que dan mayor información en la medida que son más invasivos.

de mujeres de este sector. complementarios.cl/publ/manualUrologia/UrologiaFemenina. confirmándose con la endoscopia uretro-vesical. Frecuente y erróneamente.html[9/7/2009 3:16:27 PM] . Se confunden líquidos perdidos que producen humedad en la región de los genitales externos. Se lo diagnostica con un examen ginecológico cuidadoso y se asocia a otras malformaciones genitales. que como llega a la vejiga distal al esfínter.Untitled Document Para terminar. en el primer caso. eso sí calificado.puc. El tratamiento de ambos cuadros es quirúrgico con reimplante ureteral en el uréter de desembocadura anómala y con complejas reconstrucciones genitourinarias en el seno urogenital común. se evidencia con un goteo permanente de orina en niñas. deben ser solicitados en casos de dudas de una anamnesis hecha por un profesional. El conducto común vagino-uretral es raro y puede presentarse con continencia urinaria. de la causa que produce la humedad. como el seno urogenital común. Malformaciones génito-urinarias: tradicionalmente se ha incluido en este grupo a la desembocadura anómala del uréter. desde una muy temprana edad. Se da en estratos socio-económico culturales bajos y debido en gran medida al desconocimiento. 2. se asocia la pérdida de orina involuntaria a la Incontinencia Urinaria de Esfuerzos. El diagnóstico debe ser sospechado por la pérdida permanente de orina. Este error impide la corrección de causales sencillas. que tienen en común la pérdida o escape de orina en forma involuntaria. A continuación daremos un listado de cuadros que originan Incontinencia Urinaria femenina y analizaremos cada uno de ellos. malformaciones más complejas y de menor frecuencia. probablemente por su alta frecuencia (80%) como causante. El síntoma fundamental es la polaquiuria. siguiendo un orden de menor a mayor frecuencia de presentación: 1. Existen. entonces. Confusión sintomática femenina: como se verá de la descripción de este cuadro. 3. pero con alguna http://escuela. Cuadros con reducción de la capacidad vesical: la pérdida de orina en estas situaciones depende de un escasa capacidad vesical. Su tratamiento depende. Por ello. Enfermedades Urológicas Frecuentes de las Mujeres Incontinencia urinaria Se entiende que bajo este título caen en un variado grupo de enfermedades. como cualquier otro. como veremos en el desarrollo de este tema y colabora a un cierto porcentaje de fallas en los tratamientos quirúrgicos de la Incontinencia Urinaria de Esfuerzos (IOE). también.med. debemos decir que estos exámenes son. y deben ser interpretados a la luz del resto de los antecedentes clínicos. entidad en la que la vagina y la uretra son comunes. realmente no corresponde a una incontinencia urinaria. de la disposición anatómica de los genitales externos y de las vías de eliminación de la orina. El examen físico cuidadoso puede demostrar una abundante leucorrea mal interpretada como pérdida de orina y viceversa. En algunas la incontinencia es lo fundamental y en otras un síntoma accesorio.

Hay reducciones anatómicas. Los primeros son infrecuentes en la mujer e importantes en el hombre. El escape de orina en las fístulas es permanente y claramente asociado al antecedente de un acto quirúrgico. Incontinencias por Iatrogenia: se deben a un acto médico que lesiona el aparato esfinteriano u origina una comunicación entre la vía urinaria y territorio ginecológico. las que junto al estudio histológico permiten realizar el diagnóstico. como la cistitis retráctil post-TBC o la cistopatía secundaria a radioterapia y otros en los que el componente funcional suele ser importante como la cistitis intersticial sin reducción anatómica. Su indemnidad es indispensable para la continencia urinaria. da imágenes características: petequias. Como tales. Lesiones neurológicas: la participación del sistema nervioso central y periférico.Untitled Document frecuencia. Esto debido a la vasculitis que se produce. como la del azul de metileno. sino que requieren de tratamiento quirúrgico. en caso de daño por radioterapia o cistitis intersticial. Establecida la lesión. estas pacientes tienen además de la incontinencia un déficit neurológico reconocible. para su reparación definitiva y exitosa. en el curso de la operación para permitir su corrección inmediata. no cierran espontáneamente. La cistitis intersticial es una enfermedad vesical de origen desconocido. En ello. no hay inhibición http://escuela. la radioterapia es más frecuente y cuando daña la vejiga muestra a la endoscopia un aspecto típico de áreas vesicales pálidas y otras muy vascularizadas y hemorrágicas. no hay pérdida de orina. En éstas se coloca en la vagina una gasa que se tiñe. mojándose permanentemente. Este examen asociado o no a una biopsia vesical corroboran la sospecha clínica. que afecta preferentemente a mujeres (90%). A este último grupo pertenecen las incontinencias del paciente con enfermedad de Parkinson y de los ancianos con deterioro psicoorgánico. pero que a diferencia de ella tiene orina estéril y dolor suprapúbico importante. hay escape urinario. lo fundamental en estos casos es el tratamiento preventivo o el reconocimiento de la lesión quirúrgica. Si bien la TBC urogenital es menos frecuente que en décadas anteriores. corresponde a una filtración urinaria. Aunque por obvio no se mencione. en la micción.puc. o sea. y cuyos síntomas y signos se asemejan a los de una infección urinaria. Típicamente. cuando el trayecto fistuloso está constituido.med. La anamnesis y el uso de la cartilla miccional son muy importantes en evidenciar esta reducción de capacidad vesical. 4. El cierre espontáneo se puede alcanzar si la comunicación no está epitelizada.cl/publ/manualUrologia/UrologiaFemenina. la paciente debe esperar. Si la lesión es distal al esfínter (fístulas uretro vaginales). sangramiento y llegando a la ruptura de la mucosa. los que asociados a los antecedentes de TBC o radioterapia permiten indicar una cistoscopía. 5. ya que no toleran la distensión vesical sin ella. que el trayecto fistuloso se constituya. fue explicada anteriormente. aun cuando ciertas pruebas. El cierre quirúrgico de fístulas vesicovaginales puede ser hecho por vía vaginal o abdominal. El tratamiento de estas patologías es variable según su origen: plastia vesical quirúrgica para las cistitis retráctiles TBC y tratamiento sintomático. Las fístulas vésico-vaginales o vesico. El diagnóstico lo confirma la endoscopia.html[9/7/2009 3:16:27 PM] . sensitivo u originado en daño del encéfalo. son altamente sugerentes. pudiendo éste ser motor.uterinas son comunicaciones epitelizadas entre la vagina o útero y la vejiga. Su examen endoscópico bajo anestesia.

respiratoria y otras. En estas pacientes existe una mala costumbre. Con relación a este grupo etario de pacientes. de la incontinencia. En la mujer debe ser hecho con la ayuda de un espejo. existe un mal flujo. dando como resultado incontinencia urinaria. se reduce también la capacidad vesical. con una frecuencia. En menor grado. a una vejiga habituada a mantener grandes volúmenes en su interior. en la postmenopausia. en ausencia de obstrucción.puc.Untitled Document central a la micción. El diagnóstico se hace considerando el déficit neurológico y con la ayuda de la urodinamia. el resultado es una vejiga que se contrae y vacía mal. habiendo sido sospechadas por un mal flujo urinario. En ciertos casos este cuadro se produce temporalmente y es precisamente en esta situación cuando el http://escuela. El tratamiento de la obstrucción urinaria baja femenina se basa en la dilatación de la uretra y el uso de estrógenos locales. tienen tratamientos variados que escapan al objetivo del presente capítulo. De cualquier forma. Por ello. es posible encontrar incontinencias por malos hábitos miccionales. descrita por Lapides en la década del 70. Las patologías que más frecuentemente producen obstrucción en la mujer son las estenosis uretrales. suelen ser útiles los anticolinérgicos.html[9/7/2009 3:16:27 PM] .cl/publ/manualUrologia/UrologiaFemenina. en caso de deficiencia de ellos. Los otros cuadros. debe recordarse que en ellos. Esta técnica. que conduce a través del contener la micción. El diagnóstico debe considerar estos últimos factores. 6. originados por lesiones neurológicas. debido a que en ellas la falla es una obstrucción o daño muscular vesical. Las estenosis uretrales se diagnostican con la exploración de la uretra. pero no hay disminución del lumen uretral. Los estrógenos son responsables del trofismo de los genitales y de la uretra. como se mencionó antes. La falla miogénica del detrusor vesical es un cuadro de origen incierto y que puede corresponder a una falla neurológica no evidenciable o a un daño muscular propiamente tal. La presencia de un globo vesical es de gran ayuda y aclara el origen. Simplemente hay que corregir el mal hábito.med. La uretritis senil es el más claro ejemplo de estenosis uretral por falta de hormonas femeninas. dependiendo de la causa neurológica subyacente. también. de alta intensidad. Su tratamiento es variable. Su realización sólo requiere de elementos limpios. es el autocateterismo limpio. no estériles y de una adecuada capacidad visual y mínima manual. medidas simples como el conocimiento y la accesibilidad a un baño mejoran en gran medida este problema grave de los ancianos. de tal modo que un aumento de la frecuencia miccional es normal. cuyo origen está en los traumatismos del parto o gineco-urológicos y en déficit de estimulación estrogénico. Su tratamiento. La anamnesis y la cartilla miccional lo corroboran. tal como se reduce la capacidad cardiovascular. Incontinencias por rebalse: son llamadas también falsas incontinencias. de hasta el 50% de los que están internados. se basa en el principio de que las infecciones urinarias se evitan con un vaciamiento periódico y completo de la vejiga. En los casos de daño encefálico. precedida por un escaso tiempo de una sensación inminente de micción El flujo es normal pero de escaso volumen. por rebalse. sin embargo. al igual que el de la Vejiga Hiporrefléxica Neurogénica. pero con un mecanismo similar. que hace evidente la falla en la micción: la cistomanometría muestra contracción de la vejiga. que da como resultado una sobredistensión vesical y pérdida de orina por rebalse vesical. por razones de diferente índole.

precedida por escaso margen de tiempo. con orina generalmente infectada. como las inflamaciones infecciosas o químicas de los genitales externos. si no existe causal evidente. La confirmación diagnóstica se hace con pruebas urodinámicas. del esfínter. Vejiga inestable: esta entidad clínica. en clínica. o motoras. Con el uso de la sonda permanente no es posible. Es básico descartar las causas sensitivas eliminando como causales la infección. La pérdida de orina es habitualmente de magnitud importante. es entonces la urgencia miccional. como infección urinaria. Estas contracciones súbitas se llaman contracciones no inhibidas y se caracterizan por superar los 15 centímetros de agua en el gráfico de una cistomanometría.puc. ya que lo que sucede realmente es que se desencadenó una micción. si se recuerda que la tensión nerviosa o stress es capaz de ocasionar polaquiuria en un individuo normal.html[9/7/2009 3:16:27 PM] . como la cistomanometría. al permitirnos darnos cuenta de la recuperación de la micción. La indicación de cerrar o clampear una sonda para estimular la recuperación de la micción es peligrosa. la litiasis. menos frecuentemente. Para complicar más el diagnóstico. Para dar una justa medida hay que aclarar que la frecuencia con que un cáncer vesical se manifiesta como vejiga inestable es claramente inferior en relación a una infección urinaria. Finalmente. la que sólo puede ser contrarrestada por la acción voluntaria del esfínter. no lo es tanto y con bastante frecuencia se confunde con la Incontinencia Urinaria de Esfuerzo. que como tal responde a un cierto número de causas. en el curso del llene vesical o. analizando el comportamiento del complejo esfinteriano y no del piso pelviano muscular. una relajación en las mismas circunstancias. si se originan en alteraciones anatómicas de la vejiga. desde el punto de vista clínico. imágenes y endoscopia. sólo conduce al reflujo urinario al riñón. es en realidad un síndrome. Las causas sensitivas son variadas y van desde alteraciones vesicales comunes. debemos precisar. lesiones graves de la vejiga como el cáncer vesical y enfermedades de la esfera ginecológica. estas contracciones no inhibidas pueden ser gatilladas por un esfuerzo o maniobra de Valsalva como la risa. por la sensación inminente de orinar.Untitled Document autocateterismo tiene su máxima utilidad. o la pérdida de orina cuando no existe éste. que como se dijo al comienzo de este capítulo deben ser realizados con mucha precisión. sin poder eliminar la orina. que como cualquier http://escuela. donde la polaquiuria y la urgencia miccional son habituales. la polaquiuria. que muestra las clásicas contracciones no inhibidas. Lo distintivo. las vulvovaginitis y el cáncer vesical con la clínica y eventualmente con exámenes de laboratorio. en ausencia de afección neurológica alguna. Visto el fenómeno de esta forma. aparece como una entidad clara y definida. ya que la eventual contracción del detrusor. La comprobación de la relajación anormal del esfínter es más complicada y depende de estudios electromiográficos. La manifestación de la contracción brusca del detrusor es el escape urinario. Estas últimas probablemente corresponden a una alteración neurológica funcional desconocida. segunda en frecuencia como causante de pérdida de orina involuntaria. Las causas de este síndrome han sido separadas en sensitivas. por el uso de una sonda permanente. Esto último es comprensible. 7. cuando existe un cierto control.cl/publ/manualUrologia/UrologiaFemenina.med. sin embargo. La define y caracteriza su mecanismo de producción: una contracción brusca del detrusor.

con relación a la musculatura del piso pelviano (zona del esfínter fuera de la musculatura pelviana). las http://escuela. La contracción del diafragma y la elevación de presión intravesical es precedida en el tiempo por una contracción de la musculatura del piso pelviano. El mecanismo de la micción. se opone una elevación de la presión intraesfinteriana. Es más. muchas veces con el antecedente de enuresis en la edad temprana y con una urodinamia característica. debido a que el aumento de presión intravesical. Hay que hacer notar que esto ocurre con un esfínter anatómica y fisiológicamente normal. al lograr una buena continencia y con ello una mejor reinserción social. En condiciones normales.Untitled Document examen complementario. en sus diferentes aspectos funcionales y anatómicos de la vejiga y del aparato esfinteriano. que supera a la intravesical. Como veremos al tratar el siguiente cuadro. Sólo en las llamadas IOE tipo III.puc. Es por ello que la reconstrucción con cirugía o el fortalecimiento del piso pelviano con kinesiterapia restablece la continencia. a ésta. es el uso de anticolinérgicos en forma permanente o transitoria. Este último párrafo tiene la connotación de excluir aquellos accidentes de pérdida de orina. está indemne.cl/publ/manualUrologia/UrologiaFemenina. habiéndose excluido clínicamente o con exámenes complementarios las causas sensitivas. pero que por lo ocasional no las comprometen en su relación social. Se debe a la pérdida del soporte de la musculatura y del aparato ligamentoso pelviano. polaquiuria. extremadamente frecuentes en mujeres. Su frecuencia en la mujer adulta es alta. que ocasiona una hipermovilidad vesico-uretral. socialmente embarazosa". por transmisión de la presión intraabdominal a la vejiga.med. Baste con recordar que los exámenes urodinámicos se realizan en condiciones que sólo remedan lo fisiológico. El porqué algunas vejigas inestables persisten estables. la urodinamia no invalida. 8. la Incontinencia de Esfuerzo. Su tratamiento. Si se altera la posición de la vejiga y de su aparato esfinteriano. no hay potenciación del efecto esfinteriano de continencia y por lo tanto la presión dentro de la vejiga es superior a la del esfínter y consecuentemente hay pérdida de orina. las diferencias son claras en la descripción teórica. pero probablemente tiene que ver con la desaparición de la tensión emocional. la definición de la IOE dice de ésta "que es la pérdida de orina en forma involuntaria y en ausencia de contracción del detrusor.html[9/7/2009 3:16:27 PM] . En la práctica hay bastante sobreposición de síntomas y signos o coexistencia de inestabilidad vesical e Incontinencia de Esfuerzo. como la prostatectomía radical. Es una patología casi exclusivamente femenina y sólo se produce en el hombre como complicación ocasional de ciertas cirugías. en caso de resultados discordantes con la clínica. estimándose por algunos en 30%. después de suspendidos los anticolinérgicos. no está claro. Incontinencia Urinaria de Esfuerzo: es la causante de la mayor parte de las incontinencias urinarias femeninas. la vejiga inestable es un síndrome que clínicamente se manifiesta por urgencia miccional. las maniobras de Valsalva no generan una pérdida de orina. la que potencia el efecto del esfínter que se encuentra dentro de esta musculatura. según la respuesta que se obtenga. pérdida involuntaria de orina. Esto significa que un diagnóstico clínico de vejiga inestable no se invalida por una cistomanometría con estabilidad vesical. En síntesis.

