You are on page 1of 47

SALUD

Influenza  A/H1N1 Curso Básico Epidemiología, Diagnóstico,  Tratamiento y acciones en Salud Pública

Marzo 2011

SALUD
La Pandemia 2009. Cronología de eventos epidemiológicos previos
• Veracruz notifica  un  pequeño brote de influenza,  4 casos, en La Gloria,  Perote,   Veracruz • Veracruz actualiza  a 618  casos  acumulados del  brote  de influenza • 75% Influenza  estacional  y 1  parainfluenza

1 ‐30
Martes Jueves  abril 5 14 marzo

2
Miércoles 15 abril

3
Jueves 16 abril

4
Viernes 17 abril

5
Sábado 18 abril

6
Domingo 19 abril

7 ‐4

8

9
Miércoles 22 abril

1 10
Jueves Martes 23  abril 14  abril

Lunes Viernes Martes 20 abril 10 abril 21 abril

SALUD
La Pandemia 2009. Cronología de eventos epidemiológicos previos
• Reporte de caso de  neumonía  atípica  fatal  en  Oaxaca (reportado  como  probable  SARS) • Confirmado como H1N1  el  23 de abril              • Reunión del  CONAVE  para discutir  la  intensificación  de influenza  estacional • Se decide  citar al Comité  de  Emergencias  en Salud

1 ‐30
Martes Jueves 14 abril 5 marzo

2
Miércoles 15 abril

3
Jueves 16 abril

4
Viernes 17 abril

5
Sábado 18 abril

6
Domingo 19 abril

7
Lunes 20 abril

8
Martes 21 abril

9
Miércoles 22 abril

10
Jueves 23 abril

• Se lanza la alerta  nacional  a epidemiólogos  estatales  y en conferencia de prensa  para alertar  a la población • Notificación informal:  San Luis  Potosí  e INER sobre conglomerado de  pacientes  jóvenes con neumonía  atípica • Se convoca al CONAVE • Se solicita  apoyo a CDC y Canadá  para aplicar  Protocolo de Patógeno  Desconocido • Estados  Unidos  notifica al punto  de enlace del  Reglamento  Sanitario  Internacional  dos casos de  influenza  por una nueva  cepa de origen  porcino. A H1N1/swine/California/004/2009

SALUD
La Pandemia 2009. Cronología de eventos epidemiológicos previos
D is tr ib u c ió n p o r e d a d d e c a s o s d e sín d r o m e r es p ir a to r io O p e r a ti v o D F 1 8 - 1 9 d e a b r i l d e 2 0 0 9

• Se lleva  a cabo operativo  de búsqueda  de casos  en hospitales  del  Distrito  Federal  en  colaboración con el IMSS, ISSSTE, PEMEX,  hospitales  privados  y el GDF

0 0

2

Casos 4

• Los medios  mexicanos informan  de alerta  epidemiológica  decretada  por la Secretaría  de  Salud

6

8

20

40

A ñ os

60

80

10 0

1
Martes 14 abril

2
Miércoles 15 abril

3
Jueves 16 abril

4
Viernes 17 abril

5
Sábado 18 abril

6
Domingo 19 abril

7
Lunes 20 abril

8
Martes 21 abril

9
Miércoles 22 abril

10
Jueves 23 abril

• Se implementan  medidas  de  protección a médicos y  trabajadores  de la salud • La muestras  obtenidas  indicaban  la circulación  de  influenza A no subtipificable

