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DISTOPIAS GENITALES Estudiamos aqu las alteraciones de la esttica de los rganos pelvianos, que vamos a dividir en dos grupos:

1.- ANOMALAS DE LA POSICIN DEL TERO 1.1Recuerdo anatmico: El tero se encuentra centrado en la pelvis. El eje del cuello uterino forma con el eje de la vagina un Angulo abierto hacia Delante de unos 90-1000: Angulo de ante versin. A su vez, el eje del cuerpo uterino forma con el eje del cuello un Angulo abierto Hacia delante de unos 100-120: Angulo de ante flexin. El tero normal es pues anteverso-anteflexo, situado en el eje medio de la pelvis. 1.2 Clasificacin y etiopatogenia 1.2.1.-Latero desviaciones: El tero se palpa desviado a derecha o izquierda respecto al eje central de la pelvis. Pueden ser: a) Primitivas: Se pueden deber a: Cortedad relativa de uno de los ligamentos redondos. Forma menor de asimetra en el desarrollo de los conductos de Mller, quedando uno de ellos menos desarrollado que el otro. En principio representan solo variaciones no patolgicas de la posicin uterina, sin ms trascendencia. b) Secundarias: A una serie de procesos de los cuales se deriva su importancia: Tumores. Procesos inflamatorios. Retracciones cicatriciales o adherencias.

1.2.2.-Antedesviaciones: Existen dos tipos:

a) Ante versin pura (sin ante flexin): tero ante verso, pero no ante flexo. Suelen producirse tras un parto y no tienen significacin patolgica. b) Hiperanteflexion: El Angulo de ante flexin es marcadamente <100. Puede deberse a: Congnita: Asociada a hipoplasia uterina. Adquirida tras partos o infecciones que cursen con parametritis. Las ante desviaciones marcadas se han venido asociando, aunque sin determinar una implicacin directa, a casos de dismenorrea y esterilidad. 1.2.3.-Retrodesviaciones: Las retroversiones y retroflexiones dan lugar a los conocidos vulgarmente como "teros cados" (hacia atrs).(4) Grados:

I grado: Inclinacin ligera, con fondo uterino ms o menos vertical, no sobrepasando por detrs el promontorio. II grado: El fondo uterino se encuentra dentro de la concavidad sacra, pero a nivel superior del cuello. III grado: El fondo del tero se coloca por debajo del nivel del cuello uterino.

Etiologa: Pueden ser:

a) Sin evidente significacin patolgica, vienen condicionadas por: Asociacin de algunos o todos los siguientes factores: Hipoplasias uterinas. Relajacin de ligamentos redondos. Fondo de saco de Douglas profundo.

Se da en mujeres de constitucin leptoastenica (joven longilinea, delgada, trax estrecho, hombros cados, psicastnica)

b) Secundarias: A una causa que le confiere su importancia patolgica: Tumores: Desviacin del tero de forma directa: Miomas. Tumoraciones anexiales.

Enfermedad inflamatoria plvica: Desviacin por formacin de abscesos o adherencias. Endometriosis: Igualmente desva el tero por formacin de tumores endometriosis o adherencias. Secuelas adherencia les o cicatriciales de la ciruga plvica Sndrome de Masters y Allen: Consiste en el desgarro de la hoja posterior del ligamento ancho, generalmente por un traumatismo (habitualmente del parto) y asocia: tero en retro, varicosidades pelvianas, algias plvicas, coitalgia e hipermovilidad del cuello uterino. 1.2.4 Clnica: La inmensa mayora son asintomticas. Ocasionalmente pueden asociarse a dolor en forma de dismenorrea o algias intermensuales, que se presume asociado a cuadros de congestin plvica (sobre todo las de II y III grados). De todas maneras antes de achacar cualquier forma de dolor a una retro desviacin hay que descartar cualquier otro origen. A veces dan dispareunia en forma de coitalgia residual postcoital, tambin presumiblemente asociada a la congestin plvica. Frecuentemente se manifiesta exclusivamente en determinadas posiciones. Rara vez se les ha achacado sntomas de irritacin vesical o rectal. Se han visto asociadas de forma ms que cuestionable a: Transtomos venosos de miembros inferiores. Transtomos gastronmicos y hepatobiliares.