existen IOE. En condiciones normales y en decúbito dorsal.puc. la prueba de Marshall Marchetti. sólo está mal ubicado. que consiste en hacer toser a la paciente observando el escape urinario y su corrección al elevar la unión uretro-vesical y la prueba de Boney. Con frecuencia existe polaquiuria. No tenemos casos con diferencial de presiones normal con IOE ni IOE con diferencial normal. Otra medición urodinámica usada en el diagnóstico de la IOE es el llamado Punto de Presión Abdominal de Escape ( Abdominal Leak Point Pressure en literatura anglosajona) y se define como la presión abdominal a vejiga llena. sin IOE. Al comparar las presiones que se generan en el esfínter y en la vejiga con los esfuerzos de la tos (presión de cierre máxima). se podría emplear sólo la clínica. para confirmar el diagnóstico de IOE. la diferencial de presiones es favorable al esfínter.med.html[9/7/2009 3:16:27 PM] . Sin embargo. donde se ubica por debajo de los 30 cm H2O.000 estudios hechos. se demuestra que este valor es bajo o a veces nulo. hay daño del esfínter. sin embargo. de lo contrario la pérdida de orina reaparecerá. En un número importante la IOE se asocia la inestabilidad vesical (20 a #0%). Llamará la atención que entreguemos tanta información sobre los aspectos urodinámicos de este cuadro. son útiles. no hemos detectado un número de falsos negativos y falsos positivos que invaliden de la comparación de las presiones del esfínter y de la vejiga con los esfuerzos. El tratamiento de esta patología considera la kinesiterapia para fortalecer el piso pelviano con éxito en IOE leves y medianas. por las razones anteriores y porque la mujer portadora de IOE orina con mayor frecuencia para evitar la vergüenza de humedecerse.Untitled Document menos frecuentes. se usa la urodinamia. a la que se produce el escape de orina. entre nosotros con más de 4. sin alteración radiológica del ángulo entre uretra y vejiga y alteraciones de éste. debido a vulvo-vaginitis química (dermatitis amoniacal de los genitales) o por la tensión emocional que significa la pérdida de orina. en nuestra experiencia. Los estudios urodinámicos que emplean el perfil uretral en el diagnóstico de la IOE están en desuso por algunos grupos. La cirugía tiene resultados positivos con diferentes técnicas que tienden a colocar el http://escuela.cl/publ/manualUrologia/UrologiaFemenina. sin embargo. también. lo hace necesario la dificultad que a veces ofrece el diagnóstico clínico. Sin embargo. Si el cuadro es puro y claro. En nuestra experiencia. son capaces de distinguir entre la pérdida de orina por esfuerzos de la por urgencia sólo después que le hemos explicado en detalle sus diferencias. la mayoría de las pacientes. Como el esfínter es normal. que demuestra la hipermovilidad de la uretra. En la IOE genuina está por sobre los 85 cm H2O. Las relaciones de posición de la vejiga con la pelvis ósea se han usado para el diagnóstico de una IOE. La anamnesis espontánea no discrimina entre ambos síntomas. Por ello y porque existe una tendencia actualmente en la medicina a graficar u objetivar de alguna manera los síntomas. los ejercicios deben mantenerse en el tiempo. Por otra parte. argumentando la dificultad de reproducirlos y porque informarían de algunos artefactos. en más de 50 cm de H2O. Este se fundamenta en el escape de orina (volúmenes pequeños) con relación a esfuerzos. el perfil uretral es normal o con descensos menores de sus presiones y la longitud de la zona esfinteriana se mantiene. a diferencia de las incontinencias tipo III o por daño esfinteriano. sólo con el riesgo de perder una IOE tipo III.

puc. No Contracciones no inhib.cl/publ/manualUrologia/UrologiaFemenina.html[9/7/2009 3:16:27 PM] . Cirugía de la Incontinencia Urinaria El objetivo es devolver la uretra a la cavadidad abdominal. Diagnóstico Diferencial Antecedentes Polaquiuria Urgencia Escape Ex. Físico Prueba Marshall M. Por ello damos a continuación un cuadro resumen que pretende aclarar el diagnóstico diferencial. En casos especiales ocluir la uretra (sling) Técnicas Vía Abdominal Fijación del cuello vesical al pubis (Marshall-Marchetti-Krantz).Untitled Document aparato vesico-uretral en posición correcta. Como podrá observarse. Fijación al ligamento de Cooper (Burch) Técnicas Vía Vaginal Suspensión del cuello vesical traccionando desde fascia endopélvica (PereyraStamey-Raz) Creando anilo rígido que levanta uretra (TVT). http://escuela. Prueba de Boney Cistomanometría IOE Vejiga inestable multiparidad enuresis no siempre casi siempre secundarios primario "chorritos" volumen importante alteración normal o poco ginecológica alterado (+) (-) (+) (-) Sin contracc. inhibidas. Recuperar el ángulo uretrovesical. teniendo tratamientos diferentes. la inestabilidad vesical y la IOE pueden ser confundidas.med.

5.html[9/7/2009 3:16:54 PM] Figura 1: Pacientes en HD y Transplante. el dios de la sabiduría. anastomosando los vasos de un riñón de cadáver a los vasos braquiales del receptor. un dios hindú que trasplantó la cabeza de un elefante en su propio hijo creando a Ganesha. . Señalar cuales podrían ser las causas de estas diferencias 6. Este injerto funcionó transitoriamente y la paciente sobrevivió. La era moderna de trasplante de órganos. El injerto nunca funcionó y el receptor falleció a los pocos días de la operación. En 1933 se efectuó el primer trasplante renal de humano a humano por el cirujano ucraniano Yu Yu Voronoy. Ocho siglos más tarde en China. El registro histórico más antiguo está en una leyenda de la India del siglo XII (a. En la cultura occidental el primer "trasplante" está consignado en la Leggenda Aurea de Jacobo de Varagine que describe el milagro de los santos Cosme y Damián que reemplazaron la pierna gangrenada de un sacristán por la de un gladiador etiope muerto en la arena. En 1947 Hume realizó un trasplante renal ex vivo en una paciente con insuficiencia renal postparto. Pieu Chi’ao relata el intercambio de los corazones de dos pacientes afectados por un desequilibrio de energías. En particular los aportes de Ullman (1902) y Carrel (1914) permitieron establecer las bases de las anastomosis vasculares. Conocer aspectos generales de la ley chilena de trasplantes de órganos 8. sin embargo. Explicar aspectos generales de inmunosupresión en trasplante renal Historia El trasplante de órganos está representado en la literatura mítica de numerosas culturas como un símbolo de renovación y cura de enfermedades. El hecho más sobresaliente se produce en 1954 en Boston cuando Murray documentó la sobrevida permanente de un trasplante renal entre hermanos gemelos. Señalar las condiciones necesarias y contraindicaciones más importantes para recibir un trasplante renal 3. Señalar los resultados generales en sobrevida de los trasplantes renales 4.C. y el número de trasplantes renales efectivos realizados anualmente en el país. Según la leyenda después del trasplante administró a los receptores una infusión de poderosas yerbas para promover la aceptación de los injertos.) que relata el poder de Shiva. Explicar aspectos generales del sistema nacional de trasplante de órganos 7. comenzó a principios del siglo XX gracias al descubrimiento de nuevas técnicas de suturas.Untitled Document Al final del seminario el alumno deberá ser capaz de: 1. Desde esa época varios intentos fracasaron desalentando el interés por este tipo de operaciones. Después de esto numerosos centros de trasplante comenzaron a http://escuela.cl/publ/manualUrologia/TransplanteRenal. Señalar conducta de médico general en relación a donantes de órganos 9.puc. lo que impulsó nuevamente el trabajo en esta área por los cirujanos de la época.med. Explicar los beneficios del trasplante renal en comparación con diálisis 2. Describir la diferencia entre el número de pacientes en diálisis.

Untitled Document formarse en todo el mundo. Las principales contraindicaciones médicas para trasplantar son las enfermedades crónicas. ésta es mayor en los receptores de donante vivo de 98 y 90% a 1 y 5 años. http://escuela. A diferencia de otros órganos vitales los pacientes que no se trasplantan pueden permanecer en alguna forma de diálisis. la infección y el cáncer. Estimaciones señalan que alrededor de un 30% de los pacientes en un programa de diálisis crónica cumplen con estos requisitos. Resultados Actuales en Trasplante Renal El trasplante renal es el tratamiento de elección para la mayoría de los pacientes con insuficiencia renal terminal.puc. Todos los potenciales candidatos deben ser evaluados completamente antes de ingresar a la lista de espera de trasplantes para determinar el estado general del paciente y tratar potenciales problemas antes de la operación (Tabla 1). Los pacientes con una infección activa no deben ser trasplantados por el riesgo de un cuadro séptico postoperatorio. Durante este mismo período se introdujo la azatioprina como inmunosupresor. respectivamente. respectivamente. especialmente en los pacientes jóvenes. Muy importante en el período posterior fue la introducción de Ciclosporina en 1980. Evaluación del Potencial Receptor Teniendo en cuenta el limitado número de órganos versus el gran número de pacientes en diálisis se recomienda en general considerar activamente como candidatos a trasplantar a los pacientes con expectativas de vida de al menos > 5 años. En un informe reciente que incluyó a más de 80.000 pacientes trasplantados la sobrevida global del injerto a 1 y 5 años fue de 89 y 60% para receptores de donante cadavérico y 95 y 80%.html[9/7/2009 3:16:54 PM] . En 1963 se efectuó el primer trasplante de hígado y en 1967 el de corazón. lo que permitió el desarrollo del trasplante donante cadavérico. para receptores de donante cadavérico (OPTN/SRTR. En el anuario 2006 se registra una sobrevida actuarial del injerto a 1 y 5 años de 85 y 77% para receptores de donante cadavérico y de 92 y 84% para receptores de riñón provenientes de donante vivo. Durante un siglo de desarrollo la tecnología de trasplante de órganos permitió transferir la mitología a una realidad terapéutica efectiva para los pacientes con insuficiencia orgánica terminal.med. La principal indicación es la mejoría significativa en la calidad de vida. Las cifras locales están representadas en el informe anual del Instituto de Salud Pública de Chile. comparada con 94 y 80%. lo cual mejoró significativamente la sobrevida de los injertos e impulsó decisivamente el trasplante de varios otros órganos. Los pacientes con HIV positivo continúan siendo en la mayoría de los centros una contraindicación para recibir un trasplante renal. En el caso de la sobrevida de los pacientes. Reporte anual 2006). Evidencia actual ha demostrado que el trasplante renal se relaciona también a un aumento en la sobrevida de estos pacientes.cl/publ/manualUrologia/TransplanteRenal. Una buena referencia para conocer los resultados a largo plazo de trasplante renal lo constituye el informe periódico de la red de trasplantes de Estados Unidos (UNOS). para receptores de donante vivo. La inmunosupresión puede acelerar el crecimiento tumoral y afectar negativamente la historia natural de la enfermedad.

riñones poliquísticos gigantes o complicados.Serología Hipercalcemía grave considerar paratiroidectomía pretrasplante. Considerar nefrectomía de riñones nativos si está indicado.Pruebas hepáticas .Hemograma .Gastrointestinal .html[9/7/2009 3:16:54 PM] . Eco o TAC hepatobiliar. Tabla 1 Evaluación de Receptores para Transplante Renal Historia y Ex. Epstein Barr. cálculos infectados.cl/publ/manualUrologia/TransplanteRenal.Dental .Genitourinario .Perfil bioquímico y nutricional . test de sangre oculta en deposiciones. endoscopía. PRA. espirometría si es necesario. Tratar la anemia con eritropoyetina y fierro Tratar deficiencias encontradas.Corazón . HIV. angiografía y revascularización Ecografía abdominal.puc. Eco doppler extremidades inferiores si está indicado. Rx Tórax. test de esfuerzo y/o ecocardiograma. Se considera en casos de: infección crónica del parénquima con o sin reflujo vesicoureteral. biopsia si está indicado.med.Pulmonar . Tratar litiasis biliar previo al transplante. Psicológico Inmunológico Previsión Complejo mayor de histocompatibilidad Constituye un grupo de antígenos de la superficie celular que definen la http://escuela. Laboratorio: . ECG. Evaluación por psiquiatria si está indicado.Calcio . proteinuria masiva e hipertensión renovascular no controlada.Untitled Document La nefrectomía de riñones nativos en general no es un requisito necesario antes del trasplante. estudio HLA. chagas.Amilasa . Costos de transplante. etc. Grupo ABO. toxoplasma. Examen vascular completo. TAC páncreas si está elevada Citomegalovirus. inmunosupresión. Físico: . Cistoscopia o uretrocistografía.vascular Evaluación completa incluyendo desfocaciones y extracciones. otros estudios si es necesario. hepatitis B y C.

a mejor compatibilidad es mejor también la sobrevida esperada del trasplante. En trasplante clínico los más estudiados e importantes son los antígenos A. un hijo comparte un haplotipo de cada uno de sus padres. En términos generales. Crossmatch con linfocitos El crossmatch sirve para detectar anticuerpos anti-HLA preformados contra las células del donante en el suero del potencial receptor. Utiliza las pruebas serológicas de microlinfocitotoxicidad exponiendo suero del receptor a un panel de linfocitos T y B que expresan HLA representativos de la población. El resultado de un trasplante o una transfusión con crossmatch positivo es similar: lisis celular o rechazo hiperagudo con pérdida fulminante del injerto.Untitled Document naturaleza propia o alogeneica de las células. La función normal de los antígenos HLA propios es presentar antígenos extraños al linfocito T e iniciar de este modo la respuesta inmune.puc. tejidos u órganos trasplantados. Es por esta razón también que se conoce a estos antígenos como el sistema antigénico del linfocito humano (HLA).med. permitiendo seleccionar aún más las mejores combinaciones de donante y receptor. Por definición. Estos antígenos son generalmente los responsables de generar la respuesta inmune en trasplante. Por este motivo el estudio del HLA se utilizó como prueba de paternidad antes del desarrollo de las técnicas de DNA. constituyendo el perfil HLA de cada individuo. Los hermanos pueden compartir dos haplotipos. Anticuerpos reactivos a panel de linfocitos (PRA) Este es un examen que se realiza periódicamente a los pacientes en lista de espera para trasplante y que monitoriza la presencia de anticuerpos citotóxicos anti-HLA. B y DR. un haplotipo o ninguno. Es equivalente a las pruebas cruzadas para transfusión de sangre. diferentes grados de compatibilidad o nula compatibilidad en el caso de cero match. La concentración de estos antígenos es especialmente alta en los linfocitos y por esta razón se utilizan estas células para identificar las distintas especificidades. Este sistema está codificado por una serie de genes localizados en el brazo corto del cromosoma 6. las cuales permiten detectar niveles muy bajos de anticuerpos circulantes. En el caso de individuos no relacionados genéticamente como en el donante cadavérico no es posible identificar haplotipos y se habla de match de determinantes individuales. Para esto se puede utilizar el test NHI descrito previamente donde los linfocitos del donante sirven como blanco para el suero del receptor potencial. Estos genes son heredados típicamente en forma mendeliana como un bloque o haplotipo desde cada uno de los cromosomas del padre y de la madre y se expresan en codominancia.html[9/7/2009 3:16:54 PM] . Estas son las técnicas de citometría de flujo y el crossmatch antiglobulina.cl/publ/manualUrologia/TransplanteRenal. Aunque son pruebas muy sensibles su alto costo no permite todavía su uso rutinario. http://escuela. pudiendo existir una compatibilidad perfecta de seis match (raro). Los cromosomas de los padres también pueden entregar otros determinantes menores que aún no han sido completamente identificados. El crossmatch es un examen de rutina y absolutamente necesario en trasplante renal. En la actualidad se han desarrollado también métodos más sensibles que el crossmatch standard.

excluyéndose cualquier persona con riesgo de hipertensión o enfermedad renal en el futuro. El impacto inevitable de esta diferencia es un aumento sustancial en los tiempos de espera para trasplante de donante cadavérico. existe una gran diferencia al compararlos con los pacientes en hemodiálisis crónica. Las causas más comunes de sensibilización son las transfusiones de sangre. El estudio del donante vivo considera una rigurosa evaluación general. Donante Vivo Generalmente incluye familiares relacionados genéticamente que se seleccionan por su compatibilidad HLA. incluso si se considera que un 30% de éstos es potencialmente trasplantable. En términos generales mientras mayor es el porcentaje de PRA.puc. más sensibilizado se encuentra el paciente y son menores las probabilidades de tener un crossmatch negativo con un donante potencial. También se incluyen la serología para enfermedades infecciosas y un estudio radiológico para definir la anatomía vascular renal. el cual puede medirse generalmente en años. Un hecho que contribuye a esto es el limitado número de donantes cadavéricos que ha permanecido relativamente estable en el tiempo. b) Mejor compatibilidad HLA. el embarazo y parto y un trasplante previo. http://escuela. d) Permite disminuir el tiempo en lista de espera del receptor y convierte el procedimiento en una operación electiva. lo que permite usar menos inmunosupresión y disminuir los riesgos relacionados a ésta.Untitled Document El resultado de este examen se expresa en porcentaje de reactividad siendo el máximo de un 100%. e) Facilita el trasplantar antes del inicio de diálisis (pre-emptive).html[9/7/2009 3:16:54 PM] . Los donantes pueden ser cadavéricos o donantes vivos. Como requisito mínimo necesario para trasplantar en el caso de riñón se requiere compatibilidad de grupo sanguíneo ABO y crossmatch negativo entre receptor y donante. En el Gráfico 1 se muestra el número de pacientes trasplantados en Chile en los últimos años. c) Permite iniciar el tratamiento inmunosupresor antes del trasplante. Selección de Donantes Al éxito del trasplante contribuye decisivamente la identificación y preparación apropiada del donante. El uso de donante vivo ofrece varias ventajas para el receptor: a) Disminuye el riesgo de insuficiencia renal aguda postrasplante como consecuencia de un menor tiempo de isquemia. Los donantes vivos son usados en aproximadamente el 25% de todos los trasplantes renales realizados en Estados Unidos y un número importante de centros de trasplantes los considera como la modalidad de elección a pesar de la morbilidad potencialmente asociada.cl/publ/manualUrologia/TransplanteRenal. disminuyendo el riesgo de rechazo. lo que es deseable en niños y pacientes jóvenes o diabéticos.med. Como se puede apreciar.