• Se envían  al Laboratorio  Nacional de Microbiología  de  Canadá biopsias  pulmonares  de  la paciente  de Oaxaca y  muestras  de exudado  nasofaríngeo de varios  pacientes  del operativo  18‐19  abril

  mismos  que son confirmados  por el CDC de Atlanta 1 Martes 14 abril 2 Miércoles 15 abril 3 Jueves 16 abril 4 Viernes 17 abril 5 Sábado 18 abril 6 Domingo 19 abril 7 Lunes 20 abril 8 Martes 21 abril 9 Miércoles 22 abril 10 Jueves 23 abril • Secretario de Salud convoca  a grupo de expertos  para analizar  resultados  y sus implicaciones • México emite  alerta  prepandémica  y se inician  las medidas  delineadas  en el plan  nacional  de preparación  y respuesta  ante  una pandemia  de  influenza • México notifica  oficialmente  los  casos de  neumonías  graves  en México (SLP. Oaxaca) al RSI .  DF.SALUD La Pandemia 2009. Cronología de eventos epidemiológicos previos • Teleconferencia entre  OPS y México para  ampliar  información  sobre los  casos de neumonías  graves  e influenza  detectados • Canadá informa a México resultados  positivos  del  nuevo virus  de la  Influenza A H1N1.

SALUD LA INFLUENZA ES PRODUCIDA POR  UN VIRUS DE LA FAMILIA  ORTOMIXOVIRIDAE (ortomixovirus) ● ESFÉRICO‐PLEOMÓRFICO ● DIAMETRO DE 80 A 120 nm ● RNA DE CADENA SENCILLA. SEGMENTADO Y SENTIDO  NEGATIVO ● COMPUESTO POR PROTEÍNAS ESTRUCTURALES ● PROTEÍNAS DE SUPERFICIE: HEMAGLUTININA Y  NEURAMINIDASA .

SALUD ESTRUCTURA DE LOS VIRUS DE INFLUENZA Proteína  M2 Hemaglutinina (HA) 16 diferentes RNA viral Neuraminidasa(NA)  9 diferentes Membrana  lipidica .

  Traqueobronquitis  necrotizante Pulmones. gran  inflamación .  se replica Produce necrosis y  apopotosis de células Infecta PMN y MN Descamación del epitelio  ciliado Inflamación. invade células. necrosis.  membranas hialinas.SALUD PATOGÉNESIS ● ● ● ● ● Infección por vía respiratoria Secreciones de un infectado a  susceptible Pequeñas partículas de aerosol  (<10 mm de diámetro) Partículas diseminadas por toser.  estornudar y hablar El virus es estable por varias  horas en superficies como las  manos y superficies inertes  ● Inf A es estable en diferentes  ambientes pero se favorece en  humedad baja y temperatura  baja ● ● ● ● ● ● Penetra epitelio columnar  respiratorio.

SALUD Lo que hemos aprendido del virus • • Influenza A(H1N1) es una enfermedad  con curso generalmente  benigno La transmisibilidad. asma. inmunodeficiencia • • La mitad de los sujetos mayores de 60 años tienen anticuerpos protectores Transferencia  madre‐hijo de anticuerpos vía placentaria . morbilidad y mortalidad son comparables a las de  influenza estacional • • • Probablemente la trasmisión  incrementará  en los meses  invernales Los casos en embarazadas son mas graves y asociados a mortalidad Se ha descrito co‐morbilidad asociada a casos graves – Padecimientos descritos: diabetes  descompensada.  EPOC.  obesidad mórbida.

. postración. congestión nasal. artralgias.SALUD Definiciones • Enfermedad tipo influenza (ETI): Persona de cualquier  edad que presente o refiera haber tenido fiebre mayor  o igual a 38°C. odinofagia.  diarrea. se  considera como un signo cardinal la irritabilidad. tos. acompañadas de uno o  más de los siguientes signos o síntomas: rinorrea. dolor abdominal.  dolor torácico. no se  requerirá la fiebre como síntoma cardinal. mialgias. En menores de cinco años de edad. y cefalea. En mayores de 65 años.  coriza. en  sustitución de la cefalea.

  acompañada de fiebre mayor o igual a 38°C y tos.SALUD Definiciones  • Infección respiratoria aguda grave (IRAG): Persona de  cualquier edad que presente dificultad al respirar. polipnea. o Síndrome de  Insuficiencia Respiratoria Aguda (SIRA) • • Defunción por neumonía grave con sospecha de  influenza: toda defunción por infección respiratoria  aguda grave . dolor torácico. con  uno o más de los siguientes síntomas: ataque al estado  general.