Transtomos psicoafectivos.

Esterilidad-infertilidad: Son muy difcilmente achacables a la retro desviacin por s misma, lo habitual es que estn relacionadas con la causa que la produce. As pues hoy se descartan las retro desviaciones simples como causa de esterilidad.(4) 2. PROLAPSO GENITAL El prolapso genital es el descenso o desplazamiento de los rganos plvicos, a travs de la vagina y en direccin a la vulva, que se produce como consecuencia del fallo de sus elementos de suspensin y sustentacin, y de la inervacin y musculatura del sistema urinario e intestinal. El prolapso puede considerarse como una hernia visceral a travs de un punto dbil del piso pelviano (hiato uro- genital), que puede generar una patologa multisistmica con un enfoque multidisciplinar, constituyendo una parte importante de la disfuncin del suelo plvico. Esta patologa est casi siempre asociada al embarazo y parto, aunque tambin se observa como consecuencia de climaterio y senectud y, en ms raras ocasiones, por deciencias congnitas o fracturas plvicas. (5)

2.1 .Consideraciones anatmicas

POSICIN Y ORIENTACIN DEL TERO El aparato genital se sita en la excavacin plvica, relacionndose

estrechamente con los aparato urinario (urteres, vejiga y uretra) y digestivo (intestino delgado, sigma y recto). En la mujer no grvida, con pelvis normal e intestino y vejiga vacos o poco distendidos, el cuerpo uterino se sita en medio de la pelvis tanto en el sentido antero- posterior como en el plano frontal. El istmo es su punto ms jo y el centro de los ejes de movimiento del tero. El cuerpo y el cuello uterino forman un ngulo

de 100-120 abierto hacia delante denominado ngulo de anteexin, que es resultante del desarrollo ms marcado de la pared posterior del tero. Asimismo, el crvix y la vagina forman un ngulo de 100 abierto tambin hacia delante denominado ngulo de ante versin. Por tanto, el tero se encuentra en una posicin de anteversoexin siolgica. Esta posicin se mantiene gracias a los elementos de sostn como ligamentos redondos, ligamentos tero sacros, parametritos y bras musculares del elevador del ano. Ligamentos redondos: situados entre las dos hojas del ligamento ancho, se originan en el ngulo antero externo del tero, un poco por debajo de la insercin tubera y se dirigen hacia el conducto inguinal insertndose n almente en los labios mayores y monte de Venus. Ligamentos tero sacros: estructuras bro musculares que desde la supercie Antero lateral del crvix se dirigen hacia atrs insertndose en el periostio de la segunda y tercera vrtebras sacras. Ligamentos anchos: formados por una doble hoja de peritoneo parietal. En su base pueden identicarse unas bandas de tejido bro elstico que se extienden desde ambos lados del crvix y tercio superior de la vagina hacia las paredes laterales de la pelvis, constituyendo los ligamentos cardinales o de Mackenrodt. Otros elementos menos importantes en el mantenimiento de la esttica uterina son los ligamentos pubo besico uterinos y la fascia endoplvica, la cual presenta dos engrosamientos que constituyen los tabiques recto- vaginal y besico vaginal. 2.2 Anomalas de la posicin uterina

DESVIACIONES ANTERIORES En ciertos casos puede producirse una exageracin de la ante versin y/o anteexin uterinas como consecuencia de compresiones tumorales extrnsecas,