Se aceptan como donantes potenciales pacientes entre 2 y 70 años.serología positiva para HIV y hepatitis B. etc). Sin embargo. a excepción de tumores cerebrales primarios no operados y carcinoma basocelular de la piel. lo que puede superar los 20 años.puc. . En estos casos deberá requerirse adicionalmente la autorización http://escuela. aunque no existen límites estrictos de edad. También muy deseable en niños y pacientes jóvenes. El diagnóstico de muerte cerebral debe ser realizado por dos médicos independientes del equipo de trasplantes y al menos uno debe ser un neurólogo o neurocirujano. Aunque en el número de donantes ha mostrado un aumento durante la última década continúa siendo insuficiente si se considera la gran cantidad de pacientes que ingresan anualmente a programas de diálisis (figura 1). o que el fallecimiento dé lugar a un proceso criminal. .enfermedad renal crónica o hipertensión severa El donante cadavérico en la ley chilena sobre trasplantes Las normas actuales sobre trasplante y donación de órganos están descritos en la ley número 19. Entre las contraindicaciones absolutas para considerar un paciente como potencial donante cadavérico en Chile están: .antecedentes de cáncer con potencial de metástasis. Donante Cadavérico Aproximadamente al 75% de los trasplantes renales efectuados en el país corresponden a riñones provenientes donantes cadavéricos. .05%. accidente vascular cerebral. Establece que es obligación del médico de turno de la unidad respectiva notificar al centro de trasplantes más próximo la presencia de cualquier persona en estado potencial de muerte cerebral.Untitled Document f) Presenta una excelente sobrevida del injerto al largo plazo. en todo caso en que se sospeche que la muerte de la persona fue el resultado de un delito o ha sido provocada por vehículos en la vía pública.html[9/7/2009 3:16:54 PM] . La ley establece también la calidad de donante legal.med. La legislación señala varios aspectos importantes a considerar en el caso de un donante cadavérico.451 y su reglamento respectivo de 1996.sepsis. Actualmente en Chile todos los donantes cadavéricos de órganos sólidos son pacientes en muerte cerebral y la mayoría son víctimas de traumatismos o accidentes vasculares cerebrales. Deberá excluirse toda circunstancia que pueda restar validez o interferir el examen clínico y en casos especiales se consideran también algunos exámenes complementarios que deben confirmar el diagnóstico. Por otro lado existe el riesgo potencial de deterioro de la función del riñón remanente en el curso de los años como consecuencia de la hiperfiltración. El diagnóstico es clínico y debe señalar la causa de la muerte (traumatismo.cl/publ/manualUrologia/TransplanteRenal. la nefrectomía expone al donante —una persona previamente sana — a los riesgos de la operación sin ningún beneficio físico propio y a una mortalidad reportada de <0. Aunque se estima que este riesgo es bajo y que la sobrevida de estos pacientes es equivalente a la de la población general es indispensable considerar caso a caso y entregar la información necesaria para que el donante exprese su decisión voluntaria.

declaración jurada ante notario efectuada en forma voluntaria por cualquier persona considerada plenamente capaz. entre otras variables. Rol del Médico ante el Eventual Donante Cadavérico http://escuela. La real utilidad de la donación en vida es discutir en el seno familiar el interés de donar y facilitar así la decisión de los familiares en un momento tan difícil. el grado de compatibilidad HLA que comparten donante y receptor. manifestando el deseo por escrito de ser donante de órganos ante el funcionario del registro civil. los órganos respectivos son asignados en forma idónea y de acuerdo a un determinado puntaje. Aunque cualquiera de estos sistemas es útil. En esta puntuación se considera. . y . procuramiento y preservación de órganos. En forma paralela trabaja también la Corporación de Trasplantes de Chile. el tiempo de permanencia en la lista de espera y la urgencia médica de cada caso en particular. de manera que cuando se produce un donante en cualquier parte del país. .puc.med. Cuando se trata de órganos pares el equipo procurador puede disponer de uno de los órganos para los pacientes de su centro manteniendo las normativas señaladas por el ISP. Esta es una entidad privada y sin fines de lucro que organiza a los centros trasplantadores del país.html[9/7/2009 3:16:54 PM] .en cualquier momento al internarse en un establecimiento hospitalario. Sistema Nacional de Trasplante de Órganos En Chile funciona actualmente un sistema unificado de procuramiento y distribución de órganos DC. En el ISP se mantiene un registro actualizado de los potenciales receptores. Este tipo de distribución centralizado está destinado a evitar discriminaciones en la asignación de injertos.Untitled Document del Director del Servicio Médico Legal o del médico en quien éste haya delegado esta atribución.cl/publ/manualUrologia/TransplanteRenal. En los centros donde no existen equipos de trasplante la Corporación es la entidad que se debe contactar ante un eventual donante cadavérico.en la obtención o renovación de la cédula de identidad.mediante el mismo procedimiento en el caso de la licencia de conductor de vehículos motorizados. Los pacientes en espera de trasplante de órganos cadavéricos deben estar inscritos por los centros trasplantadores en una lista nacional única que administra el Instituto de Salud Pública de Chile (ISP). Entre sus objetivos está el apoyar a los médicos en el proceso de donación. Se establecen en la ley también varias modalidades para donar los órganos en vida en la eventualidad de muerte cerebral: . es una práctica permanente de los equipos de trasplante solicitar el consentimiento de donación directamente a los familiares en todos los casos de un donante en muerte cerebral con el interés de mantener la confianza de la opinión pública.

Untitled Document El proceso de donación de órganos requiere los esfuerzos de numerosas personas. 6. Es trabajo de los coordinadores contactar a los equipos quirúrgicos y organizar el proceso de procuramiento Después de la declaración de la muerte cerebral.med. 3. poder evaluar la factibilidad de la donación y solicitar los exámenes de laboratorio pertinentes. Autorización del médico legista en caso necesario. incluyendo al equipo médico tratante.html[9/7/2009 3:16:54 PM] . La ley establece la obligatoriedad de referir estos casos a la unidad de trasplante más cercana. 7. Identificación de un donante potencial.cl/publ/manualUrologia/TransplanteRenal. En el sistema nacional esta referencia puede efectuarse a la Corporación de Trasplantes. Esta es una situación especialmente dolorosa y se debe actuar con delicadeza y caridad cristiana. En todos estos casos es recomendable la comunicación a los coordinadores de trasplante. Tabla 2 Etapas en el proceso de Donación 1. En muchos casos la mantención del donante potencial será realizada por el equipo local de la unidad de tratamiento intensivo o urgencia según corresponda. coordinadores de trasplante. No obstante es necesario que el médico tratante participe o colabore en algunas de ellas (Tabla 2). El personal médico de las unidades de tratamiento intensivo o de los servicios de urgencia se verá enfrentado con frecuencia a un paciente en muerte cerebral y deberá considerarlo como un donante potencial. Disposición del cadáver a los familiares o al Instituto Médico Legal en los casos necesarios. neurólogos. Evaluación del donante por coordinadores y declaración de la muerte cerebral. Estudios de histocompatibilidad.puc. 9. La mayoría de las veces le corresponde al médico tratante informar a los familiares el fallecimiento. 2. Una referencia precoz. Las diversas etapas en la obtención de los órganos son realizadas por los coordinadores de trasplante locales o de la Corporación. Referencia a coordinadores locales o de la Corporación de Transplante. Consentimiento familiar 5. Mantención del donante. 8. A continuación del informe del fallecimiento y eligiendo el momento menos inoportuno se puede plantear la http://escuela. generalmente un paciente grave en coma profundo o con sospecha de muerte cerebral. incluso antes de la declaración de la muerte cerebral. permite a los coordinadores entregar una mayor asistencia al equipo tratante. Procuramiento. tecnólogos de histocompatibilidad y cirujanos de procuramiento. 4. la participación del médico tratante es muy importante en la aproximación a la familia y plantear la opción de la donación. El proceso comienza con la identificación de un donante potencial.

Se efectúa una incisión ilíaca que permite desplazar el peritoneo medialmente y exponer y clampear adecuadamente los vasos ilíacos comunes y/o sus ramas.med. Sin embargo. estas modalidades de tratamiento se abandonaron al corto plazo por su alta morbimortalidad. En el paciente adulto el riñón se implanta en alguna de las fosas ilíacas y extraperitoneal (Figura 2). La vena renal se anastomosa a la vena ilíaca común o externa terminolateral. Desacoplar la discusión de la muerte y la donación aumenta la probabilidad de obtener el consentimiento familiar. Los vasos renales se anastomosan a los vasos ilíacos del receptor.puc. La negativa de donación es una opción garantizada en la legislación y no es apropiado insistir. En la mayoría de los casos el uréter del riñón donante se reimplanta en la vejiga utilizando la técnica extravesical de Lich y con menor frecuencia mediante la técnica intravesical de Politano.Untitled Document posibilidad de donación. En la década de 1960 comienza la era moderna de terapia farmacológica para trasplante de órganos con la introducción de la azathioprina (AZA). La arteria renal se anastomosa de preferencia a la arteria hipogástrica terminoterminal o a la arteria ilíaca común terminolateral. De acuerdo a cifras recientes de la Corporación de Trasplantes de Chile alrededor de un 40% de los casos los familiares niegan finalmente la donación. En algunas ocasiones son los mismos familiares los que expresan espontáneamente el deseo de donación. En ambos casos se utiliza un sistema antirreflujo.cl/publ/manualUrologia/TransplanteRenal. La mayor parte de las organizaciones de trasplante en el mundo tienen personas especialmente preparadas sólo para entrevistar a los familiares en estas circunstancias y plantear la donación. Tratamiento Inmunosupresor En los primeros años clínicos de trasplante renal el tratamiento inmunosupresor incluyó dosis subletales de radiación corporal total y químicos no selectivos en un intento por destruir el sistema inmunológico del receptor. generalmente cuando ha existido alguna manifestación en vida del fallecido. Es mucho más probable que los familiares accedan a la donación si se les da el tiempo suficiente para aceptar que su ser querido está en muerte cerebral antes de discutir una donación potencial. La introducción de la CyA permitió aumentar estas cifras aproximadamente en un 15%. La asociación de esteroides y AZA (AZA-PRED) fue el tratamiento inmunosupresor standard en trasplante renal por casi 20 años hasta la introducción de la Ciclosporina (CyA) en 1980. Procedimiento Quirúrgico de Trasplante Renal En el paciente pediátrico < 10 kg el acceso habitualmente es transperitoneal y los vasos renales se anastomosan a la aorta y vena cava del receptor. Con el esquema AZA-PRED. En esta última situación se prefiere conservar un parche de aorta en la arteria del riñón donante utilizando la técnica descrita por Carrel.html[9/7/2009 3:16:54 PM] . El consentimiento de donación debe ser efectuado por los familiares directos y por escrito en un formulario ad hoc. alcanzando para riñón cadavérico una sobrevida http://escuela. la sobrevida a un año de los riñones trasplantados alcanzó un 75 a 90% para donante vivo relacionado y un 50 a 70% para donante cadavérico.

En la actualidad el tratamiento incluye en general la asociación de dos o más drogas. Desafortunadamente los centros de trasplante tienden a usar regímenes uniformes a pesar que no todos los pacientes tienen el mismo riesgo de rechazo o toxicidad. con lo que se consigue bloquear la respuesta inmune en diferentes niveles potenciando el efecto inmunosupresor. Esta estrategia permite dosis más bajas de los diferentes agentes.med. Incluso cuando el riñón trasplantado ha sufrido un daño irrecuperable en su función no es conveniente suspenderlo en forma brusca ya que se puede desencadenar el fenómeno inflamatorio local y sistémico del rechazo agudo. Inducción El objetivo de esta etapa es establecer un nivel adecuado de http://escuela. . Por otro lado los mecanismos de acción de las diferentes drogas son también diversos.No todos los pacientes necesitan el mismo tratamiento y éste debe individualizarse considerando los riesgos de toxicidad de los distintos agentes y la reactividad inmunológica del receptor. Actualmente existen varios inmunosupresores para uso clínico que permiten un manejo más específico. .El tratamiento es permanente y debe mantenerse al menos por el tiempo en que el injerto continúe funcionando. .puc.La aparición de episodios de rechazo no significa necesariamente la pérdida del injerto. . las que pueden modificarse en el curso del tiempo. La gran mayoría de las veces responde al tratamiento.Untitled Document igual o superior al 85% al año.No existe un tratamiento inmunosupresor ideal. con lo cual el riesgo de toxicidad también es menor.Todos los pacientes necesitan tratamiento inmunosupresor. Algunos conceptos del tratamiento inmunosupresor en trasplante renal que conviene tener en cuenta son: . Desde un punto de vista descriptivo el tratamiento inmunosupresor puede dividirse en varias etapas 1. aunque no exento de riesgos. Matriz clínica de inmunosupresión en trasplante renal Aunque existen actualmente numerosos agentes disponibles para uso clínico los protocolos usados en trasplante son con frecuencia específicos de cada centro y están basados más en experiencias locales que en argumentos científicos reales.html[9/7/2009 3:16:54 PM] .cl/publ/manualUrologia/TransplanteRenal. La tendencia actual es utilizar agentes progresivamente más selectivos que permitan suprimir la respuesta al injerto y preservar las funciones globales del sistema inmunológico. . La única excepción es el trasplante entre gemelos idénticos que pueden requerir tratamiento por un período corto de tiempo.

Untitled Document

inmunosupresión lo más rápido posible. En este período se utilizan dosis altas, existiendo mayor probabilidad de observar efectos colaterales de los agentes utilizados, que no todos los pacientes están en condiciones de tolerar. En nuestra unidad esta etapa es considerada la más importante en la decisión del régimen inmunosupresor. Por este motivo los pacientes son estratificados de acuerdo a dos riesgos claves en este período inicial: rechazo y nefrotoxicidad (Tabla 3).

