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Med Clin (Barc). 2010;135(12):568–572

www.elsevier.es/medicinaclinica

Cuidados paliativos

´ ncer Caquexia en ca
Cancer cachexia
´guez a,Ã, Agne ´ s Calsina-Berna a,b, Jesu ´ s Gonza ´ lez-Barboteo a Albert Tuca Rodrı ´ mez-Batiste Alentorn c y Xavier Go
a b c

´n de Oncologı ´a, L’Hospitalet, Barcelona, Espan ˜a Servicio de Cuidados Paliativos, Instituto Catala Cuidados Paliativos, San Diego Hospice and Palliative Care, San Diego, Estados Unidos ´n de Oncologı ´n Mundial de la Salud en Polı ´ticas Pu ´ blicas de Cuidados Paliativos, Instituto Catala ´a, L’Hospitalet, Barcelona, Espan ˜a Centro Colaborador de la Organizacio

´ N D E L A R T´ INFORMACIO ICULO

´culo: Historia del artı Recibido el 20 de abril de 2010 Aceptado el 1 de junio de 2010 On-line el 14 de julio de 2010

´ndrome siste ´ mico relacionado La caquexia es un complejo sı directamente con una enfermedad subyacente, que provoca una ´ rdida de peso. Es un proceso intensa anorexia, astenia y pe ´ ncer, especialmente en fases frecuente en enfermos con ca avanzadas, y puede provocar un claro deterioro de la calidad de vida, la capacidad funcional, la autoimagen, la autoestima y la expectativa de supervivencia. ´ n, basada en la El objetivo de este trabajo es la revisio ´a actualmente disponible, de la definicio ´ n, los criterios bibliografı ´ sticos, la epidemiologı ´a, la fisiopatologı ´a, la evaluacio ´n diagno ´nica y el tratamiento de la caquexia paraneopla ´ sica. clı

Recientemente un grupo de consenso de expertos (Cachexia Consensus Conference, Washington 2008) ha propuesto una ´ n operativa que comprende los siguientes criterios definicio ´ sticos: a) la caquexia es un complejo sı ´ndrome metabo ´ lico diagno ´ rdida asociado a enfermedad subyacente y caracterizado por la pe ´ rdida de tejido adiposo; b) la de la masa muscular con o sin pe ´stica de la caquexia es la pe ´ rdida de peso en los principal caracterı ´ ficit de crecimiento en los nin ˜ os; c) la anorexia, los adultos y el de procesos inflamatorios, la resistencia a la insulina y el aumento ´ n frecuentemente asociados del recambio proteico tisular esta (tabla 1)1,2.

´ n y criterios diagno ´ sticos de caquexia en ca ´ ncer Definicio ´ rmino caquexia procede etimolo ´ gicamente del griego kakos El te ´ sica es un complejo (malo) y hexis (estado). La caquexia paraneopla ´ndrome metabo ´ lico, directamente vinculado a los mecanismos de sı ´ n ca ´ ncer-hue ´ sped, que provoca una intensa anorexia, interrelacio ´ n de peso y pe ´ rdida de masa muscular. astenia, disminucio ´ gicos es frecuente la coexistencia de En los enfermos oncolo alteraciones digestivas estructurales o funcionales secundarias al ´ menos siste ´ micos de cara ´ cter crecimiento tumoral y de los feno ´ lico determinados por la interrelacio ´ n tumor-hue ´ sped metabo ´ficos de la caquexia. Algunos autores proponen el te ´ rmino especı ´ licos paraneopla ´ sicaquexia primaria cuando los factores metabo ´ rmino caquexia secundaria cuando cos son los dominantes, y el te ´ n o la absorcio ´ n de los los factores que alteran la deglucio nutrientes son los dominantes.
à Autor para correspondencia.