miomas o por cuadros adherencia les infamatorios, postquirrgicos o endometriosis. La clnica es escasa pudiendo producirse dismenorrea, polaquiuria o tenesmo por compresin vesical. No re- quiere tratamiento salvo el de las causas que originan est mal posicin. DESVIACIONES POSTERIORES Su frecuencia alcanza el 20%, aunque su importancia clnica es escasa. Las retroversiones pueden ser constitucionales o adquiridas, siendo stas secundarias a miomas, adherencias, postraumticas, endometriosis... La clnica es variable y depende de la causa que las origina. En ocasiones el motivo de consulta es el dolor (dismenorrea, dispareunia o dolor jo en hipogastrio exacerbado con la menstruacin), en otros casos sntomas urinarios (disuria, polaquiuria, tenesmo) o rectales (dolor, tenesmo). El diagnstico se realiza mediante la exploracin (donde se valora adems la posibilidad de reducir la retro desviacin) y la ecografa. Las retro desviaciones jar son las que pueden tener alguna importancia clnica. Esta mal posicin no precisa tratamiento salvo que cause sintomatologa, en cuyo caso el objetivo es el tratamiento sintomtico del dolor. Una complicacin poco frecuente es la encarcelacin del tero grvido. Ocurre en 1/3000 embarazos, alrededor de la semana 12, momento en el cual se corrige la retro- posicin en la gestante. S i esto no sucede lleva a la encarcelacin uterina quedando el tero jo en la excavacin pelviana. La presentacin clnica es en forma de molestias abdominales difusas, con dificultad para la miccin (debido a que el crvix dirigido hacia delante comprime la uretra). El tratamiento consiste en la evacuacin vesical y la correccin del fondo uterino mediante tacto vaginal (en ocasiones es necesario la correccin bajo anestesia general). (5)

LATERO DESVIACIONES Pueden ser constitucionales (por anomalas congnitas del aparato genital) o adquiridas (por adherencias infamatorias, postraumticas, postquirrgicas o endometriosis, o por compresin de una tumoracin ovrica o uterina).

2.3 Mecanismo de prolapso genital El suelo plvico, adems de mantener el equilibrio entre bipedestacin, presin intrabdominal y sustentacin de los rganos abomino pelvianos, tiene importantes funciones entre las que destacan su contribucin a la respuesta sexual y su gran distensin en el momento del parto. Lejos de ser un fenmeno esttico, la disfuncin del suelo plvico causante del prolapso no es sino una alteracin de la adecuada interaccin de todos los elementos que lo forman. Los principales rganos que sustentan el aparato genital son: Fascia endoplvica: tejido conjuntivo que sustenta el tero con 6 engrosamientos faciales (2 anteriores o ligamentos pubovesicovaginales, 2 posteriores o ligamentos tero sacros y 2 laterales muy densos, que son los ligamentos cardinales o de Mackenrodt). Diafragma plvico: constituido por delante y lateral- mente por los msculos elevadores del ano, y por detrs por los coccgeos. Diafragma urogenital: formado por el msculo transverso del perin, con apertura para vagina, uretra y vena dorsal del cltoris. Piso perineal: une en la lnea medios los msculos bulbo- cavernosos y los transversos superciales, formando el rafe medio recto vaginal que apoya en la cua perineal. La esttica de los rganos plvicos se establece mediante:

Sistema de orientacin del tero: fondo uterino hacia delante por los ligamentos redondos y hacia atrs por los ligamentos tero-sacros. Sistema de suspensin: ligamentos cardinales y paracolpos. Sistema de sustentacin: piso plvico, msculos elevadores del ano y coccgeos, diafragma urogenital y cua perineal. Los msculos del suelo de la pelvis contrarrestan la fuerza ejercida hacia abajo por la presin intra abdominal y, actuando junto con los msculos de la pared abdominal, alejan la direccin de esa presin del hiato genital a travs del cual podra producirse el prolapso de los rganos plvicos. El dao de estos msculos durante del parto debilitan el suelo de la pelvis determinando un descenso permanente del rafe medio ano coccgeo, lo que permitir un ensancha- miento y apertura excesiva del hiato genital, sobre todo durante el esfuerzo. Esto cambia el eje horizontal normal del tercio superior de la vagina y lo transforma en un eje ms vertical similar a la direccin del eje uterino, situacin que favorece el prolapso tero-vaginal al transmitir las fuerzas de presin intraabdominales siguiendo la direccin de este eje. Adems, estudios histoqumicas en biopsias de los msculos plvicos, y electromiografas de b ras aisladas, sugieren la posibilidad de que la debilidad de estos msculos podra ser secundaria a lesiones o a procesos degenerativos de los nervios. 2.4 Etiologa Es poco frecuente encontrar un nico factor etiolgico del prolapso, siendo habitual la coexistencia de varios factores causales ms o menos evidente y, con mucha mayor frecuencia, de forma adquirida. 1. Congnito. La frecuencia es baja, pero hay casos de prolapso en pacientes jvenes o nulparas, general- mente asociado a patologas como el Sndrome de Marfan o en mujeres con mayor predisposicin a padecer cualquier tipo de hernias.