Tabla 3 Protocolos de Inmunosupresión y Dosis de Agentes Usados en Inducción en Trasplante Renal (Unidad Trasplante Renal U. Católica)
Primer esquema biasociado: trasplante Riesgo CsA 8-10mg/kg/día PRA<10% standard Pred 12-15mg/kg/1a semana >0-match HLA (*) receptor adulto T isquemia > Inducción secuencial: 24 hrs ATG 1,25mg/kg/día (***) mala perfusión riesgo de Categ. Pred 12-15mg/kg/1a semana donante de riesgo NTA pediátrico (*) (**) donante límite CsA con Cr<3mg% nefrotox x CsA Esquema triasociado: Retrasplante CsA 8-10mg/kg/día PRA>30% Riesgo de 0-match Pred 12-15mg/kg/1 a semana rechazo (*) receptor Micofenolato 1,5-2gr/día pediátrico o inducción secuencial (*) Esteroides calculados en dosis equivalentes a Prednisona para la 1a semana (**) Se consideran al menos alguna de estas tres categorías: riesgo standard, riesgo de recuperación tardía de la función renal (NTA=necrosis tubular aguda) y riesgo de rechazo. (***) ATG, Timoglobulina. CsA, Ciclosporina-Neoral. 2. Terapia de mantención La mayoría de los regímenes de mantención actuales para trasplante renal están basados en CyA en combinación sólo con corticoides o con un tercer agente, generalmente AZA o Micofenolato. Este período se caracteriza por dosis decreciente de los diferentes agentes en la medida que la etapa de mayor riesgo de rechazo (primeros 3 meses) se aleja. Después del año el tratamiento sufre pocas modificaciones tratando de evitar las complicaciones a largo plazo de los distintos agentes (dosis baja de cortocoides, monitorización estricta de CyA). 3. Tratamiento antirrechazo El rechazo continúa siendo una causa frecuente de pérdida del
http://escuela.med.puc.cl/publ/manualUrologia/TransplanteRenal.html[9/7/2009 3:16:54 PM]

Untitled Document

trasplante. La mayoría de los centros prefiere en estas circunstancias un diagnóstico histológico por biopsia del injerto antes de comenzar un tratamiento específico. Esto es particularmente importante si se consideran los riesgos relacionados al exceso de inmunosupresión. Para rechazos leves a moderados el tratamiento standard incluye bolos de altas dosis de cortocoides. La efectividad de este tratamiento supera el 80% de los episodios de rechazo agudo celular. Para rechazos graves o resistentes a esteroides se emplean con frecuencia anticuerpos antilinfocíticos, generalmente OKT-3, que es efectivo hasta en un 90% adicional. En los pacientes que presentan rechazo agudo refractario a estos tratamientos el injerto generalmente está destinado a perderse

http://escuela.med.puc.cl/publ/manualUrologia/TransplanteRenal.html[9/7/2009 3:16:54 PM]

Untitled Document

Fimosis
Es la estrechez prepucial que determina dificultad o incapacidad para retraer manualmente el prepucio por detrás del surco balanoprepucial y descubrir totalmente el glande. Puede ser completa o filiforme, parcial o anular. Esta condición es considerada fisiológica en los menores de 2 años (80% de los recién nacidos); en este período el prepucio se encuentra protegiendo el glande y el meato de las ulceraciones amoniacales.

Figura 1: Balanitis Xerótica esclerosante cuyo tratamiento es quirúrgico.

Durante los primeros años el acúmulo de smegma (descamación celular con secreción sebácea) en el surco coronal, las erecciones y el crecimiento peneano resuelven la fimosis y las adherencias prepuciales de manera espontánea en un alto porcentaje de los niños. El acúmulo de smegma que se observa por transparencia, como quistes amarillentos, no ocasionan problema a menos que se comuniquen al exterior, si esto ocurre deben desprenderse como parte del aseo diario. Las adherencias prepuciales no deben liberarse forzadamente, ya que se reproducen en un alto porcentaje, especialmente en el niño menor. Estas se resuelven totalmente en forma espontánea al llegar a la pubertad. Al cabo de los tres años la incidencia de fimosis es sólo de un 10% y a los 17 años es del 1%.

Figura 2: Parafimosis

La mayoría de las fimosis en mayores de tres años es consecuencia de una retracción temprana forzada, no recomendada, que provoca fisuras radiales del prepucio, lo que determina una fimosis cicatricial iatrogénica. Existe, además, otra forma de fimosis adquirida, por una reacción dermatológica del prepucio, de etiología desconocida. La fimosis predispone a infecciones balanoprepuciales o balanopostitis, infecciones urinarias, obstrucción o micción dificultosa (en "globito") y parafimosis. La balanitis o balanopostitis es un aumento de volumen doloroso con secreción purulenta balanoprepucial, principalmente en pacientes con fimosis y mala higiene. El aseo local y la antibioterapia local u oral, según el origen y la severidad del cuadro clínico, son la base del tratamiento. La parafimosis es una emergencia urológica en que una fimosis, por una maniobra de reducción indebida, se atasca por detrás del surco balanoprepucial, con estrangulación progresiva del prepucio. Es necesario una reducción manual o quirúrgica de urgencia. La circuncisión está reservada para aquellos niños mayores de tres años con fimosis o con antecedente de balanitis, parafimosis o infecciones urinarias, o por motivos religiosos o raciales. Deben estudiarse previamente otras causales

Figura 3: Torsión testicular.

Figura 4: Hidrocele.

http://escuela.med.puc.cl/publ/manualUrologia/PatologiaGenitalesExternos.html[9/7/2009 3:17:11 PM]

Untitled Document

de infección urinaria antes de plantear la circuncisión en estos casos. Además, en los recién nacidos y lactantes menores no circuncidados la incidencia de infección urinaria es 20 veces mayor que en los circuncidados. A pesar de las ventajas, la circuncisión tiene sus indicaciones precisas, ya que el prepucio es una estructura anatómica de protección y una zona erógena necesaria. La circuncisión no está exenta de complicaciones (0.1% a 3,5%). La más temida es la meatitis estenótica, con su consecuente estenosis de meato de difícil tratamiento. Es conocida la baja incidencia de cáncer de pene en pacientes circuncidado, pero en el caso de pacientes no circuncidado el mayor factor de riesgo es el mal aseo.

Criptorquidia
La criptorquidia es la falta de descenso testicular permanente desde el retroperitoneo al escroto en su trayecto de descenso normal. Si el testículo se localiza fuera de este trayecto se le denomina testículo ectópico. Ambas condiciones se conocen como testículo no descendido. Si el testículo está ascendido pero desciende fácilmente al escroto durante el examen y permanece en él, es llamado testículo retráctil o en ascensor; esta condición es frecuente en niños entre los 6 meses y los 13 años (80%), por un reflejo cremasteriano presente, más acentuado entre los 2 y 7 años, período donde los testículos retráctiles se confunden fácilmente con la criptorquidia. Después de la pubertad este reflejo está ausente en casi todos. La incidencia de criptorquidia en recién nacidos de pretérmino es del 30% y en los detérmino es del 3.4%. Durante el primer año de vida, especialmente los primeros seis meses, los testículos descienden en el 95% de los prematuros y en el 75% de los detérminos, por un elevado nivel de andrógenos plasmáticos. A partir del primer año y hasta la vida adulta, la incidencia de criptorquidia es de un 0.8% a 1%. Los casos bilaterales son 10% a 20% y en un 20% se presentan como testículos no palpables. La incidencia de monorquia o ausencia testicular unilateral es de un 3% a 5% de todos los testículos no descendidos. La causa de la criptorquidia generalmente es multifactorial: por persistencia del canal peritoneovaginal (50% a 90%), mala implantación del gubernáculum testis, vasos espermáticos cortos, anomalías epidídimo-testiculares (23% a 86%) o alteraciones del eje hipotálamo-hipofisiario-testicular. Los testículos no descendidos se clasifican según su localización en intraabdominales, canaliculares, ectópicos (perineal, femoral, inguinal superficial, suprapúbico o escrotal contralateral) y no palpables. El diagnóstico de criptorquidia es clínico, mediante un examen físico en adecuadas condiciones de tranquilidad y temperatura. Sin embargo, en el caso de testículo no palpable el ultrasonido inguinal permite destacar la presencia de tejido testicular bajo el anillo inguinal interno, lo que corresponde al 50% de los testículos no palpables. Con la incorporación de la laparoscopia, este es el examen de elección para la ubicación de los testículos intraabdominales, siendo esta la localización que se asocia con la más alta incidencia al cáncer testicular. En el caso de testículos no palpables bilaterales, el estudio comienza con un
http://escuela.med.puc.cl/publ/manualUrologia/PatologiaGenitalesExternos.html[9/7/2009 3:17:11 PM]

para descartar la anorquia o ausencia testicular bilateral. vómitos y molestias urinarias. Síndrome Testicular Agudo El síndrome de testículo agudo consiste en la tríada: aumento de volumen. La criptorquidia predispone además a la torsión y al traumatismo testicular. El tratamiento hormonal con HCG. 2. etc. atrofia testicular severa y testículos disgenéticos en estados de intersexo la indicación es la orquidectomía.Untitled Document examen cromosómico y endocrinológico. hematocele.puc. a tumores. hidrocele. El tratamiento de elección es la corrección quirúrgica y ya que las alteraciones en la línea germinativa en una criptorquidia comienzan después del segundo año de vida y existe un descenso espontáneo durante los primeros meses.cl/publ/manualUrologia/PatologiaGenitalesExternos. o 4. El pronóstico de la criptorquidia depende de la localización. fundamental en la pesquisa precoz de un cáncer testicular. La criptorquidia aumenta 35 a 48 veces la incidencia de cáncer testicular. púrpura de Schönlein-Henoch. especialmente en la localización intraabdominal. Esta torsión es dos veces más frecuente a izquierda. dolor e inicio brusco. 5% de los casos) a partir de la semana 28 de gestación. 3. La indicación quirúrgica se debe a razones de fertilidad.med. Los testículos retráctiles no requieren tratamiento. El éxito de este tipo de tratamiento no supera el 35%. esto puede presentarse a cualquier edad. En el caso de criptorquidia postpuberal. sólo seguimiento. http://escuela. y la pubertad (torsión intravaginal) entre los 8 y los 18 años. la edad actual de la indicación quirúrgica es entre los 12 y 18 meses.html[9/7/2009 3:17:11 PM] . GnRH o terapia combinada está reservado para las criptorquidias bilaterales con fines diagnóstico y terapéutico. si no se puede descartar el compromiso vascular con la clínica o con la ecotomografía testicular Doppler Color se debe intervenir inmediatamente. Esto puede deberse a: 1. siendo más frecuente en dos períodos: la vida intrauterina (torsión extravaginal. un origen traumático. Las causas más frecuentes son la torsión de hidátide de Morgagni. torsión de la hidátide de Morgagni o una hernia inguinal atascada. un origen vascular por una torsión testicular. en ocaciones asociado a síntomas generales como fiebre. psicológicas y cosméticas como también a hacer accesible el testículo para el autoexamen. y ha de realizarse antes de los 18 meses de vida. Luego. La diferencia clínica entre estos cuadros es muy difícil y cualquier examen complementario que demore el tratamiento más de 6 horas de iniciado el cuadro clínico puede determinar un daño irreversible. un origen inflamatorio como una epididimitis u orquiepididimitis aguda y edema escrotal idiopático. en el mismo acto quirúrgico se realiza la laparoscopia y el eventual descenso testicular. de las malformaciones epidídimo-testicular asociadas. En el caso de testículos no palpables. La torsión testicular ocurre por una incompleta fijación testicular. más que disminuir el riesgo de degeneración maligna. de la prontitud del tratamiento y del seguimiento. la epididimitis y la torsión testicular.

la sospecha diagnóstica y el tratamiento oportuno. http://escuela. que penden de los polos testiculares o del epidídimo. el testículo aparece de consistencia dura e indoloro. puede extenderse al testículo. signos inflamatorios locales y reflejo cremasteriano abolido. El tratamiento es médico con medidas generales (reposo. los tumores testiculares y el antecedente de torsión testicular contralateral previa (30% torsión bilateral asincrónica). enrojecimiento y aumento de volumen del epidídimo. pero de difícil disponibilidad y no descarta en un 100% el diagnóstico de torsión testicular.html[9/7/2009 3:17:11 PM] . la criptorquidia. reflujo uretro-vesículo-deferencial o con una implantación ureteral ectópica en la vía espermática. pero ante la duda la exploración quirúrigca de urgencia es obligatoria. ante la sospecha clínica y para no retardar el tratamiento. En la práctica clínica sólo el 25% de los casos de torsión testicular es tratado a tiempo. destorsión y fijación testicular bilateral.cl/publ/manualUrologia/PatologiaGenitalesExternos. Siempre en caso de duda se justifica la exploración quirúrgica. la exploración quirúrgica es obligatoria. son la causa más frecuente de testículo agudo en menores de 14 años.med. Puede ser secundario a una infección urinaria especialmente en niños con malformaciones del tracto urinario. analgésico. El diagnóstico es fácil en las primeras horas antes que el escroto se edematice haciendo imposible diferenciarlo de una torsión testicular. Varicocele Es una várice formada por el plexopampiniforme supraescrotal debido a un reflujo venoso desde la vena espermática al testículo. aumento de volumen. Se asocia a fiebre. El daño vascular aparece después de 6 horas de iniciada la torsión. La ecotomografía testicular Doppler Color permite ver aumento del flujo sanguíneo en el testículo y el epidídimo. Si el cuadro es de larga data y tiene compromiso vascular avanzado. síntomas generales o urinarios. El diagnóstico es clínico con inicio brusco. Por las gravísimas consecuencias. La torsión de hidátide de Morgagni u otro resto embrionario derivado de los conductos de Müller. Si se sospecha.Untitled Document Entre los factores predisponentes están el traumatismo (20%). se presenta con dolor. instrumentación uretral. antiinflamatorio y suspensión escrotal) y la antibioterapia está reservada a los pacientes con infección urinaria.puc. Si existe la certeza se puede esperar la resolución espontánea. Esta es una causa frecuente de infertilidad masculina. Esta consiste en confirmar el diagnóstico. En el caso de daño testicular irreversible se realiza la orquidectomía y fijación testicular contralateral. la ecotomografía testicular con Doppler Color permite certificar un flujo sanguíneo testicular normal. El pronóstico depende de la precocidad de la consulta. La ecotomografía testicular con Doppler Color y los estudios de perfusión nuclear son de utilidad. Se presenta como dolor testicular localizado en el polo superior asociado a una masa redondeada de 2 a 3 mm azulada visible a trasluz. La epididimitis aguda es menos frecuente y de curso lento. En estos pacientes es indispensable el estudio de imágenes para descartar una malformación urológica. al escroto y tejidos vecinos.

Las hernias inguinales complicadas ocurren en el 5% de las hernias inguinales.5%. criptorquidia o testículo en ascensor. Menos del 2% son bilaterales. El diagnóstico es clínico. sobre la guía del gubernáculum testis. En el 90% de los casos es del lado izquierdo. Es importante diferenciar en las mujeres un ovario herniado de un ganglio inguinal. se palpa el contenido herniario o sólo se palpa el saco (signo de la seda) deslizando los dedos sobre el anillo inguinal superficial. No tiene sentido hacer evidente un problema de difícil solución con años de anticipación a que se presente la infertilidad.med. Esta se presenta como un aumento de volumen inguinal o inguinoescrotal fluctuante. frecuentemente en menores de 1 año.html[9/7/2009 3:17:11 PM] . El diagnóstico diferencial se hace con adenopatías inguinales. La persistencia de este conducto puede ser variable. Patología del Proceso Peritoneo-Vaginal A partir de la semana 28 de gestación el testículo desciende por el proceso vaginal o conducto peritoneo-vaginal hasta el escroto. Su incidencia es de un 15% entre los 10 y 15 años. cuando no hay signos objetivos http://escuela. constipación o aumento de la presión intraabdominal. Todas estas técnicas quirúrgicas tienen aproximadamente un 15% de fracasos. Los prematuros tienen 2 a 3 veces más incidencia de hernias inguinales indirectas. luego de maniobras que aumentan la presión intraabdominal. Existe un test de estimulación Gn-RH para LH y FSH que está alterado en jóvenes con evidencia temprana de daño testicular.cl/publ/manualUrologia/PatologiaGenitalesExternos. En un 15% son bilaterales. Es muy importante consignar el tamaño testicular y compararlo con el contralateral. el varicocele es bilateral y el testículo presenta de menor tamaño que el contralateral. El cordón espermático o el ligamento redondo en la mujer están más engrosados que el contralateral. Generalmente.puc. cerrándose posteriormente antes o inmediatamente después del parto. dando origen a diferentes presentaciones clínicas. La masa se evidencia en posición de pie y se reduce notablemente en decúbito. Cuando la dilatación es muy importante. Puede asociarse a irritabilidad y llanto por tracción del meso o compresión visceral. que puede aparecer posteriormente a un cuadro bronquial obstructivo. está indicada la ligadura retroperitoneal o suprainguinal de las venas espermáticas. la presión intraabdominal y la acción de la dihidrotestosterona. Si el contenido herniario no se puede reducir se habla de hernia inguinal atascada. La incidencia de hernias inguinales en los niños es de un 1. La gran mayoría de los varicoceles no cumple con los criterios para la cirugía y deben controlarse cada 6-12 meses. que constituye un problema de pareja. En adultos NO debe realizarse espermiograma. La hernia inguinal indirecta corresponde al 98% de las hernias inguinales del niño y se debe a una amplia persistencia del conducto peritoneo-vaginal. siendo muy importante el dato aportado por los padres.Untitled Document Se presenta como el hallazgo de una masa indolora depués de los 9 años. Sólo las de gran volumen pueden producir algunas molestias vagas. siendo más frecuente en varones y un 65% corresponde al lado derecho.