 o RT‐PCR en  tiempo real (rRTPCR). . Para el caso de la influenza  pandémica A(H1N1) 2009.SALUD Definiciones • Caso sospechoso de influenza: todo caso que cumpla  los criterios de ETI o IRAG. el resultado deberá  obtenerse mediante RT‐PCR punto final. o a cualquiera cuya muerte  se asocie con ETI o IRAG. • Caso confirmado de influenza: todo sujeto de quien se  tenga una muestra con resultado de laboratorio  positivo para ese virus.

 y que  haya estado en contacto con un caso confirmado (por  laboratorio o asociación epidemiológica) en un periodo  de hasta por 7 días.SALUD Definiciones • Caso de influenza confirmado por asociación  epidemiológica: Caso que cumpla con la definición  operacional de caso sospechoso de influenza. posterior al inicio de los síntomas  del caso confirmado. • Caso descartado de influenza: Se considera caso  descartado de influenza al que tenga resultado de  laboratorio negativo a ese virus. .

SALUD DIAGNOSTICO DE LABORATORIO Necesario para: •  Confirmación de circulación del virus H1N1 en una  región en  particular •  Demostrar trasmisión •  vigilancia de variaciones genéticas y sensibilidad a  antivirales No es necesario para: • Iniciar tratamiento o evaluar su respuesta • Guiar medidas de mitigación o intervención • Evaluar el control de las medidas .

A quien le tomo muestra? SALUD Enfermedad tipo influenza (ETI) Infección respiratoria aguda grave (IRAG) Defunción Síndrome de Insuficiencia Respiratoria  Aguda (SIRA) Seguir lineamientos de vigilancia epidemiológica .

 los cuales tienen una sensibilidad que  varía  del 40 al 100% y una especificidad del 52 al  100%. la sensibilidad  no es alta  y  posiblemente sustituyan al cultivo como el  ¿“estándar de oro”? .SALUD • Existen 6 diferentes tipos de pruebas de  diagnóstico rápido para los antígenos de  influenza.    • RT‐PCR ‐ han demostrada tener una elevada  especificidad.

 Trece curvas fueron utilizadas  para el VERTIMIENTO viral (ver leyenda de la figura 2). por neumonía SALUD Excreción viral Títulos  virales  (escala de  registro) Cuenta  de  síntomas Inoculación FIGURA 5. .• • • • Incubación de 2 días (1‐7) Ataque poblacional del 10‐50% (30) Afectación secundaria del 15‐25% >90% de muertes. Curvas sumarias del excreción viral y de la cuenta total de los  síntomas en la infección del virus de influenza. y diecisiete  curvas  fueron utilizadas para la cuenta total de los síntomas (ver leyenda de la  figura 3).

 INFLUENZA (febril) Uso de  servicios de  salud Autocuidados INFECCION RESPIRATORIA LEVE INFECCIÓN ASINTOMÁTICA Sin atención Proporción de la población afectada .SALUD MUERTES SIRPA NEUMONIA S.

SALUD Influenza: Evolución – Autocuidados 50%.1% actual 0.45% • • • • 1‐5% en pandemia de 1918 SARS 10% H5N1 35‐65% letalidad hospitalaria 5‐10% hasta 30% en hospitales de  referencia . consulta médica 50% – Letalidad habitual de 0.

bronquitis.5 o C Escasa / Leve-Moderada Leve-Moderada Leve-Moderada Leves a Moderadas Otitis media. exacerbaciones de enfermedades crónicas . Antivirales Influenza Abrupto 39-40 o C En ocasiones excesiva Postración Intensa Intensas Neumonía. Complicaciones exacerbaciones asma y bronquitis crónica No hay tratamiento Prevención preventivo Vacuna.SALUD Manifestaciones Clínicas: ¿Influenza o Resfriado? Resfriado Inicio Síntomas Fiebre Tos/ Dolor Garganta Fatiga Cefalea Mialgias Gradual <38. sinusitis. sinusitis.