´a de la caquexia en ca ´ ncer Epidemiologı ´ sica oscila entre La prevalencia global de caquexia paraneopla ´ stica y el 70–80% en la fase el 40% en los enfermos en la fase diagno ´n avanzada de la enfermedad3–9. La prevalencia de caquexia segu el origen tumoral primario es del 83–85% en neoplasias ´ ticas y ga ´ stricas; del 54–60% en neoplasias de pulmo ´ n, pancrea ´ stata y colon, y del 32–48% en neoplasias de mama, sarcomas, pro ´ ncer de esto ´ mago, linfomas y leucemias10. La supervivencia en ca ´ ncreas, pro ´ stata, colon y mama de los enfermos que presentan pa criterios de caquexia es significativamente inferior a la de los que no la presentan8. La caquexia puede ser la causa directa del ´ s del 20% de estos casos8,11,12. fallecimiento del enfermo en ma

´a de la caquexia en ca ´ ncer Fisiopatologı ´ndrome caque ´ ctico es un estado de metabolismo basal El sı aumentado de forma persistente que no se compensa con ´a el aumento de la ingesta caloricoproteica. Su fisiopatologı

´nico: atuca@iconcologia.net (A. Tuca Rodrı ´guez). Correo electro

˜ a, S.L. Todos los derechos reservados. 0025-7753/$ - see front matter & 2010 Elsevier Espan doi:10.1016/j.medcli.2010.06.003