con cierre espóntaneo del proceso vaginal. La hernia atascada con más de 6 horas de evolución y la hernia estrangulada son de resorte quirúrgico de urgencia. o quiste de Nuck en mujeres. su presentación es aumento de volumen fluctuante a nivel escrotal. El hidrocele del cordón o quiste del cordón en hombres. esto ocurre por un déficit de la pared posterior del conducto inguinal a nivel de la fascia transversalis y del anillo crural medial a la vena femoral. que consiste en el cierre del canal peritoneo-vaginal persistente.med. corresponde a una persistencia del canal peritoneo-vaginal a nivel del cordón con cierre proximal y distal de éste. Cuando el contenido de la hernia inguinal complicada es intestinal ésta puede presentarse como una obstrucción intestinal.puc. Si el hidrocele aparece de manera brusca puede confundirse con una hernia complicada.cl/publ/manualUrologia/PatologiaGenitalesExternos. que en el caso de la hernia directa es medial al anillo inguinal profundo. si la hernia es reductible.Untitled Document de compromiso vascular. especialmente durante el primer año de vida (95%). y en el caso de la hernia crural bajo la arcada crural. a diferencia de la hernia inguinal estrangulada. operándose sólo en niños mayores de un año. La hernia inguinal se opera cuando se diagnostica. El tratamiento es conservador. el hidrocele deja de ser fluctuante y se transforma en hidrocele no comunicante. Si persiste el hidrocele o aparece después del año de vida tiene indicación operatoria. siendo de mayor tamaño durante el transcurso del día. Sólo se puede diferir transitoriamente la cirugía por un cuadro médico concomitante. es por eso que recibe el nombre de hidrocele comunicante. Signos como consistencia renitente. La exploración contralateral en lactantes es de rutina en niñas. Estas hernias son siempre de tratamiento quirúrgico y la cirugía consiste en tratar el saco herniario y reforzar la pared posterior y el anillo crural.html[9/7/2009 3:17:11 PM] . En general son asintomáticos y también se tratan en forma expectante. http://escuela. respectivamente. Cuando el cierre ocurre. previa evaluación preoperatoria. Estas hernias pueden recidivar a diferencia de las hernias inguinales indirectas. por la alta probabilidad de un proceso peritoneovaginal presente al lado derecho. Las hernias inguinales directas o crurales corresponden sólo al 2% de las hernias inguinales en los niños. El hidrocele del testículo es acúmulo de líquido peritoneal a nivel de la vaginal testicular por una fina persistencia del canal peritoneo-vaginal. ausencia de dolor y de signos inflamatorios locales y el ultrasonido permiten hacer el diagnóstico diferencial. signo de buen pronóstico de una resolución espóntanea. Esta última es más frecuente en mujeres. color azuloso. prematuros o cuando la hernia es izquierda. Se presentan como aumento de volumen. transiluminación. Es importante en la exploración verificar la indemnidad intestinal y testicular.

Estudiando el cuerpo cavernoso en erección y flacidez es posible examinar las modificaciones que ocurren en la anatomía.Untitled Document Mecanismo de la Erección del Pene Basándose en disecciones en cadáveres. los andrógenos parecen estimular. Una siguiente expansión estira la túnica albugínea. Esto se ha hecho en perros y monos. los que no pudieron encontrarlos en recién nacidos. pero no serían esenciales para la erección en sujetos hipo-gonadales frente a la estimulación visual. sino a arterioesclerosis. El atrapamiento de sangre por el incremento de la aceptabilidad de todo el sistema sinusoidal causa un aumento de la longitud y ancho del pene hasta alcanzar la capacidad de la túnica albugínea. la expansión de las paredes sinusoidales entre sí y contra la túnica albugínea causa compresión del plexo venoso subtunical. magnitud y latencia de las erecciones nocturnas. Esta teoría fue rebatida en 1980 por Newmann y Tchertkoff. Conti en 1952 describió lo que llamó los esfínteres de Conti.cl/publ/manualUrologia/DisfuncionesSexuales. Esta resistencia periférica alta distribuida en la totalidad de las sinusoides contraídas y tortuosas permite que penetre a los espacios sinusoidales un flujo mínimo. Cuando se relajan los músculos lisos por la liberación de neurotransmisores o inyección de adrenérgicos alfa o relajantes del músculo liso. El tono intrínseco del músculo liso y la descarga tónico-adrenérgica conservan la contracción de los músculos lisos en estado de flacidez. Hormonas Los andrógenos son esenciales para la madurez sexual masculina. Después de la séptima década se produce una declinación progresiva de la testosterona. quienes piensan que lo descrito por Conti no corresponde a esfínteres. los que situados en las arterias y venas regularían la erección. Figura 3: Inyección intracavernosa. Se reducen la frecuencia.med. La testosterona exógena aumentaría el interés sexual en algunos individuos. La dihidrotestosterona media el crecimiento del vello. almacenamiento y liberación de neurotransmisores y también la sensibilidad de los receptores. Luego Benson y cols.. En adultos. aumenta la adaptabilidad de los espacios sinusoidales y del árbol arterial y cae al mínimo la resistencia al ingreso de flujo. acné. Neurotransmisores y farmacología de la erección El control neurológico de la erección peneana comprende la acción de los http://escuela. tipo masculino y espermatogénesis. en 1980.puc. Esto sería de causa testicular o por disfunción hipotálamo-hipófisis. calvicie. Figura 1: Irrigación del pene. Mientras tanto. Estudia erecciones nocturnas. estrangula las venas emisarias y reduce el flujo venoso al mínimo. Las hormonas pueden modular la transmisión sináptica. incluyendo síntesis. Figura 2: Rigidscam. Sin embargo. la pérdida de los andrógenos provoca pérdida en el interés sexual y deterioro de la emisión seminal. La testosterona regula la secreción de gonadotrifinas y el desarrollo muscular.html[9/7/2009 3:17:25 PM] .

. Los pacientes deben buscar asesoría si esto se repite en forma constante o parcial en un período de 6 meses. cuando la emisión de semen se produce a poco de haber penetrado en la vagina.cl/publ/manualUrologia/DisfuncionesSexuales. http://escuela. Disfunción eyaculatoria Aquí se divide el problema en la eyaculación precoz. el factor de contracción derivado del endotelio. Algunos piensan que las endotelinas 1. Estos conocimientos aquí resumidos y la inyección de sustancias vasoactivas en los cuerpos cavernosos han cambiado el enfoque diagnóstico y terapéutico de la disfunción erectil. como las prostaglandinas. Figura 5: Prótesis semirrígida Disfunción Sexual Masculina Disfunción eréctil Figura 6: Prótesis infable Es la imposibilidad de lograr una erección firme o conservarla el tiempo adecuado. Es posible que además participen en la erección sustancias secretadas por el endotelio que cubre los espacios sinusoidales.Untitled Document sistemas neuroefectores adrenérgico. mostraron que la vía NO-GMPc es el mecanismo principal de la erección canina. Han quedado fuera de uso el rigid scan para estudiar las erecciones nocturnas y la cavernosometría y cavernosografía realizada con punciones para el estudio de presiones intracavernosas. . Los nervios colinérgicos contribuyen a la relajación del músculo liso y a la erección del pene mediante: Figura 4: aparato de vacío. Esto sobre la base de que la atropina intracavernosa no es capaz de bloquear la erección. Gracias a la acetilcolina que se libera en las terminaciones nerviosas colinérgicas. También existe la falta de eyaculación frecuente en los diabéticos y en pacientes sometidos a linfadenectomía lumboaórtica extensa con daño del simpático.La liberación del factor relajador derivado del endotelio. En 1993. Estudios recientes demuestran que el sistema NANC puede ser el elemento principal en la erección peneana. Por otro lado. colinérgico y no adrenérgico y no colinérgico (NANC).med. lo que causa la detumescencia del pene erecto.html[9/7/2009 3:17:25 PM] .puc.La inhibición de los nervios adrenérgicos a través de las interneuronas inhibitorias. Estos exámenes se desprestigiaron por la ausencia de un examen normal bien conocido. Estudio de la Disfunción Eréctil Con el mejor conocimiento de los mecanismos de la erección el estudio se ha visto considerablemente simplificado. Retraso de la eyaculación y eyaculación retrógrada en que ésta se produce hacia la vejiga por incompetencia del cuello vesical. Trigo-Rocha y cols. Los nervios adrenérgicos median la contracción del músculo liso intracavernoso. 2 y 3 son el factor de contracción del endotelio. los estudios arteriales y de escape venoso se han visto limitados por los escasos resultados de la cirugía arterial y venosa.

cl/publ/manualUrologia/DisfuncionesSexuales. Es una sumación de causas. como que se lo devuelva a una vida sexual normal. se agregan todos los factores que producen la frustración. La dosis es de 100 mgs. Debe respetarse el orden mencionado a continuación. La lista de drogas que pueden afectar la erección es mucho más larga que la lista de las que no la afectan. venoso y nervioso indemne. Tratamientos Se ha simplificado la elección de tratamientos. Los médicos que tratan esta patología deben tomar conciencia que los tratamientos prolongados son los que llevan a problemas. en especial los hipotensores. Ello se logra fácilmente con la inyección de prostaglandina E1 intracavernosa. en especial dispareumia y frigidez. tomando como necesario el precio de la disfunción eréctil. La diabetes contribuye con un gran número de problemas. droga que facilita la erección. Inmediatamente de hecho este test debe irse a la terapia. En la edad en que las disfunciones masculinas se manifiestan es cuando es más necesaria la colaboración de la pareja para lograr una buena relación sexual. cada 12 meses empleando otros con distinto mecanismo de acción para atenuar los efectos secundarios. diuréticos encabezan esta lista. Con este plazo se eliminan causas circunstanciales y de corta evolución. El segundo paso es el estudio de la indemnidad del sistema de erección. El estudio básico se centra en la historia de los meses previos. la convalecencia de enfermedades o accidentes.Untitled Document En la actualidad se ha llegado a la convicción de que la disfunción eréctil no tiene una sola causa. Esto en especial en la tipo I donde a corta edad se instala la disfunción. Terapia oral Principalmente el uso de sildenafil. Los hipotensores. Cuando esto no ocurre.html[9/7/2009 3:17:25 PM] . debe advertirse al paciente sobre las consecuencias de un mal control. la sensación de fracaso y la depresión secundaria. La falta de respuesta obliga a estudios vasculares por medio del EcoDoppler. Hoy se aconseja variar los tratamientos.puc. La falta de una adecuada lubricación y la incontinencia de esfuerzos son factores que deben ser considerados. La respuesta con erección firme y de duración adecuada afirma un sistema intrapeneano arterial. como los trastornos emocionales. que lleva a la mujer a evitar la relación sexual o a tratar de disminuirla pasando a ser su participación excesivamente pasiva. vasodilatadores. Se recomienda que se hagan a lo menos 4 intentos y que la ingesta sea con estómago vacío antes de considerarla poco efectiva. yendo de lo más simple a lo más complejo. Se ha dejado de usar el estudio doppler rutinario. 45 minutos a 1 hora antes. Esta es una enfermedad de calidad de vida en que el paciente no tiene gran interés por conocer la causa precisa. En la tipo II. entre otras cosas por la falta de parámetros normales y por los efectos inhibitorios que provoca la situación en que se realiza el examen. Es por esto que deben explorarse los problemas femeninos. Ya no es aceptable el mantener un tratamiento. http://escuela. Debe ser usada acompañada de una adecuada estimulación psicológica y física. La anamnesis debe detectar problemas en la pareja. Si han pasado más de 6 meses.med. puede hablarse de un cuadro de disfunción eréctil. Las drogas empleadas en distintos tratamientos juegan un papel fundamental. buscando la fecha de la última erección adecuada.

mejoraron su tecnología y los tipos van desde las rígidas hasta las inflables. http://escuela. Ha sido criticada por producir una erección fría. fueron los más empleados por los pacientes. pero aumenta el porcentaje de fallas por fatiga de material o falla de las válvulas. Cuando la colocación es exitosa el paciente puede conservarla por años. Prótesis Intracavernosas Diseñadas desde hace muchos años. Requieren una elevada capacidad de adaptación para emplearlos. El paciente debe estar muy consciente de lo que significa. la gran limitación está en la inyección. Representan el final del camino. si no se trata en forma adecuada. La tecnología los ha mejorados y la adición de motores eléctricos pequeños para provocar el vacío y la erección facilitan las cosas. Sin embargo. Tiene poco efecto en diabéticos con daño vascular y en la disfunción secundaria a prostatectomía radical. Provoca una mejoría de la erección o una mantención de ella en el tiempo. Por esto se aconseja que la primera dosis se coloque bajo control médico. Son de alto costo al igual que la cirugía y la infección es el principal riesgo. que no es bien aceptada por los pacientes. Los efectos tóxicos son la cefalea y en el abuso de la droga. Sin embargo. El paciente debe verlos en videos antes de hacer la inversión en ellos. Esto se ve en un porcentaje muy escaso. Las inflables imitan la fisiología normal. Los resultados son positivos en un 95%. Si los efectos son prolongados. ya que son irreversibles. No impide que se use en forma combinada con la terapia oral o inyectable. Son muy empleadas en los diabéticos. Existen otras terapias orales. las alteraciones visuales. No más allá de un 40% llega a usarla como tratamiento.puc. Debe colocarse por inyección en dosis de 10 a 15 gamas. Antes del sildenafil. La complicación más temida es la erección prolongada y el priapismo.med. se puede disminuir la dosis. menos usadas y con resultados insuficientes. Su mecanismo es bloquear la fosfodiesterasa 5 con lo que aumenta el GMPc. Terapia intracavernosa La más empleada es la prostaglandina E1.Untitled Document No debe repetirse la droga antes de transcurridas 24 horas y está contraindicada en aquellos pacientes que emplean nitritos como vasodilatadores coronarios. Aparatos de Vacío Dan resultado en el 100% de los casos.cl/publ/manualUrologia/DisfuncionesSexuales. Debe conocer la posibilidad de un fracaso o de la falla a la adaptación tanto masculina como femenina.html[9/7/2009 3:17:25 PM] . son costosos y complicados para la adaptación del paciente.

esto debido al particular problema de la guerra de Vietnam. infección de la pareja con aumento en la incidencia.med. En la literatura norteamericana se considera que tuvo su máxima frecuencia en 1975. Sin embargo. diplococo gram negativo intracelular. la sífilis. En Estados Unidos. el herpes genital ha presentado un aumento notable. suponemos que debe ser importante. no lo es tanto en otros. Hallazgo de diplococos gram negativos intracelulares. Siempre se debe tener presente que. por lo que el médico debe estar preparado para aconsejar al paciente y su pareja para notificar a los servicios de salud correspondientes y para tomar él mismo las medidas que eviten poner en riesgo su vida. En Chile. esta enfermedad aumenta. Su frecuencia varía según el país. al mismo tiempo evitando discriminar a su paciente por el solo hecho de estar enfermo. la uretritis gonocócica y la tricomoniasis están muy difundidas. Figura 1: Diagnóstico de gonorrea. el paciente puede contagiarse con más de una de estas patologías. para hacerlos conscientes de su conducta de riesgo. Figura 2: Chancro sifilítico llamnado "duro" Figura 3: Aspecto de la secreción al exprimir la uretra. Infecciones Clásicas a) Uretritis gonocócica Enfermedad causada por neisseria gonorreae. El sitio más http://escuela.html[9/7/2009 3:17:48 PM] . Además. neoplasias) son algunos de los aspectos que deben ser inculcados en los pacientes. como en ningún otro.cl/publ/manualUrologia/EnfermedadesTransmision. ante la exposición al riesgo. Estas enfermedades conforman un enorme grupo de cuadros clínicos.puc. se produjo una revolución sexual que permitió la perpetuación de infecciones clásicas que se transmiten por contacto sexual y la aparición de nuevos cuadros clínicos de muy complejo manejo.Untitled Document Introducción En el siglo XX. por lo que frente un diagnóstico específico deben descartarse obligatoriamente las demás enfermedades. Es conocido que la infección por VIH es muy alta en algunos países africanos. obstrucciones epididimarias con infertilidad. lo que probablemente es un artefacto que surge de la toma rutinaria de exámenes en el control prenatal. Algunas de estas enfermedades son de alto riesgo de contagio. El conocimiento de estas secuelas (estenosis uretrales. la infección por clamydia. la edad de la población y su situación socioeconómica y cultural. Figura 4: Aspecto de las tricomonas al microscopio. Es difícil conocer cuál es la extensión de la infección por clamydia. Las secuelas de estas infecciones pueden ser muy graves y afectar también a los contactos. el herpes genital y la infección por virus papiloma constituyen las tres enfermedades de transmisión sexual más frecuentes. En todos los países en que se desarrolla una guerra.