Tambin se ha descrito asociado a malformaciones del SNC tipo meningocele, espina bda y extroa vesical. Suele existir una inclinacin deciente de la pelvis, distancia anovulvar corta, hipotroa mamaria y cierto grado de inmadurez del desarrollo sexual femenino. (5) Existen diferencias raciales en la incidencia del pro- lapso genital, siendo ms frecuente en mujeres caucsicas que en negras o asiticas. Esto puede explicarse por diferencias genticas de la arquitectura plvica, por la distinta calidad y tonicidad de los msculos plvicos de soporte, y por la tendencia a desarrollar un tejido cicatricial broso ms o menos denso en mujeres de distintas razas, aunque tambin puede explicarse por las distintas costumbres socioculturales existentes en los distintos grupos tnicos. 2. Traumtico. El embarazo y el parto son las causas ms importantes en la siologa del prolapso, existiendo grandes variaciones individuales en lo que respecta a la resistencia y recuperacin de los tejidos plvicos, como lo demuestra la ausencia de prolapso en mujeres que han tenido numerosos partos vaginales. Traumatismos directos como accidentes, agresiones, o el coito y traumatismos indirectos, como fracturas plvicas, son causas de traumatismos menos frecuentes. 3. Hormonal. Afecta sobre todo en climaterio y senectud, especialmente a mujeres con sobrepeso, cuando cesa el estmulo estrogenito sobre los tejidos de soporte de la pelvis. 4. Otros. Incrementos de la presin intraabdominal consecuencia de la obesidad, ejercicios fsicos intensos, accin de levantar objetos pesados, tos crnica, estreimiento crnico, existencia de tumores plvicos o de ascitis y, de forma iatrognica el prolapso de cpula vaginal o de crvix restante tras histerectoma abdominal o vaginal. 2.5 Clasificacin

Todas las formas clnicas descritas a continuacin pueden existir de forma aislada, o ms frecuentemente, aso- ciadas entre s, traduciendo un dcit global del sistema ligamentario y de sostn que forman el suelo plvico. 1. Prolapso uterino o histerocele: descenso del tero res- pecto a su posicin anatmica, que de forma casi con tanto se asocia a distintos grados de descenso de vejiga y/o recto. Es debido a un fallo de los ligamentos de sostn uterinos. Puede existir adems elongacin del crvix aislada o junto al prolapso uterino. 2. Colpocele: hernia vaginal o protrusin de las paredes vaginales a travs de la vulva. Puede ser anterior o posterior, aunque rara vez se presenta de forma aislada. a. Anterior: descenso de la pared anterior vaginal sola (colpocele anterior) o asociada a: Cistocele: colpocele anterior, sobre todo en su mitad superior, que asocia el descenso de la vejiga, por alteracin de los ligamentos pubo vesico uterinos. Uretrocele: colpocele anterior, sobre todo de su mitad inferior, que incluye la uretra, por alteracin del ligamento triangular. b. Posterior: descenso de la pared vaginal posterior sola (colpocele posterior) o asociada con mayor frecuencia a rectocele, enterocele, o ambos. Rectocele: colpocele posterior, que incluye recto en su descenso, por alteracin del tabique recto-vaginal. 3. Enterocele, douglascele o elitrocele: prolapso de la porcin superior de la pared vaginal, con hernia del fondo de saco de Douglas, que suele contener intestino delgado o epipln, por lesin de los ligamentos uterosacros. 4. Prolapso de cpula vaginal o crvix restante: cada o descenso de la cpula vaginal o crvix en pacientes con histerectoma abdominal o vaginal previas. Estandarizacin de la terminologa de gradacin del prolapso.