 disfunción  renal.SALUD Para hospitalizar o referir • • • • • Síntomas de alarma: disnea. gran leucopenia etc. Radiografía: anormalidades  extensas • Dificultad Respiratoria  • Taquipnea   • Cambios del estado de  alerta • Deshidratación • En niños. acidosis.  desorientación Signos vitales: hipotensión. taquicardia.  taquipnea. irritabilidad . fiebre  muy alta Comorbilidades: sobre todo si  exacerbadas Hallazgos laboratoriales:  hipoxemia.

SALUD Factores de riesgo reportados • • • • • <5 y > 65 años Residentes de casas‐hogar Embarazo Obesidad‐DM Comorbilidades – Asma. neuromuscular – inmunosupresión • Trastornos del neurodesarrollo en infantes  . cardiovascular. EPOC.

Empiema en 10% de casos fatales • Hiperreactividad bronquial y disfunción de vías aéreas pequeñas – Influenza exacerba al 75% de asmáticos • Exacerbaciones de enfermedad pulmonar – 16% de las de asma – 28% de las de EPOC – 4‐13% de las de FQ .SALUD Complicaciones Respiratorias • Neumonía viral • Neumonía bacteriana – Vigilar sobre todo en niños: estafilococo aureus – En 1918: Absceso pulmonar bacteriano.

 ICCV Síndrome de choque tóxico Síndrome de Reye Encefalopatía. o en exceso de las  esperadas) . miopatía. diarrea. Guillain‐Barre Convulsiones febriles (20‐50% de niños  hospitalizados) • Muertes ocultas (prevención de muertes  inesperadas con vacunación.Complicaciones no respiratorias • • • • • • • SALUD Miositis. vómito. rabdomiolisis Dolor abdominal. encefalitis. Cardíacas: miocarditis.

Hombre de 47 años. TA 90/50. Uso previo de antibióticos y esteroides. disnea. Llego 31 de Marzo. infarto miocárdico antiguo. 8 días de síntomas. orinó 50 ml en previas 24 h. APACHE 23. FC 130. . falleció el 8 de abril. fiebre hemoptisis.SALUD Empleado de billar Los Reyes Tabaq. Necropsia con SIRPA. SaO2 64%. Pasivo Alcohol ocasional HAS sin trat. FR 28. IRA y diálisis peritoneal luego hemodiálisis. intubado a las 5 horas. uso de aminas.

  28 d en ventilación 39 en hospital Falla renal.  2‐ Hija 19. asmática  y  fumadora de  20/d.  2 días en urgencias . 3‐ Hijo de 18. fiebre SaO2 86% FR 28. falla  respiratoria. asmática. Dada de alta bien.  15 días de evolución. paro cardíaco miopatía. síntomas  leves.SALUD Casos H1N1 1‐ Madre de 50. placa simple casi normal. choque. sin consulta ni Rx . PO2 55 7 días de síntomas al ingreso. 35 p‐y.

SALUD LADO LEVE DE LA INFLUENZA  CON NEUMONIA HOSPITALIZADO 24 años previamente  sano ILI: fiebre y disnea Alteraciones  típicas y tempranas de  neumonía por influenza .

 mismo síndrome pero  más leves . linfopenia 6 días para llegar a urgencias (3‐15) La mitad sin enfermedad previa La mitad entre 17‐50 años Los de prueba H1N1 negativa.SALUD Casos graves • • • • • • • • • Síndrome de influenza Opacidades múltiples bilaterales “algodonosas” SIRPAfalla multiorgánica alta mortalidad ΠLDH. CK. transaminasas Leucocitos normales.

  exacerbaciones de enfermedad crónica. disnea. choque. alteraciones  SNC.  • Influenza en progresión – No complicada en avance – Fiebre > 3 días – deshidratación .SALUD Indicaciones de Antivirales en influenza • • Influenza no complicada en personas de alto  riesgo Influenza grave – Neumonía. falla orgánica.