Sin embargo. b) Sífilis Enfermedad causada por el treponema pallidum. Al ascender la enfermedad. pero permite ajustar el tratamiento según sensibilidad. son menos frecuentes. Recomedado: Ciprofloxacino 500 mg oral por una vez asociado a Doxiciclina 100 mg c/12 horas por 7 días. Aun representa un problema serio cuando se asocia a la uropatía obstructiva por hiperplasia benigna de la próstata.med. Laboratorio: La forma más fácil de confirmar la enfermedad es la obtención de muestra de secreción con una tórula fina. debido a que existe un 10 a 35% de coinfección por clamydia que debe ser tratada. hasta las tetraciclinas y ciprofloxacino usado en la actualidad. El cultivo no siempre es necesario. Si sólo son extracelulares. El uso de preservativos. pero existe un 7% de infección faríngea en heterosexuales y en homosexuales un 40% de infección faríngea y un 25% de infección rectal. la presencia de diplococos gram negativos intracelulares confirma la enfermedad. Esto explica que. Hoy día la uretrotomía interna bajo visión es el tratamiento de elección de esta secuela.cl/publ/manualUrologia/EnfermedadesTransmision. sinovitis. la información puede ser equívoca. Es necesario conocer cuál es la resistencia del germen. Otras complicaciones. Fue clásica la selección ocurrida en el sudeste asiático donde para tratarla son necesarios 4 ó 5 drogas simultáneas. Tratamiento: Estos han variado. pese a la buena respuesta al tratamiento. aunque el rango va de 12 horas a 3 meses. Manifestaciones: El período de incubación va entre 3 y 10 días. a la que los gérmenes se han ido haciendo resistente. correctamente usados. puede disminuir el riego de infección. Figura 5: Condilomas acuminados bálaño prepuciales. Complicaciones: La presencia de abscesos periuretrales lleva a la fibrosis y a la temida estenosis uretral. la artritis. Un coito con una mujer infectada implica alrededor de un 20% de posibilidades de adquirirla. varias horas después de una micción y haciendo un extendido en portaobjeto de vidrio. como la diseminación. La presentación habitual se inicia con prurito y malestar uretral para luego instalarse una abundante secreción uretral color amarillo verdoso.Untitled Document usual de infección es la uretra. Para que la estenosis sea sintomática se necesita una extrema reducción del lumen uretral. En un 40% de los casos puede ser asintomática. Prevención: Es evidente que evitar las conductas de riesgo significa una baja posibilidad de infección.puc. La sensibilidad del examen es de un 100% y la especificidad de un 95%. Secuelas: La estenosis uretral es bastante frecuente. puede comprometer el epidídimo y llevar a la obstrucción con infertilidad. Hecha la Tinción de Gram. Puede haber edema y eritema del meato. una espiroqueta que infecta a través de la piel o de cualquier mucosa. la cirugía abierta está aumentando en frecuencia para el manejo la estenosis recidivante. el germen siga presente en la población. desde la penicilina. También puede transmitirse por vía http://escuela. Un coito de un varón infectado infecta a la mujer en el 80% de los casos.html[9/7/2009 3:17:48 PM] .

eritromicina o tetraciclina. asociado a la aparición de un exantema máculo-papular generalizado que compromete las palmas y plantas de los pies. A veces puede pasar inadvertida. mesoaortitis. RPR) o "treponémicas" (FTA-ABS). y gomas. Posteriormente aparecen lesiones perianales altamente contagiosas (condilomata lata).med. Aparecen pneumonía. Recomendado: Sífilis de menos de un año de duración.4 mill U intramuscular a la semana por 3 semanas. penicilina benzatina 2.html[9/7/2009 3:17:48 PM] . Laboratorio: El diagnóstico se puede realizar por examen en campo oscuro de una muestra de la lesión cutánea.cl/publ/manualUrologia/EnfermedadesTransmision. Sífilis Primaria: Aparece unas 3 semanas después del contacto una pápula indolora de bordes netos llamada chancro duro. más frecuentemente el glande o el prepucio. Sífilis Terciaria (alrededor de 2 a 5 años después de la infección): Hay compromiso inflamatorio. con formación de aneurismas.puc. penicilina benzatina 2. por lo que el contagio transplacentario puede ser posible. Período de latencia: Desaparecen las manifestaciones clínicas. Sífilis de más de un año o complicada. "sifilides" de la piel y órganos internos. http://escuela. sin secuelas permanentes si es tratada a tiempo. c) Chancroide (chancro blando) Enfermedad causada por hemophilus ducreyi. Manifestaciones: El período de incubación es de 21 días en promedio (9-90). Tratamiento: La sífilis continúa siendo extraordinariamente sensible al tratamiento con penicilina. persisten las reacciones serológicas y hay bacteremia ocasional. orquitis. Secuelas: El pronóstico en general es excelente. cocobacilo gram negativo anaerobio facultativo. Las pruebas "no-treponémicas" son un buen indicador de "actividad" infecciosa.Untitled Document transplacentaria. En caso de alergia puede usarse doxaciclina. Una a tres semanas después de la aparición del chancro se hacen positivas las pruebas serológicas que son "no-treponémicas" (VRDL. Esta lesión aparece en cualquier sitio expuesto al contacto. 20 a 25 años después de la infección puede aparecer la neurolúes con parálisis progresiva y tabes dorsalis. En un 10% de los casos se asocia a sífilis y a herpes virus. Luego hay un discreto aumento de volumen de los ganglios regionales (inguinales).4 mill U intramuscular por una vez. hepatitis. Además es un cofactor para el contagio por VIH. Sífilis Secundaria (alrededor de 9 semanas después del contacto): Se manifiesta por compromiso del estado general. linfadenopatía generalizada y esplenomegalia.

Primero aparece una pápula y luego una úlcera no dolorosa de base eritematosa y sangrante. http://escuela. d) Linfogranuloma venéreo Enfermedad causada por clamydia trachomatis inmunotipos L1. Tratamiento: El aseo genital precoz después del contacto sexual previene el contagio. Complicaciones: En relación con obstrucción linfática puede haber elefantiasis genital y en relación con sobreinfección de las úlceras puede haber gran destrucción tisular. L2 y L3. Laboratorio: Cultivo para clamydia del aspirado de los linfonodos. al frenillo o cara mucosa prepucial. Laboratorio: El examen microscópico muestra los cuerpos de Donovan.Untitled Document Manifestaciones : El período de incubación es de 3 a 10 días.puc. Hay compromiso ganglionar regional y en ocasiones fiebre. granulomatis en los monocitos. Aparece primero una pápula que luego se transforma en una lesión sucia.cl/publ/manualUrologia/EnfermedadesTransmision. Recomendado: Azitromicina 1gr oral por una vez o ceftriaxona 250 mg intramuscular por una vez. Después aparecen grandes adenopatías inguinales que evolucionan a la supuración (bubos). Se acompaña de un aumento de volumen inguinal (pseudobubo) por un proceso granulomatorio del tejido subcutáneo. La biopsia es siempre diagnóstica. generalmente ubicada junto al meato uretral. Complicaciones: Obstrucción linfática con elefantiasis genital. Pruebas inmunológicas para clamydia. que puede ser múltiple. Frecuentemente rodeada de pequeñas lesiones satélites producidas por autoinoculación. artralgias. Laboratorio: Tinción de Gramm muestra cocobacilos gramm negativos. cada 12 horas por 3 semanas. e) Granuloma inguinal (Donovanosis) Enfermedad causada por calymmatobacterium granulomatis. a veces una vesícula o sólo una erosión.med. en relación a estos aparecen síntomas generales como fiebre. Estenosis del canal anal. Tratamiento: El uso de preservativo no previene el contagio.html[9/7/2009 3:17:48 PM] . Manifestaciones: Período de incubación de 5 a 21 días. Tratamiento: Recomendado: Doxiciclina 100 mg. etc. que desaparece rápidamente. luego de los que aparece una lesión cutánea genital. llamada chancro blando. dolorosa. Manifestaciones: Período de incubación de 1 a 12 semanas. que son la etapa intracelular de la C. Complicaciones: Elefantiasis genital. germen relacionado inmunológicamente con la klebsiella sp. pérdida de tejido. Cultivo.

Cultivo. es la más peligrosa. Laboratorio: Descartar gonococo. aunque el varón es el que hace de portador. La otra de importancia es el ureaplasma urealyticum.puc. Tratamiento: En general estas uretritis responden a las tetraciclinas. La uretrorrea suele ser escasa. c) Enfermedades de origen viral http://escuela. El cepillado ("swab") uretral puede mostrar el germen. pero no tiene el tono pardo verdoso. Laboratorio: Examen microscópico de la secreción mezclada con 2 ml de suero fisiológico. A diferencia de la gonorrea. Cultivo. de bajo rendimiento en hombres. El cuadro clínico no puede diferenciarse del de la uretritis gonocósica. A pesar de todo. prostatitis. Está presente en el 18% de los casos de uretritis gonocósica. El virus del herpes simple. Tratamiento: Está indicado el tratamiento de la pareja. infertilidad. Otras Enfermedades de Transmisión Sexual a) Uretritis no gonocósica Enfermedad causada por cualquier otro germen no-gonococo. Pruebas inmunológicas para clamydia. Debe tratarse a los contactos en forma adecuada. b) Tricomoniasis Enfermedad causada por el protozoo tricomonas urogenitalis.html[9/7/2009 3:17:48 PM] . el citomegalovirus. entre un 20 y 30% de las uretritis son negativas para gonococo. Manifestaciones: Corresponde a alrededor del 50% de las uretritis. Complicaciones: Infección ascendente. las tricomonas y otros microorganismos no se han relacionado en forma convincente con estos casos. La clamydia trachomatis de serotipos D-K.med. para clamydia y para ureaplasma. la secreción es amarilla. El período de incubación es de 7 a 21 días. Recomendado: Doxixiclina 100 mg cada 12 horas por 7 días. un parásito intracelular obligado del epitelio.cl/publ/manualUrologia/EnfermedadesTransmision. Complicaciones: La clamydia es la principal causa de epididimitis en menores de 35 años. Manifestaciones: Muy frecuente en la mujer (3 al 10% están infectadas). También se ha relacionado con prostatitis crónica abacteriana. cada 6 horas o cotrimexazol forte 1 cada 12 horas hasta obtener curación completa de la lesión (3 a 5 semanas). En general no se notifica y los contactos no son examinados. Las pocas veces en que el varón hace el cuadro clínico de uretritis es alarmante.Untitled Document Recomendado: Tetraciclina 500 mg. por lo abundante de la secreción. Recomendado: Metronidazol 2 grs oral en dosis única.

Aparentemente. hiperescamosas que parecen una "coliflor". Esta enfermedad provoca una gran preocupación a pacientes y médicos.cl/publ/manualUrologia/EnfermedadesTransmision. • Condilomas Genitales Enfermedad causada por el virus papiloma humano (HPV) tipos 6 y 11. Existe una posible relación con el cáncer cérvico-uterino. Tratamientos: Son poco específicos. pero es de alto costo. Pueden usarse pruebas inmunológicas. En estudiantes norteamericanos es 10 veces más frecuente que la lúes o la gonorrea. riesgo obstétrico de inoculación al lactante. aunque el tipo 1 está en aumento. Si no es disponible. cuando se trata de pacientes con malos hábitos de higiene. De fácil diagnóstico en el hombre al ser muy visibles. También se afirma que el tratamiento haría disminuir la recidiva. pero de difícil diagnóstico en la mujer al localizarse en vagina. Complicaciones: Se la ha asociado con lesiones del cuello uterino. Se acompañan síntomas constitucionales y linfadenopatías regionales. hay disuria en un 40% de los casos. El virus es DNA de doble filamento y las infecciones se deben principalmente al tipo 2. los resultados serían mejores si se trata en forma precoz y con altas dosis. Tratamiento: No es posible erradicar el virus. con una base eritematosa. siendo los más utilizados la destrucción química con la podofilina. que pueden no estar relacionadas con el tratamiento.html[9/7/2009 3:17:48 PM] . Se emplea el aciclovir. existiendo largas remisiones inexplicables. la electrocoagulación. donde sólo un examen muy cuidadoso permite detectarla. Recomendado: Acyclovir 200 mg oral 5 veces al día por 7 a 10 días. Laboratorio: Hoy día es posible cultivar el virus.puc. no cambia la evolución de la lesión. Su frecuencia va en aumento. Manifestaciones: El período de incubación es de 4 a 21 días. Para muchos. aunque los resultados son discutibles. Las lesiones son vesículas agrupadas hipersensibles al tacto. Complicaciones: Autoinoculación satélite. Son lesiones múltiples. existiendo gran riesgo de transmisión a parejas sexuales y de morbilidad y mortalidad en lactantes.Untitled Document • Herpes Genital Enfermedad causada por el virus herpes simplex. Manifestaciones: Presenta períodos de incubación prolongados y variables.med. se puede usar ácido acético al 5% sobre el área sospechosa y la hiperqueratosis de la lesión la hará destacar en un tono blanquecino. Ninguna de las pruebas es útil para diferenciar el tipo 1 del tipo 2. aunque esta enfermedad no es lógica. no existiendo un tratamiento curativo eficaz. Se presenta con mayor frecuencia en el surco bálanoprepucial. la http://escuela. la primoinfección es un cuadro de mayor gravedad. No es infrecuente que se asocie a cáncer de pene. Laboratorio: La biopsia. En general.

o PCR (Polymerase Chain Reaction). Hoy. secreciones corporales (transmisión sexual) y transplacentarios. Ha aumentado su prevalencia en la población homosexual. Para el seguimiento. hay pacientes que son "VIH positivos" y completamente asintomáticos. Cuadro frecuentemente asintomático. no existe evidencia suficiente para asegurar la transmisión por http://escuela. Una vez declarado el SIDA sobre el tratamiento antiviral combinado. Este virus se transmite por contacto sexual. La mayoría de los VIH positivos hacen síntomas en un período de 6 meses a 12 años desde la seroconversión. Hepatitis C: (previamente No A. por contaminación de agujas en drogadictos endovenosos. • Hepatitis Virales Estas enfermedades son hoy consideradas de transmisión sexual y son importantes por la alta contagiosidad en los grupos de riesgo. en especial cuando el paciente llega con lesiones de gran tamaño. en hemofílicos. En 1981 se comunicó por primera vez el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA). 20 al 30% de las hepatitis crónicas evolucionan a cirrosis biliar. es muy poco probable el contagio por transfusión o por una pinchadura accidental con material contaminado (el contagio se estima en 1 por 200 pinchazos infectados). • Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH) Enfermedad causada por el Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH 1 y 2).No B): Período de incubación de 2 a 10 semanas.Untitled Document vaporización por láser y la congelación. Hepatitis A: Período de incubación de 2 a 6 semanas. Se logran buenos resultados en su erradicación. En ocasiones requiere de tratamientos repetidos. Para confirmación el WESTERNBLOT. Laboratorio: Para tamizaje el ELISA para VIH. Transmisión a través de la sangre.puc. dado que se examinan los productos derivados de la sangre y los pacientes son sometidos a exámenes más frecuentes. Hepatitis B: Período de incubación de 1 a 6 meses. otros presentan el "Complejo Asociado al SIDA" con síntomas constitucionales que simulan una mononucleosis y otros presentan el SIDA con su característica inmunodepresión. en recién nacidos 100%. generalmente homo o bisexual. se estudian las subpoblaciones de linfocitos T. prueba de anticuerpos monovalente para proteína viral específica. productos sanguíneos. nunca avanza a la cronicidad. Un tercio es secundario a contacto homosexual. Tratamiento: La terapia actual es supresiva. se agrega la profilaxis y el tratamiento de cada complicación específica. Transmisión a través de la sangre y sus derivados. Es importantemente más contagiosa que el VIH y es un riesgo ocupacional de consideración para el personal de salud. infecciones oportunistas y tumores. ocasionalmente su presentación es fulminante y de riesgo vital.cl/publ/manualUrologia/EnfermedadesTransmision.html[9/7/2009 3:17:48 PM] . Manifestaciones: Las manifestaciones son variables. Hay evidencia creciente para el uso de tratamientos antivirales como el Azidothymidina (AZT) en forma profiláctica. transmisión por vía oral-fecal.med. pero no erradica el virus. Evolución: 5 a 10% de cronicidad.

html[9/7/2009 3:17:48 PM] . causada por el sarcoptes scabiei. sin implicar contacto de fluidos corporales.cl/publ/manualUrologia/EnfermedadesTransmision. • Parásitos También son consideradas enfermedades de transmisión sexual algunas parasitosis en las que el contacto sexual aumenta la exposición de la pareja para contraerla por cercanía.med.puc. éstas son las causadas por pediculus pubis y la escabiosis.Untitled Document contacto sexual. http://escuela.