A n de dar mayor objetividad a la cuanticacin del prolapso de los rganos plvicos, la Sociedad Internacional de Continencia adopt un sistema de clasicacin conocido como POPQ (Pelvic Organ Prolapse Quanti- cation System) en Octubre de 1995. Este sistema utiliza como referencia 9 medidas: la distancia en centmetros con respecto al Himen a cada uno de 6 puntos jos en la pared vaginal (2 en la pared vaginal anterior, 2 en la posterior y 2 en el fondo vaginal) y tres mediciones perineales tambin en centmetros. Se utiliza como punto jo el plano del himen, de manera que cualquier medicin proximal al himen se registra con nmeros negativos y con nmeros positivos cuando estn distales a l. S e asignan estadios ordinales al grado de prolapso, desde grado 0 (ausencia de prolapso) a grado V (prolapso completo). A su vez, cada etapa se suba grupa dependiendo de cul es la porcin genital que ms protruye. El POP-Q ha demostrado ser til y altamente reproducible. (5) 2.6 CLNICA Esta patologa carece de sntomas especcos, sus manifestaciones clnicas dependen del rgano u rganos afectados as como de la intensidad del prolapso y de las modicaciones funcionales asociadas. Los prolapsos leves (grado I, y en ocasiones grado II) a menudo son hallazgos casuales durante una exploracin ginecolgica realizada por otro motivo. Cuando existen sntomas, lo ms comn es la sensacin de cuerpo extrao o tumoracin en vagina o vulva que inicialmente slo aparece con los esfuerzos (tos, defecacin.) y cede con el decbito, para hacerse progresivamente ms intensa. Habitualmente, las pacientes no presentan otra sintomatologa aunque pueden aparecer algunos de los siguientes sntomas. Dolor en el hemiabdomen inferior, regin sacra o lumbar. Dicultad o dolor con las relaciones sexuales. Alteraciones urinarias debidas a la alteracin del ngulo uretrovesical posterior. Puede aparecer incontinencia urinaria de esfuerzo, y en ocasiones puede ocurrir el

fenmeno contrario, dicultad para la miccin con aumento de la orina residual que lleva a cistitis de repeticin. En ambos casos la polaquiuria y la disuria son sntomas comunes. Alteraciones en la defecacin: constipacin y tenesmo. Puede aparecer incontinencia fecal cuando el prolapso de asocia a lesin del esfnter anal Hemorragia: generalmente debida a lceras en el rgano prolapso, suele ser de pequea cuanta pero deben descartarse otras patologas susceptibles de producirla. En los casos de procidencia de todo el trgono vesical, los urteres son arrastrados y acodados pudiendo obstruirse y originar hidronefrosis y mayor tendencia a infecciones repetidas de las vas urinarias superiores. En casos extremos, si el prolapso no es corregido puede derivar en insuciencia renal por destruccin parenquimatosa. 2.7 DIAGNSTICO 1. Anamnesis: una anamnesis minuciosa nos servir para evaluar las expectativas de la paciente con respecto al tratamiento. Antecedentes familiares y personales: actividad fsica, estilo de vida, presencia de enfermedades intercurrentes o frmacos que puedan interferir con la ciruga o la recuperacin posterior. Valoracin la edad y el deseo de preservar la funcin reproductiva y sexual. Antecedentes ginecolgicos: menopausia, cirugas previas o intentos previos de correccin del prolapso. Historia actual: hay que interrogar a la paciente respecto al inicio de los sntomas, su intensidad y la evolucin de los mismos. La anamnesis debe permitir diferenciar la presencia de incontinencia de orina de esfuerzo frente a la de urgencia o de tipo mixto si es que existen.