Tuca Rodrı 569 ´ licos comprende una serie de complejos mecanismos metabo ´ n tumor-hue ´ sped. anemia y de experimentacio ´ rdida neta de masa magra y grasa. los neurope interfero ´ n. Los mecanismos dependientes de la relacio ´ sticos cambios metabo ´ licos y endocrinolo ´ gicausantes de los dra cos de la caquexia. Los factores tumorales mediadores del proceso caquectizante mejor conocidos hasta la actualidad son el factor inductor de la ´ lisis (PIF) y el factor de movilizacio ´ n lipı ´dica. serotonina. La reduccio ´ n de insulina esta ´ mediada por la secrecio ´ n de IL-1 e produccio ´ n de insulina asociada al aumento de glucago ´ n. reduccio ´n hormonas contrarreguladoras (catecolaminas. IL: interleuquina.es el 12/01/2011. NF-kB) y disminuye la sobre los factores de transcripcio ´ n muscular de glucosa y aminoa ´ cidos. El soma-ubiquitina causante de un incremento de la proteo ´ n lipı ´dica es una proteı ´na similar a la cinc-a2 factor de movilizacio ´na fisiolo ´ gica que activa el proceso de lipo ´ lisis—. ası ´ n de la factores determinantes de la anorexia. El IFN-g en captacio ´ n de la ´ n con el TNF-a contribuye a la reduccio combinacio ´ n del factor MyoD. Es una citoquina mediadores endo ´ lulas del sistema inmunitario y por producida por diversas ce ´ n cro ´ nica de TNF-a en animales algunos tumores. ´ n gamma [IFN-g]). de respuesta ra Tabla 1 ´ sticos de caquexia Criterios diagno Criterio mayor Criterios menores ´ rdida de peso Z 5% en los Disminucio ´ n de fuerza muscular Pe ´ ltimos 12 meses u Astenia ´ n del ı ´ndice de masa grasa corporal Disminucio Aumento de los marcadores inflamatorios (IL-6) Anemia (Hb o 12 g/dl) ´ mina o 3. glucago leptina). Hb: hemoglobina. 1). ´ ptidos (neurope ´ ptido Y. Copia para uso personal. muscular de la glucosa. —glucoproteı ´ n llamado caquectina. Fisiopatologı . melanocortinas) y las hormonas (insulina. asociados vinculados directamente a la relacio o no a factores estructurales o funcionales digestivos (fig. anorexia. y activan la lı ´ lisis y la movilizacio ´ n de triglice ´ ridos. El PIF es una glucoproteı ´na sulfatada el pe producida por algunas neoplasias. mediado por la IL-1. se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. aumento de cia a la insulina. El TNF-a activa la pe ´ n proteica en el sistema proteasoma-ubiquitina (accio ´n degradacio ´ n MyoD. IL-6. activacio ´ n de catecolaminas y factores inflamatorios linfocitaria y liberacio ´ pida. interleuquina [IL] 1 y 6. Entre los proteo mediadores humorales de la caquexia destacan las citoquinas (factor de necrosis tumoral a [TNF-a]. que tiene una funcio ´ ptido ubiquitina. 2010. La administracio ´ n provoca pe ´ rdida de peso. aumento de la sı ´ tica. comprenden factores tumorales (generados o modificados por el propio tumor) y factores humorales (generados ´ gica del hue ´ sped a la presencia del tumor). resistenhepa ´ n de secrecio ´ n de insulina. En la caquexia se lipo ´ n un aumento de melanocortina y de serotonina observa tambie ´ como una reduccio ´ n del neurope ´ ptido Y. El proteasoma es un complejo macromolecular localizado en el ´ n proteolı ´tica mediada por citosol celular. Adaptado de Evans WJ2.Documento descargado de http://www. como respuesta biolo ´ licas y endocrinolo ´ gicas de la caquexia Las consecuencias metabo ´ nesis hepa ´ tica. tambie ´ genos de la caquexia conocidos. La reduccio cortisol y catecolaminas observado frecuentemente en enfermos Tumor Factores digestivos Factores humorales Factiores tumorales Disgeusia Plenitud precoz Náuseas Disfagia Odinofagia Mucosistis Estreñimiento pertinaz Infiltración gástrica Obstrucción intestinal Citocinas: TNF-α. cortisol).elsevier. que activa el sistema protea´ lisis. IL-1. aumento de la lipo ´ntesis proteica aumento del recambio proteico. Figura 1. fue uno de los primeros El TNF-a. ´ n hue ´ sped-tumor. IL-6 IFN-γ Neuropéptidos: Neuropéptido Y Serotonina Melanocortinas Hormonas: Insulina Glucagón Leptina Factor inductor de proteólisis (PIF) Factor de movilización lipídica (LMF) Cambios metabólicos: Aumento de la proteólisis Aumento de la lipólisis Aumento de la glucogénesis Aumento del recambio de glucosa Resistencia a insulina Reducción ingesta Anorexia Caquexia ´a de la caquexia paraneopla ´ sica. ´guez et al / Med Clin (Barc). disminucio ´ lisis.135(12):568–572 A. hiperlipidemia. aumento de la degradacio ´ n proteica muscular.2 g/dl) Hipoalbuminemia (albu ´ stico de caquexia es necesario un criterio mayor asociado al menos a Para el diagno 3 criterios menores. se pueden resumir en: aumento de la gluconeoge ´ n de captacio ´n aumento del recambio de glucosa. Las citoquinas implicadas en el expresio ´ nesis y la captacio ´ n de proceso caquectizante reducen la lipoge ´pidos circulantes (inhibicio ´ n de la lipoproteinlipasa).