Las condiciones anatómicas que previenen normalmente la aparición de un reflujo son una unión uretero-vesical con su dispositivo antirreflujo (Figura N° 1). desde una hidronefrosis diagnosticada por ecografía antenatal. En las series clínicas de RVU el 50% son menores de 3 años. enuresis.4% a 1.5% a 2%. etc. La presentación clínica del RVU es variada. aumentando a un 50% en los hermanos menores de un año. como hematuria. Durante el llenado la presión intravesical no aumenta prácticamente nada y el vaciamiento ureteral se efectúan por una presión ureteral superior a la de la vejiga. El uréter entra a la vejiga en un trayecto oblicuo intramural y luego submucoso para desembocar en el ángulo del trígono. en la micción la contracción activa del trígono desciende el meato y lo coloca contra la pared muscular.Untitled Document El Reflujo vésico-ureteral (RVU) se define como el paso retrógrado. especialmente en el caso de las madres con RVU. Figura 1: Unión urétero vesical Figura 2: Desembocadura de uréter. Según Paquin. El detrusor ofrece al uréter intravesical un sostén posterior sólido y fijo. síndrome de Vacterl.html[9/7/2009 3:18:05 PM] . etc. salvo temporalmente durante la prematurez. Además presenta RVU cerca del 60% de los hijos de padres con reflujo. La incidencia de RVU es mayor en mujeres excepto en el grupo de recién nacidos. La prevalencia del RVU en la población normal es de 0. Este fenómeno patológico se previene con una unión ureterovesical normal. Todo esto apoya la teoría de una transmisión genética ligada al cromosoma X.puc. la relación normal entre la longitud del uréter intravesical y su diámetro debe ser 4 a 5 por 1. El reflujo tiene una tendencia familiar. En este grupo sólo un 5% presenta daño renal al momento del diagnóstico. las fibras del detrusor se fijan a la adventicia del uréter amarrando así el uréter a la entrada de la vejiga de manera laxa. Un 0. A nivel del hiato ureteral. el estudio de hermanos de pacientes con RVU o el estudio de otras malformaciones renales o extrarrenales como ano imperforado. triplicándose entre el nacimiento y los 12 años. El reflujo vésico-ureteral es más frecuente en la población blanca. el hiato ureteral se cierra por contracción del detrusor y el trígono y la presión intra-vesical comprimen el http://escuela. En el 5% a 10% de los casos el RVU será detectado con ocasión del estudio de otra patología urinaria. encontrándose en un 30% a 35% en el estudio de hermanos con RVU. un episodio de infección urinaria. en cambio. contra corriente. insuficiencia renal.med.cl/publ/manualUrologia/ReflujoVesicoUreteral. litiasis.8% de los niños sin historia de infección urinaria tiene RVU y en el grupo con infección urinaria la incidencia es de un 30% a 50%. La longitud del trayecto submucoso del uréter crece con la edad. predestinada genéticamente. en forma autosómica. de la orina de la vejiga al uréter. de expresión variable.

aumento de la presión intravesical y alteraciones de la musculatura vesical propia de la vejiga de lucha. La infección urinaria es favorecida en estos casos. Esto sería consecuencia de una alteración en la posición de la yema ureteral. ya que el reflujo impide un vaciamiento vesical regular y completo. El reflujo primario puede desaparecer espontáneamente con el crecimiento. La evolución del reflujo secundario depende de la causa de origen. por maduración de la unión uretero-vesical y crecimiento en la longitud del uréter intravesical. http://escuela. c) Vejiga neurogénica con parálisis parcial o total del detrusor y el trígono.html[9/7/2009 3:18:05 PM] . en la vida intrauterina. anomalía congénita de la unión vésico-ureteral producida por una laxitud del trígono.Untitled Document uréter submucoso. Figura 3: Reflujo vesicoureteral bilateral a la uretrocistografía miccional seriada Cualquier cambio en la posición y forma del uréter en su trayecto intravesical altera este mecanismo antirreflujo.med. como en las valvas uretrales.puc. síndrome de Prune Belly. uréter ectópico de implantación extravesical. d) Anomalías congénitas de la implantación uretrovesical como: ureterocele. cistitis intersticial o cáustica. Infección urinaria: sigue siendo la forma más frecuente de presentación del RVU. 2. Reflujo secundario. vaciamiento incompleto de la vejiga y esclerosis del detrusor. Dilatación de la vía excretora: mecanismo puramente mecánico. b) Esclerosis del detrusor en tuberculosis. especialmente en los primeros años de vida. es aquel asociado a una lesión anatómica producido por: Figura 4: Reflujo vesicoureteral en la cistografía isotópica a) Destrucción quirúrgica de los mecanismos valvulares.cl/publ/manualUrologia/ReflujoVesicoUreteral. Figura 5: Nefropatía de reflujo en la cintigrafía renal estática con Tc99m DMSA e) Obstrucción cervicouretral. radioterapia. una deficiencia de las fibras musculares del uréter distal o un trayecto submucoso muy corto secundario a una ectopía del meato. Reflujo primario o idiopático. 2. Hay diferentes tipos de reflujo vésico-ureteral: 1. Las consecuencias del reflujo sobre el riñón y la vía excretora son: 1. estenosis uretral y pólipos vesicales. divertículo paraureteral de Hutch y extrofia vesical.

permitiendo el paso de orina y la invasión del parénquima por orina infectada. La nefropatía de reflujo corresponde histológicamente a dos tipos de lesiones: 1. independiente del grado del reflujo. Cuando la papila es cóncava.html[9/7/2009 3:18:05 PM] . llegando a dilatar el uréter. existiendo siempre un porcentaje no despreciable de reflujos vésico- Figura 7: Daño renal bilateral por reflujo grado V lleva a insuficiencia renal.puc. Pielonefritis crónica como consecuencia de un reflujo vésicoureteral infectado. El daño renal es más severo en varones. 3. Existen evidencias clínicas y experimentales de daño renal en ausencia de infección urinaria. la desembocadura de los túbulos colectores ocurre en forma perpendicular. El factor más importante en el daño renal adquirido en el RVU es la presencia de infección urinaria. especialmente si hay un reflujo intrarrenal. como ocurre en los polos del riñón. que para el diagnóstico de reflujo las placas más importantes son las miccionales y las postmiccionales. procedimiento ambulatorio sin anestesia. por transmisión de la presión intravesical al riñón. a pesar que las mujeres presentan más infección urinaria recurrente. A veces la atrofia renal es global comprometiendo el tamaño renal y la función renal relativa.cl/publ/manualUrologia/ReflujoVesicoUreteral. descartar la presencia de reflujo vésicoureteral y mostrar la uretra durante la micción. se denomina megauréter refluyente. El diagnóstico de reflujo vésico-ureteral se hace con una uretrocistografía miccional seriada (Figura 2). En un 38% de hipertensos mayores de 15 años con daño renal existe el antecedente de reflujo vésico-ureteral. siendo mayor en menores de 5 años.Untitled Document Figura 6: Técnica de reimplante con antirreflujo al aumentar el trabajo ureteral de propulsar varias veces la misma orina y por una hiperpresión retrógrada. por una alteración en la yema ureteral con un inadecuado desarrollo del metanefro. Se localizan predominantemente en los polos y se acompañan frecuentemente de atrofia cortical segmentaria. propia de los reflujos vésico-ureterales secundarios. especialmente en aquellos con reflujo intrarenal. El daño renal está presente en un 60% de los niños con reflujo y este puede ocurrir a cualquier edad. incluso en la etapa de llenado vesical. Si hay una gran dilatación de todo el tracto urinario superior en forma persistente. Displasia renal es el daño congénito asociado a RVU. Nefropatía de reflujo: son lesiones parenquimatosas renales asociadas a RVU se presentan especialmente en los casos severos de reflujo y/o asociados a infección urinaria. este último es el reflujo patológico de alta presión. En la población chilena de niños con insuficiencia renal terminal el reflujo vésico-ureteral es la causa en el 13%. Es indispensable realizar dos llenados vesicales durante este examen y así disminuir la posibilidad de falsos negativos. 2. http://escuela. Hay que diferenciar los reflujos pasivos presentes sólo durante el llenado vesical y los reflujos activos visualizados durante la micción. Es un examen dinámico. realizado con un catéter fino colocado en vejiga vía uretra. por la vía excretora. Permite descartar también malformaciones vesicouretrales asociadas. principalmente aquellos que presentan daño renal bilateral. la pelvis y los cálices. correspondería a una anomalía embriológica en el desarrollo. que permite visualizar la vejiga en etapa de llene y vaciado.med. caracterizado por la presencia de elementos displásticos en las papilas y una desorganización de la arquitectura en la corteza renal.

moderado (II) o severo (III). La urodinamia debe reservarse para aquellos pacientes con la sospecha clínica o radiológica de una disfunción vesical y en aquellos con falla al tratamiento quirúrgico. Debe realizarse en todos los pacientes con reflujo en su evaluación inicial. Actualmente se evalúa la efectividad de realizar también el diagnóstico de reflujo por ultrasonido con instilación vesical de una albúmina ionizada. pero no da información anatómica ni de la vejiga ni de la uretra. evaluando al cabo de este http://escuela. esta clasifica el reflujo vésico-ureteral en 5 grados: Grado I reflujo alcanza solo el uréter. la presencia de lesiones agudas del parénquima y/o cicatrices y el porcentaje de función renal relativa del riñón afectado. es la más usada en la actualidad.html[9/7/2009 3:18:05 PM] . La clasificación del reflujo es uno de los más importantes factores en el pronóstico y la toma de decisiones terapéutica. Además la cistoscopia determina el aspecto del meato ureteral.puc. en espera de la resolución espontánea del reflujo. Siendo un examen válido para definir la anomalía en la unión vésicoureteral presente en el RVU y en algunos casos definir el pronóstico favorable a la resolución espontánea de este. La cistografía isotópica es un estudio de imágenes con más baja irradiación a gónadas y un menor porcentaje de falsos negativos que la uretrocistografía miccional radiológíca convencional. indispensable en el estudio de varones y muy útil en la evaluación de mujeres. y Grado V reflujo masivo con gran tortuosidad ureteral o la presencia de reflujo intrarrenal o impresión papilar del reflujo.Untitled Document ureterales que no se visualizan a la uretrocistografía miccional. ni permite graduar el reflujo. la disfunción vesical y la micción infrecuente. sólo lo clasifica en leve (I). La cintigrafía renal estática con Tc-99m DMSA determina en los pacientes con RVU el tamaño renal. es de poca utilidad en la clínica. con el objeto de mantener la orina estéril. En el 30% de los niños con reflujo vésico-ureteral la ultrasonografía convencional es normal. que normalmente mide 5 mm en los recién nacidos y 14 mm en los adultos.med. La cistoscopia permite observar la longitud del trayecto submucoso del uréter. consistente en la profilaxis antibiótica (nitrofurantoína 2-3 mg/kg/día o cefadroxilo 15 mg/kg/día). ya que requiere de una anestesia general. La clasificación del Comité Internacional de estudio de reflujo (Figura 3). La base del tratamiento del RVU primario es el tratamiento médico. Grado IV tortuosidad del uréter con dilatación de la pelvis y los cálices. (Figura 4). incluso en grados moderados y severos. Esto debe acompañarse de un buen manejo de factores que condicionan la persistencia del RVU y la presencia de infecciones urinarias recurrentes como son la constipación. motivo por el cual es indispensable realizar inicialmente la uretrocistografía miccional seriada en todos los casos y reservar la cistografía isotópica sólo para el seguimiento de estos pacientes y el estudio de hermanos de niños con RVU. eversión de los cálices y atrofia parenquimatosa.cl/publ/manualUrologia/ReflujoVesicoUreteral. El tratamiento médico se mantiene durante un año. la posición del orificio ureteral y la musculatura perimeatal (divertículo paraureteral o de Hutch). Grado III con dilatación leve a moderada del uréter y la pelvis. Grado II compromete uréter y sistema colector superior sin dilatarlo. El tratamiento médico debe incluir exámenes bacteriológicos de orina periódicos o frente a la sospecha clínica de una infección urinaria. lo que actualmente se denomina el síndrome de mala eliminación. ya que el daño renal es un factor importante en la consideración terapéutica (Figura 5).

El tratamiento quirúrgico del reflujo vésico-ureteral consiste en: 1. En cambio. según la regla de Paquin. Si el uréter está muy dilatado. o si al cabo de este tiempo el reflujo persiste de grado igual o menor al inicial y no hay evidencias de nuevas cicatrices a la cintigrafía renal estática con Tc-99m DMSA continuamos un segundo y último año de tratamiento médico. Existen múltiples técnicas de reimplante vésico-ureteral.med. El tratamiento quirúrgico lo indicamos en mayores de 6 años.Untitled Document plazo con una nueva uretrocistografía miccional seriada y cintigrafía renal estática con Tc-99m DMSA. ya que este no trae consecuencias en el futuro. los reflujos grado IV o V tienen una resolución de cerca del 15% a 25% en 4 años. especialmente asociado a divertículo paraureteral. especialmente en varones. Si resuelve el reflujo se suspende la profilaxis. La presencia de un doble sistema pielocalicial (el reflujo del sistema inferior) o de un divertículo paraureteral de Hutch no son indicaciones perentorias de tratamiento quirúrgico. en mujeres la cirugía antirreflujo disminuye la incidencia de pielonefritis aguda durante el embarazo y sus consecuencias en la morbimortalidad perinatal. mala tolerancia al medicamento o falta de adhesividad al tratamiento). en reflujos de alto grado (IV y V) o en pacientes con falla al tratamiento médico (infección urinaria recurrente.puc. En el http://escuela. la técnica de Gregoir-Linch y la técnica de Politano-Leadbetter. para cumplir con la regla de Paquin. de una longitud al menos 4 a 5 veces el diámetro ureteral. Reimplante vésico-ureteral consistente en la reconstitución de un trayecto ureteral submucoso suficiente. debe ser remodelado (disminución de calibre) en su porción intramural. éstas se pueden clasificar en extravesicales o intravesicales. La resolución espontanea está relacionada a la severidad del reflujo. Por las características de nuestra población y su sistema de salud.cl/publ/manualUrologia/ReflujoVesicoUreteral. salvo excepciones. siendo mayor en menores de un año. el tratamiento médico no lo extendemos más allá de dos años. ya que el abandono al tratamiento y especialmente al seguimiento es muy alto. el grado III un 40% de resolución y los grados I a II una resolución del 80% en 5 años. Además evita los riesgos de preeclampsia e hipertensión en mujeres con daño renal preexistente. La resolución espontánea disminuye considerablemente después de los seis años y en general es más frecuente en mujeres. con un buen apoyo muscular posterior al detrusor y una amarra sólida del uréter distal al trígono. lo que permite disminuir el calibre del uréter. a pesar que la probabilidad de resolución espontánea es menor. En ocasiones se indica una corrección quirúrgica como primera alternativa terapéutica a reflujos de bajo grado (III o menos) con importante daño renal (función renal relativa <de 35% o insuficiencia renal) o en monorrenos. La más usada es la técnica intravesical de Cohen que mantiene el orificio externo de entrada a la vejiga o hiato ureteral nativo y sólo prolonga el trayecto ureteral a través de un túnel submucoso hacia la cara contra lateral de la vejiga. ya sea por una resección o una plicatura de sus paredes. En el caso de RVU en adolescentes. las más frecuentes son la técnica de Cohen. La resolución para los grados leve a moderado es de un 30% a 35% por año. en los varones sin daño renal y asintomáticos no es obligatoria la corrección quirúrgica.html[9/7/2009 3:18:05 PM] . colocando el meato ureteral sobre el del otro lado. especialmente en aquellas con el antecedente de infecciones urinarias recurrentes.