Historia obsttrica: nmero y tipo de partos, peso de los recin nacidos, desgarros perineales o episiotoma, etc. 2. Exploracin ginecolgica, haciendo hincapi en los siguientes aspectos: Exploracin sistemtica por compartimentos para evaluar el tipo y grado de prolapso. Es muy til la simple inspeccin vulva y la realizacin de la maniobra de Valsalva. En ocasiones puede ser necesario para una valoracin ms adecuada traccionar ligeramente del crvix con una pinza de garo. Estimacin de las dimensiones del vestbulo vaginal y longitud del crvix para descartar posibles hipertroas o elongaciones cervicales. Comprobacin del tono de los msculos del suelo plvico mediante la palpacin del elevador del ano a ambos lados de las paredes inferiores de la vagina. Tacto rectal para comprobar la competencia del esfnter anal. Valoracin del trosmo genital y de la presencia de lceras o lesiones en las paredes de los tejidos prolapsados. Cualquier lesin sospechosa debe ser biopsiada. Exploracin de la incontinencia de orina con tcnicas de reposicin del prolapso y posterior test de esfuerzo. La exploracin debe realizarse con la vejiga llena. Tacto vaginal bimanual para valorar la movilidad del tero y detectar posibles lesiones asocia- das uterinas o anexiales. 3. Pruebas complementarias: Habitualmente, la anamnesis y la exploracin fsica son sucientes para realizar un diagnstico correcto, pero en ocasiones pueden ser necesarias otras pruebas Complementarias que nos ayudan a enfocar el tratamiento y valorar posibles patologas asociadas.

Triple toma citolgica y colposcopia. Especialmente importantes si el tratamiento del prolapso va a ser conservador. Ecografa ginecolgica. Analtica general y de orina. En algunos casos puede ser necesario la realizacin de estudio uro dinmico, uretrocistografa o urografa intravenosa. (5) 2.8 TRATAMIENTO El tratamiento del prolapso genital es fundamental- mente quirrgico y slo excepcionalmente ser un tratamiento mdico-mecnico. La eleccin del tipo de tratamiento depender, fundamentalmente, de la clnica y de la afectacin a la calidad de vida de la paciente. Hay que hacer una valoracin exhaustiva de los datos aportados por la anamnesis y la exploracin ginecolgica, prestando atencin a la edad de la paciente, estado general, riesgo quirrgico por enfermedades intercurrentes, deseo de mantener la funcin menstrual, reproductiva o sexual, y la sintomatologa asociada. En ausencia de sntomas rara vez ser necesario corregir un prolapso, an cuando ste sea pronunciado. A lo largo de la historia, muchos han sido los procedimientos y tcnicas quirrgicas propuestos para la correccin de los prolapsos uterinos, desde distintos tipos de elementos protsicos en forma de cilindros o de anillos reductores, hasta toda una larga lista de tcnicas quirrgicas. Tratamiento mdico conservador Una vez diagnosticado un prolapso se puede optar por medidas conservadoras cuando ste no afecta a la calidad de vida, no produce clnica o si est contraindicada la ciruga. Eliminar o minimizar factores de riesgo. Ejercicios de Kegel para fortalecer la muscula- tura plvica.

Tratamiento hormonal local con estrgenos. Tratamiento mecnico mediante el uso de pesarios. Existen distintos tipos de pesarios, el mejor es aquel que eleva el prolapso y lo mantiene durante la deambulacin. Las complicaciones secundarias a su uso incluyen irritacin mecnica y ulceracin de la mucosa vaginal, que pueden ser aliviados con el uso de estrgenos tpicos.

Tratamiento quirrgico El objetivo es obtener la satisfaccin funcional de la paciente, restauracin de la longitud y eje de la vagina, re- establecimiento de la continencia urinaria y fecal, y obtencin de resultados duraderos. Estos objetivos no siempre son alcanzables y dependen en gran medida de las caractersticas de la paciente y de la presencia de factores de riesgo de recidiva. La mayor parte de la ciruga correctora del prolapso plvico se realiza por va vaginal (son alternativas la va abdominal abierta o laparoscpica), y en muchos casos incluye: histerectoma, colporraa anterior (reparacin anterior) y colporraa posterior (reparacin posterior o colpoperineoplastia). Otras intervenciones para tratar el prolapso basadas en el cierre vaginal, como la colpocleisis, la colpoepisiocleisis y las intervenciones de NeugebauerLe Fort y Dderlein Schink ya casi no se practican. Estas intervenciones solan utilizarse fundamentalmente en pacientes de edad avanzada o con graves complicaciones mdicas asociadas. S in embargo, en la actualidad se sabe que no son tan efectivas como las descritas previamente y han sido superadas por los avances de la anestesia, la tcnica quirrgica y los cuidados pre y postquirrgicos. (6) Se indicar ciruga ante: Prolapsos sintomticos. Asociacin de clnica de incontinencia urinaria o fecal.