Se ´nicos comparados con placebo en han efectuado 2 ensayos clı ´ sica. no modifica los para ´ metros de calidad de vida. feno ´ meno que de peso disminuye la liberacio ´ n de apetito. las hormonas o las diferentes vı ´ licas o anabo ´ licas y han sido objeto de mu ´ ltiples ensayos catabo ´nicos y metaana ´ lisis27–29.elsevier. IL-1. Actualmente. estimula en el sistema nervioso central la sensacio En enfermos con caquexia se sospecha que el TNF-a y la IL-1 ´gena al descenso de leptina. Simplified cachexia questionnaire20. ´ ltiples propiedades inmunomoduladoLa talidomida tiene mu ras y antiinflamatorias (efecto inhibidor en el TNF-a y la IL-6). Copia para uso personal. no aumenta los efectos secundarios en relacio placebo. Es el u de la dosis (dosis entre 160 y 480 mg/dı ´ rmaco aprobado por la FDA en EE. Una reduccio ´ ltimo mes son indicadores de riesgo de caquexia. en los que se demuestra que la caquexia paraneopla ´ n de talidomida aumenta el apetito. ´ n subjetiva global es un instrumento de evaluacio ´n La valoracio ´ tricos. y su indicacio puede estar limitada por sus efectos en el sistema nervioso central8. Se define como un complejo ´ lico. el TNF-a y la IL-6)8. del estado nutricional que comprende aspectos antropome ´ntomas y signos clı ´nicos. Dos ensayos actu ´nicos en caquexia en ca ´ ncer demuestran que son eficaces en el clı aumento de peso y masa muscular. motivo por el que no recomiendan su uso prolongado27.13. ´ n (menor de 4 semanas) y ma ´ s efectos actividad de corta duracio secundarios a largo plazo comparados con placebo y MA. asociado a la presencia de ca ´ ncer. que provoca proceso metabo .8.es el 12/01/2011. la evaluacio de los aspectos emocionales es muy relevante para establecer la estrategia de soporte y tratamiento en estos enfermos24–26. La ´a de los autores consideran que los glucocorticoides mayorı ´ntomas de la caquexia pero durante un perı ´odo de mejoran los sı tiempo corto y con efectos secundarios relevantes. ´ cidos grasos omega 3 se han mostrado activos en la Los a ´ n del PIF. IL-6. del concepto ´n de autoimagen y de la autoestima. y mantiene una eficacia dependiente ´ nico ´a)29–35. por lo que se lo considera un tratamiento del mieloma mu ´ rmaco potencialmente activo pero que requiere la confirmacio ´n fa ´nicos27. la valoracio ´ n subjevalores biolo ´ validada en enfermos oncolo ´ gicos y se considera el tiva global esta ´ n en estos mejor instrumento indicador del riesgo de desnutricio enfermos14–17.43. European Association Palliative Care [EAPC] Research Collaborative Group22). Por este motivo.50–53. antagonistas de IL-6 y ana ´nico contro´ genos8. ası ´ ticas concluyen que los glucocorY. TNF-a) y con la estimulacio ´ lamo. clı El acetato de megestrol (MA) y la medroxiprogesterona son ´ rmacos progesta ´ genos sinte ´ ticos cuyo mecanismo de accio ´ n esta ´ fa ´ n de las citoquinas proinflamatorias relacionado con la inhibicio ´ n del neurope ´ ptido Y en el (IL-1. Las interfieren en la respuesta orexı diferentes citoquinas (TNF-a. algunos autores indican ´fica con el objetivo de que es necesaria una mayor evidencia cientı ´ndrome caquexia´ s consistente23. ´ ncer Tratamiento de la caquexia en ca ´ ncer se basa en tratamiento El tratamiento de la caquexia en ca ´ gico especı ´fico si existen posibilidades de respuesta. el peso y la sensacio bienestar44–46. Cuando se produce una reduccio ´ n de leptina. La grelina es un antagonista de la leptina y posee un efecto ´geno. indicacio ´ n de los glucocorticoiSe sospecha que el mecanismo de accio ´a deberse a la inhibicio ´ n de la IL-6 y el des en la caquexia podrı ´ como la estimulacio ´ n de la secrecio ´ n del neurope ´ ptido TNF-a. especialmente La caquexia es un feno en fases avanzadas de la enfermedad. En ensayos clı ´nicos fase I y II.56. sino tambie ´ n de cambios en la actividad de los canales io ´ nicos induccio ´ micos7. incrementa el peso no atribuible a retencio ´drica. Diferentes revisiones sistema ticoides provocan aumento del apetito. los fa Conclusiones ´ meno frecuente en ca ´ ncer. IL-6 e IFN-g) intervienen como ´ mico.30. Tuca Rodrı ´ gicos favorece un balance metabo ´ lico claramente oncolo ´ lico. ganancia de peso. Un reciente ensayo clı receptores de andro ´ n de fa ´ rmacos es superior a lado ha demostrado que la asociacio ´ rmacos utilizados aisladamente55. 