sin consecuencias clínicas.2%). condrocitos. ya que generalmente comparten una pared e irrigación común. que en casi la totalidad se resuelve espontáneamente. el colágeno no tiene efectos adversos como el teflón. En cambio. 2.Untitled Document caso de una duplicación pielocalicial el reimplante se realiza en ambos uréteres juntos en cañón de fusil. es una forma http://escuela. Un 38% de los pacientes en tratamiento médico presenta recurrencia de su infección urinaria. monorrenos o insuficientes renales. para evitar un daño vesical permanente. bajo el meato ureteral para reforzar el piso. Ureterostomía cutánea o vesicostomía. ya que sus mejores resultados son en reflujos leves a moderados y por su variable permanencia en el tiempo. Si persiste el reflujo deben esperarse seis meses más para una nuevo control antes de plantear una reintervención quirúrgica. Nefroureterectomía total en el caso de destrucción total del parénquima renal por pielonefritis crónica o en una exclusión total por displasia renal. etc. pero evidencias de migración de partículas a tejidos como sistema nervioso central y pulmón. El éxito de la cirugía antirreflujo es superior a un 95%. en el caso de menores de doce meses con reflujo masivo. en la mayoría de las series.puc. las técnicas extravesicales. manteniendo la profilaxis de antibiótico hasta certificar la resolución del reflujo. pero la incidencia de pielonefritis aguda es significativamente mayor en el grupo con tratamiento médico (21%) que con tratamiento quirúrgico (10%). ya que el teflón ha demostrado buenos resultados.5%) y la obstrucción ureteral (4. producto de un cultivo celular in vitro. Otra alternativa terapéutica actual para el RVU es el tratamiento endoscópico por la inyección submucosa. al igual que el 39% de pacientes operados una vez que han suspendido su profilaxis. en el plazo de un año poscirugía.med. No existe aún en el mercado farmacéutico el material ideal para este procedimiento. colágeno. se utilizan estas derivaciones urinarias para reflujo vésico-ureteral severo unilateral o bilateral respectivamente. aumentando la incidencia de estenosis postoperatoria. bioplástico. procedimiento que expone la vascularización ureteral. las técnicas intravesicales con la confección de un nuevo hiato y toda técnica que requiera de un remodelaje ureteral tiene mayor porcentaje de obstrucción ureteral postoperatoria. Además la derivación urinaria en caso de RVU permite en grandes megauréteres refluyentes disminuir el calibre ureteral y así evitar muchos remodelajes del uréter. sepsis urinaria. El resultado se evalúa a los seis meses con una nueva uretrocistografía miccional seriada o cistografía isotópica. Existe un 10% a 15 % de reflujo vésico-ureteral contralateral en el postoperatorio de una cirugía antirreflujo. de algún material como teflón. La presencia de nuevas cicatrices (20%) es equivalente en ambas modalidades terapéuticas. pero es menos durable en el tiempo.cl/publ/manualUrologia/ReflujoVesicoUreteral.html[9/7/2009 3:18:05 PM] . La línea de investigación clínica más prometedora es el implante de condrocitos. Este tratamiento endoscópico del reflujo debe considerarse una alternativa al tratamiento médico. 3. Las complicaciones de la cirugía antirreflujo son: la persistencia del reflujo (2. ya que la cirugía del reimplante vésico-ureteral no es aconsejable en este grupo etario. esta última es la más temida y requiere de intervención quirúrgica una vez realizado el diagnóstico.

El tratamiento del RVU secundario corresponde a la etiología de base. Se plantea en los niños menores de un año de edad el beneficio de una circuncisión. período de la vida donde habría una directa relación entre fimosis e infección urinaria. con una falla en la técnica de inyección del 4. El 80% de la series de reflujo antenatal son reflujos grado III o más y más de la mitad de estos pacientes presenta. La resolución del reflujo es del orden del 75%.5% y una recurrencia del reflujo en dos años de seguimiento del 2.puc. durante los dos primeros años. este reflujo antenatal tiene características clínicas diferente. El 80% corresponde a varones y dos tercios son reflujo vésico-ureteral bilateral. a pesar de la profilaxis.html[9/7/2009 3:18:05 PM] . http://escuela. Aproximadamente el 20% de los grados severos se resuelven antes de los dos años y el 25% de los niños va a presentar infecciones urinarias recurrentes. Aproximadamente un 10% de las hidronefrosis antenatal corresponde a reflujo vésico-ureteral.med.8%.Untitled Document alternativa a la resolución espontánea. al nacer. previo a una infección urinaria.cl/publ/manualUrologia/ReflujoVesicoUreteral. daño renal congénito o displasia.

Luego de los trabajos de Schuessler (1989) en linfadenectomía pelviana laparoscópica en cáncer de próstata y las primeras nefrectomías laparoscópicas realizadas por R. un rápido reintegro a la vida laboral y finalmente un mejor resultado estético. El interés por la laparoscopia radica en su carácter mínimamente invasivo. prostatectomía radical por cáncer de próstata. generando una menor reacción inflamatoria de respuesta al stress quirúrgico. cirugía ureteral por litiasis.cl/publ/manualUrologia/CirugiaLaparoscopica. implicando un menor requerimiento de analgésicos. Gunning (1977) desarrolló el laparoscopio basado en el concepto del cistoscopio. La posterior mejoría de los sistemas ópticos y la miniaturización de los instrumentos quirúrgicos permitieron llevar a cabo cirugías mínimamente invasivas en forma tan efectiva como la cirugía abierta. sino en cuáles de estos procedimientos se justifica realizarlos por vía laparoscópica. otros urólogos volvieron a interesarse en desarrollar esta técnica. la curva de aprendizaje y beneficio real para el paciente en comparación con la cirugía abierta. En los últimos 10 años. Kelling explora la cavidad abdominal de un perro con un cistoscopio y Jacobaeus. en la literatura se han reportado un número significativo de experiencias en diferentes técnicas urológicas por vía laparoscópica. cirugía de la glándula suprarrenal. Inicialmente centró el interés de los ginecólogos.html[9/7/2009 3:18:29 PM] . Clayman (1990).med. La necesidad de la urología laparoscópica actual es demostrar con series prospectivas y randomizadas no sólo que es posible ser realizada. Los comienzos de la laparoscopia urológica datan del año 1976. etc. hospitalizaciones más abreviadas. vamos a lamentar que otras especialidades lo Figura 1: Posición de trócares Figura 2: Cirujano trabajando. Pero sólo con posterioridad a la aceptación mundial de la colecistectomía laparoscópica realizada por F. cuando en 1901 el alemán G. Dubois en Francia en 1988. cirugía para la corrección de incontinencia de orina de esfuerzo. nefrectomía simple por patología benigna y radical por cáncer renal. Los primeros años estuvieron marcados por concepto de "Laparoscopía diagnóstica". http://escuela. quienes fueron considerados pioneros de esta técnica. Es claro que la laparoscopia en urología llegó para quedarse. nefrectomía parcial.Untitled Document Historia La historia de la cirugía laparoscópica se remonta a comienzos del siglo XX. y sino la desarrollan los propios urólogos. incluyendo linfadenectomía pelviana y lumboaórtica de etapificación del cáncer prostático y testicular. Cortessi evaluó a un paciente con testículo no palpable mediante una laparoscopia. una rápida recuperación.puc. realiza la primera laparoscopia en un abdomen humano. considerando la morbimortalidad asociada. Figura 3: Cierre de orificios de trócares. en 1910. Hasta ese momento no generó gran interés entre los urólogos desarrollar esta técnica. otras especialidades comenzaron a explorar las potencialidades de la laparoscopía.

se instalan los trocares de trabajo de 5. permitiendo una deambulación y realimentación precoz. para lo cual se pueden utilizar ópticas de 0° a 30°.html[9/7/2009 3:18:29 PM] . separadores. Técnicas Urológicas laparoscópicas http://escuela. Otra alternativa es instalar el primer trocar bajo visión directa del peritoneo haciendo una minilaparotomía para no lesionar las estructuras e utilizar el trocar de Hassan que permite evitar la fuga del neumoperitoneo. permitiendo visualizar sangramiento venoso. restringiendo nuestra especialidad por no haber tenido la visión de futuro necesaria.Untitled Document hagan por nosotros. generando un neumoperitoneo de entre 12 a 15 cm H20. la recuperación de los pacientes es más rápida.med. evitando el riego de diseminación de células tumorales. Al mismo tiempo disminuye el período de hospitalización y de reintegración completa a sus actividades cotidianas. sellando el peritoneo con puntos a la piel. las piezas quirúrgicas se extraen dentro de una bolsa plástica resistente y hermética ampliando la incisión utilizada de uno de los trocares de trabajo. Los restantes trócares se colocan bajo visión laparoscópica. Sólo se deben cerrar la aponeurosis de los trocares de mayor diámetro (12mm ) y aquellos que se ampliaron para extraer las piezas quirúrgicas. tijeras.10 o 12 mm de diámetro. se debe revisar la hemostasia bajando la presión del neumoperitoneo a niveles de 6-8 cm de H20. 5° Etapa El postoperatorio es la etapa más interesante de la laparoscópica. biopsia. cirugía resectiva o reconstructiva). y variados métodos para mantener la hemostasia (como electrocoaguladores monopolares. 3ª Etapa Durante ésta se lleva acabo el procedimiento quirúrgico propiamente tal (laparoscopia diagnóstica. Conceptos Básicos de la Técnica laparoscópica 1ª Etapa Con el paciente bajo anestesia general y en posición de decúbito dorsal o lateral. 4ª Etapa Una vez terminada la cirugía programada.puc. aspiradores). bipolares. diferentes instrumentos que permiten la disección y resección (como pinzas. clips metálicos y suturas mecánicas). se punciona la cavidad peritoneal a nivel umbilical o pararrectal con la aguja de Verres insuflando CO2. bisturí armónico. La punción del primer trocar es a ciegas y por lo tanto un momento crítico por el riego de una potencial lesión vascular o gastrointestinal.cl/publ/manualUrologia/CirugiaLaparoscopica. Debido a que esta cirugía es una agresión menor. 2ª Etapa Una vez conseguido el neumoperitoneo.

debido a que se considera más invasivo y costoso que las técnicas abiertas.puc. Cirugía laparoscópica en incontinencia de orina En la incontinencia de orina de esfuerzo.Untitled Document Varicocele La ligadura de la vena espermática por vía laparoscópica es una técnica simple. las técnicas más eficaces corresponden a las colposuspensiones del tipo de Burch y las correcciones del tipo Sling. morbilidad. El abordaje laparoscópico puede ser por vía trans peritoneal o retroperitoneal. Las series actuales revelan resultados similares en cuanto a eficacia. Uno de los aspectos puestos en duda sería la posibilidad de diseminación tumoral a través de los sitios de punción de los trocares y el riesgo de metástasis tardías. con todas las ventajas ya mencionadas de la cirugía mínimamente invasiva. permitiendo una sección segura y rápida. El abordaje es transperitoneal. En la búsqueda de técnicas menos invasiva se desarrolló la técnica de la colposuspensión tipo Burch por vía laparoscópica con excelentes resultados iniciales. pero se requiere de mayor seguimiento para esclarecer esta interrogante. excluyendo cualquier masa en que se sospeche un carcinoma suprarrenal. Permite disminuir la incidencia de hidrocele secundario. Hasta la actualidad no existen datos que avalen esta opinión. Cirugía adrenal La cirugía de las glándulas adrenales es uno de los campos en que la laparoscopia ha logrado mostrar sus ventajas comparativas con respecto a las técnicas abiertas. actualmente las series con mayor seguimiento promedio superan los 2 años y no han mostrado diferencias en la sobreviva y recurrencia tumoral en comparación a la cirugía abierta. Si bien el tiempo quirúrgico es levemente mayor. Sólo se justificaría en casos de varicocele bilateral. sus ventajas incluyen una disminución en el sangrado intraoperatorio.cl/publ/manualUrologia/CirugiaLaparoscopica. el conducto deferente. hospitalización abreviada. La utilización de la laparoscopia para el tratamiento del carcinoma renal es un tema aún en controversia. evitando el daño a la arteria testicular. pero actualmente su uso se ha restringido.med. Cada vez más son los centros urológicos que integran este abordaje para la cirugía adrenal. Gradualmente ha aumentado su uso entre los equipos urológicos.html[9/7/2009 3:18:29 PM] . mejor resultado estético y una reincorporación laboral más rápida. Pero falta tener mayor tiempo de seguimiento de estos pacientes para poder asegurarlo. por encima del orificio inguinal profundo. Existen publicaciones que muestran que es una técnica compleja pero igualmente eficaz. rápida recuperación. La indicación actual incluye lesiones funcionantes y no funcionantes hasta 8 cm de diámetro. pero su seguimiento a 5 años demostró mayor recidiva de http://escuela. Como técnica mínimamente invasiva es eficaz y se asocia a menor morbilidad. inicialmente restringido a casos seleccionados. vasos linfáticos. Hace una década llegó a ser bastante difundida. menor requerimiento de analgésicos. Cirugía renal laparoscópica La nefrectomía simple o la nefroureterectomía por patología benigna lleva más de 10 años de utilización y está ampliamente aceptada como una alternativa terapéutica debido a las ventajas derivadas de ser mínimamente invasiva. tiempo operatorio y estadía hospitalizados en comparación con las técnicas abiertas.

Desde comienzos de los años noventas comenzaron las series con lifadenectomía pelviana para el Ca. mediante la implementación de laboratorios experimentales utilizando modelos animales y aplicándolos gradualmente en clínica para disminuir la curva de aprendizaje y determinar si su aplicación es un verdadero aporte a la especialidad. Linfadenectomía laparoscópica de etapificación en cáncer Tanto en el cáncer de próstata como en el cáncer testicular.). Futuro e investigación en laparoscopia urológica La laparoscopia urológica necesita demostrar a través de trabajos clínicos prospectivos y randomizados en qué patologías se justifica este abordaje con relación a morbimortalidad. testicular del tipo no seminoma etapa I. Desde hace ya tres años. permitiendo etapificar adecuadamente estos casos.puc.med. próstata en estadios más localizados y a disminuido ostensiblemente la incidencia de ganglios positivos para tumor durante una linfadenectomía. costos y calidad de vida para los pacientes. la linfadenectomia lumboaórtica laparoscópica de etapificación ha sido un aporte significativo. por lo menos cuatro centros urológicos europeos (principalmente franceses) han estado desarrollando esta técnica con resultados muy buenos en su fase inicial de seguimiento. http://escuela. Actualmente hay más 500 pacientes operados en la experiencia francesa con un seguimiento promedio mayor de 18 meses. Hoy en día es infrecuente que la linfadenectomía modifique el tratamiento escogido. en el Ca. por lo que ha quedado en desuso.cl/publ/manualUrologia/CirugiaLaparoscopica. Por el contrario. etc. También otras líneas de investigación están desarrollado la aplicación de los diferentes tipos de energías por vía laparoscópica para la disección y ablación de tejidos tumorales (crioterapia. próstata. la implementación de brazos mecánicos robotizados comandados por mando vocal o controlados a distancia permitiendo la telecirugía laparoscópica. Su utilidad ha disminuido en la actualidad dado que el uso generalizado del APE ha permitido diagnosticar el Ca. Debe ser en el ámbito de los centros de formación universitarios donde se concentren los esfuerzos para desarrollar esta técnica. Actualmente a nivel experimental. evitando una gran incisión en un grupo de pacientes jóvenes y permitiendo una convalecencia mucho más breve con una rápida reinserción laboral Laparoscopia en cáncer de próstata Esta es un área urológica de gran desarrollo en la actualidad. termoterapia. el desarrollo tecnológico ha permitido el uso de laparoscopios con visión tridimensional. quedando como tareas pendientes el seguimiento oncológico a largo plazo y demostrar si sus ventajas respecto de la cirugía abierta justifican su implementación.Untitled Document la incontinencia que las técnicas abiertas. logrando un muestreo ganglionar significativo del retro peritoneo.html[9/7/2009 3:18:29 PM] . radiofrecuencia. la laparoscopia encontró un sitio fructífero para su desarrollo. Esta técnica rápida y eficaz permite etapificar el paciente con un CaP clínicamente localizado orientando el tratamiento a seguir.

med.Untitled Document http://escuela.html[9/7/2009 3:18:29 PM] .puc.cl/publ/manualUrologia/CirugiaLaparoscopica.