  *obesidad mórbida. o el doble en obesos .  No es necesario el diagnostico laboratorial de H1N1 para tratamiento clínico. enfermedad  crónica respiratoria.  Cultivos microbiológicos en enfermos hospitalizados.  embarazo ** 75 mg cada 12 h por 5 días en adultos. hepática o renal.  enfermedad  neuromuscular. inmunosupresión. diabetes mellitus.GRUPO Salud Previa 1 2a 2b 3 4 Sano Co morbilidades* Sano Sano o comorbilidades* Sano o comorbilidades* Presentación de influenza antiviral antibiótico No No SALUD Leve o moderada No Leve o moderada Oseltamivir estándar** intensa sin neumonía Neumonía o hipoxemia Falla respiratoria o hipotensión Oseltamivir estándar** Oseltamivir dosis doble por 10 días Ceftriaxona 2 g IV cada 24 h Ceftriaxona 2 g IV cada 24 h Se requiere  tratamiento  sintomático con acetaminofén.  cardiovascular. Solo  se recomienda la muestra laboratorial para enfermos hospitalizados.

SALUD Terapéutica antiviral (Oseltamivir) Adultos y mayores de 10 años y 40 Kg Niños de mayores de 1 año y menores  de 3 años y menos de 15 kgs Niños mayores de 3 y hasta 7 años de  15 a 23 kgs Niños mayores de 7 años y hasta 10  años de 24 a 40 kgs. Dosis (Tratamiento) Oseltamivir oral 75 mg cada 12 horas  por 5 días  Oseltamivir 30 mg cada 12 horas por 5  días Oseltamivir 45 mg cada 12 horas por 5  días  Oseltamivir 60 mg cada 12 horas por 5  días DOSIS DOBLE EN CASOS GRAVES Y MÁS PROLONGADO Mayor incidencia de efectos  adversos Profilaxis en sujetos con alta probabilidad de complicaciones .

 asma grave. neumonía organizada  (BOOP) • Uso crónico de esteroides (dosis de estrés) • Choque séptico que no mejoró con líquidos y drogas en  1 hora • SIRPA (en controversia. en fase proliferativa) .SALUD USO DE ESTEROIDES EN INFLUENZA • No de rutina ni en dosis farmacológicas • EPOC en crisis.

dato principal de alarma así como estado general de salud y comorbilidades Las decisiones son clínicas – No esperar confirmación laboratorial – Antiviral a pacientes sintomáticos • con riesgo aumentado • graves o en progresión .SALUD Puntos clave para diagnóstico de influenza  pandémica • • • • Síndrome de influenza: fiebre y tos Contacto con enfermos con síndrome de influenza o con influenza confirmada Disnea.

Triage • Primer nivel y Urgencias  • Rápida saturación SALUD • • • • Formar Filtro  Clasificación correcta  Manejo y referencia Laboratorio RT‐PCR? Identificar pacientes  con ETI Higiene de manos Etiqueta respiratoria Primera medida Bioseguridad .

  hepática o renal. >100lpm • Radiografía de tórax alterada • Alteración estado de alerta • Deshidratación  • Paciente con segunda consulta por  deterioro de síntomas  respiratorios • Descompensación de enfermedad  de base • Paciente de áreas geográficas  distantes  • Factores de riesgo:  – Embarazo – Obesidad – enfermedad pulmonar crónica. diabetes.  inmunodepresión.  insuficiencia cardiaca. . >20rpm.SALUD Triage: Criterios de derivación y hospitalización (Adultos) Derivación • Fiebre > 38º C asociada a:  – Disnea o dificultad  respiratoria  – Dolor torácico  – Oximetría de pulso  saturación de O2 ≤ 90% Hospitalización • Oximetría de pulso: Sat O2 ≤ 90% • Alteración en los signos vitales:  PAS ≤90 mmHg.