2 caquexia (inhibicio ´ ticas concluyen que en monoterapia no derevisiones sistema muestran superioridad frente a placebo en el apetito. Los cannabinoides son eficaces en la anorexia pero no han ´n demostrado diferencias significativas frente al MA. La reduccio ´ n de la albu ´ mina o de la prealbu ´ mina y el desnutricio ´na C reactiva son claros marcadores de la aumento de la proteı ´ n proteica asociada a la respuesta inflamatoria y la deplecio caquexia. formote´ logos moduladores de los rol). estimacio ´ n del estado funcional y sı ´ gicos (albu ´ mina). El sı generar un consenso ma anorexia provoca un deterioro de la calidad de vida. 2010. confirmado en ensayos clı ´ n realizando estudios que muestran claros Actualmente se esta ´ rmacos: antagonistas indicios de efectividad con los siguientes fa de la melanocortina.49. Un 5% en el u ´ndice de masa corporal (peso en kg dividido por la talla al ı cuadrado en metros) inferior a 20 kg/m2 se considera criterio de ´ n. en ensayos clı ´ ticos (metoclopramida). La leptina es una proteı ´na de accio ´ n homeosta ´ tica catabo ´n liberada por el tejido adiposo.42. especialmente si se asocian a ´ genos (MA)48. la masa muscular.135(12):568–572 A. excepto en edemas. No se ha demostrado que el soporte nutricional como ´ nica en la caquexia paraneopla ´ sica estrategia de tratamiento u ´ n de peso ni los para ´ metros de calidad de mejore la disminucio vida del paciente27. y en Europa para esta fa ´ n. oncolo ´ gico de la anorexiasoporte nutricional y tratamiento farmacolo caquexia. Diferentes metaana ´ lisis concluyen que el MA hipota ´n aumenta el apetito. con grelina en comparacio Los antiinflamatorios no esteroideos e inhibidores COX-2 ´ an inhibiendo la sı ´ntesis de prostaglandinas.UU. progesta El bortezomib es un inhibidor del sistema ubiquitina-protea´ n NF-kB utilizado en el soma y del factor de transcripcio ´ ltiple. se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. neuronales hipotala ´ n clı ´nica de la caquexia Evaluacio ´ tricos ma ´ s utilizados en la evaluacio ´n Los valores antropome ´ n de peso y el ı ´ndice de habitual de la caquexia son la reduccio ´ n de peso superior al 10% global o del masa corporal. 570 ´guez et al / Med Clin (Barc). la supervivencia y la calidad de vida36–41. Las drogas eficaces en el tratamiento ´ gico de la caquexia basan su accio ´ n en la modulacio ´n farmacolo ´as metabo ´ licas de las citoquinas. Functional Assessment Anorexia/Caquexia Therapy Questionnaire [FAACT]18.Documento descargado de http://www. con pocos sujetos. Screening Nutritional Status in Oncology [SCRINIO]21. la ciprohepLa eficacia de los procine tadina. beta-2-antagonistas (clembuterol. ´ ltiples instrumentos A pesar de que se han desarrollado mu ´nicos de diagno ´ stico y de clasificacio ´ n de la intensidad de la clı ´ ncer (Functional Assessment of Anorexia and caquexia en ca Cachexia Therapy shortened 12-question [A/CS-12]19. provoca hı ´ n con edemas. se ha orexı observado un relevante aumento de peso en los enfermos tratados ´ n con los tratados con placebo47. el sulfato de hidracina y la pentoxifilina no se ha ´nicos controlados13.54. no mediadores humorales de la anorexia a nivel hipotala ´ s de su interaccio ´ n con los neurope ´ ptidos y las solo a trave ´ n mediante la hormonas mencionadas anteriormente. Sin embargo.

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