Disfuncin sexual. Dolor plvico (tras descartar otras causas). 1. Tcnicas quirrgicas: va vaginal La va vaginal se utiliza tpicamente en mujeres post menopasicas para las que la actividad sexual no es tan importante y, en aquellas mujeres en la que se van a realizar otras tcnicas correctoras que precisen de la va vaginal. 1.1. Compartimento anterior. La va vaginal es la ms adecuada para la correccin de un prolapso de cara anterior vaginal debida a un defecto central. Colpotoma anterior y diseccin vesical hasta elevar la vejiga hacia arriba. Reparacin de la fascia endopelviana mediante sutura. Reseccin del excedente de mucosa vaginal, extirpando la menor cantidad posible de vagina (salvo en mujeres ancianas y sin actividad sexual). Reparacin del defecto paravaginal si existe. La va vaginal es de mayor complejidad que la va abdominal, pero permite la correccin del defecto central concurrente en aquellas mujeres con defecto central y lateral, adems de evitarse la apertura de la pared abdominal. Posibilidad de uso de mallas en mujeres con riesgo de recidiva. Tratamiento de la incontinencia urinaria si sta se asocia. 1.2. Compartimento medio. 1.2.1. Con tero. Histerectoma vaginal, jando la vagina a los ligamentos uterosacros y parametrios. S e realiza en mujeres sin deseo reproductivo pero con actividad sexual conservada.

Preservacin del tero descendido. En mujeres jvenes que desean conservar su fertilidad. La operacin de Manchester, la cervicopexia de Shirodkar y la histeropexia sacroespinosa (jacin del crvix a los ligamentos sacroespinosos) se han propuesto para esta situacin. La operacin de Manchester consiste en: plastia anterior, amputacin cervical, seccin de ligamentos cardinales de Makenrodt y sutura de los mismos a la cara anterior del cuello uterino. Est indicada en prolapsos leves-moderados (grados I y II), si se desea conservar el tero y no existe indicacin de histerectoma. La amputacin cervical conlleva riesgo de esterilidad, abortos espontneos tardos y parto prematuro, por tanto, conservar la fertilidad es una indicacin dudosa de este procedimiento. As, la operacin de Manchester es ms apropiada da para mujeres postmenopusicas. Correccin del enterocele: aislamiento del saco herniario, exploracin cuidadosa del contenido y cierre con mltiples suturas circunferenciales no absorbibles incorporando los ligamentos uterosacros. 1.2.2. Crvix restante. Extirpacin de crvix y aproximacin de ligamentos uterosacros y/o cardinales. 1.2.3. Sin tero. En caso de prolapso de cpula vaginal se han descrito un gran nmero de procedimientos vaginales, abdominales y combinaciones de ambos. La paciente tolera mejor el abordaje vaginal, existiendo diversas tcnicas para jar la vagina a diferentes estructuras: - al ligamento sacrocitico menor: tcnica de Amreich, 1951; tcnica de Ritcher, 1967. - la suspensin ileoccoxgea: sutura permanente y bilateral entre la pared lateroapical vaginal y el msculo ileocoxgeo, anterior a la espina citica. - la culdoplastia de McCall: McCall, 1957. McCall describi una tcnica quirrgica para la correccin del enterocele durante la histerectoma vaginal. Para muchos autores, este procedimiento debera usarse como parte de toda histerectoma