SALUD Triage: Criterios de derivación y hospitalización (Pediatría) Síntomas generales de alarma • Cianosis • Incapacidad del niño para beber y tomar pecho • Convulsiones • Vómitos continuos  • Alteraciones del estado de alerta  o letargia Signos sugerentes de infección respiratoria grave • Tiraje intercostal o estridor o aleteo nasal • Taquipnea significativa: >50 rpm (2meses‐1año). >40 rpm  (1año‐5años) • Hipoxemia .

SALUD Manejo domiciliario de la influenza A (H1N1) Vigilancia y Control  de Síntomas Aislamiento  (cuarentena) Signos de alarma Uso racional de  antivirales Evitar prescripción  innecesaria de  antibióticos .

2 o C. • No administrara aspirina Fiebre Diarrea Mialgias • Vigilar hidratación. • No administrar Peptobismol (salcilato de  bismuto)s • Analgésicos . • Prescripción de antipiréticos  hasta registro de  fiebre >38.SALUD Vigilancia y Control de Síntomas • No administrar antipiréticos  en horarios fijos.

• Vigilar hidratación. • análgesicos .SALUD Vigilancia y Control de Síntomas • Vigilar bronco‐espasmo. • Prescripción de broncodilatadores Tos Astenia ‐ Postración Odinofagia • Descanso en cama • Explicar que es un síntoma que puede  prolongarse.

 etc. Cardiopulmonar. enf. individuos con riesgo de  complicaciones (embarazo.  obesidad.  SALUD • Grupos de vacunación – Trabajadores de salud.) y escolares • Dosis – Una sola dosis • Vía de administración – Subcutánea o intramuscular • Reporte de eventos adversos .La vacunación para Influenza A(H1N1). inmunosupresión.

 Atención       •$ Médica    ‐Tratamiento •Sufrimiento •Problemas  Sistemas de Salud .CONCEPTO CENTRAL 1. Forma Natural SALUD EXISTEN 3 FORMAS DE RESOLVER UNA EPIDEMIA: •Mueren o Enferman (Inmunidad Natural  de rebaño) Higiene Personal Higiene del Entorno 2. Medidas de Mitigación Baja Exposición  Baja Densidad Sana distancia ‐Vacunación  +   Quimioprofilaxis 3.

 instrumentos de uso común.  cubiertas. etcétera) + • Distanciamiento Social (cierres totales.SALUD MECANISMOS PARA REDUCIR LA TRANSMISIÓN MENU DE 35 MEDIDAS PARA LA MITIGACIÓN • Higiene Personal (lavado de manos. estornudo  correcto.  cuarentenas) y distancia física (Sana Distancia) + • Actividades y Participación Nota: Aplicables aún en población vacunada (efectividad por determinar) . higiene de ropa) + • Higiene del Entorno (limpieza de superficies. parciales.

ELEMENTOS DE HIGIENE PERSONAL Y DEL ENTORNO SALUD .

SALUD Limpieza de  entornos Estornudo  correcto Resguardo en  casa Lavado de  ropa o Seis Medidas  Preventivas  Básicas Lavado de  manos Evitar escupir .

Casos  específicos: SALUD Lavado de  Manos  Con Técnica  Correcta (25  segundos) y Frecuente .

   Lavado llegando a casa) • Medidas preventivas  individuales  (Resguardo En Casa) para protegerse  de sobre infecciones SALUD • Medidas higiene del entorno (vgr. de objetos comunes) •Sana Distancia • Cuidado de un enfermo en casa . limpieza de     superficie.     Ventilación.Casos  específicos: Hogar • Medidas Individuales de Higiene (vgr.

LA HERRAMIENTA WEB CON TODOS  LOS ELEMENTOS DE MITIGACIÓN En actualización constante (hacer el hábito de revisarla) Fácil de utilizar Información amplia SALUD http://promocion.salud.gob.mx .