vaginal, incluso en ausencia de enterocele, para minimizar futuros prolapsos de cpula vaginal y enteroceles. 1. Compartimento posterior. Reparacin del tabique rectovaginal utilizando la fascia rectovaginal. S i esto no es posible, se puede colocar una malla. No se recomienda miorraa de los elevadores. Perineorraa: reconstruccin de los elementos del cuerpo perineal. Tratamiento del descenso del perin y del pro- lapso rectal cuando coexisten con el prolapso genital. 2. Tcnicas quirrgicas: va abdominal S e indicar la va abdominal ante: patologa anexial o uterina, imposibilidad de acceso por va vaginal o pre- dominio de la incontinencia urinaria de esfuerzo sobre el grado de prolapso. Si se asocia incontinencia urinaria de esfuerzo realizar intervencin correctora. 2.1. Compartimento anterior. Colporraa anterior. En caso de defecto central alto. Correccin del defecto paravaginal si existe, por va retropbica abdominal abierta o laparoscpica. 2.2. Compartimento medio. En presencia de tero: histerectoma con/sin anexectoma segn edad y patologa asociada. En presencia de crvix restante: promontorio- jacin del crvix. Colposuspensin uterosacra. Fijacin vaginal a los ligamento s uterosacros mediante va abdominal abierta o laparoscpica.

Sacrocolpopexia. Fijacin vaginal al ligamento longitudinal anterior del sacro va abdominal abierta o laparoscpica. Es considerada por muchos la tcnica Gold Standard para la reparacin del prolapso de cpula vaginal, ya que el eje vaginal resultante es el ms siolgico de todos los procedimientos correctores. Debido a que re- quiere apertura de la cavidad abdominal la morbilidad es mayor que en la va vaginal, por ello, se reserva fundamentalmente en mujeres en las que la actividad sexual es de gran importancia. 2. . Compartimento posterior. Sacrocolpoperineopexia. Va abdominal abierta o laparoscpica combinadas con va vaginal. 3. Tcnicas quirrgicas percutneas De reciente aparicin, estas tcnicas utilizan mallas unidas a agujas percutneas, como el sistema Gyne- care Prolift. Se trata de mallas extensas con un sistema de anclaje que permiten dar un soporte ms integral y que se aplican con tcnica de mnima invasin. El sistema cuenta con un set de instrumentos (una gua, cnulas y dispositivos de traccin de la malla) para facilitar su introduccin y su localizacin. En general, su uso se reserva para prolapsos grado III y IV. (6) La malla es de polipropileno, macroporo, monolamento y no absorbible; y puede ser anterior, posterior o total. La malla anterior cuenta con cuatro prolongaciones o brazos, para jarse en el arco tendneo de la fascia endoplvica utilizando el agujero obturador. Se utiliza para la correccin del cistocele. La malla posterior posee dos brazos para jarse en el ligamento sacroespinoso va transgltea. Se utiliza para la correccin del rectocele. La malla total es la anterior unida a la posterior formando una sola. Se utiliza para la correccin de la combinacin cistocele-rectocele y la correccin del prolapso de cpula vaginal.

La gua permite formar la va, a travs de los tejidos, donde se jarn las prolongaciones de los implantes de malla; est formada por un mango y una aguja curva. La cnula se introduce para crear el canal por donde pasan los brazos de la malla; se coloca sobre la gua antes de pasarla y se deja en su lugar despus de retirar la gua; permite el paso de los brazos de la malla y protege el tejido adyacente. El dispositivo de traccin facilita la colocacin y traccin de los brazos de la malla a travs de las cnulas. La correccin del prolapso genital con este sistema es segura y ecaz, sin embargo, se requiere un seguimiento a largo plazo para registrar si los resultados se mantienen en el tiempo. (6)

referencia bibliogrfica. 4. Lombarda J. Ginecologa y Obstetricia. Manual de consulta rpida. Ed. Panamericano. Madrid, 2007.< http://www.uv.es/~jvramire/apuntes/passats/ginecologia/TEMA%20G-12.pdf> [consultado :2 de abril del 2014]

5. Kimberly B. Fortner, Linda M. Szymanski, Harold E. Fox, Ed- ward E. Wallach. Gynecology and Obstetrics. 3rd edition. Ed. Lippincott Williams and Wilkins. USA, 2007

6 . Braun H., Rojas I., Gonzlez F., et al. Prolapso genital severo: consideraciones clnicas, fisiopatolgicas y de tcnica quirrgica al momento de su correccin. Rev. Chil. Obstet. Gine- col. vol. 69, no.2, p.149-156. 2004.